تم إعداد المادة بواسطة Villevalde S.V. وKotovskaya Yu.V. وOrlova Y.A.

كان الحدث الرئيسي للمؤتمر الأوروبي الثامن والعشرين لارتفاع ضغط الدم الشرياني والوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية هو العرض الأول لنسخة جديدة من التوصيات المشتركة لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني (HTN) للجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم. سيتم نشر نص الوثيقة في 25 أغسطس 2018، بالتزامن مع العرض الرسمي في مؤتمر الجمعية الأوروبية لأمراض القلب، الذي سيعقد في الفترة من 25 إلى 29 أغسطس 2018 في ميونيخ. إن نشر النص الكامل للوثيقة سيؤدي بلا شك إلى تحليل ومقارنة تفصيلية مع توصيات المجتمعات الأمريكية، المقدمة في نوفمبر 2017، والتي غيرت بشكل جذري معايير التشخيص لارتفاع ضغط الدم ومستويات ضغط الدم المستهدفة (BP). الغرض من هذه المادة هو توفير معلومات حول الأحكام الرئيسية للتوصيات الأوروبية المحدثة.

يمكن الاطلاع على التسجيل الكامل للجلسة العامة، حيث تم تقديم التوصيات، على الموقع الإلكتروني للجمعية الأوروبية لـ AH على www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

تصنيف مستويات ضغط الدم وتحديد ارتفاع ضغط الدم

لقد احتفظ خبراء الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم بتصنيف مستويات ضغط الدم وتعريف ارتفاع ضغط الدم وأوصوا بتصنيف ضغط الدم إلى المستوى الأمثل والعادي والعادي الطبيعي وتحديد الدرجات 1 و 2 و 3 من ارتفاع ضغط الدم (فئة التوصيات I، مستوى الأدلة ج) (الجدول 1).

الجدول 1. تصنيف ضغط الدم السريري

ظل معيار ارتفاع ضغط الدم وفقًا لقياسات ضغط الدم السريرية عند مستوى 140 ملم زئبق. وأعلى للضغط الانقباضي (SBP) و90 ملم زئبق. وأعلى - للضغط الانبساطي (DBP). بالنسبة لقياسات ضغط الدم في المنزل، تم الاحتفاظ بضغط الدم الانقباضي بمقدار 135 ملم زئبقي كمعيار لارتفاع ضغط الدم. وما فوق و/أو DBP 85 ملم زئبق. وأعلى. وفقًا لمراقبة ضغط الدم اليومية، كانت النقاط الفاصلة التشخيصية لمتوسط ​​ضغط الدم اليومي، على التوالي، 130 و80 ملم زئبق، أثناء النهار - 135 و85 ملم زئبق، في الليل - 120 و70 ملم زئبق (الجدول 2).

الجدول 2. المعايير التشخيصية لارتفاع ضغط الدم وفقا للقياسات السريرية والعيادات الخارجية

قياس ضغط الدم

يستمر تشخيص ارتفاع ضغط الدم في الاعتماد على قياسات ضغط الدم السريرية، مع تشجيع استخدام قياسات ضغط الدم المتنقلة والتأكيد على القيمة التكميلية لمراقبة ضغط الدم المتنقلة (ABPM) وقياسات ضغط الدم المنزلية. بالنسبة لقياس ضغط الدم في العيادة دون مراقبة، فمن المسلم به أنه لا توجد حاليًا أدلة كافية للتوصية به للاستخدام السريري على نطاق واسع.

تشمل مزايا ABPM ما يلي: الكشف عن ارتفاع ضغط الدم ذو المعطف الأبيض، وقيمة تشخيصية أقوى، وتقييم مستويات ضغط الدم في الليل، وقياس ضغط الدم في الحياة الحقيقية للمريض، وقدرة إضافية على تحديد الأنماط الظاهرية لضغط الدم المهمة من الناحية الإنذارية، ومعلومات واسعة في اختبار واحد، بما في ذلك الاختبارات القصيرة. -مدى تقلب BP. تشمل قيود ABPM التكلفة العالية ومحدودية توفر الدراسة، فضلاً عن الإزعاج المحتمل للمريض.

تشمل مزايا قياس ضغط الدم المنزلي الكشف عن ارتفاع ضغط الدم بالمعطف الأبيض، وفعالية التكلفة والتوافر على نطاق واسع، وقياس ضغط الدم في الإعدادات الروتينية عندما يكون المريض أكثر استرخاءً مما هو عليه في عيادة الطبيب، ومشاركة المريض في قياس ضغط الدم، والقدرة على التكرار على مدى فترات طويلة. الوقت، وتقييم التقلب "يوما بعد يوم". عيب هذه الطريقة هو إمكانية الحصول على القياسات فقط أثناء الراحة، واحتمال القياسات الخاطئة وعدم وجود قياسات أثناء النوم.

يوصى بما يلي كمؤشرات لإجراء قياسات ضغط الدم المتنقلة (ABPM أو ضغط الدم المنزلي): الحالات التي يكون فيها احتمال كبير لارتفاع ضغط الدم ذو اللون الأبيض (ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى عند قياسه سريريًا، زيادة كبيرة في ضغط الدم السريري دون تلف الأعضاء المستهدفة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم)، الحالات التي يكون فيها ارتفاع ضغط الدم الكامن محتملًا جدًا (ارتفاع ضغط الدم الطبيعي عن طريق القياس السريري، ضغط الدم السريري الطبيعي في مريض يعاني من تلف الأعضاء الطرفية أو ارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل عام)، انخفاض ضغط الدم الوضعي وبعد الأكل في المرضى الذين لا يتلقون ويتلقون علاجًا خافضًا لضغط الدم ، تقييم ارتفاع ضغط الدم المقاوم، تقييم التحكم في ضغط الدم، خاصة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية، استجابة ضغط الدم المفرط لممارسة الرياضة، التباين الكبير في ضغط الدم السريري، تقييم الأعراض التي تشير إلى انخفاض ضغط الدم أثناء العلاج الخافضة للضغط. هناك إشارة محددة لإجراء ABPM هي تقييم ضغط الدم الليلي والانخفاض الليلي في ضغط الدم (على سبيل المثال، إذا كان هناك اشتباه في ارتفاع ضغط الدم الليلي لدى المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم، وأمراض الكلى المزمنة (CKD)، ومرض السكري (DM)، وارتفاع ضغط الدم في الغدد الصماء، والخلل اللاإرادي ).

فحص وتشخيص ارتفاع ضغط الدم

لتشخيص ارتفاع ضغط الدم، يوصى بقياس ضغط الدم السريري كخطوة أولى. عند اكتشاف ارتفاع ضغط الدم، يوصى إما بقياس ضغط الدم في زيارات المتابعة (باستثناء حالات ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 3، خاصة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية)، أو إجراء قياس ضغط الدم المتنقل (ABPM أو المراقبة الذاتية لضغط الدم). ضغط الدم (SBP)). في كل زيارة، يجب إجراء 3 قياسات بفاصل 1-2 دقيقة، ويجب إجراء قياس إضافي إذا كان الفرق بين القياسين الأولين أكثر من 10 ملم زئبق. يتم أخذ مستوى ضغط دم المريض كمتوسط ​​القياسين الأخيرين (IC). يوصى بقياس ضغط الدم المتنقل في عدد من الحالات السريرية، مثل تحديد ارتفاع ضغط الدم الناتج عن المعطف الأبيض أو ارتفاع ضغط الدم الكامن، وقياس فعالية العلاج، وتحديد الأحداث الضائرة (انخفاض ضغط الدم الأعراضي) (IA).

إذا تم الكشف عن ارتفاع ضغط الدم المعطف الأبيض أو ارتفاع ضغط الدم الخفي، يوصى بتدخلات نمط الحياة لتقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية، بالإضافة إلى المراقبة المنتظمة باستخدام قياس ضغط الدم المتنقل (IC). في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ذو المعطف الأبيض، يمكن النظر في العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم في حالة وجود تلف في الأعضاء المستهدفة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم أو مخاطر عالية/عالية جدًا على القلب والأوعية الدموية (IIbC)، ولكن لا تتم الإشارة إلى الاستخدام الروتيني لأدوية خفض ضغط الدم (IIIC).

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الكامن، ينبغي النظر في العلاج بالأدوية الخافضة لضغط الدم لتطبيع ضغط الدم المتنقل (IIaC)، وفي المرضى الذين يتلقون العلاج مع ضغط الدم المتنقل غير المنضبط، يجب تكثيف العلاج الخافضة للضغط بسبب ارتفاع خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية (IIaC).

فيما يتعلق بقياس ضغط الدم، فإن مسألة الطريقة المثلى لقياس ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني لا تزال دون حل.

الشكل 1. خوارزمية لفحص وتشخيص ارتفاع ضغط الدم.

تصنيف ارتفاع ضغط الدم والطبقية حسب خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية

تحتفظ التوصيات بنهج تحديد المخاطر القلبية الوعائية الشاملة باستخدام SCORE، مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أنه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، يزداد هذا الخطر بشكل كبير في وجود تلف الأعضاء المستهدفة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم (وخاصة تضخم البطين الأيسر، CKD). من بين العوامل التي تؤثر على تشخيص القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، تمت إضافة مستوى حمض البوليك (بتعبير أدق، عاد)، وأضيف انقطاع الطمث المبكر، والعوامل النفسية الاجتماعية والاقتصادية، ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة الذي يبلغ 80 نبضة / دقيقة أو أكثر. يشمل تلف الأعضاء المستهدفة بدون أعراض المرتبط بارتفاع ضغط الدم مرض الكلى المزمن المعتدل مع معدل الترشيح الكبيبي (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

يتم استكمال قائمة الأمراض المثبتة في الجهاز القلبي الوعائي بوجود لويحات تصلب الشرايين في دراسات التصوير والرجفان الأذيني.

تم تقديم نهج لتصنيف ارتفاع ضغط الدم وفقًا لمراحل المرض (ارتفاع ضغط الدم)، مع الأخذ في الاعتبار مستوى ضغط الدم، ووجود عوامل الخطر التي تؤثر على التشخيص، وتلف الأعضاء المستهدفة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم، والحالات المرضية المصاحبة (الجدول 3). ).

ويغطي التصنيف نطاق ضغط الدم من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي إلى ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة.

هناك 3 مراحل من ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم). لا تعتمد مرحلة ارتفاع ضغط الدم على مستوى ضغط الدم، ولكن يتم تحديدها من خلال وجود وشدة تلف الأعضاء المستهدفة.

المرحلة الأولى (غير معقدة) - قد تكون هناك عوامل خطر أخرى، ولكن لا يوجد ضرر في الأعضاء النهائية. في هذه المرحلة، يتم تصنيف المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة على أنهم معرضون لخطر كبير، بغض النظر عن عدد عوامل الخطر، وكذلك المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية مع 3 عوامل خطر أو أكثر. تشمل فئة المخاطر المتوسطة إلى العالية المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الثانية وعوامل الخطر 1-2، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى مع 3 عوامل خطر أو أكثر. تشمل فئة الخطر المعتدل المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى وعوامل الخطر 1-2، وارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية دون عوامل الخطر. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي و3 عوامل خطر أو أكثر يتوافقون مع مخاطر منخفضة متوسطة. تم تصنيف المرضى المتبقين على أنهم منخفضي المخاطر.

المرحلة 2 (بدون أعراض) تعني وجود تلف في الأعضاء المستهدفة بدون أعراض يرتبط بارتفاع ضغط الدم. مرحلة مرض الكلى المزمن 3؛ DM دون تلف الأعضاء المستهدفة ويفترض عدم وجود أعراض أمراض القلب والأوعية الدموية. حالة الأعضاء المستهدفة المقابلة للمرحلة 2، مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي، تضع المريض في المجموعة ذات الخطورة المتوسطة إلى العالية، مع ارتفاع ضغط الدم بمقدار 1-2 درجة - في الفئة عالية الخطورة، 3 درجات - في المجموعة ذات الخطورة العالية - فئة عالية الخطورة.

يتم تحديد المرحلة 3 (المعقدة) من خلال وجود أعراض أمراض القلب والأوعية الدموية، والمرحلة 4 من مرض الكلى المزمن أو أعلى، ومرض السكري مع تلف الأعضاء المستهدفة. هذه المرحلة، بغض النظر عن مستوى ضغط الدم، تضع المريض في فئة المخاطر العالية جدًا.

يوصى بتقييم تلف الأعضاء ليس فقط لتحديد المخاطر، ولكن أيضًا للمراقبة أثناء العلاج. التغيرات في العلامات الكهربائية وتخطيط صدى القلب لتضخم البطين الأيسر وGFR أثناء العلاج لها قيمة إنذارية عالية؛ معتدل - ديناميات بيلة الزلال ومؤشر الكاحل العضدي. التغيرات في سمك الطبقة الداخلية المتوسطة للشرايين السباتية ليس لها أهمية إنذارية. لا توجد بيانات كافية للتوصل إلى القيمة النذير لديناميات سرعة موجة النبض. لا توجد بيانات حول أهمية ديناميكيات علامات تضخم البطين الأيسر وفقًا للتصوير بالرنين المغناطيسي.

تم التأكيد على دور الستاتينات في تقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك تقليل المخاطر بشكل أكبر مع تحقيق التحكم في ضغط الدم. يشار إلى العلاج المضاد للصفيحات للوقاية الثانوية ولا ينصح به للوقاية الأولية في المرضى الذين لا يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

الجدول 3. تصنيف ارتفاع ضغط الدم حسب مراحل المرض، مع الأخذ في الاعتبار مستوى ضغط الدم، ووجود عوامل الخطر التي تؤثر على التشخيص، وتلف الأعضاء المستهدفة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم والحالات المرضية المصاحبة

مرحلة ارتفاع ضغط الدم	عوامل الخطر الأخرى، POM والأمراض	ارتفاع ضغط الدم الطبيعي	هـ الدرجة الأولى	هـ 2 درجة	هـ الدرجة الثالثة
المرحلة 1 (غير معقدة)	لا توجد FRs أخرى	خطر قليل	خطر قليل	مجازفة معقولة الى حد ما	مخاطرة عالية
		خطر قليل	مجازفة معقولة الى حد ما	معتدلة - عالية المخاطر	مخاطرة عالية
	3 أو أكثر من الترددات اللاسلكية	مخاطر منخفضة إلى متوسطة	معتدلة - عالية المخاطر	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية
المرحلة الثانية (بدون أعراض)	AH-POM، المرحلة 3 من مرض الكلى المزمن أو مرض السكري بدون POM	معتدلة - عالية المخاطر	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية	مخاطر عالية - عالية جدًا
المرحلة 3 (معقدة)	أعراض الأمراض القلبية الوعائية، مرض الكلى المزمن ≥ المرحلة 4 أو	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا

POM - تلف الأعضاء المستهدفة، AG-POM - تلف الأعضاء المستهدفة المرتبطة بارتفاع ضغط الدم، RF - عوامل الخطر، الأمراض القلبية الوعائية - أمراض القلب والأوعية الدموية، DM - داء السكري، CKD - ​​أمراض الكلى المزمنة

بدء العلاج الخافضة للضغط

يوصى بتغيير نمط الحياة لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم الطبيعي. يتم تحديد وقت بدء العلاج الدوائي (بالتزامن مع التدخلات غير الدوائية أو المتأخرة) من خلال مستوى ضغط الدم السريري أو مستوى خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو وجود تلف في الأعضاء المستهدفة أو أمراض القلب والأوعية الدموية (الشكل 2). كما كان من قبل، يوصى بالبدء الفوري للعلاج بالأدوية الخافضة لضغط الدم لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 2 و3، بغض النظر عن مستوى خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (IA)، وينبغي تحقيق مستوى ضغط الدم المستهدف في موعد لا يتجاوز 3 أشهر.

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى، يجب أن تبدأ التوصيات الخاصة بتغييرات نمط الحياة بالتقييم اللاحق لفعاليتها في تطبيع ضغط الدم (IIB). في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى والمعرضين لمخاطر قلبية وعائية عالية/عالية جدًا، أو مع أمراض القلب والأوعية الدموية، أو أمراض الكلى، أو دليل على تلف الأعضاء النهائية، يوصى بالعلاج الدوائي الخافضة لضغط الدم بالتزامن مع بدء تدخلات نمط الحياة (IA). النهج الأكثر حسمًا (IA) مقارنة بالمبادئ التوجيهية لعام 2013 (IIaB) هو النهج المتبع لبدء العلاج الدوائي الخافض لضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى مع مخاطر قلبية وعائية منخفضة متوسطة دون الإصابة بأمراض القلب أو الكلى، دون وجود علامات على تلف الأعضاء المستهدفة في غياب من التطبيع BP بعد 3-6 أشهر من استراتيجية تغيير نمط الحياة الأولية.

بند جديد في توصيات 2018 هو إمكانية العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (130-139 / 85-89 ملم زئبق) في ظل وجود مخاطر عالية جدًا على القلب والأوعية الدموية بسبب وجود أمراض القلب والأوعية الدموية، وخاصة الشريان التاجي. أمراض القلب (CHD) (IIbA). وفقًا لإرشادات عام 2013، لم تتم الإشارة إلى العلاج الدوائي الخافض لضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (IIIA).

أحد الأساليب المفاهيمية الجديدة في نسخة 2018 من الإرشادات الأوروبية هو اتباع نهج أقل تحفظًا للتحكم في ضغط الدم لدى كبار السن. يقترح الخبراء خفض مستويات ضغط الدم لبدء العلاج الخافض لضغط الدم وخفض مستويات ضغط الدم المستهدفة لدى المرضى المسنين، مع التركيز على أهمية تقييم العمر البيولوجي للمريض وليس العمر الزمني، مع الأخذ في الاعتبار الضعف والقدرة على الرعاية الذاتية وتحمل المرض. مُعَالَجَة.

بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا (حتى أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا)، يوصى بالعلاج الخافض لضغط الدم وتغيير نمط الحياة عندما يكون ضغط الدم الانقباضي ≥160 مم زئبق. (I ل). تمت زيادة درجة التوصية ومستوى الأدلة (إلى IA مقابل IIbC في عام 2013) للعلاج بالأدوية الخافضة للضغط وتغييرات نمط الحياة لدى المرضى المسنين "الأقوياء" (> 65 عامًا، ولكن ليس أكبر من 80 عامًا) مع مستويات ضغط الدم الانقباضي في نطاق 140-159 ملم زئبق، بشرط تحمل العلاج بشكل جيد. إذا كان العلاج جيد التحمل، فيمكن أيضًا أخذ العلاج الدوائي في الاعتبار عند المرضى المسنين الضعفاء (IIbB).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن بلوغ المريض عمرًا معينًا (حتى 80 عامًا أو أكثر) ليس سببًا لعدم وصف أو إيقاف العلاج الخافضة للضغط (IIIA)، بشرط تحمله جيدًا.

الشكل 2. بدء تغيير نمط الحياة والعلاج الدوائي الخافضة للضغط عند مستويات مختلفة من ضغط الدم السريري.

ملاحظات: الأمراض القلبية الوعائية - أمراض القلب والأوعية الدموية، IHD - أمراض القلب التاجية، AH-POM - تلف الأعضاء المستهدف المرتبط بـ AH

استهداف مستويات ضغط الدم

في معرض عرض موقفهم من نتائج دراسة SPRINT، التي تم أخذها بعين الاعتبار في الولايات المتحدة الأمريكية عند صياغة معايير جديدة لتشخيص ارتفاع ضغط الدم ومستويات ضغط الدم المستهدفة، يشير الخبراء الأوروبيون إلى أن القياس المكتبي لضغط الدم دون حضور العاملين في المجال الطبي لم يتم تم استخدامه سابقًا في أي من التجارب السريرية العشوائية، والذي كان بمثابة قاعدة أدلة لاتخاذ القرارات بشأن علاج ارتفاع ضغط الدم. عند قياس ضغط الدم دون حضور الطاقم الطبي، لا يوجد تأثير المعطف الأبيض، وبالمقارنة مع القياس التقليدي، قد يكون مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل بمقدار 5-15 ملم زئبقي. من المفترض أن مستويات ضغط الدم الانقباضي في دراسة SPRINT قد تتوافق مع مستويات ضغط الدم الانقباضي المقاسة بشكل روتيني والتي تتراوح بين 130-140 و140-150 ملم زئبق. في مجموعات من العلاج الخافضة للضغط أكثر وأقل كثافة.

يعترف الخبراء بوجود أدلة قوية على فائدة خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 140 وحتى 130 ملم زئبق. تم عرض بيانات من التحليل التلوي الكبير للتجارب السريرية العشوائية (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967)، والتي أظهرت انخفاضًا كبيرًا في خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم مع انخفاض في ضغط الدم الانقباضي لكل 10 ملم زئبق عند المستوى الأولي 130-139 ملم زئبق. (أي عندما يكون مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 130 ملم زئبق أثناء العلاج): خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية بنسبة 12%، والسكتة الدماغية - بنسبة 27%، وفشل القلب - بنسبة 25%، والأحداث القلبية الوعائية الكبرى - بنسبة 13%، والوفاة لأي سبب – بنسبة 11%. بالإضافة إلى ذلك، أظهر تحليل تلوي آخر للتجارب العشوائية (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) أيضًا انخفاضًا في خطر النتائج القلبية الوعائية الرئيسية عند تحقيق ضغط الدم الانقباضي أقل من 130 أو DBP أقل من 80 ملم زئبق مقارنة بانخفاض أقل حدة في ضغط الدم (متوسط ​​مستويات ضغط الدم كان 122.1/72.5 و135.0/75.6 ملم زئبق).

ومع ذلك، يقدم الخبراء الأوروبيون أيضًا حججًا تدعم النهج المحافظ لاستهداف مستويات ضغط الدم:

• تنخفض الفائدة الإضافية لخفض ضغط الدم مع انخفاض مستويات ضغط الدم المستهدفة؛
• يرتبط تحقيق مستويات منخفضة من ضغط الدم أثناء العلاج الخافض لضغط الدم بارتفاع معدل حدوث أحداث سلبية خطيرة ووقف العلاج.
• في الوقت الحالي، أقل من 50% من المرضى الذين يتلقون العلاج الخافض لضغط الدم يحققون مستويات ضغط الدم الانقباضي المستهدفة<140 мм рт.ст.;
• إن الدليل على فائدة أهداف خفض ضغط الدم أقل إقناعًا في العديد من المجموعات السكانية الفرعية المهمة من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم: كبار السن، ومرضى السكري، وأمراض الكلى المزمنة، وأمراض القلب التاجية.

ونتيجة لذلك، تشير التوصيات الأوروبية لعام 2018 إلى تحقيق مستوى مستهدف لضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبقي كهدف أساسي. في جميع المرضى (IA). إذا كان العلاج جيد التحمل، فمن المستحسن خفض ضغط الدم إلى 130/80 مم زئبق. أو أقل في معظم المرضى (IA). ينبغي اعتبار مستوى DBP المستهدف أقل من 80 مم زئبق. في جميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، بغض النظر عن مستوى الخطر أو الحالات المرضية المصاحبة (IIaB).

ومع ذلك، لا يمكن تطبيق نفس مستوى ضغط الدم على جميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. يتم تحديد الاختلافات في مستويات ضغط الدم الانقباضي المستهدفة حسب عمر المريض والحالات المرضية المصاحبة. تم اقتراح أهداف SBP أقل تبلغ 130 ملم زئبق. أو أقل - للمرضى الذين يعانون من مرض السكري (تخضع لرصد دقيق للأحداث السلبية) ومرض الشريان التاجي (الجدول 4). في المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية، فكر في أن يكون ضغط الدم المستهدف هو 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

الجدول 4. مستويات ضغط الدم الانقباضي المستهدفة في مجموعات سكانية فرعية مختارة من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم

ملاحظات: DM – داء السكري، IHD – مرض القلب التاجي، CKD – مرض الكلى المزمن، TIA – نوبة نقص تروية عابرة؛ *- الرصد الدقيق للأحداث السلبية. **- إذا تأجلت.

يرد في الجدول 5 ملخص لتوصيات عام 2018 للنطاقات المستهدفة لمكتب BP. وهناك شرط جديد مهم للممارسة السريرية الحقيقية وهو تحديد المستوى الذي لا ينبغي خفض ضغط الدم تحته: بالنسبة لجميع المرضى هو 120 و70 ملم زئبق.

الجدول 5. النطاقات المستهدفة BP السريرية

العمر، سنوات	النطاقات المستهدفة لضغط الدم الانقباضي للمكتب، مم زئبق.
					سكتة دماغية/
	الهدف ل<130 أو أقل إذا تم التسامح معه ليس أقل<120	الهدف ل<130 أو أقل إذا تم التسامح معه ليس أقل<120	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<130 أو أقل إذا تم التسامح معه ليس أقل<120	الهدف ل<130 أو أقل إذا تم التسامح معه ليس أقل<120
	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح
	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح	الهدف ل<140 до 130 إذا تم التسامح
النطاق المستهدف من DBP السريري،

ملاحظات: DM – داء السكري، IHD – مرض القلب التاجي، CKD – مرض الكلى المزمن، TIA – نوبة نقص تروية عابرة.

عند مناقشة أهداف BP المتنقلة (ABPM أو ABPM)، يجب أن نأخذ في الاعتبار أنه لم تستخدم أي تجارب سريرية عشوائية ذات نقاط نهائية صلبة ABPM أو ABPM كمعايير لتغيير العلاج الخافضة للضغط. يتم الحصول على البيانات المتعلقة بالمستويات المستهدفة لضغط الدم المتنقل فقط من خلال الاستقراء من الدراسات الرصدية. بالإضافة إلى ذلك، تنخفض الاختلافات بين مستويات ضغط الدم المكتبي والمتنقل مع انخفاض مستويات ضغط الدم المكتبي. وهكذا، لوحظ تقارب ضغط الدم على مدار 24 ساعة وضغط الدم المكتبي عند مستوى 115-120/70 ملم زئبق. يمكننا أن نفترض أن المستوى المستهدف لضغط الدم الانقباضي للمكتب هو 130 ملم زئبق. يتوافق تقريبًا مع مستوى ضغط الدم الانقباضي على مدار 24 ساعة والذي يبلغ 125 ملم زئبق. مع مستوى ABPM وSBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

إلى جانب المستويات المستهدفة المثالية لضغط الدم المتنقل (ABPM وSBP)، تظل الأسئلة مفتوحة حول مستويات ضغط الدم المستهدفة لدى المرضى الصغار الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وهو المستوى المستهدف لـ DBP.

تغيير نمط الحياة

يشمل علاج ارتفاع ضغط الدم تغيير نمط الحياة والعلاج الدوائي. سيحتاج العديد من المرضى إلى العلاج الدوائي، لكن تغييرات نمط الحياة مهمة. يمكنها منع أو تأخير تطور ارتفاع ضغط الدم وتقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية، وتأخير أو إلغاء الحاجة إلى العلاج الدوائي لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى، وتعزيز آثار العلاج الخافضة للضغط. ومع ذلك، لا ينبغي أبدًا أن تكون تغييرات نمط الحياة سببًا لتأخير العلاج الدوائي للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. العيب الرئيسي للتدخلات غير الدوائية هو انخفاض امتثال المريض وانخفاضه مع مرور الوقت.

تشمل التغييرات الموصى بها في نمط الحياة والتي لها تأثير مثبت على خفض ضغط الدم ما يلي: الحد من الملح، وعدم تناول أكثر من معتدل للكحول، وتناول كميات كبيرة من الخضار والفواكه، وفقدان وزن الجسم والحفاظ عليه، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام. وبالإضافة إلى ذلك، فإن التوصية القوية بالإقلاع عن التدخين إلزامية. لتدخين التبغ تأثير ضاغط حاد قد يؤدي إلى زيادة ضغط الدم أثناء النهار. يعد الإقلاع عن التدخين، بالإضافة إلى تأثيره على ضغط الدم، مهمًا أيضًا لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوقاية من السرطان.

في الإصدار السابق من الإرشادات، تم تقسيم مستويات الأدلة الخاصة بتدخلات نمط الحياة وفقًا للتأثير على ضغط الدم وعوامل الخطر القلبية الوعائية الأخرى وعلى النقاط النهائية الصلبة (نتائج القلب والأوعية الدموية). وفي المبادئ التوجيهية لعام 2018، أشار الخبراء إلى مستوى مشترك من الأدلة. يوصى بتغييرات نمط الحياة التالية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم:

• الحد من تناول الملح إلى 5 جرام يوميًا (IA). موقف أكثر صرامة مقارنة بإصدار 2013، الذي أوصى بحد أقصى 5-6 جم يوميًا؛
• الحد من استهلاك الكحول إلى 14 وحدة أسبوعيًا للرجال، و7 وحدات أسبوعيًا للنساء (وحدة واحدة تعادل 125 مل من النبيذ أو 250 مل من البيرة) (IA). في نسخة 2013، تم حساب استهلاك الكحول بالجرام من الإيثانول يوميًا؛
• ينبغي تجنب شرب الكحول بكثرة (IIIA). مركز جديد؛
• زيادة استهلاك الخضار والفواكه الطازجة والأسماك والمكسرات والأحماض الدهنية غير المشبعة (زيت الزيتون)؛ استهلاك منتجات الألبان قليلة الدسم؛ انخفاض تناول اللحوم الحمراء (IA). وشدد الخبراء بشكل خاص على ضرورة زيادة استهلاك زيت الزيتون؛
• التحكم في وزن الجسم، وتجنب السمنة (مؤشر كتلة الجسم > 30 كجم/م2 أو محيط الخصر أكثر من 102 سم لدى الرجال وأكثر من 88 سم لدى النساء)، والحفاظ على مؤشر كتلة الجسم الصحي (20-25 كجم/م2) والخصر محيط الجسم (أقل من 94 سم عند الرجال وأقل من 80 سم عند النساء) لتقليل ضغط الدم ومخاطر القلب والأوعية الدموية (IA)؛
• النشاط البدني الهوائي المنتظم (30 دقيقة على الأقل من النشاط البدني الديناميكي المعتدل لمدة 5-7 أيام في الأسبوع) (IA)؛
• الإقلاع عن التدخين، تدابير الدعم والمساعدة، إحالة المرضى إلى برامج الإقلاع عن التدخين (IB).

لا تزال هناك أسئلة حول المستوى الأمثل لتناول الملح للحد من مخاطر القلب والأوعية الدموية وخطر الوفاة، وتأثيرات التدخلات غير الدوائية الأخرى على نتائج القلب والأوعية الدموية.

استراتيجية العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم

تحتفظ التوصيات الجديدة بخمس فئات من الأدوية كعلاج أساسي لارتفاع ضغط الدم: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs)، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs)، وحاصرات بيتا (BBs)، ومضادات الكالسيوم (CAs)، ومدرات البول (الثيازيد والشبيهة بالتازيد (TD)، مثل كلورثاليدون أو إنداباميد) (IA). في الوقت نفسه، تتم الإشارة إلى بعض التغييرات في موضع BB. يمكن وصفها كأدوية خافضة لضغط الدم في حالة وجود حالات سريرية محددة، مثل قصور القلب، والذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب السابق، والحاجة إلى التحكم في ضربات القلب، والحمل أو التخطيط للحمل. يتم تضمين بطء القلب (معدل ضربات القلب أقل من 60 نبضة / دقيقة) كموانع مطلقة لـ BBs ويتم استبعاد مرض الانسداد الرئوي المزمن كموانع نسبية لاستخدامها (الجدول 6).

الجدول 6. موانع الاستعمال المطلقة والنسبية لوصف الأدوية الخافضة للضغط الرئيسية.

فئة المخدرات	موانع مطلقة	موانع النسبية
مدرات البول		فرط كالسيوم الدم أثناء الحمل نقص بوتاسيوم الدم
حاصرات بيتا	الربو القصبي كتلة الأذينية البطينية 2-3 درجات بطء القلب (معدل ضربات القلب<60 ударов в минуту)*	متلازمة التمثيل الغذائي ضعف تحمل الجلوكوز الرياضيين والمرضى النشطين بدنيا
ديهيدروبيريدين AA		عدم انتظام ضربات القلب فشل القلب (CHF مع انخفاض LVEF، FC II-III) التورم الشديد الأولي في الأطراف السفلية*
غير ديهيدروبيريدين AA (فيراباميل، ديلتيازيم)	الحصار الجيبي الأذيني والأذيني البطيني من الدرجات العالية ضعف شديد في البطين الأيسر (LVEF<40%) بطء القلب (معدل ضربات القلب<60 ударов в минуту)*
	حمل تاريخ الوذمة الوعائية فرط بوتاسيوم الدم (البوتاسيوم> 5.5 مليمول / لتر)
	حمل فرط بوتاسيوم الدم (البوتاسيوم> 5.5 مليمول / لتر) تضيق الشريان الكلوي على الوجهين	النساء في سن الإنجاب دون وسائل منع الحمل الموثوقة*

ملاحظات: LVEF – الكسر القذفي للبطين الأيسر، FC – الفئة الوظيفية. * - تم تسليط الضوء على التغييرات مقارنة بتوصيات عام 2013 بالخط العريض.

ركز الخبراء بشكل خاص على بدء العلاج بدواءين لمعظم المرضى. الحجة الرئيسية لاستخدام العلاج المركب كاستراتيجية أولية هي القلق المبرر من أنه من خلال وصف دواء واحد مع احتمال معايرة الجرعة الإضافية أو إضافة دواء ثان في زيارات لاحقة، فإن معظم المرضى سيبقون على علاج وحيد غير فعال بما فيه الكفاية لفترة ممتدة. من الوقت.

يعتبر العلاج الأحادي مقبولاً كعلاج أولي للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى (إذا كان ضغط الدم الانقباضي<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

ويعتبر التزام المريض بالعلاج أحد أهم مكونات السيطرة الناجحة على ضغط الدم. في هذا الصدد، فإن الجمع بين اثنين أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط مجتمعة في قرص واحد له مزايا أكثر من المجموعات المجانية. أدت التوصيات الجديدة لعام 2018 إلى زيادة فئة ومستوى الأدلة لبدء العلاج من تركيبة مزدوجة ثابتة (استراتيجية "قرص واحد") إلى IV.

تظل المجموعات الموصى بها عبارة عن مجموعات من حاصرات RAAS (ACEIs أو ARBs) مع CB أو TD، ويفضل أن تكون في قرص واحد (IA). تجدر الإشارة إلى أنه يمكن استخدام أدوية أخرى من الفئات الخمس الرئيسية في مجموعات. إذا كان العلاج المزدوج غير فعال، فيجب وصف دواء ثالث خافض لضغط الدم. المجموعة الثلاثية من حاصرات RAAS (مثبطات ACE أو ARBs)، AK مع TD (IA) تحتفظ بأولوياتها كأولوية أساسية. إذا لم يتم تحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة مع العلاج الثلاثي، فمن المستحسن إضافة جرعات صغيرة من السبيرونولاكتون. إذا كان غير متسامح، يمكن استخدام الإبليرينون، أو الأميلوريد، أو جرعات عالية من TD، أو مدرات البول الحلقية. يمكن أيضًا إضافة حاصرات بيتا أو ألفا إلى العلاج.

الجدول 7. خوارزمية العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم غير المصحوب بمضاعفات (يمكن استخدامها أيضًا للمرضى الذين يعانون من تلف الأعضاء المستهدفة، والأمراض الدماغية الوعائية، ومرض السكري، وتصلب الشرايين المحيطية)

مراحل العلاج	المخدرات	ملحوظات
	ACEI أو ARB أك أو تد	العلاج الأحادي للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة الذين يعانون من SBP<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 سنة) والمرضى الذين يعانون من الوهن الشيخوخي
	ACEI أو ARB
تركيبة ثلاثية (يفضل أن تكون في قرص واحد) + سبيرونولاكتون، في حالة عدم تحمله، دواء آخر	ACEI أو ARB AK + TD + سبيرونولاكتون (25-50 مجم مرة واحدة يوميًا) أو أي مدر آخر للبول أو حاصرات ألفا أو بيتا	تعتبر هذه الحالة ارتفاع ضغط الدم المقاوم وتتطلب التحويل إلى مركز متخصص لإجراء فحص إضافي.

تقدم التوصيات طرقًا لإدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من حالات مرضية مصاحبة. عندما يتم الجمع بين ارتفاع ضغط الدم ومرض الكلى المزمن، كما هو الحال في التوصيات السابقة، يشار إلى أنه من الإلزامي استبدال TD بمدرات البول العروية عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 30 مل / دقيقة / 1.73 م 2 (الجدول 8)، فضلاً عن استحالة وصف الدواء. اثنين من حاصرات RAAS (IIIA). تتم مناقشة مسألة "تفرد" العلاج اعتمادًا على مدى تحمل العلاج ومؤشرات وظائف الكلى والكهارل (IIaC).

الجدول 8. خوارزمية العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بالاشتراك مع مرض الكلى المزمن

مراحل العلاج	المخدرات	ملحوظات
مرض الكلى المزمن (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
العلاج الأولي تركيبة مزدوجة (يفضل أن يكون في قرص واحد)	ACEI أو ARB أك أو تد/TPD (أو مدر للبول*)	يمكن التفكير في استخدام حاصرات بيتا في أي مرحلة من مراحل العلاج في حالات سريرية محددة، مثل قصور القلب، أو الذبحة الصدرية، أو احتشاء عضلة القلب السابق، أو الرجفان الأذيني، أو الحمل أو التخطيط للحمل.
تركيبة ثلاثية (يفضل أن تكون في قرص واحد)	ACEI أو ARB (أو مدر للبول*)
تركيبة ثلاثية (يفضل قرص واحد) + سبيرونولاكتون** أو دواء آخر	ACEI أو ARB+AC+ TD + سبيرونولاكتون ** (25-50 مجم مرة واحدة يوميًا) أو أي مدر للبول أو حاصرات ألفا أو بيتا
*- إذا كان معدل الترشيح الكبيبي الإلكتروني (eGFR).<30 мл/мин/1,73м 2 ** - الحذر: يرتبط تناول السبيرونولاكتون بارتفاع خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم، خاصة إذا كان معدل الترشيح الكبيبي الأساسي (eGFR) الأساسي<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

تتميز خوارزمية العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بالاشتراك مع مرض القلب التاجي (CHD) بميزات أكثر أهمية (الجدول 9). في المرضى الذين لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب، يوصى بإدراج حاصرات BB وRAAS (IA) في العلاج في حالة الذبحة الصدرية، ويجب إعطاء الأفضلية لـ BB و/أو AK (IA).

الجدول 9. خوارزمية العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بالاشتراك مع مرض الشريان التاجي.

مراحل العلاج	المخدرات	ملحوظات
العلاج الأولي تركيبة مزدوجة (يفضل أن يكون في قرص واحد)	ACEI أو ARB بي بي أو أك أك + تد أو BB	العلاج الأحادي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى، وكبار السن (> 80 عامًا) و"الضعفاء". فكر في بدء العلاج إذا كان ضغط الدم الانقباضي أكبر من أو يساوي 130 مم زئبق.
تركيبة ثلاثية (يفضل أن تكون في قرص واحد)	مزيج ثلاثي من الأدوية المذكورة أعلاه
تركيبة ثلاثية (يفضل قرص واحد) + سبيرونولاكتون أو دواء آخر	أضف سبيرونولاكتون (25-50 مجم مرة واحدة يوميًا) أو أي مدر آخر للبول أو حاصرات ألفا أو بيتا إلى المجموعة الثلاثية	تعتبر هذه الحالة ارتفاع ضغط الدم المقاوم وتتطلب التحويل إلى مركز متخصص لإجراء فحص إضافي.

يُقترح اختيار واضح للأدوية للمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن (CHF). في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن وانخفاض EF، يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARBs وBBs، وكذلك، إذا لزم الأمر، مدرات البول و/أو مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (IA). إذا لم يتم تحقيق ضغط الدم المستهدف، يتم النظر في إمكانية إضافة ثنائي هيدروبيريدين AKs (IIbC). نظرًا لأنه لم تثبت أي مجموعة واحدة من الأدوية تفوقها على المرضى الذين يعانون من EF المحفوظ، فيمكن استخدام جميع الفئات الخمس من العوامل الخافضة للضغط (IC). في المرضى الذين يعانون من تضخم البطين الأيسر، يوصى بوصف حاصرات RAAS بالاشتراك مع AK وTD (I A).

متابعة طويلة الأمد لمرضى ارتفاع ضغط الدم

يتطور انخفاض في ضغط الدم خلال أسبوع إلى أسبوعين من بداية العلاج ويستمر خلال الشهرين التاليين. خلال هذه الفترة، من المهم تحديد موعد الزيارة الأولى لتقييم فعالية العلاج ومراقبة تطور الآثار الجانبية للأدوية. يجب إجراء المراقبة اللاحقة لضغط الدم في الشهرين الثالث والسادس من العلاج. يجب تقييم ديناميكيات عوامل الخطر وشدة تلف الأعضاء المستهدفة بعد عامين.

تم إيلاء اهتمام خاص لمراقبة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ضغط الدم في المعطف الأبيض، والذين تقرر عدم وصف العلاج الدوائي لهم. وينبغي فحصهم سنويًا لتقييم ضغط الدم والتغيرات في عوامل الخطر وتغييرات نمط الحياة.

في جميع مراحل مراقبة المريض، من الضروري تقييم الالتزام بالعلاج كسبب رئيسي لضعف التحكم في ضغط الدم. ولتحقيق هذه الغاية، يُقترح تنفيذ أنشطة على عدة مستويات:

• مستوى الطبيب (تقديم معلومات حول مخاطر ارتفاع ضغط الدم وفوائد العلاج؛ وصف العلاج الأمثل، بما في ذلك تغييرات نمط الحياة والعلاج الدوائي المركب في حبة واحدة كلما أمكن ذلك؛ زيادة تمكين المريض وردود الفعل؛ التفاعل مع الصيادلة والممرضات).
• مستوى المريض (مراقبة ضغط الدم بشكل مستقل وعن بعد، واستخدام التذكيرات والاستراتيجيات التحفيزية، والمشاركة في البرامج التعليمية، والتكيف الذاتي للعلاج وفقًا لخوارزميات بسيطة للمرضى، والدعم الاجتماعي).
• مستوى العلاج (تبسيط الأنظمة العلاجية، استراتيجية "حبة واحدة"، استخدام حزم التقويم).
• مستوى نظام الرعاية الصحية (تطوير أنظمة المراقبة؛ الدعم المالي للتفاعل مع الممرضات والصيادلة؛ تعويض المرضى عن التركيبات الثابتة؛ تطوير قاعدة معلومات وطنية لوصفات الأدوية التي يمكن للأطباء والصيادلة الوصول إليها؛ زيادة توافر الأدوية).

• توسيع فرص استخدام مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة والمراقبة الذاتية لضغط الدم في تشخيص ارتفاع ضغط الدم
• إدخال نطاقات ضغط الدم المستهدفة الجديدة اعتمادًا على العمر والأمراض المصاحبة.
• الحد من المحافظة في إدارة المرضى المسنين والخرف. لاختيار تكتيكات لإدارة المرضى المسنين، يُقترح التركيز ليس على العمر الزمني، بل على العمر البيولوجي، والذي يتضمن تقييم شدة الوهن الناتج عن الشيخوخة، والقدرة على الرعاية الذاتية وتحمل العلاج.
• إدخال استراتيجية "حبة واحدة" لعلاج ارتفاع ضغط الدم. تعطى الأفضلية لوصف مجموعات ثابتة من 2، وإذا لزم الأمر، 3 أدوية. يوصى ببدء العلاج بدواءين في قرص واحد لمعظم المرضى.
• تبسيط الخوارزميات العلاجية. في معظم المرضى، ينبغي إعطاء الأفضلية لمجموعات من حاصرات RAAS (ACEI أو ARB) مع CCB و/أو TD. ينبغي وصف BBs فقط في حالات سريرية محددة.
• زيادة الاهتمام بتقييم التزام المريض بالعلاج باعتباره السبب الرئيسي لعدم كفاية التحكم في ضغط الدم.
• زيادة دور الممرضات والصيادلة في تثقيف ومراقبة ودعم المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم كعنصر مهم في استراتيجية السيطرة على ضغط الدم الشاملة.

تسجيل الجلسة العامة للمؤتمر الأوروبي الثامن والعشرين لارتفاع ضغط الدم الشرياني والوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية مع عرض التوصيات متاح على الموقع التالي: http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

فيليفالدي سفيتلانا فاديموفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم أمراض القلب، المركز الوطني للبحوث الطبية الذي سمي على اسمه. في.أ. ألمازوف" من وزارة الصحة الروسية.

يوليا فيكتوروفنا كوتوفسكايا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذة، نائبة مدير العمل العلمي في مركز أبحاث الشيخوخة الروسي والمركز السريري التابع للمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم العالي الجامعة الوطنية الروسية للبحوث الطبية التي سميت باسمها. إن آي. بيروجوف وزارة الصحة في روسيا

أورلوفا يانا أرتوروفنا – دكتورة في العلوم الطبية، أستاذة في قسم التدريب السريري متعدد التخصصات، كلية الطب الأساسي، جامعة موسكو الحكومية التي تحمل اسم إم في لومونوسوف، رئيسة. قسم الأمراض المرتبطة بالعمر في مركز البحوث الطبية والتعليم بجامعة موسكو الحكومية الذي يحمل اسم إم في لومونوسوف.

في الوقت الحالي، يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني أحد عوامل الخطر الرئيسية لتطور أمراض مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية، والتي تحدد بشكل رئيسي معدلات الوفيات المرتفعة في الاتحاد الروسي. وعلى الرغم من أن حوالي 85% من المرضى على علم بمرضهم، فإن 68% فقط يتناولون الأدوية، و25% فقط يعالجون بشكل فعال، و20% فقط من المرضى يتحكمون في مستويات ضغط الدم المستهدفة. وهذا ما يفسر انتشار المرض على نطاق واسع. في عام 2018، تخطط منظمة الصحة العالمية لمراجعة مؤشرات التحكم في ضغط الدم وتوافقها مع شدة ارتفاع ضغط الدم: إذا كانت الدرجة الأولى لارتفاع ضغط الدم الآن تبدأ من 140-159 و90-99 ملم زئبق، فإن منظمة الصحة العالمية توصي بتخفيض هذه القيم إلى 130 -139 و85-89 ملم زئبق.

تعريف

ارتفاع ضغط الدم هو مرض مزمن يصيب الجهاز القلبي الوعائي، وأهم أعراضه هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني المنهجي، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية في الأعضاء الأخرى. قيم الحد الطبيعي لضغط الدم هي 120 - 129 و/أو 80 - 84 ملم زئبقي؛ كما يتم تمييز مفهوم ارتفاع ضغط الدم المكتبي حاليًا - قياس ضغط الدم في المنزل بمؤشر 130 و85 ملم زئبقي.

في آلية ارتفاع ضغط الدم، يتم تمييز مجموعتين من الأسباب والعوامل: العصبية والخلطية. العصبية لها تأثير من خلال الجهاز العصبي الودي، مما يؤثر على نغمة الشرايين، وترتبط الخلطية بزيادة إطلاق المواد النشطة بيولوجيا التي لها تأثير ضاغط.

تصنيف

يُستخدم تصنيف ضغط الدم المعروض حاليًا للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا:

• ضغط الدم الأمثل هو أقل من 120 و80 ملم زئبق.
• ضغط الدم الطبيعي هو 120 - 129 و/أو 80 - 84 ملم زئبقي.
• ارتفاع ضغط الدم الطبيعي 130 - 139 و/أو 85 - 89 ملم زئبق.
• الدرجة الأولى من ارتفاع ضغط الدم، ضغط الدم 140 - 159 و/أو 90 - 99 ملم زئبق.
• ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية: ضغط الدم 160 - 179 و/أو 100 - 109 ملم زئبق.
• ارتفاع ضغط الدم المرحلة 3: ضغط الدم أكثر من 180 و/أو 110 ملم زئبقي.
• ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول أكثر من 140 وأقل من 90 ملم زئبق.

في الحالات التي لا ينتمي فيها الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي إلى نفس الفئة، يتم ضبط الدرجة على قيمة أعلى. كما يتم تمييز ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرضي (الثانوي).

نصيحة! لا يمكن التشخيص إلا بعد قياس الضغط مرتين على كل ذراع بفاصل 5 دقائق، مع استبعاد العوامل التي تزيد من ضغط الدم قبل 30 دقيقة على الأقل من الاختبار.

تجدر الإشارة إلى أن مؤشرات ارتفاع ضغط الدم مشروطة تماما، حيث أن هناك علاقة مباشرة بين مستوى الضغط وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بدءا من مؤشرات 115 و 75 ملم زئبق. لتقييم مستوى الضغط على كل ذراع، يلزم إجراء قياسين على الأقل مع استراحة مدتها دقيقة واحدة. إذا كان هناك اختلاف في القيم أكثر من 5 ملم زئبقي. مطلوب قياس إضافي. يتم أخذ ثلاث نتائج على الأقل كنتيجة نهائية. لتحديد النتائج بشكل صحيح، من الضروري استيفاء شروط تعريف معينة، وهي:

1. تجنب القهوة والشاي والكحول قبل ساعة من الاختبار؛
2. التوقف عن التدخين خلال 30 دقيقة؛
3. إلغاء الأدوية - محاكيات الودي، بما في ذلك قطرات العين والأنف.
4. قلة الضغط الجسدي والعاطفي.

يتم قياس الضغط بعد راحة لمدة خمس دقائق. يجلس المريض على كرسي في وضع مريح، والساقين غير متقاطعتين، ويده على مستوى القلب ويستلقي على الطاولة في حالة استرخاء.

التشخيص

يشمل الفحص والتشخيص التفريقي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الدراسات التالية:

• جمع المعلومات حول تاريخ المرض الحالي وشكاوى المريض. يتم التعرف على المعلومات حول أعراض تلف الأعضاء المستهدفة والاستعداد الوراثي؛
• القياس المتكرر لضغط الدم - يتم التشخيص عند ارتفاع ضغط الدم بعد قياسه مرتين في زيارتين مختلفتين.
• يشمل الفحص البدني القياسات البشرية - قياس محيط الخصر والطول ووزن الجسم وحساب مؤشر كتلة الجسم. يتم أيضًا إجراء تسمع القلب والشرايين الرئيسية، وحساب النبض في الشرايين الكعبرية للكشف عن عدم انتظام ضربات القلب.
• البحوث المختبرية. في المرحلة الأولى يتم إجراء الفحوصات التالية: تحليل عام للدم والبول، الجلوكوز الصائم، الكولسترول الكلي، البروتينات الدهنية عالية ومنخفضة الكثافة، الدهون الثلاثية، البوتاسيوم، الصوديوم. وفقا للمؤشرات، في المرحلة الثانية، يتم قياس تصفية الكرياتينين، ومعدل الترشيح الكبيبي، ومستوى حمض البوليك، والبروتين في البول (بيلة الزلالي الدقيقة)، والبول Nechiporenko، ALT، AST، واختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم.
• تشمل التشخيصات الآلية تخطيط كهربية القلب مع اختبارات الإجهاد، وتخطيط صدى القلب لتوضيح المعلمات المورفولوجية لتلف عضلة القلب، والمسح المزدوج للشرايين العضدية الرأسية، وتحديد سرعة موجة النبض، ومؤشر الكاحل العضدي، وفحص الموجات فوق الصوتية للكلى، وفحص قاع العين، والتصوير الشعاعي للصدر، 24- مراقبة ضغط الدم لمدة ساعة، وتقييم المخاطر العامة للقلب والأوعية الدموية باستخدام مقاييس متخصصة.

علاج

الهدف الرئيسي من العلاج المحافظ هو تقليل خطر حدوث مضاعفات وتلف الأعضاء المستهدفة. ولهذا الغرض، يتم خفض ضغط الدم إلى القيمة الطبيعية، وتصحيح عوامل الخطر الخارجية، ومنع أو إبطاء مسار وتطور تلف الأعضاء المستهدفة، وتصحيح الأمراض المصاحبة الموجودة.

يوصى بهذه التدابير لجميع المرضى، وبالتالي توفير الوقاية الأولية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وتقليل الحاجة إلى العلاج الدوائي لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تشمل التوصيات السريرية لتغييرات نمط الحياة الجوانب الرئيسية التالية:

• الحد اليومي لتناول ملح الطعام هو 3-5 جرام يوميًا.
• رفض شرب المشروبات التي تحتوي على الكحول (الجرعة القصوى من الكحول أسبوعيًا هي 140 جرامًا للرجال و80 جرامًا للنساء).
• تطبيع النظام الغذائي وسلوك الأكل: تقسيم الوجبات 5-6 مرات يوميًا إلى أجزاء صغيرة مع نسبة عقلانية من البروتينات والدهون والكربوهيدرات.
• خفض مؤشر كتلة الجسم إلى أرقام فسيولوجية.
• زيادة النشاط البدني.
• الإقلاع عن تدخين منتجات التبغ.

العلاج من الإدمان

يتم اختيار الدواء الخافضة للضغط على أساس فردي. في العلاج الحديث لارتفاع ضغط الدم يتم استخدام 5 مجموعات من الأدوية:

1. مثبطات الإنزيم المحول للأدينوزين (ACE). إبطاء تطور وتطور الأعضاء المستهدفة، على سبيل المثال، تضخم البطين الأيسر لعضلة القلب، البيلة البروتينية، ويقلل من بيلة الزلال الدقيقة ويبطئ انخفاض وظيفة الترشيح في الكلى.
2. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 هي الأكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من زيادة نشاط نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون. يتم تقليل عدد الآثار الجانبية مقارنة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ولكن التأثير يكون أكثر اعتدالًا وأقل وضوحًا؛
3. حاصرات قنوات الكالسيوم. إبطاء تدفق الكالسيوم داخل الخلايا في الأوعية المحيطية، مما يقلل من حساسية الأوعية الدموية للأمينات. هناك مجموعتان من BCAs: ثنائي هيدروبيريدين وغير ثنائي هيدروبيريدين. الأول له تأثير انتقائي واضح على العضلات الملساء الوعائية ولا يسبب انخفاضًا في الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب. غير ثنائي هيدروبيريدين له تأثيرات مؤثرة في التقلص العضلي ومؤثرة على عضلة القلب.
4. حاصرات بيتا - تقليل وتيرة وقوة تقلصات القلب، وكذلك إفراز الرينين، وبالتالي تقليل الحمل على القلب؛
5. مدرات البول. أنها تقلل من حجم الدم المتداول وتدفق الدم الحجمي الدقيق، مما يقلل من التحميل المسبق على القلب ويقلل من شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

كل مجموعة من هذه المجموعات من الأدوية لها مؤشراتها وموانعها الخاصة ويمكن استخدامها كعلاج وحيد أو كجزء من العلاج الدوائي المعقد.

مهم! لا تحاول الجمع بين الأدوية بنفسك، لأن ذلك قد يسبب عددًا من الآثار الجانبية. لتحديد سبب المرض بشكل صحيح ووصف الأدوية، استشارة الطبيب.

التركيبات الأكثر عقلانية هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول. حاصرات بيتا + مدر للبول. مضادات الكالسيوم + حاصرات بيتا.

التوليفات غير العقلانية التي تؤدي إلى زيادة الآثار الجانبية للأدوية تشمل مجموعة من الأدوية من نفس الفئة، بالإضافة إلى التوليفات التالية: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر البول المقتصد للبوتاسيوم؛ حاصرات بيتا + مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين.

في بعض الحالات، يمكن وصف أدوية من مجموعات أخرى في حالة وجود أمراض جسدية، على سبيل المثال، العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر والستاتينات.

في بعض الحالات، قد يوصى بالعلاج الجراحي إذا كانت المكونات الرئيسية للعلاج غير فعالة أو في الحالات المتقدمة مع تلف الأعضاء المستهدفة. يوصى بإزالة التعصيب بالترددات الراديوية للشرايين الكلوية، مما يؤدي إلى انخفاض ثابت في ضغط الدم في المكتب.

خاتمة

وبالتالي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو واحد من الحالات المرضية الأكثر شيوعا بين السكان. هناك حاجة إلى مراقبة أرقام ضغط الدم بشكل دوري، وكذلك زيارة الطبيب المعالج بانتظام، وإذا كان هناك خطر لارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم الذي تم تشكيله بالفعل، فاتبع توصيات الطبيب المعالج بشأن تناول الأدوية ومراقبة ضغط الدم، وكذلك يكون تحت مراقبة طبيب القلب.

المبادئ التوجيهية الوطنية لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

الجمعية العلمية لعموم روسيا لأمراض القلب (VNOK)، قسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني

عنوان URL

مقدمة
في الاتحاد الروسي، لا يزال ارتفاع ضغط الدم أحد المشاكل الطبية الأكثر إلحاحا. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH)، الذي يحدد إلى حد كبير ارتفاع معدلات المراضة والوفيات القلبية الوعائية، يتميز بانتشار واسع النطاق، وفي الوقت نفسه، عدم وجود سيطرة كافية على نطاق السكان. وحتى في البلدان التي تتمتع بمستوى عالٍ من الرعاية الصحية، فإن هذا الرقم اليوم لا يتجاوز 25-30%، بينما في روسيا يتم التحكم في ضغط الدم بشكل صحيح لدى 8% فقط من المرضى.
لقد أظهرت الدراسات السكانية واسعة النطاق التي أجريت في جميع أنحاء العالم بوضوح أهمية العلاج الفعال لارتفاع ضغط الدم في الحد من خطر الإصابة بالأمراض والوفيات القلبية الوعائية، كما أتاحت أيضًا تحديد تأثير العلاقة بين ضغط الدم والوفيات على تشخيص المرض. عوامل الخطر الأخرى. بناءً على هذه البيانات، تم تطوير تصنيفات جديدة لارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتم تحديد المستويات المستهدفة الضرورية والكافية لخفض ضغط الدم أثناء العلاج الخافض لضغط الدم، وتم تصنيف مستويات خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. ونتيجة للدراسات السريرية المستقبلية متعددة المراكز، تمت صياغة مبادئ العلاج غير الدوائي والعلاج الدوائي، وأنظمة العلاج المثالية، بما في ذلك مجموعات المرضى الخاصة. وعلى هذا الأساس، قام خبراء من منظمة الصحة العالمية (WHO) والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (ISH) بإعداد مبادئ توجيهية لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني والوقاية منه وعلاجه (توصيات منظمة الصحة العالمية-ISH، 1999).
تم تطوير هذه التوصيات لإدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من قبل خبراء من قسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني التابع للجنة العلمية لعموم روسيا على أساس المعايير الدولية، مع الأخذ في الاعتبار مدى انتشار ارتفاع ضغط الدم في روسيا، والتقاليد الطبية المحلية، والمصطلحات المحددة، الظروف الاقتصادية والاجتماعية عوامل. وهي مخصصة للممارسين المشاركين مباشرة في إدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تحتوي التوصيات على أقسام حول التشخيص الحديث وتصنيف ارتفاع ضغط الدم، بما في ذلك قواعد قياس ضغط الدم، ومعايير إنشاء وصياغة التشخيص، وتحديد مرحلة المرض، وهو أمر مهم ليس فقط لتطوير أساليب إدارة مريض معين، ولكن أيضًا وأيضًا لتحسين جودة البيانات الإحصائية الوطنية المتعلقة بالأمراض المعنية. توفر التوصية معلومات حول التقسيم الطبقي للمخاطر لدى المرضى اعتمادًا على مستويات ضغط الدم، ووجود عوامل الخطر الأخرى والحالات المصاحبة، وهو أمر جديد في ممارستنا السريرية. وأخيرا، يتم توفير خوارزميات محددة لإدارة المرضى مع الأخذ بعين الاعتبار مستوى المخاطر القلبية الوعائية، وتناقش مبادئ العلاج الدوائي، فضلا عن تدابير علاج الأشكال الحادة من ارتفاع ضغط الدم وحالات الطوارئ ذات الصلة.
الجدول 1. تشخيص ارتفاع ضغط الدم الثانوي (طرق تحديد شكل معين)

نموذج AG	طرق التشخيص الأساسية
كلوي
ارتفاع ضغط الدم الوعائي	رينوغرافيا التسريب
	التصوير الومضاني الكلوي
	دراسة دوبلر لتدفق الدم في الأوعية الكلوية
	تصوير الأبهر
	تحديد الرينين بشكل منفصل أثناء قسطرة الأوردة الكلوية
التهاب كبيبات الكلى المزمن	خزعة الكلى
التهاب الحويضة والكلية المزمن	تصوير المسالك البولية بالتسريب
	ثقافات البول
الغدد الصماء
فرط الألدوستيرونية الأولي (متلازمة كون)	اختبارات مع هيبوثيازيد وفيروشبيرون
	تحديد مستويات الألدوستيرون ونشاط الرينين في البلازما
	التصوير المقطعي للغدد الكظرية
متلازمة أو مرض كوشينغ	تحديد مستوى الكورتيزول في الدم
	تحديد مستوى إفراز الأوكسيكورتيكوستيرويدات في البول
	اختبار ديكساميثازون
	تصوير الغدد الكظرية والغدة النخامية (التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب)
ورم القواتم	تحديد مستوى الكاتيكولامينات ومستقلباتها في الدم والبول
	تصوير الورم (تصوير مقطعي محوسب، تصوير بالرنين المغناطيسي النووي - نووي).
	الرنين المغناطيسي، التصوير الومضاني)
ارتفاع ضغط الدم الديناميكي
تضيق في الشريان الأورطي	الموجات فوق الصوتية دوبلر، تصوير الأبهر
ه في الآفات العضوية في الجهاز العصبي	بشكل فردي على النحو الذي يحدده أخصائي
ارتفاع ضغط الدم علاجي المنشأ	انخفاض في ضغط الدم عند التوقف عن الدواء (إن أمكن)

تعريف وتصنيف ارتفاع ضغط الدم
مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" (HTN)، والذي يتوافق، وفقًا لقرار منظمة الصحة العالمية، مع مفهوم ارتفاع ضغط الدم الأساسي المستخدم في بلدان أخرى، تم اقتراحه من قبل جي إف لانج. يُفهم ارتفاع ضغط الدم عادةً على أنه مرض مزمن، والمظهر الرئيسي له هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتي لا ترتبط بوجود عمليات مرضية يكون فيها ارتفاع ضغط الدم ناتجًا عن أسباب معروفة (ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرضي).
يتم تشخيص ارتفاع ضغط الدم عند فحص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم بتسلسل صارم لتحقيق أهداف معينة.
بيان ارتفاع ضغط الدم – من الضروري التأكد من وجود ارتفاع ضغط الدم.
وفقا للمعايير الدولية الموحدة (وفقا لمنظمة الصحة العالمية-IOG، 1999)، يتم تعريف ارتفاع ضغط الدم الشرياني على أنه حالة يبلغ فيها ضغط الدم 140 ملم زئبق. فن. أو أعلى و/أو ضغط الدم - 90 ملم زئبق. فن. أو أعلى في الأشخاص الذين لا يتلقون حاليا العلاج الخافضة للضغط.
تعتمد دقة قياس ضغط الدم وبالتالي التشخيص الصحيح على الالتزام بقواعد قياس ضغط الدم.

الجدول 2. تعريف وتصنيف مستويات ضغط الدم (WHO-IOG, 1999)

فئة	ضغط الدم (مم زئبق)	إضافة (مم زئبق)
ضغط الدم الطبيعي
أفضل	< 120	< 80
طبيعي	< 130
عادي عالي	130-139	85-89
ارتفاع ضغط الدم الشرياني
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ("خفيف")	140-159	90-99
المجموعة الفرعية: الحدود	140-149	90-94
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية ("معتدل")	160-179	100-109
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 3 ("شديد")	ط 180	و110
ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول	و 140	< 90
المجموعة الفرعية: الحدود	140-149	< 90

الجدول 3. توزيع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وفقا لمستوى المخاطر للتقييم الكمي للتشخيص

مستوى ضغط الدم (مم زئبق)
عوامل الخطر الأخرى بالإضافة إلى التاريخ الطبي	الدرجة 1 (ارتفاع ضغط الدم الخفيف أو إضافة 90-99 إضافة 140-159	الدرجة 2 (ارتفاع ضغط الدم المعتدل (BP 160-179 أو BP 100- 109	الصف 3 (ارتفاع ضغط الدم الشديد) ADSو 180 أو إضافة Ћ 110
I. HD أنا دون عوامل الخطر الأخرى	خطر قليل	متوسط ​​المخاطر	مخاطرة عالية
ثانيا. HD I + 1-2 عوامل الخطر	متوسط ​​المخاطر	متوسط ​​المخاطر	مخاطر عالية جدًا
ثالثا. HD I + 3 أو أكثر من عوامل الخطر أو HD II ومرض السكري	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية	مخاطر عالية جدًا
رابعا. HD III وDM مع اعتلال الكلية	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا
مستويات الخطر (خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب على مدى 10 سنوات): مخاطر منخفضة = أقل من 15%؛ متوسط ​​المخاطر = 15-20%؛ مخاطر عالية = 20-30%؛ مخاطر عالية جدًا = 30% أو أعلى.

قواعد قياس ضغط الدم
لقياس ضغط الدم، الشروط التالية مهمة:
1. موقف المريض

• الجلوس مع التركيز، مريح؛
• اليد على الطاولة ثابتة؛
• الكفة على مستوى القلب، 2 سم فوق المرفق.

2. الظروف

• لا تشرب القهوة لمدة ساعة واحدة قبل الاختبار؛
• لا تدخن لمدة 15 دقيقة.
• يُستبعد استخدام مقلدات الودي، بما في ذلك قطرات الأنف والعين؛
• في حالة راحة بعد راحة لمدة 5 دقائق.

3. المعدات

• صفعة. يجب اختيار حجم الكفة المناسب (يجب أن يكون الجزء المطاطي على الأقل 2/3 من طول الساعد و3/4 من محيط الذراع على الأقل).
• يجب فحص مقياس التوتر كل 6 أشهر؛ ويجب أن يكون موضع عمود الزئبق أو إبرة مقياس التوتر عند الصفر قبل البدء في القياس.

4. نسبة القياس

• لتقييم مستويات ضغط الدم، ينبغي إجراء 3 قياسات على الأقل بفاصل زمني لا يقل عن دقيقة واحدة، إذا كان الفرق أكثر من 5 ملم زئبق. فن. يتم أخذ قياسات إضافية. يتم أخذ متوسط ​​القياسين الأخيرين كقيمة نهائية.
• لتشخيص المرض، يجب إجراء 3 قياسات على الأقل بفارق أسبوع واحد على الأقل.

5. القياس الفعلي

• قم بنفخ الكفة بسرعة إلى مستوى ضغط يبلغ 20 ملم. زئبق فن. يتجاوز الانقباضي (عن طريق اختفاء النبض).
• قلل ضغط الكفة بمعدل 2-3 ملم زئبق. فن. في 1 ثانية.
• مستوى الضغط الذي يظهر عنده صوت كوروتكوف واحد يتوافق مع ضغط الدم الانقباضي.
• يعتبر مستوى الضغط الذي تختفي عنده الأصوات (المرحلة الخامسة من أصوات كوروتكوف) بمثابة ضغط انبساطي.
• إذا كانت النغمات ضعيفة جدًا، فعليك أن ترفع يدك وتثنيها وتصويبها عدة مرات؛ ثم يتم تكرار القياس. لا تمارس ضغطًا كبيرًا على الشريان باستخدام غشاء المنظار الصوتي.
• في البداية، يجب عليك قياس الضغط في كلا الذراعين.
• وبعد ذلك، يتم أخذ القياسات على الذراع حيث يكون ضغط الدم أعلى.
• في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من داء السكري ويتلقون علاجًا لارتفاع ضغط الدم، يجب أيضًا إجراء القياس أثناء الوقوف بعد دقيقتين.

قياس ضغط الدم في المنزل
تم إدخال قيم مستويات ضغط الدم الطبيعية ومعايير تصنيف ارتفاع ضغط الدم على أساس ضغط الدم المقاس عند موعد مع الطبيب. يمكن أن يكون ضغط الدم الذي يتم قياسه في المنزل إضافة قيمة لمراقبة فعالية العلاج، ولكن لا يمكن مساواته بالبيانات التي يتم الحصول عليها في العيادة ويتطلب استخدام معايير مختلفة. يجب تجنب استخدام الأجهزة الأوتوماتيكية وشبه الآلية المتوفرة حاليًا للاستخدام المنزلي والتي تقيس ضغط الدم على الأصابع والساعد، وذلك لعدم دقة قيم ضغط الدم التي يتم الحصول عليها.

فئة المخدرات	القراءات المطلقة	القراءات النسبية	موانع مطلقة	موانع النسبية
مدرات البول	سكتة قلبية	السكري	النقرس	عسر شحميات الدم
	المرضى المسنين			الحفاظ على النشاط الجنسي لدى الرجال
	ارتفاع ضغط الدم الانقباضي
حاصرات ب	الذبحة الصدرية	قلب	الربو والمزمن	عسر شحميات الدم
	نوبة قلبية سابقة	فشل	التهاب الشعب الهوائية الانسدادي	الرياضيين والمرضى النشطين بدنيا.
	عضلة القلب	حمل	انسداد مسارات القلبأ
	عدم انتظام ضربات القلب	السكري		أمراض الأوعية الدموية الطرفية
مثبطات إيس	سكتة قلبية		حمل
	خلل في عمل البطين الأيسر		فرط بوتاسيوم الدم
	احتشاء عضلة القلب السابق
	اعتلال الكلية السكري
مضادات الكالسيوم	الذبحة الصدرية	الآفات المحيطيةأوعية	انسداد مسارات القلبب	القلب المحتقن
	المرضى المسنين			فشلالخامس
	ارتفاع ضغط الدم الانقباضي
أ – حاصرات الأدرينالية	تضخم البروستاتا	ضعف تحمل الجلوكوز		هبوط ضغط الدم الانتصابى
		عسر شحميات الدم
مضادات الأنجيوتنسين II	السعال أثناء تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	سكتة قلبية	حمل
			تضيق الشريان الكلوي الثنائي
			فرط بوتاسيوم الدم
أ - كتلة الأذينية البطينية من 2 أو 3 درجات
ب - الإحصار الأذيني البطيني 2 أو 3 درجات للفيراباميل أو الديلتيازيم
ج - فيراباميل أو ديلتيازيم

مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة
لا تحل مراقبة ضغط الدم المتنقلة اليومية محل القياسات لمرة واحدة، ولكنها توفر معلومات مهمة حول حالة آليات تنظيم القلب والأوعية الدموية، على وجه الخصوص، فهي تحدد ظواهر مثل التقلب اليومي في ضغط الدم، وانخفاض ضغط الدم الليلي، وديناميكيات ضغط الدم مع مرور الوقت و توحيد التأثير الخافض لضغط الدم للأدوية الخافضة للضغط أو العلاج المركب. وفي الوقت نفسه، فإن البيانات المستمدة من قياسات ضغط الدم على مدار 24 ساعة لها قيمة إنذارية أكبر من قياسها لمرة واحدة. هذه الطريقة مهمة في التشخيص في حالة وجود تقلبات غير عادية في ضغط الدم أثناء زيارات الطبيب، وفي حالة الاشتباه في "ارتفاع ضغط الدم ذو المعطف الأبيض"، ويمكنها أيضًا تقديم مساعدة كبيرة في اختيار العلاج. في الوقت نفسه، على الرغم من أنها مفيدة تمامًا، إلا أن طريقة مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة غير مقبولة حاليًا بشكل عام لتحديد تشخيص ارتفاع ضغط الدم وليس لديها معايير لتقييم النتائج.
بعد التأكد من وجود ارتفاع ضغط الدم، يجب فحص المريض لتحديد مسببات المرض. يتم تشخيص ارتفاع ضغط الدم عند استبعاد ارتفاع ضغط الدم المصحوب بالأعراض.
بعد ذلك، يتم تحديد مرحلة المرض ومستوى المخاطر الفردية. في هذه المرحلة من التشخيص، يتم صياغة تشخيص مريض معين وتقييم مجموعة المخاطر الخاصة به، مما يحدد النهج الإضافي لإدارة المريض. وبالتالي فإن فحص مريض ارتفاع ضغط الدم يفرض المهام التالية:

• استبعاد ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض أو تحديد نوعه.
• تحديد وجود آفات الأعضاء المستهدفة وقياس مدى خطورتها، وهو أمر مهم لتحديد مرحلة المرض.
• تحديد شدة ارتفاع ضغط الدم عن طريق مستوى ضغط الدم.
• تحديد وجود عوامل الخطر الأخرى لأمراض القلب والأوعية الدموية والحالات السريرية التي قد تؤثر على التشخيص والعلاج، وتصنيف المريض إلى مجموعة خطر معينة.
• يشمل الفحص مرحلتين.
  المرحلة الأولى هي البحث الإلزامي الذي يتم إجراؤه لكل مريض عند اكتشاف ارتفاع ضغط الدم. تتضمن هذه المرحلة طرق الفحص لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الثانوي، والطرق الأساسية لتحديد تلف الأعضاء المستهدفة لجميع أشكال ارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى تشخيص أهم الحالات السريرية المصاحبة التي تحدد خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية.
  1. أخذ التاريخ
  يحتاج المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم الذي تم تشخيصه حديثًا إلى أخذ التاريخ الدقيق، والذي يجب أن يشمل:
• التاريخ العائلي لارتفاع ضغط الدم أو داء السكري أو اضطرابات الدهون أو أمراض القلب التاجية أو السكتة الدماغية أو أمراض الكلى.
• مدة وجود ارتفاع ضغط الدم ومستويات ارتفاع ضغط الدم في التاريخ، وكذلك نتائج الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة سابقا، وجود تاريخ من أزمات ارتفاع ضغط الدم.
• بيانات عن وجود التاريخ والأعراض الحالية لمرض الشريان التاجي، وفشل القلب، وأمراض الجهاز العصبي المركزي، وآفات الأوعية الدموية الطرفية، ومرض السكري، والنقرس، واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون، وأمراض انسداد الشعب الهوائية، وأمراض الكلى، والاضطرابات الجنسية وغيرها من الأمراض، كما بالإضافة إلى معلومات عن الأدوية المستخدمة لعلاج هذه الأمراض، وخاصة تلك التي قد تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم.
• تحديد الأعراض المحددة التي من شأنها أن تعطي سببًا لافتراض الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم.
• عند النساء - التاريخ النسائي، العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم والحمل، وانقطاع الطمث، واستخدام وسائل منع الحمل الهرمونية، والعلاج بالهرمونات البديلة.
• تقييم شامل لنمط الحياة، بما في ذلك استهلاك الأطعمة الدهنية وملح الطعام والمشروبات الكحولية والتدخين والنشاط البدني، وبيانات عن التغيرات في وزن الجسم على مدار الحياة.
• الخصائص الشخصية والنفسية، وكذلك العوامل البيئية التي يمكن أن تؤثر على مسار ونتائج علاج ارتفاع ضغط الدم، بما في ذلك الحالة الاجتماعية، والوضع في العمل وفي الأسرة، ومستوى التعليم.

2. البحث الموضوعي

ومن الضروري إجراء دراسة موضوعية كاملة، والتي ينبغي أن تشمل العناصر الهامة التالية:

• قياس الطول والوزن مع حساب مؤشر كتلة الجسم (الوزن بالكيلو جرام مقسومًا على مربع الطول بالأمتار)؛
• تقييم حالة الجهاز القلبي الوعائي، ولا سيما حجم القلب، ووجود ضوضاء مرضية، ومظاهر قصور القلب (صفير في الرئتين، وذمة، وحجم الكبد)، واكتشاف النبض في الشرايين الطرفية وأعراض تضيق الشريان الأورطي (في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا، يجب قياس ضغط الدم عند الساقين)؛
• تحديد الضوضاء المرضية في إسقاط الشرايين الكلوية وملامسة الكلى وتحديد التكوينات الأخرى التي تشغل الفضاء.

3. الدراسات المخبرية والآلية (إلزامية)

• اختبار البول العام (3 على الأقل).
• البوتاسيوم، الجلوكوز الصائم، الكرياتينين، الكوليسترول الكلي في الدم.
• تخطيط كهربية القلب.
• الأشعة السينية الصدر.
• فحص قاع العين.
• الموجات فوق الصوتية على الكلى.

إذا لم يكن لدى الطبيب في هذه المرحلة من الفحص أي سبب للاشتباه في الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم (أو يمكن بالفعل تشخيصه بثقة، على سبيل المثال، مرض الكلى المتعدد الكيسات) وكانت البيانات المتاحة كافية لتحديد مجموعة المخاطر لدى المريض و، وفقا لذلك، تكتيكات العلاج، ثم قد يتم الانتهاء من الفحص.
المرحلة الثانية اختيارية (الدراسات الإضافية

• فحوصات خاصة للكشف عن ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

في حالة الاشتباه في وجود طبيعة ثانوية لارتفاع ضغط الدم، يتم إجراء دراسات مستهدفة لتوضيح الشكل التصنيفي لارتفاع ضغط الدم، وفي بعض الحالات، طبيعة و/أو توطين العملية المرضية. في الجدول يوفر الجدول 1 الطرق الرئيسية لتوضيح التشخيص لمختلف أشكال ارتفاع ضغط الدم المصحوب بالأعراض. يتم تسليط الضوء على طرق التشخيص الأكثر إفادة في كل حالة بالخط العريض.

• يتم إجراء دراسات إضافية لتقييم عوامل الخطر المرتبطة بها وتلف الأعضاء المستهدفة في الحالات التي قد تؤثر فيها على إدارة المريض:
• طيف الدهون والدهون الثلاثية.
• تخطيط صدى القلب هو الطريقة الأكثر دقة لتشخيص LVH. لم يتم اكتشاف تضخم البطين الأيسر في مخطط كهربية القلب، وسيؤثر تشخيصه على قرار وصف العلاج.

إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم، فيجب تحديد مرحلة المرض. في روسيا، يظل استخدام تصنيف المرض على ثلاث مراحل، على أساس الضرر الذي يلحق "بالأعضاء المستهدفة" (منظمة الصحة العالمية، 1962)، ذا صلة. تجدر الإشارة إلى أن عددا من النقاط المتعلقة بأساس تحديد مرحلة المرض قد تغيرت بشكل كبير مقارنة بالتصنيف القديم، الذي يمليه التوسع الكبير في الأفكار حول تفاعل ارتفاع ضغط الدم مع العوامل الأخرى.
تفترض المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم عدم وجود تغييرات في "الأعضاء المستهدفة" التي تم اكتشافها بواسطة طرق الفحص المذكورة أعلاه.
تتضمن المرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم وجود تغير واحد و/أو عدة تغييرات في الأعضاء المستهدفة:

• تضخم البطين الأيسر (تخطيط القلب، التصوير الشعاعي، تخطيط صدى القلب).
• بروتينية و/أو زيادة طفيفة في تركيز الكرياتينين (0.13-0.2 مليمول / لتر).
• أدلة الموجات فوق الصوتية أو الشعاعية على وجود تصلب الشرايين في الشريان السباتي والشرايين الحرقفية والفخذية والشريان الأبهر.
• اعتلال الأوعية الدموية في شبكية العين.

يتم تشخيص ارتفاع ضغط الدم من المرحلة الثالثة في وجود واحد و/أو أكثر من العلامات التالية:

• حادث وعائي دماغي حاد (ACVA) (سكتة إقفارية أو نزيف دماغي) أو تاريخ من الحوادث الدماغية الوعائية الديناميكية.
• احتشاء عضلة القلب السابق، والذبحة الصدرية الموجودة و/أو قصور القلب الاحتقاني.
• الفشل الكلوي (تركيز الكرياتينين في البلازما> 0.2 مليمول / لتر).
• أمراض الأوعية الدموية
• تشريح تمدد الأوعية الدموية.
• طمس تصلب الشرايين في شرايين الأطراف السفلية مع المظاهر السريرية.
• اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم من الدرجة العالية (نزيف أو إفرازات، تورم حلمة العصب البصري).

تحديد المرحلة الثالثة من المرض في هذا التصنيف لا يعكس إلى حد كبير تطور المرض مع مرور الوقت والعلاقة بين السبب والنتيجة بين ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب الموجودة (على وجه الخصوص الذبحة الصدرية)، ولكنه يشير بالأحرى إلى شدة الأمراض الهيكلية. والاضطرابات الوظيفية في نظام القلب والأوعية الدموية. إن وجود المظاهر المذكورة أعلاه من جانب الأعضاء والأنظمة يضع المريض تلقائيًا في مجموعة خطر أكثر خطورة وبالتالي يتطلب تحديد المرحلة الأشد خطورة من المرض، حتى لو لم تكن التغيرات في هذا العضو، في رأي الطبيب، أمرًا ضروريًا. المضاعفات المباشرة لارتفاع ضغط الدم. وفي الوقت نفسه، فإن مستوى زيادة الضغط نفسه لا يؤخذ بعين الاعتبار في هذا التصنيف، وهو ما يعد عيبه الكبير.

تحديد شدة ارتفاع ضغط الدم
اليوم، أصبح تصنيف ارتفاع ضغط الدم، وبالتالي ارتفاع ضغط الدم، الذي يتم على أساس مراعاة مستوى ضغط الدم، ذا أهمية متزايدة. فضل خبراء منظمة الصحة العالمية والـITF مصطلحات "الدرجة" 1 و2 و3 على مصطلح "المرحلة"، لأن كلمة "المرحلة" تعني التقدم مع مرور الوقت، وهو ما، كما ذكرنا سابقًا، ليس صحيحًا دائمًا. ويرد في الجدول تصنيف مستويات ضغط الدم لدى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا. 2. المصطلحات "خفيفة" و"متوسطة" و"شديدة" الواردة في الإصدارات السابقة من المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية والـITF هي نفس الدرجات 1 و2 و3 على التوالي. أصبح المصطلح المستخدم على نطاق واسع سابقًا "ارتفاع ضغط الدم الحدي" مجموعة فرعية من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى.
إذا كانت قيمة ADC أو ADD تندرج ضمن فئتين متجاورتين في وقت واحد، فيجب تصنيف المريض في فئة أعلى. عند صياغة تشخيص ارتفاع ضغط الدم، من المرغوب فيه الإشارة ليس فقط إلى مرحلة المرض، ولكن أيضًا إلى درجة الخطورة. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأهميته للتنبؤ، يوصى بالإشارة إلى وجود تلف كبير سريريًا في الأعضاء المستهدفة.
أمثلة على صياغة التشخيص (الصيغ الإلزامية موضحة بالخط العريض، والنقاط الأخرى موضحة حسب تقدير الطبيب، ولكنها مرغوبة).
ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية . مستوى الخطورة 2 تضخم البطين الايسر.
مستوى الخطورة 3. متلازمة القولون المتهيّج. الذبحة الصدرية المرحلة الثانية. فصل
ارتفاع ضغط الدم، المرحلة الثانية. مستوى الخطورة 1. تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين السباتية.
ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثالثة. مستوى الخطورة 3. طمس تصلب الشرايين في أوعية الأطراف السفلية. العرج المتقطع.
توزيع المرضى حسب المستوى المطلق لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية
يجب أن يتم اتخاذ قرار إدارة مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم الشرياني ليس فقط على أساس مستويات ضغط الدم، ولكن أيضًا مع الأخذ بعين الاعتبار وجود عوامل الخطر الأخرى والأمراض المصاحبة، مثل داء السكري، وأمراض الأعضاء المستهدفة، وأمراض القلب.-آفات الأوعية الدموية والكلى. ومن الضروري أيضًا مراعاة جوانب معينة من الحالة الشخصية والسريرية والاجتماعية للمريض. لتقييم التأثير التراكمي للعديد من عوامل الخطر المتعلقة بالخطر المطلق للأضرار القلبية الوعائية الوخيمة في المستقبل، اقترح خبراء منظمة الصحة العالمية والفريق الحكومي الدولي تقسيم المخاطر إلى أربع فئات (منخفضة ومعتدلة وعالية وعالية المخاطر - الجدول 3). تم حساب المخاطر في كل فئة بناءً على بيانات حول متوسط ​​خطر الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات، وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية غير المميتة واحتشاء عضلة القلب وفقًا لنتائج دراسة فرامنغهام. لتحديد مجموعة المخاطر، من الضروري معرفة مرحلة المرض، ودرجة الزيادة في ضغط الدم والعوامل الرئيسية المذكورة أدناه.

I. العوامل المؤثرة على تشخيص المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم واستخدامها لتحديد مجموعة المخاطر.
عوامل الخطر

• مستويات ADS وADD (الصفوف 1-3)
• الرجال > 55 سنة
• النساء > 65 سنة
• التدخين
• إجمالي الكوليسترول> 6.5 مليمول / لتر
• السكري
• حالات المظاهر المبكرة لأمراض القلب والأوعية الدموية في التاريخ العائلي (السكتة الدماغية أو الأزمة القلبية قبل سن 50 عامًا)

تلف الأعضاء المستهدفة

• تضخم البطين الأيسر (تخطيط القلب، تخطيط صدى القلب، التصوير الشعاعي). البيلة البروتينية و/أو زيادة تركيز الكرياتينين (1.2-2.0 ملغم/ديسيلتر)
• دليل بالموجات فوق الصوتية أو الإشعاعية على وجود لوحة تصلب الشرايين (الشريان السباتي والشرايين الحرقفية والفخذية والشريان الأبهر)
• تضيق عام أو عام في شرايين الشبكية

علم الأمراض السريرية المصاحبة

أمراض الأوعية الدماغية

• السكتة الدماغية الإقفارية
• نزيف في المخ
• حادث وعائي دماغي عابر

أمراض القلب

• احتشاء عضلة القلب
• الذبحة الصدرية
• إعادة توعية الأوعية التاجية

أمراض الكلى

• اعتلال الكلية السكري
• الفشل الكلوي (تركيز الكرياتينين في البلازما أكبر من 2.0 ملغم/لتر)
• أمراض الأوعية الدموية
• تشريح تمدد الأوعية الدموية
• أمراض الشرايين مع الأعراض السريرية

اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم بدرجة عالية

• نزيف أو إفرازات
• وذمة حليمة العصب البصري

ثانيا. العوامل الأخرى التي تؤثر سلبا على تشخيص المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم.

• خفض نسبة الكولسترول في البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL).
• ارتفاع كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL).
• البيلة الزلالية الدقيقة في داء السكري
• ضعف تحمل الجلوكوز
• بدانة
• نمط حياة مستقر
• زيادة مستويات الفيبرينوجين

يعتبر دور هذه العوامل مهمًا حاليًا، ولكنها لا تستخدم في تصنيف المخاطر وتقييمها اختياري.

علاج
أهداف العلاج
الهدف الرئيسي من علاج مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم هو تحقيق أقصى درجة من التخفيض في المخاطر الإجمالية للإصابة بالأمراض والوفيات القلبية الوعائية. يتضمن ذلك معالجة جميع عوامل الخطر القابلة للعكس والتي تم تحديدها مثل التدخين وارتفاع نسبة الكوليسترول ومرض السكري، والعلاج المناسب للأمراض المصاحبة، بالإضافة إلى تصحيح ارتفاع ضغط الدم نفسه. يجب زيادة نشاط الطبيب عند علاج مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم مع الأخذ في الاعتبار عدد وشدة المخاطر، ووجود علم الأمراض المصاحب والدرجة الإجمالية لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الحادة، وفقا للجدول. 3.
نظرًا لأن العلاقة بين خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية وضغط الدم خطية، فإن هدف العلاج الخافضة للضغط يجب أن يكون خفض ضغط الدم إلى المستويات المحددة بأنها "طبيعية" أو "مثالية" (الجدول 2). بالنسبة للمرضى الصغار ومتوسطي العمر، وكذلك لمرضى السكري، ينصح بخفض ضغط الدم إلى أقل من 130/85 ملم زئبق الفن، وبالنسبة للمرضى المسنين، فمن المستحسن تحقيق قيم عالية لضغط الدم الطبيعي على الأقل (أقل من 140/90 ملم زئبق).

المبادئ العامة لإدارة المرضى

• إذا تم تصنيف المريض على أنه ذو خطورة عالية أو عالية جدًا، فيجب وصف العلاج الفوري لارتفاع ضغط الدم وعوامل الخطر الأخرى أو الأمراض المصاحبة.
• نظرًا لأن مجموعة المرضى المعرضين للخطر المتوسط ​​غير متجانسة للغاية من حيث مستويات ضغط الدم وطبيعة عوامل الخطر، فإن القرار بشأن توقيت بدء العلاج الدوائي هو الذي يتخذه الطبيب. من المقبول مراقبة ضغط الدم لعدة أسابيع (حتى 3-6 أشهر) لاتخاذ قرار بشأن وصف العلاج الدوائي. يجب البدء به عندما يظل ضغط الدم أعلى من 140/90 ملم زئبق. فن.
• في المجموعة منخفضة الخطورة، يجب إجراء مراقبة طويلة الأمد للمريض (6-12 شهرًا) قبل اتخاذ قرار بشأن وصف العلاج الدوائي. يوصف العلاج الدوائي في هذه المجموعة عندما يظل ضغط الدم عند 150/95 ملم زئبق. فن. وأعلى.

يعرض الشكل مخططًا عمليًا لإدارة مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم من الدرجة 1-2.
يوصى بتغيير نمط الحياة لجميع المرضى، بما في ذلك أولئك الذين يتلقون العلاج الدوائي، خاصة في ظل وجود عوامل خطر معينة. أنها تسمح:

• خفض مستويات ضغط الدم لدى كل مريض على حدة.
• تقليل الحاجة إلى الأدوية الخافضة للضغط وزيادة فعاليتها إلى أقصى حد؛
• التأثير على عوامل الخطر الموجودة الأخرى؛
• تنفيذ الوقاية الأولية من ارتفاع ضغط الدم وتقليل خطر الإصابة باضطرابات القلب والأوعية الدموية المصاحبة على مستوى السكان.

يشملوا:

• الإقلاع عن التدخين
• فقدان الوزن
• تقليل استهلاك الكحول
• زيادة النشاط البدني
• التقليل من تناول الملح
• تغيير شامل في النظام الغذائي (زيادة استهلاك الأطعمة النباتية، تقليل استهلاك الدهون المشبعة، زيادة البوتاسيوم والكالسيوم والمغنيسيوم في النظام الغذائي).

مبادئ العلاج الدوائي

• استخدام جرعات منخفضة من الأدوية الخافضة للضغط في المرحلة الأولى من العلاج، بدءاً بأقل جرعة من الدواء من أجل تقليل الآثار الجانبية الضارة. إذا كانت هناك استجابة جيدة لجرعة منخفضة من هذا الدواء، ولكن السيطرة على ضغط الدم لا تزال غير كافية، فمن المستحسن زيادة جرعة هذا الدواء إذا تم تحمله جيدًا؛
• استخدام مجموعات فعالة من جرعات صغيرة من الأدوية الخافضة للضغط لتحقيق أقصى قدر من خفض ضغط الدم مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية. وهذا يعني أنه في حالة عدم فعالية أحد الأدوية، يتم إعطاء الأفضلية لإضافة جرعة صغيرة من دواء ثانٍ بدلاً من زيادة جرعة الدواء الأصلي. وفي هذا السياق، يعد استخدام الجرعات المنخفضة الثابتة في مجموعات، والتي يتم استخدامها بشكل متزايد في العالم، أمرًا مريحًا وواعدًا؛
• إجراء الاستبدال الكامل لفئة واحدة من الأدوية لفئة أخرى من الأدوية في حالة انخفاض التأثير أو ضعف التحمل دون زيادة جرعتها أو إضافة دواء آخر؛
• استخدام الأدوية طويلة المفعول التي توفر انخفاضًا فعالًا في ضغط الدم لمدة 24 ساعة بجرعة يومية واحدة. وهذا يقلل من نطاق تقلبات ضغط الدم، ويحسن جودة مكافحة الأمراض ويساهم إلى حد كبير في الحد من مخاطر القلب والأوعية الدموية.

حاليًا، يمكن استخدام أي من الفئات الرئيسية الستة للأدوية الخافضة للضغط الواردة في الجدول 1 لبدء علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. 4. يتأثر اختيار دواء معين بعدة عوامل من أهمها ما يلي:

• عوامل الخطر الحالية للمريض.
• وجود تلف في الأعضاء المستهدفة والمظاهر السريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى ومرض السكري.
• وجود أمراض مصاحبة قد تعزز أو تحد من استخدام الأدوية الخافضة للضغط من فئة أو أخرى ؛
• ردود الفعل الفردية للمرضى على الأدوية من مختلف الفئات؛
• احتمالية التفاعل مع الأدوية التي يستخدمها المريض لأسباب أخرى؛
• تكلفة العلاج، وما يتعلق بذلك، وتوافره.

عقاقير أخرى
يوصى باستخدام العقاقير ذات التأثير المركزي مثل الكلونيدين والريزيربين والميثيل دوبا كعلاج احتياطي، حيث أن لها عددًا كبيرًا إلى حد ما من الآثار الجانبية. الأدوية الجديدة الواعدة من هذه المجموعة هي الأدوية المفضلة عند بدء علاج مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم - منبهات مستقبلات الإيميدازولين - الموكسونيدين والريلمينيدين، والتي تسبب انخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم. آثار جانبية.
إذا تم استخدام الأدوية العصبية كخط أول لأسباب تتعلق بتكلفة العلاج، فيجب تقليل جرعاتها ويجب استخدام توليفات مع أدوية أخرى خافضة للضغط (مدرات البول).
لا يُنصح أيضًا باستخدام موسعات الأوعية الدموية المباشرة (الهيدرالازين والمينوكسيديل) كخط أول للعلاج.

الجمع بين العلاج
إن استخدام أدوية الفئات الرئيسية في الجرعات الموصى بها للعلاج الأحادي يضمن انخفاضًا في ضغط الدم بمعدل 7-3 ملم زئبق. فن. للضغط الانقباضي و4-8 ملم زئبق. فن. لضغط الدم الانبساطي. وعلاوة على ذلك، لا يمكن تحقيق انخفاض في ضغط الدم إلى القيم الطبيعية مع العلاج الأحادي إلا في 30٪ من المرضى (نتائج دراسة NOT، 1998).
ولذلك فإن معظم يتم علاج المرضى بالعلاج المركب، مما يؤدي إلى انخفاض أكثر فعالية في ضغط الدم مقارنة بالعلاج الأحادي (مرتين أو أكثر).
تركيبات دوائية فعالة

• مدر للبول وحاصرات ب.
• مدر للبول ومثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (أو مضاد AII).
• خصم الكالسيوم (ديهيدروبيريدين) و b-blocker.
• مضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
• مانع و مانع ب.
• دواء ذو ​​تأثير مركزي ومدر للبول.

تستخدم التوليفات الفعالة أدوية من فئات مختلفة لتحقيق تأثيرات تكميلية من خلال دمج الأدوية مع آليات عمل مختلفة مع تقليل التفاعلات التي تحد من خفض ضغط الدم.

المراقبة الديناميكية

• يتطلب تحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة والحفاظ عليها مراقبة ديناميكية للمريض مع مراقبة الامتثال للتوصيات الخاصة بتغييرات نمط الحياة، وانتظام العلاج الخافض لضغط الدم وتصحيحه اعتمادًا على فعالية العلاج ومدى تحمله. أثناء المراقبة الديناميكية، يعد تحقيق الاتصال الفردي بين المريض والطبيب ونظام تثقيف المريض الذي يزيد من قابلية المريض للعلاج أمرًا بالغ الأهمية.
• بعد بدء العلاج لمريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم، من الضروري إجراء زيارة متابعة (لا تزيد عن شهر واحد) لمراقبة مدى كفاية العلاج، ووجود آثار جانبية، وامتثال المريض الصحيح للتوصيات.
• إذا تم التحكم في ضغط الدم، يتم وصف زيارات أخرى للطبيب لمراقبة فعالية العلاج وعوامل الخطر مرة كل 3 أشهر في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا ومرة ​​كل 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من مخاطر متوسطة ومنخفضة.
• إذا كان العلاج غير فعال بما فيه الكفاية أو إذا انخفضت الحساسية للدواء، يتم استبداله أو إضافة دواء آخر، مع المراقبة اللاحقة بعد مرور أكثر من شهر واحد.
• إذا لم يكن هناك تأثير مناسب لارتفاع ضغط الدم، فمن الممكن إضافة دواء ثالث (أحد الأدوية في هذه الحالة يجب أن يكون مدرًا للبول) مع المراقبة اللاحقة.
• في المرضى المعرضين لمخاطر عالية وعالية جدًا، يمكن أن يبدأ العلاج فورًا باستخدام عقارين، ويجب تقليل الفترات الفاصلة بين زيارات معايرة الجرعة وتكثيف العلاج.
• في حالة ما يسمى بـ "ارتفاع ضغط الدم المقاوم" (إذا لم يتم تحقيق انخفاض في ضغط الدم أقل من 140/90 أثناء العلاج بثلاثة أدوية بجرعات دون الحد الأقصى)، يجب التأكد من عدم وجود أسباب موضوعية للمقاومة (غير مشخصة). ارتفاع ضغط الدم الثانوي، عدم امتثال المريض لنظام الدواء أو توصيات نمط الحياة، على سبيل المثال، الإفراط في تناول الملح، تناول الأدوية المصاحبة التي تضعف تأثير العلاج، قياس ضغط الدم غير الصحيح (حجم الكفة غير مناسب) في حالة ارتفاع ضغط الدم المقاوم حقًا يجب تحويل المريض للعلاج إلى قسم متخصص.

مع التطبيع المستقر لضغط الدم (على مدار عام والامتثال لتغييرات نمط الحياة لدى المرضى في المجموعات منخفضة ومتوسطة الخطورة، من الممكن حدوث انخفاض تدريجي في عدد وجرعة الأدوية المستخدمة. عند تقليل الجرعة أو تقليل الجرعة - عدد الأدوية المستخدمة، ويجب زيادة عدد الزيارات للطبيب، للتأكد من عدم وجود ارتفاع في ضغط الدم.
علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في مجموعات منفصلة من المرضى. ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن

• أظهرت نتائج التجارب العشوائية الآثار الإيجابية للعلاج لدى المرضى المسنين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي الانبساطي الكلاسيكي، وكذلك في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول حتى عمر 80 عامًا. تتطلب التأثيرات المطلقة للعلاج في الفئات العمرية الأكبر توضيحًا.
• يجب أن يبدأ علاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى المسنين أيضًا بتغيير نمط الحياة. إن الحد من تناول ملح الطعام وتخفيض الوزن في هذه المجموعة له تأثير كبير في خفض ضغط الدم.
• يجب خفض الجرعة الأولية لجميع الأدوية في المرضى المسنين إلى النصف، وأثناء المراقبة، يجب الانتباه إلى احتمال انخفاض ضغط الدم الانتصابي. يجب توخي الحذر عند استخدام الأدوية التي تسبب توسعًا كبيرًا في الأوعية الدموية، مثل حاصرات ألفا، وموسعات الأوعية المباشرة، والجرعات العالية من مدرات البول..
• عند اختيار الدواء، يتم إعطاء الأفضلية لمدرات البول، وخاصة في ارتفاع ضغط الدم الانقباضي، وكذلك جرعات صغيرة من حاصرات بيتا. الأدوية البديلة هي مضادات الكالسيوم طويلة المفعول أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

حمل

• يتم تعريف ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل إما عن طريق المستوى المطلق لضغط الدم (على سبيل المثال، > 140/90 ملم زئبق أو أعلى) أو عن طريق ارتفاع ضغط الدم مقارنة بالمستوى قبل الحمل أو خلال الأشهر الثلاثة الأولى (على سبيل المثال، ارتفاع في ضغط الدم ≥ 25 مم زئبق و/أو ارتفاع في ضغط الدم ≥ 15 مم زئبق). ينقسم ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل إلى ارتفاع ضغط الدم المزمن أو ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

في حالة تسمم الحمل، يرتفع ضغط الدم إلى أكثر من 170/110 ملم زئبق. فن. ويتطلب اتخاذ إجراءات علاجية للحد منه لحماية الأم من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أو تسمم الحمل. الأدوية المستخدمة لخفض ضغط الدم بسرعة تشمل نيفيديبين ولابيتولول وهيدرالازين. استخدام كبريتات المغنيسيوم وحده لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشديد لدى النساء الحوامل غير فعال.

• للعلاج المستمر لارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى النساء الحوامل، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط مثلب – حاصرات، وخاصة أتينولول (المرتبطة بتقييد نمو الجنين في ظروف الاستخدام طويل الأمد طوال فترة الحمل)، ميثيل دوبا، لابيتولول، دوكسازوسين، هيدرالازين.نيفيديبين.
• الدواء المفضل لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل هو ميثيل دوبا.
• لا يُنصح باستخدام الأدوية التالية أثناء الحمل: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، التي لها تأثير ماسخ، ومضادات مستقبلات AII، والتي من المحتمل أن تكون تأثيراتها مشابهة لتأثيرات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يجب استخدام مدرات البول بحذر لأنها قد تقلل من حجم بلازما الدم المتغير بالفعل.

بعض جوانب علاج ارتفاع ضغط الدم لدى النساء

• لا تحتوي المبادئ العامة للعلاج والتشخيص وفعالية الأدوية الفردية على اختلافات كبيرة بين الجنسين.
• النساء اللاتي يتناولن وسائل منع الحمل عن طريق الفم أكثر عرضة للإصابة بارتفاع ضغط الدم، خاصة مع السمنة، لدى المدخنين وفي الأعمار الأكبر. إذا تطور ارتفاع ضغط الدم أثناء تناول هذه الأدوية، فيجب إيقافها.
• ارتفاع ضغط الدم ليس موانع للعلاج بالهرمونات البديلة لدى النساء بعد انقطاع الطمث. ومع ذلك، عند بدء العلاج بالهرمونات البديلة، يجب مراقبة ضغط الدم في كثير من الأحيان، لأنه قد يرتفع.

الآفات الوعائية الدماغية
في الأشخاص الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو الحوادث الوعائية الدماغية العابرة، يكون خطر حدوث المزيد من المظاهر المماثلة مرتفعًا جدًا (يصل إلى 4٪ سنويًا). العلاج الخافض لضغط الدم يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 29٪. ينبغي أن يتم خفض ضغط الدم تدريجيا حتى يتم الوصول إلى الحد الأدنى من المستويات المسموح بها. رصد لاحتمال انخفاض ضغط الدم الانتصابي.

ارتفاع ضغط الدم بالاشتراك مع أمراض القلب التاجية

• إن الجمع بين ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي يزيد بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات خطيرة والوفيات.

ينبغي استخدام حاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كعلاج خافض لضغط الدم في حالة عدم وجود موانع. يمكن أيضًا استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم، باستثناء تلك قصيرة المفعول.

• في المرضى الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب (MI)، ينبغي استخدام حاصرات بيتا دون نشاط محاكي الودي الجوهري ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، خاصة في حالة وجود قصور القلب (HF) أو خلل وظيفي الانقباضي.
• إذا كانت حاصرات بيتا غير فعالة، أو غير متسامحة، أو لديها موانع، يتم استخدام فيراباميل أو ديلتيازيم.
• بشكل عام، في هذه الفئة من المرضى، يجب تجنب الأدوية التي تسبب انخفاضًا سريعًا في ضغط الدم، خاصة المصحوبة بتسرع القلب المنعكس.

فشل القلب الاحتقاني

• المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني وارتفاع ضغط الدم معرضون بشكل خاص لخطر الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية.
• إن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو خلل في البطين الأيسر يقلل بشكل كبير من معدل الوفيات في هذه المجموعة من المرضى ويفضل. إذا كانت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير متسامحة، فيمكن استخدام مضادات مستقبلات AII.
• يُنصح باستخدام مدرات البول وفقًا للمؤشرات مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
• في السنوات الأخيرة، تم إثبات جدوى وفعالية استخدام حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني.

أمراض الكلى

• يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني عاملاً حاسماً في تطور الفشل الكلوي لأي مسببات، كما أن التحكم المناسب في ضغط الدم يبطئ تطوره.
• يمكن استخدام جميع فئات الأدوية ومجموعاتها لعلاج ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى. هناك أدلة على أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الكالسيوم لها تأثير مستقل على الكلى. عندما تكون مستويات الكرياتينين في البلازما أكثر من 0.26 مليمول / لتر، يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بحذر.
• في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي والبيلة البروتينية، ينبغي إجراء العلاج الخافضة للضغط بشكل أكثر قوة. في المرضى الذين يعانون من فقدان البروتين> 1 جم / يوم، يتم تحديد مستوى ضغط دم مستهدف أقل (125/75 مم زئبق) مقارنة بالمرضى الذين يعانون من بروتينية أقل شدة (130/80 مم زئبق).

السكري

• إن حدوث ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى السكري أعلى بنسبة 1.5 إلى 2 مرة من الأشخاص الذين لا يعانون من مرض السكري. يستحق وجود كل من داء السكري وارتفاع ضغط الدم اهتمامًا خاصًا، نظرًا لأن كلا المرضين يمثلان عوامل خطر للعديد من آفات الأوعية الدموية الكبيرة والدقيقة، مما يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي، وفشل القلب الاحتقاني، وآفات الأوعية الدموية الدماغية والمحيطية، وكذلك الوفاة. المرتبطة بأمراض القلب.
• تبين أن التدخلات غير الدوائية مثل فقدان الوزن تعمل على تحسين مقاومة الأنسولين وضغط الدم لدى مرضى السكري المصابين بارتفاع ضغط الدم. يوصى بتعديل نمط الحياة أحادي الاتجاه في المراحل الأولية من علاج كل من ارتفاع ضغط الدم والسكري أو مزيجهما.
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض السكري من أي عمر، يتم ضبط مستوى ضغط الدم المستهدف على ما لا يزيد عن 130/85 ملم زئبق. فن.
• عند اختيار الدواء، يتم إعطاء الأفضلية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، خاصة في حالة وجود بروتينية، ومضادات الكالسيوم وجرعات منخفضة من مدرات البول.
• على الرغم من الآثار السلبية المحتملة على تدفق الدم المحيطي والقدرة على إطالة أمد نقص السكر في الدم وإخفاء أعراضه، يوصى باستخدام حاصرات بيتا للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري، خاصة بالاشتراك مع مرض الشريان التاجي واحتشاء عضلة القلب السابق، حيث يتحسن استخدامها. تشخيص هؤلاء المرضى (دراسة UKPDS، 1998).
• عند مراقبة العلاج، يجب أن تكون على دراية باحتمال انخفاض ضغط الدم الانتصابي.

المرضى الذين يعانون من الربو القصبي وأمراض الانسداد الرئوي المزمن

• يمنع استخدام حاصرات بيتا، حتى الموضعية منها (تيمولول)، في المرضى في هذه المجموعة.
• يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بحذر في حالة السعال، ويمكن استبدالها بمضادات مستقبلات AII.
• غالبًا ما تؤدي الأدوية المستخدمة لعلاج انسداد الشعب الهوائية إلى ارتفاع ضغط الدم. الأكثر أمانًا في هذا الصدد هي كروموجليكات الصوديوم وبروميد الإبراتروبيوم والجلوكوكورتيكويدات المستنشقة.

الحالات الطارئة لارتفاع ضغط الدم (أزمة ارتفاع ضغط الدم، اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم)
يتم تقسيم جميع المواقف التي تتطلب انخفاضًا سريعًا في ضغط الدم بدرجة أو بأخرى إلى مجموعتين كبيرتين.
1. الحالات التي تتطلب علاجًا طارئًا (خفض ضغط الدم خلال الدقائق والساعات الأولى باستخدام الأدوية التي يتم تناولها بالحقن).

• يتطلب العلاج في حالات الطوارئ زيادة في ضغط الدم مما يؤدي إلى ظهور أو تفاقم الأعراض من الأعضاء المستهدفة - الذبحة الصدرية غير المستقرة، واحتشاء عضلة القلب، وفشل البطين الأيسر الحاد، وتشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري، والارتعاج، والسكتة الدماغية، وذمة حليمة العصب البصري. قد يكون من الضروري أيضًا إجراء تخفيض فوري في ضغط الدم في حالة إصابة الجهاز العصبي المركزي، وفي المرضى بعد العملية الجراحية المعرضين لخطر النزيف، وما إلى ذلك.

تشمل الأدوية الوريدية لعلاج الأزمات ما يلي:
موسعات الأوعية الدموية

• نيتروبروسيد الصوديوم (قد يزيد الضغط داخل الجمجمة)
• النتروجليسرين (المفضل لنقص تروية عضلة القلب)
• إنالابريل (يفضل في حالة قصور القلب)

الأدوية المضادة للأدرينالية

• إسمولول
• فينتولامين (في حالة الاشتباه في ورم القواتم)

مدرات البول (فوروسيميد)
حاصرات العقدة

مضادات الذهان (دروبيريدول)
ينبغي خفض ضغط الدم بنسبة 25% من خط الأساس في أول ساعتين إلى 160/100 ملم زئبق. فن. لا ينبغي خفض ضغط الدم بسرعة كبيرة خلال الـ 2-6 ساعات القادمة لتجنب نقص تروية الجهاز العصبي المركزي والكلى وعضلة القلب. قياس ضغط الدم عند مستويات أعلى من 180/120 ملم زئبق. فن. ينبغي أن يتم كل 15-30 دقيقة.

2. الحالات التي تتطلب انخفاضاً تدريجياً في ضغط الدم على مدار عدة ساعات.
في حد ذاته، يتطلب الارتفاع الحاد في ضغط الدم، غير المصحوب بظهور أعراض من أعضاء أخرى، تدخلاً إلزاميًا، ولكن ليس عاجلاً للغاية، ويمكن إيقافه عن طريق تناول أدوية عن طريق الفم ذات تأثير سريع نسبيًا (حاصرات بيتا، ومضادات الكالسيوم). (نيفيديبين)، كلونيدين، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قصيرة المفعول، مدرات البول، برازوسين).
يمكن إجراء علاج المريض الذي يعاني من أزمة ارتفاع ضغط الدم غير المعقدة في العيادة الخارجية. وفقط إذا استمرت صورة أزمة ارتفاع ضغط الدم، أو كان مسارها معقدا، يجب إدخال المريض إلى المستشفى. تشمل الحالات التي تتطلب تدخلًا عاجلًا نسبيًا ارتفاع ضغط الدم الخبيث(زاج).
تُفهم هذه المتلازمة على أنها حالة من الارتفاع الشديد في ضغط الدم (عادةً ما يتجاوز ضغط الدم 120 ملم زئبق) مع تطور تغيرات واضحة في جدار الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى نقص تروية الأنسجة واختلال وظائف الأعضاء، على وجه الخصوص، إلى تورم العصب البصري. الحلمة العصبية. يشارك تنشيط الأنظمة الهرمونية المتعددة في تطور PAH، مما يؤدي إلى زيادة إدرار البول، ونقص حجم الدم، فضلاً عن تلف بطانة الأوعية الدموية وانتشار الخلايا السرطانية الصغيرة الباطنة. كل هذه التغييرات مصحوبة بإطلاق إضافي لمضيقات الأوعية وزيادة أكبر في ضغط الدم. من الممكن حدوث ورم خبيث في كل من ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم المصحوب بالأعراض.
تتجلى متلازمة ZAG عادة في تطور الفشل الكلوي، وانخفاض الرؤية، وفقدان الوزن، وأعراض الجهاز العصبي المركزي، والتغيرات في الخصائص الريولوجية للدم، حتى متلازمة مدينة دبي للإنترنت وفقر الدم الانحلالي.
في المرضى الذين يعانون من PAH، مطلوب مزيج من 3 أدوية أو أكثر.
عند علاج ارتفاع ضغط الدم الشديد، ينبغي للمرء أن يتذكر إمكانية إفراز الصوديوم الزائد، خاصة مع الإدارة المكثفة لمدرات البول، والذي يصاحبه مزيد من التنشيط لنظام الرينين أنجيوتنسين وزيادة في ضغط الدم.
يجب إدخال المريض المصاب بمرض ارتفاع ضغط الدم الخبيث إلى المستشفى وفحصه مرة أخرى على وجه التحديد بحثًا عن احتمال ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

مؤشرات للدخول إلى المستشفى

• عدم اليقين في التشخيص والحاجة إلى دراسات خاصة (عادة ما تكون غازية) لتوضيح طبيعة ارتفاع ضغط الدم.
• صعوبة اختيار العلاج الدوائي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (الأزمات المتكررة وارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج).

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ

• أزمة ارتفاع ضغط الدم التي لا تحل في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
• أزمة ارتفاع ضغط الدم مع مظاهر واضحة لاعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.
• مضاعفات ارتفاع ضغط الدم التي تتطلب العناية المركزة والإشراف الطبي المستمر (السكتة الدماغية، نزيف تحت العنكبوتية، ضعف البصر الحاد، وذمة رئوية).

خاتمة
يهدف تطوير التوصيات الخاصة بتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم وتنفيذها على نطاق واسع في المقام الأول إلى ضمان إمكانية تنفيذ نتائج البحث العلمي بالكامل في الممارسة العملية وتؤدي فعليًا إلى تحسين صحة السكان. يمكن أن يصبح نشر هذه التوصيات جزءًا من برنامج وطني لتحسين جودة التشخيص والسيطرة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والهدف الرئيسي منه هو تقليل معدلات المراضة والوفيات القلبية الوعائية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم الشرياني. وكانت أهداف التوصيات أيضًا هي دمج الخبرة العالمية في علاج هذه الحالة المرضية والإنجازات الوطنية المتاحة حاليًا بشأن مشكلة ارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى محاولة إدخال توحيد في المصطلحات المحلية، مما يجعلها تتماشى مع المعايير الدولية. واحد، ولكن دون تغيير المفاهيم التقليدية.
الغرض من هذه الوثيقة هو تزويد الطبيب الممارس بمعلومات حول نتائج الدراسات الوبائية والسريرية، والتي على أساسها يتم صياغة المبادئ الحديثة لإدارة المريض وتقييم التشخيص. وفي الوقت نفسه، لا تنظم التوصيات أنشطة الطبيب بقدر ما تقدم له مبادئ سليمة لإدارة المرضى، دون استبعاد إمكانية اتخاذ قرارات فردية بناءً على الخصائص السريرية للمريض أو الظروف الاجتماعية. . إلى ذلك وفي الوقت نفسه، ودون استبعاد التقييم الشخصي لحالة سريرية محددة، تدعو التوصيات الممارسين إلى استخدام الخبرة العالمية في أنشطتهم، مما يحد من إمكانية اتخاذ القرارات بناءً على الخبرة الشخصية والأحكام الذاتية فقط. فقط من خلال استخدام هذه التوصيات في الممارسة السريرية اليومية، سيكون من الممكن الاعتماد على التأثير الحقيقي لتطبيقها.

الأدب
1. ألمازوف في.أ.، شلياختو إي.في. مرض فرط التوتر. موسكو، 2000؛ 118 ص.
2. ماكولكين في.، بودزولكوف في. مرض فرط التوتر. موسكو، 2000؛ 96 ص.
3. أوجانوف ر.ج. مشكلة السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني بين السكان. أمراض القلب، 1994؛ 3: 80-83.
4. تشالمرز ج. وآخرون. اللجنة التوجيهية لارتفاع ضغط الدم لمنظمة الصحة العالمية-ISH. 19 99 منظمة الصحة العالمية - المبادئ التوجيهية للجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم لإدارة ارتفاع ضغط الدم. جي هايبرتنز 1999؛ 17: 151-185.
5. اللجنة الوطنية المشتركة لكشف وتقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم. التقرير السادس اللجنة الوطنية المشتركة للكشف عن ارتفاع ضغط الدم وتقييمه وعلاجه (JNC VI) // Arch Intern Med 1997؛ 157:2413-46.
6. هانسون إل، زانشيتي أ، كاروثرز إس جي، داهلوف بي، إلمفيلدت دي، مينارد جيه، جوليوس إس، راهن كيه إتش، ويديل إتش ويسترينك لمجموعة الدراسة الساخنة. تأثيرات التخفيض المكثف لضغط الدم والأسبرين منخفض الجرعة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم: النتائج الرئيسية للتجربة العشوائية للعلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم (HOT) // لانسيت. 1998; 351:1755–62.
7. الباحثون في دراسة تقييم نتائج القلب (HOPE). آثار الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مثبط راميبريل على أحداث القلب والأوعية الدموية لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية. إن إنجل جي ميد 2000؛ 342:145-53.
8. المبادئ التوجيهية للجنة الفرعية التابعة للجنة الاتصال لارتفاع ضغط الدم الخفيف التابعة لمنظمة الصحة العالمية وISH. 1993 المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الخفيف مذكرة من منظمة الصحة العالمية - اجتماع الجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم // J. ارتفاع ضغط الدم. 1993; 11: 905-18.
9. التقرير السادس للجنة الوطنية المشتركة للوقاية والكشف والتقييم والعلاج لارتفاع ضغط الدم. أرشيف الطب الباطني 1997؛ 157:2413-46.
10. مجموعة دراسة مرض السكري المحتمل في المملكة المتحدة. فعالية أتينولول وكابتوبريل في الحد من خطر مضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS // Br. ميد جي 1998؛ 317: 713-20.
11. مجموعة دراسة مرض السكري المحتمل في المملكة المتحدة. السيطرة الصارمة على ضغط الدم وخطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 38 // Br. ميد جي 1998؛ 317: 703-13.
12. لجنة خبراء منظمة الصحة العالمية. السيطرة على ارتفاع ضغط الدم. سلسلة المذكرات التقنية لمنظمة الصحة العالمية رقم 862. - جنيف: منظمة الصحة العالمية. 1996.
13. UKPDS وUKPDS 38 //br Ved J 1998; 317: 707-13.

إيه في بيلتشينكو

في 9 يونيو، في مؤتمر الجمعية الأوروبية لدراسة ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ESH)، تم تقديم مسودة المبادئ التوجيهية الجديدة ESH/ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH)، والتي ستحدث تغييرات كبيرة في أساليب التعامل مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني. علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

تعريف وتصنيف ارتفاع ضغط الدم

قرر خبراء ESH/ESC ترك التوصيات السابقة دون تغيير وتصنيف ضغط الدم (BP)، اعتمادًا على المستوى المسجل أثناء القياس "المكتبي" (أي الذي يتم قياسه من قبل الطبيب في موعد في العيادة)، إلى "الأمثل"، " "طبيعي" و"طبيعي مرتفع" و3 درجات من ارتفاع ضغط الدم (فئة التوصية الأولى، مستوى الأدلة ج). في هذه الحالة، يتم تعريف ارتفاع ضغط الدم على أنه زيادة في ضغط الدم الانقباضي "المكتبي" (SBP) ≥140 مم زئبق. فن. و/أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) ≥90 ملم زئبق. فن.

ومع ذلك، نظرًا لأهمية قياس ضغط الدم "خارج المكتب" والاختلافات في مستويات ضغط الدم لدى المرضى الذين يستخدمون طرق قياس مختلفة، تتضمن إرشادات ESH/ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) تصنيفًا لمستويات ضغط الدم المرجعية للتصنيف ارتفاع ضغط الدم باستخدام القياس الذاتي "المنزلي" ومراقبة ضغط الدم المتنقلة (AMAD) (الجدول 1).

إن إدخال هذا التصنيف يجعل من الممكن تشخيص ارتفاع ضغط الدم بناءً على قياسات ضغط الدم خارج المكتب، بالإضافة إلى الأشكال السريرية المختلفة لارتفاع ضغط الدم، وفي المقام الأول "ارتفاع ضغط الدم المقنع" و"ضغط الدم الطبيعي المقنع" (ارتفاع ضغط الدم ذو المعطف الأبيض).

التشخيص

لتشخيص ارتفاع ضغط الدم، ينصح الطبيب بإعادة قياس ضغط الدم "في المكتب" باستخدام طريقة لم تخضع لتغييرات، أو تقييم قياس ضغط الدم "خارج المكتب" (القياس الذاتي في المنزل أو AMBP) إذا كان ذلك ممكنًا من الناحية التنظيمية والاقتصادية. وبالتالي، على الرغم من أنه يوصى بالقياس داخل المكتب لفحص ارتفاع ضغط الدم، إلا أنه يمكن استخدام طرق قياس ضغط الدم خارج المكتب لإجراء التشخيص. يوصى بإجراء قياس ضغط الدم خارج المكتب (القياس الذاتي بالمنزل و/أو ABPM) في حالات سريرية معينة (الجدول 2).

بالإضافة إلى ذلك، يوصى باستخدام AMBP لتقييم مستويات ضغط الدم ليلاً ودرجة انخفاضه (في المرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس أثناء النوم، ومرض السكري (DM)، وأمراض الكلى المزمنة (CKD)، وأشكال ارتفاع ضغط الدم الغدد الصماء، واضطرابات التنظيم اللاإرادي، وما إلى ذلك. .).

عند إجراء فحص متكرر لقياس ضغط الدم "المكتبي"، اعتمادًا على النتيجة التي تم الحصول عليها، تقترح إرشادات ESH/ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) خوارزمية تشخيصية باستخدام طرق أخرى لقياس ضغط الدم (الشكل 1).

من وجهة نظر خبراء ESH/ESC، تظل مسألة طريقة قياس ضغط الدم المستخدمة في المرضى الذين يعانون من شكل دائم من الرجفان الأذيني دون حل. لا يوجد أيضًا أي دليل من الدراسات المقارنة الكبيرة يشير إلى أن أي طريقة لقياس ضغط الدم خارج المكتب تتفوق على قياس ضغط الدم داخل المكتب للتنبؤ بأحداث القلب والأوعية الدموية الكبرى أثناء العلاج.

تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية والحد منها

لم تتغير منهجية تقييم إجمالي مخاطر السيرة الذاتية وتم تقديمها بشكل كامل في إرشادات ESC للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية (2016). يُقترح استخدام مقياس تقييم المخاطر الأوروبي SCORE لتقييم المخاطر لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الأولى. ومع ذلك، يشار إلى أن وجود عوامل الخطر التي لا تؤخذ في الاعتبار بمقياس SCORE يمكن أن يؤثر بشكل كبير على إجمالي خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم.

تمت إضافة عوامل خطر جديدة، مثل مستويات حمض اليوريك، وانقطاع الطمث المبكر لدى النساء، والعوامل النفسية الاجتماعية والاجتماعية والاقتصادية، ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة (HR)> 80 نبضة / دقيقة (الجدول 3).

يتأثر أيضًا تقييم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم بوجود تلف في الأعضاء المستهدفة (TOD) وأمراض القلب والأوعية الدموية المشخصة أو مرض السكري أو أمراض الكلى. لم تكن هناك تغييرات كبيرة فيما يتعلق باكتشاف POM في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في توصيات ESH / ESC (2018).

كما كان من قبل، يتم تقديم الاختبارات الأساسية: دراسة تخطيط كهربية القلب (ECG) في 12 سلكًا قياسيًا، وتحديد نسبة الألبومين / الكرياتينين في البول، وحساب معدل الترشيح الكبيبي بناءً على مستوى الكرياتينين في البلازما، وتنظير قاع العين وعدد من الطرق الإضافية للكشف الأكثر تفصيلاً تخطيط صدى القلب لتقييم تضخم البطين الأيسر (LVH)، والتصوير بالموجات فوق الصوتية لتقييم سمك مجمع الوسائط الداخلية للشرايين السباتية، وما إلى ذلك.

يجب أن نتذكر أن حساسية طريقة تخطيط القلب للكشف عن تضخم البطين الأيسر منخفضة للغاية. وبالتالي، عند استخدام مؤشر سوكولوف-ليون، تكون الحساسية 11% فقط. وهذا يعني وجود عدد كبير من النتائج السلبية الكاذبة في تحديد تضخم البطين الأيسر، إذا لم يتم إجراء تخطيط صدى القلب لحساب مؤشر كتلة عضلة القلب، مع نتيجة سلبية لتخطيط كهربية القلب.

تم اقتراح تصنيف لمراحل ارتفاع ضغط الدم، مع الأخذ بعين الاعتبار مستوى ضغط الدم ووجود POM والأمراض المصاحبة ومخاطر السيرة الذاتية الإجمالية (الجدول 4).

هذا التصنيف يجعل من الممكن تقييم المريض ليس فقط من خلال مستوى ضغط الدم، ولكن في المقام الأول من خلال إجمالي مخاطر السيرة الذاتية لديه.

يتم التأكيد على أنه في المرضى الذين يعانون من مستويات خطر متوسطة وعالية، فإن خفض ضغط الدم وحده لا يكفي. يُطلب منهم وصف الستاتينات، التي تقلل بشكل أكبر من خطر احتشاء عضلة القلب بمقدار الثلث وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية بمقدار الربع عند التحكم في ضغط الدم. ويلاحظ أيضًا أنه تم تحقيق فوائد مماثلة مع استخدام الستاتينات في المرضى ذوي المخاطر الأقل. توسع هذه التوصيات بشكل كبير مؤشرات استخدام الستاتينات في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

في المقابل، فإن مؤشرات استخدام الأدوية المضادة للصفيحات (في المقام الأول جرعة منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك) تقتصر على الوقاية الثانوية. يوصى باستخدامها فقط للمرضى الذين تم تشخيصهم بأمراض القلب والأوعية الدموية ولا يوصى باستخدامها لمرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لا يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، بغض النظر عن إجمالي المخاطر.

بدء العلاج

لقد شهدت طرق بدء العلاج لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم تغيرات كبيرة. يتطلب وجود خطر مرتفع جدًا لمرض السيرة الذاتية لدى المريض البدء الفوري بالعلاج الدوائي حتى مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (الشكل 2).

يوصى أيضًا ببدء العلاج الدوائي للمرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، ولكن ليس أكبر من 90 عامًا. ومع ذلك، لا يوصى بإيقاف العلاج الدوائي بالأدوية الخافضة للضغط بعد وصول المرضى إلى سن 90 عامًا، إذا كانوا يتحملونها جيدًا.

مستوى ضغط الدم المستهدف

تمت مناقشة التغييرات في المستويات المستهدفة لضغط الدم بشكل نشط على مدار السنوات الخمس الماضية وتم البدء بها فعليًا أثناء إعداد إرشادات اللجنة الأمريكية المشتركة للوقاية والتشخيص والعلاج لارتفاع ضغط الدم (JNC 8)، والتي تم نشرها في عام 2014. خلص الخبراء الذين أعدوا إرشادات JNC 8 إلى أن الدراسات الرصدية أظهرت زيادة في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية حتى مع ضغط الدم الانقباضي ≥115 مم زئبق. الفن، وفي التجارب العشوائية باستخدام الأدوية الخافضة للضغط، تم إثبات الفائدة فعليًا فقط من تقليل ضغط الدم الانقباضي إلى قيم ≥150 مم زئبق. فن. .

لمعالجة هذه المشكلة، تم البدء في دراسة SPRINT، حيث تم تضمين 9361 مريضًا معرضين لخطر السيرة الذاتية والذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي ≥130 مم زئبق عن طريق التوزيع العشوائي. فن. بدون SD. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين، في إحداهما تم تخفيض ضغط الدم الانقباضي إلى قيم<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

ونتيجة لذلك، كان عدد أحداث السيرة الذاتية الرئيسية أقل بنسبة 25٪ في مجموعة العناية المركزة. أصبحت نتائج دراسة SPRINT قاعدة الأدلة للتوصيات الأمريكية المحدثة المنشورة في عام 2017، والتي حددت المستويات المستهدفة لتقليل ضغط الدم الانقباضي.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% خلال العشر سنوات القادمة.

يؤكد خبراء ESH/ESC أنه في دراسة SPRINT تم إجراء قياسات ضغط الدم باستخدام طريقة تختلف عن طرق القياس التقليدية، وهي: تم إجراء القياس في موعد في العيادة، ولكن المريض نفسه قام بقياس ضغط الدم بجهاز أوتوماتيكي .

مع طريقة القياس هذه، يكون مستوى ضغط الدم أقل من قياس ضغط الدم "المكتبي" من قبل الطبيب بحوالي 5-15 ملم زئبقي. المادة التي ينبغي أخذها في الاعتبار عند تفسير البيانات من دراسة SPRINT. في الواقع، فإن مستوى ضغط الدم الذي تم تحقيقه في مجموعة العناية المركزة في دراسة SPRINT يتوافق تقريبًا مع مستوى ضغط الدم الانقباضي الذي يتراوح بين 130-140 ملم زئبقي. فن. أثناء قياس ضغط الدم "المكتبي" في عيادة الطبيب.

بالإضافة إلى ذلك، يشير مؤلفو إرشادات ESH/ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) إلى تحليل تلوي كبير وجيد الإدارة أظهر فائدة كبيرة من تقليل ضغط الدم الانقباضي بمقدار 10 ملم زئبق. فن. مع ضغط الدم الانقباضي الأولي 130-139 ملم زئبق. فن. (الجدول 5).

تم الحصول على نتائج مماثلة في تحليل تلوي آخر، والذي أظهر أيضًا فائدة كبيرة من خفض ضغط الدم الانقباضي<80 мм рт. ст. .

بناءً على هذه الدراسات، حددت إرشادات ESH/ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) مستوى مستهدفًا لتقليل ضغط الدم الانقباضي لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

ومع ذلك، يقترح خبراء أوروبيون آخرون خوارزمية لتحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة، والتي يتم بموجبها تحقيق مستوى ضغط الدم الانقباضي<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد المستوى المستهدف لـ DBP<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

يقدم تقسيم المرضى إلى مجموعات بعض التوضيحات حول مستويات ضغط الدم الانقباضي المستهدفة. وبالتالي، في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، يوصى بتحقيق مستويات ضغط الدم الانقباضي المستهدفة من 130 إلى<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

يوصى أيضًا بالتحكم الصارم لتحقيق هدف SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، يوصى بمراقبة أقل صرامة لضغط الدم لتحقيق ضغط الدم المستهدف وهو 130 إلى<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

لا يزال تحقيق السيطرة على ضغط الدم لدى المرضى أمرًا صعبًا. في معظم الحالات في الدول الأوروبية، يتم التحكم في ضغط الدم لدى أقل من 50% من المرضى. مع الأخذ في الاعتبار مستويات ضغط الدم المستهدفة الجديدة، وعدم فعالية العلاج الأحادي في معظم الحالات وانخفاض التزام المريض بالعلاج بما يتناسب مع عدد الأقراص المأخوذة، تم اقتراح الخوارزمية التالية لتحقيق التحكم في ضغط الدم (الشكل 3) .

1. يمكن تشخيص ارتفاع ضغط الدم ليس فقط بناءً على قياسات ضغط الدم "المكتبية" ولكن أيضًا قياسات ضغط الدم "خارج المكتب".
2. بدء العلاج الدوائي عند ارتفاع ضغط الدم الطبيعي لدى المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية جدًا لأمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى وانخفاض خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، إذا لم تؤدي تغييرات نمط الحياة إلى التحكم في ضغط الدم. بدء العلاج الدوائي لدى المرضى المسنين إذا كانوا يتحملونه جيدًا.
3. تحديد مستوى SBP المستهدف<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. خوارزمية جديدة لتحقيق السيطرة على ضغط الدم لدى المرضى.

الأدب

1. ويليامز، مانسيا، وآخرون. إرشادات ESH/ESC لعام 2018 لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. مجلة القلب الأوروبية. 2018، في الصحافة.
2. بيبولي إم إف، هوز إيه دبليو، ألبوس سي، بروتونز سي، كاتابانو إيه إل، كوني إم تي، كوزينز بي، ديتون سي، جراهام آي، هول إم إس، هوبس إف آر، لوشين إم إل، لولجن إتش، ماركيز فيدال بي. ، بريسكوت إي، ريدون جيه، ريختر دي، ستار إن، سمولدرز واي، تيبيري إم، فان دير ووربه، فان ديزي، فيرسشورين دبليو إم، مجموعة الوثائق العلمية. المبادئ التوجيهية الأوروبية لعام 2016 بشأن الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية: فرقة العمل المشتركة السادسة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعيات الأخرى المعنية بالوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية (التي شكلها ممثلون عن 10 جمعيات وخبراء مدعوون). تم تطويره بمساهمة خاصة من الجمعية الأوروبية للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية وإعادة التأهيل (EACPR). مجلة القلب الأوروبية. 2016. 1 أغسطس؛ 37 (29): 2315-2381.
3. تقرير المبادئ التوجيهية المبنية على الأدلة لعام 2014 لإدارة ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين من أعضاء اللجنة المعينين في اللجنة الوطنية المشتركة الثامنة (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5):507-520.
4. مجموعة أبحاث سبرينت. ن.الانجليزية. جيه ميد. 2015؛ 373:2103-2116.
5. ويلتون بي كيه، كاري آر إم، أرونو دبليو، كيسي دي جونيور، كولينز كيه جيه، ديبالما إس إم، جاميرسون كيه جونز دي دبليو، ماكلولين إي جيه، أوفبياجيل بي، سميث إس جونيور، سبنسر سي سي، تالر إس جيه، توماس R. J. K. A. Sr.، ويليامسون جي دي، رايت جيه. جونيور. 2017 المبادئ التوجيهية ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA للوقاية من ارتفاع ضغط الدم واكتشافه وتقييمه وإدارته لدى البالغين: تقرير الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الأمريكية فرقة عمل جمعية القلب المعنية بإرشادات الممارسة السريرية. ارتفاع ضغط الدم. 2018 يونيو; ­
   71(6):ه13-ه115.
6. Ettehad D.، Emdin C. A.، Kiran A.، Anderson S. G.، Callender T.، Emberson J.، Chalmers J.، Rodgers A.، Rahimi K. خفض ضغط الدم للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة: مراجعة منهجية وفوقية تحليل. لانسيت. 2016. 5 مارس؛ 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC.، ParatiG.، ZanchettiA. آثار خفض ضغط الدم على حدوث النتائج في ارتفاع ضغط الدم: 7. آثار المزيد مقابل. خفض ضغط الدم بشكل أقل كثافة ومستويات مختلفة لضغط الدم المحققة - نظرة عامة محدثة وتحليلات تلوية للتجارب العشوائية. J. هايبرتنز. 2016. أبريل؛ 34 (4): 613-22

وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

موسكو 2013

قائمة الاختصارات والاتفاقيات

آه – ارتفاع ضغط الدم الشرياني BP – ضغط الدم

AHP - الأدوية الخافضة للضغط AHT - العلاج الخافضة للضغط AA - مضادات الكالسيوم

ACS - الحالات السريرية المرتبطة ACTH - هرمون قشر الكظر AO - السمنة في منطقة البطن ARP - نشاط الرينين في البلازما BA - الربو القصبي β-AB - حاصرات بيتا ARB - حاصرات مستقبلات AT1

VNOK – الجمعية العلمية لعموم روسيا لأطباء القلب GB – ارتفاع ضغط الدم الأساسي HC – أزمة ارتفاع ضغط الدم

LVH - تضخم البطين الأيسر DBP - ضغط الدم الانبساطي DLP - دسليبيدميا

EOH - الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم الشرياني ESC - الجمعية الأوروبية لأمراض القلب IAAH - ارتفاع ضغط الدم المعزول في العيادات الخارجية

ACEI - مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (IHD) - مرض القلب التاجي ICAH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني السريري المعزول MI - احتشاء عضلة القلب

LVMI - مؤشر كتلة عضلة القلب الأيسر BMI - مؤشر كتلة الجسم

ISAH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المعزول CT - التصوير المقطعي LV - البطين الأيسر للقلب MAU - بيلة ألبومينية دقيقة MI - السكتة الدماغية

MRA - تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي MRI - التصوير بالرنين المغناطيسي MS - متلازمة التمثيل الغذائي IGT - ضعف تحمل الجلوكوز OB - نمط الحياة ACS - متلازمة الشريان التاجي الحادة WC - محيط الخصر

TC – الكوليسترول الكلي POM – يستهدف تلف الأعضاء

RAAS – نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (LVR) – نصف قطر البطين الأيسر

RMOAG – الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني في الاتحاد الروسي – الاتحاد الروسي SBP – ضغط الدم الانقباضي DM – داء السكري

SCAD - المراقبة الذاتية لضغط الدم GFR - معدل الترشيح الكبيبي

ABPM – مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة OSAS – متلازمة انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم الأمراض القلبية الوعائية – أمراض القلب والأوعية الدموية الأمراض القلبية الوعائية – مضاعفات القلب والأوعية الدموية TG – الدهون الثلاثية

LVTS - سمك الجدار الخلفي للبطين الأيسر TIA - النوبة الإقفارية العابرة IMT - سمك الوسائط الداخلية في الولايات المتحدة - الفحص بالموجات فوق الصوتية FC - الطبقة الوظيفية RF - عامل الخطر

مرض الانسداد الرئوي المزمن – مرض الانسداد الرئوي المزمن CRF – الفشل الكلوي المزمن الكولسترول HDL – كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة

كوليسترول LDL - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة CHF - قصور القلب المزمن الأمراض القلبية الوعائية - أمراض الأوعية الدموية الدماغية تخطيط كهربية القلب - مخطط كهربية القلب EchoCG - تخطيط صدى القلب

MDRD – تعديل النظام الغذائي في مرض الكلى SCORE – تقييم مخاطر الشريان التاجي النظامية

	مقدمة
	المفاهيم والتعاريف الأساسية
2.1. تعريفات
2.2. تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم
2.3. العوامل المؤثرة على التشخيص. تقييم القلب والأوعية الدموية العامة (الكلي).
	خطر الأوعية الدموية
	المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم
2.5. صياغة التشخيص
	التشخيص
3.1. قواعد قياس ضغط الدم
3.1.1.طرق قياس ضغط الدم
3.1.2.وضعية المريض
3.1.3.شروط قياس ضغط الدم
3.1.4. المعدات
3.1.5 تردد قياس ضغط الدم
3.1.6. تقنية القياس
3.1.7. طريقة المراقبة الذاتية لضغط الدم
3.1.8. طريقة مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة
3.1.9 المؤشرات السريرية لاستخدام ABPM وSCAD في التشخيص
3.1.10. م المركزي
3.2. طرق الفحص
3.2.1.جمع السجلات حول الترددات اللاسلكية
3.2.2. الفحص البدني

3.2.3. طرق البحث المختبرية والمفيدة
3.2.4. مسح لتقييم حالة POM
	الأمراض القلبية الوعائية والأمراض القلبية الوعائية وأمراض الكلى المزمنة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم.
	تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من ه
4.1. أهداف العلاج
4.2. المبادئ العامة لإدارة المرضى
4.2.1. تدابير لتغيير نمط الحياة
4.3. علاج بالعقاقير
4.3.1.اختيار الأدوية الخافضة للضغط
4.3.2 مقارنة أساليب العلاج الدوائي الأحادي والمركب
4.4. العلاج لتصحيح عوامل الخطر والأمراض المرتبطة بها
	المراقبة الديناميكية
	ميزات علاج AH في مجموعات منفصلة من المرضى
6.1. ارتفاع ضغط الدم المعطف الأبيض
6.2. ارتفاع ضغط الدم "المقنع".
6.3. ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن
6.4. ارتفاع ضغط الدم لدى الشباب
6.5. ارتفاع ضغط الدم ومتلازمة التمثيل الغذائي (MS)
6.6. ارتفاع ضغط الدم والسكري (DM)
6.7. ارتفاع ضغط الدم والأمراض الدماغية الوعائية (CVD)
6.8. ه ومرض نقص تروية القلب
6.9. آه والفرنك السويسري
6.10. تصلب الشرايين وتصلب الشرايين وأمراض الشرايين الطرفية
6.11. ارتفاع ضغط الدم وتلف الكلى
6.12. ارتفاع ضغط الدم لدى النساء
6.13. ارتفاع ضغط الدم مع أمراض الرئة
6.14. ارتفاع ضغط الدم ومتلازمة انقطاع النفس الانسدادي (OSA)
6.15. الرجفان الأذيني (AF)
6.16. العجز الجنسي (SD)
6.17. ارتفاع ضغط الدم الحراري
6.18. ارتفاع ضغط الدم الخبيث (MAH)
	تشخيص وعلاج الأشكال الثانوية من ه

7.1. تصنيف ارتفاع ضغط الدم الثانوي
7.2. ارتفاع ضغط الدم المرتبط بأمراض الكلى
7.2.1.AH في التهاب كبيبات الكلى المزمن (CGN)
7.2.2.AH في التهاب الحويضة والكلية المزمن (CP)
7.2.3.AH في اعتلال الكلية السكري (DN)
7.3. ارتفاع ضغط الدم مع تلف الشرايين الكلوية
7.4. ارتفاع ضغط الدم الغدد الصماء
7.4.1. ورم القواتم (كمبيوتر)
7.4.2.AH في فرط الألدوستيرونية الأولي
7.5. ارتفاع ضغط الدم مع تلف الأوعية الدموية الكبيرة
7.5.1. التهاب الأبهر الشرياني غير النوعي
7.5.2.تضيق الشريان الأورطي
8. حالات الطوارئ
8.1. أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة
8.2. أزمة ارتفاع ضغط الدم غير معقدة
9. زيادة وعي المرضى الذين يعانون من HTN بشأن القضايا
الوقاية من مضاعفات ارتفاع ضغط الدم
10. الخلاصة

1 المقدمة

ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) هو عامل خطر رئيسي لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، وأمراض القلب الإقفارية، وفشل القلب المزمن)، والأوعية الدموية الدماغية (السكتة الدماغية أو النزفية، نوبة نقص تروية عابرة) وأمراض الكلى (أمراض الكلى المزمنة). تعد أمراض القلب والأوعية الدموية والدماغية، التي تظهر في الإحصاءات الرسمية على أنها أمراض الجهاز الدوري، الأسباب الرئيسية للوفيات في الاتحاد الروسي، حيث تمثل أكثر من 55٪ من الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب.

في المجتمع الحديث، هناك انتشار كبير لارتفاع ضغط الدم، حيث يصل إلى 30-45٪ بين السكان البالغين وفقًا للدراسات الأجنبية وحوالي 40٪ وفقًا للدراسات الروسية. في السكان الروس، يكون معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم بين الرجال أعلى قليلاً، ويصل في بعض المناطق إلى 47٪، بينما يبلغ معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم بين النساء حوالي 40٪.

2. المفاهيم والتعاريف الأساسية

2.1. تعريفات.

مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" يعني متلازمة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي (SBP)> 140 ملم زئبق. فن. و/أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) أكبر من 90 ملم زئبق. فن. تعتمد عتبات ضغط الدم هذه على نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) التي توضح جدوى وفائدة العلاج الذي يهدف إلى خفض مستويات ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من "ارتفاع ضغط الدم" و"ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض". مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" (HD)، الذي اقترحه ج.ف. لانغ في عام 1948، يتوافق مع مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الأساسي" المستخدم في الخارج. يُفهم ارتفاع ضغط الدم عادةً على أنه مرض مزمن لا يرتبط فيه ارتفاع ضغط الدم بتحديد الأسباب الواضحة التي تؤدي إلى تطور الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم. ارتفاع ضغط الدم هو السائد بين جميع أشكال ارتفاع ضغط الدم، ويبلغ معدل انتشاره أكثر من 90٪. نظرًا لحقيقة أن ارتفاع ضغط الدم هو مرض له متغيرات سريرية ومرضية مختلفة في مساره، يُستخدم مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" في الأدبيات بدلاً من مصطلح "ارتفاع ضغط الدم".

2.2. تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم.

يتم عرض تصنيف مستويات ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا في الجدول 1. إذا كانت قيم SBP وDBP تندرج في فئات مختلفة، فسيتم تقييم درجة ارتفاع ضغط الدم وفقًا للفئة الأعلى. نتائج مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة (ABPM) و7

يمكن أن تساعد المراقبة الذاتية لضغط الدم (SBP) في تشخيص ارتفاع ضغط الدم، ولكنها لا تحل محل قياسات ضغط الدم المتكررة في مؤسسة طبية. تختلف معايير تشخيص ارتفاع ضغط الدم بناءً على نتائج قياسات ABPM وSBP وضغط الدم التي أجراها الطبيب؛ وترد البيانات في الجدول 2. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لقيم ضغط الدم العتبة التي يتم عندها تشخيص ارتفاع ضغط الدم عند إجراء ضغط الدم الانقباضي - ضغط الدم الانقباضي ≥ 135 ملم زئبق. و/أو DBP ≥ 85 ملم زئبق.

معايير ارتفاع ضغط الدم تعسفية إلى حد كبير، نظرًا لوجود علاقة مباشرة بين مستويات ضغط الدم وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD)، تبدأ هذه العلاقة بقيم منخفضة نسبيًا - 110-115 ملم زئبق. فن. للحزن

و70-75 ملم زئبق. فن. ل دي بي بي.

ش في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، يعد مستوى ضغط الدم الانقباضي مؤشرًا أفضل لمضاعفات القلب والأوعية الدموية (CVC) من DBP، بينما في المرضى الصغار

والعكس صحيح. في كبار السن وكبار السن			النذير إضافية
تعتبر زيادة ضغط النبض (الفرق بين ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانقباضي) ذات قيمة.
الجدول 1. تصنيف مستويات ضغط الدم (مم زئبق)
أفضل
طبيعي
عادي عالي
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة
معزول
ارتفاع ضغط الدم الانقباضي *

* ينبغي تصنيف ISAG إلى الدرجات الأولى والثانية والثالثة. وفقا لمستوى ضغط الدم الانقباضي.

الجدول 2. مستويات ضغط الدم العتبة (مم زئبق) لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا لطرق القياس المختلفة

	ضغط الدم الانقباضي (مم زئبق)		دي بي بي (مم زئبقي)
مكتب م
ضغط الدم المتنقل
النهار (مستيقظا)
النوم ليلا)
البدل اليومي

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ارتفاع مستوى ضغط الدم الطبيعي عند موعد مع الطبيب، فمن المستحسن إجراء ABPM و/أو ABPM لتوضيح مستوى ضغط الدم خارج منظمة طبية،

أ أيضا المراقبة الديناميكية.

2.3. العوامل المؤثرة على التشخيص. تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية العامة (الإجمالية).

تعد قيمة ضغط الدم العامل الأكثر أهمية، ولكنها ليست العامل الوحيد الذي يحدد مدى خطورة ارتفاع ضغط الدم والتشخيص وأساليب العلاج. من الأهمية بمكان تقييم المخاطر القلبية الوعائية الشاملة (CVR)، والتي تعتمد درجتها على قيمة ضغط الدم، ووجود أو عدم وجود عوامل الخطر المرتبطة (RFs)، وتلف الأعضاء المستهدفة تحت الإكلينيكي (POD) ووجود أمراض القلب والأوعية الدموية. الأمراض الدماغية الوعائية والكلى (الجدول 3). تعمل المستويات المرتفعة لضغط الدم وعوامل الخطر على تعزيز تأثيرها على بعضها البعض، مما يؤدي إلى زيادة درجة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بما يتجاوز مجموع مكوناتها الفردية.

الجدول 3. التقسيم الطبقي للمخاطر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني

عوامل اخرى	ضغط الدم (مم زئبق)
	هـ الدرجة الأولى	هـ 2 درجة	هـ الدرجة الثالثة
بدون أعراض ظاهرة	ص 140-159 أو	ص 160-179 أو	ضغط الدم الانقباضي ≥ 180 أو
في تلفها -
الأهداف أو
مرتبط
الأمراض
عوامل اخرى	خطر قليل	خطر متوسط	مخاطرة عالية
لا يوجد خطر
1-2 عوامل الخطر	خطر متوسط	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية
3 عوامل أو أكثر	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية
تحت الإكلينيكي	مخاطرة عالية	مخاطرة عالية	مخاطر عالية جدًا
بوم، كد 3 ش. أو
الأمراض القلبية الوعائية، الأمراض القلبية الوعائية، CKD≥4	طويل جدا	مخاطر عالية جدًا	مخاطر عالية جدًا
فن. أو SD مع بوم
أو العوامل

* BP = ضغط الدم، AH = ارتفاع ضغط الدم الشرياني، CKD = مرض الكلى المزمن، DM = داء السكري؛ DBP = ضغط الدم الانبساطي، SBP = ضغط الدم الانقباضي

في الأفراد الذين يعانون من ارتفاع مستوى ضغط الدم الطبيعي عند استشارة الطبيب وارتفاع قيم ضغط الدم خارج منظمة طبية (ارتفاع ضغط الدم المقنع)، يتم أخذ مستوى ضغط الدم المرتفع في الاعتبار عند حساب عامل الخطر القلبي الوعائي. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم السريري (المكتبي) وضغط الدم الخارجي الطبيعي ("ارتفاع ضغط المعطف الأبيض")، خاصة إذا لم يكن لديهم داء السكري (DM)، أو POM، أو CVD، أو CKD، لديهم خطر أقل من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المستمر و نفس مؤشرات ضغط الدم السريري.

الجدول 4. عوامل الخطر المؤثرة على التشخيص المستخدمة لتقسيم المخاطر القلبية الوعائية الشاملة إلى طبقات

عوامل الخطر

عمر الذكور(≥55 سنة عند الرجال، ≥65 سنة عند النساء)

التدخين دسليبيدميا(يتم أخذ كل من المؤشرات المقدمة لاستقلاب الدهون في الاعتبار)

إجمالي الكوليسترول> 4.9 مليمول/لتر (190 مجم/ديسيلتر) و/أو كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة> 3.0 مليمول/لتر (115 مجم/ديسيلتر) و/أو

كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة عند الرجال<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

الدهون الثلاثية > 1.7 مليمول/لتر (150 ملغم/ديسيلتر)

الصيام، مادة البلازما، مادة القلوكوز 5.6-6.9 مليمول/لتر (102-125 مجم/ديسيلتر) ضعف تحمل الجلوكوز 7.8 -11.1 مليمول/لتر السمنة (مؤشر كتلة الجسم ≥30 كجم/م2)

البدانة في منطقة البطن(محيط الخصر: ≥102 سم عند الرجال، ≥88 سم عند النساء) (للقوقازيين)

التاريخ العائلي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

تلف الأعضاء المستهدفة تحت الإكلينيكي. ضغط النبض (عند كبار السن وكبار السن) ≥60 ملم زئبق.

علامات تخطيط كهربية القلب للتضخم البطيني الأيسر (مؤشر سوكولوف-ليون SV 1 +RV 5-6 >35)

مم؛ مؤشر كورنيل (RAVL +SV3) ≥ 20 ملم للنساء، (RAVL +SV3) ≥ 28 ملم للرجال؛ منتج كورنيل (RAVL +SV3) مم × QRS مللي ثانية > 2440 مم × مللي ثانية

علامات تخطيط صدى القلب لـ LVH [مؤشر LVMM: >115 جم/م 2 للرجال،

95 جم/م2 عند النساء (BSA)]أ*