Кава-кавальные анастомозы обеспечивают окольное кровообращение при нарушении проходимости верхней или нижней полой вены. Существуют три главных анастомоза:

• на передней стенке брюшной полости между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной веной и грудонадчревными венами. Из верхних надчревных вен кровь поступает сначала во внутренние грудные вены, затем в плечеголовную и верхнюю полые вены. Нижние надчревные вены являются притоками наружной подвздошной вены, из которой кровь попадает в общую подвздошную и далее в нижнюю полую вены. При повышении давления в нижней полой вене сеть вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь от нижних конечностей в верхнюю полую вену;
• у задней стенки брюшной полости анастомозируют начало поясничных вен (притоки нижней полой вены) и восходящие поясничные вены (притоки непарной и полунепарной вен (из системы верхней полой вены)). Кроме того, из позвоночного веночного сплетения кровь оттекает в поясничные вены (система нижней полой вены), задние межреберные вены (притоки парной и полунепарной вен) и позвоночные вены (притоки подключичной вены).

Портокавальные анастомозы при портальной гипертензии обеспечивают сброс крови из притоков воротной вены печени в венозные сосуды бассейна нижней и верхней полой вены. Имеются четыре главных анастомоза:

• кровь из воротной вены печени ретроградно по пищеводным ветвям левой желудочной вены попадает в пищеводные вены , которые являются притоками непарной вены. При затруднении кровотока в воротной вене печени вены подслизистого слоя желудка и нижнего отдела пищевода расширяются настолько, что образуются венозные узлы, которые нередко служат источником сильного кровотечения (возможно, с летальным исходом);
• в стенке заднепроходного канала верхняя прямокишечная вена (приток нижней брыжеечной вены из системы воротной вены печени) анастомозирует с истоками средних и нижних прямокишечных вен , которые являются притоками внутренней подвздошной и внутренней половой вен соответственно (из системы нижней полой вены). Одно из клинических проявлений портальной гипертензии - это геморроидальное кровотечение;
• в области пупка за счет околопупочных вен (лежат вокруг круглой связки печени) формируется анастомоз между воротной веной печени и притоками полых вен, которые идут в составе влагалища прямой мышцы живота (верхние и нижние надчревные вены), а также расположены под кожей (см. кава- кавальный анастомоз в области передней стенки брюшной полости). Варикозное расширение подкожных вен («голова медузы») - характерный симптом при затруднении портального кровообращения;
• в области задней стенки живота притоки почечных, нижних диафрагмальных и поясничных вен (из системы нижней полой вены) соединяются с истоками селезеночной, правой, левой ободочных и панкреатических вен (из системы воротной вены печени).

Венозные анастомозы

Порто-кава-кавальный анастомоз передней брюшной стенки

В области пупочного кольца имеется венозное сплетение во влагалище прямой мышцы живота, которое сообщается с подкожным пупочным сплетением. Из этих сплетений формируются вены из системы верхней и нижней полых вен (см. кава-кавальный анастомоз), а также околопупочные вены, vv. раrаumbilicales , которые, располагаясь в переднем крае серповидной связки печени рядом с заросшей пупочной веной (круглая связка печени), сообщаются с левой ветвью воротной вены или с самим ее стволом в воротах печени.

В образовании этого анастомоза принимает участие и пупочная вена, ко­торая часто сохраняет свой просвет. Полная облитерация наблюдается лишь в ее дистальном отделе на протяжении 2-4 см от пупка.

При застое крови в системе воротной вены происходит расширение околопупочных вен иногда до диаметра бедренной вены, а также вен передней брюшной стенки в окружности пупка, носящее название «голова медузы» («caput Medusae»), что наблюдается при циррозе печени и свидетельствует о большой опасности для жизни больного.

Порто-кавальный анастомоз в области кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода

От венозного сплетения грудной части пищевода пищеводные вены, vv. esophageae впадают в непарную вену, v. azygos и в полунепарную вену, v. hemiazygos (система верхней полой вены), от брюшной части – в левую желудочную вену, v. gastrica sinistra , которая является притоком воротной вены.

При портальной гипертензии венозное сплетение в нижнем отделе пищевода чрезвычайно рас­ширяется, приобретает характер узлов, легко травмирующихся при прохо­ждении пищи и дыхательных экскурсиях диафрагмы. Расширение вен пищевода резко нарушает функцию кардиального сфинктера, вследствие чего наступает зияние кардии и забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод. Последнее вызывает изъязвление узлов, что может привести к смертельному кро­вотечению.

Порто-кавальный анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса)

Из венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки формируютсясоответственно правая ободочная вена, v. colica dextra , впадающая в верхнюю брыжеечную, v. mesenterica superior и левая ободочная вена, v. colica sinistra, впадающая в нижнюю брыжеечную, v. mesenterica inferior , которые являются корнямиворотной вены. Задняя стенка этих отделов толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной стенки, где расположены vv. lumbales – притоки нижней полой вены, вследствие чего часть крови от венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки может оттекать в систему нижней полой вены.

Порто-кавальный анастомоз в стенке прямой кишки

Выделяют внутреннее (подслизистое), наружное (подфасциальное) и подкожное венозные сплетения прямой кишки, которые непосредственно связаны друг с другом. Кровь из внутреннего сплетения оттекает в наружное, а из последнего формируютсяверхняя прямокишечная вена, v. rectalis superior – приток v. mesenterica inferior, одной из корней воротной вены и средняя прямокишечная вена, v. rectalis media , которая впадает во внутренню подвздошную вену, v. iliaca interna из системы нижней полой вены. Из подкожного венозного сплетения в области промежности формируется нижняя прямокишечная вена, v. rectalis inferior , которая впадает во внутреннюю половую вену, v. pudenda interna , приток v. iliaca interna.

Главным дренирующим сосудом прямой кишки является верхняя прямокишечная вена, которая отводит кровь от слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала и всех слоев тазового отдела кишки. В верх­ней прямокишечной вене клапаны не обнаружены. Нижние и средние прямокишечные вены имеют более регионарное значение в оттоке крови от органа, они весьма изменчивы и могут иногда отсутствовать. Застой крови в системе нижней полой вены или во­ротной вены может способствовать развитию варикозных расширений вен прямой кишки и образованию геморроидальных узлов, которые могут тромбироваться и воспаляться, а при акте дефекации повреждения узлов приводят к геморроидальным кровотечениям.

Кава-кавальные анастомозы

Кава-кавальный анастомоз передней и боковых стенок груди и живота

За счет анастомоза вен из системы верхней и нижней полых вен на передней брюшной стенке формируются венозные сплетения, сообщающиеся друг с другом: поверхностное (подкожное) и глубокое (во влагалище прямой мышцы живота).

Кровь из глубокого сплетения отводится, с одной стороны по верхним надчревным венам, vv. epigastricae superiores , притоками внутренних грудных вен, vv. thoracicae internae , а те, в свою очередь, впадают в плечеголовные вены, и с другой стороны, понижним надчревным венам, vv. epigastricae inferiores , притоками наружных подвздошных вен, vv. iliacae externae из системы нижней полой вены. Из подкожного сплетения формируются 1) грудоначревные вены, vv. thoracoepigastricae , впадающие вбоковые грудные вены, vv. thoracicae laterales, а те – в подмышечные вены, vv. axillares , а также 2) поверхностные надчревные вены, vv. epigastricae superficiales – притоки бедренных вен, vv. femorales из системы нижней полой вены.

Кава-кавальный анастомоз венозных сплетенийпозвоночника

Имеются наружное и внутреннее позвоночные сплетения. Внутреннее позвоночное сплетение представлено передним и задним. С позвоночными сплетениями черезмежпозвоночные вены, vv. intervertebrales сообщаются: в шейном отделе –позвоночные вены, vv. vertebrales , а также вены основания черепа и венозные синусы твердой мозговой оболочки; в грудном отделе – межреберные вены, vv. intercostales posteriores ; в поясничном отделе – поясничные вены, vv. lumbales ; в крестцовом отделе – вены стенок и клетчатки малого таза.

Таким образом, венозные сплетения позвоночника принимают в себя кровь не только от спинного мозга и самого позвоночного столба, но и обильно сообщаются с венами различных областей тела. Кровоток в венозных сплетениях позвоночника может осуществляться в любом направлении из-за отсутствия клапанов. Сплетения как бы объединяют притоки полых вен, являясь связующим звеном между ними. Они представляют важные окольные пути тока крови как из верхней полой вены в нижнюю, так и обратно.

АНАСТОМОЗЫ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

Воротная вена образует с подсистемами обеих полых вез порто-кавальные анастомозы . Различают верхний, нижний и передний анастомозы.

Верхний порто-кавальный анастомоз на­ходится в зоне соединения вен брюшной части пищевода с венами кардиальной части желудка. Вены пищевода являются притоками непарной и полунепарной вен, тогда как вены желудка несут кровь в корни воротной вены.

Нижний порто-кавальный анастомоз распо­лагается в стенках прямой кишки. Залегающее здесь прямокишечное венозное сплетение имеет два пути оттока: верхние прямокишечные вены несут кровь в нижнюю брыжеечную вену, ко­торая впадает в один из корней воротной вены, а средние и нижние служат притоками внутренней подвздошной вены, относящейся к подсистеме нижней полой вены.

Передний порто-кавальный анастомоз обра­зуется на передней брюшной стенке в окружности пупка посред­ством притоков верхней и нижней надчревных вен н околопупочных вен, которые идут от пупочного кольца в серповидной связке печени рядом с заросшей пупочной веной и впадают в левую ветвь воротной вены.

Кроме этих основных порто-кавальных анастомозов существу­ют соединения между притоками селезеночной ибрыжеечныхвен, с одной стороны, и парными висцеральными притоками нижней полой вены (почечные, яичковые-яичниковые вены) и корнями не­парной и полунепарной вен - с другой. Эти анастомозы лока­лизуются в забрюшинном пространстве.

Анастомозы воротной вены выполняют роль окольных путей оттока крови при затруднении кровотока в подсистеме воротной вены. Это бывает при циррозах печени, когда ветви воротной вены суживаются в результате разрастания соединительной ткани, при тромбозе вен, сдавлении их опухолями и т.п. Проис­ходит расширение вен пищевода и прямой кишки, а также об­разуется клубок расширенных извитых вен под кожей живо­та - «голова Медузы». Пищеводные вены при разрыве могут давать сильное кровотечение.

Прижизненное исследование воротной вены производится путем введения контрастного вещества в селезенку (спленопортография) или в саму вену; последнее требует вскрытия брюшной полости. Разработан способ введения контрастного вещества в воротную вену через околопупочные вены. Указанные ме­тодики позволяют выявить не только разветвления, но и ана­стомозы воротной вены, что имеет большое значение для диаг­ностики нарушений воротного кровообращения.

Рис. 1. Схема функционального микрососудистого модуля брыжейки тонкой кишки, локализованного в пределах артерио-артериолярной петли:

А - артерия; В - вена; Ар - артериола; Вн - венула; Па - прекапиллярная артериола; Пв - посткапиллярная венула; К - капилляр; Л - лимфомикроциркуляторное русло.

Pис. 2. Схума артериоло-венулярных анастомозов (по В. В. Куприянову):

шунты: А - с постоянным кровотоком; Б - с регулируемым кровото ком: а - артериоло-венулярный анастомоз (АВА) без промежуточного сегмента; б - АВА, имеющие промежуточный сегмент; в - АВА, ветвящиеся;

полушунты: В - с постоянным кровотоком; Г - с регули­руемым кровотоком: Д - АВА гломусного типа;

1 ― артериолы; 2 - венулы; 3 - АВА; 4 - промежуточный сегмент АВА; 5 - прекапилляр; 6 ― капилляр; 7 - посткапилляр; 8 - липоидные клетки.

Рис. 3. Количество клапанов в магистральных глубоких и поверхностных венах (средние цифры):

1 - малоберцовая вена; 2 - заднеберцовая вена; 3 - переднеберцовая вена; 4 - подколенная вена; 5 - бедренная вена; 6 - глубокая вена бедра; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - общая подвздошная вена; 9 - локтевые и лучевые вены; 10 - плечевые вены; 11 - подмышечная вена; 12 - подключичная вена; 13 - внут­ренняя яремная вена; 14 -наружная яремная вена; 15 - v. cefalica в пределах плеча; 16 - v. basilica в пределах плеча; 17 - v. cefalica в пределах предплечья; 18 - v. basilica в пределах предплечья; 19 - большая подкожная вена; 20 - ма­лая подкожная вена

Рис. 4. Схема венозного клапана:

1 - основание; 2 - прикрепленный край створки; 3 - свободный край створки; 4 - рожок створки; 5 - комиссуральное возвышение; 6 - клапанный синус; 7 - клапанный валик

Рис. 5. Анастомозы меж­ду воротной, верхней и нижней полыми венами (схема).

1 - v. cava superior; 2 - v. brachiocephalica sinistra; 3 - v. hemiazygos accessoria; 4 - vv. intercostales poste-riores sinistrae; 5 - v. azygos; 6 - vv: oesophageales; 7 - v. hemiazygos; 8 - vv. intercostales posteriores dextrae; 9 - анастомоз между воротной и верхней полой венами; 10 - v. gastrica sinistra; 11 - v. portae ; 12 - v. lienalis ; 13 - v. mesenterica in­ferior; 14 - v. renalis sinist­ra; 15 - v. cava inferior; 16 - vv. testiculares (ovaricae); 17 - v. rectalis supe­rior; 18 - v. iliaca communis sinistra; 19 - v. iliaca interna sinistra; 20 - vv. rectales mediae; 21 - plexus venosus rectalis (соединяют систему нижней полой вены с во­ротной веной); 22 - v. epigastrica superficialis; 23 - v. epigastrica inferior; 24 - v. mesenterica superior; 25 - анастомоз между верхней и нижней полыми и воротной венами; 26 - vv. paraumbili-cales; 27 - hepar; 28 - v. epigastrica superior; 29 - v. thoracoepigastrica; 30 - v. thoracica interna; 31 - v. subclavia dextra; 32 - v. jugularis interna dextra; 33 - v. brachiocephalica de­xtra.

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет»

Ковалевич К. М., Щербакова М. Н.

Межсистемные венозные анастомозы Учебное пособие Гродно 2006

Ковалевич К. М., Щербакова М. Н. Межсистемные венозные анастомозы: учебно-методическое пособие. - Гродно: ГрГМУ, 2006. - 16 с.

3-е переработанное издание.

В учебном пособии с использованием оригинальных рисунков представлены основные кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы, рассмотрено их клиническое значение. Данное пособие предназначается для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического, иностранного и медсестринского факультетов медицинского университета.

Рецензент – д.м.н., зав. кафедрой

хирургических болезней №2 СМОТРИН С. М.

Ответственный за выпуск: первый проректор ГГМУ, д.м.н., проф. ЖУК И.Г.

Введение

Понимание многих патологических процессов немыслимо без точного представления не только о ходе магистральных венозных стволов, но и об­ходных путей. Учет этих данных дает возможность правильно распознать заболевание, а также предвидеть тяжелые осложнения. Для хирурга при выборе способа оперативного вмешательства знание коллате­рального кровообращения является обязатель­ным. Таким образом, настоятельная потребность в точном знании особенностей венозных ана­стомозов совершенно очевидна. Между тем в учебниках по анатомии материал по отдельным венозным анастомозам не иллюстриро­ван, в связи с чем воспринимается с трудом, нет сведений об их клиниче­ском значении. Это явилось поводом для составления данного пособия, ко­торое поможет студентам в освоении материала по венозным анастомозам при подготовке к практическим занятиям.

Понятие о венозных анастомозах

Венозное русло во много раз превышает объем артерий и более разно­образно по строению и функции. В венозной системе дополнительными путями оттока крови, кроме основных глубоких вен и их притоков, служат еще и поверхностные, или подкожные вены, а также широко развитые ве­нозные сплетения, составляющие мощное окольное русло оттока. Некото­рые из них играют роль особых венозных депо. Притоки венозных стволов образуют разнообразные сети и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы (от греч. anastomoo - снабжаю устьем, сообщаю, соединяю) способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.

Венозные анастомозы играют исключительно важную роль в распреде­лении крови в областях организма и приобретают особое значение в пато­логии при нарушениях кровотока в основных венозных магистралях или их притоках, обеспечивая коллатеральное (окольное) кровообращение, то есть движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основ­ных сосудов.

Венозная кровь от всего тела собирается в два главных венозных кол­лектора - верхнюю и нижнюю полые вены, несущие ее в правое предсер­дие. В брюшной полости, кроме системы нижней полой вены, имеется еще воротная вена с ее притоками, собирающими кровь от желудка, кишечни­ка, поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки.

Анастомозы, соединяющие притоки какой-либо крупной вены между собой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, яв­ляются внутрисистемными в отличие от межсистемных анастомозов, соединяющих притоки вен различных систем. Различают кава-кавальные и порто-кавальные межсистемные анастомозы (рис.1).

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА

(см. схему)

Все, необходимое для развития, плод получает из крови матери через плаценту. Из плаценты артериальная кровь поступает к плоду по vena umbilicalis , которая в составе пупочного канатика направляется к нижнему краю печени и на уровне ворот печени делится на две ветви:

Первая ветвь впадает в воротную вену

Вторая ветвь – венозный (аранциев) проток – в нижнюю полую вену

Таким образом, артериальная кровь из плаценты частично поступает в печень, являющейся у плода органом кроветворения, а частично – в нижнюю полую вену, по которой от нижней половины туловища течет венозная кровь. На уровне впадения венозного протока в нижнюю полую вену происходит смешение артериальной и венозной крови. От печени кровь через печеночные вены также оттекает в нижнюю полую вену. По нижней полой вене смешанная кровь попадает в правое предсердие и благодаря заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) этот ток крови направляется через овальное отверстие в левое предсердие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а затем по аорте и отходящим от нее артериям направляется к органам и тканям плода.

Венозная кровь от верхней части тела плода по верхней полой вене поступает в правое предсердие, а оттуда благодаря межвенозному бугорку ток крови направляется через предсердно-желудочковое отверстие в правый желудочек, а из него в легочный ствол. Так как легкие плода не функционируют, то и сосуды малого круга кровообращения находятся в спавшемся состоянии и кровь в них поступает в минимальных количествах для кровоснабжения органа. Основная часть крови через артериальный (боталлов) проток поступает непосредственно в аорту, причем после отхождения сосудов от ее дуги. В аорте к смешанной крови, поступившей из левого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови. Эта дважды смешанная кровь по ветвям нисходящей аорты оттекает к органам и тканям нижней половины тела плода, а по aa . umbilicales (ветвямaa . iliacae internae ), проходящим в составе пуповины – в плаценту

Таким образом, верхняя половина тела плода, которая снабжается ветвями восходящей части и дуги аорты (а это – головной мозг и другие органы головы и шеи, сердце, верхняя конечность и органы и стенки переднего средостения) получает кровь более богатую кислородом и питательными веществами, чем нижняя половина

После рождения в сосудистой системе новорожденного происходят существенные изменения:

Перевязывается пуповина, в результате чего прекращается поступление артериальной крови к ребенку. Это ведет к увеличению концентрации углекислого газа в крови новорожденного. А углекислый газ является основным раздражителем дыхательного центра. Следовательно, ребенок делает рефлекторно первый вдох и легкие заполняются воздухом. Вслед за легкими открываются и сосуды малого круга кровообращения.

В течение первого месяца жизни у ребенка запустевают, а затем и зарастают некоторые образования:

• Aa . umbilicales превращаются вplicae umbilicales mediales dexter et sinister , просвет артерий сохраняется только в начальном отделе

  V.umbilicalis – в ligamentum teres hepatis

  Венозный проток – в ligamentum venosum hepatis

  Артериальный проток – в ligamentum arteriosum , соединяющую легочный ствол с дугой аорты

  Овальное окно межпредсердной перегородки зарастает в fossa ovalis .