Тимпанопластика: показания, противопоказания и послеоперационный период. Тимпанопластика уха: когда и как ее проводят Тимпанопластика послеоперационный период

Тимпанопластика уха – операция, которая проводится с целью восстановления утраченного или частично потерянного слуха. В результате человек начинает лучше слышать, а также избавляется от воспалительных процессов. Когда показана тимпанопластика, и какие типы операций существуют?

Анатомия среднего уха

Ухо человека – это не только его наружная часть в виде раковины. Это еще два участка, один из которых (средний) отвечает за проведение звука, а другой (внутренний) – за его восприятие. И именно при патологиях среднего уха проводится тимпанопластика.

Среднее ухо представляет собой несколько полостей, составляющих проход для звукопроведения. В центральной части расположена барабанная перепонка. От нее отходят три основные слуховые косточки, которые у всех на слуху: молоточек, наковальня и стремечко. Их функция – улавливать различные по частоте и громкости звуковые колебания и передавать их к внутреннему уху.

Еще один важный элемент среднего уха – слуховая (евстахиева) труба, соединяющая полость барабанной перепонки и носоглотку. Такая анатомическая особенность и вызывает заложенность ушей при насморке.

Показания и противопоказания к тимпанопластике

Нарушение функции хотя бы одного элемента среднего уха приводит к ухудшению звуковосприятия и снижению слуха. Плюс это могут быть и другие симптомы: боли, головокружения, тошнота. Необходима консультация отоларинголога. В некоторых случаях проблема оказывается несущественной, и проводится консервативное лечение.

• хронический отит – воспаление с накоплением гнойного содержимого в барабанной полости;
• эпитимпанит – врастание тканей наружного уха в среднее;
• мезотимпанит – воспаление слизистой барабанной перепонки;
• холестеанома – опухоль среднего уха, содержащая омертвевший эпителий;
• тимпаносклероз – рубцово-дегенеративные изменения слизистой барабанной перепонки.

Перечисленные болезни тяжело протекают и вызывают осложнения. Чаще они связаны с перфорацией барабанной перепонки, нарушением подвижности слуховых косточек и воспалением. Гнойное содержимое провоцирует образование внутри уха рубцов, которые буквально встают на пути молоточка, наковальни или стремечка, не позволяя им нормально функционировать.

Еще одним показанием к проведению тимпанопластики является кондуктивная тугоухость, которая может быть спровоцирована заращением слухового прохода ввиду разрастания хрящевой ткани. Такая патология может развиваться без симптомов (без болезненных ощущений), но в какой-то момент человек начинает хуже слышать.

Операцию по тимпанопластике не проводят, если у пациента есть соматические заболевания в декомпенсированной стадии, острые инфекционные болезни, гнойные воспаления в ухе (сначала проводят терапевтическое лечение для устранения источника воспалительного процесса). Сахарный диабет является относительным противопоказанием: все зависит от его типа и тяжести течения. Тимпанопластика будет бесполезной, если повреждена еще и улитка – элемент внутреннего уха.

Техника выполнения операции

Проводить тимпанопластику можно разными способами, в зависимости от назначений и показаний. Профессор медицины, немецкий врач Людвиг Вульштейн предложил классифицировать тимпанопластику по пяти типам.

Первый тип: мирингопластика

Показана при повреждении только барабанной перепонки. Т.е. все остальные элементы среднего уха должны быть в норме. Операция выполняется через наружный слуховой проход. Отверстие в барабанной перепонке закрывают «заплаткой». Это может быть аутотрансплантат (например, стенка вены, кожный лоскут с заушной области) либо искусственный биосовместимый материал.

Основная сложность мирингопластики – надежная фиксация материала и его дальнейшее приживление. Примерно в 30% случаев приходится проводить повторную операцию из-за отторжения трансплантата.

Второй тип: аттикоантротомия

Показана при повреждении головки или рукоятки молоточка. Наковальня и стремечко при этом должны функционировать нормально. Цель операции – создать новый механизм для передачи звуковых колебаний на здоровые слуховые косточки. Для этого барабанную перепонку укладывают прямо на сочленение наковальни с молоточком. И звук будет передаваться, минуя поврежденный элемент.

Этот и последующие типы тимпанопластики проводятся, преимущественно, через разрез в заушной области. Это позволяет получить более полный доступ к барабанной перепонке и остальным элементам среднего уха.

Третий тип: колумелла-эффект

Показана при повреждении молоточка и (или) наковальни, но с учетом того, что стремечко в норме. Оно и будет играть роль колумеллы (в переводе с латинского columella – это единственная слуховая косточка, которая есть у птиц), а вся звукопроводящая система станет напоминать птичью.

Четвертый тип

Не имеет специальных названий. Показана при повреждении всех слуховых косточек, кроме основания стремечка. Для восстановления слуха необходимо закрыть устье евстахиевой трубы и окно улитки, создав для них новую свободную полость. Она и будет принимать на себя звуки, уменьшая давление на сохранившееся основание стремечка.

Пятый тип

Показана при повреждении всех элементов среднего уха. Требуется создание нового слухового окна – так называемая фенестрация. Методика выполнения комбинированная: все манипуляции берутся из второго, третьего и четвертого типов тимпанопластики. Но эффективность такой операции достаточно низкая, поэтому при серьезном повреждении слуховых косточек и барабанной перепонки вмешательство не проводят вовсе.

Особенности послеоперационного периода

Минимальная длительность тимпанопластики – 40 минут. Максимальная – 2 часа. Мирингопластика может проводиться под местной анестезией, а операции 2-5 типов требуют общего наркоза. После тимпанопластики пациент поступает в палату с пропитанными антисептиком и лекарственными веществами турундами в среднем и наружном ухе. Их нужно будет регулярно менять, поэтому несколько дней придется провести в больнице.

Ухо после проведенной тимпанопластики может ныть и зудеть. Но ни в коем случае нельзя пытаться «почесать» его ватной палочкой или другим предметом. Спать первое время придется либо на спине, либо на боку со стороны здорового уха. В течение двух месяцев запрещается сморкаться и не рекомендуется чихать. Для этого некоторым пациентам специально прописывают профилактические противопростудные препараты. Зевота тоже будет вызывать странные ощущения, поэтому лучше избегать и ее.

Мыть голову придется очень аккуратно, чтобы вода не затекала в уши и не провоцировала воспаление. Париться в бане, нырять, летать на самолете разрешается только через 3-4 месяца, когда установленный трансплантат полностью приживется. Тяжелые физические нагрузки нужно вводить постепенно, опираясь на собственные ощущения. Также рекомендуется избегать громких звуков (посещения клубов, рок-концертов).

Кстати! После тимпанопластики врачи советуют слушать музыку без наушников. В крайнем случае, можно ими воспользоваться, но уровень звука должен быть минимальным. И следует выбирать не вкладыши («капельки» не рекомендованы даже здоровым людям), а накладные модели наушников.

Возможные осложнения после операции

Каждый последующий тип тимпанопластики более сложен, чем предыдущий. Соответственно, риск развития послеоперационных осложнений увеличивается в хронологическом порядке. Из стандартных неприятных последствий, которые возникают практически у каждого пациента, выделяют частичное онемение лица, нарушение вкуса и длительный насморк.

Но есть и более серьезные осложнения, которые могут быть связаны как с технической сложностью проведения тимпанопластики, так и с не до конца устраненным воспалением. Это сепсис, травматизация хрящей, кровотечения, повреждение нервов, смещение или отторжение трансплантата. Все это может развиться и при несоблюдении рекомендаций врача.

Дорого ли делать тимпанопластику

Операцию при повреждениях среднего уха делают бесплатно. Если ситуация не критическая, можно встать на очередь, а пока пролечиться консервативно и избавиться от воспалительных процессов. Если же деструктивный процесс активно развивается, и нужно провести срочную тимпанопластику, придется за нее заплатить.

Сколько же может стоить такая операция? Итоговая сумма зависит от типа вмешательства, способа доступа к пораженным элементам, выбора протеза (аутотрансплантат или искусственный биосовместимый материал) и т.д. Кстати, лучше выбирать профильные клиники, которые специализируются на отоларингологии. Средняя стоимость тимпанопластики в Москве составляет 45-50 тысяч рублей. Хотя можно найти варианты и по 15-20, и по 100-200 тысяч.

Инфекции среднего уха, попадание инородного тела в ухо, травмы (механические и акустические), холестеатома – все это может привести к повреждению барабанной перепонки и косточек среднего уха. В результате ваш слух ухудшится, а в дальнейшем есть риск развития полной глухоты. Для восстановления функции слуха применяется операция тимпанопластика.

Тимпанопластика, что это такое и как она проводится?

Тимпанопластика – это операция, выполняемая для реконструкции барабанной перепонки или костей среднего уха – молоточка, наковальни и стремечка. Она помогает частично или полностью вернуть слух, а также избавиться от хронического воспаления, которое не удается вылечить другими способами.

Тимпанопластика - операция на среднем ухе

Небольшие перфорации в барабанной перепонке обычно заживают самостоятельно. Однако, если дефект будет обширным или его причиной будет хроническое воспаление, то восстановление тканей может затянуться. Если процесс не остановить, то может произойти рубцевание тканей среднего уха и деформация слуховых косточек. Это влечет за собой ухудшение слуха, которое в конечном итоге может стать необратимым. Вовремя проведенная тимпанопластика поможет это предотвратить.

Интересно знать! Восстановление барабанной перепонки после отита должно произойти в течение 2-3 недель. Если этого не происходит, то нужно обратиться за дополнительной консультацией. Возможно, вам потребуется хирургия.

Тимпанопластика обычно проводится в амбулаторных условиях отоларингологом – врачом, специализирующимся на диагностике и лечении расстройств и заболеваний ушей, носа и горла. Суть операции заключается в ревизии полости среднего уха, восстановлении подвижного соединения цепи слуховых косточек вместе с барабанной перепонкой, и последующем закрытии отверстия в ней.

Стоимость тимпанопластики в Московских клиниках – от 24000 руб.

Виды тимпанопластики

Есть 5 типов тимпанопластики.

1. Тип 1 (мирингопластика). Включает только восстановление барабанной перепонки.
2. Тип 2 используется в случае сочетания перфорации с разрушением молоточка. Барабанную перепонку соединяют с остатками молоточка или, если он полностью разрушен – с наковальней. Затем проводят мирингопластику.
3. Тимпанопластика 3 типа показана для ситуаций, когда в перепонке присутствует перфорация и пострадали две слуховые косточки, но стремечко остается неповрежденным и подвижным. Операция включает в себя размещение кожного трансплантата на стремечко и соединение его с перепонкой напрямую.
4. Тип 4 используется, если уцелело только основание стремечка и оно остается подвижным. Кожный лоскут приживляют вокруг основания косточки и присоединяют к барабанной перепонке.
5. Тимпанопластика типа 5 позволяет восстановить функцию слуха при разрушении всех косточек, когда осталось только неподвижное основание стремечка, но улитка внутреннего уха функционирует нормально. Для восстановления слуха создается искусственное слуховое окно – фенестрация, на которую будет передаваться колебания барабанной перепонки. Слуховые косточки полностью удаляют.

Можно ли восстановить слух, если все косточки уха удалены? Тимпанопластика 5-го типа редко бывает успешной, но все же вероятность возвращения слуха есть.
Мирингопластика занимает до 40 минут, а расширенные операции – 2-2.5 часа.

Подготовка и ход оперативного вмешательства

До проведения операции делают диагностическое исследование, которое включает отоскопию, тимпанометрию и аудиометрию. Их данные позволяют оценить степень повреждений, а также обнаружить возможные противопоказания. До операции должны быть устранены другие заболевания уха, носа и горла. Например, если пациент страдает аденоидитом, то вначале проводят аденоидэктомию. При наличии отита врач пропишет необходимый препараты для его лечения и только после того, как инфекция будет устранена, можно проводить тимпанопластику уха.

При небольших перфорациях тимпанопластика может быть выполнена под местной анестезией через ушной канал, который при этом немного разрезают, а барабанную перепонку подымают. Если перфорация очень большая или она находится в неудобном месте, доступ к барабанной полости осуществляют через надрез за ухом. В таком случае нужен общий наркоз.

Барабанная перепонка тщательно осматривается под микроскопом, отверстие в ней очищается, а любые аномальные участки удаляют. При необходимости в это время выполняют реконструкцию костей среднего уха (оссикулопластику) или удаление холестеатомы со стенок среднего уха.

Интересно знать! О необходимости проведения оссикулопластики не всегда известно до операции. В некоторых случаях это становится очевидным только в то время, когда ухо полностью открывается и исследуется под микроскопом.

Часто встречается ситуация, когда разрушаются хрящи, соединяющие слуховые косточки между собой. Для их реконструкции могут использовать небольшой хрящик, взятый из козелка уха пациента. Если повреждение косточки слишком большое, то ее удаляют и устанавливают на ее место протез, либо создают соединение без нее.

Если никаких патологий и повреждений нет, то оставшаяся операция концентрируется на восстановлении дефекта барабанной перепонки. Для закрытия разрыва в перепонке проводят приживление лоскута ткани, который называется трансплантатом. Барабанную перепонку приподнимают и засовывают за нее приготовленный лоскут таким образом, чтобы он закрывал перфорацию. За перепонку ложится тампон, а для того, чтобы трансплантат держался на своем месте, под него ложится абсорбирующая желатиновая губка (она рассасывается сама спустя время).

Трансплантаты для тимпанопластики барабанной перепонки и оссикулопластики обычно берутся из вены, фасции (мышечной оболочки) за ухом или хрящика козелка. Также могут использоваться синтетические материалы, например, в тех случаях, когда пациенту уже делали операцию. В конце разрез зашивается и на ухо налаживают повязку.

Показания к проведению операции на среднем ухе

Тимпанопластика уха требуется при:

• незаживающих разрывах в перепонке;
• прогрессировании тугоухости, вызванной перфорацией или нарушении целостности слуховых косточек;
• хроническом или рецидивирующем среднем отите, резвившемся на фоне инфекции;
• эпитимпаните и мезотимпаните;
• сухих адгезивных процессах в среднем ухе, холестеатомах;
• тимпаносклерозе.

Можно ли проводить операцию детям? Эта процедура обычно выполняется у детей в возрасте от четырех лет. Но даже в таком возрасте шанс на успех может быть очень маленьким, по сравнению с результативностью операции у взрослых.

Противопоказания к тимпанопластике

Ниже перечислены относительные и абсолютные противопоказания к тимпанопластике:

1. Обострение .
2. или .
3. Плохая функциональность улитки.
4. Обструкция евстахиевой трубы.
5. Обширный тимпаносклероз или фиброз среднего уха.
6. Тяжелые аллергические расстройства.
7. Расщепление неба.
8. Односторонняя врожденная атрезия.

Если слух во втором ухе хуже, то хирургия на хорошо слышащем органе не желательна.

Пациентам с системными заболеваниями, т. е. туберкулезом, злокачественными новообразованиями, диабетом и проблемами с кровообращением для проведения тимпанопластики перепонки нужно получить разрешение от терапевта.

Реабилитация и послеоперационное восстановление

Сколько лежат в больнице после тимпанопластики? Как правило, после мирингопластики пациент может вернуться домой в течение двух-трех часов после операции, но если производилась пластика косточек, то врач может посоветовать остаться в больнице на несколько дней.

Повязка снимается на следующий день, а вместо нее ставится тампон с антисептиком, который нужно постоянно менять. Больному прописываются антибиотики и мягкие болеутоляющие средства. Через 7-10 дней проводят осмотр, чтобы убедиться, что трансплантация прошла успешно, и вынимают тампон из среднего уха. Через 6-8 недель определяется, полностью ли прижился трансплантат.

Через какое время после тимпанопластики должен улучшиться слух? Тест на слух проводится через 4-6 месяцев, за это время состояние должно нормализоваться. При этом слух может восстановиться только частично. В некоторых случаях может потребоваться повторная операция.

Ухо после тимпанопластики может болеть и пульсировать. Болезненные ощущения, как правило, возникают периодически еще в течение 2-х недель. Если проводился разрез за ухом, то может возникнуть онемение кожи, которое проходит в течение трех месяцев. Выделения из уха после тимпанопластики в виде сукровицы – это нормально. Насторожить должно появление гнойного отделяемого. Также нормальными явлениями после трудной операции являются головокружение (длится не больше 3-4 дней) и шум в ушах.

Чтобы реабилитация после тимпанопластики прошла успешно, в уши не должна попасть инфекция, а барабанная перепонка не должна подвергаться чрезмерному напряжению.

Запомните следующие правила:

1. нельзя совершать действия, которые изменяют давление в полости уха, например, чихать с закрытым ртом, пить через трубочку или высмаркивать нос. Полеты в самолете, занятие спортом, подъем тяжестей – тоже нежелательны;
2. в послеоперационный период после тимпанопластики и до заживления перфорации нужно избегать попадания воды в ухо: нельзя плавать, а во время приема душа нужно закрывать ухо ватным тампоном;
3. первую неделю спите с приподнятой головой. Можно подложить большую подушку;
4. избегайте внезапных движений головы и сгибания в первые 2-3 дней после операции. Эти действия могут вызвать у вас головокружение;
5. во время чистки ушей нужно быть предельно аккуратным и не залазить ватной палочкой слишком глубоко;
6. не желательно слушать музыку в наушниках-вкладышах. Вообще, стоит избегать громких звуков.

Тимпанопластика успешна в более чем 90% случаев, но иногда все же случаются осложнения.

Осложнения после операции

Операция по тимпанопластике не всегда проходит успешно. Перфорирование барабанной перепонки может произойти снова. Обычно причиной тому является инфицирование во время заживления, попадание воды в ухо, либо сдвиг трансплантата. Также может рецидивировать удаленная холестеатома.

Помимо этого, слух после тимпанопластики может ухудшиться еще больше. Это происходит менее чем у 5% пациентов. Общая потеря слуха от операции встречается редко – 1% случаев.

Другие возможные осложнения тимпанопластики включают:

• сужение (стеноз) ушного канала;
• возникновение рубцов или спаек в среднем ухе;
• эрозия или экструзия протеза;
• вывих протеза;
• травмы лицевого нерва (может привести к временной слабости мышц лица или потере вкуса на одной стороне языка).

Тиннитус (шум в ухе) может являться следствием самой перфорации. Обычно, с улучшением слуха и восстановлением барабанной перепонки, тиннитус проходит. Но в некоторых случаях, после тимпанопластики шум остается на длительное время.

Кроме того, осложнения после данной операции, как и при других видах хирургического вмешательства, включают открытие кровотечения и занесение инфекции.

24652 0

Радикальная операция уха

Xирургические вмешательства при хроническом гнойном среднем отите преследуют две цели:
1) удаление патологических очагов из височной кости и устранение опасности внутричерепных осложнений;
2) улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата.

Осуществление первой задачи достигается с помощью радикальной операции, впервые произведенной в 1899 г. Кюстером и Бергманном.

Этапы радикальной операции включают:
1) трепанацию сосцевидного отростка — антротомию (техника ее выполнения рассматривалась на предыдущей лекции);
2) удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика;
3) удаление патологического содержимого (гноя, грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных костных структур) из среднего уха;
4) пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной полости с наружным ухом и улучшение эпидермизации ее стенок.

Таким образом, сущность радикальной операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер.

Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:
1) кариес костных структур среднего уха;
2) холестеатома;
3) хронический мастоидит;
4) парез лицевого нерва;
5) лабиринтит;
6) отогенные внутричерепные осложнения.

Необходимо помнить, что при появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство должно быть произведено в срочном порядке, так как промедление может грозить жизни пациента. Если в районе, где вы будете работать, нет оториноларинголога, следует срочно связаться с санитарной авиацией и решить вопрос о вызове консультанта или транспортировании больного в дежурное ЛОР-отделение, где ему будет оказана своевременная квалифицированная помощь.

Тимпанопластика

Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при хроническом гнойном среднем отите, имеет функциональную направленность; основная задача их, как уже указывалось, заключается в улучшении слуховой функции. Эта группа операций объединяется под названием «тимпанопластика» и подразумевает пластическое восстановление (полное или частичное) в той или иной степени поврежденного или утраченного звукопроводящего аппарата. Очевидно, что термин «слуховосстанавливающая» операция не только наиболее правильно отражает сущность вопроса, но и грамматически верно обозначает его по сравнению с применяемым иногда в клинической практике термином «слухоулучшающая» операция.

Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет радикальную операцию уха, а дополняет ее. Микрохирургические вмешательства в барабанной полости по реконструкции звукопроводящего аппарата проводятся после элиминации патологических очагов в среднем ухе, когда послеоперационная полость находится в хорошем состоянии.

Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего — ее вентиляционной и дренажной функций. Прогноз определяют также особенности нарушения слуха: по мере вовлечения в процесс звуковосприпимающего аппарата количество положительных результатов соответственно уменьшается. Поэтому при выраженном нарушении звуковосприятия, как и при невосстановленной функции слуховой трубы, тимпанопластика не показана. Противопоказаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричерепные осложнения, диффузные лабиринтиты, хронические аллергические средние отиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе.

Основные задачи тимпанопластики:
1) образование свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;
2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя;
3) достижение хорошей подвижности лабиринтных окон;
4) создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы.

В качестве трансплантата применяют кожу (в виде свободного лоскута, выкроенного из заушной области, или на ножке из наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы), стенку вены и другие биологические ткани. В нашей клинике используют, кроме того, роговицу, склеру, а также нативные и консервированные ткани, в частности аллобрефоматериал.

Широкое внедрение тимпанопластики началось с 40-х годов нашего столетия, когда немецким отиатром Вульштейном были разработаны определенные типы этого хирургического вмешательства (и основном 5 типов). В дальнейшем методики операции постоянно видоизменялись и предлагались новые модификации. Целесообразно различать три варианта создания новой тимпанальной полости в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса в среднем ухе.

Первый вариант — создание большой тимпанальной полости — производят при сохранности слуховых косточек и незначительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии барабанной полости рукоятку молоточка резецируют и трансплантат укладывают на наковальне-молоточковый сустав.

Второй вариант—создание малой тимпанальной полости — производится при кариозных изменениях молоточка н наковальни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на головку стремени, которое не изменено и подвижно. Получается звукопроводящая система, аналогичная той, которая существует у птиц (они имеют лишь одну слуховую косточку — колюмеллу). Такой вид тимпанопластики с созданием «колюмелла-эффекта» является распространенным в клинической практике.

Третий вариант — создание редуцированной барабанной полости — производят при кариозных изменениях и в дуге стремени при сохранности и хорошей подвижности его основания. Трансплантатом в таких наблюдениях прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.

Обратимся к одному из наших наблюдений.

Больной И. В. К-ов, 40 лет, поступил в клинику с жалобами на понижение слуха на правое ухо, периодически появляющееся гноетечение из этого уха и ощущение шума в нем. Гноетечение из уха отмечает со школьных лет, причину указать не может. 5—7 лет назад резко снизился слух и появилось ощущение шума в ухе низкой тональности, напоминающего шум водопада. Лечился амбулаторно по месту жительства промываниями уха дезинфицирующими растворами, получал электрофорез с введением раствора тетрациклина, курсы инъекций экстракта алоэ и витаминов группы В. В течение последних 5 мес гноетечения из уха не отмечает.

При обследовании больного в клинике общее состояние удовлетворительное, анализы крови, мочи, неврологический статус, глазное дно — в норме; патологических изменений в носу, глотке, гортани и левом ухе не обнаружено. Правое ухо: ушная раковина и область сосцевидного отростка не изменены, при пальпации безболезненны, наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серого цвета, краевая перфорация овальной формы в задних квадрантах, доходящая впереди до рукоятки молоточка. Слизистая оболочка барабанной полости розовая, сочная, утолщенная. При зондировании определяется обнаженная, несколько шероховатая кость.

Под микроскопом при увеличении в 12,5 раз видны расположенные на отдельных участках белесоватые чешуйки холестеатомы. Острота слуха: шепотная речь — 0,5 м, разговорная — 1,5 м. При комплексной аудиометрии выявляется басовая тугоухость. Проходимость слуховых труб I степени. Проба с ваткой положительная: при закрытии перфорации барабанной перепонки комочком ваты, смоченной вазелиновым маслом, слух заметно улучшается до восприятия шепотной речи с расстояния 4 м, разговорной — более 6 м. На рентгенограммах височных костей справа определяется склерозирование кости сосцевидного отростка, разрежение размером 0,5х0,7 см в области аттико-антрального хода.

Больному произведена радикальная операция правого уха с тимпанопластикой (второй вариант) — создание малой тимпанальной полости. Во время операции обнаружены кариозно измененные наковальня и молоточек, чешуйки холестеатомы, утолщение слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидной пещеры, расширенный с кариозно измененными стенками вход в пещеру. Кость сосцевидного отростка резко склерозирована. Все патологические образования удалены, полость неоднократно промыта теплым раствором фурацилина и трипсина. Под микроскопом осмотрены область лабиринтных окон и слуховой трубы. Стремя сохранено, подвижно, барабанное отверстие слуховой трубы зияет. Приготовлен трансплантат, выкроенный на ножке из кожи костного отдела наружного слухового прохода и дополненный фасцией височной мышцы, который сформировал наружную стенку неотимпанальной полости. Трансплантат уложен на головку стремени.

После операции острота слуха улучшилась до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м, разговорной — 8 м. Ощущение шума в оперированном ухе исчезло. Сегодня исполнилось почти два года после операции, и, как вы убеждаетесь, достигнутый функциональный результат сохраняется.

Большую роль в снижении заболеваемости хроническим гнойны средним отитом призвана сыграть диспансеризация, сущность которой заключается в выявлении факторов риска и предупреждении перехода острого гнойного среднего отита в хронический, раннем выявлении и лечении последнего, а также профилактике связанных с ним осложнений. Диспансерному наблюдению подлежат все больные хроническим воспалением среднего уха. Они должны осматриваться оториноларингологом 1 раз в 3 мес. Если заболевание протекает благоприятно, обострений процесса не наблюдается, гноетечение из уха прекращается, то количество осмотров можно сократить до 2 раз в год (желательно до и после купального сезона).

Как уже отмечалось в первой лекции, значительно снизилась заболеваемость хроническим гнойным средним отитом в яслях, детских садах и школах г. Куйбышева. Добиться этого удалось путем рационализации диспансерной работы, которая проводится у нас оториноларингологами совместно с педиатрами при активном участии среднего медицинского персонала. Всем детям, состоящим на диспансерном учете по поводу хронического гнойного среднего отита и нуждающимся в консервативном лечении, оно осуществляется непосредственно в дошкольных учреждениях и школах.

Регулярное лечение в организованных коллективах экономит время детей, их родителей, дает возможность достигнуть хороших результатов. Лишь часть детей, у которых заболевание требует ежедневного врачебного контроля или в силу каких-либо обстоятельств лечение их в коллективе невыполнимо, направляют для проведения консервативного лечения в ЛОР-кабинет поликлиники.

Если, несмотря на проводимое в поликлинических условиях лечение, положительной динамики процесса не отмечается, гноетечение из уха продолжается или имеет место обострение процесса, больной должен быть направлен в оториноларингологический стационар.

И. Б. Солдатов

Тимпанопластика - это хирургическое вмешательство, заключающееся в санации полости среднего уха и в восстановлении естественного положения находящихся здесь косточек (молоточка, наковальни и стремечка). Завершается данная операция мирингопластикой, то есть реконструкцией барабанной перепонки.

Реконструктивные операции при хронических гнойных средних оти-тах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции зву-копроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с сани-рующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, по-этому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «сани-рующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной) ».

При этом характер и объём производимых мероприятий напрямую зависят от степени поражения звукопроводящей системы. На практике принято выделять четыре основные группы патологических форм.

1. К первой относят сухие перфорации барабанной перепонки при достаточной подвижности цепи слуховых косточек и лабиринтных окон, когда речь идёт, по сути, о пластическом закрытии имеющегося дефекта в барабанной перепонке (мирингопластике).

2. Вторая группа - воспалительные процессы, локализующиеся в среднем ухе. Цепь косточек здесь не нарушена, и более-менее цел трансформационный механизм. Сюда входят различные по своей тяжести отиты (как эпи- и мезотимпаниты), неосложнённые либо в сочетании с холестеатомой (опухолевидным образованием), грануляциями и т. д.

3. Гнойные отиты, сопровождающиеся нарушением системы трансформационного механизма по типу перерыва в цепи косточек и т. п. - это третья группа.

4. Четвёртая - сухой адгезивный процесс (срастание двух соприкасающихся поверхностей) в барабанной полости в результате перенесенного отита.

По предложению Вульштейна (Wullstein, 1968 г.) выделяют пять типов тимпанопластики:

1. трансмеатальная пластика (устранение дефекта барабанной перепонки), выполняемая через наружный слуховой проход;
2. аттико-антротомия с формированием при помощи свободного трансплантата большой тимпанальной системы щадящим отношением к цепи слуховых косточек и сохранившейся функционально годной части барабанной перепонки;
3. радикальная операция с использованием кожного лоскута в отсутствии барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни при интактном стремечке (создание упрощённой тимпанальной системы) ;
4. радикальное вмешательство, производимое при аналогичных дефектах в среднем ухе, что и в предыдущем случае, но уже в отсутствии ножек стремечка, когда в роли трансплантата выступает сохранившаяся основная, натянутая часть барабанной перепонки, обрамлённая костным кольцом, или свободный лоскут, которые приживляют к промонториуму непосредственно у края открытого овального окна;
5. радикальная операция и фенестрация на горизонтальном полукружном канале при иммобилизации стремечка на фоне резидуального или отосклеротического процесса.

Существует и другая, более поздняя классификация тимпанопластики, разработанная Мирко Тосу (Mirko Tos, 1993 г.), согласно ей тимпанопластику I типа (мирингопластику) назначают при интактной цепи слуховых косточек, II тип тимпанопластики представляет собой оссикулопластику при нарушенной цепи слуховых косточек и сохранённом стремени, III тип операций предполагает введение колумеллы между рукояткой молоточка или трансплантатом барабанной перепонки и основанием стремени, IV тип - это экранирование окна улитки при подвижном основании стремени (соответствует тимпанопластике IV типа по Вульштейну) и V А тип - фенестрация латерального полукружного канала при отсутствии всех слуховых косточек и фиксации основания стремени, такая операция включает в себя экранирование окна улитки и в принципе соответствует тимпанопластике V типа по Вульштейну. Тимпанопластика V В типа по Мирко Тосу сопровождается удалением фиксированного основания стремени и введением жировой ткани в нишу окна преддверия.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гной-ным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирур-гического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалитель-ного процесса. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с са-нирующей операцией.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике.

В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Хирург может по-пытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хро-нического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную сис-тему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными.

1. К безусловным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания.
2. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе реша-ют очень осторожно и индивидуально. Если объем минимален (например, только мирингопластика или инкудопластика), то хирург может выполнить операцию. Однако если при реконструкции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла уста-навливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то от операции следует отказаться.

Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли-нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо-лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными). В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формы с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци-онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные) и с образованием холестеатомы.

Такая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановле-нием носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возмож-ность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной те-рапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенно-го вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хи-рург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.

Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в сле-дующих случаях:

1) при сохранении малоизмененной слизистой обо-лочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не ме-нее 1/3, главным образом в области устья слуховой трубы, окон ла-биринта и промонториальной стенки;

2) при хорошей проходимости слуховой трубы;

3) при отсутствии холестеатомы в барабанной по-лости;

4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Послеоперационное лечение После операции пациент находится в постели в течение суток. Ан-тибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же са-мое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6— 7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обычно при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на 7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако, при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая же тактика применима и для тимпанопластики при интактной ка-нальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дренируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндауральной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в среднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж, введенный под меатотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимо-сти в нем (в среднем через 10—14 дней). При необходимости более длительного дренирования дренаж меняется несколько раз.

Тимпанопластика выполняется при больших травматических разрывах и обширных перфорациях барабанной перепонки, возникших в результате среднего отита. Операцию проводят через наружный слуховой проход с использованием микроскопа. Для закрытия перфоративного отверстия в барабанной перепонке применяют тонкий кожный лоскут. Барабанную перепонку приподнимают, лоскут подкладывают к отверстию и фиксируют с двух сторон специальными рассасывающимися материалами. Осуществляют реконструкцию слуховых косточек. Тимпанопластика предотвращает попадание воды в среднее ухо, снижает риск развития инфекции, способствует устранению шума в ушах и улучшению слуха.

В отоларингологии тимпанопластику относят к функционально-реконструктивным вмешательствам, обеспечивающим формирование воздухоносной полости среднего уха (барабанной полости). Операция включает в себя этапы оссикулопластики (реконструкции слуховых косточек) и мирингопластики (пластики барабанной перепонки). Целью вмешательства является ликвидация воспаления в среднем ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек. Результатом становится улучшение слуха при тугоухости , вызванной хроническим гнойным , адгезивным средним отитом , тимпаносклерозом.

В ходе тимпанопластики из среднего уха удаляются патологически измененные ткани (грануляции, фрагменты кости, холестеатомы , полипы), создается новая воздухоносная полость с использованием остатков барабанной перепонки и различных трансплантатов, разрушенные слуховые косточки заменяются протезами (костными, хрящевыми, искусственными). Методика может применяться изолированно либо являться реконструктивным этапом санирующего вмешательства на височной кости (антротомии, мастоидэктомии).

Показания и противопоказания

Тимпанопластика производится по поводу последствий хронического среднего отита. В качестве показаний рассматривают сухую перфорацию барабанной перепонки, тимпаносклероз , нарушения в цепочке слуховых косточек, сухой слипчивый отит среднего уха, холестеатому, кариозно-грануляционный процесс, ателектаз барабанной полости. Кроме того, операция может быть предпринята по поводу травмы уха , повреждения барабанной перепонки или врожденных аномалий среднего уха.

Вмешательство оправдано в тех случаях, когда в перспективе можно ожидать значительного улучшения слуха. В качестве противопоказаний к тимпанопластике рассматриваются общее тяжелое состояние, пожилой возраст, внутричерепные осложнения, острый тотальный остит внутреннего уха, полная облитерация слуховой трубы, респираторные инфекции. При наличии единственного слышащего уха показания к операции определяют индивидуально.

Подготовка к тимпанопластике

Перед проведением тимпанопластики показано обследование, включающее отоскопию (микроотоскопию), рентгенологическое, бактериологическое исследование пораженного уха, аудиометрию . На подготовительном дооперационном этапе назначается общеукрепляющая терапия, осуществляется медикаментозная санация среднего уха, выполняются лечебные мероприятия, направленные на улучшение вентиляционной и слуховой функции евстахиевой трубы.

Методика проведения

Вмешательство выполняют под общим наркозом, который дополняют местной анестезией, позволяющей анемизировать операционную рану. Пациент лежит на спине с развернутой в сторону головой, обращенной оперируемым ухом вверх. Перед началом операции производят антисептическую обработку кожного покрова ушной раковины и наружного слухового прохода. При проведении тимпанопластики отохирург может использовать один из трех доступов к барабанной полости: интрамеатальный, эндауральный, ретроаурикулярный.

Для восстановления барабанной перепонки применяют различные виды аутотрансплантатов – кожные лоскуты, стенки вены, хрящевую ткань козелка, височную фасцию. Реконструкцию слуховых косточек осуществляют костными и хрящевыми аутотрансплантатами, биосовместимыми протезами из титана, пластипора, керамики и других материалов. Выделяют пять типов тимпанопластики, проводимых с учетом характера поражения структур среднего уха:

• I тип рекомендован больным с перфорацией в барабанной перепонке при интактной цепочке слуховых косточек и проходимой слуховой трубе. Дефект барабанной перепонки может быть ликвидирован через отомикроскоп, введенный в наружный слуховой проход.
• II тип показан в случае повреждения слуховых косточек (рукоятки, шейки или головки молоточка) при сохранности наковально-стременного сочленения.
• III тип применяют, если отсутствует барабанная перепонка, молоточек и наковальня, но сохранено стремечко. Этот вариант тимпанопластики подразумевает использование трансплантата, который укладывают на головку стремени.
• IV тип осуществляют при отсутствии всех слуховых косточек за исключением основания стремени. Дефект устраняют экранированием окна улитки с помощью сохранившейся части барабанной перепонки или свободного лоскута.
• V тип предполагает фенестрацию полукружного канала при полном отсутствии всех звукопроводящих элементов.

При невозможности одновременного восстановления барабанной перепонки и трансмиссионного механизма слуховых косточек тимпанопластику производят поэтапно. Стоимость операции зависит от типа и сложности проводимого вмешательства.

После тимпанопластики

После операции назначают антибиотики, проводят туалет уха , вдувание лечебных порошков, продувание слуховых труб по Политцеру. В отдаленном периоде отмечается улучшение слуха, однако разные типы тимпанопластики отличаются по своему функциональному эффекту. Кроме того, вмешательство приводит к устранению шума в ушах, позволяет предупредить затекание воды в среднее ухо при гидропроцедурах, существенно снижает риск развития рецидивирующих инфекций среднего уха и формирования холестеатомы.

Осложнения

Интраоперационные осложнения включают случайные повреждения лицевого нерва, барабанной полости, лабиринта, твердых мозговых оболочек. В постоперационном периоде существует опасность развития асептического воспаления уха. При инфицировании раны возможно увеличение сроков выздоровления, отторжение трансплантата. К числу осложнений, связанных с трансплантатом, также относятся его смещение, атрофия или некроз. При послеоперационном отеке лицевого нерва может наблюдаться кратковременный паралич половины лица. При интраоперационном пересечении нерва требуется проведение пластики путем сшивания лицевого нерва с подъязычным или вшивания фрагмента подкожного нерва шеи. В этом случае может пожизненно сохраняться остаточная слабость мышц лица.

У 3% пациентов после тимпанопластики происходит дальнейшее снижение слуха вплоть до полной глухоты на оперированное ухо. Прогрессирование тугоухости обычно отмечается после нерадикального или осложненного вмешательства. В ряде случаев пониженное звуковосприятие носит временный обратимый характер вследствие реактивного лабиринтита, симптоматика которого исчезает после соответствующей терапии или спонтанно. Возможны кратковременные головокружения и нарушения равновесия. При формировании фистулы лабиринта головокружения становятся постоянными.

Стоимость тимпанопластики в Москве

Оперативное вмешательство выполняется во многих специализированных центрах и многопрофильных клиниках столицы, имеющих в своем составе отделения отоларингологии. Имеет демократичную стоимость. Цена тимпанопластики в Москве определяется типом операции, видом доступа, вариантом восстановления барабанной перепонки и слуховых косточек (аутотрансплантаты, биосовместимые протезы), количеством этапов. При сочетании вмешательства с другими отоларингологическими операциями общая стоимость лечения возрастает. На цену методики может оказывать влияние квалификация хирурга-отоларинголога, форма собственности медицинского учреждения и другие факторы.