Удаление истинных голосовых связок . Эта операция была предложена А. Ф. Ивановым. Однако при удалении голосовых связок эндоларингеально или через ларингофиссуру почти всегда следовало образование грубых Рубцовых валиков. Значительно лучше результат этой операции в модификации Я. С. Бокштейна. Техника этой модификации следующая. Гортань рассекают до щито-подъязычной мембраны и осторожно разводят крючками; в толщу голосовой мышцы спереди назад вводят 1,5- 2 мл 1% раствора новокаина. Отступя на 1-1,5 мм от края рассеченного щитовидного хряща и параллельно этому краю надрезают слизистую оболочку у передней комиссуры на протяжении 1-1,5 см; на дне образовавшейся линейной раны видна голосовая мышца.
Узким острым скальпелем отсепаровывают слизистую оболочку от мышцы кзади до голосового отростка, кверху до свободного края ложных связок, а книзу до уровня нижнего края щитовидного хряща.
Необходимо выделить и иссечь всю мышцу, иначе возможен рецидив стеноза . Иногда при этом возникает кровотечение, мешающее ходу операции, но обычно прекращающееся после введения тампона с адреналином. После иссечения мышцы слизистую оболочку кладут на свое место и пришивают кетгутовым швом. Операция производится одновременно на обеих сторонах. После иссечения обеих связок в гортань вводят на несколько дней Т-образную каучуковую трубку, фиксирующую слизистую оболочку. Голосообразование после этой операции обеспечивается викарной гипертрофией ложных связок.
Операция Витмака.
Разрез ведут по средней линии от трахеотомического отверстия через перстневидный и щитовидный хрящи. После анестезии слизистой оболочки гортани путем смазывания 10% раствором кокаина нащупывают правый черпаловидный хрящ. Слизистую оболочку, покрывающую переднюю поверхность его, разрезают от верхушки косо вниз и кнаружи до уровня пластинки перстневидного хряща. При этом вскрывают перстне-черпаловидный сустав. Слизистую оболочку вместе с надхрящницей отсепаровывают в обе стороны от разреза, и истинную голосовую связку отсекают от голосового отростка.
Пересекают также мышечный отросток черпаловидного хряща . Хрящ после этого окончательно выделяется и его удаляют. Швы на слизистую оболочку не накладывают. Вводят трахеотомическую трубку, шейную рану закрывают. Операция делается на одной стороне и ведет к опущению истинной голосовой связки.
Операция Рети.
Ларингофиссура.
Слизистую оболочку черпаловидного хряща рассекают по переднемедиальной стороне его разрезом, идущим от верхней трети хряща вертикально вниз; у нижнего края хряща делается крутой поворот так, что разрез идет горизонтально под голосовым отростком и истинной голосовой связкой. Хрящ приподнимается кверху кзади и тогда видна задняя перстне-черпаловидная связка. Последнюю рассекают и сустав вскрывают. Хрящ осторожно подтягивают кверху, ножом освобождают его переднюю и заднюю поверхность, и он делается совершенно подвижным. Если еще подтянуть хрящ кверху, то можно увидеть суставную поверхность его и гортанные мышцы - m. transversus вдоль медиальной стороны хряща, a m. lateralis-у переднего края мышечного отростка.
Обе эти мышцы отсекают и частично иссекают на протяжении 3-5 мм, при этом нужна максимальная осторожность, чтобы не поранить m. posticus. Этой операцией достигается опущение связки и восстановление просвета гортани. На разрез слизистой оболочки накладывают швы и гортань тоже зашивают.
Оценивая все описанные выше методы хирургического лечения при хронических стенозах гортани, нужно сказать, что каждый больной требует индивидуального подхода и выбора способа операции в соответствии с конкретными условиями.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Также показанием может быть повреждение гортани в связи с серьезной травмой.
Этот отдел дыхательной системы задействован в таких жизненно важных процессах, как дыхание, глотание и формирование речи. Гортань расположена перед пищеводом и трахеей. Ее структура включает голосовые связки, которые предупреждают попадание пищи в легкие и вибрируют, создавая звуки.
Нуждаетесь в современном высокотехнологичном лечении? Медицинский сервис «Tlv.Hospital» - предлагает услуги организации диагностики и лечения в Израиле:
- подбор лучших врачей и медицинского учреждения с учетом индивидуальных пожеланий;
- организацию и проведение обследований и терапии в максимально короткое время;
- комфортные условия пребывания в стране;
- круглосуточную поддержку;
- твердые и прозрачные цены.
Получить консультацию
Объем хирургического вмешательства зависит от степени развития злокачественного заболевания. Тотальная операция предполагает полное удаление гортани, когда опухоль проросла в близлежащие ткани, к примеру, в лимфатические узлы, как правило, это 3 – 4 стадия рака. В результате такого оперативного вмешательства человек утрачивает голос в общепринятом смысле и не может дышать через естественные пути, поэтому применяется трахеостомическая трубка (отверстие на шее).
При новообразовании небольшого размера выполняется частичное удаление гортани, в большинстве случаев одной голосовой связки. Эта операция позволяет сохранить возможность глотания и определенные функции речи. Ее могут выполнять эндоскопическим и открытым путем. Частичную ларингоэктомию в основном сочетают с лучевой терапией или химиотерапией. Также выполняют другие виды хирургических вмешательств при раке гортани.
Рак гортани - болезнь с большим шансом излечения. Ранее обращение повышает возможности выздоровления. Начальные стадии лечат при помощи методов, сохраняющих функции гортани.
Последствия удаления гортани
При планировании операции необходимо знать о вероятных осложнениях. К ним относят инфицирование, кровотечение, чрезмерное опухание, затрудненное дыхание, сгустки крови, афонию (неспособность к разговорной речи), повреждение пищевода или трахеи, рецидив заболевания.
Отмечают факторы, способные повысить риск осложнений: ожирение, курение, ранее существующие патологии, преклонный возраст, проведенные до этого операции в области гортани, неправильное питание, облучение и химиотерапия. Перед ларингэктомией эти риски обговариваются с врачом.
Стоимость операции по удалению гортани в клиниках Израиля от 15 000$.
Подготовка к операции по удалению гортани
Проведению хирургического вмешательства предшествует комплекс диагностических мероприятий в Израиле: осмотр гортани, забор биопсии для постановки точного диагноза, ларингоскопия, лабораторные анализы (анализы крови, мочи), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, в ряде случаев КТ или ПЭТ-КТ для исследования распространенности злокачественного процесса.
В случае полной ларингэктомии проводится консультация со специалистом по патологиям речи.
Перед операцией с врачом обсуждаются способы восстановления речи в будущем.
Анестезия
В ходе операции по удалению гортани в Израиле применяют общую анестезию, анастетик вводят через капельницу в плечо или руку.
Получить консультацию врача
Ход операции по удалению гортани в Израиле
При тотальной ларингэктомии хирург выполняет разрез на шее, отделяет мышцы, присоединенные к гортани. В ходе операции будут удалены гортань и окружающие ткани.
Онкологическая эффективность операций частичной ларингэктомии является очень высокой, свыше 90% больных излечиваются.
В области шеи создают отверстие или стому, к которой присоединят трахею, что позволит дышать пациенту. Иногда для этой же цели применяют трахеостомическую трубку, вставляя в отверстие. Хирург устанавливает дренажные трубы, отводящие жидкость и кровь. В завершении операции кожу и мышцы зашивают или скрепляют скобками. Хирургическое вмешательство по удалению гортани может длиться порядка 5-9 часов. Период госпитализации составляет 7-14 дней.
В случае частичной ларингэктомии на ранних стадиях рака гортани, хирург проводит удаление опухоли с частью гортани с помощью открытой или эндоскопической операции.
- Эндоскопический метод (через рот) лечения рака гортани является наиболее часто применяемым, выполняется полуамбулаторно, госпитализация составляет один день. Операция требует современного оборудования (микроскопа, хирургического лазера), технологий, опыта и квалификации врачей, что, несомненно, предоставляют клиники Израиля. Основная цель заключается в полном удалении опухоли. Пациенты переносят частичную ларингэктомию эндоскопическим путем достаточно легко.
- Открытые резекции выполняются с помощью разреза на шеи и предполагают наложения временной трахеостомы в течение 3-5 дней. Затем трахеостому удаляют, и отверстие спустя 1-2 недели самостоятельно закрывается. Преимуществом данной операции является очень высокая надежность.
Врач на основе диагностики выбирает наиболее оптимальный способ, конечная цель которого – излечить от рака и сохранить функции дыхания, глотания и приемлемое качество голоса. Та или иная степень осиплости является последствием хирургического лечения. Она зависит от многих факторов, к примеру, от размеров опухоли. Чем больше злокачественное новообразование, тем вероятнее выраженное ухудшение голоса в связи с удалением большого объема тканей.
Заказать бесплатный звонок
Период восстановления после удаления гортани
После операции пациент в Израиле некоторое время находится в реанимационном отделении, где ему выполняют внутривенное вливание, производят мониторинг пульса, артериального давления и дыхания. Врачи рекомендуют больному глубоко дышать, откашливаться и поворачиваться для того, чтобы улучшить отхождение скопившейся в легких мокроты. С целью удаления накопившейся жидкости пациенту выполняют несколько санаций. Для снятия болевых ощущений дают обезболивающие лекарства.
Процесс заживления тканей горла длится около 2-3 недель. Больной принимает пищу с помощью назогастрального зонда. Способность разговаривать также отсутствует, врач по патологиям речи помогает с адаптацией. Воздух, проходящий через стому в трахеи, не может увлажняться. Поэтому чтобы предотвратить высыхание слизистой оболочки трахеи, пациент дышит увлажненным воздухом. Врачи обучают, как правильно ухаживать за трахеостомой. Полностью период восстановления после удаления гортани занимает примерно один месяц.
Большинство пациентов возвращается к работе и к обычной жизни, исключая лишь плавание. Врачи полностью консультируют по поводу приема душа, купания и воздействия воды на место операции.
Тотальная операция предполагает полное удаление раковых клеток. После хирургического вмешательства возможно проведение адьювантной терапии – облучения и химиотерапии. Данные методы направлены на уничтожение возможных оставшихся злокачественных клеток.
Положительное значение имеет отказ от курения, что существенно уменьшает риск рецидива. Осиплость голоса является ранним признаком рака гортани и требует обязательного обращения в ЛОР врачу .
Восстановление голоса после удаления гортани
Одним из наиболее тяжелых последствий тотальной операции является отсутствие голоса наряду с отсутствием носового дыхания. Способы голосовой реабилитации подразделяют на три вида.
1. Пищеводный голос является самым старым способом, комплексом процессов, создающих новый компенсаторный фонационный орган и изменяющий условно-рефлекторные связи в центральной нервной системе. Суть его сводится к тому, что пациент для произнесения слова или фразы обучается заглатывать воздух, а не вдыхать, как это происходит в нормальных условиях. После того, как воздух "выбрасывается" в обратном направлении в глотку и пищевод, стенки их берут на себя роль голосовых складок, их вибрация формирует голос. С пациентом работают специалисты из области онкологии, лечебной физкультуры, логопедии и психологии. Преимущество данного метода заключается в том, что для голосообразования не нужны специальные приспособления и помощь рук. К недостаткам относится достаточно длительное обучение (несколько месяцев), при этом только 60-80% пациентов овладевают им, есть вероятность развития стеноза пищевода и рефлюкс-эзофагита в связи с возможным забросом содержимого желудка в пищевод. Фразы являются короткими, голос - относительно монотонным и тихим.
2. Электронная гортань предполагает применение специального голосообразующего приспособления – ларингофона, который подносят, к примеру, к подбородку. Он осуществляет преобразование вибраций мышц полости рта в электрические колебания. В результате голос получается монотонным, роботообразным, однако при определенном навыке возможно добиться выразительности в речи и интонаций. Данный способ требует участия рук и обучения. Можно назвать таких производителей, как Griffin (США), Servox Digital (Германия), Хронос (Россия) и др.
3. Голосовое протезирование предполагает создание шунта (отверстия) между трахеей и глоткой, куда устанавливают голосовой протез, специальный имплантат. В настоящее время применяют трахеопищеводное и трахеоглоточное шунтирование. Последний по сути - клапан, обладающий проходимостью только в одном направлении: из трахеи в глотку. Механизм заключается в следующем: пациент делает вдох, прикрывает пальцем трахеостому и говорит. Воздух (из легких, также как у здоровых людей) через протез направляется в глотку, приводя к колебаниям слизистой оболочки, что имитирует движение голосовых связок. К преимуществам можно отнести: длинные фразы, громкий голос, со временем они приобретает эмоциональную окраску, легкое обучение (успех достигается в 90-95% случаев). Среди недостатков можно отметить участие рук, необходимость тщательного ухода, износ протеза (в среднем срок службы составляет от 6 до 18 месяцев), что требует повторного оперативного вмешательства.
Врачи в клиниках Израиля отдают предпочтение и активно применяют органосберегающие методики в лечении рака. Они используют малейшие возможности с целью сохранить в максимально полном объеме функции органов, которые затронуты злокачественным процессом.
Подать заявку на лечение
https://tlv..jpg
Онлайн видеоконсультация с ведущими израильскими специалистами:
Низкая стоимость,
Кратчайшие сроки.
Если ваша собака постоянно лает, вызывая недовольство со стороны родных и соседей, эту проблему можно решить при помощи несложной операции.
«Сколько можно слушать этот лай?», «Заставьте свою собаку замолчать», «Мы требуем тишины!» - как часто вам приходилось слышать такие восклицания от прохожих на улице или собственных соседей? Некоторые собаки лают не только по поводу, но и без оного. В таких случаях ваш любимец может стать настоящей проблемой и для окружающих, и для вас.
Есть много способов отучить собаку от беспричинного лая. Это и грамотная дрессировка, и специальные ошейники «антилай», которые опрыскивают забывшегося питомца водой или дают слабый разряд тока. Однако не всем подходят такие способы коррекции. Есть возможность решить проблему беспричинного лая радикальным образом - при помощи операции по удалению голосовых связок. Это гораздо гуманнее ежедневных наказаний животного, которое просто следует собственным инстинктам.
Не следует обращаться к операционному вмешательству без острой необходимости. Но в условиях жизни в современном мегаполисе и повышенной агрессивности людей, нетерпимых к собакам, удаление голосовых связок может спасти жизнь вашего питомца от покушения разъяренных соседей.
Такая операция обойдется вам в сумму от 1500 до 9000 рублей - в зависимости от региона, клиники и уровня мастерства ветеринарного врача. Ее делают не везде: в некоторых регионах врачей, практикующих эту процедуру, нет. В таком случае вам придется ехать в более «продвинутый» в сфере ветеринарии регион. Можно собрать группу таких же нуждающихся в подобной операции владельцев и пригласить врача к вам в город.
Что представляет собой операция по удалению голосовых связок?
Операция проводится под общей анестезией. Сначала врач вколет вашей собаке наркоз. Затем через горло делается надрез на голосовых связках, а место надреза прижигается. Есть более сложный и опасный вариант операции, при котором связки полностью удаляются через надрез на горле. После операции горло охлаждается. Вам не нужно будет производить никаких действий по обработке ран.
Послеоперационный уход
После операции собаке нужно будет обеспечить максимальный покой примерно на сутки. Пусть она будет окружена вашим вниманием.
В первые сутки после операции собаке нельзя:
-
играть в активные игры с другими животными.
есть жесткую пищу (сухой корм);
грызть жевательные игрушки;
Как собака будет вести себя после операции?
После удаления голосовых связок поведение собаки, как правило, не меняется. Она продолжит играть с вами, с другими животными, грызть игрушки, бегать за палкой и даже подавать голос. Просто «разговаривать» она станет «шепотом». Этот звук похож на резкое шипение. Таким образом, собака продолжит следовать своим инстинктам по охране территории и подаче голоса при появлении чужаков. Но ее поведение перестанет быть камнем преткновения в ваших отношениях с окружающими.
Обеспечьте вашей собаке такое же отношение, как и раньше. Не стоит игнорировать ее лай, раз его практически не слышно. Это может привести животное в растерянное состояние. Лучше мягко отвлечь, предложив игрушку.
Доброкачественные новообразования гортанных тканей представляют собой группу опухолевых заболеваний, которые не имеют тенденции к распространению на соседние структуры и образованию метастазов. Наиболее распространенная патология данной области – это .Такая опухоль состоит из волокнистых соединительных клеток.
Особенности фибромы голосовых связок
По своей внутренней структуре фиброма голосовых связокбывает твердой или мягкой. Фиброзное поражение гортани в подавляющем числе случаев развивается у людей, работа которых связана с перенапряжением голосового аппарата (учителя, дикторы, артисты). Болезнь носит ограниченный характер, что тем самым исключает инфильтрацию близлежащих тканей. По форме патологический очаг напоминает шар, покрытый с внешней стороны плоским эпителием. Фиброма связок, преимущественно формируется у мужчин средней возрастной категории.
Данное образование, не превышающее размер горошины, распологается на тонком основании. Оно может стать причиной хрипоты, потери голоса, хронического кашля и затруднения респираторной функции.
Причины развития заболевания
Болезнь может проявляться как после рождения, так и в более зрелом возрасте. Истинной первопричины патологии на сегодняшний день специалисты не установили.
На возникновение врожденных доброкачественных онкообразований связочного аппарата влияют:
- Инфекционные заболевания беременной женщины.
- Радиационное облучение плода.
- Применение недозволенных фармалогических препаратов.
Приобретенные аномалии строения глоточных тканей сопровождаются следующими общесоматическими состояниями:
- снижением активности иммунной системы;
- хронические вирусные поражения;
- воспаление слизистой оболочки респираторных путей;
- дисбаланс гормонального фона.
В онкологической практике принято различать такие факторы риска развития фибромы голосовых связок :
- Вредные условия работы, когда производственные помещения перенасыщены парой или токсическими веществами.
- Постоянное табакокурение и злоупотребление крепкими алкогольными напитками.
- Длительная фиксация дыхательной трубки.
- Генетическая предрасположенность.
- Аномальное ротовое дыхание.
- Неблагоприятные климатические условия.
- Хронические патологии желудочно-кишечного тракта.
Фиброма голосовой связки: симптомы и ранние признаки
Основные проявления опухоли:
- постепенно нарастающая охриплость голоса;
- незначительный дискомфорт или боль в области шеи;
- затрудненная дыхательная функция;
- быстрое снижение уровня голоса во время разговора;
- болевой синдром, который возникает после чрезмерного перенапряжения голосовых связок;
- в некоторых случаях кашель может сопровождаться выделением капель крови;
- прогрессирующая одышка;
- полное угнетение или потеря голоса.
Диагностика
Онкологический диагноз определяется на основании субъективных жалоб пациента и данных отоларингоскопического исследования. Врач-онколог с помощью специального оптического прибора осматривает пораженный участок. Во время манипуляции существует возможность изъятия небольшого участка видоизмененной ткани. В последующем цитологический и гистологический анализ биоптата предоставляет исчерпывающую и достоверную информацию о виде и стадии образования.
Как лечить фиброму голосовых связок?
Этапы хирургической операции:
- Аллергологическая проба, которая необходима для уточнения реакции организма на анестетик. Отсутствие гиперчувствительности пациента считается допуском к следующему этапу.
- Местная анестезия. Обезболивание осуществляется с помощью нанесения 10% раствора “Лидокаин”(-а) на поверхность слизистой оболочки в виде спрея.
- Непосредственно само удаление фибромы голосовых связок . Врач-отоларинголог специальными щипцами выскабливает опухолевидное тело из гортанной области. В ходе хирургического вмешательства специалист захватывает опухоль рабочей частью инструмента и осторожно вытягивает онкоформирование. Для успешной терапии необходима высокая квалификация и опыт врача, чтобы он не повредил близлежащую слизистую оболочку.
Непосредственно после хирургической операции у больного восстанавливается голос и происходит улучшение общего самочувствия. В первые десять дней врачи рекомендуют:
- Воздержаться от перегрузки голосовых связок. Больному следует, как можно, меньше разговаривать.
- Строгий постельный режим.
- Исключить из ежедневного рациона питания горячую или чрезмерно холодную пищу.
- Не пить газированные или алкогольные напитки.
- Воздержаться от вредных привычек.
Также, онкологи считают необходимым в последующем пройти профилактический медицинский осмотр. Диагностический визит в ЛОР-отделение прооперированный проводится через каждые полгода.
Лай - распространённая проблема для владельцев собак, особенно миниатюрных пород.
Считается, что одно из решений - подрезание голосовых связок. Меня периодически спрашивают об этой процедуре, возможных осложнениях, но я намеренно игнорировала эту тему, потому что не могу относиться к ней нейтрально. С другой стороны, я не единственная, кто считает эту процедуру варварской. В Евросоюзе и Великобритании этот метод давно запрещен.
Для начала разберёмся, о чём вообще разговор. Есть два способа:
- Подрезание связок. В данном случае их только частично иссекают. Операция выполняется через ротовую полость. Такая операция менее инвазивна, но связки могут частично восстановиться.
- Удаление связок. Это радикальный способ избавления от лая. Операция более сложная, потому как доступ к связкам осуществляется через горло.
Оба вида операция осуществляются под общим наркозом. Тут же возникает проблема. Из-за зоны вмешательства анестезию невозможно осуществить, как обычно. Придётся использовать или внутривенные препараты, или выполнить дополнительную процедуру - временную трахеостомию - трубку вставляют через разрез в шее.
Риски и осложнения:
- Отёк гортани (который может случиться практически молниеносно) и кровотечение . Операция не сама простая, а на маленьких собаках становится еще сложнее.
- Риски общей анестезии сопровождают все операции.
- Так как место хирургического вмешательства - область, через которую животное обычно получает воздух, жидкости и продукты питания, восстановление требует особого тщательного мониторинга.
- Инфекция - еще один потенциальный риск во всех операциях. Данная процедура несёт более высокий риск заражения, поскольку гортань и трахея не могут быть стерильными во время операции.
- Если кровоснабжение гортани и/или трахеи скомпрометировано, может произойти некроз тканей этих структур.
- Есть риск излишнего рубцевания тканей , что может произойти уже через несколько недель после операции. Это может привести к хроническому кашлю или заглатыванию, так как собаке будет сложнее очистить горло от слизи. Также это может привести к затруднению дыхания…
- Если задет нерв, это может вызвать спазмы, слабость и/или паралич гортани, что приводит к предрасположенности к пневмонии . Это усложнит будущие операции с точки зрения доступа или очистки дыхательных путей.
- Связки могут частично восстановиться, и собака снова начнет лаять . Это не редкость.
- Частенько процедуру приходится повторять.
Также есть риск психологической травмы.
Эта тема вызывает много споров, кто-то говорит, что хриплая собака общается точно также, как обычная, кто-то говорит о замкнутости, проявлении агрессии и апатии. Кому верить?
Каждый нормальный, любящий собаковод знает, что «говорит» его собака, он не наказывает животное за каждый звук, а общается с ним. Социальные, стайные животные более разговорчивы. Представьте себе шум от толпы обезьян, например. Если собака лает, на это есть причина. Если перерезать ей связки, причину это не уберёт, а собака не сможет "говорить"… К чему это приведёт? Представьте, что вам плохо или страшно, что у вас что-то болит, вы хотите рассказать об этом и попросить помощи, а у вас просто отнимут голос.
Потому, чаще всего проблема неконтролируемого лая - вина хозяев. Они просто не научили собаку, когда нужно помолчать. «Лай без причины» - психологическая патология, которая встречается крайне редко. По статистике лай - далеко не первая причина, почему собак отдают в приюты.
Почему лай - частая проблема именно миниатюрных пород? А вы вспомните, сколько мелочи вы видели на курсах дрессировки? Вот-вот.
У меня очень разговорчивая собака, он слышит все шорохи, была проблема с ночным лаем, с сепарационной тревогой (выл один дома). Справились. Я научилась реагировать на его лай раньше, чем он раскроет рот. Я научилась понимать, когда он сообщает мне, что возмущён, что не понимает, что происходит, что время кушать или, например, что я не закрыла окно на ночь.
Потому, разные типы лая, его причины и как научиться понимать свою собаку - тема очень обширная и требует целой серии статей.
Моё отношение к подрезанию связок отрицательное. Я склонна полагать, что многие люди решаются на эту процедуру отнюдь не после того, как перепробовали все на свете другие методы и серьёзно занимались дрессировкой собаки. Не верю.
Единственным исключением для меня может быть выбор между усыплением и перерезанном связок. Такой выбор может встать перед владельцем, если собака имеет сильную психологическую травму, спасена от бессовестных хозяев, из приюта, но мне даже писать это больно… И травмированную собаку можно понять и найти с ней контакт. Нужно понять причину лая или найти для такой собаки других хозяев, которые знают, как с этим справиться…
Предлагаю посмотреть видео с разными собаками, которым или подрезали, или удалили связки:
С Уважением,
