Рдв в гинекологии. Лечебно-диагностическое выскабливание

Каждая хирургическая операция представляет собой совокупность рискованных и весьма нежелательных процедур. Но к сожалению, иногда возникают ситуации, когда в нескольких из них возникает острая необходимость. Способов оперативных вмешательств на данный момент существует довольно много, и один из них, используемых довольно часто - выскабливание полости матки, которое проводится как в диагностических целях, так и в качестве лечения. Чаще всего подобные операции используются для подтверждения наличия патологий злокачественной природы.

Выскабливание матки - распространенная процедура, при которой врачом удаляется защитная оболочка слизистой матки с ее поверхности - эндометрий, используя для этого специально предназначенные инструменты (кюретки) или применяя вакуум. Операция проводится не только в матке, а и в цервикальном канале шейки матки у входа в нее.

Хотя проведение выскабливания кюреткой не представляет сложности, тем не менее оно остается хирургическим вмешательством, проводимым через шейку матки. Перед проведением процедуры проводится необходимое обследование и анализы. Пациентка при расширении шейки матки и использовании кюретки может ощущать боль, и чтобы избежать этого, операция проходит под анестезией.

Использование метода

Выскабливания проводятся врачом с применением расширителя, зонда, кюретки и гистероскопии под наблюдением специальной камеры, которая вводится через расширенную шейку матки. Дальнейшие действия врача заключаются в осторожном выскабливании кюреткой матки для получения тканей для последующего проведения гистологического анализа. Проведенный анализ способен определить структуру ткани с возможностью отличия патологических повреждений от здоровой ткани, соответствующей норме. Подобная методика занимает достаточно времени и длится около 35-40 минут.

Цели проведения

Выскабливание может быть проведено врачом с различными целями, с диагностической, при которой определяется окончательный диагноз заболевания, с лечебной, когда при помощи чистки удаляют патологический очаг, и для прерывания текущей беременности.

Диагностическое исследование

Диагностику проводят для получения и дальнейшего исследования образцов ткани из матки, слизистой оболочки шейки матки и для выявления причин повлекших нарушения:

• изменения шейки матки неясной природы;
• изменения эндометрия в матке;
• менструации продолжающиеся длительное время, иногда с присутствием сгустка крови;
• бесплодие или проблемы с зачатием;
• подготовка к операциям;
• подозрения на развитие злокачественных новообразований;
• кровотечения в периоды постменопаузы;
• кровяные выделения из влагалища происходящие между циклами.

Подготовка к проведению

Перед проведением процедуры необходимо соблюдать несколько рекомендаций, например таких, как:

1. Полностью отказаться от приема пищи вечером, накануне операции, и утром до ее проведения.
2. Обязательно проведение необходимых гигиенических требований и душа.
3. Очищение кишечника при помощи клизмы.
4. Полное сбривание волосяных покровов в районе половых органов.
5. Беседа с анестезиологом о переносимости наркоза.
6. Осмотр гинеколога с применением зеркал.

Кроме этого, для проведения чистки с использованием выскабливания, необходимо предоставить результаты проведенных ранее анализов. В этот список включаются:

• обследование на RW;
• обследование на наличие гепатита С и В;
• общий клинический анализ крови с подробной расшифровкой;
• исследование мазка взятого из влагалища для исключения воспалений;
• оценка свертываемости крови.

Лечебное или терапевтическое значение

Лечебное выскабливание используется в качестве дополнительной меры при лечении нескольких заболеваний, например:

1. Маточные кровотечения, при которых ощущается боль и наблюдаются не прекращающиеся кровяные выделения из матки. Чаще, причина вызвавшая его, бывает не до конца выяснена. Чистка проводится с использованием кюретки, которая вводится в матку через расширенную шейку, для прекращения кровотечений.
2. Полипы шейки матки или слизистой самой матки. Применение лекарственных препаратов для удаления полипозных разрастаний неэффективно, поэтому в подобных ситуациях врач применяет чистку.
3. Эндометрит - воспаления происходящие в слое эндометрия матки. Для получения эффекта от терапевтических препаратов при развитии этого заболевания, необходимо предварительно провести выскабливание пораженного эндометрия.
4. Гиперпластические воспаления эндометрия или гиперплазия, заболевание характеризующееся утолщением слизистой матки полученного в результате воспаления. Проведение выскабливания при этой патологии служит единой процедурой как в диагностике, так и в качестве лечебной методики. В результате проведенной чистки к пациентке применяют курс лечения закрепляющими медицинскими препаратами.
5. Остатки плодных оболочек или эмбриональных тканей, полученных в результате внематочной беременности, выкидыша, замершей беременности или абортов - применение выскабливания избавит от подобных осложнений.
6. Синехии - образование сращений маточных стенок. Проведение выскабливаний способно удалить сращения и выполняется с использованием гистероскопа, который вводится через открытую шейку матки.

Прерывание беременности

Для прерывания беременности врачи сегодня предпочитают использование , как наиболее щадящую методику для женского организма. При сроке более 6 недель по-прежнему проводят только чистку. Поводами к проведению выскабливания, кроме нежелательной беременности, могут служить медицинские показания в случае патологического развития плода, вирусные инфекции или тяжелые воспаления шейки матки, проявляющиеся выделениями с примесью гноя.

Интересное видео:

Противопоказания

Процедуру выскабливания в нескольких ситуациях проводить категорически не рекомендуется. К ним относятся патологические нарушения развивающиеся в половом органе, в полости матки или в шейке матки в период острого и подострого воспаления, инфекции протекающие в женском организме на тот момент, несвойственные выделения с примесью гноя, хронические болезни сердца, печени и других внутренних органов в период обострений, возможное нарушение целостности маточных стенок. Однако при возникновении ситуации, угрожающей жизни пациентки, существующие запреты могут нарушаться.

Особенности метода

Способы, при помощи которых проводят операцию, определяются исходя из характера заболевания. К примеру, при диагностированной миоме матки чистка выполняется с особой осторожностью, во избежание повреждений, характерной для этого заболевания, бугристой поверхности и узлов миомы. В состоянии беременности чистку проводят аккуратно, чтобы не нанести повреждений нервно-мышечной системе. При воспалениях и инфекционных поражениях шейки матки проведение выскабливания рекомендуется применять лишь в неотложных случаях, желательно пред его проведением провести необходимое лечение. Для этого после обследования врач назначает несколько лечебных препаратов исходя из конкретной ситуации. С осторожностью и под контролем врача применяют подобную методику в случаях имеющихся повреждений или разрывов шейки матки, полученных в результате предшествующих родов. Так как при проведении процедуры инструменты вводятся через шейку матки, которую предварительно расширяют, возможно вторичное травмирование шейки. Материалы для анализа, полученные соскобом, отправляют на дальнейшее гистологическое изучение. При предположении злокачественного процесса, соскобы из полости матки и ткани взятой со слизистой церебрального канала шейки матки помещаются отдельно в несколько контейнеров.

Риск возможных осложнений

В результате применения метода возможно развитие некоторых осложнений, которые могут проявиться сразу или спустя некоторое время:

1. Возникновение инфекции в половых органах в результате проведения выскабливания, получившей развитие на фоне недолеченного воспаления или при недостаточном соблюдении гигиенических требований, когда через открытую шейку вводится недостаточно обработанные инструменты. В качестве лечения применяют антибиотики.
2. Перфорирование стенки матки, полученное в результате применения хирургических вмешательств. Одной из наиболее частых причин, может служить повышение рыхлости маточных стенок и недостаточное расширение шейки матки. При незначительных поражениях лечение не требуется, нарушение целостности происходит самостоятельно. При тяжелой степени поражения, когда пациентка ощущает боль и длительно непрекращающееся кровотечение, применяют оперативные методы, когда на нарушенную поверхность накладывают шов.
3. Нарушение эндометрия в результате очень тщательного выскабливания. Прогноз неутешителен, в большинстве подобных случаев поврежденный слой больше не восстанавливается.
4. Нарушения репродуктивной функции и цикличности менструаций часто являющихся результатом образования синехий. Для лечения применяют антибиотики и лечение гормональными препаратами.
5. Накопление крови в полости матки или гематометра. Рекомендуемое лечение с приемом специальных медицинских препаратов, позволяющих снять спазмы. В подобном состоянии необходима срочная консультация врача.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• Диагностировали тонкий эндометрий...
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

Гистероскопия (цервикогистероскопия, ГС, ЦГС) – это эндоскопический метод исследования и лечения канала шейки, полости и стенок матки при помощи гистероскопа, вводимого через влагалище и цервикальный канал.

ГС особенно ценна для выявления различной патологии эндометрия, опухолей и аномалий строения матки. Кроме того, при помощи гистероскопического метода осмотра может быть определена тактика дальнейшего ведения пациентки.

Помимо стандартной ГС, существуют следующие направления внутриматочной диагностики и хирургии:

1. Гистерорезектоскопия (ГРС) – эндоскопическая хирургическая процедура, отличающаяся от ГС наличием высокоточного электрохирургического прибора – гистерорезектоскопа. Лечебная ценность ГРС выше, чем у стандартной гистероскопии.
2. Внутриматочная морцелляция – разделение патологических образований шейки и тела матки специальным прибором – шейвером , с последующим удалением этих фрагментов. Этот метод имеет ограниченное применение в онкогинекологии, так как 17.04.2014 специалисты из США объявили, что такая технология может привести к распространению клеток опухоли.
3. Радиоволновая хирургия, например, комплекс «Сургитрон».
4. Лазерная хирургия.

Виды гистероскопии

Различают три основных разновидности ГС:

1. Диагностическая . Чаще всего этот метод исследования применяется при различных нарушениях менструального цикла, выделениях из влагалища в репродуктивном, климактерическом и постклимактерическом периоде, а также с целью контроля результатов проведенного лечения. При этом возможен как обычный панорамный осмотр с использованием стандартного гистероскопа, так и микрогистероскопия с 20-, 60-, 80- и 150-кратным увеличением. Во время диагностической гистероскопии возможно выполнение раздельного диагностического выскабливания (РДВ). Эта процедура занимает промежуточное место между диагностической и лечебной ГС. При этом производится не только осмотр шейки, полости и стенок матки, но и получение материала для микроскопического и цитологического исследования. Процедура проводится в два этапа: сначала берется эпителий шейки матки, затем эпителий полости матки.
2. Лечебная (хирургическая) . Важным преимуществом гистероскопии является возможность быстрого перехода от диагностической процедуры к лечебной. Хирургические гистероскопические операции условно подразделяются на простые и сложные. К простым можно отнести полипэктомию (при небольших размерах полипов), удаление малых узлов миомы матки , трубную стерилизацию и удаление тонких синехий. Такие операции проводят только под контролем гистероскопа, используя стандартные инструменты. Предварительный прием гормонов в этих случаях не требуется. Сложные операции, такие как иссечение большой миомы матки , резекция эндометрия и удаление инородного тела, в ряде случаев требуют лапароскопического контроля и предварительной гормональной подготовки.
3. «Офисная» . Особое место в списке внутриматочных операций занимает амбулаторная (офисная) гистероскопия. Некоторые авторы признают ее как наиболее совершенный метод диагностики заболеваний матки. Основные преимущества офисной ГС:

• высокая чувствительность метода в диагностике внутриматочной патологии;
• малое число противопоказаний;
• отсутствие дискомфорта для пациентки; необходимости применения наркоза или местной анестезии;
• отсутствие таких осложнений, как кровотечение, электроожоги, образование синехий; единственное теоретически возможное последствие – инфицирование матки – встречается крайне редко;
• не требуется использование механических расширителей или расширяющих сред;
• возможность выполнения некоторых операций: удаление полипов до 2 см, миоматозных узлов, части эндометрия;
• значительная экономия материальных и временных ресурсов.

Все эти преимущества достигаются применением гистероскопа малого диаметра – 3,5-4,5 мм (в отдельных случаях используется инструмент диаметром 1,8 мм).

Показания к гистероскопии

Спектр показаний к диагностической и хирургической гистероскопии очень широк.

Гиперплазия эндометрия

Заподозрить это заболевание можно при наличии маточных кровотечений вне менструации, задержки менструации или длительных менструальных выделениях. При обычной форме гиперплазии эндометрий бледно-розовый, отечный, складчатый, покрыт большим количеством прозрачных точек (протоки желез). При полиповидной форме эндометрий покрыт множеством бледно-розовых образований, напоминающих полипы. В сомнительных случаях гистероскопию дополняют биопсией для последующего гистологического исследования участка эндометрия.

Полипы

Полипы эндометрия могут протекать бессимптомно либо проявляться кровотечением из влагалища. Различают несколько типов полипов:

• фиброзные – бледные, округлые или овальные, плотные, гладкие образования на ножке, размером до 1,5-2,5 см;
• железисто-кистозные – крупные (до 6 см), продолговатые, гладкие, бледно-розового, серо-розового или желтоватого цвета;
• аденоматозные – тускло-серого цвета образования размером до 1,5 см.

При полипэктомии путем выскабливания без гистероскопического контроля сложно полностью убрать эти образования. Поэтому удаление полипов матки и шейки матки рекомендуется всегда проводить под контролем ГС.

Рак эндометрия

Основным клиническим признаком злокачественного поражения эндометрия являются кровянистые, прозрачные или гнойные выделения из влагалища. Гистероскопия при этой патологии имеет 100%-ную чувствительность, позволяя не только визуализировать очаг онкологии, но и провести биопсию для дальнейшей гистологической верификации процесса. Гистероскопическая представлена папилломовидными сероватыми образованиями с очагами омертвевшей и кровоточащей ткани. Часто выявляется кратеровидное разрушение мышечного слоя матки.

Миома матки

Различают несколько типов миоматозных узлов:

• Субмукозные. Встречаются чаще всего у женщин фертильного возраста. Основной симптом – обильные и болезненные метроррагии. Часто развивается бесплодие, выкидыши, преждевременные роды. Во время гистероскопии выявляются белесые плотные круглые образования с четкими контурами, деформирующие внутреннюю поверхность матки.
• Интерстициально-субмукозные узлы определяются как очаги набухания на стенке матки.
• Интрамуральные узлы располагаются глубоко в миометрии и могут быть не видны при гистероскопии.
• Субсерозные узлы с помощью гистероскопии не исследуются.

Гистероскопическое удаление субмукозных миоматозных узлов является «золотым стандартом» лечения, но только при условии исключения рака эндометрия и аденомиоза. Хирургическую миомэктомию обычно проводят под эпидуральной анестезией или внутривенным наркозом. Эндотрахеальный наркоз применяют при удалении больших узлов и при необходимости лапароскопического контроля. При размерах узлов более 5 см и при наличии широкого основания узла проводят предварительный прием гормонов.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз)

Это доброкачественное заболевание, в основе которого лежит прорастание эндометрия в мышечный слой матки (миометрий). Основными симптомами, позволяющими заподозрить аденомиоз, являются нарушения менструального цикла , интенсивные тупые боли внизу живота, боль при сексуальном контакте, выделения «шоколадного» цвета в середине цикла. Диагностическая гистероскопия при внутреннем эндометриозе выявляет полиповидные белесоватые желто-серые образования. Ввиду неспецифичности клинической и эндоскопической картины точный диагноз устанавливают после гистологического исследования биоптата эндометрия.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Синехии – это , частично или полностью суживающие просвет матки. Они возникают после перенесенных воспалительных заболеваний матки, выскабливаний и травматичных родов. Клинически синдром Ашермана проявляется уменьшением или полным прекращением менструаций, бесплодием и привычными выкидышами. Гистероскопически синехии выглядят как белесые тяжи между стенками матки, частично или полностью занимающие ее просвет. Лечение синехий также целесообразно проводить гистероскопическим методом. При этом иссекать спайки можно как самим гистероскопом, так и гистерорезектоскопом. Во избежание прободения стенки матки рекомендуется выполнять операцию под лапароскопическим контролем.

Перегородка в полости матки

Это порок развития органа, возникающий во внутриутробном периоде вследствие воздействия неблагоприятных факторов. В результате матка оказывается разделенной на две полости, которые либо полностью изолированы друг от друга (полная перегородка), либо сообщаются друг с другом в области шейки (неполная перегородка). Клинически перегородка матки проявляется привычными выкидышами, реже – невозможностью забеременеть. Во время ГС определяют протяженность перегородки и ее толщину. Для дифференцировки с двурогой маткой гистероскопию всегда сочетают с лапароскопией. Основным методом лечения маточной перегородки также является гистероскопия. Тонкую перегородку иссекают гибкими ножницами, а толстую – гистерорезектоскопом.

Инородные тела в полости матки

К ним относят:

• Внутриматочный контрацептив . При длительном нахождении ВМК в полости матки он может плотно прикрепляться и врастать в стенку органа. ГС позволяет извлечь ВМК наименее травматично. В случае прободения стенки гистероскопия сочетается с лапароскопией.
• Шелковые или лавсановые нити у женщин, перенесших операции на матке или кесарево сечение . В случае воспаления этих нитей у пациенток наблюдаются непрерывные гнойные вагинальные выделения. Гистероскопически выявляется общее полнокровие стенки матки, на фоне которого определяются тусклого цвета нити.
• Остатки плаценты при ГС представлены бурыми или грязно-желтыми образованиями неопределенной формы. Гистероскопия позволяет не только точно локализовать патологическое образование, но и удалить его, не травмируя окружающие ткани.

Хронический эндометрит

Он возникает вследствие длительного использования ВМК, послеродовых осложнений, выскабливания. Клинически эта патология проявляется нарушением менструального цикла, болью во время сексуального контакта, иногда – гнойными выделениями из влагалища. ГС – основной метод диагностики хронического эндометрита. Гистероскопические признаки ярче всего проявляются в первый день пролиферации: слизистая оболочка ярко-алая, полнокровная, отечная, кровоточащая при касании гистероскопом. При увеличении можно увидеть железы тусклого цвета, напоминающие «земляничное поле». Для подтверждения диагноза требуется гистологическое заключение.

Двурогая матка

Врожденная аномалия строения, при которой в области дна происходит разделение органа на два рога, соединяющихся в районе шейки. Клинически это отклонение проявляется нарушением менструального цикла, выкидышами и бесплодием. Гистероскопическая картина напоминает таковую при неполной перегородке матки. Для дифференциальной диагностики необходима лапароскопия. Для хирургического лечения двурогой матки также может использоваться гистероскопическая методика.

Перфорация матки

Это сквозное прободение стенки органа. Причинами ранения могут быть врачебные манипуляции (искусственное прерывание беременности, зондирование, выскабливание, гистероскопия) или длительно находящийся в полости матки контрацептив. Клинически перфорация матки проявляется влагалищным кровотечением, болью в животе. При значительной кровопотере возникает геморрагический шок – падение давления, бледность кожи, общая слабость, обморок. ГС позволяет локализовать повреждение, оценить интенсивность кровотечения и определить дальнейшую тактику ведения. Лечение перфорации матки осуществляется чаще всего лапароскопически.

ГС как подготовительный этап к ЭКО

Диагностическая гистероскопия в обязательном порядке проводится перед ЭКО в случаях предшествующих неудачных попыток этой процедуры, эндометриозе, синехиях. Это позволяет диагностировать и в ряде случаев устранить причину, по которой естественная беременность невозможна. Таким образом, результативность ЭКО после гистероскопии возрастает в десятки раз.

Подготовка к операции

Гистероскопия, как любая операция, требует подготовки.

В первую очередь эта подготовка подразумевает сдачу анализов и прохождение инструментальных обследований:

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Биохимический анализ крови, в том числе на сахар.
3. Определение групповой и резус-принадлежности крови.
4. Коагулограмма.
5. Анализ крови на носительство ВИЧ, вирусных гепатитов В и С, сифилиса .
6. Струйный тест на беременность или анализ крови на ХГЧ.
7. Мазок на стерильность половых путей (к плановой гистероскопии допускаются только пациентки с I-II степенью стерильности).

Список анализов перед процедурой гистероскопии может быть дополнен лечащим врачом при наличии показаний.

Подготовка к гистероскопии включает обязательное предварительное бимануальное гинекологическое обследование. Накануне гистероскопии всем пациенткам делают очистительную клизму. С области наружных половых органов перед ГС нужно сбрить волосы.

Важное значение имеет выбор даты гистероскопии. Наиболее благоприятные условия для проведения диагностической ГС создаются на 5-7 день цикла.

Психологическая подготовка к ГС проводится во время беседы пациентки с лечащим врачом. Доктор должен предоставить женщине полную информацию о предстоящей процедуре и возможных осложнениях.

В случае необходимости проведения гистероскопии после родов (удаление остатков плаценты, контроль состоятельности швов на матке после кесарева сечения) подготовка осуществляется по стандартной схеме.

Ход операции

Проводится вмешательство при помощи специальной аппаратуры. Гистероскоп – это основной элемент всей эндоскопической системы. Он представляет собой металлическую трубку с оптикой. Различают две основные разновидности гистероскопов:

1. Диагностический – имеет небольшой диаметр телескопа. Снабжен оптической трубкой со световым элементом. К диагностическим гистероскопам относятся также инструменты для офисной гистероскопии, имеющие диаметр до 5 мм.
2. Хирургический – имеет больший диаметр телескопа, оптическую систему со светодиодом и патрубок, через который в полость матки вводятся щипцы, ножницы, электроды.

Большинство современных гистероскопических систем оборудованы видео комплексом, позволяющим фиксировать весь ход операции на видео в формате HD или FullHD. Такие гистероскопы дают возможность делать фотоснимки определенных участков матки, чтобы в динамике проследить состояние органа.

Обезболивание

Сама гистероскопия безболезненна, поэтому теоретически вся процедура могла бы выполняться без анестезии. Но в некоторых случаях (психологические особенности пациентки, большая длительность операции, необходимость лапароскопического контроля) требуется местное обезболивание или общий наркоз.

Амбулаторная (офисная) гистероскопия не требует общего наркоза, поэтому может проводиться без анестезии или под местной анестезией. Офисная гистероскопия позволяет без наркоза удалить небольшие полипы, иссечь спайки или удалить небольшую субмукозную миому.

Выбор обезболивания при диагностической гистероскопии зависит от необходимости расширения внутреннего пространства матки. Чаще всего пользуются внутривенным наркозом. Также возможно выполнение ГС под эпидуральной анестезией.

Хирургическая ГС чаще всего проводится под внутривенным наркозом или эпидуральной анестезией. При ожидаемой большой продолжительности гистероскопии применяют эндотрахеальный наркоз.

Последовательность действий

Гистероскопия происходит в несколько этапов. Первым этапом операции является придание пациентке правильного положения. При гистероскопии наиболее часто применяется положение Тренделенбурга – лежа на спине с приподнятым тазовым концом тела.

Наружные половые органы обрабатывают раствором йода 5% или спиртосодержащими дезинфицирующими растворами. Затем происходит фиксация шейки матки за переднюю губу и расширение канала шейки с помощью расширителей Гегара.

Далее следует этап создания рабочего пространства – расширение матки. Для этого могут быть использованы углекислый газ или различные жидкости (дистиллированная вода, раствор хлорида натрия, глюкозы, декстрана, маннитол).

Затем начинается основной этап операции. Гистероскоп вводят в канал шейки матки и под зрительным контролем постепенно продвигают глубже в полость. Осматривают все стенки матки, затем устья труб. Если обнаружены очаговые патологические изменения, берут прицельную биопсию эндометрия. Если речь идет о диагностической ГС, после осмотра полости матки начинают вывод гистероскопа и на выходе проводят осмотр цервикального канала. В случае хирургической ГС производят необходимые манипуляции, производят ушивание, электрокоакуляцию кровоточащих сосудов, если это необходимо, извлекают удаленное патологическое образование. Затем проводят заключительную ревизию полости матки, извлекают гистероскоп и производят удаление расширяющей среды.

Продолжительность гистероскопии зависит от цели процедуры и объема патологического процесса. Офисная ГС может длиться от 15 до 30 минут. Диагностическая гистероскопия длится до 45 минут. Продолжительность гистероскопических операций может составлять до 1,5 часов и более в зависимости от объема вмешательства.

Восстановление после процедуры

Тактика ведения пациенток после гистероскопии зависит от общего состояния женщины, типа патологического процесса и объема операции. Амбулаторная гистероскопия не требует соблюдения каких-либо ограничительных мероприятий.

Препараты после гистероскопии

В послеоперационном периоде гистероскопии хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат Сафоцид (Азитромицин + Флуконазол + Секнидазол). Сафоцид назначается всем женщинам, перенесшим гистероскопию, в день операции. Если хирургическое вмешательство не несет риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (удаление полипа эндометрия, миомэктомия, иссечение спаек) лекарство назначается однократно. В случае высокого риска инфицирования (иссечение перегородки, хронический эндометрит, аденомиоз, инородные тела) дополнительный прием Сафоцида производится через неделю после операции.

После процедуры гистероскопии в сочетании с лечебно-диагностическим выскабливанием (ЛДВ) полости матки в первые несколько часов необходимо соблюдать постельный режим. На следующий день, при отсутствии признаков осложнений, пациентка может быть выписана домой.

После гистероскопической пластики маточной перегородки в некоторых случаях назначают эстрогеновые препараты для скорейшего восстановления эндометрия.

После оперативной ГС (удаление перегородки, синехий и миоматозных узлов, РДВ) рекомендуется выполнить трехкратное контрольное УЗИ – через 1, 3 и 6 месяцев. Данное исследование проводится с целью контроля функционального состояния эндометрия после проведенной гистероскопии и выявления возможных рецидивов.

Профилактические мероприятия

Для восстановления организма после гистероскопии необходимо соблюдать ряд ограничений и рекомендаций:

1. В течение месяца после гистероскопии нельзя заниматься сексом. Регулярную половую жизнь можно вести только после прохождения УЗИ и заключения гинеколога об отсутствии осложнений ГС.
2. Настоятельно рекомендуется отказаться от приема лекарств, обладающих антиагрегантным действием (ацетилсалициловая кислота).
3. В первые 3 недели после ГС нужно соблюдать режим ограничительной физической активности. С третьей недели разрешаются легкие физические упражнения аэробной направленности. Тяжелые физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, следует исключить на 3 месяца.
4. В течение 4 недель после гистероскопии нельзя принимать горячие ванны, посещать сауны, бани, бассейны и солярии.
5. Нельзя допускать развития запоров, так как это приводит к повышению внутрибрюшного давления и повышает вероятность кровотечения.
6. Требуется как можно чаще опорожнять мочевой пузырь, так как его переполнение нарушает кровоснабжение матки, препятствуя восстановлению эндометрия после гистероскопии.
7. Следует отказаться от использования гигиенических тампонов и применения вагинальных свечей на 3 месяца после гистероскопии.

Продолжительность пребывания на больничном после гистероскопии зависит от объема вмешательства. При офисной гистероскопии листок нетрудоспособности не выдается. Диагностическая ГС требует короткого периода пребывания в стационаре, поэтому больничный лист выдается на 2-3 дня. Хирургическая ГС иногда требует определенного периода реабилитации. Поэтому в ряде случаев срок пребывания на больничном листе достигает недели, а при развитии осложнений – до месяца.

В некоторых случаях приходится делать повторную гистероскопию. Многие женщины переживают о потенциальном вреде этой процедуры. Но следует сказать, что ГС – довольно щадящая процедура, особенно если речь идет об «офисном» варианте. Поэтому даже неоднократное выполнение ГС оправдано при наличии соответствующих показаний.

Осложнения и последствия

Гистероскопия, как любое оперативное вмешательство, влечет за собой ряд возможных последствий или осложнений. В ряде случаев они связаны с патологическим процессом, по поводу которого проводится ГС, и с сопутствующими заболеваниями. В других ситуациях осложнения вызваны реакцией организма на определенные препараты (гормональная подготовка, препараты для наркоза, расширяющие жидкости). Также осложнения могут быть вызваны самим вмешательством (газовая эмболия, перфорация матки, послеоперационные кровотечения, инфицирование).

Кровянистые выделения . Нужно отметить, что выделения слизистого или сукровичного характера в течение 2-5 дней после гистероскопии возникают практически всегда и не требуют лечения. Особенно часто это осложнение встречается после ГС с выскабливанием и удаления субмукозных миоматозных узлов. После ГС большого объема кровить может значительно дольше – до 4 недель. В этом случае возможно отхождение кусочков эндометрия. Данная ситуация требует наблюдения, но не нуждается в лечении. Если же кровотечение носит интенсивный характер, вплоть до развития геморрагического шока, требуется проведение лечебных мероприятий. Кровотечение в этом случае может быть остановлено путем плотной тампонады влагалища или наложением лигатур на сосуды матки.

Боли после гистероскопии чаще всего связаны с расширением полости матки во время операции. Болевые ощущения носят тянущий, тупой характер, локализуются внизу живота. В данном случае боли постепенно стихают и исчезают в течение 2-5 дней. Если же боль резкая, нарастающая или сопровождается тошнотой, повышением температуры, кровотечением, нужно как можно скорее обратиться к гинекологу. Данные боли могут быть связаны с развитием инфекционных осложнений или кровотечения.

Повышение температуры тела после гистероскопии чаще всего носит кратковременный характер, не сопровождается нарушением общего самочувствия и не достигает высоких цифр. Это явление можно рассматривать как естественную реакцию организма на операцию. Если же температура поднимается до высоких цифр (выше 38°C), сопровождается слабостью, ознобом, выделениями гнойного характера из влагалища, следует предполагать развитие инфекционного осложнения. В этом случае проводится антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия либо антибиотиком с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Беременность после гистероскопии

Планировать беременность после гистероскопии следует не ранее, чем через месяц после процедуры. Если по результатам УЗИ и гинекологического обследования врач вынесет заключение, что эндометрий и шейка матки полностью восстановились, можно готовиться к зачатию.

В ряде случаев для восстановления эндометрия и миометрия требуется большее время. После выскабливания беременность следует планировать после 2-3 менструаций. Если проводилось гистероскопическое лечение эндометриоза, беременеть стоит после прохождения курса гормональной терапии. Как правило, это занимает от 3 до 6 месяцев. После миомэктомии, иссечения синехий и удаления перегородки требуется достаточно длительный период восстановления матки, который длится в среднем от 4 месяцев до полугода.

Противопоказания

Противопоказаниями к ГС являются:

1. Хронические заболевания в стадии декомпенсации.
2. Острые инфекционные заболевания.
3. Стерильность половых путей III-IV степени, в том числе молочница; в этом случае перед проведением гистероскопии требуется предварительное лечение с последующим повторным анализом мазков.
4. Стеноз шейки матки.
5. Распространенный раковый процесс шейки матки.
6. Беременность.
7. Перенесенное ранее маточное кровотечение.
8. Патология свертывающей системы крови.

Следует отметить, что некоторые из этих противопоказаний являются относительными. Поэтому в экстренных ситуациях от врача требуется взвесить пользу гистероскопии и потенциальный вред в связи с наличием этих противопоказаний.

Стоимость

Цены на гистероскопию значительно варьируются в зависимости от цели исследования, региона, вида гистероскопии:

• дешевле всего обойдется проведение офисной ГС, не требующей анестезиологического сопровождения и пребывания в больнице. Цены на амбулаторную ГС колеблются в пределах от 5500 до 10000 рублей ;
• диагностическая гистероскопия стоит в пределах 10000-15000 рублей ;
• цены на оперативную ГС значительно отличаются в зависимости от объема вмешательства. Минимальная цена на эту процедуру составляет 18000 рублей ;
• дороже всего обойдется проведение гистероскопии в сочетании с лапароскопией. Цена на эту процедуру может достигать 60000 рублей .

Где лучше делать гистероскопию

Гистероскопия в настоящее время стала довольно распространенной процедурой. Врачи, обладающие техникой выполнения ГС, есть в большинстве крупных городов.

Следует отдавать предпочтение крупным клиникам, где выполнение гистероскопических операций поставлено «на поток». Частная клиника или государственная – не имеет принципиального значения, так как в большинстве случаев там работают одни и те же врачи.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (сокращенно РДВ) - это метод диагностики гинекологических болезней и удаления различных новообразований. Многие женщины сталкиваются с этой процедурой, и почти каждую она пугает, так как термин «выскабливание», применяемый в простой речи, звучит несколько неприятно. Сегодня мы рассмотрим этот метод подробнее, выясним, как он проводится, в каких случаях показан и каковы его последствия.

Немного об анатомии…

Матка - это орган, покрытый слизистой оболочкой, которая отличается от слизистых других органов. Ведь ее основная задача состоит в сохранении беременности. Каждый месяц толщина матки постепенно увеличивается. Если зачатия не происходит (ведь у нас с природой часто разные планы), этот утолщенный слой выходит в виде менструальной крови. Затем процесс повторяется.

Что представляет собой гистероскопия?

Можно назвать эту процедуру «золотой медицинской серединой». Она дает возможность визуализировать полость матки, выявив различные новообразования - полипы, спайки, сращения, (миома матки) и другие новообразования, в том числе и злокачественного характера. Но цель исследования не только диагностическая. В ходе процедуры могут быть рассечены спайки, проведена криодеструкция полипов (воздействие на них низкой температурой), извлечена или обнаружена внутриматочная спираль.

Гистероскопия с РДВ напоминает аборт - удаляются все имеющиеся в матке образования вместе с ее верхним слоем. Однако если раньше процедура была очень болезненна, сегодня выскабливание проводится с применением анальгезирующих средств, которые помогают устранить болезненные ощущения. Ранее гистероскопия также активно проводилась, но из-за невозможности визуализации манипуляции наблюдались частые осложнения, вплоть до удаления базального слоя матки и невозможности забеременеть. Сегодня благодаря гистероскопии врач видит все, что происходит внутри. Риск каких-либо повреждений в данном случае минимален. Хотя во многом все зависит от квалификации врача.

Внимание! В 90 % случаев метод позволяет подтвердить ранее поставленный диагноз.

Для начала проводится выскабливание под контролем гистероскопии слизистого слоя шейки матки, а затем - самой матки.

Гистероскопия: показания к применению

Гистероскопия показана:

1. При нарушениях менструального цикла, причины которых не удалось диагностировать другими исследованиями.
2. Миоме (доброкачественной опухоли на мышечном слое матки).
3. Опухолевых процессах.
4. Дисплазии эндометрия (чрезмерном разрастании внутреннего маточного слоя).
5. Устранении последствий который повлек за собой воспаление.
6. Бесплодии.
7. Самопроизвольном выкидыше.

Диагностика многих заболеваний при гистероскопии с РДВ значительно облегчает процесс лечения, так как новообразования врач может удалить сразу же при их обнаружении. Или же отправить гистологический материал, взятый из полости матки, в лабораторию. Именно поэтому процедура проводится под общим наркозом.

Есть ли риск осложнений?

Гистероскопия с РДВ ранее действительно была чревата серьезными осложнениями. Сегодня процедура практически полностью безопасна, и лишь в 1 % случаев наблюдаются осложнения. Среди них распространены следующие:

Также есть риск повреждения слизистого слоя матки. Врач может случайно зацепить более глубокий слой слизистой органа. Его уже нельзя восстановить, поэтому очень важно, чтобы подобные гинекологические операции проводил опытный врач, который гарантированно не зацепит ничего лишнего.

Как проходит процедура?

Многие женщины, прежде всего, интересуются этим вопросом, так как предстоящее хирургическое вмешательство пугает их. Но на самом деле вам нечего бояться - операция проходит под общим наркозом и обычно не доставляет женщине никаких неприятных ощущений. Описание основано на отзывах женщин, уже делавших гинекологические операции раньше. Перед процедурой важно взять влагалища, исключить вероятность сифилиса и ВИЧ-инфекции.

Приехать в гинекологический центр нужно за 30-40 минут до операции. Утром важно не употреблять никакую пищу. Берутся кровь и моча на анализы, проводится ЭКГ (показывает работу сердца и сосудов), измеряется кровяное давление. Проводится консультация с хирургом и анестезиологом. До колена забинтовывают ноги, чтобы избежать появления тромбов.

В самой операционной делают укол в вену - легкий наркоз, который позволяет провести процедуры совершенно безболезненно для пациентки. Минут через 20 само выскабливание, как и действие наркоза, заканчивается. Пациентке ставят капельницу. Если гистероскопия с РДВ проводилась утром, то уже вечером со спокойной душой можно отправляться домой. Уже на следующий день после нее женщины выходят на работу. Гистероскопия (цена будет указана ниже) не требует длительного восстановления.

После операции, как предупреждают доктора, есть возможность появления тянущей боли и кровянистых выделений в небольшом количестве. Запрещается заниматься сексом и физическими упражнениями около 2 недель. Также прописывают лекарства. В первую очередь антибиотик ("Амоксиклав" и т. д.) и препарат на основе молочнокислых бактерий. Если наблюдается повышенный уровень кровянистых выделений, назначают "Но-шпу".

Есть ли противопоказания к гистероскопии?

Гистероскопия (или выскабливание) категорически противопоказана:

1. При выраженных маточных кровотечениях.
2. Беременности.
3. Онкологии шейки матки.
4. Воспалительных процессах половых органов (вагинит, эндометрит, цервицит, бактериальный вагиноз).

Гистероскопия перед проведением ЭКО

ЭКО - искусственное оплодотворение, происходящее вне организма женщины. Оплодотворенная яйцеклетка из пробирки пересаживается в организм будущей матери. Один из частых методов решения вопроса бесплодия. Гистероскопия с РДВ перед ЭКО дает возможность исключить маточные патологии и подготовить организм к будущей беременности. В течение нескольких месяцев после процедуры рекомендуется провести ЭКО.

Цены на гистероскопию

Гистероскопия, цена которой варьируется в широком диапазоне от клиники к клинике, проводится в каждом городе. В московских клиниках стоимость процедуры может стоить от 5000 до 40 000 руб. Цена зависит от уровня клиники, качества оборудования, самой процедуры и других факторов. Перед выбором учреждения обязательно ознакомьтесь с отзывами о нем.

Проводится гистероскопия в следующих клиниках Москвы:

1. "Дельта Клиник" (5000 руб.).
2. ОАО «Медицина» (43 000 руб.).
3. GMS Clinik (25 000 руб.).
4. МЦ «Петровские ворота» (18 000 руб.).
5. "АВС-медицина" (10 000 руб.).

Выбирайте любой устроивший вас по отзывам и ценам гинекологический центр России. Будьте здоровы!

Большинство женщин в своей жизни сталкиваются с ситуацией, когда гинеколог после обследования назначает выскабливание. Часто эту операцию женщины между собой называют «чисткой». Не всем пациенткам в доступной форме рассказывают о том, что представляет из себя эта операция, и это неведение порождает необоснованные переживания.

Давайте разбираться .

• Что выскабливают (немного анатомии)?
• Расшифровка названий
• Зачем проводят выскабливания
• Какая подготовка к выскабливанию
• Как происходит выскабливание
• Осложнения выскабливания
• Что дальше?

Что выскабливают (немного анатомии)?

Матка представляет собой мышечный орган по форме похожий на «грушу», в котором есть полость, сообщающаяся с внешней средой через шейку матки, которая располагается во влагалище. Полость матки – это то место, в котором развивается плод во время беременности. Полость матки выстлана слизистой оболочкой (эндометрием). Эндометрий отличается от других слизистых оболочек (к примеру, в ротовой полости или в желудке) тем, что способен прикреплять к себе оплодотворенную яйцеклетку и давать начало развитию беременности.

В течение всего менструального цикла слизистая полости матки (эндометрий) утолщается, в ней происходят различные изменения и если беременность не наступает – она отторгается в виде менструации и в следующем цикле начинает расти вновь.

Во время выскабливания производится удаление именно слизистой оболочки матки – эндометрия, но удаляется не вся слизистая оболочка, а только поверхностный (функциональный слой). После выскабливания в полости матки остается ростковый слой эндометрия, из которого вырастет новая слизистая оболочка.

К примеру, каждую осень куст розы срезается под корень и весной из этого корня вырастает новый куст розы. Фактически выскабливание похоже на обычную менструацию, только выполненную инструментом. Зачем это делается – читайте ниже.

Во время этой операции также производится выскабливание канала шейки матки (место, где находится вход в матку). С этого обычно начинается процедура выскабливания – соскабливается слизистая оболочка, выстилающая этот канал также до росткового слоя. Полученный соскоб посылают на исследование отдельно.

Расшифровка названий

Выскабливание – это основное действие во время манипуляции, но сама манипуляция может иметь различные названия.

РДВ – раздельное диагностическое (иногда используют дополнение: лечебно-диагностическое) выскабливание полости матки. Суть этого названия: будет выполнено

• раздельное (сначала выскабливание канала шейки матки, потом полости матки)
• лечено-диагностическое – полученный соскоб отправят на гистологическое исследование, что позволит поставить точный диагноз, «лечено» – так как в процессе выскабливания обычно удаляется то образование (полип, гиперплазия), по поводу которого его назначили.
• выскабливание – описание процесса.

РДВ+ ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии – это современная модификация выскабливания. Обычное выскабливание выполняется фактически вслепую. При использовании гистероскопии («гистеро» – матка; скопия – «смотреть») – врач вводит в полость матки прибор, с помощью которого он осматривает все стенки полости матки, выявляется наличие патологических образований, после этого делает выскабливание и в конце проверяет свою работу. Гистероскопия позволяет оценить насколько хорошо выполнено выскабливание, и не осталось ли патологических образований.

Зачем проводят выскабливания?

Выскабливание проводят с двумя целями: получить материал (соскоб слизистой оболочки) для гистологического исследования – это позволяет поставить окончательный диагноз; вторая цель – удалить патологическое образование в полости матки или канале шейки матки.

Диагностическая цель выскабливания

• если у женщины на УЗИ находят изменения слизистой оболочки – УЗИ не всегда позволяет точно поставить диагноз, чаще всего мы видим признаки, указывающие на наличие патологического процесса. Иногда УЗИ выполняется несколько раз (до менструации и после). Это необходимо для того, чтобы быть уверенными в том, что патологическое образование на самом деле есть, а не является просто вариантом строения слизистой оболочки только в этом цикле (артефактом). Если образование, которое было найдено останется после менструации (то есть отторжения слизистой оболочки) – значит, это есть истинное патологическое образование, оно не отторглось вместе с эндометрием, следует выполнить выскабливание.
• Если у женщины обильные, длительные менструации со сгустками, межменструальные кровянистые выделения, длительное время не наступает беременность и другие, более редкие состояния, а по данным УЗИ и других методов исследования установить причину не получается
• Если есть подозрительные изменения на шейке матки – выполняется диагностическое выскабливание канал шейки матки
• Перед плановой гинекологической операцией или процедурой по поводу миомы матки, при которой матка будет сохранена.

Лечебная цель выскабливания

• Полипы слизистой оболочки (полиповидные разрастания слизистой оболочки матки) – другого вида лечения нет, медикаментозно или самостоятельно не исчезают (на сайте будет отдельная статья)
• Гиперпластический процесс эндометрия (гиперплазия) – избыточное утолщение слизистой оболочки матки – лечится и диагностируется только выскабливанием, в последующем медикаментозная терапия или инструментальные методы (на сайте будет отельная статья)
• Маточное кровотечение – причина может быть не известна. Выскабливание выполняется с целью остановки кровотечения.
• Эндометриты – воспаление слизистой оболочки матки. Для полноценного лечения сначала соскабливается слизистая оболочка.
• Остатки плодных оболочек и эмбриональных тканей – лечение осложнений после аборта
• Синехии – сращения стенок полости матки – выполняется с использованием гистероскопа и специальных манипуляторов. Под контролем зрения рассекаются сращения

Как готовиться к выскабливанию?

Если выскабливание проводится не по экстренным показаниям (как, например, при маточном кровотечении), а в плановом порядке, операцию выполняют перед менструацией, за несколько дней до ее начала. Это необходимо, чтобы сам процесс выскабливания практически совпадал по срокам с физиологическим сроком отторжения слизистой оболочки матки (эндометрия). Если вам планируется выполнить гистероскопию с удалением полипа – операция наоборот проводится сразу же после месячных, чтобы эндометрий был тонкий и можно было бы точно увидеть расположение полипа.

Если выскабливание проводить в середине цикла или в начале – это может привести к возникновению длительных кровянистых выделений в послеоперационном периоде. Это связано с тем, что слизистая оболочка матки растет синхронно с ростом фолликулов в яичниках – если слизистая полости матки будет удалена существенно раньше срока наступления менструации, гормональный фон, создаваемый яичниками, «вступит в противоречие» с отсутствием слизистой оболочки и не даст ей полноценно вырасти. Нормализуется это состояние только после того, как вновь наступит синхронизация между яичниками и слизистой оболочкой.

Логично было бы предложить проведение выскабливания во время менструации, чтобы естественное отторжение слизистой оболочки совпадало с инструментальной. Однако, так не делают, потому что полученный соскоб будет не информативен, так как отторгшаяся слизистая оболочка претерпела некротические изменения.

Анализы перед выскабливанием (основной набор):

• Общий анализ крови
• Коагулограмма (оценка свертывающей системы крови)
• Анализы на гепатит В и С, RW (сифилис) и ВИЧ
• Мазок из влагалища (не должно быть признаков воспаления)

В день выскабливания нужно придти натощак, волосы в промежности должны быть удалены. С собой вы приносите халат, длинную футболку, носки, тапочки и прокладки.

Как происходит выскабливание?

Вас приглашают в малую операционную, где вы располагаетесь на столе с ножками, как у гинекологического кресла. Анестезиолог расспросит вас о перенесенных вами заболеваниях и наличии аллергических реакций на лекарственные препараты (заранее подготовьтесь к этим вопросам).

Операция происходит под внутривенным наркозом – это разновидность общего наркоза, но только он кратковременный в среднем 15-25 минут.

После введения в вену препарата вы сразу же засыпаете и просыпаетесь уже в палате, то есть всю операцию вы спите и не испытываете никаких неприятных ощущений, а наоборот вам могут присниться сладкие сны. Раньше использовали для наркоза тяжелые препараты, от которых были очень неприятные галлюцинации – сейчас такие уже не используют, хотя искусство анестезиолога в проведении наркоза имеет большое значение.

Сама операция выполняется следующим образом. Врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало, чтобы обнажить шейку матки. Специальными щипцами («пулевки» на концах этого инструмента находится зубчик) цепляет шейку матки и фиксирует ее. Это необходимо для того, чтобы матка была неподвижна во время процедуры – без фиксации он легко смещается, так как подвешена на связках.

Специальным зондом (железная палочка) врач входит в канал шейки матки и проникает в полость матки, измеряя длину полости. После этого начинается этап расширения шейки матки. Расширители – это набор железных палочек, различной толщины (по возрастанию от самой тоненькой до толстой). Эти палочки поочередно вставляются в канал шейки матки – что приводит к постепенному расширению канала до размера, свободно пропускающего кюретку – инструмент, которым выполняется выскабливание.

Когда канал шейки матки расширен – производится выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки. Это выполняется самой маленькой кюреткой. Кюретка представляет из себя инструмент, похожий на ложечку с длиной ручкой, один край которой заточен. Острым краем производится выскабливание. Соскоб, полученный из канала шейки матки, помещают в отдельную баночку.

Если выскабливание сопровождается гистероскопией, то после расширения канала шейки матки, в полость матки вводится гистероскоп (тонкая трубочка с камерой на конце). Осматривается полость матки, все стенки. После этого производится выскабливание слизистой полости матки. Если у женщины были полипы – они удаляются кюреткой в процессе выскабливания. После окончания выскабливания, вновь вводится гистероскоп и проверяется результат. Если что-то осталось – вновь вводят кюретку и выскабливают, пока все не будет достигнут результат.

Некоторые образования в полости матки не подаются удалению кюреткой (некоторыеполипы, синехии, маленькие миоматозные узлы, растущие в полость матки ), тогда через гистероскоп в полость матки вводятся специальные инструменты и уже под контролем зрения производят удаление этих образований.

После окончания процесса выскабливания с шейки матки снимают щипцы, шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептиков, на живот кладут лед, чтобы под воздействием холода матка сократилась и мелкие кровеносные сосуды полости матки перестали кровоточить. Пациентку переводят в палату, где она просыпается.

Пациентка проводит в палате несколько часов (как правило, спит, на животе лежит лед) и после встает, одевается и может идти домой (если это не дневной стационар, а больница – выписка осуществляется на следующий день).

Таким образом, выскабливание протекает без каких-либо болезненных и неприятных ощущений для женщины , занимает около 15-20 минут, в этот же день женщина может идти домой.

Осложнения выскабливания

В целом выскабливание в аккуратных руках врача довольно безопасная операция и редко сопровождается осложнениями, хотя они бывают.

Осложнения выскабливания:

• Перфорация матки – перфорировать матку можно любым из использующихся инструментов, но чаще всего перфорируют зондом или расширителями. Две причины: шейка матки очень плохо поддается расширению, и избыточное давление на расширитель или зонд приводит к тому, что он протыкает матку; другая причина – сама матка может быть сильно изменена, что делает ее стенки очень рыхлыми – из-за этого иногда хватает малейшего давления на стенку, чтобы ее проткнуть. Лечение: мелкие перфорации затягиваются сами (производится наблюдение и комплекс лечебных мероприятий), другие перфорации ушивают – выполняют операцию.
• Надрыв шейки матки – шейка матки чаще всего надрывается в том случае, когда слетают пулевые щипцы. Некоторые шейки матки бывают очень «дряблыми» и пулевые щипцы на них плохо держатся – в момент натяжения щипцы слетают и надрывают шейку матки. Лечение: мелкие надрывы заживают самостоятельно, если надрыв большой – накладывают швы.
• Воспаление матки – это происходит, если выскабливание было выполнено на фоне воспаления, были нарушены требования септики и антисептики, и не было назначено профилактического курса антибиотиков. Лечение: антибактериальная терапия.
• Гематометра – скопление крови в полости матки. Если после выскабливания происходит спазм шейки матки – кровь, которая в норме несколько дней должна оттекать из полости матки, скапливается в ней и может инфицироваться и вызвать боли. Лечение : медикаментозная терапия, бужирование канала шейки матки (снятие спазма)
• Повреждение слизистой оболочки (избыточное выскабливание) – если очень сильно и агрессивно производить выскабливание то можно повредить ростковый слой слизистой оболочки, что приведет к тому, что новая слизистая оболочка больше не вырастет. Очень плохое осложнение – практически не поддается лечению.

В целом, осложнений можно избежать, если аккуратно и правильно производить эту операцию . К осложнениям выскабливания можно отнести и ситуации, когда после проведения этой операции все патологическое образование (полип, к примеру) или его часть остаются на месте. Чаще это бывает тогда, когда выскабливание не сопровождается гистероскопией , то есть невозможно оценить в конце операции результат. В таком случае выскабливание повторяют, так как оставить патологическое образование в полости матки нельзя.

Что дальше?

После выскабливания в течение нескольких дней (от 3 до 10) у вас могут быть мажущие кровянистые выделения. Если кровянистые выделения сразу же прекратились и появились боли в животе – это не очень хорошо, так как высока вероятность того, что произошел спазм канала шейки матки, и сформировалась гематометра . Надо сразу же связаться с лечащим врачом и сообщить ему об этом. Он пригласит на УЗИ и если спазм подтвердится – вам быстро помогут.

В качестве профилактики гематометры в первые дни после выскабливания можно принимать но-шпа по 1 таблетке 2-3 раза в день.

В послеоперационном периоде вам должны назначить небольшой курс антибиотиков – это необходимо для профилактики воспалительных осложнений.

Результаты гистологического исследования обычно готовы через 10 дней после операции, не забудьте их забрать и обсудить с врачом.

В заключении хотелось бы отметить, что выскабливание одна из самых частых и самых нужных малых операций в гинекологии . В лечении и диагностике некоторых гинекологических заболеваний без нее не обойтись. Сейчас эта операция переносится очень комфортно и наверное ее можно назвать одним из самых комфортных вмешательств, которые есть в гинекологии, так как вы не испытываете боли и неприятных ощущений. Конечно, если вы попали к аккуратному гинекологу и анестезиологу.

Многим женщинам хотя бы один раз в жизни назначают раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Это одна из самых травматичных, но незаменимых процедур для диагностики опасных, в том числе онкологических заболеваний, а также метод безоперационного лечения - удаления полипов, гиперплазированного эндометрия, .

Хороший специалист, особенно заручившийся гистероскопом, проведет все манипуляции максимально аккуратно, без последствий для здоровья. И посчитает, на какой день цикла лучше провести РДВ. Обычно плановые операции назначаются максимально близко к предполагаемому дню начала нового менструального цикла. То есть, при 28-дневном цикле, на 26-27 день. Чтобы не нарушить цикл.

РДВ — что это такое и техника выполнения, как делают с гистероскопией и без нее

Диагностические дилатация (расширение цервикального канала) и кюретаж (чистка матки) изначально были предназначены для выявления внутриматочной патологии эндометрия и оказания помощи при аномальном маточном кровотечении. Сейчас появились новые методы для оценки полости матки и диагностики патологий эндометрия. Например, пайпель или аспирационная биопсия. Но дилатация и кюретаж по-прежнему играют важную роль в медицинских центрах, где передовые технологии и оборудование не доступны, или когда другие диагностические методы не дают результатов.

Традиционно, дилатация шейки и кюретаж стенок полости матки проводятся вслепую. Диагностика может быть выполнена под контролем УЗИ или в сочетании с визуализацией с помощью гистероскопа.

Ход операции, что видит и чувствует женщина при выскабливании

Гинекологическое вмешательство проводится в стационарных условиях для обеспечения полной стерильности, в операционной. Женщина опорожняет мочевой пузырь. После, в своей палате раздевается, снимает нижнее белье, (обычно разрешают оставить только ночную рубашку). При входе в операционную ей надевают на голову нетканую шапочку, на тело - нетканую рубашку, на ноги нетканые бахилы.

Ложится на что-то вроде гинекологического кресла, но усовершенствованного. На одну руку устанавливается капельница, через которую будут подаваться препараты, обеспечивающие наркоз. А на другую — датчик для измерения артериального давления и пульса. Последнее необязательно.

По правую руку встает анестезиолог и обычно начинает «заговаривать ей зубы». Это делается для того, чтобы снять волнение. В это время гинеколог, который будет делать выскабливание, проводит гинекологический осмотр для уточнения размера матки и ее расположения (наклона относительно шейки). Это самый неприятный момент, но не болезненный.

Бояться не стоит, введение гинекологических инструментов во влагалище, раскрытие шейки, что действительно очень больно, и прочее будет осуществляться уже после того, как женщина «уснет».

После того, как все собрались в операционной и готовы, через капельницу в вену пациентки поступает препарат. И в течение нескольких секунд она засыпает. Обычно этому предшествует ощущение тепла в горле.

После врач устанавливает во влагалище гинекологическое зеркало (расширитель), с помощью зонда измеряет длину матки и приступает к расширению шейки. Поочередно он вставляет в нее расширители Гегара, каждый раз большего диаметра. Таким образом осуществляется постепенность процесса. Цервикальный канал выскабливается кюреткой, материал забирается на гистологическое исследование.

Далее, если это не простое выскабливание, а гистероскопия, в матку вводят жидкость, чтобы ее стенки можно было рассмотреть. Затем вводится гистероскоп. Врач с помощью него может заметить очаги аденомиоза (внутреннего эндометриоза), кстати, очень частая причина бесплодия, полипы, миомы, растущие в полость матки (субмукозные) и раковые опухоли.

Многие новообразования можно сразу же удалить. Это называется гистерорезектоскопией. И все без разреза, влагалищным доступом! Гистерорезектоскопом можно удалять даже 4-х сантиметровые миомы.

Таким образом, РДВ превращается в ЛДВ, то есть процедуру не просто диагностическую, а лечебно-диагностическую.

Если проводится не гистероскопия, а исключительно РДВ, жидкость и гистероскоп в матку не вводятся. А ее стенки сразу выскабливаются кюреткой. Соскоб отправляется на гистологическое исследование. Оно обычно занимает 7-10 дней.

Вся процедура занимает обычно не более 20 минут. После капельницу убирают, и пациентка сразу же или практически сразу же начинает просыпаться. Далее, ее обычно оставляют на недолгое время на каталке возле реанимации, а после перевозят в палату.

Под нее стелят впитывающие пеленки, так как будет кровотечение.

В течение 3-4 часов после наркоза ощущаются головокружение, боли в животе (можно попросить медсестру уколоть обезболивающее), тошнота.
Когда все это прекратится, разрешается вставать.

Показания к раздельному лечебно-диагностическому выскабливанию матки и ц/канала

Мини-операция, которую еще называют абразией полости матки, проводится для оценки эндометрия и взятия материала для гистологического исследования. Раздельное диагностическое выскабливание также включает оценку эндоцервикса (слизистой оболочки шейки) и взятие биопсийного материала из эктоцервикса (нижней части шейки, выступающей во влагалище) и (того места, где обычно располагается раковая опухоль).

Показания для фракционного выскабливания в гинекологии следующие.

1. Аномальные маточные кровотечения:
   • нерегулярные кровотечения;
   • меноррагии (слишком обильные и продолжительные менструации);
   • регулярная большая потеря крови (более 80 граммов за одни месячные) и крупные сгустки в выделениях.
2. Подозрение на злокачественные или предраковые состояния (например, гиперплазия эндометрия) по УЗИ и симптоматике.
3. Полип эндометрия по УЗИ или миома, растущая внутрь полости матки, то есть субмукозная).
4. Удаление жидкости и гноя(пиометра, гематометра) в сочетании с гистологической оценкой полости матки и снятием стеноза шейки матки.
5. Офисная или амбулаторная биопсия эндометрия не удалась из-за спазма шейки или гистологический результат сомнителен.
6. Выскабливание цервикального канала требуется при атипичной находке при онкоцитологическом исследовании (атипия в мазке) и (или) .

РДВ нередко проводят одновременно с другими гинекологическими манипуляциями (например, гистероскопия, лапароскопия).

Оценка полости матки при дилатация и кюретаже, в случае использования врачом гистероскопа, намного точнее, чем при УЗИ. Нередко ультразвуковое исследование не дает полной картины состояния эндометрия из-за затенения от лейомиомы, малого таза, петель кишечника.

Дилатация и кюретаж также могут быть лечебной процедурой. Лечебно-диагностическое выскабливание матки проводится для:

• удаления остатков плацентарной ткани после неполного аборта, несостоявшегося аборта, септического аборта, искусственного прерывания беременности;
• остановки маточного кровотечения при отсутствии результата от гормональной терапии;
• диагностики гестационной трофобластической болезни и удаления всех продуктов беременности при пузырном заносе.

Противопоказания к внутриматочным манипуляциям

К абсолютным противопоказаниям к раздельному диагностическому выскабливанию (в том числе под контролем гистероскопии и УЗИ) относятся:

• наличие желанной маточной беременности;
• невозможность визуализации шейки;
• тяжелые пороки развития, аномалии шейки и (или) тела матки, влагалища.

Относительные противопоказания следующие:

• тяжелые цервикальные стенозы;
• врожденные аномалии матки;
• нарушение свертываемости крови;
• острая инфекция в области таза.

Эти противопоказания могут быть преодолены в некоторых случаях. Например, магнитно-резонансная томография определяет анатомию шейки матки или ее тела при определенных особенностях их строения, тем самым обеспечивает безопасное исследование эндоцервикса и эндометрия.

Осложнения и последствия РДВ

Осложнения могут возникнуть в процессе работы врачей. Возможные осложнения включают в себя следующее:

• сильное кровотечение;
• разрыв шейки;
• перфорация матки;
• инфицирование раневой поверхности;
• внутриматочные спайки (синехии);
• анестезиологические осложнения.

Осложнения, в частности перфорация матки, чаще бывают у пациенток после родов, с гестационной трофобластической болезнью, измененной анатомией половых органов, стенозом цервикального канала или имеющейся острой инфекцией на момент операции.

Травмы и разрывы шейки матки

Разрыв в основном происходит во время дилатации - расширения шейки. В арсенале врачей есть инструменты, которые сводят к минимуму данное осложнение. Кроме того, значительно улучшает картину использование в качестве подготовки к раскрытию матки препаратов простагландинов или ламинарий.

Перфорация матки гинекологическими инструментами

Перфорация — одно из наиболее распространенных осложнений дилатации и кюретажа. Риски особенно велики при беременности (аборте), после родов (удаление плацентарного полипа), при пороках развития матки. Перфорация матки — редкость в период климакса (менопаузы).

Если перфорация произошла тупым инструментом, врачебное наблюдение за состоянием пострадавшей требуется в течение нескольких часов, и все, что нужно. Если есть подозрение о перфорировании острым инструментом, например, кюреткой, требуется лапароскопическая операция. Возможно, наложение швов на рану. При сильном кровотечении проводится лапаротомия (операция с разрезом).

Инфекции, связанные с диагностической дилатацией и кюретажем — это редкость. Проблемы возможны, когда цервицит (воспалительный процесс на шейке) присутствует во время процедуры. Исследованием зафиксирована 5% частота бактериемии после выскабливания полости матки и единичные случаи сепсиса - заражения крови. до РДВ обычно не проводится.

Внутриматочные cинехии (синдром Ашермана)

Выскабливание полости матки после родов или аборта может привести к травме эндометрия и последующему образованию внутриматочных спаек. Это называется синдромом Ашермана.

Внутриматочные синехии осложняют в будущем внутриматочные вмешательства, в том числе диагностические выскабливания, увеличивают риск перфорации.

Внутриматочные синехии - это одна из причин скудных и нерегулярных менструаций, бесплодия.

Обезболивание (внутривенная анестезия, «общий наркоз) при РДВ

Во избежание осложнений, так как чаще всего выскабливание проводится под общим наркозом (внутривенной седацией), пациенток просят ничего не есть за 8 часов до процедуры. И не пить за 2-4 часа до нее. Это обязательно, так как после введения препаратов может возникнуть рвота, а рвотные массы при попадании в дыхательные пути вызывают их закупорку и даже смерть от асфиксии.

В очень редких случаях при наркозе случается анафилактический шок - смертельно опасное состояние.

Если были введены большие дозы препаратов, через несколько недель после выскабливания могут сильнее выпадать волосы, болеть голова.

Подготовка к гистероскопии, выскабливанию, гистерорезектоскопии

При наличии показаний для проведения диагностической или лечебной процедуры, врач составляет с ваших слов анамнез, проводит гинекологический осмотр и выписывает направление. Но перед тем, как явиться в стационар, необходимо пройти следующие обследования и сдать анализы:

1. УЗИ органов малого таза (обычно на основании его и дается направление на чистку матки);
2. общий анализ мочи;
3. общий анализ крови;
4. коагулограмма;
5. анализ крови на вирусные гепатиты B и С, ВИЧ, сифилис;
6. анализ на группу крови и резус фактор;
7. мазок из влагалища на степень чистоты.

В назначенный день женщина является в гинекологическое отделение, приемный покой (описываются российские реалии) с направлением от врача, результатами всех анализов, УЗИ, паспортом и страховым полисом. С собой обязательно берет впитывающие пеленки, гигиенические прокладки, кружку, ложку, тарелку, бутылочку воды (можно пить после выхода из наркоза при хорошем самочувствии), халат, ночнушку, тапочки.

Врач-гинеколог, который будет делать чистку, и анестезиолог проводят беседу с женщиной. Выясняют какие у нее есть хронические, острые заболевания, какие она применяет или в недавнем прошлом принимала лекарственные препараты, имеет ли на что-либо аллергию, курит ли, часто ли принимает алкоголь, наркотики, имелись ли сотрясения мозга и т. д. Все это необходимо, чтобы решить какой наркоз использовать (иногда принимается решение о местном обезболивании) и возможных противопоказаний для выполнения в настоящий момент процедуры.

Если у вас были необычные выделения из влагалища за 1-2 дня до этого, вы подозреваете у себя, например, молочницу, то предупредите об этом врача.

После беседы подписываются бумаги о согласии на операцию и наркоз. В некоторых случаях пациентку сразу же вызывают к медсестре, чтобы сделать профилактический укол антибиотика.

Важно!

1. За 6 часов до выскабливания, в случае внутривенной анестезии, нельзя пить молочные и кисломолочные напитки, соки с мякотью. Нежелательно в день процедуры курить.
2. За 4 часа нельзя пить ничего, в том числе воду.
3. Есть нельзя за 10-12 часов до операции. Еда и питье могут спровоцировать механическую асфиксию, если после наркоза возникнет рвота.
4. Не нужно красить ногти, делать их наращивание.
5. Не стоит пользоваться декоративной косметикой.
6. Учтите, что за рулем вы не сможете уехать, так как влияние препаратов, в том числе затормаживание реакций, возможно примерно в течение суток.
7. Заранее узнайте, нужно ли брать с собой компрессионные чулки. Иногда это требование анестезиологов.

Перед тем, как идти в операционную, для собственного удобства, положите себе под подушку трусики, пару прокладок, мобильный телефон (обязательно заранее зарядите), так как в первые 1-2 часа после наркоза вы будете лежать. На кровать постелите впитывающую пеленку.

1. После выскабливания желательно 1-3 месяца воздержаться от беременности. Поэтому врачи назначают пероральные контрацептивы (противозачаточные гормональные таблетки), как самый надежный способ предохранения от беременности. Начинать прием таблеток можно прямо в день процедуры. Он и станет первым днем нового менструального цикла.
2. Воздержаться от половой жизни на 2-4 недели. Это необходимо для того, чтобы случайно не занести в матку инфекцию.
3. Возможно, врач также порекомендует использование вагинальных свечей с хлоргексидином («Гексикон») для профилактики воспалительного процесса. Антибиотики обычно назначаются при высоком риске развития воспалительного процесса. Если операция была выполнена не в плановом, а экстренном порядке, то антибактериальная терапия необходима. Параллельно с этим женщина принимает таблетки с флуконазолом (противогрибковое средство, лучше «Дифлюкан» — оригинальный препарат или «Флюкостат»), чтобы на фоне антибиотиков не начался кандидоз (молочница) - очень частое осложнение.

Срочно обратиться к врачу следует при:

• сильном кровотечении (когда прокладка полностью промокает за 1-2 часа);
• появлении в выделениях из влагалища крупных сгустков (свидетельствует о большой кровопотере, обильном кровотечении, иногда сгустки достигают размера кулака - это опасно развитием анемии);
• сильных болях в животе (бывает при перфорации);
• повышении температуры тела выше 38 градусов без признаков ОРВИ (симптомов острого респираторного вирусного заболевания - насморка, боли в горле, кашля).

Также внимания требует задержка менструации. Если критических дней нет через 5 недель после выскабливания, это может говорить об осложнениях - образовании внутриматочных синехий, гормональном дисбалансе или беременности. женщина может сразу же после чистки. Точнее, через 2 недели, когда у нее будет овуляция и возможно зачатие.

На видео врач-гинеколог рассказывает об особенностях кюретажа матки.