Нарушения половой идентичности или как из мальчика не вырастить гея.

Резюме

Общественные нормы и сексуальные ярлыки.

Дефиниции половых извращений и сексуальных дисфункций непосредственно связаны с общественными нормами (Brown, 1983). Можно возразить, что за исключением тех случаев, когда половые извращения причиняют другим людям боль, их не стоит считать нарушениями. Надо быть очень осторожным, когда мы прикрепляем такие ярлыки к другим или к самим себе. Учтите, что в течение многих лет профессионалы-клиницисты рассматривали гомосексуальность как половое извращение и на основе их суждений создавались законы и даже проводились полицейские рейды против гомосексуалистов. Только когда движение за права геев помогло изменить общественное мнение и установки по отношению к гомосексуальности, клиницисты перестали считать такое поведение нарушением. Тем временем клинические исследования ненамеренно вызывали в обществе преследования, тревогу и унижения миллионов людей из-за их личного сексуального поведения, отличающегося от культурной нормы.

Нарушение половой идентичности - нарушение, при котором человек постоянно ощущает дискомфорт, связанный с его или ее полом, и испытывает сильное желание сменить пол. Это явление называется также транссексуализмом.

Парафилии - это расстройства, характеризующиеся постоянными и интенсивными сексуальными импульсами, фантазиями или поведением, включающим неодушевленные предметы, детей, несочувствующих взрослых, причинение унижения или страдания самому человеку или другим людям. Эти расстройства обнаруживаются главным образом у мужчин. Парафилии включают фетишизм, трансвеститский фетишизм (трансвестизм), эксгибиционизм, вуайеризм, фроттеризм, педофилию, сексуальный мазохизм и сексуальный садизм.

Хотя для этих расстройств предлагались различные объяснения, исследования ученых не объясняют их причин. Для лечения таких расстройств применяются различные методы, в том числе терапия отвращения, пресыщение мастурбацией, оргазмическая переориентация и тренинг по предупреждению рецидивов. Тем не менее проводилось недостаточно исследований по эффективности такого лечения.

Одно из самых интересных нарушений, связанных с сексуальностью, - это нарушение половой идентичности, или транссексуализм, расстройство, при котором люди постоянно чувствуют, что произошла чудовищная ошибка - они не соответствуют своему полу (см. список в справочнике DSM-IV). Люди такого типа хотели бы избавиться от своих первичных и вторичных сексуальных признаков и приобрести характеристики другого пола (АРА, 1994) Мужчины с нарушением половой идентичности в среднем численно превосходят женщин в пропорции 2:1. Люди с такой проблемой часто впадают в депрессию и могут думать о суициде (Bradley, 1995).

Люди с нарушением половой идентичности, как правило, чувствуют дискомфорт, когда носят одежду своего собственного пола, и вместо этого одеваются в одежду противоположного пола. Этот случай, однако, отличается от трансвестизма. Люди с такой парафилией переодеваются для того, чтобы прийти в состояние сексуального возбуждения; у людей, подверженных транссексуализму, есть гораздо более глубокие причины для переодевания - это нарушение гендерной идентификации (Bradley, 1995). Помимо переодевания, люди с транссексуализмом часто играют роли и занимаются деятельностью, традиционно ассоциирующейся с другим полом (Brown et al., 1996).

Порой нарушение половой идентификации наблюдается и у детей (Zucker, Bradley & Sullivan, 1996; Sugar, 1995). Так же как и взрослые, дети с такими расстройствами чувствуют, что они должны были быть другого пола и стремятся стать такими же, как и представители противоположного пола. Этот детский паттерн, как правило, исчезает в отроческом возрасте или ранней зрелости (Bradley, 1995). Так что транссексуальные взрослые в детстве могли иметь нарушение гендерной идентификации (Tsoi, 1992), однако большинство детей с нарушением гендерной идентификации не превращаются во взрослых-транссексуалов. Некоторые взрослые, страдающие транссексуализмом, не проявляют никаких симптомов до наступления среднего возраста.

Выдвигались различные психологические теории для объяснения этого расстройства (Zucker et al., 1996; Sugar, 1995), однако проводилось мало систематических исследований, чтобы их проверить. Некоторые клиницисты подозревают, что биологические факторы играют основную роль в нарушениях, а одно современное биологическое исследование провозглашается прорывом в этой области (Zhou et al., 1995). Голландские ученые провели аутопсию мозга шести людей, изменивших свой пол с мужского на женский. Они обнаружили, что группа клеток в гипоталамусе, так называемое опорное ядро терминального тяжа (BST) (bed nucleus of stria terminalis), у этих людей по величине была в два раза меньше, чем у нормальных мужчин. Поскольку у женщины эта группа клеток намного меньше, чем у мужчины, то фактически у людей, подверженных транссексуализму, эта группа клеток была такого же размера, как и у лиц противоположного пола. Ученые не знают наверняка, какую именно функцию выполняет эта группа клеток у людей, но известно, что она помогает контролировать сексуальное поведение у крыс-самцов. Хотя можно интерпретировать эти данные и иначе, может оказаться и так, что мужчины с транссексуализмом обладают какими-то существенными биологическими отличиями, и именно поэтому их пол причиняет им такие неудобства.

Некоторые взрослые, подверженные транссексуализму, изменяют свои сексуальные характеристики, когда проходят курс гормонального лечения (Bradley, 1995). Врачи прописывают мужчинам с такого типа расстройствами женский сексуальный гормон эстроген, в результате у них увеличивается грудь, уменьшается вес тела, уменьшается количество волос на лице и изменяется состав жиров. Аналогичным образом для многих женщин с таким расстройством прописывают мужской сексуальный гормонтестостерон.

Гормонотерапия и психотерапия позволяет многим людям, страдающим транссексуализмом, вести спокойное существование и играть ту гендерную роль, которая, как им кажется, представляет их подлинную идентичность. Для других этого все же недостаточно и их неудовлетворенность приводит к тому, что они подвергаются процедуре, о которой в медицине спорят больше всего: хирургической операции по изменению пола (Bradley, 1995). Этой хирургии предшествует один или два года гормонотерапии. Сама по себе операция для мужчин включает ампутацию пениса, создание искусственной вагины и пластическую хирургию по изменению лица. У женщин проводится двустороннее удаление молочной железы и удаление матки. В некоторых случаях выполняется процедура по созданию функционирующего пениса - фаллопластика, но этот метод еще довольно примитивен. Врачи все же разработали силиконовый протез, который создает видимость наличия у пациента мужских гениталий (Hage & Bouman, 1992). Каждый год в США проводится приблизительно 1000 операций по изменению пола. Исследования в Европе показывают, что 1 из каждых 30 000 мужчин и 1 из каждых 100 000 женщин хотят подвергнуться хирургической операции по изменению пола (АРА, 1994).

Клиницисты горячо спорят о том, является ли хирургия адекватным лечением нарушений гендерной идентификации.

Некоторые считают, что это самое гуманное решение, и оно лучше всего подходит людям, страдающим от транссексуализма (Cohen-Kettenis & van Goosen, 1997). Другие считают, что транссексуальная хирургия не решает чисто психологическую проблему, так же как не решила бы ее и лоботомия (Restak, 1979). Еще до конца не выяснен длительный психологический эффект хирургической операции. Кажется, что некоторые люди после этой процедуры чувствуют себя хорошо (Bradley, 1995), а у других возникают психологические проблемы.

Наш пол имеет настолько важное значение для нашей идентификации, что большинству из нас трудно даже вообразить, что мы захотим его изменить, а тем более вообразить стресс, который чувствуют люди, сомневающиеся в своей гендерной принадлежности. Независимо от того, является ли основная причина биологической, психологической или социокультурной, нарушение гендерной идентичности причиняет человеку глубокие страдания и подвергает сомнению основы его существования.

<Джеймс и Джен . Британский писатель Джеймс Моррисон (слева) чувствовал себя как женщина, попавшая в ловушку мужского тела, он подвергся хирургической операции по изменению пола, которую описал в 1974 году в своей автобиографии «Головоломка». Сегодня Джен Моррис (справа) - писательница, пользующаяся успехом и, по-видимому, достаточно комфортно чувствующая себя с измененным полом.>

Хирургическая операция по изменению пола - хирургическая процедура, которая изменяет половые органы, черты лица и, тем самым, сексуальную идентичность.

Фаллопластика - хирургическая процедура, в ходе которой создается функциональный пенис.

3. Расстройство половой идентификации. Нарушение гендерной идентификации (англ. hender – пол; identificare – отождествлять) у взрослых обозначается также термином транссексуализм.

Расстройство половой идентичности начинается в раннем детстве (в возрасте около 1–2 лет) и характеризуется нарушением осознавания собственного пола: мальчики осознают и непосредственно ощущают себя девочками, а девочки – мальчиками. Их поведение формируется в соответствии с осознаваемой половой идентичностью. Отмечается преобладание мальчиков над девочками – в 4–5 раз, что может указывать на наследственную природу расстройства и, вероятно, на его связь с синдромом хрупкой Х-хромосомы. Указывают и на другие возможные причины развития расстройства. Так, при исследовании головного мозга 6 взрослых транссексуалов, которые сменили свой пол с мужского на женский, установлено, что опорное ядро терминального тяжа (BNST – Bed Nucleus of the Stria Terminalis) оказалось у них вдвое меньше по размерам, чем у нормальных мужчин. В некоторых исследованиях обнаружено значительное нарушение полового коэффициента (по материнской линии) в семьях лиц с мужским транссексуализмом, что, предположительно, вызвано инактивацией мужской половой хромосомы. Считается, что ко времени пубертатного криза данное расстройство у большинства мальчиков исчезает: лишь один из 44 «женственных» мальчиков пожелал впоследствии сделать операцию по изменению пола (Green, 1987). Три четверти из числа последних стали гомосексуалистами или бисексуалами, «будучи явно довольными своим биологическим полом». По данным ретроспективных исследований лесбиянок, девочки с сильно выраженными мужскими чертами чаще других становятся гомосексуальными, но собственно транссексуализм у них, как и у женственных мальчиков, отмечается лишь в небольшой части.

От расстройства половой идентификации следует отличать нарушение трансролевой идентичности, при котором сознание пола не нарушается, но дети склонны подражать в своем поведении лицам другого пола, например, в играх, одежде, увлечениях и др., то есть им нравятся некоторые функции другой половой роли.

Транссексуализм у взрослых мужчин, по предварительным данным, встречается с частотой 1 на 30 000, у взрослых женщин – 1 на 100 000 (это лица, стремящиеся изменить свой пол или его изменившие). Большинство взрослых транссексуалов «мужчин», родившихся девочками, испытывают сексуальное влечение к женщинам.

Вот воспоминание одного из них (Карсон и др., 2004): «Я казался себе кем-то другим, сколько себя помню. Мне 3 года. Я вспоминаю, что хотел быть мальчиком, носить одежду для мальчиков и делать все, что они делают. Я помню, как моя мама, пока я рос, говорила: «Когда же ты станешь настоящей леди? Когда ты захочешь носить женские вещи?» Мне кажется, так было всегда. Я помню, что, едва подрос, стал засматриваться на женщин, мне всегда хотелось женщину… Я чувствую себя мужчиной и знаю, что любить женщин для меня абсолютно нормально».

Транссексуалы, которые родились мужчинами, в отличие от трансексуалов, родившихся девочками, бывают двух типов: гомосексуальными и аутогинекофилическими (Blanchard, 1989). Гомосексуальными транссексуалами можно считать очень женственных геев, которые хотят также изменить свой пол. В отличие от них у аутогинекофилических (греч. autos – сам; gynaikos – женщина; phileo – люблю) транссексуалов развивается парафилия, при которой их привлекает собственный образ в женском качестве: например, они любят представлять себя в половой роли женщин, пациенты сексуально возбуждаются, представляя себя женщиной. Как правило, в анамнезе аутогинекофилических транссексуалов присутствует трансвестический фетишизм – сексуальное возбуждение при переодевании в одежду другого пола. Такие транссексуалы признаются в сексуальном влечении либо к мужчинам, либо к мужчинам и женщинам.

Как правило, у гомосексуальных транссексуалов расстройство гендерной идентичности прослеживается с первых лет жизни. Один взрослый гомосексуальный транссексуал, родившийся мужчиной, поделился следующими воспоминаниями: «Мне нравилось играть с девочками. Никогда не играл с мальчиками. Я любил играть в камешки. Мне хотелось прыгать через скакалку и играть в другие девчоночьи игры. Учительница, следившая за школьной спортплощадкой, постоянно заставляла меня играть с мальчиками. Мне это не нравилось. Я хотел играть с девочками. Помню, как учительница однажды сказала: «Если еще раз увижу, что ты играешь с девочками, я принесу в школу платье и заставлю тебя переодеться. Тебе это понравится?» Ну да, мне бы это понравилось» (Green, 1992).

Поскольку большинство детей с расстройством гендерной идентичности не становятся, когда вырастают, транссексуалами (они, как правило, превращаются в геев), должны быть, считают Р. Карсон с соавторами, другие значимые детерминанты транссексуализма, например воспитание. В одном исследовании с участием лиц мужского пола было установлено, что воспитание в католической семье, где гомосексуализм порицается, в сочетании с кросс-гендерным поведением приводило не к гомосексуализму, а к транссексуализму (Hellman et al., 1981). Предполагается, что различие между гомосексуальным транссексуализмом и кросс-гендерной гомосексуальностью (гомосексуальностью, сочетающейся с поведением, более характерным для противоположного пола) заключается больше в степени, чем в существе проблемы.

В лечении транссексуализма используется дорогостоящая пластическая операция смены пола и гормонотерапия. 87% из 220 транссексуалов, сменивших мужской пол на женский, и 97% из 130 транссексуалов, сменивших женский пол на мужской, не сожалели о своем решении. О целесообразности подобных операций среди психологов существуют разные мнения. Случаев, когда транссексуализм завершался бы спонтанным выздоровлением, по-видимому, не зафиксировано. В редких случаях синдром транссексуализма возникает при психических заболеваниях у пациентов зрелого возраста. Некоторые психиатрические пациенты, не обеспокоенные проблемой транссексуализма в бодрственном состоянии, изредка, а иногда достаточно часто в сновидениях чувствуют себя лицами противоположного пола. Например, женщина не раз чувствовала себя во снах мужчиной с усами, бородой, половым членом и видела эротические сны, в которых она выступала в мужской роли.

Расстройство половой идентификации у детей (ранее транссексуализм) – психосексуальное отклонение, проявляющееся в неприятии ребенком своего биологического пола. Ребенок часто выказывает желание принадлежать к противоположному полу или убежден, что он принадлежит к нему. Он недоволен полом, своими анатомическими особенностями и гендерными ролями, принятыми в обществе.

Расстройство развивается в возрасте 3-5 лет, реже в младших классах школы, но всегда до подросткового возраста. Для него характерно устойчивость симптомов – то есть ребенок ведет себя как представитель противоположного пола ежедневно на протяжении нескольких месяцев или лет.

Точной статистики данного отклонения нет, поскольку не все родители обращаются к специалисту при появлении симптомов. Исследование, проведенное в скандинавских странах, выявило, что частота данного отклонения составляет 1:11 000 среди мальчиков и 1:30 000 среди девочек. Как видно, мальчикам данный диагноз ставят в 3 раза чаще, чем девочкам. Однако такое соотношение объясняется не только особенностью мужской психики, а лояльным отношением родителей и общества к тому, что девочка ведет себя «по-мужски».

В современной психиатрии ведутся споры можно ли считать расстройство половой идентификации психическим расстройством. Согласно медицинским критериям, психическое расстройство причиняет душевное страдание самому пациенту или нарушает его возможности приспосабливаться к действительности. Данное состояние не подходит под эти критерии. Поскольку страдания возникают только в том случае, если окружающие пытаются переубедить ребенка относительно его убеждений, касающихся пола. В остальном его умственное и физическое развитие не отличается от других детей. В связи с этим в некоторых европейских странах таких людей называют средним полом, а их права закрепили на законодательном уровне.

Причины

Вероятной причиной расстройства половой идентификации считаются гормональные отклонения у матери во время беременности. Так болезни надпочечников могут вызвать нарушение уровня тестостерона, что сказывается на развитии плода. Однако последние исследования подтверждают, что одну их ведущих ролей играют психологические факторы.

Органические причины:

• патология височных долей мозга;
• дефицит или избыток тестостерона;
• эпилепсия;
• шизофрения (однако, в этом случае проявляются и другие симптомы, характерные для данного заболевания: паранойя, бред, галлюцинации).

Психологические причины:

• Жестокое обращение с ребенком. После пережитого насилия у ребенка может укорениться мысль, что родители обращались бы с ним лучше, если б он был другого пола.
• Недостаток внимания со стороны родителей . Переодевание в одежду другого пола и демонстративное поведение могут быть попыткой привлечь к себе внимание, вызвать у родителей сильные эмоции. Такая манера обращать на себя внимание может проявляться у эгоцентричных требовательных детей.
• Воспитание в неполной семье. Для формирования половой идентификации ребенок должен видеть модель поведения представителя своего пола. Для мальчиков это может быть отец, дед, или другой мужчина из его окружения. Отсутствие положительного примера своего пола, с которым бы ребенок мог себя идентифицировать может нарушить половую идентификацию.
• Сложные взаимоотношения между родителями. Например, ребенок регулярно становится свидетелем семейных конфликтов и видит, как унижают родителя одного с ним пола. В этом случае у него может сформироваться установка, что противоположный пол лучше и сильнее.
• Чрезмерная привязанность к родителю противоположного пола. Сильная любовь и привязанность вызывает у ребенка желание во всем походить на объект обожания и подражать даже в мелочах.
• Неудовлетворенность полом ребенка. Например, такое случается в семьях, где родители хотели мальчика, а родилась девочка. Один или оба родителя не стесняются об этом заявлять и стремятся воспитывать ее как сына. Покупают одежду и игрушки для мальчиков, воспитывают в ней мужские качества.
• Безразличие родителей к проявлению ребенком черт, противоположных для данного пола. В некоторых семьях такая манера поведения даже поощряется. Например, родителям нравится, что девочка растет сорванцом, или воспринимают переодевание мальчика, как смешную шутку.
• Подчеркивание в ребенке черт, характерных для противоположного пола. Например, родители часто восхищаются миловидностью мальчика, чрезмерно ухаживают за его внешностью, принимают участие в детских конкурсах красоты. Для девочки вредна подготовка к силовым видам спорта, где необходимо проявлять силу, выносливость.

Следует отметить, что в связи с тем, что такое расстройство встречается редко, оно еще недостаточно изучено. Поэтому точную причину его развития удается установить редко.

Симптомы

При расстройстве половой идентификации ребенок чувствует, что родился в теле не того пола. Например, ребенок чувствует себя девочкой, но все говорят ему противоположное. Это вызывает у него недоумение, а затем протест или депрессию.

Родители могут определить расстройство по особенностям в поведении ребенка.

У мальчиков:

• Проявляют сильное желание походить на девочку, маму, сестру. Они надевают женскую одежду или симулируют женские наряды с помощью подручных средств.
• Не принимают свои половые органы, считая их отвратительными. Утверждают, что с возрастом те исчезнут.
• Выказывают сожаление, что не родились девочками.
• Убеждают окружающих в своей принадлежности к женскому полу – «когда вырасту – буду женщиной».
• Предпочитает общество девочек и женщин, даже если есть мальчики-сверстники.
• Стараются подражать девочкам, перенимают их манеру поведения;
• Выбирают игры, характерные для девочек: дочки-матери, принцессы, ведьмы. При этом отвергают типично мальчиковые игры и игрушки.
• В характере доминируют деликатность, чувствительность, мягкость.
• В школьном возрасте отсутствует половой интерес к противоположному полу, не возникает детская влюбленность. Все девочки воспринимаются только как подруги по играм или соперницы.

У девочек:

• Выказывают чувство дискомфорта от необходимости жить в теле девочки. В подростковом возрасте стремятся избежать изменений, происходящих с телом – перематывают грудь, худеют, чтоб не появлялось округлости в области бедер и живота.
• Утверждают, что у них есть или будет пенис и вторичные признаки мужского пола.
• Утверждают, что они относятся к мужскому полу или когда вырастут, станут мужчинами.
• Проявляют сильную привязанность к отцу, перенимают его манеру вести себя, стараются ему подражать.
• Предпочитают компанию мальчиков даже при наличии девочек-сверстниц.
• Отказывается мочиться в сидячем положении;
• Предпочитает спорт и активные игры. Не любят играть в игры типичные для девочек.
• Одеваются в мальчиковую одежду, никогда не надевают юбки или платья.
• Не выказывают полового интереса к противоположному полу в школьном возрасте.

И девочки, и мальчики с подобными нарушениями не страдают от своих убеждений и не воспринимают свое состояние, как болезнь или отклонение. Проблемы возникают только в том случае, если окружающие показывают негативную реакцию на их поведение. В связи с этим большее давление испытывают мальчики, поскольку мужественное поведение девочек считается более социально приемлемым.

Необходимо отметить, что у дошкольников единичные или изредка появляющиеся симптомы, описанные выше, не могут свидетельствовать о расстройстве. Полоролевому поведению дети учатся на протяжении первых лет своей жизни. В этот период они обязательно совершают поступки, присущие противоположному полу. Во время игры дети младшего возраста часто не обращают внимания на гендерные стереотипы, поскольку им присуще желание опробовать новые роли.

Не является признаками расстройства половой идентификации

• Желание принадлежать к противоположному полу, которое связано с конкретными привилегиями. Например: «Я хочу быть девочкой, их все жалеют и защищают» или «Я хочу быть мальчиком, им можно лазать по деревьям и гулять допоздна».
• Ребенок соглашается принимать участие в играх, характерных для другого пола, навязанных сверстниками. Он стремиться общаться и стать частью компании.
• Во время игры может надеть одежду противоположного пола. Пристрастие к ярким красивым вещам характерно для детей обоих полов. Достаточно мягко объяснить ребенку, что так делать не нужно и предложить ему что-то взамен.

Также к расстройству половой идентификации не относятся случаи, связанные с генетическими аномалиями, когда у ребенка присутствуют признаки обоих полов.

Диагностика

Диагноз «расстройство половой идентификации у детей» согласно критериям МКБ-10 ставится в том случае, если у ребенка, не достигшего полового созревания, более 6-ти месяцев устойчиво проявляются отклонения в полоролевом поведении.

У мальчиков:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к мужскому полу.
• Сильное желание быть девочкой.
• Частые заявления о принадлежности к женскому полу.
• Один из двух симптомов:

• женская модель поведения, ношение женской одежды, активное участие в играх и увлечениях девочек, при одновременном отвержении общества, игрушек и игр мальчиков;
• отвержение своих половых органов: отвращение к ним, желание, чтобы их не было, высказывания, что, несмотря на их наличие, вырастет женщиной.

У девочек:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к женскому полу.
• Высказывания о том, что лучше было бы родиться мальчиком (не связанные с социокультурным превосходством мальчиков).
• Утверждения о том, что она принадлежит к мужскому полу или станет мужчиной, когда вырастет.
• Один из двух симптомов:

• отвращение к женской одежде, устойчивое желание носить мужские вещи и аксессуары;
• отвержение женских половых признаков, нежелание роста груди, менструаций, утверждения, что у нее имеется (или появится в будущем) мужской половой член.

Лечение

Лечение расстройства половой идентификации заключается в психотерапии. Медикаментозное лечение назначают редко. Гормональные лекарственные препараты не применяются, поскольку у детей это состояние не связано с нарушениями в работе эндокринных желез. В том случае, если расстройство вызвано эпилепсией, то назначают антикольвульсанты.

В странах ЕС и США стандарты медицины позволяют назначать детям гормональное лечение для торможения развития вторичных половых признаков и формирования у них «желаемого» пола. В странах СНГ это не практикуется, поскольку считается, что в подростковом возрасте значительная часть детей избавляется от расстройства под влиянием гормональных изменений.

Психотерапия

Психотерапия детей младшего и среднего школьного возраста проводится с их согласия. К лечению приступают в том случае, если ребенок сам выказывает желание избавиться от расстройства. Если он против, то ограничиваются разъяснениями в рамках рациональной психотерапии.

В любом случае работа психиатра и психолога будет также направлена на решение сопутствующих проблем. Например, проводят тренинги, помогающие ребенку достичь эмоциональной стабильности, направленные на уменьшение чувства подавленности, тревожности, развитие навыков общения и устранение конфликтов со сверстниками.

1. Рациональная психотерапия

Это направление опирается на переубеждение и перевоспитание. На индивидуальных занятиях психотерапевт в доступной для ребенка форме рассказывает о различиях полов и их значении, роли мужчин и женщин в обществе. Особенное внимание он уделяет преимуществам и возможностям, которые дает и даст в будущем натуральный пол ребенка. Ребенка учат, какие поступки считаются правильными для его пола и возраста, а каких действий следует избегать и почему.

1. Когнитивная психотерапия

Работа психотерапевта направлена на изменение мыслей ребенка, касающихся своего тела и пола. У ребенка формируют правильное понятие о собственном теле, значении всех его органов, о важности и привилегиях его натурального пола. Половое просвещение, проведенное в доступной и интересной ребенку форме, оказывает сильное влияние на его идентификацию. И чем младше ребенок, тем сильнее влияние психотерапевта, поскольку в дошкольном возрасте убеждения определяют его поведение.

1. Игровая психотерапия

Во время игры моделируются ситуации, в которых ребенок должен вести себя соответственно своему натуральному полу, проявив при этом все лучшие качества, присущие представителям этого пола. Например, игра «Супермен спасает планету» или «Принцесса в волшебном саду».

1. Семейная психотерапия

На консультациях решается вопрос, как вести себя с ребенком, принимать его позицию или переубеждать его, информировать ли окружающих о расстройстве. Также родителей учат справляться с тревогой или неприятием, вызванными особенностями поведения ребенка. Им объясняют, как необходимо скорректировать свое поведение и стиль взаимоотношений в семье, чтобы изменить отношение ребенка к своему полу.

1. Гипнотерапия

Лечение расстройства гипнозом должен проводить психотерапевт, имеющий соответствующую подготовку. Как правило, на сеансах присутствуют и родители. Ребенку, находящемуся в состоянии гипнотического сна, проводят гипнотическое внушение. Оно может иметь вид коротких понятных формул: «Мне нравится, что я мальчик. Я принимаю свое тело». Внушение может быть в виде специально составленных сказок, суть которых убедить ребенка в том, что ему комфортно в его теле.

Психиатры установили закономерность, что чем младше ребенок, тем успешнее лечение. В связи с этим родителям рекомендуют не игнорировать признаки расстройства, а поправлять ребенка при отрицании его натурального пола, активно заниматься профилактикой расстройства в домашних условиях. Если симптомы постоянно проявляются более 6-ти месяцев, то необходимо обратиться к детскому психиатру.

Возможные последствия

У детей и подростков с данным расстройством очень часто возникают проблемы в поведении и эмоциональной сфере. Они вызваны тем, что ребенок страдает от несоответствия пола, с которым он родился, и его представлениями о себе. Проблемы значительно усугубляются из-за давления сверстников и взрослых, высмеивания или физической агрессии.

Самым распространенным последствием является депрессия. У детей она может проявляться отказом от еды и других занятий, ранее вызывавших интерес, плаксивостью, раздражительностью, негативизмом, замкнутостью, бессонницей , ночными кошмарами.

Среди тех, у кого расстройство сохранилось во взрослом возрасте, в 14% случаев формируется склонность к гомосексуализму.

Отсутствие поддержки, постоянные упреки родителей и буллинг сверстников могут привести к попыткам суицида.

Профилактика

Профилактикой расстройства половой идентификации должны заниматься родители с первых лет жизни ребенка. Действия родителей должны быть направлены на то, чтобы научить ребенка принимать свое тело и свой пол естественно и спокойно.

• Положительный пример поведения своего пола. Мальчик должен знать, как ведут себя мужчины. Хорошо, если такую модель поведения демонстрирует отец. Даже если родители в разводе мать должна одобрительно отзываться о нем, ставить в пример его поступки. В неполных семьях пример для подражания также может быть выбран среди знакомых или персонажей.
• Теплые взаимоотношения между родителями. Когда ребенок видит восхищение или одобрение к родителю одного с ним пола, у него формируется установка «Хорошо быть мальчиком, как папа. Мама его хвалит».
• Уход за своим телом. Желательно, чтобы пример подавал родитель, одного пола с ребенком. Уход включает не только гигиену, но и физические упражнения, выбор одежды и др.
• Откровенные и спокойные разговоры с ребенком на любую тему, в том числе о взаимоотношении полов и продолжении рода. «Запрещенные» темы и формирование ложного стыда в вопросах пола могут способствовать развитию расстройства.
• Объяснять ребенку, какое поведение считается неприемлемым для его пола . Если родители заметили поведение, не соответствующее полу ребенка, то на это необходимо указать: «Мальчики ведут себя по-другому. Ты же мальчик!».
• Переключение внимания ребенка в том случае, если игры не соответствуют половой роли. Отвлечение на что-то интересное намного эффективнее, чем жесткий запрет.
• Знакомство со своим телом. Начиная с двухлетнего возраста, дети при каждом раздевании и купании изучают свое тело, в том числе и половые органы, задавая при этом вопросы. Родители должны спокойно и доброжелательно отвечать на эти вопросы, а не стыдить ребенка. Реакция «Не трогай! Не смотри! Не спрашивай!», особенно от родителя противоположного пола приводит к тому, что ребенок воспринимает свои половые органы, как нечто отвратительное, что в дальнейшем может привести к расстройству половой идентификации.

В заключение, хотим успокоить родителей. Исследование, проведенное австралийскими учеными в 1995 году, установило, что у большинства детей к отрочеству или юности данное расстройство проходит самостоятельно и лишь немногие сталкиваются с его проявлениями во взрослом возрасте. Это также доказывается фактом, что среди опрошенных взрослых трансвеститов и трансгендеров редко встречаются тех, кто имел расстройство половой идентификации в детском возрасте.

К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).

Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они испытывают сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они представляют детали игры, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков схваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.

Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются в целях мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажитированного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие «зачарованно» стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывают разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пироманий встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройства влечения.

Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании так же, как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием, однако их поведение не может расцениваться как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании.

Дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству) означает, что больные без видимой причины покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут расцениваться как дромомании, так как обусловлены ситуацией и со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройства влечений приводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке.

Расстройства полового влечения и парафилии. Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройство половой идентификации и расстройство сексуального предпочтения.

К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым деянием. В соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132-134).

Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Однополые сексуальные взаимоотношения возникают в ситуациях длительной изоляции (длительные плавания, исправительные колонии и т.д.).

Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы.

Транссексуализм - желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола.

По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают преступления.

Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц.

В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к детям), геронтофилия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами), эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при половом акте).

Педофилия - сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и в извращенной форме. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными или усыновленными детьми.

Геронтофилия - расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия - сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами.

Некрофилия - половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройства влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и надругательство над телами умерших и местами их захоронения.

Эксгибиционизм - расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Подобные деяния типичны для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма.

Садомазохизм - достижение полового удовлетворения путем причинения страдания сексуальному партнеру (садизм). Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии агонии. Разновидностью садизма является мазохизм - получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Как правило, этим лицам свойственны серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезадаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с подобными расстройствами опирается на то, что в судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Лица, привлекаемые к ответственности за различные преступления, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных общественно опасных деяний, а на выявление основной почвы, на которой они возникают.

Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию.

Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности - это повторность однотипных действий без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения.

Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлены истинные расстройства влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и не резко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие ст. 21 УК. Они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания, неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости, при наличии частичной критики к своим действиям, борьбы мотивов перед деянием или находятся в стадии формирования, допустимо применение ст. 22 УК РФ. Она предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишает возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо возможности руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лицам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации деяния, соответствующей форме нарушенных влечений.

В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, нарушена критическая оценка поведения в целом, оправдано применение статьи о невменяемости.

В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляется в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовлетворенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому полу.

Имеется стойкое стремление к нарядам и , свойственным противоположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечается желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.

Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких факторов, которые важны также и для терапии (Green). Наряду с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют специфические воспитательные установки родителей, способствующие развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме того, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоролевой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков.
Отсутствие партнеров для идентификации - представителей своего пола (друзей, подруг) тоже может играть определенную роль.

Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у подростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима; тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подростку понимание вида и природы имеющегося расстройства.

Дальнейшими мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы, выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость, депрессивные расстройства или иные невротические проявления.

В то же время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны получить представление о природе расстройства и научиться принимать отсутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев переходит в истинный транссесксуализм, и тогда регулярно поднимается вопрос об оперативном изменении пола.

В тех случаях, когда имеется мотивация к достижению сексуальной идентичности, соответствующей анатомическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинного транссексуализма (Remschmidt).