С развитием технологий стало возможно выходить детей, родившихся даже на особо ранних сроках и с маленьким весом. Однако, помимо сохранения жизни, важно учесть их особую неприспособленность к окружающему миру и чувствительность всех органов, неподготовленных к такому раннему рождению. Особенно часто подвергаются нагрузке зрительные органы. Практически у всех недоношенных малышей при осмотре выявляется ретинопатия - серьёзное заболевание, которое может привести к потере зрения.
Недоношенность зачастую приводит к множеству осложнений у детей, так как ещё неподготовленный организм ребёнка появляется на свет и сталкивается с раздражающими факторами окружающей среды. Сразу после родов проводится множество манипуляций и процедур, которые хоть и помогают ребёнку выжить, но могут нанести и существенный вред.
Одна из самых частых патологий в данном случае - ретинопатия, серьёзное заболевание зрительных органов у детей, родившихся раньше срока, из-за неполноценного развития сосудистой системы глаза. Чаще всего возникает у малышей, появившихся на свет до 26–32 недели беременности. Практически у всех детей, появившихся на свет до 28 недели выявляется ретинопатия.
Примерно в 70% случаев ретинопатия самостоятельно проходит у младенцев, заканчиваясь полным или частичным восстановлением зрения. Практически у половины из них при детальном офтальмологическом осмотре не выявляются какие-либо отклонения.
Видео о ретинопатии недоношенных
Причины возникновения и факторы риска
Третий триместр беременности крайне важен для подготовки плода к родам. Примерно на 15–16 неделе начинается формирование кровеносной системы глаза и полностью завершается она к 36–40 неделе беременности. В случае преждевременного появления на свет у ребёнка не до конца формируется зрительная система и в ней отсутствуют необходимые сосуды.
Болезнь развивается не сразу после родов, в течение первого месяца организм малыша активно пытается восстановить недостающие функции. Риск заключается в особой уязвимости зрительных органов, которые способствуют частым разрывам сосудов, кровоизлияниям и, как следствие, отслоению сетчатки.
Увеличивает риск формирования ретинопатии следующие факторы:
Наиболее часто ретинопатией страдают дети в странах с развитой медициной, так как это позволяет сохранить жизнь большинству недоношенных младенцев, но при этом страдают их органы зрения. В специальных боксах (кувезах) ребёнку подают увеличенные дозы кислорода, который помогает ему выжить, однако при этом снижаются обменные процессы в сетчатке глаза, вследствие чего образуются рубцы и фиброзная ткань.
Классификация, стадии и степени
В настоящее время принята международная система классификации ретинопатии у недоношенных детей, основанная на выраженности поражения сетчатки глаза. Особенность состоит в том, что болезнь может остановить своё развитие на любой из стадий и закончиться как полным восстановлением зрения, так и слепотой.
Стадии ретинопатии у новорожденных детей
Существует 5 стадий заболевания, из которых первые три - активные, а последние две - рубцовые формы:
Помимо этого существует злокачественная форма ретинопатии, при которой отсутствует разделение на стадии, а болезнь прогрессирует очень быстро, без постепенного образования соединительной ткани, а за счёт отёков и кровоизлияний. Это происходит примерно в 25% случаев. Выделяют следующие формы атипичной ретинопатии:
Симптомы и признаки
Видимые признаки заболевания не проявляются сразу, так как у новорождённого сложно выявить отклонения зрения. Всем детям, входящим в группу риска обязательно назначаются периодические проверки у офтальмолога.
На 4 и 5 стадии происходит сильное отслоение сетчатки
Однако некоторые видимые признаки могут обнаружить сами родители:
На осмотре у врача, в зависимости от стадии регистрируются признаки.
Таблица признаков и стадий недуга
Диагностика
Диагностику ретинопатии проводят в возрасте 3–4 недель. Выявить начало болезни можно с помощью следующих методов:
Также необходимо будет сдать общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, изучить протромбиновый индекс и провести бактериальный анализ мазка коньюктивы.
В особо тяжёлых случаях необходим осмотр каждые три дня, а на первых двух стадиях - каждую неделю до подтверждения регрессии заболевания. В последующем обязательны профилактические осмотры у офтальмолога вплоть до совершеннолетия и даже старше, по показаниям врача.
Осмотр малыша офтальмологом необходим очень часто при ретинопатии
Лечение
Способ лечения ретинопатии сильно зависит от стадии заболевания. При первых двух возможны консервативные методы, а при более серьёзных формах и особенно при злокачественном течении, необходимо провести операции. В некоторых случаях, когда при наблюдении состояние органов зрения не происходит регресса, а постепенно самостоятельно восстанавливается, могут быть исключены любые вмешательства и происходит самоизлечение. Но не стоит полагаться только на эту возможность, плановое наблюдение у врача поможет с полной уверенностью убедиться, что у малыша не происходят дегенеративные процессы в органах зрения.
Консервативное
Основные направления - медикаментозное поддержание здоровья с помощью гормонов и витаминов. Особенно эффективным такое лечение будет на первых двух стадиях. Ребёнку назначаются кортикостероиды, вазодилататоры, антикоагулянты, витамины группы Е.
Хирургическое + фото
Начиная с третьей стадии показано хирургическое вмешательство. Как правильно, она диагностируется на 3–4 месяце жизни.
Лазерная и криогенная коагуляция позволяет излечить ретинопатию на ранних стадиях и приводит к обратным процессам, при которых формируется нормальная кровеносная система зрительных органов. Её эффективность оценивается до 80%, если операция была проведена не позднее трёх дней с начала стягивания сетчатки в стекловидное тело. Во время криокоагуляции замораживается область, в которой не сформировались кровеносные сосуды, что останавливает рубцевание. С помощью лазера можно провести безболезненную и безопасную процедуру, создающую рубец в необходимой области сетчатки, препятствующий патологическому росту сосудов.
Лазерная коагуляция - наиболее безопасное хирургическое лечение глаз
В наиболее тяжёлых случаях прибегают к вирэктомии, при которой извлекается стекловидное тело и микрохирургическим путём восстанавливается сетчатка.
Во время четвёртой стадии показана склеропломбировка, при которой с помощью микроразрезов сетчатка соединяется с местом её отслойки.
При пятой стадии хирургическое вмешательство проводят уже не с целью сохранить зрение, так как это невозможно из-за разрушения пигментного эпителия, палочек и колбочек, а с целью сохранения глазного яблока.
Видео о лечении ретинопатии у недоношенных детей
Возможные последствия и осложнения
При несвоевременно начатом лечении или злокачественной форме могут наблюдаться следующие осложнения:
Профилактические меры
В качестве профилактических мер ретинопатии можно посоветовать сохранительные меры во время беременности, чтобы избежать преждевременных родов.
Если же ребёнок родился раньше срока, то необходимо постоянно наблюдать за зрением малыша, проводить тестирование в домашних условиях и ходить на приёмы к офтальмологу.
Очень важно вовремя выявить заболевание и начать лечить ребёнка, так как даже упущенная неделя может привести не только к ослаблению зрения, но даже и к полной его потере. Именно при своевременном применении всех рекомендуемых врачом методов возможно сохранение здоровья ребёнка, болезнь отступит.
27-03-2012, 06:28
Описание
При нарушении нормальной васкуляризации сетчатки у недоношенного ребёнка возникает вазопролиферативная ретинопатия (ретинопатия недоношенных). Клиническая картина заболевания варьирует и зависит от локализации, протяжённости и стадии процесса.
Ретролентальная фиброплазия (старое название, применимое лишь для терминальных стадий ретинопатии, при которых за хрусталиком выявляется грубая фиброваскулярная ткань, тесно связанная с отслоенной сетчаткой).
Н35.1 Преретинопатия.
Ретинопатия недоношенных развивается исключительно у недоношенных детей, её частота в популяции варьирует. Чем менее зрел ребёнок к моменту рождения, тем заболевание встречается чаще, достигая 88-95% у детей с массой тела от 500 до 1000 г (рис. 31-1).
- Частота и тяжесть ретинопатии в отдельных странах, регионах и города зависит не только от числа выживших глубоконедоношенных детей, но и от условий их выхаживания и соматической отягощённости. В связи с этим данные о её частоте у различных категорий недоношенных широко варьируются. В частности, в группе риска заболевание развивается в 25-37,4% случае. При этом тяжёлые формы с существенным нарушением зрения возникают у17-50% заболевших.
- Частота ретинопатии и её тяжёлых форм выше в развитых странах, где благодаря совершенствованию условий выхаживания выживает большое число глубоконедоношенных и ранее нежизнеспособных младенцев. В этих странах ретинопатия занимает лидирующее место среди причин слепоты у детей, а частота достигает 75%.
Профилактика заболевания заключается в первую очередь в предупреждении недонашивания и в совершенствовании условий выхаживания недоношенности детей. Это связано с тем, что, помимо степени незрелости ребёнка на момент преждевременного рождения, на развитие ретинопатии и её тяжесть влияет комплекс факторов, называемых факторами риска.
Факторы риска подразделяют на эндогенные и экзогенные.
- Эндогенные факторы риска отражают состояние ребёнка, его гомеостаз (респираторный дистресс синдром, пороки сердца, постгипоксические нарушения ЦНС, сопутствующие инфекции, гипергликемия и др.).
- Экзогенные факторы риска: характер и условия выхаживания - длительность пребывания ребёнка на искусственной вентиляции лёгких, характер кислородотерапии (резкая отмена и/или значительные колебания в режиме применение сурфактанов, адекватная коррекция нарушений перекиси окисления липидов и др.
Помимо профилактики, включающей коррекцию вышеуказанных факторов, существует профилактика прогрессирования заболевания до терминальных стадий, заключающаяся в применении различных способов коагуляции аваскулярной сетчатки и медикаментозного воздействия.
Для выявления ретинопатии необходима организация профилактических осмотров всех недоношенных из группы риска. Учитывая, что у детей одной и той же степени недоношенности риск её развития колеблется и зависит от комплекса факторов, критерии отбора детей для осмотра в разных странах и регионах варьируют. Применительно к усреднённым условиям нашей страны осмотру подлежат все недоношенные с массой тела менее 1500 г на момент рождения и менее 32 нед гестации, а также более зрелые дети (33-35 нед, с массой тела > 1500 г) при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксически-геморрагических поражений ЦНС, респираторных нарушений и других факторов риска данного заболевания.
- Первичный осмотр следует проводить начиная с 4-8 нед после рождения ребёнка (сроки дебюта заболевания - 32-34 нед после зачатия).
- Тактика последующего наблюдения зависит от результатов первичного осмотра: при отсутствии признаков ретинопатии и наличии только аваскулярных зон последующий осмотр следует проводить через 2 нед и наблюдать ребёнка до завершения васкуляризации сетчатки или окончания периода риска развития заболевания (до 16 нед после рождения).
- При выявлении I-II стадий (см. далее) осмотр надо проводить еженедельно, а при подозрении на злокачественное течение (ретинопатия недоношенных I зоны, молниеносная форма, «плюс»-болезнь) каждые 2-3 дня.
Течение ретинопатии недоношенных подразделяют на активную и регрессивную (рубцовую) фазы.
Активная фаза - период нарастания патологической вазопролиферации сетчатки. Согласно международной классификации (1984), её подразделяют по стадиям процесса, его локализации и протяжённости.
Стадии
- 0 стадия наличие аваскулярных зон сетчатки, существует потенциальная возможность развития заболевания.
- I стадия - «демаркационная линия» на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.
- II стадия - «вал или гребень» на месте демаркационной линии.
I и II сталии активной ретинопатии недоношенных отражают локализацию патологического процесса интраретинально. Изменения на этих стадиях могут спонтанно регрессировать без выраженных остаточных изменений.
- III стадия - экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация, исходящая из области вала и распространяющаяся в СТ.
- IV стадия - частичная экссудативно-тракционная отслойка сетчатки. Данную стадию подразделяют на подстадии: IVa - без вовлечения в процесс макулярной зоны; IVб - с вовлечением в процесс макулы.
- V стадия тотальная отслойка сетчатки, как правило, воронкообразная, подразделяемая на отслойку с широким, узким и закрытым профилем воронки.
Протяжённость. I-III стадии активной ретинопатии недоношенных классифицируют также но протяжённости, измеряемой числом часовых меридианов (от 1 до 12), и по локализации.
Локализация . По локализации процесса (т. е. по границе между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой) выделяют три зоны.
- I зона - условный круг с центром в месте входа сосудов на ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию от диска до макулы.
- II зона- кольцо, расположенное по периферии 1 зоны, с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте.
- III зона - полумесяц на височной периферии, кнаружи от II зоны.
Локализация процесса соответствует степени незрелости сетчатки на момент преждевременного рождения, процесс расположен тем ближе к заднему полюсу глаза, чем больше степень недоношенности ребёнка.
Продолжительность активной фазы широко варьирует. Она завершается спонтанным или индуцированным регрессом или фазой рубцевания с остаточными изменениями на глазном дне разной степени выраженности.
Молниеносная форма . Особо выделяют молниеносную, или злокачественную форму активной ретинопатии недоношенных. Поражения при этой форме расположены, как правило, в I зоне. Для неё характерны раннее начало, быстрое течение и плохой прогноз.
Регрессивная (рубцовая) ретинопатия недоношенных - относительно стабильное состояние. Единой классификации этой фазы нет. Мы предлагаем следующую классификацию, отражающую степень остаточных нарушений после перенесённого активного процесса, и функциональный прогноз.
- I степень - минимальные сосудистые (аномалии хода и ветвления сосудов) и интраретинальные изменения на периферии глазного дна, практически не влияющие на зрительные функции.
- II степень- витреоретинальные изменения на периферии глазного дна с эктопией и/или деформацией макулы и нарушением хода магистральных сосудов сетчатки (смещение сосудистого пучка, изменение угла отхождения сосудов и др.).
- III степень - грубая деформация ДЗН и сосудистого пучка с выраженной эктопией макулы тракционного характера, связанной с наличием остаточной фиброваскулярной ткани за пределами сетчатки.
- IV степень - «серповидная складка сетчатки» с проминенцией в СТ и фиксацией кпереди от экватора, грубым нарушением функций.
- V степень - тотальная воронкообразная тракционная отслойка сетчатки открытого, полуоткрытого или закрытого типа с различной степенью выраженности передней гиалоидной пролиферации.
Ретинопатия недоношенных - мультифакториальное заболевание, патогенез которого остаётся во многом неясным. В основе его развития лежит незрелость, несформированность глаза и сетчатки к моменту рождения. Сетчатка плода бессосудиста до 16 нед. В это время начинается рост сосудов от ДЗН по направлению к периферии. Одновременно происходит и формирование сетчатки. Ангиогенез сетчатки завершается к моменту рождения.
- В период начального роста сосудов от ДЗН в слое нервных волокон перипапиллярно появляется скопление веретенообразных клеток, которые, возможно, выступают в качестве клеток-предшественниц сосудистого эндотелия. В пользу этого предположения свидетельствует совпадение локализации и сроков формирования веретенообразных клеток с формированием и ростом сосудов сетчатки. Обсуждается роль мезенхимных клеток и астроцитов в ходе ангиогенеза: известно, например, что астроциты in vitro могут индуцировать, формирование капилляроподобных структур из эндотелия.
- В проценте васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через пространства сетчатки, образованные мюллеровской нейроглией.
- Процесс нормального васкулогенеза в сетчатке глаза регулирует ряд цитокинов. Наиболее изучены из них фактор роста эндотелия сосудов (VEGF - vascular endothelial growth factor), инсулиноподобный фактор (IGF - insulin-like growth factor) и фактор роста фибробластов (FGF - fibroblast growth factor).
К моменту преждевременного рождения значительная часть сетчатки остаётся бессосудистой. При данном заболеваний нормальный рост сосудов замедляется или полностью останавливается и начинается патологическая вазопролиферация, формирующая характерную картину активной ретинопатии недоношенных.
Провоцирующий фактор её развития - нарушение регуляции роста сосудов вследствие действия различных причин. Наиболее значимыми принято считать резкие колебания парциального давления 02/С02 в крови, связанные как с общим соматическим состоянием ребёнка, так и нарушением в системе дозирования экзогенного О2.
Независимо от срока рождения ретинопатия развивается в 31-35 нед после зачатия и проходит в своём развитии две фазы:
- I фаза - остановка нормального роста и частичная облитерация сосудов;
- II фаза - патологическая вазопролиферация.
Обсуждается генетическая предрасположенность к развитию ретинопатии недоношенных, на что указывают различия в её частоте и тяжести у детей различных этнических групп, а также наличие генетически обусловленных заболеваний со сходными клиническими проявлениями (семейная экссудативная витреоретинопатия, болезнь Норри).
Один из механизмов патогенеза заболевания - действие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и её сосудов. Сниженная способность недоношенных противостоять свободным радикалам ведёт к интенсивной пероксидации плазматических мембран и повреждению клеток, что, в свою очередь, приводит к формированию массивных межклеточных связей, нарушению нормальной миграции клеток.
Есть данные и об участии иммунопатологических факторов в развитии данного заболевания.
На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляются аваскулярные зоны по периферии сетчатки, причём их протяжённость тем больше, чем меньше гестационный возраст ребёнка на момент рождения. Наличие аваскулярных зон не является заболеванием, это лишь свидетельство незавершённости васкулогенеза и, соответственно, возможности развития ретинопатии недоношенных в дальнейшем.
Клинические проявления заболевания варьируют и зависят от стадии процесса.
Молниеносная ретинопатия недоношенных, злокачественная или "плюс"-болезнь. Характерно быстрое прогрессирование заболевания. В процесс, как правило, вовлекается задний полюс глаза. Сосуды сетчатки резко расширены и извиты, формируют мощные сосудистые аркады на периферии. Характерны кровоизлияния различной локализации и выраженные экссудативные реакции. Этой форме сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в СТ, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна (рис. 31-9,31-10).
Активная фаза длится в среднем 3-6 мес и завершается спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания или фазой рубцевания с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне (вплоть до тотальной отслойки сетчатки).
Регрессивная фаза . Для регрессивной фазы характерны сосудистые, ретинальные и витреальные нарушения. Сосудистые изменения: незавершённость васкуляризации сетчатки на периферии, наличие аномального ветвлении сосудов, формирование аркад, артериовенозных шунтов, телеангиоэктазий и др. В области заднего полюса может выявляться смещение магистральных сосудов, их извитость, изменение (уменьшение) угла отхождения сосудов при ветвлении и др. Изменения собственно сетчатки: перераспределение пигмента, зоны атрофии сетчатки, формирование пре-, суб- и интраретинальных мембран, разрывов и истончений сетчатки. В тяжёлых случаях развивается тракционная деформация ДЗН, эктопия и деформация макулы, формируются серповидные складки и отслойка сетчатки (рис. 31-11, 31-12, 31-13, 31-14).
В терминальных стадиях рубцовой ретинопатии недоношенных имеются изменения и со стороны переднего сегмента глаза: зрачковые деформации, вторичные помутнения хрусталика, смещение вперёд иридохрусталиковой диафрагмы, что ведёт к формированию мелкой передней камеры, контактов радужки и хрусталика с роговицей, последующего вторичного помутнения роговицы и нередкого повышения ВГД.
Ретинопатия недоношенных, особенно III-IV стадий, сопровождается отставанием или остановкой в росте глаза - симптом микрофтальма. Частые сопутствующие изменения - миопия, а также различные формы косоглазия (паретическое содружественное, вторичное).
Для ранней диагностики заболевания необходима правильная организация профилактических осмотров детей группы риска.
Диагноз основывают на выявлении характерной клинической картины.
Необходимость дифференциальной диагностики в активном периоде заболевания возникает:
- при бурном течении ретинопатии с выраженной экссудацией и геморрагическим компонентом - с ретинобластомой и врождённым увеитом;
- при наличии отёка роговицы и гипертензии - с врождённой глаукомой;
- при наличии изменений со стороны заднего полюса глаза (в том числе геморрагий) - с застойным ДЗН и геморрагиями новорождённых.
Дифференциальная диагностика должна учитывать характерный анамнез (наличие или отсутствие глубокой недоношенности), двусторонний, достаточный симметричный процесс при активной фазе заболевания, типичные клинические проявления.
При дифференциальной диагностике с ретинобластомой необходимо проводить тщательное ультразвуковое и диафаноскопическое обследование.
Наибольшие затруднения вызывает правильная интерпретация изменений со стороны глаз при рубцовой (регрессивной) ретинопатии недоношенных при позднем выявлении процесса, отсутствии данных о состоянии глаз в активном периоде заболевания. Наиболее частыми ошибочными диагнозами в этих случаях являются первичное персистирующее СТ, токсокароз, увеит, ретиношизис, болезнь Норри, семейная экссудативная витреоретинопатия.
ОD - активная ретинопатии недоношенных, II зона.
OD - I стадия, 12 часовых меридианов.
OS - II стадия, 5 часовых меридианов.
Цель лечения - профилактика прогрессирования заболевания и минимизация остаточных изменений регрессивной ретинопатии недоношенных.
Госпитализация показана:
- при необходимости проведения лазерного, криохирургического или хирургического вмешательства под наркозом;
- для проведения углублённого обследования под наркозом;
- для форсированного медикаментозного лечения тяжёлых и осложнённых форм активной и рубцовой ретинопатии недоношенных (редко).
В активном периоде заболевания при его прогрессирующем характере и после профилактического коагуляционного лечения в ряде случаев показано проведение дозированной кислородотерапии.
В регрессивном периоде - мероприятия, направленные на развитие зрения (плеоптическое лечение), а также различные физиотерапевтические (магнитофорез, электрофорез, инфразвук) и стимулирующие (чрескожная электростимуляция зрительного нерва) процедуры по показаниям.
Достоверных данных об эффективности медикаментозного лечения при прогрессировании активной ретинопатии недоношенных нет. Показано симптоматическое лечение при выраженном экссудативно-геморрагическом компоненте или гипертензии.
Хирургическое лечение проводят:
- с целью профилактики прогрессирования активной фазы заболевания до терминальных стадий;
- с реабилитационной целью в терминальных стадиях, в стадии остаточной активности или рубцовом периоде;
- с органосохраняющей целью.
Коагуляция аваскулярной сетчатки - единственный общепризнанный метод профилактики прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий и, соответственно, способ сохранения полезного зрения.
При неэффективности профилактической коагуляции и прогрессировании заболевания до IV-V стадий необходимо проведение изолированной витрэктомии или ленсвитрэктомии. Возможно применение операций локального или циркулярного «давления склеры, а также их комбинация с витрэктомией. Тактика лечения зависит от тяжести процесса, а эффективность - как от тяжести процесса, так и от сроков проведённой операции и варьирует от 35 до 80%. Только у половины успешно прооперированных наступает улучшение или появление зрения.
В связи с высокой частотой сопутствующих нарушений ЦНС обязательна консультация невропатолога.
После операции есть необходимость в индивидуальном уходе за больным и наблюдении окулиста в течение 2-4 нед.
Все дети, перенёсшие ретинопатию недоношенных, независимо от степени тяжести и исхода заболевания, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. В связи с наличием сопутствующих аметропий и глазодвигательных нарушений, риском развития осложнений в отдалённом периоде (сроки до 15-20 лет) не только при тяжёлых исходах ретинопатии, но и спонтанном регрессе с высокими функциональными показателями длительность периода наблюдения составляет 15-20 лет, при необходимости - пожизненно.
Все недоношенные дети с массой тела на момент рождения менее 2000 г и сроком гестации менее 35 нед, особенно при наличии соматической отягощённости, должны быть осмотрены специально подготовленным офтальмологом в сроки 4-8 нед после рождения и наблюдаться до тех пор, пока не минует опасность развития заболевания. Интервалы и длительность наблюдения определяет офтальмолог.
У недоношенных детей, помимо ретинопатии, часто развивается близорукость и другие аномалии рефракции, а также различные глазодвигательные нарушения. Поэтому (даже при отсутствии жалоб) недоношенный ребёнок должен быть осмотрен окулистом в 6-. 12- и 18-месячном возрасте.
Прогноз зависит от тяжести заболевания и спектра сопутствующих нарушений органа зрения и ЦНС.
Острота зрения зависит от выраженности остаточных изменений на глазном дне, наличия анизометропий и аметропий, глазодвигательных нарушений и состояния высших отделов зрительного анализатора.
Несмотря на достижения в диагностике и лечении, ретинопатия недоношенных занимает одно из первых мест среди детской слепоты во всех развитых странах (США, Япония, Евросоюз), где налажена система выхаживания глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении 500-1000 г.
Когда ребенок появился на свет раньше положенного срока, существует риск развития у него различных патологий и проблем со здоровьем. Одной из достаточно распространенных патологий у недоношенных детей является проблема с сетчаткой, в подобных случаях ставится диагноз «ретинопатия недоношенных детей».
Ретинопатия недоношенных – поражение сетчатки. Оно возникает в результате незрелости структуры глаза у детей, рожденных ранее срока.
Особенности заболевания
Основой ретинопатии является неполное развитие глазного яблока и сетчатки. Формирование и развитие сетчатки происходит в третьем триместре беременности и заканчивается лишь к четвертому месяцу жизни ребенка.
В случае рождения ребенка раньше положенного срока, есть риск того, что сетчатка не до конца развита, то есть в ней отсутствуют необходимые сосуды. При этом ретинопатия недоношенных детей возникает не сразу. После рождения организм самостоятельно будет стараться справиться с этим и восстановиться.
Однако, не до конца сформированные сосуды являются очень хрупкими, разрыв их стенок приводит к кровоизлияниям и отслоению сетчатки.
Симптоматика
Если при осмотре врачами не была заподозрена патология развития сетчатки, родителям все равно необходимо внимательно следить за развитием зрения у малыша и обратиться к офтальмологу в следующих ситуациях:
- если ребенок держит игрушку близко к лицу;
- если ребенок не различает далеко расположенные предметы;
- когда ребенок моргает или смотрит одним глазом;
- при внезапном развитии косоглазия у малыша;
- наблюдается резкое ухудшение зрения;
- если ребенок не замечает рядом расположенных предметов.
В случае проявления подобных симптомов следует пройти необходимое диагностическое обследование.
Причины патологии
Это заболевание могут спровоцировать различные факторы, главным из которых является рождение незрелого младенца раньше 34 недели беременности. Однако, ребенок может родиться и в срок, но при этом иметь недоразвитость.
Кроме того, факторами, провоцирующими ретинопатию, являются следующие нарушения:
- маленький вес новорожденного;
- преждевременные роды;
- искусственная вентиляция легких новорожденного;
- многоплодие;
- присутствие других патологий развития плода;
- осложнение во время беременности и в момент родов;
- появление хронических заболеваний половых органов матери.
Развитие ретинопатии
Сосудистая система внутри сетчатки глаза начинает развиваться с 16 недели внутриутробного развития плода, она растет до самого начала родов. Соответственно, чем раньше рождается ребенок, тем меньше сосудов в его сетчатке успевает образоваться. Таким образом, рост обычных сосудов останавливается, начинают развиваться патологические кровотоки.
При рождении ребенка на его сетчатку происходит воздействие разных внешних факторов: кислорода и света. Таким образом, процесс естественного формирования сосудистой системы нарушается. Сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, а при росте соединительной ткани происходит натягивание сетчатки и ее отслоение.
Развитие ретинопатии происходит следующим образом :
- с момента рождения и до полугода проходит активный период, в котором расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся активными;
- примерно до года длится фаза обратного развития;
- с года начинается рубцовый период, во время которого часто формируется миопия, появляется помутнение стекловидного тела, происходит отслойка или разрыв сетчатки.
Стадии ретинопатии
Развитие ретинопатии происходит в несколько стадий. Процесс развития болезни может завершиться формированием рубца либо полным регрессом. При этом все симптомы и проявления ретинографии проходят:
- начальная стадия – образуется линия, которая располагается между полноценно развитой сетчаткой глаза, имеющей все кровеносные сосудами, и недостаточно развитой сетчаткой, но в ней сосуды отсутствуют;
- вторая стадия – происходит утолщение образованной линии, она грубеет и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки;
- третья – образуется довольно большое количество патологических сосудов, которые сформировались в результате продолжительного недостатка питания кислородом сетчатки глаза. Образованные сосуды со временем разрастаются от гребня по направлению к центру глаза. Эта стадия является порогом развития заболевания, после которого требуется немедленное лечение, поскольку самоизлечение уже невозможно;
- четвертая стадия – стекловидное тело перерождается в рубец, который прикрепляется непосредственно к сетчатке глаза и полностью меняет ее. Происходит частичная отслойка поврежденной сетчатки глаза;
- пятая – стадия, на которой малыш не в состоянии сфокусировать взгляд на каком-либо предмете. На этом этапе малыш начинает слепнуть, а его зрачок становится серым.
На любой из стадий часто происходит резкое прогрессирование заболевания с неблагоприятным последствием – полным отслоением сетчатки. В результате заболевание заканчивается слепотой. В таких случаях говорят о злокачественной форме ретинопатии.
Диагностика
Диагноз ставится на основании офтальмологического обследования. Все дети, родившиеся ранее 35 недели и с маленьким весом (меньше двух килограмм) должны быть осмотрены офтальмологом с использованием специального оборудования.
Во время осмотра ребенку расширяют зрачок, используя специальные лекарственные капли и определенные векорасширители, предназначенные для детей. Кроме того, одним из диагностических методов ретинопатии у недоношенных детей является УЗИ глаз.
Кроме того, очень важны результаты лабораторных анализов крови и мочи.
В зависимости от степени проявления симптомов заболевания, офтальмолог должен определить риск дальнейшего развития недуга, а также стадию патологии. Врачом будет назначен курс регулярного диагностического обследования, благодаря которому контролируется развитие болезни.
При этом врач вовремя проводит необходимое лечение. В случае благополучного развития сетчатки у ребенка, на регулярных осмотрах офтальмолог сможет убедиться в прекращении прогрессирования болезни.
Лечение
Лечение назначается лечащим врачом исходя из стадии заболевания и состояния малыша.
Согласно медицинской практике и статистике, при 1 и 2 стадии ретинопатии недоношенных состояние глаз у малыша улучшалось без лечения под строгим контролем врача.
Определенного лечебного курса в таком случае не требуется. На 3 стадии требуется грамотное лечение, во многих случаях хирургическое. А вот 4 и 5 стадии опасны серьезными осложнениями и последствиями. Во многих случаях независимо от лечения, как правило, приводят к необратимой потере зрения.
Направленное лечение
Терапия проводится с помощью нескольких методов:
- консервативное – при котором офтальмологом назначается прием лекарственных средств. Однако, такой метод лечения в основном не дает успешных результатов;
- хирургическое – проводится при 3–4 стадии заболевания. Выполняется циркулярное пломбирование склеры. С внешней стороны глаза вставляется медицинская заплатка и подтягивается до тех пор, пока сетчатка не встанет на место отслойки. Если подобный метод не помогает исправить ситуацию и развитие болезни продолжается и произошла отслойка сетчатки, выполняют витрэктомию, когда ребенку удаляется стекловидное тело. В случае когда отслойка произошла частично, присутствует шанс сохранить зрение, при полной отслойке шансов мало;
- лазерная терапия – патология сетчатки умертвляется лазерным лучом. Эта процедура является практически безболезненной, не требующей анестезии. Кроме того, вызывает наименьшее количество побочных эффектов: не наблюдается отек тканей глаза, не влияет на нарушение работы сердца ребенка. Подобное вмешательство проводят не позднее 72 часов с момента выявления 3 стадии заболевания;
- криотерапия – патология сетчатки глаза замораживается, в результате чего она атрофируется, а вместе с ней и рубец. Операция проводится под общей или местной анестезией, что сказывается на нарушении дыхания и сердечной деятельности малыша. После процедуры могут появиться отек и гематома глаз, которые проходят в течение недели.
Эти методы лечения направлены на формирование рубца сетчатки глаза в той зоне, где отсутствует питание и кровообращение.
Стоит отметить, что наиболее высокий результат лечения наблюдается при проведении подобных операций до одного года жизни ребенка. В этот период существует наибольший шанс увеличить остроту зрения и создать условия для полноценного развития глаза.
Результат и эффективность лечения, а также прогноз выздоровления и восстановления зрения у ребенка зависит от выраженности изменений сетчатки. А также решающим фактором является своевременное оказание медицинской помощи.
Осложнения
При ретинопатии недоношенных лечение собственными силами допускать ни в коем случае нельзя. Ретинопатия недоношенных детей является очень серьезным заболеванием, имеющим опасные последствия, вплоть до слепоты.
Нужен обязательный контроль врача и необходимый курс лечения:
- при тяжелой стадии заболевания зрение у ребенка сильно страдает. Даже хирургическое вмешательство в большинстве случаев способно только повысить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении, следить за движением предметов;
- развивается близорукость, когда ребенку будут плохо видны предметы вдали;
- при ретинопатии у детей может настолько ухудшиться зрение, что будет не обойтись без использования очков или контактных линз в будущем;
- часто развивается катаракта – помутнение роговицы;
- в случае снижения зрения одного глаза, часто развивается косоглазие;
- опасным последствием является отслойка сетчатки, в результате чего происходит слепота.
Профилактические меры
Профилактика развития ретинопатии заключается в предотвращении преждевременных родов и правильном уходе за новорожденным, родившемся ранее срока. При любом риске преждевременных родов, беременной женщине следует следовать всем рекомендациям лечащего гинеколога.
А также необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания, соблюдать правильный режим дня (отдых, сон, исключение стрессовый ситуаций) и питания.
Несмотря на то что современная медицина хорошо развита и возможности ее практически безграничны, ретинопатия недоношенных детей довольно серьезное заболевание, лечение которого сложное и длительное. При ретинопатии новорожденных необходимо следить за развитием ребенка и его реакцией на свет и подвижные предметы.
Родителям следует помнить, чтобы сохранить здоровье детских глаз, необходимо регулярно ходить к офтальмологу и проходить необходимое диагностическое обследование. Если выявлена ретинопатия недоношенного новорожденного, наблюдаться у врача необходимо до полного выздоровления и исчезновения болезни.
Ретинопатия недоношенных (ROP) – потенциально ведущее к слепоте заболевание, которое во многих странах мира, в том числе и в России, поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.
Это грозное заболевание стало известно после 1942 года, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией . Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.
Количество недоношенных детей составляет от 3 до 16% от всех новорожденных детей. Самый низкий показатель в Канаде (3,06%) и в Нидерландах (3,5%). В России же этот показатель почти в два раза выше - 6%, что соответствует приблизительно 70-75 тысяч новорожденных в год. Из общего числа недоношенных детей, около 2% (1,5 тысячи новорожденных в год) детей с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), т.е. с массой тела при рождении менее 999 г.
В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г - 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10-16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%.
Диагноз ретинопатии устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от нормального. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей появляются признаки ретинопатии, этим детям может не потребоватся хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что у большинства детей болезнь переходит в стадию обратного развития под воздействием своевременного лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается единственным самым эффективным методом (огромное значение имеет срок проведения этой процедуры!). Тем не менее, дети, перенесшие ретинопатию недоношенны любой стадии, все же нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении офтальмолога. У них имеется высокий риск развития близорукости или астигматизма, что требует ношения очков с раннего возраста для развития нормального зрения.
Но, к сожалению, у детей, перенесших 1-3 стадию ретинопатии, близорукость или астигматизм не единственные осложнения. В старшем возрасте может развиться тракционная отслойка сетчатки. Это связано с ростом глазного яблока и постепенным усилением рубцового процесса. Когда это может произойти, никто не знает. Поэтому такие дети должны наблюдаться офтальмологом в течение всей жизни и при необходимости получить профилактическое лечение – лазерную коагуляцию сетчатки с целью ее укрепления. В некоторых случаях и этого бывает недостаточно. Тогда офтальмологи могут предложить профилактическое хирургическое лечение – круговое вдавление склеры. Такой вид операции достаточно надежен, если его во время выполнить. В более серьезных случаях, когда тракционное действие измененного стекловидного тела на сетчатку не ликвидируется с помощью первых двух вариантов, офтальмологи вынуждены применять более сложный вид операции - витрэктомию (удаление рубцов из глаза).
В этом разделе мы постараемся подробно познакомить Вас с развитием ретинопатии недоношенных, сроками и видами лечения в свете современных международных стандартов.
Как работает наш глаз?
Наши глаза функционируют так же как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающие объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, т.е. создает и передает полученное изображение.
Как в отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и в отсутствии сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.
Глаз недоношенного ребенка
Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения. На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая – без сосудов зона – белым.
Два фактора определяют потерю зрения при ROP:
- степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
- тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.
Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3.
Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.
Стадии ретинопатии и их лечение
Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).
1 стадия , при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).
2 стадия . При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.
По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.
3 стадия
Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких
новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки.
Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело Рисунок 5
При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается
отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).
"+"болезнь
Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования.
Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного
нерва. Появление "+"болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие
изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том,
что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.
Лечение 1-3 (активных) стадий
Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего "порога". Но в настоящее время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.
Особенно следует спешить, когда имеются признаки "+"болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 - 2 месяца. Во время выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим. Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.
Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны. На Рисунках 6 и 7 схематично представлено воздействие лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек - лазерных коагулятов. На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.
4-5 (рубцовые) стадии
4 стадия
К сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить
прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный
характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается
тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного
гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует
и буквально "срывает" ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и
характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а - когда отслойка не захватывает
центральный отдел и 4б - когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая
высокая острота зрения).
5 стадия
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое
лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую "воронкообразную"
форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к
мало удовлетворительному результату. Рисунок 9.
При 5 стадии ребенок не фиксирует взгяд на предметах и зрачок светится серым цветом, как
продемонстрировано на Фото 3 и 4.
Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии
Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена и постепенно занимает свое место - "ложится" на сосудистую оболочку - появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии - витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.
Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к. отслоенная сетчатка очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).
Благоприятные сроки для проведения витрэктомии - не раньше 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату. На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции - витрэктомии .
Выявление ретинопатии недоношенных
Выявление ретинопатии недоношенных осуществляется путем скрининга (массовый осмотр) детей, находящихся в группе риска с целью в самые ранние сроки установить диагноз и, таким образом, во время начать лечение.
Скринингу подлежат все недоношенные младенцы, чья масса при рождении менее 2 000 грамм или сроки рождения ранее 32-33 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни или на 31 неделе с момента последней менструации. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от степени риска развития ROP (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность наблюдения составляет 45 недель с момента последней менструации или 3,5 месяца от момента рождения соответственно без развития болезни и формирования полной васкуляризации сетчатки.
Практически всем детям, находящимся в этой группе риска, с момента рождения назначают профилактическое лечение: закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов. Длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови). Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.
При появлении признаков развития болезни применяют хирургические методы лечения о которых было написано выше (лазерная коагуляция или реже - криопексия).
Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому
нами плану:
1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5
месячного возраста;
2) осмотры офтальмологом должны производится регулярно, как это было описано выше и до
достижении 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится
дома;
3) при выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглащайтесь на предлагаемую
лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном
многолетнем опыте;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики
лечения и вернуть хоть какое-то зрение Вашему малышу становится все более возможным.
Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют довольно часто индивидуального подхода в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике и лечении ROP Вы можете обратиться в нашу клинику, т.к. на сегодняшний день она является практически единственным центром, в котором имеются возможности для оказания всего спектра услуг как в диагностике, так и в лечении любых стадий ретинопатии недоношенных (лазерное и криолечение, витреоретинальная хирургия).
Мы будем рады помочь Вашим детям!
С уважением, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий курсом детской офтальмологии
Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования
Трояновский Роман Леонидович
Ретинопатия недоношенных (от лат. retina – сетчатая оболочка, от греч. pathos – страдание, болезнь) – диагноз, который устанавливается офтальмологом при осмотре новорожденного, появившегося на свет раньше срока. Изначально патологию называли ретролентальной фиброплазией, затем переименовали в ретинопатию недоношенных.
Ретинопатия развивается у недоношенных детей ввиду нарушения процессов формирования сетчатки глаза. Чем раньше родился малыш и чем меньше его масса тела, тем выше риск возникновения заболевания. Наибольший риск развития ретинопатии глаз – у недоношенных детей массой менее 2 кг, рожденных на сроке гестации 34 недели и ранее.
Заболевание встречается у недоношенных детей в каждом пятом случае. Тяжелые формы ретинопатии возникают лишь у 8% детей.
Механизм развития патологии заключается в нарушении формирования сосудов сетчатки: образование новых сосудов приостанавливается, а уже сформированные прорастают в стекловидное тело.
Причины болезни
Болезнь вызвана изменениями газового состава крови, которые возникают в процессе выхаживания недоношенного малыша, а также при наличии повреждающих факторов. К ретинопатии недоношенных предрасполагают:
- выхаживание недоношенного (кислородотерапия; искусственная вентиляция легких);
- гипоксия плода во внутриутробном периоде;
- синдром дыхательных расстройств;
- внутриутробные инфекции;
- осложнения беременности (гестоз, эклампсия);
- травмы при родах;
- септические осложнения;
- анемия;
- избыточное световое воздействие на незрелый орган зрения.
Классификация
Ретинопатия классифицируется по периодам (фазам), стадиям, степеням.
- Активный период – длится до полугода, склонен к самостоятельному регрессу (излечению).
- Регрессивный или рубцовый период – развивается после активного периода, характеризуется формированием рубцов с последующими нарушениями анатомии глаза.
Международная классификация по стадиям:
- I стадия – образование беловатой полосы, разделяющей нормальный участок и пораженный.
- II стадия – образуется вал на месте полосы разделения. Возможно спонтанное улучшение.
- III стадия – начинаются рубцовые изменения, сосуды врастают в стекловидное тело. Появляется риск отслойки сетчатки из-за возникшего натяжения.
- IV стадия – сетчатка начинает отслаиваться сначала на периферии, затем и в центральной области.
- V стадия – полная отслойка сетчатки.
Степени рубцовых изменений:
- 1 степень – минимальные изменения сетчатки. Зрительные функции сохранены, возможны незначительные нарушения.
- 2 степень – смещение центральной части сетчатки в сочетании с дегенеративными изменениями периферических зон.
- 3 степень – происходит смещение и поражение места вхождения зрительного нерва в сетчатку. Дегенеративные изменения поражают центральные зоны сетчатой оболочки.
- 4 степень – грубое рубцевание сетчатки, значительное снижение зрительных функций.
- 5 степень – отслойка сетчатки, слепота.
1 и 2 степени ретинопатии недоношенных могут спонтанно регрессировать, т. е. полностью исчезнуть без каких-либо последствий для зрительных функций.
Течение заболевания может быть постепенным – по стадиям. А может быть молниеносным. Такое течение ретинопатии называют плюс-болезнь.
Симптомы заболевания
Самостоятельно обнаружить симптомы ретинопатии у новорожденных достаточно сложно. Первые три стадии можно выявить только посредством офтальмологического обследования. Явные симптомы появляются на поздних этапах.
Существует несколько косвенных поведенческих признаков, которые позволяют заподозрить патологию:
- Новорожденный рассматривает предметы одним глазом.
- Нарушена фиксация взгляда на предметах.
- Ребенок не видит людей и предметы, которые находятся на небольшом расстоянии.
- Малыш подносит игрушки очень близко к органу зрения.
- Ребенок разрешает прикрыть один глаз, а при закрытии второго – препятствует.
На стадии рубцевания появляются внешние проявления: косоглазие, зрачок становится серым и плохо реагирует на свет.
Диагностика
Обследование недоношенного ребенка на предмет ретинопатии начинается через 3–4 недели после рождения. Если признаков болезни не выявлено, то повторные осмотры проводятся каждые 2 недели. Если выявлены признаки обычного течения болезни, то каждую неделю. Если диагностирована плюс-болезнь, то ребенка осматривают каждые 2 дня.
Основные диагностические методы:
- Осмотр глазного дна методом непрямой офтальмоскопии.
- УЗИ глазных яблок на поздних стадиях ретинопатии.
- ОКТ при подозрении на отслойку сетчатки и для определения степени.
Для диагностики других заболеваний глаз недоношенного малыша могут применяться дополнительные методы обследований (электроретинография, диафаноскопия, исследование ЗВП).
Как лечить ретинопатию недоношенных?
Клинические рекомендации врачей по лечению ретинопатии недоношенных расходятся. Некоторые считают, что оперативное лечение необходимо на всех стадиях болезни, а некоторые считают, что операцию проводят лишь на третьей и последующих стадиях.
Более популярен второй подход. На начальных стадиях назначают медикаментозную терапию, а в случае неэффективности и прогрессирования ретинопатии проводят оперативное вмешательство. Оперативное лечение эффективно только в течение первого года жизни ребенка. Позднее вероятность сохранить зрение стремительно снижается.
Вопрос об операции в каждом случае решается индивидуально.
Смотрите видео о выявлении ретинопатии недоношенных и современном лечении этого недуга.
Консервативное лечение
В лечении ретинопатии недоношенных начальных стадий назначают группы препаратов:
- Антиоксиданты: глазные капли «Эмоксипин», витамины в таблетках «Аскорбиновая кислота», «Витамин E».
- Глюкокортикостероиды в местных формах: «Гидрокортизон», «Дексаметазон».
- Блокаторы образования сосудов: «Авастин», «Луцентис».
- Гемостатический сосудистый препарат: «Дицинон».
Физиотерапия
Эффективность физиотерапевтических методов наблюдается в период регресса заболевания. Применяют:
- электрофорез с лекарственными средствами;
- магнитостимуляцию;
- электростимуляцию.
Хирургическое вмешательство
При лечении ретинопатии недоношенных проводят несколько видов операций. Суть оперативного лечения – оказать воздействие на измененные зоны сетчатки, тем самым препятствовать прогрессированию болезни. Операции:
- лазерная коагуляция;
- криокоагуляция;
- циркулярное пломбирование склеры (экстрасклеральное пломбирование);
- витрэктомия.
При лазерной коагуляции воздействие на сетчатку оказывается за счет лазерного луча. Этот вид операции проходит легче, чем криокоагуляция, безболезненный, реже вызывает послеоперационные осложнения. При криокоагуляции выполняется замораживание холодом (жидким азотом).
На рубцовой стадии выполняется пломбирование склеры, при котором накладывается «заплатка» в месте отслойки сетчатки. Это позволяет прикрепить сетчатку на место.
В случае неэффективности этой операции проводят иссечение стекловидного тела и рубцовых тканей (витрэктомию). Эти два вида операций направлены на уменьшение натяжения сетчатки, что препятствует прогрессированию отслойки.
Осложнения и прогноз
При своевременном и правильном лечении прогноз можно считать благоприятным: удается сохранить зрительные функции органа зрения ребенка.
При поздно начатом лечении, а также молниеносном течении ретинопатии прогноз ухудшается: зрительные функции значительно нарушаются. При отслойке сетчатки возможна полная потеря зрения.
К возможным осложнениям относят:
- нарушения рефракции (миопия, астигматизм);
- катаракта;
- глаукома;
- косоглазие;
- отслойка сетчатки;
- дистрофические изменения зрительного органа.
Профилактика
К профилактическим мерам можно отнести:
- Профилактику преждевременных родов (наблюдение акушера-гинеколога, своевременное лечение патологий беременности, сохраняющая терапия).
- Правильное выхаживание малыша, рожденного раньше срока.
- Регулярный осмотр глаз недоношенного малыша.
- Грамотная тактика лечения, препятствующая прогрессированию и рецидивированию после операции.
Все недоношенные дети подлежат тщательному наблюдению и полному комплексу обследований. Т. к. органы и системы недоношенного малыша не успели сформироваться, необходимо создать условия выхаживания, максимально приближенные к внутриутробному периоду.
