Во время эпидемии гриппа врач порекомендовал пациенту. Тысячи летальных исходов: эпидемия гриппа еще только набирает обороты

Сейчас в диагностике респираторных инфекций у нас в стране царит полная неразбериха, считает глава Национального агентства по безопасности пациентов и советует, что делать больным

Фото: Михаил ФРОЛОВ

Изменить размер текста: A A

«Судя по всем признакам, у меня грипп, но в поликлинике ставят «ОРВИ», никаких анализов не делают!» - все больше таких сообщений-откликов читателей стало появляться на сайте kp.ru. В то время как органы здравоохранения бодро призывают обращаться к врачам, чтобы оперативно получить необходимую помощь. И заверяют, что пациентам проводятся все необходимые обследования в случае подозрения на грипп, особенно если симптомы сигналят о наиболее опасном «свином» штамме.

ДИАГНОЗ БЕЗ АНАЛИЗОВ

С диагностикой вирусных заболеваний у нас в стране сейчас на самом деле большие проблемы, - подчеркивает доктор медицинских наук, юрист, председатель Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей Старченко. - Раньше эпидемиологическая служба входила в систему здравоохранения и работала в тесной связи с медицинскими учреждениями, механизм проведения вирусологических исследований был хорошо отработан. Однако затем, как известно, появился Роспотребнадзор , который сейчас организационно отделен от Минздрава . Что это означает на практике?

Скажем, даже если врачи районных поликлиник берут какие-либо биоматериалы для анализа вируса, то большой вопрос, правильно ли они это делают, соблюдают ли режим хранения, транспортировки материала. Соответственно, точность диагноза тоже вызывает серьезные сомнения.

ИЗ ОДНОЙ КРАЙНОСТИ В ДРУГУЮ

С другой стороны, вирусологические исследования это дорогостоящий анализ, а денег в здравоохранении, как известно, сейчас остро не хватает, - продолжает эксперт. - Поэтому, насколько мне известно, зачастую у нас бывает так: пока эпидемия гриппа официально не объявлена, врачи поликлиник, как правило, ставят общий диагноз ОРВИ без каких бы то ни было исследований. И только если больных госпитализируют в тяжелом состоянии, то в стационаре реально берутся анализы для проверки штамма вируса гриппа.

Зато как только власти официально объявят, что стартовала эпидемия гриппа в том или ином регионе, то врачи получат отмашку и начнут поголовно ставить диагноз «грипп» - опять же, как правило, без анализов. Так, например, сейчас произошло в Питере : там зафиксировано начало эпидемии, поэтому можно ожидать, что поток больных гриппом резко пойдет вверх.

Алексей Анатольевич, по вашим данным - насколько в реальности критична сейчас ситуация с заболеваемостью гриппом?

Здесь, в Москве , я не вижу на сегодня какого-то ощутимого подъема, всплеска числа больных - это объективно, несмотря на какую-либо официальную статистику. Грипп и ОРВИ не выкашивают больших коллективов, как бывало в прошлые годы. Ситуация, конечно, меняется, но на сегодня это так.

КУДА ПАЦИЕНТУ ПОДАТЬСЯ

Как быть пациентам, если врач ставит диагноз ОРВИ, а человек по признакам уверен, что у него на самом деле грипп?

В таком случае пациент имеет полное право потребовать вирусологического исследования. Если терапевт не считает это необходимым, нужно обратиться с жалобой к заведующему отделением или главврачу. Также обычно срабатывает звонок в медицинскую страховую компанию, телефон которой указан в вашем полисе ОМС.

А если человеку настолько плохо, что нет сил заниматься такими разбирательствами? Ведь и состояние может ухудшаться, опасно время терять.

В таком случае два варианта. Первый: если у вас есть хронические заболевания, беременность, организм ослаблен, а по симптомам инфекция похожа на грипп, сразу вызывайте Скорую и требуйте госпитализации. Второй вариант: если вам не настолько плохо, то можно самостоятельно лечиться дома амбулаторно. Я, как врач, посоветовал бы в этом случае принимать единственный доказанно эффективный противовирусный препарат тамифлю. Даже если окажется, что гриппа нет, а человек болен другим ОРВИ, то хуже не будет - просто ничего не произойдет. Да, по факту получается, что лекарство принимается без необходимости. Но в нынешней ситуации, возможно, стоит пойти на такую крайнюю меру в качестве подстраховки. Лучше перебдеть, чем упустить начало тяжелого гриппа и рисковать получить осложнения из-за того, что врачи без обследований поставили диагноз ОРВИ.

От редакции: напомним, тамифлю, как и любое лекарство, имеет противопоказания и побочные действия, поэтому перед его приемом в каждом индивидуальном случае рекомендуется консультироваться с врачом, как минимум по телефону. Самый простой способ - позвонить в Скорую: «03», «103» или «112».

Как отличить вирус гриппа от ОРВИ.Фото: Наиль ВАЛИУЛИН

ВОПРОС В ТЕМУ

Что делать, если не хотят продлевать больничный?

Некоторые читатели «КП » жалуются: сейчас врачи дают больничный всего на 4 - 5 дней и приходится выходить на работу, когда грипп или ОРВИ еще не долечены.

Если вы себя плохо чувствуете - сохраняется температура, слабость, головная боль, то, безусловно, нужно требовать продления больничного листа. Никаких «ограничительных» сроков бюллетеня ни для гриппа, ни для простуды нет - все зависит исключительно от состояния здоровья каждого человека, - поясняет юрист, эксперт по защите прав пациентов Алексей Старченко . - Если лечащий врач отказывается продлевать больничный лист, обратитесь сначала к зав. отделением или главврачу и сообщите, что сохраняются жалобы на здоровье и поэтому вы нетрудоспособны. Если не сработает - сразу звоните в страховую компанию по телефону, указанному в полисе ОМС. За нарушение прав пациента медицинское учреждение будет оштрафовано.

КСТАТИ

Как не подхватить грипп: восемь простых советов от Геннадия Онищенко

1) Использовать марлевую повязку.

Это нужно соблюдать с особой тщательностью! От этого будет зависеть – заболеет или не заболеет ваша семья. Если кто-то из них заболеет, то вы максимально минимизируете это все и не дадите распространиться

МЕЖДУ ТЕМ

Пять главных вопросов о свином гриппе

«Свиной» грипп (вирус А(H1N1) на самом деле очень похож на обычный сезонный грипп. Главная же опасность в том, что у людей с ослабленным здоровьем - а в России таких едва ли не две трети по данным последней диспансеризации - быстро развиваются тяжелые осложнения. Уже на 2 - 3 день болезни может начаться воспаление легких

А В ЭТО ВРЕМЯ

Три вида гриппа, которые опаснее чем «свиной»

«Свиной» грипп, который так пугает нас сейчас, безусловно, опасен. Как и любой грипп: само по себе это заболевание коварно, и ежегодно уносит сотни тысяч жизней во всем мире. Однако нынешний вирус все же ближе к привычным нам сезонным разновидностям гриппа. В то же время есть еще несколько штаммов, которые исследователи считают более опасными

Назвать благополучной эпидемиологическую обстановку по ОРВИ и гриппу нельзя, считают ученые. Во всем мире эпидемия еще только набирает обороты, а статистика уже опережает прошлогоднюю. Обычно «лояльный» вирус B в этом сезоне вызывает более тяжелые заболевания. И хотя вакцинацию в этом году прошло рекордное количество россиян, помогут ли им прививки пока неизвестно - это зависит от того, какой грипп придет в Россию. Из хороших новостей: все циркулирующие в этом году вирусы сохранили чувствительность к имеющимся препаратам для лечения.

Об особенностях нынешнего эпидсезона, современных подходах к диагностике и терапии гриппа и ОРВИ ведущие российские эксперты рассказали на научно-практическом семинаре, прошедшем в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора при поддержке Центра молекулярной диагностики (CMD).

Тревожная статистика

Назвать благополучной нынешнюю эпидемиологическую ситуацию по гриппу и ОРВИ в мире нельзя, считает академик РАН Виктор Малеев. В большинстве стран мира эпидемия началась еще в декабре прошлого года, но продолжает набирать обороты. По словам академика, данные, которыми делятся зарубежные коллеги, настораживают. Так, в США с начала эпидемического сезона было зарегистрировано более 3 тысяч летальных исходов среди пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом «грипп». При этом 53 умерших - дети. В Великобритании смертность от гриппа втрое выше, чем в предыдущие годы - 191 человек. В Японии диагноз «грипп» был поставлен 3 млн человек.

Что касается циркулирующих штаммов вируса гриппа, то в сезоне 2017-2018 года эпидемия очень неоднородна. Про данным зав. лабораторией этиологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Елены Бурцевой, в США, Великобритании и странах Юго-Восточной Азии доминирует вирус H3N2 «Гонконгский грипп», активность которого регистрируют с 1968 года. С тех пор вирус претерпел значительные изменения, и сегодня считается одним из самых опасных и тяжелых штаммов. Болезнь протекает тяжело и часто дает осложнения: бронхиты, пневмонию, обострения бронхиальной астмы и сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольшее число заболевших гонконгским гриппом - люди старше 65 лет.

В европейских странах наибольшую активность приобрел вирус типа В линии В/Ямагата-подобных. Меньшую активность имеет вирус гриппа В линии В/Виктория-подобных, у которого зафиксированы изменения свойств и отличия от штамма, вошедшего в состав гриппозных вакцин. Вирус В считается более «лояльным», чем вирус гриппа А, но в этом сезоне заболевание протекает тяжелее, особенно среди пожилых людей. Отметился вирус В и в нашей стране: в России зафиксировано два этиологически связанных с ним смертных случая.

Российские особенности

В настоящее время заболеваемость ОРВИ в России растет. По данным мониторинга 61 города РФ, средний показатель заболеваемости - 71, 9 человек на 10 тысяч населения, но грипп выявляется лишь в 2% исследуемых образцов. Основная эпидемия еще впереди.

По мнению ученых, для сезонного гриппа развитие эпидемии невозможно при уровне популяционного иммунитета к вирусу гриппа равном или выше 33%. В этом году в нашей стране были вакцинированы примерно 47% от общей численности населения. Согласно рекомендациям Роспотребнадзора, традиционные группы риска, требующие обязательной вакцинации, были расширены. В них вошли люди, страдающие заболеваниями эндокринной системы, нарушениями обмена веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной системы, хроническими заболеваниями печени и почек, а также беременные женщины (вакцинация только инактивированными вакцинами), дети старше 6 месяцев и дети, посещающие дошкольные образовательные организации и/или находящиеся в организациях с постоянным пребыванием (детские дома, интернаты и т.д.).

Но хотя вакцинацию в этом году прошло рекордное количество россиян, защитят ли прививки от нынешнего гриппа - пока неизвестно. Это зависит от того, какой грипп придет в Россию.

Детские проблемы

По словам ведущего научного сотрудника клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора д.м.н. Татьяны Руженцовой, риск развития тяжелых осложнений у детей есть на каждом этапе лечения. «Зачастую врач не ожидает резкого, иногда молниеносного развития осложнений, - рассказала Руженцова. - Среди других частых проблем на этапе диагностики: трудность дифференциальной диагностики осложнений с симптомами ОРВИ или гриппа; атипичная симптоматика; недоступность лабораторных (особенно высокотехнологичных) обследований».

На этапе терапии основными факторами риска становятся недоучет суммирования побочных действий препарата, отсутствие противовирусной терапии на ранних этапах и при назначении антибактериальной терапии при сочетанных инфекциях. Кроме того, спровоцировать осложнения может невыполнение рекомендаций врача, отказ от госпитализации. А также - недооценка врачом показаний к госпитализации или переводу в реанимационное отделение, недостаточный контроль за эффективностью лечения и несвоевременная коррекция его схемы.

Среди самых важных на сегодняшний день факторов риска развития осложнений ученые называют:

• избыточное назначение бронхолитиков, как внутрь, так и ингаляционно,
• избыточное назначение средств, подавляющих кашель,
• назначение малоэффективных препаратов или не лекарственных средств,
• назначение неадекватных доз препаратов,
• избыточное назначение ингаляционных средств при поражении верхних дыхательных путей,
• назначение ингаляторного введения средств, не предназначенных для этого.

«Идеальная» диагностика

В идеале ни грипп, ни ОРВИ не должны лечиться вслепую, считают ученые. Современная диагностика позволяет определить возбудитель и своевременно начать этиотропную терапию(лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания). Выяснять природу похожих по клиническим проявлениям, но отличающихся по этиологии ОРЗ следует не только для целенаправленного назначения специфических лекарств, но и для прогнозирования течения заболевания и возможных осложнений, правильной госпитализации больного, исключающей перекрестное внутрибольничное инфицирование, рассказала руководитель Референс-центра по мониторингу за возбудителями инфекций дыхательных путей ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. к.б.н. Светлана Яцышина.

По словам профессора кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», д.м.н. Татьяны Спичак, согласно рекомендациям ВОЗ, преимущественным методом диагностики гриппа и ОРВИ в настоящее время является ПЦР с использованием валидированных протоколов. «Рентгенологически невозможно определить этиологию пневмонии - вызвана ли она вирусом или мы имеем дело с микоплазменной инфекцией, - объяснила профессор. - В ранней фазе микоплазменной инфекции ПЦР-диагностика превосходит серологическую. Для исследования достаточно одного образца, при этом положительный ответ возможен уже с первого дня болезни. А отрицательный результат ПЦР-диагностики, как правило, исключает микоплазменную инфекцию». Оптимальным материалом для ПЦР-диагностики при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей являются рино- и орофарингеальные мазки, при пневмонии - мокрота и трахеальные аспираты.

И правильное лечение

Этиотропная терапия острых респираторных заболеваний в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть:

- противовирусной - при ОРВИ и гриппе (включает в себя применение химиотерапевтических средств и биологических, таких как интерфероны и иммуноглобулины);

- антибактериальной - при ОРИ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии;

- комплексной - при вирусно‑бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями.

Основные принципы назначения препарата остаются неизменными:

• Назначение строго по показаниям
• Назначение этиотропного препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя
• Препарат должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции
• Оптимальные лекарственные формы
• Выбор препарата с максимальной эффективностью, минимальной токсичностью, наименьшей стоимостью лечения.

Хорошие новости: все циркулирующие в этом году вирусы сохранили чувствительность к имеющимся препаратам для лечения.

В городе остановлена плановая госпитализация в стационары, в них ограничено посещение родственниками. В поликлиниках приостановлены плановая вакцинация, диспансеризация, профосмотры и открыты «гриппозные» отделения с отдельными входами для приема пациентов с симптомами гриппа и ОРВИ. 15 человек уже стали жертвами эпидемии.

Ежедневно к врачам обращаются 11-12 тысяч петербуржцев. Учитывая, что эпидпорог составляет как раз 11 тысяч заболевших гриппом и ОРВИ в сутки, превышен он не намного. При таком незначительном превышении, как правило, эпидемия не объявляется и ограничения на массовые мероприятия не вводятся. Тем не менее, в Роспотребнадзоре, ни разу с начала роста заболеваемости в Петербурге не сообщавшем о числе заболевших и умерших в городе, издано постановление об ограничении массовых мероприятий в городе.

Вероятно, и это ведомство, не желающее публично признавать, что петербуржцы болеют тяжело и летальные исходы от осложнений гриппа регистрируются едва ли не ежедневно, вынуждено было признать ситуацию опасной.

От осложнений гриппа в городе уже умерли 15 человек. Десятки пациентов — в реанимации, на аппаратах искусственного дыхания. Инфекционные стационары не справляются с потоком тяжелых пациентов: в помощь больнице Боткина открыты несколько отделений в больнице святого Георгия и Введенской больнице, теоретически к открытию «гриппозного» отделения готова и больница святой Евгении.

Дети болеют легче взрослых, но чаще

Более 180 инфекционных коек открыты для госпитализации детей (на 50 коек больше, чем во время пандемии 2019-2010 годов). Однако у детских больниц образуются очереди из карет скорой помощи с пациентами. Как поясняет начальник отдела помощи матерям и детям комитета по здравоохранению Светлана Рычкова, никому не отказывают в госпитализации, но процесс задерживается по разным причинам — выписанные пациенты не освобождают палаты своевременно, поэтому вновь прибывших приходится задерживать в боксах приемных отделений.

Число сотрудников приемных отделений ограничено, поэтому они вынуждены дифференцировать прибывающих пациентов по тяжести состояния и в первую очередь принимать тех, кто нуждается в срочной помощи. Сейчас ежедневно в детские городские больницы обращается до 150 человек, 60-70% из них с гриппом и ОРВИ (в том числе с норо- и ротовирусом).

К счастью, дети переносят даже «свиной» грипп легче взрослых, очень тяжелых случаев заболевания нет. Однако из 11-12 тысяч ежедневно заболевающих петербуржцев около 8 тысяч — дети. Педиатрическая служба работает с огромным перегрузом, чиновники надеются на помощь привлеченных к работе ординаторов и интернов. А к родителям обращаются с просьбой отнестись с пониманием в ситуации, когда педиатр задерживается с прибытием на квартирный вызов. И рекомендуют: если состояние ребенка, действительно, тяжелое, вызывать скорую помощь.

Как сообщили 22 января «Доктору Питеру» в комитете по образованию, в разных районах города в образовательных учреждениях начали закрывать на карантин: в школах — классы (вчера это был только один класс, сегодня закрыли еще пять), в детских садах - группы, с утра было шесть закрытых групп.

Как непривитым спасаться от гриппа

Когда в конце декабря закончилась кампания вакцинации от гриппа, чиновники радовались — по отчетам привито 1,5 млн петербуржцев. Трехвалентная прививка включала все три циркулирующих в этом эпидсезоне вируса - сезонные типы гриппа В и А (H3N2), и пандемический «свиной» грипп А (H1N1). Это солидная «защитная прослойка», которая теоретически способна уберечь от масштабной эпидемии. Но и она, похоже, город не спасает — при том, что число заболевших не превышает уровень заболеваемости предыдущих лет, взрослое население тяжело переносит вернувшийся к нам калифорнийский пандемический «свиной» грипп — после пандемии 2009-2010 годов он циркулировал в минимальном объеме, в основном народ инфицировался разными респираторными вирусами и сезонными типами гриппа В и А (H3N2).

В результате в петербургских аптеках вырос спрос на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения препараты для лечения и профилактики «свиного» гриппа. Это всего лишь два препарата с доказанной эффективностью - «Тамифлю» и «Реленза». В среду в городе не было уже ни одной упаковки этих лекарств.

На вопрос «Доктора Питера»: «Почему у вас нет «Тамифлю»?», в одной из городских аптек ответили:
- Раскупили все. Если где-то найдете «Релензу», покупайте, она тоже помогает от «свиного гриппа».

В связи с ажиотажным спросом на недешевый препарат (до исчезновения из аптек он стоил 1300 рублей за упаковку) петербургские дистрибьюторы обратились к производителю — заводу «Фармстандарт» (он фасует таблетки «Тамифлю», полученные от швейцарской компании Hoffmann La Roche) с просьбой — поставлять в Петербург лекарства, минуя московскую базу — непосредственно с завода в Курске. И например, в городскую сеть «Петербургские аптеки» уже начали доставлять лекарства. Тем временем на заводе уже выбраны годовые объемы лекарства, поэтому «Фармстандарт» увеличивает мощности.

Вакцинироваться в период эпидемии нельзя, а потому надо предпринимать другие доступные меры для предотвращения заболеваемости гриппом. Главный инфекционист Петербурга, директор НИИДИ, профессор Юрий Лобзин рекомендует петербуржцам носить маски (следует менять каждые два часа). Их в городе тоже уже нет, хоть и было закуплено 9 млн штук. Обещают завезти в большом количестве в городские аптеки в понедельник, 25 января.

Юрий Лобзин рассказал, что еще поможет избежать гриппа и других ОРВИ без противовирусных средств и масок:

• Избегайте посещения людных мест, поездок в общественном транспорте;
• Если общественных мест избежать не удается, мойте чаще руки. Доказано, что частое мытье рук в сезон гриппа и ОРВИ снижает риск инфицирования минимум вдвое;
• Несмотря на холод, регулярно проветривайте помещение. Выходите из него буквально на несколько минут и открывайте окно;
• Чаще делайте влажную уборку с дезинфицирующими средствами — вирус не очень устойчив в окружающей среде;
• Увлажняйте воздух. Чтобы согреться, лучше не включать обогреватель, тем самым высушивая воздух, а теплее одеться. Потому что сухой воздух сушит слизистую, в ней могут возникать микротрещины, которые облегчают проникновение вируса;
• Следует есть как можно больше продуктов с витаминами С, Е, продукты, содержащие обычные микроэлементы, например, селен, марганец, цинк, медь, железо, йод. Фитонциды, - содержащиеся в луке и чесноке, — тоже хорошая профилактика респираторных болезней;
• Если вы заболели, оставайтесь дома и вызывайте врача, не отправляйте в детский сад или школу детей. Так вы убережете от инфицирования окружающих и не усугубите свое состояние/состояние своих детей. А в случае с вирусом гриппа А (H1N1) («свиным») предотвратите риск развития тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии. Потому что активность вируса в организме зависит от активности самого «организма» - если человек двигается, работает, вирус ведет себя более агрессивно;
• Если в семье (коллективе) кто-то все же заболел, ему следует выделить отдельную комнату, общаться с ним в маске, у него должна быть отдельная посуда. Хранить ее следует отдельно и мыть - не только под проточной водой с моющими средствами. Ее обязательно следует обдавать кипятком;
• Держитесь на расстоянии не менее метра от заболевшего. Если на основании клинических признаков болезни врач поставил диагноз «грипп А (H1N1)», принимайте для профилактики «Тамифлю» или «Релензу», это убережет вас от болезни;
• Если заболели и вы, при первых признаках болезни тоже начните принимать «Тамифлю» и препараты для симтоматической терапии. При этом для снятия жара откажитесь от использования аспирина — при «свином» гриппе возможны геморрагические проявления, а аспирин, «разжижающий кровь», усилит кровотечение.

Как узнать «свиной» грипп

«Свиной» - пандемический грипп А (H1N1) начинается со стремительного подъема температуры тела выше 38 градусов, достигая и 39, и 40 градусов. Юрий Лобзин описал традиционную схему развития заболевания инфицированного «свиным» гриппом.

Температура поднимается настолько резко, что человек может точно указать время начала болезни. Затем закладывает нос, но выделений нет, возникает сухой болезненный кашель - саднящий, без мокроты, возможна ломота в теле, головная боль, поражающая лобную и височную область, характерные боли при движении глазных яблок. Более того, для этого гриппа характерны геморрагические проявления (поражаются все сосуды, вплоть до капилляров), поэтому возможны кровохарканье и носовое кровотечение.

Если болезнь свалила с ног, самое важное - своевременное обращение к врачу. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на то, что оно будет успешным. Иначе уже на третий день «свиной» грипп дает осложнение на бронхо-легочную систему, развивается тяжелая двусторонняя вирусная (вирусно-бактериальная) пневмония, быстро провоцирующая дыхательную недостаточность. Поэтому в группе риска — непривитые петербуржцы с тяжелыми хроническими заболеваниями — сердечно-сосудистыми, бронхолегочными, сахарным диабетом и ожирением. В декабре в Боткинской больнице умерла беременная женщина с тяжелой астмой. Она — единственная из погибших от осложнения, вызванного сезонным гриппом А (H3N2). В 14 других известных случаях смерти причиной тяжелых осложнений стал «свиной» грипп А (H1N1). Среди циркулирующих респираторных вирусов в Петербурге он встречается в 60-80% случаев.

По прогнозам НИИ гриппа, пик заболеваемости придется на следующие две недели.

Ирина Багликова

Доктор Питер

Для цитирования: Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. ОРВИ: профилактика и лечение в эпидемический сезон // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №3. С. 171-176

В статье рассмотрены вопросы профилактики и лечение ОРВИ в эпидемический сезон

Для цитирования. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. ОРВИ: профилактика и лечение в эпидемический сезон // РМЖ. 2016. № 3. С. 171–176.

Распространение информации о нарастании заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в средствах массовой информации влияет на заболеваемость гриппом, по данным исследователей Шенскийского педагогического университета (Китай) и Йоркского университета Канады. Исследование проводили, сравнивая число госпитализаций с количеством сообщений в СМИ и их длительностью. Установлена связь между этими фактами с некоторой временной задержкой в 3–4 дня. Частота госпитализаций снижалась в 2 раза, если в течение 10 дней увеличивалась длительность сообщений в СМИ о гриппе. Внимание средств вещания и печатных СМИ к теме эпидемии гриппа как медицинской и социально значимой проблеме повышает осторожность людей, что ведет к уменьшению контактов и снижению заболеваемости. Проведенное исследование подтверждает значение и влияние информации в современном обществе даже на частоту заболевания гриппом .
22 января 2016 г. специалисты НИИ гриппа Мин-здрава России в Санкт-Петербурге объявили о начале эпидемии гриппа и ОРВИ в России, 26 января эпидемия была зарегистрирована в Москве. Идентифицирован вирус H1N1 («свиной» грипп) . В различных регионах был введен режим карантина для школьников: в Адыгее, Карачаево-Черкесии, Якутске, Смоленске, Воронеже, Тамбове, Липецке, Оренбурге, Челябинске, Екатеринбурге, Ханты-Мансийске.
При массовых вспышках гриппа инфекция может охватить 5–10% населения . Во время эпидемии смертность в мире, обусловленная гриппом или его осложнениями, в среднем может достигать 870 случаев на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, развитие пандемии может быть связано с появлением нового штамма вируса (грипп типа А), против которого у людей отсутствует иммунитет. Во время прошлых пандемий гриппа было инфицировано 20–40% населения . В XX в. зарегистрированы 3 пандемии, наиболее опасная из них – «испанка» (H1N1) унесла 30 млн жизней, что превысило потери во время Первой мировой войны . Следующая пандемия (штамм H2N2) началась через 40 лет в Азии, в результате умерли более 1 млн человек. Третья пандемия, за 6 нед. унесшая жизни более 800 тыс. человек, была вызвана штаммом H3N2, который появился в Гонконге в 1968–1969 гг.
В последние годы в мире произошло несколько вспышек гриппа, передающегося от птиц: в Гонконге, Европе, на Дальнем Востоке. Контролировать вспышки до сих пор удавалось за счет массового забоя домашней птицы. В 2009 г. наблюдалась эпидемия, вызванная вирусом гриппа типа А (H1N1, штамм «Калифорния»), так называемого «свиного» гриппа. В России в результате анализа клинических материалов в 2009 г. от 1114 больных выявлена суммарная частота гриппа 12,6%, в т. ч. гриппа A(H1N1), A(H3N2), гриппа типа А и В – 2,9; 5,7; 1,4 и 2,5% соответственно .
На создание эффективной вакцины против нового штамма вируса, по данным ВОЗ, требуется не менее 5–6 мес. За это время количество заболевших может достигать нескольких миллионов, поэтому возрастает значение противовирусных препаратов и неспецифической профилактики.
Предотвращение развития пандемии необходимо обеспечивать заранее, т. к. во время эпидемии существенно возрастает расход лекарственных препаратов, потребность в первичных консультациях, число обращений к врачам, частота госпитализаций и осложнений. По прогнозам ВОЗ, при пандемии за короткий срок число посещений в поликлиниках может достигать 233 млн, поступлений в больницы – 5,2 млн, смертей – 7,4 млн .
Предполагают, что наиболее выраженные проявления пандемии придутся на слаборазвитые страны из-за недостаточно организованной работы системы здравоохранения. С другой стороны, будет наблюдаться недостаток вакцины, медицинского персонала, что повлечет нарушения работы здравоохранения, общественного транспорта, правоохранительных органов. Без развития пандемии в США ежегодно от гриппа умирают от 10 тыс. до 40 тыс. человек, при этом за последние 60 лет не отмечено снижения показателей смертности от гриппозной пневмонии .
Несмотря на успехи профилактики, объем вакцинации остается ограниченным . Например, в США в 1997 г. вакцинированных в возрасте до 65 лет было менее 30%. Не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующим штаммам, соответственно защитный эффект такой вакцины составляет 70–90%. В группах риска (дети, пожилые люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями) эффективность вакцины снижается до 30–40% .
В группах риска, для которых характерны более тяжелое течение заболевания, развитие осложнений и смертельные исходы, по рекомендациям ВОЗ вакцинация проводится только субъединичными вакцинами. У пожилых людей высок риск серьезных осложнений, приводящих к госпитализации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний. Инактивированные противогриппозные вакцины применяются более 50 лет, они безопасны, проверены на миллионах людей. Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений.
Группы населения, подлежащие вакцинации :
1) лица старше 65 лет;
2) больные, находящиеся в стационарах независимо от возраста;
3) беременные женщины;
4) дети до 3-х лет;
5) дети и подростки от 6 мес. до 18 лет, включая длительно получавших ацетилсалициловую кислоту;
6) лица, страдающие хроническими заболеваниями легких или сердечно-сосудистой системы;
7) лица, страдающие нарушением обменных процессов, включая сахарный диабет;
8) лица, страдающие гемоглобинопатиями (например, серповидно-клеточной анемией);
9) больные со стафилококковой инфекцией;
10) больные с иммунодефицитами (ВИЧ-инфицированные, лица, получающие иммунодепрессанты, лучевую и химиотерапию, реципиенты трансплантатов);
11) лица, относящиеся к группам повышенного риска :
a) медицинские работники;
б) члены семей больных;
в) взрослые, находящиеся в контакте с детьми до 6-месячного возраста;
г) другие группы (лица, имеющие частые контакты по роду работы, часто мигрирующие внутри и вне страны, студенты).
У беременных женщин велик риск осложнений после гриппа, мертворождений и прерывания беременности, у детей при заболевании матери гриппом в момент беременности и кормления грудью повышен риск развития опухолей мозга, нейробластомы. Рекомендована вакцинация беременных женщин, если срок составляет 14 нед. в период подъема заболеваемости или эпидемии .
Учитывая большое количество вирусов, способных вызывать ОРВИ, заболеваемость гриппом после вакцинации должна быть подтверждена серологически.
По данным James F. Marx, отмечено снижение числа заболевших гриппом после проведения вакцинации сотрудников медицинских учреждений. В сезон 2011–2012 гг. в Калифорнии удалось вакцинировать 68% медработников. При вакцинации 90% сотрудников заболеваемость гриппом в этом штате может быть снижена на 30 тыс. случаев ежегодно, это значительный успех, учитывая 200 тыс. госпитализаций в масштабах страны по поводу гриппа ежегодно и 24 тыс. случаев смертельных исходов. Во время сезона гриппа всех врачей обязывают пройти вакцинацию или носить защитные маски. Принимаемые меры позволят защитить пациентов и снизить заболеваемость, включая население и врачей .
Во время эпидемии 2009 г. грипп был зарегистрирован в 214 странах, число летальных исходов составило 18 тыс. 90% заболевших были в возрасте до 65 лет, характерным признаком среди умерших было быстрое поражение легких с развитием респираторного дистресс-синдрома. У 26–38% умерших была определена вирусно-бактериальная микст-инфекция. За октябрь – декабрь 2009 г. в России переболели 13,26 млн человек, 44% из них лица 18–39 лет. По данным департамента здравоохранения г. Екатеринбурга за 2009 г., среди заболевших 91,8% составили непривитые, 100% умерших были не привиты против сезонного гриппа .
Проведение вакцинации не всегда возможно, особенно в группах риска: у детей, людей старше 60 лет, пациентов с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями. Для группы риска характерны более тяжелое течение инфекции, развитие осложнений и смертельные исходов. У лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом эффективность вакцинации снижается до 30–40%.
Для развития пандемии необходимо появление нового вируса, против которого в организме не сформированы структуры иммунологической памяти, вирус должен обладать высокой контагиозностью и передаваться от человека к человеку . Известно более 200 респираторных вирусов, участвующих в формировании вирусно-бактериальных микст-инфекций при ОРВИ. Перечисленные факты ставят ряд задач перед исследователями и клиницистами и стимулируют получение новых противовирусных препаратов и проведение неспецифической профилактики респираторных инфекций.
Для лечения и профилактики ОРВИ назначают противовирусные препараты, учитывая клинические проявления, начало острого периода заболевания. Известно, что 95% ОРВИ имеют вирусную этиологию.
Противовирусные препараты представлены тремя группами:
1) блокаторы М2-каналов вируса гриппа типа А – римантадин, амантадин;
2) ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа типа А и типа В – осельтамивир, занамивир;
3) другие препараты.
Белок М2 играет важную роль на ранних этапах вирусной инфекции, нарушает процесс сборки вирусных частиц и их репликацию. Римантадин обладает противовирусной активностью в отношении вируса гриппа А, уменьшает токсическое влияние вируса гриппа В. К сожалению, штаммы вируса гриппа типа А, подтипов Н1N1 и H3N2 перестали быть чувствительными к римантадину, т. е. происходит развитие резистентности к препарату . Назначение препарата в острый период снижает клинические проявления ОРВИ у детей, особенно при гриппе типов А и В. Основные противопоказания к назначению римантадина: гепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью. Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе.
Осельтамивир, ингибитор нейраминидазы, активен по отношению ко всем вирусам гриппа. Показана его эффективность в отношении штаммов вируса гриппа птиц Н7 и Н9, а также H5N1. Препарат проникает во все органы и ткани, где происходит размножение вируса. Он подавляет синтез нейраминидазы – вирус не может покинуть клетку-хозяина и погибает. Осельтамивир назначают для профилактики и лечения гриппа . Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ и метаболизируется в осельтамивира карбоксилат. 75% принятой дозы попадает в кровоток в виде осельтамивира карбоксилата, менее 5% – в неизмененном виде.
Применение препарата разрешено взрослым и детям с года жизни, в том числе вакцинированным против гриппа в случае их заболевания, а также представителям групп риска: пожилым, пациентам, страдающим хроническими заболеваниями или одновременно принимающим несколько лекарственных препаратов.
Лечение должно начинаться в первые 40 ч после появления симптомов гриппа. Прием препарата в первые 12 ч сокращает продолжительность заболевания более чем на 3 дня по сравнению с приемом через 48 ч. У детей прием осельтамивира в первые сутки заболевания сокращает длительность симптомов на 36 ч. Препарат взрослым и детям с 8 лет назначают по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Детям от 1-го года – 3-х лет осельтамивир назначают в виде суспензии. С целью профилактики достаточно приема препарата по 75 мг 1 раз в сутки .
При использовании для профилактики осельтамивир эффективен в отношении вирусов гриппа типов А и В. После контакта с больным назначение препарата снижает вероятность заболевания на 60–90%; предсезонная профилактика приводит к сходным результатам . В профилактических целях прием следует начинать в первые 2 дня после контакта с инфицированным. Для профилактики осельтамивир назначают детям старше 1 года, подросткам старше 12 лет и взрослым, относящимся к группе повышенного риска инфицирования вирусом. Данных по применению препарата у беременных женщин недостаточно, его следует назначать во время беременности или кормящим матерям, если преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка.
Назначение осельтамивира может приводить к развитию резистентности. Изоляты вируса гриппа типа А при снижении чувствительности к осельтамивиру были исследованы в культуре in vitro, с увеличением дозы осельтамивира карбоксилата. Генетическй анализ показал, что снижение чувствительности к осельтамивиру связано с мутациями и изменением аминокислот нейраминидазы и гемагглютинина. В частности, наблюдались мутации I222T и H274Y нейраминидазы N1 вируса гриппа типа А и I222T и R292K нейраминидазы N2 вируса гриппа типа А. Для нейраминидазы N9 вируса гриппа типа А у птиц были типичны мутации E119V, R292K и R305Q; для гемагглютинина вируса гриппа типа А H3N2 – мутации А28Т и R124М, для гемагглютинина реассортантного вируса (геном состоит из генома вируса человека и птиц) человека/птиц H1N9 – мутация Н154Q .
Осельтамивир получили более 40 млн пациентов в 80 странах мира: в США, Японии, Канаде, Австралии, Швейцарии, странах Европы и Латинской Америки. Длительность симптомов гриппа, таких как кашель, миалгия, головные боли и лихорадка, после лечения осельтамивиром уменьшается по сравнению с плацебо на 40% (10). Частота осложнений у больных гриппом при лечении осельтамивиром снижается на 50% по сравнению с плацебо.
Занамивир – противовирусный препарат, высокоселективный ингибитор нейраминидазы (поверхностного фермента вируса гриппа), действие направлено против вирусов гриппа типов А и В. Вирусная нейраминидаза обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки, ускоряет проникновение вируса через слизистые и инфицирование клеток дыхательных путей. Активность занамивира показана in vitro и in vivo и направлена против всех 9 подтипов нейраминидаз вирусов гриппа. Развития резистентности к занамивиру не зарегистрировано. Препарат выпускается в виде порошка для ингаляций через дискхалер, биодоступность низкая (в среднем 2%). Показания – лечение и профилактика гриппа типов А и В у детей старше 5 лет и у взрослых. При лечении гриппа типов А и В взрослым и детям старше 5 лет рекомендуется назначать по 2 ингаляции (2×5 мг) 2 раза в день (суточная доза: 20 мг для взрослых, 10 мг для детей) в течение 5 дней. Для профилактики – по 2 ингаляции (2×5 мг) 1 раз в день (суточная доза 10 мг) в течение 10 дней, курс может быть продлен до месяца при опасности инфицирования. Для профилактики гриппа занамивир эффективен у детей старше 5 лет и у 67–79% взрослых, что достоверно по сравнению с плацебо.
Аллергические реакции: в редких случаях отек лица и гортани, бронхоспазм, затруднение дыхания, высыпания, крапивница. В постмаркетинговых исследованиях (преимущественно с участием детей, Япония) отмечались судорожные припадки, делирий, галлюцинации и девиантное поведение у пациентов, инфицированных вирусом гриппа и принимающих занамивир. Явления наблюдались на ранних стадиях заболевания, часто имели внезапное начало и быстрое наступление исхода. Причинно-следственная связь между приемом занамивира и вышеуказанными явлениями не была доказана .
Благодаря химической структуре занамивира резистентность к нему развивается в меньшей степени, чем к осельтамивиру .
Перамивир – ингибитор нейраминидазы, новый препарат кампании BioCryst, разрешен к применению в Японии и Южной Корее, в России не зарегистрирован. В плацебо-контролируемых исследованиях с участием 427 взрослых пациентов 1 доза перамивира (300 мг) вводилась внутримышечно в течение первых 48 ч появления симптомов гриппа. Затем 14 дней пациенты вели записи о своем самочувствии. Как показали результаты испытаний, длительность острого периода гриппа уменьшалась на 22 ч (у получивших 1 дозу перамивира симптомы заболевания проходили через 113,2 ч, у получивших плацебо – через 134,8 ч). Отмечено существенное снижение выделения вируса от больного в первые 2 сут после введения препарата .
Американский Центр по контролю и предотвращению заболеваний (CDC) в Атланте представил рекомендации по профилактике и лечению гриппа. Для проведения профилактики рекомендована вакцинация, произведено изменение состава вакцин, направленное против H1N1 (с учетом «свиного» гриппа). Для лечения гриппа типов А и В рекомендованы ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир и перамивир. Лечение нужно начинать не позднее 48 ч от начала заболевания. Осельтамивир разрешен к применению Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), США, для лечения заболевших гриппом детей в возрасте от 2 нед., беременных; CDC рекомендует также лечить детей младше 2 нед. Занамивир рекомендован для лечения гриппа начиная с возраста 7 лет. Внутривенный препарат перамивир разрешен к применению с возраста 18 лет. Особое внимание необходимо уделить группе риска (дети в возрасте младше 2-х лет, пожилые старше 65 лет, пациенты с хроническими заболеваниями, включая бронхиальную астму, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и печени, диабет, болезни крови, болезни нервной системы, ВИЧ-инфицированные, беременные), а также пациентам до 19 лет, длительно получающим ацетилсалициловую кислоту, и лицам с ожирением. При выявлении резистентности к осельтамивиру и перамивиру рекомендуют введение занамивира внутривенно. Учитывая, что к амантадину и римантадину выявлен высокий уровень резистентности вируса гриппа типа А, CDC не рекомендует данные препараты к применению .
Представляет интерес препарат Амизон (энисамиума йодид): действующее вещество является производным изоникотиновой кислоты (N-метил-4-бензил карбамидопиридиния йодид), обладает противовирусным действием, ингибирует проникновение вируса через мембраны клеток, индуцирует синтез интерферона, лизоцима.
Препарат назначают в острый период респираторной инфекции по 0,5 г 3 раза в день (до 2 г в сутки) после еды в течение 5–7 дней. В России препарат разрешен к применению с 18 лет, однако сейчас проводятся многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования для расширения возрастных групп и показаний: 1 – дети с 2 до12 лет, 2 – подростки с 12 до 18 лет, 3 – взрослые, профилактика гриппа и ОРВИ.
Побочные действия: ощущение горького вкуса во рту, возможно развитие отека слизистой ротовой полости, что не требует отмены препарата. Горький вкус во рту может быть связан с наличием йода в составе Амизона и возможностью выделения небольших количеств препарата со слюной; эти ощущения проходят самостоятельно и не требуют специальной терапии.
Противопоказания: беременность, возраст до 18 лет, период лактации, непереносимость компонентов препарата, йода, недостаточность лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
Показана чувствительность вируса гриппа типа А к Амизону, который в культуре in vitro 100-кратно угнетает репликацию подтипов вируса (H1N1, H1N1pdm09 и H3N2). Добавление Амизона в течение первых 4 ч после инфицирования приводит к снижению титра вируса более чем в 100 раз, т. е. препарат действует на начальных этапах синтеза вирусных частиц. Амизон угнетает синтез респираторно-синцитиального вируса в культуре NHBE, снижая титр вируса более чем в 100 раз, что коррелирует со снижением уровня вирусной РНК. Получены данные об активности Амизона против аденовирусов и коронавирусов. Поглощение Амизона дифференцированными нормальными бронхоэпителиальными клетками человека in vitro в культуре NHBE (normal human bronchial epithelial cells) было довольно высоким. Клетки культуры были инкубированы с вирусом гриппа типа А и осельтамивиром (контроль) или Амизоном. Амизон снижал синтез подтипов вирусов гриппа типа А, включая H1N1, имевшего мутацию H275YNA (осельтамивир-резистентный вирус). Полной блокировки синтеза вирусных частиц не наблюдалось. Противовирусный эффект Амизона выражен при низких дозах, в первые 8 ч после инфицирования культуры. Увеличение дозы Амизона не приводит к усилению эффекта .
Первые упоминания об Амизоне появились в 1998 г. . Показан анальгезирующий, жаропонижающий, антиоксидантный эффект препарата. По противовоспалительной активности Амизон превосходит ибупрофен и не оказывает раздражающего действия на слизистую желудочно-кишечного тракта, что позволяет назначать препарат при сочетанной патологии желудка . Амизон обладает антиэкссудативным действием, что позволяет уменьшить отек тканей и выраженность сосудистых воспалительных реакций за счет стабилизации мембран клеток и лизосом, торможения де-грануляции базофилов и тучных клеток и снижения выброса и регуляции медиаторов воспаления . При приеме Амизона максимальная концентрация в крови достигается через 2,5 ч, период полувыведения – 14 ч, 90–95% его метаболитов выводятся с мочой .
В различных исследованиях отмечена интерфероногенная активность препарата, не уступающая тилорону. Уровень ИФН-α и ИФН-γ повышаются в 2–3 раза после приема Амизона. Введение здоровым мышам Амизона приводило к активации экспрессии генов цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12. У пациентов с ОРВИ при назначении Амизона на 7-й день приема отмечалось повышение продукции ИФН-α и ИФН-γ по сравнению с исходным уровнем и группой, получавшей плацебо (табл.1) .

У больных ОРВИ, включая грипп, назначение Амизона ускоряло исчезновение симптомов острого периода. Нормализацию температуры тела к 3-му дню лечения отмечали 73% пациентов, получавших Амизон в ходе клинического исследования, проведенного ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России. Продолжительность лихорадки сокращалась в среднем на 1,1 дня. Улучшение самочувствия в группах, получавших Амизон и плацебо, было у 43,3 и 15% пациентов соответственно. На 7–й день приема Амизона почти все пациенты (59 человек из 60) отметили исчезновение симптомов. В группе, получавшей плацебо, в это время 37,5% пациентов испытывали недомогание и снижение активности .
По данным А.Ф. Фролова и соавт., Амизон может быть использован для профилактики гриппа и ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости. На ряде промышленных предприятий, в школах-интернатах, воинских частях Амизон получали 1869 взрослых и 625 детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет. Отмечено снижение заболеваемости ОРВИ в 3–6 раз по сравнению с контрольными группами. При возникновении ОРВИ инфекция протекала менее тяжело и отмечалось снижение осложнений (пневмонии, бронхиты, гаймориты). 323 взрослых и 116 подростков (военнослужащие и учащиеся воинского лицея-интерната) получали для профилактики гриппа и ОРВИ Амизон и аскорбиновую кислоту. Группа контроля (384 взрослых и 105 подростков) получала бендазол и аскорбиновую кислоту. Уровень заболеваемости был достоверно ниже у получавших Амизон взрослых в 3,6±0,2 раза, подростков – в 4,2±0,15 раза (р<0,001) .
Повышение уровня ИФН-α отмечено в 3–4 раза при его исходном снижении и сохраняется в течение 2,0–2,5 мес. При контакте с больным гриппом или ОРВИ родственниками или при профессиональных контактах (врачи, медсестры) рекомендован прием Амизона взрослым по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 3–5 дней, затем по 0,25 г в день на протяжении периода контактов. Аналогичные исследования были проведены в целях профилатики ОРВИ у детей .
Профилактический прием Амизона проводили в осеннее-зимний период члены 69 врачебных семей (272 человека, включая 205 взрослых и 67 детей и подростков). За 6 мес. наблюдения только у 4-х человек из них были зарегистрированы ОРВИ, тяжелого течения и осложнений не было отмечено. 65 человек в этих же семьях не принимали Амизон по разным причинам (возраст до 6 лет, аллергия к йоду). В этой группе грипп или ОРВИ возникли у 28 (43,1%), в том числе у 12 детей в возрасте до 6 лет. За 6 мес. наблюдения у 4-х детей зарегистрировано 2 эпизода и у 3-х детей – 3 повторных эпизода ОРВИ. Ангины отмечены у 8 человек, 6 человек из них были госпитализированы. В 28 семьях были зарегистрированы больные гриппом или ОРВИ, при этом остальные члены семей, принимавшие в этот период Амизон (85 человек, в том числе дети), не заболели. В двух из 28 семей лица, не получавшие Амизон (дети 4–х лет и 4,5 года) и контактировавшие с источником инфекции, заболели гриппом .
По данным клинического исследования, проведенного ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России, использование препарата Амизон способствует статистически значимому сокращению продолжительности выделения вирусных антигенов из носовых смывов. Для оценки эффективности терапии препаратом Амизон был проведен иммунофлюоресцентный анализ – так, на 3–й день от начала терапии вирусные антигены определялись только в 28,3% случаев в группе пациентов, принимавших Амизон, и в 72,5% случаев в группе пациентов, получавших плацебо (рис. 1). Это говорит о том, что Амизон не только оказывает противовирусный эффект, но и позволяет не заражать окружающих .

Cимптоматическая терапия в острый период ОРВИ включает жаропонижающие, деконгестивные, противовоспалительные и анальгезирующие препараты. Часто один препарат обладает сочетанным действием (табл. 2).

Назначение симптоматической терапии облегчает состояние пациента в острый период ОРВИ. Опубликованы данные о том, что назначение парацетамола беременным женщинам повышает риск развития бронхиальной астмы у 5% детей в дальнейшем в возрасте 3-х лет .
Таким образом, лечение и профилактика ОРВИ представляют комплекс методов и лекарственных препаратов, направленный на снижение частоты осложнений и смертельных исходов. Комплексное лечение может включать: противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир, римантадин и др.); препараты, обладающие противовирусным и интерфероногенным эффектом (Амизон) и симптоматическую терапию (парацетамол, ибупрофен, комбинированные препараты). Амизон оказывает анальгезирующий, жаропонижающий, антиоксидантный эффекты, что позволяет уменьшить длительность острого периода ОРВИ и назначение других лекарственных препаратов.

Литература

1. Media coverage and hospital notifications: Correlation analysis and optimal media impact duration to manage a pandemic // Journal of Theoretical Biology. 2016. doi:10.1016/j.jtbi.2015.11.002 2.
2. www.univadis.ru. Раздел «Новости медицины». 29. янв. 2016 г.
3. Palach А.M. Tens years experience with a subunit influenza vaccine // Europ. J.of Clin. Research. 1992. Vol. 3 Р. 117–138.
4. Uphoff H., Cohen J.M., Fleming D., Noone A. Harmonisation of national influenza surveillance morbidity data from EISS: a simple index. // Euro Surveill. 2003 Jul. Vol. 8 (7). Р. 156–64.
5. Aymard M. Hospices Civils de Lyon, France. Presentation at a symposium entitled. Meeting the challenge of influenza., European Respiratory Society 1998 Annual Congress, Geneva, Switzerland.
6. Collier L. et al. Orthomyoxoviruses and influenza. Human Virology (2nd ed). Oxford: Oxford University Press, 2000. Р. 85.
7. www.gripp.ru. Раздел «Новости медицины». 28 июля 2009 г.
8. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Geneva, World Health Organization, 2005.
9. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 2000. Vol. 49. Р. 1–38.
10. Murphy B.R.,Webster R.G. Orthomyxoviruses. In: Fields B.N. et al. editors. Fields virology, 3rd Edn. Philadelphia, USA: Lippincott–Raven, 1996. Р. 1397–445.
11. Palache AM. Influenza vaccines. A reappraisal of their use // Drugs. 1997. Vol. 54. Р. 841–856.
12. Arden N.H., Patriarca P.A., Kendal A.P. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. In: Kendal A.P., Patriarca P.A. editors. Options for the Control of Influenza. New York; Alan R. Liss Inc. 1986. Р. 155–168.
13. Patriarca P.A.,Weber J.A., Parker R.A. et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes: reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic // JAMA. 1985. Vol. 253. Р. 1136–1139.
14. Грипп (сезонный, птичий, пандемический) и другие ОРВИ / под ред. проф. В.П. Малого, проф. М.А. Андрейчина. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013. 319 с.
15. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика – 2014. М.: ПедиатрЪ, 2014. 199 с.
16. Kamps B.S., Hoffmann C., Preiser W. Influenza Report 2006. Available at: http://www.influenzareport.com (Accessed on 15 September 2008).
17. Киселев О.И., Деева Э.Г., Слита А.А., Платонов В.Г. Антивирусные препараты для лечения гриппа и ОРЗ. Дизайн препаратов на основе полимеразных носителей. СПб.: Время, 2000. 132 с.
18. Yen H.-L., Monto As., Webster R.G., Govorkova E.A. Virulence may determine the necessary duration and dosage of oseltamivir treatment for highly pathogenic A/Vietnam/1203/04 influenza virus in mice // J. Infect. Dis. 2005. Vol. 192. Р. 665–672.
19. Treanor J.J. et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 1016–1024.
20. Nicholson K.G. et al. Treatment of acute influenza: efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 1845–1850.
21. WHO. Influenza A(H1N1) virus resistance to oseltamivir – 2008/2009 Influenza season, northern hemisphere. Available at: http://www.who.int/csr/disease/influenza/H1N1webupdate20090318%20ed_ns.pdf (Accessed 12 March 2009)
22. CDC. 2008–2009 Seasonal Influenza Update. Bridges CB. Available at: http://emergency.cdc.gov/coca/ppt/Influenza-10-28-08.ppt#257,1,2008-09 Seasonal Influenza Update. (Accessed 12 March 2009.)
23. www.preparatum.ru. Раздел «Новости медицины». 8 сент. 2016 г.
24. Weekly U.S. Influenza Surveillance Report – Centers for Disease Control and Prevention, 2016.
25. Boltz D., Peng X., Muzzio M. et al. Antiviral Activity of Enisamium Against Influenza Viruses in Differentiated Normal Human Bronchial Epithelial Cells. III antivirus congress, Amsterdam, 2014, 12–14 Оct.
26. Тринус Ф.П. Фармакотерапевтический справочник. Киев: Здоров’я, 1998. 880 с.
27. Бухтіарова Т.А. Експериментальне досліження впливу нового неопіоїдного анальгетика амізону на периферичну кров та кровотворення. Ліки, 1997. Т. 6. С. 69–73.
28. Фролов А.Ф., Фролов В.М., Лоскутова И.В. Амизон: опыт применения нового украинского препарата. Укр. мед. часопис, 2000. Т. 1. С. 78–80.
29. Мельникова Т.И., Деева Э.Г., Охапкина Е.А. и др. Клиническая эффективность препарата на основе изоникотиновой кислоты в терапии гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний // Инфекционные болезни. 2012. № 4. С. 70–75.
30. Осидак Л.В., Еропкин М.Ю., Ерофеева М.К. и др. Грипп А (H1N1) 2009 в России. Terra Medica Nova. 2009. № 4–5. С. 6–9. / Osidak L.V., Eropkin M.Yu., Erofeeva M.K. et al. Influenza A H1N1 2009 in Russia // Terra Medica Nova. 2009. № 4–5 P. 6–9 (in Russian).
31. Prenatal and infant paracetamol exposure and development of astma; the Norwegian mother and child Cohort Study // Intern. J. of Epidemiology. 2016. doi. 10.1093/lje/dyv366/

Про эпидситуацию по гриппу следует говорить при одновременном заболевании около 20% всего населения страны. В среднем, длительность гриппозного периода составляет 3-7 недель и зависит от серотипа вируса. Типовой грипп способен поражать от 5% до 20% основного населения, а заболеваемость в коллективах закрытого характера не редко достигает 60-65%.

Эпидемия гриппа начинается, когда больше 20 процентов жителей заболевают

Эпидемией гриппа принято считать широкое распространение инфекционного агента по все территории города, региона, государства или страны . Многие считают, что появление гриппа произошло недавно и ранее данного явления не существовало. Однако, такое мнение крайне ошибочно. Так, первые упоминания о гриппе, были еще в древние времена, где он был известен под иным названием - «инфлюэнца». Возможные осложнения гриппа, тяжесть течения и длительность эпидемии зависит от типа вируса, уровня иммунизации и восприимчивости отдельного региона к данному заболеванию.

Рассмотрим более подробно характеристику вируса гриппа. В настоящее время известны три типа вируса: серотип А, В и С. Наиболее тяжелые эпидемии гриппа, включая Испанскую лихорадку 1918 года были вызваны вирусом типа А (смертность составила более 20 миллионов жителей).Характеризуется высокой изменчивостью вируса гриппа, которая обусловлена поражением не только человека, но и других млекопитающих. Серотип В менее опасный - в основном поражает пациентов детского возраста, пожилых людей и при явном иммунодефиците. Максимально безопасным считается гриппа типа С - не провоцирует локальные эпидемии и высокий процент заболеваемости. Как уже говорилось ранее, восприимчивость жителей региона к определенному типу инфекционного агента зависит от применения эффективных профилактических мер и состояния иммунитета каждого жителя.

Иммунитет, непосредственно к гриппу приобретается после контакта с возбудителем заболевания, с определенным штаммом данного серотипа или другим, максимально к нему приближенному. В отдельных случаях, возможно не типичное проявление болезни, в ходе чего на определенной территории диагностируется грипп исключительно у пациентов молодого возраста и детей. При этом, у лиц пожилого возраста поражение гриппом случается в единичных случаях. Основная причина такого явления - штамм данного вируса давно находился на этой территории, где выросло целое поколение без устойчивого иммунитета конкретно к данному агенту.

К огромному сожалению, серотипы гриппа способны мутировать и приобретать новые формы и чаще всего, наиболее опасные. Незначительные преображения инфекционного агента наблюдаются ежегодно, по-настоящему масштабные эпидобстановки по гриппу - случаются раз в десять лет, на фоне чего и наблюдается высокая заболеваемость. Пациенты сталкиваются с новым вирусом, к которому организм не успел выработать иммунную защиту. Как следствие, можно фиксировать массовое заражение не только на данной территории, но и на других концах света которое принято считать пандемией.

Отсюда возникает крайняя необходимость задействовать различные профилактические методы, даже когда закончится эпидемия гриппа. Профилактика общего характера должна начинаться до наступления холодов и включать не только прием витаминов или иммуностимуляторов, но, и введение вакцинации. Однако, многие специалисты не относят вакцину к эффективным методам профилактики по причине высокой изменчивости вируса и способности к резкому мутированию. Тем не менее полностью исключать введение вакцины, также нецелесообразно.

Вакцинация — самый эффективный метод защиты при эпидемии

Когда ждать объявление об эпидемии гриппа?

Когда ожидается эпидемия гриппа?Официальное объявление о начале эпидемии болезни и последующем введении карантина в данном регионе следует ждать после достиженияэпидпорога по гриппу- определенного числа заболевших пациентов. После объявления о наступление эпидемии, уполномоченные государственные органы выдают распоряжение о необходимости введения карантинных условий и профилактических мер.

Также, необходимо знать, что отсутствие официального заявления об эпидемии гриппа не исключает его наличии на данной территории. Порог заболеваемости гриппом или эпидемиологический- значение более математическое, нежели медицинское, к тому же, многие пациенты предпочитают заниматься самолечением. Именно это и усложняет диагностику реальной цифры заболевших.

На самом деле, эпидемии гриппа наблюдаются ежегодно и имеют различную степень тяжести. В силу отсутствия значительной мутации серотипа, в основном происходит заражения одним и тем же инфекционным агентом, к которому у большинства выработался иммунитет.

Какой вирус гриппа в этом году? Согласно последним данным ВОЗ, на территории стран СНГ наибольшая активность отводится вирусу серотипа H1N1 , имеющего название «Калифорния». Тем не менее, не стоит воспринимать грипп как мимо проходящее явление и полностью отказываться от профилактических мероприятий. Далее будет описано более подробно, что необходимо сделать в период эпидемии, как распознать грипп и какие меры стоит предпринять.

Основная задача каждого в период эпидемии - пытаться как можно дольше избегать инфицирования вирусом. Грипп обладает высокой степенью заразности, передается воздушно-капельным путем, а также бытовым, через различные предметы. Наибольший процент заражения происходит при помощи воздушно-капельной передачи - кашель, чихание, и даже выход разносят с каплями жидкости огромное количество инфекционного агента. По этой причине рекомендуется использование марлевой повязки, которая снижает риск заражения подобным способом. Ее следует использовать на работе и выходя на улицу, а также посещая людные места. Каждые 2-3 часа повязку следует заменять на новую.

Во время эпидемии лучше всего носить марлевую повязку

Также грипп легко передается и бытовым способом, например, через предметы. Инфицированный человек, прикасаясь к различным предметам оставляет определенное количество вируса, жизнедеятельность которого может составлять несколько и более часов. Снизить риск заражения данным способом помогут ежечасное мытье рук с мылом или использование антисептического средства.

В период эпидемий следует воздержаться от физических нагрузок и пребывания в стрессовых ситуациях. Давно уже доказано, что уставший организм, как физически, так и эмоционально более подвержен различным инфекционным заболеваниям.

Сезонные эпидемии гриппа: кто подвержен болезни?

Территории, характеризующиеся умеренным климатом, отличаются развитием гриппа сезонного плана, как правило - это осень-зима. В районах с тропическим климатом вирус циркулирует ежегодно, провоцируя постоянное развитие эпидемий.

По тяжести течения гриппа разделяют легкие формы, тяжелые и смертельные. Госпитализация пациента и летальный исход в большинстве случаев наблюдается у пациентов из группы высокого риска (лица пожилого возраста, беременные, грудные дети). Согласно статистическим данным ежегодно диагностируется 4-5 миллионов случаев сезонного гриппа, 250 тысяч их которых сопровождаются смертельным исходом.

В странах с развитой инфраструктурой летальный исход на фоне эпидемии гриппа наблюдается у пациентов пожилого возраста старше 60 лет. Вспышки гриппа приводят к необходимости введения карантина, провоцируют высокую заболеваемость, часто клиники и медицинские учреждения переполнены больными.

На территориях, которые только начинают свое экономическое развитие, 98% случаев летального исхода от гриппа - это дети младше 5 лет с острой инфекцией дыхательных путей.

Симптомы гриппа в период эпидемии

К основным симптомам гриппа принято относить следующие проявления у пациента:

• Резкое повышение центральной температуры тела до 38 и даже 40 градусов. Трудно поддается лечению жаропонижающими препаратами, сохраняется в течение 3 и более дней.
• Ощущение озноба, головная боль, повышение внутриглазного давления.

• Повышенное потоотделение, светобоязнь.

• Мышечные боли, слабость, ломота в теле.

• Развитие насморка и заложенности носа спустя несколько дней после повышения температуры.

• Покраснение слизистой горла, дискомфорт и боли при глотании.

• Появляется кашель, как правило сухой, лающий, сопровождающейся болевым синдромом за грудной костью.

• Ощущение постоянной усталости, которая наблюдается в течение последующих 2-4 недель.

• Ухудшение сна, в отдельных случаях развитие бессонницы, сохраняющейся в течение нескольких недель после выздоровления.

При появлении первых симптомов гриппа во время эпидемии нужно обратиться к врачу

Лечение гриппа в период эпидемии

В случае развитие симптоматики, указанной выше следует обратиться в медицинское учреждение. Такая необходимость возникает в первую очередь из-за схожести гриппа с другими респираторными заболеваниями, что значительно усложняет его диагностику. Самолечение в данном случае не рекомендуется, поскольку грипп отличается высокой степенью развития осложнений.

Стандартная схема лечения подразумевает прием противовирусных препаратов, как правило - это Арбидол или Амизон. При желание их можно заменить средствами индукторами интерферона, препятствующими распространению вируса по организму. Все данные препараты подбираются индивидуально по рекомендациям лечащего врача. Следует внимательно относится к приему таких средств следовать указаниям в инструкции. Максимально высокий эффект от препаратов наблюдается при приеме в первый день развития симптоматики. Прием антибиотиков при гриппе является нецелесообразным, поскольку заболевание имеет вирусную этиологию. Антибактериальные средства назначаются исключительно при присоединение патогенной флоры. Когда грипп пойдет на спад, следует пропить курс комплексных витаминов и препаратов, повышающих защитную функцию иммунитета.

Обязательно необходимо уделить внимание питьевому режиму. В период болезни следует увеличить прием теплого питься до 2,5-3 литров в сутки. Жидкость способствует скорейшему выведению токсинов и ускоряет процесс выздоровления.

Грипп требует соблюдения постельного режима для минимизации нагрузки на сердечно-сосудистую систему и снижения рисков развития осложнений.

Специалисты в области вирусологии и эпидемиологи напоминают, что человек заразен в первую неделю от начала развития симптоматики. По этой причине больному стоит ограничить общение с другими людьми для избежания распространения вируса.

Профилактика детей при эпидемии гриппа

ВОЗ, а также специалисты в области эпидемиологии, для уменьшения шансов развития у детей гриппа, рекомендуют родителям в период эпидемии придерживаться следующих правил:

1. Как можно чаще, в течение дня мойте руки ребенку с мылом, по возможности рекомендуется каждые два часа. Также высоким профилактическим эффектом обладают антисептические средства для рук на основе спирта.

1. Научите ребенка в момент кашля или чихания прикрывать лицо чистым платком или салфеткой. За не имением таковых, в момент чихания или кашля следует лицо прикладывать к плечевой области.

1. При наличии первых признаков респираторного заболевания следует исключить посещение школы или детского сада.

1. Рекомендуется перед начало осенне-зимнего периода провести вакцинацию. Данная процедура необходима детям и взрослым.

Детей нужно особенно тщательно беречь в период эпидемии

В случае развития эпидемии гриппа масштабного плана, с поражением более 60% населения данной территории, предпринимаются следующие меры:

• длительность пребывания ребенка дома после перенесенного заболевания следует продлить минимум на 7 дней, даже при значительном улучшении состояния здоровья.

• при развитии признаков гриппа у одного из членов семьи, все дети, в течение последующих 3-5 дней должны исключить посещение школы или детского сада.

Следует исключить самостоятельное назначение препаратов, особенно для пациентов детского возраста. Медикаментозное лечение подбирается исключительно врачом-педиатром , что позволит снизить риски развития побочных эффектов и ускорить процесс выздоровления, особенно в период эпидемии.