Стоматологическая карта у 043. Стоматологической помощи населению

Медицинская карта стоматологического больного
№ 27 апреля 2002г.
Фамилия, Имя, Отчество: Иванов Иван Иванович Пол муж. Адрес Москва. Возраст: 01.10.1966г.
Контактные телефоны: 452-17-73 Профессия: преподаватель. Диагноз: 1 1 Средний кариес Жалобы на наличие полости, попадание пиши, боль от температурных раздражителей (указать изменение зуба в цвете, эстетический дефект). Перенесенные и сопутствующие заболевания: считает себя здоровым, или: сопутствующая соматическая цитология (гипертоническая болезнь, аллергические реакции, травмы головы, заболепания сердца, легких, гепатит, венери-

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует -
О, корень - ?, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит-пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск. зуб - И

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

чегкие заболевания и пп.: острые состояния на момент обращения!
Развитие настоящего заболевания: обратился в клинику, указать: за консультативной помощью с пелыо санации полости рта, в связи с появившейся полостью, в связи с возникшим эстетическим дефектом, болезненными ощущениями.
Данные объективного исследования, внешний осмотр
Конфигурация лиия не изменена, или изменена за счет припухлости мягких тканей в области (указать). Кожа над припухлостью ь цвете не изменена (изменена). в складку собирается легко 1не собирается). Лимфатические узлы не паль- пируются lt;пальпируются). 1 -3 увеличенных до 0.5 см в диаметре, подвижные, мягко эластичной консистенции (плотные и неподвижные)
Зубные отложения их локализация и количество:
Прикус (иказать какой) ортогнатическнй
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба: Бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, или: гипереми- рована (е синюшным оттенком) и отечна п области всех зубов или группы зубои. кровоточит пгgt;и дотрагипании.

Данные рентгеновских лабораторных исследований Дата (число, месяц, год).
На визиограмме 11 дефект коронковой части 11, в области медиального угла. Соотношение кариозной полости к полости зуба, состояние периодонтальной щели; остеопороз или остеопороз костной ткани окружающей причинный зуб, наличие участков костной ткани, близких по плотности к тканям зуба, наличие полостей или других образований в исследуемой части.
Уважаемый пациент!
На процесс лечения у стоматолога могут оказать влияние общие заболевания, поэтому просим Вас внимательно заполнить эту анкету.
Мы гарантируем, что сведения указанные Вами в анкете будут использованы только для подбора лечения с учетом Вашего здоровья и не будут доступны посторонним лицам.
«*- АНКЕТА (заполняется пациентом)
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
Последнее посещение врача стоматолога
(указать месяц и год.)
Да Нет

1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие)

Симптомы
Чем купируется приступ,

1. Группа крови_ Резус-фактор
2. Страдаете ли Вы заболеваниями:

• сердца (стенокардия, сердцебиение, отдышка)
• почек
• печени
• желудочно-кишечного тракта
• легких (бронхиальная астма)

1. Страдаете ли Вы:

• повышенным артериальным давлением
• пониженным артериальным давлением

1. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение
2. Длительные кровотечения после порезов
3. Диабет
4. Беременность
5. Принимаемые лекарства (указать)
6. Были ли у Вас травмы головы
7. Перенесенный гепатит
8. СПИД, венерические заболевания
9. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес
10. Бруксизм (ночное скрежетание зубами)
11. Заболевания гайморовых пазух
12. Употребляете ли Вы наркотики
13. Курите ли Вы

19.
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно расчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен(на) сообщить врачу об этом.
« » 200_ года Подпись пациента
ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №
Вариант А. Договор обследования
« » 200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся, именуемая в
дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, лице Генерального директора
, действующего на основании Устава,
лицензии № от «_» 200_г. на оказание медицинских услуг
Постановления Правительства РФ от 13 января 1996г. №27 с одной
стороны, и

1. Исполнитель обязуется поручить врачу.

(Ф. И. О. врача)

1. Осуществлять в оговоренное с ЗАКАЗЧИКОМ время собеседование и осмотр ЗАКАЗЧИКА для установления предварительного диагноза, объема необходимого лечения и о результатах обследования исчерпывающе проинформировать ЗАКАЗЧИКА, отразив предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте ЗАКАЗЧИКА. В амбула
   торной карте ЗАКАЗЧИК делает письменную отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения и возможными осложнениями.
2. ЗАКАЗЧИК обязуется оплатить стоимость действий, предусмотренных п. 1.1 настоящего договора по расценкам прейскуранта, с которым" ЗАКАЗЧИК предварительно ознакомился.
3. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном просмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных (спе-

• циализированных) методов исследования, путем проведения рентгенографических и других необходимых диагностических мероприятий, которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.

Вариант Б. Договор лечения
" " 200 г.
Мы, нижеподписавшиеся,
именуемая в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице Генерального директора, действующего
на основании Устава, лицензии № от " " 200 г. на ока
зание медицинских услуг и Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 с одной стороны, и,
именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:
1. В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА (п. 1.1 договора № /Аот 200_ г.)
2. Врачом,

(Ф.И.О. врача)
который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением в случае необходимости обезболивающих средств.

1. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе назначить другого врача для проведения лечения.
1. ЗАКАЗЧИК обязуется:
1. выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала.
2. Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом.
3. Соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки.
4. Производить оплату медицинских услуг по расценкам прейскуранта, с которыми ЗАКАЗЧИК ознакомился перед заключением настоящего договора.
2. ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
3. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств при наличии своей вины.
4. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом (заместителем главного врача) ИСПОЛНИТЕЛЯ. В случае неустранения разногласий, споры рассматриваются клинко-экспертными комиссиями, и (или) экспертами территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
5. Прочие условия на все виду стоматологических услуг, кроме пародон- тологии, действует гарантия 36 месяцев, при условии, что ЗАКАЗЧИК регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже 1 раза в 6 месяцев.

ИСПОЛНИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИК
(Ф.И.О. пациента)

ОБРАЗЕЦ ВЕДЕНИЯ КАРТЫ

• В амбулаторной карте не допустимы сокращения;
• При обнаружении пломбы, указывается на какой поверхности зуба она находите^;
• При формировании полости указывается ее класс по Блэку.

Средний кариес
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого, на наличие полости. Указать формулу зуба.
Объективно: на (название) поверхности, (формула зуба) - кариозная полость средней глубины, выполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией препарат, концентрация адреналина и доза сформирована полость по классу (указать), дно светлое, плотное. Полость медикаментозно обработана (указать чем). На (название) поверхности описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация и т.д., с названием материала и указанием цвета. Пришлифовывание, полирование.
Глубокий кариес
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от температурных раздражителей в (указать формулу зуба).
Объективно: на (название) поверхности (указать формулу зуба) - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Зондирование слегка болезненно по дну кариозной полости и по эмалево-дентинной границе. Быстро проходящая реакция на температурные раздражители. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией препарат, концентрация, доза и инфильтрационной (проводниковой) анестезией название, концентрация адреналина и доза сформирована и медикаментозно обработана (указать, чем) полость по (указать) классу. Дно светлое
(слабо пигментированное), плотное. Лечебная прокладка (название). Изолирующая прокладка (название). На (название) поверхности описываются все проведенных манипуляции - пломба, реставрация, вкладка и т.д., с названием материала и указанием цвета. При- шлифовывание, полирование.
Пациент предупрежден о возможности возникновения боли и необходимости денервировать зуб. ,
Подпись пациента

Анализ рентгенограмм

1. Оценка коронковой части зуба (форма, контуры, наличие кариозных полостей, их соотношение к полости зуба);
2. Полость зуба (наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие перфораций);
3. Корень зуба (число, величина, форма, контуры; перелом, перфорация, степень сформированности и рассасывания);
4. Корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, облитерация, искривление, при наличии пломбировочного материала - степень заполнения, инородные тела);
5. Состояние периодонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани); f
6. Костная ткань альвеолярных отростков челюстей (деструкция, остеопороз, остеосклероз);
7. Кортикальная пластинка (сохранена, разрушена);
8. Межальвеолярные перегородки (характер контуров, структура, изменения гребней).

Действующая на сегодняшний день форма 043 у была разработана, утверждена и введена в обращение 4 октября 1980 года. Орган утвердивший документ – Минздрав СССР. Бланк используется амбулаторными стоматологическими учреждениями как основной учетный документ для фиксации данных о пациентах и ходе лечения.

Карта стоматологического больного формы 043 у оформляется на всех обратившихся за помощью граждан. Документ существует в одном экземпляре для каждого пациента. Количество специалистов, принимавших участие в лечении больного не имеет значения. Все данные сводятся в одну карту.

Форма карты 043 у изготавливается в формате А5. Это тетрадь, включающая титульный лист и страницы с готовыми графами для внесения данных. В бланк включен договор оказания стоматологических услуг, который должен быть подписан пациентом после ознакомления с текстом договора. Титульный лист обязательно должен содержать точное полное название учреждения. Каждая карта имеет свой уникальный индивидуальный номер.

Карта стоматологического больного формы 043 у должна содержать паспортные данные пациента. Этот лист заполняется в регистратуре. Основанием служат документы, удостоверяющие личность обратившегося. Пациент вносит в карту сведения о своем здоровье.

Информация о состоянии здоровья должна включать такие важные параметры, как наличие аллергий, группа крови и резус-фактор, хронические заболевания внутренних органов, имеющиеся травмы головы, принимаемые на текущий момент препараты и прочее. Крайне важно указать как можно больше сведений. Это поможет специалисту подобрать наиболее безопасное и эффективное лечение.

Диагностика заболеваний зубов и полости рта может включать в себя как визуальный осмотр, так и рентгенологические исследования. Применение рентгенологического аппарата подразумевает облучение пациента. Полученную дозу облучения также необходимо зафиксировать в карте.

Страницы с результатами осмотра, данными о диагнозе и ходе лечения заполняются специалистами, проводящими соответствующие процедуры. Пациент должен задокументировать свое согласие с планом обследования и лечения.

Важная особенность заполнения бланка – возможность записи наименований препаратов на латыни. Остальная информация вносится только на русском языке. Текст, внесенный от руки должен быть разборчив. Исправления подтверждаются подписью.

Медицинская карта 043 у – собственность клиники.

Согласно инструкциям, стоматологическая карта форма 043 у не выдается на руки. Этот юридический документ может использоваться в случае возникновения разбирательств и претензий со стороны пациента. В амбулаторном стоматологическом учреждении карта хранится 5 лет. По прошествии данного срока бланк передается в архив организации. Срок хранения в архиве – 75 лет.

В отличие от большинства установленных форм медицинских бланков, форма 043 у является рекомендательной. Бланк можно дополнять и корректировать под нужды конкретного медицинского учреждения. В типографии Сити Бланк возможно заказать такую корректировку формы, с учетом всех требований заказчика.

Документ можно сокращать, дополнять, корректировать графы. Для сохранения защитных функций документа рекомендуется не исключать важные пункты формы, например, договор о согласии на оказание услуг, данные о первичном диагнозе. Полнота данных подтверждает качество предоставленных услуг.

Купить медицинскую карту стоматологического больного можно как в единичном экземпляре, так и партией требуемого объема. Для учреждений Москвы и Московской области возможна доставка курьером. Нестандартные бланки печатаются после окончательного согласования.

Пример лечения среднего кариеса шаблон для врача стоматолога

Дата_______________

Жалобы: нет, на быстро проходящие боли при приеме сладкой, холодной пищи в _______ зубе, обратился с целью санации.

Анамнез: ____зуб ранее не лечен, ранее лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично), полость заметил самостоятельно, при осмотре_____дней (неделю, месяц) назад, за помощью не обращался.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, региональные лимфатические узлы не увеличены. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. На медиальной, дистальной, вестибулярной, оральной, жевательной поверхности (ях)______ зуба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) размягченным пигментированным дентином, пломбировочным материалом. Зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна, реакция на температурные раздражители болезненная, быстро проходящая. ГИ=___________.

DS : Средний кариес _______ зуба. Класс по Блеку_________.

Лечение: Психологическая подготовка к лечению. Под анестезией, без анестезии препарирование кариозной полости (снятие пломбы), медикаментозная обработка 3,25% раствором гипохлорита натрия, промывание, высушивание._______________________ Изолирующая прокладка ________________Пломба______________________. Шлифовка. Полировка.

Изоляция пломбы: вазелин, «Аксил», лак.

В 01 069 06 А 12 07 003 А 16 07

Врач:____________ Явка________ .

Стандарты оформлениям карт (Москва)

1).Средний кариес:

Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого в.....(формула зуба)

Объективно: на…..(название) поверхности.....(формула зуба) кариозная

полость ….. класса по Блэку, выполненная размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

Лечение: под аппликационной анестезией (....................... (название)) и

инфильтрационной (пpoводниковой) анестезией (…… (название)) сформирована

и медикаментозно обработана полость. ….(описание проведенных

манипуляций - пломба (кол-во поверхностей). реставрация, вкладка итд, с названием материала и указанием цвета)

2).Глубокий кариес:

Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от холодного в.....(формула зуба).

Объективно: на….(название) поверхности...(формула зуба) кариознaя полость, ..... по Блэку выполненная размягченным дентином. Зондирование слабо болезненно по всему дну кариозной полости. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией (…. (название)) и

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (….. (название)) сформирована

и медикaмeнтозно обрабoтaна полость. Лечебная прокладка.. (название).

Изолирующая прокладка …. (название). (описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация, вкладка и Т Д., c названием материала и указанием цвета). Пришлифовка,

полировка.

3).Обострение хронического пульпита.

Жалобы: Пульсирующие, длительные боли, усиливающиеся от температурных раздражителей в...(формула зуба). Ночные боли.

Объективно: на …. (название) поверхности...(формула зуба) кариозная полость, выполненная рaзмягчённым дентином, остатками пломбы, остатками пищи. Зондиpование резко болезненно в одной точке. При зондиpовании пульпа кровоточит. От температурных раздражителей pезкaя, следовая боль. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией ….(название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….. (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые кaнaлы механически и медикаментозно обрaботaны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы (описание материалов и технологии)

Второе посещение: Жалоб нет

Лечение: … .(описание манипуляций, штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

4).Хронический фиброзный пульпит.

Жалобы: на наличие кариозной полости, периодические самопроизвольные боли в..(формула зуба).

Объективно: На …(название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование слабо болезненно. При зондировании пульпа кровоточит. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией …(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией… (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы ….(описание материалов и технологии).

RVG контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Втopое посещение:

Жалоб нет.

Объективно: временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: … (Описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, с указанием материалов и цвета)

5).Хронический гангренозный пульпит.

Жалобы: На боли от горячего, наличие кариозной полости в....(формула зуба)

Объективно: на … (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная

полость, выполненная содержимым серого цвета сообщающаяся c полостью зуба.

Зондирование в корневых каналах болезненно.

Лечение: Под аппликационной анестезией…(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….(название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы..

.(описание материалов и технологии).

RVG контроль: корневой канал обтуpирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение:

Жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение:...(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

6).Хронический гипертрофический пульпит.

Жaлобы: На слабую боль от механических раздражителей, кровоточивость из

...(формула зуба).

Объективно: На.(Название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, выполненнaя грануляционной тканью. При зондировании пульпа слабо болезненна, Кровоточит.

Лечeниe: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) aнeстезией (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстиpпaция. Kорневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG контроль: Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: .(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

7).Обострение Xpонического периодонтита.

Жалобы на постоянную боль, усиливающуюся при накусывании, чувство «выросшего зуба».

Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия резко положительная.

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная

Второе посещение:

Жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и инфильтрационной (проводниковой) анестeзией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Третье посещение:

Жaлоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена.Перкуссия отрицательна.

Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

8).Хронический фиброзный периодонтит.

Жалобы: на наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.

Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.

RVG: расширение периодонтальной щели.

Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содepжимого из корневого канала. Корневые каналы, механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная повязка.

Второе посещение.

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые

кaнaлы запломбированы (описание материалов и технологии). RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

9).Хронический гранулирующий периодонтит.

жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба), попадание пищи

Объективно: на (Название) поверхности (формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.

RVG: расширение периодонтaльной щели, в области верхушки (Какого корня) очаг деструкции c нечеткими контурами.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (лом).... ISO.... Временная

Второе посещение:

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) Снятие временной Повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы...........(описание материалови и технологии)

RVG-контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: ..(oписание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

10).Хронический гранулематозный периодонтит.

Жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.

Объективно: на (название) поверхности... (формула зуба), глубокая кариозная

полость сообщающаяся c Полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных paздрaжителей боль отсутствует.

RVG: Расширение периодонтальной щели, в области верхушки.... (какого

корня) очаг деструкции с четкими контурами диаметром..(мм)

Лечение: Под аппликационной анестезией......(название) и инфильтрационной (проводниковой) ....(название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы мехaничeски и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.временная повязка.

Второе посещение:

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка Корневых Каналов. Корневые

кaналы запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Пeркyссия отрицательна. Лечение: .....(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

Средний кариес

жалобы : на наличие кариозной полости в области …………… быстро проходящие болевые ощущения от химических раздражителей.

Sf/ loc . : в области …………… кариозная полость средней глубины c размягченным пигментированным дентином, зондирование эмалево-дентинной границы болезненно.

Глубокий кариес

жалобы :: на наличие кариозной полости в области ……………, болевые ощущения от химических и термических раздражителей, быстро исчезающие после удаления раздражителя.

Sf/1ос.: в области …………… глубокая кариозная полость c размягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости, реакция на термические раздражения положительная, быстро проходящая.

Хронический пульпит

жалобы : на наличие кариозной полости в области ……………, боли от термических раздражителей и при попадании пищи в кариозную полость.

Sf/1ос.: B области …………… глубокая кариозная полость, заполненная paзмягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости. При зондировании обнаружен вскрытый рог пульпы. Реакция на термические раздражители положительная.

Обострение хронического пульпита

жалобы : на самопроизвольные приступообразные, ночные боли c иррадиацией в область ……………. Из анамнеза: ранее были боли самопроизвольного характера.

Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование резко болезненно. Реакция на термические раздражители положительная, цвет зуба не изменен.

Хронический фиброзный периодонтит отмечается

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области…………… Из aнaмнеза: изредка отличается незначительной болезненностью при накусывании.

Sf/1ос.: B области…………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование входа в полость безболезненно, перкуссия безболезненная. зуб изменен в цвете. На Rg: расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.

Хроничecкий гранулематозный периодонтит

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области …………… Изменение цвета зуба. Из анамнеза: изредка отмечается чувствительность в челюсти и незнaчительнaя болезненность при накусывании.

Sf/1ос.: В области: …………… глубокая кариозная полость, сoобщающaяся c полостью зуба. Зондирование входа в полость 6езболезненнс. При пальпации на десне c

Вести6улярной поверхности отмечается болезненное вы6ухание. Перкуссия слегка

болезненна. На Rg: в области верхушки корня четко очерченные разряжения костной ткани округлой формы размером …….

Хронический гранулирующий периодонтит

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области ……………. B aнaмнезе отмечается изредка возникающая болезненность при накусывании, периодическое образование свища в области……..

Sf/1ос.: B области ……………глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зуб изменен в цвете. Зондирование безболезненно. Перкуcсия слабо болезненна. На слизистой оболочке в области………… имеeтся свищевой ход с гнойными отделениями. На Rg: в области верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани c изъеденными контурами.

Обострение хронического периодонтита

жалобы : на боли ноющего характера в области …………… Резкая болезненность при накусывании на зуб.

Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование 6езболезнгнно. Перкуссия резко болезненна. Слизистая в

области…………… гиперимирована, слегка отечна. Rg согласно форме.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Обострение хронического периодонтита

Пример 1.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5).

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

Пример 2.

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Пример 3.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3 |; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена , безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3 | - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2| »

Пример 4.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти , общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно . Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

Запись ортопедического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области 43,42,41.

(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.