Подъем сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR и V1 (рис. 28 А).
3. Острое легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, миокардиты, нарушения мозгового кровообращения.
4. Трансмуральная ишемия, фаза «повреждения» при инфаркте миокарда , дискинезия или аневризма левого желудочка.
Изменения сегмента ST и/или зубца Т (так называемые «первичные изменения») часто регистрируются как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или экстракардиальной патологией, так и у практически здоровых лиц. Одинаковые изменения могут быть следствием самых разнообразных причин. В практической деятельности изменения сегмента ST и зубца Т чаще всего считают признаками ишемии или мелкоочагового инфаркта миокарда . Действительно, при соответствующей клинической картине, например во время появления болевых ощущений в грудной клетке, регистрация изменений сегмента ST и зубца Т повышает вероятность ишемии или инфаркта миокарда . Однако во всех остальных случаях определить по ЭКГ , являются ли депрессия сегмента ST или появление отрицательных зубцов Т следствием ишемии миокарда, невозможно. Необходимо исключить все другие возможные причины изменений ЭКГ с применением дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз между ишемией и мелкоочаговым инфарктом проводится на основе анализа лабораторных данных, прежде всего по степени повышения уровня тропонинов и активности ферментов (достоверная прижизненная диагностика мелкоочагового инфаркта стала возможной только после внедрения в клиническую практику способов определения активности кардиоспецифичных изоферментов, существовал даже такой термин - «МВ-КФК подтвержденный мелкоочаговый инфаркт миокарда», в наше время можно говорить «инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный повышением уровня тропонинов»).

При выявлении длительно сохраняющихся изменений сегмента ST и зубца Т неясной этиологии у лиц без признаков органического поражения сердца может быть полезным проведение фармакологических проб. Наиболее информативна проба с изопротеренолом (внутривенно капельно со скоростью 2-6 мкг/мин в течение 0,5-4 мин). Нормализация ЭКГ является признаком «функционального» характера изменений реполяризации. Причиной изменений ЭКГ в этих случаях, вероятно, является нарушение нейровегетативной регуляции. Можно использовать пробу с β-блокаторами (обзидан, 5-15 мг в/в или 80 мг внутрь). Нормализация ЭКГ на фоне действия обзидана также свидетельствует о нарушении нейровегетативной регуляции. Диагностическая ценность пробы с калием намного ниже, так как ее результаты трудно интерпретировать. Проба с нитроглицерином также неинформативна. Следует отметить, что проведение фармакологических проб у лиц с исходно измененной ЭКГ имеет лишь вспомогательное значение. Основную роль играет обычное клиническое обследование с применением, при наличии показаний, дополнительных методов исследования.
Безболевая «отрицательная» динамика ЭКГ, чаще всего появление отрицательных зубцов Т, при отсутствии других клинических, инструментальных и лабораторных признаков, в большинстве случаев не является признаком ишемии. Нередко причиной «отрицательной» динамики ЭКГ является наличие артериальной гипертонии с гипертрофией миокарда , но без вольтажных признаков гипертрофии на ЭКГ. Для уточнения диагноза в таких случаях также целесообразно проведение функциональных проб, в том числе пробы с физической нагрузкой, чреспищеводной стимуляции сердца в сочетании с эхокардиографией («стресс-эхокардиография») или со сцинтиграфией миокарда (см. раздел «Ишемическая болезнь сердца»).

W. Brady и соавт. проанализировали результаты оцен-ки врачами неотложной помощи 448 ЭКГ с элевацией сегмента ST. Ошибочная оценка ЭКГ в виде гипердиагностики острого инфаркта миокарда (ИМ) с последующим проведением больным тромболитической терапии выявлена в 28% случаев при аневризме сердца (АС), в 23% - при синдроме ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), в 21% - при перикардите и в 5% - при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) без признаков ИМ.
Оценка ЭКГ-феномена, заключающегося в элевации сегмента ST, носит комплексный характер и включает анализ не только особенностей изменения ST и других компонентов ЭКГ, но и клинической картины заболевания. В большинстве случаев детальный анализ ЭКГ является достаточным для дифференциации основных синдромов, приводящих к подъему сегмента ST. Изме-нения ST могут быть вариантом нормальной ЭКГ, отражать некоронарогенные изменения миокарда и служить причиной острой коронарной патологии, требующей неотложной тромболитической терапии. Таким образом, терапевтическая тактика в отношении больных с элевацией сегмента ST различна.
1. Норма
Допустима элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях от конечностей до 1 мм, в грудных отведениях V1-V2, иногда V3 до 2-3 мм, в отведениях V5-V6 до 1 мм (рис. 1).
2. Инфаркт миокарда
с подъемом сегмента ST (ИМ)
ИМ - это некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения. Электро-кардиографические проявления ишемии, повреждения и некроза миокарда зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения. Считается, что острая ишемия миокарда проявляет себя главным образом изменениями зубца Т, а повреждение - смещением сегмента SТ, некроз - формированием патологического зубца Q и снижением зубца R (рис. 2, 4).
ЭКГ больного ИМ претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания. На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1-2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т (от нескольких часов до 1-3 сут.). Процессы, происходящие в это время, могут быть обратимы, и описанные выше ЭКГ-изменения могут исчезнуть, но чаще они переходят в следующую стадию, с образованием некроза в миокарде. Электро-кардио-графически это проявляется возникновением патологического зубца Q и уменьшением амплитуды зубца R.
3. Стенокардия Принцметала (СП)
При развитии спазма эпикардиальной артерии и последующем трансмуральном повреждении миокарда отмечается подъем сегмента ST в отведениях, отражающих зону поражения. При СП спазм обычно недлительный, и сегмент ST возвращается к изолинии без последующего некроза миокарда. При СП характерными являются цикличность приступов болей, монофазный вид кривой на ЭКГ и нарушения ритма сердца. Если спазм продолжается достаточно долго, развивается ИМ. Причиной ангиоспазма коронарных артерий является эндотелиальная дисфункция.
Подъем сегмента ST при СП и развивающемся ИМ не имеет существенных различий, так как является отражением одного патофизиологического процесса: трансмуральной ишемии вследствие окклюзии эпикардиальной артерии, вызванной преходящим спазмом при первом состоянии и персистирующим тромбозом - при втором (рис. 3, 4).
Больные СП - это преимущественно молодые женщины, не имеющие классических факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), исключая курение. СП связана с такими проявлениями ангиоспастических состояний, как синдром Рейно и мигрирующие головные боли. Объединяет эти синдромы возможность развития аритмии.
Для диагностики СП пробы с физической нагрузкой малоинформативны. Наиболее чувствительным и специфичным провокационным тестом является внутривенное введение 50 мкг эргоновина с 5-минутным интервалом до получения положительного результата, при этом суммарная дозировка препарата не должна превышать 400 мкг. Проба с эргоновином считается положительной при появлении приступа стенокардии и подъема сегмента ST на ЭКГ. Для быстрого купирования симптомов ангиоспазма, вызванного эргоновином, используют нитроглицерин. Динамику изменений сегмента ST при СП позволяет проследить длительная регистрация ЭКГ по методу Холтера. В терапии СП используют вазодилататоры - нитраты и антагонисты кальция, противопоказаны b-адреноблокаторы и высокие дозы ацетилсалициловой кислоты.
4. Аневризма сердца (АС)
АС обычно образуется после трансмуральных ИМ. Выбухание стенки желудочка вызывает растяжение соседних участков миокарда, что приводит к появлению зоны трансмурального повреждения в окружающих участках миокарда. На ЭКГ для АС характерна картина трансмурального ИМ, в связи с чем в большинстве ЭКГ-отведений наблюдается QS, изредка Qr. Для АС специфична «застывшая» ЭКГ, которая не претерпевает динамических изменений по стадиям, а сохраняется стабильной в течение многих лет. Эта застывшая ЭКГ имеет признаки, наблюдаемые во II, III стадиях ИМ с подъемом сегмента ST (рис. 5).
5. Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
СРРЖ представляет собой ЭКГ-феномен, заключающийся в регистрации элевации сегмента ST до 2-3 мм выпуклостью книзу, как правило, во многих отведениях, наиболее показательно - в грудных. Точка перехода нисходящей части зубца R в зубец Т при этом находится над изолинией, часто в месте этого перехода определяется зазубрина или волна («верблюжий горб», «волна Осборна», «шляпный крючок», «гипотермический горб», «волна J»), зубец Т положительный. Иногда в рамках данного синдрома отмечается резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях, в сочетании с уменьшением и последующим исчезновением зубца S в левых грудных отведениях. Изменения ЭКГ могут уменьшаться во время пробы с физической нагрузкой, регрессировать с возрастом (рис. 6).
6. Острый перикардит (ОП)
Характерным ЭКГ-признаком перикардита является конкордантное (однонаправленное с максимальным зубцом комплексa QRS) смещение сегмента ST в большинстве отведений. Данные изменения являются отражением повреждения прилежащего к перикарду субэпикардиального миокарда.
В ЭКГ-картине ОП выделяют ряд стадий:
1. Конкор-дантное смещение ST (элевация ST в тех отведениях, где максимальный зубец желудочкового комплекса направлен вверх - I, II, aVL, aVF, V3-V6, и депрессия ST в отведениях, где максимальный зубец в QRS направлен вниз - aVR, V1, V2, иногда aVL), переходящее в положительный зубец Т (рис. 7).


4. Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно). Иног-да при перикардите наблюдается вовлечение в воспалительный процесс миокарда предсердий, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента PQ (в большинстве отведений - депрессия PQ), появления суправентрикулярных аритмий. При экссудативном перикардите с большим количеством выпота на ЭКГ, как правило, отмечается снижение вольтажа всех зубцов в большинстве отведений.
7. Острое легочное сердце (ОЛС)
При ОЛС на ЭКГ регистрируются в течение короткого времени признаки перегрузки правых отделов сердца (возникает при астматическом статусе, отеке легких, пневмотораксе, наиболее частая причина - тромбоэмболия в бассейне легочной артерии). Наиболее характерными ЭКГ-признаками являются:
1. SI-QIII - формирование глубокого зубца S в отведении I и глубокого (патологического по амплитуде, но, как правило, неуширенного) зубца Q в отведении III.
2. Элевация сегмента ST, переходящая в положительный зубец T (монофазная кривая), в «правых» отведениях - III, aVF, V1, V2, в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V5, V6. В дальнейшем возможно формирование отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2. Первые два ЭКГ-признака иногда объединяют в один - так называемый признак Мак-Джина-Уайта - QIII-TIII-SI.
3. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо, иногда формирование ЭОС типа SI-SII-SIII.
4. Формирование высокого остроконечного зубца Р («Р-pulmonale») в отведениях II, III, aVF.
5. Блокада правой ножки пучка Гиса.
6. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
7. Увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF.
8. Остро возникшие признаки гипертрофии правого желудочка: RV1>SV1, R в отведении V1 более 7 мм, соотношение RV6/SV6 ≤ 2, зубец S с V1 по V6, смещение переходной зоны влево.
9. Внезапное появление наджелудочковых нарушений ритма сердца (рис. 8).
8. Синдром Бругада (СБ)
СБ характеризуется синкопальными состояниями и эпизодами внезапной смерти у пациентов без органического поражения сердца, сопровождающимися изменениями на ЭКГ, в виде постоянной или транзиторной блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3).
В настоящее время описаны следующие состояния и заболевания, вызывающие СБ: лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), перикардит, ИМ, СП, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении блокаторами натриевых каналов, месалазином, ваготоническими препаратами, α-адренергическими агонистами, b-адреноблокаторами, антигистаминовыми препаратами 1-го поколения, антималярийными средствами, седативными, антиконвульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклическими антидепрессантами, препаратами лития.
Для ЭКГ пациентов с СБ характерен ряд специфических изменений, которые могут наблюдаться в полном или неполном сочетании:
1. Полная (в классическом варианте) или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. Специфической формы элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3). Описаны два типа элевации сегмента ST: «saddle-back type» («седло») и «coved type» («свод») (рис. 9). Подъем «coved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах.
3. Инвертированный зубец Т в отведениях V1-V3.
4. Увеличение продолжительности интервала PQ (PR).
5. Возникновение пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии со спонтанным прекращением либо переходом в фибрилляцию желудочков.
Последний ЭКГ-признак в основном и обусловливает клиническую симптоматику данного синдрома. Раз-ви-тие желудочковых тахиаритмий у пациентов с СБ чаще происходит в ночные или ранние утренние часы, что позволяет связать их появление с активацией парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Такие ЭКГ-признаки, как подъем сегмента ST и удлинение интервала PQ, могут носить преходящий характер. H. Atarashi предложил учитывать так называемую «S-тер--ми-нальную задержку» в отведении V1 - интервал от вершины зубца R до вершины зубца R. Удлинение этого интервала до 0,08 с и более в сочетании с подъемом ST в V2 более 0,18 мВ является признаком повышенного риска фибрилляции желудочков (рис. 10).
9. Стрессовая кардиомиопатия
(синдром «tako-tsubo», СКМП)
СКМП - вид неишемической кардиомиопатии, которая возникает под воздействием сильного эмоционального стресса, чаще у пожилых женщин без значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Пора-же-ние миокарда проявляется в снижении его сократительной способности, наиболее выраженной в апикальных отделах, где он становится «оглушенным». При ЭхоКГ обнаруживают гипокинез верхушечных сегментов и гиперкинез базальных сегментов левого желудочка (рис. 11).
В ЭКГ-картине СКМП выделяют ряд стадий:
1. Элевация сегмента ST в большинстве отведений ЭКГ, отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST.
2. Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Т сглаживается.
3. Зубец Т становится отрицательным в большинстве отведений (кроме aVR, где он становится положительным).
4. Нормализация ЭКГ (сглаженные или слабоотрицательные зубцы Т могут сохраняться длительно).
10. Аритмогенная дисплазия/
кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ)
АДПЖ - патология, представляющая собой изолированное поражение правого желудочка (ПЖ); часто семейная, характеризующаяся жировой или фиброз-но-жиро-вой инфильтрацией миокарда желудочков, сопровождающаяся желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков.
В настоящее время известны два морфологических варианта АДПЖ: жировой и фиброзно-жировой. Жиро-вая форма характеризуется практически полным замещением кардиомиоцитов без истончения стенки желудочка, данные изменения наблюдаются исключительно в ПЖ. Фиброзно-жировой вариант ассоциируется со значительным истончением стенки ПЖ, в процесс может вовлекаться миокард левого желудочка. Также при АДПЖ могут наблюдаться умеренная либо выраженная дилатация ПЖ, аневризмы или сегментарная гипокинезия.
ЭКГ-признаки:
1. Отрицательные зубцы Т в грудных отведениях.
2. Волна эпсилон (ε) за комплексом QRS в отведениях V1 или V2, которая иногда напоминает неполную БПНПГ.
3. Пароксизмальная правожелудочковая тахикардия.
4. Длительность интервала QRS в отведении V1 превышает 110 мс, а продолжительность комплексов QRS в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительностей QRS в отведениях V1 и V3 к сумме продолжительностей QRS в V4 и V6 (рис. 12).
11. Гиперкалиемия (ГК)
ЭКГ-признаками повышения содержания калия в крови являются:
1. Синусовая брадикардия.
2. Укорочение интервала QT.
3. Формирование высоких остроконечных положительных зубцов Т, что в сочетании с укорочением интервала QT создает впечатление элевации ST.
4. Расширение комплекса QRS.
5. Укорочение, при нарастании гиперкалиемии - удлинение интервала PQ, прогрессивное нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады.
6. Уменьшение амплитуды, сглаживание зубца Р. При нарастании уровня калия - полное исчезновение зуб-ца Р.
7. Возможная депрессия сегмента ST во многих отведениях.
8. Желудочковые аритмии (рис. 13).
12. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
ГЛЖ встречается при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца (рис. 14).
ЭКГ-признаки:
1. RV5, V6>RV4.
2. SV1+RV5 (или RV6) >28 мм у лиц старше 30 лет или SV1+RV5 (или RV6) >30 мм у лиц моложе 30 лет.
13. Перегрузка правого
и левого желудочков
ЭКГ при перегрузке ЛЖ и ПЖ выглядит идентично ЭКГ при гипертрофии, однако гипертрофия является следствием длительного перенапряжения миокарда избыточным объемом или давлением крови, и изменения на ЭКГ носят постоянный характер. О перегрузке следует думать при возникновении острой ситуации, изменения на ЭКГ постепенно исчезают при последующей нормализации состояния больного (рис. 8, 14).
14. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
БЛНПГ - нарушение проводимости в основном стволе левой ножки пучка Гиса до его разделения на две ветви либо одновременное поражение двух ветвей левой ножки пучка Гиса. Возбуждение обычным путем распространяется на ПЖ и окольным, с опозданием - на ЛЖ (рис. 15).
На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V5-V6, I, aVL имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада левой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной (неполная БЛНПГ: 0,1 с 15. Трансторакальная кардиоверсия (ЭИТ)
Проведение кардиоверсии может сопровождаться преходящим подъемом сегмента ST. J. van Gelder и соавт. сообщили, что у 23 из 146 больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий после проведения трансторакальной кардиоверсии определялся подъем сегмента ST более 5 мм, при этом отсутствовали клинические или лабораторные признаки некроза миокарда. Нормализация сегмента ST наблюдалась в среднем в течение 1,5 мин. (от 10 с до 3 мин.). Тем не менее у больных с подъемом сегмента ST после кардиоверсии отмечается более низкая фракция выброса, чем у пациентов без подъема ST (27 и 35% соответственно). Механизм подъема сегмента ST до конца неясен (рис. 16).
16. Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (СВПУ)
СВПУ - проведение импульса из предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента-Паладино, минуя нормальную проводящую систему сердца.
ЭКГ-критерии СВПУ:
1. Укороченный интервал PQ до 0,08-0,11 с.
2. D-волна - дополнительная волна в начале комплекса QRS, обусловленная возбуждением «неспециализированного» миокарда желудочков. Дельта-волна направлена вверх, если в комплексе QRS преобладает зубец R, и вниз, если начальная часть комплекса QRS - отрицательная (преобладает зубец Q или S), кроме WPW-синдрома, тип С.
3. Блокада ножки пучка Гиса (уширение комплекса QRS более 0,1 с). При синдроме WPW, типе А проведение импульса из предсердий к желудочкам осуществляется по левому пучку Кента-Паладино, по этой причине возбуждение левого желудочка начинается раньше правого, и на ЭКГ фиксируется блокада правой ножки пучка Гиса. При синдроме WPW, типе B импульс из предсердий к желудочкам проводится по правому пучку Кента-Паладино. По этой причине возбуждение правого желудочка начинается раньше левого, и на ЭКГ фиксируется блокада левой ножки пучка Гиса.
При синдроме WPW, типе C импульс из предсердий к боковой стенке левого желудочка идет по левому пучку Кента-Паладино, что ведет к возбуждению левого желудочка раньше правого, и на ЭКГ фиксируются блокада правой ножки пучка Гиса и отрицательная D-волна в отведениях в V5-V6.
4. Зубец Р нормальной формы и продолжительности.
5. Склонность к приступам суправентрикулярной тахиаритмии (рис. 17).
17. Трепетание предсердий (ТП)
ТП - это ускоренные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 220-350 в мин. как результат наличия патологического очага возбуждения в предсердной мускулатуре. Ввиду появления функциональной атриовентрикулярной блокады, чаще всего 2:1 или 4:1, частота сокращений желудочков зна-чительно меньше частоты сокращения предсердий.
ЭКГ-критерии трепетания предсердий:
1. F-волны, расположенные на равных интервалах, с частотой 220-350 в мин., одинаковой высоты, ширины и формы. Волны F хорошо выражены в отведениях II, III, aVF, часто накладываются на сегмент ST и имитируют его элевацию.
2. Отсутствуют изоэлектрические интервалы - волны трепетания образуют непрерывную волнообразную кривую.
3. Типичная форма волн F - «пилообразная». Восхо-дящее колено крутое, а нисходящее спускается постепенно полого вниз и переходит без изоэлектрического интервала в крутое восходящее колено следующей волны F.
4. Почти всегда наблюдается частичная АВ-блокада различной степени (чаще 2:1).
5. Комплекс QRS обычной формы. За счет наслаивания волн F интервал ST и зубец T деформируются.
6. Интервал R-R одинаковый при постоянной степени атриовентрикулярной блокады (правильная форма трепетания предсердий) и разный - при изменяющейся степени АВ-блокады (неправильная форма трепетания предсердий) (рис. 18).
18. Гипотермия (синдром Осборна, ГТ)
Характерными ЭКГ-критериями ГТ являются возникновение зубцов в области точки J, называемых зубцами Осборна, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и левых грудных V3-V6. Зубцы Осборна направлены в ту же сторону, что и комплексы QRS, при этом их высота прямо пропорциональна степени ГТ. По мере снижения температуры тела наряду с описанными изменениями ST-T выявляются замедление частоты сердечных сокращений, удлинение интервалов PR и QT (последнего - преимущественно за счет сегмента ST). По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается. При температуре тела ниже 32°С возможна мерцательная аритмия, часто возникают желудочковые аритмии. При температуре тела 28-30°С возрастает риск развития фибрилляции желудочков (максимальный риск - при температуре 22°С). При температуре тела 18°С и ниже возникает асистолия. ГТ определяют как снижение температуры тела до 35°С (95°F) и ниже. Принято классифицировать ГТ как легкую (при температуре тела 34-35°С), умеренную (30-34°С) и тяжелую (ниже 30°С) (рис. 19).
Таким образом, зубец Осборна (гипотермический зубец) может рассматриваться как диагностический критерий выраженных центральных нарушений. Ампли-туда зубца Осборна обратно коррелировала со снижением температуры тела. По нашим данным степень выраженности зубца Осборна и значение интервала QT определяют прогноз. Удлинение интервала QT c >500 мс и выраженная деформация комплекса QRST с формированием зубца Осборна существенно ухудшают жизненный прогноз.
19. Позиционные изменения
Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки ИМ. Позиционные изменения отличаются от ИМ отсутствием характерной для инфаркта динамики сегмента SТ и зубца ТТ, а также уменьшением глубины зубца Q при регистрации ЭКГ на высоте вдоха или выдоха.
Заключение
На основании анализа отечественной и зарубежной литературы, а также собственных данных хотелось бы подчеркнуть, что элевация сегмента ST отнюдь не всегда отражает коронарогенную патологию, а практикующему врачу часто приходится проводить дифференциальную диагностику многих заболеваний, в том числе редко встречающихся.

Литература
1. Алперт Д., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда // Практическое руководство: Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - 255 с.
2. Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. - М.: Литтерра, 2006. - 1328 с.
3. Джанашия П.Х., Круглов В.А., Назаренко В.А., Николенко С.А. Кардиомиопатии и миокардиты. - М., 2000. - С. 66-69.
4. Жданов Г.Г., Соколов И.М., Шварц Ю.Г. Интенсивная терапия острого инфаркта миокарда. Часть 1 // Вестник интенсивной терапии. - 1996. - № 4. - С.15-17.
5. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. - Л.: Медицина, 1984.
6. Клиническая аритмология / Под ред. проф. А.В. Ардашева - М.: ИД «Медпрактика-М», 2009. - 1220 с.
7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб.: Гиппократ, 1992.
8. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). - Л.: Медицина, 1981.
9. Лиманкина И.Н. К вопросу о церебро-кардиальном синдроме у психически больных. Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии. - Изд. СЗПД, 1999. - С. 352-359.
10. Мравян С.Р., Федорова С.И. ЭКГ-феномен подъема сегмента ST, его причины и клиническое значение // Клиническая медицина. - 2006. - Т. 84, № 5. - С. 12-18.
11. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 528 с.
12. Руководство по электрокардиографии / Под ред. засл. деят. науки РФ, проф. Задионченко В.С. - Saarbrucken, Germany. Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. - С. 323.
13. Седов В.М., Яшин С.М., Шубик Ю.В. Аритмогенная дисплазия / кардиопатия правого желудочка // Вестник аритмологии. - 2000. - № 20. - С. 23-30.
14. Тополянский А.В., Талибов О.Б. Неотложная кардиология: Справочник / Под общ. ред. проф. А.Л. Верткина. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 352 с.
15. Antzelevitch C., Brugada P., Brugada J. et al. Brugada syndrome: 1992-2002: a historical perspective // J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665-1671.
16. Atarashi H., Ogawa S., Harumi K. et al. Characteristics of patients with right bundle branch block and ST-segment elevation in right precordial leads // Am J Cardiol 1996; 78: 581-583.
17. Brugada R., Brugada J., Antzelevitch C. et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with ST-segment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts // Circulation 2000; 101: 510-515.
18. Duclos F., Armenta J. Permanent Osborn wave in the absence of hypothermia // Rev Esp Cardiol 1972 Jul-Aug; Vol. 25 (4), pp. 379-82.
19. Durakovic Z.; Misigoj-Durakovic M.; Corovic N. Q-T and JT dispersion in the elderly with urban hypothermia // Int J Cardiol 2001 Sep-Oct; Vol. 80 (2-3), pp. 221-6.
20. Eagle K. Osborn waves of hypothermia // N Engl J Med 1994; 10: 680.
21. Fazekas T., Liszkai G., Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia. // Orv Hetil 2000 Oct 22; Vol. 141(43), pp. 2347-51.
22. Gussak I., Bjerregaard P., Egan T.M., Chaitman B.R. ECG phenomenon called the J wave: history, pathophysiology, and clinical significance // J Electrocardiol 1995; 28: 49-58.
23. Heckmann J.G., Lang C.J., Neundorfer B. et al. Should stroke caregivers recognize the J wave (Osborn wave)? // Stroke 2001 Jul; Vol. 32 (7), pp. 1692-4.
24. Igual M., Eichhorn P. Osborn wave in hypothermia // Schweiz Med Wochenschr 1999 Feb 13; Vol. 129 (6), pp. 241.
25. Kalla H., Yan G.X., Marinchak R. Ventricular fibrillation in a patient with prominent J (Osborn) waves and ST segment elevation in the inferior electrocardiographic leads: a Brugada syndrome variant? // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 95-98.
26. Osborn J.J. Experimental hypothermia: Respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am J Physiol 1953; 175: 389-398.
27. Otero J., Lenihayn D.J. The normothermic Osborn wave induced by severe hypercalcemia // Tex Heart Inst J 2000; Vol. 27 (3), pp. 316-7.
28. Sridharan M.R., Horan L.G. Electrocardiographic J wave of hypercalcemia // Am J Cardiol.
29. Strohmer B., Pichler M. Atrial fibrillation and prominent J (Osborn) waves in critical hypothermia // Int J Cardiol 2004 Aug; Vol. 96 (2), pp. 291-3.
30. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: Cellular basis and clinical significance // J Am Coll Cardiol 2003; 42: 401-409.

Элевация ST сегмента - подъем над изолинией на электрокардиограмме. В статье мы вам расскажем, при каких заболеваниях встречается данное нарушение и как эти заболевания можно предупредить и лечить.

Что такое элевация сегмента ST?

С помощью кардиограммы можно оценить ритм и проводимость сердца по положению сегментов и зубцов графика.

Элевация ST сегмента - отклонение выше изолинии на электрокардиограмме. Незначительная элевация наблюдается при тахикардии, более выраженная – при ИБС и перикардите. При перикардите зубец S сохраняется, а его восходящее колено приподнимается. При инфаркте миокарда элевация сегмента ST претерпевает обратное развитие в течение 2 нед. В процессе течения инфаркта зубец Т повышается и заостряется. Через 6 мес перенесенный инфаркт миокарда можно распознать по исчезновению зубца R.

Причины элевации сегмента ST

Элевация сегмента ST у детей

Наибольшее беспокойство вызывает рост числа детей с врожденными аномалиями сердца и гипотонией. Сердце детей больше, чем у взрослых по отношению к тела и имеет ряд характерных особенностей. Оба желудочка равны, отверстия между отделами сердца больше, чем у взрослых.

Лечение элевации сегмента ST

Сегодня медицинским сообществом большое внимание уделяется вопросам наиболее раннего ведения пациента с инфарктом миокарда, при котором на ЭКГ наблюдается элевация ST сегмента. Если инфаркт уже был перенесен вами раньше, или, если вы больны сахарным диабетом, вы рискуете заболеть инфарктом больше других.

В первую очередь, нужно обеспечить суточное мониторирование ЭКГ. Терапию следует начать с приема аспирина. Аспирин нужно принимать в дозировке 100 мг 1 раз в сутки. Противопоказания к приему: возраст до 21 года, патология печени и почек, склонность к кровотечениям. Аспирин не назначается больным с язвой желудка, гастритом, колитом. Противопоказан при беременности, прием препарата прекращают за несколько дней до запланированного оперативного вмешательства. Рационально использовать кишечно-растворимые формы лекарства. Их лучше принимать во время еды, чтобы снизить негативное влияние аспирина на ЖКТ. Кишечнорастворимый аспирин принимают, не разжевывая. Также существует обычный таблетированный аспирин и шипучий.

Внутривенно назначают нитроглицерин. Он используется для неотложной помощи при инфаркте миокарда более 100 лет. Внутривенные инфузии нитроглицерина уменьшают зону инфаркта, предотвращают ремоделирование левого желудочка. Доказано снижение осложнений инфаркта миокарда при терапии нитроглицерином. Он уменьшает смертность больных на треть. Внутривенное введение нитроглицерина показано в первые 2 суток пациентам с ишемией миокарда.

Также назначаются ингибиторы АПФ, например, валсартан. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 2 часа. Время полувыведения – 9 часов. Противопоказан при беременности. Побочные эффекты: слабость, головокружение и тошнота. Рекомендуемая дозировка – 80 мг 1 раз в сутки.

Другая причина, по которой может проявиться элевация ST сегмента – это ишемическая болезнь сердца. Ее невозможно вылечить полностью, но при правильном лечении ее можно затормозить. Важно изменить образ жизни, задуматься над своим питанием. Приступы аритмии и стенокардии требуют госпитализации, также нужно ложиться в стационар при увеличении сердечных отеков.

Лечение ишемической болезни сердца должно быть пожизненным. К сожалению, без поддерживающей терапии ИБС прогрессирует.

Блокаторы рецепторов ангиотензина останавливают гипертрофию сердца. Примеры препаратов: лозартан, кандесартан.

Лозартан – блокиратор рецепторов ангиотензина. Уменьшает давление в малом кругу кровообращения и предупреждает задержку натрия. Делает сердце более выносливым к физическим нагрузкам. Стабильное падение АД достигается через 2 мес после начала курса. Быстро всасывается, а максимальная концентрация достигается через 2 ч. Большая часть препарата выводится кишечником. Не используют у беременных. Побочные эффекты: головокружение, астения, головная боль, нарушение памяти и сна. Препарат назначается в дозе 50 мг 1 раз в день.

Кандесартан – препарат для предупреждения повышения АД и уменьшения ЧСС. Повышает кровоток в почках. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Период полувыведения – 9 ч. Выводится почками и с желчью. Противопоказан при беременности. Побочное действие проявляется в виде головной боли, кашля, фарингита, тошноты. Принимают по 8-16 мг 1 раз в сутки.

Профилактика элевации сегмента ST

500 000 человек в год в Украине умирает от ишемической болезни сердца. Чаще всего ИБС возникает у людей старше 45 лет. 50% больных ишемией заработали болезнь на фоне артериальной гипертензии. Уменьшение потребления алкоголя и увеличение потребления калия позволяет корректировать легкие формы артериальной гипертензии. Лучшая профилактика всех ССЗ – снижение интенсивности стресса.

Неосознанный вред здоровью – основная причина всех болезней человека. Городской житель может позволить себе по утрам делать зарядку, просыпаться утром раньше, чтобы приготовить себе полноценный завтрак, но не делает этого. После 40 лет профилактические осмотры сердца должны стать нормой, но разве мы часто наведываемся в поликлинику, если ничего не болит?

Наше сердце – очень мощный насос. Когда мы спокойны, оно сокращается 70-85 раз в минуту. Но если мы даем ему физические нагрузки, оно способно перекачивать в минуту не 4 л крови, как обычно, а все 40! У тренированных людей частота сердечных сокращений меньше, а значит – и их сердце изнашивается и стареет позднее.

Сердечно-сосудистые заболевания – основная причина инвалидности и смерти в мире. Их причина – атеросклероз, развивающийся постепенно. Заболеете ли вы коронарным синдромом, инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца, зависит от того, какого вы пола, какое у вас давление и уровень глюкозы в крови. Всего обнаружено 40 факторов риска ССЗ.

По данным 2009 года, от ССЗ умерло 18 млн людей по всему земному шару. В этом году был установлен «рекорд» - каждый третий человек закончил свой жизненный путь из-за больного сердца или сосудов.

Неправильное питание и табакокурение лидируют в качестве причин ССЗ. Последствия нездорового питания – повышение сахара в крови и ожирение – в конечном счете становятся причиной 85% поражений сердца. Вас обязательно должны насторожить боль в грудной клетке, локтях, руках, спине, трудности при дыхании, тошнота, головокружение.

Причиной инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и острого коронарного синдрома часто становится атеросклероз. Профилактика атеросклероза – это здоровое питание, физическая активность и контроль уровня глюкозы в крови. Чтобы не возникало ожирение, рекомендуем вам ограничить употребление калорий в рационе. Уменьшайте количество потребляемых углеводов и жиров и питайтесь дробно. Не употребляйте продукты, богатые холестерином. Особенно много его в желтках, поэтому 4 желтков в неделю достаточно. Ограничьте печень, икру, колбасу, молоко. Варите и запекайте блюда в духовке. Пища должна быть разнообразной с большим количеством фруктов, злаковых зерен и мяса, хлеба грубого помола. Откажитесь от животного жира. Рекомендуется ограничить жирное мясо, сливочное масло и желтки. Полезна рыба северных морей: сельдь, скумбрия, лосось. Пейте качественную сырую воду. Избегайте стрессов и держите под контролем давление. Меньше солите пищу. Занимайтесь профилактикой и помните, что сердце – очень нежный орган. Если у вас повышенное давление, вам необходимы курсы гипотензивной терапии, антиишемической терапии, если у вас ИБС. Помогает предупредить болезни сердца также полный отказ от курения. Только около 30% взрослых не находятся в группе риска по ССЗ. Половина же населения имеет несколько факторов риска, которые при сочетании вызывают болезни сердца и сосудов.

Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена почти всегда приводят к развитию ишемической болезни сердца. Никотин – причина спазма сосудов. Курящие люди чаще всего умирают от инфаркта миокарда и онкологических заболеваний. Если вы не можете сами справиться с пагубной привычкой, возможно, стоит обратиться к наркологу за квалифицированной помощью – сегодня существует много способов избавления от зависимости: никотиновые жевательные резинки, рефлексотерапия. Пусть лучшим мотиватором для вас будет то, что каждая сигарета «крадет» у вас 20 мин жизни.

Полезны занятия бегом, плаваньем и прогулки на лыжах, туризмом, гимнастикой. Все это не только тонизирует сердце, но и развивает силу в мышцах, подвижность суставов, умение правильно дышать. Самая привычная для каждого физическая активность – это обыкновенная ходьба. Только сочетая все методы профилактики ССЗ, вы можете быть уверенными, что угроза вас минует. Как ни парадоксально, но с проблемой сердечных болезней чаще сталкиваются развитые страны с большими городами и хорошей инфраструктурой. Все потому, что автоматизация производства и быта освободила человека от физических нагрузок. В итоге снижается эластичность сосудов. А модификация образа жизни способна существенно замедлить развитие многих заболеваний. Конечно, медицине нужно сказать огромное спасибо за такой стремительный рост, за развитие современных методов лечения, но без понимания того, что каждый создает свою жизнь сам, борьба с болезнями не может быть успешной. Только изменение поведения может помочь человечеству в этой борьбе. Изменение поведения и повышение осознанности, осознание ответственности за свое здоровье. Это под силу всем.

Элевация ST сегмента на ЭКГ – лишь один из признаков серьезных проблем с сердцем.

Правила измерения сегмента ST

• Сегмент ST измеряют в 60 мсек (полторы маленьких клетки) от точки J.
• Точка J - это место перехода зубца S в сегмент ST (или пересечение зубцом S изолинии).
• В норме в отведениях V1-V3 может отмечаться элевация ST с максимумом в V2 до 0,25 mV.
• В других отведениях элевация в 0,1 mV и выше считается патологической.

Элевация сегмента ST

Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:

• Инфаркт миокарда с элевацией ST
• Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
• Перикардит
• Постинфарктная аневризма
• Синдром Бругада
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ)
• Гипертрофия левого желудочка
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)

Ниже показаны примеры элевации ST при перечисленных выше заболеваниях . Посмотрите на каждый из комплексов, найдите точку J и посчитайте высоту элевации ST в 60 милисекундах от нее. Затем сверьтесь с правильным ответом:

При отсутствии других признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.

Есть хорошая "запоминалка" для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:

ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI

Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:

• ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
• ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
• ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
• ≥0,5 мм в V7-V9
• ≥0,5 мм в V3R-V4R
• Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор - необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
• Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита .

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные "коронарные" зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter"s T-waves).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST , глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Всегда обращайте внимание на то, что депрессия ST может быть реципроктной относительно элевации в "зеркальных" отведениях. Чаще всего острый задний инфаркт миокарда проявляется горизонтальной депрессией V1-V3 и минимальной элевацией в V6 (для проверки в таких случаях необходимо записать отведения V7-V9), а высокий латеральный инфаркт - депрессией ST в II, III, aVF и малозаметной элевацией в aVL (для проверки нужно записать V4-V6 на два межреберья выше) .

Подведем итоги: элевация и депрессия ST

• Помните, что и элевация и депрессия ST может быть вариантом нормы.
• Прежде чем принять такие изменения за вариант нормы, исключите все возможные патологические причины.
• Если на одной ЭКГ вы видите и депрессию и элевацию ST, то заподозрите STEMI и сначала оцените элевацию, так как она намного опаснее. Затем проанализируйте депрессию ST - она может оказаться реципроктными изменениями.

Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1. Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6 .

2. При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3. Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6 .

Сегмент ST

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1. Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3. Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3 .

4. В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1. В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2. При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3. T III может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4. В отведении V 1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.

При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6 , если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1. Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

2. Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3. Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2 - V3 ).

4. Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2 -V3 , чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1. Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2. При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1. Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

В тех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),

следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.