حدوث نزيف في الفترة المبكرة بعد الولادة. نزيف ما بعد الولادة المبكر والمتأخر: الأسباب والعلاج

المحاضرة 8

النزيف في مرحلة ما بعد وفي وقت مبكر

فترة ما بعد الولادة

1. النزيف في فترة ما بعد الولادة.

2. النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

3. التسبب في النزيف.

4. العلاج.

5. الأدب.

في طب التوليد الحديث، يظل النزيف أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات. إنها لا تؤدي إلى تعقيد مسار الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة فحسب، بل تؤدي أيضًا إلى تطور أمراض الغدد الصم العصبية على المدى الطويل من حياة المرأة.

في كل عام، تموت 127 ألف امرأة حول العالم بسبب النزيف. وهذا يمثل 25٪ من جميع وفيات الأمهات. في روسيا، يعد النزيف السبب الرئيسي لوفاة المرضى ويمثل 42% من الوفيات المرتبطة بالحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. علاوة على ذلك، في 25% من الحالات، يكون النزيف هو السبب الوحيد لنتائج الحمل غير المواتية.

أسباب الوفاة:

· تأخر الإرقاء غير الكافي.

· أساليب نقل ونقل الدم غير الصحيحة؛

· انتهاك مراحل وتسلسل الرعاية التوليدية.

من الناحية الفسيولوجية، الحمل لا يصاحبه نزيف أبدًا. في الوقت نفسه، فإن النوع الدموي من المشيمة البشرية يحدد مسبقًا كمية معينة من فقدان الدم في المرحلة الثالثة من المخاض. دعونا نفكر في آلية المشيمة الطبيعية.

تدخل البويضة المخصبة تجويف الرحم في مرحلة التوتية، وتحيط بها من جميع الجوانب الأرومة الغاذية. تتمتع خلايا الأرومة الغاذية بالقدرة على إفراز إنزيم محلل للبروتين، حيث تلتصق بها البويضة المخصبة، عند ملامستها للغشاء المخاطي للرحم، وتذيب المناطق الأساسية من الأنسجة الساقطة، ويحدث التعرية خلال يومين. مع استمرار التعرية، تزداد خصائص التحلل البروتيني للأرومة الغاذية الخلوية. يؤدي تدمير الساقط في اليوم التاسع من تكوين الجنين إلى تكوين ثغرات تحتوي على دم الأم المنسكب من الأوعية المدمرة. من اليوم 12 إلى 13، يبدأ النسيج الضام في النمو إلى الزغابات الأولية، ثم الأوعية الدموية. تتشكل الزغبات الثانوية ثم الثالثة. يعتمد تبادل الغازات وتوفير العناصر الغذائية للجنين على التكوين الصحيح للزغب. يتكون العضو الرئيسي في الحمل، وهو المشيمة. وحدتها التشريحية والفسيولوجية الرئيسية هي المشيمة.مكوناته هي فلقة و كورونكل. فلقة- هذا هو الجزء الثمري من المشيمة، ويتكون من زغابات جذعية لها فروع عديدة تحتوي على أوعية ثمرية. يتمركز الجزء الأكبر منها في الطبقة السطحية المدمجة من بطانة الرحم، حيث تطفو بحرية في المساحات البينية المليئة بدم الأم. لضمان تثبيت المشيمة على جدار الرحم، توجد زغبات "مرساة" تخترق الطبقة الإسفنجية العميقة من بطانة الرحم. يوجد عدد أقل بكثير منها من الزغابات الرئيسية وتتمزق أثناء انفصال المشيمة عن جدار الرحم في فترة ما بعد الولادة. تتحرك الطبقة الإسفنجية السائبة بسهولة مع انخفاض حاد في تجويف الرحم، في حين أن عدد الزغب المكشوف ليس كبيرًا، مما يقلل من فقدان الدم. أثناء المشيمة الطبيعية، لا تخترق الزغابات المشيمية الطبقة القاعدية لبطانة الرحم. من هذه الطبقة سوف تولد بطانة الرحم من جديد في المستقبل.

وبالتالي، فإن المشيمة الطبيعية تضمن للمرأة في المستقبل الأداء الطبيعي لأهم عضو - الرحم.

من سطح الأم، تتوافق كل فلقة مع قسم معين من الساقط - جُملة.في قاعها، ينفتح شريان حلزوني، يزود الثغرة بالدم. يتم فصلهم عن بعضهم البعض بواسطة أقسام غير مكتملة - حواجز. وهكذا، فإن تجاويف المساحات البينية - التجاويف - تتواصل. العدد الإجمالي للشرايين الحلزونية يصل إلى 150-200. منذ لحظة تكوين المشيمة، فإن الشرايين الحلزونية التي تقترب من الفضاء بين الزغابات، تحت تأثير الأرومة الغاذية، تفقد عناصرها العضلية وتفقد القدرة على تضيق الأوعية، ولا تستجيب لجميع قابضات الأوعية. يزداد تجويفها من 50 إلى 200 ميكرون، وبحلول نهاية الحمل إلى 1000 ميكرون. تسمى هذه الظاهرة "إزالة التعصيب الفسيولوجي للرحم". هذه الآلية ضرورية للحفاظ على تدفق الدم إلى المشيمة عند المستوى الأمثل الثابت. عندما يرتفع الضغط النظامي، لا ينخفض ​​تدفق الدم إلى المشيمة.

تكتمل عملية غزو الأرومة الغاذية بحلول الأسبوع العشرين من الحمل. بحلول هذا الوقت، تحتوي دائرة الرحم المشيمية على 500-700 مل من الدم، ودائرة المشيمة الجنينية - 200-250 مل.

خلال الدورة الفسيولوجية للحمل، يتم إغلاق نظام الرحم والمشيمة والجنين. دم الأم والجنين لا يختلطان ولا يتدفقان. يحدث النزيف فقط في حالة انقطاع الاتصال بين المشيمة وجدار الرحم، ويحدث عادة في المرحلة الثالثة من المخاض، عندما ينخفض ​​حجم الرحم بشكل حاد. لا تتقلص منطقة المشيمة طوال فترة الحمل والولادة. بعد طرد الجنين وتمزق المياه الخلفية، ينخفض ​​\u200b\u200bالضغط داخل الرحم بشكل حاد. وفي منطقة صغيرة من منطقة المشيمة ضمن الطبقة الإسفنجية، تتمزق الزغابات المرساة ويبدأ النزيف من الشرايين الحلزونية المكشوفة. منطقة منطقة المشيمة مكشوفة، وهي عبارة عن سطح جرح وعائي. يتم فتح 150-200 شريان حلزوني في هذه المنطقة، ولا تحتوي أطرافها النهائية على جدار عضلي، مما يشكل خطر فقدان كميات كبيرة من الدم. في هذه اللحظة، تبدأ آلية السداد العضلي في العمل. تؤدي الانقباضات القوية في طبقات عضلات الرحم إلى الإغلاق الميكانيكي لأفواه الأوعية الدموية. في هذه الحالة، تلتوي الشرايين الحلزونية وتنجذب إلى سمك عضلة الرحم.

في المرحلة الثانية، يتم تنفيذ آلية التخثر. يتكون من تكوين مكثف للجلطات في الشرايين الحلزونية المضغوطة. يتم ضمان عمليات تخثر الدم في منطقة المشيمة من خلال كمية كبيرة من ثرومبوبلاستين الأنسجة التي تتشكل أثناء انفصال المشيمة. معدل تكوين الجلطة في هذه الحالة يتجاوز معدل تكوين الخثرة في الدورة الدموية الجهازية بمقدار 10-12 مرة.

وهكذا، في فترة ما بعد الولادة، يتم تنفيذ الإرقاء في المرحلة الأولى عن طريق السداد العضلي الفعال، والذي يعتمد على تقلص وانكماش ألياف عضل الرحم، والتخثر الكامل، وهو أمر ممكن في الحالة الطبيعية لنظام مرقئ المرأة النفاسية.

يستغرق التكوين النهائي للخثرة الكثيفة وتثبيتها الموثوق نسبيًا على جدار الوعاء ساعتين. وفي هذا الصدد، يتم تحديد مدة فترة ما بعد الولادة المبكرة، والتي يوجد خلالها خطر النزيف، من خلال هذه الفترة الزمنية.

خلال المسار الطبيعي لفترة الخلافة، يكون حجم الدم المفقود مساوياً لحجم الفضاء بين الزغابات ولا يتجاوز 300-400 مل. مع الأخذ بعين الاعتبار تجلط الدم المشيمي، يكون حجم فقدان الدم الخارجي 250-300 مل ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة. هذا الحجم لا يؤثر على حالة المرأة بعد الولادة، وهذا هو السبب في وجود مفهوم "فقدان الدم الفسيولوجي" في طب التوليد.

هذه آلية طبيعية للمشيمة ومسار ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة. مع آليات المشيمة، فإن الأعراض الرئيسية هي نزيف.

اضطرابات في آلية المشيمة

أسباب تعطيل آلية المشيمة هي التغيرات المرضية في بطانة الرحم التي حدثت قبل الحمل:

1. العمليات الالتهابية المزمنة في بطانة الرحم (التهاب بطانة الرحم الحاد أو المزمن).

2. التغيرات التصنعية في عضل الرحم الناتجة عن الإجهاض المتكرر والإجهاض مع كشط جدران تجويف الرحم، وخاصة معقدة بسبب المضاعفات الالتهابية اللاحقة.

3. التغيرات التصنعية في عضل الرحم عند النساء متعددات الولادات.

4. قصور بطانة الرحم أثناء مرحلة الطفولة.

5. تغيرات في بطانة الرحم لدى النساء الحوامل المصابات بالأورام الليفية الرحمية، خاصة مع توطين العقد تحت المخاطية

6. قصور بطانة الرحم بسبب التطور غير الطبيعي للرحم.

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

اضطراب عمليات انفصال المشيمة

التعلق المحكم بالمشيمة

المشيمة الملتصقة الحقيقية

حالة نقص ضغط الدم في الرحم

موقع المشيمة في إحدى زوايا الرحم

تمزق الرحم، قناة الولادة الناعمة

Ø التعدي على المشيمة المنفصلة

Ø متلازمة مدينة دبي للإنترنت

Ø الإدارة غير العقلانية لفترة ما بعد الولادة (سحب الحبل السري - انقلاب الرحم، الاستخدام غير المناسب لمقويات الرحم).

مع التغيرات في بطانة الرحم، وجوهرها هو ترقق أو الغياب الكامل للطبقة الإسفنجية، هناك أربعة خيارات ممكنة للالتصاق المرضي للمشيمة.

1. المشيمةadhaerens- الدوران الكاذب للمشيمة. يحدث عندما يكون هناك ترقق حاد في الطبقة الإسفنجية لبطانة الرحم. لا يمكن فصل المشيمة إلا عن طريق التدمير الميكانيكي للزغب داخل الطبقة المدمجة. تخترق الزغابات المرساة الطبقة القاعدية وتتمركز بالقرب من الطبقة العضلية. يبدو أن المشيمة "تلتصق" بجدار الرحم، ويؤدي غياب الطبقة الإسفنجية إلى حقيقة أنه بعد إفراغ الرحم، لا يحدث انقطاع في الاتصال بين المشيمة وجدار الرحم.

2. المشيمةcom.accraeta - الدوران الحقيقي للمشيمة. في حالة الغياب التام للطبقة الإسفنجية من بطانة الرحم، تخترق الزغابات المشيمية، التي تنمو عبر الطبقة القاعدية، الأنسجة العضلية. في هذه الحالة، لا يتم تدمير عضل الرحم، ولكن فصل المشيمة عن جدار الرحم باليد أمر مستحيل.

3. المشيمةincraeta – يحدث غزو أعمق للزغابات المشيمية، مصحوبًا بتغلغلها في سمك عضل الرحم مع تدمير ألياف العضلات، مع ضمور كامل في بطانة الرحم، نتيجة للإنتان الشديد بعد الولادة، ومضاعفات ما بعد الإجهاض، وكذلك عيوب بطانة الرحم التي تنشأ. أثناء التدخلات الجراحية على الرحم. في هذه الحالة، تفقد الطبقة القاعدية من بطانة الرحم قدرتها على إنتاج مضادات الإنزيمات، والتي تمنع عادةً الزغابات المشيمية من اختراق الطبقة الإسفنجية بشكل أعمق. تؤدي محاولة فصل مثل هذه المشيمة إلى صدمة شديدة في بطانة الرحم ونزيف مميت. الطريقة الوحيدة لإيقافه هي إزالة العضو مع المشيمة الملتصقة.

4. المشيمةبيركرايتا– في حالات نادرة، تنمو الزغابات المشيمية في جدار الرحم لتصل إلى الغلاف المصلي وتدمره. تنكشف الزغابات، ويبدأ النزيف الغزير داخل البطن. يكون هذا المرض ممكنًا عندما تكون المشيمة ملتصقة بمنطقة الندبة، حيث تكون بطانة الرحم غائبة تمامًا ولا يتم التعبير عن عضل الرحم تقريبًا، أو عندما يتم تعشيش البويضة المخصبة في قرن الرحم البدائي.

إذا حدث انتهاك لمرفق المشيمة في جزء ما من موقع المشيمة، فهذا هو ارتباط جزئي غير طبيعي للمشيمة. بعد ولادة الجنين، تبدأ العمليات الطبيعية لانفصال المشيمة في المناطق غير المتغيرة، والتي يصاحبها فقدان الدم. كلما كانت مساحة منطقة المشيمة المكشوفة أكبر، كلما كانت أكبر. تتدلى المشيمة في منطقة لم تنفصل، وتكون ملتصقة بشكل غير طبيعي، ولا تسمح للرحم بالانقباض، ولا توجد أي علامات على انفصال المشيمة. يؤدي غياب السداد العضلي إلى حدوث نزيف في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة. هذا هو نزيف ما بعد الولادة، وطريقة إيقافه هي عملية الفصل اليدوي وتحرير المشيمة. يتم إجراء العملية تحت التخدير العام. لا تستغرق العملية أكثر من 1-2 دقيقة، ولكنها تتطلب إدخال المريض بسرعة إلى حالة التخدير، لأن كل شيء يحدث على خلفية نزيف لا يمكن وقفه. أثناء العملية، من الممكن تحديد نوع أمراض المشيمة وعمق غزو الزغابات في جدار الرحم. مع Pl adharens، يتم فصل المشيمة بسهولة عن جدار الرحم، لأنه أنت تعمل داخل الطبقة الوظيفية لبطانة الرحم. مع Pl accraeta، لا يمكن فصل المشيمة في هذه المنطقة - حيث تتدلى أجزاء من الأنسجة من جدار الرحم، ويشتد النزيف ويبدأ في الغزارة. مع Pl incraeta، تؤدي محاولات إزالة أنسجة المشيمة إلى تكوين عيوب، ومنافذ في عضلة الرحم، ويصبح النزيف خطيرًا. إذا كانت المشيمة متصلة جزئيًا بقوة، فلا ينبغي للمرء أن يستمر في محاولات فصل المناطق غير القابلة للانفصال من المشيمة والمضي قدمًا في طرق العلاج الجراحي. لا ينبغي أبدًا محاولة عزل المشيمة في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة في حالات نزيف ما بعد الولادة.

الصورة السريرية في حالات التعلق التام بالمشيمة نادرة للغاية. في فترة ما بعد الولادة، لا يوجد أي انتهاك لسلامة المساحات البينية، ولا توجد علامات على انفصال المشيمة ولا يوجد نزيف. في هذه الحالة، يكون وقت الانتظار 30 دقيقة. إذا لم تظهر خلال هذه الفترة علامات انفصال المشيمة أو النزيف، يصبح تشخيص زرع المشيمة الكلي واضحًا. التكتيكات - الفصل النشط للمشيمة وإطلاق المشيمة. يتم تحديد نوع شذوذ المشيمة أثناء العملية. في هذه الحالة، يتجاوز فقدان الدم الفسيولوجي، لأن يحدث الانفصال داخل الطبقة المدمجة.

النزيف في فترة المتابعة.

احتجاز مقعد الطفل وأجزائه في تجويف الرحم

يسمى النزيف الذي يحدث بعد ولادة الجنين بالنزيف في فترة ما بعد الولادة. ويحدث عندما يتأخر مقعد الطفل أو أجزاء منه. خلال المسار الفسيولوجي لفترة الخلافة، يتناقص حجم الرحم بعد ولادة الجنين وينقبض بشكل حاد، ويتناقص حجم منطقة المشيمة وتصبح أصغر من حجم المشيمة. أثناء انقباضات ما بعد الولادة، تتراجع الطبقات العضلية للرحم إلى منطقة المشيمة، مما يؤدي إلى تمزق الطبقة الإسفنجية من الساقط. ترتبط عملية انفصال المشيمة بشكل مباشر بقوة ومدة عملية التراجع. الحد الأقصى لمدة فترة ما بعد الولادة عادة لا يزيد عن 30 دقيقة.

نزيف ما بعد الولادة.

وفقًا لوقت حدوثها، يتم تقسيمها إلى مبكرة - تحدث في أول ساعتين بعد الولادة ومتأخرة - بعد هذا الوقت وحتى اليوم الثاني والأربعين بعد الولادة.

نزيف ما بعد الولادة المبكر.

يمكن أن تكون أسباب النزيف المبكر بعد الولادة:

أ. نقص وتكفير الرحم

ب. إصابات قناة الولادة

الخامس. اعتلال التخثر.

نقص الرحم- هذه حالة تنخفض فيها نبرة وانقباض الرحم بشكل حاد. تحت تأثير التدابير والوسائل التي تحفز النشاط المقلص للرحم، تتقلص عضلة الرحم، على الرغم من أن قوة التفاعل المقلص في كثير من الأحيان لا تتوافق مع قوة التأثير.

الرحم ونى- وهي الحالة التي لا يكون فيها للأدوية المحفزة للرحم أي تأثير عليه. الجهاز العصبي العضلي للرحم في حالة شلل. ونى الرحم أمر نادر الحدوث، ولكنه يسبب نزيفا حادا.

أسباب تطور انخفاض ضغط الرحم في فترة ما بعد الولادة المبكرة. تفقد الألياف العضلية قدرتها على الانقباض بشكل طبيعي في ثلاث حالات:

1. فرط التمدد المفرط: يتم تسهيل ذلك عن طريق استسقاء السلى والحمل المتعدد ووجود جنين كبير.

2. التعب المفرط للألياف العضلية. لوحظ هذا الوضع خلال فترة طويلة من المخاض، مع الاستخدام غير العقلاني لجرعات كبيرة من الأدوية الحركية، مع المخاض السريع والسريع، ونتيجة لذلك يحدث الإرهاق. اسمحوا لي أن أذكرك أن المخاض يجب أن يعتبر سريعًا إذا استمر أقل من 6 ساعات بالنسبة للمرأة البكر، وأقل من 4 ساعات بالنسبة للمرأة المتعددة الولادات. يعتبر المخاض سريعًا إذا استمر، على التوالي، أقل من 4 ساعات للأم لأول مرة وأقل من ساعتين للمرأة متعددة الولادات.

3. تفقد العضلة قدرتها على الانقباض بشكل طبيعي في حالة حدوث تغيرات هيكلية ذات طبيعة تندبية أو التهابية أو تنكسية. العمليات الالتهابية الحادة والمزمنة التي تنطوي على عضل الرحم، وندبات الرحم من أصول مختلفة، والأورام الليفية الرحمية، والكشط العديد والمتكرر لجدران تجويف الرحم، في النساء متعددات الولادات مع فترات قصيرة بين الولادات، في النساء في المخاض مع مظاهر الطفولة، غير طبيعي تطوير الأعضاء التناسلية.

المتلازمة الرائدة هي النزيف، في ظل عدم وجود أي شكاوى. يكشف الفحص الموضوعي عن انخفاض في نبرة الرحم يتحدد عن طريق الجس من خلال جدار البطن الأمامي وزيادة طفيفة فيه بسبب تراكم الجلطات والدم السائل في تجويفه. النزيف الخارجي، كقاعدة عامة، لا يتوافق مع كمية فقدان الدم. عندما يتم تدليك الرحم، يتدفق الدم الداكن السائل مع جلطات من خلال جدار البطن الأمامي. تعتمد الأعراض العامة على نقص حجم الدم في الدورة الدموية. وعندما ينخفض ​​بنسبة تزيد عن 15% تبدأ مظاهر الصدمة النزفية.

هناك نوعان من المتغيرات السريرية للنزيف منخفض التوتر بعد الولادة المبكر:

1. يكون النزيف غزيرًا منذ البداية، وأحيانًا يكون على شكل تيار. الرحم مترهل ومتوتر وتأثير إجراءات العلاج قصير المدى.

2. فقدان الدم الأولي صغير. يرتاح الرحم بشكل دوري ويزداد فقدان الدم تدريجياً. يتم فقدان الدم في أجزاء صغيرة – 150-200 مل، مما يسمح لجسم المرأة بعد الولادة بالتكيف خلال فترة زمنية معينة. يعد هذا الخيار خطيرًا لأن الحالة الصحية المرضية نسبيًا للمريض تربك الطبيب، مما قد يؤدي إلى عدم كفاية العلاج. في مرحلة معينة، يبدأ النزيف في الزيادة بسرعة، وتتفاقم الحالة بشكل حاد وتبدأ متلازمة DIC في التطور بشكل مكثف.

تشخيص متباينيتم إجراء نزيف منخفض التوتر مع إصابات مؤلمة في قناة الولادة. على النقيض من النزيف منخفض التوتر الناتج عن إصابة قناة الولادة، يكون الرحم كثيفًا ومتقلصًا بشكل جيد. فحص عنق الرحم والمهبل باستخدام المرايا والفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم يؤكد تشخيص تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة والنزيف منها.

هناك 4 مجموعات رئيسية من طرق مكافحة النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

1. تشمل الطرق التي تهدف إلى استعادة النشاط الانقباضي للرحم والحفاظ عليه ما يلي:

استخدام الأدوية المولدة للولادة (الأوكسيتوسين) وأدوية الشقران (الإرغوتال والإرغوتامين وميثيلرغومترين وما إلى ذلك). تعطي هذه المجموعة من الأدوية تقلصًا سريعًا وقويًا ولكن قصير المدى لعضلات الرحم.

تدليك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي. يجب أن يتم هذا التلاعب بجرعات، بعناية، دون تعرض مفرط وطويل الأمد، مما قد يؤدي إلى إطلاق مواد التخثر في مجرى دم الأم ويؤدي إلى تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.

برودة في أسفل البطن. تهيج البرد لفترة طويلة يحافظ بشكل انعكاسي على نغمة عضلات الرحم.

2. التهيج الميكانيكي لمناطق الانعكاس في قبو المهبل وعنق الرحم:

سدادة القبو المهبلي الخلفي بالأثير.

يتم إجراء عملية كهربة الرحم في حالة توفر المعدات.

يتم تنفيذ التأثيرات المنعكسة المذكورة على الرحم كطرق مساعدة إضافية تكمل الطرق الرئيسية، ولا يتم تنفيذها إلا بعد إجراء الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم.

تشير عملية الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم إلى طرق العمل المنعكس على عضلة الرحم. هذه هي الطريقة الرئيسية التي يجب تنفيذها فورًا بعد مجموعة من الإجراءات المحافظة.

المهام التي يتم حلها أثناء عملية الفحص اليدوي لتجويف الرحم:

ن استبعاد صدمة الرحم (تمزق كامل وغير كامل). في هذه الحالة، يتحولون بشكل عاجل إلى الأساليب الجراحية لوقف النزيف.

ن إزالة بقايا البويضة المخصبة المحتجزة في تجويف الرحم (فصيصات المشيمة والأغشية).

ن إزالة جلطات الدم المتراكمة في تجويف الرحم.

المرحلة الأخيرة من العملية هي تدليك الرحم بقبضة اليد، والجمع بين الأساليب الميكانيكية والانعكاسية للتأثير على الرحم.

3. الطرق الميكانيكية.

تشمل الضغط اليدوي للشريان الأورطي.

تحامل المعلمات حسب باكشيف.

يستخدم حاليا كإجراء مؤقت لكسب الوقت استعدادا للطرق الجراحية لوقف النزيف.

4. طرق العمليات الجراحية. وتشمل هذه:

ن لقط وربط الأوعية الرئيسية. يتم اللجوء إليها في حالات وجود صعوبات فنية عند إجراء عملية قيصرية.

استئصال الرحم – بتر واستئصال الرحم. عمليات جراحية خطيرة ومشوهة، ولكن لسوء الحظ، هي التدابير الصحيحة الوحيدة مع نزيف حاد، مما يسمح بالإرقاء الموثوق به. في هذه الحالة، يكون اختيار مدى العملية فرديًا ويعتمد على أمراض التوليد التي تسببت في النزيف وحالة المريضة.

من الممكن بتر الرحم فوق المهبل مع نزيف منخفض التوتر، وكذلك مع الدوران الحقيقي للمشيمة مع منصة مشيمية عالية الموقع. في هذه الحالات، يسمح لك هذا المجلد بإزالة مصدر النزيف وضمان الإرقاء الموثوق به. ومع ذلك، عندما تتطور الصورة السريرية لمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية نتيجة لفقدان كميات كبيرة من الدم، يجب توسيع نطاق العملية لتشمل الاستئصال البسيط للرحم دون زوائد مع تصريف مزدوج إضافي لتجويف البطن.

يشار إلى استئصال الرحم بدون زوائد في حالات البرزخ العنقي للمشيمة مع نزيف حاد، مع PONRP، رحم Couveler مع علامات DIC، وكذلك في حالة أي فقدان كبير للدم مصحوبًا بـ DIC.

فن تلبيس إلياكا إنترنا. يوصى بهذه الطريقة كطريقة مستقلة، تسبق عملية استئصال الرحم أو حتى تحل محلها. يوصى بهذه الطريقة باعتبارها المرحلة النهائية في مكافحة النزيف في حالات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية المتقدمة بعد استئصال الرحم وغياب الإرقاء الكافي.

في حالة حدوث أي نزيف، فإن نجاح التدابير المتخذة لوقف النزيف يعتمد على العلاج بالتسريب ونقل الدم في الوقت المناسب والعقلاني.

علاج

علاج النزيف منخفض التوتر معقد. يبدأ دون تأخير، وفي الوقت نفسه يتم اتخاذ التدابير اللازمة لوقف النزيف وتجديد فقدان الدم. يجب أن تبدأ التلاعب العلاجي بالطرق المحافظة، إذا كانت غير فعالة، ثم انتقل على الفور إلى الأساليب الجراحية، بما في ذلك قطع الرحم وإزالته. الجميع التلاعب والتدابير لوقف النزيفيجب أن يتم تنفيذها بترتيب محدد بدقة دون انقطاع وأن تهدف إلى زيادة نغمة الرحم وانقباضه.

يتضمن نظام مكافحة النزيف منخفض التوتر ثلاث مراحل.

المرحلة الأولى: يتجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم بمتوسط ​​401-600 مل.

المهمة الرئيسية للمرحلة الأولى هي وقف النزيف، ومنع فقدان الدم بكميات كبيرة، ومنع النقص في تعويض فقدان الدم، والحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم تساوي 0.5-1.0، والتعويض 100٪.

فعاليات المرحلة الأولى تتلخص مكافحة النزيف في ما يلي:

1) إفراغ المثانة بالقسطرة، وتدليك الرحم بجرعات علاجية عبر جدار البطن لمدة 20-30 ثانية. بعد دقيقة واحدة، انخفاض حرارة الجسم المحلي (وضع الثلج على المعدة)، إعطاء البلورات عن طريق الوريد (المحاليل الملحية، محاليل الجلوكوز المركزة)؛

2) الإدارة المتزامنة عن طريق الوريد 0.5 مل من ميثيلرغومترين والأوكسيتوسين. في حقنة واحدة يتبعها إعطاء هذه الأدوية بالتنقيط بنفس الجرعة بمعدل 35-40 نقطة. في الدقيقة في غضون 30-40 دقيقة.

3) الفحص اليدوي للرحم لتحديد سلامة جدرانه وإزالة جلطات الدم الجدارية وتدليك الرحم باليدين.

4) فحص قناة الولادة وخياطة التمزقات.

5) الحقن الوريدي لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل. محلول جلوكوز 40%، 12-15 وحدة أنسولين (تحت الجلد)، 10 مل. 5٪ محلول حمض الاسكوربيك، 10 مل. محلول غلوكونات الكالسيوم، 50-100 ملغ. هيدروكلوريد كوكربوكسيليز.

إذا لم يكن هناك أي تأثير، الثقة في وقف النزيف، وكذلك مع فقدان الدم يساوي 500 مل، يجب البدء في نقل الدم.

إذا لم يتوقف النزيف أو يستأنف أثناء الحمل، فانتقل فورًا إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

إذا استمر النزيف، انتقل إلى المرحلة الثالثة.

المرحلة الثالثة: فقدان الدم يتجاوز الجماهيرالهيئات أي 1001-1500 مل.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر: إزالة الرحم قبل النمو نقص تخثر الدم,الوقاية من نقص السداد فقدان الدمأكثر من 500 مل، والحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم: 1، تعويض وظيفة الجهاز التنفسي في الوقت المناسب (التنفس الصناعي)والكلى، مما يسمح بالاستقرار ديناميكا الدم.التعويض عن فقدان الدم بنسبة 200.

أحداث المرحلة الثالثة .

في حالة النزيف غير المنضبط، إدخال أنبوبالتخدير مع التهوية الميكانيكية، القطع، التوقف المؤقت للنزيف لغرض التطبيع الدورة الدمويةو تجلط الدمالمؤشرات (تطبيق المشابك على زوايا الرحم، وقواعد الأربطة العريضة، برزخيةجزء من الأنابيب وأربطة المبيضين والأربطة المستديرة للرحم).

يتم تحديد اختيار نطاق العملية (البتر أو استئصال الرحم) حسب وتيرة العملية ومدتها وحجمها فقدان الدم،حالة الأنظمة التخثر.أثناء التطوير متلازمة مدينة دبي للإنترنتينبغي إجراء عملية استئصال الرحم فقط.

أنا لا أوصي باستخدام الموقف ترندلينبورج,مما يؤدي إلى تفاقم تهوية الرئة ووظيفتها بشكل حاد بكل ود-نظام الأوعية الدموية، والفحص اليدوي المتكرر و كشط صبتجويف الرحم، وتغيير موضع المحطات، والإدارة المتزامنة لكميات كبيرة من الأدوية com.tonomotorأجراءات.

تمت إزالة سدادات الرحم وخياطة Lositskaya كطرق لمكافحة نزيف ما بعد الولادة من مجموعة الوسائل باعتبارها خطيرة ومضللة للطبيب حول الحجم الحقيقي فقدان الدمونغمة الرحم، في مجال الاتصالات، حيث تبين أن التدخل الجراحي متأخر.

التسبب في الصدمة النزفية

المكان الرئيسي في تطور الصدمة الشديدة ينتمي إلى عدم التناسب بين حجم الدم وقدرة السرير الوعائي.

يؤدي نقص BCC إلى انخفاض في العائد الوريدي والنتاج القلبي. تدخل الإشارة الصادرة من المستقبلات القيمية للأذين الأيمن إلى المركز الحركي الوعائي وتؤدي إلى إطلاق الكاتيكولامينات. يحدث التشنج الوعائي المحيطي بشكل رئيسي في الجزء الوريدي من الأوعية الدموية، لأن هذا النظام هو الذي يحتوي على 60-70٪ من الدم.

إعادة توزيع الدم. يتم تحقيق ذلك عند المرأة بعد الولادة عن طريق إطلاق الدم من دائرة الرحم إلى مجرى الدم، والذي يحتوي على ما يصل إلى 500 مل من الدم.

إعادة توزيع السوائل وانتقال السائل خارج الأوعية الدموية إلى مجرى الدم هو عملية تخفيف الدم الذاتي. تعوض هذه الآلية فقدان الدم بنسبة تصل إلى 20٪ من حجم الدم.

في الحالات التي يتجاوز فيها فقدان الدم 20٪ من المخفية، لا يتمكن الجسم من استعادة المراسلات بين المخفية وقاع الأوعية الدموية باستخدام احتياطياته. يدخل فقدان الدم إلى مرحلة اللا تعويضية وتحدث مركزية الدورة الدموية. لزيادة العائد الوريدي، يتم فتح التحويلات الشريانية الوريدية، ويدخل الدم، متجاوزا الشعيرات الدموية، إلى النظام الوريدي. هذا النوع من إمداد الدم ممكن للأعضاء والأنظمة: الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات والأمعاء والكلى. وهذا يستلزم انخفاضًا في التروية الشعرية ونقص الأكسجة في أنسجة هذه الأعضاء. يزداد حجم الإرجاع الوريدي قليلاً، ولكن لضمان النتاج القلبي الكافي، يضطر الجسم إلى زيادة معدل ضربات القلب - في العيادة، إلى جانب انخفاض طفيف في ضغط الدم الانقباضي مع زيادة ضغط الدم الانبساطي، يظهر عدم انتظام دقات القلب. يزداد حجم السكتة الدماغية، وينخفض ​​الدم المتبقي في بطينات القلب إلى الحد الأدنى.

لا يستطيع الجسم العمل بهذا الإيقاع لفترة طويلة ويحدث نقص الأكسجة في الأنسجة في الأعضاء والأنسجة. يتم فتح شبكة من الشعيرات الدموية الإضافية. يزداد حجم السرير الوعائي بشكل حاد مع نقص مخفية. ويؤدي التناقض الناتج إلى انخفاض ضغط الدم إلى القيم الحرجة، حيث يتوقف عمليا تروية الأنسجة في الأعضاء والأنظمة. في ظل هذه الظروف، يتم الحفاظ على التروية في الأعضاء الحيوية. عندما ينخفض ​​ضغط الدم في الأوعية الكبيرة إلى 0، يتم الحفاظ على تدفق الدم في الدماغ والشرايين التاجية.

في حالات الانخفاض الثانوي في حجم الدم وانخفاض ضغط الدم بسبب الانخفاض الحاد في حجم الضربة في الشبكة الشعرية، تحدث "متلازمة الحمأة" ("الحمأة"). يحدث لصق العناصر المشكلة مع تكوين جلطات دقيقة وتجلط الدم في الأوعية الدموية الدقيقة. يؤدي ظهور الفيبرين في مجرى الدم إلى تنشيط نظام انحلال الفيبرين - حيث يتحول البلازمينوجين إلى بلازمين، الذي يكسر خيوط الفيبرين. يتم استعادة سالكية الأوعية الدموية، لكن الجلطات التي تتشكل مرارًا وتكرارًا، والتي تمتص عوامل الدم، تؤدي إلى استنفاد نظام تخثر الدم. يبدأ البلازمين العدواني، الذي لا يجد كمية كافية من الفيبرين، في تحطيم الفيبرينوجين - في الدم المحيطي، إلى جانب منتجات تحلل الفيبرين، تظهر منتجات تحلل الفيبرينوجين. يدخل مدينة دبي للإنترنت مرحلة نقص تخثر الدم. بعد حرمانه تقريبًا من عوامل التخثر، يفقد الدم قدرته على التخثر. في العيادة، يحدث النزيف مع الدم غير المتخثر، والذي، على خلفية فشل الأعضاء المتعددة، يؤدي إلى وفاة الجسم.

يجب أن يعتمد تشخيص الصدمة النزفية التوليدية على معايير واضحة ويمكن الوصول إليها من شأنها أن تجعل من الممكن اللحاق باللحظة التي يتم فيها تعويض الوضع الذي يمكن عكسه بسهولة نسبيًا والاقتراب من حالة لا رجعة فيها. وللقيام بذلك يجب استيفاء شرطين:

يجب تحديد فقدان الدم بدقة وموثوقية قدر الإمكان

يجب أن يكون هناك تقييم فردي موضوعي لاستجابة المريض لفقدان الدم.

إن الجمع بين هذين المكونين سيجعل من الممكن اختيار الخوارزمية الصحيحة للإجراءات لوقف النزيف وإنشاء برنامج مثالي للعلاج بالتسريب ونقل الدم.

في ممارسة التوليد، فإن التحديد الدقيق لفقد الدم له أهمية كبيرة. ويرجع ذلك إلى أن أي ولادة تكون مصحوبة بفقدان الدم، ويكون النزيف مفاجئًا وغزيرًا ويتطلب إجراءً سريعًا وصحيحًا.

نتيجة للعديد من الدراسات، تم تطوير متوسط ​​حجم فقدان الدم في حالات الولادة المختلفة. (الانزلاق)

أثناء الولادة المهبلية، طريقة بصرية لتقييم فقدان الدم باستخدام حاويات القياس. هذه الطريقة، حتى بالنسبة للمتخصصين ذوي الخبرة، تنتج أخطاء بنسبة 30٪.

تحديد فقدان الدم بواسطة الهيماتوكريت الذي قدمته صيغ مور: في هذه الصيغة، بدلاً من مؤشر الهيماتوكريت، من الممكن استخدام مؤشر آخر - القيم الحقيقية لهذه المعلمات تصبح حقيقية بعد 2-3 أيام فقط من اكتمالها تخفيف الدم.

تعتمد صيغة نيلسون على الهيماتوكريت. يمكن الاعتماد عليها في 96% من الحالات، ولكنها تكون مفيدة فقط بعد 24 ساعة. من الضروري معرفة الهيماتوكريت الأولي.

هناك ترابط بين مؤشرات كثافة الدم والهيماتوكريت وحجم فقدان الدم (الشريحة)

عند تحديد فقدان الدم أثناء العملية الجراحية، يتم استخدام طريقة قياس الوزن، والتي تتضمن وزن المادة الجراحية. تعتمد دقتها على شدة نقع الدم في الكتان العامل. الخطأ في حدود 15٪.

في ممارسة التوليد، الطريقة البصرية وصيغة ليبوف هي الأكثر قبولا. هناك علاقة معينة بين وزن الجسم و مخفية الوجه. بالنسبة للنساء، يمثل BCC 1/6 من وزن الجسم. يعتبر فقدان الدم الفسيولوجي 0.5٪ من وزن الجسم. تنطبق هذه الصيغة على جميع النساء الحوامل تقريبًا، باستثناء المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من أشكال حادة من تسمم الحمل. يشير فقدان الدم الذي يتراوح بين 0.6-0.8 إلى تعويض مرضي، و0.9-1.0 إلى تعويض مرضي وأكثر من 1% إلى كتلة كبيرة. ومع ذلك، لا ينطبق هذا التقييم إلا مع البيانات السريرية، التي تعتمد على تقييم علامات وأعراض الإصابة بالصدمة النزفية باستخدام ضغط الدم ومعدل النبض والهيماتوكريت وحساب مؤشر ألتغوفر.

مؤشر ألتجوفر هو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي. عادة لا يتجاوز 0.5.

يتم تحديد نجاح تدابير مكافحة النزيف من خلال توقيت واكتمال التدابير لاستعادة السداد العضلي وضمان الإرقاء، ولكن أيضًا من خلال برنامج العلاج بالتسريب ونقل الدم في الوقت المناسب والمصمم جيدًا. ثلاثة مكونات رئيسية:

1. حجم التسريب

2. تكوين وسائل التسريب

3. معدل التسريب.

يتم تحديد حجم التسريب من خلال حجم فقدان الدم المسجل. مع فقدان الدم بنسبة 0.6-0.8٪ من وزن الجسم (ما يصل إلى 20٪ من حجم الدم)، يجب أن يكون 160٪ من حجم فقدان الدم. عند 0.9-1.0% (24-40% مخفية) – 180%. مع فقدان الدم بشكل كبير - أكثر من 1٪ من وزن الجسم (أكثر من 40٪ من حجم الدم) - 250-250٪.

يصبح تكوين وسائط التسريب أكثر تعقيدًا مع زيادة فقدان الدم. مع وجود نقص بنسبة 20٪ في الخلايا المخفية والغرويات والبلورات بنسبة 1: 1، لا يتم نقل الدم. عند 25-40% من الـ BCC - 30-50% من فقدان الدم هو الدم ومستحضراته، والباقي عبارة عن غرويات: بلورات - 1:1. إذا كان فقدان الدم أكثر من 40% من مخفية، 60% دم، نسبة الدم: FFP 1:3، والباقي بلورات.

يعتمد معدل التسريب على قيمة ضغط الدم الانقباضي. عندما يكون ضغط الدم أقل من 70 ملم زئبق. فن. – 300 مل/دقيقة، عند قراءات 70-100 ملم زئبق – 150 مل/دقيقة، ثم معدل التسريب المعتاد تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة

1. علاج الأمراض الالتهابية في الوقت المناسب ومكافحة الإجهاض والإجهاض المتكرر.

2. الإدارة السليمة للحمل والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفاته.

3. الإدارة الصحيحة للولادة: التقييم المختص لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل. تخفيف الألم أثناء المخاض وحل مشكلة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.

4. الإدارة الوقائية للأدوية المقوية لتوتر الرحم بدءًا من لحظة قطع الرأس والمراقبة الدقيقة في فترة ما بعد الولادة. وخاصة في أول ساعتين بعد الولادة.

إفراغ المثانة الإلزامي بعد ولادة الطفل، وضع الثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة، والتدليك الخارجي الدوري للرحم. المحاسبة الدقيقة للدم المفقود وتقييم الحالة العامة للمرأة بعد الولادة.

1. التوليد / أد. جي إم. سافيليفا. – م: الطب، 2000 (15)، 2009 (50)

2. أمراض النساء/إد. جي إم. سافيليفا ، ف.ج. بريوسينكو.-م.، 2004

3. التوليد. الأجزاء 1،2، 3/إد. V. E. رادزينسكي-م، 2005.

4. التوليد من عشرة مدرسين/إد. س. كامبل-م، 2004.

5. المهارات العملية في أمراض النساء والتوليد/L.A. سوبرون-من، 2002.

6. سميتنيك ف.ب. أمراض النساء غير الجراحية.-م.، 2003

1. بوخمان واي.في. دليل أمراض النساء والأورام.-SPb.، 2002
2. كتاب مرجعي عملي لطبيب أمراض النساء والتوليد / Yu.V. تسفيليف وآخرون - سانت بطرسبرغ، 2001
3. أمراض النساء العملية: (محاضرات سريرية)/إد. في و. كولاكوفا وف.ن. بريليبسكوي-م، 2002
4. دليل للفصول العملية في أمراض النساء / إد. يو.في. تسفيليف وإ.ف. كيرا-SPb.، 2003
5. خاتشكوروزوف إس. الفحص بالموجات فوق الصوتية أثناء الحمل المبكر.-م، 2002
6. دليل لأمراض الغدد الصماء النسائية / إد. يأكل. فيخليايفا-م، 2002.

يعد النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة من أخطر مضاعفات الولادة.

علم الأوبئة
معدل تكرار النزيف في فترة ما بعد الولادة هو 5-8٪.

النزيف خلال فترة المتابعة
أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة:
- انتهاك انفصال المشيمة وإطلاق المشيمة (الالتصاق الجزئي أو التصاق المشيمة، خنق المشيمة المنفصلة في الرحم)؛

- عيوب الإرقاء الوراثية والمكتسبة.

انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة
يتم ملاحظة انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة عندما:
- الارتباط المرضي للمشيمة، والتعلق الضيق، ونمو الزغابات المشيمية.
- انخفاض ضغط الدم الرحم.
- الشذوذات والسمات الهيكلية وتعلق المشيمة بجدار الرحم؛
- خنق المشيمة في الرحم.

المسببات المرضية
غالبًا ما تساهم التشوهات، وملامح بنية المشيمة وتعلقها بجدار الرحم، في تعطيل انفصال المشيمة وإفرازها.

لفصل المشيمة، تعتبر منطقة التلامس مع سطح الرحم مهمة.

مع وجود مساحة كبيرة من التعلق، ومشيمة رقيقة أو جلدية نسبيًا (غشاء المشيمة)، فإن سمك المشيمة الضئيل يمنع انفصالها الفسيولوجي عن جدران الرحم. المشيمة، على شكل شفرات، مكونة من فصين، مع فصيصات إضافية، يتم فصلها عن جدار الرحم بصعوبة، خاصة مع انخفاض ضغط الرحم.

قد يكون انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة بسبب موقع التصاق المشيمة؛ في الجزء السفلي من الرحم (مع موقع منخفض ومقدمة)، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، فوق العقدة العضلية في هذه الأماكن، تكون العضلات معيبة ولا يمكنها تطوير قوة الانكماش من الضروري فصل المشيمة. يحدث خنق المشيمة بعد انفصال المشيمة عندما يتم احتجازها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي من الرحم، وهو ما يتم ملاحظته غالبًا أثناء الانقباضات غير المتناسقة في المشيمة.

يمكن أن يكون ضعف إفراز مشيمة الولادة علاجيًا إذا لم تتم إدارة فترة ما بعد الولادة بشكل صحيح.

محاولة مبكرة لتحرير المشيمة، وتدليك الرحم، بما في ذلك، وفقًا لكريدي لازاريفيتش، وسحب الحبل السري، وإعطاء جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم، يعطل المسار الفسيولوجي للفترة الثالثة، والتسلسل الصحيح لانقباضات الرحم. أجزاء مختلفة من الرحم. أحد أسباب ضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة هو انخفاض ضغط الدم الرحمي.

مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، تكون تقلصات ما بعد الولادة إما ضعيفة أو غائبة لفترة طويلة بعد ولادة الجنين. ونتيجة لذلك، يتم انتهاك فصل المشيمة عن جدار الرحم وإطلاق المشيمة؛ وفي هذه الحالة من الممكن أن تكون المشيمة قد تعرضت للاختناق في إحدى زوايا الرحم أو الجزء الرحمي السفلي من الرحم. تتميز فترة الخلافة بدورة طويلة.

الصورة السريرية
تعتمد الصورة السريرية لضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة على وجود مناطق من المشيمة المنفصلة. إذا لم تنفصل المشيمة طوال الوقت، فسيتم تحديد عدم وجود علامات انفصال المشيمة لفترة طويلة وغياب النزيف سريريًا.

والأكثر شيوعًا هو الانفصال الجزئي للمشيمة، عندما ينفصل قسم أو آخر عن الجدار، ويظل الباقي ملتصقًا بالرحم. في هذه الحالة، لا يكفي تقلص العضلات على مستوى المشيمة المنفصلة لضغط الأوعية ووقف النزيف من موقع المشيمة. الأعراض الرئيسية للانفصال الجزئي للمشيمة هي عدم وجود علامات انفصال المشيمة والنزيف. يحدث النزيف بعد دقائق قليلة من ولادة الطفل. يكون الدم سائلاً، ممزوجًا بجلطات مختلفة الأحجام، ويتدفق على شكل دفعات وبشكل غير منتظم. غالبًا ما يخلق احتباس الدم في الرحم والمهبل انطباعًا خاطئًا بتوقف النزيف أو غيابه، ونتيجة لذلك قد تتأخر التدابير الرامية إلى إيقافه. في بعض الأحيان يتراكم الدم في تجويف الرحم والمهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات بعد اكتشاف علامات خارجية لانفصال المشيمة. في الفحص الخارجي لا توجد علامات على انفصال المشيمة. يكون قاع الرحم عند مستوى السرة أو أعلى، ومنحرفاً نحو اليمين. تعتمد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض على درجة فقدان الدم وتتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تحدث الصدمة النزفية. الصورة السريرية لضعف إفراز المشيمة المختنق هي نفسها كما في حالة ضعف انفصال المشيمة عن جدار الرحم (يصاحبه أيضًا نزيف).

التشخيص
شكاوى من نزيف متفاوت الشدة. الفحوصات المخبرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة:
- فحص الدم السريري (Hb، الهيماتوكريت، خلايا الدم الحمراء)؛
- مخطط التخثر.
- في حالة فقدان الدم بشكل كبير، CBS، غازات الدم، مستوى اللاكتات في البلازما
- كيمياء الدم؛
- الشوارد في البلازما.
- تحليل البول.

بيانات الفحص البدني:
- عدم وجود علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- عند فصل المشيمة يدويًا عن طريق الالتصاق الفسيولوجي والمحكم للمشيمة (المشيمة adhaerens)، كقاعدة عامة، يمكنك إزالة جميع فصوص المشيمة يدويًا.

مع النمو المشيمي الحقيقي، من المستحيل فصل المشيمة عن الجدار دون انتهاك سلامتها. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية فقط عن طريق الفحص النسيجي للرحم، والذي تمت إزالته بسبب الاشتباه في انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد في فترة ما بعد الولادة.

طرق مفيدة. من الممكن تحديد نوع الارتباط المرضي بدقة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة أثناء الحمل والفصل اليدوي للمشيمة في فترة ما بعد الولادة.

إصابات قناة الولادة
يمكن أن يكون النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة شديدًا عند تلف الأوعية الدموية. يصاحب تمزق عنق الرحم نزيف عندما تنتهك سلامة الفرع النازل من الشريان الرحمي (مع تمزق عنق الرحم الجانبي). مع انخفاض ارتباط المشيمة والأوعية الدموية الواضحة لأنسجة الجزء السفلي من الرحم، حتى الإصابات البسيطة في عنق الرحم يمكن أن تؤدي إلى نزيف حاد. في حالة الإصابات المهبلية، يحدث النزيف نتيجة تمزق الدوالي، أ. المهبل أو فروعه. من الممكن حدوث نزيف مع وجود تمزقات عالية في القبو وقاعدة الأربطة الرحمية العريضة، وأحيانًا أ. الرحم: عند تمزق العجان يحدث نزيف من فروع أ. pudendae. التمزقات في منطقة البظر، حيث تتطور شبكة من الأوعية الوريدية، تكون مصحوبة أيضًا بنزيف حاد.

التشخيص
تشخيص النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة ليس بالأمر الصعب، باستثناء الأضرار التي لحقت بالفروع العميقة. المهبلية (النزيف يمكن أن يحاكي نزيف الرحم). حول الفجوة أ. المهبل قد يشير إلى وجود ورم دموي في الأنسجة الرخوة في المهبل.

تشخيص متباين
في التشخيص التفريقي، تؤخذ علامات النزيف التالية من تمزق الأنسجة الرخوة بعين الاعتبار:
- حدوث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل؛
- على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف ومنقبض بشكل جيد؛
- ليس لدى الدم وقت للتجلط ويتدفق خارج الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذي لون مشرق.

عيوب الإرقاء
ملامح النزيف مع عيوب الإرقاء هي عدم وجود جلطات في الدم المتدفق من الجهاز التناسلي. علاج وتكتيكات إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض المرحلة الثالثة من المخاض الهدف من العلاج هو وقف النزيف، والذي يتم عن طريق:
- فصل المشيمة وإفرازات المشيمة.
- خياطة تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة؛
- تطبيع عيوب الارقاء.

تسلسل التدابير في حالة احتباس المشيمة وغياب إفراز الدم من الأعضاء التناسلية:
- قسطرة المثانة (غالبًا ما تسبب زيادة في انقباضات الرحم وانفصال المشيمة)؛
- ثقب أو قسطرة الوريد الزندي، وإعطاء البلورات عن طريق الوريد من أجل تصحيح فقدان الدم المحتمل بشكل مناسب؛
- إدارة الأدوية المقوية لتوتر الرحم بعد 15 دقيقة من طرد الجنين (الأوكسيتوسين الرابع بالتنقيط 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) ؛
- عند ظهور علامات انفصال المشيمة، قم بتحرير المشيمة باستخدام إحدى الطرق المقبولة (Abuladze، Crede-Lazarevich)؛
- في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 20-30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل المقاولات، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وتفريغ المشيمة. إذا تم استخدام التخدير فوق الجافية أثناء الولادة، فسيتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة قبل زوال تأثير المخدر. إذا لم يتم استخدام مسكنات الألم أثناء الولادة، يتم إجراء هذه العملية على خلفية مسكنات الألم عن طريق الوريد (البروبوفول). بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم، يتم إعطاء أدوية إضافية لتوتر الرحم ويتم إجراء ضغط الرحم بكلتا اليدين عن طريق إدخال اليد اليمنى في القبو المهبلي الأمامي؛
- في حالة الاشتباه بوجود مشيمة ملتصقة حقيقية، يجب إيقاف محاولة الانفصال لتجنب النزيف الشديد وانثقاب الرحم.

تسلسل إجراءات النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض:
- قسطرة المثانة. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي عن طريق الحقن في الوريد.
- تحديد علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- إذا كانت هناك علامات إيجابية على انفصال المشيمة، تتم محاولة عزل المشيمة وفقًا لـ Crede-Lazarevich، أولاً دون تخفيف الألم، ثم على خلفية تخفيف الألم؛
- إذا لم يكن هناك أي تأثير للطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وتحرير المشيمة.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري الاستمرار في إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم عن طريق الوريد ومن وقت لآخر، بعناية، دون ضغط مفرط، وإجراء تدليك خارجي للرحم والضغط على جلطات الدم منه. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق الخياطة الفورية واستعادة سلامة الأنسجة. يتم وضع الغرز على فواصل قناة الولادة الناعمة بعد تحرير المشيمة. الاستثناء هو تمزق البظر، والذي يمكن استعادة سلامته مباشرة بعد ولادة الطفل. يتم إيقاف النزيف المرئي من أوعية الجرح العجاني بعد بضع الفرج عن طريق وضع المشابك، وبعد إزالة المشيمة من الرحم - عن طريق الخياطة. إذا تم اكتشاف ورم دموي في الأنسجة الرخوة، يتم فتحه وخياطته. إذا تم تحديد وعاء ينزف، يتم ربطه. يتم تطبيع الإرقاء في حالة النزيف الناجم عن ضعف الإرقاء، يتم تصحيحه.

وقاية
الإدارة الرشيدة للولادة؛ استخدام التخدير الموضعي. الإدارة الدقيقة والصحيحة للمرحلة الثالثة من المخاض. القضاء على الشد غير المعقول للحبل السري للرحم.

النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة
علم الأوبئة
تبلغ نسبة حدوث النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة 2.0-5.0٪ من إجمالي عدد الولادات. بناءً على وقت حدوثه، يتم التمييز بين نزيف ما بعد الولادة المبكر والمتأخر. يعتبر نزيف ما بعد الولادة الذي يحدث خلال 24 ساعة بعد الولادة مبكرًا أو أوليًا، وبعد هذه الفترة يتم تصنيفه على أنه متأخر أو ثانوي.

يحدث النزيف خلال ساعتين بعد الولادة للأسباب التالية:
- احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.
- عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة.
- انخفاض ضغط الدم وني الرحم.
- إصابات قناة الولادة الناعمة.
- انقلاب الرحم (انظر الفصل الخاص بالصدمة)؛

لتحديد فهم عام لمسببات النزيف، يمكنك استخدام مخطط 4T:
- "الأنسجة" - انخفاض قوة الرحم.
- "لهجة" - انخفاض نغمة الرحم؛
- "الصدمة" - تمزق قناة الولادة الناعمة والرحم؛
- "جلطات الدم" - ضعف الإرقاء.

احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم
إن احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم يمنع تقلصها الطبيعي وضغطها على أوعية الرحم. قد يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم هو الالتصاق الجزئي الضيق أو تراكم فصيصات المشيمة. غالبًا ما يرتبط احتباس الأغشية بالإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة، على وجه الخصوص، مع التسارع المفرط في ولادة المشيمة. ويلاحظ أيضًا احتباس الأغشية أثناء العدوى داخل الرحم، عندما تتضرر سلامتها بسهولة، وليس من الصعب تحديد احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم بعد ولادتها. عند فحص المشيمة، يتم الكشف عن وجود خلل في أنسجة المشيمة، وغياب الأغشية، والأغشية الممزقة.

يمكن أن يؤدي وجود أجزاء من المشيمة في الرحم إلى الإصابة بالعدوى أو النزيف، سواء في المرحلة المبكرة أو المتأخرة من فترة ما بعد الولادة. في بعض الأحيان يحدث نزيف حاد بعد الخروج من مستشفى الولادة في الأيام 8-21 من فترة ما بعد الولادة (نزيف ما بعد الولادة المتأخر). إن اكتشاف خلل في المشيمة (المشيمة والأغشية)، حتى في حالة عدم وجود نزيف، يعد مؤشراً للفحص اليدوي وإفراغ تجويف الرحم.

تصنيف
انخفاض ضغط الدم الرحمي هو انخفاض في لهجة وانقباض عضلات الرحم. حالة عكسية. ونى الرحم هو فقدان كامل للون والانقباض. حاليا، يعتبر من غير المناسب تقسيم النزيف إلى منشط ومنخفض التوتر. تم قبول تعريف "النزيف منخفض التوتر".

الصورة السريرية: الأعراض الرئيسية لانخفاض ضغط الدم الرحمي;
- نزيف؛
- انخفاض لهجة الرحم.
- أعراض الصدمة النزفية.

في حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتم إطلاق الدم لأول مرة على شكل جلطات، عادة بعد التدليك الخارجي للرحم. الرحم مترهل ويمكن أن يصل الحد العلوي إلى السرة وما فوق. يمكن استعادة النغمة بعد التدليك الخارجي، ثم تنخفض مرة أخرى، ويستأنف النزيف. وفي غياب المساعدة في الوقت المناسب، يفقد الدم قدرته على التجلط. وفقا لكمية فقدان الدم، تظهر أعراض الصدمة النزفية (شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، وما إلى ذلك).

التشخيص
تشخيص النزيف منخفض التوتر ليس بالأمر الصعب. يجب إجراء التشخيص التفريقي مع إصابة الرحم والجهاز التناسلي.

علاج
الهدف من العلاج هو وقف النزيف. يجب أن يتم وقف النزيف في حالة انخفاض ضغط الدم بالتزامن مع إجراءات تصحيح فقدان الدم والإرقاء.

إذا كان فقدان الدم في حدود 300-400 مل بعد التأكد من سلامة المشيمة، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم، بينما يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) أو كاربيتوسين 1 مل (الوريد البطيء). ) الميزوبروستول (ميرولوت) 800-1000 ميكروغرام لكل مستقيم مرة واحدة. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.

إذا تجاوز فقدان الدم 400.0 مل أو إذا كان هناك عيب في المشيمة، تحت التخدير الوريدي أو التخدير فوق الجافية المستمر، يتم إجراء فحص يدوي للرحم، وإذا لزم الأمر، ضغط الرحم باليدين. للمساعدة في وقف النزيف، يمكن الضغط على الشريان الأورطي البطني على العمود الفقري من خلال جدار البطن. وهذا يقلل من تدفق الدم إلى الرحم. وبعد ذلك، يتم فحص نغمة الرحم باستخدام طرق خارجية ويستمر إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد.

في حالة نزيف 1000-1500 مل أو أكثر، يكون رد فعل المرأة الواضح على فقدان كمية أقل من الدم، أو الانصمام في أوعية الرحم أو فتح البطن ضروريًا. إن الخيار الأمثل في الوقت الحاضر، في حالة توفر الظروف، هو الانصمام لشرايين الرحم باستخدام الطريقة المقبولة عمومًا. إذا لم تكن هناك شروط لانصمام شرايين الرحم، يتم إجراء عملية فتح البطن.

كوسيلة وسيطة للتحضير للجراحة، يقترح عدد من الدراسات الدكاك داخل الرحم باستخدام بالون مرقئ. يتم عرض خوارزمية استخدام بالون مرقئ في الملحق. إذا كان هناك نزيف رحمي حاد، فلا يجب أن تضيعي الوقت في إدخال بالون مرقئ، بل انتقلي إلى فتح البطن، أو إلى الإمارات العربية المتحدة إن أمكن. أثناء عملية فتح البطن، في المرحلة الأولى، إذا كان هناك خبرة أو جراح أوعية دموية، يتم ربط الشرايين الحرقفية الداخلية (يتم عرض تقنية ربط الشرايين الحرقفية الداخلية في الملحق). إذا لم تكن هناك شروط، يتم وضع الغرز على أوعية الرحم أو يتم ضغط الرحم باستخدام الغرز المرقئية وفقًا لإحدى طرق B-Lynch، Pereira، Hayman. تشو، V.E. Radzinsky (انظر الملحق للتقنية). إذا كان الجزء السفلي ممدودًا فوق طاقته، يتم وضع غرز مشدودة عليه.

ويستمر تأثير الخياطة من 24 إلى 48 ساعة، وإذا استمر النزيف يتم إجراء عملية استئصال الرحم. أثناء فتح البطن، يتم استخدام آلة لإعادة ضخ الدم من الشقوق وتجويف البطن. يتيح تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء في الوقت المناسب تحقيق الإرقاء في معظم الحالات. في حالات النزيف المستمر والحاجة إلى التدخل الجذري، فإنها تساعد في تقليل شدة النزيف والمبلغ الإجمالي لفقد الدم. يعد تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء لوقف نزيف ما بعد الولادة شرطًا أساسيًا. فقط عدم وجود تأثير من التدابير المذكورة أعلاه هو مؤشر للتدخل الجذري - استئصال الرحم.

طرق الحفاظ على الأعضاء من الإرقاء الجراحي لا تؤدي إلى تطور المضاعفات بالنسبة للأغلبية. بعد ربط الشرايين الحرقفية والمبيضية الداخلية، يتم استعادة تدفق الدم في شرايين الرحم لدى جميع المرضى بحلول اليوم الرابع إلى الخامس، وهو ما يتوافق مع القيم الفسيولوجية.

وقاية
يتم إعطاء المرضى المعرضين لخطر النزيف بسبب انخفاض ضغط الدم الرحمي الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في نهاية المرحلة الثانية من المخاض.
في حالة عيوب الإرقاء الوراثية والخلقية، يتم وضع خطة لإدارة المخاض بالتعاون مع أخصائيي أمراض الدم. مبدأ العلاج هو إعطاء معلومات للمريض بالبلازما الطازجة المجمدة والجلوكوكورتيكويدات

يجب تحذير المرضى المعرضين لخطر النزيف من احتمال حدوث نزيف أثناء الولادة. في حالة وجود نزيف حاد، من الممكن استئصال الرحم. إذا أمكن، بدلاً من ربط الأوعية الدموية وإزالة الرحم، يتم إجراء انصمام الشرايين الرحمية. يُنصح بشدة بنقل دمك من تجويف البطن. في حالة تمزق الرحم وقناة الولادة الناعمة يتم إجراء الخياطة، وفي حالة اضطراب الإرقاء يتم إجراء التصحيح.

طرق العلاج
أثناء الولادة، يكون فقدان الدم الفسيولوجي 300-500 مل - 0.5٪ من وزن الجسم؛ للعملية القيصرية - 750-1000 مل؛ للعملية القيصرية المخططة مع استئصال الرحم - 1500 مل؛ لاستئصال الرحم في حالات الطوارئ - ما يصل إلى 3500 مل.

يتم تعريف نزيف الولادة الكبير على أنه فقدان أكثر من 1000 مل من الدم، أو> 15% من حجم الدم في الدورة الدموية، أو> 1.5% من وزن الجسم.

يعتبر النزيف الشديد الذي يهدد الحياة:
- فقدان 100% من حجم الدم خلال 24 ساعة، أو 50% من حجم الدم خلال 3 ساعات؛
- فقدان الدم بمعدل 15 مل/دقيقة، أو 1.5 مل/كغ في الدقيقة (لمدة تزيد عن 20 دقيقة)؛
- فقدان فوري للدم يزيد عن 1500-2000 مل، أو 25-35% من حجم الدم في الدورة الدموية.

تحديد حجم فقدان الدم
التقييم البصري هو ذاتي. التقليل من ذلك هو 30-50٪. يتم المبالغة في تقدير حجم أقل من المتوسط، ويتم التقليل من حجم الخسائر الكبيرة. في الأنشطة العملية، تحديد حجم الدم المفقود له أهمية كبيرة:
- استخدام وعاء القياس يجعل من الممكن مراعاة الدم الذي تم سفكه، لكنه لا يسمح بقياس الدم المتبقي في المشيمة (حوالي 153 مل). من الممكن عدم الدقة عندما يتم خلط الدم مع السائل الأمنيوسي والبول.
- الطريقة الوزنية - تحديد الفرق في كتلة المادة الجراحية قبل وبعد الاستخدام. يجب أن تكون المناديل والكرات والحفاضات ذات حجم قياسي. الطريقة لا تخلو من الأخطاء عند خلط السائل الأمنيوسي. الخطأ في هذه الطريقة هو في حدود 15٪.
- طريقة حمض الهيماتين - حساب حجم البلازما باستخدام النظائر المشعة، باستخدام خلايا الدم الحمراء الموسومة، وهي الطريقة الأكثر دقة ولكنها أكثر تعقيدًا وتتطلب معدات إضافية.

ونظرًا لصعوبة التحديد الدقيق لفقد الدم، فإن استجابة الجسم لفقد الدم لها أهمية كبيرة. إن أخذ هذه المكونات في الاعتبار أمر أساسي لتحديد حجم التسريب المطلوب.

التشخيص
بسبب زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وثاني أكسيد الكربون، تكون النساء الحوامل قادرات على تحمل فقدان كمية كبيرة من الدم مع الحد الأدنى من التغييرات في ديناميكا الدم حتى مرحلة متأخرة. لذلك، بالإضافة إلى مراعاة الدم المفقود، فإن العلامات غير المباشرة لنقص حجم الدم لها أهمية خاصة. تحتفظ النساء الحوامل بآليات تعويضية لفترة طويلة، ويمكنهن، مع العلاج المناسب، أن يتحملن فقدان كمية كبيرة من الدم، على عكس النساء غير الحوامل.

العلامة الرئيسية لانخفاض تدفق الدم المحيطي هي اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية، أو علامة البقعة البيضاء. ويتم إجراؤها عن طريق الضغط على قاعدة الظفر أو بروز الإبهام أو أي جزء آخر من الجسم لمدة 3 ثوان حتى يظهر اللون الأبيض مما يدل على توقف تدفق الدم الشعري. بعد الانتهاء من الضغط، يجب استعادة اللون الوردي في أقل من ثانيتين. تتم ملاحظة زيادة في وقت تعافي اللون الوردي لسرير الظفر لأكثر من ثانيتين عند ضعف دوران الأوعية الدقيقة.

يعد انخفاض ضغط النبض ومؤشر الصدمة علامة مبكرة على نقص حجم الدم مقارنة بضغط الدم الانقباضي والانبساطي الذي تم تقييمه بشكل منفصل.

مؤشر الصدمة هو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي، والذي يتغير مع فقدان الدم بمقدار 1000 مل أو أكثر. القيم الطبيعية هي 0.5-0.7. غالبًا ما يسبق انخفاض إنتاج البول أثناء نقص حجم الدم ظهور علامات أخرى لضعف الدورة الدموية. يشير إدرار البول الكافي لدى المريض الذي لا يتناول مدرات البول إلى تدفق دم كافٍ في الأعضاء الداخلية. لقياس معدل إدرار البول، يكفي 30 دقيقة:
- إدرار البول غير الكافي (قلة البول) - أقل من 0.5 مل/كجم في الساعة؛
- انخفاض إدرار البول - 0.5-1.0 مل/كجم في الساعة؛
- إدرار البول الطبيعي - أكثر من 1 مل/كجم في الساعة.

وينبغي أيضًا تقييم معدل التنفس وحالة الوعي قبل إجراء التهوية الميكانيكية.

تتطلب الرعاية المركزة لنزيف الولادة إجراءات منسقة، والتي ينبغي أن تكون سريعة، وإذا أمكن، متزامنة. يتم إجراؤه بالاشتراك مع طبيب التخدير والإنعاش على خلفية تدابير وقف النزيف. يتم إجراء العلاج المكثف (الإنعاش) وفقًا لنظام ABC: المسالك الهوائية (Aigway)، والتنفس (التنفس)، والدورة الدموية (Cigculation).

بعد تقييم التنفس، يتم ضمان إمدادات الأوكسجين الكافية: القسطرة الأنفية، قناع التهوية التلقائية أو الاصطناعية. بعد تقييم تنفس المريض وبدء استنشاق الأكسجين، يتم إصدار إخطار وتعبئة للعمل المشترك القادم لأطباء التوليد - أطباء أمراض النساء والقابلات والممرضات العاملات وأطباء التخدير والإنعاش وممرضات التخدير ومختبر الطوارئ وخدمة نقل الدم. إذا لزم الأمر، يتم استدعاء جراح الأوعية الدموية وأخصائيي تصوير الأوعية. في الوقت نفسه، يتم ضمان الوصول الوريدي الموثوق. يتم استخدام القسطرة الطرفية 14Y (315 مل/دقيقة) أو 16Y (210 مل/دقيقة).

في حالة انهيار الأوردة الطرفية، يتم إجراء عملية تشريح أو قسطرة للوريد المركزي. في حالة الصدمة النزفية أو فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول، يشار إلى قسطرة الوريد المركزي (ويفضل الوريد الوداجي الداخلي)، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام قسطرة متعددة الألومين، مما يوفر وصولاً إضافيًا إلى الوريد للتسريب ويسمح مراقبة ديناميكا الدم المركزية. في حالات اضطرابات تخثر الدم، يفضل الوصول عبر الوريد المرفقي. عند تركيب قسطرة وريدية، من الضروري أخذ كمية كافية من الدم لتحديد المعلمات الأولية لمخطط التخثر، وتركيز الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية، والسلوك. اختبارات التوافق لنقل الدم المحتمل. يجب إجراء قسطرة المثانة وتوفير الحد الأدنى من مراقبة معلمات الدورة الدموية: تخطيط القلب، وقياس التأكسج النبضي، وقياس ضغط الدم غير الجراحي. يجب توثيق جميع القياسات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار فقدان الدم. في العناية المركزة للنزيف الحاد، يلعب العلاج بالتسريب دورًا رائدًا.

الهدف من العلاج بالتسريب هو استعادة:
- حجم الدم المتداول.
- أكسجة الأنسجة.
- أنظمة الإرقاء.
- الاسْتِقْلاب.

في حالة حدوث انتهاك أولي للإرقاء، يهدف العلاج إلى القضاء على السبب. أثناء العلاج بالتسريب، يتم تحديد المزيج الأمثل من البلورات والغرويات، والتي يتم تحديد حجمها حسب كمية فقدان الدم.

سرعة إدارة الحلول أمر مهم. وينبغي تحقيق الضغط الحرج (60-70 ملم زئبق) في أسرع وقت ممكن. يتم تحقيق قيم ضغط الدم المناسبة عندما يكون I.T > 90 مم زئبق. في حالة انخفاض تدفق الدم المحيطي وانخفاض ضغط الدم، قد يكون قياس ضغط الدم غير الجراحي دقيقًا؛ وفي هذه الحالات، يفضل قياس ضغط الدم الغزوي.

يتم إجراء الاستبدال الأولي لحجم الدم المنتشر بمعدل 3 لترات لمدة 515 دقيقة تحت مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم والتشبع واختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية وCBS للدم وإدرار البول. يمكن إجراء المزيد من العلاج إما بجرعات منفصلة تبلغ 250500 مل على مدى 10-20 دقيقة مع تقييم معلمات الدورة الدموية، أو مع المراقبة المستمرة للضغط الوريدي المركزي. تشير القيم السلبية للضغط الوريدي المركزي إلى نقص حجم الدم، ولكنها ممكنة أيضًا مع القيم الإيجابية للضغط الوريدي المركزي، وبالتالي فإن الاستجابة لحمل الحجم، والتي تتم عن طريق التسريب بمعدل 1020 مل / دقيقة لمدة 10 -15 دقيقة، أكثر إفادة. زيادة الضغط الوريدي المركزي لأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى قصور القلب أو فرط حجم الدم، وزيادة طفيفة في قيم الضغط الوريدي المركزي، أو غيابه، يشير إلى نقص حجم الدم. للحصول على ضغط تعبئة كافٍ لاستعادة تروية الأنسجة في الغرف اليسرى للقلب، قد تكون هناك حاجة إلى قيم عالية جدًا للضغط الوريدي المركزي (10-12 سم ماء وما فوق).

معيار التجديد المناسب لنقص السوائل في الدورة الدموية هو الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول كل ساعة. حتى يصل الضغط الوريدي المركزي إلى 12-15 سم من الماء. فن. ولم يصل حجم البول في الساعة إلى أكثر من 30 مل/ساعة، ويحتاج المريض إلى تكنولوجيا المعلومات.

المؤشرات الإضافية لكفاية العلاج بالتسريب وتدفق الدم في الأنسجة هي:
- تشبع الدم الوريدي المختلط، القيم المستهدفة 70٪ أو أكثر؛
- اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية إيجابي.
- القيم الفسيولوجية للدم CBS. تصفية اللاكتات: من المستحسن خفض مستواه بنسبة 50% خلال ساعة واحدة؛ هو - هي. استمر حتى يصبح مستوى اللاكتات أقل من 2 مليمول/لتر؛
- تركيز الصوديوم في البول أقل من 20 مول/لتر، ونسبة أوسمولية البول/بلازما الدم أكثر من 2، وأوسمولية البول أكثر من 500 ملي أوسمول/كجم - علامات استمرار ضعف التروية الكلوية.

أثناء العناية المركزة، تجنب فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كلس الدم، وزيادة حمل السوائل، والتصحيح الزائد للحماض باستخدام بيكربونات الصوديوم. استعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

مؤشرات لنقل الدم:
- تركيز الهيموجلوبين 60-70 جم/لتر؛
- فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول؛
- ديناميكا الدم غير المستقرة.

في المرضى الذين يزنون 70 كجم، جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بحوالي 10 جم / لتر والهيماتوكريت بنسبة 3٪. لتحديد العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء (ن) مع النزيف المستمر وتركيز الهيموجلوبين 60-70 جم / لتر، يكون الحساب التقريبي باستخدام الصيغة مناسبًا:

ن=(100س/15،

حيث n هو العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء،
- تركيز الهيموجلوبين.

أثناء نقل الدم، يُنصح باستخدام نظام يحتوي على مرشحات الكريات البيض، مما يساعد على تقليل احتمالية التفاعلات المناعية الناجمة عن نقل الكريات البيض. بديل لنقل خلايا الدم الحمراء: إعادة ضخ الدم أثناء العملية (نقل خلايا الدم الحمراء التي تم جمعها أثناء الجراحة وغسلها). الموانع النسبية لاستخدامه هي وجود السائل الأمنيوسي. لتحديد عامل الدم الموجب للريسوس عند الأطفال حديثي الولادة، يجب إعطاء الأم ذات العامل الريسوسي السلبي جرعة متزايدة من الغلوبولين المناعي البشري المضاد للريسوس Rho [D]، لأن استخدام هذه الطريقة قد يؤدي إلى ظهور خلايا الدم الحمراء الجنينية.

تصحيح الارقاء. أثناء علاج المريض المصاب بالنزيف، تتأثر وظيفة الجهاز المرقئ في أغلب الأحيان بتأثير أدوية التسريب، مع اعتلال التخثر الناتج عن التخفيف والاستهلاك والخسارة. يكون اعتلال التخثر المخفف مهمًا سريريًا عندما يتم استبدال أكثر من 100٪ من حجم الدم المنتشر ويتجلى في انخفاض محتوى عوامل تخثر البلازما. من الناحية العملية، من الصعب التمييز بين اعتلال التخثر المخفف ومتلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية. لتطبيع الإرقاء، يتم استخدام الأدوية التالية.

البلازما الطازجة المجمدة. مؤشرات لنقل البلازما المجمدة الطازجة هي:
- APTT > 1.5 من المستوى الأولي مع استمرار النزيف؛
- نزيف من الدرجة الثالثة إلى الرابعة (صدمة نزفية).

الجرعة الأولية هي 12-15 مل/كجم، والجرعات المتكررة هي 5-10 مل/كجم. معدل نقل البلازما الطازجة المجمدة لا يقل عن 1000-1500 مل/ساعة؛ عندما تستقر معاملات التخثر، ينخفض ​​المعدل إلى 300-500 مل/ساعة. يُنصح باستخدام البلازما الطازجة المجمدة التي خضعت لتخفيض الكريات البيض، ويُشار إلى الراسب البردي الذي يحتوي على الفيبرينوجين والعامل الثامن كعامل إضافي لعلاج اضطرابات الإرقاء بمحتوى الفيبرينوجين بمقدار 1 جم / لتر.

مركزات الثرومبو. يتم النظر في إمكانية نقل الصفائح الدموية في الحالات التالية:
- عدد الصفائح الدموية أقل من 50000/مم3 بسبب النزيف.
- عدد الصفائح الدموية أقل من 20-30.000/مم3 دون نزيف.
- مع المظاهر السريرية لنقص الصفيحات أو اعتلال الصفيحات (طفح جلدي). جرعة واحدة من تركيز الصفائح الدموية تزيد من مستويات الصفائح الدموية بنحو 5000/ مم3. عادة يتم استخدام وحدة واحدة/10 كجم (5-8 عبوات).

مضادات انحلال الفيبرين. يمنع حمض الترانيكساميك والأبروتينين تنشيط البلازمينوجين ونشاط البلازمين. إن مؤشر استخدام مضادات انحلال الفيبرين هو التنشيط المرضي الأولي لانحلال الفيبرين. لتشخيص هذه الحالة، استخدم اختبار تحلل جلطة الأيوجلوبولين مع التنشيط بواسطة الستربتوكيناز أو التحلل لمدة 30 دقيقة باستخدام تخطيط التجلط الدموي.

تركيز مضاد الثرومبين الثالث. عندما ينخفض ​​نشاط مضاد الثرومبين III إلى أقل من 70%، تتم الإشارة إلى استعادة نظام مضاد التخثر عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة أو مركز مضاد الثرومبين III. يجب الحفاظ على نشاط مضاد الثرومبين III في حدود 80-100%. تم تطوير العامل المنشط المؤتلف VIIa لعلاج نوبات النزف لدى مرضى الهيموفيليا A وB. كعامل مرقئ تجريبي، تم استخدام الدواء بنجاح في مجموعة متنوعة من الحالات المرتبطة بالنزيف الحاد غير المنضبط. نظرًا لعدم كفاية عدد الملاحظات، لم يتم تحديد دور العامل المؤتلف VII A في علاج نزيف الولادة بشكل نهائي، ويمكن استخدام الدواء بعد الوسائل الجراحية والطبية القياسية لوقف النزيف.

شروط الاستخدام:
- خضاب الدم > 70 جم / لتر، الفيبرينوجين > 1 جم / لتر، الصفائح الدموية > 50000 / مم 3؛
- الرقم الهيدروجيني >7.2 (تصحيح الحماض)؛
- تدفئة المريض (يفضل ولكن ليس مطلوبا).

بروتوكول التطبيق المحتمل (وفقًا لـ Sobeszczyk وBreborowicz)؛
- الجرعة الأولية - 40-60 ميكروجرام/كجم عن طريق الوريد؛
- مع النزيف المستمر - جرعات متكررة من 40-60 ميكروجرام/كجم 3-4 مرات كل 15-30 دقيقة.
- عندما تصل الجرعة إلى 200 ميكروجرام/كجم ولا يكون هناك أي تأثير، فمن الضروري التحقق من شروط الاستخدام؛
- فقط بعد التصحيح يمكن إعطاء الجرعة التالية البالغة 100 ميكروجرام/كجم.

منبهات الأدرينالية. يستخدم للنزيف حسب المؤشرات التالية:
- النزيف أثناء التخدير الناحي والحصار الودي.
- انخفاض ضغط الدم عند تركيب خطوط وريدية إضافية.
- نقص الديناميكية، صدمة نقص حجم الدم.

بالتوازي مع تجديد حجم الدم المنتشر، من الممكن حقن بلعة من 5-50 ملغ من الإيفيدرين، 50-200 ميكروغرام من الفينيلفرين أو 10-100 ميكروغرام من الإبينفرين. من الأفضل معايرة التأثير عن طريق التسريب في الوريد:
- الدوبامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة) أو أكثر، الدوبوتامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، فينيلفارين - 1-5 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، الإبينفرين - 1-8 ميكروجرام / دقيقة .

استخدام هذه الأدوية يزيد من خطر تشنج الأوعية الدموية ونقص تروية الأعضاء، ولكن له ما يبرره في حالة حرجة.

مدرات البول. لا ينبغي استخدام مدرات البول الحلقية أو الاسموزية في الفترة الحادة أثناء الإصابة بـ IT. زيادة إنتاج البول الناتج عن استخدامها سوف يقلل من قيمة مراقبة إنتاج البول أو تجديد الحجم. علاوة على ذلك، فإن تحفيز إدرار البول يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. لنفس السبب، فإن استخدام المحاليل التي تحتوي على الجلوكوز أمر غير مرغوب فيه، لأن ارتفاع السكر في الدم الملحوظ يمكن أن يسبب إدرار البول التناضحي لاحقًا. يستخدم فوروسيميد (5-10 ملغ في الوريد) فقط لتسريع بداية تعبئة السوائل من الحيز الخلالي، والتي يجب أن تحدث بعد حوالي 24 ساعة من النزيف والجراحة.

الحفاظ على توازن درجة الحرارة. انخفاض حرارة الجسم يضعف وظيفة الصفائح الدموية ويقلل من معدل تفاعلات سلسلة تخثر الدم (10٪ لكل درجة مئوية انخفاض في درجة حرارة الجسم). بالإضافة إلى ذلك، فإن حالة الجهاز القلبي الوعائي، ونقل الأكسجين (تحول منحنى تفكك Hb-Ch إلى اليسار)، والتخلص من الأدوية عن طريق الكبد تزداد سوءًا. من الضروري تدفئة كل من السوائل الوريدية والمريض. يجب أن تبقى درجة الحرارة المركزية قريبة من 35 درجة.

موقف طاولة العمليات. في حالة فقدان الدم، يكون الوضع الأفقي للطاولة هو الأمثل. يعد وضع Trendelenburg العكسي خطيرًا نظرًا لاحتمال حدوث رد فعل انتصابي وانخفاض في الجهد المتوسط، وفي وضع Trendelenburg، تكون الزيادة في ثاني أكسيد الكربون قصيرة الأجل ويتم استبدالها بانخفاضها بسبب زيادة الحمل اللاحق. العلاج بعد توقف النزيف. بعد إيقاف النزيف، إ.ت. يستمر حتى يتم استعادة التروية الكافية للأنسجة.

الأهداف:
- الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي أعلى من 100 ملم زئبق. (مع ارتفاع ضغط الدم السابق أكثر من 110 ملم زئبق)؛
- الحفاظ على تركيز الهيموجلوبين والهيماتوكريت عند مستوى كافٍ لنقل الأكسجين؛
- تطبيع الإرقاء، وتوازن المنحل بالكهرباء، ودرجة حرارة الجسم (> 36 درجة)؛
- استعادة إدرار البول أكثر من 1 مل/كجم في الساعة؛
- زيادة في ثاني أكسيد الكربون.
- التطور العكسي للحماض، وانخفاض تركيز اللاكتات إلى وضعها الطبيعي.

يقومون بالوقاية والتشخيص والعلاج للمظاهر المحتملة لفشل الأعضاء المتعددة. مع مزيد من التحسن في الحالة إلى معتدلة، يمكن التحقق من مدى كفاية تجديد حجم الدم المنتشر باستخدام اختبار انتصابي. يستلقي المريض بهدوء لمدة 2-3 دقائق، ثم يتم ملاحظة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُطلب من المريض الوقوف (خيار الوقوف أدق من خيار الجلوس على السرير). إذا ظهرت أعراض نقص تدفق الدم الدماغي، أي الدوخة أو الدوار، فيجب إيقاف الاختبار ووضع المريض في السرير. إذا لم تكن هناك أعراض محددة، تتم ملاحظة قراءات معدل ضربات القلب بعد دقيقة واحدة من الارتفاع. يعتبر الاختبار إيجابيًا عند زيادة معدل ضربات القلب إلى أكثر من 30 نبضة / دقيقة أو ظهور أعراض التروية الدماغية. ونظرًا للتباين البسيط، لا يتم أخذ التغيرات في ضغط الدم بعين الاعتبار. يمكن للاختبار الانتصابي اكتشاف وجود عجز في حجم الدم المنتشر بنسبة 15-20%. ليس من الضروري والخطير إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم في الوضع الأفقي وعلامات الصدمة.

النزيف خلال فترة المتابعة

أسباب النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض هي:

1) انتهاك انفصال المشيمة وإفرازها من الرحم.

2) إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

3) اضطرابات الإرقاء الوراثية والمكتسبة.

تلعب أنواع مختلفة من الارتباط المرضي للمشيمة بجدار الرحم دورًا خاصًا في تأخر انفصال المشيمة: الارتباط الضيق (المشيمة العاصرة)،كاملة أو جزئية (الشكل 60)، الزيادة الحقيقية (مشيمة ملتصقة)،كامل أو جزئي. إن التصاق المشيمة الكامل أمر نادر للغاية.

الارتباط المرضي الأكثر شيوعًا للمشيمة، وهو ارتباطها الضيق، هو عندما يكون هناك تغير مرضي في الطبقة الإسفنجية من الساقط، حيث يتم فصل المشيمة عن جدار الرحم أثناء الولادة الفسيولوجية. نتيجة التهابات أو مختلفة

أرز. 60.التعلق الضيق الجزئي للمشيمة

تتسبب التغيرات التصنعية في تدهور الطبقة الإسفنجية إلى ندبات، ولهذا السبب يكون تمزق الأنسجة فيها في المرحلة الثالثة من المخاض مستحيلاً، ولا يتم فصل المشيمة.

في بعض الحالات، يكون التغير في الساقط كبيرًا، وتكون الطبقة المدمجة غير متطورة، وضمور الطبقات الإسفنجية والقاعدية، ولا توجد منطقة انحطاط فيبرينويد. في مثل هذه الظروف، تكون الكاثيليدونات (واحدة أو أكثر) من المشيمة مجاورة مباشرة للطبقة العضلية للرحم (مشيمة ملتصقة)أو يتغلغل أحياناً في سمكه. في هذه الحالة نحن نتحدث عن الزيادة الحقيقية. اعتمادًا على درجة نمو الزغب في البطانة العضلية للرحم، هناك المشيمة الملتصقة،عندما ينمو في طبقة العضلات، و المشيمة الملتصقة- إنبات الزغب في جميع أنحاء سمك الطبقة العضلية والمصلية للرحم. تزداد احتمالية الإصابة بالمشيمة الملتصقة إذا كانت موجودة في منطقة ندبة ما بعد الجراحة أو في الجزء السفلي من الرحم، وكذلك مع تشوهات الرحم وأورام الرحم.

لا يمكن التعرف على أشكال الارتباط المرضي للمشيمة إلا من خلال الفحص اليدوي للرحم من أجل فصل المشيمة. إذا كانت المشيمة ملتصقة بإحكام، فمن الممكن عادة إزالة جميع أجزائها باليد. في حالة المشيمة الملتصقة الحقيقية، من المستحيل فصل المشيمة عن جدار الرحم دون المساس بسلامة الرحم. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية أثناء الفحص المرضي والنسيجي للرحم.

يمكن أن يكون سبب انتهاك انفصال المشيمة وإطلاقها هو التصاق المشيمة: في الجزء السفلي من الرحم، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، حيث تكون العضلات أقل اكتمالًا ونشاط مقلص كافٍ ضروري لانفصال المشيمة لا يمكن أن يتطور.

قد لا يكون سبب النزيف انتهاكًا لفصل المشيمة فحسب، بل أيضًا انتهاكًا لإفراز المشيمة، والذي يتم ملاحظته مع عدم انسجام تقلصات الرحم. في هذه الحالة، من الممكن أن تبقى المشيمة المنفصلة بالفعل في الرحم بسبب انضغاطها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي منها بسبب انقباضها وتشنجها. غالبًا ما يتخذ الرحم شكل "الساعة الرملية"، مما يجعل من الصعب تحرير المشيمة.

ويلاحظ هذا المرض مع الإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة. تلاعبات غير ضرورية في غير أوانها، فظاظة

الاستيلاء القتالي على الرحم أو السيطرة الخشنة على انفصال المشيمة، وتدليك الرحم، ومحاولات الضغط على المشيمة وفقًا لكريد لازاريفيتش في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة، والانجذاب إلى الحبل السري، وإدارة جرعات كبيرة الأدوية المقوية لتوتر الرحم يمكن أن تعطل المسار الفسيولوجي للمرحلة الثالثة من المخاض. مع الضغط المبكر على الرحم، يتم ضغط ورم دموي خلف المشيمة باليد، مما يساهم عادة في فصل المشيمة.

الصورة السريرية.إذا حدث ضعف في انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، يحدث نزيف من الجهاز التناسلي. يتدفق الدم كما لو كان على شكل دفعات، ويتوقف مؤقتًا، وفي بعض الأحيان يتراكم الدم في المهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات، ويزداد النزيف عند استخدام الطرق الخارجية لفصل المشيمة. إن احتباس الدم في الرحم والمهبل يخلق انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك تتأخر التدابير الرامية إلى تحديده وإيقافه. لا يظهر الفحص الخارجي للرحم أي علامات على انفصال المشيمة. يتم تحديد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض حسب درجة فقدان الدم ويمكن أن تتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تتطور الصدمة النزفية.

يحدث النزيف أحيانًا بسبب إصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. يتم ملاحظة ذلك في كثير من الأحيان مع تمزق أو انفصال أنسجة عنق الرحم عندما تدخل فيها فروع أوعية عنق الرحم. في هذه الحالة، يبدأ النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل، ويمكن أن يكون هائلاً ويساهم في تطور الصدمة النزفية ووفاة الأم أثناء المخاض، إذا لم يتم التعرف عليه في الوقت المناسب. غالبًا ما تكون التمزقات في منطقة البظر، حيث توجد شبكة كبيرة من الأوعية الوريدية، مصحوبة بنزيف حاد. من الممكن أيضًا حدوث نزيف من جدران المهبل أو من الأوردة التالفة. نادرًا ما تسبب تمزقات العجان أو جدران المهبل نزيفًا حادًا إذا لم تتضرر الأوعية الفرعية الكبيرة أ. المهبلأو أ. بوديندا.الاستثناء هو التمزقات المهبلية العالية التي تخترق القبو.

إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة، يتم إجراء الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة تحت التخدير في غضون 30 دقيقة على خلفية إدخال العوامل المتعاقدة (الشكل 61).

في حالة الاشتباه بوجود المشيمة الملتصقة الحقيقية، فمن الضروري التوقف عن محاولة فصلها وإجراء بتر أو استئصال أو استئصال منطقة الالتصاق.

أرز. 61.الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة

يتم فحص جدران الرحم بعناية لتحديد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. تتم إزالة جلطات الدم في نفس الوقت. بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم تتم استعادة نغمة الرحم، فسيتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بالإضافة إلى ذلك، ويتم إجراء تدليك داخلي خارجي للرحم على القبضة.

في حالة الاشتباه في وجود مشيمة ملتصقة حقيقية، فمن الضروري التوقف عن فصلها وإجراء بتر أو استئصال الرحم. يمكن أن تكون عواقب الحماس المفرط عند محاولة إزالة المشيمة يدويًا نزيفًا حادًا وتمزق الرحم.

التشخيص.المظاهر السريرية الرئيسية: يحدث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل. على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف، متقلص بشكل جيد، يتدفق الدم من الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذو لون مشرق.

علاج.يجب أن تهدف التدابير العلاجية بوضوح إلى فصل المشيمة وإطلاق المشيمة.

تسلسل تدابير النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض

1. قسطرة المثانة.

2. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي.

3. تحديد علامات انفصال المشيمة:

1) إذا كانت العلامات إيجابية، يتم عزل المشيمة حسب Crede-Lazarevich أو Abuladze؛

2) إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة.

3) إذا لم يكن هناك أي تأثير، تتم الإشارة إلى فتح البطن المتوسط ​​السفلي، وإدخال عوامل انقباض الرحم في عضل الرحم، وربط أوعية الرحم. إذا استمر النزيف أثناء إعطاء عوامل انقباض الرحم والبلازما لتصحيح الإرقاء، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم بعد ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

4. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق استعادة سلامة الأنسجة.

النزيف في الفترة المبكرة بعد الولادة

أسباب النزيف الذي يبدأ بعد ولادة المشيمة هي تمزق الرحم أو الأنسجة الرخوة في قناة الولادة، وعيوب الإرقاء، وكذلك احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم (فصيصات المشيمة، والأغشية)، مما يمنع الانقباض الطبيعي للرحم ويعزز النزيف. يعتمد التشخيص على فحص شامل للمشيمة مباشرة بعد الولادة لتحديد الخلل في الأنسجة. إذا تم اكتشاف خلل في أنسجة المشيمة والأغشية وكذلك الأوعية الموجودة على طول حافة المشيمة وتمزق عند نقطة انتقالها إلى الأغشية (قد يكون هناك فصيص إضافي منفصل محتجز في تجويف الرحم )، أو في حالة وجود شك حول سلامة المشيمة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم بشكل عاجل وحذف محتوياته.

نزيف ناقص التوتر والتوتري.الأسباب الشائعة للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي انخفاض ضغط الدم ونى الرحم. يُفهم نقص التوتر في الرحم على أنه حالة يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض في الانقباض. تتفاعل عضلات الرحم مع المهيجات المختلفة، لكن درجة التفاعلات تكون غير كافية لقوة التهيج. انخفاض ضغط الدم الرحمي هو حالة قابلة للعكس. مع ونى الرحم، يفقد عضل الرحم تماما لهجته وانقباضه. ونى الرحم نادر للغاية، لكنه يمكن أن يكون مصدرا لنزيف حاد. أسباب انخفاض ضغط الدم وونى الرحم: تشوهات الرحم، الأورام الليفية، التغيرات التصنعية في العضلات، تمدد الرحم أثناء الحمل والولادة (الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير)، المخاض السريع أو المطول مع المخاض الضعيف، وجود منطقة مشيمية واسعة، وخاصة في

الجزء السفلي، كبار السن أو الشباب، قصور الغدد الصم العصبية. عادةً ما تقترن الأشكال الحادة من انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد بضعف الإرقاء، والذي يحدث كمتلازمة مدينة دبي للإنترنت. قد يكون النزيف الهائل مظهرًا من مظاهر فشل الأعضاء المتعددة. في الوقت نفسه، على خلفية قصور الدورة الدموية الدقيقة، تتطور التغيرات الإقفارية والضمور والنزيف في عضلات الرحم، مما يميز تطور متلازمة صدمة الرحم.

الصورة السريرية.العرض الرئيسي لانخفاض ضغط الدم الرحمي هو النزيف. عند الفحص يكون الرحم مترهلاً وكبير الحجم. عند إجراء تدليك خارجي للرحم، يتم إطلاق جلطات الدم منه، وبعد ذلك يتم استعادة نغمة الرحم، ولكن من الممكن حدوث انخفاض ضغط الدم مرة أخرى. مع التكفير، يكون الرحم ناعما، عجينيا، لم يتم تحديد معالمه. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. حدوث نزيف مستمر وشديد. الصورة السريرية للصدمة النزفية تتطور بسرعة.

التشخيصلا يمثل أي صعوبات. في البداية، يتحرر الدم على شكل جلطات، ثم يفقد بعد ذلك قدرته على التجلط. مع ونى الرحم لا يستجيب للمحفزات الميكانيكية، بينما مع انخفاض ضغط الدم هناك تقلصات ضعيفة استجابة للمحفزات الميكانيكية.

يتم تنفيذ تدابير وقف النزيف على خلفية العلاج بالتسريب ونقل الدم (الجدول 16) وتشمل ما يلي.

1. إفراغ المثانة.

2. إذا تجاوز فقدان الدم 350 مل، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم من خلال جدار البطن الأمامي. في نفس الوقت ، يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.

3. إذا استمر النزيف وتجاوز فقدان الدم 400 مل، يتم إجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير، بالإضافة إلى تدليك داخلي خارجي للرحم بقبضة اليد، بينما يتم إعطاء أدوية مقويات الرحم مع البروستاجلاندين عن طريق الوريد. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من الرحم.

4. في حالة استمرار النزيف الذي يبلغ حجمه 1000-1200 مل يجب حل مسألة العلاج الجراحي واستئصال الرحم. لا يمكنك الاعتماد على تناول أدوية مقويات الرحم بشكل متكرر والفحص اليدوي وتدليك الرحم إذا كانت غير فعالة في المرة الأولى. ضاع الوقت عند تكرار هذه الأساليب

يؤدي دودوف إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة الأم بعد الولادة، ويصبح النزيف هائلاً، ويتعطل الإرقاء، وتتطور الصدمة النزفية، ويصبح تشخيص المريض غير مواتٍ.

الجدول 16

بروتوكول العلاج بالتسريب ونقل الدم لنزيف الولادة

في عملية التحضير للجراحة، يتم استخدام عدد من التدابير: الضغط على الشريان الأورطي البطني إلى العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي، وتطبيق المشابك باكشيف على عنق الرحم؛ يتم وضع 3-4 أدوات إجهاض على الجدران الجانبية، ويتم نقل الرحم إلى الأسفل.

إذا تم إجراء العملية بسرعة مع فقدان دم لا يتجاوز 1300-1500 مل، وأدى العلاج المعقد إلى استقرار وظائف الأنظمة الحيوية، فيمكنك الحد من بتر الرحم فوق المهبل. مع استمرار النزيف وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والصدمة النزفية، يشار إلى استئصال الرحم وتصريف تجويف البطن وربط الشرايين الحرقفية الداخلية. إحدى الطرق الواعدة هي إيقاف النزيف عن طريق انصمام أوعية الرحم.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة

1. علاج الأمراض الالتهابية في الوقت المناسب ومكافحة الإجهاض والإجهاض المتكرر.

2. الإدارة السليمة للحمل والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفاته.

3. الإدارة الصحيحة للولادة: التقييم المختص لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل. تخفيف الألم أثناء المخاض وحل مشكلة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.

4. الإدارة الوقائية للأدوية المقوية لتوتر الرحم بدءًا من لحظة قطع الرأس والمراقبة الدقيقة في فترة ما بعد الولادة. وخاصة في أول ساعتين بعد الولادة.

5. إفراغ المثانة الإلزامي بعد ولادة الطفل، وضع الثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة، التدليك الخارجي الدوري للرحم. المحاسبة الدقيقة للدم المفقود وتقييم الحالة العامة للمرأة بعد الولادة.

يعتبر نزيف ما بعد الولادة هو فقدان أكثر من 500 مل من الدم عبر قناة الولادة المهبلية.

عادة، أثناء العملية القيصرية، يكون الأمر أكثر من ذلك، لذلك في مثل هؤلاء المرضى يعتبر نزيف ما بعد الولادة بمثابة فقدان أكثر من 1000 مل من الدم. يحدث فقدان الدم المفرط عادةً في فترة ما بعد الولادة المبكرة، ولكنه قد يزداد تدريجيًا خلال الـ 24 ساعة الأولى. وفي حالات نادرة يتم تسجيل تأخر الحمل بدءاً من اليوم الأول بعد الولادة. في بعض الأحيان يكون ذلك نتيجة لتطور فرعي للرحم، أو تمزق جرب المشيمة، أو احتباس أجزاء من المشيمة تنفصل بعد أيام قليلة من الولادة. يكون نزيف ما بعد الولادة معقدًا في 4٪ من الولادات.

أسباب النزيف بعد الولادة

يأتي الجزء الأكبر من الدم من الشرايين الحلزونية في عضل الرحم والأوردة الساقطة، والتي كانت في السابق تغذي وتصريف المساحة بين الزغابات في المشيمة. بما أن انقباضات الرحم الفارغ جزئياً تتسبب في انفصال المشيمة، يستمر النزيف حتى تنقبض عضلات الرحم حول الأوعية الدموية كربط تشريحي فسيولوجي. تؤدي عدم قدرة الرحم على الانقباض بعد انفصال المشيمة (تكنى الرحم) إلى نزيف حاد بعد الولادة من موقع المشيمة.

مسببات نزيف ما بعد الولادة

1. ونى الرحم.
2. إصابات قناة الولادة.
3. احتباس أجزاء من المشيمة.
4. انخفاض ارتباط المشيمة.
5. انقلاب الرحم.
6. اضطرابات تخثر الدم.
7. انفصال المشيمة المبكر.
8. انسداد السائل الأمنيوسي.
9. وجود جنين ميت في الرحم.
10. اعتلالات التخثر الخلقية

الرحم ونى

ترتبط معظم حالات نزيف ما بعد الولادة بونى الرحم (15-80٪ من الحالات).

العوامل المؤهبة لونى الرحم بعد الولادة

• تمدد الرحم بشكل زائد.
• تعدد الولادات.
• استسقاء السلى.
• فاكهة كبيرة.
• العمل لفترات طويلة.
• تحفيز المخاض.
• عدد كبير من الولادات في التاريخ (خمسة أو أكثر).
• المخاض السريع (مدة أقل من 3 ساعات).
• وصفة سلفات المغنيسيوم للعلاج.
• التهاب المشيماء والسلى.
• استخدام المسكنات التي تحتوي على الهالوجين.
• رَحِم.

إصابات قناة الولادة

الصدمة أثناء الولادة هي السبب الثاني الأكثر شيوعًا للنزيف في فترة ما بعد الولادة. يمكن أن تحدث تمزقات شديدة في عنق الرحم والمهبل تلقائيًا، ولكنها ترتبط في أغلب الأحيان باستخدام الملقط أو المستخرج الفراغي. يكون سرير الأوعية الدموية مكتظًا أثناء الحمل، لذلك يمكن أن يكون النزيف غزيرًا. غالبًا ما يتم تمزق مركز وتر العجان والمنطقة المحيطة بالإحليل والأنسجة الموجودة في منطقة العمود الفقري الإسكي على طول الجدران الخلفية الوحشية للمهبل. قد ينفجر عنق الرحم في كلا الزاويتين الجانبيتين أثناء التوسع السريع خلال المرحلة الأولى من المخاض. في بعض الأحيان تحدث تمزقات في جسم الرحم. إذا تم تمديد الشق بلا مبالاة إلى الجانبين أثناء العملية القيصرية في الجزء السفلي من الرحم، فقد يحدث تلف في الفروع الصاعدة لشرايين الرحم. عندما يتوسع إلى الأسفل، يمكن أن تتضرر الفروع العنقية للشريان الرحمي.

الاحتفاظ بأنسجة المشيمة

في كل مريضة ثانية تقريبًا تعاني من نزيف متأخر بعد الولادة، يتم اكتشاف بقايا أنسجة المشيمة أثناء كشط الرحم بمكشطة كبيرة. يبدأ النزيف لأن الرحم لا يستطيع الانقباض بشكل طبيعي حول أنسجة المشيمة المتبقية.

موقع منخفض للمشيمة

تؤدي المشيمة المنخفضة إلى حدوث نزيف ما بعد الولادة بسبب وجود عضلات قليلة نسبيًا في الجزء السفلي من الرحم. لذلك، يصعب إيقاف النزيف من موقع المشيمة. في مثل هذه الحالات، يكون فحص قناة الولادة، وقسطرة المثانة، وإعطاء مقويات الرحم مثل بيتوسين، أو ميثيلرغومترين، أو PG كافيًا عادةً. إذا استمر النزيف، يوصى بالعلاج الجراحي.

اضطراب النزيف

تعد اضطرابات النزيف في الفترة المحيطة بالولادة عامل خطر كبير للنزيف، ولكنها لحسن الحظ نادرة جدًا.

يعاني المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الخثارية من متلازمة نادرة ذات مسببات غير معروفة، بما في ذلك فرفرية نقص الصفيحات، وفرفرية انحلالية اعتلال الأوعية الدقيقة، واضطرابات عصبية عابرة دورية، والحمى. خلال فترة الحمل، عادة ما يكون المرض قاتلا. يعد انسداد السائل الأمنيوسي أمرًا نادرًا، لكن معدل الوفيات بسبب هذه المضاعفات يصل إلى 80٪. تتضمن الصورة السريرية اعتلال تجلط الدم الاستهلاكي المداهم وزيادة التشنج القصبي والانهيار الحركي الوعائي. نقطة الزناد هي اختراق كمية كبيرة من السائل الأمنيوسي في قاع الأوعية الدموية بعد تمزق الأغشية أثناء المخاض السريع أو السريع. يمكن أن تدخل كمية صغيرة من السوائل إلى قاع الأوعية الدموية أثناء الانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية. ثم يتم تحفيز تناول اعتلال التخثر بواسطة الثرومبوبلاستين الموجود في السائل الأمنيوسي. في فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، لا تعمل الصفائح الدموية بشكل صحيح أو يكون عمرها قصيرًا. ونتيجة لذلك، يتطور نقص الصفيحات وميل للنزيف. تعبر الأجسام المضادة IgG المنتشرة المضادة للصفيحات المشيمة وتسبب نقص الصفيحات لدى الجنين وحديثي الولادة. مرض فون ويلبراند هو اعتلال تجلط الدم الوراثي الذي يتميز بفترة نزيف طويلة بسبب نقص العامل الثامن. خلال فترة الحمل، لدى هؤلاء المرضى، ينخفض ​​​​الميل إلى النزيف، مع زيادة مستوى العامل الثامن في الدم. وفي فترة ما بعد الولادة يقل تركيزه ويكون هناك خطر تأخر النزيف.

انقلاب الرحم

يحدث انقلاب الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض. معدل حدوثه هو 1: 20.000 مباشرة بعد انتهاء فترة الطرد، يكون الرحم في حالة وهن خفيف، ويتوسع عنق الرحم، ولم تنفصل المشيمة بعد. الإدارة غير السليمة للفترة الثالثة يمكن أن تؤدي إلى انقلاب الرحم علاجي المنشأ. يمكن أن يخرج الرحم بضغط غير كفؤ على قاع الرحم بينما يسحب الحبل السري في نفس الوقت حتى تنفصل المشيمة تمامًا (خاصة إذا كانت موجودة في قاع الرحم). يمر قاع الرحم عبر المهبل ويسبب تقلص عضلات العجان، والذي قد يكون مصحوبًا باستجابة وعائية مبهمية عميقة. يؤدي توسع الأوعية الناتج إلى زيادة النزيف وخطر صدمة نقص حجم الدم. إذا انفصلت المشيمة كليًا أو جزئيًا، فقد يؤدي ونى الرحم إلى نزيف غزير كجزء من الصدمة الوعائية المبهمية.

خطأ طبي

قد يكون سبب نزيف ما بعد الولادة الخفي هو خياطة غير مناسبة بعد بضع الفرج. إذا كانت الغرزة الأولى التي تم وضعها في الزاوية العليا من الجرح لا تتطابق مع حوافها والشرايين المنقبضة، فقد يستمر النزيف، مما يؤدي إلى تكوين ورم دموي ينتشر نحو الفضاء خلف الصفاق. ثم تتطور الصدمة دون ظهور علامات نزيف خارجي. يمكن أن يحدث ورم دموي في الأنسجة الرخوة (عادةً الفرج) حتى في حالة عدم وجود تمزقات أو بضع الفرج أثناء المخاض ويؤدي إلى زيادة فقدان الدم.

التشخيص التفريقي للنزيف بعد الولادة

تحديد سبب نزيف ما بعد الولادة يتطلب اتباع نهج منهجي. لتشخيص ونى الرحم، من الضروري ملامسة قاعه من خلال جدار البطن. ومن ثم، من أجل الكشف عن التمزقات والنزيف، يتم فحص قناة الولادة بعناية. أثناء فحص الحوض، من الضروري استبعاد انقلاب الرحم والأورام الدموية في الحوض. إذا لم يتم تحديد السبب في هذه المرحلة، يتم إجراء فحص يدوي للرحم (إذا لزم الأمر، تحت التخدير العام). يتم ثني أصابع اليد اليمنى معًا وإدخالها من خلال عنق الرحم المفتوح إلى الرحم. يتم تحسس السطح الداخلي للرحم بعناية للكشف عن بقايا أنسجة المشيمة أو تمزقات الجدار أو الانقلاب الجزئي للرحم. إذا لم يكن من الممكن تحديد سبب نزيف ما بعد الولادة عن طريق الفحص اليدوي، فقد يكون اعتلال تجلط الدم.

علاج نزيف ما بعد الولادة وصدمة الولادة

القاعدة الأولى للتكتيكات الناجحة هي اختيار المرضى الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بنزيف ما بعد الولادة وتنفيذ التدابير الوقائية أثناء الولادة التي تهدف إلى تقليل احتمالية وفاة الأمهات. إذا كانت هناك عوامل مؤهبة لنزيف ما بعد الولادة (بما في ذلك تاريخ من نزيف ما بعد الولادة)، فيجب إجراء فحص لفقر الدم والأجسام المضادة غير النمطية للسماح بجمع الدم الخاص بالنوع. ينبغي البدء بإعطاء الدم عن طريق الوريد من خلال قسطرة كبيرة التجويف قبل الولادة، مع الاحتفاظ بعينة دم في المختبر لاختبار فصيلة الدم إذا لزم الأمر.

أثناء البحث التشخيصي عن سبب النزيف، من الضروري مراقبة المؤشرات الرئيسية لحالة الجسم. يجب تحضير واختبار عدة وحدات من الدم، بالإضافة إلى المحاليل البلورية (على سبيل المثال، محلول كلوريد الصوديوم أو محلول مركب كلوريد الصوديوم) المستخدمة للحفاظ على حجم الدم في الدورة الدموية. يجب أن يتجاوز حجم المحلول الملحي فقدان الدم بمقدار ثلاث مرات.

علاج ونى الرحم

إذا كان سبب نزيف ما بعد الولادة هو ونى الرحم، يوصى بالإعطاء السريع عن طريق الوريد لمحلول مخفف من الأوكسيتوسين (40-80 وحدة لكل 1 لتر من المياه المالحة) لزيادة نغمة الرحم.

إذا استمر الوهن واستمر النزيف من موقع المشيمة على خلفية ضخ الأوكسيتوسين، يتم إعطاء الإرغونوفين ماليات أو ميثيلرغومترين في العضل بجرعة 0.2 ملغ. يُمنع استخدام مستحضرات الشقران لارتفاع ضغط الدم الشرياني، لأنها تحتوي على تأثير قابض للأوعية، ونتيجة لذلك يمكن أن يرتفع ضغط الدم إلى مستويات خطيرة.

في مكافحة نزيف ما بعد الولادة الناجم عن ونى الرحم، يعتبر استخدام نظائر PGF2a التي يتم حقنها في العضل فعالاً للغاية. التناظرية 15-ميثيل-PGF2a (الهيمبات) لها تأثير أكثر وضوحًا لتوتر الرحم وتستمر لفترة أطول من سابقتها. يحدث التأثير المقوي لتوتر الرحم عند تناوله في العضل بجرعة 0.25 ملغ بعد 20 دقيقة، بينما يحدث عند تناوله في عضل الرحم بعد 4 دقائق.

إذا لم يكن هناك أي تأثير للعلاج، يتم إجراء ضغط ثنائي لجسم الرحم. على الرغم من عدم استخدام سدادات الرحم على نطاق واسع، إلا أن هذا التدخل يمكن أن يوقف نزيف ما بعد الولادة في بعض الأحيان ويتجنب الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، تم تطوير قسطرة بالونية كبيرة الحجم تؤدي نفس الوظيفة وتسمح بمزيد من التحكم في النزيف.

إذا استمر النزيف ولكن حالة المريضة مستقرة، يتم نقلها إلى قسم الأوعية الدموية، حيث يقوم أخصائيو الأشعة بوضع قسطرة وعائية في شرايين الرحم وحقن مادة متخثرة من خلالها للتحكم في تدفق الدم والنزيف.

المرحلة الأخيرة من المساعدة إذا كانت التدابير السابقة غير فعالة هي التدخل الجراحي. إذا كانت المريضة لا تخطط للولادة مرة أخرى، في حالة نزيف ما بعد الولادة المستعصي بسبب ونى الرحم، يتم إجراء استئصال الرحم فوق عنق الرحم أو استئصال الرحم بالكامل. إذا كانت المرأة مهتمة بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية، يتم ربط الشرايين الرحمية القريبة من الرحم لتقليل ضغط النبض. يعتبر هذا الإجراء أكثر فعالية في السيطرة على النزيف من موقع المشيمة، كما أن تقنيته أبسط من تقنية ربط الشرايين الحرقفية.

علاج إصابات قناة الولادة

إذا ارتبط نزيف ما بعد الولادة بصدمة في قناة الولادة، يوصى بالتدخل الجراحي. عند خياطة التمزقات، يجب وضع الخياطة الأولى فوق الزاوية العليا للتمزق لالتقاط جميع الشرايين النازفة. يتطلب إصلاح التمزقات المهبلية إضاءة جيدة وتعريض موقع التمزق بالمنظار: يجب إمساك الأنسجة ووضعها جنبًا إلى جنب دون وجود مساحة ميتة. يتم ضمان الإرقاء الموثوق به من خلال خياطة مستمرة. يتم خياطة تمزقات عنق الرحم فقط إذا كان هناك نزيف نشط منها. بالنسبة للأورام الدموية الكبيرة والمنتشرة في قناة الولادة، يلزم التدخل الجراحي لإخلاء جلطات الدم والبحث عن الأوعية التي تتطلب الربط وضمان الإرقاء. تخضع الأورام الدموية المستقرة للمراقبة والعلاج المحافظ. يتشكل الورم الدموي خلف الصفاق عادة في الحوض. إذا لم يكن من الممكن إيقاف النزيف باستخدام الوصول المهبلي، فسيتم أيضًا إجراء ربط ثنائي للشرايين الحرقفية.

يتم منع الضرر أثناء العملية الجراحية للفرع الصاعد من الشريان الرحمي عند إزالة الجنين أثناء شق الرحم في الجزء السفلي من خلال تطبيق خياطة الأربطة من خلال عضل الرحم والرباط العريض أسفل مستوى الشق. عندما يتمزق الرحم، عادةً ما يتم إجراء استئصال الرحم الكلي عن طريق البطن (يتم خياطة العيوب الطفيفة فقط).

علاج أجزاء المشيمة المحتبسة

إذا لم تنفصل المشيمة من تلقاء نفسها، يتم إجراء الانفصال اليدوي. في حالة النزيف الغزير، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة على الفور. وفي حالات أخرى، من المتوقع الانفصال المستقل خلال نصف ساعة. يتم تنفيذ الإجراء تحت التخدير العام. يجب إكمال الفصل اليدوي للمشيمة أو بقاياها عن طريق كشط الرحم بمكشطة كبيرة.

علاج انقلاب الرحم

عندما يكون الرحم مقلوبًا، يجب أن تكون الإجراءات سريعة. يصاب المريض بالصدمة، وبالتالي يحتاج إلى تجديد عاجل لحجم الدم عن طريق إعطاء بلورات في الوريد. تحتاج إلى الاتصال على الفور. عندما تكون حالة المريضة مستقرة، تتم إزالة المشيمة المنفصلة جزئيًا ويتم محاولة تصغير الرحم: يتم وضع الأصابع المثنية معًا في قاع العين ويتم ضبط الرحم من خلال المهبل على طول محور قناة الولادة. إذا لم يكن من الممكن تخفيضه، تتم المحاولة التالية بعد إعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد بجرعة 100 ميكروغرام أو تحت التخدير الوريدي (لإرخاء عضلات الرحم). بعد التخفيض وقبل إزالة الذراع من الرحم، يتم البدء بالتسريب من محلول الأوكسيتوسين المخفف. من النادر جدًا أن يكون تغيير موضع الرحم مستحيلًا ويتم إجراء التدخل الجراحي. يتم إجراء شق عمودي من خلال الشفة الخلفية لعنق الرحم لتشريح حلقة الانكماش ويتم إدخال قاع الرحم في تجويف البطن. ثم يتم وضع الغرز على الرقبة.

علاج الانسداد مع السائل الأمنيوسي

الدعامة الأساسية لرعاية انسداد السائل الأمنيوسي هي دعم الجهاز التنفسي، وإدارة الصدمات، وتجديد عوامل التخثر. يتطلب هذا النوع من الانسداد إنعاشًا قلبيًا رئويًا عاجلاً مع تهوية ميكانيكية، وتجديد سريع لحجم الأوعية الدموية بمحاليل إلكتروليتية، ودعم مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي لنشاط القلب، وقسطرة المثانة (للتحكم في إدرار البول)، وتعويض نقص خلايا الدم الحمراء بخلايا الدم الحمراء، والتخلص من المرض. من اعتلال التخثر عن طريق إدارة الصفائح الدموية والفيبرينوجين ومكونات الدم الأخرى.

علاج اعتلال التخثر

إذا كان نزيف ما بعد الولادة مرتبطًا باعتلال تجلط الدم، يتم التخلص من هذا الاضطراب المحدد عن طريق تسريب منتجات الدم المناسبة الموضحة في الجدول. 10-1. في حالة نقص الصفيحات، يوصى بتسريب الصفائح الدموية؛ وفي حالة مرض فون ويلبراند، يوصى بتركيز العامل الثامن أو الراسب بالتبريد.

يوصف ضخ خلايا الدم الحمراء بعد نزيف حاد لتجديد عدد خلايا الدم الحمراء الكافية لتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة. وبالتالي، من الأفضل إجراء تقييم تعويض فقدان الدم بناءً على علامات الحرمان من الأكسجين، وليس على تركيز الهيموجلوبين. عندما يكون محتوى الهيموجلوبين حوالي 60-80 جم / لتر، لا توجد اضطرابات فسيولوجية كبيرة (الهيماتوكريت - 18-24٪). جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بمقدار 10 جم / لتر (الهيماتوكريت بنسبة 3-4٪).

قد يكون التجديد المعزز لفقد الدم (التجديد الكامل لحجم الدم المنتشر خلال 24 ساعة) مصحوبًا بنقص الصفيحات وإطالة زمن البروثرومبين ونقص فيبرينوجين الدم. نقص الصفيحات هو الاضطراب الأكثر شيوعًا، لذلك غالبًا ما يبدأ نقل الصفائح الدموية بعد انتهاء عملية نقل خلايا الدم الحمراء إذا تم الكشف عن انخفاض عدد الصفائح الدموية. عندما يطول زمن البروثرومبين ويكون هناك نقص فيبرينوجين الدم، يتم إعطاء البلازما الطازجة المجمدة.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

نزيف في فترة ما بعد الولادة (في المرحلة الثالثة من المخاض) وفي فترات ما بعد الولادة المبكرةقد يحدث نتيجة لانتهاك عمليات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، وانخفاض النشاط الانقباضي لعضل الرحم (نقص الرحم وونى الرحم)، والأضرار المؤلمة التي لحقت بقناة الولادة، واضطرابات في نظام تخثر الدم .

يعتبر فقدان الدم بنسبة تصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة. ينبغي اعتبار حجم فقدان الدم الأكبر من هذا المؤشر مرضيًا، ويتم تصنيف فقدان الدم بنسبة 1٪ أو أكثر على أنه هائل. فقدان الدم الحرج هو 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

نزيف ناقص التوتريحدث بسبب حالة الرحم التي يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض كبير في الانقباض والإثارة. مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتفاعل عضل الرحم بشكل غير كاف مع قوة التحفيز للتأثيرات الميكانيكية والجسدية والطبية. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة فترات النقصان المتناوب واستعادة نغمة الرحم.

نزيف واتونيهو نتيجة الفقدان الكامل للنغمة والوظيفة الانقباضية واستثارة الهياكل العصبية والعضلية في عضل الرحم التي تكون في حالة شلل. في هذه الحالة، عضل الرحم غير قادر على توفير ما يكفي من الإرقاء بعد الولادة.

ومع ذلك، من وجهة نظر سريرية، ينبغي اعتبار تقسيم نزيف ما بعد الولادة إلى نقص التوتر والتوتر مشروطًا، لأن التكتيكات الطبية لا تعتمد في المقام الأول على نوع النزيف، ولكن على ضخامة فقدان الدم، ومعدل النزيف، فعالية العلاج المحافظ، وتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

ما الذي يسبب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

على الرغم من أن النزيف منخفض التوتر يتطور دائمًا فجأة، إلا أنه لا يمكن اعتباره غير متوقع، لأن كل ملاحظة سريرية محددة تكشف عن عوامل خطر معينة لتطور هذه المضاعفات.

• فسيولوجيا الإرقاء بعد الولادة

يحدد نوع المشيمة الهيموكوريونية الحجم الفسيولوجي لفقد الدم بعد انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. يتوافق هذا الحجم من الدم مع حجم المساحة بين الزغابات، ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة (300-400 مل من الدم) ولا يؤثر سلبًا على حالة المرأة بعد الولادة.

بعد انفصال المشيمة، يتم فتح منطقة تحت المشيمة واسعة النطاق وغنية بالأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني)، مما يخلق خطرًا حقيقيًا للفقد السريع لكمية كبيرة من الدم. يتم ضمان الإرقاء بعد الولادة في الرحم عن طريق تقلص عناصر العضلات الملساء في عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة.

يساهم التراجع الشديد للألياف العضلية في الرحم بعد انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة في ضغط الشرايين الحلزونية ولفها وتراجعها إلى سمك العضلات. في الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة، والتي يتم تسهيل تطورها من خلال تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما، وتأثير عناصر البويضة على عملية تخثر الدم.

في بداية تكوين الخثرة، تكون الجلطات السائبة مرتبطة بشكل فضفاض بالأوعية الدموية. يتم إزالتها بسهولة ويتم غسلها بواسطة تدفق الدم عندما يتطور انخفاض ضغط الدم الرحمي. يتم تحقيق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطات دموية ليفية كثيفة ومرنة، متصلة بقوة بجدار الوعاء الدموي وتغطي عيوبها، مما يقلل بشكل كبير من خطر النزيف في حالة انخفاض قوة الرحم. بعد تكوين مثل هذه الجلطات الدموية، ينخفض ​​\u200b\u200bخطر النزيف مع انخفاض نغمة عضل الرحم.

وبالتالي، فإن الانتهاك المعزول أو المشترك لمكونات الإرقاء المقدمة يمكن أن يؤدي إلى تطور النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

• اضطرابات الإرقاء بعد الولادة

يمكن أن تحدث الاضطرابات في نظام تخثر الدم بسبب:

• التغيرات في الإرقاء التي كانت موجودة قبل الحمل.
• اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (وفاة الجنين قبل الولادة واحتفاظه لفترة طويلة في الرحم، تسمم الحمل، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط اضطرابات انقباض عضل الرحم، التي تؤدي إلى نزيف ناقص ونزيف، بأسباب مختلفة ويمكن أن تحدث قبل بداية المخاض وتحدث أثناء الولادة.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الرحم إلى أربع مجموعات.

• العوامل التي تحددها خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية والمهنة والإدمان والعادات).
• العوامل التي تحددها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
• العوامل التي تحددها خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
• العوامل المرتبطة بخصائص الدورة ومضاعفات هذه الولادات.

وبالتالي، يمكن اعتبار ما يلي متطلبات أساسية لانخفاض نبرة الرحم حتى قبل بدء المخاض:

• الأعمار 30 عامًا فما فوق هم الأكثر عرضة لخطر انخفاض ضغط الدم الرحمي، خاصة بالنسبة للنساء البكر.
• يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات من خلال الضغط النفسي العالي والضغط العاطفي والإرهاق.
• ليس للتكافؤ عند الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف منخفض التوتر، حيث يتم ملاحظة فقدان الدم المرضي في الخدج كما هو الحال في النساء متعددات الولادات.
• خلل في الجهاز العصبي، ونبرة الأوعية الدموية، وتوازن الغدد الصماء، وتوازن ملح الماء (وذمة عضلية الرحم) بسبب أمراض خارج الأعضاء التناسلية المختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية، والجهاز القصبي الرئوي؛ أمراض الكلى، أمراض الكبد، أمراض الغدة الدرقية، مرض السكري، أمراض النساء، اعتلالات الغدد الصماء، اضطرابات استقلاب الدهون، إلخ.
• التغيرات التصنعية، الندبية، الالتهابية في عضل الرحم، والتي تسببت في استبدال جزء كبير من الأنسجة العضلية للرحم بالنسيج الضام، بسبب المضاعفات بعد الولادات السابقة والإجهاض، وعمليات الرحم (وجود ندبة على الرحم) الرحم)، العمليات الالتهابية المزمنة والحادة، أورام الرحم (الأورام الليفية الرحمية).
• قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة والتطور غير الطبيعي للرحم وقصور المبيض.
• مضاعفات هذا الحمل: المجيء المقعدي للجنين، FPN، التهديد بالإجهاض، المنزاحة أو انخفاض موقع المشيمة. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض.
• تمدد الرحم بسبب كبر حجم الجنين، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

الأسباب الأكثر شيوعًا لخلل في عضل الرحم والتي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة هي ما يلي.

استنزاف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب:

• العمل المكثف بشكل مفرط (العمالة السريعة والسريعة) ؛
• خلل في العمل
• العمل المطول (ضعف العمل) ؛
• الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

من المعروف أن الأوكسيتوسين في الجرعات العلاجية يسبب تقلصات إيقاعية قصيرة المدى للجسم وقاع الرحم، وليس له تأثير كبير على نغمة الجزء السفلي من الرحم ويتم تدميره بسرعة بواسطة الأوكسيتوسيناز. في هذا الصدد، للحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم، يلزم إدخاله بالتنقيط في الوريد على المدى الطويل.

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم، مما يؤدي إلى تكفيره ومناعته اللاحقة للأدوية التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزيد خطر انسداد السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادات والنساء فوق سن 30 عامًا. في الوقت نفسه، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين في المرضى الذين يعانون من داء السكري ومع أمراض منطقة الدماغ البيني.

الولادة الجراحية. يكون تكرار نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية أعلى بنسبة 3-5 مرات منه بعد الولادة المهبلية. في هذه الحالة، يمكن أن يكون نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية لأسباب مختلفة:

• المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (ضعف المخاض، المشيمة المنزاحة، تسمم الحمل، الأمراض الجسدية، ضيق الحوض سريريًا، تشوهات المخاض)؛
• عوامل الإجهاد فيما يتعلق بالعملية؛
• تأثير مسكنات الألم التي تقلل من نغمة عضل الرحم.

تجدر الإشارة إلى أن الولادة الجراحية لا تزيد فقط من خطر الإصابة بنزيف منخفض التوتر، ولكنها تخلق أيضًا الظروف المسبقة لحدوث الصدمة النزفية.

الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب دخول مواد التجلط الدموي مع عناصر البويضة المخصبة (المشيمة والأغشية والسائل الأمنيوسي) أو منتجات العملية المعدية (التهاب المشيماء والسلى) إلى الجهاز الوعائي للرحم. في بعض الحالات، قد تكون الصورة السريرية الناجمة عن انسداد السائل الأمنيوسي، والتهاب المشيماء والسلى، ونقص الأكسجة وغيرها من الأمراض غير واضحة، ومجهضة بطبيعتها وتتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف منخفض التوتر.

استخدام الأدوية التي تقلل من قوة عضل الرحم أثناء الولادة (مسكنات الألم والمهدئات والأدوية الخافضة للضغط ومهدئات المخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة، كقاعدة عامة، لا يؤخذ في الاعتبار دائمًا تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يمكن أن يحدث انخفاض في وظيفة عضل الرحم في ظل الظروف الأخرى المذكورة أعلاه بسبب:

• الإدارة القاسية والقسرية لفترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة؛
• مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
• احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

يمكن أن يحدث النزيف الناقص التوتر والتوتري نتيجة لمزيج من هذه الأسباب. ثم يأخذ النزيف طابعه الأكثر خطورة.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المذكورة لتطوير نزيف منخفض التوتر، يسبق حدوثها أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر سواء في عيادة ما قبل الولادة أو في مستشفى الولادة.

يجب مراعاة المتطلبات الأساسية المعقدة لتطور النزيف منخفض التوتر أثناء الولادة:

• اضطراب العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
• ضعف العمل (ما يصل إلى 1/5 من الملاحظات)؛
• العوامل التي تؤدي إلى فرط تمدد الرحم (الجنين الكبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات؛
• صدمة عالية لقناة الولادة (ما يصل إلى 90٪ من الملاحظات).

إن الرأي القائل بأن الوفاة بسبب نزيف الولادة لا يمكن منعه هو رأي خاطئ للغاية. في كل حالة محددة، يتم ملاحظة عدد من الأخطاء التكتيكية التي يمكن الوقاية منها والمرتبطة بعدم كفاية المراقبة والعلاج غير المناسب وفي الوقت المناسب. الأخطاء الرئيسية التي تؤدي إلى وفاة المرضى بسبب نزيف نقص التوتر هي ما يلي:

• فحص غير كامل
• التقليل من حالة المريض.
• عدم كفاية العناية المركزة؛
• تعويض متأخر وغير كاف لفقد الدم.
• ضياع الوقت عند استخدام أساليب محافظة غير فعالة لوقف النزيف (في كثير من الأحيان مرارا وتكرارا)، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم؛
• انتهاك التقنية الجراحية (العملية الطويلة وإصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء نزيف المشيمة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

يتطور النزيف منخفض التوتر أو التوتري، كقاعدة عامة، في ظل وجود بعض التغيرات المورفولوجية في الرحم التي تسبق هذه المضاعفات.

في الفحص النسيجي لمستحضرات الرحم التي تمت إزالتها بسبب نزيف منخفض التوتر، تظهر جميع الملاحظات تقريبًا علامات فقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير، والتي تتميز بشحوب وبلادة عضل الرحم، ووجود أوعية دموية متوسعة بشكل حاد، وغياب الدم. الخلايا فيها أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

كشف عدد كبير من العينات (47.7٪) عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من ظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابةً لإدخال عناصر المشيماء، الغريبة عن الأنسجة العضلية، يحدث تسلل لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

تشير نتائج الدراسات المورفولوجية إلى أنه في عدد كبير من الحالات، يكون انخفاض ضغط الدم الرحمي وظيفيًا بطبيعته، ويمكن الوقاية من النزيف. ومع ذلك، نتيجة لإدارة المخاض المؤلمة، يتكرر تحفيز المخاض لفترة طويلة

الدخول اليدوي إلى الرحم بعد الولادة، والتدليك المكثف لـ "الرحم بقبضة اليد"، وعدد كبير من خلايا الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية، وقد لوحظت تمزقات دقيقة متعددة لجدار الرحم بين ألياف العضلات، مما يقلل من انقباض الرحم. عضل الرحم.

التهاب المشيماء والسلى أو التهاب بطانة الرحم أثناء الولادة، الموجود في ثلث الحالات، له تأثير سلبي للغاية على انقباض الرحم. من بين طبقات الألياف العضلية الموجودة بشكل غير منتظم في النسيج الضام الوذمي، لوحظ تسلل وفير للخلايا اللمفاوية.

التغيرات المميزة هي أيضا تورم ذمي في ألياف العضلات وتخفيف ذمي في الأنسجة الخلالية. ويشير استمرار هذه التغيرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة لتاريخ أمراض النساء والتوليد والأمراض الجسدية وتسمم الحمل، مما يؤدي إلى تطور نزيف منخفض التوتر.

ونتيجة لذلك، غالبا ما يكون سبب وظيفة مقلص الرحم المعيبة هو الاضطرابات المورفولوجية في عضل الرحم، والتي نشأت نتيجة للعمليات الالتهابية والمسار المرضي لهذا الحمل.

وفقط في الحالات المعزولة يتطور النزيف منخفض التوتر نتيجة لأمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة وبطانة الرحم الواسعة.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

غالبًا ما يبدأ نقص ضغط الرحم بالفعل في فترة ما بعد الولادة، والتي لها في نفس الوقت مسار أطول. في أغلب الأحيان، في أول 10-15 دقيقة بعد ولادة الجنين، لم يلاحظ أي تقلصات شديدة في الرحم. عند الفحص الخارجي يكون الرحم مترهلاً. حدودها العليا تكون على مستوى السرة أو أعلى بكثير. وينبغي التأكيد على أن تقلصات الرحم البطيئة والضعيفة مع انخفاض ضغط الدم لا تخلق الظروف المناسبة لتراجع ألياف العضلات والانفصال السريع للمشيمة.

يحدث النزيف خلال هذه الفترة في حالة حدوث انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك، فهي عادة ليست دائمة. يتم إطلاق الدم في أجزاء صغيرة، غالبًا مع جلطات. عندما تنفصل المشيمة، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم والمهبل، لتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط الرحم الانقباضي. يمكن لمثل هذا التراكم للدم في الرحم والمهبل أن يخلق في كثير من الأحيان انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك قد يتم البدء في اتخاذ التدابير العلاجية المناسبة في وقت متأخر.

وفي بعض الحالات قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة بسبب احتباس المشيمة المنفصلة بسبب انحباس جزء منها في قرن الرحم أو تشنج عنق الرحم.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد فعل مرضي للجزء الودي من الضفيرة العصبية الحوضية استجابة لإصابة قناة الولادة. إن وجود المشيمة في تجويف الرحم مع استثارة طبيعية لجهازها العصبي العضلي يؤدي إلى زيادة الانقباضات، وإذا كان هناك عائق أمام خروج المشيمة بسبب تشنج عنق الرحم يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم باستخدام الأدوية المضادة للتشنج يليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك، تحت التخدير، يجب إجراء الإزالة اليدوية للمشيمة مع فحص الرحم بعد الولادة.

غالبًا ما تحدث اضطرابات إفراز المشيمة بسبب التلاعب غير المعقول والخشن بالرحم أثناء محاولة سابقة لأوانها لتفريغ المشيمة أو بعد تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

النزيف بسبب الارتباط المرضي للمشيمة

الساقط هو طبقة وظيفية من بطانة الرحم تتغير أثناء الحمل وتتكون بدورها من الأجزاء القاعدية (الموجودة تحت البويضة المخصبة المزروعة)، والمحفظة (التي تغطي البويضة المخصبة)، والجدارية (باقي أجزاء الساقط التي تبطن تجويف الرحم). .

يوجد في الساقط القاعدي طبقات مدمجة وإسفنجية. تتشكل الصفيحة القاعدية للمشيمة من الطبقة المدمجة الموجودة بالقرب من المشيماء والأرومة الغاذية الخلوية في الزغب. تخترق الزغابات المشيمية الفردية (الزغابات المرساة) الطبقة الإسفنجية، حيث يتم تثبيتها. أثناء الانفصال الفسيولوجي للمشيمة، يتم فصلها عن جدار الرحم على مستوى الطبقة الإسفنجية.

غالبًا ما يحدث انتهاك انفصال المشيمة بسبب ارتباطها الوثيق أو تراكمها، وفي حالات أكثر ندرة - النمو والإنبات. تعتمد هذه الحالات المرضية على تغير واضح في بنية الطبقة الإسفنجية للساقط القاعدي أو غيابها الجزئي أو الكامل.

يمكن أن تحدث التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية بسبب:

• عانت سابقًا من العمليات الالتهابية في الرحم بعد الولادة والإجهاض، وآفات محددة في بطانة الرحم (السل، والسيلان، وما إلى ذلك)؛
• تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

ومن الممكن أيضًا زرع البويضة المخصبة في المناطق التي تعاني من تضخم بطانة الرحم الفسيولوجي (في منطقة البرزخ وعنق الرحم). تزداد احتمالية الارتباط المرضي للمشيمة مع تشوهات الرحم (الحاجز في الرحم)، وكذلك في وجود العقد العضلية تحت المخاطية.

في أغلب الأحيان، يكون هناك ارتباط وثيق بالمشيمة (المشيمة adhaerens)، عندما تنمو الزغابات المشيمية بقوة مع الطبقة الإسفنجية المتخلفة المتغيرة بشكل مرضي من الساقط القاعدي، مما يستلزم انتهاك فصل المشيمة.

هناك ارتباط جزئي كثيف بالمشيمة (المشيمة adhaerens جزئية)، عندما يكون للفصوص الفردية فقط طبيعة ارتباط مرضية. أقل شيوعًا هو الارتباط الكثيف الكامل للمشيمة (المشيمة adhaerens Totalis) - على كامل مساحة منطقة المشيمة.

تنجم المشيمة الملتصقة عن الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية للساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. في هذه الحالة، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للطبقة العضلية أو تخترق في بعض الأحيان سمكها. هناك مشيمة ملتصقة جزئية (مشيمة ملتصقة جزئية) ومشيمة ملتصقة كاملة.

أقل شيوعًا هي المضاعفات الخطيرة مثل نمو الزغب (المشيمة الملتصقة) ، عندما تخترق الزغب المشيمي عضل الرحم وتعطل بنيته ، ونمو الزغب (المشيمة الملتصقة) في عضل الرحم إلى عمق كبير ، حتى الصفاق الحشوي .

مع هذه المضاعفات، تعتمد الصورة السريرية لعملية انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض على درجة وطبيعة (كاملة أو جزئية) تمزق المشيمة.

مع التعلق الجزئي الضيق للمشيمة ومع التصاق المشيمة الجزئي بسبب انفصالها المجزأ وغير المتساوي، يحدث دائمًا نزيف، والذي يبدأ من لحظة انفصال المناطق المرتبطة عادة بالمشيمة. تعتمد درجة النزيف على انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم في موقع التصاق المشيمة، حيث أن جزء من عضل الرحم في بروز الأجزاء غير المنفصلة من المشيمة وفي المناطق القريبة من الرحم لا ينقبض بالقدر المناسب ، كما هو مطلوب لوقف النزيف. تختلف درجة ضعف الانكماش بشكل كبير، مما يحدد الصورة السريرية للنزيف.

عادة ما يظل النشاط الانقباضي للرحم خارج مكان إدخال المشيمة عند مستوى كافٍ، ونتيجة لذلك قد يكون النزيف لفترة طويلة نسبيًا غير مهم. في بعض النساء في المخاض، يمكن أن ينتشر انتهاك تقلص عضل الرحم إلى الرحم بأكمله، مما يسبب نقص السكر في الدم أو التكفير.

مع الالتصاق الكامل للمشيمة والتراكم الكامل للمشيمة وغياب فصلها القسري عن جدار الرحم، لا يحدث النزيف، حيث لا يتم انتهاك سلامة المساحة البينية.

لا يمكن التشخيص التفريقي لمختلف الأشكال المرضية لتعلق المشيمة إلا أثناء فصلها اليدوي. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي التمييز بين هذه الحالات المرضية وبين الالتصاق الطبيعي للمشيمة في الزاوية الأنبوبية للرحم ثنائي القرن والرحم المزدوج.

إذا كانت المشيمة متصلة بإحكام، كقاعدة عامة، فمن الممكن دائمًا فصل وإزالة جميع أجزاء المشيمة يدويًا وإيقاف النزيف.

في حالة المشيمة الملتصقة، يحدث نزيف حاد عند محاولة فصلها يدويًا. تنطلق المشيمة إلى أجزاء ولا تنفصل بشكل كامل عن جدار الرحم، وتبقى بعض فصوص المشيمة على جدار الرحم. يتطور بسرعة النزيف الارتعاشي والصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في هذه الحالة، لوقف النزيف، من الممكن فقط إزالة الرحم. هناك طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف من خلال نمو ونمو الزغب في سمك عضل الرحم.

النزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

في إحدى الحالات، قد يكون نزيف ما بعد الولادة، والذي يبدأ عادة مباشرة بعد خروج المشيمة، بسبب احتباس أجزائها في تجويف الرحم. قد تكون هذه فصوص المشيمة، وهي أجزاء من الغشاء تمنع الانقباضات الطبيعية للرحم. غالبًا ما يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة هو التصاق المشيمة الجزئي، بالإضافة إلى الإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض. عند الفحص الدقيق للمشيمة بعد الولادة، في أغلب الأحيان، دون صعوبة كبيرة، يتم الكشف عن خلل في أنسجة المشيمة والأغشية ووجود أوعية ممزقة تقع على طول حافة المشيمة. إن تحديد مثل هذه العيوب أو حتى الشك في سلامة المشيمة هو بمثابة إشارة لإجراء فحص يدوي عاجل للرحم بعد الولادة مع إزالة محتوياته. يتم إجراء هذه العملية حتى لو لم يكن هناك نزيف عند اكتشاف خلل في المشيمة، لأنه سيظهر بالتأكيد لاحقًا.

من غير المقبول إجراء كشط تجويف الرحم؛ هذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الخثرة في أوعية منطقة المشيمة.

نزيف ناقص ونزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الحالات، في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يبدأ النزيف على أنه منخفض التوتر، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف التوتري ونقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك، فإن هذا المعيار لا يجعل من الممكن دائما توضيح درجة ضعف نشاط انقباض الرحم، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب ضعف شديد في تخثر الدم، والذي يصبح العامل الرئيسي في عدد من الحالات.

غالبًا ما يكون النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الولادة المبكرة نتيجة لانخفاض ضغط الدم المستمر في الرحم والذي لوحظ في المرحلة الثالثة من المخاض.

من الممكن التمييز بين متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

• النزيف غزير منذ البداية، مصحوبا بفقدان كميات كبيرة من الدم؛
• الرحم مترهل ويتفاعل ببطء مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعبات التي تهدف إلى زيادة انقباض الرحم.
• يتطور نقص حجم الدم بسرعة.
• تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
• التغييرات في الأعضاء الحيوية للمرأة بعد الولادة تصبح لا رجعة فيها.

الخيار 2:

• فقدان الدم الأولي صغير.
• هناك نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل)، والتي تتناوب مع حلقات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع وقف أو إضعاف النزيف استجابة للعلاج المحافظ؛
• يحدث تكيف مؤقت للأم مع نقص حجم الدم: يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، وهناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الطفيف. وهكذا، مع فقدان كمية كبيرة من الدم (1000 مل أو أكثر) على مدى فترة طويلة من الزمن، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحا، وتتعامل المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكميات أو حتى بكميات أقل، عندما يمكن أن يتطور الانهيار والموت بشكل أسرع.

ويجب التأكيد على أن حالة المريض لا تعتمد فقط على شدة النزيف ومدته، بل أيضًا على الحالة الأولية العامة. إذا استنفدت قوة جسم المرأة بعد الولادة وانخفضت تفاعلية الجسم، فحتى الزيادة الطفيفة في المعيار الفسيولوجي لفقدان الدم يمكن أن تسبب صورة سريرية حادة إذا كان هناك بالفعل انخفاض في حجم الدم في البداية (فقر الدم، تسمم الحمل، أمراض القلب والأوعية الدموية ، وضعف التمثيل الغذائي للدهون).

مع عدم كفاية العلاج في الفترة الأولى من انخفاض ضغط الدم الرحمي، تتقدم الاضطرابات في نشاطها الانقباضي، وتضعف الاستجابة للتدابير العلاجية. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم وشدة فقدان الدم. في مرحلة معينة، يزداد النزيف بشكل كبير، وتزداد حالة المرأة أثناء المخاض سوءًا، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وسرعان ما تصل إلى مرحلة نقص تخثر الدم.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك، مما يشير إلى استهلاك واضح لعوامل التخثر:

• ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية، وتركيز الفيبرينوجين، ونشاط العامل الثامن؛
• استهلاك البروثرومبين وزيادة وقت الثرومبين.
• يزيد نشاط تحلل الفيبرين.
• تظهر منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي البسيط والعلاج العقلاني، يمكن إيقاف النزيف منخفض التوتر خلال 20-30 دقيقة.

مع انخفاض ضغط الدم الشديد في الرحم والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم بالاشتراك مع متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، تزداد مدة النزيف ويزداد التشخيص سوءًا بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، مترهل، مع ملامح محددة بشكل سيء. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. الأعراض السريرية الرئيسية هي النزيف المستمر والشديد. كلما كانت مساحة منطقة المشيمة أكبر، كلما زاد فقدان الدم أثناء التكفير. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة، وتسبب مضاعفاتها (فشل الأعضاء المتعددة) الوفاة.

يكشف فحص ما بعد الوفاة عن فقر الدم الحاد، ونزيف تحت الشغاف، ونزيف كبير في بعض الأحيان في منطقة الحوض، وذمة، واحتقان وانخماص في الرئتين، وتغيرات ضمورية ونخرية في الكبد والكليتين.

يجب إجراء التشخيص التفريقي للنزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في الرحم مع الإصابات المؤلمة في أنسجة قناة الولادة. في الحالة الأخيرة، سيتم ملاحظة النزيف (بكثافة متفاوتة) مع رحم كثيف ومتقلص جيدًا. يتم تحديد الضرر الموجود في أنسجة قناة الولادة أثناء الفحص بمساعدة المنظار ويتم التخلص منه وفقًا لذلك مع تخفيف الألم بشكل مناسب.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

إدارة فترة الخلافة أثناء النزيف

• يجب عليك الالتزام بالتكتيكات التوقعية النشطة لإدارة فترة ما بعد الولادة.
• يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية لفترة ما بعد الولادة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض ​​احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪، وتزداد إمكانية النزيف بشكل حاد.
• في لحظة ثوران الرأس، تدار المرأة في المخاض عن طريق الوريد 1 مل من ميثيلرغومترين لكل 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.
• يؤدي إعطاء الميثيلرغومترين عن طريق الوريد إلى تقلصات طبيعية طويلة الأمد (لمدة 2-3 ساعات). في طب التوليد الحديث، ميثيلرغومترين هو الدواء المفضل للوقاية من المخدرات أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تناوله مع لحظة إفراغ الرحم. إن إعطاء ميثيلرغوميترين عن طريق الحقن العضلي لمنع النزيف ووقفه ليس له معنى بسبب فقدان عامل الوقت ، حيث يبدأ امتصاص الدواء فقط بعد 10-20 دقيقة.
• يتم إجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون هناك زيادة في انقباض الرحم، مصحوبًا بانفصال المشيمة وإفراز المشيمة.
• يبدأ إعطاء 0.5 مل من الميثيلرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪.
• في الوقت نفسه، يبدأ العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم المرضي بشكل مناسب.
• تحديد علامات انفصال المشيمة.
• عند ظهور علامات انفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة باستخدام إحدى الطرق المعروفة (Abuladze، Crede-Lazarevich).

الاستخدام المتكرر والمتكرر للطرق الخارجية لإطلاق المشيمة أمر غير مقبول، لأن هذا يؤدي إلى انتهاك واضح لوظيفة انقباض الرحم وتطور نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك، مع ضعف الجهاز الرباطي للرحم وتغيراته التشريحية الأخرى، فإن الاستخدام القاسي لمثل هذه التقنيات يمكن أن يؤدي إلى انقلاب الرحم، مصحوبًا بصدمة شديدة.

• إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة . ويعتبر ظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة مؤشراً على إجراء هذا الإجراء، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
• بعد انفصال المشيمة وإزالة المشيمة، يتم فحص الجدران الداخلية للرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الانفصال اليدوي للمشيمة وإفراز المشيمة، حتى لو لم يكن مصحوبًا بفقدان كمية كبيرة من الدم (متوسط ​​فقدان الدم 400-500 مل)، إلى انخفاض حجم الدم بمعدل 15-20٪.
• إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
• إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب، يتم إعطاء عوامل إضافية لتوتر الرحم. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
• في فترة ما بعد الجراحة، تتم مراقبة حالة نغمة الرحم ويستمر تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

السمة الرئيسية التي تحدد نتيجة المخاض أثناء نزيف نقص التوتر بعد الولادة هي حجم الدم المفقود. من بين جميع المرضى الذين يعانون من نزيف منخفض التوتر، يتم توزيع حجم فقدان الدم بشكل رئيسي على النحو التالي. غالبًا ما يتراوح من 400 إلى 600 مل (ما يصل إلى 50٪ من الملاحظات)، في كثير من الأحيان - قبل الملاحظات الأوزبكية، يتراوح فقدان الدم من 600 إلى 1500 مل، في 16-17٪ من فقدان الدم من 1500 إلى 5000 مل أو أكثر.

يهدف علاج النزيف منخفض التوتر في المقام الأول إلى استعادة النشاط الانقباضي الكافي لعضل الرحم على خلفية العلاج المناسب لنقل الدم بالتسريب. إذا كان ذلك ممكنا، يجب تحديد سبب النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

• وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
• الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
• استعادة العجز في BCC؛
• منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

إذا حدث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فمن الضروري الالتزام بتسلسل صارم ومراحل التدابير المتخذة لوقف النزيف.

يتكون مخطط مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحم من ثلاث مراحل. وهو مصمم للنزيف المستمر، وإذا توقف النزيف عند مرحلة معينة فإن تأثير المخطط يقتصر على هذه المرحلة.

المرحلة الأولى.إذا تجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم (400-600 مل في المتوسط)، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

• وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
• توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
• إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
• لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر

• تفريغ المثانة بالقسطرة.
• تدليك خارجي لطيف بجرعات للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من مواد التجلط إلى مجرى دم الأم أثناء التدليك). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
• انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
• ثقب/قسطرة الأوعية الدموية الكبيرة للعلاج بالتسريب ونقل الدم.
• إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
• تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
• في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم ويدي الجراح، تحت التخدير العام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، يتم فحص جدران الرحم لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة العالقة؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

يجب تنفيذ جميع عمليات التلاعب بالرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (تدليك القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفته الانقباضية، وتؤدي إلى نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول مواد التجلط الدموي إلى مجرى الدم، مما يؤثر سلبًا على نظام مرقئ. من المهم تقييم القدرة الانقباضية للرحم.

أثناء الفحص اليدوي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض، حيث يتم حقن 1 مل من محلول ميثيلرغوميترين 0.02٪ عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

تنخفض فعالية الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بشكل ملحوظ اعتمادًا على زيادة مدة انخفاض ضغط الدم الرحمي وكمية فقدان الدم. ولذلك، فمن المستحسن إجراء هذه العملية في مرحلة مبكرة من نزيف نقص التوتر، مباشرة بعد إثبات عدم وجود تأثير من استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

يتمتع الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بميزة أخرى مهمة، لأنه يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن تمزق الرحم، والذي قد يكون مخفيًا في بعض الحالات عن طريق صورة نزيف منخفض التوتر.

• فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. يتم تطبيق خياطة عرضية على الجدار الخلفي لعنق الرحم بالقرب من نظام التشغيل الداخلي.
• الإدارة عن طريق الوريد لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل من محلول الجلوكوز 10٪، حمض الأسكوربيك 5٪ - 15.0 مل، جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 10.0 مل، ATP 1٪ - 2.0 مل، كوكاربوكسيلاز 200 ملغ.

لا ينبغي الاعتماد على فعالية الفحص اليدوي المتكرر وتدليك الرحم إذا لم يتم تحقيق التأثير المطلوب في المرة الأولى التي يتم فيها استخدامها.

لمكافحة النزيف منخفض التوتر، فإن طرق العلاج مثل تطبيق المشابك على محيط الرحم لضغط أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو سدادة الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى طرق مثبتة من الناحية المرضية العلاج ولا توفر الإرقاء الموثوق به، فإن استخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدام الطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية.إذا لم يتوقف النزيف أو يستأنف مرة أخرى ويبلغ 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل)، فعليك الانتقال إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

• اوقف النزيف؛
• منع فقدان المزيد من الدم.
• تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
• الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
• منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
• تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

• يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي على ارتفاع 5-6 سم فوق فتحة الرحم، مما يعزز التقلص الفعال للرحم على المدى الطويل.
• يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
• يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية الفعالة للسرطان (البلازما والزلال والبروتين) والمحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.

في هذه المرحلة من مكافحة النزيف، مع اقتراب فقدان الدم من 1000 مل، يجب عليك فتح غرفة العمليات، وإعداد المتبرعين والاستعداد لإجراء عمليات القطع في حالات الطوارئ. تتم جميع عمليات التلاعب تحت التخدير المناسب.

عندما يتم استعادة مخفية، يشار إلى إعطاء محلول 40٪ من الجلوكوز، كورجليكون، بانانجين، الفيتامينات C، B1، B6، هيدروكلوريد كوكربوكسيليز، ATP، وكذلك مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).

المرحلة الثالثة.إذا لم يتوقف النزيف، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل ويستمر، وساءت الحالة العامة للمرأة بعد الولادة، والتي تتجلى في شكل عدم انتظام دقات القلب المستمر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن الضروري الانتقال إلى المركز الثالث مرحلة وقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة.

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

• وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
• الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
• تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

في حالة النزيف غير المنضبط، يتم تنبيب القصبة الهوائية، وبدء التهوية الميكانيكية، وبدء عملية القطع تحت التخدير الرغامي.

• يتم إجراء إزالة الرحم (استئصال الرحم بقناتي فالوب) على خلفية العلاج المعقد المكثف باستخدام العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
• من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، خاصة على خلفية متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ينخفض ​​\u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
• أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الأولى. فتح البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع المشابك على الأوعية الرحمية الرئيسية (الجزء الصاعد من الشريان الرحمي، الشريان المبيضي، الشريان الرباطي المستدير).

المرحلة الثانية. توقف تشغيلي، عندما يتم إيقاف جميع عمليات التلاعب في تجويف البطن لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة معلمات الدورة الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).

المرحلة الثالثة. توقف جذري للنزيف - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

• ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
• تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض؛
• اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
• ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
• استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
• تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
• استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
• حل مسألة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
• لا تسمح لفترة طويلة بانخفاض ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج، مما قد يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغية والكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات، لا يمكن إيقاف النزيف في مكان الشق أو العملية المرضية، ومن ثم يصبح من الضروري ربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة ما من الجرح. من أجل فهم كيفية إجراء هذا التلاعب، من الضروري أن نتذكر السمات التشريحية لهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط الأوعية. في البداية، يجب التركيز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يزود الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني عند مستوى الفقرة LIV إلى شريانين حرقفيين مشتركين (أيمن وأيسر). يمتد كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين من المنتصف إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة القطنية الرئيسية. أمام المفصل العجزي الحرقفي، ينقسم الشريان الحرقفي الأصلي إلى وعاءين: الشريان الحرقفي الخارجي الأكثر سمكًا، والشريان الحرقفي الداخلي الرقيق. ثم يتجه الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الأسفل، إلى المنتصف على طول الجدار الخلفي الوحشي لتجويف الحوض، ويصل إلى الثقبة الوركية الكبرى، وينقسم إلى فروع أمامية وخلفية. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يغادر: الشريان الفرجي الداخلي، الشريان الرحمي، الشريان السري، الشريان الحويصلي السفلي، الشريان المستقيمي الأوسط، الشريان الألوي السفلي، الذي يزود أعضاء الحوض بالدم. تغادر الشرايين التالية من الفرع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي: الشرايين الحرقفية، العجزية الجانبية، السدادية، الألوية العلوية، والتي تزود الدم إلى جدران وعضلات الحوض.

يتم إجراء ربط الشريان الحرقفي الداخلي في أغلب الأحيان عند تلف الشريان الرحمي أثناء النزيف منخفض التوتر أو تمزق الرحم أو الاستئصال الممتد للرحم والزوائد. لتحديد موقع الشريان الحرقفي الداخلي، يتم استخدام الرعن. وعلى بعد حوالي 30 ملم منه، يتم عبور الخط الحدودي بواسطة الشريان الحرقفي الداخلي، الذي ينزل إلى تجويف الحوض مع الحالب على طول المفصل العجزي الحرقفي. لربط الشريان الحرقفي الداخلي، يتم تشريح الصفاق الجداري الخلفي من الرعن إلى الأسفل وإلى الخارج، ثم باستخدام ملاقط ومسبار محزز، يتم فصل الشريان الحرقفي المشترك بشكل حاد، ونزولاً إليه، يتم تحديد مكان تقسيمه إلى الخارج والداخل. تم العثور على الشرايين الحرقفية الداخلية. ويمتد فوق هذا المكان من أعلى إلى أسفل ومن الخارج إلى الداخل سلك خفيف من الحالب، والذي يمكن التعرف عليه بسهولة من خلال لونه الوردي، وقدرته على الانقباض (التمعج) عند لمسه وإصدار صوت فرقعة مميز عند الانزلاق من الأصابع. يتم سحب الحالب إلى الوسط، ويتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي من غشاء النسيج الضام، ويتم ربطه برباط قطط أو رباط لافسان، والذي يتم إدخاله تحت الوعاء باستخدام إبرة ديشامب ذات الرأس الحاد.

يجب إدخال إبرة ديشامب بحذر شديد حتى لا يتم إتلاف الوريد الحرقفي الداخلي المصاحب بطرفها، والذي يمر في هذا المكان من الجانب وتحت الشريان الذي يحمل نفس الاسم. يُنصح بوضع الرباط على مسافة 15-20 ملم من موقع تقسيم الشريان الحرقفي المشترك إلى فرعين. يكون الأمر أكثر أمانًا إذا لم يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي بالكامل، ولكن فرعه الأمامي فقط، ولكن عزله ووضع خيط تحته أصعب بكثير من الناحية الفنية من ربط الجذع الرئيسي. بعد وضع الرباط تحت الشريان الحرقفي الداخلي، يتم سحب إبرة ديشان للخلف وربط الخيط.

بعد ذلك يقوم الطبيب الحاضر للعملية بفحص نبض الشرايين في الأطراف السفلية. إذا كان هناك نبض، فسيتم ضغط الشريان الحرقفي الداخلي ويمكن ربط عقدة ثانية؛ إذا لم يكن هناك نبض، فسيتم ربط الشريان الحرقفي الخارجي، لذلك يجب فك العقدة الأولى والبحث عن الشريان الحرقفي الداخلي مرة أخرى.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرات:

• بين الشرايين الحرقفية، الناشئة عن الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والشرايين القطنية، المتفرعة من الشريان الأورطي البطني؛
• بين الشرايين العجزية الجانبية والمتوسطة (الأول ينشأ من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والثاني هو فرع غير مزاوج من الشريان الأورطي البطني)؛
• بين الشريان المستقيمي الأوسط، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي، والشريان المستقيمي العلوي، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

مع الربط الصحيح للشريان الحرقفي الداخلي، يعمل أول زوجين من المفاغرات، مما يوفر إمدادات دم كافية إلى الرحم. يتم توصيل الزوج الثالث فقط في حالة عدم كفاية ربط الشريان الحرقفي الداخلي. تسمح الثنائية الصارمة للمفاغرة بربط الشريان الحرقفي الداخلي من جانب واحد في حالة تمزق الرحم وتلف أوعيةه من جانب واحد. يعتقد A. T. Bunin وA. L. Gorbunov (1990) أنه عندما يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي، يدخل الدم إلى تجويفه من خلال مفاغرة الشرايين الحرقفية والشرايين العجزية الجانبية، حيث يأخذ تدفق الدم الاتجاه المعاكس. بعد ربط الشريان الحرقفي الداخلي، تبدأ مفاغرة العمل على الفور، لكن الدم الذي يمر عبر الأوعية الصغيرة يفقد خصائصه الريولوجية الشريانية وتقترب خصائصه من الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يضمن النظام التفاغري وصول الدم الكافي إلى الرحم، وهو ما يكفي للتطور الطبيعي للحمل اللاحق.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

الإدارة الرشيدة للحمل والوقاية والعلاج من المضاعفات التي تنشأ. عند تسجيل المرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة، من الضروري تحديد الفئة المعرضة للخطر الشديد لاحتمال حدوث نزيف.

يجب إجراء فحص كامل باستخدام الأدوات الحديثة (الموجات فوق الصوتية، دوبلر، التقييم الوظيفي لحالة نظام الجنين المشيمي، CTG) وطرق البحث المختبري، وكذلك استشارة النساء الحوامل مع المتخصصين ذوي الصلة.

أثناء الحمل، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

بالنسبة للنساء المعرضات لخطر الإصابة بالنزيف، تشمل التدابير الوقائية في العيادات الخارجية تنظيم نظام عقلاني للراحة والتغذية، وإجراء إجراءات صحية تهدف إلى زيادة الاستقرار النفسي والجسدي للجسم. كل هذا يساهم في مسار مناسب للحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. لا ينبغي إهمال طريقة التحضير الفيزيائي والنفسي للمرأة للولادة.

طوال فترة الحمل، يتم إجراء مراقبة دقيقة لطبيعة مساره، ويتم تحديد الانتهاكات المحتملة والقضاء عليها على الفور.

جميع النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بنزيف ما بعد الولادة، من أجل تنفيذ المرحلة النهائية من التحضير الشامل قبل الولادة، قبل 2-3 أسابيع من الولادة، يجب إدخالهن إلى المستشفى، حيث يتم وضع خطة واضحة لإدارة المخاض ويتم إجراء الفحص المسبق المناسب للمرأة الحامل.

أثناء الفحص، يتم تقييم حالة مجمع الجنين المشيمي. باستخدام الموجات فوق الصوتية، تتم دراسة الحالة الوظيفية للجنين، وتحديد موقع المشيمة وبنيتها وحجمها. عشية الولادة، فإن تقييم حالة نظام مرقئ المريض يستحق اهتماما جديا. يجب أيضًا تحضير مكونات الدم لعمليات نقل الدم المحتملة مسبقًا، باستخدام طرق التبرع الذاتي. في المستشفى، من الضروري اختيار مجموعة من النساء الحوامل لإجراء عملية قيصرية كما هو مخطط لها.

لإعداد الجسم للولادة، ومنع شذوذ العمل ومنع زيادة فقدان الدم أقرب إلى التاريخ المتوقع للولادة، من الضروري إعداد الجسم للولادة، بما في ذلك بمساعدة الاستعدادات البروستاجلاندين E2.

إدارة مؤهلة للولادة مع تقييم موثوق لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم بشكل مناسب (الألم المطول يستنزف قوى احتياطية الجسم ويعطل وظيفة الرحم الانقباضية).

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

أثناء عملية الولادة المهبلية، من الضروري مراقبة:

• طبيعة النشاط الانقباضي للرحم.
• المراسلات بين حجم الجزء المعروض من الجنين وحوض الأم؛
• تقدم الجزء المعروض من الجنين وفقًا لمستويات الحوض في مراحل المخاض المختلفة؛
• حالة الجنين.

في حالة حدوث شذوذات في المخاض، يجب إزالتها في الوقت المناسب، وإذا لم يكن هناك تأثير، فيجب حل المشكلة لصالح الولادة الجراحية وفقًا للإشارات المناسبة على أساس طارئ.

يجب وصف جميع الأدوية المقوية لتوتر الرحم بشكل صارم ووفقًا للمؤشرات. وفي هذه الحالة يجب أن يكون المريض تحت إشراف صارم من الأطباء والعاملين في المجال الطبي.

الإدارة السليمة لفترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة مع استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم في الوقت المناسب، بما في ذلك الميثيلرغومترين والأوكسيتوسين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيلرغومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل، يتم إفراغ المثانة بواسطة القسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريضة في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عند ظهور العلامات الأولى للنزيف، من الضروري الالتزام الصارم بمراحل تدابير مكافحة النزيف. أحد العوامل المهمة في توفير رعاية فعالة للنزيف الحاد هو التوزيع الواضح والمحدد للمسؤوليات الوظيفية بين جميع العاملين الطبيين في قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد إمدادات كافية من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

تستضيف روسيا في 12 و13 و14 أكتوبر حدثًا اجتماعيًا واسع النطاق لإجراء اختبار تخثر الدم مجانًا - "يوم INR". وتأتي الحملة لتتزامن مع اليوم العالمي للتخثر.

07.05.2019

ارتفع معدل الإصابة بالمكورات السحائية في الاتحاد الروسي في عام 2018 (مقارنة بعام 2017) بنسبة 10% (1). إحدى الطرق الشائعة للوقاية من الأمراض المعدية هي التطعيم. تهدف اللقاحات المترافقة الحديثة إلى منع حدوث عدوى المكورات السحائية والتهاب السحايا بالمكورات السحائية لدى الأطفال (حتى الأطفال الصغار جدًا) والمراهقين والبالغين.

مقالات طبية

يعد طب العيون أحد أكثر مجالات الطب تطورًا ديناميكيًا. في كل عام، تظهر التقنيات والإجراءات التي تتيح لك الحصول على نتائج بدت بعيدة المنال قبل 5 إلى 10 سنوات فقط. على سبيل المثال، في بداية القرن الحادي والعشرين، كان علاج طول النظر المرتبط بالعمر مستحيلاً. أكثر ما يمكن أن يعتمد عليه المريض المسن هو...

ما يقرب من 5٪ من جميع الأورام الخبيثة هي ساركوما. فهي عدوانية للغاية، وتنتشر بسرعة عن طريق الدم، وتكون عرضة للانتكاس بعد العلاج. تتطور بعض الأورام اللحمية لسنوات دون ظهور أي علامات...

لا تطفو الفيروسات في الهواء فحسب، بل يمكنها أيضًا أن تهبط على الدرابزين والمقاعد والأسطح الأخرى، بينما تظل نشطة. لذلك، عند السفر أو في الأماكن العامة، فمن المستحسن ليس فقط استبعاد التواصل مع الآخرين، ولكن أيضًا تجنب...

استعادة الرؤية الجيدة والتخلص من النظارات والعدسات اللاصقة إلى الأبد هو حلم الكثير من الناس. الآن يمكن أن يصبح حقيقة واقعة بسرعة وأمان. تفتح تقنية الفيمتو ليزك غير التلامسية تمامًا إمكانيات جديدة لتصحيح الرؤية بالليزر.