تحت مستوى إصابة النخاع الشوكي.

يوتيوب الموسوعي

1 / 2

محاضرة للدكتور إي كيرن الولايات المتحدة الأمريكية حول متلازمة الأنف الفارغة (الروسية)

تركيب حلقة UroSling الاصطناعية تحت الإحليل للرجال

ترجمات

أريد فقط أن أبين لك أن المشكلة حقيقية. وهو مذكور في الجمعية الدولية لطب الأنف، وجمعية الأنف الأمريكية، ومايو كلينك. سنقدم "The Nose 2000 and Beyond" في واشنطن العاصمة في الفترة من 20 إلى 23 سبتمبر. المرضى الذين سأقدمهم... المرضى الذين سأقدمهم هم مرضى رأيتهم شخصيًا. كل حالة من الحالات الـ 220 التي سأنظر فيها هي شيء رأيته شخصيًا على مدار الثلاثين عامًا، أو 29 عامًا ونصف التي عملت فيها كموظف في Mayo Clinic. يمثل هؤلاء المرضى مشكلة فظيعة. أنا أنظر إلى الغرفة الآن، وأعلم أن العديد منكم منخرطون في علاج الأنف - هل سبق لك أن رأيت مريضًا لديه أشعة مقطعية مثل هذا وكان لديه أعراض؟ هل رأيته؟ ما هي الأعراض التي ظهرت عليهم؟ صعوبة في التنفس؟ الأنف مفتوح على مصراعيه، لكنهم لا يستطيعون التنفس. ماذا بعد؟ تقشر، إفرازات، رائحة كريهة، انسداد الأنف. ألم؟ سنتحدث عن هذا. لأن هذه ليست أشياء ضارة. هذا مهم جدًا بالنسبة لي لأنني رأيت هؤلاء المرضى وأنا لا أختلق هذا الأمر. وعندما سمعت لأول مرة - نعم، يمكنك إجراء عملية استئصال التوربينات، لا توجد مشكلة - صدقت ذلك حتى رأيت المرضى. وكما قالت جين فينينج، فهي تفحص المرضى الذين يأتون وتقضي 45 دقيقة في مناقشة الأمر، وأنا زيفت ذلك، وقالت إن المرضى يبدون هكذا... يحضرون الأشعة المقطعية وتقارير الجراحة، ويبدون حزينين. وعندما أنظر إلى أسفل الممر، أعرف أي المرضى هم مرضى - يأتون ومعهم كل هذه الأشعة المقطعية وتقارير الجراحة، وهذه الأشعة تبدو هكذا. أنا لم أختلق هذا، هذه الصور تبدو هكذا. وجميع الأشخاص تقريبًا لديهم نفس مجموعة الأعراض. صعوبة في التنفس، وتقشر، ونزيف، وإفرازات مخاطية قيحية صفراء وخضراء، وألم، وتغير في الشعور بالراحة، ويعاني الكثير من الاكتئاب بسبب مرض مزمن. لم أعتقد قط أن العنصر العاطفي لهذه المشكلة "موثق"، لكنني أعرف الآن أن الأمر ليس كذلك. نحن نراه. لذا، أريد أن أعرض سريعًا حالتين رأيتهما شخصيًا وتعاملت معهما على المستويين الطبي والعاطفي. أنثى بيضاء تبلغ من العمر 54 عامًا. اشتكت من احتقان الأنف بعد عملية تجميل الأنف قبل 4 سنوات. تعرضت لإصابة في الأنف عندما كانت طفلة. كما اشتكت من الدوخة - تحدثنا عن هذا بالأمس على الطاولة أثناء الغداء. عدم القدرة على التركيز - هل سبق لك أن رأيت هذا لدى مرضاك؟ المصطلح المستخدم في الأدبيات الطبية هو فقدان الشهية الأنفي - عدم القدرة على التركيز بسبب اضطراب الأنف. سمعت عن هذا لأول مرة منذ حوالي 15 عامًا، ثم قرأت عنه، وقد تم وصفه لأول مرة في أوروبا على الأرجح في أواخر القرن الثامن عشر - التصحيح - في أواخر القرن السابع عشر أو أوائل القرن الثامن عشر بواسطة مسجل السيارات، جيل دي أمستردام. خضعت هذه المرأة لعملية جراحية ترميمية منذ ستة أشهر ولم تجعلها تشعر بأي تحسن، وكانت تخضع لعلاج الحساسية لمدة عامين دون أي فائدة، وهنا يمكنك أن ترى - أنا آسف، أنا آسف لأنني لا أستطيع أظهر لك هذا - لكن هذا تقييم نفسي. أرسلت المريضة إلى طبيب نفسي، وكان هذا الطبيب النفسي طبيبًا باطنيًا قبل أن يصبح طبيبًا نفسيًا، وكان يصف صعوبة تنفسها بأنها ضيق في التنفس وليس بسبب القلق - هذا ما قاله. انتحر هذا المريض. وهذا ما لفت انتباهي. لقد انتحرت عام 1988، وقد حذرتني من ذلك، ولهذا أرسلتها إلى طبيب نفسي. حسنًا، ربما يكون هذا مجرد شيء غريب يحدث أحيانًا. هذا هو المريض التالي الذي لفت انتباهي: مصرفي ومزارع أبيض يبلغ من العمر 45 عامًا من ولاية أيوا. الشكوى الرئيسية هي مشاكل في الجيوب الأنفية. تعرض لإصابة في الأنف عندما كان طفلاً وصعوبة في التنفس بعد الإصابة. كان قد أجرى عملية جراحية للحاجز - استئصال السليلة - قبل عامين. أصيب بعدم القدرة على التركيز، والدوخة، إذا جاز التعبير، والخمول، والتهيج، وصعوبة التنفس؛ تم علاجه بالمضادات الحيوية، وأخذتها لتقييم الحالة. لقد قمت فقط بوضع زر الحاجز لأنه كان مثقوبًا. كانت هذه هي الجراحة التي أجريتها في عام 1993، وكان يعاني من ثقب في الحاجز وأدخلت زر الحاجز فيه. وكما ترون، مكتوب هنا متوفى. كما انتحر عام 1994. في الواقع، كان عليّ أن أشهد؛ هذا إشعار بأن علي أن أذهب للإدلاء بشهادتي. لأنه عليك أن تسأل نفسك: هل يجب إزالة القرينات؟ وتجد صعوبة في الإجابة. كيف تجيب على هذا السؤال؟ لأن الأدبيات مليئة بالعبارات: "يمكنك إزالة القرينات السفلية دون أي مشاكل". لذلك أريد أن أتحدث بإيجاز عن متلازمة الأنف الفارغة - ماذا أعني بها، وماذا نعني بها، وهل واجهها أي منكم، وإذا كان الأمر كذلك، كيف نتعامل عمليًا مع حل هذه المشكلة. أريد أن أقدم بعض الأفكار: أولاً، الغشاء المخاطي هو عضو الأنف، وهو عضو الأنف، وهنا يحدث كل شيء. الوظائف الأربع الرئيسية للأنف هي: الرائحة والحماية والتنفس والجانب التجميلي. هذه، في رأيي، الوظائف الأربع الرئيسية للأنف - الوظائف الأربع الأساسية للأنف. وما إذا كان يشبع الهواء المستنشق بالرطوبة فهو جزء من وظيفة الجهاز التنفسي. إفراز IGA، IGG، النقل المخاطي الهدبي، كلها جزء من وظيفة الحماية. ولذا أريد فقط أن أقدم لك على الأقل فكرة أن الغشاء المخاطي هو في الحقيقة عضو في الأنف، فكر في الأمر بهذه الطريقة - أقترح وأطلب منك أن تفكر في هذه الفكرة وتدرك الغشاء المخاطي كجهاز عضوي. تمامًا مثلما ترى الرئتين أو الكبد كأعضاء، أو الكلى كأنظمة أعضاء. وأريد أن أوضح لك السبب. ما هي نسبة العضو المتبقي هنا؟ لم يتبق الكثير من الغشاء المخاطي الوظيفي هنا. يجب أن تحتوي على أهداب. ما رأيك هو هنا؟ هناك الكثير من الأهداب هنا. لدي مقطع فيديو قصير تم إنتاجه في مختبرنا، يمكنني أن أوضح لك كيف تبدو الأهداب إذا لم تكن قد رأيتها. والأشياء البسيطة مثل نيوسينفرين يمكن أن تشل الأهداب. تحدث جان فينينج عن دراسة تم تقديمها العام الماضي حول كيف يمكن للملح مفرط التوتر أن يشل الأهداب. أعتقد أننا يجب أن نعتبر الغشاء المخاطي عضوًا في الأنف. هنا نرى النشاط الهدبي الطبيعي. يمكنك رؤية الحواف الخشنة تتحرك. لدينا الآن طرق لقياس هذا النشاط. يمكننا قياسه باستخدام الطرق الضوئية، الطرق الكهروضوئية. يمكننا قياس وتيرة النشاط الهدبي. نعتقد أن هذه أداة مهمة جدًا الآن لأنه يمكننا استخدام المحاليل الموضعية والعوامل الدوائية المختلفة ومعرفة ما يحدث لمعدلات النشاط الهدبي الطبيعية لدينا. ومرة أخرى أريد أن أريكم نشاط الخلايا الطبيعية التي تسبب هذه الاستجابة. من السهل أن ترى، من السهل أن ترى، ولدينا الآن طرق يمكننا من خلالها قياس نشاط الأهداب. لذلك، عندما تقوم بإزالة كل هذه الأنسجة، فإنك تقوم بإزالة الغشاء المخاطي الهدبي الوظيفي. لكننا هنا نستخدم محلول 0.5 بالمائة. لا يوجد أي نشاط هنا. لقد شلت الأهداب. فقط النيو سينفرين، نصف بالمائة من النيو سينفرين يمكنه شل الأهداب. أشياء كثيرة يمكن أن تشل الأهداب، بما في ذلك المياه المالحة مفرطة التوتر. لذلك أقترح فقط أنه عندما نضع الأشياء في الأنف، نبدأ بالتفكير فيما نفعله بالأهداب، ماذا نفعل بالنقل المخاطي الهدبي؟ وحتى لو لم نتمكن من تكرار ذلك بشكل موضوعي في مكاتبنا، فنحن بحاجة إلى أن تكون لدينا فكرة عما يحدث. وثانياً، عندما نزيل الأنسجة الوظيفية، ماذا يحدث؟ هذا هو نموذج الأرنب، هذا هو عمل جودي تريا وتوم مكارثي في مختبرنا، هذا هو تحضير الأرنب، نحن نغرس الحبر الهندي، بدأنا تجربة الحبر الهندي أمس. هذا هو الوقت الحقيقي، انظر كيف يتحرك الحبر الهندي من خلال النشاط الهدبي إلى الفتحة الطبيعية للجيب الفكي العلوي في إعداد الأرانب. ثم نقلنا العدوى إلى الأرنب، وأعتقد أن الأرنب كان مريضًا لمدة ستة إلى ثمانية أسابيع تقريبًا. لقد تسببنا في حالة التهابية مزمنة، وكررنا التجربة بالحبر الهندي، وقمنا بغرس الحبر، والآن يمكننا أن نلاحظ ما يحدث في الحالة التي يكون فيها التهاب. وهذا سبب آخر يجعلنا إذا رشنا شيئًا ما في الأنف عندما يكون المريض مصابًا بالفعل، لا يمكننا أن نتوقع أنه سيكون هناك نقل مخاطي هدبي جيد لتوصيل الدواء إلى المكان الذي تريده. وهذا هو أحد الأسباب التي تجعلنا نعتقد أن الري، واستخدام حقنة وري التجويف تقريبًا، ربما يكون أفضل طريقة لإعطاء الدواء لتجويف الأنف المصاب. هذه مجرد بعض الأفكار التي أعتقد أنه يجب وضعها في الاعتبار في هذا الصدد. وذكرت أربع وظائف مهمة للأنف (على الأقل أعتقد أنها مهمة): أولًا حاسة الشم، ثم بالطبع الحماية والتنفس، ثم الجانب التجميلي. عندما ندمر الغشاء المخاطي ونتلفه ونزيله، يمكن أن تتأثر وظائف الجهاز التنفسي ووظائف الحماية بشكل كبير. ووظائف الجهاز التنفسي - نعلم أنه عندما يكون الأنف مفتوحًا على مصراعيه - عندما نجعل الأنف فمًا، فإننا نجعله مفتوحًا على مصراعيه، وهو غير فعال من الناحية الديناميكية الهوائية، ونعلم من جميع مرضانا ومن مرضانا تجربة مع التهابات الجهاز التنفسي العلوي أن التنفس عن طريق الفم غير مرضية. وهذا ليس مرضيا. إذن ما هو الأكثر إرضاءً - التنفس من خلال الأنف أم من خلال الفم؟ من الأفضل التنفس من خلال أنف طبيعي ذو محيط ضيق لوظيفة الجهاز التنفسي. الأنوف المفتوحة على مصراعيها مثل هذه لا تؤدي وظيفتها التنفسية، ناهيك عن إزالة الأنسجة الواقية الوظيفية. نرى في الأدبيات: ما عليك سوى أخذ المقص وقصه ورميه بعيدًا. وهناك أيضًا شيء آخر في الأدبيات، العديد والعديد من الأعمال، لم أتمكن من إدراجها جميعًا هنا، فهي تتحدث عن إزالة القرينات السفلية، أنه يمكن القيام بذلك، استئصال القرينات السفلية، الاستئصال الكامل للقارات السفلية، تصغير القرينات السفلية باستخدام الليزر، أو إزالة القرينات السفلية أو إزالتها جزئيًا على الأقل. إذن هذه هي النقطة الثانية. الفكرة الأولى هي أن الغشاء المخاطي هو عضو في الأنف. الفكرة الثانية: وظيفة الأنف المتبقية. والسؤال هو: ما هي كمية الأنسجة التي يمكن إزالتها مع الحفاظ على الوظيفة الطبيعية؟ نحن نعلم أنه من الممكن إزالة 80 إلى 90 بالمائة من الكبد مع الحفاظ على وظائف الكبد الطبيعية. هناك عامل أمان مرتفع هنا. نحن نعلم أنه من الممكن بالتأكيد إزالة الكلية ونصف الكلية الثانية مع الحفاظ على وظيفتهما الطبيعية. ما هي نسبة الأنف التي يمكننا إزالتها؟ لا أعتقد أننا نعرف. أولاً، ما هو عدد الاختبارات الوظيفية لوظيفة الأنف التي نستخدمها؟ القليل. نحن لا نعرف الكثير عن وظيفة الأنف، على الأقل وظيفة حماية الجهاز التنفسي، لذلك هذا مجرد تخمين. ثانيًا، المرضى الذين رأيتهم - وسأعرض عليكم البيانات باختصار - استغرق الأمر حوالي ست سنوات حتى يفقد الغشاء المخاطي المتبقي للأنف وظيفته. استغرق الأمر حوالي ست سنوات حتى يحدث هذا. عندما يكون الأنف تحت الضغط بعد هذه الإجراءات، يستغرق الأمر بعض الوقت قبل أن تفقد الأنسجة المتبقية وظيفتها وتضعف الوظيفة المتبقية للأنف. إذن هذه فكرة ثانية. فكر في ما تتركه وراءك. ما يهم ليس ما تقوم بإزالته، ولكن ما تتركه خلفك، وما يحتاج إلى القيام بوظائفه، ووظيفته التنفسية والوقائية للمستقبل. لا تكن مدمرة محارة! إليكم رسالتي لهذا اليوم: لا تكن مدمرًا. لذلك، كم في المائة من الكلى يمكن إزالتها، وكم في المائة من الكبد، وما هي النسبة المئوية للأنف - هذا سؤال يجب على كل واحد منا أن يطرحه على نفسه. لقد فعلت ذلك، قمت بإزالة أجزاء من القرينات الأنفية، وندمت على ذلك. لذلك أنا فقط أبلغكم بما لاحظته. ويجب أن تبني قراراتك على تجربتك الخاصة وأن تدمجها مع تجارب الآخرين. وكما يقولون... "الاستدلال الجيد يأتي من الخبرة، والخبرة تأتي من الاستدلال السيئ". لقد أخطأت في الحكم مرات عديدة. إليكم حالة رائعة أخرى: قبل الجراحة وبعد الجراحة. وأنا لا أختلق هذا. هذه حالات الجميع، وقد رأيت هذه الحالات شخصياً. تفضل واحد اخر. لم يتبقى شيء. انظر الى هذا. إذن، ما هو الجزء من وظيفة التنفس والحماية الذي ستؤديه هذه القشرة الواحدة؟ وهذا ما سيبدو عليه الأنف. إنه في الواقع الجانب الآخر، إنه مقطوع. ما تبقى لا يبدو وكأنه غشاء مخاطي صحي. شيء آخر مثير للاهتمام هو أنني قمت بإجراء خزعة من هذا النسيج. في خزعة ما تبقى، نرى الحؤول الحرشفية. لم تعد هذه ظهارة تنفسية، بل أصبحت جلدًا! لذلك، لم يعد هناك نقل مخاطي هدبي، لقد اختفى! لقد حدث الحؤول الحرشفية. وهذا يساعدني على الأقل في التفكير في كيفية علاج هؤلاء المرضى. كيف سنعالج هؤلاء المرضى المساكين الذين يأتون بتقشر ونزيف وصعوبة في التنفس وعدم القدرة على التركيز ومشاكل في النوم والاكتئاب وبعضهم مصاب بفقدان الشهية. وهنا أمر آخر: قبل الجراحة، وبعد الجراحة. نفس المريض . الحاجز أكثر سلاسة. تفضل واحد اخر. وهذا - أريد أن أقرأ لك هذا... ... لقد تمت إزالة المحارات. يمكن أن تؤدي الإزالة المفرطة للأنسجة المحارة إلى متلازمة الأنف الفارغة. وكان هذا المريض يعاني من الألم. تقريبا مثل الألم العصبي. وتحدثت مع أطباء التخدير وأطباء الأعصاب عن آليات هذا الألم المشابهة لعمليات البتر. أحد أنواع الألم الذي تحدث عنه الدكتور فينينج هذا الصباح، بعد إجراء كالدويل-لوك، في العديد من الدراسات التي قرأتها على الأقل، وفي بعض المرضى الذين عالجتهم على مر السنين، إذا كانوا قد خضعوا لعملية كالدويل مؤخرًا- إجراء لوك... - نعم، ولكن أين الألم؟ - ألم في وجهي. إذا كانت عملية في اتجاه واحد، فمن الأسهل بكثير أن نقول نعم، ولكن أين؟ أرني بإصبع واحد أين يوجد الألم، هنا؟ - إنها هنا! وبعد ذلك عادةً ما أقوم بحجبها، وأتناول الليدوكائين، وأحقن السيتاكايين في الثنية الشدقية للثة، وأتركه لمدة 5 دقائق كما يفعل أطباء الأسنان، واستخدم إبرة قياس 30، وأحقن حوالي CC، ولا أدخل دائمًا إلى الثقبة تحت الحجاج، ولكن في هذه المنطقة يختفي الألم. وأنا أعلم أن هذا ربما يكون ألمًا عصبيًا بعد إجراء كالدويل لوك. وعادة ما أرسلهم إلى عيادة الألم ويعالجونهم بالنورتريبتيلين أو ينظرون إلى الحاصرات. أعتقد أن هذا يساعد في تحديد ما إذا كان هناك بالفعل شيء ما يحدث في الجيوب الأنفية، خاصة إذا كانت نتيجة الأشعة المقطعية سلبية لاحقًا. هذا هو نوع عصبي من الألم. يعاني هؤلاء المرضى من نوع من الألم يشبه الألم بعد البتر. نحن نسميها متلازمة الأنف الفارغة للدكتور ستيرنكويست. هذا هو الدكتور ستيرنكويست. هؤلاء المرضى يعانون من شلل الأنف. كانت في مختبرنا عام 1994، لاحظت الأشعة المقطعية وقالت، "كيرني، هذه الأشعة تبدو وكأنها فارغة! هؤلاء المرضى لديهم رؤوس فارغة!" وهكذا ولدت متلازمة الأنف الفارغة للدكتور ستيرنكويست. هذا هو المسح الذي نتحدث عنه. يعاني هؤلاء المرضى من تقشر ونزيف ورائحة كريهة بسبب فرط نمو البكتيريا، ورائحة بسبب التمثيل الغذائي البكتيري، والالتهابات المتكررة، والألم، والاكتئاب. قام إريك مور، أحد أعضاء طاقمنا، بفحص هؤلاء المرضى. لقد فعل ذلك منذ عدة سنوات قبل أن يترك التدريب. ومن المقرر أن يتم نشره في المجلة الأمريكية لطب الأنف. هؤلاء هم جميع المرضى الذين عاينتهم وكان 100% منهم يعانون من القشور، و50% كانوا يعانون من نوع ما من الاكتئاب العاطفي، و33% كانوا يعانون من نزيف في الأنف وفقد الشم. هذه هي خصائص هؤلاء الشلل الأنفي كما نسميهم. وكان هذا فيما بعد مرضًا حميدًا، ولم يكن نتيجة لتشريح جانبي للأنف أو استئصال الفك العلوي الوسطي من أجل قلب الورم الحليمي. وهؤلاء هم المرضى الذين رأيتهم، طلبت صورهم القديمة. ومن بين الـ 222 التي نظرنا إليها، هذا ما نراه. صعوبة في التنفس، تقشر، نزيف، التهابات متكررة، ألم، رائحة كريهة، عسر الهضم والاكتئاب. وبغض النظر عن الطريقة التي ننظر بها إلى الأمر، فهذه هي الأعراض التي نراها، وقد استغرق ظهور هذه الأعراض 6.1 سنوات في دراسة إريك مور حتى يفقد النسيج الوظيفي المتبقي وظيفته. كن جراحًا محافظًا لأن المضاعفات قد تكون خطيرة. هذا صحيح. هذا ما نراه. تذكر، إذا أخذنا خزعة من هذا النسيج، فإننا نرى الجلد. تحتوي هذه العينة على بعض الأهداب، ولكنها في الغالب عبارة عن حؤول حرشفي. الآن هو الجلد في الأنف. لم يعد هناك ظهارة الجهاز التنفسي. اذا ماذا يجب ان نفعل؟ هذا الرجل أجرى عملية استئصال توربينية فماذا نفعل؟ هذه إحدى الحالات التي أستخدم فيها محلول ويلسون الموضعي، 80 ملجم من الجنتاميسين لكل لتر من المحلول الملحي، لمحاولة التخلص من الشوائب على الأقل لأن الجلد بشكل طبيعي لا يحتوي على أهداب، لذا عليك إزالة الشوائب ميكانيكيًا. ثانيًا، لا أعتقد أن المضادات الحيوية الجهازية تساعد، لأنه عليك أن ترى كيف ستخترق السدى، عبر الغشاء القاعدي، عبر الجلد بتركيزات عالية بما يكفي للتأثير على البكتيريا التي تنمو في الجيوب الأنفية. لذا، تذكري أن هناك جلدًا، ولهذا السبب أعتبر الشطف الموضعي هو الدعامة الأساسية للعلاج إلى جانب الدعم. في بعض الأحيان نستخدم زيت إبرة الراعي الأساسي، وهو مستحضر ذو رائحة لطيفة، لأن هؤلاء المرضى غالبًا ما يشكون، أو يشتكي أفراد أسرهم أو أشخاص آخرون من الرائحة الكريهة. والرائحة ناتجة عن وجود نباتات رمامية في الأنف أم أنها نتيجة التمثيل الغذائي البكتيري والغازات المرتبطة بها. لذلك نحن بحاجة إلى تقليل عدد البكتيريا. نستخدم محلول ويلسون 80 ملجم جنتاميسين لكل لتر ملح، 80 ملجم جنتاميسين، الري الموضعي لإزالة البكتيريا. في بعض الأحيان عندما يقول المرضى أنهم لا يستطيعون التنفس، نقوم بإدخال القطن في أنوفهم، عند زاوية صمام الأنف، وأحيانًا يمسكون بصدرهم. وأقول لهم: - خذوا نفساً عميقاً. - نعم، الآن أستطيع التنفس. لقد رأيت هذا عدة مرات ونحن نحاول فقط استبدال المقاومات. أقوم بإجراء بعض عمليات التجميل الدقيقة للأنف، بينما تستخدم محاولات أخرى الهيدروكسيباتيت. أحد زملائي في أوروبا يستخدم الهيدروكسيباتيت، أعتقد أنه كان في حوالي اثنتي عشرة أو عشرين حالة. لم ينجح تطعيم الغشاء المخاطي، على الأقل في يدي، ولم أستخدم موسعات الأنسجة لمحاولة خلق مقاومة مؤقتة. من الصعب السيطرة على الألم. نستخدم 4٪ ليدوكائين في العقدة الوتدية الحنكية ونرى ما إذا كان الألم سيختفي. أرى المرضى عندما يشعرون بألم، وأرشهم في أنوفهم، وأضع ليدوكائين 4٪ على قطعة من القطن في العقدة الوتدية الحنكية ويقولون: "نعم، نعم، انخفض الألم، اختفى الألم". ثم أستخدم الفينيل، تعلمت هذا من فيرنون جراي منذ حوالي 25 عامًا. أستخدم 88% فينيل، عليك تجفيفه بعد تخدير الأنف جيدًا، وقد كتبنا عن هذا في الأدبيات، أعتقد أن هناك 12 حالة، 12 مريضًا، و80% منهم تمكنوا على الأقل من السيطرة على الألم من 6 إلى 12 شهرا. أنت تحاول كسر القوس المنعكس. إذا لم تتمكن من سد الأنف باستخدام ليدوكائين 4%، فاستخدم نورتريبتيلين، وأطلب من أطباء عيادة الألم إدارة هذا الاستخدام المنهجي للنورتريبتيلين. ونحن لا نزال في طور تحليل البيانات. الخلاصة: كن جراحًا محافظًا لأنه بمجرد إزالة الأنسجة لن تنمو مرة أخرى. أعتقد أنني سأنهي محاضرتي عند هذه النقطة. أي أسئلة؟ نعم سيدي؟ شكرًا لك. السؤال هو، مع الأخذ في الاعتبار العمل الجديد حول النشاط الهدبي، ما هو رأيي في هذا الأمر، وما هو تقييمي للأدوية المختلفة. أعتقد أن هذا قد طال انتظاره، وأعتقد أننا يجب أن نبني قراراتنا حول المحاليل الموضعية والتركيزات والمواد الواقية التي سنستخدمها على تقييم موضوعي لتكرار النشاط الهدبي. إنه أمر منطقي فقط. أعتقد أنك في بعض الأحيان تضطر إلى اتخاذ قرار ويبدو لي أن البخاخات المحلية لن تكون فعالة إذا لم تكن هناك أهداب - هذا هو أول شيء. ثانيًا، إذا كان هناك جلد، فمن الواضح أنه لا توجد أهداب، لأن الجلد قد حل محل البطانة، ولهذا السبب أغسله. يمكنك استخدام Waterpik أو دورق الحقنة، لا يهم، ولكن إزالة الشوائب، في رأيي، يعود بالفائدة الكبيرة على المريض. يساعد المرضى. لكنني أعتقد أن المستقبل، بالطبع، هو هذا: أيًا كان ما نضعه في الأنف، فنحن بحاجة إلى معرفة كيفية تأثيره على علم وظائف الأعضاء الأساسي. نعم سيدي. السؤال هو: ما الذي يسبب ضررا أكبر في رأيي - إزالة المحارة السفلية أو الوسطى. بالنسبة للمرضى الذين رأيتهم، يعتمد الأمر على الحالة. أعتقد أن المحارة السفلية تحتوي في المقام الأول على المزيد من الأنسجة. لذا، إذا فكرت في الأمر، فهو نظام عضوي. أنت تقوم بإزالة معظم العضو. والشيء المثير للاهتمام هو أنك إذا نظرت لاحقًا، سترى أن القشرة الوسطى تحاول التعويض. إنهم يحاولون تضخم لملء المجال الجوي، ليصبحوا، إذا جاز التعبير، أكثر فسيولوجية. لذا، في رأيي، فإن إزالة جزء كبير من المحارة السفلية ربما تسبب ضررًا أكبر. يبدو لي، أنني لم أعرض هذه البيانات، ولكن لدينا الآن، على ما أعتقد، 12 حالة - حوالي هذا العدد، ليس كثيرًا - من المرضى الذين لم يصابوا بمرض أمامي. عندما تمت إزالة القرينات الوسطى لديهم، أصيبوا بعد ذلك بمرض أمامي. هل رأى أحد هذا؟ هل رأيته؟ هل رأيته؟ هل رأيته؟ بخير. ولماذا تعتقد أن هذا حدث؟ Synechia هو أحد الأسباب. سبب آخر ناقشناه هو أن تأثير التجفيف للهواء المستنشق يسبب خللًا في الهدبية. الجفاف هو موت الأهداب. الجفاف هو موت الأهداب. وبعد ذلك، بمجرد ظهور البكتيريا هناك، إذا لم يكن هناك نقل مخاطي هدبي لإخراجها، فمن المؤكد أنها يمكن أن تسد تلك المنطقة وتسبب التهاب الجيوب الأنفية الجبهي. نعم. لا أعرف على وجه اليقين. أنا فقط لم أدرسها. لكن على سبيل التخمين، ربما سأقول ساعة أو ساعتين. هل لدى أحد معلومات حول هذا؟ أي واحد؟ ساعدني. والسؤال هو، إذا تم استخدام مزيل احتقان أو مخدر موضعي، مثل ليدوكائين 0.5٪، وتسبب في شلل جزئي هدبي، فكم من الوقت ستستغرق استعادة النشاط الهدبي الطبيعي؟ ذلك يعتمد تماما على الوسيط. بخير. لذلك هذا مجال يهمنا وعلينا أن نحاول معرفة المزيد، يجب أن أحاول معرفة المزيد عنه. نعم.

الصدمة العصبية

التسبب في اضطرابات القلب والأوعية الدموية

لفهم الآليات المرضية لتطور اضطرابات القلب والأوعية الدموية بوضوح، من الضروري الخوض في التشريح العصبي لأجزاء الجهاز العصبي التي تنظم نشاط الجهاز القلبي الوعائي.

التشريح العصبي

مركز تنظيم الجهاز القلبي الوعائي هو النوى التي تحمل الاسم نفسه في النخاع المستطيل. ويتأثر هذا المركز بدوره بالنبضات القادمة من القشرة الدماغية والنواة تحت القشرية. تصل النبضات السمبتاوية من نوى القلب والأوعية الدموية في النخاع المستطيل إلى أهدافها من خلال ألياف العصب المبهم (n. vagus). تشكل ألياف ما قبل العقدة نقاط اشتباك عصبي مع الخلايا العصبية السمبتاوية بعد العقدية بالقرب من عضلة القلب. لا تحتوي الأوعية المحيطية على تعصيب نظير ودي.

يتم تنظيم تنظيم ضغط الدم من خلال نشاط المراكز فوق الشوكة (الموجودة في الدماغ)، والتي ترسل نبضات محفزة إلى الخلايا العصبية ما قبل العقدية الودية في العمود الفقري من خلال مسارات تنازلية. نتيجة لإصابة الحبل الشوكي، تنقطع المسارات الهابطة للحبل الشوكي وتفقد الخلايا العصبية الودية الموجودة هنا القدرة على توليد إشارات من الجهاز العصبي الودي.

وهكذا، فإن انقطاع المسارات الهابطة للنخاع الشوكي يؤدي إلى انخفاض نشاط الجهاز العصبي الودي والقضاء على تأثيره المضاد على الجزء السمبتاوي، الذي تصل نبضاته إلى أهدافها من خلال العصب المبهم السليم. يؤدي انخفاض نشاط الجهاز العصبي الودي إلى انخفاض ضغط الدم وفقدان القدرة على التكيف الطبيعي لنظام القلب والأوعية الدموية وانتهاك تنظيمه المنعكس.

الصورة السريرية

في أغلب الأحيان، يعاني المرضى الذين يعانون من الصدمة العصبية من انخفاض ضغط الدم، ويكون جلد المريض دافئًا وجافًا. تظهر هذه الأعراض بسبب تثبيط التعصيب الودي لنظام القلب والأوعية الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض في عودة الدم من قاع الأوعية الدموية المحيطية، وانخفاض في إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية (TPVR) وانتهاك مركزية تدفق الدم. قد يعاني المرضى من ارتفاع الحرارة. في هذه الحالة، يحدث فقدان واضح للحرارة.

تعتمد الصورة السريرية للصدمة العصبية وشدة حالة المريض إلى حد كبير على مستوى تلف الحبل الشوكي. يؤدي الضرر الموضعي فوق الجزء الصدري الأول من الحبل الشوكي (Th1) إلى تدمير مسارات الحبل الشوكي التي تتحكم في نشاط الجهاز العصبي الودي بأكمله (تنظيم الأداء الطبيعي للعديد من أجهزة الأعضاء، بما في ذلك الأعضاء الحيوية - القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي و اخرين).

الأضرار الموضعية في أجزاء الحبل الشوكي بدءًا من الصدر الأول وما دونه تؤدي إلى تعطيل نشاط الجهاز العصبي الودي جزئيًا فقط. تتناقص شدة مظاهر الصدمة العصبية مع انخفاض توطين أمراض الحبل الشوكي. على سبيل المثال، يصاحب الأضرار التي لحقت الأجزاء الصدرية العلوية صورة سريرية أكثر شدة من، على سبيل المثال، الأضرار التي لحقت مخروط الحبل الشوكي (على مستوى تقاطع الصدر القطني في العمود الفقري).

يمكن أن تصاحب الصدمة العصبية كلا من العجز العصبي الكامل (نقص الوظائف الحركية والحسية تحت مستوى الإصابة) وغير الكامل (ضعف جزئي في وظائف الحبل الشوكي تحت مستوى الإصابة) بسبب الإصابة.

وفقا لـ S. Popa وآخرون، فإن جميع المرضى الذين يعانون من عجز عصبي كامل بسبب إصابة النخاع الشوكي (ASIA A أو B) يعانون من بطء القلب، و68٪ منهم يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني، والذي يتطلب تصحيحه في 35٪ من المرضى إدخال مثبطات الأوعية الدموية، وفي 16٪، لوحظ بطء القلب الشديد، وتحول إلى عدم الانقباض (سكتة قلبية). في المقابل، فإن المرضى الذين يعانون من عجز عصبي غير كامل بسبب إصابة النخاع الشوكي (ASIA C أو D) يعانون من بطء القلب في 35 - 71٪ من الحالات، وعدد قليل منهم فقط يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني الذي يتطلب دعم قابض للأوعية، ونادرًا ما يحدث توقف القلب.

تشخيص متباين

يجب أن يتم تشخيص الصدمة العصبية بعد استبعاد الحالات الحرجة الأخرى ذات الصورة السريرية المماثلة. يجب التمييز بين الصدمة العصبية وأنواع الصدمات الأخرى، وخاصة صدمة نقص حجم الدم. في المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة، قد يكون انخفاض ضغط الدم بسبب النزيف المستمر. وبالتالي، فمن الصحيح من الناحية التكتيكية استبعاد الصدمة النزفية لدى المريض أولاً. معايير التشخيص الرئيسية للصدمة العصبية هي انخفاض ضغط الدم، وبطء القلب، والخلل العصبي، والجلد الدافئ والجاف للمريض.

علاج

أساليب العلاج في قسم الطوارئ

انتباه!هذه المعلومات مخصصة للطلاب والمهنيين الحاليين في مجال الطب، وليست دليلاً للعمل ويتم تقديمها للتعليم الإضافي.

لا تختلف أساليب الفحص والعلاج الأولي للصدمة العصبية المشتبه بها عن تلك عند تقديم الرعاية للمرضى المصابين، وتشمل التشخيص في حالات الطوارئ وتصحيح الاضطرابات التي تهدد الحياة.

يعتمد اضطراب الدورة الدموية على تلف مباشر في الحبل الشوكي بسبب إصابة الجزء السفلي من العمود الفقري العنقي والصدر العلوي بسبب تورم داخل العصب وذمة خارج الخلية، مصحوبة بخلل في الخلايا العصبية الودية، مما يؤدي إلى انخفاض في قوة الأوعية الدموية وتوسع الأوعية وترسب الدم. في الهامش.

يحدث عجز نسبي في حجم الدم بسبب التناقض بين حجم الدم المنتشر وقدرة السرير الوعائي، ويتناقص العائد الوريدي. بسبب الأضرار التي لحقت بالمراكز الودية، لا يتحقق رد الفعل الودي، وبالتالي فإن انخفاض ضغط الدم لا يصاحبه عدم انتظام دقات القلب، ولكن قد يزيد بطء القلب بسبب غلبة لهجة الجهاز العصبي السمبتاوي.

المظاهر السريرية للصدمة العصبية: لا يوجد تسرع في القلب وشحوب في الجلد، ولا توجد أعراض "بقعة بيضاء". انخفاض الحساسية والنشاط الحركي يكمل الصورة ويتوافق مع مستوى الضرر.

صدمة حرق

هناك 3 درجات من نظام التشغيل:

نظام التشغيل المعوض - يحدث عندما تصل مساحة الحرق إلى 15-20٪ من سطح الجسم. يئن المريض، ويندفع، ويشكو من آلام في جروح الحروق، وقشعريرة، وعطش، وغثيان. مع حرق استنشاق، يصبح التنفس صعبا.

يتم استبدال الإثارة بالديناميا والارتباك وقلة البول.

نظام التشغيل ذو التعويض الفرعي - يتطور عندما تتراوح مساحة الحرق من 20 إلى 45٪ من سطح الجسم. يتم استبدال الإثارة بالديناميا والارتباك وقلة البول. تتميز بعدم استقرار الدورة الدموية، وانخفاض ضغط الدم بنسبة 90 ملم زئبق، والوفيات تصل إلى 40٪ من مرض الحروق.

نظام التشغيل اللا تعويضي – يتطور عندما تزيد نسبة سطح الحرق عن 45%.

انخفاض حرارة الجسم، والتقيؤ "القهوة"، والبول الأسود مع رائحة حرق، وانقطاع البول، وشلل جزئي في الأمعاء، وانخفاض ضغط النبض بشكل حاد، وأحيانا لا يتم اكتشافها. الوفيات تقترب من 100٪.

تتجلى الإصابة بالاستنشاق الحراري في ضيق التنفس، وبحة في الصوت، وزرقة.

العلامات الخارجية - الأنف المحروق والشعر المحروق. ضعف دوران الأوعية الدقيقة في الرئتين، والانصمام الدقيق في تدفق الدم الشعري الرئوي، واحتشاء رئوي، وانخماص، والالتهاب الرئوي واسعة النطاق.

يتم تحديد مؤشر خطورة العملية باستخدام مؤشر فرانك.

المبادئ العامة للإسعافات الأولية للصدمة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى:

ابدأ باتخاذ التدابير المضادة للصدمات في أقرب وقت ممكن.

القضاء على السبب الذي تسبب في الصدمة.

3. قدم للمريض الراحة في السرير، وقم بتغطيته بدفء أو تغطيته بوسادات التدفئة.

4. أخرج الوسادة من تحت رأسك وارفع ساقيك بزاوية 35-45 درجة.

5. وضع كمادة باردة على رأس المريض

قم بتهوية الغرفة أو تزويد المريض بخليط الأكسجين والهواء

وضع مسحة مبللة بالأمونيا على أنف المريض

8. قدم للمريض الشاي الساخن القوي الحلو (القهوة).

9. تهدئة المريض وغرس فيه فكرة التخلص من المشكلة بسرعة.

10. اتصل بالطبيب أو سيارة الإسعاف على الفور

العلاج الدوائي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

علاج الإماهة وإزالة السموم لاستعادة حجم الدم بسرعة

في حالة نقص حجم الدم والصدمة الإنتانية والحساسية، من الضروري البدء في استبدال الحجم وإزالة السموم في أسرع وقت ممكن.

المحاليل البلورية للإعطاء المعوي: Regidron، Glucosolan، Tsitroglucosolan وغيرها. يعطى المحلول دافئًا بمقدار 30-50 ملليلتر 3-4 مرات في الساعة.

المحاليل البلورية للإعطاء بالحقن: لاكتوسول، كلوسول، كواتراسول، تريسول، تريزومين، رينجيرا، رينجيرا لوك، فيليبس 1، فيليبس 2 وغيرها.

المحاليل الغروية لإزالة السموم عند الإعطاء بالحقن: الألبومين، بوليجليوكين، ريوماكروديكس، ريوبوليجليوكين، بلازمافوسين، جيلاتينول، أوكسي بوليجيلاتين، زيليفوندول، فيسيوجيل، ريفورتان، ستابيزول وغيرها.

يتم العلاج بالحقن بمعدل 3:1 يوميًا.

معيار الفعالية هو زيادة الضغط الانقباضي إلى 100 ملم. زئبق فن.

علاج فشل الجهاز التنفسي

أهداف العلاج: ضمان سالكية مجرى الهواء وتهوية الرئة وأكسجة الأنسجة.

في حالة الصدمة القلبية والعصبية، عادة ما يكون استنشاق الأكسجين كافياً؛ وفي حالة الصدمة الإنتانية ونقص حجم الدم، غالباً ما يتم استخدام التهوية الميكانيكية.

يتم اللجوء إلى التنبيب الرغامي من أجل:

لضمان سالكية مجرى الهواء أثناء اكتئاب الوعي.

لمنع طموح محتويات المعدة أثناء الاكتئاب الوعي.

لتطهير الشعب الهوائية من المخاط أثناء الالتهاب الرئوي.

لتحفيز مراكز الجهاز التنفسي والأوعية الدموية، حقن : مادة الكافيين؛ كورديامين. سلفوكامفوكايين.

علاج الفشل الكلوي

يتم استعادة تدفق الدم عبر الكلى وتحفيز إدرار البول عن طريق الدوبامين (زيادة النتاج القلبي وتدفق الدم الكلوي). بالنسبة لقلة البول وانقطاع البول، فإن إدارة مدرات البول ليست فعالة. أمينوفيلين يحفز قليلا تدفق الدم الكلوي.

علاج قصور القلب

في حالة الصدمات القلبية والعصبية والإنتانية (غير القابلة للعلاج بالتسريب)، يتم إعطاء الدوبامين أو الدوبوتامين ونادرًا جدًا الأدرينالين أو النورإبينفرين عن طريق الحقن. يتم استخدام الأيزوبرينالين والأمرينون والديتوكسين في وحدة العناية المركزة على النحو الموصوف

(خط العرض. n.vagus) يبدأ بالسيطرة. العلامات السريرية الرئيسية للصدمة العصبية في إصابة النخاع الشوكي هي انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب. من حيث تواتر إصابات النخاع الشوكي، فإن منطقة عنق الرحم هي في المقدمة، ثم مستوى الوصل الصدري القطني للعمود الفقري، وفي كثير من الأحيان المنطقة الصدرية، وحتى أقل في كثير من الأحيان مستوى العمود الفقري القطني (الأضرار التي لحقت بالعمود الفقري). ذيل الفرس). يجب التمييز بين الصدمة العصبية والصدمة الشوكية، التي تُعرف بأنها انعكاس تحت مستوى إصابة الحبل الشوكي.

الصدمة العصبية

التسبب في اضطرابات القلب والأوعية الدموية

التشريح العصبي

مركز تنظيم الجهاز القلبي الوعائي هو النوى التي تحمل الاسم نفسه في النخاع المستطيل. ويتأثر هذا المركز بدوره بالنبضات القادمة من القشرة الدماغية والنوى تحت القشرية. تصل النبضات السمبتاوية من نوى القلب والأوعية الدموية في النخاع المستطيل إلى أهدافها من خلال ألياف العصب المبهم (n. vagus). تشكل ألياف ما قبل العقدة نقاط اشتباك عصبي مع الخلايا العصبية السمبتاوية بعد العقدية بالقرب من عضلة القلب. لا تحتوي الأوعية المحيطية على تعصيب نظير ودي.

الصورة السريرية

تشخيص متباين

علاج

أساليب العلاج في قسم الطوارئ

اكتب مراجعة عن مقال "الصدمة العصبية"

الملاحظات والمصادر

مقتطف يميز الصدمة العصبية

من القاعة، ركض بيرج إلى غرفة المعيشة بخطوة عائمة ونفاد صبر وعانق الكونت وقبل يدي ناتاشا وسونيا وسأل على عجل عن صحة والدته.
- كيف صحتك الان؟ قال الكونت: حسنًا، أخبرني، وماذا عن القوات؟ هل يتراجعون أم ستكون هناك معركة أخرى؟
وقال بيرج: "إن الإله الأبدي الواحد، يا أبي، يستطيع أن يقرر مصير الوطن". الجيش يحترق بروح البطولة، والآن اجتمع القادة، إذا جاز التعبير، للاجتماع. ماذا سيحدث غير معروف. لكنني سأخبرك بشكل عام، يا أبي، مثل هذه الروح البطولية، والشجاعة القديمة حقًا للقوات الروسية، والتي - "صحح نفسه"، "أظهروها أو أظهروها في هذه المعركة يوم 26، لا توجد كلمات يستحق وصفهم... سأخبرك يا أبي (لقد ضرب نفسه على صدره بنفس الطريقة التي ضرب بها جنرال كان يتحدث أمامه نفسه، وإن كان متأخرا قليلا، لأنه كان يجب أن يضرب نفسه على الصدر عند كلمة "الجيش الروسي") - سأقول لكم بصراحة أننا، القادة، "لم يكن ينبغي علينا عدم حث الجنود أو أي شيء من هذا القبيل فحسب، بل كان بإمكاننا صد هؤلاء بالقوة، هؤلاء... نعم، مآثر شجاعة وقديمة،" قال بسرعة. – الجنرال باركلي، قبل تولي، ضحى بحياته في كل مكان أمام الجيش، سأخبرك. تم وضع فيلقنا على منحدر الجبل. يمكنك أن تتخيل! - ثم روى بيرج كل ما يتذكره من القصص المختلفة التي سمعها خلال هذا الوقت. نظرت إليه ناتاشا، دون أن تخفض نظرتها، التي أربكت بيرج، وكأنها تبحث عن حل لبعض الأسئلة على وجهه.
– هذه البطولة بشكل عام، كما أظهرها الجنود الروس، لا يمكن تصورها وتستحق الثناء عليها! - قال بيرج وهو ينظر إلى ناتاشا وكأنه يريد استرضائها، يبتسم لها ردًا على نظرتها المستمرة... - "روسيا ليست في موسكو، إنها في قلوب أبنائها!" أليس كذلك يا أبي؟ - قال بيرج.
في هذا الوقت، خرجت الكونتيسة من غرفة الأريكة، وتبدو متعبة وغير راضية. قفز بيرج على عجل وقبل يد الكونتيسة واستفسر عن صحتها وتوقف بجانبها معربًا عن تعاطفه بهز رأسه.
– نعم يا أمي، سأخبرك حقًا، الأوقات الصعبة والحزينة لكل روسي. ولكن لماذا تقلق كثيرا؟ مازال لديك وقت للرحيل...
قالت الكونتيسة وهي تتجه إلى زوجها: "لا أفهم ما يفعله الناس، لقد أخبروني للتو أنه لا يوجد شيء جاهز بعد". بعد كل شيء، يحتاج شخص ما إلى إعطاء الأوامر. سوف تندم على ميتينكا. وهذا لن ينتهي أبدا؟
أراد الكونت أن يقول شيئًا ما، لكنه امتنع على ما يبدو. قام من كرسيه وتوجه نحو الباب.
في هذا الوقت، قام بيرج، كما لو كان ينفخ أنفه، بإخراج منديل ونظر إلى الحزمة، وفكر، وهو يهز رأسه بحزن وبشكل كبير.
وقال: "ولدي طلب كبير أن أسألك يا أبي".
"همم؟" قال الكونت متوقفًا.
قال بيرج ضاحكًا: "أنا أقود سيارتي بجوار منزل يوسوبوف الآن". "أعرف أن المدير قد نفد وسألك عما إذا كنت ترغب في شراء شيء ما." لقد دخلت، كما تعلم، بدافع الفضول، ولم يكن هناك سوى خزانة ملابس ومرحاض. أنت تعرف كيف أراد Veruschka هذا وكيف تجادلنا حول هذا الموضوع. (تحول بيرج بشكل لا إرادي إلى نبرة الفرح بشأن صحته عندما بدأ يتحدث عن خزانة الملابس والمرحاض.) ويا لها من فرحة! يأتي بسر إنجليزي، هل تعلم؟ لكن Verochka أراد ذلك لفترة طويلة. لذلك أريد أن أفاجئها. لقد رأيت الكثير من هؤلاء الرجال في حديقتك. أعطني واحدًا من فضلك، سأدفع له جيدًا و...
الكونت عبوس ومكمما.
- اسأل الكونتيسة، لكنني لا أعطي الأوامر.
قال بيرج: "إذا كان الأمر صعبًا، من فضلك لا تفعل ذلك". – أود حقاً أن يكون ذلك لفيروشكا.
"أوه، اذهبوا إلى الجحيم، جميعكم، إلى الجحيم، إلى الجحيم، إلى الجحيم!" صاح الكونت القديم. - اشعر بالدوار. - وغادر الغرفة.
بدأت الكونتيسة في البكاء.
- نعم نعم يا ماما، أوقات صعبة جداً! - قال بيرج.
خرجت ناتاشا مع والدها، وكما لو كانت تواجه صعوبة في فهم شيء ما، تبعته أولاً، ثم ركضت إلى الطابق السفلي.
وقفت بيتيا على الشرفة لتسليح الأشخاص الذين كانوا يسافرون من موسكو. العربات المرهونة لا تزال واقفة في الفناء. كان اثنان منهم غير مقيدين، وصعد ضابط، مدعومًا بمنظم، على أحدهما.
- هل تعرف لماذا؟ - سأل بيتيا ناتاشا (أدركت ناتاشا أن بيتيا فهمت سبب تشاجر والده وأمه). لم تجب.
قال بيتيا: "لأن أبي أراد أن يعطي كل العربات للجرحى". - أخبرني فاسيليتش. في رأيي…
"في رأيي،" صرخت ناتاشا فجأة تقريبًا، ووجهت وجهها المرير إلى بيتيا، "في رأيي، هذا مثير للاشمئزاز، مثل هذا الرجس، مثل ... لا أعرف!" هل نحن نوع من الألمان؟.. - ارتجفت حلقها من تنهدات متشنجة، وخائفة من أن تضعف وتطلق شحنة غضبها عبثا، استدارت واندفعت بسرعة إلى أعلى الدرج. جلس بيرج بجانب الكونتيسة وأراحها باحترام طيب. كان الكونت يتجول في الغرفة وهو يحمل أنبوبًا في يده عندما اقتحمت ناتاشا الغرفة مثل العاصفة بوجه مشوه بسبب الغضب وسرعان ما اقتربت من والدتها.
- هذا مقزز! هذا رجس! - صرخت. - لا يمكن أن تكون أنت الذي أمرت.
نظر إليها بيرج والكونتيسة في حيرة وخوف. توقف الكونت عند النافذة، يستمع.
- ماما، هذا مستحيل؛ انظر ماذا يوجد في الفناء! - صرخت. - باقين!..
- ما حدث لك؟ من هؤلاء؟ ماذا تريد؟
- الجرحى، هذا من! هذا مستحيل يا ماما. هذا لا يبدو مثل أي شيء... لا يا ماما، عزيزتي، هذا ليس هو، أرجوك سامحيني، يا عزيزتي... ماما، ما الذي يهمنا فيما نأخذه، فقط أنظري إلى ما في الفناء ... ماما!.. هذا لا يمكن أن يكون!..
وقف الكونت عند النافذة واستمع إلى كلمات ناتاشا دون أن يدير وجهه. فجأة استنشق وقرب وجهه من النافذة.
نظرت الكونتيسة إلى ابنتها، ورأت وجهها يخجل من والدتها، ورأت حماستها، وفهمت لماذا لا ينظر إليها زوجها الآن، ونظرت حولها بنظرة مشوشة.
- أوه، افعل كما تريد! هل أنا أزعج أحداً؟ - قالت، ولم تستسلم بعد فجأة.
- ماما يا عزيزتي سامحيني!
لكن الكونتيسة دفعت ابنتها بعيدًا واقتربت من الكونت.
قالت وهي تخفض عينيها بالذنب: "يا عزيزي، أنت تفعل الشيء الصحيح... لا أعرف ذلك".
"البيض... البيض يعلم الدجاجة..." قال الكونت بدموع سعيدة وعانق زوجته التي كانت سعيدة بإخفاء وجهها الخجول على صدره.
- بابا، ماما! هل يمكنني اتخاذ الترتيبات اللازمة؟ هل هذا ممكن؟.. - سألت ناتاشا. قالت ناتاشا: "سنظل نأخذ كل ما نحتاجه...".
أومأ الكونت برأسه لها بالإيجاب، وركضت ناتاشا، بنفس الركض السريع الذي اعتادت أن تصطدم به في المواقد، عبر القاعة إلى الردهة وصعدت الدرج إلى الفناء.
تجمع الناس حول ناتاشا وحتى ذلك الحين لم يصدقوا الأمر الغريب الذي نقلته، حتى أكد الكونت نفسه باسم زوجته الأمر بإعطاء جميع العربات للجرحى، ونقل الصناديق إلى المخازن. بعد أن فهموا الأمر، بدأ الناس بسعادة وانشغال في المهمة الجديدة. الآن لم يبدو الأمر غريبًا للخدم فحسب، بل على العكس من ذلك، بدا أنه لا يمكن أن يكون الأمر خلاف ذلك، تمامًا كما لم يكن الأمر غريبًا لأي شخص قبل ربع ساعة فقط من أنهم كانوا يغادرون الجرحى وأخذ الأشياء، ولكن يبدو أن الأمر لا يمكن أن يكون غير ذلك.
بدأ جميع أفراد الأسرة، وكأنهم يدفعون ثمن عدم توليهم هذه المهمة في وقت سابق، بالمهمة الجديدة المتمثلة في إيواء الجرحى. زحف الجرحى خارج غرفهم وأحاطوا بالعربات بوجوه شاحبة ومبهجة. كما انتشرت شائعات في المنازل المجاورة عن وجود عربات، وبدأ الجرحى من المنازل الأخرى في القدوم إلى ساحة روستوف. وطلب العديد من الجرحى عدم خلع أغراضهم والاكتفاء بوضعها فوقها. ولكن بمجرد أن بدأت عملية إلقاء الأشياء، لم يكن من الممكن أن تتوقف. لا يهم إذا تركت كل شيء أو النصف. في الفناء كانت هناك صناديق غير مرتبة بها أطباق وبرونزيات ولوحات ومرايا، والتي قاموا بتعبئتها بعناية شديدة الليلة الماضية، وظلوا يبحثون ويجدون فرصة لوضع هذا وذاك والتخلي عن المزيد والمزيد من العربات.
قال المدير: "لا يزال بإمكانك أخذ أربعة، سأتخلى عن عربتي، وإلا أين سيذهبون؟"
قالت الكونتيسة: "أعطني غرفة تبديل الملابس الخاصة بي". - سوف تصعد دنياشا معي إلى العربة.
كما سلموا عربة خزانة وأرسلوها إلى منزلين لنقل الجرحى. كان جميع أفراد الأسرة والخدم مفعمين بالحيوية. كانت ناتاشا في حالة من النهضة السعيدة والحماسية التي لم تشهدها منذ فترة طويلة.
-أين يجب أن أربطه؟ - قال الناس، ضبط الصدر على الجزء الخلفي الضيق من العربة، - يجب أن نترك عربة واحدة على الأقل.
- ما هو معه؟ - سألت ناتاشا.
- مع كتب الكونت.
- اتركه. سوف يقوم فاسيليتش بتنظيفه. ليست ضرورية.
كانت العربة مليئة بالناس. شككت في المكان الذي سيجلس فيه بيوتر إيليتش.
- إنه على الماعز. هل أنت رعشة، بيتيا؟ - صرخت ناتاشا.
ظلت سونيا مشغولة أيضًا؛ لكن هدف جهودها كان عكس هدف ناتاشا. لقد أبعدت تلك الأشياء التي كان من المفترض أن تبقى؛ كتبتها، بناءً على طلب الكونتيسة، وحاولت أن آخذ معي أكبر عدد ممكن.

في الساعة الثانية، وقفت عربات روستوف الأربع المحملة والمحفوظة عند المدخل. وخرجت عربات الجرحى من الفناء الواحدة تلو الأخرى.
جذبت العربة التي نُقل فيها الأمير أندريه، والتي تمر عبر الشرفة، انتباه سونيا، التي كانت مع الفتاة ترتب مقاعد الكونتيسة في عربتها الطويلة الضخمة التي كانت واقفة عند المدخل.
- لمن هذه العربة؟ - سألت سونيا وهي تميل من نافذة العربة.
"ألم تعلمي أيتها الشابة؟" - أجاب الخادمة. - الأمير جريح: قضى الليل معنا وسيأتي معنا أيضًا.
- من هذا؟ ما هو الاسم الأخير؟
– عريسنا السابق الأمير بولكونسكي! - تنهد، أجاب الخادمة. "يقولون أنه يموت."
قفزت سونيا من العربة وركضت إلى الكونتيسة. كانت الكونتيسة، التي كانت ترتدي الرحلة بالفعل، مرتدية شالًا وقبعة، متعبة، تتجول في غرفة المعيشة، تنتظر عائلتها لتجلس والأبواب مغلقة وتصلي قبل المغادرة. ناتاشا لم تكن في الغرفة.

أحيانا صدمةيتطور حتى في غياب فقدان الدم. إذا زادت سعة الجهاز الوعائي عدة مرات، فحتى الحجم الطبيعي للدم لا يكفي لملئه بشكل مناسب. السبب الرئيسي لذلك هو الانخفاض المفاجئ في قوة الأوعية الدموية، وخاصة توسع الأوردة على نطاق واسع. وتسمى الحالة التي تتطور نتيجة لذلك بالصدمة العصبية.

دور قدرة الأوعية الدمويةفي تنظيم ديناميكا الدم موصوفة بالتفصيل في مقالتنا، والتي أكدت أن كلا من زيادة سعة الأوعية الدموية وانخفاض حجم الدم يؤديان إلى انخفاض في متوسط ضغط الامتلاء الجهازي، وبالتالي، إلى انخفاض في عودة الدم الوريدي إلى القلب. ويسمى انخفاض العائد الوريدي الناجم عن توسع الأوعية بالركود الوريدي.
أسباب الصدمة العصبية. العوامل العصبية الرئيسية التي تسبب انخفاضًا في قوة الأوعية الدموية هي كما يلي.

1. التخدير العام العميق، والذي يسبب تثبيط المركز الحركي الوعائي، مما يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية الشللية وتطور الصدمة العصبية.
2. التخدير النخاعي (خصوصًا الذي يغطي كامل الحبل الشوكي)، والذي يسبب حصارًا للأعصاب الودية التي تعمل كجزء من الجذور الأمامية، مما قد يؤدي إلى تطور الصدمة العصبية.
3. إصابات الدماغ، والتي غالباً ما تؤدي إلى توسع الأوعية الدموية الشللية. يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من ارتجاج أو كدمة في الأجزاء القاعدية من الدماغ من صدمة عصبية عميقة.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يسبب نقص تروية الدماغ صدمة. وبالتالي، إذا تسبب نقص تروية الدماغ في الدقائق القليلة الأولى في تحفيز قوي للمركز الحركي الوعائي وتضيق الأوعية، فإن نقص التروية المطول (يستمر أكثر من 5-10 دقائق) يؤدي إلى تأثير معاكس: التعطيل الكامل للمركز الحركي الوعائي الجذعي مع التطور اللاحق لحالات شديدة. صدمة عصبية.

الحساسية المفرطة والصدمة التأقية

الحساسية المفرطةهي حالة حساسية غالبًا ما يكون هناك انخفاض كبير في النتاج القلبي وضغط الدم. يتطور نتيجة تفاعلات الأجسام المضادة للمستضد التي تحدث مباشرة بعد دخول المستضد الذي يكون الشخص حساسًا له إلى الدم. تعتمد الصدمة التأقية على إطلاق الهستامين أو المواد الشبيهة بهستامين بواسطة قاعدات الدم والخلايا البدينة للأنسجة المحيطة بالشعيرات الدموية. يسبب الهستامين: (1) زيادة في قدرة الأوعية الدموية بسبب تمدد الأوردة مما يؤدي إلى انخفاض عودة الدم الوريدي إلى القلب. (2) توسع الشرايين مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم. (3) زيادة حادة في نفاذية الشعيرات الدموية مما يؤدي إلى النقل السريع للبروتينات والسوائل من الشعيرات الدموية إلى الأنسجة.

ونتيجة لذلك، هناك أهمية كبيرة انخفاض العائد الوريديوتتطور الصدمة، وأحيانًا تكون شديدة لدرجة أن الشخص يموت حرفيًا خلال بضع دقائق.

يؤدي تناول جرعات كبيرة من الهستامين عن طريق الوريد إلى تطور صدمة الهستامين، والتي تتميز بنفس أعراض صدمة الحساسية.

الصدمة العصبية

الصدمة العصبية هي حالة في جسم الإنسان تتطور نتيجة للضرر. العلامات السريرية الرئيسية للصدمة العصبية في إصابة النخاع الشوكي هي انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب. من حيث تواتر إصابات النخاع الشوكي، فإن منطقة عنق الرحم هي في المقدمة، ثم مستوى الوصل الصدري القطني للعمود الفقري، وفي كثير من الأحيان المنطقة الصدرية، وحتى أقل في كثير من الأحيان مستوى العمود الفقري القطني (الأضرار التي لحقت بالعمود الفقري). ذيل الفرس).

صدمة مؤلمة

الصدمة المؤلمة هي حالة مرضية تحدث نتيجة فقدان الدم والألم أثناء الإصابة وتشكل تهديدًا خطيرًا لحياة المريض. يتطور مع إصابات مصحوبة بفقدان كمية كبيرة من الدم أو انخفاض في كمية البلازما: إصابات الدماغ المؤلمة، الجروح الشديدة في الرقبة أو الصدر أو البطن أو الأطراف، كسور متعددة، قضمة الصقيع، الحروق، إلخ. بغض النظر عن السبب الذي تسبب فيها ، تحدث الصدمة المؤلمة دائمًا "وفقًا لنفس السيناريو"، أي أنها تتجلى بنفس الأعراض. ومن الضروري وقف النزيف بشكل عاجل والتخدير ونقل المريض على الفور إلى المستشفى. يتم علاج الصدمة المؤلمة في وحدة العناية المركزة ويتضمن مجموعة من التدابير للتعويض عن الاضطرابات الناتجة. يعتمد التشخيص على شدة الصدمة ومرحلتها، بالإضافة إلى شدة الإصابة التي تسببت فيها.