الصفحة الحالية: 1 (يحتوي الكتاب على 40 صفحة إجمالاً)
أوتو ف. كيرنبرج
اضطرابات شخصية شديدة
استراتيجيات العلاج النفسي
التحليل النفسي التكاملي في نهاية القرن العشرين
- هل تعرف شخصًا ذو وجه أحمر وثلاث عيون وقلادة من الجماجم؟ - سأل.
قلت بأدب: "ربما يوجد، لكني لا أستطيع أن أفهم عمن تتحدث بالضبط". كما تعلمون، ميزات عامة جدا. يمكن لأي شخص أن يكون.
فيكتور بيليفين
يمكن أن يسمى هذا الكتاب عملاً برمجيًا وحتى كلاسيكيًا للتحليل النفسي الحديث. يتم تدريسها في جميع المؤسسات وهي واحدة من أكثر الكتب التي يتم الاستشهاد بها بشكل متكرر في العالم كله. هناك العديد من الأشياء التي تجعلها تبدو وكأنها تعكس روح العصر:
النهج من وجهة نظر الهياكل.
الموضوع - أمراض أكثر خطورة من العصبية، بالإضافة إلى اهتمام خاص بالاضطرابات النرجسية؛
اهتمام خاص بعلاقات النقل، ولا سيما خصوصيات التحويل المضاد التي تنشأ عند العمل مع مرضى من أمراض مختلفة، واستخدامها كتشخيص إضافي، إن لم يكن معيارًا، فعلى الأقل وسيلة؛
وأخيرًا، وربما الأهم، الطبيعة التكاملية للنهج النظري للمؤلف.
عند الحديث عن نظريات التحليل النفسي المختلفة بالمصطلحات الأكثر عمومية، فإنها غالبًا ما تنقسم إلى فرعين رئيسيين: نظريات الدافع ونظريات العلاقات، والتي من المفترض أنها تطورت تاريخيًا بالتوازي. ومن المهم أن يدمج أوتو كيرنبرج بوضوح كلا النهجين. إنه ينطلق من وجود دافعين - الرغبة الجنسية والعدوان، وأي تفعيل لهما يمثل حالة عاطفية مقابلة، بما في ذلك علاقات الكائن الداخلية، أي تمثيل ذاتي محدد، والذي يكون في علاقة محددة مع تمثيل كائن محدد. وحتى عنوانا كتابي كيرنبرج اللاحقين، المخصصين للدافعين الرئيسيين (المنشورين بالفعل باللغة الروسية)، هما "العدوان [أي العدوان]". هـ. الانجذاب والدافع] في اضطرابات الشخصية" و"علاقات الحب" - تشهد على التوليف الأساسي لنظرية الدوافع ونظرية العلاقات المتأصلة في تفكير كيرنبرج. (نحن نجرؤ على اقتراح ذلك مع التركيز بشكل أكبر على الدافع في حالة العدوان وعلى العلاقات الموضوعية في حالة الحب).
يحذر كيرنبرج القارئ مرارًا وتكرارًا من التقليل من أهمية الجوانب التحفيزية للعدوان. من وجهة نظره، فإن المؤلفين (على سبيل المثال، كوهوت، المرتبط بكيرنبرج كمنافس له)، الذين يرفضون مفهوم الدوافع، غالبًا (خاصة ليس من الناحية النظرية، ولكن في الممارسة العملية) يبسطون الحياة العقلية، مع التركيز فقط على العناصر الإيجابية أو الليبيدية. من المرفقات:
..."هناك أيضًا اعتقاد، لا يتم التعبير عنه بشكل مباشر بالكلمات، بأن كل الناس بطبيعتهم جيدون وأن التواصل المفتوح يزيل التشوهات في تصور الذات والآخرين، وهذه التشوهات هي السبب الرئيسي للصراعات المرضية والأمراض الهيكلية من النفس. تنكر هذه الفلسفة وجود أسباب غير واعية للعدوان وتتناقض بشكل حاد مع ما يمكن أن يلاحظه الموظفون والمرضى أنفسهم لدى نزلاء مستشفى الطب النفسي.
ومن الواضح أن موضوع العدوان يصبح ذا أهمية خاصة عند مناقشة الاضطرابات النفسية الشديدة وعلاجها. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي التقليل من أهمية العدوان والموقف الساذج عند علاج المرضى الذين يعانون من نوع شخصية معادية للمجتمع إلى عواقب مأساوية. وهكذا، فمن المعروف (انظر J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) أنه تم إطلاق سراح العديد من القتلة المتسلسلين في الولايات المتحدة من السجن، بما في ذلك على أساس تقارير من معالجيهم النفسيين، وارتكبوا جرائم. جرائم القتل التالية أثناء العلاج.
لاحظ أن كيرنبرج يستخدم على نطاق واسع ليس فقط أفكار منظري علاقات الكائنات المقبولة عالميًا تقريبًا، مثل فيرنبيرن ووينيكوت، ولكن أيضًا نظرية ميلاني كلاين، والتي يصعب إدراكها خارج إنجلترا. ومن مميزاته إلى حد كبير أنه أدخل أفكارها في التحليل النفسي "غير كلايني". بالإضافة إلى ذلك، فهو يعتمد أيضًا على أعمال مؤلفين فرنسيين بارزين مثل A. Green وJ. Chasseguet-Smirgel، على عكس فكرة التعارض الشائعة بين التحليل النفسي الأمريكي والفرنسي.
في هذا الكتاب تم تحديد بعض أشهر مكونات مساهمة كيرنبرج في تطوير فكر التحليل النفسي: النهج الهيكلي للاضطرابات العقلية؛ والعلاج النفسي التعبيري الذي اخترعه وأشار إليه للمرضى الحديين؛ وصف النرجسية الخبيثة، وأخيرا، "المقابلة الهيكلية الشهيرة وفقا لكيرنبرج". إنها بالطبع أداة تشخيصية ممتازة لتحديد مستوى الحالة المرضية للمريض - الذهاني أو الحدي أو العصابي - وهذا أحد أهم العوامل في اختيار نوع العلاج النفسي. بالمناسبة، يقدم كيرنبرج هنا وصفًا واضحًا للغاية العلاج النفسي الداعموميزاته المميزة. يبدو هذا مفيدًا جدًا نظرًا لحقيقة أن هذه العبارة فقدت تقريبًا معناها المحدد في المصطلحات المهنية وغالبًا ما تكون تقييمًا سلبيًا.
أود أن ألفت انتباه القارئ الروسي إلى نقطة أخرى تجعل هذا الكتاب ذا أهمية خاصة بالنسبة لنا. تعد الزيادة في عدد المرضى غير العصابيين (أي الأكثر اضطرابًا) في العلاج النفسي والتحليل النفسي أمرًا معتادًا في جميع أنحاء العالم ولها أسباب مختلفة، ولكن هذا الاتجاه في بلدنا أكثر وضوحًا بسبب الأمية النفسية للسكان. لسوء الحظ، لا يزال من غير "المقبول" طلب المساعدة النفسية، ويأتي إليهم أولئك الذين لم يعد بإمكانهم سوى اللجوء إلى المعالجين النفسيين. لذا فإن المرضى الموصوفين في الكتاب هم في الأساس مرضانا، الذين نتعامل معهم في أغلب الأحيان.
وخلاصة القول يمكننا القول: لا شك أن كل من يشارك في العلاج النفسي يحتاج ببساطة إلى قراءة هذا الكتاب، ويبقى من المؤسف أن ترجمته لم تظهر إلا الآن. حتى الآن، كان غيابه بمثابة "نقطة فارغة" في أدب التحليل النفسي والعلاج النفسي باللغة الروسية.
ماريا تيموفيف
مقدمة
مخصص لوالدي
ليو وسونيا كيرنبرج
إلى أستاذي وصديقي
الدكتور كارلوس ويتنج داندريان
هذا الكتاب له غرضين. أولاً، يوضح مدى تطور وتغير المعرفة والأفكار المكتسبة في أعمالي السابقة، وأركز هنا على تشخيص وعلاج الحالات الشديدة من أمراض الحد الفاصل والنرجسية. ثانيًا، يستكشف مناهج أخرى جديدة لهذا الموضوع ظهرت مؤخرًا في الطب النفسي السريري والتحليل النفسي، ويعطيها مراجعة نقدية في ضوء فهمي الحالي. حاولت في هذا الكتاب أن أعطي قيمة عملية لصياغاتي النظرية وأن أطور للأطباء تقنية محددة لتشخيص وعلاج المرضى ذوي الحالات المعقدة.
ولهذا السبب أحاول توضيح أحد أصعب المجالات في البداية - من خلال تزويد القارئ بوصف لنهج خاص للتشخيص التفريقي وتقنية لإجراء ما أسميه المقابلة التشخيصية المنظمة. بالإضافة إلى ذلك، قمت بتحديد العلاقة بين هذه التقنية ومعايير التشخيص واختيار النوع الأمثل من العلاج النفسي لكل حالة.
ثم أقوم بتفصيل استراتيجيات العلاج للمرضى الحديين، مع التركيز على الحالات الأكثر خطورة. يتضمن هذا القسم من الكتاب استكشافًا منهجيًا للعلاجات النفسية التعبيرية والداعمة، وهما نهجان تم تطويرهما من إطار التحليل النفسي.
في عدة فصول مخصصة لعلاج الأمراض النرجسية، أركز على تطوير التقنيات التي أعتقد أنها مفيدة بشكل خاص عند العمل مع مقاومة الشخصية الشديدة والعميقة.
مشكلة خطيرة أخرى هي العمل مع المرضى المقاومين للعلاج أو غيرهم من المرضى الصعبين: ما يجب القيام به عندما يتطور موقف مسدود، وكيفية التعامل مع مريض يسعى إلى الانتحار؛ كيفية فهم ما إذا كان الأمر يستحق تطبيق العلاج على المريض المعادي للمجتمع أو أنه غير قابل للشفاء؛ كيف يتم العمل مع مريض يصل انحداره بجنون العظمة في التحول إلى مستوى الذهان؟ وتناقش أسئلة مماثلة في الجزء الرابع.
وأخيرا، أقترح نهجا للعلاج في المستشفى، استنادا إلى نموذج المجتمع العلاجي المعدل قليلا، للمرضى الذين يدخلون المستشفى لفترات طويلة من الزمن.
هذا الكتاب سريري إلى حد كبير. أردت أن أقدم للمعالجين النفسيين والمحللين النفسيين مجموعة واسعة من تقنيات العلاج النفسي المحددة. في الوقت نفسه، في سياق البيانات السريرية الموثوقة، أقوم بتطوير نظرياتي السابقة، وأفكاري حول أشكال الأمراض النفسية مثل ضعف الأنا والهوية المنتشرة تكتمل بفرضيات جديدة حول أمراض الأنا العليا الشديدة. وبالتالي، يعكس هذا العمل أحدث الأفكار في علم نفس الأنا ونظرية العلاقات بين الأشياء.
* * *
تعتمد وجهات نظري النظرية، المذكورة في المقدمة، بشكل كبير على الأعمال اللاحقة لإديث جاكوبسون. نظرياتها، وكذلك استمرارها الإبداعي في أعمال مارغريت ماهلر، التي استخدمت أفكار جاكوبسون في دراسة تنمية الطفل، لا تزال تلهمني.
قدمت لي مجموعة صغيرة من المحللين النفسيين الرائعين والأصدقاء المقربين تعليقات وانتقادًا ودعمًا مستمرًا، وهو ما كان مهمًا للغاية بالنسبة لي. وأنا ممتن بشكل خاص للدكتور إرنست تايكو، الذي أتعاون معه منذ 22 عامًا، وللدكاترة مارتن بيرجمان، وهارولد بلوم، وأرنولد كوبر، وويليام جروسمان، ودونالد كابلان، وبولين كيرنبرج، وروبرت ميشيلز، الذين لم يكتفوا بالتبرع بسخاء. لي وقتهم، ولكنهم أيضًا اعتبروا أنه من الضروري الجدال والإشارة إلى الأماكن المشكوك فيها في صياغاتي.
شكرًا للدكتورين ويليام فروش وريتشارد مونيتش على التعبير عن آرائهما حول أفكاري حول العلاج في المستشفى والمجتمع العلاجي، والدكتورين آن أبلباوم وآرثر كار على صبرهما الذي لا نهاية له في مساعدتي في صياغة أفكاري. أخيرًا، شكرًا للدكتور مالكولم باينز، الذي دعمني في نقدي لنماذج المجتمع العلاجي، وللدكتور روبرت والرشتاين على نقده الحكيم لآرائي حول العلاج النفسي الداعم.
ساهم الدكاترة ستيفن باور، وآرثر كاب، وهارولد كوينيجسبيرج، وجون أولدهام، ولورانس روكلاند، وجيسي شومر، ومايكل سيلزار من قسم وستشستر في مستشفى نيويورك في المنهجية السريرية للتشخيص التفريقي لاضطراب الشخصية الحدية. وفي الآونة الأخيرة، شاركوا، جنبًا إلى جنب مع الدكاترة آن أبلباوم، وجون كلاركين، وجريتشين هاس، وبولين كيرنبرج، وأندرو لوتيرمان، في إنشاء تعريفات عملية فيما يتعلق بالتمييز بين طرق العلاج التعبيرية والداعمة في سياق مشروع أبحاث العلاج النفسي الحدودي. . أريد أن أعرب عن امتناني للجميع. كما في السابق، أعفي جميع أصدقائي ومدرسي وزملائي من المسؤولية عن آرائهم.
أنا ممتن للغاية للسيدة شيرلي جرونينثال، والآنسة لويز تيت، والسيدة جين كاب على صبرهم الذي لا نهاية له في كتابة ومقارنة وتدقيق التجارب المطبعية وتجميع إصدارات لا حصر لها من هذا العمل. وأود بشكل خاص أن أشير إلى كفاءة السيدة جين كاب، التي تعاونا معها مؤخرًا. قدمت أمينة المكتبة في قسم وستشستر بمستشفى نيويورك، الآنسة ليليان فارو، وزميلاتها، السيدة مارلين بوثير والسيدة مارسيا ميلر، مساعدة لا تقدر بثمن في تجميع قائمة المراجع. وأخيراً، حققت الآنسة آنا ماي أرتيم، مساعدتي الإدارية، المستحيل مرة أخرى. قامت بتنسيق أعمال النشر والتحضير لأعمالي؛ لقد توقعت المشاكل المحتملة التي لا نهاية لها وتجنبتها، وبطريقة ودية ولكن حازمة، تأكدت من التزامنا بالمواعيد النهائية وأنتجنا هذا الكتاب.
وللمرة الأولى، كنت محظوظاً بالعمل في وقت واحد مع محررتي، السيدة ناتالي التمان، ورئيسة تحرير مطبعة جامعة ييل، السيدة غلاديس توبكي، التي أرشدتني في سعيي للتعبير عن أفكاري بوضوح بلغة إنجليزية مقبولة. ومع تعاوننا، بدأت أشك في أنهم يعرفون الكثير عن التحليل النفسي والطب النفسي والعلاج النفسي أكثر مما أعرفه. لا أستطيع التعبير عن مدى امتناني لكليهما.
الجزء الأول. التشخيص
1. التشخيص الهيكلي
من أصعب المشاكل في الطب النفسي هي مشكلة التشخيص التفريقي، خاصة في الحالات التي قد يشتبه فيها باضطراب الشخصية الحدية. يجب تمييز الحالات الحدودية، من ناحية، عن العصاب وأمراض الشخصية العصبية، من ناحية أخرى، عن الذهان، وخاصة الفصام والذهان العاطفي الأساسي.
عند إجراء التشخيص، يعد كل من النهج الوصفي، المبني على الأعراض والسلوك الملحوظ، والمنهج الجيني، الذي يركز على الاضطرابات العقلية لدى الأقارب البيولوجيين للمريض، مهمًا، خاصة في حالة الفصام أو في الذهان العاطفي الرئيسي. لكن كلاهما، مجتمعين أو منفصلين، لا يعطينا صورة واضحة بما فيه الكفاية في تلك الحالات عندما نواجه اضطرابات الشخصية.
أعتقد أن فهم السمات الهيكلية لنفسية المريض ذو التوجه الشخصي الحدي، جنبًا إلى جنب مع المعايير القائمة على التشخيص الوصفي، يمكن أن يجعل التشخيص أكثر دقة.
على الرغم من أن التشخيص الهيكلي أكثر تعقيدًا، ويتطلب المزيد من الجهد والخبرة من الطبيب، ويحمل بعض الصعوبات المنهجية، إلا أنه يتمتع بمزايا واضحة، خاصة عند فحص هؤلاء المرضى الذين يصعب تصنيفهم إلى إحدى الفئات الرئيسية للعصاب أو الذهان.
النهج الوصفي للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الحدية يمكن أن يؤدي إلى طريق مسدود. على سبيل المثال، كتب بعض المؤلفين (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) أن التأثير الشديد، وخاصة الغضب والاكتئاب، هي سمات مميزة للمرضى الذين يعانون من اضطرابات حدودية. وفي الوقت نفسه، فإن المريض الفصامي النموذجي الذي يتمتع بتنظيم شخصية حدودي قد لا يُظهر الغضب أو الاكتئاب على الإطلاق. الأمر نفسه ينطبق على المرضى النرجسيين الذين لديهم بنية شخصية حدودية نموذجية. يعتبر السلوك الاندفاعي أيضًا سمة مشتركة بين جميع مرضى الحدود، ولكن العديد من مرضى الهستيريا النموذجيين الذين لديهم تنظيم شخصية عصبية يكونون أيضًا عرضة للسلوك الاندفاعي. لذلك، يمكن القول أنه من وجهة نظر سريرية، في بعض حالات الاضطرابات الحدية، قد لا يكون النهج الوصفي وحده كافيًا. ويمكن قول الشيء نفسه عن النهج الجيني البحت. إن دراسة العلاقات الجينية بين اضطرابات الشخصية الشديدة ومظاهر الفصام أو الذهان العاطفي الكبير لا تزال في مراحلها المبكرة جدًا؛ ولعل الاكتشافات المهمة لا تزال تنتظرنا في هذا المجال. في الوقت الحاضر، التاريخ الجيني للمريض لا يساعدنا كثيرًا في حل المشكلة السريرية عندما نحاول التمييز بين الأعراض العصبية أو الحدية أو الذهانية. من الممكن أن يساعد النهج الهيكلي في فهم العلاقة بين الاستعداد الوراثي لاضطراب معين ومظاهره المحددة بشكل أفضل.
يساعد النهج الهيكلي أيضًا على فهم العلاقة المتبادلة بين الأعراض المختلفة في الاضطرابات الحدية بشكل أفضل، ولا سيما مجموعة السمات المرضية المميزة لهذه المجموعة من المرضى. لقد أشرت بالفعل في أعمالي المبكرة (1975، 1976) إلى أن الخاصية الهيكلية لتنظيم الشخصية الحدية مهمة للتنبؤ ولتحديد النهج العلاجي. تعد جودة العلاقات الموضوعية ودرجة تكامل الأنا العليا هي المعايير الرئيسية للتشخيص في العلاج النفسي المكثف للمرضى الذين يعانون من تنظيم الشخصية الحدية. إن طبيعة التحويل البدائي الذي يطوره هؤلاء المرضى في العلاج النفسي التحليلي النفسي وتقنية العمل مع هذا النقل ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالسمات الهيكلية لعلاقات الأشياء الداخلية لدى هؤلاء المرضى. وحتى في وقت سابق (كيرنبرج وآخرون، 1972) وجدنا أن المرضى غير المصابين بالذهان والذين يعانون من ضعف الأنا استفادوا من شكل تعبيري من العلاج النفسي ولكنهم لم يستجيبوا جيدًا للتحليل النفسي التقليدي أو العلاج النفسي الداعم.
وبالتالي، فإن النهج الهيكلي يثري التشخيص النفسي، خاصة لدى المرضى الذين لا يمكن تصنيفهم بسهولة إلى فئة أو أخرى، ويساعد أيضًا في التشخيص والتخطيط للشكل الأمثل للعلاج.
الهياكل العقلية والتنظيم الشخصي
يرتبط مفهوم التحليل النفسي لبنية الشخصية، الذي صاغه فرويد لأول مرة في عام 1923، بتقسيم النفس إلى الأنا والأنا العليا والهوية. من منظور علم نفس الأنا التحليلي النفسي، يمكن القول بأن التحليل البنيوي يعتمد على مفهوم الأنا (هارتمان وآخرون، 1946؛ رابابورت وجيل، 1959)، والذي يمكن اعتباره (1) "هياكل" تتغير ببطء أو تكوينات تحدد مسار العمليات العقلية، باعتبارها (2) هذه العمليات العقلية نفسها أو “الوظائف” و(3) بمثابة “عتبات” لتفعيل هذه الوظائف والتكوينات. الهياكل، وفقًا لهذه النظرية، هي تكوينات مستقرة نسبيًا للعمليات العقلية؛ الأنا العليا والأنا والهو هي هياكل تدمج بشكل ديناميكي الهياكل الأساسية مثل التكوينات المعرفية والدفاعية للأنا. لقد بدأت مؤخرًا باستخدام هذا المصطلح تحليل هيكليلوصف العلاقات بين المشتقات الهيكلية للعلاقات الموضوعية الداخلية (Kernberg, 1976) والمستويات المختلفة لتنظيم الأداء العقلي. أعتقد أن العلاقات الموضوعية الداخلية تشكل البنى التحتية للأنا، وهذه البنى التحتية بدورها لها أيضًا بنية هرمية (انظر الفصل 14).
وأخيرًا، بالنسبة لطريقة التفكير التحليلية النفسية الحديثة، يعد التحليل البنيوي أيضًا تحليلًا للتنظيم المستمر لمحتوى الصراعات اللاواعية، ولا سيما مجمع أوديب باعتباره المبدأ المنظم للنفسية، التي لها تاريخها الخاص في التطور. يتم تنظيم هذا المبدأ التنظيمي ديناميكيًا - أي أنه لا يقتصر ببساطة على مجموع الأجزاء الفردية ويدمج تجارب الطفولة المبكرة ويدفع الهياكل إلى منظمة جديدة (لوحة، 1977). يرتبط مفهوم البنى العقلية بنظرية العلاقات الموضوعية، لأنه يأخذ في الاعتبار هيكلة العلاقات الموضوعية الداخلية. المواضيع الأساسية للمحتوى العقلي، مثل عقدة أوديب، تعكس تنظيم العلاقات الموضوعية الداخلية. تفترض وجهات النظر الحديثة وجود دورات تحفيزية منظمة هرميًا، بدلاً من مجرد التطور الخطي، والطبيعة المتقطعة للمنظمات الهرمية، على عكس النموذج الجيني البحت (بالمعنى التحليلي النفسي للكلمة).
أقوم بتطبيق كل هذه المفاهيم الهيكلية على تحليل الهياكل الأساسية داخل النفس والصراعات بين مرضى الحدود. لقد اقترحت أن هناك ثلاث منظمات هيكلية أساسية تتوافق مع منظمات شخصية العصابي، والحدي، والذهاني. في كل حالة، يؤدي التنظيم الهيكلي وظائف استقرار الجهاز العقلي وهو وسيط بين العوامل المسببة والمظاهر السلوكية المباشرة للمرض. وبغض النظر عن العوامل - الوراثية أو البنيوية أو البيوكيميائية أو العائلية أو الديناميكية النفسية أو النفسية الاجتماعية - التي تشارك في مسببات المرض، فإن تأثير كل هذه العوامل ينعكس في النهاية على البنية العقلية للشخص، وهذا الأخير هو الذي يصبح التربة التي تتطور منها الأعراض السلوكية.
إن نوع تنظيم الشخصية - العصابي أو الحدي أو الذهاني - هو أهم ما يميز المريض عندما نأخذ في الاعتبار (1) درجة تكامل هويته، (2) أنواع عملياته الدفاعية المعتادة، و (3) قدرته على اختبار الواقع. أعتقد أن تنظيم الشخصية العصابية، على عكس تنظيم الشخصية الحدية أو الذهانية، يفترض وجود هوية متكاملة. منظمة الشخصية العصابية هي منظمة دفاعية تقوم على القمع وغيره من العمليات الدفاعية رفيعة المستوى. نرى هياكل حدودية وذهانية لدى المرضى الذين يستخدمون بشكل أساسي آليات الدفاع البدائية، وأهمها الانقسام. يتم الحفاظ على القدرة على اختبار الواقع في المنظمات العصبية والحدودية، ولكنها ضعيفة بشكل خطير في المنظمات الذهانية. تكمل هذه المعايير البنيوية بشكل جيد الوصف السلوكي أو الظاهري المعتاد للمريض وتساعد على صقل التشخيص التفريقي للأمراض العقلية، خاصة في الحالات التي لا يمكن فيها تصنيف المرض بسهولة.
المعايير الهيكلية الإضافية التي تساعد على التمييز بين تنظيم الشخصية الحدي والعصاب هي: وجود أو عدم وجود مظاهر غير محددة لضعف الأنا، وانخفاض القدرة على تحمل القلق والتحكم في دوافع الفرد والقدرة على التسامي، وكذلك (للتشخيص التفريقي لاضطراب الأنا). الفصام) وجود أو عدم وجود عمليات التفكير الأولية في الحالة السريرية. لن أتناول هذه المعايير بالتفصيل، لأنه عند محاولة التمييز بين الحالة الحدية والعصاب، فإن المظاهر غير المحددة لضعف الأنا ليست ذات أهمية سريرية، وعند التمييز بين طرق التفكير الحدية والذهانية، يكون الاختبار النفسي أكثر فعالية من المقابلة السريرية . تعد درجة وجودة تكامل الأنا العليا أمرًا مهمًا جدًا للتكهن، نظرًا لأنها خصائص هيكلية إضافية تجعل من الممكن التمييز بين تنظيم الشخصية العصبية والتنظيم الحدي.
أوتو إف كيرنبرج (من مواليد 1928) هو أحد أكبر وأشهر المحللين النفسيين النشطين. ولد كيرنبرج في فيينا، وفر مع عائلته من ألمانيا النازية في عام 1939، وهاجروا إلى تشيلي. درس علم الأحياء والطب ثم الطب النفسي والتحليل النفسي في جمعية التحليل النفسي التشيلية.
جاء كيرنبرغ لأول مرة إلى الولايات المتحدة في عام 1959 لحضور اجتماع لمؤسسة روكفلر لإجراء بحث حول العلاج النفسي مع هيرونيموس فرانك في مستشفى جونز هوبكنز. وفي عام 1961، هاجر إلى الولايات المتحدة وبدأ العمل في عيادة مينينجر، وأصبح فيما بعد مديرًا للمستشفى.
كما أصبح مشرفًا ومحلل تدريب في معهد توبيكا للتحليل النفسي، ومديرًا لأبحاث العلاج النفسي في مؤسسة مينينجر.
في عام 1973، انتقل كيرنبرج إلى نيويورك، حيث أصبح مديرًا للقسم السريري في معهد ولاية نيويورك للطب النفسي. في عام 1974، أصبح أستاذًا للطب النفسي السريري في جامعة كولومبيا ومشرفًا ومحلل تدريب في مركز الجامعة للتدريب والأبحاث في مجال التحليل النفسي. وفي عام 1976، أصبح أستاذًا للطب النفسي في جامعة كورنوال ومديرًا لمعهد اضطرابات الشخصية في مستشفى نيويورك ومركز كورنوال الطبي. كان أوتو كيرنبرج رئيسًا للجمعية الدولية للتحليل النفسي من عام 1997 إلى عام 2001.
يعد أوتو كيرنبرغ أحد المتخصصين الرائدين في مجال اضطرابات الشخصية الشديدة التي تكمن في "الفجوة" بين العصاب والذهان والتي أصبحت متاحة للعلاج بالتحليل النفسي، وذلك بفضل جهوده الشخصية أيضًا. إحدى طرق توسيع النطاق السريري للتحليل النفسي، على وجه الخصوص، تطبيقه على المرضى الذين يعانون من اضطرابات شخصية شديدة، كان العلاج النفسي التعبيري التحليلي الذي طوره كيرنبرج، والذي جعل من الممكن، من خلال الانحراف عن بعض معايير تقنية التحليل النفسي الكلاسيكية، تحقيق نتائج جيدة في علاج هؤلاء المرضى.
لقد طور نظرية تحليلية نفسية حديثة للشخصية، والتي تنص بإيجاز على أن "أنا" الشخص تتكون من تمثيلات مختلفة (صور، مظاهر) لنفسه وأشياءه (الأشخاص المقربين في المقام الأول) والحالات العاطفية التي تربطهم.
يهتم كيرنبيرج كثيرًا بقضايا النرجسية المرضية، التي تتحول أحيانًا إلى فئة بنيوية منفصلة من علم الأمراض بالنسبة له، إلى جانب الثلاثة المذكورة. كما يهتم بقضايا العدوان والتدمير والكراهية وفي نفس الوقت الحب والجنس في الظروف الطبيعية والمرضية. كما أنه يشعر بالقلق إزاء تصنيف الاضطرابات النفسية.
أصبح أوتو كيرنبرغ خلال حياته كلاسيكيًا، وطور نهجًا جديدًا في التحليل النفسي وإلقاء نظرة جديدة على علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات الشخصية النرجسية والحدودية، وتم إدراج أعماله في جميع الكتب المدرسية.
الكتب (4)
العدوان في اضطرابات الشخصية
أقدم في هذا الكتاب أحدث النتائج من بحثي المستمر حول أصول اضطرابات الشخصية وطبيعتها وعلاجها. الشيء الرئيسي في هذه الدراسات هو فهم ديناميكيات السلوك البشري المرضي بشكل صارخ.
لذلك، يبدأ كتابي بعرض نظرية التحليل النفسي في التحفيز، خاصة فيما يتعلق بالعدوان.
علاقات الحب. القاعدة وعلم الأمراض
كتاب دكتور الطب أوتو كيرنبرج، أحد أكثر المحللين النفسيين المعاصرين موثوقًا، مخصص لعلاقات الحب في الظروف الطبيعية والمرضية. من خلال توضيح المبادئ النظرية مع الحالات العملية، يستكشف المؤلف كيف أن التجارب اللاواعية والأوهام المرتبطة بالماضي لها تأثير قوي على علاقة الزوجين اليوم. كيف يتفاعل الحب والعدوان بطرق معقدة في حياة الزوجين. كيفية الحفاظ على الحب العاطفي في علاقة طويلة الأمد. كيف تؤثر البيئة الاجتماعية على علاقات الحب؟
ستثير هذه الدراسة السريرية والنظرية المتعمقة اهتمامًا لا شك فيه بين المتخصصين - علماء النفس والمعالجين النفسيين والأطباء والمدرسين.
يجب تمييز الحالات الحدودية، من ناحية، عن العصاب وأمراض الشخصية العصبية، ومن ناحية أخرى، عن الذهان، وخاصة الفصام والذهان العاطفي الأساسي.
شخصية ثقيلةاضطرابات
استراتيجيات العلاج النفسي
الترجمة من الإنجليزية بواسطة M.I. زافالوفا
حرره م.ن. تيموفيف
أوتو إف كيرنبرج
اضطرابات شخصية شديدة
موسكو
شركة مستقلة "كلاس"
كيرنبرج أو.ف.
ك 74 اضطرابات الشخصية الشديدة:استراتيجيات العلاج النفسي / ترجمة. من الانجليزية م. زافالوفا. - م : شركة مستقلة " كلاس " 2000. - 464 ص. - (المكتبة العدد 81).
ردمك 5-86375-024-3 (RF)
كيفية إجراء التشخيص في الحالات الصعبة، ما هو نوع العلاج النفسي الذي يُنصح به للمريض، وكيفية التعامل مع المواقف المسدودة والصعبة بشكل خاص في العلاج، وما إذا كان المريض يحتاج إلى دخول المستشفى وكيف يؤثر عليه النظام الاجتماعي المحيط به - هذه بعض الأشياء المشاكل، بالتفصيل، في الحالة الفنية، الموصوفة في كتاب من قبل رئيس الجمعية الدولية للتحليل النفسي أوتو ف. كيرنبرغ.
هذا العمل موجه في المقام الأول إلى الممارسين، وخاصة أولئك الذين يتعاملون مع ما يسمى بالمرضى الحديين بين الذهان والعصاب.
رئيس التحرير وناشر المسلسل إل إم. زحف
المستشار العلمي للسلسلة إل. ميخائيلوفا
ISBN 0-300-05349-5 (الولايات المتحدة الأمريكية)
ردمك 5-86375-024-3 (RF)
© 1996، أوتو ف. كيرنبرغ
© 1994، مطبعة جامعة ييل
© 2000 شركة "كلاس" المستقلة، نشر، تصميم
© 2000، م.آي. زافالوف، ترجمة إلى اللغة الروسية
© 2000، م.ن. تيموفيفا، مقدمة
© 2000، في.إي. كوروليف، غطاء
www.kroll.igisp.ru
شراء كتاب "من KROL"
يعود الحق الحصري للنشر باللغة الروسية إلى دار النشر "Independent Firm "Class. يعتبر نشر العمل أو أجزاء منه دون إذن الناشر أمرًا غير قانوني ويعاقب عليه القانون.
التحليل النفسي التكاملي
أواخر القرن العشرين
هل تعرف شخصًا ذو وجه أحمر وثلاث عيون وقلادة من الجماجم؟ - سأل.
قلت بأدب: "ربما يوجد، لكن لا أستطيع معرفة من الذي تتحدث عنه بالضبط". كما تعلمون، ميزات عامة جدا. يمكن لأي شخص أن يكون.
فيكتور بيليفين
يمكن أن يسمى هذا الكتاب عملاً برمجيًا وحتى كلاسيكيًا للتحليل النفسي الحديث. يتم تدريسها في جميع المؤسسات وهي واحدة من أكثر الكتب التي يتم الاستشهاد بها بشكل متكرر في العالم كله. هناك العديد من الأشياء التي تجعلها تبدو وكأنها تعكس روح العصر:
النهج من وجهة نظر الهياكل.
الموضوع - أمراض أكثر خطورة من العصبية، بالإضافة إلى اهتمام خاص بالاضطرابات النرجسية؛
اهتمام خاص بعلاقات النقل، ولا سيما خصوصيات التحويل المضاد التي تنشأ عند العمل مع مرضى من أمراض مختلفة، واستخدامها كتشخيص إضافي، إن لم يكن معيارًا، فعلى الأقل وسيلة؛
وأخيرًا، وربما الأهم، الطبيعة التكاملية للنهج النظري للمؤلف.
عند الحديث عن نظريات التحليل النفسي المختلفة بالمصطلحات الأكثر عمومية، فإنها غالبًا ما تنقسم إلى فرعين رئيسيين: نظريات الدافع ونظريات العلاقات، والتي من المفترض أنها تطورت تاريخيًا بالتوازي. ومن المهم أن يدمج أوتو كيرنبرج بوضوح كلا النهجين. إنه ينطلق من وجود دافعين - الرغبة الجنسية والعدوان، وأي تفعيل لهما يمثل حالة عاطفية مقابلة، بما في ذلك علاقات الكائن الداخلية، أي تمثيل ذاتي محدد، والذي يكون في علاقة محددة مع تمثيل كائن محدد. وحتى عنوانا كتابي كيرنبرج اللاحقين، المخصصين للدافعين الرئيسيين (المنشورين بالفعل باللغة الروسية)، هما "العدوان [أي العدوان]". الجذب والدافع] في اضطرابات الشخصية" و"علاقات الحب" - يشهدان على التوليف الأساسي لنظرية الدوافع ونظرية العلاقات المتأصلة في تفكير كيرنبرج. (نحن نجرؤ على اقتراح ذلك مع التركيز بشكل أكبر على الدافع في حالة العدوان وعلى العلاقات الموضوعية في حالة الحب).
يحذر كيرنبرج القارئ مرارًا وتكرارًا من التقليل من أهمية الجوانب التحفيزية للعدوان. من وجهة نظره، فإن المؤلفين (على سبيل المثال، كوهوت، المرتبط بكيرنبرج كمنافس له)، الذين يرفضون مفهوم الدوافع، غالبًا (خاصة ليس من الناحية النظرية، ولكن في الممارسة العملية) يبسطون الحياة العقلية، مع التركيز فقط على العناصر الإيجابية أو الليبيدية. من المرفقات:
"هناك أيضًا اعتقاد، لا يتم التعبير عنه بشكل مباشر بالكلمات، بأن كل الناس بطبيعتهم جيدون وأن التواصل المفتوح يزيل التشوهات في تصور الذات والآخرين، وهذه التشوهات هي السبب الرئيسي للصراعات المرضية والأمراض الهيكلية من النفس. تنكر هذه الفلسفة وجود أسباب غير واعية للعدوان وتتناقض بشكل حاد مع ما يمكن أن يلاحظه الموظفون والمرضى أنفسهم لدى نزلاء مستشفى الطب النفسي.
ومن الواضح أن موضوع العدوان يصبح ذا أهمية خاصة عند مناقشة الاضطرابات النفسية الشديدة وعلاجها. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي التقليل من أهمية العدوان والموقف الساذج عند علاج المرضى الذين يعانون من نوع شخصية معادية للمجتمع إلى عواقب مأساوية. وهكذا، فمن المعروف (انظر J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) أنه تم إطلاق سراح العديد من القتلة المتسلسلين في الولايات المتحدة من السجن وارتكبوا جرائم القتل التالية أثناء العلاج.
لاحظ أن كيرنبرج يستخدم على نطاق واسع ليس فقط أفكار منظري علاقات الكائنات المقبولة عالميًا تقريبًا، مثل فيرنبيرن ووينيكوت، ولكن أيضًا نظرية ميلاني كلاين، والتي يصعب إدراكها خارج إنجلترا. ومن مميزاته إلى حد كبير أنه أدخل أفكارها في التحليل النفسي "غير كلايني". بالإضافة إلى ذلك، فهو يعتمد أيضًا على أعمال مؤلفين فرنسيين بارزين مثل A. Green وJ. Chasseguet-Smirgel، على عكس فكرة التعارض الشائعة بين التحليل النفسي الأمريكي والفرنسي.
في هذا الكتاب تم تحديد بعض أشهر مكونات مساهمة كيرنبرج في تطوير فكر التحليل النفسي: النهج الهيكلي للاضطرابات العقلية؛ والعلاج النفسي التعبيري الذي اخترعه وأشار إليه للمرضى الحديين؛ وصف النرجسية الخبيثة، وأخيرا، "المقابلة الهيكلية الشهيرة وفقا لكيرنبرج". إنها بالطبع أداة تشخيصية ممتازة لتحديد مستوى الحالة المرضية للمريض - الذهاني أو الحدي أو العصابي - وهذا أحد أهم العوامل في اختيار نوع العلاج النفسي. بالمناسبة، يقدم كيرنبرج هنا وصفًا واضحًا للغاية يدعم العلاج النفسيوميزاته المميزة. يبدو هذا مفيدًا جدًا نظرًا لحقيقة أن هذه العبارة فقدت تقريبًا معناها المحدد في المصطلحات المهنية وغالبًا ما تكون تقييمًا سلبيًا.
أود أن ألفت انتباه القارئ الروسي إلى نقطة أخرى تجعل هذا الكتاب ذا أهمية خاصة بالنسبة لنا. إن الزيادة في عدد المرضى غير العصابيين (أي الأكثر اضطرابا) في العلاج النفسي والتحليل النفسي أمر نموذجي في جميع أنحاء العالم وله أسباب مختلفة، ولكن في بلدنا يكون هذا الاتجاه أكثر وضوحا بسبب الأمية النفسية للسكان. لسوء الحظ، لا يزال من غير "المقبول" طلب المساعدة النفسية، ويأتي إليهم أولئك الذين لم يعد بإمكانهم سوى اللجوء إلى المعالجين النفسيين. لذا فإن المرضى الموصوفين في الكتاب هم في الأساس مرضانا، الذين نتعامل معهم في أغلب الأحيان.
وخلاصة القول يمكننا القول: لا شك أن كل من يشارك في العلاج النفسي يحتاج ببساطة إلى قراءة هذا الكتاب، ويبقى من المؤسف أن ترجمته لم تظهر إلا الآن. حتى الآن، كان غيابه بمثابة "نقطة فارغة" في أدب التحليل النفسي والعلاج النفسي باللغة الروسية.
ماريا تيموفيف
مخصص لوالدي
ليو وسونيا كيرنبرج
إلى أستاذي وصديقي
الدكتور كارلوس ويتنج داندريان
مقدمة
هذا الكتاب له غرضين. أولاً، يوضح مدى تطور وتغير المعرفة والأفكار التي تم التعبير عنها في عملي السابق، والتي تركز على تشخيص وعلاج الحالات الشديدة من الأمراض الحدية والنرجسية. ثانيًا، يستكشف مناهج أخرى جديدة لهذا الموضوع ظهرت مؤخرًا في الطب النفسي السريري والتحليل النفسي، ويعطيها مراجعة نقدية في ضوء فهمي الحالي. حاولت في هذا الكتاب أن أعطي قيمة عملية لصياغاتي النظرية وأن أطور للأطباء تقنية محددة لتشخيص وعلاج المرضى ذوي الحالات المعقدة.
ولهذا السبب أحاول توضيح أحد أصعب المجالات منذ البداية - حيث أقدم للقارئ وصفًا لنهج خاص للتشخيص التفريقي وتقنية لإجراء ما أسميه المقابلة التشخيصية المنظمة. بالإضافة إلى ذلك، قمت بتحديد العلاقة بين هذه التقنية ومعايير التشخيص واختيار النوع الأمثل من العلاج النفسي لكل حالة.
ثم أقوم بتفصيل استراتيجيات العلاج للمرضى الحديين، مع التركيز على الحالات الأكثر خطورة. يتضمن هذا القسم من الكتاب استكشافًا منهجيًا للعلاجات النفسية التعبيرية والداعمة، وهما نهجان تم تطويرهما من إطار التحليل النفسي.
في عدة فصول مخصصة لعلاج الأمراض النرجسية، أركز على تطوير التقنيات التي أعتقد أنها مفيدة بشكل خاص عند العمل مع مقاومة الشخصية الشديدة والعميقة.
مشكلة خطيرة أخرى هي العمل مع المرضى المقاومين للعلاج أو غيرهم من المرضى الصعبين: ما يجب القيام به عندما يتطور موقف مسدود، وكيفية التعامل مع مريض يسعى إلى الانتحار؛ كيفية فهم ما إذا كان الأمر يستحق تطبيق العلاج على المريض المعادي للمجتمع أو أنه غير قابل للشفاء؛ كيف يتم العمل مع مريض يصل انحداره بجنون العظمة في التحول إلى مستوى الذهان؟ وتناقش أسئلة مماثلة في الجزء الرابع.
وأخيرا، أقترح نهجا للعلاج في المستشفى، استنادا إلى نموذج المجتمع العلاجي المعدل قليلا، للمرضى الذين يدخلون المستشفى لفترات طويلة من الزمن.
هذا الكتاب سريري إلى حد كبير. أردت أن أقدم للمعالجين النفسيين والمحللين النفسيين مجموعة واسعة من تقنيات العلاج النفسي المحددة. في الوقت نفسه، في سياق البيانات السريرية الموثوقة، أقوم بتطوير نظرياتي السابقة، وأفكاري حول أشكال الأمراض النفسية مثل ضعف الأنا والهوية المنتشرة تكتمل بفرضيات جديدة حول أمراض الأنا العليا الشديدة. وبالتالي، يعكس هذا العمل أحدث الأفكار في علم نفس الأنا ونظرية العلاقات بين الأشياء.
* * *
تعتمد وجهات نظري النظرية، المذكورة في المقدمة، بشكل كبير على الأعمال اللاحقة لإديث جاكوبسون. نظرياتها، وكذلك استمرارها الإبداعي في أعمال مارغريت ماهلر، التي استخدمت أفكار جاكوبسون في دراسة تنمية الطفل، لا تزال تلهمني.
قدمت لي مجموعة صغيرة من المحللين النفسيين الرائعين والأصدقاء المقربين تعليقات وانتقادًا ودعمًا مستمرًا، وهو ما كان مهمًا للغاية بالنسبة لي. وأنا ممتن بشكل خاص للدكتور إرنست تايكو، الذي أتعاون معه منذ 22 عامًا، وللدكاترة مارتن بيرجمان، وهارولد بلوم، وأرنولد كوبر، وويليام جروسمان، ودونالد كابلان، وبولين كيرنبرج، وروبرت ميشيلز، الذين لم يكتفوا بالتبرع بسخاء. لي وقتهم، ولكنهم أيضًا اعتبروا أنه من الضروري الجدال والإشارة إلى الأماكن المشكوك فيها في صياغاتي.
شكرًا للدكتورين ويليام فروش وريتشارد مونيتش على التعبير عن آرائهما حول أفكاري حول العلاج في المستشفى والمجتمع العلاجي، والدكتورين آن أبلباوم وآرثر كار على صبرهما الذي لا نهاية له في مساعدتي في صياغة أفكاري. أخيرًا، شكرًا للدكتور مالكولم باينز، الذي دعمني في نقدي لنماذج المجتمع العلاجي، وللدكتور روبرت والرشتاين على نقده الحكيم لآرائي حول العلاج النفسي الداعم.
ساهم الدكاترة ستيفن باور، وآرثر كار، وهارولد كوينيجسبيرج، وجون أولدهام، ولورانس روكلاند، وجيسي شومر، ومايكل سيلزار من قسم وستشستر في مستشفى نيويورك في المنهجية السريرية للتشخيص التفريقي لاضطراب الشخصية الحدية. وفي الآونة الأخيرة، شاركوا، جنبًا إلى جنب مع الدكاترة آن أبلباوم، وجون كلاركين، وجريتشين هاس، وبولين كيرنبرج، وأندرو لوتيرمان، في إنشاء تعريفات عملية فيما يتعلق بالتمييز بين طرق العلاج التعبيرية والداعمة في سياق مشروع أبحاث العلاج النفسي الحدودي. . أريد أن أعرب عن امتناني للجميع. كما في السابق، أعفي جميع أصدقائي ومدرسي وزملائي من المسؤولية عن آرائهم.
أنا ممتن للغاية للسيدة شيرلي جرونينثال، والآنسة لويز تيت، والسيدة جين كار لصبرهم اللامتناهي في كتابة ومقارنة وتدقيق التجارب المطبعية وتجميع إصدارات لا حصر لها من هذا العمل. وأود بشكل خاص أن أشير إلى كفاءة السيدة جين كار، التي نتعاون معها مؤخرًا. قدمت أمينة المكتبة في قسم وستشستر بمستشفى نيويورك، الآنسة ليليان فارو، وزميلاتها، السيدة مارلين بوثير والسيدة مارسيا ميلر، مساعدة لا تقدر بثمن في تجميع قائمة المراجع. وأخيراً، حققت الآنسة آنا ماي أرتيم، مساعدتي الإدارية، المستحيل مرة أخرى. قامت بتنسيق أعمال النشر والتحضير لأعمالي؛ لقد توقعت المشاكل المحتملة التي لا نهاية لها وتجنبتها، وبطريقة ودية ولكن حازمة، تأكدت من التزامنا بالمواعيد النهائية وأنتجنا هذا الكتاب.
وللمرة الأولى، كنت محظوظاً بالعمل في وقت واحد مع محررتي، السيدة ناتالي التمان، ورئيسة تحرير مطبعة جامعة ييل، السيدة غلاديس توبكيس، التي أرشدتني في سعيي للتعبير عن الأفكار بوضوح بلغة إنجليزية مقبولة. ومع تعاوننا، بدأت أشك في أنهم يعرفون الكثير عن التحليل النفسي والطب النفسي والعلاج النفسي أكثر مما أعرفه. لا أستطيع التعبير عن مدى امتناني لكليهما.
الجزء الأول
التشخيص
1. التشخيص الهيكلي
من أصعب المشاكل في الطب النفسي هي مشكلة التشخيص التفريقي، خاصة في الحالات التي قد يشتبه فيها باضطراب الشخصية الحدية. يجب تمييز الحالات الحدودية، من ناحية، عن العصاب وأمراض الشخصية العصبية، من ناحية أخرى، عن الذهان، وخاصة الفصام والذهان العاطفي الأساسي.
عند إجراء التشخيص، يعد كل من النهج الوصفي، المبني على الأعراض والسلوك الملحوظ، والمنهج الجيني، الذي يركز على الاضطرابات العقلية لدى الأقارب البيولوجيين للمريض، مهمًا، خاصة في حالة الفصام أو في الذهان العاطفي الرئيسي. لكن كلاهما، مجتمعين أو منفصلين، لا يعطينا صورة واضحة بما فيه الكفاية في تلك الحالات عندما نواجه اضطرابات الشخصية.
أعتقد أن فهم السمات الهيكلية لنفسية المريض ذو التوجه الشخصي الحدي، جنبًا إلى جنب مع المعايير القائمة على التشخيص الوصفي، يمكن أن يجعل التشخيص أكثر دقة.
على الرغم من أن التشخيص الهيكلي أكثر تعقيدًا، ويتطلب المزيد من الجهد والخبرة من الطبيب، ويحمل بعض الصعوبات المنهجية، إلا أنه يتمتع بمزايا واضحة، خاصة عند فحص هؤلاء المرضى الذين يصعب تصنيفهم إلى إحدى الفئات الرئيسية للعصاب أو الذهان.
النهج الوصفي للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الحدية يمكن أن يؤدي إلى طريق مسدود. على سبيل المثال، كتب بعض المؤلفين (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) أن التأثير الشديد، وخاصة الغضب والاكتئاب، هي سمات مميزة للمرضى الذين يعانون من اضطرابات حدودية. وفي الوقت نفسه، فإن المريض الفصامي النموذجي الذي يتمتع بتنظيم شخصية حدودي قد لا يُظهر الغضب أو الاكتئاب على الإطلاق. الأمر نفسه ينطبق على المرضى النرجسيين الذين لديهم بنية شخصية حدودية نموذجية. يعتبر السلوك الاندفاعي أيضًا سمة مشتركة بين جميع مرضى الحدود، ولكن العديد من مرضى الهستيريا النموذجيين الذين لديهم تنظيم شخصية عصبية يكونون أيضًا عرضة للسلوك الاندفاعي. لذلك، يمكن القول أنه من وجهة نظر سريرية، في بعض حالات الاضطرابات الحدية، قد لا يكون النهج الوصفي وحده كافيًا. ويمكن قول الشيء نفسه عن النهج الجيني البحت. إن دراسة العلاقات الجينية بين اضطرابات الشخصية الشديدة ومظاهر الفصام أو الذهان العاطفي الكبير لا تزال في مراحلها المبكرة جدًا؛ ولعل الاكتشافات المهمة لا تزال تنتظرنا في هذا المجال. في الوقت الحاضر، التاريخ الجيني للمريض لا يساعدنا كثيرًا في حل المشكلة السريرية عندما نحاول التمييز بين الأعراض العصبية أو الحدية أو الذهانية. من الممكن أن يساعد النهج الهيكلي في فهم العلاقة بين الاستعداد الوراثي لاضطراب معين ومظاهره المحددة بشكل أفضل.
يساعد النهج الهيكلي أيضًا على فهم العلاقة المتبادلة بين الأعراض المختلفة في الاضطرابات الحدية بشكل أفضل، ولا سيما مجموعة السمات المرضية المميزة لهذه المجموعة من المرضى. لقد أشرت بالفعل في أعمالي المبكرة (1975، 1976) إلى أن الخاصية الهيكلية لتنظيم الشخصية الحدية مهمة للتنبؤ ولتحديد النهج العلاجي. تعد جودة العلاقات الموضوعية ودرجة تكامل الأنا العليا هي المعايير الرئيسية للتشخيص في العلاج النفسي المكثف للمرضى الذين يعانون من تنظيم الشخصية الحدية. إن طبيعة التحويل البدائي الذي يطوره هؤلاء المرضى في العلاج النفسي التحليلي النفسي وتقنية العمل مع هذا النقل ترتبط ارتباطًا مباشرًا بالسمات الهيكلية لعلاقات الأشياء الداخلية لدى هؤلاء المرضى. وحتى في وقت سابق (كيرنبرج وآخرون، 1972) وجدنا أن المرضى غير المصابين بالذهان والذين يعانون من ضعف الأنا استفادوا من شكل تعبيري من العلاج النفسي ولكنهم لم يستجيبوا جيدًا للتحليل النفسي التقليدي أو العلاج النفسي الداعم.
وبالتالي، فإن النهج الهيكلي يثري التشخيص النفسي، خاصة لدى المرضى الذين لا يمكن تصنيفهم بسهولة إلى فئة أو أخرى، ويساعد أيضًا في التشخيص والتخطيط للشكل الأمثل للعلاج.
الهياكل العقلية وتنظيم الشخصية
يرتبط مفهوم التحليل النفسي لبنية الشخصية، الذي صاغه فرويد لأول مرة في عام 1923، بتقسيم النفس إلى الأنا والأنا العليا والهوية. من منظور علم نفس الأنا التحليلي النفسي، يمكن القول بأن التحليل البنيوي يعتمد على مفهوم الأنا (هارتمان وآخرون، 1946؛ رابابورت وجيل، 1959)، والذي يمكن اعتباره (1) "هياكل" تتغير ببطء أو تكوينات تحدد مسار العمليات العقلية، باعتبارها (2) هذه العمليات العقلية نفسها أو “الوظائف” و(3) بمثابة “عتبات” لتفعيل هذه الوظائف والتكوينات. الهياكل، وفقًا لهذه النظرية، هي تكوينات مستقرة نسبيًا للعمليات العقلية؛ الأنا العليا والأنا والهو هي هياكل تدمج بشكل ديناميكي الهياكل الأساسية مثل التكوينات المعرفية والدفاعية للأنا. لقد بدأت مؤخرًا باستخدام هذا المصطلح تحليل هيكليلوصف العلاقات بين المشتقات الهيكلية للعلاقات الموضوعية الداخلية (Kernberg, 1976) والمستويات المختلفة لتنظيم الأداء العقلي. أعتقد أن العلاقات الموضوعية الداخلية تشكل البنى التحتية للأنا، وهذه البنى التحتية بدورها لها أيضًا بنية هرمية (انظر الفصل 14).
وأخيرًا، بالنسبة لطريقة التفكير التحليلية النفسية الحديثة، يعد التحليل البنيوي أيضًا تحليلًا للتنظيم المستمر لمحتوى الصراعات اللاواعية، ولا سيما مجمع أوديب باعتباره المبدأ المنظم للنفسية، التي لها تاريخها الخاص في التطور. يتم تنظيم هذا المبدأ التنظيمي ديناميكيًا - أي أنه لا يقتصر ببساطة على مجموع أجزائه الفردية ويدمج تجارب الطفولة المبكرة ويدفع الهياكل إلى منظمة جديدة (لوحة، 1977). يرتبط مفهوم البنى العقلية بنظرية العلاقات الموضوعية، لأنه يأخذ في الاعتبار هيكلة العلاقات الموضوعية الداخلية. المواضيع الأساسية للمحتوى العقلي، مثل عقدة أوديب، تعكس تنظيم العلاقات الموضوعية الداخلية. تفترض وجهات النظر الحديثة وجود دورات تحفيزية منظمة هرميًا، بدلاً من مجرد التطور الخطي، والطبيعة المتقطعة للمنظمات الهرمية، على عكس النموذج الجيني البحت (بالمعنى التحليلي النفسي للكلمة).
أقوم بتطبيق كل هذه المفاهيم الهيكلية على تحليل الهياكل الأساسية داخل النفس والصراعات بين مرضى الحدود. لقد اقترحت أن هناك ثلاث منظمات هيكلية أساسية تتوافق مع منظمات شخصية العصابي، والحدي، والذهاني. في كل حالة، يؤدي التنظيم الهيكلي وظائف استقرار الجهاز العقلي وهو وسيط بين العوامل المسببة والمظاهر السلوكية المباشرة للمرض. وبغض النظر عن العوامل - الوراثية أو البنيوية أو البيوكيميائية أو العائلية أو الديناميكية النفسية أو النفسية الاجتماعية - التي تشارك في مسببات المرض، فإن تأثير كل هذه العوامل ينعكس في النهاية على البنية العقلية للشخص، وهذا الأخير هو الذي يصبح التربة التي تتطور منها الأعراض السلوكية.
إن نوع تنظيم الشخصية - العصابي أو الحدي أو الذهاني - هو أهم ما يميز المريض عندما نأخذ في الاعتبار (1) درجة تكامل هويته، (2) أنواع عملياته الدفاعية المعتادة، و (3) قدرته على اختبار الواقع. أعتقد أن تنظيم الشخصية العصابية، على عكس تنظيم الشخصية الحدية أو الذهانية، يفترض وجود هوية متكاملة. منظمة الشخصية العصابية هي منظمة دفاعية تقوم على القمع وغيره من العمليات الدفاعية رفيعة المستوى. نرى هياكل حدودية وذهانية لدى المرضى الذين يستخدمون بشكل أساسي آليات الدفاع البدائية، وأهمها الانقسام. يتم الحفاظ على القدرة على اختبار الواقع في المنظمات العصبية والحدودية، ولكنها ضعيفة بشكل خطير في المنظمات الذهانية. تكمل هذه المعايير البنيوية بشكل جيد الوصف السلوكي أو الظاهري المعتاد للمريض وتساعد على صقل التشخيص التفريقي للأمراض العقلية، خاصة في الحالات التي لا يمكن فيها تصنيف المرض بسهولة.
المعايير الهيكلية الإضافية التي تساعد على التمييز بين تنظيم الشخصية الحدي والعصاب هي: وجود أو عدم وجود مظاهر غير محددة لضعف الأنا، وانخفاض القدرة على تحمل القلق والتحكم في دوافع الفرد والقدرة على التسامي، وكذلك (للتشخيص التفريقي لاضطراب الأنا). الفصام) وجود أو عدم وجود عمليات التفكير الأولية في الحالة السريرية. لن أتناول هذه المعايير بالتفصيل، لأنه عند محاولة التمييز بين الحالة الحدية والعصاب، فإن المظاهر غير المحددة لضعف الأنا ليست ذات أهمية سريرية، وعند التمييز بين طرق التفكير الحدية والذهانية، يكون الاختبار النفسي أكثر فعالية من المقابلة السريرية . تعد درجة ونوعية تكامل الأنا العليا أمرًا مهمًا جدًا للتشخيص، نظرًا لأنها خصائص هيكلية إضافية تجعل من الممكن التمييز بين تنظيم الشخصية العصابية والتنظيم الحدي*.
نشأت المقابلات التقليدية في الطب النفسي من نموذج الفحص الطبي وهي مصممة إلى حد كبير للعمل مع المرضى الذهانيين أو العضويين (جيل وآخرون، 1954). تحت تأثير نظرية وممارسة التحليل النفسي، تحول التركيز الرئيسي تدريجيا إلى التفاعل بين المريض والمعالج. لقد أفسحت مجموعة من الأسئلة القياسية إلى حد ما المجال لاستكشاف أكثر مرونة للقضايا الأساسية. يستكشف هذا النهج فهم المريض لصراعاته ويربط دراسة شخصية المريض بسلوكه الفعلي أثناء المقابلة. يقدم كارل مينينجر أمثلة جيدة على هذا النهج (مينينجر، 1952) مع العديد من المرضى.
ساهم وايتهورن (1944)، باودر ميكر (1948)، فروم رايخمان (1950)، وخاصة سوليفان (1954) في تطوير نوع من المقابلة النفسية التي تركز على التفاعل بين المريض والمعالج باعتباره المصدر الرئيسي للمعلومات. ابتكر جيل (جيل وآخرون، 1954) نموذجًا جديدًا للمقابلة النفسية يهدف إلى تقييم حالة المريض بشكل شامل وزيادة رغبته في الحصول على المساعدة. ويمكن تقييم طبيعة الاضطراب ومدى تحفيز المريض واستعداده للعلاج النفسي من خلال التفاعل الفعلي مع المعالج. يتيح لنا هذا النهج رؤية العلاقة المباشرة بين الحالة المرضية النفسية للمريض ومدى الإشارة إليه للعلاج النفسي. كما أنه يساعد على تقييم أشكال المقاومة التي قد تصبح مشكلة مركزية في وقت مبكر من العلاج. هذا النهج يجعل من الممكن "تسليط الضوء" على الصفات الإيجابية للمريض، لكنه قد يخفي بعض جوانب علم النفس المرضي.
أكد دويتش (1949) على قيمة مقابلة التحليل النفسي، التي تكشف عن الروابط اللاواعية بين مشاكل المريض الحالية وماضيه. وانطلاقًا من إطار نظري مختلف، اقترح روجرز (1951) أسلوبًا للمقابلة يساعد المريض على استكشاف تجاربه العاطفية والعلاقات بينها. هذا النهج غير المنظم، إذا تحدثنا عن عيوبه، يقلل من فرصة الحصول على بيانات موضوعية ولا يسمح بإجراء فحص منهجي لعلم النفس المرضي للمريض وصحته.
يصف ماكينون وميشيلز (1971) التشخيص التحليلي النفسي على أنه يعتمد على التفاعل بين المريض والمعالج. للتشخيص، يتم استخدام المظاهر السريرية لسمات الشخصية التي يظهرها المريض أثناء المقابلة. يسمح هذا النهج بجمع المعلومات الوصفية بعناية مع البقاء ضمن الإطار المفاهيمي للتحليل النفسي.
أصبحت جميع أنواع المقابلات السريرية المذكورة أعلاه أدوات قوية لتقييم الخصائص الوصفية والديناميكية للمرضى، ولكن يبدو لي أنها لا تسمح لنا بتقييم المعايير الهيكلية التي نحكم من خلالها على تنظيم الشخصية الحدية. قام بيلاك وآخرون (1973) بتطوير نموذج مقابلة سريرية منظم للتشخيص التفريقي. يسمح لنا هذا النهج بالتمييز بين الأشخاص العاديين والعصابيين والفصاميين على أساس النموذج الهيكلي لعمل الأنا. على الرغم من أن دراساتهم لم تفحص المرضى الحديين، إلا أن هؤلاء المؤلفين وجدوا اختلافات كبيرة بين المجموعات الثلاث باستخدام مقاييس قياس هياكل الأنا ووظائفها. وتظهر دراستهم قيمة النهج الهيكلي للتشخيص التفريقي.
بالتعاون مع S. Bauer وR. Blumenthal وA. Carr وE. Goldstein وG. Hunt وL. Pessard وM. Ston، قمت بتطوير نهج اقترح بلومنتال (الاتصال الشخصي) تسميته مقابلة منظمة- من أجل التأكيد على الخصائص الهيكلية للأنواع الثلاثة الرئيسية للتنظيم الشخصي. في هذا النهج، يتم توجيه الاهتمام إلى الأعراض والصراعات والصعوبات الخاصة بالمريض، وخاصة كيفية ظهورها في التفاعل الحالي مع المعالج.
نقترح أن تركيز الاهتمام على الصراعات الأساسية للمريض يخلق التوتر اللازم الذي يسمح بظهور تنظيمه الدفاعي والهيكلي الأساسي للوظائف العقلية. من خلال التركيز على التصرفات الدفاعية للمريض أثناء المقابلة، نحصل على البيانات اللازمة التي تسمح لنا بتصنيفه إلى واحد من ثلاثة أنواع من بنية الشخصية. وللقيام بذلك، نقوم بتقييم درجة تكامل هويته (تكامل تمثيل الذات والموضوع)، ونوع الدفاعات الأساسية والقدرة على اختبار الواقع. لتفعيل وتقييم هذه الخصائص الهيكلية، قمنا بإنشاء نموذج مقابلة يجمع بين التقييم النفسي التقليدي ومنهج التحليل النفسي الذي يركز على التفاعل بين المريض والمعالج، وتوضيح صراعات الهوية ومواجهتها وتفسيرها، وآليات الدفاع، واضطرابات اختبار الواقع التي تظهر نفسها. في هذا التفاعل - خاصة عندما يتم التعبير عن عناصر النقل في هذا.
قبل الانتقال إلى وصف المقابلة المنظمة نفسها، سنقدم بعض التعريفات التي ستساعدنا بشكل أكبر.
إيضاحهناك استكشاف مع المريض لكل ما هو غير مؤكد أو غير واضح أو غامض أو متناقض أو غير كامل في المعلومات المقدمة له. التوضيح هو الخطوة المعرفية الأولى التي لا يتم فيها التشكيك في كل ما يقوله المريض، بل مناقشته لمعرفة ما يتبعه، وتقييم مدى فهمه لمشكلته أو مدى الارتباك الذي يشعر به تجاه ما يبقى غير واضح. من خلال التوضيح نحصل على معلومات واعية ومسبقة للوعي دون تحدي المريض. وفي النهاية يوضح المريض نفسه سلوكه وخبراته الداخلية، مما يقودنا إلى حدود فهمه الواعي واللاوعي.
مواجهةالخطوة الثانية في عملية المقابلة، تعرض المريض لمعلومات تبدو متناقضة أو غير متسقة. تجذب المواجهة انتباه المريض إلى تلك الجوانب من تفاعله مع المعالج والتي يبدو أنها تشير إلى عدم اتساق في الأداء - وبالتالي، هناك آليات دفاع في العمل، وهناك تمثيلات متضاربة للذات والأشياء، وانخفاض الوعي بالواقع. أولاً، تتم الإشارة إلى المريض في تصرفاته بشيء لم يكن على علم به أو يعتبره طبيعيًا تمامًا، ولكن المعالج يعتبره شيئًا غير مناسب أو متناقضًا مع معلومات أخرى أو يؤدي إلى الارتباك. بالنسبة للمواجهة، من الضروري مقارنة تلك الأجزاء من المواد الواعية وغير الواعية التي يتخيلها المريض أو يختبرها بشكل منفصل عن بعضها البعض. يثير المعالج أيضًا أسئلة حول الأهمية المحتملة لهذا السلوك بالنسبة لأداء المريض الحالي. وبهذه الطريقة يمكن استكشاف قدرة المريض على رؤية الأشياء من وجهة نظر مختلفة دون تراجع لاحق، ويمكن إنشاء العلاقات الداخلية بين الموضوعات المختلفة المجمعة معًا، ويمكن تقييم تكامل الأفكار حول الذات والآخرين بشكل خاص. من المهم أيضًا رد فعل المريض للمواجهة: هل يزيد وعيه بالواقع أم ينقص، هل يشعر بالتعاطف مع المعالج، مما يعكس فهمه للوضع الاجتماعي وقدرته على اختبار الواقع. وأخيرًا، يربط المعالج السلوك الفعلي هنا والآن بمشاكل المريض المماثلة في مجالات أخرى، وبالتالي إنشاء علاقة بين السلوك والشكاوى - والخصائص الهيكلية للشخصية. المواجهة تتطلب لباقة وصبراً، وليست تدخلاً عدوانياً في نفسية المريض، وليست تحركاً نحو استقطاب العلاقة معه.
تفسير، على النقيض من المواجهة، يربط المواد الواعية وما قبل الواعية مع الأداء أو الدافع اللاواعي المفترض أو المحتمل في هنا والآن. بمساعدة التفسير، يتم استكشاف أصل الصراعات بين حالات الأنا المنفصلة (تمثيلات الذات والأشياء المنقسمة)، وطبيعة ودوافع آليات الدفاع الحالية، فضلاً عن الرفض الدفاعي لاختبار الواقع. بمعنى آخر، يتعامل التفسير مع القلق والصراعات الخفية والمفعلة. تقوم المواجهة بجمع وإعادة تنظيم ما تمت ملاحظته؛ ويضيف التفسير إلى هذه المادة بعدًا افتراضيًا للسببية والعمق. وبهذه الطريقة يربط المعالج سلوك المريض الحالي بمخاوفه ودوافعه وصراعاته العميقة، مما يسمح له برؤية الصعوبات الرئيسية وراء المظاهر السلوكية الحالية. على سبيل المثال، عندما يخبر المعالج المريض أنه يبدو أنه يرى علامات الشك في سلوكه ويستكشف وعي المريض بهذه الحقيقة، فهذه هي المواجهة؛ فعندما يقترح المعالج أن شك المريض أو قلقه يرجع إلى أنه يرى في المعالج شيئًا "سيئًا" يود هو نفسه التخلص منه (والذي لم يكن المريض على علم به حتى الآن)، فهذا بالفعل تفسير.
تحويلهناك مظاهر للسلوك غير المناسب أثناء تفاعل المريض مع المعالج - مثل هذا السلوك الذي يعكس التكرار اللاواعي للعلاقات المرضية والمتضاربة مع الآخرين المهمين في الماضي. توفر تفاعلات النقل سياقًا للتفسير من خلال ربط ما يحدث للمريض الآن بما حدث في الماضي. إن إخبار المريض بأنه يحاول السيطرة على المعالج ويشك فيه هو بمثابة اللجوء إلى المواجهة. إن الإشارة بصوت عالٍ إلى أنه ينظر إلى المعالج باعتباره شخصًا قمعيًا وقاسيًا ووقحًا ومريبًا وبالتالي فهو حذر لأنه يعاني من نفس الميول في نفسه هو بالفعل تفسير. إن القول بأن المريض يتقاتل مع المعالج الذي يمثل "عدوه" الداخلي لأنه شهد علاقات مماثلة في الماضي مع شخصية أبوية هو تفسير للتحويل.
باختصار، إيضاحهناك أداة معرفية ناعمة لاستكشاف حدود وعي المريض بهذه المادة أو تلك. مواجهةيسعى إلى إدخال جوانب متعارضة وغير متوافقة من المادة في وعي المريض. تفسيرويسعى إلى حل هذا الصراع من خلال إيحاء الدوافع والدفاعات اللاواعية التي تقف وراءه، مما يعطي المادة المتناقضة منطقا معينا. تفسير النقليطبق جميع جوانب التقنية المذكورة أعلاه على التفاعل الفعلي بين المريض والمعالج.
لأن المقابلة المنظمة تركز على المواجهة ودفاعات التفسير، وصراعات الهوية، والقدرة على اختبار الواقع والاضطرابات في العلاقات الموضوعية الداخلية، فضلا عن الصراعات العاطفية والمعرفية، فهي مرهقة للغاية للمريض. فبدلاً من مساعدة المريض على الاسترخاء وتقليل مستوى دفاعاته عن طريق قبولها أو تجاهلها، يسعى المعالج إلى جعل المريض يظهر علم الأمراض في تنظيم وظائف الأنا من أجل الحصول على معلومات حول التنظيم الهيكلي لاضطراباته. لكن النهج الذي أصفه ليس بأي حال من الأحوال مقابلة "ضغط" تقليدية، حيث يحاولون خلق صراعات أو مخاوف مصطنعة لدى المريض. على العكس من ذلك، فإن توضيح الواقع، وهو أمر ضروري في كثير من الأحيان في المواجهات الأولى، يتطلب اللباقة من المعالج، ويعبر عن الاحترام والاهتمام بالواقع العاطفي للمريض، وهو تواصل صادق، وليس بأي حال من الأحوال اللامبالاة أو الصبر. تنازل "كبار السن". ستتم مناقشة أسلوب المقابلات المنظمة في الفصل الثاني، وفيما يلي الخصائص السريرية لتنظيم الشخصية الحدية التي تم الكشف عنها باستخدام هذا النهج.
الخصائص الهيكلية
منظمة الشخصية الحدودية
شخصية ثقيلة
اضطرابات
استراتيجيات العلاج النفسي
الترجمة من الإنجليزية بواسطة M.I. زافالوفا
حرره م.ن. تيموفيف
أوتوF. كيرنبرج
اضطرابات شخصية شديدة
موسكو
شركة مستقلة "كلاس"
كيرنبرج أو.ف.
ك 74 اضطرابات الشخصية الشديدة:استراتيجيات العلاج النفسي / ترجمة. من الانجليزية م. زافالوفا. - م : شركة مستقلة " كلاس " 2000. - 464 ص. - (مكتبة علم النفس والعلاج النفسي العدد 81).
ردمك 5-86375-024-3 (RF)
كيفية إجراء التشخيص في الحالات الصعبة، ما هو نوع العلاج النفسي الذي يُنصح به للمريض، وكيفية التعامل مع المواقف المسدودة والصعبة بشكل خاص في العلاج، وما إذا كان المريض يحتاج إلى دخول المستشفى وكيف يؤثر عليه النظام الاجتماعي المحيط به - هذه بعض الأشياء المشاكل، بالتفصيل، في الحالة الفنية، الموصوفة في كتاب من قبل رئيس الجمعية الدولية للتحليل النفسي أوتو ف. كيرنبرغ.
هذا العمل موجه في المقام الأول إلى الممارسين، وخاصة أولئك الذين يتعاملون مع ما يسمى بالمرضى الحديين بين الذهان والعصاب.
رئيس التحرير وناشر المسلسل إل إم. زحف
المستشار العلمي للسلسلة إل. ميخائيلوفا
ISBN 0-300-05349-5 (الولايات المتحدة الأمريكية)
ردمك 5-86375-024-3 (RF)
© 1996، أوتو ف. كيرنبرغ
© 1994، مطبعة جامعة ييل
© 2000 شركة "كلاس" المستقلة، نشر، تصميم
© 2000، م.آي. زافالوف، ترجمة إلى اللغة الروسية
© 2000، م.ن. تيموفيفا، مقدمة
© 2000، في.إي. كوروليف، غطاء
www.kroll.igisp.ru
شراء كتاب "من KROL"
يعود الحق الحصري للنشر باللغة الروسية إلى دار النشر "Independent Firm "Class. يعتبر نشر العمل أو أجزاء منه دون إذن الناشر أمرًا غير قانوني ويعاقب عليه القانون.
التحليل النفسي التكاملي
أواخر القرن العشرين
هل تعرف شخصًا ذو وجه أحمر وثلاث عيون وقلادة من الجماجم؟ - سأل.
قلت بأدب: "ربما يوجد، لكن لا أستطيع معرفة من الذي تتحدث عنه بالضبط". كما تعلمون، ميزات عامة جدا. يمكن لأي شخص أن يكون.
فيكتور بيليفين
يمكن أن يسمى هذا الكتاب عملاً برمجيًا وحتى كلاسيكيًا للتحليل النفسي الحديث. يتم تدريسها في جميع المؤسسات وهي واحدة من أكثر الكتب التي يتم الاستشهاد بها بشكل متكرر في العالم كله. هناك العديد من الأشياء التي تجعلها تبدو وكأنها تعكس روح العصر:
النهج من وجهة نظر الهياكل.
الموضوع - أمراض أكثر خطورة من العصبية، بالإضافة إلى اهتمام خاص بالاضطرابات النرجسية؛
اهتمام خاص بعلاقات النقل، ولا سيما خصوصيات التحويل المضاد التي تنشأ عند العمل مع مرضى من أمراض مختلفة، واستخدامها كتشخيص إضافي، إن لم يكن معيارًا، فعلى الأقل وسيلة؛
وأخيرًا، وربما الأهم، الطبيعة التكاملية للنهج النظري للمؤلف.
عند الحديث عن نظريات التحليل النفسي المختلفة بالمصطلحات الأكثر عمومية، فإنها غالبًا ما تنقسم إلى فرعين رئيسيين: نظريات الدافع ونظريات العلاقات، والتي من المفترض أنها تطورت تاريخيًا بالتوازي. ومن المهم أن يدمج أوتو كيرنبرج بوضوح كلا النهجين. إنه ينطلق من وجود دافعين - الرغبة الجنسية والعدوان، وأي تفعيل لهما يمثل حالة عاطفية مقابلة، بما في ذلك علاقات الكائن الداخلية، أي تمثيل ذاتي محدد، والذي يكون في علاقة محددة مع تمثيل كائن محدد. وحتى عنوانا كتابي كيرنبرج اللاحقين، المخصصين للدافعين الرئيسيين (المنشورين بالفعل باللغة الروسية)، هما "العدوان [أي العدوان]". الجذب والدافع] في اضطرابات الشخصية" و"علاقات الحب" - يشهدان على التوليف الأساسي لنظرية الدوافع ونظرية العلاقات المتأصلة في تفكير كيرنبرج. (نحن نجرؤ على اقتراح ذلك مع التركيز بشكل أكبر على الدافع في حالة العدوان وعلى العلاقات الموضوعية في حالة الحب).
يحذر كيرنبرج القارئ مرارًا وتكرارًا من التقليل من أهمية الجوانب التحفيزية للعدوان. من وجهة نظره، فإن المؤلفين (على سبيل المثال، كوهوت، المرتبط بكيرنبرج كمنافس له)، الذين يرفضون مفهوم الدوافع، غالبًا (خاصة ليس من الناحية النظرية، ولكن في الممارسة العملية) يبسطون الحياة العقلية، مع التركيز فقط على العناصر الإيجابية أو الليبيدية. من المرفقات:
"هناك أيضًا اعتقاد، لا يتم التعبير عنه بشكل مباشر بالكلمات، بأن كل الناس بطبيعتهم جيدون وأن التواصل المفتوح يزيل التشوهات في تصور الذات والآخرين، وهذه التشوهات هي السبب الرئيسي للصراعات المرضية والأمراض الهيكلية من النفس. تنكر هذه الفلسفة وجود أسباب غير واعية للعدوان وتتناقض بشكل حاد مع ما يمكن أن يلاحظه الموظفون والمرضى أنفسهم لدى نزلاء مستشفى الطب النفسي.
ومن الواضح أن موضوع العدوان يصبح ذا أهمية خاصة عند مناقشة الاضطرابات النفسية الشديدة وعلاجها. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي التقليل من أهمية العدوان والموقف الساذج عند علاج المرضى الذين يعانون من نوع شخصية معادية للمجتمع إلى عواقب مأساوية. وهكذا، فمن المعروف (انظر J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) أنه تم إطلاق سراح العديد من القتلة المتسلسلين في الولايات المتحدة من السجن، بما في ذلك على أساس تقارير من معالجيهم النفسيين، وارتكبوا جرائم. جرائم القتل التالية أثناء العلاج.
لاحظ أن كيرنبرج يستخدم على نطاق واسع ليس فقط أفكار منظري علاقات الكائنات المقبولة عالميًا تقريبًا، مثل فيرنبيرن ووينيكوت، ولكن أيضًا نظرية ميلاني كلاين، والتي يصعب إدراكها خارج إنجلترا. ومن مميزاته إلى حد كبير أنه أدخل أفكارها في التحليل النفسي "غير كلايني". بالإضافة إلى ذلك، فهو يعتمد أيضًا على أعمال مؤلفين فرنسيين بارزين مثل A. Green وJ. Chasseguet-Smirgel، على عكس فكرة التعارض الشائعة بين التحليل النفسي الأمريكي والفرنسي.
في هذا الكتاب تم تحديد بعض أشهر مكونات مساهمة كيرنبرج في تطوير فكر التحليل النفسي: النهج الهيكلي للاضطرابات العقلية؛ والعلاج النفسي التعبيري الذي اخترعه وأشار إليه للمرضى الحديين؛ وصف النرجسية الخبيثة، وأخيرا، "المقابلة الهيكلية الشهيرة وفقا لكيرنبرج". إنها بالطبع أداة تشخيصية ممتازة لتحديد مستوى الحالة المرضية للمريض - الذهاني أو الحدي أو العصابي - وهذا أحد أهم العوامل في اختيار نوع العلاج النفسي. بالمناسبة، يقدم كيرنبرج هنا وصفًا واضحًا للغاية يدعم العلاج النفسيوميزاته المميزة. يبدو هذا مفيدًا جدًا نظرًا لحقيقة أن هذه العبارة فقدت تقريبًا معناها المحدد في المصطلحات المهنية وغالبًا ما تكون تقييمًا سلبيًا.
أود أن ألفت انتباه القارئ الروسي إلى نقطة أخرى تجعل هذا الكتاب ذا أهمية خاصة بالنسبة لنا. إن الزيادة في عدد المرضى غير العصابيين (أي الأكثر اضطرابا) في العلاج النفسي والتحليل النفسي أمر نموذجي في جميع أنحاء العالم وله أسباب مختلفة، ولكن في بلدنا يكون هذا الاتجاه أكثر وضوحا بسبب الأمية النفسية للسكان. لسوء الحظ، لا يزال من غير "المقبول" طلب المساعدة النفسية، ويأتي إليهم أولئك الذين لم يعد بإمكانهم سوى اللجوء إلى المعالجين النفسيين. لذا فإن المرضى الموصوفين في الكتاب هم في الأساس مرضانا، الذين نتعامل معهم في أغلب الأحيان.
وخلاصة القول يمكننا القول: لا شك أن كل من يشارك في العلاج النفسي يحتاج ببساطة إلى قراءة هذا الكتاب، ويبقى من المؤسف أن ترجمته لم تظهر إلا الآن. حتى الآن، كان غيابه بمثابة "نقطة فارغة" في أدب التحليل النفسي والعلاج النفسي باللغة الروسية.
ماريا تيموفيف
مخصص لوالدي
ليو وسونيا كيرنبرج
إلى أستاذي وصديقي
الدكتور كارلوس ويتنج داندريان
مقدمة
هذا الكتاب له غرضين. أولاً، يوضح مدى تطور وتغير المعرفة والأفكار التي تم التعبير عنها في عملي السابق، والتي تركز على تشخيص وعلاج الحالات الشديدة من الأمراض الحدية والنرجسية. ثانيًا، يستكشف مناهج أخرى جديدة لهذا الموضوع ظهرت مؤخرًا في الطب النفسي السريري والتحليل النفسي، ويعطيها مراجعة نقدية في ضوء فهمي الحالي. حاولت في هذا الكتاب أن أعطي قيمة عملية لصياغاتي النظرية وأن أطور للأطباء تقنية محددة لتشخيص وعلاج المرضى ذوي الحالات المعقدة.
ولهذا السبب أحاول توضيح أحد أصعب المجالات منذ البداية - حيث أقدم للقارئ وصفًا لنهج خاص للتشخيص التفريقي وتقنية لإجراء ما أسميه المقابلة التشخيصية المنظمة. بالإضافة إلى ذلك، قمت بتحديد العلاقة بين هذه التقنية ومعايير التشخيص واختيار النوع الأمثل من العلاج النفسي لكل حالة.
ثم أقوم بتفصيل استراتيجيات العلاج للمرضى الحديين، مع التركيز على الحالات الأكثر خطورة. يتضمن هذا القسم من الكتاب استكشافًا منهجيًا للعلاجات النفسية التعبيرية والداعمة، وهما نهجان تم تطويرهما من إطار التحليل النفسي.
في عدة فصول مخصصة لعلاج الأمراض النرجسية، أركز على تطوير التقنيات التي أعتقد أنها مفيدة بشكل خاص عند العمل مع مقاومة الشخصية الشديدة والعميقة.
مشكلة خطيرة أخرى هي العمل مع المرضى المقاومين للعلاج أو غيرهم من المرضى الصعبين: ما يجب القيام به عندما يتطور موقف مسدود، وكيفية التعامل مع مريض يسعى إلى الانتحار؛ كيفية فهم ما إذا كان الأمر يستحق تطبيق العلاج على المريض المعادي للمجتمع أو أنه غير قابل للشفاء؛ كيف يتم العمل مع مريض يصل انحداره بجنون العظمة في التحول إلى مستوى الذهان؟ وتناقش أسئلة مماثلة في الجزء الرابع.
وأخيرا، أقترح نهجا للعلاج في المستشفى، استنادا إلى نموذج المجتمع العلاجي المعدل قليلا، للمرضى الذين يدخلون المستشفى لفترات طويلة من الزمن.
هذا الكتاب سريري إلى حد كبير. أردت أن أقدم للمعالجين النفسيين والمحللين النفسيين مجموعة واسعة من تقنيات العلاج النفسي المحددة. في الوقت نفسه، في سياق البيانات السريرية الموثوقة، أقوم بتطوير نظرياتي السابقة، وأفكاري حول أشكال الأمراض النفسية مثل ضعف الأنا والهوية المنتشرة تكتمل بفرضيات جديدة حول أمراض الأنا العليا الشديدة. وبالتالي، يعكس هذا العمل أحدث الأفكار في علم نفس الأنا ونظرية العلاقات بين الأشياء.
تعتمد وجهات نظري النظرية، المذكورة في المقدمة، بشكل كبير على الأعمال اللاحقة لإديث جاكوبسون. نظرياتها، وكذلك استمرارها الإبداعي في أعمال مارغريت ماهلر، التي استخدمت أفكار جاكوبسون في دراسة تنمية الطفل، لا تزال تلهمني.
قدمت لي مجموعة صغيرة من المحللين النفسيين الرائعين والأصدقاء المقربين تعليقات وانتقادًا ودعمًا مستمرًا، وهو ما كان مهمًا للغاية بالنسبة لي. وأنا ممتن بشكل خاص للدكتور إرنست تايكو، الذي أتعاون معه منذ 22 عامًا، وللدكاترة مارتن بيرجمان، وهارولد بلوم، وأرنولد كوبر، وويليام جروسمان، ودونالد كابلان، وبولين كيرنبرج، وروبرت ميشيلز، الذين لم يكتفوا بالتبرع بسخاء. لي وقتهم، ولكنهم أيضًا اعتبروا أنه من الضروري الجدال والإشارة إلى الأماكن المشكوك فيها في صياغاتي.
شكرًا للدكتورين ويليام فروش وريتشارد مونيتش على التعبير عن آرائهما حول أفكاري حول العلاج في المستشفى والمجتمع العلاجي، والدكتورين آن أبلباوم وآرثر كار على صبرهما الذي لا نهاية له في مساعدتي في صياغة أفكاري. أخيرًا، شكرًا للدكتور مالكولم باينز، الذي دعمني في نقدي لنماذج المجتمع العلاجي، وللدكتور روبرت والرشتاين على نقده الحكيم لآرائي حول العلاج النفسي الداعم.
ساهم الدكاترة ستيفن باور، وآرثر كار، وهارولد كوينيجسبيرج، وجون أولدهام، ولورانس روكلاند، وجيسي شومر، ومايكل سيلزار من قسم وستشستر في مستشفى نيويورك في المنهجية السريرية للتشخيص التفريقي لاضطراب الشخصية الحدية. وفي الآونة الأخيرة، شاركوا، جنبًا إلى جنب مع الدكاترة آن أبلباوم، وجون كلاركين، وجريتشين هاس، وبولين كيرنبرج، وأندرو لوتيرمان، في إنشاء تعريفات عملية فيما يتعلق بالتمييز بين طرق العلاج التعبيرية والداعمة في سياق مشروع أبحاث العلاج النفسي الحدودي. . أريد أن أعرب عن امتناني للجميع. كما في السابق، أعفي جميع أصدقائي ومدرسي وزملائي من المسؤولية عن آرائهم.
أنا ممتن للغاية للسيدة شيرلي جرونينثال، والآنسة لويز تيت، والسيدة جين كار لصبرهم اللامتناهي في كتابة ومقارنة وتدقيق التجارب المطبعية وتجميع إصدارات لا حصر لها من هذا العمل. وأود بشكل خاص أن أشير إلى كفاءة السيدة جين كار، التي نتعاون معها مؤخرًا. قدمت أمينة المكتبة في قسم وستشستر بمستشفى نيويورك، الآنسة ليليان فارو، وزميلاتها، السيدة مارلين بوثير والسيدة مارسيا ميلر، مساعدة لا تقدر بثمن في تجميع قائمة المراجع. وأخيراً، حققت الآنسة آنا ماي أرتيم، مساعدتي الإدارية، المستحيل مرة أخرى. قامت بتنسيق أعمال النشر والتحضير لأعمالي؛ لقد توقعت المشاكل المحتملة التي لا نهاية لها وتجنبتها، وبطريقة ودية ولكن حازمة، تأكدت من التزامنا بالمواعيد النهائية وأنتجنا هذا الكتاب.
وللمرة الأولى، كنت محظوظاً بالعمل في وقت واحد مع محررتي، السيدة ناتالي التمان، ورئيسة تحرير مطبعة جامعة ييل، السيدة غلاديس توبكيس، التي أرشدتني في سعيي للتعبير عن الأفكار بوضوح بلغة إنجليزية مقبولة. ومع تعاوننا، بدأت أشك في أنهم يعرفون الكثير عن التحليل النفسي والطب النفسي والعلاج النفسي أكثر مما أعرفه. لا أستطيع التعبير عن مدى امتناني لكليهما.
