1. Количество воды в организме в норме по отношению к массе тела составляет до...
· более 70%
2. Угрозу для жизни человека представляет потеря организмом воды в количестве до...
ü свыше 25%
3. Суточная потребность человека в воде в среднем составляет...
· 1,5–2 литра
ü 2,5 литра
· 3-4 литра
· 4 – 5 литров
4. Выраженными клиническими проявлениями сопровождается потеря организмом воды в количестве...
ü 10% и более
5. При повышении температуры тела на один градус С, потеря воды организмом в сутки увеличивается на...
6. Основным энергетическим источником для организма человека являются...
ü углеводы
· витамины
· минеральные вещества
7. Суточная потребность в углеводах составляет...
8. Двигательную функцию кишечника преимущественно поддерживают...
· пищевые углеводы
ü не пищевые углеводы
· витамины
9. Основной источник репаративных процессов...
· углеводы
· витамины
· минеральные соли
10. Суточная потребность человека в белках составляет (в граммах) ...
11. Незаменимые аминокислоты содержатся в белках...
ü животного происхождения
· растительного происхождения
12. Источник белков для организма...
ü белки пищи
· углеводы
· витамины
· микроэлементы
13. Суточная потребность в жирах составляет...
14. Основной источник энергии при длительном голодании...
ü депонированные жиры
· тканевые белки
· запасы гликогена в печени
15. Оптимальное соотношение в пище белков, жиров и углеводов у человека должно составлять …
16. При отеках и воспалении назначается пища богатая...
· натрием
· фосфором
ü кальцием
· железом
17. Соли кальция обеспечивают...
ü нормальное состояние костей
ü свертываемость крови
· сосудорасширяющий эффект
ü противовоспалительное действие
· онкотическое давление в сосудах
18. Микроэлемент, участвующий в образовании гемоглобина...
19. Микроэлемент, обеспечивающий поддержание осмотического давления в крови...
20. Микроэлемент, активно участвующий в работе щитовидной железы...
21. Нарушения питания у хирургических больных происходит при заболеваниях приводящих к …
ü усиленному распаду белков, превышающему их поступление
ü недостаточному приему питательных веществ
ü повышенной потери питательных веществ
ü уменьшению всасывания питательных веществ
ü сочетания нескольких из указанных причин
22. Способы питания хирургических больных …
ü через рот
ü энтерально
ü парентерально
· внутрикостно
23. Искусственное питание больного с введением пищи непосредственно в желудочно-кишечный тракт называется …
· парентеральным
ü энтеральным
· смешанным
24. В период обследования при отсутствии заболеваний органов пищеварения больному назначают стол...
ü № 15 /общий/
25. В период обследования пациентам с заболеванием печени и желчного пузыря назначают стол …
26. Больные диабетом в период обследования получают стол…
27. Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период обследования получают стол …
28. При почечно-каменной болезни в период обследования назначают стол …
29. Способы введения питательных веществ при энтеральном питании …
ü через зонд
ü через гастростому
ü через еюностому
· внутривенно
· через рот
30. Показания к зондовому питанию...
ü отсутствие аппетита /анорексия/ при ожоговой болезни или обширном гнойно-воспалительном процессе
· непроходимость пищевода
· декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка
ü длительное бессознательное состояние
ü нарушение акта глотания при черепно-мозговой травме
31. Менее всего вызывает раздражения слизистых оболочек зонд, изготовленный из...
· красной резины
ü силикона
· хлорвинила
· фторопласта
32. Наибольшей термолабильностью отличаются зонды из …
· красной резины
ü силикона
· фторопласта
· хлорвинила
33. Способы введения зонда в желудок для энтерального питания...
ü проглатыванием
ü с мандреном «вслепую»
ü эндоскопически
· под рентгенологическим контролем
ü интраоперационно
34. Эндоскопические способы проведения зонда в желудок для энтерального питания...
ü по направителю, предварительно проведенному через биопсионный канал эндоскопа
· с мандреном
ü параллельно эндоскопу
ü через биопсионный канал эндоскопа
35. При фракционном способе питательные коктейли водятся через зонд...
· непрерывно в течение 12 часов
· непрерывно течение 24 часов
ü с интервалом 2-3 часа
36. Фракционно, питательные вещества в желудочно-кишечный тракт через зонд, можно вводить...
ü шприцом Жане
· шприцем для инъекций
ü роликовым насосом
37. Непрерывное введение питательных веществ в желудочно-кишечный тракт через зонд проводится...
ü роликовым насосом
ü с помощью систем для переливания
· шприцем Жане
· кулинарным шприцем
· шприцем для инъекций
38. При фракционном зондовом питании однократно в просвет тощей кишки можно ввести питательного коктейля...
· до 500 мл
39. В просвет желудка при фракционном зондовом питании однократно можно ввести питательного коктейля...
40. Пищевые вещества, которые могут быть использованы для приготовления коктейлей для зондового питания...
ü бульоны
ü сливочное масло
ü детские питательные смеси
ü сметана
41. Зонд, введенный для кормления через рот в желудок, называется...
ü орогастральный
· назогастральный
· гастростома
· еюностома
· назоеюнальный
42. Регургитация чаще всего возникает при кормлении через...
ü орогастральный зонд
ü назогастральный зонд
· гастростому
· еюностому
43. Осложнения при длительном кормлении через назогастральный зонд...
ü фарингиты
ü ларингиты
ü эзофагиты
ü недостаточность замыкательной функции кардии
· стоматит
44. При питании через еюностому, для лучшего усвоения питательной смеси в нее целесообразно добавлять...
· антибиотики
· гормоны
ü ферменты
· ингибиторы ферментов
45. Вводимая пища не обрабатывается желчью и секретом поджелудочной железы при кормлении...
· зондовом
· через гастростому
ü через еюностому
46. Основные требования к питательным веществам для энтерального введения...
ü высокая биологическая ценность
ü хорошая усвояемость
ü удобство приготовления и дозировки
ü сбалансированность по заменимым и незаменимым факторам питания
· растворимость в воде
47. Зонд, проведенный в желудок через нос называется...
· назодуоденальный
ü назогастральный
· орогастральный
· ородуоденальный
48. Показания к назначению питательных клизм...
ü обезвоживание
ü стимуляция диуреза
· гипопротеинемия
· восполнение энергетических затрат
ü восполнение дефицита NaCl
49. В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасываются...
· аминокислоты
50. Для ректального введения преимущественно применяют...
ü 5% раствор глюкозы
ü 0,9% раствор поваренной соли
· белковые гидролизаты
· смеси аминокислот
· жировые эмульсии
51. Ректально однократно капельно можно вводить жидкости до...
· неограничено
52. Объем питательных клизм не должен превышать...
53. Буфетчица-раздатчица занимается...
· кормлением тяжелобольных
ü доставкой пищи из кухни в отделение
ü порционированием пищи
ü выдачей пищи больным
· уборкой отделения
54. Лежачего больного кормит...
· санитарка
ü постовая медсестра
· буфетчица
55. К раздаче пищи допускаются...
ü буфетчица
· санитарка
ü медсестра
56. При кормлении больных старшая медсестра должна контролировать...
ü соответствие пищи назначенным диетам
ü соблюдение санитарных правил
ü работу раздатчиц
ü работу медсестер
· аппетит больных
57. Элементы ежедневной уборки помещений для питания больных...
ü влажная уборка пола
ü протирание предметов обстановки 0,25% гирохлорита кальция
ü проветривание
· мытье стен и потолков
58. Частота генеральной уборки помещений для питания больных...
ü 1 раз в неделю
· 2 раза в неделю
· 1 раз в 3 месяца
· 1 раз в месяц
59. Срок хранения пищи с момента ее приготовления на больничной кухне составляет не более...
60. Контроль качества хранящихся у больных продуктов проводится медсестрой...
ü ежедневно
· 1 раз в 3 дня
· 1 раз в неделю
61. Больным разрешается хранить продукты в...
ü полиэтиленовых мешках
ü стеклянных банках
· металлических емкостях
62. Для сбора пищевых отходов используют…
ü металлические ведра
ü баки с крышками
Правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологической нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков.
За 3-5 дней до операций исключают из рациона богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.).
За 8 часов до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.
Одной из причин срочных госпитализаций и возможных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.
Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ.
Питание в послеоперационном периоде должно:
· 1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
· 2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;
· 3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
· 4) способствовать заживлению операционной раны.
После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую Достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.
Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-3 л - при неосложненном течении, 3-4 л - при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4-4,5 л - у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание (см.«Зондовые диеты»). Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты - растворимые в воде высокопитательные концентраты.
84) Объем мероприятий по уходу за больными, выполняемый в приемном отделении.
Врач проводит:
1. Осмотр больного.
2. Определяет тяжесть его состояния.
3. Оказывает необходимую неотложную помощь больному.
4. Назначает проведение необходимых лабораторных исследований больному в плане диагностики.
5. Решает вопрос о консультации других специалистов.
6. Заполняет историю болезни больного, выставляя диагноз при поступлении.
7. Определяет показания к экстренной операции больного.
8. Определяет необходимость и вид санитарной обработки больного.
9. Делает назначения в плане подготовки больного к экстренной операции.
10. Определяет вид транспортировки больных в хирургическое отделение, операционную или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
11. При отсутствии показаний к госпитализации оказывает необходимую амбулаторную помощь, делает запись о больном в «Журнале отказов в госпитализации» (? 001/у) и отпускает под наблюдение врача поликлиники.
Обязанности медсестры приёмного отделения
I. Организует и поддерживает в отделении лечебно-охранительный режим.
II. Сопровождает больного в смотровой кабинет.
III. Оказывает первую доврачебную медицинскую помощь тяжёло- му больному (при её необходимости) и быстро выполняет все врачебные назначения.
IV . Вызывает всех необходимых специалистов для уточнения диагноза больного (по назначению врача-хирурга).
V. Регистрирует больного при его госпитализации в стационар: - заносит данные о больном в «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма? 001/у) (Ф.И.О., возраст, домашний адрес, откуда и кем доставлен больной, диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, дата поступления);
- заполняет титульный лист истории болезни (где записывают те же сведения о больном, что и в журнале госпитализации + домашний или рабочий телефон);
- заносит данные о больном в «Алфавитный журнал» (для справочной службы), где указывают Ф.И.О., год рождения, дату поступления больного в приёмный покой;
- заполняет левую сторону «Статистической карты выбывшего больного»;
- заносит данные о больном в «Журнал амбулаторных больных» (форма? 074/у) при оказании амбулаторной помощи больному;
- заносит данные о больном в «Журнал телефонограмм» при оказании помощи больному в бессознательном состоянии (телефонограмма в милицию) или если больной доставлен в больницу по поводу заболевания, возникшего вне дома, а также в случае смерти больного в приёмном отделении или при переводе больного в другое лечебное учреждение (телефонограмма родственникам).
При поступлении больного в ОРИТ (минуя приёмное отделение) вся необходимая документация производится постовой медсестрой ОРИТ с последующей регистрацией ею больного в приёмном отделении (в журнал госпитализации).
VI. Проводит санитарную обработку больного по назначению врача. Санитарная обработка хирургического больного включает: стрижку
волос и ногтей, бритьё, мытьё под душем или приём гигиенической ванны.
Санитарная обработка проводится в зависимости от тяжести состояния больного:
√ при крайне тяжёлом состоянии санитарная обработка не проводится, больного сразу транспортируют в ОРИТ;
√ если при тяжёлом состоянии больному ванна или душ противопоказаны, ему проводят частичную санитарную обработку (обтирание наиболее загрязнённых участков тела тёплой водой и высушивание полотенцем);
√ при удовлетворительном состоянии больному проводится полная санитарная обработка (гигиеническая ванна или душ, стрижка волос, ногтей, бритьё и переодевание).
VII. Делает отметку о проведённой санитарной обработке больного на титульном листе истории болезни.
VIII. Осматривает зев больного, тело и волосистую часть головы (для выявления педикулёза и чесотки).
IX. Объясняет, что могут взять с собой больные, поступающие в плановом порядке (расчёску, туалетное мыло, зубную пасту и щётку, тапочки и халат).
X. Помогает больному переодеться. Личную одежду больных переписывает в вещевой лист в 2-х экземплярах. Один из них при-
крепляет к одежде, другой вклеивает в историю болезни. Одежду одевает на вешалку и передаёт на склад для хранения.
XI. Проводит антропометрию больных с занесением показаний в историю болезни:
√ измеряет рост больного с помощью ростомера; √ взвешивает больного
XII. Измеряет артериальное давление.
XIII. Измеряет температуру тела
84) Как транспортируются больные из приемного отделения в палаты и операционную
^ Виды питания хирургических больных
Питание хирургических больных может быть:
Естественное :
активное – больные с общим режимом едят сами;
пассивное – больных на постельном режиме кормит медсестра.
Большое терпение и такт необходимо проявлять при кормлении больных, страдающих отсутствием аппетита или даже отвращением к пище (например, при злокачественных новообразованиях). В таких случаях следует обращать внимание на то, чтобы пища была вкусной, свежеприготовленной, включала любимые больным блюда. Прием пищи должен проходить в соответствующей обстановке (чистота, опрятность, отсутствие различных отвлекающих моментов).
В некоторых ситуациях естественное питание больных приходится дополнять или полностью заменять искусственным.
Искусственное питание
Искусственное питание используют в тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать пищу или же когда питание естественным путем в силу тех или иных причин (тяжелое, истощающее заболевание, предоперационная подготовка и послеоперационный период) оказывается недостаточным. Существует несколько способов искусственного питания: через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт (от греч. para – рядом, entera – кишечник). Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.
Энтеральное питание
Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся пероральный или через назогастральный зонд, назодуоденальный зонд, гастростому, еюностому и др., при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях.
Энтеральное питание применяется при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта, позволяет максимально использовать и поддерживать функциональную активность кишечника физиологическим путем, в связи с чем имеет несомненные преимущества в сравнении с парентеральным питанием.
В длительно нефункционирующем кишечнике развиваются дегеративные изменения ворсинчатого эпителия, повышается риск бактериальной транслокации (проникновения микробных тел из просвета кишечника в свободную брюшную полость и системный кровоток).
Показания для проведения энтерального питания:
белково-энергетическая недостаточность;
новообразования, локализованные в области головы, шеи, желудка;
лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
острые и хронические радиационные поражения, заболевания ЖКТ: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой петли, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
питание в пред-и послеоперационных периодах;
травма, ожоги, острые отравления;
осложнения послеоперационного периода (свищи ЖКХ, сепсис, несостоятельность швов анатомов);
инфекционные заболевания.
В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.
Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси, содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.
^ Кормление больного через зонд
В отделениях реанимации и интенсивной терапии для кормления больных, находящихся в бессознательном состоянии, используют или постоянные желудочные зонды, которые меняют через 1-2 суток, или вводят их для каждого кормления. Чаще применяют введение зонда диаметром 5мм через нос, зонд диаметром 8мм вводят только через рот для каждого кормления.
Для осуществления процедуры необходимо приготовить: желудочный зонд, шприц Жане, аэрозольный баллончик с 10% лидокаином, вазелиновое масло, фонендоскоп, лоток, вату, пеленку и жидкую пищу.
Носовые ходы прочищают ватой, с целью анестезии дважды впрыскивают лидокаин, смазывают вазелиновым маслом.
Осторожно, вращательными движениями, вводят смазанный вазелиновым маслом зонд через носовой ход в пищевод, а затем в желудок.
Необходимо убедиться, что зонд находится в желудке. Для этого, через зонд с помощью шприца Жане подается воздух и в это время прослушивается желудок фонендоскопом, установленным в область эпигастрия – выявляется шум вдуваемого воздуха (при попадании в трахею – начинается кашель).
Введение питательной смеси производят дробно – по 50мл через 2 минуты, в объеме 500-800мл.
Противопоказаниями для проведения энтерального питания являются следующие:
обтурационная острая кишечная непроходим ость;
ишемия кишечника;
несостоятельность межкишечного анастомоза;
непереносимость компонентов энтеральной смеси;
отделяемое по назогастральному зонду более 1200мл в сутки.
В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание.
^ Парентеральное питание – способ обеспечения больного питательными веществами, минуя желудочно-кишечный тракт, при этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаются в обменные процессы организма, вводятся через периферическую или центральную вены.
Парентеральное питание можно разделить на следующие группы:
по отношению к энтеральному питанию – дополнительное и полное;
по времени проведения – круглосуточное, продленное (18-20часов), циклическое (8-12 часов).
В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот.
^ Классификация компонентов парентерального питания
Донаторы пластического материала:
стандартные растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль, аминостерил, вамин, аминосол);
специализированные по возросту и патологии (аминоплазмаль гепа,аминостерил гепа, аминостерил-нефро, аминовен инфант, ваминолакт).
жировые эмульсии (структолипид МСТ/ЛСТ; омегавен, липоплюс 3 омега ЖК; липофундин МСТ/ЛСТ; липовеноз ЛСТ; Интралипид ЛСТ);
растворы углеводов (растворы глюкозы 20% и более).
Двух - и трехкомпонентные смеси (мешки) для парентерального питания [ Нутрифлекс пери (аминокислоты + глюкоза, нутрифлекс липид плюс) ].
В палаты интенсивной терапии поступает около 5% больных с сахарным диабетом, 50-75% - с инсулинорезистентностью. Применение глюкозы у данных больных может приводить к состояниям утяжеляющих как течение, так и прогноз основного заболевания.
Основные противопоказания для проведения парентерального питания :
непереносимость отдельных составляющих питания;
рефрактерный шоковый синдром;
гипергидратация;
жировая эмболия;
анафилаксия на составляющие питательных сред.
Осложнения проведения парентерального питания:
Технические (5%): воздушная эмболия; повреждение артерии; повреждение плечевого сплетения; артериовенозная фистула; перфорация сердца; эмболия катетером; смещение катетера; пневмоторакс; тромбоз подключичной вены; повреждение грудного протока; повреждение вен.
Инфекционные (5%): инфекция в месте венепункции; «тоннельная» инфекция; катетер-ассоциированный сепсис.
Дефицит микроэлементов.
Метаболические (5%): азотемия; избыточное введение жидкости; гипергликемия; гиперхлоремический метаболический ацидоз; гиперкальциемия; гиперкалиемия; гиперфосфатемия; гипервитаминоз А; гипервитаминоз D; гиперликемия; гипокальциемия; гипонатриемия; гипофосфатемия.
^ Нарушение функции печени (в том числе повышение риска развития желчнокаменной болезни).
Метаболические нарушения костной ткани.
Способы применения лекарственных средств. Методика выполнения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.
В современной практической медицине нет ни одной области, в которой с успехом не использовались бы лекарственные средства. Медикаментозная терапия служит важнейшей составной частью лечебного процесса.
Различают следующие способы введения лекарственных средств:
Наружный способ;
Энтеральный способ;
Ингаляционный способ – через дыхательные пути;
Парентеральный способ.
Энтеральный способ
Общие правила применения лекарственных средств
Прежде чем дать пациенту лекарство, необходимо тщательно вымыть руки, внимательно прочитать надпись на этикетке, проверить срок годности, назначенную дозу, затем проконтролировать прием пациентом лекарственного препарата (он должен принять лекарство в присутствии медсестры).
Если лекарственный препарат назначен для приема несколько раз в день, с целью поддержания постоянной концентрации его в крови следует соблюдать правильные временные интервалы.
Лекарственные препараты, назначенные для приема натощак, нужно раздать утром за 30-60 мин до завтрака. Если врач рекомендовал принимать лекарство до еды, больной должен получить его за 15 мин до приема пищи. Лекарство, назначенное во время еды, пациент принимает с пищей. Средство, назначенное после еды, больной должен выпить через 15-20 мин после приема пищи. Снотворные лекарственные препараты выдают пациентам за 30 мин до сна.
^ Парентеральный способ введения лекарственных веществ
Парентеральным (греч. para – рядом, вблизи, entern - кишечник) называется способ введения лекарственных веществ в организм, минуя пищеварительный тракт. Различают следующие парентеральные пути введения лекарственных веществ.
в ткани;
в сосуды;
в полости;
в субарахноидальное пространство.
Техника проведения инъекций
В настоящее время существуют три основных способа парентерального (т.е. минуя пищеварительный тракт) введения лекарств: подкожно, внутримышечно и внутривенно. К основным достоинствам этих способов можно отнести быстроту действия и точность дозировки. Важно и то, что лекарство поступает в кровь в неизмененном виде, не подвергаясь деградации ферментами желудка и кишечника, а также печени. Введение лекарств путем инъекций не всегда возможно из-за некоторых психических заболеваний, сопровождающихся страхом перед инъекцией и болью, а также кровоточивости, изменений кожи в месте предполагаемой инъекции (например, ожоги, гнойный процесс), повышенной чувствительности кожи, ожирения или истощения. Для того чтобы избежать осложнений после укола, нужно правильно выбирать длину иглы. Для инъекций в вену применяют иглы длиной 4-5 см, для подкожных введений – 3-4 см, а для внутримышечных – 7-10 см. Иглы для внутривенных вливаний должны иметь срез под углом 45 о, а для подкожных инъекций угол среза должен быть острее. Следует помнить, что весь инструментарий и растворы для инъекций должны быть стерильными. Для инъекций и внутривенных инфузий необходимо использовать только одноразовые шприцы, иглы, катетеры и инфузионные системы. Перед выполнением инъекции необходимо еще раз прочитать назначение врача; внимательно сверить название лекарственного средства на упаковке и на ампуле или флаконе; проверить сроки годности лекарственного средства, одноразового мединструмента.
В настоящее время применяют, шприц для однократного использования, выпускается в собранном виде. Такие пластиковые шприцы стерилизованы в заводских условиях и упакованы в отдельные пакеты. В каждый пакет вложен шприц с надетой на него иглой или с иглой, находящейся в отдельном пластиковом контейнере.
^ Порядок выполнения процедуры:
При наборе раствора из флакона проколоть иглой резиновую пробку, надеть иглу с флаконом на подыгольный конус шприца, поднять флакон вверх дном и набрать в шприц нужное количество содержимого, отсоединить флакон, перед инъекцией сменить иглу.
Внутрикожная инъекция
Набрать в шприц назначенное количество лекарственного раствора.
Попросить больного занять удобное положение (сесть или лечь) и освободить место инъекции от одежды.
Обработать место инъекции стерильным ватным шариком, смоченным в 70% растворе спирта, совершая движения в одном направлении сверху вниз; подождать, пока высохнет кожа в месте инъекции.
Левой рукой снаружи обхватить предплечье больного и фиксировать кожу (не натягивать!).
Правой рукой вести в кожу иглу срезом вверх в направлении снизу вверх под углом 15 о к кожной поверхности на длину только среза иглы таким образом, чтобы срез просвечивал через кожу.
Не вынимая иглы, чуть приподняв кожу срезом иглы (образовав «палатку»), перенести левую руку на поршень шприца и, надавливая на поршень, ввести лекарственное вещество.
Извлечь иглу быстрым движением.
Сложить использованные шприц, иглы в лоток; использованные ватные шарики поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Подкожные инъекции
В связи с тем, что подкожно-жировой слой хорошо снабжен кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяют подкожные инъекции. Подкожно введенные лекарственные вещества оказывают действие быстрее, чем при введении через рот. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15мм и вводят до 2мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются из рыхлой подкожной клетчатки и не оказывают на нее вредного воздействия. Наиболее удобными участками для подкожного введения являются: наружная поверхность плеча; подлопаточное пространство; передненаружная поверхность бедра; боковая поверхность брюшной стенки; нижняя часть подмышечной области.
В этих местах кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы. Не рекомендуется производить инъекции в места с отечной подкожно-жировой клетчаткой, в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций.
^
Техника проведения:
Внимание! Если в шприце имеется небольшой пузырек воздуха, вводите лекарство медленно и не выпускайте весь раствор под кожу, оставьте небольшое количество вместе с пузырьком воздуха в шприце:
извлеките иглу, придерживая ее за канюлю;
прижмите место укола ватным шариком со спиртом;
сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи;
наденьте на одноразовую иглу колпачок, сбросьте шприц в емкость для мусора.
^ Внутримышечные инъекции
Некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боль и плохо всасываются, что приводит к образованию инфильтратов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда хотят получить более быстрый эффект, подкожное введение заменяют внутримышечным. Мышцы обладают широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что особенно важно применительно к антибиотикам. Производить внутримышечные инъекции следует в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близко не подходят крупные сосуды и нервные стволы. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и попала в толщу мышц. Так, при чрезмерном подкожно-жировом слое длина иглы 60мм, при умеренном – 40мм. Наиболее подходящими местами для внутримышечных инъекций являются мышцы ягодиц, плеча, бедра.
^ Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только верхненаружную ее часть. Следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находятся кость (крестец) и крупные сосуды. У больных с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.
Уложите больного либо на живот (пальцы ног повернуты внутрь), либо на бок (нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить
ягодичную мышцу). Прощупайте следующие анатомические образования: верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины
ости к середине подколенной ямки, другую – от вертела к позвоночнику (проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра). Определите место инъекции, которое локализуется в верхненаружном квадранте в верхненаружной части, приблизительно на 5-8см ниже гребня подвздошной кости. При повторных инъекциях надо чередовать правую и левую стороны, менять места инъекций: это уменьшает болезненность процедуры и является профилактикой осложнений.
^ Внутримышечную инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра проводят в средней трети. Расположите правую кисть на 1-2см ниже вертела бедренной кости, левую – на 1-2см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Определите место инъекции, которое расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.
^ Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы, поэтому эта область используется лишь тогда, когда другие места недоступны для инъекций или при ежедневном выполнении нескольких внутримышечных инъекций. Освободите плечо и лопатку больного от одежды. Попросите больного расслабить руку и согните ее в локтевом суставе. Прощупайте край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого – в центре плеча. Определите место инъекции – в центре треугольника, приблизительно на 2,5-5см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.
Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.
Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%.
У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям.
Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим.
Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента.
Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет.
В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.
Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание.
Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические.
Диета N 0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.
Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки.
Диета N 0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.
Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки.
Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.
По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.
Диета N 5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день.
Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.
Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки.
Диета N 9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.
Диета N 11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.
Диета N 15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры.
После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание : энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное.
Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при:
· нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;
· наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);
· состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);
· анорексии любого происхождения.
Зондовое питание противопоказано при:
· нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;
· остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
· неустранимой рвоте и диарее;
· динамической кишечной непроходимости;
· парезе кишечника после хирургических вмешательств;
· аномалии развития желудочно-кишечного тракта.
Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.
При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем. Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.
В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол) . Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд.
В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку.
При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ. Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин).
Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине. В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно.
В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.
Гигиена питания больного
При поступлении в отделение больного информируют о правилах хранения пищевых продуктов. Для этого в местах приема передачи и в отделениях вывешивают списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов. Данные положения регулируются в соответствие с назначенной диетой и санитарно-гигиеническим режимом лечебного учреждения. Пищевые продукты для больных передаются в целлофановых пакетах с указанием фамилии, имени, отчества пациента и даты передачи.
В отделении ежедневно проверяют соблюдение правил и сроков хранения продуктов в холодильниках отделения и в тумбочках больных. Пищевые продукты изымаются и отправляются в отходы в тех случаях, когда истек срок годности, при хранении в холодильнике без целлофановых пакетов, без указания, кому они принадлежат, а также при имеющихся признаках порчи.
Организация работы пищеблока
Одним из важнейших условий адекватной работы пищевого блока любого лечебно-профилактического учреждения является строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Именно этому условию подчиняются все требования, предъявляемые к организации функционирования кухни, буфетной и других подразделений. Пищеблоки бывают централизованные и децентрализованные. В централизованном пищеблоке приготавливают различные блюда и доставляют их в буфеты, откуда пища поступает в столовое отделение или непосредственно в палаты к постели больного. С точки зрения соблюдения гигиены пищу лучше доставлять из центральной кухни, минуя буфетную.
Децентрализованная организация работы пищеблока предполагает наличие центральной заготовочной, в которой готовят полуфабрикаты, и кухни-заготовочные, где пищевые блюда доводят до окончательного приготовления и затем отпускают непосредственно больным.
Готовую пищу транспортируют в буфетные отделения больницы, используя термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или посуду, которая плотно закрывается крышкой. Для перевозки и хранения готовой пищи на пищеблоке и в буфетных отделениях категорически запрещается использование эмалированной посуды (ведер, кастрюль). Тележки, используемые для транспортировки пищи, обрабатываются ежедневно, а в случае загрязнения - после каждой перевозки готовых блюд.
Кисломолочные напитки в мелкой расфасовке (кефир, ряженка, простокваша) подают на раздачу в заводской упаковке и порционируют непосредственно из бутылок, пакетов в стаканы больных. Транспортировку хлеба осуществляют в полиэтиленовых или клеенчатых мешках (хранение хлеба в них не разрешается), которые периодически моют и сушат. Допускают перевозку хлеба в закрытых крышкой емкостях (ведрах, кастрюлях) и не разрешают использовать при транспортировке тканевые мешки. Лица, выполняющие доставку пищи в отделение, должны иметь санитарную одежду (халат, рукавицы).
Доставку в отделение и раздачу готовой пищи производят не позднее двух часов с момента ее приготовления. До момента раздачи первые и вторые блюда должны находиться на горячей плите. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже +75ºС, вторые - не ниже +65ºС, холодные блюда и напитки - от +7°С до +14ºС.
Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». К этой работе младший обслуживающий персонал не допускают. Старшая медицинская сестра контролирует раздачу пищи в соответствии с назначенными диетами.
В буфетной допускается хранение хлеба в лотках в шкафах, на стеллажах, полках. Ржаной и пшеничный хлеб хранят раздельно. Крошки с полок сметают специальными щетками, полки не реже 1 раза в неделю протираются 1 % раствором столового уксуса.
Используемое в пищеблоке оборудование и инвентарь должно быть раздельным для сырых и вареных продуктов. Для этого разделочные доски и ножи маркируют («X»- хлеб, «М» - масло). Наиболее гигиеничны цельнометаллические столы с крышкой из нержавеющей стали. Пользуются кухонной посудой, изготовленной из нержавеющей стали, алюминия и оцинкованного железа (только для переноса и хранения воды и сухих сыпучих продуктов). Столовая и чайная посуда должна быть из фаянса, стекла и фарфора, ножи, вилки, ложки - из нержавеющей стали или мельхиоровые. Нельзя пользоваться посудой с отбитыми краями и трещинами.
В буфетных отделениях предусматривают два раздельных помещения - для приготовления и раздачи пищи и для обработки использованной посуды. В моечной устанавливают пятигнездную ванну. При наличии 3- и 4-секционных ванн дезинфекцию посуды осуществляют в отдельных емкостях.
Кроме того, выделяют отдельную ванну для мытья кухонной посуды и место для ее хранения. Моечные ванны присоединяют к канализационной сети с разрывом струи не менее 20 мм от верхней приемной воронки. Здесь же устанавливают резервные электрические титаны с подводкой воды к моечным ваннам.
Мытьё столовой посуды в трехсекционной ванне осуществляется следующим образом. Остатки пищи механически удаляют щеткой или деревянной лопаткой в специальные бачки для отходов. Затем моют посуду щеткой в первом гнезде в воде с температурой 50°С с добавлением 1% тринатрия фосфата или кальцинированной соды, 0,5% моющего порошка «Прогресс» или других средств, разрешенных к применению Минздравом («Блик», «Жемчуг», «Помощница»).
Следующим этапом обработки является обеззараживание посуды, которое осуществляют методом кипячения в течение 15 минут или погружением во второе гнездо (или отдельную емкость) в течение 30 минут в раствор 0,5% хлорамина, 0,1% сульфохлорантина или 1% дезоксона-1. При применении моющих средств, обладающих антибактериальным действием, посуду выдерживают в растворе в течение 15-20 минут. В этом случае отдельного замачивания в дезрастворе не требуется.
Посуду ополаскивают в третьем гнезде ванны горячей проточной водой с температурой не ниже 65°С, используя при этом металлические сетки с ручками или гибкие шланги с душевой насадкой. Просушивание посуды осуществляют на специальных полках или решетках. Не допускается ее вытирание полотенцем.
Режим мытья стеклянной посуды в двухсекционной ванне включает те же этапы. Отличие составляет только то, что обеззараживание производят в специально выделенной маркированной емкости.
Аналогичным образом моют столовые приборы, разделочные доски и ножи. После просушивания доски и ножи ставят на ребро и хранят на стеллажах или в специальных кассетах. Кухонную посуду (кастрюли, ведра, термосы) очищают от остатков пищи, моют горячей водой 50°С с применением разрешенных средств. Затем её ополаскивают горячей водой не ниже 65°С.
Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирания столов по окончании уборки промывают горячей водой с добавлением моющих средств, споласкивают, кипятят в течение 15 минут или замачивают в растворе 0,5% осветленной хлорной извести или 1% хлорамина на 60 минут. После этого их сушат и хранят в специально выделенном месте.
Все требования, предъявляемые к обработке посуды, оборудования и инвентаря пищеблока, представлены в соответствующей инструкции, которую в обязательном порядке вывешивают в моечной.
Остатки пищи обеззараживают кипячением в течение 15 минут от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой. Бачки и ведра после удаления продезинфицированных отходов моют 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой и просушивают.
После каждой раздачи пиши проводят уборку буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств. В конце рабочего дня выполняют тщательную уборку помещений, подметают влажным способом и моют полы, протирают мебель, радиаторы, двери, подоконники, моют и дезинфицируют раковины и уборочный инвентарь.
Еженедельно с применением дезинфицирующих средств проводят мытьё стен, дверей, радиаторов, осветительной аппаратуры, чистят стекла от пыли и копоти. Один раз в месяц выполняют генеральную уборку с дезинфекцией помещений.
Весь уборочный инвентарь маркируют. После мытья полов на 60 минут его заливают дезинфицирующим раствором в том же ведре, которое использовалось для уборки. Далее инвентарь прополаскивают в воде, сушат и хранят отдельно в выделенных шкафах или стенных нишах. Ветошь, моющие и дезинфицирующие средства хранят в маркированных емкостях в специально отведенных местах.
Для дезинфекции полов, стен, дверей, уборочного инвентаря и т.п. применяют 1 % осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина.
Перед проведением работ по дезинфекции пищевые продукты и посуду следует убрать в закрытые шкафы. После окончания указанных мероприятий проводят тщательную уборку.
В санитарной комнате (или в тамбуре туалета для персонала) должно быть предусмотрено место с подводкой воды и отдельным краном на уровне 0,5 м от пола, а также канализация для слива воды после мытья полов.
В целях недопущения залета мух окна (фрамуги) и вентиляционные отверстия закрывают металлической (капроновой) сеткой с размером ячеек 2х1,2 мм.
Личная гигиена персонала пищеблока
В соответствии с требованиями Минздрава при поступлении на работу в буфетную, раздаточную или другое подразделение общественного питания в больнице необходимо пройти медицинский осмотр и прослушать курс по гигиенической подготовке с обязательной сдачей зачета. На каждого работника заводят личную медицинскую книжку, в которую вносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума. Медицинские книжки буфетчиц хранят в буфетных отделениях.
В дальнейшем сотрудники пищеблока 1 раз в 3 месяца проходят медицинский осмотр, 1 раз в год - рентгеноскопию легких и периодически по указанию санитарной инспекции - исследование на бактерио- и глистоносительство.
Каждый сотрудник пищеблока несет ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, а также за соблюдение технологических и санитарных требований на своем участке.
Персонал обязан приходить на работу в чистой одежде и обуви. Верхнюю одежду, головной убор и личные вещи оставляют в гардеробной. Перед началом работы моют руки с мылом, надевают санитарную одежду, подбирают волосы под колпак (косынку) или надевают специальную сеточку для волос.
При посещении туалета снимают санитарную одежду в специально отведенном месте, а после посещения тщательно моют руки с мылом, желательно дезинфицирующим.
Сотрудникам пищеблока в рабочее время не разрешается носить ювелирные украшения, покрывать ногти лаком. Они должны быть коротко подстрижены, желательно организовать проведение регулярного гигиенического маникюра. При получении микротравм, при заусеницах, ожогах рук предпринимают меры, направленные на профилактику нагноений.
Запрещается застегивать санитарную одежду булавками при порционировании и раздаче пищи, мытье посуды, принимать пищу и курить на рабочем месте. Это делают в специально отведенном помещении.
Лица с признаками простудного заболевания или кишечной дисфункции, а также с гнойничковыми поражениями кожи временно отстраняются от работы с готовой пищей.
В буфетной должна быть аптечка с набором медикаментов для оказания первой помощи.
Слесари, электромонтеры и другие работники, занятые ремонтным обслуживанием, допускаются к работе в буфетных в чистой санитарной одежде.
Принципы лечебного питания хирургических больных. При составлении лечебных диет для хирургических больных необходимо исходить из новых потребностей организма, возникших в связи с нарушениями обмена, метаболической реакцией организма на травму в целом, а также с учетом локальных изменений обмена в самой ране.
Огромное значение для успешного лечения хирургических больных имеет предоперационная подготовка путем назначения диет, способствующих общему укреплению организма, повышению сопротивляемости к инфекциям и интоксикациям, укреплению иммунобиологических сил больного, назначаемого на операцию.
Неполноценное в количественном и в особенности качественном отношении питание создает почву для неадекватных реакций ослабленного организма на операционную травму, на осложнения послеоперационного периода. Частой ошибкой при лечении является сначала лечение раны, а затем уже больного, в то время как рациональная диета, назначенная заблаговременно или сразу же после травмы (ранения), является мощным средством воздействия на организм в целом.
Перевод больных на полное или даже частичное голодание за сутки перед операцией, практикуемый иногда в хирургических клиниках, совершенно недопустим, так как больной теряет много белков и углеводов и идет на операцию уже в ослабленном состоянии. Подготовка к операции требует повышения нервной трофики, насыщения организма полноценными белками, глюкозой, витаминами.
Придавая особое значение полноценному питанию хирургических больных, известный хирург С. И. Спасокукоцкий в свое время применял питание больных на операционном столе. Таким образом, исходы оперативного вмешательства во многом зависят от предоперационной подготовки больного путем назначения во всех отношениях полноценного, а при необходимости и усиленного питания.
До операции не следует без особой необходимости назначать слабительные клизмы, способствующие выведению углеводов и воды, снижая тем самым их запасы в организме.
В предоперационном периоде за 7-10 дней до операции показано введение повышенных количеств витаминных препаратов. Клинические симптомы гиповитаминоза являются противопоказанием к оперативному вмешательству. Особое внимание должно быть обращено на борьбу с послеоперационной дегидратацией, т. е. обезвоживанием организма. Для этого в предоперационном периоде больной должен потреблять до 2-3 л жидкости в сутки. Для нормализации электролитного обмена рекомендуется назначать капельные вливания 5% раствора глюкозы (до 2 л) и физиологического раствора (до 1 л). Разумеется, предусмотреть такую подготовку больных, получивших случайную травму, а тем более раненых, не представляется возможным. Тем большее значение приобретает обеспечение полноценным питанием таких больных с первых же дней после получения травмы, а также утоление жажды, являющейся признаком развивающейся дегидратации.
Особого внимания заслуживает огнестрельная травма военного времени, как наиболее тяжелая и наиболее массовая. Лечебное питание при огнестрельной травме должно строиться на основе патогенетических предпосылок. Любая огнестрельная травма вызывает значительные сдвиги во всех звеньях обмена веществ пострадавшего. Выбор лечебного питания зависит: 1) от характера ранения и фазы течения раневого процесса; 2) от локализации ранения; 3) от общего состояния организма.
В первой фазе раневого процесса с преобладанием в ране явлений воспаления, ацидоза, развития в ране ферментативных процессов, аутолиза, отторжения некротических тканей питание должно, с одной стороны, способствовать повышению сил организма, с другой стороны, снижению ацидоза при чрезмерной его выраженности. В этом случае, в особенности при выраженном отеке, назначается противовоспалительная диета (ощелачивающая) с ограничением углеводов и соли. Во второй фазе раневого процесса с преобладанием процессов регенерации тканей и при отсутствии инфекционных осложнений назначается ацидотическая (окисляющая) диета. При вяло текущих ранах во второй фазе раневого процесса следует назначить также ацидотическую диету. При осложнениях раны инфекцией, отеком обычно ацидоз усиливается, поэтому следует вновь назначать ощелачивающую противовоспалительную (с ограничением соли) диету.
Ощелачивающим действием обладают в рационе овощи, фрукты, сильно окисляющим действием белки (мясо, рыба, сельдь, сыр, творог), а также хлеб, злаки, какао.
Особое внимание должно быть обращено также на витаминную обеспеченность больного, так как при травме любой локализации потребность в витаминах возрастает.
Следует учитывать также неизбежные при травме, в особенности осложненной инфекцией, нарушения водно-солевого обмена. Рекомендуется назначать обильное питье, всасывающиеся клизмы, подкожное введение физиологического раствора, внутривенное введение 5% раствора глюкозы или гипертонического раствора.
Потребность травмированного организма в энергетических компонентах питания определяется, как и у здорового человека, величиной энерготрат, а последняя определяется степенью активности больных. У легкораненых энерготраты могут быть на уровне энерготрат здоровых людей. При постельном режиме они заметно снижаются, тем не менее могут на 500-1000 ккал превышать величину основного обмена (около 1700 ккал), достигая 2100-2700 ккал, т. е. примерно 30-40 ккал на 1 кг веса тела. Это тот минимум калорийной ценности рациона больного, ниже которого опускаться нельзя. В подавляющем большинстве случаев для покрытия дополнительных энергозатрат, возникающих в связи с лихорадочным состоянием, вынужденным напряжением мышц (например, вытяжение при переломах костей), занятиями лечебной гимнастикой, гидропроцедурами, обнажением частей тела и т. п., требуется дополнительное количество энергии. Таким образом, калорийность существующих лечебных рационов обычно превышает 3000 ккал.
Наибольшего внимания в послеоперационном (посттравматическом) периоде заслуживает белковая обеспеченность больного. Уменьшение поступления азота в послеоперационном периоде увеличивает катаболическую реакцию в большей степени, чем сама операционная травма. Для контроля за состоянием белковой обеспеченности больного рекомендуется проводить после травмы один раз в 2-3 дня исследование содержания общего белка в крови. Уровень общего белка ниже 5,0 г% (норма 6,5-8,0 .г%) является катастрофическим и требует проведения срочных мер по восполнению белковых утрат: внутривенного введения белковых гидролизатов или сухой кровяной плазмы. Одновременно с этим необходимо обеспечить в пищевом рационе высокое количество (120-140 г) полноценных белков.
В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. в лечебных учреждениях Советской Армии, а также в тыловых госпиталях широко использовался метод питания по принципу так называемых «зигзагов», предложенный М. И. Певзнером (1944). Путем изменения состава продуктов в рационах достигается превалирование кислотных или щелочных валентностей, что способствует изменению кислотно-щелочного равновесия и изменению межуточного обмена. При этом происходит как бы то нагрузка, то разгрузка различных сторон обмена. Меняя направление межуточного обмена, воздействуют тем самым на утилизацию продуктов питания, а следовательно, и на органы, выделяющие продукты распада и расщепления.
Метод «зигзагов» оказался эффективным особенно при вяло текущих ранах, при хронических гнойных процессах (остеомиелитах). В ряде тыловых госпиталей во время Великой Отечественной войны лечебное питание по методу «зигзагов» способствовало укорочению сроков формирования секвестров при огнестрельных остеомиелитах челюстей с 5-8 до 2-2,5 месяцев. Очевидно, стимулирующее влияние этого метода питания на течение раневого процесса связано с общеукрепляющим его воздействием на организм в целом. Отмечено при этом, что самочувствие больных резко улучшалось, наблюдалось улучшение формулы крови, увеличивался процент гемоглобина, количество эритроцитов и других показателей.
У хирургического больного обеспечение питания может быть выполнено несколькими путями. Наиболее физиологичным является питание через рот. Оно имеет наибольшее преимущество перед всеми искусственными методами питания. Если последние рассчитаны на введение в организм каких-либо одного-двух компонентов питания (аминокислот, глюкозы, витаминов, минеральных веществ и т. д.), то пероральный путь введения питательных веществ обеспечивает одновременное поступление в организм всех без исключения питательных веществ.
Однако возникают такие состояния у больных, при которых питание через рот, несмотря на очевидные его преимущества перед другими методами питания, может оказаться неосуществимым. В этих случаях следует прибегать к парентеральному питанию, так как хирургический больной не должен быть оставлен без питания даже на короткий срок. Даже частичное голодание травматического больного ничем не может быть оправдано. Такое положение может быть приравнено к несовершенному лечению больного со всеми вытекающими из этого последствиями.
