تعمل المشيمة بشكل طبيعي، ولكن غزو الأرومة الغاذية يحدث بشكل أعمق من الحدود الطبيعية (ما يسمى بطبقة نيتابوخ). في مثل هذه الحالات، قد يؤدي فصل المشيمة يدويًا، ما لم يتم بعناية فائقة، إلى حدوث نزيف حاد. يتم التشخيص قبل الولادة عن طريق الموجات فوق الصوتية. يتضمن العلاج عادةً استئصال الرحم الاختياري بعد الولادة القيصرية.
خلال المشيمة الملتصقة، تقع الزغابات خارج الرحم، وتخترق عضل الرحم. تشمل المتغيرات الأخرى لهذا المرض المشيمة الملتصقة (غزو الزغابات المشيمية في عضل الرحم) والمشيمة الملتصقة (اختراق الزغابات داخل أو من خلال مصل الرحم). جميع الحالات الشاذة الثلاثة تسبب مشاكل مماثلة.
أسباب التصاق المشيمة
يتم ملاحظة زيادة قوة الاتصال بين جدار الرحم والمشيمة، وكذلك الاتصال القوي بشكل غير متساو بينهما، عندما تكون المشيمة موجودة كليًا أو جزئيًا على جدار الرحم، والتي تتغير بسبب العملية الالتهابية (مترو- التهاب بطانة الرحم)، ندبة (بعد العملية الجراحية، بعد كشط قوي جدًا للغشاء المخاطي لبطانة الرحم)، أو ورم (ورم ليفي تحت المخاطية) أو تشوه في الرحم (موقع المشيمة على حاجز الرحم ذو القرنين). ويمكن ملاحظة الشيء نفسه في أمراض المرأة أثناء المخاض التي تساهم في تطور العمليات التنكسية في المشيمة: التهاب الكلية المزمن، والأشكال الشديدة من تسمم الحمل، والالتهابات المزمنة ذات الدورة الطويلة، والحمل الكبير بعد الولادة، وما إلى ذلك.
في مثل هذه الحالات، يتم ملاحظة التغييرات في المشيمة نفسها، وعادة ما تكون ذات طبيعة تعشيش. لكن هذه التغييرات يمكن أن تؤثر على المشيمة بأكملها. في مثل هذه الحالات، يمكن زيادة حجم المشيمة وزيادة سماكتها، أو على العكس من ذلك، رقيقة (المشيمة الجلدية)، ولها فصيصات إضافية، وقد تكون مناطق المشيمة على مسافة من المنطقة الرئيسية.
أخيرًا، يمكن أن يكون الاتصال بين المشيمة والرحم قويًا بشكل مفرط إذا كانت الزغابات، التي نمت لتصبح الطبقة المدمجة من الغشاء المتساقط، قد نبتت بالكامل أو حتى تجاوزتها واخترقت الطبقة العضلية للرحم. في مثل هذه الحالات، يمكن للزغابات المتضخمة أن تخترق الغشاء المصلي الذي يغطي الرحم. يحدث هذا النمو بسبب زيادة قدرة المشيماء على التحلل البروتيني في غياب المقاومة لذلك من جسم الأم.
إذا لم تمتد الزغبات المشيمية إلى ما هو أبعد من الطبقة الإسفنجية للغشاء المتساقط، فإنها تشير إلى المشيمة الملتصقة النسبية (المشيمة Adhaerens). في حالة اختراقها لطبقة العضلات، يتحدثون عن التراكم الحقيقي، (نمو) المشيمة أو ارتباطها الضيق (المشيمة الملتصقة s. increta).
يمكن لمثل هذا الارتباط القوي من الناحية المرضية أن يمتد إلى كامل سطح المشيمة الأمومي أو فقط إلى سطح فصيصاتها الفردية.
تعتبر المشيمة الملتصقة الحقيقية من مضاعفات الولادة الخطيرة للغاية ولكنها نادرة: فهي تحدث مرة واحدة كل 10000 ولادة.
زادت نسبة حدوث المشيمة الملتصقة من 1/30000 في الخمسينيات إلى 1/500-2000 في الثمانينات والتسعينات. يزداد الخطر بالنسبة للنساء اللاتي خضعن للمشيمة المنزاحة بنسبة 10% إلى 25% إذا خضعن لعملية قيصرية واحدة، وبنسبة 50% إلى 67% إذا خضعن لأكثر من أربع عمليات قيصرية.
تشمل العوامل الأخرى ما يلي:
- عمر الأم > 35 سنة.
- تاريخ الولادات المتعددة.
- الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية، التدخين.
- أمراض الرحم، على سبيل المثال، متلازمة أشرمان.
أعراض وعلامات المشيمة الملتصقة
عادة، تظهر المشيمة الملتصقة على شكل نزيف مهبلي غزير أثناء الانفصال اليدوي للمشيمة.
إذا كانت المشيمة بأكملها ملتحمة بجدار الرحم، فلا يحدث نزيف. ويبدأ عندما تنفصل المشيمة أو جزء منها عن سريرها بشكل تلقائي أو بسبب تدخل، مثل الضغط اليدوي على الرحم، مع التصاق المشيمة النسبي. النزيف إذا لم تتم إزالة المشيمة على الفور يمكن أن يؤدي بسرعة إلى استنزاف الدم الذي يهدد الحياة.
مع المشيمة الملتصقة الحقيقية، إذا بدأوا في فصل المشيمة عن طريق إدخال اليد في تجويف الرحم، فإن الأصابع تخترق عمقًا في سمك الجدار وأحيانًا تحفر من خلاله. إذا لم يحدث مثل هذا الحفر، يستمر حدوث نزيف غزير لا يمكن إيقافه، مما يؤدي بسرعة إلى وفاة المرأة أثناء المخاض. يحدث هذا النزيف لأن عضلة الرحم، المتآكلة بواسطة الزغابات، لا تستطيع الانقباض وتضغط على الأوعية الممزقة أثناء محاولات فصل المشيمة التي نمت في جدار الرحم.
تشخيص المشيمة الملتصقة
- الموجات فوق الصوتية في النساء المعرضات للخطر.
يوصى بإجراء فحص شامل لحدود الرحم المشيمة بواسطة الموجات فوق الصوتية (المهبلية أو البطنية) عند النساء المعرضات للخطر؛ ويجب إجراؤها بشكل دوري بدءًا من الأسبوع 20-24 من الحمل. إذا كانت نتائج الموجات فوق الصوتية ملتبسة، فيجب إجراء دراسات تدفق الدم دوبلر أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
أثناء المخاض، يجب الاشتباه في وجود المشيمة الملتصقة إذا لم يتم إخراج المشيمة خلال 30 دقيقة من الولادة وإذا لم تنجح محاولات المساعدة اليدوية أو تسببت في نزيف مفرط. في حالة الاشتباه بوجود المشيمة الملتصقة، يجب إجراء عملية فتح البطن والاستعداد لتكوين الدم.
علاج المشيمة الملتصقة
- استئصال الرحم الاختياري للعملية القيصرية.
إذا لم تعترض المريضة، يتم إجراء عملية استئصال الرحم المخطط لها مباشرة بعد العملية القيصرية، بمجرد نضج رئة الجنين (عادة في الأسبوع 35-36).
ويصاحب الولادة القيصرية قطع فوري للحبل السري بعد إخراج الطفل مباشرة، مما يقلل النزيف. يتم ترك المشيمة في مكانها حتى الانتهاء من عملية استئصال الرحم. يتم إجراء انسداد الشريان الأبهر أو الشرايين الحرقفية الداخلية بالبالون قبل الجراحة بمشاركة أخصائي تصوير الأوعية ذي الخبرة، لأن هذه الإجراءات يمكن أن تسبب مضاعفات الانصمام الخثاري الخطيرة.
في حالة وجود المشيمة الملتصقة النسبية ووجود نزيف، يتم إجراء الفصل اليدوي يليه فحص تجويف الرحم.
إذا لم يحدث انفصال المشيمة، على الرغم من فترة طويلة من الخلافة، ولم يكن هناك نزيف خارجي أو داخلي، يتم وصف حقنة 1 مل من البيتويترين.
إذا لم يكن هناك أي تأثير، يمكنك محاولة التسبب في انفصال المشيمة عن طريق ملء أوعيةها بمحلول ملحي معقم. تبرز المشيمة في تجويف الرحم على شكل حديبة، ويتم فصلها عن سريرها بشكل مستقل أو بعد تطبيق طريقة Lazarevich-Crede. طريقة ملء الأوعية المشيمية، والتي تسمى خطأً طريقة غاباستو، الذي طبقها في عام 1914، اقترحها ماجون من قبله في عام 1826 وتم تحسينها من قبل الأطباء الروس ديلوناي (1828) وفي. إس. جروزديف (1895). لا يمكن استخدام هذه الطريقة إلا في الحالات التي لا يوجد فيها نزيف ومن الضروري تسريع فترة ما بعد الولادة التي استمرت لأكثر من ساعتين؛ مع المشيمة الملتصقة النسبية، فهي ليست فعالة دائمًا وغير مجدية تمامًا مع المشيمة الملتصقة الحقيقية.
بعد ساعتين من الانتظار، حتى لو لم يكن هناك نزيف، يجب عليك إدخال تجويف الرحم بيدك وإزالة المشيمة. إن الإطالة المفرطة لفترة ما بعد الولادة (أكثر من ساعتين) ليست مفيدة، لأن تشخيص هذه العملية أسوأ، كلما تم إجراؤها لاحقًا (خطر العدوى).
عادةً ما يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية عند محاولة فصلها يدويًا، والتي تكون دائمًا مصحوبة بنزيف حاد. في مثل هذه الحالات، فإن الفرصة الوحيدة لإنقاذ حياة المرأة أثناء المخاض هي الإيقاف الفوري للعملية التي بدأت بفصل المشيمة التي نمت في عضلات الرحم يدويًا وإزالة جسم الرحم عن طريق القطع. استعدادًا لهذه العملية، يتم سد تجويف الرحم والمهبل بإحكام بضمادة شاش معقمة، ويتم ضغط الشريان الأورطي بإحكام بقبضة على العمود الفقري من خلال غلاف البطن، ويتم إجراء نقل الدم (500-800 مل) وجميع التدابير يتم اتخاذها لوقف النزيف ومكافحة خطر الانهيار الذي يقترب بسرعة.
تعتبر المشيمة الملتصقة أكثر خطورة، وهي نادرة للغاية: حالة واحدة من بين 24000 ولادة، ويتم ملاحظتها بشكل حصري تقريبًا عند النساء متعددات الولادات.
الأسباب
- التغيرات الهيكلية في الرحم بسبب العمليات السابقة والإجهاض والأمراض الالتهابية.
- علم أمراض موقع المشيمة (منزاح أو موضع منخفض للمشيمة) ؛
- اضطراب التوازن الأنزيمي في نظام حمض الهيالورونيك - هيالورونيداز بين الزغب المشيمي والبطانة الساقط (المخاطية) للرحم.
ماذا يحدث؟
أثناء تكوين المشيمة، "تغزو" الزغابات المشيمية الغشاء المخاطي للرحم (بطانة الرحم). وهذا هو نفس الغشاء الذي يتم التخلص منه أثناء نزيف الدورة الشهرية. ومع ذلك، هناك حالات عندما تنمو الزغب في طبقة العضلات، وأحيانا في جميع أنحاء سمك جدار الرحم بأكمله. يحدث ارتباط أو تراكم كثيف للمشيمة، ويختلف في عمق نمو الزغابات المشيمية في جدار الرحم.
لسوء الحظ، من الممكن التعرف على المشيمة الملتصقة والالتصاق المحكم (وتمييزهما عن بعضهما البعض) فقط أثناء الولادة، وذلك أثناء عملية الفصل اليدوي للمشيمة. إذا كانت المشيمة ملتصقة ومتراكمة بإحكام في فترة ما بعد الولادة (المرحلة الثالثة من المخاض)، فإن المشيمة لا تنفصل تلقائيًا.
يمكن أن يكون الالتصاق الكثيف أو المشيمة الملتصقة كاملاً إذا كانت المشيمة ملتصقة بسريرها على المنطقة بأكملها، وجزئيًا إذا كانت المشيمة ملتصقة في منطقة واحدة فقط. في الحالة الأولى، لا يحدث نزيف عفوي. في الحالة الثانية، عندما يبدأ انفصال المشيمة، يحدث النزيف، والذي يمكن أن يكون وفيرًا جدًا.
التشخيص
يتجلى التصاق المشيمة المحكم إما بالنزيف في المرحلة الثالثة من المخاض (الالتصاق أو التراكم الجزئي الجزئي)، أو عدم وجود علامات انفصال المشيمة التلقائي خلال 30 دقيقة بعد ولادة الطفل (الالتصاق التام أو التراكم) ).
فصل المشيمة يدوياً
مؤشرات لعملية جراحية:
- لا توجد علامات على انفصال المشيمة دون نزيف بعد 30 دقيقة من ولادة الطفل.
- لا توجد علامات على انفصال المشيمة عند بدء النزيف، بمجرد وصول الدم المفقود إلى 250 مل
يتم إجراء العملية تحت التخدير الوريدي. بالتزامن مع بدء العملية، يبدأ إعطاء الجلوكوز والمحاليل البلورية وانقباضات الرحم بالتنقيط. عند التصاق المشيمة بقوة، يتم فصلها بسهولة عن جدار الرحم.
بعد الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم والتأكد من إفراغه بالكامل، يتم حقن الأوكسيتوسين عن طريق الوريد، ويتم وضع كيس ثلج على أسفل البطن، ويتم مراقبة حالة الرحم بشكل دوري عن طريق الجس من خلال جدار البطن الأمامي. للوقاية من عدوى ما بعد الولادة، يتم وصف المضادات الحيوية في جميع حالات التدخل الجراحي في فترة ما بعد الولادة. في حالة فقدان الدم المرضي (500 مل أو أكثر)، يتم تعويض فقدان الدم.
في حالة الالتصاق، لا يمكن فصل المشيمة (أو جزء منها) عن الرحم. في هذه الحالة، يلتزم الأطباء بوقف كل محاولات فصل المشيمة وإجراء عملية إزالة عاجلة للرحم.
يجب التمييز بين النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض المرتبط بالتصاق المشيمة غير الطبيعي والنزيف الناجم عن احتباس أو خنق المشيمة المنفصلة .
لسوء الحظ، لا يسير الحمل دائمًا بسلاسة وفي مراحل معينة من الممكن تشخيص بعض الأمراض. يعد التصاق المشيمة المحكم من الاضطرابات التي تتطلب عناية خاصة، حيث يؤدي إلى مضاعفات المخاض.
زرع المشيمة هو خلل خطير. لا يتم تشخيصه في كثير من الأحيان. لكن في هذه الحالة لا ينبغي للأم الحامل أن تشعر بالذعر، لأن الولادة الطبيعية وولادة طفل سليم ممكنة في هذه الحالة.
تعد المشيمة عضوًا مهمًا جدًا يسمح لك بتزويد الطفل بجميع العناصر الغذائية الضرورية والأكسجين أثناء الحياة داخل الرحم. كما أنه يؤدي وظيفة وقائية، ويحمي الطفل من التأثيرات الضارة للبيئة الخارجية.
هناك معايير معينة لموقع المشيمة. أي انحراف عن المعايير المقبولة عموما يعتبر علم الأمراض. على سبيل المثال، إذا كانت المشيمة منخفضة، وهو أمر نادر جدًا، فقد يحدث نزيف أثناء الحمل وقد يكون هناك خطر الولادة المبكرة. يتطلب هذا الموقع غير الطبيعي لهذا العضو مراقبة مستمرة.
عادة، ينتج الغشاء المخاطي للرحم مواد خاصة تبطن طبقته الداخلية وتمنع المشيمة من الالتصاق بها. ولكن هناك حالات عندما لا يتم إنتاج ما يكفي من هذه المواد وتلتصق "بقعة الطفل" بالرحم بإحكام شديد، وتنمو فيه عمليًا. وهذا يهدد بأنواع مختلفة من المضاعفات أثناء الولادة. في أغلب الأحيان، يؤدي هذا المرفق الضيق إلى تعقيد المسار الطبيعي لفترة العمل الثالثة. عادة، يجب أن تموت المشيمة من تلقاء نفسها بعد مرور بعض الوقت على إخراج الجنين. إذا كانت المشيمة مرتبطة بإحكام، يصبح الانفصال المستقل مستحيلا بكل بساطة. ولكن، إذا حدثت الولادة داخل جدران مؤسسة طبية حديثة، فلا داعي للقلق بشأن الأم المستقبلية.
إذا كانت المشيمة ملتصقة بقوة في المرحلة الثالثة من المخاض، فعادةً ما يصف الأطباء الفصل اليدوي للمشيمة. يتم تنفيذ الإجراء تحت التخدير العام. إنه أمر مؤلم للغاية، لذلك من المهم جدًا اختيار الطريقة الصحيحة لتخفيف الألم.
النوع الأكثر شدة وخطورة من الارتباط الكامل هو المشيمة الملتصقة. تختلف هذه الأمراض عن بعضها البعض في عمق نمو الزغابات المشيمية.
غالبًا ما يحدث الالتصاق المحكم للمشيمة بسبب انخفاض موقع "مكان الطفل" أو حتى المشيمة المنزاحة. مزيج من هذه الأمراض يهدد النزيف والمضاعفات المحتملة أثناء الحمل. وفي بعض الحالات، قد ينصح الطبيب الأم الحامل بالراحة التامة. لا ينبغي للمرأة أن ترفع الأشياء الثقيلة؛ فالحياة الحميمة موانع تماما.
يحدد الخبراء أسبابًا عديدة للالتصاق الوثيق بالمشيمة. من بينها مكان خاص تحتله الاضطرابات الهرمونية والخصائص الفردية لبنية الرحم ووجود أمراض التهابية في الأعضاء الداخلية للجهاز التناسلي. تؤدي عمليات الإجهاض التي أجريت في الماضي، وكذلك مختلف عمليات أمراض النساء، إلى هذا النوع من الأمراض. على سبيل المثال، تقل قدرة الرحم على إنتاج الخلايا التي تمنع المشيمة من الالتصاق بطبقتها الداخلية بعد إجراء الكشط. في هذه الحالة، تصبح بطانة الرحم أرق ويحتاج الأمر إلى وقت للتعافي. لهذا السبب، ينصح الأطباء في مرحلة التخطيط للحمل أن تخضعي دائمًا لفحص الموجات فوق الصوتية لتقييم حالة جدران الرحم. إذا كنت قد خضعت لعملية جراحية أو إجهاض مؤخرًا، فيجب أن تسمح لجسمك بالتعافي في غضون عدة أشهر.
لا يمكن علاج زرع المشيمة. من المستحيل ببساطة تغيير موقع المشيمة في الرحم باستخدام أي علاج. عندما يتم دمج علم الأمراض مع عرض المشيمة، يتم وصف عملية قيصرية.
في الحالات الشديدة بشكل خاص، عندما يؤدي التثبيت المحكم إلى النمو، قد تكون هناك حاجة إلى تدخل جراحي. لسوء الحظ، من المستحيل منع تطور هذا النوع من المضاعفات. في هذه الحالة، يختار الأطباء تكتيكات المراقبة فقط.
يعد الالتصاق المحكم للمشيمة أحد الخيارات لتحديد الموقع المرضي للمشيمة في الرحم. في أغلب الأحيان يؤدي إلى مضاعفات فترة العمل الثالثة. الإجراءات المختصة للأطباء الذين يقومون بتوليد الأطفال يمكن أن تمنع العواقب الوخيمة.
المشيمة هي عضو جنيني ينمو في الرحم ويزود طفلك بالغذاء والأكسجين عبر الحبل السري. عادة، ترتبط المشيمة بالجزء العلوي (قاع) الرحم، حيث تبقى حتى ولادة الطفل. خلال المرحلة الأخيرة من المخاض، تنفصل المشيمة عن جدار الرحم، وتساعد الانقباضات على "دفعها" إلى داخل المهبل (قناة الولادة). تسمى هذه المرحلة من المخاض بولادة المشيمة.
لكن في بعض الأحيان تصبح المشيمة مغروسة بعمق في جدار الرحم، وهذا يمكن أن يسبب مشاكل خطيرة، بما في ذلك:
- المشيمة الملتصقة - عندما تكون المشيمة ملتصقة بشكل عميق ومحكم جدًا بالرحم؛
- المشيمة الملتصقة – عندما تنمو المشيمة بعمق في عضلات جدار الرحم.
- المشيمة الملتصقة - عندما تنمو المشيمة عبر عضل الرحم بأكمله وتنمو عبر الرحم، وتنتشر أحيانًا إلى الأعضاء القريبة من الرحم، وخاصة المثانة.
في أي من هذه الحالات، قد لا تنفصل المشيمة تمامًا عن الرحم بعد الولادة، مما قد يسبب نزيفًا يهدد حياة الأم. يواجه الأطباء مثل هذه الأمراض في حوالي 1 من كل 530 ولادة سنويًا.
علامات المشيمة الملتصقة
غالبًا ما تسبب أمراض المشيمة نزيفًا مهبليًا في الثلث الثالث من الحمل. لذلك، إذا تعرضتِ لنزيف مهبلي في أي وقت خلال فترة الحمل، فاذهبي إلى المستشفى على الفور حتى يتمكن طبيبك من معرفة سبب النزيف على الفور.
يتم تشخيص المشيمة الملتصقة (النمو والتبرعم) باستخدام الموجات فوق الصوتية. في بعض الحالات، قد يستخدم الطبيب التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والذي يمكن أن يُظهر صورة أوضح لما يحدث مما هو ممكن باستخدام الموجات فوق الصوتية. كلتا الطريقتين التشخيصيتين غير مؤلمة وآمنة لك ولطفلك.
أسباب التصاق المشيمة
في معظم الحالات، تظل أسباب التصاق المشيمة غير الطبيعي غير واضحة. ومع ذلك، فهي أكثر شيوعًا في المناطق التي تعاني فيها المرأة من ندبة من الجراحة (مثل إزالة الورم الليفي أو الولادة القيصرية). ولذلك فإن النساء اللاتي خضعن لعملية قيصرية أكثر عرضة لخطر مثل هذه المضاعفات من النساء اللاتي ولدن عن طريق المهبل. علاوة على ذلك، كلما زاد عدد عمليات الولادة القيصرية لديك، زادت احتمالية إصابتك بمشاكل المشيمة هذه.
هناك عدة عوامل أخرى تجعل المرأة أكثر عرضة لهذه الحالات الشاذة:
- تدخين السجائر؛
- سن 35 سنة فما فوق؛
علاج المشيمة الملتصقة
إذا تم الكشف عن علم الأمراض قبل ولادة الطفل، فمن المستحسن إجراء عملية قيصرية للمرأة، وبعد ذلك مباشرة يتم إجراء استئصال الرحم (إزالة الرحم) لمنع النزيف الذي يهدد الحياة. ولسوء الحظ، فإن المرأة التي استأصلت رحمها لن تتمكن أبدًا من الحمل مرة أخرى في المستقبل.
في بعض الحالات (شريطة أن لا يقل عمر الحمل عن 34 أسبوعًا ولا يزيد عن 37 أسبوعًا)، قد يوصي الطبيب بإجراء عملية قيصرية للمرأة، يتم قبلها إجراء عدد من الإجراءات الخاصة للسيطرة على النزيف والحفاظ على الرحم. لكن لا يتم اللجوء إلى مثل هذه التلاعبات إلا في الحالات التي لا تزال فيها المرأة ترغب في إنجاب الأطفال.
إذا تم اكتشاف الالتصاق بعد ولادة الطفل، فقد يحاول طبيبك إزالة المشيمة جراحيًا لوقف النزيف. لكن هذا ممكن فقط إذا لم تنمو المشيمة بشكل عميق. إذا كان النمو شديدًا، فمن المرجح أن تكون هناك حاجة لاستئصال الرحم.
الوقاية من المشيمة الملتصقة
إحدى الطرق لتقليل فرصة نمو المشيمة بشكل عميق في الرحم هي إنجاب الأطفال من خلال الولادة المهبلية بدلاً من الولادة القيصرية. تذكري أن العملية القيصرية لا تتم إلا في حالة وجود مشاكل صحية معك أو لدى طفلك، أي إذا كانت هناك مؤشرات طبية صارمة! بالنسبة لبعض الأمهات وأطفالهن، تجعل المخاوف الصحية من الولادة القيصرية خيارًا أكثر أمانًا للولادة من الولادة المهبلية.
ولكن إذا كان حملك يسير بشكل طبيعي تمامًا، فلا يجب أن تتخلى عن الولادة الطبيعية! لا تخططي لإجراء عملية قيصرية لأسباب غير طبية، مثل الرغبة في ولادة طفلك في يوم محدد، أو لأنك لا تشعرين بتحسن، أو سئمت من الحمل، أو تريدين ولادة طفلك بعد أيام قليلة. مبكر.
مشاكل المشيمة الأخرى
في بعض الحالات، قد تكون المشيمة رقيقة جدًا، أو سميكة جدًا، أو تحتوي على فصيص إضافي (إضافي). قد يكون الحبل السري متصلاً بشكل غير صحيح بالمشيمة (يسمى شذوذ الحبل السري).
خلال فترة الحمل، قد تواجه المرأة مشاكل في المشيمة مثل الالتهابات، وجلطات الدم (جلطات الدم في الأوعية الدموية)، والاحتشاءات (مناطق تشبه الندبات من الأنسجة الميتة على المشيمة)، والتي يمكن أن تسبب أضرارا جسيمة للمشيمة.
ومن المعروف أن مشاكل المشيمة تؤدي إلى مضاعفات صحية للأم وطفلها النامي. وتشمل هذه المضاعفات ما يلي:
- الإجهاض.
- تأخر الطفل في النمو والتطور.
- نزيف أثناء الولادة.
- الولادة المبكرة؛
- العيوب الخلقية عند الطفل.
يجب على طبيبك الذي قام بولادة الطفل التحقق من حالة المشيمة بعد ولادة المشيمة. إذا كان لدى الطبيب شك في حالتها، يتم إرسال المشيمة إلى المعمل لفحصها، خاصة إذا كان الطفل يعاني من مشاكل صحية معينة أو كان طوله ووزنه عند ولادته غير كافيين بالنسبة لعمره.
المؤلفون:
مارك أركاديفيتش كورتسر، العضو المقابل رامس، د. عسل. العلوم، البروفيسور. قسم أمراض النساء والتوليد، كلية طب الأطفال، الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية التي سميت بهذا الاسم. إن آي. بيروغوفا، رئيس مجلس إدارة مجموعة شركات الأم والطفل؛
يوليا يوريفنا كوتاكوفادكتوراه. عسل. Sci.، كبير الأطباء في مجموعة شركات الأم والطفل؛
دكتوراه. عسل. العلوم، رئيس قسم أمراض الحمل في المركز الطبي في الفترة المحيطة بالولادة؛
ايكاترينا نيكولاييفنا سونجولوفادكتوراه. عسل. العلوم، طبيب التوليد وأمراض النساء في المكتب التنظيمي والمنهجي لمركز تنظيم الأسرة والإنجاب (موسكو)
كتابة الإعلانات: تاتيانا ريابينكينا
معدل تكرار العمليات القيصرية في العالم مرتفع للغاية (على الرغم من اختلافه من دولة إلى أخرى)، لكن العديد من الخبراء يلاحظون وجود اتجاه سنوي نحو زيادة أخرى في نسبة العمليات القيصرية. وهكذا، في روسيا الحديثة، في المتوسط، يتم إجراء كل ولادة رابعة أو خامسة جراحيا في المملكة المتحدة، وتواتر هذه التدخلات هو 23٪، في الولايات المتحدة الأمريكية - 31٪. والنتيجة الحتمية هي زيادة حالات المشيمة الملتصقة الحقيقية، وبالتالي زيادة خطر النزيف، الذي غالبًا ما يكون هائلاً ويهدد الحياة. ومع ذلك، فقد تم العثور على طريقة للخروج من هذا الوضع المأزق على ما يبدو، والتطور السريع لجراحة الأوعية الدموية يسمح للطبيب ليس فقط بالتحكم في فقدان الدم أثناء العملية الجراحية، ولكن أيضًا تجنب استئصال الرحم، للحفاظ على المستقبل الإنجابي للمريضة.
ومع ذلك، فقد تم العثور على طريقة للخروج من هذا الوضع المأزق على ما يبدو، والتطور السريع لجراحة الأوعية الدموية يسمح للطبيب ليس فقط بالتحكم في فقدان الدم أثناء العملية الجراحية، ولكن أيضًا تجنب استئصال الرحم، للحفاظ على المستقبل الإنجابي للمريضة.
وقد لاحظ العديد من المؤلفين في جميع بلدان العالم العلاقة بين النسبة المتزايدة من العمليات القيصرية وزيادة حدوث المشيمة الملتصقة الحقيقية. على مدار الخمسين عامًا الماضية، زاد عدد هؤلاء المرضى عشرة أضعاف، حاليًا مشيمة ملتصقة، وفقا لبيانات موجزة، لوحظ في امرأة واحدة في 2500-7000 ولادة. كما تم نشر المزيد من التقارير المثيرة للقلق - حيث يمكن أن يصل معدل انتشار هذه الحالة المرضية
1:533–1:2500 ولادة.
معلومة مشيمة ملتصقةالدور الرئيسي ينتمي إلى عاملين: هذا ندبة الرحمبعد الولادة القيصرية و المشيمة المنزاحة [ 7,8,13].
يتم دمج المشيمة الملتصقة مع المشيمة المنزاحة في 75-90٪ من الملاحظات، أما بالنسبة لحدوث المشيمة المنزاحة بين السكان، فقد تم تحديدها في عام 1985 من قبل S.L. كلارك وآخرون: في 0.26% من النساء اللاتي لديهن رحم سليم، وفي 0.65% من النساء اللاتي لديهن ندبة بعد عملية قيصرية واحدة، وفي 10% لديهن تاريخ من أربعة تدخلات أو أكثر، أي. والاعتماد على العمليات القيصرية واضح هنا أيضًا.
هناك دور أصغر، ولكن لا يزال مهمًا في مسببات المشيمة الملتصقة، يلعبه كشط الرحم المتعدد، وتاريخ مرض الأرومة الغاذية ومتلازمة أشرمان. تصف الأدبيات أيضًا حالات المشيمة الملتصقة لدى المرضى الذين خضعوا سابقًا لانصمام الشريان الرحمي لعلاج الورم العضلي الأملس الرحمي.
تبحث عن طريقة أخرى
لفترة طويلة، اعتبر أطباء التوليد وأمراض النساء أنه من الضروري رفض محاولات فصل المشيمة لدى المرضى الذين يعانون من المشيمة الملتصقة لتجنب النزيف الحاد. كانت الطريقة الوحيدة لحل الموقف هي استئصال الرحم المخطط له أثناء عملية قيصرية. منذ عام 1996، أصبحت المشيمة الملتصقة هي المؤشر الرئيسي لاستئصال الرحم، متقدمة على تمزقات الرحم السابقة والنزيف غير المنضبط. لذلك، إذا تم إجراء استئصال ونى الرحم في 4٪ فقط من المرضى، ثم مع المشيمة الملتصقة - في 71-88٪.
ولا ينبغي أن ننسى أنه في حالات الصدمة النزفية والنزيف المستمر، يمكن أن تؤدي عملية استئصال الرحم إلى وفاة المرأة. وهكذا، وفقا لوزارة الصحة في موسكو، في الفترة من 2005 إلى 2009، توفيت 10 نساء خضعن لعملية استئصال الرحم بسبب نزيف حاد في المدينة. وفي اثنتين من هؤلاء النساء، كان سبب النزيف هو المشيمة الملتصقة.
تم تحديد الحاجة إلى نهج جديد لإدارة هؤلاء النساء في المخاض في المقام الأول من خلال الرغبة في تقليل فقدان الدم، وهو أمر لا مفر منه في هذه الحالة ويصل في بعض الأحيان إلى 5000-7000 مل. سبب آخر هو الرغبة في الحفاظ على الوظيفة الإنجابية من خلال إجراء تدخل للحفاظ على الأعضاء. لتقليل فقدان الدم أثناء العملية الجراحية، يجب تقليل تدفق الدم الشرياني إلى الرحم. هناك طريقتان لذلك: التأثير على الأوعية من الخارج (خارج الأوعية) - ربط الأوعية الرئيسية للحوض؛ أو من الداخل (داخل الأوعية الدموية) – الانصمام أو انسداد البالون مع أو بدون الانصمام. ومع ذلك، فإن الطريقة الأولى - الربط الجراحي لشرايين الحوض - ليست فعالة بشكل خاص في حالة المشيمة الملتصقة: ففعاليتها بالكاد تصل إلى 50٪، وهو ما يفسر وجود إمدادات الدم الجانبية من أأ. الفخذية العميقة. لذلك، في الواقع، تظل الطريقة الوحيدة هي الانصمام الانتقائي لشرايين الرحم (1979) في حالات عدم فعالية أساليب التوليد القياسية والعلاج المقوي لتوتر الرحم - مع المشيمة الملتصقة، تتيح هذه الطريقة إيقاف النزيف لدى 50-87٪ من المرضى.
الطريقة الحديثة الأكثر استخدامًا لإدارة المخاض عند النساء الحوامل المصابات بالمشيمة الملتصقة تنعكس بالتفصيل في عمل T. Angstmann et al. (2010)، الذين أوصوا بضرورة ولادة المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص عند الأسبوع 37 من الحمل، ويجب إعطاء جميع المرضى الجلوكوكورتيكويدات الوقائية قبل الولادة. عند التخطيط لعملية جراحية، يجب عليك إنشاء مخزون من خلايا الدم الحمراء، وتعليق الخثرة، والبلازما الطازجة المجمدة، والراسب البردي.
- قبل الجراحة، قم بتركيب قسطرة بالونية لسد الشرايين الحرقفية الأصلية.
- قسطرة الوريد المركزي والشريان الشعاعي واثنين من الأوردة الطرفية.
- على خلفية التخدير العام المشترك، يتم إجراء عملية فتح البطن المتوسط مع تجاوز السرة، وهي عملية قيصرية كلاسيكية في الجزء العلوي من الرحم.
- إزالة الطفل، وترك المشيمة في مكانها.
من المهم أنه في حالة حدوث نزيف حاد، تحتفظ هذه التقنية بإمكانية التدخل السريع - يتم نفخ القسطرة البالونية في الشرايين الحرقفية الأصلية ويتم إجراء عملية استئصال الرحم. إذا لم يحدث نزيف، يتم خياطة الرحم وجدار البطن الأمامي ويتم انصمام شرايين الرحم وشرايين سرير المشيمة. يتم تنفيذ المرحلة الأخيرة من العملية بعد أسبوع - يتم إجراء استئصال الرحم مع الفحص النسيجي للمادة. بالمناسبة، يقترح بعض المؤلفين الأجانب تركيب قسطرة انسدادية بالإضافة إلى ذلك في الشرايين تحت المعدة.
إنه الحصار داخل الأوعية الدموية لتدفق الدم (في الشرايين الحرقفية الرحمية المشتركة) الذي يظهر كوسيلة حديثة وفعالة للغاية لعلاج نزيف ما بعد الولادة الضخم في التوصيات السريرية لهذه المنظمات الطبية الموثوقة مثل الجمعية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG، 2006) والجمعية الملكية البريطانية لأطباء النساء والتوليد (RCOG، 2011).
في مركز تنظيم الأسرة والإنجاب (CPSR) التابع لوزارة الصحة في موسكو، يتم إجراء عمليات الانصمام لشرايين الرحم أثناء ولادة المرضى الذين يعانون من المشيمة الملتصقة منذ عام 2006. في السابق، كان ربط الشرايين الحرقفية الداخلية يستخدم على نطاق واسع لوقف النزيف من أجل الحفاظ على الرحم في المشيمة الملتصقة. ولكن منذ عام 2009، بدأ تطوير تقنية جديدة للحفاظ على الأعضاء.
ويتكون من المراحل الجراحية الرئيسية التالية.
- قسطرة الشريان الفخذي، وتركيب موجهات الأوعية الدموية في شرايين الرحم.
- فتح البطن المتوسط.
- شق طولي في قاع الرحم لإخراج الجنين؛ تبقى المشيمة في مكانها - العملية القيصرية السفلية.
- خياطة الرحم.
- انصمام شرايين الرحم.
- شق الرحم في الجزء السفلي وإزالة المشيمة واستئصال عضل الرحم المعرض للخطر مع المشيمة الملتصقة.
- متروبلاستي.
تم إجراء محاولة ناجحة للتعامل بشكل متحفظ مع المرضى الذين يعانون من المشيمة الملتصقة - حيث اقتصرت المرحلة الجراحية على عملية قيصرية سفلية وبعد الانصمام لشرايين الرحم، تُركت المشيمة في مكانها. ولم تتم إزالته في وقت التسليم. وفي الأيام 52-69 من فترة ما بعد الولادة، حدث الطرد التلقائي.
صورة المجموعة المستهدفة
في المركز الطبي في موسكو CPSR والفترة المحيطة بالولادة، على مدار أكثر من 14 عامًا (من 1999 إلى مايو 2013)، تم إدخال 89 مريضة مصابة بالمشيمة المنزاحة والمشيمة الملتصقة في الندبة بعد إجراء عمليات قيصرية سابقة. منذ يناير 2013، تم إجراء عمليات مماثلة في مستشفى لابينو السريري. (كان متوسط حدوث المشيمة الملتصقة 1:1147 ولادة، مع إجمالي عدد الولادات خلال هذا الوقت 102.056).
وتراوحت أعمار المشاركين في الدراسة من 25 إلى 44 عامًا، وكان عمر الأغلبية (54 من 89) أقل من 35 عامًا. لم تختلف المواضيع التي تم فحصها في كلا المجموعتين في العمر وعدد حالات الحمل في التاريخ والتكافؤ وعدد العمليات القيصرية السابقة ومتوسط عمر الحمل وقت الولادة ومتوسط وزن الأطفال حديثي الولادة.
كان لدى جميع الأشخاص تاريخ من الولادة القيصرية، مما يؤكد بيانات الأدبيات حول ندبة الرحم باعتبارها عامل الخطر الرئيسي لتعلق المشيمة المرضي.
لوحظ وجود ندبة على الرحم:
- بعد عملية واحدة - في 39 امرأة (43.8%)؛
- بعد اثنين - في 36 (40.5٪)؛
- بعد ثلاثة - في تسعة (10.1٪)؛
- بعد أربعة - في ثلاثة (3.4٪)؛
- بعد خمسة وسبعة - في مريضين، على التوالي (2.2٪).
في نصف المشاركين في الدراسة، تم إجراء العملية القيصرية الأولى كما هو مخطط لها (48.3٪)، في النصف الآخر كانت طارئة (51.7٪). تضمنت المؤشرات المخططة للعملية الأولى: المجيء المقعدي للجنين (23.3%)، والجنين الكبير (14%)، وأمراض الشبكية (14%)، والحالة بعد استئصال الورم العضلي (7%). كانت المؤشرات الرئيسية لعملية جراحية طارئة هي ضعف المخاض (30.4٪)، وضيق الحوض سريريًا (17.4٪)، وانفصال المشيمة المبكر قبل الأوان (13٪)، ونقص الأكسجة الحاد لدى الجنين (13٪)، وتسمم الحمل الشديد (13٪)، و إلخ.
وبطبيعة الحال، فإن معظم المؤشرات الخاصة بالعملية القيصرية الأولى كانت مبررة. ومع ذلك، يجب على كل طبيب يتوصل إلى استنتاجه بشأن الحاجة إلى الولادة الجراحية أن يتذكر مسؤوليته عن المضاعفات المحتملة اللاحقة، حيث تم إجراء عملية قيصرية متكررة لاحقًا في معظم المرضى بسبب عدم كفاءة ندبة الرحم.
تم تشخيص جميع المواضيع مع المشيمة المنزاحة في العيادات الخارجية. يتم تشخيص المشيمة الملتصقة في المستشفى باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية والدوبلر.
وكانت علامات الصدى الأكثر ملاحظة هي:
ثغرات مختلفة الشكل في أنسجة المشيمة مع تدفق الدم المضطرب أثناء تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية - في 62 مريضة (69.7٪)؛
توسع الأوعية العضلية الرحمية في منطقة المشيمة - لدى 17 مريضة (19.1٪).
كان المعيار الأقل حساسية هو ترقق أو غياب عضل الرحم فوق المشيمة 32 - ما يسمى "تمدد الأوعية الدموية الرحمية" و "فتق الرحم". وعلى الرغم من الحساسية المنخفضة، فقد تم اكتشاف هذه العلامة في الدراسة لدى 68 من أصل 89 مريضا. لم يكن لدى كل مشارك خامس في الدراسة (20.2٪) أي علامات صدى للمشيمة الملتصقة؛ تم التعرف على المشيمة الملتصقة أثناء العملية الجراحية - عند فتح تجويف البطن، تم اكتشاف نمط وعائي واضح في منطقة الجزء السفلي من الرحم.
معظم النساء (74٪، ن = 66) تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لتأكيد غزو المشيمة المرضي. تم العثور على انتفاخ غير طبيعي للجدار الأمامي للرحم في الجزء السفلي في تسع حالات، وترقق عضل الرحم في هذه المنطقة - في 56 حالة، وأوعية متعرجة متعددة تمتد إلى ما هو أبعد من محيط الرحم - في 38 حالة تم فحصها. في جميع المرضى، تم تأكيد المشيمة الملتصقة لاحقًا عن طريق الفحص النسيجي للمادة الجراحية.
تصميم الدراسة
تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين حسب نوع تشريح الرحم: في المجموعة الأولى (35 امرأة)، تم إجراء عملية فتح البطن على طول الندبة القديمة؛ يتم إجراء شق في الرحم لإزالة الجنين والمشيمة في الجزء السفلي من الرحم. في المجموعة الثانية (54 مريضة)، تمت إزالة الجنين عن طريق العملية القيصرية السفلية. توقيت التسليم موضح في الجدول. فقط 32 (36٪) من المرضى خضعوا لعملية جراحية مخطط لها، و 57 (64٪) خضعوا لعملية جراحية طارئة. بالنسبة للأغلبية، كان النزيف هو مؤشر الجراحة الطارئة؛ بلغ حجم فقدان الدم قبل الولادة 250 مل. أكد الفحص النسيجي لعضل الرحم المستأصل للجدار الأمامي للرحم والمشيمة نمو الزغب في الأنسجة العضلية.
 |
|
جميعهم كان لديهم حمل منفرد. في إحدى النساء، لوحظ التخفيض الذاتي لجنينين في الأسبوع 8-9 من الحمل. لم يكن هناك أطفال كبار عند الولادة. وقد ولد 84 طفلا حيا في حالة مرضية وخمسة أطفال في حالة اختناق متوسطة.
من خلال الجزء السفلي من الرحم
في المجموعة الأولى، كانت طريقة تخفيف الألم لثلاث نساء بعد الولادة هي التخدير العام مع التنبيب الرغامي، ولخمس نساء - فوق الجافية وللأغلبية (العدد = 25) - التخدير النخاعي فوق الجافية المشترك. تلقت امرأتان مزيجًا من التخدير فوق الجافية والتخدير العام. في جميع المرضى تقريبًا (32 من أصل 35)، تمت إزالة الجنين عبر المشيمة، مما أدى إلى ظهور نزيف حاد.
في حالة المشيمة الملتصقة الحقيقية، التي لم يتم تشخيصها قبل الجراحة، كانت محاولة فصل المشيمة مصحوبة بفقدان كميات كبيرة من الدم المرتبط بالحالة المرضية نفسها وبضعف انقباض الجزء السفلي من الرحم، حيث يوجد موقع المشيمة. ولذلك، حتى عام 2007، خضعت جميع هؤلاء النساء تقريبا لعملية استئصال الرحم (10 نساء). ومع ذلك، في 25 مريضة في هذه المجموعة، كان من الممكن تجنب استئصال الرحم عن طريق ربط الشرايين الحرقفية الداخلية، غالبًا بالاشتراك مع خيوط مرقئ للرحم (19 مخاضًا) أو انصمام شرايين الرحم (ستة مخاضات).
من المعروف أن نجاح العلاج المكثف للنزيف الحاد يعتمد على العمل المنسق لمستشفى التوليد بأكمله: طبيب التوليد وأمراض النساء، وطبيب التخدير والإنعاش، وأخصائي نقل الدم. خضع جميع المرضى للقسطرة الوريدية المركزية والعلاج بالتسريب المناسب تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي. بالنسبة للعلاج بالتسريب، تم استخدام البلازما الطازجة المجمدة (500-4950 مل)، والبلازما الذاتية (300-1200 مل)، والكريات الحمراء المانحة (203-1112 مل)؛ منذ عام 2006، خضعت جميع النساء بعد الولادة تقريبًا لعملية إعادة حقن للأجهزة من المعلق الذاتي الإحمراري بحجم 520-5700 مل.
في مجموعة المرضى الذين خضعوا لعملية قيصرية في الجزء السفلي من الرحم، كان لدى 24 من 35 امرأة (68.6٪) فقدان دم إجمالي يتجاوز 3 لترات، وفي سبع منهن (21.5٪) كان أكثر من 5 لترات.
كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة لدى مريضة بسبب التهاب الحوض والصفاق، وخضعت لتنظير البطن الصحي وخرجت من المستشفى في اليوم الثامن عشر. تم تشخيص إصابة امرأة أخرى بعد الولادة بورم دموي تحت الجلد وتم وصف العلاج المحافظ لها. خرجت المرأة من المستشفى في اليوم العشرين. أصيبت إحدى المريضات بخراج في الحوض في اليوم الثامن، وتم إجراء ثقب في القبو المهبلي الخلفي بغرض شفط القيح؛ خرج المريض من المستشفى في اليوم العشرين. غالبية المرضى (91.4٪)، الذين استمرت فترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات، خرجوا من المستشفى في الأيام 7-17.
من خلال قاع الرحم
وفي المجموعة الثانية والتي ضمت 54 مريضة، تم إزالة الجنين من خلال شق في قاع الرحم، دون التأثير على المنطقة التي كانت المشيمة متصلة بها (العملية القيصرية القاعية). تم استخدام التخدير فوق الجافية في تسع نساء بعد الولادة، وتم استخدام التخدير النخاعي فوق الجافية المشترك في 38، وتم استخدام التخدير داخل الرغامى في سبعة مريضات. وتراوحت مدة العملية من 56 دقيقة إلى 3 ساعات و35 دقيقة.
ميزة العملية القيصرية السفلية هي فقدان دم أقل: تسعة مرضى فقط (18٪) في المجموعة الثانية فقدوا أكثر من 3 لترات من الدم مقارنة بـ 69٪ في المجموعة الأولى. بالإضافة إلى ذلك، فإن هذا الوصول الجراحي يخلق ظروفًا أكثر راحة للجراح عند إجراء جراحة متروبلاستي، حيث تمت إزالة الطفل بالفعل ومن الممكن فصل المثانة بشكل أفضل وتصور الحافة السفلية لعضل الرحم دون تغيير.
لغرض الإرقاء، استخدمت غالبية المرضى (44 امرأة، 81.5٪) طرق جراحة الأوعية الدموية: الانصمام لشرايين الرحم (38 امرأة في المخاض) وانسداد الشرايين الحرقفية بالبالون. عشرة (18.5٪) من المرضى لم يحتاجوا إلى جراحة الأوعية الدموية على الإطلاق.
عند التخطيط لانصمام شرايين الرحم على طاولة العمليات، قبل شق جدار البطن الأمامي، تم قسطرة الشريان الفخذي وتركيب الموصلات في شرايين الرحم.
بعد إزالة الطفل، تُترك المشيمة في مكانها، ويتم خياطة الشق الموجود على الرحم بخياطة فيكريل مزدوجة الصف، يليها انصمام شرايين الرحم. عند التخطيط لانسداد البالون، خضع جميع المرضى الذين تم قبولهم بشكل روتيني لمسح مزدوج للشرايين الحرقفية المشتركة على كلا الجانبين في فترة ما قبل الجراحة لتقييم قطر الشرايين لاختيار البالون الأمثل. مع الأخذ في الاعتبار ميل النساء أثناء المخاض إلى فرط تخثر الدم، في فترة ما قبل الجراحة، تم تحديد درجة تراكم الصفائح الدموية لدى جميع المرضى، حيث أن مستواها المرتفع بمثابة موانع لهذا النوع من التدخل بسبب احتمال تجلط الدم في الشرايين السفلية الأطراف.
في اثنتين من 38 امرأة خضعن لانصمام الشريان الرحمي، تمت محاولة العلاج "المحافظ" للمشيمة الملتصقة المتبقية في الرحم. ومع ذلك، يتطلب هذا الانصمام المتكرر لشرايين الرحم في اليوم الثالث والعشرين (المريضة الأولى) واليوم الثاني والأربعين (الثاني). وفي اليومين 69 و52 على التوالي، حدث طرد جزئي للمشيمة. تتم إزالة بقايا أنسجة المشيمة يدويًا، ويتم كشط الرحم. كان فقدان الدم 1000 مل (مريض واحد) و 1500 مل (المريض الثاني). كلتا المرأتين حصلتا على نتيجة إيجابية. في النساء الـ 36 المتبقيات بعد الولادة، بعد تقليل تدفق الدم في شرايين الرحم، تم إجراء شق في الجزء السفلي من الرحم لإزالة المشيمة واستئصال عضل الرحم المتغير ورأب الرحم.
في بعض الأحيان، كان يتم دمج انصمام شرايين الرحم مع إرقاء جراحي إضافي: بعد خياطة الرحم، يمكن تحقيق الإرقاء النهائي عن طريق تطبيق غرز الضغط على الجزء السفلي من الرحم أو عن طريق استكمال الطريقة بربط شرايين الرحم. نتيجة إيجابية: في الغالبية العظمى من المرضى، كان حجم فقدان الدم أثناء انصمام شرايين الرحم أقل مما كان عليه أثناء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.
بفضل المزايا الموصوفة لهذه الطريقة (الحد الأدنى من فقدان الدم، والتوقف المؤقت لتدفق الدم في هذه الأوعية، مما يسمح بإرقاء أكثر شمولاً) منذ ديسمبر 2012، بدأت العيادة في استخدام انسداد الشرايين الحرقفية بالبالون بثقة. بعد إزالة الطفل باستخدام عملية قيصرية سفلية، يتم قسطرة الشريان الفخذي، ويتم تركيب قسطرة بالونية تحت سيطرة الأشعة السينية في الشرايين الحرقفية الداخلية وتضخيمها - يسمح تقليل تدفق الدم بخلق ظروف بصرية أفضل للجراح (Doumouchtsis S.K. et al .، 2010؛ الله الدين س. وآخرون، 2011).
كما هو الحال في المجموعة الأولى، كان على جميع المرضى الخضوع للقسطرة الوريدية المركزية قبل الجراحة، وتم إجراء العلاج بالتسريب المناسب تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي. تم استخدام البلازما الطازجة المجمدة (850-2400 مل) في 24 امرأة، وتم استخدام البلازما الذاتية (600 مل) في امرأتين. خضعت جميع النساء بعد الولادة لإعادة التسريب الميكانيكي للتعليق الذاتي الإحيائي بحجم 243-4100 مل.
من المهم أن يتمكن جميع المرضى في المجموعة الثانية من الحفاظ على الوظيفة الإنجابية. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب التهاب الوريد الخثاري للتدفق V. سيفينا ماجنا في امرأة واحدة؛ تم وصف العلاج المحافظ لها وخرجت من المستشفى في اليوم الحادي عشر. تم إخراج مريضتين مصابتين بالمشيمة المحتبسة والعلاج "المحافظ" في اليومين الرابع عشر والثامن عشر على التوالي. تم إخراج 43 (80٪) من النساء بعد الولادة اللاتي استمرت فترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات في الأيام 6-13.
في الوقت الحاضر، يحتاج طبيب أمراض النساء والتوليد الممارس إلى أن يكون يقظًا بشكل خاص للكشف عن المشيمة الملتصقة في الوقت المناسب، بافتراض إمكانية حدوث هذه الحالة لدى النساء اللاتي لديهن تاريخ من الولادة القيصرية، مع المشيمة المنزاحة، وكذلك مع موقعها على طول الجدار الأمامي للبطن. الرحم. لاستبعاد المشيمة الملتصقة، من الضروري إجراء فحص شامل بالموجات فوق الصوتية باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر (وإذا لزم الأمر، دمجها مع التصوير بالرنين المغناطيسي). إن أهم شروط الولادة الناجحة للمرضى في هذه المجموعة هي وجود كمية كافية من البلازما المجمدة الطازجة، وخلايا الدم الحمراء، والاستخدام أثناء العملية لإعادة ضخ الأجهزة لتعليق كريات الدم الحمراء الذاتية، ومستشفى المستوى الثالث.
مع كل مزايا التقنية المستخدمة، يجب أن نتذكر أن شق الرحم خارج موقع المشيمة من أجل استخراج الجنين يقلل بالفعل من كمية فقدان الدم، ولكنه ينقل حالات الحمل اللاحقة إلى فئة المخاطر العالية .
وفيما يتعلق بترك المشيمة في مكانها، لسوء الحظ، لا توجد بيانات كافية للاستنتاجات النهائية. ومع ذلك، فإن هذا الإجراء يسمح، في حالة الطوارئ، بتأخير إزالة المشيمة: من خلال إجراء عملية قيصرية سفلية ودون فصل المشيمة، يحصل طبيب التوليد على الوقت لتنظيم عملية لاحقة بمشاركة فريق مدرب وجراحي الأوعية الدموية .
بشكل عام، فإن جراحة الأوعية الدموية (انصمام شرايين الرحم، وانسداد الشرايين الحرقفية داخل الأوعية) هي التي تظهر أفضل النتائج من حيث الإرقاء والتشخيص للخطط الإنجابية للمريضة - وهذه هي الطريقة المفضلة للمشيمة الملتصقة. كل ما تبقى هو إدخال هذه التكنولوجيا في جميع مؤسسات التوليد الروسية من المستوى الثالث.
طبيب التوليد وأمراض النساء
مرشح للعلوم الطبية
