КРЫЛОНЁБНАЯ ЯМКА [fossa pterygopalatina (PNA, JNA, BNA)] - парное анатомическое углубление лицевого скелета, расположенное между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости.
Анатомия
К. я. имеет неправильную форму, ограничена спереди бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным отростком и частично большим крылом клиновидной кости, изнутри - наружной поверхностью перпендикулярной пластинки небной кости. Снаружи К. я. сообщается с подвисочной ямкой через крыловерхнечелюстную щель (fissura pterygomaxillaris). Вверху К. я. сообщается спереди с глазницей через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inf.), внутри - с носовой полостью через клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), кзади - с полостью черепа через круглое отверстие (foramen rotundum). Книзу К. я. переходит в узкий большой небный канал (canalis palatinus major), открывающийся большим и малыми небными отверстиями в полость рта (рис. 1-2). Средние размеры К. я. в переднезаднем направлении - 6,2 мм, в поперечном - 9,1 мм, в высоту - 18,6 мм.
В детском возрасте К. я. представляет собой небольшое щелевидное образование, к-рое с трех лет увеличивается.
В заполненной клетчаткой К. я. проходит вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) с отходящими от него скуловым (п. zygomaticus), крылонебными (nn. pterygopalatina нервами и задними верхними альвеолярными нервами (nn. alveolares sup. post.), которые проходят через альвеолярные отверстия бугра верхней челюсти. Кроме этого, в К. я. залегает крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum).
Через К. я. проходят ветви верхнечелюстной артерии: подглазничная артерия (a. infraorbitalis); нисходящая небная артерия (a. palatina descendens); клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina). В К. я. и прилегающей к ней подвисочной ямке частично располагается крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus).
К. я. проецируется на поверхности лица сбоку в виде равностороннего треугольника, верхняя сторона к-рого проходит по линии, соединяющей козелок уха с наружным краем глазницы по скуловой дуге, а передняя и задняя - под углом 60° от передней и задней точек верхней стороны книзу (рис. 3).
Рентгеноанатомия
Рентгеновское изображение К. я. получается на снимке черепа в боковой проекции. При этом происходит суммационное наложение обеих К. я. друг на друга (рис. 4), что затрудняет оценку состояния исследуемой К. я., расположенной при рентгенографии ближе к кассете. Для получения раздельного ее изображения голову исследуемого из бокового положения слегка поворачивают лицом в сторону кассеты в пределах 10°. Изолированное изображение исследуемой К. я. получают также на томограммах.
В сложном изображении черепа она выделяется как клиновидный участок просветления (рис. 5) протяженностью в вертикальном направлении около 2 см. Этот участок начинается как остроугольное просветление с уровня альвеолярного отростка верхней челюсти и, расширяясь кверху, переходит в область верхушки глазницы. Здесь поперечный размер его около 9 мм, а расходящиеся границы К. я. образуют угол в 9 - 15°. Сверху К. я. отграничена основанием черепа в виде дугообразных линий, образуемых большими крыльями клиновидной кости.
Повреждения
При повреждении верхней челюсти или основания черепа, при проведении туберальной анестезии и удалении больших коренных (восьмых) зубов верхней челюсти возможны разрывы и травмы сосудов и нервов, расположенных в К. я. Возникающие при этом гематомы долго не рассасываются; описаны также случаи аневризмы сосудов. Огнестрельные ранения костей лицевого скелета, сопровождающиеся нарушением соотношения костей, образующих К. я., также приводят к повреждению сосудов и нервных окончаний. После осколочных ранений в К. я. иногда остаются инородные тела (металлические осколки, осколки костей, зубов и др.), которые могут вызывать длительно текущие воспалительные процессы. Лечение повреждений К. я. сводится к лечению повреждений верхней челюсти и других костей, образующих, ее стенки. Удаляют инородные тела и осколки чаще всего через вскрытую верхнечелюстную (гайморову) пазуху с резекцией задней ее стенки или через наружную рану.
Заболевания
Острые гнойные процессы К. я. могут возникать в результате распространения воспалительного процесса со стороны височной области, подвисочной ямки и глазницы или развиваются после повреждений. Особо опасны флегмоны К. я., которые могут быстро распространяться в глазницу, верхнечелюстную пазуху или в полость черепа. Лечение оперативное: разрезы производят со стороны преддверия полости рта при полусомкнутых челюстях в задневерхнем отделе по верхней переходной складке слизистой оболочки, затем осторожно проникают вглубь тупым путем (сомкнутыми ножницами, зондом Кохера и т. п.). В разрез вводят резиновый дренаж или резиновую полоску (турунду), которые фиксируют лигатурой к краю раны. Рану часто орошают антисептиками или антибиотиками.
При некоторых заболеваниях (невралгии, невриты и др.) для воздействия на сосуды и нервы К. я. проводят блокады или вводят в нее лекарства.
Опухоли
Опухоли могут развиваться непосредственно из надкостницы основания крыловидного отростка и других тканей или прорастать в нее из соседних областей при раке верхней челюсти, опухолях носовой полости, реже глазницы. Так наз. зачелюстные опухоли Лангенбека быстро растут и распространяются по отверстиям и щелям из К. я. в глазницу, носовую полость, в полость черепа или, разрушая стенки верхней челюсти, проникают в верхнечелюстную пазуху. Инфильтративное распространение злокачественной опухоли верхней челюсти приводит к разрушению вначале передней, а затем задней стенки К. я.
Оценка состояния К. я. приобретает особое значение при злокачественных опухолях верхней челюсти. При нормальном ее состоянии на рентгенограммах и томограммах возможно радикальное оперативное удаление новообразования, нарушение же целости стенок исследуемой ямки указывает на невозможность радикальной операции. В этих случаях проводится облучение и химиотерапия.
Прогноз зависит от вида опухоли и проведенного лечения.
Библиогр . Алиякпаров М. Т. К методике рентгенографии подвисочной области, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 74, 1973; Вернадский Ю. И. Pi Заславский Н. И. Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии, Ташкент, 1978; Цыбулькин А. Г. и Гринберг Л. М. Рентгеноанатомия крылонёбной ямки и ее возможное значение в клинике нервных болезней, в кн.: Актуальн. пробл. стоматоневрол., под ред. В. Ю. Курляндского и др., с. 121, М., 1974.
А. И. Рыбаков; С. А. Свиридов (рент.).
Крылонебная ямка представляет собой пространство, напоминающее щели, она располагается в латеральных секторах человеческого черепа. Этой части организма присуща неправильная форма, которая ограничивается бугром спереди от верхней челюсти, а сзади ее обрамляет крыловидный отросток.
Подробная анатомия
Крылонебная ямка частично оформлена значительным крылом кости в виде клина. Углубляясь в анатомию данного пространства можно также заметить, что изнутри оно окружено внешней поверхностью от пластины небной кости, расположенной перпендикулярно.
Снаружи соприкасается с подвисочной структурой напрямую сквозь щель, которая носит название крыловидно-верхнечелюстной. Где проходят границы крылонебной ямки?
Вверху ямка спереди соединяется с глазницей посредством нижней глазничной щели, а внутри идет соприкосновение с носовой полостью, проходящей через клиновидное небное отверстие. Сзади анатомия этого пространства устроена таким образом, что наглядно видно как она соединяется с полостью черепа сквозь Снизу идет ее переход в тонкий крупный небный канал, который открывается посредством больших и малых небными промежутков в ротовую полость. Средними размерами крылонебной ямки считаются в переднем направлении шесть миллиметров, а в поперечном величина составляет девять, высота же достигает отметки в восемнадцать единиц.
В период детства ямка являет собой крошечное образование в виде щели, которое начинает увеличиваться с трех лет. В наполненной клетчаткой ямке расположена вторая ветка тройного нерва, который именуется как верхнечелюстной с разветвляющимися от него скуловыми и крылонебными нервами, а также задним верхним альвеолярным соединением. Эти переплетения идут через отверстия бугров верхней челюсти. К тому же, в крылонебной ямке лежит созвучный ее названию узел.
С чем имеются сообщения крылонебной ямки?
Ветви артерий
Через ямку идут веточки так называемых верхнечелюстных артерий, а именно:
- подглазничная артерия;
- нисходящая небная;
- клиновидная небная артерия.
В ямочном пространстве и в прилегающем к ней подвисочном углублении выборочно находятся крыловидные венозные переплетения.
Ямка будто бы проецируется на поверхность лица в качестве равнобедренного треугольника, верхняя часть его проходит по линии, которая соединяет точку уха с наружными краями глазниц в направлении скуловой дуги. Передняя, как и задняя части, находится под углом в шестьдесят градусов.
Анатомия крылонебной ямки при рентгене
Рентгеновское отображение ямочного пространства проявляется на в результате боковых проекций. Во время таких операций может происходить суммарное наложение обеих ямочек друг на друга. Такие меры могут несколько затруднять оценку исследуемого небного пространства, расположенного во время рентгена ближе по отношению к кассете. Для достижения раздельного снимка голову исследуемого пациента разворачивают из бокового положения немного лицом в область кассеты, это должно осуществляться в пределах десяти градусов. Изолированные снимки анализируемой ямки достигаются с помощью использования томографии. Можно увидеть отверстия крылонебной ямки.
Обособленный участок просветления
При трудноразличимых изображениях черепа она обособляется в виде участка просветления, который тянется вертикально на расстояние равное приблизительно двум сантиметрам. Такой участок берет свое начало как угловое просветление, отталкиваясь от точки челюсти, и далее он расширяется вверх. Затем этот участок переходит в верхний район глазницы. В такой области его поперечный размер достигает примерно девять миллиметров, 9 мм, а границы, которые расходятся и создают угол, достигающий пятнадцати градусов. Сверху ямка обрамлена частью в форме неких дуг, которые создаются крупными частями клиновидной кости.
Возможные повреждения крылонебной ямки
Когда повреждается либо основание черепа, то во время осуществления анестезии и удаления коренных зубов возможно появление разрывов и травм сосудов, а также нервов, которые располагаются в области крылонебного пространства. Гематомы, которые возникают при этом, могут на протяжении довольно длительного времени не рассасываться. Не исключены также ситуации, когда происходят аневризмы сосудов. костных структур скелета, которые сопровождаются неправильным соотношением костей и образуют крылонебную ямку, тоже могут приводить к травме нервных окончаний и сосудов. После перенесения осколочных ранений в ямке могут оставаться чужеродные тела, например, металлические осколки, кусочки зубов и т.д. Это, скорее всего, спровоцирует продолжительные воспалительные процессы. Методы восстановления ее повреждений опираются на лечение дефектов челюсти и прочих костей, которые образуют ее пластины. Удаление чужеродных тел, а также осколков чаще всего проводится посредством вскрытия верхнечелюстной пазухи, либо сквозь внешнюю рану.
Заболевания
Гнойные воспаления этого пространства обычно возникают вследствие увеличения болевых процессов со стороны области в районе висков, либо развиваются после приобретения повреждений. Наиболее опасными считаются так называемые флегмоны крылонебной ямки, которые способны стремительно распространяться в глазницу, ротовую полость, либо в область верхнечелюстной пазухи черепа. В таких случаях должно быть предпринято оперативное лечение. В этих целях делают разрезы со стороны преддверия ротовой полости в заднем верхнем отделе по слизистой оболочке, а затем бережно стараются попасть вглубь при помощи, например, сомкнутых ножниц, зонда Кохера и тому подобное. В пространство вводят резиновую турунду, либо дренаж, которые должны быть зафиксированы лигатурой с края раны. Рана обычно орошается антибиотиками или антисептиком. При таких заболеваниях как невралгия и невриты с целью воздействия на нервы и сосуды в крылонебную ямку могут быть введены необходимые лекарственные препараты.
Границы крылонебной ямки : передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости; задняя - крыловидный отросток клиновидной кости, внутренняя - вертикальная пластинка небной кости, верхняя - нижняя поверхность тела и основания большого крыла основной кости, большое крыло клиновидной кости.
1 - крылонебная ямка; 2 - крыловидный отросток клиновидной кости; 3 - бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - 1996. - М., Т. 1 с изменениями).
Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний треугольник, основанием которого является средняя треть линии, проведенной по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка уха к наружному углу глаза. От данной линии книзу под углом 60" строят две боковые его стороны.
Крылонебная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямки. С подвисочной ямкой крылонебная ямка соединяется серповидной щелью. Крылонебная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель; с полостью носа - через клиновидно-небное отверстие, которое находится на медиальной стенке крылонебной ямки; с полостью рта через большой небный канал, который открывается большим и малыми небными отверстиями; со средней черепной ямкой - через круглое отверстие; с наружным основанием черепа - через крыловидный канал.
: очаги одонто-генной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.
Объективно : лицо асимметрично за счет умеренно выраженной припухлости тканей нижнего века.
Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. При пальпации отмечается инфильтрат в заднем отделе свода преддверия рта за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Открывание рта умеренно ограничено.
Пути распространения инфекции: чешуя височной кости, оболочки головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг; крыловидно-челюстное пространство, окологлоточное пространство, переднее средостение.
Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) находится глубже околоушно-жевательной области .
Границы подвисочной ямки: передняя - бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, задняя - шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; наружная -внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя - наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, верхняя - гребешок большого крыла клиновидной кости.
С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает медиальная крыловидная мышца, которая начинается от крыловидной ямки и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
В подвисочной ямке глубокой области лица расположены латеральная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и ветви нижнечелюстного нерва. Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонебной ямкой. Каких-либо анатомических образований, разделяющих указанные два пространства, не существует.
1 - подвисочный гребень; 2 - подвисочная ямка; 3 - крыловидный отросток клиновидной кости; 4 - бугор верхней челюсти. (Из: Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека).
Основные источники и пути проникновения инфекции : очаги одонтогенной инфекции в области 18,17,27,28 зубов, инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.
Объективно : лицо асимметрично, кожные покровы гиперемированы. Местные признаки воспаления очень хорошо выявляются при осмотре со стороны полости рта в виде сглаженности заднего свода преддверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. Открывание рта умеренно ограничено. При флегмоне подвисочной и крылонебной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области переходной складки верхнезаднего отдела преддверия полости рта; при флегмоне височной области этот симптом отсутствует.
Пути распространения инфекции : височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, крылонебная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг.
Техника : при изолированном поражении подвисочной и крылонебной ямок используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне двух последних моляров.
Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней челюсти и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти в крылонебную и подвисочную ямки к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения через операционную рану во рту резиновых перчаточных выпускников. Внутриротовой разрез применяют редко.
Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляется из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны соседних заинтересованных областей, т. е. наружных разрезов.
"Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи", Сергиенко В.И. и др. 2005г.
