Здравствуйте уважаемые читатели портала . Депрессия представляет собой психическое расстройство затрагивающее эмоциональное поведение, мыслительные способности и физическое состояние. Страдать таким расстройством могут как тяжелобольные люди, так и люди пережившие потрясение или потерю.
Без постороннего внимания такое состояние оставлять нельзя, необходимо сделать все, что вывести человека из состояния депрессии .
Депрессия на ранней стадии выражена:
подавленным состоянием, плохим настроением описываемое как «камень на душе»;Излишней подозрительностью, человеку кажется, что его обсуждают, обвиняют;
Депрессия глубокой стадии:
самооценка больного страдает в первую очередь, он расценивает свою как ошибку со множеством неправильных поступков;Человек становится замкнутым, немногословным, заторможенным, у него ухудшается память, появляется рассеяность и отрешенность;
Проявляются изменения внешнего вида: замедленные движения, мимика скорбная, потерянный взгляд, выражение отчаяния;
Появляется бессонница, пропадает аппетит, потеря веса, ухудшение состояния кожи.
Уход за больным в состоянии депрессии на ранней стадии заключается в наблюдении у психолога, медикаментозном лечение. Во многих городах есть службы психологической помощи, можно попробовать туда обратиться. Правда у людей до сих пор какое-то странно-предвзятое отношение к психологам и психотерапевтам, что мол они не смогут помочь, только выброс денег на ветер. Это далеко не так, и практикующий психотерапевт и психолог (хоть частный, хоть психолог онлайн - дистанционно по скайп) это квалифицированный специалист, который может реально помочь избавиться от негативных чувств, подсказать выход из казавшейся запутанной ситуации и открыть ларец внутреннего целителя. Необходимо больше гулять, делать гимнастику на воздухе, организовать правильное питание с преобладание белка, витаминов. Устранить бессонницу поможет теплая ванна, питье, микстуры.
Если больной жалуется его необходимо терпеливо выслушать, подставить плечо для выплеска эмоций. Человек в состоянии депрессии может задумываться о самоубийстве, в этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу. нужно занять, отвлечь от дурных мыслей, вовлечь в семейные дела или профессиональную среду, это повысит его самооценку.
В состоянии депрессии человек не редко впадает в готов совершить самоубийство. Этому могут предшествовать несколько факторов:
скрытность;Запасы лекарств;
Раздача вещей;
Заинтересованность в составлении завещания.
В таких случаях следует сообщить врачу, родственникам. Не оставлять больного одного, убрать лекарственные препараты, химикаты, ножи, бритвы, веревки. Преградить доступ к окнам, балкону либо снять ручки и забить рамы.
Ваше внимание, понимание, сочувствие, терпение помогут вывести человека из такого состояния, а иногда и спасти жизнь.
Удачи вам! До скорых встреч на страницах портала
Роль медицинской сестры в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений. В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств. Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно - бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения. До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно - гигиенических мероприятий и так далее. Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра может констатировать появление целого ряда делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения. Иногда, для того чтобы успокоить больного, медицинская сестра обещает ему очередное свидание с родными, разговор по телефону, но потом не выполняет обещания, т.е. обманывает больного. Это совершенно недопустимо, так как больной теряет доверие к медицинскому персоналу. В случае, если невозможно прямо и конкретно дать ответ на тот или иной вопрос, следует перевести разговор на другую тему, отвлечь больного. Не рекомендуется также обманным путем помещать больного в стационар. Это затрудняет в дальнейшем контакт с ним, он надолго становится недоверчивым, ничего не рассказывает о себе, о своих переживаниях, а иногда становится озлобленным. Не следует бояться больных, но не нужно бравировать излишней храбростью, так как это может привести к тяжелым последствиям.
Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах.
Шизофрения(F20-29) - это хроническое прогредиентное (злокачественное) психическое заболевание с невыясненной этиологией, приводящее к изменению личности больного, иногда малозаметному, но в дальнейшем постепенно усугубляющемуся .
Дефект (от лат. defectus – изъян, недостаток) обозначает психические, в первую очередь личностные выпадения, случившиеся по причине перенесенного психоза.
Главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.
Динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.
Аффективные расстройства (F30-F39)-расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности.
Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах настроения сейчас включает в себя четыре составляющих:
1.сбор информации (обследование),
2) планирование,
3) вмешательства,
4) оценку эффективности вмешательств.
Прежде чем рассмотреть каждую из этих стадий, остановимся на проблемах общения с пациентами, страдающими шизофренией.
Особенности общения с пациентами и их близкими.
Следует, во-первых, иметь в виду, что пациенты, страдающие шизофренией и аффективными расстройствами настроения, часто погружены в свои переживания, отгорожены от окружающего мира, и попытки сбора информации, а тем более проникновения в их внутренний мир могут вызвать у них сопротивление и даже агрессию. Это особенно возможно у пациентов с параноидной формой шизофрении.
Поэтому длительность разговоров с пациентами, даже в состоянии неполной ремиссии, не говоря о периодах острых проявлений болезни, должна быть небольшой. Рекомендуется не-сколько коротких бесед в течение дня, разделенных интервалами.
В беседах с пациентами следует всячески избегать общих выражений, абстрактных построений: факты и суждения, сообщаемые пациенту, должны быть предельно конкретными. Иначе вследствие расстройств мышления и бредовых построений смысл разговора в представлении пациента может быть искажен.
Поскольку при общении с пациентами, страдающими шизофренией и аффективными расстройствами настроения. агрессия с их стороны хоть и нечасто, но возникает, приводим в сокращенном виде схему из учебника для специалистов по уходу (США):
«ВВЕДИ ЭТО В ПРАКТИКУ - БЫСТРОЕ УПРАВЛЕНИЕ АГРЕССИЕЙ И ГНЕВОМ»
1. Уговорить клиента, перенести его действия в иную плоскость.
2. Заручиться поддержкой коллег, чтобы удалить других пациентов, но одного держать около себя.
3. Задавать конкретные, нетревожащие вопросы спокойным модулированным голосом.
4. Не выпытывать причину агрессии, но указывать на ее последствия (помеха работе, невнимание к другим пациентам и т. п.).
Сбор информации.
Аутичность пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, недоступность и сопротивление общению предполагают сбор информации не только у пациентов, но и у их родственников и близких. При этом следует учесть то обстоя-тельство, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями, полно ценный контакт с которыми также может не осуществиться. Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить несколько человек.
Проявления и последствия болезни, которые необходимо выявить при сборе информации, отметить их наличие или отсутствие:
1. Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации).
2. Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений).
3. Наличие изменений коммуникации - формальность общения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т. д.
4. Изменения в двигательной сфере - необходимые тесты и позы, манерность, возбуждение, ступор.
5. Изменения аффекта - необычно пониженное или повышенное настроение, злобность, апатия.
6. Повышенный риск суицида.
7. Повышенный риск совершения насильственных действий.
8. Изменение семейных взаимоотношений: разобщенность с семьей, распад семьи, непонимание семьей состояния пациента, отторжение пациента.
9. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работоспособности, непонимание коллегами, угроза потери занятости.
10. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрятность, нежелание себя обслуживать и т. п.).
11. Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства - тремор, замедление движений, реакций на внешние стимулы и др.
12. Состояние сна (частичная, полная бессонница).
Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства.
Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных выше клинических проявлений разных форм шизофрениии и аффективных расстройствах настроения. Здесь и галлюцинаторно-бредовые проявления, и дефицит общения, и нередкое, особенно в начале заболевания или его рецидиве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах. Следует отметить, что в современных условиях, при широком применении психотропных средств, риск насильственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше риска насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией и аффективных расстройствах настроения, весьма велик, и терапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить и о возможности развития постшизофренической депрессии.
Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать паци-ента, считать симптомы его болезни за проявления дурного характера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров, и ищет его болезненным поведенческим проявлениям всяческие оправдания.
Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара, и он представляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадежным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют к пациенту постоянную и неуместную жалостливость, или семья и близкие продолжают сохранять напряженные, неприязненные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность.
Пациенты, страдающие шизофренией, нередко теряют работу.
Особенно тяжелую проблему может представлять запущенность пациентов - это исправимо, если идет речь о таких проявлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо более серьезно, если дело касается одиночества пациентов (особенно мужчин) в результате тяжелой болезни или их бездомности (например, лишения жилья в результате мошенничества или отъезда семьи).
Планирование сестринских вмешательств и их оценка.
Частично они вытекают из тех положений которые изложены разделах, касающихся реабилитации: пациентов и психотерапии. Необходимо еще раз напомнить, что в зарубежных странах, где развит сестринский процесс, медсестра является организующим центром так называемой «лечебной команды», где врачи - психиатр и психолог выполняют преимущественно консультативною роль.
Вмешательства должны планироваться, и в первую очередь должны определяться приоритетные из них.
Типичные сестринские вмешательства, предпринимаемы пациентам, страдающим шизофренией и аффективными расстройствами настроения с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии.
1. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных и иных медицинских назначений, отмечать эффективность, побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача.
2. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие галлюцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления.
3. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая их менее актуальными; указывать пациенту на последствия, а не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в дальнейшем подводить пациента к критической оценке его суждений и поведения.
Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умывании и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время само-обслуживания.
5. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активности (общению с другими больными; участию в психотерапевтических группах, трудотерапии и т. п.).
6. Всячески одобрять пациента, у которого происходит возврат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизофреническую депрессию.
7. Проводить беседы с пациентом относительно его правильного поведения дома и способов предотвращения рецидива болезни. Обучать распознаванию первых признаков рецидива и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.
8. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом.
9. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, особенно после его выписки из стационара.
Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, пронумерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ремиссии. Специалистам по уходу, кроме того, приходится зачастую иметь дело с работодателями пациента, чтобы обеспечить ему условия, необходимые для реабилитации, а также заниматься вещами, которые внешне могут показаться мелкими, но являются для пациента стрессирующими факторами (оставленные животные, неухоженные растения, неотправленные или неполученные письма и т. п.).
Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффектов лекарств - ежедневно; при помощи в самоуходе или побуждении пациента к активности - еженедельно. Вообще восстановление нормального поведения при шизофрении и аффективных расстройствах настроения происходит довольно медленно, и специалисты по уходу в США образно сравнивают его с «получением дохода чрезвычайно малыми приращениями».
Все вмешательства у пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, производятся с сохранением основных правил общения с ними: беседа короткой продолжительности, особенно в начале общения, конкретность и определенность заявлений.
Страница 1
В отношении психиатрии в обществе сформировалось негативное предубеждение. Между психическими и соматическим заболеваниями усматривают большие различия. Поэтому пациенты и их родственники часто стыдятся заболевания, скрывают факт обращения к психиатру. Часто окружающие, даже медицинские работники относятся к людям с психическими расстройствами неестественно: с излишним опасением (даже страхом), с подчеркнутой жалостью или снисходительно. Такое отношение может затруднять сестринский процесс на всех его этапах.
Наилучшая помощь психическим больным оказывается тогда, когда их состояние воспринимается остальными только как болезнь. Это помогает больным сохранять самосознание, необходимое для их исцеления.
Ухаживающий персонал не должен воспринимать личность пациента, с ее потребностями, желаниями и страхами только с точки зрения диагноза заболевания. Целостный уход охватывает личность, болезнь, профессию, семью, взаимоотношения и пр. Психически больной человек - это не только объект для ухода. Активно задействовать пациента в решении его проблем со здоровьем - главная задача ухаживающего персонала. В этом смысле уход за больным означает не только выполнение необходимых медицинских манипуляций, он означает намного больше: сопровождение, объяснение, побуждение к действиям и внимание к проблемам пациента.
Процесс ухода осуществляется поэтапно следующим образом: сбор информации, постановка сестринского диагноза, выявление проблем пациента (при аффективных состояниях проблемы будут следующие: при депрессиях: подавленное настроение - гипотимия, снижение волевой активности - гипобулия, двигательная заторможенность, замедление мыслительного процесса, при маниях: повышенное настроение - эйфория, усиление волевой и двигательной активности, ускорение мыслительного процесса, веселость беззаботность и т.д.), определение целей ухода, планирование ухода, осуществление ухода и оценка результатов. Оценка эффективности ухода основывается на результатах повторного сбора информации о состоянии пациента и дает возможность контроля и внесения необходимых поправок в процессе ухода.
Качественный уход возможен в случае партнерского взаимодействия между пациентом и ухаживающим персоналом. Такого взаимодействия можно достичь лишь путем установления отношений доверия между пациентом и ухаживающим персоналом. Поэтому медицинская сестра должна обладать коммуникативными навыками, знанием медицинской психологии и определенными личностными качествами: уважением отдельного индивидуума, способностью к эмпатии, выдержкой и др.
В общении с психическими больными нельзя повышать голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относиться к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы. Всякое резкое, неуважительное обращение с больными способно спровоцировать возбуждение, агрессивные действия, попытки к побегу, самоубийству. Следует воздерживаться от обсуждения с больными состояния и поведения других больных, высказывать свою точку зрения на правильность лечения, режима. Нужно регулировать поведение больных, если возникает такая необходимость, очень корректно. Беседа с больными должна касаться только вопросов лечения, быть направленной на уменьшение у них беспокойства, тревоги.
Медицинские сестры, младший медицинский персонал на дежурствах должны быть одеты в строгий медицинский халат, медицинскую шапочку. Неуместны броские украшения, демонстративные прически, яркий макияж, и все, что может привлечь повышенное внимание больных. В карманах халата не должны находится острые предметы, ключи от отделения, шкафов с медикаментами. Пропажа ключей требует принятия срочных мер по их поиску, так как это может повлечь за собой побеги больных из отделения.
Лечебные манипуляции (раздача лекарств, инъекции и другие процедуры) выполняются согласно назначениям врача в указанные сроки. Необходимо следить, принимают ли пациенты таблетки. Раздача лекарств без контроля за их приемом не допускается, поэтому медикаменты больными принимаются только в присутствии медсестры.
За психическими больными необходим надзор, который бывает трех видов. Строгий надзор
назначается депрессивным больным с тенденцией к самоубийству. В палате, где находятся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находится ничего кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающими. О всяком изменении в поведении больных сообщается немедленно врачу. Усиленное наблюдение
Смотрите также
Экспериментальные аутоиммунные заболевания
В течение длительного времени внимание врачей и биологов
привлекает вопрос, может ли сенсибилизация против собственных тканевых компонентов
быть причиной болезни. Опыты по получению аутосенсибилизац...
Биологическое действие радиации
Фактор радиации присутствовал на нашей планете с момента ее образования, и как показали дальнейшие исследования, ионизирующие излучения наряду с другими явлениями физической, химической и биологическо...
Классификация артритов
Выделяют две основные группы артритов:
1) Артриты – самостоятельные
нозологические формы;
2) Артриты, связанные с
другими заболеваниями.
К самостоятельным нозологическим форм...
Работа медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей.
Особенности эти обусловливаются главным образом тем, что многие больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными.
Кроме того, у ряда больных с расстроенным состоянием сознания отмечается картина резкого двигательного возбуждения. Поэтому к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляются особенные требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, чуткое и ласковое отношение, находчивость и строго индивидуальный подход к больному. Большое значение имеет согласованность в работе всего коллектива сотрудников отделения больницы.
Знание всех деталей ухода, надзора и обслуживания психически больных является совершенно необходимым условием работы медицинской сестры или фельдшера в психиатрическом учреждении.
Этой теме и посвящен настоящий раздел. Прежде всего следует остановиться на том, каким должно быть поведение медицинского персонала в отделении и отношение его к психически больным.
Во-первых, медицинская сестра обязана хорошо знать всех больных отделения: знать не только фамилию, имя к отчество больного, в какой палате и где именно он лежит, по и его психическое состояние на текущий день; число больных в отделении и кто из них и по какой причине находится вне отделения. Необходимо обращать особое внимание на больных, нуждающихся в специальном наблюдении и уходе. Об этом сестра узнает при обходе отделения, который делается врачом, из сестринских дневников и на пятиминутках. Во-вторых, необходимо точно знать все назначения, сделанные врачом, и строго выполнять их в указанное время.
Обращение со всеми больными должно быть серьезным, вежливым, приветливым и участливым.
Думать о том, что больные этого не понимают и не ценят, - глубокое заблуждение. Однако не следует переходить и в другую крайность: быть чрезмерно ласковым, слащавым в обращении с больными, разговаривать е ними сюсюкающим тоном. Это может раздражать и волновать больных.
Нельзя отдавать явное предпочтение и уделять особенное внимание одному больному и пренебрежительно относиться к другому. Это также не остается незамеченным и вызывает справедливое недовольство.
Необходимо следить за деловой обстановкой в отделении, за выполнением установленного режима дня, не допускать громких разговоров персонала, так как тиши-па при лечении нервно-психических больных - весьма важное и необходимое условие.
Медицинский персонал обязан быть опрятным и подтянутым. Халат должен быть чистым и хорошо выглаженным, застегнутым па все пуговицы. На голове следует носить белую косынку, убирая под нее волосы. Мужчинам рекомендуется на голову надевать белую шапочку. Персоналу отделения во время работы нельзя носить бусы, серьги, брошки и другие украшения, так как эти предметы мешают при удержании возбужденного больного и могут быть сорваны таким больным.
В тех случаях, когда у больных начинается двигательное или речевое возбуждение или вообще наступает резкая перемена в состоянии, медицинская сестра обязана срочно поставить об этом в известность лечащего или дежурного врача. Среднему медицинскому персоналу не разрешается самостоятельно назначать лекарства или процедуры, перемещать больных из одной палаты в другую или даже в пределах одной и той же палаты.
Запрещаются посторонние разговоры в присутствии больного, даже если больной полностью безучастен ко всему окружающему. Иногда такой больной после окончания курса лечения рассказывает о том, что в его присутствии сестры или няни вели разговоры па самые посторонние темы, выслушивать которые ему было крайне тягостно, но он не мог говорить и двигаться (у больного был, например, кататонический ступор). Не менее тяготят такие посторонние разговоры больных в депрессивном и тоскливом состоянии. Больные же с бредовыми идеями отношения или самообвинения в этих разговорах нередко усматривают ряд «фактов», которые, на их взгляд, имеют прямое отношение к ним. Это может усилить беспокойство больных, нарушить контакт с медицинским персоналом. Такие больные начинают подозрительно относиться к сестре, прекращают прием лекарств из ее рук. В таких случаях говорят, что больной «вплетает» окружающих в свой бред.
В присутствии больных нельзя обсуждать состояние здоровья какого-либо больного, говорить о его заболевании, высказывать суждения о прогнозе. Категорически запрещается смеяться над больными, вести беседу в ироническом, шутливом тоне.
Нередко больные с бредовыми идеями высказывают различного рода предположения о причине своего пребывания в больнице, жалуются па то, что их не лечат, а все якобы делают для того, чтобы избавиться от них, умертвить. В этих случаях надо внимательно и терпеливо выслушать больного. Не следует стремиться, во что бы то ни стало разубедить больного, но нельзя и соглашаться с его бредовыми высказываниями, Чаще всего в этих случаях приходится говорить больному о том, что все его предположения неправильны, опасения совершенно необоснованны и что ему необходимо лечиться, так как он болен. Больной, как правило, не удовлетворяется таким ответом и тут же задает вопрос о сроке его выписки из больницы. С этим вопросом следует рекомендовать больному обратиться к лечащему врачу. Говорить же о точных сроках выписки при лечении психических заболеваний, как правило, очень трудно, так как в процессе лечения может понадобиться дополнительное время для тех или иных мероприятий или же может наступить ухудшение в состоянии здоровья больного. О сроках выписки нужно говорить лишь приблизительно, с тем, чтобы потом не возникало никаких споров, конфликтов. Лишь за несколько дней до выписки можно назвать точную дату.
Иногда для того, чтобы успокоить больного, кто-либо из медицинского персонала обещает ему неурочное свидание с родными, разговор по телефону, но потом не выполняет своих обещаний, т. е., проще говоря, обманывает больного. Это совершенно недопустимо, так как в результате больной теряет доверие к окружающим. В случае если невозможно по какой-либо причине прямо и конкретно дать ответ на тот или иной вопрос, следует по возможности перевести разговор на другую тему, отвлечь больного. Не рекомендуется также обманным путем помещать больного в стационар. Это затрудняет в дальнейшем контакт с больным, он долго остается недоверчивым к окружающим, не рассказывает о себе (замыкается), о своих переживаниях, а иногда озлобляется на персонал.
Не следует бояться больных, но не нужно бравировать подчас ненужной храбростью, так как это может привести к тяжелым последствиям. Приведем пример, свидетельствующий о том, как нельзя пренебрегать осторожностью в общении с больным. Во время беседы в кабинете больной, находящийся в бредовом состоянии, обратился к одному из малоопытных врачей и предложил ему выйти с ним в коридор поговорить один на один. Все поведение больного указывало па бредовое отношение его к врачу. Больной и врач (вопреки советам остальных сотрудников) вышли в коридор, где больной тотчас напал на врача и нанес ему несколько ударов.
Не надо забывать о возможных внезапных (импульсивных агрессивных) поступках больных, направленных против персонала или других больных. Вообще же агрессивные действия больных в отношении медицинского персонала - явление редкое. Ни в коем случае нельзя обижаться, озлобляться па больных за их агрессивные намерения или действия, так как они связаны с болезнью.
По выздоровлении часто можно слышать, как больной просит извинить его за поведение в прошлом.
В случае, если среди больных возникла ссора или драка, сестра должна принять срочные меры к тому, чтобы развести больных (для этого необходимо пригласить санитаров, а если их недостаточно, то и сознательных больных) и сейчас же сообщить об этом врачу. Не следует в присутствии больных оправдывать поведение одного или винить другого.
Больные часто обращаются к персоналу с рядом просьб. Многие из них вполне выполнимы. Но прежде чем это сделать, нужно учесть все возможные последствия, т. е. быть осторожным. Так, например, больная шизофренией с бредовыми идеями физического воздействия и отравления после проведенного лечения стала чувствовать себя значительно лучше, но бред полностью не исчез, что она тщательно скрывала (диссимулировала). Вечером эта больная попросила у сестры английскую булавку для того, чтобы продернуть резинку в трусы. Булавку ей дали. Вскоре после этого вызванный врач обнаружил у больной повреждение лица, так как она пыталась себе «застегнуть» рот с тем, чтобы ночью ей «не открыли его и не насыпали ядовитых веществ».
Больные часто пишут всевозможные письма, заявления, жалобы в различные учреждения, в которых излагают все свои «мытарства», требуют, чтобы их обследовала комиссия и т. д. Для того, чтобы такие заявления не выходили из больницы, все письма, написанные больными, должны быть прочитаны медицинской сестрой или врачом. Письма, которые по своему содержанию носят явно болезненный характер или имеют какие-либо нелепые высказывания, отправлять не следует. Эти письма медицинская сестра должна передать врачу. Письма и записки, поступающие в отделение, перед тем, как их раздать больным, тоже должны быть прочитаны. Это делается для того, чтобы оградить больного от тех или иных травмирующих известий, которые могут ухудшить состояние здоровья. Продуктовые и вещевые передачи больным должны тщательно просматриваться, чтобы родственники и знакомые, умышленно или неумышленно, не вручили больному того, что может быть ему противопоказано, или даже опасно для пего, например лекарства (особенно наркотики), спиртные напитки, иголки, лезвия для бритв, ручки, спички.
Медицинская сестра во всех деталях должна знать обязанность санитаров и следить за их работой, помнить о недопустимости снятия санитарного поста без обеспечения замени. Новой смене санитаров, вступающей на пост, сестра должна дать указания, какие больные нуждаются в строгом надзоре, особенно в уходе. К таким чаще всего относятся больные в депрессивном состоянии, галлюцинирующие больные, больные с бредом, особенно с бредом физического воздействия и преследования, больные эпилепсией с частыми припадками или спериодическими приступами расстройства сознания, физически слабые больные, отказывающиеся от еды, и некоторые другие.
Самый бдительный надзор и наблюдение за такими больными - лучшее средство избежать несчастных случаев (самоубийство, самоистязание, побег, нападение на окружающих). Эти больные ни па минуту не должны исчезать из поля зрения санитаров. Если суицидальный больной накрывается одеялом с головой, необходимо подойти к нему и открыть лицо, так как бывают случаи попыток к самоубийству под одеялом. При измерении температуры нужно внимательно следить, чтобы больной не нанес себе повреждения градусником или не проглотил бы его с целью самоубийства. Если больной пошел в уборную, то санитар должен следить через окошечко за поведением больного. Надзор не должен ослабевать пи днем, ни ночью; в палате, куда обычно помещают таких больных (наблюдательная палата), в ночное время должен быть достаточный свет.
При выдаче лекарств нельзя отходить от больного до тех пор, пока он не примет его, так как некоторые, по тем или иным мотивам не желающие лечиться (бредовое толкование, страх, негативизм), получив порошок или таблетку, выбрасывают их или даже накапливают с тем, чтобы принять большую дозу одномоментно с целью отравления. Если возникают подобного рода подозрения, нужно осмотреть вещи и постель больного, что, впрочем, следует время от времени делать в отношении многих больных. Осмотр вещей, чтобы не оскорбить и не обидеть больного, надо производить в часы прогулок или во время пребывания больного в ванне. В случае необходимости произвести срочный осмотр больному предлагают принять ванну или приглашают его в кабинет врача для беседы.
Суицидальные (склонные к самоубийству) или слабоумные больные иногда собирают во время прогулок с саду кусочки стекла, гвозди, кусочки металла, поэтому санитары во время прогулок должны следить за поведением больных. Территорию систематически тщательно убирают.
Больные не должны иметь при себе спичек. Для курящих спички храпит санитар. При этом необходимо тщательно наблюдать, чтобы больной не бросил горящую папиросу на постель или же не нанес себе ожогов, что иногда делают больные в депрессивном или бредовом состоянии.
У больных не должно быть длинных карандашей, перочинных ножей, заколок, шпилек.
Бритье больных производит парикмахер в присутствии санитара; для этого лучше пользоваться безопасной бритвой. Эти меры предосторожности необходимы потому, что бывают отдельные случаи, когда больной выхватывает бритву из рук персонала и наносит себе тяжелое повреждение. Во время еды ножи и вилки больным не выдаются. Пищу приготовляют заранее таким образом, чтобы ее можно было есть, пользуясь лишь ложкой. Буфет, где хранятся ножи и другие предметы, должен быть всегда закрыт на замок. Входить туда больным не разрешается.
Депрессией.
Синдромы, связанные с расстройством эмоций
Депрессивный синдром
Депрессия - одно из наиболее распространённых расстройств как в психиатрической, так и в
общесоматической практике (3-6% в популяции).
Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада, включающая болезненно
пониженное настроение, идеаторные и психомоторные нарушения в форме общей заторможенности.
Болезненно пониженное настроение представляет собой структурно неоднородное образование.
Можно выделить три основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома:
тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как
правило, на определённом отрезке времени или в отдельных случаях преобладает один из них.
Весьма характерна суточная ритмика депрессивных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно
максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к
В общем виде идеаторные расстройства при депрессивном синдроме характеризуются
известной фиксированностью переживаний на определённой тематике, сужением объёма свободных
ассоциаций и изменением их темпа (чаще замедлением). В отдельных тяжёлых случаях осмысление
ситуации, нарушения памяти и внимания настолько выражены, что состояние напоминает картину
слабоумия. В зависимости от характера пониженного настроения возможны некоторые особенности
идеаторных расстройств (см. ниже).
Психомоторные депрессивные расстройства в ещё большей степени, чем идеаторные, связаны с
доминирующим настроением, что особенно наглядно прослеживается в экспрессии. Общая
поведенческая и волевая активность обычно понижена (гипобулия).
Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят
психопатологические феномены, тесно связанные с собственно эмоциональными расстройствами.
Одно из наиболее частых расстройств при депрессиях - соматопсихические и
соматовегетативные нарушения. По своим
клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно связаны с ведущим гипотимным
состоянием. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при
недостаточно выраженной гипотимии, играть роль так называемых соматических эквивалентов.
Депрессивный синдром включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства,
основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является так называемая триада
Протопопова: тахикардия, мидриаз, запоры, по существу, указывающая на нарушение деятельности
вегетативной нервной системы в виде симпатикотонии. Соматические проявления депрессии также
включают аменорею, похудение, диспепсию, различной локализации боли и др.
Значительное место в структуре депрессии может занимать депрессивная деперсонализация,
переживаемую как «скорбное бесчувствие», «чувство утраты чувств», обеднение, ущербность
эмоциональной жизни. Наиболее распространёнными и, как правило, наиболее значимыми для
больных являются переживания утраты естественных чувств к близким. Также возможны чувства
утраты эмоционального отношения к окружающему с безразличием к работе, к деятельности, к
развлечениям; способности радоваться (ангедония); откликаемости на печальные события;
способности к состраданию и др. Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»:
чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приёме пищи, полового удовлетворения,
чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке;
естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Часто присутствуют
переживания утраты чувства сна, «обезличенности», «чувства отсутствия мыслей», «речи без
мыслей», «отрешённости» в общении, «бездушности» и т.п. Наибольшая представленность
деперсонализации такого рода присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной
заторможенности.
Один из характерных признаков депрессии - идеи малоценности и самообвинения. В
зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии они могут проявляться в виде
психологически понятных переживаний заниженной самооценки и идей малоценности, которые
могут быть нестойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации; сверхценных идей, которые уже
отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией; бредовых идей.
ипохондрии и пр.
Важное значение в диагностике депрессий могут иметь разнообразные нарушения сна, характер
которых тесно связан с характером гипотимии. При тоске отмечают укорочение сна, раннее
пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы; при тревоге - затруднение
засыпания, бессонницу, сочетающуюся с частыми пробуждениями среди ночи; при апатии -
повышенную сонливость, поверхностный ночной сон.
Расстройства влечений также относятся к характерным для депрессивного синдрома
нарушениям. Их проявления зависят от ведущего аффекта. Так, например, при тоскливом и
апатическом аффекте отмечают угнетение аппетита (часто в совокупности с отвращением к пище
или отсутствием вкусовых ощущений), полового влечения (вплоть до полного угнетения). При
тревожном состоянии, напротив, может иметь место усиление влечений.
Особо следует остановиться на суицидальных проявлениях при депрессии. По последним
данным ВОЗ, суициды как причина смерти занимают одно из первых мест, наряду с сердечно-
сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями. Одной из
частых причин совершения суицида являются депрессии (до 15% депрессий завершаются попытками
суицида). Суицидальные тенденции при депрессии имеют разную степень оформленности,
стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в
случаях депрессий лёгкой и средней степени выраженности, а также у «открытых» для влияния
средовых воздействий и личностных установок больных. Попытки суицида чаще отмечают в ранние
предутренние часы, а также в начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы,
обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной
деперсонализацией, ощущением душевной боли. При глубоких
депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический
мегаломанический бред (синдром Котара). На высоте развития депрессивного состояния возможны
импульсивные суициды. Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом
аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими,
сенситивными и истероидными чертами личности в преморбиде. Выраженность депрессивных
состояний значительно варьирует - от лёгких (субдепрессия) до тяжелейших, протекающих в виде
психоза. В зависимости от сочетания и/или доминирования в клинической картине разных
компонентов депрессивной «триады» и «нетриадных» проявлений выделяют разнообразные
клинические варианты депрессивного синдрома, наиболее распространённые из которых следующие.
Меланхолическая (тоскливая, классическая, эндогенная) депрессия представлена триадой в
виде болезненно пониженного настроения с тоскливым компонентом; замедленного темпа
мышления; психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая,
безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими
ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска»). Настоящее, будущее и прошлое
видятся мрачными, всё утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует.
Моторные расстройства при тоскливой депрессии представлены в виде грустного или даже
застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя»), понурой или застывшей позы
(депрессивный ступор), опущенных рук и головы, взгляда, устремлённого в пол. По внешнему виду
эти больные выглядят сильно постаревшими (характерно понижение тургора кожи, что делает её
морщинистой). Возможны суточные колебания состояния (вечером легче, чем утром). Характерны
идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут
возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии.
Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой
половине ночи, нарушением чувства сна. Для меланхолической депрессии типичны разнообразные
соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде)
является триада Протопопова. Кроме того, возможны нарушения сердечного рит-
ма, выраженное похудение (до 15-20 кг за короткий срок), боли, у женщин - нарушение
менструального цикла, часто аменорея. Выражено снижение влечений: отсутствие аппетита и/или
вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные
тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения - взрыв тоски
(меланхолический раптус). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырывать себе
глаза, царапать лицо, выпрыгивать в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для
клинической картины МДП, аффективных приступов при шизофрении.
Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой с переживанием тревоги и
двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия).
Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются ускорением темпа мышления с
неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда плохо разборчивой
речью (вплоть до вербигераций), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают
идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания
в большей степени ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным,
тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряжённости,
мимика изменчива, типичны напряжённая сидячая поза с покачиванием, при выраженной тревоге -
неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск суицидных
попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, хотя
следует отметить, что у больных пожилого возраста они возникают чаще.
Апатическая депрессия: на первый план выступают отсутствие или снижение уровня
побуждений, интереса к окружающему (в тяжёлых случаях - к жизни вообще), эмоционального
реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса (анергическая
депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие
над собой, принять определённое решение (абулический вариант). Доминирует психическая
инертность («душевная слабость», «жизнь по инерции»). Идеаторные расстройства при апатическом
варианте характеризуются обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски,
нарушением способности фиксации
и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдают
редко, доминируют чувство жалости к себе и зависть к окружающим. При апатической депрессии
взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный, сонливый; замедлена игра лицевых мышц,
типичны мимика скуки, равнодушия, безразличия; движения вялые, расслабленные, замедленные.
Соматовегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции наблюдают редко. У
некоторых больных отмечают и психомоторную заторможенность с замедлением движений, речевой
продукции; они перестают следить за собой, залёживаются в постели, возможна полная
обездвиженность (ступор). Такие варианты называют адинамической (заторможенной) депрессией.
Астенодепрессивный синдром характеризуется умеренно выраженными симптомами
депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной
утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астенодепрессивные
синдромы наблюдают при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.
Депрессивно-ипохондрический синдром характеризуется доминированием соматических
симптомов депрессии при умеренной выраженности депрессивной триады. Кроме того, больные
высказывают убеждения в том, что они страдают тяжёлым, неизлечимым соматическим
заболеванием, в связи с чем активно посещают и проходят обследование в медицинских
учреждениях. Депрессивноипохондрические синдромы наблюдают при широком круге заболеваний.
Депрессивно-параноидный синдром: депрессивные симптомы выражены в различной степени,
вплоть до глубокой заторможенности; при этом больные переживают тревогу, формулируют
бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот
синдром не обладает нозологической специфичностью.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения) - сложный депрессивный синдром,
включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности
и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на земле, из-за них
страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают
ипохондрический бред (у них гниют все внутренности, кости, от них
ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и др.).
Синдром Котара наблюдают редко, преимущественно при шизофрении, инволюционной
меланхолии.
Депрессивно-деперсонализационный синдром - вариант депрессивного синдрома, при котором
в клинической картине ведущее место занимает депрессивная деперсонализация (см. выше).
Атипичные («маскированные», «ларвированные», «вегетативные», «соматизированные»,
скрытые) депрессии характеризуются доминированием соматопсихических, соматовегетативных
нарушений или других психопатологических «масок». При этих вариантах депрессий собственно
пониженное настроение присутствует в стёртом виде или вовсе отсутствует («депрессия без
депрессии»). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок». Эти состояния
чаще всего наблюдают в практике врачей других специальностей (до 60-80% таких пациентов не
попадают в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, на пациентов с такими
депрессиями приходится около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О
принадлежности этих состояний к депрессиям свидетельствуют следующие признаки: фазность
течения с сезонными (весенне-осенними) рецидивами; суточные колебания симптоматики;
наследственная отягощенность аффективными расстройствами; наличие аффективных
(маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе; отсутствие органических причин страдания,
подтверждённых объективным обследованием («негативная» диагностика); многолетнее наблюдение
у врачей другой специальности при отсутствии терапевтического эффекта от длительного лечения;
положительный терапевтический эффект антидепрессантов. Чаще наблюдают депрессии с
расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами
как «вегетативно-сосудистая дистония» или «нейроциркуляторная дистония». Реже наблюдают
«маски» в форме желудочно-кишечной патологии (разнообразные диспептические проявления и
боли в области живота). Кроме того, в рамках таких депрессий описывают периодическую
бессонницу, люмбаго, зубную боль, никтурию, сексуальные дисфункции и др
