Внутриматочные синехии – это спайки между отдельными участками слизистой маточной полости между собой, приводящие к ее полному или частичному заращению. Существует несколько теорий о механизмах формирования внутриматочных синехий, однако лидирующее место принадлежит механической травме эпителиального слоя эндометрия, усугубленной присоединением вторичной инфекции. Чаще спайки в маточной полости диагностируются в первые четыре недели после осложненного аборта (67%), родов или диагностического выскабливания, то есть в случае нарушения целостности эпителия, выстилающего полость матки.
Также внутриматочные синехии иногда формируются на фоне , «замерзшей» беременности, после операций на матке либо из-за наличия внутриматочной спирали.
В ответ на травму или инфекционное воспаление в эндометрии формируются тонкие соединительнотканные тяжи. Вначале они похожи на тонкие, нежные пленки, а затем превращаются в плотные тяжи, стягивающие стенки матки.
Выстилающий маточную полость слизистый слой (эндометрий) состоит из трех неравнозначных клеточных пластов: 25% всей толщины эндометрия занимает базальный слой, 50% — функциональный, а оставшаяся часть (25%) принадлежит среднему слою эпителиальных клеток. Каждый из указанных слоев имеет некоторые отличительные структурные черты и выполняет специфическую функцию, но все они тесно связаны общей кровеносной системой и предназначены для нормального обеспечения вынашивания плода и деторождения.
Базальный, внутренний, слой не реагирует на циклические гормональные колебания. Он отличается наличием эластических и соединительнотканных волокон, которые придают эндометрию наибольшую прочность, эластичность и растяжимость.
Функциональный, наружный, эпителиальный слой является гормональнозависимым. Он содержит большое количество кровеносных сосудов и железистых структур. Симметрично циклическим гормональным колебаниям согласно фазам менструального цикла данный слой меняет клеточный состав и толщину. В первой половине цикла под действием эстрогенов функциональный слой разрастается и прорастает большим количеством сосудов. Когда доминирующее влияние эстрогенов заканчивается (вторая фаза), функциональный слой начинает постепенно отделяться от маточной стенки и полностью элиминируется из маточной полости во время менструации.
Расположенный между базальным и функциональным средний слой эндометрия выполнят функцию переходной зоны и содержит клеточные элементы, присущие обоим слоям. После окончания менструации клетки внутреннего и среднего слоя участвуют в восстановлении целостности поверхности маточной полости.
Источником формирования внутриматочных синехий служит базальный слой. По сути их образование аналогично спаечному процессу в любом полом органе со слизистой выстилкой.
Клиническая картина синехий в матке зависит от того, насколько деформирована маточная полость, от плотности и количества сращений. Иногда наличие внутриматочных синехий не вызывает активных жалоб и диагностируется случайно. Среди жалоб пациенток с внутриматочными синехиями лидируют менструальные нарушения и .
Внутриматочные синехии и беременность – сочетание неблагоприятное, с большой вероятностью осложнений в процессе вынашивания, родов и после них.
Диагностика внутриматочных спаек возможна только инструментальным путем, самым достоверным из которых считается гистероскопия.
Удалить внутриматочные синехии возможно только путем рассечения.
Причины внутриматочных синехий
Самой достоверной гипотезой появления спаек в маточной полости остается травматическая теория, согласно которой разрастание синехий происходит после значительной механической травмы базального слоя эндометрия. Роль инфекции как причины внутриматочных синехий считается вторичной.
В ответ на механическое повреждение, эпителий базального слоя стремится восстановить прежнюю целостность и усиленно разрастается, вовлекая в процесс мышечные и фиброзные волокна. Формируются своеобразные тяжи, состоящие из клеточных структур, присущих базальному и подлежащему слою. В их составе могут преобладать нежные и пластичные эластичные коллагеновые волокна либо «грубая» соединительная ткань. Со временем синехии «стягивают» стенки маточной полости и значительно ее деформируют. В более тяжелых случаях маточная полость может полностью сомкнуться, а эндометрий разрушиться.
В зависимости от того, за счет каких клеточных структур сформированы внутриматочные синехии, среди них выделяют несколько видов:
— Легкие синехии. Напоминают тонкую пленку, очень «нежные» и непрочные. Сформированы слизистой базального слоя.
— Средние синехии. Помимо эпителиальных клеток имеют в составе более плотные волокна фиброзной и мышечной ткани.
— Самые плотные, тяжелые, синехии. Сформированы грубой соединительной тканью.
Наиболее опасным в плане появления внутриматочных синехий считается первый месяц после родов или прерывания беременности, так как именно в это время происходит активное восстановление эндометрия на фоне обширной раневой поверхности. Каждое последующее выскабливание маточной полости увеличивает риск появления внутриматочных синехий на 8%.
Больше всего случаев образования внутриматочных синехий регистрируется среди пациенток после выскабливания по поводу «замерзшей» беременности. После того, как маточная полость освобождается от погибшего эмбриона, в ней остаются небольшие фрагменты плацентарной ткани, она и становится источником формирования спаек до завершения физиологической регенерации эндометрия.
Если травма эндометрия осложняется инфекционным воспалением, в формировании внутриматочных синехий принимает участие воспалительный экссудат. Он накапливается, становится более вязким, плотным, образует тяжи и «склеивает» маточную полость. Среди причин внутриматочных синехий инфекционного происхождения лидирует туберкулезная инфекция.
Симптомы и признаки внутриматочных синехий
Клиническая картина спаечного процесса в маточной полости зависит, прежде всего, от количества синехий, их вида (легкие, средние или тяжелые) и локализации. Степень заращения маточной полости влияет на проявления недуга и определяет успех проводимой терапии. Поэтому крайне важно определить степень распространенности внутриматочных синехий.
I степень. Отличается небольшим (менее 25% от площади эндометрия) распространением спаек. Как правило, внутриматочные синехии тонкие, напоминают пленки, не локализуются в дне и устьях фаллопиевых труб.
II степень. В патологический процесс вовлечено 25 – 75% полости матки. Стенки матки свободны, спайки их не «склеивают», но могут частично перекрывать дно матки и устья ее труб.
III степень. Отличается значительным (более 75%) вовлечением эндометрия в спаечный процесс. Синехии плотные и неэластичные, способны значительно деформировать маточную полость и сращивать маточные стенки между собой.
Любые внутриматочные синехии деформируют полость матки, поэтому заболевание почти всегда сопровождается менструальными нарушениями. В связи с уменьшением площади функционального слоя эндометрия менструации становятся скудными, формируется гипоменструальный синдром а в более тяжелых случаях месячные прекращаются вовсе ().
Если частично зарастает только нижняя часть маточной полости, а эндометрий продолжает функционировать нормально, менструальная кровь эвакуируется несвоевременно. Поэтому месячные приходят с задержками и продолжаются дольше, в виде скудных темных выделений. Если маточная полость в нижней части зарастает полностью, менструальная кровь остается в матке, и формируется .
Наряду с менструальной дисфункцией пациентки отмечают тянущие боли в проекции матки различной интенсивности.
Значительное заращение маточной полости, уменьшение площади нормально функционирующего эндометрия препятствуют нормальной имплантации плодного яйца. В случае локализации внутриматочных синехий в зоне устьев фаллопиевых труб оплодотворение становится невозможным. Бесплодие наблюдается у 60% имеющих синехии в матке пациенток.
Одновременно существующие внутриматочные синехии и беременность приводят к негативному сценарию. преждевременно прерывается на ранних (выкидыш) или поздних () сроках. Внутриматочные синехии провоцируют патологию развития плаценты: она может прирасти к маточной стенке. Из-за высокого риска не выносить ребенка лучше планировать беременность после рассечения внутриматочных синехий.
Диагностировать наличие синехий в матке на основании анамнеза и осмотра невозможно, так как их клинические проявления неспецифичны и похожи на симптомы других болезней.
Самым достоверным диагностическим методом при внутриматочных синехиях является гистероскопия. Синехии визуализируются в виде беловатых тяжей различной толщины, длины и плотности, которые располагаются между стенками матки, в цервикальном канале. Нежные внутриматочные синехии напоминают паутину, они тонкие, бледно-розовые, с различимыми внутри сосудами. Более грубые синехии лишены кровеносных сосудов, плотные, белые, тянутся вдоль боковых стенок матки и значительно деформируют ее полость.
При частичном заращении маточной полости при гистероскопии визуализируются множественные плотные поперечные тяжи, они формируют много отверстий, углублений и небольших полостей.
Если спаечный процесс захватил значительную часть полости матки, гистероскопия не позволяет провести подробное обследование. В такой ситуации прибегают к более сложной методике — гистеросальпингографии. В маточную полость вводится контрастное вещество. Оно заполняет матку и полости фаллопиевых труб и хорошо «прокрашивает» их содержимое на рентгеновских снимках. Метод позволяет увидеть, насколько сращена или деформирована полость матки, а также определить наличие синехий в фаллопиевых полостях.
Лечение внутриматочных синехий
Единственным способом ликвидировать внутриматочные синехии является их механическое рассечение. Как правило, первый этап лечения проводится во время диагностической гистероскопии, когда обнаруженные в маточной полости спайки рассекаются при помощи предназначенных для данной методики хирургических инструментов под непременным визуальным контролем. Если в матке есть пристеночные плотные сращения, они удаляются острой кюреткой.
Проще всего ликвидируются легкие синехии, имеющие консистенцию пленки. Нежные сращения разрушаются после прикосновения кончика гистероскопа. Средние, фиброзно-мышечные внутриматочные синехии после рассечения кровоточат.
Тяжелые внутриматочные синехии, образованные грубой соединительной тканью, не кровоточат, но рассекаются с затруднениями.
Любая процедура удаления синехий требует повторного гистероскопического контроля. Если контрольное обследование маточной полости после проведенного лечения показывает, что синехий больше нет, а углы матки, где локализуются устья фаллопиевых труб, свободны, лечение считается успешным.
К сожалению, даже самое качественное хирургическое удаление внутриматочных синехий не исключает рецидива болезни. В 60% распространенные плотные синехии «возвращаются». Исключить подобный сценарий иногда помогает введение внутриматочной спирали (типа петли Липпса) хотя бы на один месяц.
Рассечением внутриматочных синехий лечение не заканчивается. Необходимо восстановить нормальное строение и функционирование эндометрия, для чего прибегают к циклической гормональной терапии на протяжении 3-6 месяцев.
Если внутриматочные синехии формируются на почве инфекционно-воспалительного процесса, лечение необходимо дополнить соответствующей противомикробной терапией.
Беременность после рассечения внутриматочных синехий может наступить сравнительно быстро, однако подобный сценарий, вопреки мнению пациенток, не является успешным. Чтобы потенциальная беременность развивалась правильно и завершилась своевременными родами без осложнений, необходимо полностью восстановить эндометрий, исключить инфекционную составляющую и воссоздать правильную гормональную функцию.
Для начала, давайте определимся с новым термином – синехии. Синехии – это патологические сращения поверхностей одного и того же органа или соприкасающихся поверхностей различных органов.
Частота внутри маточных синехий у женщин с составляет 55%. Чаще данная патология сочетается с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
Механизм возникновения бесплодия при синехиях матки
Как мы знаем, полость матки является обителью внутриутробно развивающегося малыша. Потому, нарушение анатомического строения матки вызывает затруднение в имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии .
Причины возникновения:
Без травмы эндометрия образование синехий в полости матки даже при наличии воспаления почти невозможно. Сращения в полости матки возникают в результате механического воздействия на базальный слой эндометрия, что наиболее часто происходит при выскабливании, особенно в раннем послеродовом периоде. Внутриматочные синехии могут быть результатом оперативных вмешательств, наличия инородных тел в матке (внутриматочной спирали, остатков фрагментов плода после аборта), а также нерациональных врачебных манипуляций в полости матки (внутриматочное введение различных медикаментов с лечебной целью).
Второй важнейший фактор образования внутриматочных синехий - хронический эндометрит . У женщин с первичным бесплодием и отсутствием в прошлом каких-либо манипуляций в полости матки, внутриматочные синехии - являются следствием только одного специфического патологического процесса - эндометрита.
Диагностика
Клиническая картина и жалобы:
Важной информацией для врача гинеколога является наличие в прошлом выскабливания полости матки по поводу искусственных или самопроизвольных абортов, а также, другие врачебные внутриматочные манипуляции. Женщины с синехиями в полости матки часто предъявляют жалобы на боли в низу живота, усиливающиеся в дни менструаций. Интенсивность болей может быть различной. Большей интенсивности боли достигают при синехиях, локализованных в нижней трети матки и цервикальном канале, затрудняющих отхождение менструальных выделений. Если отток менструального отделяемого не нарушен - боль не выражена.
Жалобы на изменение характера менструаций предъявляют многие пациентки с внутриматочными синехиями. Менструации становятся менее обильными и менее продолжительными. При значительных поражениях эндометрия - проходят в виде «мазни». В особо тяжёлых случаях, при полном заращении полости матки или цервикального канала исчезают менструации (маточная форма). У пациенток с атрезией (заращением) цервикального канала и отсутствием полного поражения эндометрия, c нормальной функцией яичников возникают жалобы на повторяющиеся каждый месяц циклические боли внизу живота в дни предполагаемой менструации.
Инструментальные методы исследования:
Рентгенологические методы : производится методом гистеросальпингографии – с введением в полость матки контраста и серией рентгенологических снимков. Признаками синехий является дефекты наполнения или полное отсутствие наполнения матки контрастом.
УЗИ . Диагностическая ценность УЗИ для выявления внутри маточных синехий составляет 60-70%. Женщинам с аменореей и подозрением на внутриматочные синехии лучше проводить УЗИ в дни предполагаемых менструаций, а при сохранённом менструальном цикле дважды: на 8-12 день цикла и в конце цикла. При УЗИ синехии могут выглядеть как перетяжки, деформирующие полость матки.
Эхогистеросальпингоскопия. После расширения полости матки жидкой средой внутриматочные синехии визуализируются как гиперэхогенные включения, перетяжки, которые деформируют полость. Диагностическая ценность метода в выявлении внутриматочных синехий достигает 96%.
Магниторезонансная томография. При необходимости можно применять для диагностики внутриматочных синехий.
Гистероскопия. При подозрении на синехии проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла. В этот период на фоне тонкого эндометрия в полости матки хорошо видны внутриматочные синехии.
Лечение
Медикаментозная предоперационная подготовка
Эффективным является лишь хирургическое лечение, однако медикаментозно производится предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.
Предоперационная подготовка. Целью предоперационной подготовки к гистерорезектоскопии является - создание обратимой атрофии эндометрия для обеспечения оптимальных условий хирургического вмешательства. Осуществляется она гормонально активными препаратами, влияющими на состояние эндометрия. Производится подавление роста и созревания эндометрия.
Хирургическое вмешательство
Хирургическая операция по устранению внутриматочного спаечного процесса и восстановление проходимости полости матки называется гистерорезектоскопия. Данная операция производится при помощи специальной эндостокической аппаратуры чрезвлагалищным доступом.
Послеоперационное лечение
Раннее восстановительное лечение начинают с первых суток послеоперационного периода, используя физические и медикаментозные методы.
Антибактериальная терапия показана в раннем послеоперационном периоде.
Физиотерапия улучшает процессы заживления, повышает местный , препятствует образованию новых внутриматочных синехий и развитию спаечного процесса в малом тазу. Лечение начинают не позднее 36 часов после операции. Используют переменное магнитное поле низкой частоты, постоянное магнитное поле, токи надтональной частоты, лазерное воздействие.
Какое лечение назначается после операции?
Повторный курс физиотерапии начинают с 5-7-го дня следующего после операции менструального цикла. Количество курсов физиотерапии определяют индивидуально. При необходимости проводят до трёх курсов с промежутком между ними не менее 2 месяцев.
Циклическая или заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Производится при лечении женщин с внутриматочными синехиями, возникшими на фоне хронического воспалительного процесса. ЗГТ способствует полноценному восстановлению слизистой оболочки матки и её полноценному отторжению во время менструации, препятствует повторному образованию синехий в полости матки, улучшает обменные процессы в тканях эндометрия матки, что создает благоприятную среду для наступления беременности.
Иммуномодуляторы подбирают с учётом показателей иммунного и интерферонового статусов, определённых перед началом хирургического и медикаментозного лечения.
После окончания восстановительного лечения проводят дополнительное обследование, заключающееся в оценке состояния полости матки. По данным рентгенологического обследования, эхогистеросальпингоскопии или контрольной гистероскопии составляется объективная картина достигнутых результатов. В случаях неполного разделения внутриматочных синехий проводят повторное оперативное вмешательство и последующее консервативное комплексное лечение.
При отсутствии патологических изменений в полости матки пациентку наблюдают в течение 6 месяцев (период ожидания наступления беременности). Динамическое наблюдение подразумевает контроль овуляции и ультразвуковой мониторинг состояния эндометрия в течение менструального цикла.
Выжидательная тактика в течение 6 месяцев показана при условии наличия овуляции, отсутствием бесплодия у мужчины, и адекватном месячном цикле. В случае несоответствия ультразвуковых параметров эндометрия обильности менструальных выделений необходимо повторить лечебное воздействие, направленное на улучшение трофических процессов в матке (физиотерапевтическое и гормональное лечение).
При выявлении дефектов овуляции проводят её стимуляцию в течение четырёх последовательных циклов. Если в течение указанного периода времени беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование для выявления и анализа причин безуспешного лечения.
