Флюорография легких – исследование органов грудной клетки с помощью рентгеновских лучей, проникающих через легочную ткань и переносящих на пленку посредством флюоресцирующих микроскопических частиц рисунок легких.
Проводят подобное исследование лицам, достигшим 18 лет. Периодичность его проведения – не чаще 1 раза в год. Это правило касается только проведения флюорографии здоровых легких, когда дообследование не требуется.
Считается, что флюорография легких – не достаточно информативное обследование, но полученные с ее помощью данные позволяют выявить изменения в строении легочной ткани и стать поводом для дальнейшего более подробного обследования.
Органы грудной клетки по-разному поглощают излучение, поэтому снимок выглядит неоднородным. Сердце, бронхи и бронхиолы выглядят светлыми пятнами, если легкие здоровые, флюорография отобразит легочную ткань однородной и равномерной. А вот если в легких воспаление, на флюорографии, в зависимости от характера изменений воспаленной ткани, будут видны либо затемнения – плотность легочной ткани повышена, либо будут замечены высветленные участки – воздушность ткани достаточно высока.
Флюорография легких курильщика
Установлено, что изменения в легких и дыхательных путях незаметно происходят даже после первой выкуренной сигареты. Поэтому курильщикам – людям, находящимся в зоне повышенного риска по части легочных заболеваний, настоятельно рекомендуется проходить флюорографию легких ежегодно.
Не всегда флюорография легких курильщика сможет показать развитие патологического процесса на ранней его стадии – в большинстве случаев он начинается не с легких, а с бронхиального дерева, но, тем не менее, подобное исследование позволяет выявить опухоли и уплотнения в легочной ткани, появившуюся в полостях легких жидкость, утолщение стенок бронхов.
Переоценить важность прохождения такого обследования курильщиком сложно: своевременно обнаруженное с помощью флюорографии воспаление легких, дает возможность назначить как можно раньше необходимое лечение и избежать серьезных последствий.
Расшифровка флюорограммы после прохождения флюорографии легких
Результаты флюорографии готовят обычно несколько дней, после этого полученную флюорограмму рассматривает рентгенолог и в том случае если была проведена флюорография здоровых легких, на дальнейшее обследование пациента не отправляют. В противном случае, если рентгенолог обнаружил изменения легочной ткани, человека могут отправить для уточнения диагноза на рентгенографию или в противотуберкулезный диспансер.
Позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).
При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.
Как правильно расшифровать рентген легких
Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.
В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:
- качество выполнения;
- теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).
Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:
- Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
- Жесткость или мягкость изображения.
- Дополнительные тени (артефакты).
- Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
- Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
- На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
- Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
- Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.
Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).
Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)
Протокол описания рентгенограммы легких врачом
Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.
Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:
- опухолях;
- профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).
Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:
- пневмонию;
- отек;
- глистные инвазии.
Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:
- нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
- полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
- застойные явления.
Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.
Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:
- саркоидозе;
- увеличении лимфатических узлов;
- опухолях средостения;
- застое в малом круге кровообращения.
Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.
Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.
Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.
Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».
Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.
Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.
Описание рентгена легких при опухоли
Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.
Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.
Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.
Особенности анализа легочных полей
Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».
Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:
- правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
- срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
- для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
- степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
- на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
- у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
- индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
- в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
- каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.
Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!
В этой статье мы продолжим описание наиболее распространенных диагнозов, которые покажут результаты флюорографии.
Очаговая тень (очаги)
Очаговые тени, или же очаги — это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.
Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней в средних и нижних отделах легких чаще говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» — это верный признак активного воспалительного процесса. Когда же очаги плотные и более ровные — происходит затихание воспаления.
Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза. Поэтому такое заключение всегда значит, что вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.
Кальцинаты как особые результаты флюорографии
Кальцинаты — тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Часто за кальцинат может быть принята костная мозоль ребра. Но какова бы ни была природа образования, особого значения ни для врача, ни для пациента оно не имеет. Дело в том, что наш организм при нормальном иммунитете способен бороться с инфекцией. Также он может «изолироваться» от нее, и кальцинаты являются этому доказательством.
Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов много, то наверное у человека был близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Итак, наличие кальцинатов в легких не должно вызывать опасений.
Спайки, плевроапикальные наслоения
Говоря о спайках, имеется в виду состояние плевры — оболочки легких. Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения, тогда, безусловно, стоит обратиться за медицинской помощью.
Плевроапикальные наслоения — это утолщения плевры верхушек легких. Это свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре. И если врача ничего не насторожило, то повода для беспокойства нет.
Другие результаты флюорографии: синус свободен или запаян
Синусы плевры — это полости, образованные складками плевры. Как правило, в полноценном описании снимка, указывается и состояние синусов. В норме — они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах), его наличие однозначно требует внимания. Если же в описании указано, что синус запаян, то речь идет о наличии спаек, о них мы говорили выше. Чаще всего запаянный синус — следствие перенесенного плеврита, травмы и т.п. При отсутствии других симптомов состояние не вызывает опасения.
Тень средостения расширена/смещена
Особое внимание обращается на тень средостения. Средостение — это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца.
Важно помнить, что флюорография никогда не даст верную оценку состоянию сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что показывает флюорография и кажется смещением сердца влево, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце — возможный вариант нормы для высокого худого человека.
При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможное присутствие миокардита, сердечной недостаточности или других заболеваний. Но стоит подчеркнуть, что существенного диагностического значения для кардиологов данные заключения не имеют.
Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких. Такое состояние требуют максимально быстрой коррекции, так как сердце очень чувствительно к грубым смещениям, то есть в данном случае необходимо срочное обращение к специалисту.
Заключение
Несмотря на то, что результаты флюорографии имеют достаточно высокую степень погрешности, нельзя не признать эффективность этого метода в диагностике и рака легких. И как бы нас не раздражали порой необъяснимые требования прохождения флюорографии на работе, в институте или где-либо, отказываться от нее не стоит. Только благодаря массовой флюорографии, а также , удается выявлять новые случаи туберкулеза, тем более что обследование проводится бесплатно.
Особую актуальность флюорография имеет у нас в Украине, где с 1995 года объявлена эпидемия туберкулеза. В таких неблагоприятных эпидемиологических условиях все мы находимся в группе риска, но, в первую очередь, это люди с иммунодефицитами, хроническими заболеваниями легких, курильщики, и, к сожалению, дети. Занимая лидирующие мировые позиции по табакокурению, мы довольно редко соотносим этот факт с туберкулезом. Курение, несомненно, вносит свой вклад в поддержку и развитие эпидемии туберкулеза, ослабляя, в первую очередь, дыхательную систему нашего организма.
Подводя итоги, скажем, что ежегодная флюорография может оградить вас от смертельно опасных болезней. Так как вовремя обнаруженный туберкулез, или рак легких — единственный шанс на выживание при этих заболеваниях.
Опухоли и кисты средостения являются большой и разнородной группой новообразований. Новообразования в средостении могут формироваться из тканей и органов, расположенных в нем в норме, а также из тканей, которые смещаются в средостение при нарушениях эмбрионального развития. В этой статье кратко рассмотрены только образования, имеющие наибольшее значение в практике врача. Для удобства изложения в этой статье рассмотрены патологические нарушения в медиастинальных лимфатических узлах и некоторые другие нарушения.
Клинические признаки опухолей и кист средостения могут быть разными и зависят от размеров, характера (доброкачественное или злокачественное), локализации новообразования. Часть новообразований средостения не проявляет никаких клинических признаков (например, кисты средостения) и обнаруживается при профилактическом обследовании. В других случаях пациенты могут жаловаться на одышку, кашель, боли в области грудной клетки. Так, тимома (опухоль вилочковой железы) может сочетаться с миастенией . При злокачественных новообразованиях больной жалуется на слабость, резкое снижение массы тела. В случае развития крупных новообразований средостения может возникать синдром сдавления верхней полой вены (цианоз верхней половины тела, одышка, расширение вен верхних конечностей и шеи), а также могут наблюдаться симптомы сдавления пищевода и верхних дыхательных путей. Поражение возвратных нервов проявляется дисфагией (нарушение акта глотания), поражение диафрагмальных нервов сопровождается релаксацией диафрагмы , а если в процесс вовлекается симпатический ствол , возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме этого могут возникать симптомы поражения спинного мозга. Нагноение кист средостения вызывает воспалительный синдром , повышение температуры тела.
Сегодня в диагностике образований средостения ведущую роль играет рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а задачей традиционной рентгенографии является обнаружение подозрительных в отношении патологии средостения изменений рентгенологической картины.
В первую очередь нужно рассмотреть некоторые вопросы анатомии средостения. С детальным описанием анатомии средостения можно ознакомиться в руководствах по РКТ, в традиционной рентгенографии используют несколько упрощенную схему.
На рентгенограмме в боковой проекции средостение делят на 3 отдела:
- Переднее средостение - от задней поверхности грудины до передней поверхности аорты и сердца
- Центральное средостение - образовано сердцем, аортой и дугой аорты, трахеей, к центральному средостению также относятся корни легких
- Заднее средостение - расположено позади задней поверхности сердца и позади трахеи, также включает нисходящую аорту и пищевод
Также средостение делят на верхний этаж (расположен выше бифуркации трахеи) и нижний этаж (располагается ниже бифуркации трахеи). Либо средостения разделяют на три этажа:
- Верхний - выше уровня V грудного позвонка
- Средний - располагается на уровне от V грудного позвонка (находится примерно на уровне бифуркации трахеи) до VIII грудного позвонка
- Нижний - ниже уровня VIII грудного позвонка
Наиболее распространенный рентгенологический признак наличия новообразования в средостении - расширение срединной тени . При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается сглаживание дуг, образованных в норме аортой и сердечной тенью. Расширение средостения также сопровождается образованием «выпячиваний» (дополнительных теней полукруглой, полуовальной или неправильной формы) по контуру средостения (с одной или с обеих сторон), широкое основание которых сливается со срединной тенью (рисунок 1, 2). Контуры расширенной срединной тени бывают четкими и ровными, а в случае развития злокачественных новообразований - нечеткими и бугристыми.
Рисунок 1. Новообразование в средостении (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях). На данном изображении новообразование относится к переднему средостению
Рисунок 2. Объемное образование средостения. А - расширение тени средостения влево в среднем этаже, обусловленное новообразованием (см стрелка). Б - рентгенограмма другого пациента: на снимке определяется расширение тени средостения с полициклическим контуром вправо в верхнем этаже, также отмечается расширение (в меньшей степени) тени средостения влево (см стрелки)
Установить «принадлежность» патологической тени к средостению можно следующим способом: если на рентгенограмме в прямой проекции мысленно продлить контуры тени до полного круга или овала, то «центр» тени будет расположен за пределами легочного поля, в средостении (рисунок 3), а «углы» между контуром средостения и тенью новообразования будут тупые. Также тени, обусловленные новообразованиями в средостении, не соответствуют долям и сегментам легкого, могут проецироваться на несколько долей одновременно (как и другие внелегочные образования, например, осумкованные выпоты; см статью ). Нужно обратить внимание на тот факт, что эти признаки «работают» не во всех случаях (например, при нейрогенных опухолях, которые локализуются в заднем средостении возле тени позвоночника, «центр» тени новообразования часто проецируется не на средостение, а на легочное поле).
Рисунок 3. Разница проецирования тени новообразования (схематическое изображение рентгенограммы в прямой проекции). А - проецирование новообразования в средостение; Б - внутрилегочное образование
На рентгенограмме в боковой проекции в соответствующем отделе средостения может определяться дополнительная тень, однако она не всегда четко визуализируется, особенно если новообразование локализовано в верхнем средостении. Необходимо уделять должное внимание анализу ретростернального пространства - в случае поражения переднего средостения оно затеняется. Если изменения средостения определяются только на рентгенограмме в прямой проекции, а на снимке в боковой проекции патологические изменения достоверно не обнаруживаются, пациенту необходимо провести дополнительное исследование на РКТ.
Самые распространенные новообразования средостения
Расширение верхнего средостения часто обусловлено увеличением щитовидной железы - внутригрудным зобом, который на рентгенограмме в прямой проекции определяется как расширение верхнего этажа средостения за счет дополнительной тени полуовальной или полуокруглой формы с обычно четкими и ровными контурами, основание которой сливается с тенью средостения. Часто такое расширение тени средостения происходит вправо, поскольку дуга аорты отклоняет зоб вправо (рисунок 4), однако тень средостения может расширятся в обе стороны (рисунок 5), особенно если зоб значительных размеров (рисунок 6).
Рисунок 4. Внутригрудной зоб. А - рентгенограмма в прямой проекции: средостение в верхнем этаже расширено вправо за счет дополнительного образования с четким и ровным контуром (см стрелка); образование значительно смещает трахею влево (см указатели). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: зоб (см стрелки) расположен позади трахеи - в заднем средостении
Рисунок 5. Внутригрудной зоб. Определяется расширение средостения в верхнем этаже в обе стороны, контуры тени четкие и ровные (см стрелки)
Рисунок 6. Большой внутригрудной зоб. Зоб расширяет тень средостения в обе стороны; трахея смещена вправо (см стрелки)
При расположении зоба в верхнем этаже заднего средостения обычно происходит смещение трахеи вперед, что может определяться на рентгенограмме в боковой проекции. В некоторых случаях на снимке в боковой проекции тень зоба четко не визуализируется. В ряде случаев тень расширенного верхнего средостения продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. Также в структуре зоба могут отмечаться кальцинаты (глыбчатые, или в виде диффузного обызвествления либо ободка). Отметим, что внутригрудной зоб часто вызывает сдавление верхней полой вены, сужение и смещение пищевода и трахеи (рисунок 7).
Рисунок 7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена за счет зоба вправо в верхнем отделе (см стрелка)
Липомы
Липомы часто локализуются в переднем средостении, в нижнем этаже. Липома средостения на рентгенограмме обычно определяется как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к сердцу, передней стенки грудной клетки и диафрагме. В некоторых случаях тень липомы может сливаться с сердечной тенью, тем самым «симулировать» увеличение размеров сердца.
Абдомино-медиастинальные липомы
Так называемые абдомино-медиастинальные липомы обнаруживаются довольно часто. По сути, это не новообразование, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом характеризуется дополнительными тенями полуокруглой, полуовальной или неправильной формы в нижнем этаже переднего средостения, локализованные в области кардиодиафрагмальных синусов, часто справа. На рентгенограмме в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилегают к сердечной тени и диафрагме; на рентгенограмме в боковой проекции определяются тупые «углы», образованные этой липомой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки (рисунок 8, 9).
Рисунок 8. Абдомино-медиастинальная липома (схематическое изображение)
Рисунок 9. Абдомино-медиастинальная липома в правом кардио-диафрагмальном синусе. А - рентгенограмма в прямой проекции, Б - рентгенограмма в правой боковой проекции
Целомические кисты перикарда
Целомические кисты перикарда по рентгенологическим признакам напоминают абдомино-медиастинальные липомы, но встречаются реже и локализуются в кардиодиафрагмальных синусах. На рентгенограмме целомические кисты перикарда определяются как тень полуокруглой или полуовальной формы. Специалисты отмечают, что на рентгенограмме в боковой проекции «углы», образованные целомической кистой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки - острые (рисунок 10, 11).
Рисунок 10. Целомическая киста перикарда (схематическое изображение)
Рисунок 11. Целомическая киста перикарда. А - увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции: справа в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется плохо различимая дополнительная тень полуовальной формы с ровным контуром (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: хорошо определяется тень кисты над диафрагмой, расположенная не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а немного кзади (см стрелки)
Точную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда можно позволяет проведение РКТ (РКТ позволяет определить как скопление жировой ткани, так и кисту с жидкостным содержимым). Часто в кардиодиафрагмальных синусах обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные швартами (массивными фиброзными наслоениями на плевре). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, а их форма похожа на треугольную (см статью и )
Тимома
Тимома - опухоль вилочковой железы. На рентгенограмме тимома обнаруживается обычно в переднем средостении, в среднем этаже. Тимома образует тень грушевидной или овальной формы с ровными, иногда волнистыми контурами. Специалисты полагают, что на рентгенограмме в прямой проекции доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции тень может не определяться, поскольку тимома имеет плоскую конфигурацию и обладает малой интенсивностью тени. Злокачественные тимомы часто определяются на рентгенограмме в боковой проекции; контуры тени злокачественной тимомы нечеткие, бугристые. Рентгенологическая картина злокачественных тимом напоминает лимфому (см статью ).
Тератодермоидные образования
К тератодермоидным образованиям относятся тератома и дермоидные кисты - новообразования средостения, образованные вследствие нарушения развития тканей и органов в период эмбрионального развития, в которых содержатся ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограмме такие образования локализуются в переднем средостении, в среднем этаже (редко - в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с четким и ровным контуром. В тератодермоидных образованиях могут определяться кальцинаты, жировая ткать, кистозный компонент с жидкостным содержимым, костные включения (фрагменты костей, зубы). При проведении обычной рентгенографии такие включения обнаруживаются редко, то есть, дифференцировать тератодермоидные образования от других новообразования средостения в большинстве случаев невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в пищевод или бронх (в этом случае на рентгенограмме в образовании определяется горизонтальный уровень жидкость/газ). Если тератодермоидные образования имеют злокачественный характер, контуры тени имеют нечеткие, бугристые контуры; однако точный характер образования можно определить только путем проведения биопсии и дальнейшего гистологического исследования полученного биоптата.
Кисты
Кисты в средостении могут быть бронхогенные (бронхиального происхождения) и энтерогенные (возникают вследствие нарушения пищеварительного канала). Иногда дифференцировать эти виды кист можно только путем проведения гистологического анализа. Обнаружить кисты средостения при проведении обычно рентгенографии часто очень трудно, поскольку тени этих кист могут не выходить за контур срединной линии. Как правило кисты средостения заполнены содержимым (на рентгенограмме определяются в виде овальных или округлых однородных теней), а в стенке бронхогенных кист могут определяться обызвествления по типу «скорлупы».
Бронхогенные кисты часто локализуются в центральном средостении, в верхнем или среднем этаже, возле бифуркации трахеи или под ней, а также близко к главным бронхам. При этом на рентгенограмме отмечается на ограниченном участке расширение срединной тени с четким дугообразным контуром.
Энтерогенные кисты часто располагаются в заднем средостении (точнее - в той части заднего средостения, которая находится кпереди от позвоночника - в пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, близко к пищеводу.
Кисты средостения могут сдавливать и смещать трахею и пищевод. В случае прорыва кисты в пищевод, бронх или трахею на рентгенограмме определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ.
Нейрогенные опухоли
Нейрогенные опухоли формируются в средостении из оболочек периферических нервов (нейрофиброма, шваннома ), а также из симпатических и парасимпатических ганглиев (нейробластомы, ганглионевромы ). Такие новообразования локализованы в паравертебральном пространстве - реберно-позвоночной борозде, - традиционно принадлежат к заднему средостению и могут обнаруживаться в любом этаже (верхнем, среднем, нижнем).
На рентгенограмме нейрогенные опухоли определяются в виде дополнительных теней овальной (полуовальной) или округлой (полуокруглой) формы с четкими ровными контурами. На поздних стадиях развития опухоли контуры тени могут становиться нечеткими и неровными (бугристыми). В некоторых нейрогенных опухолях могут определяться обызвествления. Помимо расширения срединной тени на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется дополнительная тень, которая визуализируется на фоне позвоночника либо прилегает к позвоночнику. Иногда трудно дифференцировать нейрогенные опухоли с внутрилегочными новообразованиями, поскольку при росте нейрогенной опухоли в направлении легкого она проецируется преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли также способны вызывать изменения прилегающих костных структур - деформация и узурация ребер и позвонков за счет давления, расширение межпозвонковых отверстий.
В случае подозрения на объемное образование средостения пациенту необходимо назначить РКТ, чтобы уточнить локализацию и структуру образования (наличие в образовании жидкости, косной ткани, обызвествлений, жировой ткани, кистозного компонента), определить признаки злокачественного процесса, обнаружить увеличение лимфатических узлов в средостении.
Другие причины расширения тени средостения
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода встречаются в любом его отделе и могут быть причиной расширения срединной тени. «Шейные» (ценкеровские) дивертикулы пищевода локализуются в верхнем отделе средостения. Диагностика дивертикулов путем проведения рентгенографии требует контрастного исследования пищевода.
Аневризма аорты
Аневризма аорты может обуславливать расширение срединной тени. При аневризме восходящей аорты срединная тень расширяется вправо, при аневризме нисходящей аорты срединная тень расширяется влево (рисунок 12, 13)
Рисунок 12. Аневризма нисходящей аорты (см стрелка). А - рентгенограмма в прямой проекции; Б - рентгенограмма в левой боковой проекции.
Рисунок 13. Аневризма нисходящей аорты. А - рентгенограмма в прямой проекции: отмечается значительное расширение срединной тени влево за счет аорты. Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение всей нисходящей аорты
Отметим, что аневризма нисходящей аорты в ее нижнем отделе (над диафрагмой) на рентгенограмме может симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (см рисунок 14).
Рисунок 14. Аневризма нисходящей аорты, расположенная наддиафрагмально. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостение расширено влево за счет дополнительной тени, которая частично определяется за сердцем (см стрелка). Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: над диафрагмой определяется дополнительная тень, которая является «продолжением» тени нисходящей аорты (см стрелки)
Обратим внимание на то, что на рентгенограмме расслоение аорты не всегда определяется как расширение аорты, поскольку в ряде случаев расслоение случается при отсутствии аневризмы аорты. Имеющаяся аневризма аорты также может осложниться расслоением. В случае подозрения на расслоение аорты, пациенту необходимо провести мультиспиральную РКТ с ангиографией .
Такие аномалии расположения аорты, как праволежащая аорта, могут стать причиной расширения срединной тени вправо. При этом дуга аорты и нисходящая аорта в типичном месте (по левому контуру срединной тени) не определяются, так как они расположены справа (рисунок 15)
Рисунок 15. Праволежащая аорта. А - рентгенограмма в прямой проекции: в верхнем отделе определяется расширение тени средостения вправо, в типичном месте расположения слева дуга аорты не визуализируется. Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: позади трахеи определяется дуга аорты (см стрелка)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать расширение срединной тени в нижнем отделе. На рентгенограмме в боковой проекции такие грыжи выявляются позади тени сердца в виде дополнительных образований округлой формы (редко неправильно-округлой формы) с четкими контурами. Как правило в них определяется горизонтальный уровень содержимого, который находится в желудке, реже этот уровень не определяется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы проводится путем контрастного исследования пищевода и желудка (рисунок 16).
Рисунок 16. Внутригрудное расположение желудка. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостения определяется расширение тени средостения вправо (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: определяется дополнительная тень позади сердца (см стрелки); это несколько нетипичная картина, так как не визуализируется типичный для желудка уровень жидкость/газ. В - контрастное исследование желудка: желудок почти полностью расположен к грудной полости (это обусловлено «коротким пищеводом»)
Рисунок 17. Расширение средостения за счет гигантской аневризмы аберрантной подключичной артерии справа
Рисунок 18. А - рентгенограмма, выполненная в положении лежа: определяется расширение тени средостения в верхнем отделе вправо. Б - рентгенограмма того же пациента в положении стоя: тень средостения не расширена
Средостение. Анатомия.
Средостение, mediastinum, - часть полости грудной клетки, отграниченная сверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой, спереди – грудиной, сзади позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.
Средостение подразделяют на: переднее, среднее и заднее средостение.
Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи; граница между средним и задним средостением проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких в плоскости близкой к фронтальной.
В переднем и среднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочной ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; трахея, бронхи с окружающими лимфоузлами; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафргмальные нервы, лимфатические узлы; у детей вилочковая железа, а у взрослых – замещающая ее жировая ткань.
В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарные вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения.
Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.
Рентгенанатомический анализ.
Прямая проекция.
При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.
Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуров сердца и насколько выпрямлены в области сосудистого пучка особенносправа при краеобразующем расположении верхней полой вены.
Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируются трахея, образующая продольно расположенную светлую полоску, шириной около 1,5 – 2 см.
Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения и видны лишь при увеличении, кальцинации или контрастировании.
Форма и размеры срединной тени вариабельны и зависят от возраста, конституции, фазы дыхания и положения исследуемого.
При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещении срединной тени при быстром и глубоком вдохе – один из признаков нарушения бронхиальной проводимости.
Боковая проекция.
Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аотры расположена вилочковая железа. Участок просветления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади – восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. Высокую прозрачность ретростернального пространства следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в в результате «ослабляющего» эффекта проецируещейся воздушной легочной ткани.
Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.
Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, вследствие четкого изображения воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения также занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.
Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириной около 2,5 – 3 см. Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность. Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне него проецируются сосуды основных сегментов легких.
В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинакова.
Twining предложил еще более детальное делениесредостения на 9 частей. Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудинно-ключичный сустав и переднийотдел диафрагмы в месте его проекционного пересечения с плеврой косой щели. Заднее средостение отделяется тот среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит в горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним – по-горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.
Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочной ствол, верхняя полая вена и нижняя полая веана) в рентгеновском изображении представляют собой единый комплекс, называемый сосудистым пучком.
Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости ассиметрично т.о. 2\3 ее находится слева, а 1\3 – справа. Различают правый и левый контур сердечно-сосудистой тени.
По правому контуру, как правило дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя – правым предсердием. Непарная вена проецируется несколько справа от срединной линии, обр. тень округлой или овальной формы. По левому контуру с.с. тени различают четыре краеобразующих дуги. Последовательно сверху вниз: дуга и нач. отдел нисходящей аорты,легочной ствол месте с нач. отделом левой легочной артерии обр. вторую дугу, левое ушко является краеобразующим в 30 % случаев, левый желудочек обр. четвертую дугу.
Заболевания которые сопровождаются поражением внутригрудных лимфатических узлов
Рентгенологическая картина при патологических состояниях внутригрудных лимфатических узлов суммарно отражает патоморфологические изменения в области корня легкого которые часто проявляются расширением корней и деконфигурацией срединной тени.
Методики исследования.
1.Полипозиционная рентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.
2. Томография в прямой, боковой и косой проекциях. Компютерная томография.
3.Контрастирование пищевода.
4.Пневмомедиастинография.
5.Бронхография и бронхологическое исследование.
6.Биопсия периферических лимфоузлов.
7. Медиастиноскопия с биопсией.
Рентгенанатомия корня легкого.
Рентгеноолгически в корне легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии). Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют а также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены). Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый. В норме корень структурен. Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного.
Туберкулезный бронхаденит
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов корня легкого и средостения может быть составной частью первичного туберкулезного комплекса - первичным или вовлекаться в процесс вторично.
В первую очередь поражаются лиматические узлы трахео-бронхиальной группы; в 2/3 случаев справа. Следующей по частоте поражений является бронхо-пульмональная группа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаются лимфоузлы бифуркационной группы.
Рентгенологическая картина при этом достаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме тень пораженного лимфоузла создает картину одностороннего расширения срединной тени. На томограммах в прямой и боковых проекциях, произведенных в плоскости корня легкого, тень пораженных лимфоузлов накладывается на изображение воздушного столба трахеи или бронха. При изолированном поражении одиночного лимфатического узла выявляется одиночная овальная тень размером от 1х2 до 3х4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неотднородна за счет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично, ближе к капсуле. Обызвествление выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наибоее характерным симптомом туберкулезного бронхаденита и встречается с частотой около 54% (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г.). К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся наблюдения, когда наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных с типичными проявлениями располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфоузлы при этом не обызвествлены, поражается в основном бронхопульмональная группа.
Возможен также атипичный вариант туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При этом изолированно поражается одна из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостения без наличия вкрапленияя солей кальция и специфических изменений в легочной ткани.
Рентгенологически определяются выраженная деформация и увеличение размеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат, окружающий бронх. Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный; структура тени однородна, без включения солей кальция. Изменений просвета бронхов не отмечается. Наружные контуры увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие.
Дифференциальный диагноз.
Саркоидоз.
1) Больные часто не предъявляют жалоб. При туберкулезном бронхадените характерны симптомы интоксикации.
2) В отличие от туберкулезного бронхаденита, при котором увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат без четких наружных контуров, при саркоидозе каждый лимфоузел имеет изолированное, «монетообразное» изображение, без явного лимфангита и гиперемии сосудов по периферии.
3) Туберкулиновая проба помогает уточнить диагноз, хотя по данным (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г) проба положительна у 10 % больных саркоидозом.
Силикотуберкулезный бронхоаденит.
1) Для силикотуберкулезного бронхаденита в начальной стадии характерно двустороннее симетрчное умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, отсутствие наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных бронхов, обезыствление хряцей трахеи, иногда деформация бронхов.
2) Также для силикотуберкулезного бронхаденита характерно обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скарлупы» , наличие множества четко очерченных мелких лимфатических узлов паратрахеальной группы с частичным обызвествлением, чего не наблюдается при чистом туберкулезном бронхадените.
Лимфогранулематоз.
1)В отличие от туберкулезного бронхаденита у большинства больных медиастинальной формой лимфогранулематоза заболевание начинается остро, повышается СОЭ, лейкоциты в общем анализе крови.
2) При лимфогранулематозе часто выявляются более крупные, чем при туберкулезе, конгломераты увеличенных лимфоузлов. Наблюдается увеличение периферических лимфоузлов.
3) При лимфогранулематозе может быть затемнено центральное и и переднее средостение, ретростернальное пространство, что не характерно для туберкулезного бронхаденита.
Медиастинальный рак.
Наличие компрессионного синдрома, одышки, иногда кровохарканья
Массивность конгломерата лимфоузлов, его бугристость и “лучистость”.
На томограммах определяется сужение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфоузлам.
Гистологическая верификация позволяет окончательно отдифференцировать процесс.
Поражение одного из бронхопульмональных лимфатических узлов, его четкие контуры, интактная легочная ткань, отсутствие изменений в бронхах, как и при томографии, так и при бронхографии и бронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные туберкулиновые пробы анализ крови бе отклонений от нормы дают основание исключить туберкулезный бронхаденит.
Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) – системное гранулематозное заболевание неясной этиологии, при котором поражаются различные органы одновременно или последовательно (печень, селезенка, головной мозг, сердечная мышца, ЦНС).
По данным R. Ferlinz (1974), при внутригрудном саркоидозе лимфатические узлы средостени поражены в 100% случаев.
Различают острую и хроническую формы течения заболевания. Выделяют три стадии развития болезни:
I Первая стадия – соответствует увеличению медиастинальных и корневых лимфатических узлов без вовлечения в процесс легочной паренхимы.
II Вторая стадия – характеризуется прогрессированием заболевания и переходом процессана легочную ткань. При этом изменения в легких может сочетаться с увеличением лимфатических узлов корней.
III Третья стадия соответствует развитию пневмосклероза с конгломератами узлов в легких, иногда с явлениями распада.
По K.Wurm саркоидоз делят:
I – изолированное поражение внутригрудных лимфоузлов;
II – сочетанное поражение лимфатических узлов и легочной ткани;
III – то же в сочетании с выраженным фиброзом.
Рассмотрим I стадию саркоидоза.
Клинические проявления саркоидоза, как правило незначительны. Редко начинается остро. Типичный вариант наблюдается у 80 % больных в I стадии саркоидоза.
Рентгенологическая картина:
На обзорных рентгенограммах у этих больных определяется двухстороннее, преимущественно справа, увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, к которому иногда присоединяется увеличение трахеобронхиальных и паратрахеальных узлов. На томограммах в прямой проекции, выполненных в плоскости корня легкого, обычно определяются увеличенные лимфатические узлы с четкими контурами, довольно правильной округлой формы, не сливающиеся между собой, диаметром 2-4 см. На фоне увеличенных лимфоузлов хорошо видны неизмененные или слегка суженные просветы крупных бронхов. Часто можно увидеть плевральные изменения в виде шварт. Иногда в 5-10% случаев видны глыбки кальция. При бронхографии у 25% случаев обнарживается характерная «саркоидозная эктазия».
Возможен атипичный вариант при котором поражение лимфоузлов одностороннее. При этом необходим диф.диагноз с туберкулезным бронхаденитом (атипичной формой) , медиастинальным раком, лимфогранулематозом.
Дифференциальный диагноз.
Силикотуберкулезный бронхаденит.
Характерно обызвествление по типу «яичной скорлупы».Если нет,
При силикотуберкулезе имеет место незначительно (0,5-1 см) увеличение лимфатических узлов, в то время как при саркоидозе увевеличенные лимфоузлы, как правило, имеют диаметр 2-4 см.
Лимфогранулематоз, медиастинальная форма, атипичный вариант
При лимфогранулематозе лимфоузлы образуют конгломераты, с нечеткими контурами что не характерно для саркоидоза. В сложных случаях необходима биопсия.
Медиастинальная форма рака легкого.
Характерно одностороннее поражение.
Большие конгломераты лимфоузлов с бугристыми, не совсем четкими лучистыми контурами, отсутствует видимость пораженного лимфоузла в отдельности.
Клиника характерна.
На томограммах видно явное уменьшение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфоузлам.
Макрофолликулярная лимфобластома.
Поражается односторонне только один лимфоузел, который достигает больших размеров, а при саркоидозе даже при одностороннем процессе вовлевено по меньшей мере несколько лумфоузлов, видимых отдельно.
Силикотуберкулезный бронхаденит
Различают четыре варианта изменений:
двустороннее увеличение лимфатических узлов преимущественно бронхопульмональной группы;
такое же увеличение с еденичными обызвествлениями;
с распространением процесса на трахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы;
обызвествление всех групп лимфатических узлов корней и средостения по типу «яичной скорлупы».
Заболевание протекает длительно, больные как правило имеют соответствующий профессиональный анамнез.
На обзорных рентгенограммах определяются симметричное расширение и деформация корней легких. В нижних отделах легочных полей видна выраженная деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу. На томограммах в плоскости корней легкого определяются умеренно увеличенные (0,5-1 см в диаметре) лимфатические узлы бронхопульмональных, а иногда и других групп. Лимфатические узлы имеют четкие контуры. На томограммах в боковой и косой проекциях пораженные силикотуберкулезом лимфатические узлы имеют вид множества отдельных мелких округлых теней, расположенных по ходу крупных бронхов в виде цепочки. Бронхи не изменены. Типичной следует считать рентгенологическую картину у больных третьей и четвертой групп, у которых выявляется поражение трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов со множественным обызвествлением по типу «яичной скорлупы».
Лимфогранулематоз, медиастинальная форма
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина,злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз) – злокачественное заболевание лимфатической системы неустановленной этиологии, характеризующееся гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Большинство больных отмечают острое начало заболевания. Кожный зуд, компрессионный синдром – наиболее характерные признаки лимфогранулематоза. При пальпации у 70% обольных обнаруживается увеличение периферических лимфоузлов, чаще шейных и подключичных.Обычно они безболезненные, плотные, еденичные или множественные, спаянные в пакеты, с подвижной кожей над ними, без признаков воспаления.
Рентгенологические признаки:
Различают типичный вариант(двухстороннее поражение сопровождающееся затемнением ретростернального пространства и атипичный.
При типичном поражении из всех групп внутригрудных лимфоузлов раньше и чаще всего наблюдается увеличение лимфатических узлов переднего средостения, в частности преваскулярной группы (превенозные и преаортокаротидные).
В прямой проекции увеличение лимфатических узлов данной группы приводит к выраженному в различной степени симметричному или ассимметричному расширению срединной тени на уровне сосудистого пучка с четкими контурами. В зависимости от размеров и количества увеличенных лимфоузлов контуры расширенной срединной тени выпуклые или полицикличные; нередко они выпрямлены, почти прямолинейны, что обусловлено равномерным увеличением лимфатических узлов и смещением медиастинальной плевры.
В боковой проекции увеличенные лимфатические узлы преваскулярной группы приводят к затемнению ретростернального пространства, которое приобретает такую же интенсивность, как тень сердечно-сосудистого пучка. Протяженность затемнения зависит от размеров и количества увеличенных лимфатических узлов.
Необходимо отметить, что из лимфатических узлов преваскулярной группы может изолированно поражаться узел артериальной связки, который вклинивается между восходящей аортой и легочным стволом. В прямой проекции изолированный узел сливается с дугой легочного ствола, создавая впечатление его удлиннения и выбухания. В боковой проекции – не дает четкого изображения. В дальнейшем, по мере увеличения размеров узла, появляется малой интенсивности тень с нечетким передним контуром в нижнем отделе ретростернального пространства. Нередко увеличение данного узла симулирует митральную конфигурацию сердца, нередко ошибочно принимается за митральный порок или аневризму легочного ствола.
Второе место по частоте занимают лимфатические узлы среднего средостения – перитрахео-бронхиальной группы; чаще поражаются перитрахеальные и трахео-бронхиальные, затем бронхо-легочные и бифуркационные узлы.
В прямой проекции увеличенные лимфатические узлы перитрахеальной группы(паратрахеальной) и трахео-бронхиальной групп, располагающихся вдоль трахеи и по ходу главных бронхов, также приводят к расширению срединной тени на уровне сосудистого пучка с характерными четими полицикличными контурами.
Поражение бронхо-легочных лимфатических узлов характеризуется увеличением размеров и интенсивности тени корней, потерей их структуры, исчезновением пульсации. Увеличениелимфоузлов ибфуркационной группы определяется по косвенному признаку двухконтурности срединной тени: на фоне тени сердца, под раздвоением трахеи и по ходу нижнедолевых бронхов, особенно справа, выявляется более интенсивная тень, что отчетливо видно на переэкспонированных сномках.
Лимфатические узлы заднего средостения (околопищеводные и межаортопищеводные) вовлекаются в патологический процесс, как правило, при рецидиве заболевания, когда имеются признаки распространенного увеличения узлов переднего и среднего средостения. Необходимо отметить, что контрастирование пищевода способствует распознаванию поражения л.у. бифуркацонной группы и узлов заднего средостения. Пищевод на уровне подбронхиального и ретроперикардиального сегментов смещается бифуркационными узлами кзади, околопищеводными кпереди.; просвет пищевода сужен, но контуры сохраняются четкими, проходимость, как правило не нарушена.
Дифференциальный диагноз.
Лимфосаркома.(ретикулосаркома). Отличается от лимфогранулематоза клиникой (общая слабость, боли чувство инородного тела в груди, компрессионный синдром) и бурным течением. Биопсия позволяет уточнить нозологический диагноз.
Медиастинальный рак.
Односторонний процесс четко дифференцируется от типичной формы лимфогранулематоза.
В случае односторонней локализации. Лимфогранулематоз.
Лимфогранулематозом заболевают лица более молодого возраста.
Для лимфогранулематоза характерны: острое начало, кожный зуд, и др.
Характерно поражение л.у. переднего средостения, особенно верхнего отдела.
Биопсия позволяет окончательно установить диагноз.
Злокачественные. Неходжкинские лимфомы
Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, фолликулярные лимфобластомы, так называемые неходжкинские лимфомы, в настоящее время рассматриваются иммуно-цитологами как опухолевый эквивалент различных иммунологических реакций. Они отличаются различным клеточным составом, но в основном относятся к так называемой бета-клеточной системе, в то время как лимфогранулематоз принадлежит к Т-клеточной системе.
Рентгенологические провления злокачественных лимфом сходны между собой. В отличие от лимфогранулематоза при них и в более ранних стадиях чаще встречаются двусторонние поражения разилчных групп лимфатических узлов средостенипя, динамика прогрессирования процесса более выражена. Кроме того, при злокачественных лимфомах чаще и значительнее оражаются легкие, пищевод, дыхательные пути, крупные сосуды средостения, плевра.
Несмотря на отличия, рентгенологическая картина неходжкинских лимфом имеет много общего с лимфогранулематозом. Она характеризуется расширением срединной тени в верхнем и среднем отделах. Очертания расширенной тени обычно четкие, часто волнистые, иногда полициклические. Ретростернальное пространство судено, иногда полностью затемнено.
Медиастинальный рак легкого
Под «медиастинальным раком легкого» подразумевают метастатическое поражение бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов при невыявленном раке легкого либо другого органа. Эта форма встречаетсся редко (до1% случаев).
Больные отмечают ухудшение состяния здоровья в анамнезе, появление следующих симптомов: различной интенсивности болей в груди, сухого кашля (покашливания) , одышки.
При типичном варианте наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульональные группы.
Рентгенологически.
На обзорной рентгенограмме определяется одностороннее(чаще правостороннее) расширение срединной тени на всем ее протяжении, а при изолированном поражении одной из групп лимфатических узлов – на соответствующем уровне. В легочной ткани патологических изменений не отмечается.
На томограммах виден сплошной, массивный, однородный конгломерат с крупноволнистыми или бугристыми, не совсем четкими контурами. В боковой проекции тень конгломерата лимфатических узлов в проекции центрального средостения. Бронхи и трахея в местах прилежания увеличенных л.у. равномерно сужены, ноне образуют характерную для рака культю.
Рентгенсемиотика патологии вилочковой железы или тимуса
Вилочкова железа, glandulathymus, состоит из двух долей. Вилочковая железа у детей располагается в нижнем отделе шеи и в верхнем средостении позади рукоятки и тела грудины, от которой она отделена рыхлой жировой клетчаткой. Спереди вилочковая железа прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой брахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой желехы лежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над рукояткой грудины Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевральными мешками. Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа.
При гиперплазии вилочковой железы она оттесняет листки средостенной плевры кнаружи. Вилочковая железа образует однородное, интенсивное затемнение с отчетливыми наружными контурами Контур ымогут быть неравномерно выпуклыми, иногда с заметной полицикличностью, прямоилнейными и даже вогнутыми. Форма контура и протяженность тени ассиметричны. Пир гиперплазии вилочковая железа, распространяясь кпереди и книзу, заполняет в большей или меньшей мере, переднее средостение и создает на уровне ретростернального пространства однородную, средней интенсивности тень с четким нижнепередним контуром. Гиперплазированная вилочковая железа в отличие от опухоли и патологически измененных лимфатических узлов переднего средостения характеризуется отсутствием клинических проявлений. Она сохраняет постоянство размеров при наблюдении в динамике.
Среди новообразований среднего и средне-верхнего отделов переднего средостения одно из первых мест по частоте занимают опухоли вилочковой железы, или тимомы
Рентгенсемиотика опухолей и кист вилочковой железы
Клеточные элементы мозгового и коркового слоев, равно как и строма, могут стать источником различных опухолей. Эти опухоли, по данным большинства авторов, чаще располагаются в передне-верхнем средостении и известны под названием тимом. Термин «тимома», предложенный Grandhomme еще в 1900 г., объединяет все виды опухолей вилочковой железы и применяется и в настоящее время.
Рентгенологическая семиотика.
В прямой проекции по правому или левому контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие. Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет определить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. Иногда есть необходимость провести послойную томографию.Особенно демонстративна рентгенкартина при пневмомедиастинуме.
Клинико-рентгенологическое исследование обычно не дает возможности определить гистологический характер опухоли вилочковой железы, поэтому термин 2тимома» при всей его нозологической неопределенности широко применяется в практике. Четкие очертания опухоли и отграниченность ее от соседних органов и тканей дают основание предположить доброкачественный вариант тимомы. Злокачественный вариант опухоли вилочковой железы проявляется обычно двусторонним расширением срединной тени с нечеткими бугристыми очертаниями и быстрым увеличением на фоне заметного ухудшения общего состояния больных.
Дифференциальный диагноз.
От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.
От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же отделе средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично наличие ровных очертаний и правильной овоидной формы, что для тимомы исключение.
Кисты вилочковой железы
Могут быть врожденными и приобретенными.
Кисты вилочковой железы могут быть однокамерными и многокамерными. Многокамерные имеют волнистые или бугристые очертания. Однокамерные кисты отличаются гладкими очертаниями, что делает их похожими на дермоидные кисты. Диф.диагностика основывается на обызвествлении стенок последних. В отсутствии этого признака важную роль играет симптом, описанный Кузнецовым И.Д. (1960) и заключающийся в изменении конфигурации тонкостенных кист вилочковой железы в условиях пневмомедиастинума.
Загрудинный и внутригрудной зоб
Различают несколько разновидностей зоба.
Загрудинным зобом называют такое обраозвание, которое широко связано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но при любом положении тела больного не выходит за пределы средостения.
Ныряющий зоб отличается от загрудинного тем, что в горизонтальном положении исследуемого, а также при сильном натуживании несколько смещается кверху, что большая ег часть выходит из средостения.
Внутригрудной зоб не только располагается в загрудинном пространстве, но и проникает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохраняет связь со щитовидной железой, но иногда может располагаться вдали от нее и не иметь сней анатомической связи.
Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полуовальной или полуокруглой формы, расположенной в самом верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко примыкает к срединной и от нее не отдаляется. Иногда аналогичная, но меньшая по размерам тень располагается слева от срединной тени.Боковые контуры тени четкие, иногда крупноволнистые.Верхний контур не определяется – затемнение переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево.В боковой проекции видно сужение ретростернального пространства. Трахея может быть смещена кзади, а вслед за ней и верхние отделы пищевода.
При рентгеноскопии тень зоба при глотании смещается кверху. Признак очень характерен.
Дермоидные кисты и тератомы
Гетеропластические дисэмбриомы располагаются чаще всего в среднем этаже переднего средостения и соответственно своей локализации при достижении определенных размером вызывают местное расширение срединной тени.
Дермоидными кистами называют образования, стенки которых содержат в основном элементы эктодермы и мезодермы, а содержимое составляют сецернируемые кожными железами сало и пот. Тератомы – это солидные образования, в толще которых находятся производные всех трех листков – эктоэ, мезо- и энтодермы.
На рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, слева или справа от срединной тени, чаще в среднем ее отделе отмечается полуовальная или, реже, полуокруглая тень высокой интенсивности с четкими гладкими очертаниями. Другая часть тени не видна, ибо сливается с тенью средостения.
R. Lenk (1929) описал два правила.
Первое правило формулируется следующим образом: опухоль или киста средостения, выступающая за пределы срединной тени, отличается от внутрилегочного образования тем, что ее широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется.
Второе правило гласит: если мысленно продолжить видимые контуры полуокруглой или полуовальной тени, расположенной на границе средостения и легкого, до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации опухоли (кисты) центр геометрической фигуры будет распологаться на фоне срединной тени, а при внутрилегочной проецируется на фоне легочного поля.
Фанарджян Ф.А. дополнил второе правило Ленка: при внутримедиастинальном расположении опухоли (кисты) длинная ось ее тени расположена на фоне срединной тени; при внутрилегочной локализации она проецируется на фоне легочного поля.
Зинихина Е.А. описала так называемый симптом тупых углов, характерный для опухолей и кист, располагающихся в средостении. При экспансивном росте внутримедиастинальных образований медиастинальная плевра оттесняется кнаружи и образует с опухолью или кистой тупые углы. При внутрилегочных образованиях этот симптом отсутствует.
Пологические состояни сопровождающиесярасширением и деконфигурацией срединной тени
Острый медиастинит
Это тяжелый воспалительный процесс, который может быть вызван перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, распада злокачественной опухоли, несостоятельностью швов, бужировании и т.д.
Клинически острый медиастинит проявляется подъемом температуры до высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глотания, рвотой.
При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширенние срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-зи вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проекции выявляется сужение ретростернального пространства вплоть да полного его затемнения. При прорыве гноя на фоне медиастенита появляется один или несколько уровней жидкости.
Гематомедиастинум
Гематома средостения – скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства.
На фоне клиники характерной для внутреннего кровотечения, срединная тень приобретает форму треугольника. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими.
Для определения продолжается кровотечение или нет, рентгенолог измеряет ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах в динамике. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должо учитываться при решении вопроса о лечебной тактике.
Медиастинальные липомы
Встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин. В любом возрасте.
Зрелые липомы имеют довольно мягкую консистенцию, многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой.
Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к масиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно и двусторонними.
На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется. Что придает ей форму, близкую к треугольной. Латеральный контур срединной тени, соответствующий срединной тени, соотв. Краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Пульсация сердца не определяется. Угол с диафрагмой – тупой.
Список литературы
«Клиническая рентгено-анатомия», Коваль Г.Ю.. 1972 г., К., Здоровье
«Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания», Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г.,1987, М. Мед.
«Рентгено-диагностика опухолей средостения», Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М.,Мед.
«Дифференциальная рентгендиагностика заболеваний органов дыхания и средостения» Руководство, т.2, Розенштраух Л.С., Виннер М.Г., 1991, М.
«Рентгендиагностика поражений органов грудной, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата при лимфогранулематозе» метод.рек. Коваль Г.Ю., Загородская М.М., Антонова А.Р.,и др. 1979, К.
«Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких», Помельцов К.В., 1965, М. Мед.
«Туберкулез» п.ред. Васильева Н.А., 1990, М., Мед.
