Причины появления боли в шее (в шейном отделе): методы лечения. Лечение болей в шее Центр болей в шее

Анатомическая особенность шейного отдела позвоночника в наибольшей подвижности по сравнению с другими отделами. В течение многих лет шея подвергается ежедневной нагрузке и систематическим микротравмам. Эти микротравмы могут не вызывать болевых ощущений непосредственно в момент травмы, но через некоторое время, нередко, дают о себе знать. Таким образом, микротравмы аккумулируются и приводят в результате к дегенеративно-дистрофическим изменениям в шейном отделе позвоночника, что и служит чаще всего причиной появления болей в шее.

И от быстроты восстановления после микротравм зависит, станет ли боль хронической или нет. При хронической боли в шее, как правило, не удается быстро и полностью избавиться от болей. Приходится жить с этим, и комплекс лечебных мероприятий направлен на борьбу с причинами вызывающими боли и притормаживание процессов дегенерации. Определенную роль играет ознакомление пациента с механизмом появления болей и способам борьбы с ней.

Причины болей

Диск состоит из соединительной ткани, которая по мере старения организма подвергается дегенеративным изменениям. Тем не менее, в большинстве случаев появление болей связано с избыточном процессом дегенерации. Этот процесс называется дегенеративным заболеванием дисков. Этот процесс запускается даже после небольших травм (протекающих вначале бессимптомно) и по мере повторения происходит эффект аккумуляции и соединительная ткань слабеет и изнашивается. А когда соединительная ткань теряет свои свойства, то очень высока вероятность повреждения, особенно при хлыстовых травмах. Иногда ускорению дегенерации способствует спондилолиз.

Диски между позвонками выполняют амортизационную функцию, в структуре диска есть гелеобразное ядро и так же, как в автомобильных амортизаторах эту роль выполняет масло или газ, диск принимает на себя вектор нагрузки и гасит удар, разбивая вектор на множество мелких. С годами эластичность диска снижается (происходит уменьшение содержания воды в нем) и соответственно снижается амортизационная функция. Вначале микротравмы повреждают наружное фиброзное кольцо, и место микротрещин замещает рубцовая ткань. Рубцовая ткань значительно слабее по прочности, чем исходная ткань. По мере увеличения участков замещения нормальной ткани рубцовой происходит истончение диска и снижение его амортизационных свойств. Происходит уменьшение высоты диска и соответственно расстояния между позвонками. При этом происходит избыточная нагрузка на фасеточные суставы, которые подвергаются большей нагрузки из-за уменьшения высоты и эластичности диска. Хрящевая ткань, выстилающие все суставы в организме (включая фасеточные) при избыточной нагрузке начинает разрушаться, что приводит к развитию артрита фасеточных суставов. Иногда в процессе дегенерации происходит формирование костных шипов (остеофитов). Считается, что причиной появления остеофитов является большое количество движений в сегменте. Остеофиты могут приводить к сужению пространства, в котором располагаются спинной мозг и корешки (стенозу спинномозгового канала).

Мышечное напряжение

Мышечное напряжение (или миозит) общий термин для характеристики состояний, сопровождающихся скованностью движений в шее. В основе этого лежит мышечный спазм, который может первичным (связанным непосредственно с мышцами) или компенсаторным при процессах, локализующихся в связках, дисках.

Более 60% людей во всём мире испытывают боль в шее. Преимущественно это люди среднего и пожилого возраста. У женщин этот синдром наблюдается чаще, чем у мужчин. Итак, рассмотрим причины болевого синдрома, а также диагностику и лечение заболеваний, которые его вызывают.

На первом месте, конечно же,находится шейного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофический процесс, поражающий структуры шейного отдела (тела позвонков и их отростки, межпозвоночные диски и суставы, связочный комплекс) . При этом уплотняется костная ткань, снижается эластичность связок позвоночника и фиброзного кольца межпозвоночного диска. Со временем ухудшается биомеханика шейного отдела и начинается постепенное, а довольно часто и резкое, развитие болевого синдрома.

Основные синдромы шейного остеохондроза:

цервикалгия — локальная боль в шее .Тупая, ноющая, иногда острая и сковывающая, боль по задней поверхности шеи. Чаще проявляется с одной стороны, но может быть и двусторонней. Мышцы на болезненной стороне напряжены, движения в шее ограничены. Причиной возникновения синдрома является непривычное и длительное пребывание головы и шеи в одном положении или резкие и быстрые движения, приводящие к блокам межпозвоночных суставов;
цервико-брахиалгия — боль в шее с иррадиацией в руку. Чаще бывает односторонней и связана в основном с длительным "профессиональным" положением головы,шеи и руки (за рулём автомобиля или при работе с компьютерной мышью, при неправильном и неудобном положении за рабочим столом и т.д.);
цервико-краниалгия — боль в шее с иррадиацией в голову. Болевые ощущения проявляются чаще в затылочной области, но могут быть и резкие прострелы в глаз, ухо, а часто носят и разлитой характер. Такие проявления чаще возникают в случаях когда на физический фактор(например-неудобное положение шеи) накладывается существенная негативная психо-эмоциональная нагрузка;
радикуло-нейропатия (шейный радикулярный синдром)возникает при компрессии или раздражении корешка спинно-мозгового нерва(воспалительным отёком, остеофитом, грыжей диска). Характеризуется болью в шее с иррадиацией по ходу поврежённого корешка(надплечье, плече, предплечье,кисть) и чувствительными или двигательными расстройствами в области иннервации корешка. То есть пациент ощущает онемение определённого участка на руке(чаще- пальцы) , а иногда и на обоих руках, особенно по утрам, и снижение мышечной силы, тоже чаще в кисти.
Боль носит постоянный характер, может резко усиливаться при движениях в шее, приём обезбаливающих препаратов почти не приносит облегчения.

Также болевой синдром в шейном отделе позвоночника могут вызывать и другие заболевания костно-мышечной системы и внутренних органов.
Например, боль в шее может беспокоить при имунных поражениях суставов: анкилозирующий спондилоартрит, ревматическая полимиалгия, псориатический и ревматоидный артриты . При поражении шейных позвонков костным туберкулёзом или остеомиелитом , и при заболеваниях щитовидной железы либо воспалении лимфатических узлов шеи , при начинающемся менингите тоже наблюдаем этот болевой синдром. Заболевания сердца и пищевода часто проявляются "отражёнными " болями в области шеи.

Ну и самым грозным заболеванием с болевым синдромом в шейной области является опухоль шейных позвонков . Как правило такая опухоль метастатического характера при раке молочной железы, простаты, легкого, почки, меланома.
Учитывая такое разнообразие "виновников" боли в шее диагностика истинной причины должна быть очень детальной. Тщательный опрос, ортопедический и неврологический осмотр, рентгенография в специальных проэкциях, МРТ и лабораторные исследования составляют основу верного диагноза, а соответственно и позволяют назначить необходимое лечение в каждом индивидуальном случае боли в шее.
Берегите Ваше здоровье!

Шейный радикулит (так называемое «защемление нерва»)

Возникает при сдавлении корешка спинногомозгового нерва. В большинстве случаев, это происходит из-за спондилёза шейного отдела позвоночника или грыжи межпозвоночного диска. Возможно возникновение радикулита из-за инфекций (герпеса или болезни Лайма). Наиболее частым симптомом является боль в шее, отдающая в руку. Причём рука может быть «онемевшей», слабой.
Диффузный гиперостоз скелета (или болезнь Форестье)

Встречается у пациентов старше 50 лет. Установлено, что наиболее вероятной причиной развития данного заболевания является накопление солей кальция в связочном аппарате позвоночника. Возможно отсутствие симптомов, но в ряде случаев у человека снижается подвижность шеи, возникает боль.
Дегенеративные изменения в структуре межпозвонковых дисков

В результате нагрузка распределяется неравномерно между дисками, дугоотростчатыми суставами и замыкательными пластинками. Боль в шее в данном случае возникает при поворотах и наклонах головы, с иррадиацией в плечо или руку.
Травмы шейного отдела позвоночника

Чаще всего, полученные в результате автомобильных аварий. После травмы возникает боль в шее, происходит мышечный спазм, возникают трудности при попытке выполнить движения шеей. Постепенно симптомы могут самостоятельно пройти, но иногда боль может перерасти в хроническую.
Мышечные боли

Возникающие из-за травм, физического перенапряжения, неправильно подобранной подушки мышечные боли могут вызывать шейные боли.

Боли в шее — это совокупность болевых ощущений в шейном отделе позвоночника, которая обусловлена поражением структур шейного отдела позвоночника (позвоночно-двигательные сегменты, мышцы, связки, сосуды).

Боли в шее могут появиться у любого человека вне зависимости от возраста и пола.

В последнее время, число жалоб пациентов на боли в шее значительно возросло. С проблемой боли в шее на протяжении своей жизни сталкивался, наверное, каждый человек. По статистическим показателям нашего центра, обращения пациентов с болями в шее составляют примерно 1/3 всех случаев обращений с болями в спине (болями в позвоночнике) в целом.

Боль в шее может указывать на:

заболевания шейного отдела позвоночника: шейный остеохондроз, шейный радикулит,межпозвонковая грыжа шейного отдела позвоночника, шейный спондилез и другие;
искривление позвоночника (например, сколиоз) и плоскостопие;
заболевания суставов рук и плечевого пояса (артрит, артроз и их разновидности);
патологический процесс в шее, туловище либо головном мозгу (опухоли, менингит, воспаление легких, болезни сердца и другие);
инфекционные заболевания (туберкулез, полиомиелит и другие);
вторичные мышечные осложнения остеохондроза шейного отдела позвоночника:
- мышечно-тонические изменения;
- миофасциальные боли;
механические повреждения структур шейного отдела позвоночника:
- нестабильность позвоночника (спондилолистез);
- смещение позвонков и функциональные блоки в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС позвоночника).

Интенсивность боли в шее и продолжительность болевого синдрома и зависят от их первопричины (заболевания, вызвавшего боль, и его стадии). Продолжительность боли может составлять от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев, а интенсивность боли — от несильных и тянущих до острых, сильных и слабо купируемых ненаркотическими анальгетиками.

Шея и шейный отдел позвоночника

Шея является важной частью организма человека и выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Физиологический объем движений головы обеспечивается шейными позвонками и мышцам шеи.

Спинной мозг размещается в позвоночном канале позвоночника. В шейном отделе позвоночный канал образован 7-ю шейными позвонками. Между 5-ю шейными позвонками расположены амортизирующие прокладки — межпозвонковые диски, рядом с которыми пролегают корешки шейных нервов. Анатомическая структура шеи состоит из мышц, вен, артерий, лимфатических узлов, гортани, трахеи, пищевода, заболевания или патологический процесс в которых могут быть причиной боли в шее.

Вследствие прямохождения человека, шейный отдел позвоночника подвержен постоянным нагрузкам и микротравмам в течение всей нашей жизни. Эти микротравмы не всегда дают знать о себе в виде боли. Однако, в процессе накопления и повторения этих микротравм и других различных повреждений, все это может стать причиной боли в шее. Чем быстрее проходят боли после какого-либо рода повреждения, тем меньше будет вероятность того, что болевые синдромы могут перерасти в хронический процесс.

Виды боли в шее

Цервикалгия — это боль в шее, чаще всего вполне терпимая и не переходящая на иные участки тела. Причиной цервикалгии (боли в шее) чаще всего является шейный остеохондроз и связанные с ним заболевания (радикулит, грыжа диска, спондилез), или же наоборот, цервикалгия (боль в шее), может являться симптомом прогрессирующего шейного остеохондроза.

Если боль из шеи распространяется (иррадирует) в руку то она носит название — цервикобрахиалгия, если отмечается иррадиация болезненных синдромов из шеи в голову, то это — цервикокраниалгия.

*Примечание. Иррадиация боли — распространение болевых симптомов за пределы пораженного органа или участка тела.

Цервикаго (или шейный прострел) проявляется острой болью в шее, причина которой — ущемление (зажатие) корешка или нескольких корешков спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника. Болевые ощущения, как правило, возникают спонтанно в виде приступов. Многие характеризуют цервикаго, как чрезвычайно резкую, интенсивную боль схожую на "электрический разряд" или "удар молнии".

Временами острые приступы боли сменяются сверлящей, тупой болью, но спустя некоторое время боль снова обостряется и может отдавать в затылок или в грудную клетку. Стоит отметить, что такого рода боли отмечаются в основном по утрам и сопровождаются ограничением объема движений шеи и напряжением шейных мышц. При поворотах, напряжении мышц живота, кашле и чихании боль усиливается. Эти ощущения вынужденно заставляют голову и плечевой пояс, как бы, застыть в неудобном и некомфортном положении. Устанавливается стойкое напряжение в области мышц шейного и грудного отделов позвоночника, ограничивается подвижность в плечевом суставе, в шейном и шейно-грудном отделах позвоночника. Страдающие цервикаго отмечают феномен чувства "треска" в шейном отделе при движениях головой. Обострение заболевания, как правило, длится приблизительно 8 — 10 дней.

Если посмотреть на визуальные деформации при цервикаго, то можно отметить видоизменение статического положения шеи и головы: боковые наклоны и резкие повороты сильно ограничены, голова принимает вынужденное положение (часто — немного повернута в сторону с наклоном), физиологический шейный лордоз — сглаживается.

Причины боли в шее

Причины боли в шее можно разделить на три группы:

вертеброгенные причины — связаны с определенным заболеванием позвоночника;
миофасциальные причины — механическое или термическое поражение мышц (например, перегрузка или переохлаждение мышц шеи);
другие причины — инфекционные заболевания, заболевания внутренних органов, опухоли, поражения суставов и т.д.

Остановимся подробно на каждой причине.

Вертеброгенные причины

Наиболее распространенной причиной возникновения боли в шее является шейный остеохондроз (остеохондроз шейного отдела позвоночника) и связанные с ним заболевания: межпозвонковая грыжа диска в шейном отделе, шейный радикулит, шейный спондилез, спондилолистез (нестабильность позвоночника), смещения позвонков и функциональные блоки в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) шейного отдела позвоночника. При данных заболеваниях боли могут локализироваться как в шее, так и в мышцах шеи, плечевого пояса, а также могут локализоваться в руках. Кроме этого боли могут распространяться (иррадировать) из шеи в руку (или обе руки одновременно) и пальцы рук, а также сопровождаться мышечной слабостью в руке и различными нарушениями чувствительности в руке и пальцах (онемение, жжение, чувство "бегания мурашек").
Межпозвонковым грыжам свойственно возникать в нижней части шейного отдела. Симптомы и клинические проявления грыжи зависят от размеров, локализации, и направления грыжевого выпирания. Зажатие нервного корешка инициирует боль в плече, или руке (брахиалгия). Грыжа может провоцировать патологии в функционировании нерва, влекущие за собой снижение мышечной силы, рефлекторной активности и чувствительности.
Шейный спондилез незаметно прогрессирует на протяжении нескольких лет, но способен вызвать компрессию спинного мозга.
Поражение межпозвоночных суставов являются одной из причин миофасинальной боли, и как следствие — кривошея.
Нарушения работы позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника (например, при смещении позвонков и другие).
Травмы позвоночника и его шейного отдела в частности (например, хлыстовая травма шеи и другие).
Различные искривления позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз и другие), а также краниоспинальные аномалии.
Стеноз позвоночного канала в шейном отделе позвоночника. Это достаточно серьезное заболевание, приводящее к компрессии спинного мозга, что в свою очередь, приводит к цервикальной миелопатии. При стенозе позвоночный канал (в котором располагается спинной мозг) постепенно сужается. Уменьшение просвета позвоночного канала может быть следствием выпячивания диска, образования костных наростов на телах позвонков (остеофитов) и утолщения спинальных связок. Цервикальная миелопатия возникает вследствие сдавливания корешка (или нескольких корешков) спинномозгового нерва отростками тел позвонков (остеофитами) или поврежденным диском. При этом происходит деформация целостности миелиновой оболочки нерва, что приводит к неспособности электрического сигнала проходить по нерву. Полноценное функционирование нерва нарушается, что морфологически проявляется в дегенерации нерва, а функционально — в нарушении двигательных функций и чувствительности.

Миофасциальные причины

К ним относят избыточные физические нагрузки на мышцы шеи и плечевого пояса, их переохлаждение (например, продуло сквозняком), а также миофасциальные боли, которые могут быть следствием прогрессирующего шейного остеохондроза. Нередко, боль в шее вызывается продолжительной физической нагрузкой, после сна на неправильном матрасе, или при длительном нахождении позвоночника или головы в неудобном положении. К примеру: работа за швейной машинкой, компьютером и прочее. Из-за этого возникает мышечный спазм.
В большинстве случаев, боль проходит самостоятельно течение нескольких дней. Если же боль, по прошествии двух-трех дней не исчезает, а становится интенсивнее — необходимо обратиться к врачу.

Другие причины

Системные поражения суставов и соединительной ткани: ревматическая полимиалгия, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), ревматоидный артрит и другие.
Заболевания и патологии внутренних органов: заболевания сердца, воспаление легких, увеличение щитовидной железы и другие. Боль в шее вполне может быть так называемой "отраженной болью" при заболеваниях и патологиях внутренних органов. Если присутствуют боли на передней поверхности шеи, нужно удостоверится в отсутствии ишемической болезни сердца (ИБС)-стенокардии и инфаркта миокарда.
Инфекционные поражения: полиомиелит, туберкулез и другие.
Новообразования (доброкачественные и злокачественные опухоли).
В шейном отделе позвоночника чаще всего такие новообразования являются злокачественными метастатическими опухолями. Их обязательно нужно исключить. Предвестником таких опухолей является постоянная боль, не проходящая ни днем, ни ночью. Чаще имеет место метастазирование (образование вторичных очагов разрастания опухоли) на позвоночник у: рака легких, предстательной и молочной железы, и в более редких случаях: рака щитовидной железы, почки, меланомы.
Патологии головного мозга.
Боли в шее и затрудненные движения головой могут быть результатом опухолей головного мозга, заглоточного абсцесса, менингита и субарахноидального кровоизлияния.

Боль в шее (БШ) – распространенное явление, которое хотя бы однажды испытывали около 2/3 населения. Главными причинами БШ считаются дегенеративные заболевания позвоночника – остеоартроз и остеохондроз, распространенность которых увеличивается с возрастом. Источником боли при этом являются межпозвоночные суставы и диски, связки позвоночника и мышцы спины. Остеофиты при остеохондрозе могут сдавливать спинномозговые корешки (радикулопатия) и спинной мозг (миелопатия). Дифференциальная диагностика болевого синдрома (БС) направлена прежде всего на исключение симптоматических болей, причинами которых могут быть тяжелая соматическая патология, иммунные заболевания, инфекции и опухоли. Большинство БШ устраняются при применении консервативных методов лечения, однако часто рецидивируют. В основном используется комплексный подход с применением нефармакологических методов (ортопедическое лечение, ЛФК, физиотерапия и т. д.) и лекарственных препаратов. Для купирования острых болей при дегенеративных заболеваниях скелетно-мышечного аппарата наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В большинстве случаев наиболее оправданно назначение селективных НПВП, таких как нимесулид (Найз®), что объясняется хорошими показателями эффективности на фоне пониженного риска побочных явлений.

Ключевые слова: боль в шее, острая кривошея, дегенеративные заболевания позвоночника, остеохондроз, остеоартроз, терапия боли, нимесулид, нестероидные противовоспалительные препараты.

Для цитирования: Пилипович А.А. Боль в шее: клиника, диагностика, терапия // РМЖ. 2017. №13. С. 940-944

Pain in the neck: clinic, diagnostics, therapy
Pilipovich A.A.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Pain in the neck (PN) is a widely-spread phenomenon, and it is experienced at least once in life in about 2/3 of population. Degenerative diseases of the vertebra – ostearthrosis and osteochondrosis are considered to be the main causes of PN, and their prevalence grows with age. The sources of such pains are intervertebral discs and joints, as well as ligaments of the spine and muscles of the back. In osteochondrosis, osteophytes compress the nerve roots of the spine (radiculopathy) and the spine itself (myelopathy). The differential diagnosis is aimed primarily at exclusion of the symptomatic pains, which can be caused by severe somatic pathology, immune disorders, infections and tumors. Usually PN can be stopped by conservative treatments, but relapses are frequent. Complex approach is used most frequently, including non-pharmacological methods (orthopedics, exercises, physiotherapy, etc.) and medicines. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are used most widely to terminate acute pain in degenerative diseases of the musculoskeletal apparatus. In the majority of cases it is most reasonable to use selective NSAIDs, such as Nimesulide (Nise®), taking into consideration high effectiveness backed by low risk of side effects.

Key words: pain in the neck, acute torticollis, degenerative diseases of the vertebra,
osteochondrosis, osteoarthrosis, therapy of pains, nimesulide, non-steroidal anti-inflammatory drugs.
For citation: Pilipovich A.A. Pain in the neck: clinic, diagnostics, therapy // RMJ. 2017. № 13. P. 940–944.

Статья посвящена клинике, диагностике и терапии боли в шее

Боль в шее (БШ), или цервикалгия, – очень распространенное явление: более 2/3 населения испытывали ее хотя бы однажды , 30–50% взрослых людей – ежегодно .
БШ – это общий синдром, который включает самые разные анатомические нарушения и патологические состояния. Специальная группа по изучению проблемы БШ (The Neck Pain Task Force) отмечает, что «БШ может быть признаком практически любого расстройства и заболевания, которое локализуется выше лопаток» и ограничивается «болью, находящейся в анатомической области шеи..., с или без иррадиации на голову, туловище и верхние конечности» . Это состояние иногда также называют «неспецифической БШ».
Соответственно, причин, вызывающих БШ, существует довольно много (табл. 1), главными причинами неспецифической БШ считаются дегенеративные заболевания позвоночника и травмы . Основными немодифицируемыми факторами риска развития неспецифической БШ считаются возраст, пол (чаще страдают женщины) и генетическая предрасположенность. Среди модифицируемых факторов называют психологические травмы, стрессы, нарушения сна, избыточный вес и курение табака . Надо сказать, что дегенерация позвоночных дисков в ряде работ не идентифицируется как фактор риска БШ . Вероятно, это объясняется тем, что структурные аномалии, обнаруженные при диагностической визуализации, зачастую мало связаны с интенсивностью и прогнозом БШ, даже при наличии травматического повреждения (например, хлыстовой травмы) в анамнезе . Несмотря на наличие неврологической симптоматики, частота истинных травматических поражений невелика. Нет четкой корреляции между субъективными симптомами или клиническими признаками и результатами МРТ . Безусловно, МРТ необходимо использовать для выявления пациентов с грыжей диска, которым показано хирургическое лечение. Однако диагностика и классификация БШ на основе нейровизуализации практически невозможны .

Как правило, БШ носит эпизодический характер, однако существует значительный риск хронизации симптомов (10% случаев), что нередко ведет к существенной инвалидизации . При наличии эпизода БШ в анамнезе вероятность его повторения еще раз в течение следующих 5 лет существенно увеличивается , в течение нескольких месяцев возникает примерно в 1/4 случаев . Эпизоды цервикалгии в анамнезе очевидно ухудшают прогноз текущего БС.
Дегенеративные заболевания позвоночника: остеохондроз и остеоартроз – наиболее частые причины возникновения БШ. Источником боли при этом могут быть межпозвоночные суставы и диски, связки позвоночника и мышцы спины . Распространенность данной патологии увеличивается с возрастом, рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, дегенеративные изменения межпозвоночных суставов) обнаруживаются у половины населения старше 50 лет и у 75% – старше 65 лет, однако нередко встречаются и у более молодых людей. Довольно сложно уловить границу между нормальным старением позвоночника и началом патологического процесса, тем более что взаимосвязь нейровизуализационных находок и клинической симптоматики далеко не всегда бывает очевидной. Патогенез таких болей обычно комплексный .
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к развитию ряда довольно разнообразных симптомов и 4-х основных синдромов :
– локальная боль (цервикалгии);
– иррадиирующие боли из области шеи в руку (цервикобрахиалгия), голову (цервикокраниалгия) или грудную клетку;
– корешковый синдром (радикулопатии);
– миелопатия.

Симптомы поражения шейного отдела позвоночника:

– БШ;
– ограничение движений головы;
– боль в лице, ухе;
– кривошея;
– головная боль, в т. ч. мигренеподобная;
– миелопатия (проявляется двигательными и чувствительными нарушениями в руках и ногах);
– боль в руке (отраженная и корешковая);
– нарушение чувствительности волосистой части головы на стороне поражения;
– боли в верхней части грудной клетки;
– головокружение;
– боль в области лопатки;
– нарушение зрения.
Цервикалгия при остеохондрозе – обычно тупая, ноющая, реже острая, чаще односторонняя, локализуется в задней части шеи. Также выявляются напряжение мышц шеи и ограничение движений. Боль часто появляется после длительного пребывания в неудобном положении, например, утром после сна, может усиливаться при движениях, ослабевает в покое и тепле. При осмотре обнаруживаются болезненность межпозвоночных суставов, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.
Довольно распространены случаи острой БШ, или острая кривошея. Это фиксированное положение шеи вследствие спазма мышц и выраженного БС. Острая кривошея нередко возникает утром, после сна, обычно длится от нескольких дней до 2 нед. Чаще всего встречается в возрасте 12–30 лет. Причины ее возникновения до конца не известны, предположительно это микроповреждения межпозвоночных дисков и суставов, которые не видны при рентгенографическом исследовании. При осмотре обычно обнаруживается вынужденное положение – голова наклонена и слегка повернута в сторону, противоположную боли, разгибание головы ограничено, боль обычно локализуется в шее и не иррадиирует .
Радикулопатия возникает при компрессии или раздражении корешка спинномозгового нерва. Это достаточно частая причина БШ, типичный возраст начала – пятое-шестое десятилетия жизни. Изменения внутрипозвоночного диска являются причиной приблизительно 20% случаев заболевания, в основном обнаруживается комбинация дискогенных и спондилогенных нарушений. Связь начала болей с физическими нагрузками или травмами выявляется менее чем у 15% пациентов. Проявления радикулопатии на шейном уровне включают чувствительные нарушения (БШ, парестезии и радикулярные боли), снижение мышечной силы и гипорефлексию). Чаще всего страдает нижний шейный отдел. Сенсорные симптомы обычно присутствуют в области дерматома и миотома, чаще на уровне дерматома корешка C4 (60% случаев). Боль в области лопатки обнаруживается приблизительно в половине случаев. Типичны болезненность при пальпации области шейного отдела позвоночника и ограничение объема движений, угнетение глубоких сухожильных рефлексов с бицепса, супинатора и трицепса. Слабость в верхних конечностях обнаруживается в 15% случаев, снижение чувствительности – у 1/3 пациентов. Гипотрофия мышц встречается менее чем в 2% случаев, при этом наиболее типичный уровень – поражение С6-С7. Двухстороннее вовлечение встречается в 5–36% случаев . Необходимо помнить, что при грыже межпозвоночного диска обычно поражается только один спинномозговой корешок, если поражены сразу несколько корешков, нужно исключать злокачественное новообразование (метастазы в позвоночник, лимфому и пр.) (табл. 2).

Грыжи, костные шипы, утолщенные спинальные связки и прочие проявления возрастной дегенерации могут сузить спинномозговой канал и вызвать компрессию спинного мозга, т. е. миелопатию. Повреждение спинного мозга прогрессирует обычно медленно и не всегда сопровождается болевыми ощущениями. Развиваются чувствительные нарушения: парестезии и онемение конечностей, снижение вибрационной чувствительности и глубокого мышечного чувства, появляются слабость и неловкость в руках, нарушения походки, связанные с сенсорной атаксией и/или спастическим парезом конечностей. Повышение тонуса может наблюдаться в руках и ногах, однако снижение силы мышц более типично для верхних конечностей. Очень характерно изменение сухожильных рефлексов, подошвенные рефлексы усилены, возможны клонусы, патологические рефлексы с рук и ног; нарушения функций органов малого таза.
Длительность и течение БС при дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника могут варьировать. Выделяют острые (менее 4-х нед.), подострые (1–4 мес.) и хронические (более 4-х мес.) боли. Как уже говорилось, значительная часть болей имеет склонность к повторению или хронизации. Одно из исследований, проведенных в Великобритании, показало, что у 58% пациентов, пришедших на прием с БШ, через 1 год эта жалоба сохранялась . В Норвегии из 10 тыс. опрошенных пациентов у 34% была цервикалгия в анамнезе .
Травматические повреждения довольно часто вызывают БШ. Ярким примером является хлыстовая травма позвоночника – резкое двухэтапное хлыстовое движение шеи. Чаще всего ее получают в автомобильных авариях. Удар сзади приводит к внезапному переразгибанию шеи с последующим резким ее сгибанием, при лобовом столкновении, наоборот, происходит сначала сгибание, а затем разгибание. Эти резкие движения приводят к повреждению в первую очередь межпозвоночных суставов, а также мышц, связок, дисков и спинномозговых корешков. Симптомы обычно развиваются в течение суток: появляются БШ и боль в плечах, которые могут иррадиировать в затылок, руки и межлопаточную область, движения головы ограничены. Могут наблюдаться длительная головная боль, чаще в затылке, иногда с иррадиацией в висок и глазницу, а также головокружение и тошнота. Если во время травмы произошло повреждение корешков или формирование грыжи со сдавлением корешка, то развиваются корешковые боли. Последствиями хлыстовой травмы также могут стать: нарушение зрения, дисфагия, головокружения, невроз, посттравматический остеоартроз. При более мягком повреждении травма может остаться незамеченной при клиническом и рентгенологическом исследовании и долгое время проявляться только хроническими БШ. У многих из таких больных наряду с хронической хлыстовой травмой выявляются аномалии позвоночных суставов или плечевого сплетения. До сих пор неясно, каково влияние дегенеративных изменений, существовавших до травмы, на течение и исход травматических болей .
Диагностика причины БШ направлена прежде всего на исключение симптоматических болей, причинами которых могут стать тяжелая соматическая патология, иммунные заболевания, инфекции и опухоли. Боли, сопровождающиеся повышением температуры тела, ознобом, лейкоцитозом и другими признаками воспаления, могут быть вызваны инфекционным процессом . Сильная БШ наблюдается при остром тиреоидите (довольно редкое заболевание, может быть гнойным), при сифилисе. При подостром гранулематозном тиреоидите наблюдаются менее интенсивная боль, увеличение щитовидной железы и дисфагия. Длительные и постоянные БШ могут быть обусловлены опухолью шейного отдела позвоночника. Такие опухоли требуют проведения тщательного онкопоиска, поскольку обычно бывают метастатическими. Чаще всего в позвоночник метастазирует рак молочной железы, предстательной железы и легкого, несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы. Отраженные боли в области шеи характерны для болезней сердца (боль по передней части шеи) и пищевода, рака легкого, внутричерепных объемных образований, кровоизлияний и абсцессов. Разлитые БШ, боли в конечностях и туловище характерны для фибромиалгии , обычно они сопровождаются депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Пальпаторно выявляют болевые точки определенной локализации, характерной для данного заболевания. Причинами БШ могут быть депрессия и другие психические расстройства.
Алгоритм диагностического поиска включает следующие этапы:
детальный сбор жалоб и анамнеза (выясняются характер и локализация болей, их интенсивность, связь с движением и физическими нагрузками, суточный ритм болей, сопутствующие симптомы и заболевания, операции, травмы), главные вопросы отражены в таблице 3;

физикальное обследование: осмотр шеи, пальпация (шейных позвонков и мышц, лимфоузлов, щитовидной железы), оценка положения головы и плеч, пассивных и активных движений, их объема, неврологический осмотр для исключения корешкового синдрома и миелопатии;
лабораторные анализы: общий анализ крови, СОЭ, ревматоидный фактор, антиген HLA B27 (для исключения анкилозирующего спондилита, синдрома Рейтера и других аутоиммунных заболеваний);
инструментальные исследования: рентгенография позвоночника, КТ позвоночника, КТ с миелографией (перед операцией по поводу грыжи межпозвоночного диска), сцинтиграфия костей, МРТ.

Лечение болей в шее

Большинство БШ хорошо откликаются на консервативные методы лечения , однако часто рецидивируют. Обзор исследований показывает, что среди пациентов с хроническими БШ, проходящих повторное лечение, у 20–78% пациентов симптомы возобновляются, независимо от проводимой терапии. При выборе терапевтического подхода важно правильно оценить факторы риска и возможные осложнения имеющихся методов лечения индивидуально для каждого пациента. В основном используется комплексный подход с применением лекарственных и нелекарственных методов . К нелекарственным методам лечения относятся:
– соблюдение режима (тепло и покой);
– ортопедическая терапия;
– лечебная физкультура;
– физиотерапия;
– мануальная терапия.
В острую стадию при выраженном БС применяют воротник Шанса для разгрузки шейного отдела позвоночника, это позволяет в ряде случаев уменьшить БС. После купирования выраженного БС используют различные способы и методики. Мануальная терапия БШ представляет собой систему ручных лечебно-диагностических приемов, направленных на устранение или коррекцию патологических проявлений со стороны суставов (фасеточных и суставов руки), мышц и связочного аппарата (постизометрическая релаксация). Лечебная гимнастика очень полезна в качестве реабилитационного и профилактического средства. Большое количество исследований, посвященных терапии острого и хронического БС в шее, свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте методов мобилизационной физиотерапии и/или мануальных манипуляций и ЛФК (при отсутствии противопоказаний) . Хорошие результаты дают сочетание этих методик и добавление психотерапевтических воздействий. Эффективность акупунктуры, тракционных и электростимуляционных методов оказалась менее очевидна и требует доказательных исследований . Раннее начало мобилизационной физиотерапии и своевременное возвращение к нормальной физической активности после травматических воздействий являются хорошей профилактикой развития хронического БС .
Лекарственная терапия БШ обычно комбинированная, в ее состав входят неопиоидные анальгетики и НПВП . При наличии триггеров в мышцах применяются инъекции в триггерные точки локальных анестетиков, кортикостероидов, НПВП, ботулинического токсина или проведение инъекций сухой иглой . Важным компонентом терапии болей являются препараты, снимающие мышечный спазм, – миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон, ботулинический токсин). Полезно применение стимуляторов микроциркуляции (пентоксифиллин, гемодериват, никотиновая кислота) и антиоксидантов (витамины С, Е, тиоктовая кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат). Фибромиалгические боли поддаются терапии антидепрессантами (амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и пр.) и противосудорожными средствами (прегабалин). Эти же препараты полезны для устранения психогенных компонентов боли.
Как при острых, так и при хронических болях используется местное воздействие: аппликации, мази с НПВП, согревающие мази и пластыри.
НПВП наиболее широко применяются в клинической практике для купирования острых болей при дегенеративных заболеваниях скелетно-мышечного аппарата, т. к. оказывают сразу и анальгетический, и противовоспалительный эффект: снимают боль, отек и гиперемию. Недостатком этих препаратов является ряд побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения, почек. В терапии хронических, рецидивирующих болей безопасность назначаемых средств особенно актуальна, поскольку пациенту предстоит их частое применение . Поэтому при выборе анальгетика следует руководствоваться не только эффективностью, но и безопасностью применения препарата. Например, у пациентов с язвенной болезнью, диабетической или другой нефропатией, а также пожилых пациентов не следует злоупотреблять назначением НПВП. В большинстве таких случаев более оправданно назначение селективных НПВП (ингибиторов ЦОГ-2), таких как нимесулид (Найз®). Как известно, основные терапевтические эффекты НПВП – анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий основаны на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ существует в 2-х формах: ЦОГ–1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. Неселективные НПВП и большинство ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Вышеперечисленные побочные эффекты вызывает преимущественно блок ЦОГ-1. Нимесулид (Найз®) селективно блокирует ЦОГ-2, сохраняя достаточный уровень синтеза простагландинов. Препарат обладает рядом свойств, нашедших свое применение в терапии остеоартроза и других заболеваний скелетно-мышечного аппарата , – это:
ингибиция высвобождения фактора некроза опухоли-α, которая обусловливает уменьшение образования воспалительных цитокинов;
подавление синтеза интерлейкина-6, урокиназы и металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращающее разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани;
антиоксидантное действие (уменьшение активности миелопероксидазы и торможение образования токсических продуктов распада кислорода);
активация глюкокортикоидных рецепторов, усиливающая противовоспалительное действие препарата.
Безопасность применения нимесулида изучалась в ряде клинических исследований . Оценивался риск развития побочных эффектов у пациентов при приеме нимесулида по сравнению с пациентами, не получавшими терапию НПВП или принимавшими другие препараты данной группы. В последнем исследовании, проведенном в 2001–2008 гг. в Италии, где нимесулид является самым популярным НПВП, относительный риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов при приеме нимесулида был оценен как низкий или средний и оказался существенно меньше, чем у других НПВП (ибупрофена, диклофенака, эторикоксиба, мелоксикама, кетопрофена и пироксикама) .
Профилактика БШ занимает особое место в борьбе с этим неприятным явлением. Прежде всего нужно устранить факторы, провоцирующие боль. Необходимы ежедневная физическая активность, правильная организация рабочего места. Спортивные занятия должны подбираться индивидуально. Однако есть ряд общих правил, которые необходимо соблюдать каждому:
– прямо сидеть во время чтения, письма, работы за компьютером;
– делать перерывы с гимнастическими упражнениями для шеи и плечевого пояса, не сидеть перед монитором компьютера часами, не разгибаясь;
– следить за осанкой;
– спать на небольшой упругой или ортопедической подушке, высокие подушки исключаются;
– не запрокидывать надолго голову, не наклонять ее во время поднятия тяжестей;
– убрать лишний вес;
– заниматься физкультурой и плаванием.
Терапия БШ должна быть комплексной, с применением как лекарственных, так и нелекарственных методов (ортопедическое лечение, ЛФК, физиотерапия и т. д.). Важно правильно оценить факторы риска и возможные осложнения имеющихся методов лечения индивидуально для каждого пациента. Терапевтический прогноз острых БШ обычно хороший, однако он становится менее предсказуемым, если боли приобретают хронический характер. Профилактические мероприятия и комплексная терапия дают хорошие результаты и в большинстве случаев позволяют избавиться от выраженных болей и существенно улучшить состояние пациента.

Литература

1. Binder A. The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash // Eura Medicophys. 2007. Vol. 43(1). P. 79–89.
2. Haldeman S. Carroll L., Cassidy J.D. et al. The bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders: executive summary // J Manipulative Physiol Ther. 2008. Vol. 32(2). P. 7–9.
3. Guzman J., Hurwitz E.L., Carroll L.J. et al. Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders // Spine. 2008. Vol. 33(4). Р. 14–23.
4. Holm L.W., Carroll L.J., Cassidy J.D. et al. The burden and determinants of neck pain in whiplash-associated disorders after traffic collisions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders // Spine. 2008. Vol. 33(4). Р. 52–59.
5. Nilsen T.I., Holtermann A., Mork P.J. Physical exercise, body mass index, and risk of chronic pain in the low back and neck/shoulders: longitudinal data from the Nord-Trondelag Health Study // Am J Epidemiol. 2011. Vol. 174(3). P. 267–273.
6. Кääriä S., Laaksonen M., Rahkonen О. et al. Risk factors of chronic neck pain: a prospective study among middle-aged employees // Eur J Pain. 2012. Vol. 16(6). P. 911–920.
7. Bodin J., Ha C., Serazin C. et al. Effects of individual and work-related factors on incidence of shoulder pain in a large working population // J Occup Health. 2012. Vol. 54(4). P. 278–288.
8. Hogg-Johnson S., Guzman J., van D.V. et al. The burden and determinants of neck pain in the general population results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders // J Manipulative Physiol Ther. 2009. Vol. 32(2). Р. 46–60.
9. Elliott J., Sterling M., Noteboom J.T. et al. Fatty infiltrate in the cervical extensor muscles is not a feature of chronic, insidious-onset neck pain // Clin. Radiol. 2008. Vol. 63(6). P. 681–687.
10. Fagerlund M., Bjornebrink J., Pettersson K. et al. Mri in Acute-Phase of Whiplash Injury // Eur. Radiol. 1995. Vol. 5(3). P. 297–301.
11. MacDermid J.C., Walton D.M., Bobos P. et al. A Qualitative Description of Chronic Neck Pain has Implications for Outcome Assessment and Classification // Open Orthop J. 2016. Vol. 10. P. 746–756.
12. Cote P., van D.V., Cassidy J.D. et al. The burden and determinants of neck pain in workers results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders // J Manipulative Physiol Ther. 2009. Vol. 32(2). Р. 70–86.
13. Miettinen T., Lindgren K.A., Airaksinen O. et al. Whiplash injuries in Finland: a prospective 1-year follow-up study // Clin. Exp. Rheumatol. 2002. Vol. 20(3). P. 399–402.
14. Schmitt K.U., Walz F., Vetter D. et al. Whiplash injury: cases with a long period of sick leave need biomechanical assessment // Eur. Spine J. 2003. Vol. 12(3). P. 247–254.
15. Carroll L.J., Hogg-Johnson S., van der Velde G. et al. Course and prognostic factors for neck pain in the general population neck pain and its associated disorders // Spine (Phila Pa 1976). 2008. Vol. 33. P. 75–82.
16. Côté P., Cassidy J.D., Carroll L.J. et al. The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population based cohort study // Pain. 2004. Vol. 112. P. 267–273.
17. Мерта Дж. Боль в Шее. // Consilium Medicum. 1999. Т. 1(2). C. 76–84 .
18. Binder A.I. Neck pain // Clin Evid. 2008. Vol. 4. P. 30.
19. Махаликов Р.А. Боль в шее // РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2007. № 10. C. 837–845 .
20. Пилипович А.А. Боль в шее // Новая аптека. 2010. № 12. C. 86–89 .
21. Rodine R., Vernon H. Cervical radiculopathy: a systematic review on treatment by spinal manipulation and measurement with the Neck Disability Index // J Can Chiropr Assoc. 2012. Vol. 56 (1). P. 18–28.
22. Murphy D.R., Hurwitz E.L., Gregory A. et al. A nonsurgical approach to the management of patients with cervical radiculopathy: a prospective observational cohort study // J Manipulative Physiol Ther. 2006. Vol. 29(4). P. 279–287.
23. Hill J., Lewis M., Papageorgious A.C. et al. Predicting persistent neck pain: a 1-year follow-up of a population cohort // Spine. 2004. Vol. 29. P. 1648–1654.
24. Bovim G., Schrader H., Sand T. Neck pain in the general population // Spine. 1994. Vol. 19. P. 1307–1309.
25. Белова А.Н. Вертеброневрологические проявления хлыстовой травмы шеи // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. № 4. C. 60–63 .
26. Binder A.I. Neck pain syndromes. Clinical Evidence // BMJ Publishing Group. 2006. Vol. 16. 13 p.
27. Данилов Ал.Б., Симонов С.Г., Пилипович А.А. Боль в шее // РМЖ. 2012. Спецвыпуск. C. 18–23 .
28. Ylinen J. Physical exercises and functionsl rehabilitation for management of chronic pain // Eura Medicophys. 2007. Vol. 43. P. 119–132.
29. Vernon H., Humphreys K., Hagino C. Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized clinical trials // J Manipulative Physiol Ther. 2007. Vol. 30(3). P. 215–227.
30. Vernon H.T., Humphreys B.K., Hagino C.A. A systematic review of conservative treatments for acute neck pain not due to whiplash // J Manipulative Physiol Ther. 2005. Vol. 28. P. 443–448.
31. Young I.A., Michener L.A., Cleland J.A. et al. Manual therapy, exercise, and traction for patients with cervical radiculopathy: a randomized clinical trial // Phys Ther. 2009. Vol. 89. P. 632–642.
32. Schnabel M., Ferrary R., Vassiliou T. et al. Randomised, controlled outcome study of active mobilization compared with collar therapy for whiplash injury // Emerg Med J. 2004. Vol. 21. P. 306–310.
33. Kidd B.L., Langford R.M., Wodehouse T. Review Arthritis and pain. Current approaches in the treatment of arthritic pain // Arthritis Res Ther. 2007. Vol. 3. P. 214.
34. Lavelle E.D., Lavelle W., Smith H.S. Myofascial trigger points // Anesthesiol Clin. 2007. Vol. 25. P. 841–851.
35. Chen CK., Nizar A.J. Myofascial Pain Syndrome in Chronic Back Pain Patients // Korean J Pain. 2011. Vol. 24(2). P. 100–104.
36. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A. et al. Review Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2007. Vol. 3. P. 1634–1642.
37. Инструкция по применению препарата Найз. Интернет-ресурс: http://www.drreddys.com/russia .
38. Helin-Salmivaara A., Saarelainen S., Grönroos J.M. et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: a case–control study in a general population // Scand J Gastroenterol. 2007. Vol. 42. P. 923–932.
39. Laporte J.R., Ibáñez L., Vidal X. et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents // Drug Saf. 2004. Vol. 27. P. 411–420.
40. Castellsague J., Pisa F., Rosolen V. et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013. Vol. 4. P. 365–375.