مرض بيرغر. المتلازمة البولية المعزولة القضاء على بؤر العدوى واستئصال اللوزتين

اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) (مرض بيرغر).يتميز ببيلة دموية خدرية وبيلة ​​دموية كبيرة مستمرة على خلفية ARVI. لا يمكن إجراء التشخيص التفريقي إلا عن طريق خزعة الكلى باستخدام المجهر الضوئي والتألق المناعي. يتميز اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) بالتثبيت الحبيبي لرواسب الجلوبيولين المناعي (IgA) في الميزانجيوم على خلفية تكاثر الخلايا المتوسطة الحجم.

التكاثر الغشائي GN (MPGN) (الشعيرات الدموية المتوسطة).يحدث مع المتلازمة الكلوية، ولكن يرافقه وذمة أكثر وضوحا وارتفاع ضغط الدم وبيلة ​​بروتينية، فضلا عن زيادة كبيرة في تركيز الكرياتينين في الدم. مع MPGN، هناك انخفاض طويل المدى (> 6 أسابيع) في تركيز مكون C3 من المكمل في الدم، على النقيض من انخفاض عابر في مكون C3 من المكمل في GN الحاد بعد المكورات العقدية. لتشخيص MPGN، من الضروري إجراء خزعة الكلية.

مرض الأغشية القاعدية الرقيقة.يتميز ببيلة دموية خاملة ذات طبيعة عائلية على خلفية وظيفة الكلى المحفوظة. تكشف الخزعة عن تغيرات نموذجية في أنسجة الكلى على شكل ترقق منتظم ومنتشر للغشاء القاعدي الكبيبي (<200-250 نانومتر في أكثر من 50% من الشعيرات الدموية الكبيبية).

التهاب الكلية الوراثي. قد تظهر لأول مرة بعد العدوى الفيروسية التنفسية الحادة أو العدوى بالمكورات العقدية، بما في ذلك في شكل بيلة دموية جسيمة. ومع ذلك، في التهاب الكلية الوراثي، فإن تطور المتلازمة الكلوية ليس نموذجيًا، والبيلة الدموية مستمرة. بالإضافة إلى ذلك، عادةً ما تعاني عائلات المرضى من نفس النوع من أمراض الكلى، وحالات الفشل الكلوي المزمن، وفقدان السمع الحسي العصبي. النوع السائد المرتبط بـ X من وراثة التهاب الكلية الوراثي هو الأكثر شيوعًا. يتم التشخيص المفترض بناءً على تحليل النسب.

لتشخيص التهاب الكلية الوراثي، يجب وجود 3 من أصل 5 علامات:

1. بيلة دموية لدى العديد من أفراد الأسرة.

2. المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في الأسرة.

3. ترقق و/أو تعطيل بنية (تقسيم) الغشاء القاعدي الكبيبي (GBM) أثناء الفحص المجهري الإلكتروني لمادة خزعة الكلية؛

4. فقدان السمع الحسي العصبي الثنائي، والذي يتم تحديده عن طريق قياس السمع.

5. أمراض الرؤية الخلقية على شكل عدسي أمامي (نادر في روسيا).

في التهاب الكلية الوراثي، وخاصة عند الأولاد، تتقدم البيلة البروتينية أثناء المرض، ويظهر ارتفاع ضغط الدم وينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي. هذا ليس نموذجيًا بالنسبة للـ GN الحاد بعد الإصابة بالعقديات، والذي يحدث مع الاختفاء المستمر للمتلازمة البولية واستعادة وظائف الكلى.

إن اكتشاف الطفرات في جين الكولاجين من النوع 4 (COL4A3 وCOL4A4) يؤكد تشخيص التهاب الكلية الوراثي مع مجموعة الأعراض المقابلة للمرض.

التهاب كبيبات الكلى التدريجي السريع. عندما يتطور الفشل الكلوي على خلفية GN الحاد بعد المكورات العقدية، فمن الضروري استبعاد GN التقدمي السريع (RPGN)، والذي يتجلى في الزيادة التدريجية في تركيز الكرياتينين في الدم خلال فترة قصيرة من الزمن وNS. في GN الحاد بعد الإصابة بالعقديات، يكون الفشل الكلوي الحاد قصير المدى ويتم استعادة وظيفة الكلى بسرعة. يتميز RPGN المرتبط بالتهاب الأوعية الدموية المجهري بعلامات أمراض جهازية و ANCA في الدم.

في بلدنا، أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي المزمن هو التهاب كبيبات الكلى، والذي يعتمد مساره والتشخيص، وفقا للمفاهيم الحديثة، على آليات الالتهاب المناعي للأضرار التي لحقت الأنسجة الكلوية. مع الترسب السائد للمجمعات المناعية التي تحتوي على الغلوبولين المناعي A (IgA) في الميزانجيوم الكبيبي، يتطور ما يسمى باعتلال الكلية IgA (IgAN)، أو مرض بيرغر. هذا النوع من التهاب كبيبات الكلى هو الأكثر شيوعًا في العالم: يقدر معدل الإصابة بـ 5 حالات لكل 100.000 من السكان. في سكان أوروبا وأمريكا الشمالية وأستراليا، يصل معدل تكراره إلى 10-12٪ من جميع حالات التهاب كبيبات الكلى، وفي السكان الآسيويين - ما يصل إلى 30٪. ينتشر اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) في اليابان، حيث يمثل تكراره ما يصل إلى 50% من جميع حالات التهاب كبيبات الكلى.

تم وصف اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA) لأول مرة في عام 1968 من قبل بيرجر وهينجليز تحت اسم "ترسب IgA-IgG بين الشعيرات الدموية" استنادًا إلى 55 حالة من اعتلال الكلية مع "ترسب IgA مجهول السبب في المسراق". كان للحالات الموصوفة في هذه الدراسة مسار حميد نسبيًا مع تطور نادر لارتفاع ضغط الدم الشرياني والفشل الكلوي. مزيد من الدراسة لبيرجر المعزول وآخرون. أظهر علم الأمراض عدم تجانس هذه المجموعة من التهاب الكلية وإمكانية حدوث مسار حاد وسريع التقدم للمرض.

يتم ملاحظة ظهور المرض في كثير من الأحيان في سن مبكرة. تعتبر نسبة الرجال والنساء بين المرضى 2:1، وفي اليابان تصل إلى 6:1.

المسببات والتسبب في مرض بيرغر، على الرغم من الدراسة المستمرة والدقيقة، ليست واضحة تماما. جنبا إلى جنب مع الأشكال مجهول السبب، اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) شائع في أمراض الجهاز الهضمي (مرض الاضطرابات الهضمية في المقام الأول، وكذلك أمراض الأمعاء الالتهابية، وأمراض الكبد)، والأمراض الجهازية (الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب الفقار المقسط)، والصدفية، الساركويد، الخ. العدوى (فيروسات التهاب الكبد B، فيروسات الهربس، بكتريا قولونية، الفطر، عصية كوخ، وما إلى ذلك)، الغذاء (الغلوتين، ألفا لاكتالبومين، بيتا لاكتالبومين، الكازين، وما إلى ذلك) والمستضدات الداخلية (لأورام الأنسجة اللمفاوية - ورم حبيبي لمفي، سرطان الغدد الليمفاوية). هناك أيضًا دليل على الاستعداد الوراثي للإصابة بمرض بيرغر. وقد تم عرض ارتباط بين اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA) والطفرات الجسدية السائدة للكروموسوم 6q22-23، كما تم وصف العلاقة بين التهاب الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA) ومستضد HLA BW35 وHLA-DR-4. تم الكشف عن وجود علاقة بين تطور اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) وتعدد أشكال جين الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE).

طريقة تطور المرض

من المعروف أنه في حالة اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA)، هناك زيادة في تركيز المجمعات المناعية التي تحتوي على الجلوبيولين المناعي (IgA)، سواء نتيجة لزيادة إنتاج الأجسام المضادة أو نتيجة لضعف التصفية. تتضمن الفرضية الرئيسية للتسبب في المرض السائدة حاليًا ارتباطًا غير طبيعي بالجليكوزيل وبلمرة IgA مع ترسيب المجمعات المناعية التي تحتوي على IgA غير طبيعي في الكبيبات، مع تنشيط كريات الدم البيضاء وسلسلة التهابية. عادة، يدور IgA المونومري في الغالب في مصل الدم البشري، في حين أن الأشكال البوليمرية التي تفرزها الأغشية المخاطية لا تدخل إلى الدورة الدموية عمليًا. تم تأكيد هذه الفرضية من خلال عدد من الدراسات. في عام 2003، حداد E. وآخرون. أظهر انخفاضًا في تخليق IgA المونومري في الأغشية المخاطية وزيادة في إنتاج IgA البوليمري في نخاع العظم في اعتلال الكلية IgA. بناءً على الدراسة التي أجراها كار نينج لاي وآخرون. وقد اقترح أن المصل IgAl، المعيب في الجالاكتوز وأحماض السياليك، ربما يتم إنتاجه بواسطة الخلايا اللمفاوية المخاطية، لكن آلية انتقاله إلى الدم لا تزال غير معروفة.

نتيجة للتغيرات في بنية جزيء IgA، يتم تعطيل تصفيته بواسطة خلايا الكبد - يتم التعبير عن مستقبل البروتين الآسيوي، ASGPR، على خلايا الكبد، مما يتعرف على بقايا الجالاكتوز الطرفية ويهدم IgA. بالإضافة إلى ذلك، تعاني عملية تكوين مجمع الأجسام المضادة للمستضد، بما في ذلك بسبب التفاعل مع مستقبل Fc. يتبلمر IgA منزوع الغليكوزيل ويكتسب تقاربًا للبروتينات خارج الخلية - فيبرونكتين ولامينين والكولاجين من النوع الرابع. نتيجة للتغيرات في موقع ربط C3 على جزيء IgAl، تتعطل عملية تنشيط النظام المكمل. يبدأ IgA الغليكوزيلاتي غير الكافي في العمل كمستضد - يزداد إنتاج IgA و IgG ضد IgA الغليكوزيلاتي غير الكافي. بالإضافة إلى ذلك، فقد تبين أن IgA غير الكافي من الجلاكتوزيلات من المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية IgA يزيد بشكل كبير من موت الخلايا المبرمج وتخليق NO بواسطة خلايا مسراق الكبيبة مقارنة بـ IgA من الأفراد الأصحاء. يؤدي ربط المجمعات المناعية بواسطة خلايا مسراق الكبيبة الكلوية لتكوين رواسب IgA إلى تنشيط النظام التكميلي، ويؤدي إلى تخليق السيتوكينات المختلفة وعوامل النمو بواسطة الخلايا الكلوية والخلايا المنتشرة، مما يؤدي إلى سمات نسيجية مميزة.

يشير اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) إلى التهاب كبيبات الكلى التكاثري المتوسطي، أي التهاب الكلية، حيث تتمركز التغيرات المسببة للالتهابات والالتهابات الناجمة عن تنشيط النظام التكميلي وإنتاج السيتوكينات بشكل رئيسي في المسراق الكبيبي. تتميز هذه التغييرات بتكاثر خلايا مسراق الكبيبة، وتوسيع مسراق الكبيبة، وترسب المجمعات المناعية في مسراق الكبيبة والمنطقة تحت البطانية. هذا هو الشكل المورفولوجي الأكثر شيوعًا لالتهاب كبيبات الكلى المزمن، ويوحد مجموعة كاملة من متغيرات المرض.

الاعراض المتلازمة

المظاهر السريرية لمرض بيرغر في ما يقرب من 50٪ من المرضى تتكون من بيلة دموية كبيرة التهاب البلعوم، أي بيلة دموية كبيرة (غالبا ما تكون مرئية للعين المجردة)، والتي تحدث على خلفية أمراض الجهاز التنفسي الحموية. ومن المعروف أن الأشعة فوق البنفسجية تزيد من بيلة دموية، وقد تظهر أيضًا بعد التطعيمات أو الالتهابات المعوية أو النشاط البدني المكثف. يعاني بعض المرضى من ألم خفيف في منطقة أسفل الظهر. من الممكن حدوث زيادة مستمرة أو عابرة في ضغط الدم (BP). يعد الفشل الكلوي الحاد العابر (AKF) أمرًا نادرًا، ومن المحتمل أن يكون سببه انسداد أنبوبي بواسطة قوالب خلايا الدم الحمراء. في أغلب الأحيان، يتم استعادة وظائف الكلى بالكامل مع مرور الوقت.

في المسار الكامن لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA)، وهو أكثر شيوعًا، يتم ملاحظة بيلة دموية دقيقة (أي بيلة حمراء تحتوي على أكثر من 3-4 خلايا دم حمراء في مجال الرؤية)، وغالبًا ما تكون مصحوبة ببيلة بروتينية صغيرة (أقل من 0.5 جرام يوميًا). (بو). يعاني بعض المرضى من ألم مفصلي، وألم عضلي، ومتلازمة رينود، واعتلال الأعصاب، وفرط حمض يوريك الدم.

مع تطور المتلازمة الكلوية (PU أعلى من 3 جم / يوم، نقص ألبومين البول، فرط شحميات الدم)، لوحظ زيادة وذمة نقص السكر، وأحيانًا تصل إلى تطور الاستسقاء والأناساركا، ونقص حجم الدم. في مثل هذه الحالات، تأتي الوقاية من المضاعفات في المقدمة - الأزمة الكلوية (كينين) مع آلام في البطن وحمامي جلدية تشبه الحمرة، وصدمة نقص حجم الدم، وتجلط الدم، والالتهابات الشديدة، وفشل الدورة الدموية.

التشخيص والتشخيص التفريقي

يتم التشخيص على أساس المظاهر السريرية ونتائج التشخيص المختبري (في المقام الأول وجود بيلة دموية كبيرة أو دقيقة). لدى نسبة كبيرة من المرضى زيادة في مستويات IgA في مصل الدم مع غلبة أشكال البوليمر الخاصة به. ووفقا لمعظم الباحثين، فإن درجة زيادته لا تعكس درجة نشاط اعتلال الكلية ولا تؤثر على التشخيص. ومع ذلك، في غياب بيانات الخزعة في المسار الكامن للمرض، يعتبر المعيار التشخيصي لاعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA) هو زيادة مستوى الجلوبيولين المناعي (IgA) في مصل الدم فوق 3.15 جم / لتر. ولوحظ أيضًا ارتفاع عيار IgA الذي يحتوي على المجمعات المناعية. مستويات المكملات عادة ما تكون طبيعية.

طريقة التشخيص الرئيسية هي خزعة الكلى مع الفحص المورفولوجي لعينة الخزعة. يكشف الفحص المجهري الضوئي للعينة عن زيادة في عدد الخلايا في مسراق الكبيبة وزيادة في كمية المطرق خارج الخلية مسراق الكبيبة. تكشف دراسة كيميائية مناعية عن تراكم IgA في المسراق على شكل حبيبات فردية تندمج مع بعضها البعض، وغالبًا ما تكون بالاشتراك مع C3 وIgG (الشكل.).

يتم إجراء التشخيص التفريقي في المقام الأول مع أمراض المسالك البولية المصحوبة ببيلة دموية: تحص بولي، أورام الكلى والمسالك البولية، السل في الجهاز البولي، وما إلى ذلك. لا يزال تنظير المثانة لهذه الفئة من المرضى هو "المعيار الذهبي" للتشخيص، على الرغم من تشخيصه تكون قيمته لدى المرضى الشباب (حتى سن 40 عامًا) منخفضة، نظرًا لأن خطر الإصابة بسرطان المثانة في هذه الفئة العمرية ضئيل. الأساليب الحديثة للتشخيص الإشعاعي - المسح بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة السينية أو التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي - تجعل من الممكن رؤية ليس فقط المسالك البولية العلوية فحسب، بل أيضًا المثانة ولها مزايا لا شك فيها على تنظير المثانة من حيث التحمل وخطر الضرر إلى المسالك البولية السفلية. ومع ذلك، فهي لا تستبعد تمامًا وجود ورم في المثانة، وفي المرضى الذين لديهم خطر كبير لتطوره، يجب استكمالهم بتنظير المثانة.

يشير وجود البولي يوريثان (أكثر من 0.3 جم/لتر)، بالإضافة إلى ظهور قوالب كريات الدم الحمراء في الرواسب، إلى وجود أمراض كبيبية أو أنبوبية أو غير كلوية. في بعض الأحيان يكون من الممكن فقط من الناحية الشكلية التمييز بين اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) واعتلالات الكلى الأخرى (مرض الغشاء القاعدي الرقيق، ومتلازمة ألبورت، وما إلى ذلك)، والتي تحدث بمظاهر مماثلة. وهكذا، في مرض الأغشية القاعدية الرقيقة، الموروثة بطريقة وراثية جسمية سائدة، في غياب رواسب IgA في الأنسجة الكلوية، هناك ترقق كبير في الغشاء القاعدي الكبيبي، يتم قياسه بواسطة المجهر الإلكتروني. قد يشير فقدان السمع الحسي العصبي وتشوه العدسة والورم العضلي الأملس إلى متلازمة ألبورت الوراثية المرتبطة بالصبغي X.

من المعتاد التمييز بين شكلين رئيسيين من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA): اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) الأولي، أو مرض بيرغر، واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) الثانوي، والذي يكون نتيجة لأمراض أخرى. العلاقة بين اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) والتهاب الأوعية الدموية النزفية (فرفرية هينوخ شونلاين)، حيث يتم ملاحظة صورة مورفولوجية مماثلة في الكلى مع زيادة في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) في المصل، غير واضحة، وبالتالي يفترض بعض المؤلفين أن اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) هو عضو واحد. شكل من أشكال التهاب الأوعية الدموية النزفية.

هناك حوالي 30 مرضًا معروفًا مرتبطًا بترسب IgA في الكلى:

• فرفرية هينوخ شونلاين؛
• مرض الاضطرابات الهضمية، بما في ذلك الأشكال تحت السريرية.
• التهاب القولون التقرحي غير النوعي.
• مرض كرون؛
• التهاب الجلد الحلئي الشكل؛
• صدفية؛
• تليّف كيسي؛
• الساركويد.
• سرطان الرئة؛
• أورام معوية.
• الاعتلال الغامائي IgA أحادي النسيلة؛
• الأورام اللمفاوية اللاهودجكينية.
• سرطان البنكرياس.
• الالتهابات الناجمة عن الميكوبلازما.
• داء المقوسات.
• تليف الكبد.
• التهاب الكبد المزمن.
• التهاب الكبد ب؛
• داء هيموسيديريا رئوي.
• الجلوبيولين البردي في الدم.
• كثرة الخلايا الحمراء؛
• متلازمة سجوجرن؛
• التهاب المفصل الروماتويدي؛
• تصلب الجلد.
• ورم نقيي متعدد؛
• مرض بهجت؛
• التهاب الفقار اللاصق (مرض Bechterew).

إدارة المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية ايغا

يعتمد مسار وتشخيص الأشكال الثانوية من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) في أغلب الأحيان على نشاط المرض الأساسي، والسيطرة عليه تسمح للشخص بالتحكم في مسار اعتلال الكلية.

إن تشخيص اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) مجهول السبب مواتٍ نسبيًا. يتطور الفشل الكلوي، الذي يحدث لدى 15-30% من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 15 عامًا، ببطء. العوامل التي تزيد من سوء التشخيص هي:

• جنس الذكور.
• واضح PU (أكثر من 1 جم / يوم) ؛
• الفشل الكلوي (كرياتينين المصل أعلى من 150 ميكرومول/لتر)؛
• شدة بيلة دموية (أكثر من 50-100 في ص/زر)؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• شدة التغيرات المورفولوجية في عينة الخزعة (تصلب الكبيبات، وجود أهلة، التصاقات، رواسب مناعية في الحلقات الشعرية، شدة الانتشار، تغيرات في الأنابيب الخلالية: ضمور أنبوبي، تليف خلالي، إلخ)؛
• الاضطرابات الأيضية (فرط حمض يوريك الدم، فرط شحميات الدم)؛
• عمر؛
• الوراثة (نقل علامة DD المتعددة الأشكال I/D لجين ACE).

يرتبط التقدم في السن عند بداية المرض بتغيرات تصلبية وخللية أكثر وضوحًا. تم أيضًا وصف العوامل التي تؤدي إلى تفاقم التشخيص في الحالات العائلية لمرض بيرغر (الطفرات الجسدية السائدة 6q22-23، تعدد أشكال البروتين السكري بيتا 2 1، جينات ICAM-1، تطور اعتلال الكلية في جيل واحد).

في 20-50٪ من الحالات يمكن أن تتكرر بعد زرع الكلى. في هذه الحالة، هناك بقاء أفضل للكسب غير المشروع مقارنة باعتلالات الكلى الأخرى. في حالة مرض بيرغر، لا ينصح بالزراعة من الأقارب المقربين.

لا يزال تباين المظاهر السريرية والفيزيولوجية المرضية لـ IgAN لا يسمح لنا بإيجاد نهج مقبول بشكل عام لعلاج المرض. إن تشخيص كل مريض على حدة، حتى مع الأخذ بعين الاعتبار العوامل النذير السريرية والمورفولوجية، ليس واضحًا دائمًا.

لا يوجد نهج موحد حتى فيما يتعلق باستصواب القضاء على بؤر العدوى (استئصال اللوزتين، استئصال الزائدة الدودية). يُعتقد تقليديًا أن استئصال اللوزتين يقلل من عدد نوبات بيلة دموية جسيمة وأحيانًا حتى مستويات PU ومستويات IgA في الدم. ومع ذلك، فإن العديد من الباحثين ذوي السمعة الطيبة يشككون في نتائج الدراسات القديمة التي تدعي فعالية استئصال اللوزتين، لأنها تحتوي على أخطاء منهجية خطيرة ولا تتوافق مع المبادئ الحديثة للطب المبني على الأدلة. يتفق معظم المؤلفين على أن البيانات المتعلقة بالتأثير الإيجابي المحتمل لاستئصال اللوزتين على تطور مرض بيرغر تتطلب دراسة وتحققًا شاملين على المستوى الحديث.

إذا أدت التهابات الجهاز التنفسي أو الجهاز الهضمي الحادة إلى حدوث أو تفاقم بيلة دموية، فمن المستحسن إجراء دورة من العلاج المضاد للبكتيريا، ويفضل أن يؤخذ في الاعتبار حساسية الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض المحتملة.

إن الحاجة للسيطرة الكاملة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) أو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs)، أصبحت الآن بلا شك. من الضروري الحفاظ على ضغط الدم أقل من 130/80 ملم زئبق. فن. بالإضافة إلى السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs) لها أيضًا تأثيرات مضادة للبروتين ومضادة للليف. لتعزيز التأثيرات الخافضة للضغط والمضادة للبروتين، من الممكن استخدام العلاج المركب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين.

بالنسبة للبيلة الدموية المعزولة أو التهاب البلعوم بالاشتراك مع PU صغير ووظيفة الكلى المستقرة، لا يشار إلى العلاج المثبط للمناعة. يمكن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين وديبيريدامول لأغراض حماية الكلى. تم اقتراح ديبيريدامول لعلاج مرضى الكلى مع الأخذ بعين الاعتبار آثاره المضادة للصفيحات والمضادة للصفيحات. وفي وقت لاحق، تم عرض قدرة ديبيريدامول على تقليل PU والبيلة الدموية بشكل معتدل، وكذلك منع تدهور وظائف الكلى. في السنوات الأخيرة، أصبحت الخصائص الجديدة للديبيريدامول، بما في ذلك تأثيره المضاد للأكسدة، موضوعًا للدراسة.

مع تقدم أكثر وضوحًا، PU أكثر من 1 جم / يوم، ارتفاع ضغط الدم، وظيفة الكلى طبيعية أو منخفضة إلى حد ما، بالإضافة إلى ذلك، يمكن وصف الجلوكورتيكوستيرويدات (GCS): بريدنيزولون 60 ملغ / يوم وفقًا لنظام متناوب لمدة 3 أشهر، يليه تقييم النشاط وتخفيض الجرعة تدريجيا بكفاءة. ومع ذلك، لم يتم إثبات تأثير مثبطات المناعة على تطور الأشكال البطيئة للمرض. من الناحية المثالية، ينبغي وصف الـ GCS لمجموعة مثبتة من العلامات السريرية والنسيجية للالتهاب النشط (على سبيل المثال، بيلة دموية حادة بالاشتراك مع التغيرات التكاثرية والنخرية في كبيبات الكلى).

فقط في حالة وجود خطر كبير للتقدم (PU أعلى من 1-3.5 جم / يوم) تسبب تناول الـ GCS في الوضع المتناوب في انخفاض PU واستقرار وظائف الكلى. لقد أثبت العلاج السام للخلايا فعاليته في علاج هذه الأنواع من مرض بيرغر. أظهر العلاج النبضي بجرعات عالية جدًا من السيكلوفوسفاميد (CPA) سمية أقل بكثير من تناوله عن طريق الفم، حيث كان كلا النظامين متساويين في الفعالية من حيث نشاط المرض.

عندما يكون PU أكثر من 3.5 جم / يوم أو المتلازمة الكلوية الكاملة، يلزم العلاج النشط بالبريدنيزون مع تثبيط الخلايا، بما في ذلك الجرعات العالية جدًا - يتم إجراء العلاج بنبض CFA بجرعة 1 جم / م 2 من سطح الجسم مرة واحدة كل 3 أسابيع بمقدار 2 جرام أو أكثر بالاشتراك مع بريدنيزولون 0.5-1 مجم/كجم/يوم مع مراقبة ديناميكية لفعالية العلاج.

يمكن استخدام السيكلوسبورين إذا كان البروتوكول السابق غير فعال بجرعة 5 ملغم/كغم من وزن الجسم/اليوم. استخدامه في معظم الحالات يسمح بتقليل PU وتركيز IgA في المصل وهو فعال في تحقيق مغفرة في التهاب كبيبات الكلى المقاوم لـ GCS أو المعتمد عليها في المتلازمة الكلوية.

لم يتم العثور بعد على استخدام ميكوفينولات موفيتيل على نطاق واسع في علاج المرضى الذين يعانون من مرض بيرغر، لذلك لم يتم حتى الآن تجميع بيانات كافية للحكم على فعاليته في التحريض والعلاج الأحادي، وكذلك في علاج المرضى الذين يعانون من انخفاض كبير. في وظيفة الكلى. ومع ذلك، إذا كان من المستحيل مواصلة العلاج باستخدام GCS و/أو CFA، فإن هذا الدواء، عند استخدامه لمدة 1-2 سنوات بجرعة أولية قدرها 2000 ملغ يوميًا وجرعة صيانة قدرها 1000 ملغ يوميًا على جرعتين، أثبت فعاليته. التحمل مع تأثير مضاد للبروتين وضوحا واستقرار الحالة الوظيفية للكلى.

لم يتم إثبات فعالية زيت السمك بعد، على الرغم من أن العديد من العيادات البارزة (مايو كلينك، وغيرها) تشمل جرعات عالية من الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة في علاج مرضاها لفترة طويلة. لقد ثبت أن أحماض أوميغا 3 الدهنية لا يمكنها تقليل PU، ولكن لم يتم تحديد ما إذا كان بإمكانها إبطاء تطور IgAN.

للحد من زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة، وكذلك لأغراض حماية الكلى، يتم استخدام الستاتينات على نطاق واسع. لا يتم تأثيرها على تطور العملية الكلوية فقط بسبب تأثير خافض شحميات الدم مع انخفاض في تسلل الخلالي الكلوي مع الدهون المعدلة وتثبيط العمليات المتصلبة، ولكن أيضًا بسبب التأثيرات متعددة التأثيرات المتعددة (مضاد للصفيحات، مضاد للصفيحات، مضاد للأكسدة). التهابات، تثبيط الخلايا، مضاد للبروتين، الخ).

يتم تطوير التوصيات الغذائية بشكل فردي، مع الأخذ بعين الاعتبار خصائص مسار اعتلال الكلية لدى شخص معين. تعتبر التوصيات المتعلقة بالحد الصارم من استهلاك الملح (ما يصل إلى 3-5 جم/اليوم) والمستخلصات عالمية. مع انخفاض وظيفة الترشيح (معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2)، تتم الإشارة إلى تقييد البروتين المعتدل - ما يصل إلى 0.8-0.6 جم / كجم من وزن الجسم / يوم في المتلازمة الكلوية، يجب تناول البروتين 1 جرام/كجم من وزن الجسم/اليوم. يجب على المرضى الذين يعانون من السمنة وانخفاض تحمل الكربوهيدرات وفرط شحميات الدم الحد من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية المتوفرة بسهولة. لا تتم مناقشة الإقلاع عن التدخين. يتضمن النشاط البدني الحد من المشاركة في الرياضات المؤلمة، ولكن بخلاف ذلك، في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، فإن المتلازمة الكلوية أو الانخفاض التدريجي السريع في وظيفة الترشيح، لا تكون محدودة.

يتم إثبات فعالية العلاج من خلال:

• استقرار وتطبيع وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى.
• تطبيع ضغط الدم.
• الحد من PU والبيلة الدموية حتى تطبيع اختبارات البول.
• مع ارتفاع PU - انخفاض في مستواه إلى أقل من 0.5-1 جم / يوم؛
• مع المتلازمة الكلوية - تحقيق مغفرة.

حتى بعد تحقيق مغفرة المرض، يجب أن يكون المرضى تحت إشراف طبيب أمراض الكلى والمعالج مع مراقبة المؤشرات الرئيسية على الأقل 2-4 مرات في السنة وفي حالة وجود أمراض مزمنة.

الأدب

1. أتكينز آر جيه.التهاب كبيبات الكلى // أمراض الكلى وغسيل الكلى. 2000؛ 2؛ 4: 225-229.
2. بيرغر ج.، هينجليز ن.رواسب بين الشعيرات الدموية من IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968؛ 74: 694-695.
3. مالكوتش إيه في، بيلمر إس في.اعتلال الكلية في مرض الاضطرابات الهضمية. في كتاب: مرض الاضطرابات الهضمية عند الأطفال (تحرير S. V. Belmer و M. O. Revnova). م.: Medpraktika-M، 2010، ص. 264-268.
4. حداد إي.، مورا آي. إس.، أركوس-فاجاردو إم.، ماشر إم.-إيه.، بودوين في.، ألبيرتي سي.، لويرات سي.، مونتيرو آر. سي.، بيوتشمور إم.التعبير المعزز لمستقبلات CD71 Mesangial IgAl في مرض بيرغر والتهاب الكلية Henoch-Schnnlein: الارتباط بين تعبير CD71 وترسبات IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 327-337.
5. كار نينغ لاي، لوريتا واي واي تشان، سيدني سي دبليو تانغ، أنيتا دبليو إل تسانغ، هونغ غو، كاي تشونغ تاي، تيرانس ييب، جوزيف سي دبليو ليونغ.خصائص البوليمرية R-IgA المرتبطة بكريات الدم البيضاء في اعتلال الكلية IgA // J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2309-2319.
6. بارات ج.، فيهالي ج.، سميث أ. سي.التسبب في اعتلال الكلية ايغا // ندوة في أمراض الكلى. 2004; 24؛ 3: 197-217.
7. Varshavsky V. A.، Proskurneva E. L.، Gasanov A. L.، Severgina L. O.، Shestakova L. A.حول توضيح التصنيف السريري والمورفولوجي لالتهاب كبيبات الكلى المزمن // أمراض الكلى وغسيل الكلى. 1999; 1؛ 2-3: 100-106.
8. داميكو جي.التاريخ الطبيعي لاعتلال الكلية IgA مجهول السبب والعوامل التنبؤية لنتائج المرض // Semin Nephrol. 2004; 24: 179-196.
9. مارك هاس، م. حافظ الرحمن، ريتشارد أ. كوهن، سحر فتح الله شيخ، عديل أنصاري، شارون م. بارتوش.اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) عند الأطفال والبالغين: مقارنة المظاهر النسيجية والنتائج السريرية.
10. العلاج العقلاني في أمراض الكلى. إد. N. A. Mukhina، L. V. Kozlovskaya، E. M. Shilova. م: ليتيرا، 2006.
11. إيتوه أ.، إيواسي إتش.، تاكاتاني تي.، ناكامورا آي.، هاياشي إم.، أوبا ك.، هيكي واي.، كوباياشي واي.، أوكاموتو إم. Tonsillar IgAl كمصدر محتمل لـ IgAl ناقص السكر في مصل مرضى اعتلال الكلية IgA // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18 (6): 1108-1114.
12. فرانشيسكو لوكاتيلي، كلاوديو بوتزي، سيميوني أندرول. NDT. المجلد 21.
13. كوبو ر.، بيروزي إل.، أموري أ.وآخرون. IgACE: تجربة عشوائية مضبوطة بالعلاج الوهمي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى الأطفال والشباب المصابين باعتلال الكلية IgA والبيلة البروتينية المعتدلة // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. تانغ س.، ليونغ جي. إس.يخفف الميكوفينولات موفيتيل البيلة البروتينية المستمرة في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) // الكلى Int. 2005; 68:8802.

آي بي كولينا، مرشح للعلوم الطبية

أول جامعة طبية حكومية في موسكو سميت بهذا الاسم. آي إم سيشينوفا،موسكو

بالمعنى الواسع، يشمل جميع التغيرات الكمية والنوعية في البول، وبمعنى أضيق، التغيرات في رواسب البول: بروتينية، بيلة دموية، بيلة كريات الدم البيضاء. في كثير من الأحيان ، يتم ملاحظة مجموعات معينة من مكونات البول هذه (بيلة بروتينية مع بيلة كريات الدم البيضاء ، بيلة بروتينية مع بيلة دموية ، وما إلى ذلك) ، وفي كثير من الأحيان تحدث بيلة بروتينية "معزولة" أو بيلة دموية عندما تكون العلامات الأخرى إما غائبة أو يتم التعبير عنها قليلاً فقط.

تعتبر المتلازمة البولية واحدة من أهم علامات الاضطرابات المحتملة في الجهاز البولي، وجوهرها هو انحراف مختبري (موثوق بشكل ثابت) وانحراف واضح عن القاعدة في تكوين البول.

تنشأ الصعوبات في التشخيص التفريقي للمتلازمة البولية بشكل رئيسي عندما يكون المظهر الوحيد للعملية المرضية. إذا أصبحت هذه المتلازمة هي المظهر الوحيد لأمراض الكلى، ففي مثل هذه الحالات يتم التشخيص - متلازمة المسالك البولية المعزولة. يمكن أن تحدث متلازمة المسالك البولية المعزولة مع أمراض الكلى الأولية وكذلك مع أمراض الكلى الأخرى.

بول دموي

يمكن أن تحدث بيلة دموية كبيبية معزولة مع التهاب كبيبات الكلى الأولي والثانوي، وآفات الأوعية الكلوية، ومرض الأنابيب الخلالي ونخر الحليمات الكلوية. هناك بيلة دموية أنبوبية وخارجية، والتي تتطور مع أورام خبيثة في الكلى والمسالك البولية، وخراجات الكلى، ورم البروستاتا الحميد، وما إلى ذلك. تحدث البيلة الدموية في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA)، ومرض الأغشية الرقيقة، وبشكل أقل شيوعًا في متلازمة ألبورت.

اعتلال الكلية ايغا

يمكن أن يتطور اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) مع مرض كرون، والسرطان الغدي في المعدة والقولون، والتهاب الشعب الهوائية المسد، والتهاب الجلد الحلئي الشكل، والفطار الفطري، والتهاب الفقار المقسط، ومتلازمة سجوجرن، حيث لا يوجد التهاب في الكبيبات. العلامة المرضية هي رواسب IgA في الميزانجيوم، والتي يمكن دمجها مع رواسب C3.

المظاهر السريرية لاعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) ضئيلة. بيلة دموية كبيرة، والتي تحدث بعد 24-48 ساعة من التهاب الحلق وعدوى الجهاز الهضمي والنشاط البدني الثقيل، هي المظهر الرئيسي لاعتلال الكلية. في بعض المرضى، أثناء الفحص الروتيني، يتم الكشف عن بيلة دموية دقيقة. يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني في 20-30٪ من المرضى وفي 10٪.

يستمر اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) لسنوات. يتطور الفشل الكلوي النهائي خلال 20 عامًا لدى 30-50% من المرضى. يكون التشخيص أسوأ عند كبار السن من الرجال، مع ارتفاع نسبة البروتين في البول، والفشل الكلوي في بداية المرض، وتصلب الكبيبات، والتصلب الشرياني. يكشف الفحص المجهري عن رواسب IgA وC3 في الكلى، وتوسيع الميزانجيوم بسبب تراكم المصفوفة وزيادة عدد الخلايا الكبيبية، في الحالات الشديدة - الهلال، والتسلل الالتهابي للنسيج الخلالي وبؤر تصلب الكبيبات.

لا يوجد علاج. في الحالات الشديدة (التقدم السريع، الكلوي، وما إلى ذلك)، يوصى بجرعات عالية من مثبطات المناعة، مع الأخذ في الاعتبار إلزاميًا للمرض الأساسي الذي أدى إلى تطور اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي (IgA).

مرض الغشاء الرقيق

مرض الأغشية الرقيقة، وهو مرض وراثي جسمي سائد، يبدأ عادة في مرحلة الطفولة ويظهر على شكل بيلة دموية مستمرة أو متقطعة بعد التهابات الجهاز التنفسي الحادة. يتم الكشف عن العلامة المورفولوجية - الغشاء القاعدي الرقيق (أقل من 275 نانومتر عند الأطفال وأقل من 300 نانومتر عند البالغين) - بواسطة المجهر الإلكتروني. التكهن جيد.

متلازمة ألبورت

متلازمة ألبورت هي اعتلال الكلية الوراثي. نوع الوراثة هو السائد، ويرتبط بالكروموسوم X. يتطور في كثير من الأحيان عند الرجال ويتميز ببيلة دموية وبيلة ​​بروتينية وفشل كلوي تدريجي. بالإضافة إلى تلف الكلى، يعاني 60% من المرضى من الصمم الحسي العصبي و15-30% يعانون من تلف في العين - العدس الأمامي الثنائي. في النساء متغاير الزيجوت، يحدث المرض بشكل خفيف دون فشل كلوي. يكشف الفحص المجهري عن تكاثر مسراق الكبيبة، وتصلب الكلية القطعي البؤري، والضمور الأنبوبي، والخلايا الرغوية. يكشف المجهر الإلكتروني عن غشاء قاعدي مشوه وسميك. يؤدي تطور المتلازمة لدى الرجال إلى التطور الذي تتم فيه الإشارة إلى غسيل الكلى.

بيلة بروتينية معزولة

توجد البيلة البروتينية المعزولة دون أي مرض كلوي في 1-10% من السكان. وقد تكون حميدة أو دائمة.

بيلة بروتينية معزولة حميدة

يمكن أن تحتوي البيلة البروتينية المعزولة الحميدة على الخيارات التالية:

• يتم اكتشاف البيلة البروتينية مجهولة السبب لدى الشباب خلال اختبار بول واحد أثناء الفحوصات الروتينية (في الفحوصات المتكررة، عادة لا يكون البروتين موجودًا).
• بيلة بروتينية وظيفية - تحدث مع الحمى وانخفاض حرارة الجسم والإجهاد العاطفي وفشل القلب (ربما بسبب زيادة الضغط داخل الكبيبات ونفاذية المرشح الكبيبي).
• بيلة بروتينية انتصابية - ناجمة عن الوقوف لفترات طويلة (عادة لا تتجاوز 2 جم / يوم).

في جميع أنواع البيلة البروتينية المعزولة الحميدة، إما أن الخزعة إما لا تكشف عن أي تغييرات أو تكشف عن تغييرات طفيفة في الميزانجيوم والخلايا الرجلية. والتكهن مواتية.

بيلة بروتينية معزولة مستمرة

تتميز البيلة البروتينية المعزولة المستمرة بالوجود المستمر للبروتين في البول، بغض النظر عن الظروف الخارجية وحالة المريض. تكشف الخزعة الصورة المورفولوجية لأي التهاب كبيبات الكلى. غالبًا ما يتم العثور على التهاب كبيبات الكلى التكاثري الظهاري وتصلب كبيبات الكلى البؤري. إن تشخيص هذه المتلازمة أقل ملاءمة من البيلة البروتينية المعزولة الحميدة. يتطور الفشل الكلوي المزمن لدى 20-30% من المرضى خلال 20 عامًا، لكنه عادةً لا يصل إلى المرحلة النهائية.

مرض الغشاء القاعدي الرقيق هو مرض وراثي يصيب الجهاز الكبيبي للكلى. ويرتبط حدوث المرض بطفرة في جينات الكولاجين من النوع الرابع. المظهر الرئيسي هو بيلة دموية دقيقة - كمية صغيرة من الدم في بول الطفل. لا يؤثر المرض على وظائف الكلى وليس عرضة للتطور، لذلك يطلق عليه غالبًا "البيلة الدموية الحميدة العائلية". وهو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للبيلة الدموية المستمرة (المستمرة) عند الأطفال.

أعراض

مرض الغشاء القاعدي الرقيق عند الأطفال ليس له أعراض؛ العلامة السريرية الرئيسية هي الوجود المستمر لكمية مجهرية من الدم في بول الطفل. في هذه الحالة، تعمل الكلى بشكل طبيعي، دون أي علامات للضرر. في حالات نادرة، قد تحدث زيادة قصيرة المدى في محتوى الدم في البول بسبب أمراض سابقة في الجهاز التنفسي العلوي.

الاختبارات التشخيصية

إذا تم اكتشاف بيلة دموية دقيقة لدى الطفل، فيمكن إجراء الفحص في العيادة الخارجية أو في مستشفى متخصص. يتم تشخيص مرض الغشاء القاعدي الرقيق عند الطفل بواسطة طبيب مسالك بولية للأطفال أو طبيب أمراض كلى الأطفال. في هذه الحالة، يعد جمع وتقييم تاريخ العائلة عالي الجودة أمرًا في غاية الأهمية. إذا كان هناك علم أمراض لدى أفراد الأسرة، يخضع الطفل لخزعة الكلى مع الفحص النسيجي للخزعة لتقييم حالة الأغشية القاعدية للكبيبات الكلوية وتأكيد التشخيص. وللتمييز بين التشخيص، يوضح الطبيب وجود حالات فقدان السمع والفشل الكلوي وأمراض الرؤية في التاريخ العائلي. وهذا يسمح لنا باستبعاد متلازمة ألبورت واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA).

تأكيد التشخيص

تقرير طبيب المسالك البولية

نتائج الموجات فوق الصوتية للكلى والغدد الكظرية

نتائج الموجات فوق الصوتية عبر البطن لأعضاء الحوض

نتائج خزعة الكلية

طرق العلاج

لا يكون مرض الغشاء القاعدي الرقيق لدى الأطفال عرضة للتطور، ومع ذلك، يوصى بأن يخضع الطفل لمراقبة ديناميكية طوال حياته مع دراسات متابعة منتظمة في العيادات الخارجية. إذا تم الكشف عن حالة بيلة دموية جسيمة (ارتفاع نسبة الدم في البول) وأعراض الخلل الكلوي (تورم، وتفاقم نتائج اختبارات الدم والبول، وما إلى ذلك)، يتم إدخال الطفل إلى المستشفى في قسم أمراض الكلى في مستشفى الأطفال لإجراء فحص تشخيص شامل، وإذا لزم الأمر، مسار العلاج. متوسط ​​فترة الاستشفاء حوالي اسبوعين. يتم تطوير مسار العلاج اللازم بشكل فردي بناءً على نتائج البحث. يتضمن برنامج العلاج عادة ما يلي:

• نظام غذائي فردي مصمم مع مراعاة توازن العناصر الغذائية الأساسية؛
• تخفيف العدوى المحددة.
• تثبيت الأغشية والعلاج المضاد للأكسدة بالأدوية التي تهدف إلى منع تدمير أغشية الخلايا؛
• دورة من الجلسات في غرفة الزائدي (الأكسجة الزائدية)، مما يساعد على إثراء جسم المريض بالأكسجين. يعمل هذا الإجراء على تسريع عملية التمثيل الغذائي ويعزز التجديد السريع للأنسجة.
• العلاج المضاد للبروتينات ومضاد التصلب ومضاد التصلب باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - مجموعة من التدابير التي تهدف إلى الحفاظ على وظائف الكلى.

وللحد من خطر تدهور حالة الطفل، يوصى بالحد من اتصاله بالأشخاص الذين يعانون من الأمراض المعدية.

تم إعداد المقالة على أساس التوصيات السريرية ومعايير الرعاية الطبية المعتمدة من قبل وزارة الصحة في الاتحاد الروسي وهي لأغراض إعلامية فقط. يمكن للطبيب فقط إجراء التشخيص ووصف العلاج أثناء الاستشارة وجهاً لوجه.