Режим питания в дошкольных учреждениях. Питание дошкольников

Разрезание грудной стенки называется торакотомией. Различают три вида торакотомии: переднелатеральную, заднелатеральную и латеральную.

Рассечение грудины для обнажения органов средостения называется стернотомией.

Переднелатеральная торакотомия

Положение больного: лежа на здоровом боку или на спине.

Техника. Кожу разрезают от хряща 3 ребра на уровне окологрудинной линии книзу, к нижнему краю 4 ребра. Разрез делают вдоль четвертого межреберья, оги­бая сосок молочной железы снизу, вплоть до уровня задней подмышечной линии. В нижнем конце раны разрезают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины, межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и парие­тальную плевру. Чтобы расширить доступ, перерезают хрящи 3 и 4 ребер, иногда выполняют резекцию ребра. Выбор межреберья зависит от вида предполагаемого операционного приема.

Недостатки переднелатеральной торакотомии: развитие косметического дефекта и технические трудно­сти во время мобилизации главного бронха.

Заднелатеральная торакотомия

Техника. Мягкие ткани разрезают вдоль около-позвоночной линии от уровня остистого отростка 3 или 4 грудного позвонка до уровня нижнего угла лопатки. Огибая его снизу, разрез делают вдоль 6 ребра вплоть до уровня передней подмышечной линии. Послойно рассекают нижние волокна трапециевидной мышцы, нижние волокна ромбовидной мышцы (в вертикальной части разреза), широчайшую мышцу спины и часть зубчатой мышцы (в горизонтальной части разреза). Грудную полость раскрывают по межреберью или через влагалище вырезанного ребра. Для расширения доступа выполня­ют резекцию шейки двух смежных ребер.

Преимущества доступа: является удобным для обнажения задних отделов легко­го и главного бронха, позволяет удалить нижнюю долю легкого.

Недостатки заднелатеральной торакотомии: травматичность.

Латеральная торакотомия

Положение больного: лежа на здоровом боку.

Техника. Грудную полость раскрывают вдоль пятого или шестого межреберья от уровня околопозвоночной до среднеключичной линии.

Преимущества доступа: создает условия для выполнения операционных при­емов во всех отделах от купола плевры до диафрагмы, от грудины до позвоночника.

Недостатки латеральной торакотомии: возможно затекание патологического содержимого в здо­ровое легкое.

Продольная стернотомия

Положение больного: лежа на спине.

Техника. Разрез кожи начинают на два см выше рукоятки грудины, продолжают книзу вдоль указанного органа, на три см ниже мечевидного отростка.

Разрезают надкостницу грудины и слегка отслаи­вают вдоль разреза. Рассекают несколько санти­метров белой линии живота. Тупо формируют тун­нель между внутренней поверхностью грудины и диафрагмой. Крючком поднимают грудину, в рану устанавливают стернотом, с помощью которого ее разрезают вдоль срединной линии. Обеспечивают тщательный гемостаз.

В некоторых случаях торакотомия является единственным эффективным методом доступа к пораженному болезнью органу. И, конечно, весьма важно, чтобы, во-первых, на самом деле имелась необходимость в проведении такой операции, ведь торакотомия – операция инвазивная, с обширным повреждением ткани, чреватая различными осложнениями и значительно увеличивающая период выздоровления. А во-вторых – необходимо, чтобы она проводилась настоящим специалистом.

Ведущая частная израильская клиника «Элит Медикал» предлагает свои услуги по лечению различных заболеваний легких, трахеи и других органов. Наши пациенты получают не просто консультации и лечение от квалифицированных специалистов – их лечением занимаются ведущие онкологи страны, специалисты с мировым именем.

Если прибавить сюда высокопрофессиональный медицинский персонал, осуществляющий качественный уход за больными, новейшие методики лечения, инновационную технику и самые современные медицинские препараты – станет понятно, почему именно израильские клиники занимают ведущие места в мире в области лечения онкологических и других сложных заболеваний.

Общеизвестно, что в Израиле не только один из самых высоких в мире процент выживаемости, но и поистине уникальные сроки восстановления, за которые больной может вернуться к полноценной жизни. К тому же, лечение в Израиле обойдется значительно дешевле аналогичного лечения в Соединенных Штатах, Германии, других европейских странах.

Несмотря на это, «Элит Медикал» предлагает своим пациентам существенные скидки на лечение и дополнительные услуги, которые значительно упростят пребывание пациента в Израиле.

Врачи-специалисты по лечению рака легких

Вас будет лечить один из этих специалистов:

• Профессор Офер Меримский, ведущий специалист в мире по лечению саркомы костных и мягких тканей, органов грудной клетки, легких, яичников. Профессор является членом многих международных обществ в области онкологии и гематологии, в том числе – Американского научного онкологического общества и Международного общества лечения опухолей соединительных тканей. Он второй срок возглавляет Израильское общество онкологии и радиотерапии, и более 8 лет руководит отделением лечения опухолей костных и мягких тканей медицинского центра. Является автором уникального многопрофильного метода лечения онкологических заболеваний.
• Старший специалист в области торакальной хирургии, ведущий специалист в области хирургии легких доктор Борис Гендель, заведующий отделением торакальной хирургии и отделения хирургии грудной клетки.
• Торакальный хирург доктор Милтон Сауте, председатель общества общей торакальной хирургии Израиля, руководитель единственной в Израиле группы, занимающейся пересадкой легких, заведующий комплексом отделений кардиоторакальной хирургии и легочным отделением госпиталя». Автор более чем 70 научных публикаций.

Что такое торакотомия?

Торакотомия – операция, подразумевающая вскрытие стенки грудной клетки. Она дает открытый доступ к легким, аорте, горлу, диафрагме, сердцу.

Выделяют такие виды торакотомии:

• переднебоковая;
• заднебоковая;
• боковая;
• аксиллярная;
• парастернальная.

Наиболее часто используемой является боковая торакотомия . Разрез выполняется по ходу 5-го ребра от задней подмышечной линии или угла лопатки. Плевральная полость вскрывается в пятом межреберье. Такая операция малотравматична, дает доступ к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создает удобство манипуляций во всех отделах плевральной полости. Однако при отсутствии раздельной интубации есть опасность, что бронхиальное содержимое попадет в противоположное легкое.

Заднебоковая торакотомия является высокотравматичной, поэтому применяется достаточно редко. При таком виде торакотомии разрез выполняют между краем лопатки и позвоночником, рассекая обе ромбовидные мышцы, трапециевидную мышку, шейки 5 и 6 ребер.

В отличие от нее при переднебоковой торакотомии травматичность низкая, но доступно при такой операции только средостение, к тому же затруднены ушивание и герметизация раны.

Для медиастиноскопии, парастернальной биопсии и биопсии опухолей средостения выполняют парастернальную торакотомию . Разрез длиной 6 см выполняется параллельно краю грудины. Парастернальная торакотомия позволяет выполнить ревизию средостения только с одной стороны.

Аксиллярная торакотомия относится к малоинвазивным методам; применяется для небольших вмешательств на поверхности легкого. Доступа к корню легкого не дает.

Для чего выполняют торакотомию?

Торакотомию выполняют для:

• подтверждения диагноза заболевания груди или легких;
• удаления легкого полностью или его части, разрушенной из-за болезни или травмы или пораженной опухолью;
• удаления гноя или сгустков крови из груди;
• проведение операции на сердце, сосудах сердца, сосудах легких;
• лечения расстройства трахеи.

Противопоказания к проведению торакотомии

Противопоказаниями к проведению торакотомии являются не поддающаяся коррекции коагулопатия, а также недостаточность или нестабильность главных систем органов.

Торакотомия: готовимся к проведению операции

Перед выполнением торакотомии врач может назначить повторные исследования: анализ крови, МРТ, КТ или рентгеноскопию грудной клетки, исследование функции легких, тесты функции сердца.

Больному следует строго следовать всем указаниям врача; возможно, накануне операции придется сделать очистительную клизму; кроме того, за 2-3 недели до проведения операции придется бросить курить, а на ночь перед операцией не следует ни есть, ни пить.

Также за несколько дней до проведения операции следует отменить прием противовоспалительных препаратов и препаратов, разжижающих кровь.

Выполнение торакотомии

Операция проводится под общим наркозом. Операция длится обычно 3-4 часа, иногда дольше.

После завершения торакотомии в грудь помещают дренажные трубки (одну или несколько), предотвращающие скапливание в груди воздуха и крови. После этого грудная клетка закрывается, на разрез накладываются швы (или скобки). Для предотвращения инфекции прооперированного перевязывают.

После завершения операции больного перевозят в отделение интенсивной терапии.

Во время операции благодаря анестезии пациент боли не чувствует, однако после операции может ощущаться некий дискомфорт, и иногда даже возникнуть хронический болевой синдром.

В среднем пациент находится в больнице после операции на протяжении 5-10 дней.

Возможные осложнения после торакотомии

Осложнения после выполнения торакотомии возникают нечасто (максимум в 11-12% случаев).

Одним из возможных видов осложнений является кровотечение, которое значительно осложняет дальнейшие действия хирурга.

Кроме того, возможны следующие осложнения:

• повреждение органов в груди;
• нагноение послеоперационной раны;
• накопление в груди воздуха или газов;
• реакция организма на анестезию;
• непроходящая боль.

Риск возникновения осложнений увеличивается в случае, если больной

• курит;
• имеет общие проблемы со здоровьем;
• имеет в анамнезе инсульт, сердечный приступ;
• проходил радиационную терапию;
• имеет обширную травму, вовлекающую многие части тела;
• пожилого возраста.

Поведение больного после проведения торакотомии

После операции врач назначает пациенту антибиотики, обезболивающие лекарства и препараты против тошноты. Кроме медикаментозного лечения, необходимо также выполнять упражнения по правильному дыханию и постепенно увеличивать двигательную активность. Следует пить много жидкости, отказаться от курения, избегать задымленных и загрязненных помещений.

Если у вас возникают следующие симптомы:

• сильные и стойкие боли в области проведения операции;
• боль в груди в «новом» месте;
• кашель с зеленой, желтой или кровавой слизью;
• расхождение швов или скобок;
• кровотечение места разреза;
• тошнота и рвота;
• выделения из места разреза;
• покраснение или отек места разреза;
• частое мочеиспускание, кровь в моче, жжение и боль при мочеиспускании

– следует немедленно обратиться к врачу.

Дополнительные услуги для пациентов, прибывших из-за рубежа

Приобретя пакет дополнительных услуг клиники «Элит Медикал», вы сможете избавиться от решения большинства «организационных вопросов», полностью отдав все силы вопросам лечения.

В полный пакет дополнительных услуг входят следующие услуги:

• перевод ваших медицинских документов (привезенных с собой – на иврит, документов о лечении – на русский);
• медицинский куратор, говорящий по-русски;
• приобретение местной SIM-карты;
• бронирование билетов;
• бронирование номера в отеле;
• трансферы аэропорт–отель и отель–аэропорт.

Общая стоимость услуг составляет 400 долларов США; в услуги также входит регулярный трансфер отель-клиника-отель, если вы будете проходить лечение амбулаторно, причем количество дней, в которые вам будет предоставляться такой трансфер, на стоимость пакета не влияет.

Операция торакотомия легкого состоит в разрезе грудной стенки, проникающем в эмпиемную полость. Если разрез делают в межреберном промежутке, торакотомия называется простой, если же при вскрытии эмпиемной полости удаляют кусок ребра — торакотомией с резекцией ребра. Простую торакотомию делают в седьмом или восьмом межреберном промежутке по задней подмышечной линии.

Наиболее популярна торакотомия с резекцией ребра, так как она хорошо обеспечивает отток гноя, что весьма важно при сильной вирулентности микробов и большой густоте гноя, часто содержащего много фибринных хлопьев. Резецируют обычно IX ребро под углом лопатки.

Отрицательная сторона торакотомии — широкое зияние раневого отверстия. Отверстие длительно поддерживает открытый пневмоторакс, препятствующий расправлению легкого. Кроме того, плотные воспалительные наслоения прочно фиксируют легкое в спавшемся состоянии, и оно теряет способность расправляться. Учитывая вредное влияние открытого пневмоторакса, резецируют небольшой кусок ребра (около 3 см длины) и в плевре прорезают узкое отверстие по калибру дренажа.

В эмпиемную полость неглубоко вводят достаточно толстую длинную дренажную трубку, нижний конец которой погружают в бутыль с жидкостью. Для герметизации рану суживают до тесного соприкосновения с дренажем, лишь по бокам вводят небольшие тампоны. Назначение тампонов — отграничить раневую поверхность от гноя и препятствовать прохождению воздуха вокруг дренажной трубки. Таким образом создается почти замкнутая сифонная система, хорошо обеспечивающая отток гноя. У детей младшего возраста иногда с успехом применяют простую торакотомию без дренажа.

При тяжелых формах острой эмпиемы, особенно при наличии бронхиально-плевральных свищей, при наличии омертвевшей ткани или инородном теле, при пиопневмотораксе, а также при склонных к переходу в хроническое состояние формах хорошие результаты дает масляно-бальзамическая тампонада эмпиемной полости по А. В. Вишневскому.

После вагосимпатической блокады широко иссекают кусок ребра, удаляют гной и при помощи длинных корнцангов протирают полость сухой, а затем смоченной в спирту марлей.

Тампоны обычно оставляют на месте 10-12 дней, сменяя только наружные слои марли. При тяжелых формах эмпиемы, например, с плевро-бронхиальными свищами, с сильно инфицированным раневым каналом, требуются более частые перевязки со сменой центрального тампона.

Двустороннюю эмпиему плевры оперируют последовательно, с промежутком в несколько дней. Операция производится под местной анестезией. После операции больному придают полусидячее положение.

Торакотомия легкого особенно показана при эмпиемах, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, например, послегриппозных, или при эмпиемах, представляющих осложнение нагноений в брюшной полости, например, поддиафрагмального абсцесса, при тяжело протекающих травматических эмпиемах, эмпиемах с густым гноем, содержащих хлопья фибрина, а также при гнилостных эмпиемах.

Лучшее время для операции — вторая неделя и первые дни третьей недели болезни, когда начальные острые явления стихают и можно рассчитывать на достаточно прочное отграничение эмпиемной полости спайками. Операцию не следует производить до стихания воспалительного процесса в легком.

Раннее вскрытие плевральной полости при неокрепших спайках ведет к их разрыву и распространению инфекции на всю поверхность легкого, т. е. способствует развитию тотальной эмпиемы. С другой стороны, с операцией не следует и слишком медлить, так как воспалительные наслоения на плевре с течением времени становятся все массивнее и плотнее и все больше сковывают легкое и лишают его способности расправляться.

Торакотомия противопоказана при остром пиопневмотораксе, образовавшемся вследствие прорыва в полость плевры легочного абсцесса, уже имеющего сообщение с бронхом. Если при пиопневмотораксе скопление воздуха нарастает, плевральную полость дренируют при помощи сифонного дренажа.

Нередко наблюдаемые во время операции эмпиемы явления раздражения в виде неудержимого кашля ослабляют вагосимпатической блокадой.

Операция эмпиемы плевры иногда осложняется воздушной эмболией мозговых артерий. Клинически воздушная эмболия мозговых артерий выражается обмороком, судорогами и иногда заканчивается смертью.

Для лучшего расправления спавшегося легкого в послеоперационном периоде применяют активную аспирацию воздуха и гноя из плевральной полости.

Пользуются обычно прибором из двух расположенных один выше другого сообщающихся сссудов или водоструйным насосом. С помощью прибора в эмпиемной полости можно достигнуть отрицательного давления и этим содействовать расправлению легкого. С той же целью больному предлагают систематически надувать резиновые круги и подушки. Ход спадения эмпиемной полости контролируют периодически производимой рентгеноскопией или рентгенографией.

В остром периоде болезни и при плевро-бронхиальном свище промывание плевральной полости противопоказано. Промывают полость теплым физиологическим раствором или раствором риванола 1: 5000. Заживает эмпиемная полость в течение 1-3 месяцев, редко позже.

Благоприятное течение послеоперационного периода в значительной степени зависит от питания, возможности пользоваться свежим воздухом и пр. Примерно у 9% больных острая эмпиема после операции принимает хроническое течение. Послеоперационная смертность., по новейшим данным, достигает 4 — 10%, причем она особенно высока у маленьких детей.

После закрытия эмпиемного свища больному дают длительный отпуск.

Диагностическая торакотомия это вскрытие плевральной полости с целью ос­мотра, пальпации, получения биоптата для срочного морфоло­гического исследования и, как правило, радикального удале­ния патологического образования.

Пробную, эксплоративную, торакотомию, при выполнении которой установлена неоперабельность злокачественной опухоли, не относят к диагности­ческим . Откры­тая биопсия легкого по своей сути является диагностической торакотомией, но при ее выполнении не планируется радикаль­ное удаление пораженного органа. После морфологического исследования биоптата назначают лекарственную терапию. Название «диагностическая торакотомия» не полностью отра­жает содержание операции. По ходу вмешательства, помимо диагностики, выполняется лечебное хирургическое воздействие на тканях и органах больного.

Показания к диагностической торакотомии

— периферические и прикорневые шаровидные об­разования легкого, опухоли и кисты средостения, опухолевид­ные процессы грудной стенки и диафрагмы, локализующиеся в грудной полости и не верифицированные перед торакотомией.

В связи с внедрением в практику компьютерной томографии и торакоскопических операций показания к диагностической торакотомии сужаются.

Доступ при диагностической торакотомии

Доступ избирается в зависимости от локализации патологи­ческого процесса и предполагаемого максимального объема операции в случае его злокачественной природы. Для опера­ции на легком чаще применяют переднебоковую торакотомию через 4-е или 5-е межреберье от края грудины до задней под­мышечной линии. Этот доступ обеспечивает идеальные усло­вия для проведения эндотрахеального наркоза и оптимальный подход к элементам корня легкого.

Боковую торакотомию обычно выполняют через 5-е или 6-е межреберье от среднеключичной линии до точки, отстоящей на 3-6 см кзади от задней подмышечной линии в положении больного на валике на здоровом боку. Наименее травматичный доступ. Он обеспечивает удобный подход ко всем сегментам и корню легкого, переднему и заднему средостению, стенкам груд­ной полости.

Заднебоковая торакотомия - послойное рассечение мягких тканей от околопозвоночной линии, огибая нижний угол ло­патки, до средней подмышечной линии. Торакотомия выпол­няется через ложе резецированного VI ребра. Обеспечивает под­ход к задней поверхности корня легкого, позволяет обработать в первую очередь главный бронх и предупредить поступление гнойного бронхиального секрета в бронхи здорового легкого. При обработке элементов корня меньше травмируется сердце в случае уменьшения объема легкого и смещения средостения. Доступ более травматичен, так как пересекаются мышечные массивы и выполняется резекция ребра. Затруднено проведение эндотрахеального наркоза и реанимационных мероприятий в случае необходимости. По этим причинам диагностическая зад­небоковая торакотомия выполняется очень редко.

Трансстернальный доступ для диагностической торакотомии с полным продольным рассечени­ем грудины обеспечивает идеальный подход к переднему сре­достению, вилочковой железе, перикарду и сердцу. После рас­сечения средостенной плевры доступны передние отделы лег­кого.

Выполнив визуальное и пальпаторное исследование легко­го, средостения, стенок грудной полости, принимают решение о биопсии патологического образования. Чаще проводят пол­ное или частичное иссечение образования, увеличенного лим­фатического узла, реже - пункционную биопсию. Материал, полученный при диагностической торакотомии подвергают срочному патогистологическому и цитологическо­му исследованию. Небольшое образование в периферической зоне легкого удаляют путем атипичной плоскостной или кли­новидной резекции его с помощью сшивающего аппарата или кровоостанавливающих зажимов; в последнем случае исполь­зуют ручной шов раны легкого. Доброкачественная опухоль, например, гамартома, легко удаляется путем вылущивания. При расположении патологического очага в центре доли и в при­корневой зоне показана типичная сегментарная, долевая резек­ция легкого. После срочного морфологического исследования операционного материала принимается решение о дальнейших лечебных действиях.