12758 0
متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) لحديثي الولادة (متلازمة الضائقة التنفسية، مرض الغشاء الزجاجي) هي مرض يصيب الأطفال حديثي الولادة، ويتجلى في تطور فشل الجهاز التنفسي (RF) مباشرة بعد الولادة أو في غضون ساعات قليلة بعد الولادة، وتزداد شدته حتى 2 -4- اليوم الرابع من العمر، يليه تحسن تدريجي.
تنجم متلازمة RDS عن عدم نضج نظام الفاعل بالسطح وهي مميزة بشكل رئيسي عند الأطفال المبتسرين.
علم الأوبئة
وفقا للأدبيات، لوحظ RDS في 1٪ من جميع الأطفال المولودين أحياء وفي 14٪ من الأطفال الذين يولدون بوزن أقل من 2500 جرام.
تصنيف
تتميز متلازمة RDS عند الخدج بتعدد الأشكال السريرية وتنقسم إلى نوعين رئيسيين:
■ RDS الناجم عن النقص الأساسي في نظام الفاعل بالسطح؛
■ RDS عند الخدج الذين لديهم نظام الفاعل بالسطح الناضج، المرتبط بنقص الفاعل بالسطح الثانوي بسبب العدوى داخل الرحم.
المسببات
العامل المسبب للمرض الرئيسي في RDS هو عدم النضج الأساسي لنظام الفاعل بالسطح. بالإضافة إلى ذلك، فإن الاضطراب الثانوي لنظام الفاعل بالسطح له أهمية كبيرة، مما يؤدي إلى انخفاض في التوليف أو زيادة انهيار الفوسفاتيديل كولين. تحدث الاضطرابات الثانوية بسبب نقص الأكسجة داخل الرحم أو بعد الولادة، والاختناق عند الولادة، ونقص التهوية، والحماض، والأمراض المعدية. بالإضافة إلى ذلك، فإن وجود مرض السكري لدى الأم، والولادة بعملية قيصرية، والجنس الذكري، والولادة الثانية من التوائم، وعدم توافق دم الأم والجنين يؤهب لتطور متلازمة الضائقة التنفسية.
طريقة تطور المرض
يؤدي التوليف غير الكافي والتعطيل السريع للفاعل بالسطح إلى انخفاض في امتثال الرئة، والذي، بالاشتراك مع ضعف امتثال الصدر عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، يؤدي إلى تطور نقص التهوية وعدم كفاية الأوكسجين. يحدث فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ونقص الأكسجة والحماض التنفسي. وهذا بدوره يساهم في زيادة مقاومة الأوعية الرئوية مع تحويل الدم داخل الرئة وخارجها. تؤدي زيادة التوتر السطحي في الحويصلات الهوائية إلى انهيار الزفير مع تطور مناطق الانخماص ونقص التهوية. يحدث المزيد من الاضطراب في تبادل الغازات في الرئتين، ويزداد عدد التحويلات. يؤدي انخفاض تدفق الدم الرئوي إلى نقص تروية الخلايا السنخية وبطانة الأوعية الدموية، مما يسبب تغيرات في حاجز الشعيرات الدموية السنخية مع إطلاق بروتينات البلازما في الفضاء الخلالي وتجويف الحويصلات الهوائية.
العلامات والأعراض السريرية
تتجلى متلازمة RDS في المقام الأول من خلال أعراض فشل الجهاز التنفسي، والتي تتطور عادة عند الولادة أو بعد 2-8 ساعات من الولادة. ويلاحظ زيادة في التنفس، واتساع أجنحة الأنف، وتراجع المناطق المتوافقة من الصدر، ومشاركة عضلات الجهاز التنفسي المساعدة في عملية التنفس، وزراق. أثناء التسمع، يُسمع ضعف في التنفس وأصوات متقطعة في الرئتين. مع تقدم المرض، تكون علامات DN مصحوبة بأعراض اضطرابات الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم، اضطراب دوران الأوعية الدقيقة، عدم انتظام دقات القلب، قد يزيد حجم الكبد). غالبًا ما يتطور نقص حجم الدم بسبب تلف نقص الأكسجة في بطانة الأوعية الدموية، مما يؤدي غالبًا إلى تطور الوذمة المحيطية واحتباس السوائل.
تتميز متلازمة RDS بثلاث علامات إشعاعية تظهر في الساعات الست الأولى بعد الولادة: بؤر منتشرة ذات شفافية منخفضة، ومخطط القصبات الهوائية، وانخفاض تهوية الحقول الرئوية.
يتم اكتشاف هذه التغييرات الشائعة بشكل واضح في الأجزاء السفلية وعند قمم الرئتين. بالإضافة إلى ذلك، هناك انخفاض ملحوظ في حجم الرئة وتضخم القلب بدرجات متفاوتة. التغيرات العقدية الشبكية التي لوحظت أثناء فحص الأشعة السينية، وفقًا لمعظم المؤلفين، تمثل انخماصًا منتشرًا.
بالنسبة لمتلازمة الوذمة النزفية، فإن صورة الأشعة السينية "غير الواضحة" وانخفاض في حجم الحقول الرئوية هي نموذجية، وسريريًا - إطلاق سائل رغوي ممزوج بالدم من الفم.
إذا لم يتم الكشف عن هذه العلامات عن طريق فحص الأشعة السينية بعد 8 ساعات من الولادة، فإن تشخيص RDS يبدو مشكوكًا فيه.
وعلى الرغم من عدم خصوصية العلامات الشعاعية إلا أن الفحص ضروري لاستبعاد الحالات التي تتطلب في بعض الأحيان التدخل الجراحي. تختفي العلامات الإشعاعية لـ RDS بعد 1-4 أسابيع، اعتمادًا على شدة المرض.
■ تصوير الصدر بالأشعة السينية.
■ تحديد مؤشرات CBS وغازات الدم.
■ فحص الدم العام مع تحديد عدد الصفائح الدموية وحساب مؤشر تسمم الكريات البيض.
■ تحديد الهيماتوكريت.
■ فحص الدم البيوكيميائي.
■ الموجات فوق الصوتية للدماغ والأعضاء الداخلية.
■ فحص دوبلر لتدفق الدم في تجاويف القلب وأوعية الدماغ والكليتين (مخصص للمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية)؛
■ الفحص البكتريولوجي (مسحة من الحلق، القصبة الهوائية، فحص البراز، الخ).
تشخيص متباين
استنادا فقط على الصورة السريرية في الأيام الأولى من الحياة، فمن الصعب التمييز بين RDS والالتهاب الرئوي الخلقي وأمراض الجهاز التنفسي الأخرى.
يتم إجراء التشخيص التفريقي لـ RDS مع اضطرابات الجهاز التنفسي (كل من الالتهاب الرئوي الرئوي الخلقي، وتشوهات الرئة، وعيوب القلب الخلقية خارج الرئة، وإصابة الحبل الشوكي عند الولادة، وفتق الحجاب الحاجز، ونواسير القصبة الهوائية، وكثرة الحمر، وتسرع التنفس العابر، واضطرابات التمثيل الغذائي).
عند علاج RDS، من المهم للغاية توفير الرعاية المثلى للمرضى. المبدأ الرئيسي لعلاج RDS هو طريقة "اللمسة البسيطة". يجب أن يتلقى الطفل فقط الإجراءات والتلاعبات التي يحتاجها، ويجب مراعاة النظام الطبي والوقائي في الجناح. من المهم الحفاظ على ظروف درجة الحرارة المثلى، وعند علاج الأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم، يجب توفير رطوبة عالية لتقليل فقدان السوائل عبر الجلد.
من الضروري أن نسعى جاهدين للتأكد من أن المولود الجديد الذي يحتاج إلى تهوية ميكانيكية يكون في ظروف درجة حرارة محايدة (وفي الوقت نفسه يكون استهلاك الأنسجة للأكسجين في حده الأدنى).
بالنسبة للأطفال الذين يعانون من الخداج الشديد، يوصى باستخدام غطاء بلاستيكي إضافي لكامل الجسم (الشاشة الداخلية) ورقائق خاصة لتقليل فقدان الحرارة.
العلاج بالأوكسجين
يتم إجراؤها لضمان المستوى المناسب من أكسجة الأنسجة مع الحد الأدنى من خطر التسمم بالأكسجين. اعتمادًا على الصورة السريرية، يتم إجراؤه باستخدام خيمة الأكسجين أو عن طريق التنفس التلقائي مع خلق ضغط إيجابي ثابت في الجهاز التنفسي، والتهوية الميكانيكية التقليدية، والتهوية التذبذبية عالية التردد.
يجب أن يتم العلاج بالأكسجين بحذر، لأن الكميات الزائدة من الأكسجين يمكن أن تسبب ضررًا للعينين والرئتين. يجب أن يتم العلاج بالأكسجين تحت سيطرة تكوين غازات الدم، وتجنب فرط الأكسجة.
العلاج بالتسريب
يتم تصحيح نقص حجم الدم باستخدام المحاليل الغروية غير البروتينية والبروتينية:
هيدروكسي إيثيل النشا، محلول 6%، في الوريد 10-20 مل/كجم/يوم، حتى يتم الحصول على التأثير السريري أو
محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم عن طريق الوريد 10-20 مل/كجم/يوم، حتى يتم الحصول على تأثير سريري أو
محلول متساوي التوتر لكلوريد الصوديوم/كلوريد الكالسيوم/أحادي الكربونات
الصوديوم/الجلوكوز الوريدي 10-20 مل/كجم/يوم حتى يتم الحصول على التأثير السريري
الألبومين، محلول 5-10%، وريدياً 10-20 مل/كجم/يوم، حتى يتم الحصول على التأثير السريري أو
بلازما الدم الطازجة المجمدة عن طريق الوريد 10-20 مل/كجم/يوم حتى يتم الحصول على التأثير السريري. لاستخدام التغذية الوريدية:
■ من اليوم الأول من الحياة: محلول جلوكوز بنسبة 5% أو 10%، يوفر الحد الأدنى من متطلبات الطاقة في أول 2-3 أيام من الحياة (مع وزن جسم أقل من 1000 جرام، فمن المستحسن البدء بـ محلول جلوكوز 5%، وعند إدخال محلول 10% يجب ألا تتجاوز السرعة 0.55 جم/كجم/ساعة)؛
■ من اليوم الثاني من الحياة: محاليل الأحماض الأمينية (AA) تصل إلى 2.5-3 جم/كجم/يوم (من الضروري أن يكون لكل 1 جم من AA حوالي 30 سعرة حرارية من مواد غير بروتينية؛ هذه النسبة يضمن الوظيفة البلاستيكية لـ AA). في حالة اختلال وظائف الكلى (زيادة مستويات الكرياتينين واليوريا في الدم، قلة البول)، فمن المستحسن الحد من جرعة AA إلى 0.5 جم / كجم / يوم؛
■ من اليوم الثالث من العمر: مستحلبات دهنية تبدأ من 0.5 جم/كجم/يوم، مع زيادة الجرعة تدريجيًا إلى 2 جم/كجم/يوم. في حالة اختلال وظائف الكبد وفرط بيليروبين الدم (أكثر من 100-130 ميكرومول / لتر)، يتم تقليل الجرعة إلى 0.5 جم / كجم / يوم، وفي حالة فرط بيليروبين الدم أكثر من 170 ميكرومول / لتر، لا يجوز استخدام المستحلبات الدهنية. مبين.
العلاج البديل مع المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية
تشمل المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية ما يلي:
■ طبيعي - معزول من السائل الأمنيوسي البشري، وكذلك من رئتي الخنازير أو العجول.
■ شبه اصطناعية - يتم الحصول عليها عن طريق خلط رئات الماشية المطحونة مع الدهون الفوسفاتية السطحية؛
■ الاصطناعية.
يفضل معظم أطباء حديثي الولادة استخدام المواد الخافضة للتوتر السطحي الطبيعية. يوفر استخدامها نتائج أسرع، ويقلل من حدوث المضاعفات ويقلل من مدة التهوية الميكانيكية:
كولفوسسيريل بالميتات داخل الرغامى 5 مل/كجم كل 6-12 ساعة، ولكن ليس أكثر من 3 مرات أو
بوراكتانت ألفا داخل الرغامى 200 ملغم/كغم مرة واحدة،
ثم 100 مجم/كجم مرة واحدة (12-24 ساعة بعد الإعطاء الأول)، ولا يزيد عن 3 مرات أو
الفاعل بالسطح BL داخل الرغامى
75 مجم/كجم (يذوب في 2.5 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر) كل 6-12 ساعة، ولكن ليس أكثر من 3 مرات.
يمكن إعطاء الفاعل بالسطح BL من خلال الفتحة الجانبية لمهايئ أنبوب القصبة الهوائية الخاص دون خفض ضغط الدائرة التنفسية وإيقاف التهوية الميكانيكية. يجب ألا تقل المدة الإجمالية للإعطاء عن 30 ولا تزيد عن 90 دقيقة (في الحالة الأخيرة، يتم إعطاء الدواء باستخدام مضخة حقنة، بالتنقيط). هناك طريقة أخرى تتمثل في استخدام بخاخات محلول الاستنشاق المدمجة في جهاز التنفس الصناعي. في هذه الحالة، يجب أن تكون مدة الإدارة 1-2 ساعات في غضون 6 ساعات بعد الإدارة، لا ينبغي إجراء الصرف الصحي للقصبة الهوائية. في المستقبل، يتم إعطاء الدواء في حالة الحاجة المستمرة للتهوية الميكانيكية مع تركيز الأكسجين في خليط الهواء والأكسجين بنسبة تزيد عن 40٪؛ يجب أن تكون الفترة الفاصلة بين الإدارات 6 ساعات على الأقل.
الأخطاء والواجبات غير المعقولة
بالنسبة لـ RDS عند الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1250 جرامًا، لا ينبغي استخدام التنفس التلقائي مع ضغط الزفير الإيجابي المستمر أثناء العلاج الأولي.
تنبؤ بالمناخ
مع الالتزام الدقيق ببروتوكولات الوقاية والعلاج قبل الولادة لـ RDS وفي غياب المضاعفات لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 32 أسبوعًا، يمكن أن يصل العلاج إلى 100٪. كلما كان عمر الحمل أصغر، قل احتمال الحصول على نتيجة إيجابية.
في و. كولاكوف، ف.ن. سيروف
متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) هي مرض يصيب في الغالب الأطفال المبتسرين بسبب عدم نضج الرئتين ونقص الفاعل بالسطح. إذا توقف الطفل فجأة عن التنفس أو واجه صعوبة في الشهيق والزفير، فاتصل فوراً بالإسعاف وابدأ بالتنفس الاصطناعي.
تطور متلازمة الضائقة التنفسية
عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بضائقة تنفسية، تتطور أعراض الضائقة التنفسية في الساعات التالية للولادة مباشرة. يظهر زرقة عند استنشاق هواء الغرفة، ويزداد تسرع النفس تدريجيًا مع اتساع أجنحة الأنف وتراجع المناطق الخاضعة للصدر. يصبح الطفل خاملاً ويتخذ وضعية "الضفدع". أنين التنفس والزفير المميز هو نتيجة محاولات الطفل خلق ضغط متزايد في الشعب الهوائية والحفاظ على الرئتين في حالة توسع. يكشف تسمع الرئتين عن ضعف في التنفس وأصوات متقطعة. تحدث هجمات انقطاع النفس في كثير من الأحيان.
عادة ما يكون معدل ضربات القلب مرتفعًا، ولكن قد يحدث بطء القلب في حالات نقص الأكسجة الشديد. عادة ما تتوسع حدود القلب عند الرضيع، ويمكن سماع نفخات القلب. تتجلى اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة المحيطية في الشحوب وانخفاض درجة حرارة الجلد.
يكشف فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر عن ثالوث مميز من العلامات: انخفاض منتشر في شفافية حقول الرئة، والشبكية الشبكية الحبيبية، ووجود خطوط واضحة في منطقة جذر الرئة (مخطط القصبات الهوائية). في الحالات الشديدة، هناك سواد كامل للحقول الرئوية، ولا يتم التمييز بين حدود القلب.
في الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيصهم بمتلازمة الضائقة التنفسية، من الضروري تحديد تكوين الغاز في الدم. بالإضافة إلى ذلك، يجب إجراء قياس التأكسج النبضي ومراقبة غازات الجهاز التنفسي بشكل مستمر أثناء العلاج بالأكسجين.
إن تحديد تركيزات الهيموجلوبين والهيماتوكريت والجلوكوز والكهارل سيسمح لنا بتوضيح حجم وتكوين العلاج بالتسريب.
سيسمح لك فحص تخطيط صدى القلب باستبعاد عيوب القلب الخلقية الجسيمة وتحديد وجود تحويل الدم وشدته واتجاهه ووصف العلاج المناسب.
حتى الآن، تظل متلازمة الضائقة التنفسية السبب الأكثر شيوعًا لوفيات الأطفال حديثي الولادة. يتطور في حوالي 20٪ من الأطفال الخدج، وفي الأطفال حديثي الولادة الذين ولدوا قبل الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل، يصل هذا الرقم إلى 80٪.
علاج متلازمة الضائقة التنفسية
للعلاج، يجب وضع الطفل المصاب بمتلازمة الضائقة في نظام إنعاش مفتوح أو حاضنة للحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية. يُنصح أيضًا الأطفال المبتسرين بارتداء قبعة وجوارب صوفية. عند إرضاع الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، يُنصح باستخدام شاشة بلاستيكية حرارية أو بطانية بلاستيكية لتقليل فقدان السوائل غير الملموسة.
الرعاية العاجلة
يشكل العلاج التنفسي الدعامة الأساسية لعلاج الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية.
في أشكال خفيفة من متلازمة الضائقة التنفسية(Silverman يسجل 2-3 نقاط) يمكن إجراء العلاج بالأكسجين باستخدام خيمة الأكسجين. إذا استمر الطفل في الإصابة بالزرقة ونقص الأكسجة في الدم (PaO2
يشار إلى التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي (PAP). أشكال معتدلة من متلازمة الضائقة التنفسية(مقياس سيلفرمان يسجل 4-5 نقاط). إن الاستخدام المبكر للأدوية ذات المفعول المباشر، وخاصة في الساعات الأربع الأولى من الحياة، قد يقلل من شدة الضائقة التنفسية اللاحقة.
موانع استخدام هذه الطريقة هي: وزن جسم الطفل أقل من 1250 جرام، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (PaCO2 > 60 مم زئبق)، نقص حجم الدم والصدمة.
يتم إجراء تقنية PPD عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية من خلال قنية الأنف أو أنبوب البلعوم الأنفي. يبدأ تنفيذ PPD بضغط 3-4 سم من الماء. فن. وتركيز الأكسجين 50-60%. يعد ترطيب وتدفئة الخليط التنفسي إلزاميًا، ويتم الحفاظ على درجة الحرارة في حدود 32.0-34.5 درجة مئوية، والرطوبة 70-80٪. إذا استمر نقص الأكسجة في الدم، يرتفع الضغط تدريجياً إلى +6 سم في العمود المائي، ويزداد تركيز الأكسجين إلى 80%. إذا استمر بعد ذلك يعاني الطفل من نقص الأكسجة في الدم أو زيادة في فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (PaCO2 > 60 مم زئبق) والحماض، فمن الضروري التحول إلى التهوية الميكانيكية.
مع تأثير مفيد، يسعى PPD أولاً إلى الابتعاد عن تركيزات الأكسجين العالية، مما يؤدي تدريجياً إلى تقليل FiO2 إلى مستوى غير سام (40٪). ثم، ببطء أيضًا (1-2 سم من عمود الماء)، تحت سيطرة غازات الدم، يتم تقليل الضغط في الجهاز التنفسي. عندما يكون من الممكن رفع الضغط إلى عمود الماء +2 سم. تم إيقاف الإجراء. ولا ينصح بتقليل الضغط إلى الضغط الجوي، لأن ذلك يؤدي إلى زيادة عمل التنفس. يستمر الأكسجين تحت الخيمة، مما يجعل تركيز الأكسجين أعلى بنسبة 5-10% من PPD.
التهوية الميكانيكية هي الطريقة المفضلة ل أشكال حادة من متلازمة الضائقة التنفسية، وكذلك في علاج الأطفال المبتسرين جدًا وحديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم. عند اتخاذ قرار بشأن الانتقال إلى التهوية الميكانيكية، تكون المعايير السريرية ذات أهمية قصوى:
- زيادة حادة في عمل التنفس في شكل تسرع النفس أكثر من 70 في الدقيقة، وتراجع واضح في مناطق الخضوع في الصدر والمنطقة الشرسوفية أو التنفس من النوع "المتأرجح"،
- هجمات متكررة من انقطاع النفس مع بطء القلب،
- مزيج من فشل الجهاز التنفسي مع نقص حجم الدم أو صدمة قلبية.
يمكن أن تكون المعايير الإضافية مؤشرات CBS وتكوين غازات الدم الشرياني: Pa02 60 مم زئبق، الرقم الهيدروجيني
معلمات بداية التهوية للمتلازمة هي: معدل التنفس 40-60 في الدقيقة، تركيز الأكسجين 50-60%، نسبة الشهيق إلى الزفير 1:2، ضغط الزفير النهائي الإيجابي +3-4 سم عمود الماء. يتم تحديد ذروة الضغط الشهيقي عن طريق رحلة الصدر الكافية وعادة ما تكون 20-25 سم ماء. تتم مزامنة تنفس الطفل المصاب بضيق في التنفس مع تشغيل الجهاز وتصحيح معلمات التهوية بناءً على بيانات تكوين غازات الدم وفقًا للقواعد العامة. إذا كان مسار المرض مواتيا، فإن مدة التهوية الميكانيكية هي 3-4 أيام.
يتم إيقاف التنفس الميكانيكي ونزع الأنبوب إذا كان تكرار الأنفاس الميكانيكية، أثناء التهوية في وضع IMV، هو 6-10 لكل دقيقة واحدة. في غضون 12 ساعة وتركيز الأكسجين أقل من 40٪، يحافظ الطفل على مستويات غازات الدم الطبيعية، ولا يقل معدل التنفس التلقائي عن 30 ولا يزيد عن 60 نفسًا في الدقيقة، ولا توجد علامات على انهيار المعاوضة القلبية. بعد نزع الأنبوب، يتم الحفاظ على الأوكسجين باستخدام PPD الأنفي أو خيمة الأكسجين.
العلاج البديل مع المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية
أحد أكثر العلاجات فعالية لحديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية حادة هو العلاج البديل للمتلازمة باستخدام المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية. يشار إلى استخدام هذه الأدوية للأطفال الذين لديهم تشخيص مؤكد سريريًا وشعاعيًا لمتلازمة الضائقة التنفسية والذين يخضعون للتهوية الميكانيكية من خلال أنبوب القصبة الهوائية. يتم عرض محتوى الدهون الفوسفاتية وحجم إدارة المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية الأكثر شيوعًا في الجدول.
طاولة. محتوى الفوسفوليبيد في المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية
لمنع حدوث اضطرابات عابرة في تبادل الغازات أثناء تناول الدواء، يجب مراقبة حالة الرضيع باستخدام المراقبة. يتم تكرار تناول المواد الخافضة للتوتر السطحي بنفس الجرعة بعد 12 ساعة إذا كان الطفل لا يزال بحاجة إلى تهوية ميكانيكية.
وقد أظهرت العديد من الدراسات أنه إذا تم علاج متلازمة الضائقة التنفسية باستخدام المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية، فإن ذلك سيزيد بشكل كبير من بقاء المريض على قيد الحياة، ويقلل من الإعاقة ويقصر مدة العلاج.
يجب التأكيد على أن الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من أشكال حادة من متلازمة الجهاز التنفسي، بالإضافة إلى دعم الجهاز التنفسي، يحتاجون إلى التسريب، ومضادات الجراثيم، والمصحح المناعي، وعلاج الأعراض، والتغذية بالحقن، وما إلى ذلك. لا يمكن تنفيذ جميع طرق العلاج المعقدة هذه إلا من خلال خدمات مختبرية وتشخيصية جيدة. لذلك، يجب أن يتم علاج هؤلاء الأطفال حديثي الولادة فقط في مستشفيات حديثي الولادة والأطفال من المستوى الثالث.
الفيروس المخلوي التنفسي
أخطر المضاعفات هي توقف التنفس. يمكن أن يحدث إذا كان هناك التهاب حاد في الرئتين، أو وذمة رئوية، أو لأن رئتي الطفل تعملان بجد لعدة ساعات أو أيام.
من الرئتين، يمكن أن تنتشر العدوى إلى جميع أنحاء الجسم: إلى الدم، والبول، والهيكل العظمي، وحتى إلى الحبل الشوكي والدماغ. يمكن أن تسبب العدوى في الرئتين خراجًا (تجمع السوائل في التجويف) أو الدبيلة (تجمع القيح في التجويف).
الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيص إصابتهم بضيق في التنفس معرضون لخطر الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي خلال السنة الأولى من العمر. حاليًا، يبدأ معظم الأطفال المصابين بهذه المتلازمة بتناول عقار Pali-vizumab (اسم آخر لـ Synagis) منذ لحظة الولادة. توصف هذه الأدوية للطفل لمنع إصابة الطفل بالفيروس المخلوي التنفسي.
يحتاج الأطفال المبتسرون إلى هذه الأدوية أكثر من أي شيء آخر، لأنهم أكثر عرضة لاحتمال الإصابة بالفيروس المخلوي التنفسي. الأطفال الذين يعانون من ضائقة تنفسية خلقية هم أكثر عرضة للإصابة بالربو في المستقبل.
التسبب في متلازمة الضائقة التنفسية
الأسباب المحتملة للتنفس الثقيل عند الأطفال حديثي الولادة:
- إذا كان سبب التنفس الشديد هو تورم الشعب الهوائية، ولتخفيف الحالة يمكنك القيام بما يلي: احتفظ به في البخار لمدة 10 دقائق، ثم في الهواء البارد لمدة 10 دقائق (أثناء ارتداء الطفل ملابس دافئة)، ثم مرة أخرى إعادة الطفل إلى البخار. كقاعدة عامة، هذا الإجراء له تأثير إيجابي على نوعية التنفس عند الأطفال حديثي الولادة. لا يمكن تنفيذ هذا الإجراء إلا مع التنفس المستقر. إذا واجه الطفل صعوبة كبيرة في التنفس، فيجب عرضه على الطبيب، ولا يمكن استخدام الإجراء الموصوف أعلاه إلا بعد استشارة الطبيب.
- إذا كان جسم غريب أو قطعة من الطعام عالقة في الجهاز التنفسي للطفل، فيمكنك النقر عليه على ظهره. يتم تدريس كيفية النقر بشكل صحيح على الظهر في الدورات المخصصة للتنفس الاصطناعي. يضع الشخص البالغ الطفل على ذراعه ووجهه للأسفل ويقوّم ساعديه. بعد ذلك، يجب على الشخص البالغ أن يوجه خمس ضربات على ظهر الطفل. بعد ذلك يتم رفع الطفل وفحصه لمعرفة ما إذا كان هناك جسم غريب في فمه عالق في الجهاز التنفسي. إذا لم يظهر الجسم الغريب، يتم تكرار الإجراء مرة أخرى.
المسببات المرضية
في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة هذه المتلازمة عند الأطفال المبتسرين جدًا الذين تقل أعمارهم عن 34 أسبوعًا، والأطفال الذين يولدون لأمهات مصابات بداء السكري وغيره من اعتلالات الغدد الصماء، مع حالات الحمل المتعددة، وعدم التوافق الأيزوزرولوجي لدم الأم والجنين، مع النزيف بسبب انفصال المشيمة المنزاحة. العوامل المؤهبة هي: جنس الطفل ذكر، الولادة بعملية قيصرية، بالإضافة إلى الاختناق الشديد قبل وأثناء الولادة، مصحوبًا بانخفاض في درجة أبغار أقل من 5 نقاط.
العامل الرئيسي الذي يسبب ضيق التنفس هو عدم كفاية إنتاج الفاعل بالسطح. يبدأ تصنيع الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا الظهارية السنخية في الفترة من 25 إلى 26 أسبوعًا من الحمل، ومع ذلك، يبدو أن تخليق ميثيل ترانسفيراز يتوقف بعد فترة وجيزة من الولادة، ولم يتم تشكيل نظام نقل فوسفوكولين أكثر فعالية عند الخدج (حتى 32-36 أسبوعًا) بعد. وينبغي أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار المعدل المرتفع لتجديد الفسفوليبيد عند الأطفال حديثي الولادة، وهو أعلى بمقدار 10-12 مرة منه لدى البالغين ويتسارع بشكل أكبر مع نقص الأكسجة وفرط التأكسج والحماض واضطرابات درجة الحرارة.
يؤدي التوليف غير الكافي والتعطيل السريع للفاعل بالسطح إلى المتلازمة لأن الممرات الهوائية الضيقة والحويصلات الهوائية تنهار مع كل زفير. يتم تسهيل ذلك من خلال امتثال الصدر المرتفع بشكل مفرط وانخفاض امتثال الرئتين. يزداد عمل التنفس بشكل حاد، ولكن مع إرهاق الطفل، يتطور انهيار الحويصلات الهوائية وانخماص الرئتين. يعد انخفاض حجم المد والجزر وزيادة معدل التنفس التعويضي من الأسباب الرئيسية لنقص التهوية وعدم كفاية الأوكسجين. يتطور نقص الأكسجة وفرط ثاني أكسيد الكربون والحماض. يؤدي انخفاض تدفق الدم في الشعيرات الدموية الرئوية إلى نقص تروية الخلايا الرئوية والبطانة في قاع الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض أكبر في تخليق الفاعل بالسطح، مما يسبب تورم الأنسجة الخلالية، وتضخم الغدد الليمفاوية، وبالتالي تسرب بروتينات البلازما إلى تجويف الحويصلات الهوائية. عندما يتم صبغ المستحضرات النسيجية، تظهر صورة "الأغشية الهيالينية" اليوزينية، والتي تعتبر الأساس لإنشاء تشخيص تشريحي مرضي.
عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضيق في التنفس، تتم دائمًا ملاحظة اضطرابات الدورة الدموية الشديدة. في ظل ظروف نقص الأكسجة والحماض، يحدث خلل وظيفي عابر في عضلة القلب (TDM) وتقل انقباضاتها. في الأطفال المبتسرين وغير الناضجين، يتطور TDM من البطين الأيسر في كثير من الأحيان، لأنه بالفعل في الساعات الأولى من الحياة يجد نفسه في ظل ظروف زيادة حادة في الحمل المسبق واللاحق. يؤدي تطور فشل البطين الأيسر إلى تطور الوذمة الرئوية، وفي الحالات الأكثر شدة، إلى النزيف الرئوي. زيادة الضغط في نظام الشريان الرئوي قد يدعم استمرار الدورة الدموية للجنين من خلال تحويل الدم من اليمين إلى اليسار عبر القناة الشريانية المفتوحة والثقبة البيضوية.
في الأطفال حديثي الولادة المبتسرين جدًا، يحدث التحويل خارج الرئة غالبًا من اليسار إلى اليمين، مع ملاحظة الحد الأقصى لتصريف الدم على مستوى القناة الشريانية. تؤدي المجازة من اليسار إلى اليمين، بالإضافة إلى الحمل الزائد لعضلة القلب، إلى ظاهرة "السرقة الانبساطية" لتدفق الدم الجهازي. يتناقص تدفق الدم المساريقي والكلوي والدماغي، ويزداد خطر تلف الدماغ الإقفاري وتطور النزف حول البطينات.
ما هي الاختبارات والفحوصات التي يجب القيام بها؟
عندما يكون هناك ضيق في التنفس، يتعين على الرئتين أن تعملا بجهد أكبر لتزويد الأطفال حديثي الولادة بالأكسجين. يمكنك تحديد مستوى الأكسجين في الدم باستخدام اختبار الدم أو اختبار الأكسجين.
يمكن فحص بنية الرئتين باستخدام الأشعة السينية. يمكن للأشعة السينية فحص بنية الرئتين، وتحديد ما إذا كان الطفل يعاني من وذمة رئوية، أو ما إذا كانت مملوءة بالسوائل، أو ما إذا كانت هناك أجسام غريبة فيها، أو ما إذا كان الطفل يعاني من استرواح الصدر.
ومن أجل تحديد ما إذا كان سبب ضيق التنفس هو عدوى أم لا، من الضروري إجراء اختبارات الدم العامة والبكتريولوجية. سيحدد اختبار الدم البكتريولوجي الإيجابي البكتيريا التي تسببت في العملية الالتهابية في الجهاز التنفسي أو الرئتين.
تناقش المحاضرة الجوانب الرئيسية للمسببات المرضية والصورة السريرية والتشخيص والعلاج والوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية.
متلازمة الضائقة التنفسية عند الخدج: العلاج التكتيكي الحديث والوقاية
تتناول المحاضرة الجوانب الرئيسية للمسببات المرضية والمظاهر السريرية والتشخيص والعلاج والوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية.
متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) لحديثي الولادة هي شكل أنفي مستقل (رمز ICD-X - R 22.0)، يتم التعبير عنها سريريًا في شكل فشل الجهاز التنفسي نتيجة تطور الانخماص الأولي، والوذمة الرئوية الخلالية والأغشية الهيالينية، والمظهر. والتي تعتمد على نقص الفاعل بالسطح، والذي يتجلى في ظروف عدم توازن الأكسجين وتوازن الطاقة.
متلازمة الضائقة التنفسية (مرادفاتها: مرض الغشاء الزجاجي، متلازمة الضائقة التنفسية) هي السبب الأكثر شيوعًا لفشل الجهاز التنفسي في الفترة الوليدية المبكرة. حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل ووزن الولادة. يعد RDS أحد أكثر الأمراض شيوعًا وخطورة في فترة حديثي الولادة المبكرة عند الأطفال الخدج، ويمثل حوالي 25٪ من جميع الوفيات، وفي الأطفال الذين يولدون في الأسبوع 26-28 من الحمل، يصل هذا الرقم إلى 80٪.
المسببات والتسبب في المرض.إن المفهوم القائل بأن أساس تطور RDS عند الأطفال حديثي الولادة هو عدم النضج الهيكلي والوظيفي للرئتين ونظام الفاعل بالسطح لا يزال رائدًا حاليًا، وقد تم تعزيز مكانته بعد ظهور بيانات حول الاستخدام الناجح للفاعل بالسطح الخارجي.
الفاعل بالسطح عبارة عن طبقة أحادية الجزيئية تقع في السطح البيني بين الحويصلات الهوائية والهواء، وتتمثل وظيفتها الرئيسية في تقليل التوتر السطحي للحويصلات الهوائية. يتم تصنيع الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا السنخية من النوع الثاني. يتكون الفاعل بالسطح البشري من حوالي 90% دهون و5-10% بروتينات. يتم تنفيذ الوظيفة الرئيسية - تقليل التوتر السطحي ومنع انهيار الحويصلات الهوائية أثناء الزفير - بواسطة الدهون الفوسفاتية النشطة على السطح. بالإضافة إلى ذلك، يحمي الفاعل بالسطح الظهارة السنخية من التلف ويعزز إزالة الغشاء المخاطي الهدبي، وله نشاط مبيد للجراثيم ضد الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام ويحفز تفاعل البلاعم في الرئتين، ويشارك في تنظيم دوران الأوعية الدقيقة في الرئتين ونفاذية الجدران السنخية، و يمنع تطور الوذمة الرئوية.
تبدأ الخلايا السنخية من النوع الثاني في إنتاج الفاعل بالسطح في الجنين من الأسبوع 20 إلى 24 من التطور داخل الرحم. يحدث إطلاق مكثف للفاعل بالسطح على سطح الحويصلات الهوائية عند الولادة، مما يساهم في التوسع الأولي للرئتين. ينضج نظام الفاعل بالسطح في الأسبوع 35-36 من التطور داخل الرحم.
قد يكون نقص الفاعل بالسطح الأولي بسبب انخفاض نشاط إنزيمات التخليق، أو نقص الطاقة، أو زيادة التحلل. يتأخر نضوج الخلايا السنخية من النوع الثاني في وجود فرط أنسولين الدم لدى الجنين ويتم تسريعه تحت تأثير نقص الأكسجة المزمن داخل الرحم الناجم عن عوامل مثل ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل وتأخر النمو داخل الرحم. يتم تحفيز تخليق الفاعل بالسطح بواسطة الجلايكورتيكويدات وهرمونات الغدة الدرقية والإستروجين والأدرينالين والنورإبينفرين.
مع نقص أو انخفاض نشاط الفاعل بالسطح، تزداد نفاذية الأغشية السنخية والشعيرات الدموية، ويتطور ركود الدم في الشعيرات الدموية، وذمة خلالية منتشرة وتمدد مفرط للأوعية اللمفاوية. انهيار الحويصلات الهوائية وأشكال انخماص. ونتيجة لذلك، تنخفض القدرة الوظيفية المتبقية للرئتين، وحجم المد والجزر والقدرة الحيوية للرئتين. ونتيجة لذلك، يزداد عمل التنفس، ويحدث تحويل الدم داخل الرئة، ويزداد نقص التهوية في الرئتين. تؤدي هذه العملية إلى تطور نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض.
على خلفية فشل الجهاز التنفسي التدريجي، يحدث خلل في نظام القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي مع تحويلة من اليمين إلى اليسار من خلال اتصالات الجنين العاملة، وخلل عضلة القلب العابر في البطينين الأيمن و/أو الأيسر، وانخفاض ضغط الدم الجهازي.
وكشف فحص الجثة أن الرئتين كانتا خاليتين من الهواء وغرقتا في الماء. يكشف الفحص المجهري عن انخماص منتشر ونخر في الخلايا الظهارية السنخية. تحتوي العديد من القصيبات الطرفية المتوسعة والقنوات السنخية على أغشية يوزينية ذات قاعدة ليفية. في الأطفال حديثي الولادة الذين ماتوا بسبب RDS في الساعات الأولى من الحياة، نادرًا ما يتم العثور على أغشية زجاجية.
العلامات والأعراض السريرية.غالبًا ما تتطور متلازمة RDS عند الخدج الذين تقل أعمارهم عن 34 أسبوعًا. عوامل الخطر لتطور RDS بين الأطفال حديثي الولادة المولودين في تاريخ لاحق وفترة حمل كاملة هي داء السكري لدى الأمهات، والحمل المتعدد، وعدم التوافق الأيزوزرولوجي لدم الأم والجنين، والالتهابات داخل الرحم، والنزيف بسبب انفصال المشيمة المنزاحة أو الانفصال، والولادة القيصرية قبل بداية المرض. المخاض، واختناق الجنين وحديثي الولادة.
تتميز الصورة الكلاسيكية لـ RDS بالتطور المرحلي للأعراض السريرية والإشعاعية التي تظهر بعد 2-8 ساعات من الولادة: زيادة تدريجية في التنفس، وتوسع أجنحة الأنف، و"تنفس عازف البوق"، وظهور أنين رنان. الزفير، وتراجع القص، زرقة، والاكتئاب في الجهاز العصبي المركزي. يئن الطفل لإطالة عملية الزفير، مما يؤدي إلى تحسن حقيقي في التهوية السنخية. مع عدم كفاية العلاج، ينخفض ضغط الدم ودرجة حرارة الجسم، وانخفاض ضغط الدم في العضلات، وزيادة زرقة وشحوب الجلد، وتتطور تصلب الصدر. مع تطور التغيرات التي لا رجعة فيها في الرئتين، قد تظهر وتزيد الوذمة العامة وقلة البول. أثناء التسمع، يُسمع ضعف في التنفس وأصوات متقطعة في الرئتين. وكقاعدة عامة، لوحظت علامات فشل القلب والأوعية الدموية.
اعتمادا على النضج الشكلي للطفل وشدة اضطرابات الجهاز التنفسي، يمكن أن تظهر العلامات السريرية لاضطرابات الجهاز التنفسي في مجموعات مختلفة ولها درجات متفاوتة من الشدة. المظاهر السريرية لـ RDS عند الخدج الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام وعمر الحمل أقل من 32 أسبوعًا لها خصائصها الخاصة: هناك تطور أطول لأعراض فشل الجهاز التنفسي، وتسلسل غريب من الأعراض. العلامات الأولى هي زرقة منتشرة على خلفية أرجوانية، ثم تورم الصدر في الأجزاء الأمامية العلوية، لاحقًا - تراجع المساحات الوربية السفلية وتراجع عظم القص. غالبا ما يتجلى التنفس غير المنتظم في شكل هجمات انقطاع التنفس، وغالبا ما يلاحظ التنفس المتشنج والمتناقض. بالنسبة للأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم، فإن علامات مثل اتساع أجنحة الأنف، والزفير الرنان، و"تنفس عازف البوق"، وضيق شديد في التنفس، تكون غير معتادة.
يتم إجراء التقييم السريري لشدة اضطرابات الجهاز التنفسي باستخدام مقياس سيلفرمان وداونز. وفقًا للتقييم، يتم تقسيم RDS إلى شكل خفيف من المرض (2-3 نقاط)، ومعتدل (4-6 نقاط) وشديد (أكثر من 6 نقاط).
يكشف فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر عن ثالوث مميز من العلامات: انخفاض منتشر في شفافية المجالات الرئوية، وعدم تمييز حدود القلب، ومخطط القصبات الهوائية.
كمضاعفات لـ RDS، من الممكن أن تتطور متلازمات تسرب الهواء من الرئتين، مثل استرواح الصدر، واسترواح المنصف، واسترواح التأمور، وانتفاخ الرئة الخلالي. تشمل الأمراض المزمنة والمضاعفات المتأخرة لمرض الغشاء الزجاجي خلل التنسج القصبي الرئوي وتضيق القصبة الهوائية.
مبادئ العلاج RDS.الشرط الإلزامي لعلاج الأطفال المبتسرين المصابين بـ RDS هو إنشاء نظام وقائي والحفاظ عليه: تقليل التأثيرات الضوئية والصوتية واللمسية على الطفل والتخدير الموضعي والعام قبل إجراء التلاعبات المؤلمة. يعد إنشاء نظام درجة الحرارة الأمثل أمرًا ذا أهمية كبيرة، بدءًا من توفير الرعاية الأولية ورعاية الإنعاش في غرفة الولادة. عند تقديم رعاية الإنعاش للأطفال المبتسرين الذين يقل عمر الحمل عن 28 أسبوعًا، يُنصح باستخدام كيس بلاستيكي معقم مزود بفتحة للرأس أو حفاضات مصنوعة من البولي إيثيلين يمكن التخلص منها، والتي يمكن أن تمنع فقدان الحرارة المفرط. في نهاية مجمع الإجراءات الأولية والإنعاشية، يتم نقل الطفل من غرفة الولادة إلى غرفة العناية المركزة، حيث يوضع في حاضنة أو تحت مصدر حرارة مشع.
يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لجميع الأطفال الذين يعانون من RDS. يتم العلاج بالتسريب تحت سيطرة إدرار البول. عند الأطفال، كقاعدة عامة، هناك احتباس السوائل في أول 24-48 ساعة من الحياة، الأمر الذي يتطلب الحد من حجم العلاج بالتسريب. الوقاية من نقص السكر في الدم أمر مهم.
في حالة RDS الشديدة والاعتماد الكبير على الأكسجين، يشار إلى التغذية الوريدية. عندما تستقر الحالة في اليوم 2-3 بعد إعطاء الماء التجريبي من خلال أنبوب، يجب إضافة التغذية المعوية بحليب الأم أو حليب الأطفال تدريجياً، مما يقلل من خطر التهاب الأمعاء والقولون الناخر.
العلاج التنفسي لـ RDS. العلاج بالأوكسجين يستخدم للأشكال الخفيفة من RDS باستخدام قناع، وخيمة الأكسجين، والقسطرة الأنفية.
جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر- ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر - يمنع الضغط الإيجابي المستمر (أي الذي يتم الحفاظ عليه باستمرار) في مجرى الهواء انهيار الحويصلات الهوائية وتطور الانخماص. يزيد الضغط الإيجابي المستمر من القدرة الوظيفية المتبقية (FRC)، ويقلل من مقاومة مجرى الهواء، ويحسن امتثال أنسجة الرئة، ويعزز استقرار وتخليق الفاعل بالسطح الداخلي. يفضل استخدام القنيات الأنفية وأجهزة التدفق المتغير (NCPAP).
يتم استخدام العلاج الوقائي أو المبكر (خلال أول 30 دقيقة من الحياة) لـ CPAP لجميع الأطفال حديثي الولادة في عمر الحمل 27-32 أسبوعًا والذين يتنفسون تلقائيًا. في حالة عدم وجود تنفس تلقائي عند الرضيع الخديج، يوصى بالتهوية بالقناع؛ بعد استعادة التنفس التلقائي، يتم بدء جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP).
هو بطلان استخدام CPAP في غرفة الولادة، على الرغم من وجود التنفس التلقائي عند الأطفال: مع رتق القناة الهضمية أو التشوهات الخلقية الأخرى في منطقة الوجه والفكين، وتشخيص استرواح الصدر، مع فتق الحجاب الحاجز الخلقي، مع التشوهات الخلقية غير المتوافقة مع الحياة، مع النزيف ( الرئة، المعدة، نزيف الجلد)، مع وجود علامات الصدمة.
الاستخدامات العلاجية لجهاز CPAP. يُنصح به في جميع الحالات عندما تظهر على الطفل العلامات الأولى لاضطرابات الجهاز التنفسي ويصبح معتمداً بشكل متزايد على الأكسجين. بالإضافة إلى ذلك، يُستخدم ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر كوسيلة لدعم الجهاز التنفسي بعد نزع الأنبوب عند الأطفال حديثي الولادة في أي عمر حملي.
التهوية الميكانيكية هو العلاج الرئيسي لفشل الجهاز التنفسي الحاد عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS. يجب أن نتذكر أن إجراء التهوية الميكانيكية، حتى مع الأجهزة الأكثر تقدما، يؤدي حتما إلى تلف الرئة. ولذلك، ينبغي أن تهدف الجهود الرئيسية إلى منع تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد. يساعد إدخال العلاج ببدائل الفاعل بالسطح والاستخدام المبكر لجهاز CPAP على تقليل حصة التهوية الميكانيكية في العناية المركزة لحديثي الولادة المصابين بـ RDS.
في طب حديثي الولادة الحديث، يتم استخدام عدد كبير إلى حد ما من أساليب وطرق التهوية الميكانيكية. في جميع الحالات التي لا يكون فيها الطفل المصاب بـ RDS في حالة حرجة، فمن الأفضل البدء بأوضاع التهوية المتزامنة المساعدة (التحفيز). سيسمح ذلك للطفل بالمشاركة بنشاط في الحفاظ على الحجم المطلوب للتهوية الدقيقة وسيساعد في تقليل مدة وتكرار مضاعفات التهوية الميكانيكية. عندما تكون التهوية الميكانيكية التقليدية غير فعالة، يتم استخدام طريقة التهوية الميكانيكية عالية التردد. ويعتمد اختيار الوضع المحدد على شدة الجهود التنفسية التي يبذلها المريض، وخبرة الطبيب وقدرات جهاز التنفس الصناعي المستخدم.
من الشروط الضرورية للتهوية الميكانيكية الفعالة والآمنة مراقبة الوظائف الحيوية لجسم الطفل وتكوين غازات الدم ومؤشرات التنفس.
العلاج ببدائل الفاعل بالسطح.العلاج ببدائل الفاعل بالسطح هو طريقة إمراضية لعلاج RDS. يهدف هذا العلاج إلى تعويض نقص الفاعل بالسطح، وقد تم إثبات فعاليته في العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد. يسمح لك بتجنب الضغوط العالية وتركيزات الأكسجين أثناء التهوية الميكانيكية، مما يساعد على تقليل خطر الإصابة بالصدمة الضغطية والتأثير السام للأكسجين على الرئتين بشكل كبير، ويقلل من حدوث خلل التنسج القصبي الرئوي، ويزيد من معدل البقاء على قيد الحياة عند الأطفال المبتسرين.
من بين المواد الخافضة للتوتر السطحي المسجلة في بلدنا، فإن الدواء المفضل هو كوروسورف، وهو منشط طبيعي للسطح من أصل لحم الخنزير. متوفر كمعلق في زجاجات سعة 1.5 مل بتركيز فوسفوليبيد 80 ملغم / مل. يتم حقن الدواء في تيار أو ببطء في تيار في الأنبوب الرغامي (وهذا الأخير ممكن فقط إذا تم استخدام أنابيب القصبة الهوائية الخاصة مزدوجة التجويف). يجب تسخين كوروسورف إلى 35-37 درجة مئوية قبل الاستخدام. يعزز العلاج النفاث للدواء التوزيع المتجانس للفاعل بالسطح في الرئتين ويضمن التأثير السريري الأمثل. توصف المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية للوقاية والعلاج من متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية.
وقائيةيعتبر استخدام الفاعل بالسطح قبل ظهور الأعراض السريرية لمتلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة الأكثر عرضة لخطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية: عمر الحمل أقل من 27 أسبوعًا، وغياب دورة العلاج بالستيرويد قبل الولادة عند الخدج المولودين بعمر 27 عامًا. 29 أسبوعًا من الحمل. الجرعة الموصى بها من curosurf للإعطاء الوقائي هي 100-200 ملغم / كغم.
الاستخدام العلاجي المبكريُطلق على استخدام الفاعل بالسطح لدى الأطفال المعرضين لخطر الإصابة بـ RDS بسبب زيادة فشل الجهاز التنفسي.
في الأطفال المبتسرين الذين يعانون من تنفس تلقائي منتظم على خلفية الاستخدام المبكر لـ CPAP، يُنصح بإعطاء الفاعل بالسطح فقط عند زيادة العلامات السريرية لـ RDS. بالنسبة للأطفال المولودين في عمر حمل أقل من 32 أسبوعًا والذين يحتاجون إلى التنبيب الرغامي للتهوية الميكانيكية في غرفة الولادة بسبب التنفس التلقائي غير الفعال، تتم الإشارة إلى إعطاء الفاعل بالسطح خلال 15-20 دقيقة التالية بعد الولادة. الجرعة الموصى بها من كوروسورف للإعطاء العلاجي المبكر هي 180 مجم/كجم على الأقل (200 مجم/كجم على النحو الأمثل).
تأخر الاستخدام العلاجي للمواد الخافضة للتوتر السطحي.إذا لم يتم إعطاء الفاعل بالسطح لحديثي الولادة لأغراض وقائية أو علاجية مبكرة، فبعد نقل طفل مصاب بـ RDS إلى التهوية الميكانيكية، يجب إجراء العلاج البديل بالفاعل بالسطح في أقرب وقت ممكن. إن فعالية الاستخدام العلاجي المتأخر للفاعل بالسطح أقل بكثير من الاستخدام العلاجي الوقائي والمبكر. إذا لم يكن هناك تأثير كاف أو لم يكن هناك تأثير كاف من الجرعة الأولى، يتم إعادة تقديم الفاعل بالسطح. عادة، يتم إعادة إعطاء الفاعل بالسطح بعد 6-12 ساعة من الجرعة السابقة.
يُمنع استخدام الفاعل بالسطح للعلاج العلاجي في حالات النزف الرئوي والوذمة الرئوية وانخفاض حرارة الجسم والحماض اللا تعويضي وانخفاض ضغط الدم الشرياني والصدمة. يجب أن تستقر حالة المريض قبل إعطاء الفاعل بالسطح. إذا كانت متلازمة RDS معقدة بسبب نزيف رئوي، فيمكن استخدام الفاعل بالسطح في موعد لا يتجاوز 6-8 ساعات بعد توقف النزيف.
الوقاية من RDS.يمكن للتدخلات التالية تحسين البقاء على قيد الحياة بين الأطفال حديثي الولادة المعرضين لخطر الإصابة بـ RDS:
1. التشخيص بالموجات فوق الصوتية قبل الولادة لتحديد عمر الحمل بشكل أكثر دقة وتقييم حالة الجنين.
2. مراقبة الجنين المستمرة للتأكد من حالة الجنين المرضية أثناء المخاض أو الكشف عن ضائقة الجنين مع التغييرات اللاحقة في إدارة المخاض.
3. تقييم نضج رئة الجنين قبل الولادة - نسبة الليسيثين/السفينغوميلين، ومحتوى الفوسفاتيديل جليسيرول في السائل الأمنيوسي.
4. الوقاية من الولادة المبكرة باستخدام أدوية المخاض.
5. العلاج بالكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة (ACT).
تحفز الكورتيكوستيرويدات عمليات التمايز الخلوي للعديد من الخلايا، بما في ذلك الخلايا السنخية من النوع الثاني، وتزيد من إنتاج الفاعل بالسطح ومرونة أنسجة الرئة، وتقلل من إطلاق البروتينات من الأوعية الرئوية إلى المجال الجوي. إن استخدام الكورتيكوستيرويدات قبل الولادة لدى النساء المعرضات لخطر الولادة المبكرة عند 28-34 أسبوعًا يقلل بشكل كبير من حدوث RDS ووفيات الأطفال حديثي الولادة والنزف داخل البطينات (IVH).
يشار إلى العلاج بالكورتيكوستيرويد في الحالات التالية:
— تمزق سابق لأوانه في السائل الأمنيوسي.
- العلامات السريرية لبداية الولادة المبكرة (المخاض المنتظم، تقصير/تنعيم عنق الرحم بشكل حاد، الانفتاح حتى 3-4 سم)؛
- النزيف أثناء الحمل.
- المضاعفات أثناء الحمل (بما في ذلك تسمم الحمل، وتقييد النمو داخل الرحم، والمشيمة المنزاحة)، حيث يتم الإنهاء المبكر للحمل على أساس مخطط أو طارئ.
إن داء السكري لدى الأمهات، وتسمم الحمل، والتهاب المشيماء والسلى المعالج وقائيًا، والسل المعالج ليس موانع لاستخدام ACT. في هذه الحالات، يتم إجراء مراقبة صارمة لنسبة السكر في الدم ومراقبة ضغط الدم. يوصف العلاج بالكورتيكوستيرويد تحت ستار الأدوية المضادة لمرض السكر أو العلاج الخافضة للضغط أو العلاج المضاد للبكتيريا.
هو بطلان العلاج بالكورتيكوستيرويد في الأمراض المعدية الجهازية (السل). يجب مراعاة التدابير الاحترازية في حالة الاشتباه في التهاب المشيماء والسلى (يتم العلاج تحت ستار المضادات الحيوية).
الفاصل الزمني الأمثل بين العلاج بالكورتيكوستيرويد والولادة هو 24 ساعة إلى 7 أيام من بداية العلاج.
الأدوية المستخدمة للوقاية من RDS:
بيتاميثازون- جرعتين 12 مجم عضلياً كل 24 ساعة.
ديكساميثازون- 6 ملغ عضلياً كل 12 ساعة لمدة يومين. نظرًا لأن عقار ديكساميثازون يتم توزيعه في بلدنا في أمبولات سعة 4 ملغ ، يوصى بالإعطاء العضلي بجرعة 4 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة يومين.
إذا كان هناك خطر الولادة المبكرة، فمن الأفضل إعطاء بيتاميثازون قبل الولادة. كما أظهرت الدراسات، فإنه يحفز بسرعة نضوج الرئة، ويساعد على تقليل حدوث IVH وتلين ابيضاض الدم حول البطينات عند الخدج الذين يزيد عمر الحمل عن 28 أسبوعًا، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.
لا تزيد جرعات الكورتيكوستيرويدات خلال حالات الحمل المتعددة.
يتم تنفيذ دورة متكررة من ACT في موعد لا يتجاوز 7 أيام بعد قرار المجلس.
لا تزال متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) واحدة من أكثر الأمراض شيوعًا وخطورة في فترة حديثي الولادة المبكرة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. يمكن أن تؤدي الوقاية قبل الولادة والعلاج المناسب لـ RDS إلى تقليل معدل الوفيات وتقليل حدوث المضاعفات في هذا المرض.
الزراعة العضوية. ستيبانوفا
أكاديمية كازان الطبية الحكومية
أولغا ألكساندروفنا ستيبانوفا - مرشحة للعلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم طب الأطفال وحديثي الولادة
الأدب:
1. غريبينيكوف في إيه، ميلينين أو بي، ريومينا آي آي. متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة. - م، 1995. - 136 ص.
2. الخداج: لكل. من الانجليزية / إد. V. H. يو. فيكتور، إ.ك. فودا-م: الطب، 1995. - 368 ص.
3. طب حديثي الولادة: الدليل الوطني / إد. ن.ن. فولودينا. - م: جيوتار-ميديا، 2007. - 848 ص.
4. طب حديثي الولادة: ترجمة. من الانجليزية / إد. تي إل. جوميلا، (دكتور في الطب) كونيجم. - م، 1995. - 640 ص.
5. التدقيق في الفترة المحيطة بالولادة للولادات المبكرة / V.I. كولاكوف، إ.م. فيخليايفا، إ.ن. بايبارينا، ز.س. خودزايفا وآخرون // موسكو، 2005. - 224 ص.
6. مبادئ إدارة الأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية / توصيات منهجية، أد. ن.ن. فولودينا. - م.، 2009. - 32 ص.
7. شابالوف ن.ب. طب حديثي الولادة. - في مجلدين - م: MEDpress-inform، 2006.
8. إيمانويليديس ج.ك.، بايلين ب.ج. الضائقة القلبية الرئوية عند الأطفال حديثي الولادة / ترانس. من الانجليزية - م. الطب 1994. - 400 ص.
9. Crowley P.، Chalmers I.، Keirse M. آثار إعطاء الكورتيكوستيرويد قبل الولادة المبكرة: نظرة عامة على الأدلة من التجارب ذات الشواهد // BJOG. - 1990. - المجلد. 97. - ص11-25.
10. يوست سي.سي.، سول آر.إف. العلاج المبكر والتأخر بالفاعل بالسطح الانتقائي لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية // مكتبة كوكرين العدد 4، 2004.
تشمل الجهود المبذولة لتحسين قدرة الجنين على البقاء في المخاض قبل الأوان العلاج الوقائي السابق للولادة لـ RDS باستخدام أدوية الكورتيكوستيرويد. تم استخدام العلاج بالكورتيكوستيرويد قبل الولادة (ACT) لتعزيز نضوج رئة الجنين منذ عام 1972. يعتبر ACT فعالاً للغاية في تقليل مخاطر RDS وIVH ووفيات الولدان عند الخدج الذين تتراوح أعمارهم بين 24 و34 أسبوعًا كاملاً من الحمل (34 أسبوعًا و0 يومًا) (A-1a). جرعة الدورة من ACT هي 24 ملغ.
مخططات التطبيق:
جرعتان من البيتاميثازون IM 12 ملغ كل 24 ساعة على حدة (النظام الأكثر استخداماً في التجارب المعشاة ذات الشواهد المدرجة في المراجعة المنهجية)؛
4 جرعات من ديكساميثازون عضليًا، كل منها 6 ملغ، بفاصل 12 ساعة؛
3 جرعات من ديكساميثازون 8 ملغ عضلياً كل 8 ساعات.
ن. ب. فعالية الأدوية المذكورة أعلاه هي نفسها، ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه عند وصف ديكساميثازون، هناك نسبة أعلى من دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة، ولكن نسبة حدوث IVH أقل من استخدام البيتاميثازون (A-1b).
مؤشرات للوقاية من RDS:
تمزق الأغشية المبكر.
العلامات السريرية للولادة المبكرة (انظر أعلاه) عند 24-34 أسبوعًا مكتملًا (34 أسبوعًا 0 يومًا) (يجب تفسير أي شك حول عمر الحمل الحقيقي في اتجاه عمر أصغر ويجب اتخاذ تدابير وقائية)؛
النساء الحوامل اللاتي يحتاجن إلى الولادة المبكرة بسبب مضاعفات الحمل أو تعويض EHZ (حالات ارتفاع ضغط الدم، FGR، المشيمة المنزاحة، داء السكري، التهاب كبيبات الكلى، وما إلى ذلك).
ن. ب. الدورات المتكررة من الجلايكورتيكويدات مقارنة بدورة واحدة لا تقلل من مراضة الأطفال حديثي الولادة ولا ينصح بها (A-1a).
ن. ب. تظل فعالية ACT لفترات أطول من 34 أسبوعًا قضية مثيرة للجدل. ربما تكون أفضل توصية اليوم هي ما يلي: وصف دواء ACT لأكثر من 34 أسبوعًا من الحمل إذا كانت هناك علامات على عدم نضج رئة الجنين (خاصة عند النساء الحوامل المصابات بداء السكري من النوع 1 أو النوع 2).
إطالة أمد الحمل. حل المخاض
يسمح لك حل المخاض بكسب الوقت للوقاية من RDS لدى الجنين ونقل المرأة الحامل إلى مركز الفترة المحيطة بالولادة، مما يساعد بشكل غير مباشر على إعداد الجنين المبكر للولادة.
موانع عامة لتحلل المخاض:
موانع الولادة:
التهاب المشيماء والسلى.
انفصال المشيمة الطبيعية أو المنخفضة (خطر تطور رحم كوفيلر).
الحالات التي يكون فيها إطالة الحمل غير مناسب (تسمم الحمل، تسمم الحمل، أمراض خارج الأعضاء التناسلية الشديدة للأم).
موانع من الجنين:
عيوب النمو غير المتوافقة مع الحياة؛
وفاة الجنين قبل الولادة.
اختيار حال للمخاض
منبهات β2
اليوم، الأكثر شيوعًا والأفضل دراسة من حيث التأثيرات على الأم والفترة المحيطة بالولادة هي منبهات الأدرينالية β2 الانتقائية، وممثلوها في بلدنا هم كبريتات الهيكسوبرينالين والفينوتيرول.
موانع استخدام منبهات بيتا:
أمراض القلب والأوعية الدموية الأمومية (تضيق الأبهر، التهاب عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب، عيوب القلب الخلقية والمكتسبة، عدم انتظام ضربات القلب)؛
فرط نشاط الغدة الدرقية.
شكل الزاوية المغلقة من الجلوكوما.
داء السكري المعتمد على الأنسولين.
ضائقة جنينية غير مرتبطة بفرط التوتر الرحمي.
آثار جانبية:
مع جانب الأم:غثيان، قيء، صداع، نقص بوتاسيوم الدم، زيادة مستويات الجلوكوز في الدم، العصبية / الأرق، رعاش، عدم انتظام دقات القلب، ضيق في التنفس، ألم في الصدر، وذمة رئوية.
من الجنين:عدم انتظام دقات القلب، فرط بيليروبين الدم، نقص كلس الدم.
ملحوظة:يعتمد تكرار الآثار الجانبية على جرعة منبهات بيتا الأدرينالية. في حالة حدوث عدم انتظام دقات القلب أو انخفاض ضغط الدم، يجب تقليل معدل إعطاء الدواء. إذا حدث ألم في الصدر، يجب إيقاف تناول الدواء.
يجب أن يبدأ حل المخاض بحقن بلعة مقدارها 10 ميكروجرام (أمبولة واحدة من 2 مل) من الدواء المخفف في 10 مل من محلول متساوي التوتر على مدى 5-10 دقائق (تحلل المخاض الحاد)، يليه التسريب بمعدل 0.3 ميكروجرام / دقيقة (ضخم). حل المخاض). حساب الجرعة:.
وزارة الصحة في جمهورية أوزبكستان
معهد طشقند لطب الأطفال
متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة
طشقند - 2010
جمعتها:
جولياموفا إم إيه، رودنيتسكايا إس في، إسماعيلوفا إم إيه،
خودجيميتوفا ش.ه.، أميزيان ن.م.، راخمانكولوفا ز.ز.
المراجعون:
1. محمدوفا خ. ماجستير، أستاذ، رئيس. قسم حديثي الولادة TashIUV
2. دجوباتوفا آر إس. دكتوراه في العلوم الطبية، مدير المركز الطبي العلمي والعملي الروسي لطب الأطفال
3. شومانسوروفا إي. أستاذ مشارك، رئيس قسم طب العيادات الخارجية TashPMI
"متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة"
1. في لجنة المشاكل التابعة لمجلس طب الأطفال في TashPMI، البروتوكول رقم 1.
2. في المجلس الأكاديمي لـ TashPMI، البروتوكول رقم.
أمين المجلس الأكاديمي شومانسوروفا إي.
قائمة الاختصارات
جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر- الضغط الهوائي الإيجابي المستمر
فيو 2- محتوى الأكسجين في الخليط المستنشق
باكو2- الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني
PaO2- الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني
بي سي او 2- الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم المختلط (الشعري).
نقطة- (PVP) ذروة الضغط (الحد الأعلى) أثناء الشهيق
ص 2- الضغط الجزئي للأكسجين في الدم المختلط (الشعري).
SaO2- مؤشر تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين في الدم الشرياني
SpO2- مؤشر تشبع الهيموجلوبين بالأكسجين الذي يتم قياسه بواسطة جهاز استشعار عبر الجلد
جحيم- الضغط الشرياني
بي جي إم- مرض الغشاء الزجاجي
اضطراب الشخصية الحدية- خلل التنسج القصبي الرئوي
VFO IVL -التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد
جليد- تخثر منتثر داخل الأوعية
الاسم المميز- توقف التنفس
قبل- حجم المد والجزر
الجهاز الهضمي- الجهاز الهضمي
التهوية الميكانيكية- تهوية صناعية
إيل- انتفاخ الرئة الخلالي
سي بي اس- الحالة الحمضية القاعدية
لتر / ثانية -الليسيثين / السفينغوميلين
المؤسسة الدولية للتنمية- متوسط الضغط في الجهاز التنفسي، انظر الماء. فن.
موس- نظام السيتوكروم P-450
أرضية- بيروكسيد الدهون
راسبم- الجمعية الروسية لأخصائيي طب الفترة المحيطة بالولادة
رديز- متلازمة الضائقة التنفسية
نفسي- متلازمة شفط العقي
عيد ميلاد سعيد- متلازمة الضائقة التنفسية
CCH- فشل القلب والأوعية الدموية
سيارات الدفع الرباعي- متلازمة تسرب الهواء
الحزب الديمقراطي الليبرالي- شجرة القصبة الهوائية
عدو- القدرة الوظيفية المتبقية للرئتين
الجهاز العصبي المركزي -الجهاز العصبي المركزي
صافي القيمة الحالية- معدل التنفس
تخطيط كهربية القلب- تخطيط القلب الكهربي
يانيك- التهاب الأمعاء والقولون التقرحي الناخر
تعريف
متلازمة الضائقة التنفسية (الإنجليزية: ضيق، توعك شديد، معاناة؛ لاتينية: التنفس التنفسي؛ متلازمة - مجموعة من الأعراض النموذجية) - العمليات المرضية غير المعدية (الانخماص الأولي، مرض الغشاء الزجاجي، المتلازمة النزفية الوذمية) التي تتشكل في فترة ما قبل الولادة وفترات نمو الطفل المبكرة وتتجلى في مشاكل في التنفس. مجموعة أعراض فشل الجهاز التنفسي الحاد الذي يحدث في الساعات الأولى من حياة الطفل بسبب تطور الانخماص الرئوي الأولي ومرض الغشاء الزجاجي ومتلازمة النزف الوذمي. وهو أكثر شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين وغير الناضجين.
تعتمد الإصابة بضيق التنفس على درجة الخداج، ويبلغ متوسطها 60% عند الأطفال الذين يولدون في عمر حمل أقل من 28 أسبوعًا، و15-20% - في فترة 32-36 أسبوعًا. و 5٪ - لمدة 37 أسبوعًا. و اكثر. مع الرعاية الرشيدة لهؤلاء الأطفال، يقترب معدل الوفيات من 10٪.
علم الأوبئة.
RDS هو السبب الأكثر شيوعًا لفشل الجهاز التنفسي في فترة حديثي الولادة المبكرة. ويكون حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل ووزن جسم الطفل عند الولادة. ومع ذلك، فإن حدوث RDS يتأثر بشدة بطرق الوقاية قبل الولادة عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة.
في الأطفال المولودين قبل 30 أسبوعًا من الحمل والذين لم يتلقوا العلاج الوقائي قبل الولادة بالهرمونات الستيرويدية، يكون تواترها حوالي 65٪، في وجود العلاج الوقائي قبل الولادة - 35٪؛ في الأطفال المولودين في عمر الحمل 30-34 أسبوعًا بدون علاج وقائي - 25٪، مع العلاج الوقائي - 10٪.
في الأطفال المبتسرين المولودين بعد أكثر من 34 أسبوعًا من الحمل، لا يعتمد تكراره على الوقاية قبل الولادة ويكون أقل من 5٪. (فولودين إن.إن. وآخرون 2007)
المسببات.
· نقص تكوين وإطلاق الفاعل بالسطح.
· عيب جودة الفاعل بالسطح.
· تثبيط وتدمير الفاعل بالسطح.
· عدم نضج بنية أنسجة الرئة.
عوامل الخطر.
عوامل الخطر لـ RDS هي جميع الحالات التي تؤدي إلى نقص الفاعل بالسطح وعدم نضج الرئة، وهي: اختناق الجنين وحديثي الولادة، وعدم النضج الوظيفي الشكلي، وضعف التكيف الرئوي القلبي، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، واضطرابات التمثيل الغذائي (الحماض، نقص بروتينات الدم، نقص تخمر الدم، التغيرات في المنحل بالكهرباء). التمثيل الغذائي)، ومرض السكري غير المعالج أثناء الحمل، والنزيف أثناء الحمل، والعمليات القيصرية، وجنس المولود ذكرًا، والولادة الثانية من توأم.
تطور الرئتين داخل الرحم.
يبدأ نظام الشجرة الرغامية القصبية كبرعم رئوي، والذي ينقسم بعد ذلك ويتطور بشكل مستمر، ويخترق اللحمة المتوسطة، ويمتد إلى المحيط. تمر هذه العملية بخمس مراحل تطوير (الشكل 1):
1. المرحلة الجنينية (< 5 недели)
2. المرحلة الكاذبة (5-16 أسبوع)
3. مرحلة القناة (17-24 أسبوعًا)
4. مرحلة نمو الكيس الطرفي (24-37 أسبوعًا)
5. المرحلة السنخية (من نهاية 37 أسبوعًا إلى 3 سنوات).
تظهر بداية الجهاز التنفسي في جنين يبلغ من العمر 24 يومًا، وفي الأيام الثلاثة التالية، يتم تشكيل قصبتين أساسيتين. تظهر العناصر الغضروفية الأولى في القصبات الهوائية في الأسبوع العاشر، وفي الأسبوع السادس عشر ينتهي عملياً التكوين داخل الرحم لجميع أجيال شجرة الشعب الهوائية، على الرغم من استمرار ظهور الغضروف حتى الأسبوع الرابع والعشرين من فترة الحمل.
الشكل 1. خمس مراحل لتطوير مجرى الهواء الرغامي القصبي. (مقتبس من Weibel ER: مورفوميري الرئة البشرية.برلين، سبرينغر-فيرلاغ، 1963.)
وقد لوحظ عدم تناسق القصبات الهوائية الرئيسية منذ الأيام الأولى لتطورها؛ تظهر أساسيات القصبات الهوائية الفصية في الجنين في عمر 32 يومًا، والقصبات الهوائية القطعية في عمر 36 يومًا. بحلول الأسبوع 12، تكون الفصوص الرئوية مرئية بالفعل.
يبدأ تمايز أنسجة الرئة من الأسبوع الثامن عشر إلى العشرين، عندما تظهر الحويصلات الهوائية مع الشعيرات الدموية في الجدران. في عمر 20 أسبوعًا، يتراكم تصريف الشعب الهوائية عادة، ويبطن تجويفه بظهارة مكعبة.
تظهر الحويصلات الهوائية على شكل نتوءات على القصيبات، ويتزايد عددها اعتبارًا من الأسبوع الثامن والعشرين. بما أن الحويصلات الهوائية الجديدة يمكن أن تتشكل طوال فترة ما قبل الولادة، فإن المساحات الهوائية الطرفية المبطنة بظهارة مكعبة يمكن العثور عليها في رئتي الأطفال حديثي الولادة.
يتم تزويد برعم الرئة في البداية بالدم من خلال الشرايين القطعية المزدوجة الناشئة من الجزء الظهري من الشريان الأورطي. تبدأ العناصر الوعائية للرئة بالتشكل من اللحمة المتوسطة اعتبارًا من عمر 20 أسبوعًا كفروع لهذه الشرايين. تدريجيًا، تفقد الشعيرات الدموية الرئوية الاتصال بالشرايين القطعية، ويتم توفير إمدادها بالدم عن طريق فروع الشريان الرئوي، والتي تتبع عمومًا تفرع الأنبوب التنفسي. تستمر المفاغرة بين نظام الشريان الرئوي والشريان القصبي حتى الولادة ويمكن أن تعمل عند الأطفال الخدج في الأسابيع الأولى من الحياة.
بالفعل في الجنين الذي يبلغ عمره 28-30 يومًا، يتدفق الدم من الرئتين إلى الأذين الأيسر، حيث يتم تشكيل الجيب الوريدي.
في الأسبوع 26-28 من الفترة داخل الرحم، تغلق الشبكة الشعرية للرئة بشكل وثيق مع السطح السنخي؛ وفي هذه المرحلة تكتسب الرئة القدرة على تبادل الغازات.
يصاحب تطور الشرايين الرئوية زيادة تدريجية في تجويفها، والتي لا تتجاوز في البداية عدة ميكرومترات. يزداد تجويف الشرايين الفصية فقط في الأسبوع العاشر من الفترة داخل الرحم، وتجويف الشرايين الطرفية والجهاز التنفسي - فقط في الأسبوع 36-38. ويلاحظ زيادة نسبية في تجويف الشرايين خلال السنة الأولى من الحياة.
تصل الأوعية اللمفاوية المحيطة بالقصبات الهوائية والشرايين والأوردة إلى الحويصلات الهوائية عند الولادة. يتكون هذا النظام في الضمة البالغة من العمر 60 يومًا.
تتشكل الغدد المخاطية في القصبة الهوائية عن طريق الغزو الثانوي للظهارة في الأسبوع 7-8، والخلايا الكأسية في الأسبوع 13-14. في الأسبوع السادس والعشرين من الحياة داخل الرحم، تبدأ الغدد المخاطية بإفراز مخاط يحتوي على الجليكوسامينوجليكان الحمضي (عديدات السكاريد المخاطية).
تظهر الأهداب الظهارية في القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية في الأسبوع العاشر تقريبًا، وفي القصبات الهوائية المحيطية - بدءًا من الأسبوع الثالث عشر. في القصيبات، إلى جانب الخلايا الظهارية الهدبية، توجد خلايا أسطوانية تحتوي على حبيبات إفرازية في الجزء القمي.
الطبقة الأكثر محيطية من البطانة الداخلية للجهاز التنفسي تتمثل في نوعين من الخلايا السنخية، تظهر اعتبارًا من الشهر السادس من الفترة داخل الرحم. تغطي الخلايا السنخية من النوع الأول ما يصل إلى 95% من سطح الحويصلات الهوائية؛ أما باقي المنطقة فتشغلها الخلايا السنخية من النوع الثاني، والتي تحتوي على مركب صفائحي متطور (جهاز جولجي)، والميتوكوندريا، والشوائب الأسموفيلية. وتتمثل المهمة الرئيسية لهذا الأخير في إنتاج المادة الخافضة للتوتر السطحي التي تظهر في الفواكه التي يتراوح وزنها بين 500 و 1200 جم ؛ كلما انخفض عمر الحمل لحديثي الولادة، زاد نقص الفاعل بالسطح. يتكون الفاعل بالسطح أولاً في الفصوص العلوية، ثم في الفصوص السفلية.
وظيفة أخرى للخلايا السنخية من النوع الثاني هي الانتشار والتحول إلى الخلايا السنخية من النوع الأول عند تلف الأخيرة.
يؤدي الفاعل بالسطح الذي تنتجه الخلايا السنخية من النوع الثاني، والذي يعتمد على الدهون الفوسفاتية (أساسًا ديبالميتويل فوسفاتيديل كولين)، الوظيفة الأكثر أهمية - فهو يعمل على تثبيت المساحات الطرفية التي تحتوي على الهواء. تشكيل بطانة مستمرة رقيقة من الحويصلات الهوائية، يغير الفاعل بالسطح التوتر السطحي اعتمادا على نصف قطر الحويصلات الهوائية. مع زيادة نصف قطر الحويصلات الهوائية أثناء الشهيق، يزداد التوتر السطحي إلى 40-50 داين/سم، مما يزيد بشكل كبير من المقاومة المرنة للتنفس. عند انخفاض حجم الحويصلات الهوائية، ينخفض التوتر إلى 1-5 داين/سم، مما يضمن ثبات الحويصلات الهوائية أثناء الزفير. يعد نقص الفاعل بالسطح عند الخدج أحد الأسباب الرئيسية لمتلازمة RDS.
