Основанием для возникновения страховых правоотношений является факт заключения договора страхования. Таким образом, правоотношения между страхователем и страховщиком возникают с момента заключения договора страхования.
По договору страхования одна сторона, в дальнейшем – страхователь, вносит другой стороне, страховщику, обусловленную договором плату, страховую премию, а страховщик обязуется при наступлении предусмотренного договором события, страхового случая, выплатить страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, страховое возмещение или страховую сумму.
Данный договор является возмездным, так как страхователь уплачивает страховую премию, а страховщик несет риск наступления страхового случая, при наступлении которого производит страховую выплату. Даже если страховой случай не наступает, договор остается возмездным, так как был заключен на встречное удовлетворение обязательств по договору.
Договор страхования носит взаимный характер, поскольку обе стороны принимают на себя обязательства друг перед другом. Например, страховщик обязан сообщить страхователю сведения об объекте страхования, о наступлении страхового случая, а страховщик – возместить страховую выплату по имущественному страхованию или страховую сумму по договору личного страхования.
По общему правилу договор страхования является реальным, так как вступает в силу с момента внесения страховой премии или первого его взноса, если им не предусмотрено иное (п. 2 ст. 433 ГК РФ). Однако в самом договоре может быть предусмотрено условие о вступлении его в силу с момента достижения соглашения по всем существенным условиям, что является признаком консенсуальности.
Договор страхования относится к числу рисковых (алеатор-ных). Рисковый характер договора состоит в том, что возникновение, прекращение тех или иных прав и обязанностей зависит от наступления случайных для обеих сторон обстоятельств. Обязанность страховщика по уплате страховой выплаты реализуется только с момента наступления страхового случая, поэтому страховщик в одной ситуации получает доход, а в момент наступления страхового случая он обязан сделать страховую выплату в размере, превышающем размер вознаграждения.
Существенными условиями договора страхования являются:
–заключение соглашения об определенном имуществе, имущественном интересе при имущественном страховании, а при личном – о застрахованном лице;
–соглашение о характеристиках страхового случая или характеристиках страхового риска, от которого осуществляется страхование;
–соглашение о размере страховой суммы;
–соглашение о сроке действия договора.
Среди указанных в ст. 942 ГК РФ существенных условий договора страхования отсутствует условие о цене страхования – о цене страховой премии, хотя определение цены необходимо для всякого возмездного договора. Это объясняется тем, что договор страхования считается заключенным с момента внесения страховой премии, первого взноса, если иное не предусмотрено в самом договоре. Произведенная страховая уплата свидетельствует о достижении между страховщиком и страхователем соглашения по договору.
Условия, на которых заключается договор страхования, чаще всего определяются в стандартных правилах страхования соответствующего вида, которые принимаются, утверждаются страховщиком единолично или объединениями страховщиков (п. 1 ст. 943 ГК РФ).
Согласно пункту 2 ст. 943 ГК РФ условия, которые включаются в правила страхования и не находят своего отражения в тексте договора, являются обязательными для страхователя и выгодоприобретателя, если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила являются частью договора либо прикреплены к нему. Если правила страхования не являются частью договора, а прикреплены к нему, то в договоре страхования вручение страхователю правил страхования удостоверяется подписью страхователя.
Условия правил страхования должны соответствовать условиям самого договора страхования. Они должны лишь конкретизировать, уточнять его существенные условия. Важно отметить, что стороны могут принять правила страхования без изменений, и после подписания договора эти условия будут являться неотъемлемой частью договора. Но в то же время они могут быть изменены в процессе заключения договора по обоюдному согласию сторон. Предложение об изменении правил страхования может выноситься любой из сторон (ст. 943 ГКРФ).
К обязательным элементам договора страхования относятся: стороны, предмет, форма и содержание договора.
Сторонами договора страхования является страхователь и страховщик, речь о которых уже шла ранее.
Предметом договора страхования является определенная услуга, которую страховщик оказывает страхователю. Она выражается в несении страховщиком определенного риска в пределах страховой суммы. Страховой риск является качественной характеристикой договора страхования, а страховая сумма – количественной. Благодаря этим характеристикам можно провести четкие границы между отдельными видами договоров страхования и любыми конкретными договорами страхования.
Гражданским кодексом РФ установлена письменная форма договора страхования. Несоблюдение письменной формы договора страхования влечет его недействительность (ст. 940 ГК РФ). Исключением является лишь договор обязательного государственного страхования (ст. 969 ГК РФ), к которому применяются обычные последствия, предусмотренные гражданским законодательством, несоблюдения письменной формы.
Договор страхования может быть заключен путем составления документа либо вручения страховщиком страхователю страхового полиса на основании письменного или устного заявления страхователя.
Если страхователь составляет заявление в письменной форме, то заключение договора подтверждается обменом документами. Если страхователь выразил свое желание в устной форме, то выражением согласия на заключение договора страхования является принятие от страховщика страхового полиса. Подтверждением заключения договора страхования будет являться наличие у страхователя страхового полиса, свидетельства, сертификата и квитанции об оплате. Страховщик также должен иметь документы с письменным согласием страхователя на заключение договора. В данных документах должны быть изложены все существенные условия договора страхования.
В соответствии с п. 3 ст. 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора по отдельным видам страхования.
Главной обязанностью страховщика в договоре страхования является возмещение страховой выплаты в установленный срок. Страховая выплата возмещается на основании заявления страхователя и составленного страхового акта. Страховщик обязан возместить страхователю затраты по мероприятиям, проведенным для уменьшения риска наступления страхового случая. Также страховщик обязан сохранять тайну страхования (ст. 946 ГК РФ). Он не вправе разглашать полученные им сведения об имуществе страховщика, состоянии здоровья, о профессиональной деятельности. За нарушение тайны страхования страховщик несет ответственность, предусмотренную ст. 139, 150 ГК РФ. Договор страхования может предусматривать и иные обязательства страховщика.
Страхователь, так же как и страховщик, связан обязательствами по договору страхования. В обязанность страхователя входит уплата первого и последующих взносов, если они предусмотрены договором страхования. Это право может быть осуществлено до наступления страхового случая. Если страховщик не смог или не успел осуществить данное право до наступления страхового случая, страховой случай считается наступившим в пределах договора страхования. Последствия неуплаты страхового взноса и страховой премии должны быть определены договором страхования. Если данное условие договором страхования не определено, страховщик может потребовать применения к страхователю мер ответственности за неисполнение денежного обязательства.
Страхователь при заключении договора страхования обязан известить страховщика об известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, и размере убытков от его наступления (п. 1 ст. 944 ГК РФ).
К обстоятельствам, имеющим существенное значение, относятся обстоятельства, оговоренные страховщиком в страховом полисе или в письменном запросе. Но к числу существенных обстоятельств могут быть отнесены не только те обстоятельства, которые оговорены страхователем, данный перечень считается открытым.
Страхователь также должен поставить в известность страховщика о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, ели эти изменения могут повлиять на увеличение страхового риска (п. 1 ст. 959 ГК РФ). Страхователь обязан, сообщить страховщику о наступлении страхового случая в срок, установленный договором страхования (п. 1 ст. 961 ГК РФ). Страхователь, после того как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить об этом страховщика или его представителя. Если договором страхования предусмотрен определенный срок и способ уведомления страховщика, то он должен быть уведомлен в определенный срок и надлежащим способом. Основной формой уведомления о наступлении страхового случая является заявление страхователя. Данная обязанность также лежит на выгодоприобретателе, если он намерен воспользоваться правом на страховую выплату. Неисполнение данного обязательства по договору страхования дает страховщику право отказать в страховой выплате, если не будет установлено, что страховщик был вовремя уведомлен о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений не могло повлиять на его обязанность выплатить страховое возмещение. Договором страхования также могут быть предусмотрены и иные обязанности для страхователя.
Рассмотрим положения о действии договора страхования.
Так как срок действия договора страхования является существенным условием, при его отсутствии договор считается незаключенным. Названный договор действует в течение предусмотренного в нем срока, после чего прекращается. Названный случай прекращения договора предусмотрен ст. 408 ГК РФ. Он может быть исполнен двумя способами: несением риска в течение всего срока договора без наступления страхового случая или осуществлением страховой выплаты при наступлении страхового случая до истечения срока договора.
Не каждая страховая выплата служит основанием прекращения договора страхования, так как договор страхования может предусматривать несколько выплат. Тогда первая выплата не прекращает договора страхования. По общему правилу досрочное прекращение договора страхования не допускается, однако существует ряд случаев, при которых договор страхования может быть прекращен досрочно. Рассмотрим их подробнее.
1.Договор страхования может быть прекращен досрочно втом случае, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай (п. 1 ст. 958 ГК РФ). Этими обстоятельствами являются: гибель застрахованного имущества по причинам иным, чем наступление страхового случая; прекращение в установленном порядке предпринимательской деятельности лицом, застраховавшим предпринимательский риск или риск гражданской ответственности, связанной с этой деятельностью; данный перечень обстоятельств является открытым. К ним относятся любые обстоятельства, не влекущие за собой исчезновения страхового интереса или риска, если они не обусловлены страховым случаем.
В случае досрочного прекращения договора по указанным обстоятельствам страховщик имеет право на часть страховой премии, пропорциональной времени, в течение которого он нес риск, т.е. действовало страхование.
2.Договор страхования может быть прекращен досрочно втом случае, если страхователь отказался от него в одностороннем порядке (п. 2 ст. 958 ГК РФ). Отказ от договора допустим в любое время в период действия договора, если только возможность наступления страхового случая не отпала. Отказ от договора является правом страхователя, которое тот может не реализовать, на страхователе не лежит обязанность объяснять причины. О намерении досрочного расторжения договора страхователь обязан уведомить страховщика в срок, предусмотренный договором страхования, если такой срок договором не установлен – в любой разумный срок (п. 2 ст.314 ГК РФ).
При досрочном отказе страхователя от договора уплаченная страховщиком страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное (абз. 2 п. 3 ст. 958 ГК РФ). Страховщик же обладает меньшими правами в отношении досрочного прекращения договора, так как возможность страховщика отказаться от договора страхования в одностороннем порядке должна быть предусмотрена договором страхования. Об отказе страховщик должен уведомлять страхователя в те же сроки.
3.Договор страхования может быть прекращен досрочно в том случае, если произошла ликвидация страховщика в установленном законом порядке. При этом страхователь имеет право потребовать возврата всей страховой премии.
4.Договор страхования может быть прекращен досрочно в том случае, если произошла ликвидация страхователя – юридического лица, или в случае смерти страхователя – физического лица, кроме случаев, предусмотренных п. 2 ст. 934 ГК РФ ист. 960 ГК РФ.
Ликвидация юридического лица, являющегося страхователем, влечет прекращение договора страхования. В случае смерти страхователя, заключившего договор страхования имущества, его права на это имущество и обязанности по договору страхования автоматически переходят к наследникам этого имущества (ст. 960 ГК РФ).
При прекращении договора по причине смерти страхователя страховщик обязан вернуть уплаченную страховую премию наследникам умершего для последующего распределения.
5.Договор страхования может быть прекращен досрочно в том случае, если страховщик требует расторжения договора на основании отказа страхователя от изменения или от доплаты страховой премии вследствие увеличения страхового риска (ст. 959 ГК РФ).
Рациональная инфузионная терапия - один из краеугольных камней успешного лечения большинства хирургических заболеваний. Исключение составляют лишь “малые” неосложненные операции типа аппендэктомии или грыжесечения. Разумеется, роль инфузионной терапии в лечении больного, ее масштаб и сложность зависят от целого ряда обстоятельств: объема и сложности вмешательства, общего исходного состояния пациента, уровня и обширности поражения органов, специфики заболевания (воспалительный процесс, злокачественная опухоль), его осложнений (стеноз, дисфагия, кровоточивость, распад тканей, нагноение и т.д.).
Перед планируемой операцией или в короткий период подготовки к экстренному вмешательству, назначая инфузию, врач стремится корригировать нарушения, вызванные самой болезнью и ее осложнениями: водно-электролитные нарушения, анемию, гипоалиментацию, интоксикацию, реологические расстройства, причем принятые стандарты такого лечения в различных клиниках могут заметно отличаться. В ряде случаев инфузионную терапию модифицируют с учетом специфики обследования и подготовки к операции (клизмы, слабительные, голодание). На практике инфузионную терапию на дооперационном этапе применяют далеко не перед каждым готовящимся даже масштабным хирургическим вмешательством. Порой назначаемые инфузии имеют достаточно формальный характер, что сознательно или подсознательно происходит из-за недооценки ее роли в лечении хирургического больного, недостаточной ориентированности в основных патофизиологических механизмах наступивших расстройств, иногда неочевидных. Есть еще, по крайней мере, три мотива отсутствия должного внимания к инфузионной терапии и предоперационной подготовке пациента вообще. Во-первых, у многих хирургов, а именно в их руках, как правило, находится подготовка больного к хирургическому вмешательству, основное внимание сосредоточено на предстоящей операции, а ее важность и предстоящая сложность затмевают остальные “мелкие” проблемы. Во-вторых, нехватка ресурсов. Если операционные блоки и отделения реанимации, куда поступают больные после наиболее тяжелых операций, снабжаются лекарствами, в том числе инфузионными средами, относительно удовлетворительно, то в хирургических отделениях обычно дело обстоит значительно хуже. Наконец, не у всех врачей сформировалось ясное понимание того, что достижения анестезиологии и интенсивной терапии в последние два десятилетия, а также совершенствование хирургической техники, позволившие делать все более сложные операции, еще недавно считавшиеся мало совместимыми с жизнью, причем у больных с серьезнейшими факторами риска, приносят плоды только при соблюдении целого ряда условий. Одно из них - рациональная многоплановая подготовка.
Важность инфузионной терапии во время выполнения хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде обычно более очевидна. В процессе операции представляется достаточно очевидной и ее структура. Прежде всего это поддержание некоего непрерывного "фона" внутривенных вливаний, позволяющего поддерживать артериальное давление (АД) на желательном или приемлемом уровне, а также возмещение потери крови. Что касается раннего послеоперационного периода, то инфузионная терапия на этом периоде, как правило, заметно отличается в зависимости от того, где он проходит, в отделении реанимации или хирургическом отделении, причем не только из-за различий в тяжести пациентов. Очень часто разнятся взгляды и навыки анестезиологов-реаниматологов и хирургов, а главное - приоритеты, присущие этим разным профессиям.
Мало того, представления о "рациональной" инфузионной терапии постоянно уточняются, становятся предметом дискуссий, порой весьма ожесточенных, что отражает важность этого компонента лечения тяжелого хирургического больного. Порой предметом споров становится объем переливаемой жидкости, но все же, обычно главная проблема - ее состав.
Освещение периоперационной инфузионной терапии будет неполным и даже неполноценным, если обойти молчанием проблему гемотрансфузии. В этом вопросе в последние два десятилетия произошел прямо-таки революционный пересмотр представлений.
Прежде чем рассмотреть вопрос об инфузионной терапии как таковой, необходимо кратко остановиться на основных патологических состояниях и патофизиологических синдромах, сопровождающих тяжелые хирургические заболевания и хирургические вмешательства, которые и заставляют прибегать к назначению внутривенных вливаний. В рамках настоящей публикации мы не рассматриваем парентеральное питание как вид инфузионной терапии, к которой он несомненно относится, так как это тема для отдельного обсуждения.
Патологические состояния и синдромы - показания к инфузионной терапии
Острая кровопотеря. Острая значительная и тем более массивная кровопотеря - всегда показание для энергичной инфузионной терапии. Суждение о величине кровопотери как критерии ее значительности достаточно условно . Слишком много факторов влияют или способны повлиять на переносимость кровопотери пациентом кроме ее объема: скорость истечения крови; лечебные мероприятия, компенсирующие потерю крови, проводимые параллельно; общее состояние, возраст, пол больного и т.д. Острая массивная кровопотеря включает в себя по крайней мере три важнейших патофизиологических компонента: острую гиповолемию, нарушения в системе гемостаза и потерю носителя кислорода (эритроцитов), причем их перечисление приведено в порядке важности и построения лечебных мероприятий .
Гиповолемия. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) - неизменный спутник хирургических заболеваний и оперативных вмешательств. Гиповолемия может быть острой (массивная кровопотеря), подострой (перитонит, кишечная непроходимость) или хронической (рак, длительная иммобилизация). Наиболее тяжелая гиповолемия сопровождает массивную кровопотерю, тонкокишечную непроходимость, деструктивный панкреатит, разлитой перитонит. Значительная гиповолемия характерна для заболеваний и состояний, сопровождающихся постоянной рвотой, дисфагией, системным воспалением и интоксикацией. Для больных со злокачественными опухолями, как правило, даже при неосложненном течении характерна гиповолемия различной выраженности.
Нормальный ОЦК составляет около 70 мл/кг для мужчин и 60 мл/кг для женщин, т.е. всего лишь 6-7% массы тела, притом что вся вода в организме составляет около 60%.
Для поддержания нормального кровообращения необходим достаточный ОЦК. При его снижении происходит так называемая централизация кровобращения, т.е. для поддержания достаточного для функционирования головного мозга, сердца и легких сердечного выброса, за счет увеличения периферического сопротивления сосудов происходит перемещение сниженного, "остаточного" ОЦК к магистральным сосудам и сердцу. Происходит это потому, что согласно закону Франка-Старлинга, адекватное наполнение камер сердца - одна из детерминант сердечного выброса. В остальных органах и тканях организма развивается гипоперфузия, последствия которой в зависимости от ее выраженности и продолжительности могут варьировать от неприятных и осложняющих течение болезни до необратимых и трагических.
Очень важно представлять себе, что при застойной сердечной недостаточности также необходимо достаточное наполнение камер сердца, причем гиповолемия особенно губительна при шоке, в том числе кардиогенном, и правожелудочковой недостаточности.
Перераспределение жидкости. Травмированные и воспаленные ткани способны притягивать к себе большие количества жидкости, которая скапливается в интерстициальном пространстве, вызывая локальный отек. Громадные объемы жидкости (много литров) могут находиться в просвете паретичного кишечника и желудка. Эти процессы способны приводить к тяжелой, критической дегидратации. Потеря крови, напротив, приводит к перемещению жидкости из внесосудистого пространства в сосудистое русло. Если к этому добавить потери лимфы, потоотделение, испарение и перспирацию, то создается поистине драматическая картина перемещения невидимых глазу огромных объемов жидкости, требующих обнаружения и упорной, кропотливой компенсации.
Нарушения свертывания крови. При патологических состояниях этого типа нарушения могут быть в любом из звеньев системы гемостаза. Для очень многих острых и хронических заболеваний и травм характерна коагулопатия, называемая гиперкоагуляционным синдромом. А.И.Воробьев и соавт. (2001) выделяют 7 форм этого синдрома, отличающихся по патофизиологическим механизмам и особенностям . Есть достаточно оснований утверждать, что гиперкоагуляционный синдром, протекающий субклинически, потенциально опасен развитием тромбозов и эмболий или переходом в диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром ДВС). Наличие гиперкоагуляционного синдрома, и тем более ДВС - признаки тяжести и опасности заболевания, особенно острого. Они должны служить показанием к назначению активного лечения, как правило, включающего инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови и, при необходимости, компенсацию недостающих факторов антисвертывающей системы, прежде всего антитромбина III. В первом случае обычна установка на борьбу с гиповолемией и гемодилюцию, во втором, главная копенсирующая инфузионная среда - свежезамороженная плазма (СЗП) крови.
Интоксикация. С интоксикацией, как правило, эндогенной, в хирургической практике приходится сталкиваться нередко. Обычно источником токсинов служат гнойники (локализованные и распространенные), некротические ткани, кишечное содержимое (в том числе при ненарушенной анатомической целости стенки кишки, например, при парезе кишечника или кишечной непроходимости). Возможна интоксикация желчью (при механической и паренхиматозной желтухе, желчном перитоните), мочой (мочевой перитонит, мочевые затеки). Во всех подобных случаях один из главных путей естественной детоксикации - выведение токсинов через почки, с мочой. Это означает, что врач заинтересован в стимуляции диуреза. Однако это никогда (или почти никогда) не следует делать путем назначения мочегонных. Дело в том, что почти неизбежный спутник эндогенной интоксикации - гиповолемия и уменьшение диуреза, как правило, наблюдаемое у больных с интоксикацией, связано со снижением кровотока в почках. Поэтому активная адекватная инфузионная терапия, направленная на борьбу с гиповолемией, - основа детоксикации практически при всех хирургических заболеваниях и их осложнениях. Специфическую детоксицирующую эффективность препаратов на основе поливинилпирролидона (гемодеза и т.п.) в настоящее время многие специалисты подвергают сомнению. Использование для связывания токсинов растворов человеческого альбумина крайне дорого, сопряжено с немалым риском побочных реакций, а показания далеко не всегда очевидны.
Компоненты инфузии
Назначая инфузионную терапию, задают два основных ее параметра: объем и состав. При значительных объемах переливаний, у пациентов с сердечной недостаточностью или низкими резервами производительности сердца важен также темп инфузии.
Традиционное построение состава инфузионной терапии основано на классических представлениях об основных природных составляющих внутри- и внесосудистой жидкости - воде, электролитах, белках и эритроцитах. Прямолинейная логика подсказывает: недостаток воды и электролитов надо восполнять солевыми растворами, дефицит белков - переливанием самого "главного" белка плазмы крови альбумина, потерю эритроцитов - гемотрансфузией. Однако по мере накопления знаний и опыта оказалось, что на самом деле, все значительно сложнее. В настоящее время только тезис о восполнении жидкости и электролитов солевыми растворами по-прежнему признается рациональным. Что касается лечения гипоальбуминемии переливанием раствора человеческого альбумина, то в самые последние годы оно подверглось серьезнейшей критике . Много раньше появилось большое число работ, заставивших в корне пересмотреть традиционную концепцию переливания крови, в основу которой был положен принцип возмещения кровопотери "капля за каплю". Далее мы рассмотрим основные положения современных взглядов на рациональную периоперационную инфузионную терапию, а пока очень кратко - об оптимальном темпе и объеме инфузии.
Темп и объем инфузии
Все инфузии с точки зрения объемной скорости вливания можно подразделить на две категории: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. В основном проблему могут представлять больные, которым необходима быстрая ликвидация гиповолемии, т.е. темп инфузии и ее объем призваны обеспечить производительность сердца, достаточную для адекватной регионарной перфузии органов и тканей без значительной централизации кровообращения. В большинстве случаев у пациентов с исходно здоровым сердцем достаточно информативны три простых клинических ориентира: среднее АД>60 мм рт. ст.; центральное венозное давление - ЦВД>2 см вод. ст.; диурез Ћ50 мл/ч. В сомнительных случаях производят пробу с нагрузкой объемом: в течение 15-20 мин вливают 400-500 мл кристаллоидного раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза. Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза заставляет заподозрить сердечную недостаточность и прибегнуть к более сложным и информативным методам оценки гемодинамики. При сохранении обоих показателей низкими, считают наиболее вероятной гиповолемию и поддерживают высокий темп переливаний с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза указывает на преренальную олигурию, т.е. гипоперфузию почек гиповолемического происхождения.
Значительно сложнее тактика при скомпрометированной системе кровообращения. У таких больных могут потребоваться инотропная поддержка, умелое пользование диуретиками, манипулирование постнагрузкой. Инфузионная терапия у пациентов с недостаточностью кровообращения требует не только глубоких знаний гемодинамики и большого опыта, но, зачастую, и специального мониторного оборудования. Пренебрежение этими особенностями может привести к весьма плачевным последствиям. Неудивительно, что у широкого круга врачей сложилось интуитивное представление о необходимости резкого ограничения объема и темпа инфузий у всех пожилых больных и пациентов с самыми разными болезнями сердца. На самом деле, при отсутствии точных гемодинамических ориентиров, такая тактика в целом ряде случаев может оказаться ошибочной, в чем мы неоднократно убеждались. К примеру, у нас есть наблюдение, когда пациенту 63 лет, страдавшему тяжелой атеросклеротической недостаточностью аортального клапана, выраженной дилатацией левого и правого сердца, высокой легочной гипертензией и недостаточностью кровообращения III функционального класса (ФК, по классификации NYHA), пришлось выполнить расширенную гастрэктомию, спленэктомию. Операционная кровопотеря составила не более 1000 мл, а объем инфузии, необходимый для поддержания адекватного наполнения камер сердца и сердечного выброса во время операции, продолжавшейся 4 ч, составил более 3 л, за операционные сутки - более 5 л (!). Для успешного выполнения такой операции потребовались катетеризация легочной артерии и инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.
Коллоиды или кристаллоиды?
Дискуссия о том, необходимы ли коллоидные растворы для лечения острой массивной кровопотери, продолжается по сей день. Ее основа была заложена в то время, когда установили, что добавление инфузии солевых растворов к цельной крови при большой потере крови и геморрагическом шоке значительно улучшает выживаемость. После создания синтетических коллоидных плазмозаменителей появились сторонники сочетанной коллоидно-кристаллоидной терапии кровопотери, которые настаивали на том, что применение синтетических коллоидных растворов позволяет значительно быстрее и устойчивее восстанавливать дефицит ОЦК, а значит, и сердечный выброс. Их оппоненты же утверждали, что применение коллоидов не улучшает статистических результатов выживаемости, зато кристаллоиды значительно дешевле и не вызывают анафилактоидных реакций, представляющих определенную опасность при переливании как синтетических коллоидных растворов, так и природных (альбумина). В последствии спор о предпочтении "коллоидной" или "кристаллоидной" терапии распространился от проблем лечения массивной кровопотери на построение инфузионной терапии вообще. Этот спор порой принимает такие формы, что P. Marino даже назвал его "коллоидно-кристаллоидной войной" . При этом нередко стали забывать, что основные данные о сравнимости результатов "коллоидной" и "чистой кристаллоидной" инфузии были получены в экспериментах на животных, а затем на пострадавших от травм и раненых (например, большой клинический материал был собран во время войны во Вьетнаме), т.е. на преимущественно исходно молодых и здоровых людях. Вряд ли эти результаты можно корректно использовать при лечении пожилых людей, со сниженными функциональными резервами, прежде всего сердечно-сосудистой системы и легких.
Для того чтобы внести ясность в эту проблему, необходимо разобраться, на что же, в самом деле, может рассчитывать врач, назначающий больному инфузию кристаллоидов, в том числе в значительном объеме? Прежде всего следует уточнить, что, говоря о "кристаллоидных" растворах, мы подразумеваем солевые растворы, содержащие натрий, - главный катион внеклеточной жидкости. Именно во внеклеточную жидкость и уходит 80% перелитого внутривенно солевого раствора , причем достаточно быстро (рис. 5). Оказывается, что через 0,5 ч в сосудистом русле остается треть, а через 1ч - лишь четверть перелитого раствора Рингер-лактата .
Вообще говоря, использование растворов кристаллоидов при гиповолемическом шоке, в том числе при острой кровопотере, основано не только и не столько на необходимости быстрого увеличения ОЦК, что происходит в период быстрого вливания, а на компенсации внеклеточной дегидратации, неизбежно и быстро возникающей при этих состояниях и представляющей невидимую угрозу тяжелых расстройств гомеостаза. Другое дело, что в экстренной ситуации, когда необходимо немедленно восстановить (сохранить) сердечный выброс, резко упавший от острой массивной потери крови, положение может на короткий период быть спасено струйной инфузией солевого раствора. Недаром, в последние годы за рубежом появились рекомендации использовать для неотложной помощи при острой кровопотере и шоке гипертонические растворы хлорида натрия.
Иногда к кристаллоидам относят растворы глюкозы и декстрозы. За рубежом преимущественно применяют изотонический 5% раствор декстрозы (D5W), правовращающего изомера глюкозы, в России же широко используют 5, 10, 20 и даже 40% растворы глюкозы. Декстроза вызывает меньшую гипергликемию, чем глюкоза. Принципиальное отличие растворов углеводов от солевых состоит в ином водном секторе, в который устремляется вода, остающаяся в организме после очень быстрой (в течение считанных минут) утилизации глюкозы. Этот водный сектор - внутриклеточное пространство, поэтому избыточное введение глюкозы и декстрозы приводит к внутриклеточной гипергидратации. Что касается концентрированных растворов глюкозы и декстрозы, то добавление каждых 50 г глюкозы на 1 л раствора увеличивает его осмолярность почти вдвое по отношению к осмолярности плазмы крови, поэтому быстрое введение таких растворов (со скоростью большей, чем темп утилизации углевода) приводит к резкому повышению осмолярности и перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. Затем гиперосмолярность также быстро падает и наступает обратное перемещение воды из сосудистого русла транзитом через внеклеточный сектор внутрь клеток. Справедливости ради надо заметить, что широкое распространение гипертонических растворов глюкозы в нашей стране обусловлено не только определенной традицией, которая порой сильнее патофизиологического обоснования, но и дороговизной специальных препаратов для парентерального и энтерального питания. Во избежание нежелательных осмотических эффектов при переливании растворов глюкозы (декстрозы), важно помнить, что темп введения не должен превышать скорость утилизации углевода, т.е. он должен быть в пределах 5 мг/кг/мин.
В противоположность кристаллоидам и углеводам, коллоидные растворы специально созданы для быстрого и стойкого увеличения ОЦК. Как мы знаем, потеря ОЦК, т.е. гиповолемия, - неизбежный спутник почти всех критических состояний, к которым, безусловно, следует отнести любую значительную хирургическую операцию и ранний период после нее, а также многие хирургические заболевания, в особенности, происходящие из органов брюшной и грудной полостей. Не удивительно, что большинство специалистов, во всяком случае в нашей стране, стремятся широко использовать препараты, позволяющие быстро и надежно корригировать гиповолемию, т.е. включают в состав инфузионной терапии значительного объема коллоидные растворы.
Какие кристаллоиды?
О том, что основу кристаллоидной инфузии составляют растворы, содержащие натрий, уже было сказано. Самый простой из них - 0,9% раствор хлорида натрия, он слегка гипертоничен по отношению к плазме крови (308 по сравнению с 289 мосм/кг Н2О). Этот раствор часто называют "физиологическим", что не всем нравится, в том числе и по указанной причине. Еще одно свойство 0,9% раствора поваренной соли не позволяет считать его полностью "физиологическим" - у такого раствора слабокислая реакция.
Определенную популярность приобрели официнальные полиионные растворы, задача которых более полно восстановить или поддержать электролитный состав плазмы крови и интерстиция. Такие растворы удобны в применении в типовых ситуациях и как основа кристаллоидной инфузии. Наибольшее распространение в нашей стране получил раствор Рингера, т.е. сбалансированный раствор, содержащий хлориды натрия, калия и кальция с добавкой гидрокарбоната натрия. За рубежом применяют его более дорогой вариант, в котором кислотность хлористых солей уравновешивается лактатом - Рингер-лактат. Второй по значению солевой раствор - хлорид калия. Если главный внеклеточный катион - натрий, то внутриклеточный - калий. Очень многие воспалительные заболевания и критические состояния в хирургии сопровождаются потерей калия и внутриклеточной гипокалиемией. Определить содержание внутриклеточного калия в клинических условиях практически невозможно. В лучшем случае лаборатория покажет его содержание в эритроцитах. Однако низкая концентрация калия в сыворотке крови всегда указывает на внутриклеточную гипокалиемию. Особенно важна коррекция гипокалиемии для профилактики и лечения пареза кишечника. Возможны значительные потери калия при длительном стоянии назогастрального зонда. Полагают, что наилучший способ доставить ион калия в клетку - перелить больному так называемую поляризующую смесь, т.е. смесь хлорида калия, глюкозы и инсулина.
Какие коллоиды?
В настоящее время выбор коллоидных инфузионных сред состоит из:
1) синтетических препаратов: производных гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), декстрана или желатины;
2) растворов альбумина;
3) свежезамороженной плазмы.
Благодаря биологической инертности, длительной циркуляции в сосудистом русле и чрезвычайно низкой аллергогенности на первое место среди синтетических коллоидов в последние годы вполне обоснованно стали претендовать препараты ГЭК. От остальных искусственных плазмозаменителей их выгодно отличает значительно меньшее влияние на агрегационные свойства тромбоцитов, что позволяет переливать значительные дозы (до 2 л и даже более) препаратов этой группы без высокого риска вызвать дезагрегационную коагулопатию . К недостаткам препаратов ГЭК прежде всего относится довольно высокая цена (примерно в 4 раза выше, чем полиглюкина).
Декстраны пока остаются самыми популярными в нашей стране коллоидными плазмозаменителями, что, несомненно, связано с их высокой эффективностью в быстром и предсказуемом восстановлении ОЦК, а также доступностью. Кроме того, декстраны обладают специфическими защитными свойствами в отношении ишемических и реперфузионных повреждений, риск которых всегда существует при выполнении больших хирургических вмешательств. К недостаткам декстранов следует отнести угрозу повышенной кровоточивости за счет дезагрегации тромбоцитов (в большей степени относится к реополиглюкину) при необходимости использования значительных доз препарата (>20 мл/кг) и временное изменение антигенных свойств крови, иногда затрудняющее определение совместимости. Некоторые специалисты полагают, что декстраны опасны способностью вызывать "ожог" эпителия канальцев почек и потому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности.
К сожалению, все чаще приходится сталкиваться с анафилактическими (точнее, анафилактоидными) реакциями на декстраны, порой весьма тяжелыми. Увы, высокоэффективный способ профилактики таких реакций предварительным введением специального препарата декстрана-1, действующего как гаптен и связывающего антитела к декстранам, в России пока не практикуется.
Повестка дня 17-й сессии (1997) весьма представительного Международного симпозиума по интенсивной терапии и экстренной медицине, была в значительной мере посвящена современным достижениям в проблеме инфузионно-трансфузионной терапии. Симпозиум признал декстраны и препараты ГЭК наиболее эффективными и безопасными синтетическими коллоидными плазмозаменителями. Была отмечена возможность эффективной профилактики опасных реакций непереносимости декстранов с помощью гаптен-декстрана (декстрана-1) .
Приведенные на симпозиуме данные констатировали наименьшее волемическое действие и слишком короткий период циркуляции в кровеносном русле препаратов желатины, а также их наибольшую аллергогенность в ряду синтетических коллоидных плазмозаменителей. Следует отметить, что препараты желатины в США считаются настолько опасными, что не разрешены к применению. При оценке оптимистических данных о хорошей переносимости декстранов, следует иметь в виду, что они зарубежного происхождения и, по-видимому, во многом обусловлены профилактическим применением декстрана-1.
Особый интерес в качестве природного коллоидного плазмозаменителя представляет раствор человеческого альбумина. В течение многих лет вокруг него существовал ореол практически идеального плазмозаменителя, применение которого сдерживали только естественная ограниченность сырьевых ресурсов, да высокая цена. Не одно поколение врачей было воспитано на этом убеждении. Увы, убедительные данные последних лет, из которых необходимо особо отметить многоцентровое исследование Cohrane Injuries Group Albumine Reviewers (1998), дезавуировали особую целебную роль растворов альбумина и признали нецелесообразным, а то и небезопасным их применение при критических состояниях . Согласно шокирующим данным Cohrane, смертность в группе пациентов отделений реанимации, получавших растворы альбумина, оказалась достоверно выше, чем в контрольной.
В настоящее время полагают, что при многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия, т.е. прежде всего при всех видах системной воспалительной реакции, альбумину свойственно переходить в межклеточный сектор внесосудистого русла, притягивая к себе воду и усугубляя интерстициальный отек тканей, прежде всего легких . Обращают также внимание на значительное количество различных примесей в коммерческих растворах альбумина (билирубина, олигомеров/полимеров, эндотоксинов, частиц гема, прекалликреина, брадикинина и других белков, связывающихся с альбумином). Эти не видимые на глаз вещества присутствуют в растворах альбумина в различных концентрациях и соотношениях, обусловливая их высокую пирогенность и аллергогенность .
Мало того, серьезной критике подвергают само назначение переливаний альбумина больным с гипоальбуминемией. Такое назначение называют "исключительно наивным", аргументируя тем, что гипоальбуминемия не связана напрямую с объемом плазмы или других водных секторов . Подчеркивают, что она может наблюдаться как при гиповолемии, так и внутрисосудистой перегрузке жидкостью, способна быть результатом разведения, перераспределения и действия факторов болезни. Авторы не без сарказма замечают, что "с таким же успехом можно всем больным с гипонатриемией переливать солевые растворы, не обращая внимания на общее содержание внеклеточного натрия" . Нельзя сказать, что эта точка зрения получила массовое признание врачей. Действительно, кто из нас не изучал в курсе внутренних болезней понятие "гипоонкотических, т.е. безбелковых отеков"? Обычный контраргумент сторонников лечения гипоальбуминемии переливаниями альбумина таков: "мы практические врачи и при критическом снижении показателей альбумина в плазме крови нам не до статистик и новомодных теорий, в то время когда больной погибает от отека". Казалось бы, трудно спорить с такой позицией, однако в памяти еще свежи очень похожие доводы адептов возмещения кровопотери гемотрансфузией "капля за каплю".
Так что же делать при критической гипоальбуминемии? Противники лечения растворами альбумина советуют использовать макромолекулярные синтетические коллоиды, прежде всего препараты ГЭК (есть данные, что их крупные молекулы не уходят в интерстиций через поврежденный эндотелий капилляров, а наоборот, как бы "пломбируют" образовавшиеся поры), интенсивно лечить болезнь и воздействовать на патологические процессы, приведшие к истощению запасов альбумина. Более осторожные, признавая риск трансфузии альбумина, не считают возможным полностью отказаться от его переливаний при снижении содержания в плазме крови до 20 ммоль/л и ниже.
Исследования роли альбумина и современных синтетических коллоидных плазмозаменителей в периоперационной инфузионной терапии и при лечении критических состояний продолжаются. По-видимому, нужно определенное время, чтобы необходимые данные были уточнены, спокойно и по-деловому осмыслены. Немалую роль может сыграть и появление новых синтетических коллоидов, над созданием которых интенсивно работают крупнейшие фармацевтические фирмы.
Наконец, еще один важный вопрос: можно ли рассматривать донорскую СЗП как альтернативное средство коллоидной инфузионной терапии? Ответ однозначно отрицательный. Назначение СЗП для восстановления ОЦК или коррекции гипопротеинемии в настоящее время осуждается как нерациональный и опасный метод. Риск переноса опасных инфекций, подобных ВИЧ, гепатиту В и С, при использовании СЗП велик и составляет 1:100 . Частота анафилактических и пирогенных реакций при переливании СЗП также весьма высока. Поэтому в настоящее время единственным показанием к применению СЗП специалисты признают профилактику и лечение коагулопатических кровотечений . В то же время, когда в процессе профилактики или лечения расстройств свертывания крови переливают СЗП, разумеется, учитывают ее действие в качестве коллоидной субстанции. Более того, при интенсивной терапии массивной операционной кровопотери может наступить момент, когда в руках врача остаются только три инфузионных среды: солевые растворы, СЗП и эритроцитная масса. Хорошо, если удается получить хоть сколько-нибудь четвертой - дефицитнейшего тромбоконцентрата. Что же касается синтетических плазмозаменителей, то к этому моменту обычно все их предельно допустимые количества уже давно перелиты. В подобных ситуациях СЗП выполняет сразу две важнейших функции - гемостатическую и поддержания онкотического давления и пока конкурентов не имеет.
Современные взгляды на гемотрансфузию
Когда-то переливание крови казалось не просто вершиной и сутью инфузионной терапии, а неким универсальным спасительным средством, почти панацеей, которое употребляли и для лечения анемии, и для восполнения кровопотери, и для лечения сепсиса, и для восстановления “жизненных сил” организма. Врачи старшего, а возможно, и среднего поколения хорошо помнят почти мистическую веру в целебную силу переливаемой крови, которая подчас диктовала императивное, полусознательное желание перелить "свежей кровцы" в тяжелой или безнадежной ситуации, когда казалось, что все остальные средства исчерпаны.
С течением времени многочисленные убедительные клинические наблюдения и тонкие лабораторные исследования показали мировому сообществу врачей, что переливание чужеродной крови может быть не только жизнеспасительным, но и таит в себе скрытую угрозу, часто неочевидную, не сиюминутную, но от этого не менее опасную. Угроза эта может проявляться по-разному. Хорошо известны посттрансфузионные расстройства свертывающей системы крови, тяжелые пирогенные реакции с гипертермией и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз, острая почечная недостаточность и т.д. В основе большинства осложнений, связанных с переливанием донорской крови, лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани, т.е. сложный, многокомпонентный и еще недостаточно изученный универсальный механизм иммунитета. Мало того, такие авторитетнейшие специалисты, как А.И.Воробьев и соавт. (2001), подчеркивают: "… следует вполне определенно сказать, что трансфузионная среда, называемая цельной консервированной кровью, по сути кровью не является. Нужно понимать, что вне русла, вне организма крови как биологической ткани просто нет. Благодаря консервирующим растворам нам удается сохранить в жидком виде смесь компонентов крови, различно прореагировавших на эксфузию" . В итоге, в "Инструкции по применению компонентов крови" сказано: "При переливании цельной консервированной крови, реципиент наряду с необходимыми ему компонентами получает функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Поэтому показаний к переливанию цельной консервированной крови нет" .
Что касается трансфузии донорских эритроцитов, то такие показания могут возникнуть при развитии тяжелой анемии, и основаны они на представлении о том, что утрата красных кровяных телец приводит к нарушению кислородотранспортной функции крови и "гемической" гипоксии. При острой потере крови во время хирургического вмешательства и адекватном восполнении дефицита ОЦК даже резкое падение гемоглобина и гематокрита, как правило, не угрожает жизни больного, т.ак как потребление кислорода по наркозом значительно снижается, возможна дополнительная оксигенация, гемодилюция способствует профилактике микротромбообразования и мобилизации эритроцитов из депо, увеличению скорости кровотока и т.д. Существующие же у человека от природы “запасы” эритроцитов многократно превышают реальные потребности в переносе кислорода, тем более в состоянии покоя, в котором находится в это время пациент. По этим причинам, рекомендации по назначению переливания донорских эритроцитов во время операции, по-видимому, можно кратко сформулировать так:
1. Приступайте к переливанию эритроцитной массы после восстановления ОЦК. Гемодилюция в период операции, как правило, не опасна, если не влечет за собой дилюционной коагулопатии, профилактику и лечение которой (а также ДВС) проводят трансфузиями СЗП.
2. Предыдущее положение справедливо лишь при индивидуальной оценке пациента и ситуации. Например, больные с тяжелой ишемической болезнью сердца плохо переносят выраженную анемию.
3. При всей условности цифровых показателей, ориентиры на 70-80 г/л для гемоглобина и 25% для гематокрита в качестве той границы, когда врач должен серьезно взвесить целесообразность назначения трансфузии эритроцитов, по-видимому, необходимы для первичного скрининга и в качестве рекомендации для массового использования. После этого должны быть применены индивидуальные знания и опыт врача.
Выводы
Инфузионная терапия, одна из основ интенсивной терапии вообще и периоперационного лечения хирургических заболеваний в частности, подвергается постоянному критическому анализу. Происходят не только уточнение показаний и понятий, создание и внедрение новых препаратов, но и кардинальное переосмысливание и пересмотр представлений, еще недавно казавшихся основополагающими и незыблемыми. В итоге, основные тенденции в периоперационной инфузионной терапии, сложившиеся к сегодняшнему дню, вкратце выглядят так:
Поводами для назначения внутривенной инфузии, как правило, служат: гиповолемия (в том числе острая кровопотеря), отек и инфильтрация тканей, парез кишечника, интоксикация, нарушения свертывания крови, расстройства водно-электролитного гомеостаза, а также введение лекарственных и питательных веществ.
Главные составные части инфузии это: кристаллоиды (солевые растворы); растворы глюкозы (декстрозы) для доставки воды, коррекции гипогликемии и, иногда, парентерального питания; синтетические коллоиды, которые составляют основу коллоидной терапии; компоненты крови (прежде всего эритроцитная масса и СЗП).
Среди синтетических коллоидов предпочтительны производные ГЭК и декстраны. Препараты ГЭК, которые непрерывно совершенствуются, представляются наиболее перспективными.
Возникли большие и серьезно мотивированные сомнения относительно роли растворов альбумина в качестве коллоидного плазмозаменителя и средства лечения гипоальбуминемии. Ведутся исследования по уточнению реальной клинической эффективности альбумина и его побочных свойств. Вполне вероятно, что вскоре он будет полностью вытеснен более эффективными, безопасными и дешевыми производными ГЭК или им подобными.
Нельзя назначать свежезамороженную плазму в качестве средства восстановления коллоидно-онкотического давления крови и коррекции гипоальбуминемии. Единственное показание к ее переливанию - массивная кровопотеря и коагулопатические кровотечения (прежде всего ДВС). Разумеется, коллоидно-онкотические свойства СЗП, переливаемой для профилактики и борьбы с коагулопатией, учитываются и используются.
Переливание цельной консервированной крови исключено из клинической практики. Трансфузия донорской эритроцитной массы применяется только по жизненным показаниям, которые каждый раз должны быть оценены индивидуально. Главный критерий - признаки гипоксемии, которые не могут быть объяснены иначе как утратой кислородной емкости крови. При определении показаний к переливанию эритроцитной массы обязательно должна быть принята во внимание толерантность конкретного больного.
Объемная скорость инфузии должна обеспечивать (или не нарушать) адекватную производительность сердца и, соответственно, должную перфузию органов и тканей. Нередко для этого требуются значительные объемы вливаний, порой со значительной скоростью. Преренальная олигурия - весьма частое явление, особенно в раннем послеоперационном периоде. В то же время существует определенный риск сердечной декомпенсации при гиперинфузиях. В сомнительных ситуациях необходима осторожная тактика дозированных нагрузок, при обоснованных подозрениях на несостоятельность сердца хорошие шансы на успех могут быть только при условии мониторинга центральной гемодинамики, прямого или неинвазивного.
Литература
1. Горобец Е.С., Свиридова С.П. Анест. и реаним., 2001; 5
2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
3. Cohrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: a systematic review of randomized controlled trials. Br Med J 1998; 317: 235-40.
4. Allison SP, Lobo DN. Crit Care Med; 4 (3): 147.
5. Марино П. Интенсивная терапия. (Пер. с англ.) М.: ГЭОТАР-МЕД, 1998.
6. Layon AJ, Kirby RR. Critical Care. Philadelphia: Lippincott, 1992.
7. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. т. 2., (пер. с англ.). М.: Бином, 2000.
8. Recetn developments in i.v. fluids. Repoet of a workshop at the 17th International Symposium on Intensive Care and emergency Medicine. Brussels, March 18th-21th, 1997. Scientific & Medical information from Pharmalink, Upsala, Sweden, 1997.
9. Pulimood TB, Park GR. Crit Care 2000; 4 (3): 151-5.
Роль инфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде заключается в уменьшении и устранении расстройств, возникающих в организме под влиянием заболевания и операционной травмы. Хотя во время операции, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёртывания крови, основным параметром жизнеобеспечения все же является нормальный внутрисосудистый объём.
Поэтому основная цель интраоперационной инфузионной терапии - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров. Это необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.
Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваний, действия лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методики проведения анестезии и потери жидкости во время хирургического вмешательства.
Основные задачи инфузионной терапии во время оперативных вмешательств решаются с помощью так называемой управляемой гемодилюции. Гемо- дилюция, или разведение крови - это естественная защитная реакция организма в ответ на стрессовые ситуации, нарушения гемодинамики, кровопотерю. При разведении крови снижается ее вязкость, уменьшается сопротивление току крови, облегчается работа сердца, улучшаются процессы микроциркуляции.
Так, снижение вязкости крови на 25 % увеличивает производительность сердца на 50 %. Однако естественная гемодилюция - процесс медленный, не успевающий проявиться в период оперативного вмешательства. Наоборот, в ходе оперативных вмешательств наблюдается противоположный процесс - уход воды во внутриклеточное пространство ("третье пространство"), из-за чего возникает дефицит не только внутрисосудистой жидкости, но и внеклеточной, что препятствует гемодилюции.
Управляемая гемодилюция как метод трансфузионной терапии начала применяться в конце 50-х годов во время операций с искусственным кровообращением для предупреждения травмирования эритроцитов в аппаратах искусственного кровообращения. При этом было отмечено, что при использовании гемодилюции у больных более гладко протекал послеоперационный период, резко уменьшилось число легочных и печеночных осложнений и случаев сердечной недостаточности. Учитывая это, с конца 60-х годов управляемую гемодилюцию начали использовать и при общехирургических операциях.
Первоначально применяли обменно-замещающую гемодилюцию - достаточно сложную манипуляцию, доступную лишь немногим специализированным учреждениям. В последующие десятилетия техника проведения интраопераци- онной гемодилюции в хирургической практике существенно изменилась. Сегодня она сводится к быстрому введению в ходе оперативных вмешательств больших объемов инфузионных растворов с целью увеличения ОЦК и создания резерва внеклеточной жидкости. Поэтому в настоящее время термин "гемодилюция" по-прежнему используется лишь в кардиохирургии, а в общей хирургии он уступил место термину "интенсивная инфузионная терапия".
На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различных факторов. К ним относятся: объём внутрисосудистой жидкости до операции, функция сердца до операции, метод обезболивания, фармакология анестетика, положение больного на операционном столе, состояние терморегуляции, продолжительность операции, локализация и объем операции, наличие ишемии внутренних органов, функция сердца во время операции, состояние проницаемости капилляров и многое другое.
Объемная скорость инфузии должна обеспечивать адекватную производительность сердца и, соответственно, должную перфузию органов и тканей.
Нередко для этого требуются большие объемы вливаний, порой со значительной скоростью. Преренальная олигурия - весьма частое явление, особенно в раннем послеоперационном периоде. В то же время существует определенный риск сердечной декомпенсации при гиперинфузиях. В течение многих лет, особенно до появления современных методов интраоперационного мониторинга за органами и системами больного, объем инфузий вычисляли на основе расчетов по эмпирическим формулам, исходя из локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. Для абдоминальных вмешательств скорость инфузии составляла от 10 до 15 мл/кг/ч кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляла от 5 до 7,5 мл/кг/ч.
С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодинамики и новых способов оперативных вмешательств указанные схемы не используются, уступив место индивидуальному подходу к каждому пациенту на основании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургического вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.
Следует сказать, что расчеты согласно приведенным выше формулам в целом достаточно точно отражают скорости инфузий, обеспечивающих адекватное восполнение дефицита внеклеточной жидкости.
Выбор того или иного инфузионного раствора основывается на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Нужно учитывать, что введенные кристаллоидные растворы распределяются в следующей пропорции: 25 % - во внутрисосудистом пространстве, 75 % - в интерстициальном. Растворы глюкозы распределяются несколько иначе: 12 % - во внутрисосудистом секторе, 33 % - в интерстициальном, а 55 % - во внутриклеточном. Коллоидные растворы обладают высоким осмотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду из интерстициального пространства. Ценным качеством низкомолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологические свойства крови, что приводит к увеличению объема тканевого кровотока.
Таким образом, программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов. Главной составной частью интра- операционной инфузионной терапии являются кристаллоиды (солевые растворы и растворы глюкозы). Они обеспечивают доставку воды, электролитов, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, гипогликемии; восполнение энергетических потерь. Наиболее широко по-прежнему используется изотонический раствор натрия хлорида, несмотря на то, что сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера) гораздо более предпочтительны, а также 10 % раствор глюкозы. Для поддержания осмотического давления крови, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, улучшения реологических свойств крови применяются коллоидные растворы. Сегодня в этой группе препаратов наиболее перспективными признаны производные гидроксиэтилкрахмала и декстраны.
В раннем послеоперационном периоде инфузионная терапия имеет весьма многогранный характер и требует особо индивидуального подхода. Это связано с тем, что на даном этапе необходимо решать такие задачи, как борьба с травматическим, геморрагическим, гиповолемическим шоком, проведение детоксикации и т.д. Особой проблемой является восполнение энергетических и пластических потерь, что требует проведения полнообъемного парентерального питания, которому посвящен следующий раздел данной главы.
Инфузионная терапия в ближайшем послеоперационном периоде рассчитывается с учетом интраоперационной терапии и составляет обычно 25 — 30 мл/кг/сутки. В первые послеоперационные сутки растворы глюкозы не назначаются из-за перенесенного операционного стресса. В последующие сутки объем инфузионной терапии рассчитывается в зависимости от наличия патологических потерь (к объему жидкости 25 мл/ кг/сутки добавляется объем патологических потерь) и в состав включаются растворы глюкозы в объеме 1/3 от общего объема.
У больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю, после экстренных операций большого объема, оперированных после перенесенного шока, а также после больших травматичных операций объем инфузионной терапии рассчитывается в зависимости от показателей гемодинамики, диуреза, клинических признаков водно-электролитных расстройств, необходимости компенсации интраоперационных потерь. В состав послеоперационной инфузионной терапии при этом не включаются растворы глюкозы, исходя из рассмотренных выше соображений; что касается использования коллоидных растворов, то при необходимости их использования наибольшее предпочтение следует отдать короткодействующим плазмозаменителям (Гелофузин). Это объясняется тем, что по мере выхода больного из-под действия анестетиков и наркотиков включаются собственные механизмы регуляции и ситуация с состоянием водных секторов изменяется.
Со вторых послеоперационных суток инфузионная терапия таким больным проводится по обычным правилам, однако, учитывая выраженный катаболизм, им следует со вторых суток начинать парентеральное питание. Также со вторых суток после операции могут назначаться растворы глюкозы. Ускоряют восстановление после операции биологически активные добавки. Например обезболивающие и противовоспалительные БАДы, о которых детальнее можно почитать здесь http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiinflammatory/ . Плюсом добавок есть то, что они продаються без рецепта.
Важные положения послеоперационной инфузионной терапии
Гемотрансфузия должна проводиться только после остановки кровотечения.
Уровень гемоглобина не является абсолютным показателем для проведения гемотрансфузии, так как доставка кислорода определяется тремя основными параметрами: сердечная деятельность, гемоглобин (гемический компонент транспорта кислорода) и SaO2 — Ра02 (вентиляционно — перфузионное отношение, отражает состояние дыхательной системы). При отсутствии у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (желательно подтвержденном данными ЭКГ и ультразвукового исследования) и отсутствии признаков дыхательной недостаточности (оценивается по данным спирометрии) показателем компенсации кровопотери могут служить только данные газового состава крови. Наиболее простая в клинических условиях оценка наличия или отсутствия тканевой гипоксии производится путем определения насыщения кислородом смешанной венозной крови с помощью пульсоксиметрии. При вышеуказанных условиях и при восстановлении ОЦК у пациента с кровопотерей снижение насыщения кислородом смешанной венозной крови является показанием к гемотрансфузии. У пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, у которых повреждены компенсаторные механизмы, особенно у недавно перенесших острый инфаркт миокарда, тканевая гипоксия развивается при значительно более высоких значениях гемоглобина. Поэтому таким пациентам гемотрансфузия показана даже при небольшой кровопотере. То же касается больных с хронической патологией легких. Следует отметить, что у пациентов с ишемией миокарда, при хронической дыхательной недостаточности, как правило, наблюдаются высокие значения гемоглобина как компенсация длительной тканевой гипоксии.
Нормальное функционирование клеток на уровне микроциркуляции зависит от соотношения доставки и потребления кислорода тканями, и не всегда доставка кислорода в ткани является адекватной повышенному метаболизму. Поэтому при лечении последствий шока, в том числе геморрагического, имеет значение вовремя проведенная послеоперационная инфузионная терапия для уменьшения повреждающего действия синдрома ишемии-реперфузии. Чем раньше будет восстановлен кровоток на уровне микроциркуляции, тем менее выраженным будет повышение потребления кислорода, тем лучше будет соотношение между доставкой и потреблением кислорода. Оксигенация вдыхаемой смеси, обеспечение покоя пациенту, седация и даже иногда перевод больного на ИВЛ с целью уменьшения работы дыхательной мускулатуры также используются для увеличения доставки и уменьшения потребления кислорода тканями.
