Травматические повреждения центральной нервной системы являются одними из самых сложных, поскольку их сложно диагностировать, и они частой является причиной смерти в молодом возрасте. Клинически выделяют закрытую, открытую (рис. 5.5) и совмещенную черепно-мозговую травму.
По локализации поражения нервной системы разделяют на: черепно-мозговую травму (ЧМТ) позвоночно-спинно-мозговую травму (ПСМТ) травму периферических нервов (ТПН).
Выделяют три степени тяжести ЧМТ:
I. Легкая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени).
II. ЧМТ средней тяжести (ушиб головного мозга средней тяжести, подострое и хроническое сжатие головного мозга).
III. Тяжелые ЧМТ (тяжелый ушиб головного мозга, острое сжатия мозга, диффузное аксональное повреждений мозга).
Биомеханизм ЧМТ. В биомеханике деструктивного воздействия на ткани мозга участвует комплекс первичных факторов, ведущими из которых являются: 1) ударная волна, распространяющаяся от места контакта травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и протиудару; резонансная кавитация; ударный эффект деформации черепа, а также гидродинамический удар цереброспинальной жидкости (ЦСР) 2) перемещение и ротация массивных полушарий большого мозга относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения - замедления).
Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) - это повреждение черепа и головного мозга, при котором отсутствуют нарушения целости покровов
Рис. 5.5.
головы, или есть ушибы и раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза. К ЗЧМТ также относят переломы костей свода черепа, которые не сопровождаются ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза. При ЗЧМТ могут наблюдаться различные формы повреждения головного мозга: сотрясение, очаговые ушибы мозга легкой, средней, тяжелой степени, сжатие внутричерепными гематомами и др.
Диагностика ЗЧМТ основывается на выявлении следующих признаков:
♦ Факт удара головой или по голове в анамнезе.
♦ Визуально определяются повреждения мягких тканей головы, костей черепа.
♦ Визуально определяются признаки перелома основания черепа.
♦ Нарушение сознания и памяти.
♦ Головная боль.
♦ Симптомы поражения черепно-мозговых нервов.
♦ Признаки очаговых поражений мозга.
♦ Стволовые симптомы.
♦ оболочечные симптомы.
Сотрясение головного мозга - самый легкий, но самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы. Больные с сотрясением мозга составляют примерно 75-80% всех госпитализированных с ЧМТ.
К сотрясения головного мозга относят такие виды его травматического поражения, при которых отсутствуют макроскопические очаги деструкции мозгового вещества, но клинически проявляются функционально-динамические синдромы с преобладанием общемозговой, вегетативной симптоматики при отсутствии или наличии слабо выраженных рассеянных, быстротекущих, неустойчивых микросимптомы поражения головного мозга.
Этиология и патогенез. В случае закрытой ЧМТ пусковым механизмом является механическая сила, которая влечет за собой цепь патологических реакций, среди которых главными являются расстройства нейродинамики, кровообращения, ликвородинамики и метаболизма. Главной мишенью посттравматического процесса являются клеточные мембраны и изменения синаптической аппарата мозга. Первостепенное значение в случае сотрясения головного мозга оказывают патологии метаболизма, его регуляторных механизмов. Расстройства фосфорилирования, лактоацидоз, повышение концентрации супероксидных радикалов побуждают к процессам клеточной интоксикации и к вторично-обусловленных структурных изменений.
В случае легкой ЧМТ наблюдается быстрое восстановление обменных процессов в полушариях мозга и нарушений в диэнцефально-стволовых отделах мозга.
Клиническое течение сотрясения головного мозга разделяют на три периода: острый, промежуточный и отдаленный.
Острый период - промежуток времени от момента травмы до стабилизации нарушенных функций мозга, органов и систем. Длится до двух недель. В этом периоде выделяют острый период (период нарушенного сознания).
Промежуточный период - от стабилизации нарушенных из-за травмы обще мозговых, вегетативных, очаговых, общих функций к их полному исчезновению или частичного восстановления, который длится до 1-1,5 месяца.
Отдаленный период после сотрясения мозга начинается после промежуточного, продолжается неопределенно долго и может проявляться остаточными явлениями в виде мигренеподобной боли, парезов, судорожных припадков и др.
Характерным симптомом сотрясения головного мозга является расстройства сознания. Они могут проявляться в следующих формах: омрачена, сумеречное состояние, сопор, потеря сознания. Для сотрясения головного мозга характерны расстройства сознания, которые продолжаются от 1-2 до 20-30 мин.
Довольно часто (20-25%) обнаруживают расстройства памяти: ретроградную и конградну амнезию. Также наблюдается довольно часто вегетативные расстройства - тошнота, рвота, головокружение, лихорадка, озноб, шум в голове, головная боль.
Во время объективного обследования выявляют горизонтальный нистагм, иногда расходящуюся косоглазие, сглаженность носогубной складки, бради- или тахикардию, оживление или угнетение рефлексов, симптом Маринеску- Радовича. Могут быть слабо выражены менингеальные симптомы. Любая ЧМТ, в том числе и сотрясение головного мозга, сопровождается астеноневротический синдромом (общая слабость, вялость, раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна, аппетита и т.д.).
Неотложная помощь и принципы лечения. Всех больных с предварительным диагнозом сотрясение головного мозга, который установила БЕ (Ш) МД, необходимо госпитализировать. Догоспитальная медицинская помощь заключается в обеспечении покоя, по показаниям больного транспортируют с наложением шейного воротника (рис. 5.6). Улучшения обменных процессов в нервной ткани достигают внутривенным введением 20 мл 40 % раствора глюкозы и 5-10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Для нормализации нейро динамических процессов назначают бром-кофеиновую микстуру (микстура Павлова).
Применяют обезболивающие средства (анальгин, баралгин, трамал, максиган и др.), Десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил), седативные (сибазон, феназепам) в среднетерапевтических дозах.
Дегидратационные средники (25 % раствор сульфата магния 10 мл внутримышечно, 2-4 мл 2% раствора лазикса, верошпирон по 50-100 мг и т.д.) являются эффективными, однако их дозы имеют определенные особенности. В случае сотрясения головного мозга дегидратация должна быть легкой, так как внутричерепная гипертензия обычно не достигает значительной выраженности.
Энергетической активизации деятельности мозга способствуют введение низких доз кофеина, витаминотерапия, цераксон, пирацетам, церебролизин, аминолон и др.
Ушиб головного мозга (ЗГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидального кровоизлияния, переломами костей свода и основания черепа. Частота и выраженность этих проявлений во многом коррелирует с тяжестью контузии. При ЧМТ обычно встречаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть локальными, чистковим, полушарного и генерализованными. При ЗГМ наблюдают те или иные изменения ликворосодержащих пространств (желудочковой системы, базальных цистерн, конвекситальных субарахноидальных щелей), часто в той или иной степени выраженный масс-эффект.
Клинически выделяют 3 степени тяжести ЗГМ.
Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких до 15-20 минут. При ее восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, наблюдают ретро, кон-, антероградная амнезия, рвота, редко повторную. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), Преимущественно регрессирует на 2-3 недели после ЧМТ. При ЗГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарах- ноидальний кровоизлияние. Стационарный вариант диагностики такого пациента, доставленного БЕ (Ш) МД, а именно КТ-изменения, обнаруживают уже в первые часы после ЧМТ в виде участка пониженной плотности (признаки локального отека).
Ушиб мозга средней степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от 15-20 мин до нескольких часов. Выраженная кон, ретро, антероградная амнезия. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение AT, тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева. Часто выражены менингеальные симптомы. Отмечают также стволовые симптомы: нистагм, диссоциацию менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Нередко наблюдается очаговая симптоматика, обусловленную локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т. Д. При этом на основе первичного и вторичного локального обследования диагностируют переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.
На этапе ранней госпитальной помощи на КТ в большинстве наблюдений выявляют очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в гиподенсивний участке небольших включений высокой плотности или умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует небольшим кровоизлияния в области ушиба или умеренного геморрагического пропитывания мозговой ткани без грубой ее деструкции). В части наблюдений при КТ возможна только диагностика участки пониженной плотности (локальный отек).
Ушиб мозга тяжелой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких часов до нескольких недель. Часто выраженное двигательное возбуждение. Наблюдают тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония, двусторонние патологические стопные знаки и т.п.), которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые ПОЛУШАРНЫМ симптомы. Могут проявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. Д. Иногда наблюдают генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; частые грубые остаточные явления, прежде всего, со стороны двигательной и психической сфер. ЗГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивными субарахн - Дальний кровоизлияниями. Примерно в половине случаев ЗГМ тяжелой степени сопровождается переломами свода и основания черепа.
При открытой ЧМТ (ВЧМТ) нарушается целостность мягких покровов головы, включая апоневроз и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.
Различают непроницаемые ВЧМТ (с повреждением костей, но с сохранением целостности твердой мозговой оболочки) и проницаемые (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга).
Центральной нервной системы способна вывести из строя весь организм. Высший отдел ЦНС - это подкорковые образования и кора больших полушарий головного мозга. Этот отдел регулирует взаимоотношения всего организма как единого целого. При возникновении травм центральной нервной системы это регулирование может легко нарушиться.
Средний и низший отделы ЦНС - это продолговатый/промежуточный/спинной мозг и мозжечок. Эти отделы регулируют системы высокоразвитого организма и деятельность отдельных органов, осуществляя взаимодействие и обеспечивая целостность человеческого организма.
Наибольшее значение среди травматических повреждений центральной нервной системы, безусловно, имеют , которые иногда отличаются весьма тяжелыми и неблагоприятными последствиями. Травмы головного мозга разделяются на закрытые и открытые.
Травмы головного мозга, способные повредить ЦНС
Могут легко спровоцировать сложнейшие травмы центральной нервной системы человека. Закрытые травмы мозга делятся на:
- ушибы;
- сотрясения головного мозга;
- сдавления мозга.
В большинстве случаев причинами сдавления головного мозга являются внутричерепные гематомы. Однако такую травму можно получить и при вдавленных переломах черепа. Данные травмы способны очень сильно сказаться на работе центральной нервной системы.
Наиболее тяжелыми считаются открытые травмы головного мозга (черепно-мозговые). Зачастую открытые травмы мозга сопровождаются потерей сознания, так как в мозге находятся центры кровообращения и дыхания, поэтому при травме обычно происходит остановка дыхания и соответственно остановка сердечной деятельности. Но остановка дыхания и сбои в функционировании сердца могут произойти и рефлекторно, без травм жизненно важных элементов головного мозга.
Повреждения мозга могут спровоцировать очень серьезные травмы центральной нервной системы. Также при таких травмах может развиться энцефалит и менингит.
Травмы спинного мозга
Как правило, травмы спинного мозга возникают при повреждениях позвоночника. Симптомы травм этого важнейшего органа ЦНС достаточно многообразны и зависят от сложности и степени повреждения. Повреждение спинного мозга может легко травмировать всю центральную нервную систему и привести к самым неблагоприятным последствиям в виде паралича конечностей. Лечение таких травм может быть как консервативным, так и оперативным.
Травмы центральной нервной системы - это всегда очень серьезно, и лечить их необходимо тщательно и долго, при этом соблюдая абсолютно все назначения врача.
Травма нервной системы являются одной из наиболее часто встречающихся патологий человека. Выделяют черепно-мозговую травму и позвоночно-спинальную травму.
Черепно-мозговая травма составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений. Это объясняется высоким уровнем травматизма при автомобильных авариях или авариях на транспорте.
Черепно-мозговые травмы бывают закрытые (ЗЧМТ), когда сохраняется целостность кожных покровов и твердой мозговой оболочки, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза (широкой связки, покрывающей череп). Черепно-мозговые травмы с повреждением костей, но с сохранением целостности кожных покровов и апоневроза также относятся к закрытым. Открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) возникают при повреждении апоневроза. Травмы, при которых происходит истечение церебро-спинальной жидкости, относятся к открытым в любом случае. Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на проникающие, когда происходит повреждение твердой мозговой оболочки, и непроникающие, когда твердая мозговая оболочка остается целой.
Классификация закрытых черепно-мозговых травм:
1. Ушибы и ранения мягких тканей черепа без сотрясения и ушиба мозга.
2. Собственно закрытые травмы мозга:
Сотрясение мозга (commotio cerebri).
Ушиб мозга (contusio cerebri) легкой, средней и тяжелой степени
3. Травматические внутричерепные кровоизлияния (сдавления мозга – compressio):
Экстрадуральные (эпидуральные).
Субдуральные.
Субарахноидальные.
Внутримозговые.
Внутрижелудочковые.
4. Сочетанные повреждения черепа и мозга:
Ушибы и ранения мягких тканей черепа в сочетании с травмой мозга и его оболочек.
Закрытые переломы костей свода черепа в сочетании с повреждениями мозга (ушиб, сотрясение), его оболочек и сосудов.
Переломы костей основания черепа в сочетании с повреждением мозга, оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов.
5. Комбинированные травмы, когда происходит механическое, термическое, лучевое или химическое воздействие.
6. Диффузное аксональное повреждение мозга.
7. Сдавление головы.
Наиболее распространенным типом поражения является сотрясение головного мозга. Это наиболее легкий тип поражения головного мозга. Характеризуется развитием нетяжелых и обратимых изменений в деятельности нервной системы. В момент травмы, как правило, возникает утрата сознания на несколько секунд или минут. Возможно развитие так называемой ретроградной амнезии на события, предшествовавшие моменту травмы. Наблюдается рвота.
После восстановления сознания наиболее характерны следующие жалобы:
Головная боль.
Общая слабость.
Шум в ушах.
Шум в голове.
Приливы крови к лицу.
Потливость ладоней.
Нарушение сна.
Боль при движениях глазных яблок.
В неврологическом статусе выявляются лабильная негрубая асимметрия сухожильных рефлексов, мелкокалиберный нистагм, может быть небольшая ригидность затылочных мышц. Состояние полностью купируется в течение 1-2 недель. У детей сотрясение головного мозга может протекать в трех формах: легкой, среднетяжелой, тяжелой. При легкой форме утрата сознания происходит на несколько секунд. Если утраты сознания не происходит, то может возникать адинамия, сонливость. Тошнота, рвота, головная боль сохраняются в течение суток после травмы. Сотрясение средней степени тяжести проявляется утратой сознания на период до 30 минут, ретроградной амнезией, рвотой, тошнотой, головной болью в течение недели. Тяжелое сотрясение головного мозга характеризуется длительной утратой сознания (от 30 минут до нескольких суток). Затем появляется состояние оглушенности, вялости, сонливости. Головная боль сохраняется в течение 2-3 недель после травмы. В неврологическом статусе выявляется преходящее поражение отводящего нерва, горизонтальный нистагм, повышение сухожильных рефлексов, на глазном дне застойные явления. Давление ликвора повышается до 300 мм вод ст.
Ушиб головного мозга в отличие от сотрясения мозга характеризуется повреждением мозга различной степени выраженности.
У взрослых ушиб головного мозга легкой степени выраженности характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до часа. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, возникает ретроградная амнезия. В неврологическом статусе выявляются разная величина зрачков, нистагм, пирамидная недостаточность, оболочечные симптомы. Симптоматика регрессирует на 2-3 неделе.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов. Возникает ретроградная и антеградная амнезия. Головные боли, как правило, сильные. Рвота многократная. Артериальное давление либо повышается, либо понижается. В неврологическом статусе возникает выраженный оболочечный синдром и отчетливая неврологическая симптоматика в виде нистагма, изменения мышечного тонуса, появления парезов, патологических рефлексов, нарушений чувствительности. Возможны переломы костей черепа, субарахноидальные кровоизлияния. Давление ликвора повышено до 210-300 мм вод ст. Симптоматика регрессирует в течение 3-5 недель.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания на период от нескольких часов до нескольких недель. Развиваются тяжелые нарушения витальных функций организма. Брадикардия менее 40 ударов в 1 минуту, артериальная гипертензия более 180 мм рт ст, возможно тахипноэ более 40 в 1 минуту. Может быть повышение температуры тела.
Возникает выраженная неврологическая симптоматика:
Плавающие движения глазных яблок.
Парез взора вверх.
Нистагм тонического характера.
Миоз или мидриаз.
Косоглазие.
Нарушение глотания.
Изменение мышечного тонуса.
Децеребрационная ригидность.
Повышение или угнетение сухожильных или кожных рефлексов.
Тонические судороги.
Рефлексы орального автоматизма.
Парезы, параличи.
Судорожные припадки.
При тяжелых ушибах, как правило, имеют место переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. Очаговые симптомы регрессируют очень медленно. Ликворное давление повышается до цифр 250-400 мм вод ст. Как правило остается двигательный или психический дефект.
В детском возрасте ушиб головного мозга встречается значительно реже. Он сопровождается стойкими очаговыми симптомами с нарушением движений, чувствительности, зрительными, координаторными расстройствами на фоне выраженной общемозговой симптоматики. Нередко очаговые симптомы отчетливо обозначаются лишь на 2-3 сутки на фоне постепенного уменьшения общемозговых симптомов.
Если ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, то в клинической картине отчетливо проявляется менингеальный синдром. В зависимости от места скопления излившейся крови возникают либо психомоторные нарушения (возбуждение, бред, галлюцинации, двигательная расторможенность), либо гипоталамические нарушения (жажда, гипертермия, олигурия), либо гипертензионный синдром. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показано проведение люмбальной пункции. Ликвор при этом геморрагического характера, либо цвета мясных помоев.
Сдавление головного мозга возникает при формировании внутричерепных гематом, вдавленных переломов черепа. Развитие гематомы ведет к постепенному ухудшению состояния больного и нарастанию признаков очагового поражения головного мозга. В развитии гематом выделяют три периода:
Острый с травматическим воздействием на череп и мозг;
Латентный – «светлый» промежуток после травмы. Он наиболее характерен для эпидуральных гематом и зависит от фона, на котором происходит формирование гематомы: сотрясение головного мозга или ушиб мозга.
И собственно период компрессии или сформировавшейся гематомы.
Наиболее характерным для гематомы является расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на стороне противоположной (синдром Кнаппа).
Среди других симптомов поражения мозга при сдавлениях мозга можно назвать следующие:
Нарушение сознания.
Головная боль.
Повторная рвота.
Психомоторное возбуждение.
Гемипарез.
Очаговые эпилептические припадки.
Брадикардия.
Среди других причин сдавления мозга можно назвать гидрому. Ее формирование происходит при формировании небольшой субдуральной гематомы, кровоизлияние в которую прекращается, но она постепенно пополняется жидкостью из ликвора. В результате она увеличивается в объеме, и симптоматика нарастает по псевдоопухолевому типу. От момента травмы при этом может пройти несколько недель. Нередко с формированием гематомы происходит и субарахноидальное кровоизлияние.
У детей клиническая картина внутричерепных гематом несколько отличается. Выраженность первой фазы может быть минимальной. Длительность светлого промежутка зависит от интенсивности кровотечения. Первые признаки гематомы проявляются при ее объеме в 50-70 мл. Это объясняется эластичностью тканей мозга ребенка, их большей способностью к растяжению, широкими путями ликворной и венозной циркуляции. Ткань мозга обладает большой способностью к сдавливанию и сжатию.
Диагностика черепно-мозговых повреждений включает комплекс методов:
Тщательное неврологическое исследование.
Рентгенография костей черепа позволяет выявить переломы, вдавления костей.
Исследование церебро-спинальной жидкости позволяет высказаться о наличии субарахноидального кровоизлияния. Ее проведение противопоказано при гематомах, т.к. может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие или в вырезку намета мозжечка.
Электроэнцефалография позволяет выявить локальные или диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, степень глубины их изменения.
Эхо-энцефалометрия является методом исследования номер один при подозрении на гематому, опухоль или абсцесс мозга.
КТ и МРТ являются наиболее информативными современными методами исследования, позволяющими изучить структуру мозга без вскрытия костей черепа.
Исследование биохимических показателей имеет вспомогательное значение, т.к. любое травматическое воздействие на организм будет сопровождаться активацией симпато-адреналовой системы. Это проявится усилением выделения метаболитов адреналина и катехоламинов в остром периоде травмы. К концу острого периода активность симпато-адреналовой системы оказывается сниженной, к нормальному уровню она приходит нередко только через 12 или 18 месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы.
Среди отдаленных последствий ЧМТ можно назвать:
Гидроцефалию.
Травматическую энцефалопатию.
Травматическую эпилепсию.
Парезы.
Параличи.
Гипоталамические расстройства.
Возникающая вегетативная дистония является симптомом текущего травматического процесса, а не следствием перенесенной ЧМТ.
Лечение ЗЧМТ
При наличии вдавленного перелома или гематом больной подлежит немедленному нейрохирургическому лечению.
В остальных случаях лечение консервативное. Показан постельный режим. Проводится симптоматическая терапия: анальгетики, дегидратация, при рвоте – эглонил, церукал. При нарушения сна – снотворные. При психомоторном возбуждении – транквилизаторы, барбитураты, нейролептики. При выраженной внутричерепной гипертензии назначаются диуретики (лазикс, маннитол, глицериновая смесь). При субарахноидальных кровоизлияниях показаны повторные люмбальные пункции.
При тяжелых травмах мозга показаны реанимационные мероприятия, контроль деятельности тазовых органов и предупреждение осложнений.
В период восстановления показаны лечебная физкультура, физиолечение, массаж, общеукрепляющие препараты, занятия с логопедом, психологом.
Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на проникающие и непроникающие в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки. Травмы с повреждением твердой мозговой оболочки протекают значительно тяжелее, т.к. имеются возможности для проникновения инфекции в полость черепа и развития менингита, энцефалита и абсцесса. Безусловным признаком открытой проникающей черепно-мозговой травмы является истечение ликвора из носа и уха.
Причиной возникновения отрытых проникающих травм головного мозга являются автомобильные аварии и огнестрельные ранения. Последние особенно опасны тем, что формируется слепой раневой канал с высокой степенью инфицированности. Это еще больше утяжеляет состояние больных.
В клинике открытых черепно-мозговых травм могут быть следующие проявления:
Выраженные общемозговые явления с головной болью, рвотой, головокружением.
Оболочечные симптомы.
Очаговые признаки поражения вещества мозга.
«Симптом очков» развивается при переломе костей основания черепа.
Кровотечения из ран.
Ликворея.
При ранении стенок желудочков мозга возникает гнойный эпендиматит с крайне тяжелым течением.
Диагностика осуществляется так же, как при ЗЧМТ. В крови наблюдаются воспалительные изменения. Ликворное давление повышено. На глазном дне характерные застойные явления.
Лечение открытых черепно-мозговых травм осуществляется хирургически. Удаляются размозженные ткани мозга, обломки костей, сгустки крови. В последующем выполняется пластика костного дефекта черепа. Медикаментозное лечение предусматривает назначение антибиотиков, противовоспалительных средств, мочегонных препаратов. Назначаются противосудорожные препараты, ЛФК, массаж, физиолечение.
Среди травм нервной системы выделяют травмы центральной (спинного и головного мозга) и периферической нервной систем (травмы периферических нервов).
Наибольшее значение среди всех травматических повреждений нервной системы имеют травмы головного мозга, отличающиеся иногда достаточно тяжелым течением и частыми неблагоприятными последствиями после кажущегося выздоровления. Травму головного мозга ребенок может получить при любых ударах и падениях, которые затрагивают его головку. Все травмы головного мозга (черепно-мозговые) делятся на открытые и закрытые. К открытым черепно-мозговым травмам относятся те повреждения, при которых ранение мягких тканей головы проникает до костей черепа (повреждается подкожный соединительно-тканный «шлем» головы - апоневроз).
Травмы головного мозга
Открытые повреждения черепа очень часто сопровождаются переломами костей свода или основания черепа, и тогда ранение проникает до твердой мозговой оболочки. В случае ранения твердой мозговой оболочки повреждение будет уже называться проникающим. Возникновение проникающих ранений возможно в случае тяжелых травм - аварий, падения с большой высоты и др. Проникающие ранения являются наиболее опасными, поскольку из окружающей среды в рану будут поступать различные микроорганизмы, которые не только смогут легко проникнуть в полость черепа, но и достигнуть мозга. При этом резко возрастает угроза инфицирования, что может привести к крайне тяжелому течению проникающей травмы мозга с развитием многочисленных серьезных осложнений как сразу после травмы, так и спустя многие годы после нее.
Закрытой травмой головного мозга считают все случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами, которые проникают не глубже соединительно-тканного апоневроза головы. В свою очередь закрытые травмы черепа делятся на сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление мозга. Сдавление мозга обычно возникает на фоне ушиба и крайне редко - без него. Причинами сдавления мозга в большинстве случаев являются внутричерепные гематомы (это сгустки крови, которые скопились в веществе мозга или под его оболочками в результате повреждения сосудов при травме), хотя вызвать сдавление мозга могут и отломки костей черепа при вдавленных переломах. Сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени объединяются общим понятием легкой черепно-мозговой травмы.
Признаки закрытой черепно-мозговой травмы у детей достаточно сложными в большинстве случаев симптоматика детской черепно-мозговой травмы значительно отличается от таковой у взрослых. Еще большие особенности течения имеют травмы черепа у детей первого года жизни. Так, у них в отличие от взрослых и более старших детей крайне редко бывают нарушения сознания (потеря или какие-либо изменения сознания) в момент травмы или спустя некоторое время после нее.
Другой очень характерной особенностью течения травмы головного мозга в раннем детском возрасте является нередкое отсутствие заметных неврологических симптомов как в момент осмотра сразу после травмы, так и по прошествии нескольких часов после травм легкой степени тяжести. Если же специфическая неврологическая симптоматика имеется, то она практически всегда очень быстро проходит, и ее не успевают увидеть специалисты, что может вызвать затруднения в диагностике и привести к недооценке тяжести состояния ребенка и постановке ошибочного диагноза. Кроме того, у детей в картине черепно-мозговой травмы общемозговая симптоматика преобладает над очаговой. Частым осложнением травм головы у детей является отек головного мозга.
Отличия течения черепно-мозговых травм у детей первого года жизни обусловлены прежде всего анатомо-физиологическими особенностями детского возраста. К этим особенностям относятся незавершенность процесса окостенения черепа, незрелость мозговой ткани и лабильность (неустойчивость) сосудистой системы.
Все симптомы черепно-мозговых травм можно разделить на обще мозговые и очаговые. Общемозговая симптоматика обусловлена главным образом раздражением оболочек мозга и характеризуется нарушением сознания, головной болью (эти два симптома у детей первого года жизни выявляются редко), рвотой и появлением положительных менингеальных знаков.
К последним относится группа симптомов: симптом Бабинского (следует помнить о том, что для ребенка первого года жизни этот симптом является физиологическим), симптом Кернига (ограничение разгибания ноги в коленном суставе при наличии сгибания в тазобедренном суставе является нормальным до 2-3 месяцев жизни, когда отмечается физиологический гипертонус мышц-сгибателей), ригидность затылочных мышц (напряжение задней группы шейных мышц при попытке согнуть голову), симптомы Брудзинского. Симптомов Брудзинского может быть три - верхний, средний и нижний. Наиболее легко проверить верхний и средний симптомы Брудзинского. Верхний характеризуется тем, что при пассивном сгибании головы ребенка у него непроизвольно сгибаются ножки в коленных суставах; средний симптом проверяется нажатием (умеренной силы) на область солнечного сплетения, при этом ножки ребенка сгибаются. Очаговые симптомы разнообразны и определяются участком поражения головного мозга. Одним из грозных очаговых симптомов является односторонний мидриаз - расширение одного из зрачков при нормальном диаметре второго. Этот симптом может свидетельствовать о смещении головного мозга внутричерепной гематомой или о тяжелом ушибе мозга.
Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков, что проявляется вялостью реакции на свет при легких травмах и отсутствием реакции - при тяжелых. В случае, когда зрачки не реагируют на свет, они могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы.
К проявлениям очаговых симптомов относятся изменения рефлексов и мышечного тонуса ребенка. Так, весьма чувствительными к травме головного мозга являются роговичные рефлексы, которые в зависимости от тяжести травмы могут либо снижаться, либо исчезать. Роговичный рефлекс проверяется прикосновением к роговице глаза волокном ваты - в норме происходит зажмуривание глаз.
Мышечный тонус может быть изменен в различной степени: от умеренной гипотонии при легких травмах до резко выраженного гипертонуса (даже с развитием судорожных состояний) в мышцах-разгибателях туловища и конечностей при тяжелых травмах. В случае тяжелой травмы, кроме того, часто отмечаются внезапные резкие повышения тонуса в разгиба - тельных группах мышц при выполнении различных врачебных манипуляций (боли от инъекций, от пальпации и т. п.). Эти резкие повышения тонуса носят характер судорог, которые называются горметониями. После судорожного приступа развивается атония мышц, ребенок лежит практически без движений.
Черепно-мозговые травмы вызывают также изменения частоты пульса и температуры. Частота пульса меняется в больших пределах - от неустойчивого при легкой травме до учащения или урежения (брадикардии) при тяжелой. Наибольшую тревогу должна вызывать брадикардия, которая чаще всего свидетельствует о продолжающемся нарастании внутричерепного давления вследствие увеличения размеров гематомы и сдавления ею головного мозга.
Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной, однако в случаях кровоизлияния под оболочки мозга она повышается до 37-38 °С, а при некоторых формах тяжелого ушиба мозга - до 40-42 °С.
Сотрясение головного мозга является наиболее легкой формой черепно-мозговых травм. Каких-либо серьезных нарушений в структуре мозга при сотрясении не происходит, это только функциональные нарушения, которые тем не менее без лечения могут приводить к более неприятным последствиям. Дети могут получить сотрясение головного мозга как при прямом ударе, пришедшемся на голову (при падении с высоты, ударе старшего ребенка, аварии), так и без непосредственного нанесения удара. Последнее возможно при резких сотрясениях головы, происходящих в результате, например, падения ребенка (но не на голову) или матери, держащей на руках ребенка.
Симптомы сотрясения головного мозга не выражены, а один из главных симптомов - потеря сознания, по которой часто ставится диагноз сотрясения головного мозга, у них обычно вообще отсутствует. Детей может мучить головная боль, из-за которой они беспокоятся, плачут. Возможна рвота. После получения ребенком травмы головы нужно обратиться к врачу. Диагноз сотрясения головного мозга устанавливается нейрохирургом после ряда обследований (компьютерной томографии, УЗИ, реэнцефалографии и др.). Лечение обычно проводится в стационаре. Назначают витаминные препараты, вещества, улучшающие обменные процессы и кровообращение головного мозга, мочегонные для предотвращения отека мозга. Курс лечения составляет в среднем 10-14 дней с последующим наблюдением у нейрохирурга или невропатолога по местожительству. Прогноз при своевременном и адекватном лечении вполне благоприятный.
Ушиб головного мозга подразумевает повреждение его вещества. При ушибе головного мозга очаги повреждения образуются в основном в поверхностных слоях тканей головного мозга, при этом они могут быть единичными или множественными, локализуясь в различных участках мозга.
Для ушибов мозга легкой степени тяжести характерно наличие одного поверхностного очага повреждения в виде мелких точечных кровоизлияний (петихий) на вершине одной или двух соседних извилин. При ушибах средней степени тяжести очаг кровоизлияния имеет более крупные размеры, возможно наличие нескольких очагов, каждый из которых выглядит как пропитанный кровью участок мозга. И при легкой, и при тяжелой степени ушибов головного мозга мягкая мозговая оболочка над очагами кровоизлияния не повреждена. При ушибах мозга тяжелой степени очагов кровоизлияния обычно несколько, причем некоторые из них достаточно глубокие, с обширными повреждениями прилежащих участков ткани мозга и мягкой мозговой оболочки.
Мягкая мозговая оболочка разрушена, находится и в самом очаге повреждения, и в ликворе, размозженная мозговая ткань вместе со сгустками крови окружает очаг повреждения. При ушибе головного мозга, кроме того, происходит нарушение кровообращения в зоне патологического очага и в прилежащих участках. В центре очага кровообращение резко снижается (вплоть до полного прекращения), а по периферии находится зона сниженного кровотока, еще далее - зона неустойчивого кровотока (кровообращение то снижено, то нормально). Величина зон, где произошло нарушение кровообращения, определяется глубиной и размерами очага повреждения. Чаще всего эта зона занимает не меньше половины одного полушария мозга. В участках с нарушенным кровоснабжением развивается гипоксия, следствием которой является отек мозга, приводящий к нарушению различных мозговых функций.
Поскольку при ушибе мозга имеется конкретный очаг поражения вещества мозга, то имеется и очаговая симптоматика. Повреждение зон различных корковых центров, например двигательного (параличи), чувствительного (снижение чувствительности на определенных участках тела), зрительного, проявляется появлением четких очаговых симптомов. Кроме того, даже если очаг разрушения будет находиться в некотором отдалении от этих центров, то они все же пострадают, хотя и не напрямую, а из-за снижения кровотока и развития отека мозга. В этом случае очаговая симптоматика будет слабовыраженной. Последняя ситуация является более благоприятной для ребенка. Однако известно например, что чаще других при черепно-мозговых травмах повреждаются базальные отделы мозга, а также полюса лобных и височных долей. Эти отделы не несут большой функциональной нагрузки, вследствие чего их повреждение и даже разрушение может не сопровождаться какой-либо очаговой симптоматикой. В этих случаях очаговая симптоматика будет наблюдаться при наличии в соседних, более значимых зонах отека из-за сниженного мозгового кровотока вокруг очага.
Особенности детского развивающегося мозга обусловливают проявления очаговых симптомов. Так, у детей первого года жизни еще нет корковых очагов речи, чтения, письма, поэтому не может быть и симптомов, связанных с их поражением. А поскольку ребенок не может рассказать о своих ощущениях, то иногда трудности представляет определение нарушений чувствительности.
Из общемозговых симптомов для ушибов головного мозга характерна рвота, как правило, многократная.
Поскольку практически обязательным спутником ушибов мозга является субарахноидальное кровоизлияние, то обычно спустя некоторое время после травмы появляется и симптоматика внутричерепной гематомы, которая будет тем более выраженной, чем больше глубина и количество очагов разрушения мозга. Наличие крови в ликворе приводит к раздражению мозговых оболочек, а в результате обнаруживаются менингеальные симптомы. Однако у детей ранних возрастных групп очень часто отсутствуют менингеальные симптомы даже при интенсивном субарахноидальном кровоизлиянии, возможна диссоциация менингеальных симптомов, когда есть одни и отсутствуют другие. Отсутствие менингеальных знаков у грудных детей даже при тяжелом кровоизлиянии диктует необходимость проведения люмбальной (спинномозговой) пункции для уточнения диагноза и степени тяжести черепно-мозговой травмы, если в стационаре, куда поступил ребенок, нет возможности провести компьютерную томографию мозга.
В случае любой травмы головы ребенка родителям следует немедленно обратиться за медицинской помощью в поликлинику, стационар или вызвать «скорую». Если имеются повреждения кожи головы, рану необходимо обработать 3%-ноЙ перекисью водорода или другим имеющимся антисептиком (раствором фурацилина, бледно-розовым раствором перманганата калия, йодом) и наложить повязку при помощи стерильного бинта. Если ребенок потерял сознание, у него началась рвота, голову необходимо повернуть набок для предупреждения попадания рвотных масс в дыхательные пути и возникновения асфиксии. Но даже в тех случаях, когда нет никаких видимых повреждений, а состояние ребенка кажется нормальным, после получения травмы головы все-таки лучше пройти обследование, поскольку симптоматика такого опасного состояния, как, например, внутричерепная гематома, может появиться не сразу же после травмы, а спустя несколько часов или даже дней.
Это объясняется наличием так называемого «светлого промежутка» - клиника появляется только по достижении гематомой определенных размеров, а она может увеличиваться очень медленно при повреждении небольших сосудов. Своевременное обращение за медицинской помощью позволит, кроме того, ускорить выздоровление ребенка и предотвратить развитие осложнений черепно-мозговых травм (таких, как отек мозга и внутричерепная гипертензия, отдаленные последствия черепно-мозговой травмы). Лечение детей с черепно-мозговыми травмами в зависимости от их тяжести может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре нейрохирургического профиля (консервативным или оперативным методами). Консервативное лечение возможно, если ушиб мозга не сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием или оно невелико и не приводит к возникновению массивной внутричерепной гематомы, сдавливающей вещество мозга. Ребенку назначают витамины, противосудорожные, успокаивающие средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение и обменные процессы, мочегонные средства и т. д. Показанием к операции является нарастающая или массивная внутричерепная гематома. Проводится трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения. После трепанации длительно проводится восстанавливающая терапия. Прогноз травмы во многом определяется ее тяжестью и своевременностью медицинской помощи.
Открытая черепно-мозговая травма - наиболее тяжелая. Она в большинстве случаев сопровождается утратой сознания. У ребенка могут возникать рвота, судороги. При повреждении продолговатого мозга, в котором находятся центры дыхания и кровообращения, происходит остановка дыхания и сердечной деятельности. Остановка дыхания и сердцебиения может происходить и рефлекторно, без повреждения жизненно важных центров мозга. Ребенка с открытой черепно-мозговой травмой необходимо срочно госпитализировать. Если во время транспортировки происходит остановка дыхания и сердцебиения, проводят искусственное дыхание (захватывая своим ртом и нос, и рот ребенка или при помощи интубации трахеи, мешком Амбу), делают закрытый массаж сердца, вводят стимуляторы дыхания и сердцебиения. Лечение оперативное. Проводят обработку раны, удаляют костные отломки и сгустки крови из полости черепа. В послеоперационном периоде обязательно назначение антибиотиков для предупреждения возникновения менингита, энцефалита. Исход травмы зависит от ее тяжести. Однако даже если ребенок выживает, в большинстве случаев развиваются различные осложнения или неблагоприятные отдаленные последствия (головные боли, эпилепсия и др.).
Травмы спинного мозга
Травмы спинного мозга возникают обычно при повреждении позвоночника (травмы позвоночника с повреждением спинного мозга), но в ряде случаев повреждения позвоночника не происходит (сотрясение спинного мозга). У детей первого года жизни они являются достаточно редкими. Симптомы травмы спинного мозга многообразны и зависят от уровня поражения, в наиболее неблагоприятных случаях проявляясь параличами и парезами ниже уровня поражения спинного мозга, нарушением мочеиспускания и др. Если ребенок получил травму позвоночника, необходимо срочно вызвать «скорую». Ребенка госпитализируют в специализированный (нейрохирургический) стационар на твердой поверхности, чтобы не произошло еще большего смещения спинного мозга. Лечение может быть оперативным или консервативным. Прогноз зависит от тяжести травмы.
Травмы периферических нервов
Травмы периферических нервов возможны при переломах с разрывом или ущемлением нерва, порезах и т. д. Симптоматика зависит от степени и места повреждения нерва, а также от его функции. Легче всего обнаруживаются двигательные нарушения в конечностях, когда ребенок не может пошевелить рукой, ногой или пальцами, отмечаются нетипичные для него (неполные, незавершенные и др.) движения. При переломах конечностей с повреждением нерва необходимо наложить шину и доставить ребенка в детский травматологический стационар на машине «скорой помощи» или, если такой возможности нет,- самостоятельно. Прогноз при своевременном обращении в большинстве случаев благоприятный, после исправления нарушения целостности нерва его функция восстанавливается в полном объеме.
Энцефалит - воспаление головного мозга инфекционного, токсического или иммунного происхождения. Энцефалиты инфекционной природы могут вызывать многие вирусы - энтеровирусы, аденовирусы, герпесвирусы, рабдовирусы и др. Токсический энцефалит возникает при поражении клеток головного мозга токсическими продуктами жизнедеятельности бактерий и вирусов (экзотоксинами) или токсинами, выделяющимися при гибели бактерий и вирусов (эндотоксинами). К бактериям и вирусам, способным образовывать токсины, губительно действующие на нервные клетки, относятся возбудители скарлатины, дизентерии, сальмонеллеза, кори, краснухи, ветряной оспы. Токсические энцефалиты могут быть и поствакцинальными, т. е. развиваются после проведения ребенку прививки.
Основным симптомом энцефалита является нарушение сознания - от вялости, сонливости ребенка до потери сознания (вплоть до развития комы). Возможны судороги. Также характерным является наличие симптомов отека головного мозга - рвоты, пульсации и выбухания большого родничка. Поскольку воспалительным процессом раздражаются оболочки головного мозга, то возникают положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Поражение отдельных участков мозга вызывает разнообразную очаговую симптоматику - парезы и параличи, тремор, снижение или повышение мышечного тонуса отдельных групп мышц, изменения рефлексов. Часто в начале заболевания повышается температура (до 39-40 °С).
Для подтверждения диагноза используют исследование спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции.
Лечение энцефалита проводится только в условиях стационара. При лечении энцефалитов применяется как специфическая, так и неспецифическая терапия. К специфической терапии относится назначение противовирусных препаратов или антибиотиков широкого спектра действия при неизвестном возбудителе, а если предполагаемый возбудитель известен или получены результаты посева спинномозговой жидкости на чувствительность к антибиотикам, используют препараты, к которым наиболее чувствителен данный возбудитель. К методам неспецифической терапии относится борьба с температурой, судорогами и отеком мозга. Используют разнообразные жаропонижающие препараты (анальгин с димедролом, парацетамол, цефекон и др.), противосудорожные (фенобарбитал, реланиум, диазепам), мочегонные (фуросемид, маннитол). С самого начала заболевания применяют высокие дозы преднизолона.
Заболевание является очень серьезным, и исход его трудно определить сразу. После окончания острого периода начинается период реконвалесценции, когда проходит восстановление нарушенных функций мозга ребенка. Однако это восстановление может не завершиться полностью, и развиваются разнообразные остаточные нарушения, которые могут проявиться через несколько недель, месяцев или даже через десятки лет. Это различные двигательные и психические нарушения, отставание в психомоторном развитии, судорожные синдромы (в том числе эпилепсия) и др.
После выписки из стационара ребенок наблюдается в поликлинике по месту жительства педиатром и невропатологом, продолжается лечение ноотропными, витаминными и общеукрепляющими препаратами для минимизации неблагоприятных последствий.
Герпетический энцефалит развивается у новорожденных при инфицировании вирусом герпеса от больной матери (обычно мать переносит во время беременности первичную инфекцию, реже она страдает рецидивирующим герпесом). Ребенок может заразиться внутриутробно или при прохождении родовых путей матери при генитальном герпесе. Также возможно заражение новорожденного ребенка от матери во время кормления грудью или даже при тесном контакте воздушно-капельным путем, когда у матери начинается обострение герпеса слизистых полости рта.
Герпетический энцефалит может возникать как на фоне генерализованной герпетической инфекции, когда поражаются все органы и системы новорожденного, так и в качестве изолированной формы с поражением только головного мозга. Герпетический энцефалит на фоне генерализованного герпеса распознать значительно легче, так как в этом случае на коже и слизистых оболочках ребенка появляются типичные герпетические высыпания - пузырьки с прозрачным или мутным содержимым. Первые симптомы генерализованной герпетической инфекции в большинстве случаев отмечаются на 1-2-й неделе жизни ребенка, а изолированный герпетический энцефалит развивается чаще на 2-3-4-й неделе жизни ребенка.
Герпетическим энцефалитом чаще заболевают недоношенные и (или) маловесные дети, дети с врожденными иммунодефицитными состояниями.
Заболевание протекает крайне тяжело. Сознание ребенка резко нарушено (вплоть до комы), развивается отек мозга, тяжелый судорожный синдром. Лечению поддается тяжело, характерны высокая смертность заболевших детей и большая частота последующих осложнений.
В качестве специфической терапии используют противовирусные препараты с активностью к вирусу герпеса - видорабин, ацикловир, зовиракс, рибоварин. Также проводится неспецифическая терапия.
Синдром Рея - энцефалопатия (нарушения со стороны головного мозга) токсического характера, развивающаяся на фоне ветряной оспы, гриппа и некоторых других респираторных инфекций. В настоящее время доказан высокий риск развития синдрома Рея при вышеуказанных инфекциях, на фоне которых с целью снижения температуры используют аспирин.
Начало заболевания острое: быстро развиваются кома, отек мозга и симптомы поражения печени (жировая дистрофия печени и печеночная недостаточность). Заболевание характеризуется высокой смертностью.
Лечение состоит в проведении тех же мероприятий и применении тех же лекарственных средств, что и при энцефалитах и печеночной недостаточности (борьба с отеком мозга; дезинтоксикационные мероприятия - внутривенное введение различных растворов; преднизолон и др.). В тяжелых случаях иногда используют плазмоферез, гемосорбцию и переливание цельной крови или плазмы.
Полиомиелит - детский паралич инфекционного происхождения. Полиомиелит вызывают широко распространенные в окружающей среде полиовирусы, причем намного чаще встречается так называемое здоровое носительство, когда человек сам не болеет, но в его организме содержится вирус и он является источником заболеваний у других людей. Ребенок может заразиться от больного человека (родителей или близких родст-венников, случайных посетителей, окружающих в поликлинике, транспорте) или от здорового носителя вируса полиомиелита. Заражение возможно воздушно-капельным и фекально-оральным (через пищеварительный тракт при проглачивании вируса, содержащегося на продуктах питания, посуде, предметах обихода, ручках ребенка) путями. Проникая через слизистые оболочки ребенка, вирус вызывает отек головного мозга, а также повреждает нервные клетки передних рогов спинного мозга, которые отвечают за передачу двигательных импульсов от нервной системы к мышцам. Вследствие нарушения проведения двигательных импульсов у больных развиваются вялые параличи. Различают несколько разновидностей полиомиелита.
- Абортивная форма встречается достаточно часто, протекает наиболее легко, проходит бесследно через 3-5 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 40- 42 °С. ЦНС при этой форме не поражается. Возможны также явления ОРВИ (повышение температуры, краснота слизистых зева, заложенность носа и выделения из носа) или признаки кишечной инфекции (рвота, понос).
- Менингеальная форма полиомиелита сходна по клиническим признакам с серозным менингитом. Начинается заболевание обычно остро с повышения температуры до высоких 39-42 °С, рвоты. Кожные покровы красные, горячие на ощупь, дети беспокойны, большой родничок часто выбухает. Менингеальные знаки положительные, параличей нет.
- Паралитическая форма начинается постепенно - сначала у ребенка появляются признаки ОРВИ. Через несколько дней температура резко повышается до 38-40 °С, ребенок становится вялым, сонливым или, напротив, беспокойным, подолгу не может заснуть. Характерны изменения со стороны вегетативной нервной системы - дети сильно потеют, кожа имеет красный цвет. Из неврологической симптоматики отмечаются асимметрия и снижение сухожильных рефлексов. Затем появляются вялые параличи. При повреждении передних рогов спинного мозга на уровне поясничных сегментов у ребенка начинаются тазовые расстройства (недержание кала и мочи). Если спинной мозг поражается на уровне грудных и шейных сегментов, возникают парезы дыхательных мышц, что приводит к нарушению дыхания; поражение шейных сегментов спинного мозга сопровождается также нарушениями глотания. Через 7-10 дней от начала параличей начинается восстановительный период, который затягивается на многие месяцы.
При паралитической форме выздоровление чаще всего неполное - после стихания острых явлений у ребенка остаются стойкие параличи или парезы, могут развиваться сгибательные или разгибательные контрактуры. Вследствие нарушения связей между нервной системой и мышцами нарушаются и трофические (доставка питательных веществ к мышцам, удаление продуктов обмена) процессы в мышечных тканях, они истощаются, становятся атрофичными.
При паралитических формах полиомиелита диагностика заболевания обычно не представляет затруднения, гораздо более сложно распознать непаралитические формы. Для подтверждения диагноза проводят исследование спинномозговой жидкости, где обнаруживаются повышение количества лейкоцитов и другие изменения.
Дети с полиомиелитом, даже с абортивной формой, если она была диагностирована, подлежат обязательной госпитализации и лечению в инфекционном стационаре. Если ребенок еще не был вакцинирован, ему вводят вакцину путем закапывания в рот. Если введение вакцины по каким-либо причинам противопоказано (аллергическая реакция и др.), ребенку вводится иммуноглобулин. В ранние сроки заболевания можно использовать y-глобулин. Лечение заболевания симптоматическое. При нарушениях дыхания и глотания ребенка переводят в реанимационное дыхание, проводятся интубация трахеи и ИВЛ. Для предотвращения и уменьшения параличей и парезов с первых дней заболевания вводятся прозерин, галантамин, секуринин. В восстановительный период при наличии остаточных явлений необходимо длительное курсовое проведение физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа. Массаж и ЛФК необходимо ежедневно проводить и в домашних условиях.
Бешенство - вирусное заболевание с поражением ЦНС. Оно вызывается рабдовирусом, содержащимся в слюне больных животных, при укусах или ослюнении микротравм и царапин на коже ребенка. От места укуса вирус через некоторое время (в среднем через 2 месяца) попадает в ЦНС и вызывает ряд необратимых, приводящих к смерти нарушений. Вирус тем быстрее доберется до головного мозга, чем ближе к голове располагается место укуса (при ранах на лице и шее от момента укуса до появления первых симптомов проходит 9-10 дней, а если укус расположен на ноге, то первые признаки заболевания могут появиться через 6-12 месяцев).
Первыми симптомами заболевания являются боли в месте укуса, повышение температуры до 37,2-38 °С, рвота, повышенная возбудимость ребенка. Затем появляются признаки поражения ЦНС - нарушения глотания жидкости (так называемая водобоязнь - при глотании жидкостей возникает спазм мышц глотки), повышение мышечного тонуса, потливость, слюнотечение, расширение зрачков. Эффективных методов лечения бешенства до настоящего времени не существует, после появления симптомов заболевания возможно только симптоматическое лечение, однако большинство больных умирает через 4-8 дней от начала заболевания.
Все укушенные раны необходимо сразу после укуса промыть кипяченой водой с мылом, затем обработать перекисью водорода. Швы на укушенные раны не накладываются даже при их больших размерах.. После обработки раны следует доставить ребенка в травмпункт или травматологическое отделение больницы, где будут сделаны соответствующие назначения. Поскольку излечение в периоде наличия симптомов невозможно, то обязательным является подтверждение или исключение бешенства у животного, которое укусило ребенка. Для этого в течение 10 дней наблюдают за животным, а после его гибели (если оно было больным) подтверждают диагноз исследованием мозга (в мозге обнаруживаются специфические для бешенства включения - тельца Негри).
Если диагноз бешенства установлен, ребенку вводятся вакцина по определенной схеме (схема введения зависит от вида вакцины) и антирабический иммуноглобулин. В том случае, если нельзя ни исключить, ни подтвердить диагноз бешенства у животного (дикие животные, укусившее животное убежало и др.), также проводится вакцинация. Необходимо помнить, что только своевременная вакцинация может спасти жизнь ребенка, проведение любых мероприятий после начала заболевания бессмысленно.
Столбняк - инфекционное заболевание с поражением ЦНС, которое вызывается анаэробным (существует без доступа воздуха) микроорганизмом - клостридией. Клостридии способны образовывать споры, которые долгое время могут находиться в почве, попав туда из кишечника людей и животных. При загрязнении ранки на коже или слизистых ребенка землей или фекалиями животных в рану могут попадать возбудители столбняка. В организме клостридии продуцируют токсин, губительно действующий на ЦНС. У новорожденных возбудитель столбняка легко инфицирует пупочную ранку при несоблюдении элементарных правил асептики и антисептики, если ребенок был рожден не в роддоме или при недостаточных гигиенических мероприятиях дома.
Заболевание начинается постепенно - сначала появляется температура (для новорожденных типична высокая температура тела - до 42 °С), затем появляются спазмы жевательных мышц - тризмы, которые препятствуют открыванию рта. Нарастает тонус мышц лица, и лицо ребенка приобретает характерное выражение («сардоническая улыбка») - лоб сморщен, веки и рот сжаты, углы рта опущены. В течение 3-7 дней тризмы сменяются генерализованными (охватывающими все тело ребенка) судорогами. Для столбняка характерным является опистотонус - приступ тонических судорог (это судороги, сопровождающиеся резким повышением мышечного тонуса), при которых тело ребенка напряжено, изогнуто дугой. Нарастают расстройства дыхания, которые резко усиливаются на любой, даже незначительный раздражитель - прикосновения, звуки и т. д. Грозным признаком, говорящим о вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры и диафрагмы, являются приступы апноэ, сопровождающиеся цианозом кожных покровов. Обычно в момент такого приступа и происходит гибель ребенка.
Постановка правильного диагноза представляет во многих случаях значительные трудности, поскольку заболевание сходно со многими перинатальными поражениями ЦНС. Большую роль для постановки верного диагноза имеет указание родителей на имевшееся нарушение гигиенического режима, которое вызвало загрязнение пупочной ранки.
Лечение заключается в тщательной обработке загрязненной раны, для подавления роста микроорганизмов в ране вводят пенициллин. Больным вводится антитоксическая противостолбнячная сыворотка, которую необходимо ввести как можно раньше (не позднее 30 ч от момента появления первых симптомов), или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Обязательна госпитализация ребенка в реанимационное отделение с возможностью проведения ИВЛ при нарушениях дыхания. Вводятся противосудорожные препараты и миорелаксанты, сердечно-сосудистые препараты, гормоны, витамины и др. Ребенка максимально ограждают от внешних раздражителей, которые провоцируют судорожные приступы. Кормление осуществляется через назогастральный (введенный через нос в желудок) зонд. При благоприятном течении заболевания ребенок выздоравливает через 2-3 недели, однако в целом прогноз неблагоприятный, большинство детей погибает в течение первой недели заболевания.
Травма нервной системы являются одной из наиболее часто встречающихся патологий человека. Выделяют черепно-мозговую травму и позвоночно-спинальную травму.
Черепно-мозговая травма составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений. Это объясняется высоким уровнем травматизма при автомобильных авариях или авариях на транспорте.
Черепно-мозговые травмы бывают закрытые (ЗЧМТ), когда сохраняется целостность кожных покровов и твердой мозговой оболочки, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза (широкой связки, покрывающей череп). Черепно-мозговые травмы с повреждением костей, но с сохранением целостности кожных покровов и апоневроза также относятся к закрытым. Открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) возникают при повреждении апоневроза. Травмы, при которых происходит истечение церебро-спинальной жидкости, относятся к открытым в любом случае. Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на проникающие, когда происходит повреждение твердой мозговой оболочки, и непроникающие, когда твердая мозговая оболочка остается целой.
Классификация закрытых черепно-мозговых травм:
1. Ушибы и ранения мягких тканей черепа без сотрясения и ушиба мозга.
2. Собственно закрытые травмы мозга:
Сотрясение мозга (commotio cerebri).
Ушиб мозга (contusio cerebri) легкой, средней и тяжелой степени
3. Травматические внутричерепные кровоизлияния (сдавления мозга – compressio):
Экстрадуральные (эпидуральные).
Субдуральные.
Субарахноидальные.
Внутримозговые.
Внутрижелудочковые.
4. Сочетанные повреждения черепа и мозга:
Ушибы и ранения мягких тканей черепа в сочетании с травмой мозга и его оболочек.
Закрытые переломы костей свода черепа в сочетании с повреждениями мозга (ушиб, сотрясение), его оболочек и сосудов.
Переломы костей основания черепа в сочетании с повреждением мозга, оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов.
5. Комбинированные травмы, когда происходит механическое, термическое, лучевое или химическое воздействие.
6. Диффузное аксональное повреждение мозга.
7. Сдавление головы.
Наиболее распространенным типом поражения является сотрясение головного мозга . Это наиболее легкий тип поражения головного мозга. Характеризуется развитием нетяжелых и обратимых изменений в деятельности нервной системы. В момент травмы, как правило, возникает утрата сознания на несколько секунд или минут. Возможно развитие так называемой ретроградной амнезии на события, предшествовавшие моменту травмы. Наблюдается рвота.
После восстановления сознания наиболее характерны следующие жалобы:
Головная боль.
Общая слабость.
Шум в ушах.
Шум в голове.
Приливы крови к лицу.
Потливость ладоней.
Нарушение сна.
Боль при движениях глазных яблок.
В неврологическом статусе выявляются лабильная негрубая асимметрия сухожильных рефлексов, мелкокалиберный нистагм, может быть небольшая ригидность затылочных мышц. Состояние полностью купируется в течение 1-2 недель. У детей сотрясение головного мозга может протекать в трех формах: легкой, среднетяжелой, тяжелой. При легкой форме утрата сознания происходит на несколько секунд. Если утраты сознания не происходит, то может возникать адинамия, сонливость. Тошнота, рвота, головная боль сохраняются в течение суток после травмы. Сотрясение средней степени тяжести проявляется утратой сознания на период до 30 минут, ретроградной амнезией, рвотой, тошнотой, головной болью в течение недели. Тяжелое сотрясение головного мозга характеризуется длительной утратой сознания (от 30 минут до нескольких суток). Затем появляется состояние оглушенности, вялости, сонливости. Головная боль сохраняется в течение 2-3 недель после травмы. В неврологическом статусе выявляется преходящее поражение отводящего нерва, горизонтальный нистагм, повышение сухожильных рефлексов, на глазном дне застойные явления. Давление ликвора повышается до 300 мм вод ст.
Ушиб головного мозга в отличие от сотрясения мозга характеризуется повреждением мозга различной степени выраженности.
У взрослых ушиб головного мозга легкой степени выраженности характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до часа. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, возникает ретроградная амнезия. В неврологическом статусе выявляются разная величина зрачков, нистагм, пирамидная недостаточность, оболочечные симптомы. Симптоматика регрессирует на 2-3 неделе.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов. Возникает ретроградная и антеградная амнезия. Головные боли, как правило, сильные. Рвота многократная. Артериальное давление либо повышается, либо понижается. В неврологическом статусе возникает выраженный оболочечный синдром и отчетливая неврологическая симптоматика в виде нистагма, изменения мышечного тонуса, появления парезов, патологических рефлексов, нарушений чувствительности. Возможны переломы костей черепа, субарахноидальные кровоизлияния. Давление ликвора повышено до 210-300 мм вод ст. Симптоматика регрессирует в течение 3-5 недель.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания на период от нескольких часов до нескольких недель. Развиваются тяжелые нарушения витальных функций организма. Брадикардия менее 40 ударов в 1 минуту, артериальная гипертензия более 180 мм рт ст, возможно тахипноэ более 40 в 1 минуту. Может быть повышение температуры тела.
Возникает выраженная неврологическая симптоматика:
Плавающие движения глазных яблок.
Парез взора вверх.
Нистагм тонического характера.
Миоз или мидриаз.
Косоглазие.
Нарушение глотания.
Изменение мышечного тонуса.
Децеребрационная ригидность.
Повышение или угнетение сухожильных или кожных рефлексов.
Тонические судороги.
Рефлексы орального автоматизма.
Парезы, параличи.
Судорожные припадки.
При тяжелых ушибах, как правило, имеют место переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. Очаговые симптомы регрессируют очень медленно. Ликворное давление повышается до цифр 250-400 мм вод ст. Как правило остается двигательный или психический дефект.
В детском возрасте ушиб головного мозга встречается значительно реже. Он сопровождается стойкими очаговыми симптомами с нарушением движений, чувствительности, зрительными, координаторными расстройствами на фоне выраженной общемозговой симптоматики. Нередко очаговые симптомы отчетливо обозначаются лишь на 2-3 сутки на фоне постепенного уменьшения общемозговых симптомов.
Если ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, то в клинической картине отчетливо проявляется менингеальный синдром. В зависимости от места скопления излившейся крови возникают либо психомоторные нарушения (возбуждение, бред, галлюцинации, двигательная расторможенность), либо гипоталамические нарушения (жажда, гипертермия, олигурия), либо гипертензионный синдром. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показано проведение люмбальной пункции. Ликвор при этом геморрагического характера, либо цвета мясных помоев.
Сдавление головного мозга возникает при формировании внутричерепных гематом, вдавленных переломов черепа. Развитие гематомы ведет к постепенному ухудшению состояния больного и нарастанию признаков очагового поражения головного мозга. В развитии гематом выделяют три периода:
острый с травматическим воздействием на череп и мозг;
латентный – «светлый» промежуток после травмы. Он наиболее характерен для эпидуральных гематом и зависит от фона, на котором происходит формирование гематомы: сотрясение головного мозга или ушиб мозга.
И собственно период компрессии или сформировавшейся гематомы.
Наиболее характерным для гематомы является расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на стороне противоположной (синдром Кнаппа).
Среди других симптомов поражения мозга при сдавлениях мозга можно назвать следующие:
Нарушение сознания.
Головная боль.
Повторная рвота.
Психомоторное возбуждение.
Гемипарез.
Очаговые эпилептические припадки.
Брадикардия.
Среди других причин сдавления мозга можно назвать гидрому. Ее формирование происходит при формировании небольшой субдуральной гематомы, кровоизлияние в которую прекращается, но она постепенно пополняется жидкостью из ликвора. В результате она увеличивается в объеме, и симптоматика нарастает по псевдоопухолевому типу. От момента травмы при этом может пройти несколько недель. Нередко с формированием гематомы происходит и субарахноидальное кровоизлияние.
У детей клиническая картина внутричерепных гематом несколько отличается. Выраженность первой фазы может быть минимальной. Длительность светлого промежутка зависит от интенсивности кровотечения. Первые признаки гематомы проявляются при ее объеме в 50-70 мл. Это объясняется эластичностью тканей мозга ребенка, их большей способностью к растяжению, широкими путями ликворной и венозной циркуляции. Ткань мозга обладает большой способностью к сдавливанию и сжатию.
Диагностика черепно-мозговых повреждений включает комплекс методов:
Тщательное неврологическое исследование.
Рентгенография костей черепа позволяет выявить переломы, вдавления костей.
Исследование церебро-спинальной жидкости позволяет высказаться о наличии субарахноидального кровоизлияния. Ее проведение противопоказано при гематомах, т.к. может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие или в вырезку намета мозжечка.
Электроэнцефалография позволяет выявить локальные или диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, степень глубины их изменения.
Эхо-энцефалометрия является методом исследования номер один при подозрении на гематому, опухоль или абсцесс мозга.
КТ и МРТ являются наиболее информативными современными методами исследования, позволяющими изучить структуру мозга без вскрытия костей черепа.
Исследование биохимических показателей имеет вспомогательное значение, т.к. любое травматическое воздействие на организм будет сопровождаться активацией симпато-адреналовой системы. Это проявится усилением выделения метаболитов адреналина и катехоламинов в остром периоде травмы. К концу острого периода активность симпато-адреналовой системы оказывается сниженной, к нормальному уровню она приходит нередко только через 12 или 18 месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы.
Среди отдаленных последствий ЧМТ можно назвать:
Гидроцефалию.
Травматическую энцефалопатию.
Травматическую эпилепсию.
Парезы.
Параличи.
Гипоталамические расстройства.
Возникающая вегетативная дистония является симптомом текущего травматического процесса, а не следствием перенесенной ЧМТ.
Лечение ЗЧМТ
При наличии вдавленного перелома или гематом больной подлежит немедленному нейрохирургическому лечению.
В остальных случаях лечение консервативное. Показан постельный режим. Проводится симптоматическая терапия: анальгетики, дегидратация, при рвоте – эглонил, церукал. При нарушения сна – снотворные. При психомоторном возбуждении – транквилизаторы, барбитураты, нейролептики. При выраженной внутричерепной гипертензии назначаются диуретики (лазикс, маннитол, глицериновая смесь). При субарахноидальных кровоизлияниях показаны повторные люмбальные пункции.
При тяжелых травмах мозга показаны реанимационные мероприятия, контроль деятельности тазовых органов и предупреждение осложнений.
В период восстановления показаны лечебная физкультура, физиолечение, массаж, общеукрепляющие препараты, занятия с логопедом, психологом.
Открытые черепно-мозговые травмы подразделяются на проникающие и непроникающие в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки. Травмы с повреждением твердой мозговой оболочки протекают значительно тяжелее, т.к. имеются возможности для проникновения инфекции в полость черепа и развития менингита, энцефалита и абсцесса. Безусловным признаком открытой проникающей черепно-мозговой травмы является истечение ликвора из носа и уха.
Причиной возникновения отрытых проникающих травм головного мозга являются автомобильные аварии и огнестрельные ранения. Последние особенно опасны тем, что формируется слепой раневой канал с высокой степенью инфицированности. Это еще больше утяжеляет состояние больных.
В клинике открытых черепно-мозговых травм могут быть следующие проявления:
Выраженные общемозговые явления с головной болью, рвотой, головокружением.
Оболочечные симптомы.
Очаговые признаки поражения вещества мозга.
«Симптом очков» развивается при переломе костей основания черепа.
Кровотечения из ран.
Ликворея.
При ранении стенок желудочков мозга возникает гнойный эпендиматит с крайне тяжелым течением.
Диагностика осуществляется так же, как при ЗЧМТ. В крови наблюдаются воспалительные изменения. Ликворное давление повышено. На глазном дне характерные застойные явления.
Лечение открытых черепно-мозговых травм осуществляется хирургически. Удаляются размозженные ткани мозга, обломки костей, сгустки крови. В последующем выполняется пластика костного дефекта черепа. Медикаментозное лечение предусматривает назначение антибиотиков, противовоспалительных средств, мочегонных препаратов. Назначаются противосудорожные препараты, ЛФК, массаж, физиолечение.
Травмы позвоночника и спинного мозга
Позвоночно-спинальные травмы бывают закрытые – без повреждения кожных покровов и прилежащих мягких тканей, открытые – с их повреждением. Проникающие позвоночно-спинальные травмы бывают, когда нарушается целостность стенок позвоночного канала и становится возможным проникновение инфекции. Возможны повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга, нарушения деятельности спинного мозга без повреждения позвоночника и сочетанные травмы.
Среди повреждений позвоночника различают:
Переломы.
Вывихи позвонков.
Растяжения и разрывы связочного аппарата.
Нарушение целостности межпозвонковых дисков.
Травма спинного мозга протекает как:
Сотрясение.
Разрыв.
Гематомиелия возникает при кровоизлиянии в спинной мозг. При этом в большей степени страдает серое вещество мозга.
Оболочечные спинальные кровоизлияния (гематорахис) возникают при попадании крови над или под твердую мозговую оболочку, субарахноидальное кровоизлияние возникает при попадании крови под паутинную оболочку.
Среди причин позвоночных и спинномозговых травм на первом месте стоят транспортные (автомобильные травмы) и падения с высоты.
Клиническая картина позвоночно-спинальных травм включает следующие симптомы:
Локальная боль.
Напряжение мышц.
Сотрясение спинного мозга в острой стадии нередко протекает с явлениями поперечного поражения спинного мозга, которые подвергаются обратному развитию. Это явление носит название диашиз, или разлитое торможение в спинном мозге, или спинальный шок. Он протекает с угнетением функций спинного мозга ниже уровня поражения, нарушением функций тазовых органов. Длительность такого состояния колеблется в различных пределах. Восстановление функций спинного мозга происходит на протяжении от нескольких недель до 1 месяца.
При контузии спинного мозга (ушибе) возникают деструктивные изменения вещества мозга. Стадия диашиза протекает дольше, восстановление происходит медленнее и является неполным. Могут быть пролежни. Развитие осложнений в виде пиелонефрита, уросепсиса.
Повреждения позвоночника не соответствует уровню поражения спинного мозга. Это объясняется особенностями кровоснабжения мозга. Для установления уровня поражения позвоночника исключительное значение имеет спондилография – рентгенография позвоночника.
Лечение при позвоночно-спинальных травмах подразумевает иммобилизацию больного, положение на щите, вытяжение, контроль деятельности тазовых органов, профилактика пролежней.
При выявлении компрессии спинного мозга необходимо проведение хирургического лечения. Медикаментозная терапия проводится симптоматически. В период восстановления функций особое значение приобретает санаторно-курортное лечение, грязелечение.
Травмы периферической нервной системы возникают при черепно-мозговых травмах, переломах ключицы, конечностей, при огнестрельных, ножевых ранениях.
Травматический разрыв нерва называется нейротемезис. При этом происходит нарушение двигательных, чувствительных и трофических функций, обеспечиваемых эти нервом.
Обратимые нарушения возможны при сотрясении или ушибе нерва. При этом могут быть явления нейропраксии, когда аксон нерва остается целым, изменения происходят на уровне микротрубочек и клеточных мембран. Аксотемезис подразумевает разрыв аксона при сохранности шванновских клеток, эпи-, пери-, эндоневрия. Дистальный отрезок нерва при разрыве аксона подвергается валлеровскому перерождению, центральный отрезок начинает регенерировать.
Восстановление функции нерва происходит через 2-3 недели при его сотрясении или ушибе, при аксотемезисе восстановление происходит параллельно с регенерацией нерва. Скорость роста нерва составляет 1 мм/сутки. При расхождении концов оторванного нерва восстановление не происходит полностью. Для этого прибегают к операции нейрорафии – сшиванию нерва. Она проводится в тех случаях, когда восстановления функции нерва нет в течение 2-3 месяцев. Если операция не проводится, на конце оторванного нерва формируется неврома, которая может быть причиной фантомных болей. Наличие большого числа вегетативных волокон в поврежденном нерве обусловливает наличие каузалгических жгучих болей. Больной испытывает облегчение, погружая конечности в холодную воду или обматывая их тряпками, смоченными в воде.
Лечение травм нервов включает хирургическую обработку в остром периоде по показаниям. Противовоспалительные, антихолинэстеразные, анальгетические препараты. Физиолечение, массаж. Через 1,5-2 месяца рекомендуется грязелечение, бальнеотерапия, курортное лечение.
