Работа оториноларинголога
в поликлинике связана с ведением определенной медицинской документации в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (Письмо Министерства здравоохранения № 08-14/9-14), регламентирующей труд медицинского персонала и призванной сделать его более эффективным.
Врач
любой специальности на своем участке работы является организатором здравоохранения, поэтому некоторые сведения о медицинской документации и правилах ее заполнения знать необходимо.
Основным документом на амбулаторном приеме является медицинская карта амбулаторного больного. В ней отражаются: паспортные данные, результаты ежегодных профилактических медицинских осмотров, итоги динамического диспансерного наблюдения, обследования и лечения, данные текущего медицинского наблюдения и лечения, сведения о временной нетрудоспособности при всех заболеваниях, с которыми больной обращался в поликлинику, записи о стационарном лечении и другие медицинские сведения о больном.
Записи ведутся в хронологическом порядке , они должны быть четкими и ясными. Вначале ставится дата осмотра, исследования или консультации. При оказании помощи на дому кроме даты указывается и время. Во время проведения профилактического осмотра перед записью указывается «профилактический осмотр ЛОР-врача». Далее приводится описание состояние ЛОР-органов, устанавливается диагноз, определяется группа диспансерного учета, даются рекомендации.
Если у больного при осмотре выявлены на те или иные медикаменты, отметку об этом выносят на лицевую сторону обложки медицинской карты. В этом случае желательно направить больного на обследование (консультацию) к врачу-аллергологу.
При обращении больного к врачу в связи с заболеванием в амбулаторную карту заносятся жалобы пациента, анамнез, данные осмотра и дополнительных методов обследования (анализы, рентгенограммы и т.п.). Все это позволяет обосновать диагноз, который устанавливается больному. Также в карте делается отметка о режиме (амбулаторный, постельный), лечении, дате очередной явки к врачу.
Кроме того, в медицинской карте имеется лист для заключительных (уточненных) диагнозов, в который они и выписываются. При диагнозе острого заболевания, указывается дата его установления и делается отметка «+». При хронических заболеваниях уточненный диагноз выносится один раз в календарном году и отмечается знаком «-». Знаком «+» делается отметка только в случае установления диагноза хронического заболевания, выявленного впервые в жизни.
Если состояние здоровья пациента таково, что он нуждается в освобождении от выполнения служебных обязанностей, то ему выдается листок временной нетрудоспособности, а в медицинской карте указывается дата освобождения и дата следующей явки больного к врачу или активного посещения его на дому. Правила экспертизы трудоспособности и оформления соответствующей медицинской документации освещены в специальной главе.
При направлении больного
на госпитализацию в стационар в амбулаторной карте делается соответствующая запись с указанием диагноза и обоснованием необходимости госпитализации и заполняется специальная учетная форма.
На амбулаторном приеме
необходимо заполнять статистический талон, в который вносятся сведения о больном и установленном диагнозе. Его оформление выполняет медицинская сестра.
Кроме указанных документов
при выявлении хронического больного, нуждающегося в динамическом диспансерном наблюдении, заполняется специальная учетная форма.
По окончании рабочего дня
врач заполняет графы статистического дневника. Все документы и записи врача заверяются его подписью.
Справки и выписки из медицинской карты пациента выдаются только по официальным запросам медицинских учреждений, органов следствия, прокуратуры и органов власти (ст. 61. Врачебная тайна «Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан"»), подписываются лечащим врачом, заведующим отделением (кабинетом) и главным врачом или его заместителем. При этом обязательно делается отметка в карте и вклеивается второй экземпляр выданного документа.
Для проведения анализа работы кабинета
(отделения) в целом и для оценки деятельности каждого врача в отдельности, целесообразно вести следующие журналы (при децентрализованной системе регистрации):
- операционный;
- направленных на госпитализацию;
- вызовов на дом;
- направленных на консультацию;
- процедурный;
- санитарно-просветительной работы;
- выдачи и продления листков нетрудоспособности;
- биопсийного материала;
- замечаний по ведению больных (на основании контроля за оформлением амбулаторных карт).
Читайте также:
|
ЛОР статус (в норме)
I. Лицо, нос и околоносовые пазухи.
Наружный осмотр и пальпация . Лицо симметричное, наружный нос не деформирован, область проекции околоносовых пазух на лице визуально не изменена, при пальпации безболезненная.
Дыхание через обе половины носа не затруднено.
Обоняние . Запахи различает.
Передняя риноскопия . Преддверие носа свободное, носовые клапаны правильной конфигурации, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно влажная. Перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, отделяемого нет.
Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточная миндалина не увеличена (отсутствует у взрослых). Задние концы носовых раковин не изменены, устья слуховых труб свободные. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, отделяемого нет.
Пальцевое исследование Глоточная миндалина не увеличена, объемных образований нет.
II. Глотка (ротоглотка). Мезофарингоскопия.
а. Ротовая полость.
Слизистая губ розового цвета. Рот открывает хорошо. Глотание нормальное. Слизистые оболочки десен, щек бледно-розового цвета, чистая. Зубы санированы. Язык чистый, свободно подвижен. Дно ротовой полости не изменено. Твердое небо нормальной конфигурации. Запаха изо рта нет.
б. Область зева.
Зев широкий, симметричный. Мягкое небо подвижное, язычок не гипертрофирован. Небные дужки правильной конфигурации. Треугольные складки не выражены. Небные миндалины в пределах дужек, их поверхность гладкая, устья лакун не расширены, патологического секрета в них нет.
в. Ротоглотка.
Слизистая оболочка задней стенки розового цвета, умеренно влажная, одиночные лимфоидные фолликулы не увеличены. Боковые валики с обеих сторон не гипертрофированы.
Региональные лимфатические узлы у углов нижней челюсти визуально и пальпаторно не определяются.
III Шея, гортаноглотка, гортань.
а. Контуры шеи визуально не изменены, движения во все стороны не ограничены. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация по ходу сосудистых пучков шеи безболезненная, щитовидная железа не увеличена.
б. Гортаноглотка, гортань.
Наружный осмотр. Остов гортани не расширен, симптом «хруста» положительный.
Пальпация безболезненная.
Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).
Гортаноглотка.
Язычная миндалина не увеличена, валлекулы и грушевидные синусы свободные. Слизистая оболочка розового цвета, влажная.
Гортань.
Надгортанник в виде лепестка, подвижен. Черпаловидные хрящи и черпалонадгортанные складки обычной формы, межчерпаловидное пространство свободное. Преддверные складки не изменены, поверхность их гладкая, розового цвета. Голосовые складки серого цвета, поверхность гладкая, края ровные, при фонации подвижные и полностью смыкаются. Голосовая щель при дыхании треугольной формы, свободная. Подскладковый отдел свободный. Дыхание не затруднено, голос звучный.
IV Уши (АД и АS).
Наружный осмотр и пальпация. Ушные раковины нормальной формы. Кожные покровы не изменены. Пальпация околоушной области и козелка безболезненная.
Отоскопия. Наружный слуховой проход свободный. Сера в небольшом количестве, пристеночная. Патологического отделяемого нет. Кожа обычного цвета. Барабанная перепонка серо-розового цвета. Опознавательные пункты (короткий отросток молоточка, рукоятка, световой конус, передняя и задняя переходные складки) выражены.
Слух АД и АS – 6 метров ШР.
Функциональное исследование вестибулярного анализатора проводится при жалобах пациента на головокружение и нарушение равновесия.
| | | | 5 |
Фамилия И.О. __________________________________________________ И/Б № _______________ Б/Лист __________________ Дата рождения:_______ ___________ ______________возраст_______________________________ Место работы, должность_______________________________________________________________ Место жительства______________________________________________________________________ Дата обращения в стационар_____________________________________________________________ Диагноз при поступлении:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы:
- при поступлении:
- на момент курации:
История жизни ( anamnesis vitae ) : - перенесенные заболевания:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронические заболевания:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
- б-нь Боткина(), венерич. заболевания (), tbcs () - гемотрансфузии:_________________________________________________________________________ - травмы, операции:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наследственный анамнез:_________________________________________________________________ - аллергологический анамнез:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Вредные привычки:______________________________________________________________________ - гинекологический анамнез:_______________________________________________________________ История заболевания ( anamnesis morbi ) : - начало болезни: считает себя больным с ___________________________________________________ когда появились симптомы________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - течение болезни:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - причина болезни: связывает своё заболевание с_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - обращение к врачу (дата, место):__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведённое лечение, в т.ч. и самостоятельное (дата, место, его эффективность):_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общее состояние:
Общее состояние:__________________________________________________________________________
Телосложение:____________________________________________________________________________
Рост:_______________Вес:______________________
Состояние питание-________________________________________________________________________
Кожный покров, видимые слизистые оболочки-________________________________________________
Подкожная жировая клетчатка-______________________________________________________________
Периферические отёки-_____________________________________________________________________
Лимфатические узлы-______________________________________________________________________
Мышечная система-________________________________________________________________________
Костно-суставная система-__________________________________________________________________
ЛОР-статус:
- Нос (наружный осмотр, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух):_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопия (преддверие носа, перегородка, цвет слизистой оболочки, состояние носовых ходов, носовых раковин, характер отделяемого и его локализация):_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Глотка. Полость рта; состояние слизистой оболочки, зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо, небные дужки, небные миндалины - величина, цвет, консистенция, треугольная складка, лакуны и их содержимое при надавливании на область передних дужек, налеты:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Шейные лимфатические узлы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки, состояние хоан, глоточной миндалины, устьев слуховых труб:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия); состояние язычной миндалины, валлекул, надгортанника, грушевидных синусов_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Гортань - голос, дыхание: наружный осмотр, состояние хрящей гортани, их смещаемость, симптом крепитации:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Непрямая ларингоскопия - состояние черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, цвет, симметричность движений, степень подвижности, ширина голосовой щели, смыкание при фонации. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи:__________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Уши (правое и левое отдельно); состояние ушной раковины, области сосцевидного отростка. Ширина наружного слухового прохода, барабанная перепонка - опознавательные пункты, цвет. Отделяемое - характер. Перфорация перепонки - место, размеры. Полипы, грануляции, проходимость слуховых труб:__________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слуховой паспорт
|
Правое ухо |
Показатель |
Левое ухо |
|
Шум в ухе |
||
|
С 6 метров |
Шепотная речь |
С 6 метров |
|
Разговорная речь |
||
|
Громкая речь |
||
|
Опыт Вебера |
||
|
Пол – Отр |
Опыт Ринне |
Пол – Отр |
|
Укор – Удл |
Опыт Швабаха |
Укор – Удл |
|
Пол – Отр |
Опыт Желе |
Пол – Отр |
|
Пол – Отр |
Опыт Федерике |
Пол – Отр |
|
Звукопроводимость |
||
|
С128 воздушная |
||
|
С128 тканевая |
||
|
С2048 воздушная |
Заключение о состоянии звукового анализатора:
Вестибулометрия:
Характер головокружения.
Спонтанный нистагм (+) (-), его характеристика.
Спонтанное отклонение рук.
Пальценосовая проба.
Пальце-пальцевая проба.
Устойчивость в позе Ромберга.
Проба на адиадохокинез.
Прямая походка.
Фланговая походка.
Фистульная проба. Заключение о состоянии вестибулярной функции:
Состояние ЛОР-органов:
Диагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования и лечения:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач:_____________________________/___________________________/
Ещё один вариант шаблона (бланка) осмотра терапевтом:платный врач дерматологОсмотр терапевта
Дата осмотра: ______________________
Ф.И.О. пациента :_______________________________________________________________
Дата рождения :____________________________
Жалобы на боль за грудиной, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, лица, головную боль, головокружение, шум в голове, в ушах___________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________Анамнез заболевания :___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Сведения о заболеваниях, травмах, операциях (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулез, эпилепсия, диабет и др.): __________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощён, отягощён________________________________
_______________________________________________________________________________Общее состояние удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Положение тела активное, пассивное, вынужденное
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое_____________________
Рост__________см., вес__________кг., ИМТ____________(вес, кг/рост, м²)
Температура тела: ________°СКожные покровы : окраска бледная, бледно-розовая, мраморная, желтушная, покраснение,
гиперемия, цианоз, акроцианоз, бронзовая, землистая, пигментация_____________________
_______________________________________________________________________________
Кожа влажная, сухая_____________________________________________________________
Сыпь, рубцы, стрии, расчёсы, ссадины, сосудистые звездочки, геморрагии, отёчность _______________________________________________________________________________Слизистая ротовой полости : розовая, гиперемия____________________________________
Конъюнктива : бледно-розовая, гиперемирована, желтушна, бело-фарфоровая, отёчна,
поверхность гладкая, разрыхлена___________________________________________________Подкожно-жироваяклетчатка выражена избыточно, скудно, умеренно.
Подкожные лимфатические узлы : не пальпируются, не увеличены, увеличены__________
_______________________________________________________________________________Сердечно-сосудистая система . Тоны ясные, громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные, экстрасистолия. Шумы: нет, систолический (функциональный, органический), локализуется на верхушке, в т. Боткина, над грудиной, справа от грудины ________________
_______________________________________________________________________________
Артериальное давление ________и ________ мм.рт.ст. ЧСС ________ в 1 минуту.Дыхательная система . Одышка отсутствует, инспираторная, экспираторная, возникает при_________________________________________________________. Частота дыхательных движений: ________ в 1 минуту. Перкуторный звук ясный лёгочный, притуплённый, укороченный, тимпанический, коробочный, металлический ___________________________
____________________________. Границы лёгких: одностороннее, двустороннее опущение, смещение вверх нижних границ ______________________________ В лёгких при аускультации дыхание везикулярное, жёсткое, ослаблено слева, справа, в верхних, нижних отделах, по передней, задней, боковой поверхности____________________________. Хрипы отсутствуют, единичные, множественные, мелко- средне- крупнопузырчатые, сухие, влажные, свистящие, крепитирующие, застойного характера слева, справа, по передней, задней, боковой поверхности, в верхних, средних, нижних отделах _____________________
_________________________________. Мокрота_____________________________________.Пищеварительная система . Запах изо рта ____________________________________. Язык влажный, сухой, чистый, обложен налётом __________________________________________
Живот ____ увеличен за счёт п/жировой клетчатки, отёков, грыжевых выпячиваний ___________________________________________________________, при пальпации мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________________________
Симптом раздражения брюшины есть, нет___________________________________________
Печень по краю рёберной дуги, увеличена___________________________________________,
____болезненная, плотная, мягкая, поверхность гладкая, бугристая _____________________
_______________________________________________________________________________
Селезёнка ____увеличена______________________________________, ____болезненная. Перистальтика ____нарушена _________________________________________________.
Дефекация ______ раз в сутки/неделю, безболезненная, болезненная, кал оформленный, жидкий, коричневого цвета, без примеси слизи и крови ____________________________
____________________________________________________________________________Мочевыделительная система . Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный, положительный слева, справа, с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненное, болезненное, учащённое, редкое, никтурия, олигурия, анурия, моча светло-соломенного цвета_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз :_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
План обследования (консультации специалистов, ЭКГ, УЗИ, ФГ, ОАМ, ОАК, глюкоза крови, биохимический анализ крови): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________План лечения :__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Подпись_______________________Ф.И.О.
Полный вариант документа см. в приложении к сообщению
