طفرات جينات الإرقاء: الأسباب والتصحيح. طفرة جينات الإرقاء: المظاهر والعواقب هل من الممكن تصحيح طفرات الإرقاء أثناء الحمل؟

حاليًا، تشمل الطفرات في جينات الإرقاء طفرة FVLeiden، وFIIG20210A، ونقص البروتين C، ونقص البروتين S.

أما عن أسباب حدوثها فأشير إلى أن الطفرات في جينات الإرقاء ترتبط بشكل أساسي بعامل وراثي، أي أننا نولد بهذه الجينات أو تعدد الأشكال، هذا ما ورثناه من آبائنا، فهم معنا منذ الولادة .

ولعل طبيعة ظهور هذه الطفرات تكون تعويضية - تعويضية. يصاحب النزيف ولادة الإنسان، ويجب أن تكون هناك آلية داخل الشخص من شأنها إيقاف هذا النزيف.

ولكن في بعض الحالات، تعمل أهبة التخثر (حالة الجسم التي تتميز بزيادة تكوين جلطة الدم) كسبب لمضاعفات صحية خطيرة.

ما هي جينات الإرقاء التي تتعرض للطفرات في أغلب الأحيان؟

قد يكون لدى كل شخص رابع من السكان طفرة أو أخرى من جينات أهبة التخثر، على سبيل المثال، "675 4G/5G" في جين مثبط منشط البلازمينوجين من النوع 1 PAI-1، وتعدد الأشكال "163G/T" في الوحدة الفرعية A للعامل XIII الجين "I/D" في جين منشط البلازمينوجين النسيجي، "-455G/A" في جين الفيبرينوجين بيتا الفرعي، "1565 T/C" في جين بروتين سكري الصفائح الدموية Gp-IIIa، MTHFRC677T.

ما هو خطر طفرات الارقاء؟

يعد وجود طفرات الإرقاء عامل خطر للمضاعفات المفاجئة - تجلط الدم والنوبات القلبية والسكتات الدماغية.

عند النساء أثناء الحمل، يمكن أن تؤدي الطفرات في الإرقاء أيضًا إلى الإجهاض والتهديد بالإجهاض، وتسمم الحمل، وتساهم في العقم.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي الاستعداد الوراثي للتخثر إلى أمراض القلب والأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم والرجفان الأذيني).

في أي الحالات يكون اختبار الطفرات الجينية للإرقاء ضروريًا؟

يشار إلى اختبار الطفرات في جينات الإرقاء في الحالات التالية:

في حالة وجود تجلط الدم أو نوبة قلبية أو تاريخ، إذا كان المريض لديه أقارب يعانون من مثل هذه الأمراض في الأسرة؛

في حالة الإجهاض، تفاقم الحمل (تهديد الإجهاض، تسمم الحمل، PONRP - انفصال المشيمة المبكر الموجود بشكل طبيعي)؛

لعلاج العقم وفشل التلقيح الاصطناعي.

هل من الممكن تصحيح الطفرات المرقئية أثناء الحمل؟

نعم، بشرط أن نعرف أي الطفرات وفي أي تركيبات تم تحديدها لدى المرضى.

يمكن تصحيح تأثير أهبة التخثر على جسم المريض بطريقتين. الأول هو العلاج التقليدي للمشاكل الصحية. هنا نصف العلاج بناءً على نتائج الاختبار والشكاوى الموجودة.

الطريقة الثانية وقائية: تعتمد فقط على نتائج الاختبار.

من فضلك أخبرنا عن التشخيص وطرق تصحيح طفرات الإرقاء.

يتم إجراء اختبار طفرات التخثر مرة واحدة في العمر، ولا تتغير نتائجه. لا توجد شروط خاصة يجب توافرها قبل إجراء الاختبار، أي أنه يمكنك التبرع بالدم لأهبة التخثر الوراثي خلال النهار، بغض النظر عما إذا كان المريض قد أكل أم لا.

بالإضافة إلى الفحص الطبي القياسي (تحليل الدم والبول العام، تخطيط القلب)، يجب أن يشمل الفحص فحص الدم لتحديد حالة تدفق الدم - مخطط الدم + DDimer، AT 3، اختبار Parus. سيساعد هذا التحليل في تحديد التهديد الخفي لصحة المريض في الوقت المناسب ومنع المضاعفات الموضحة أعلاه.

بشكل عام، لا يوجد بروتوكول واحد لعلاج طفرات أهبة التخثر.

من حيث المبدأ، عليك أن تفهم أن نتائج الاختبار لا يمكن علاجها. يقوم الطبيب بتقييم شكاوى المريض أولاً، ونتائج الفحص ثانياً. يهدف العلاج بشكل أساسي إلى تحسين الدورة الدموية.

هناك طرق مختلفة لعلاج أهبة التخثر. هذا هو أسلوب حياة صحي، والتغذية المناسبة، وتناول الأدوية، واستخدام العلاج الحراري في بعض الحالات (تحسين الجسم وعلاج العلق)، والنوم الصحي.

أود أن أشير إلى أن التأثير العلاجي الأكبر يأتي من العلاج المختار بشكل فردي لكل مريض. يمكن أن يكون العلاج دورة أو دائمًا، اعتمادًا على سبب الفحص أو شكوى المريض.

شهادات الطبيب

سيدا ميرابيكوفنا بايمورادوفا - المدير العلمي للمركز العلمي للإرقاء والتخثر وطب الجنين، أخصائية الإرقاء، طبيبة التوليد وأمراض النساء، دكتوراه في العلوم الطبية.

يوم جيد للجميع!

اليوم أريد أن أتحدث عن تجربتي في استخدام نوفينيتا. لن تحتوي هذه المراجعة على صور للعبوات أو الأقراص أو التعليمات. ويختلف معنى هذه المراجعة: لتحذير الأشخاص الذين يعانون من مشاكل الإرقاء أو طفرات في جينات الجهاز المرقئ من تناوله. نوفينيتا.

1. الخلفية، لماذا تم وصف Novinet

بعد تنظير الرحم، وصف الطبيب موانع الحمل الفموية (COC) بناءً على نتائج الأنسجة نوفينيتلمدة شهر من أجل منع تطور تضخم بطانة الرحم أثناء التحضير، من أجل منع نمو بطانة الرحم إلى الحد الأقصى.

2. أخذ نوفينيت، النتائج

استعدادًا للتحضير، أجريت جميع الاختبارات، بما في ذلك الإرقاء (مخطط تجلط الدم)، والتي تبين أنها جيدة جدًا.

بدأت بتناوله، كما هو متوقع، في اليوم الأول من الدورة، قرص واحد في نفس الوقت.

أثناء تناول موانع الحمل الفموية، بدأت أشعر بالمرض، كنت أتجمد باستمرار، دائمًا لدرجة أنني جلست في العمل مع سخانين تحت الطاولة، واستيقظت كثيرًا مع صداع وحالة مكسورة.

والآن على الجهاز اللوحي الخامس عشر نوفينيتالقد ذهبت لتحديث اختباراتي للدخول في البروتوكول، وكم أذهلتني رؤية التغييرات في مخطط الدم خلال ما يزيد قليلاً عن شهر!

للمقارنة، الصورتان التاليتان تظهران نتائج الإرقاء دون تناول موانع الحمل الفموية، في حالتي الطبيعية:

كما يمكننا أن نرى من D-dimer، RFMC، الفيبرينوجين (ليس عليك النظر إلى مؤشرات أخرى في هذه الحالة)، كل شيء طبيعي تمامًا.

الآن دعونا نلقي نظرة على نفس مؤشرات مخطط الدم التي تم التقاطها أثناء الموعد نوفينيتا(اللوح الخامس عشر) في الصورة التالية:

نرى مقدار زيادة D-dimer والفيبرينوجين وRFMC (زاد D-dimer 30 مرة! زاد RFMC والفيبرينوجين بمقدار 2-4 مرات) - تشير هذه المؤشرات إلى أن الدم قد أصبح سميكًا وبقوة شديدة وتكوين خثرة سريعة وهو أمر خطير على جميع الناس في الوقت الحاضر، وخاصة بالنسبة لأولئك الذين يخططون للحمل، مثلي، وفي المستقبل البعيد ومحفوف بالسكتات الدماغية والنوبات القلبية وغيرها من العواقب الصحية غير السارة.

بعد أن رأيت مثل هذه التغييرات، ركضت لإجراء اختبار آخر للطفرات في جينات الإرقاء ودورة حمض الفوليك: كشفت دورة حمض الفوليك عن طفرتين في دورة حمض الفوليك (والتي يمكن أن تؤدي أيضًا إلى زيادة سماكة الدم، مما يتطلب مكملات الميثيلفولات) وطفرة واحدة في الجينات من نظام الإرقاء PAI-1 سيربينين.

وتظهر نتائج التحليل في الصورة أدناه:

سيسمح هذا التحليل، إذا لزم الأمر، بإجراء العلاج المضاد للتخثر أثناء العلاج.

ولكن، كما اتضح فيما بعد، وفقًا لهذه الطفرات، يتم تناول موانع الحمل الفموية المشتركة، وعلى وجه الخصوص، نوفينيتاتم بطلان بالنسبة لي.

ومع ذلك، وفقا لنتائج الموجات فوق الصوتية، تم تحقيق هدف منع تنشيط تضخم بطانة الرحم، انطلاقا من صورة الموجات فوق الصوتية.

3. الاستنتاجات

على خلفية حفل الاستقبال نوفينيتا، مثل أي COC، من الضروري التحقق من مخطط التخثر (مخطط الدم)، وحتى أفضل، قبل تناوله نوفينيتاسيتم اختباره بحثًا عن طفرات في جينات الإرقاء لتحديد الميل الخفي إلى أهبة التخثر، مثل عقلي، حيث أن التغيرات في الدم حدثت فقط أثناء تناول الدواء نوفينيتا.

أوصي به ولكن فقط تحت إشراف الطبيب! يجب عليه تحليل جميع الهرمونات الخاصة بك، ومخطط الدم، والطفرات في جينات الإرقاء، لأنه إذا كانت موجودة، فإن تناول موانع الحمل الفموية المشتركة، نوفينيتابما في ذلك بطلان.

من بين المزايا:

قرص واحد - يوم واحد؛

التعبئة والتغليف مريحة.

التكلفة معقولة جدا.

ملخص الأطروحةعلى الطب حول هذا الموضوع

كمخطوطة

ماياسينا إيلينا نيكولاييفنا

الأساليب الحديثة للوقاية من مضاعفات التخثر في برامج الإخصاب في المختبر لدى المرضى الذين يعانون من طفرات في جينات نظام الإرقاء

أطروحة لدرجة مرشح العلوم الطبية

تم تنفيذ العمل في مؤسسة الدولة التعليمية للميزانية للتعليم المهني العالي "جامعة الأورال الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي

المستشار العلمي:

دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور أوبوسكالوفا تاتيانا أناتوليفنا

المعارضون الرسميون:

غالينا بوريسوفنا مالجينا - دكتورة في العلوم الطبية، نائبة مدير الأبحاث في معهد أبحاث الأورال لحماية الأم والرضع

باسمان ناتاليا ميخائيلوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد، كلية الطب، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية للتعليم المهني العالي "جامعة نوفوسيبيرسك الوطنية للبحوث الحكومية" وزارة التعليم والعلوم في روسيا

المنظمة الرائدة:

المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني الإضافي "جامعة جنوب الأورال الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي

سيتم الدفاع "2015 في الساعة "^" في اجتماع مجلس الأطروحة D 208.065.01 في جامعة أومسك الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة الروسية على العنوان: 644043، أومسك، شارع. لينينا، 12

يمكن العثور على الأطروحة في المكتبة وعلى الموقع الإلكتروني لمؤسسة ميزانية الدولة التعليمية للتعليم المهني العالي "جامعة أومسك الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة الروسية (644043، أومسك، شارع لينين، 12؛ http:// omsk-osma.ru)

الأمين العلمي لمجلس أطروحة دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ

تلفزيون. كلينيشكوفا

وصف عام للعمل

أهمية العمل

يعد العقم في الزواج حاليًا مشكلة ديموغرافية مهمة (GB. Savelyeva، 2012). أكثر الطرق فعالية للتغلب على العقم هي طرق تقنيات المساعدة على الإنجاب (ART)، ومن بينها يحتل التخصيب في المختبر (IVF) المكانة الرائدة (V.I. Kulakov، I.B Manukhin، G.M Savelyeva، 2011). إحدى مضاعفات التلقيح الاصطناعي هي متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS). يعتمد تطور هذه الحالة على "متلازمة نفاذية الأوعية الدموية المفرطة" مع إطلاق كميات كبيرة من السوائل في الفضاء خارج الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى نقص حجم الدم وتركيز الدم (I.E. Korneeva, T.T. Saroyan, E.A. Kalinina, 2013; M.B. Anshina, E.V. Isakova, إي.أ.كالينينا.

يعمل العلماء الروس والأجانب باستمرار على إيجاد أسباب النتائج غير الناجحة لبرامج التلقيح الاصطناعي، والمضاعفات الناجمة عن علاج العقم باستخدام التلقيح الاصطناعي، والإجهاض الذي حدث بشكل طبيعي ونتيجة للإنجاب المساعد. أحد الأسباب الحالية التي يمكن أن تؤثر على بداية الحمل والحمل هو أهبة التخثر الخلقية (V.O. Bitsadze, S.B. Akinshina, A.D. Makatsaria, 2014). يقدم الأدب الروسي والأجنبي الحديث الكثير من البيانات التي تثبت تأثير أهبة التخثر الخلقية على الإجهاض المتكرر، والولادة المبكرة، وفقدان الحمل المبكر، وتطور تسمم الحمل، وتأخر نمو الجنين، وموت الجنين داخل الرحم، والانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي، و تطوير تجلط الدم الوريدي (V.O. Bitsadze, S.B. Akinshina, A.D. Pilipenko, 2009; M.A. Akhtar, S. Sur, N. Raine-Fenning, 2013; A. Kosar, V. Kasapoglu, S. Kalyoncu, 2011). لا تزال مسألة تأثير أهبة التخثر الخلقية على فعالية برامج الإخصاب في المختبر مثيرة للجدل (N. M. Podzolkova، Yu. A. Koloda، 2012).

درجة تطور موضوع البحث

في السنوات الأخيرة، أولى العلماء الروس والأجانب اهتمامًا كبيرًا لمشكلة استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) في المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الخلقية استعدادًا لطرق العلاج المضاد للفيروسات القهقرية وأثناء الحمل. في. بيتسادزه وأ.د. يوصى باستخدام Macacaria لإدراج LMWH في تحضيرات ما قبل الحمل لدى المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الخلقية وتاريخ فشل التلقيح الاصطناعي. ماجستير وجد أختار أن استخدام LMWH أثناء الزرع في بروتوكولات التلقيح الصناعي يزيد من معدل المواليد الأحياء، ومع ذلك، يشير المؤلف إلى أن الدراسة أجريت على مجموعة من المرضى في مجموعة سكانية غير متجانسة وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لإدراج أدوية LMWH في التلقيح الاصطناعي. خوارزمية البرنامج. يشير H. Qublan إلى أن استخدام LMWH في بروتوكولات التلقيح الاصطناعي لدى النساء ذوات حالة الناقل

يزيد مرض واحد على الأقل من أهبة التخثر بشكل كبير من حدوث الحمل والولادة ويقلل من احتمالية الإجهاض التلقائي.

يعد استخدام LMWH في المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديد أمرًا إلزاميًا. أ.ف. يثبت Stavnichuk الحاجة إلى إدراج أدوية LMWH في مجموعة التدابير العلاجية لـ OHSS ومواصلة استخدامها في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. أي. توصي كورنييفا باستخدام LMWH بالفعل عند اكتشاف تغييرات في بارامترات الإرقاء، في حين يمكن أن يكون مؤشر D-dimer بمثابة علامة على فعالية العلاج LMWH في علاج المرضى الذين يعانون من OHSS.

وبالتالي، في الوقت الحاضر لا يوجد نهج موحد لاستخدام العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من أو بدون أهبة التخثر الخلقية أثناء برامج التلقيح الصناعي. تشير التوصيات الحالية إلى وصف أدوية LMWH في المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديد مع تطور التغيرات التخثرية في الدم. استخدام LMWH لأغراض وقائية لا يزال مثيرا للجدل. لا توجد في الأدبيات معايير ومؤشرات موحدة لوصف الأدوية التي تمنع تطور مضاعفات التخثر في علاج العقم، لذلك فإن دراسة التغيرات في نظام مرقئ أثناء تحفيز الإباضة تعتمد على استجابة المبيضين لدى المرضى مع العقم في برامج العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ذات الصلة. وهذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من طفرات خلقية في جينات نظام الإرقاء.

الغرض من الدراسة هو تصحيح التغيرات المفرطة التخثر في الدم لدى المرضى في برامج الإخصاب في المختبر على أساس دراسة التغيرات في نظام مرقئ أثناء تحفيز الإباضة اعتمادا على استجابة المبيضين في المرضى الذين يعانون من طفرات وتعدد الأشكال في جينات نظام مرقئ .

أهداف البحث

1. لتحديد تواتر وبنية أهبة التخثر الخلقية لدى النساء اللاتي يخططن للخضوع لبرامج التكنولوجيا الإنجابية المساعدة.

2. تقييم مدى اعتماد التغيرات في معالم نظام مرقئ على مستوى المنشطات الجنسية واستجابة المبيضين للتحفيز الهرموني لدى المرضى الذين يعانون من العقم في برامج التلقيح الاصطناعي.

3. تحديد التغيرات في معالم نظام مرقئ وتركيز المنشطات الجنسية بعد زرع الأجنة في المرضى الذين يعانون من الحمل نتيجة التلقيح الصناعي.

4. تحديد مؤشرات لاستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في المرضى الذين يعانون من طفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء في بروتوكولات التلقيح الصناعي.

الجدة العلمية للبحث

1. تم تقييم مدى انتشار الطفرات وتعدد أشكال جينات الجهاز المرقئ لدى النساء المصابات بالعقم.

2. تم إثبات اعتماد التغيرات في تركيز الفيبرينوجين و D-dimer على مستوى الاستراديول والبروجستيرون بعد ثقب الجريبات ونقل الأجنة لاحقًا إلى تجويف الرحم في برامج التلقيح الصناعي، وزيادة في التغيرات المفرطة التخثر في الدم و تم الكشف عن زيادة في تركيز المنشطات الجنسية أثناء زرع الأجنة في بروتوكولات التلقيح الاصطناعي.

3. تم تطوير نظام يوفر نهجًا مختلفًا لوصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أثناء بروتوكول التلقيح الصناعي في المرضى الذين يعانون من طفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء، اعتمادًا على استجابة المبيضين لتحفيز الإباضة الفائقة.

المنهجية وطرق البحث

ولحل المشكلات المذكورة، تم إجراء الدراسة على مرحلتين. كانت المرحلة الأولى عبارة عن دراسة مقارنة بأثر رجعي درست تكرار حدوث الطفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء لدى المرضى الذين يعانون من العقم والنساء الخصبات دون تاريخ من الإجهاض. كانت المرحلة الثانية عبارة عن دراسة استطلاعية تمت فيها دراسة معلمات الإرقاء ومستوى الهرمونات الجنسية أثناء تحفيز الإباضة الفائقة في بروتوكولات الإخصاب في المختبر لدى المرضى الذين تم تقسيمهم إلى مجموعات اعتمادًا على استجابة المبيض. يتم تأكيد موثوقية البيانات التي تم الحصول عليها من خلال طرق الإحصاء الرياضي.

أحكام الدفاع

1. ليس لدى النساء المصابات بالعقم فروق ذات دلالة إحصائية في تكرار حمل الطفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء عن النساء في سن الخصوبة اللاتي لا يعانين من العقم وليس لديهن تاريخ من الإجهاض، ولكن في مجموعة في المرضى الذين يعانون من العقم، فإن انتشار الشكل المتغاير من تعدد الأشكال لجين ميثيلين تتراهيدروفولات المختزل (MTNR) أعلى بشكل ملحوظ إحصائيًا.

2. يصاحب تحفيز الإباضة الزائدة زيادة إنتاج الاستراديول والبروجستيرون بواسطة المبيضين، وهو ما يرتبط بحالة فرط تخثر الدم التي تتطور بعد ثقب الجريبات.

3. أثناء زرع الجنين/الأجنة، يزداد تركيز الاستراديول والبروجستيرون، والذي يصاحبه زيادة في أهم عوامل فرط تخثر الدم: الفيبرينوجين وD-dimer.

4. يوصى بوصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للمرضى الذين يعانون من طفرات وتعدد أشكال جينات الجهاز المرقئ اعتبارًا من اليوم الثالث بعد ثقب الجريب عندما يتم الحصول على 11 بويضة أو أكثر خلال 14 يومًا مع استمرار العلاج عند الحمل.

الأهمية النظرية والعملية للعمل

تم طرح فرضية نظرية حول تكون تغيرات مفرطة التخثر في الدم لدى النساء في برامج التلقيح الصناعي، ناجمة عن زيادة تركيز هرموني الاستراديول والبروجستيرون نتيجة تحفيز الإباضة، وهو ما أكدته نتائج الدراسة. وخاصة أثناء زرع الأجنة. بناء على ما ورد

تشير البيانات إلى المخطط الأمثل لتشخيص ومنع مضاعفات التخثر في برامج التلقيح الصناعي من أجل منع الوصف غير المعقول لمضادات التخثر في بروتوكولات التلقيح الصناعي.

درجة موثوقية النتائج واختبار مواد الأطروحة

تتجلى موثوقية نتائج بحث الأطروحة من خلال عينة كافية واستخدام الأساليب الحديثة للبرامج الإحصائية للعمل مع جداول البيانات والأساليب المناسبة للمعالجة الإحصائية.

تم تقديم الأحكام الرئيسية للأطروحة في المؤتمر العلمي والعملي بين الجامعات "ظروف التخثر لدى النساء" (إيكاترينبرج، 2011)، في الاجتماع الثالث لأخصائيي الإنجاب في منطقة الأورال (إيكاترينبرج، 2011)، في الاجتماع الرابع لأخصائيي الإنجاب في منطقة الأورال (إيكاترينبرج، 2012)، في المنتدى الطبي الأورال "عائلة صحية - روسيا صحية" (إيكاترينبرج، 2012)، في المؤتمر العلمي والعملي الإقليمي "القضايا الحالية في أمراض النساء والتوليد" (بيرم، 2012)، في المؤتمر العلمي والعملي الدولي "أطفال الأنابيب - علم أم فن؟" (إيكاترينبرج، 2012)، في الندوة الروسية بعنوان "الإمكانات الإنجابية لروسيا: قراءات الأورال. تناقضات الحياة اليومية" (إيكاترينبرج، 2013)، في المؤتمر العلمي والعملي الدولي "أطفال الأنابيب: ممارسة سريرية غير عادية" (إيكاترينبرج، 2013).

تنفيذ نتائج البحوث

تم إدخال نتائج الدراسة في الممارسة السريرية لأطباء التوليد وأمراض النساء في مركز طب الأسرة عند فحص المرضى الذين يعانون من العقم وإجراء بروتوكولات الإخصاب في المختبر؛ تم تضمينه في دورة محاضرة قسم أمراض النساء والتوليد بالمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة أورال الطبية الحكومية" لطلاب السنة السادسة من كلية العلاج والوقاية حول موضوع "العقم: عامل الأنثى وعامل الذكور "، للمتدربين والمقيمين حول موضوع "زواج العقم"، ضمن دورة التدريب المتقدم لأطباء النساء والتوليد "طب الغدد الصماء في أمراض النساء والتوليد مع أساسيات علم الثدي".

منشورات حول موضوع الأطروحة

بناءً على مواد الأطروحة، تم نشر 8 أعمال مطبوعة، منها 5 مقالات تم نشرها في منشورات أوصت بها لجنة التصديق العليا التابعة لوزارة التعليم والعلوم في الاتحاد الروسي لنشر مواد الأطروحة لدرجة مرشح العلوم ، تم نشر منشور واحد في مطبوعة أجنبية.

هيكل ونطاق الأطروحة

تقدم الأطروحة في 146 صفحة من النص المكتوب وتتكون من مقدمة وخمسة فصول تشمل مراجعة الأدبيات والمواد وطرق البحث، وثلاثة فصول لنتائج البحث الخاص بالباحث ومناقشتها، والخاتمة، والاستنتاجات، وقائمة بالأبحاث. مراجع. الببليوغرافية

ويحتوي المؤشر على 171 مصدرا، منها 54 محليا و117 أجنبيا. العمل مزود برسوم إيضاحية مكونة من 29 شكلاً و10 جداول.

الفكرة الرئيسية، تخطيط العمل العلمي، بما في ذلك صياغة فرضية العمل، وتحديد المنهجية والمفهوم العام لبحث الأطروحة تم تنفيذها من قبل المؤلف شخصيا. تم تطوير تصميم البحث من قبل مرشح الأطروحة، كما تم إجراء مراجعة للأدبيات المحلية والأجنبية. قدم مؤلف الأطروحة شخصيًا استشارات للمرضى الذين يخططون للعلاج بطرق المساعدة على الإنجاب؛ تم تنفيذ برامج التخصيب في المختبر ونقل الأجنة من الحفظ بالتبريد. تكوين قاعدة بيانات للمعالجة الإحصائية ومعالجة وتحليل النتائج التي تم الحصول عليها وكتابة وتصميم مخطوطة الأطروحة وعرض نتائج العمل في المنشورات العلمية وفي شكل تقارير في المؤتمرات والمؤتمرات تم تنفيذها من قبل مقدم الطلب شخصيا .

المواد وطرق البحث. تم إجراء بحث الأطروحة في قسم أمراض النساء والتوليد بالمؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة أورال الطبية الحكومية" التابعة لوزارة الصحة الروسية (رئيس الجامعة - الأستاذ دكتوراه في الطب كوتيبوف إس إم) ، على أساس شركة مساهمة مغلقة "مركز طب الأسرة" » إيكاترينبرج (المدير العام - مرشح العلوم الطبية Portnov I.G.)، شركة ذات مسؤولية محدودة للمركز الطبي والصيدلاني "هارموني" (المدير - مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك Khayutin V.N. )، شركة ذات مسؤولية محدودة "Citylab - Ural" (المدير - Zubanov P.S.)، المركز الطبي "Ural" (المدير - Anufriev V.A.).

تتكون الدراسة من مرحلتين: بأثر رجعي واستباقي.

في المرحلة بأثر رجعي، تم إجراء دراسة استقصائية لـ 99 امرأة في سن الخصوبة اللاتي اتصلن بشركة MFC "Harmony" في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل لتسجيل وإدارة الحمل. لم يكن للتاريخ التوليدي لهذه الفئة من المرضى مضاعفات في شكل إجهاض أو ولادة مبكرة أو خسائر في الفترة المحيطة بالولادة. يوصى بفحص المرضى بحثًا عن وجود طفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء.

أيضًا، في مرحلة بأثر رجعي، تم إجراء دراسة استقصائية لـ 300 امرأة تقدمت بطلب إلى مركز طب الأسرة لتشخيص العقم والتخطيط للعلاج باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. خضع المرضى لفحص قياسي وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 26 فبراير 2003 رقم 67 "بشأن استخدام تقنيات الإنجاب المساعدة في علاج العقم عند الإناث والذكور"، تقييم احتياطي المبيض، واختبار الناقل

الطفرات وتعدد أشكال الجينات في نظام الإرقاء، وتحديد مستوى الهوموسيستين في الدم.

معايير الإدراج في الدراسة في المرحلة الاسترجاعية: العمر أقل من 40 عامًا، عدم وجود تاريخ لتخثر الشرايين والأوردة من أي توطين، عدم وجود تاريخ عائلي لتاريخ "التخثر"، عدم وجود تاريخ من الأورام الخبيثة من أي توطين، عدم وجود أمراض جسدية حادة في الذي هو بطلان الحمل.

من مجموعة الدراسة للنساء المصابات بالعقم (ن = 300)، بعد الفحص الأولي، تم اختيار مجموعة من النساء لتشكيل مجموعة لدراسة استطلاعية. معايير الاشتمال في المرحلة المرتقبة: مؤشرات لبرنامج IVF/IVF+ICSI أو برنامج نقل الأجنة بالحفظ بالتبريد؛ غياب أمراض النساء: بطانة الرحم التناسلية الخارجية، العضال الغدي، الأورام الليفية الرحمية، كيسات المبيض. وجود طفرات أو تعدد الأشكال في جينات نظام الإرقاء. المستوى الطبيعي للهوموسيستين في الدم. احتياطي المبيض الطبيعي.

تتألف مجموعة الدراسة المستقبلية من 205 شخصًا، من بينهم 170 مريضًا تمت التوصية بالخضوع لبرنامج IVF/IVF+ICSI، وكان 35 مريضًا قد خضعوا سابقًا (من 2 إلى 5 سنوات مضت) لبرنامج التلقيح الصناعي، ونتيجة لذلك، خضع 35 مريضًا لبرنامج التلقيح الصناعي الزائد تم إخضاع الأجنة للحفظ بالتبريد؛ وتم عرض هؤلاء المرضى مستقبلياً. وفي مرحلة الدراسة تم عرض برنامج لنقل الأجنة من الحفظ بالتبريد.

في المرحلة المستقبلية، تم تقسيم النساء اللاتي تم علاجهن بالتلقيح الاصطناعي/ التلقيح الصناعي + الحقن المجهري أو نقل الأجنة من الحفظ بالتبريد وفقًا لأهداف الدراسة إلى المجموعة الرئيسية ومجموعة المقارنة. وتنقسم المجموعة الرئيسية إلى قسمين:

المجموعة 1 - (العدد = 100) مريضة، أثناء تحريض الإباضة الفائقة، لوحظت استجابة من المبيضين على شكل بصيلات متنامية بكمية 2 إلى 10، وتم الحصول على 2 إلى 10 بويضات عن طريق ثقب عبر المهبل.

المجموعة 2 - (العدد = 70) امرأة مع نمو 11 إلى 25 بصيلة أثناء التحفيز الهرموني، تم الحصول على أكثر من 11 بويضة من خلال ثقب عبر المهبل.

المجموعة 3 (مجموعة المقارنة) (العدد = 35) شملت المرضى الذين، من أجل تحقيق الحمل، خضعوا لبرنامج نقل الأجنة من حالة حفظها بالتبريد في دورة طبيعية دون استخدام تحفيز الإباضة الفائقة.

لتحفيز الإباضة الفائقة في برامج IVF/IVF+ICSI، تم استخدام بروتوكول قياسي مع مضادات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH). في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية، تم وصف هرمون البروجسترون المجهري للمرضى من جميع الفئات في شكل مهبلي بجرعة يومية قدرها 600 ملغ. لم يتم وصف أدوية الإستروجين (استراديول فاليرات) للمرضى في جميع الفئات. في المجموعة الثانية من الدراسة، من أجل الحد من خطر الإصابة بالتخثر

المضاعفات ومتلازمة فرط تحفيز المبيض، تم استخدام جرعات وقائية من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - دالتيبارين الصوديوم بجرعة 2500 وحدة دولية يوميًا من يوم نقل الأجنة إلى تجويف الرحم حتى الحصول على نتائج قوات حرس السواحل الهايتية). تم وصف حمض الفوليك لجميع المرضى، وفقًا للتوصيات الحالية، بجرعة 400 ميكروغرام / يوم ويوديد البوتاسيوم بجرعة 200 ملغ / يوم حتى يتم تأكيد الحمل أو استبعاده.

بعد الانتهاء من علاج IVF/IVF+ICSI ونقل الأجنة المحفوظة بالتبريد، تم تحديد موعد لإجراء اختبار الحمل لكل مريضة بعد 14 يومًا من النقل.

بناءً على نتائج العلاج، تم تحديد مجموعتين فرعيتين داخل كل مجموعة اعتمادًا على نتيجة العلاج - بداية الحمل السريري (وفقًا لفحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض، والذي يتم إجراؤه بعد 28-30 يومًا من نقل الأجنة إلى الرحم). تجويف الرحم) والمرضى الذين لم يحدث الحمل لديهم. وتنقسم المجموعة 1 إلى: المجموعة الفرعية 1أ - المرضى الحوامل (ن = 53)، المجموعة الفرعية 16 - المرضى غير الحوامل (ن = 47)؛ وتنقسم المجموعة 2 إلى: المجموعة الفرعية 2أ - النساء الحوامل (عدد = 49)، المجموعة الفرعية 26 - النساء غير الحوامل (عدد = 21)؛ تم تقسيم مجموعة المقارنة إلى: المجموعة الفرعية 3 - المرضى الحوامل (ن = 21) والمجموعة الفرعية 36 - المرضى غير الحوامل (ن = 14).

في المرحلة المستقبلية من الدراسة، تم تقييم معلمات الإرقاء: aPTT، وMHO، وزمن البروثرومبين، والفبرينوجين، وD-dimer على مقياس التخثر التلقائي ACLelitepro (Beckman Coulter) في مختبر Citylab - Ural LLC ومستوى المنشطات الجنسية (استراديول). والبروجستيرون) في الدم المحيطي باستخدام طريقة التحليل المناعي على محلل بيكمان كولتر في مركز طب الأسرة بواسطة طبيب التشخيص المختبري السريري إل. آي. كابرالوفا.

في البداية، تم تقييم مستويات الإرقاء والهرمونات قبل بدء التحفيز الهرموني وإدارة الأدوية الهرمونية (في موعد لا يتجاوز شهر واحد قبل برنامج الإخصاب في المختبر - المرحلة 1). تم تحديد موعد الدراسة الثانية لمدة 7-8 أيام من بداية تحفيز الإباضة الفائقة باستخدام موجهة الغدد التناسلية (المرحلة 2) أو 10-12 يومًا من الدورة الطبيعية في مجموعة المقارنة (بمتوسط ​​قطر للبصيلات المتنامية 14-16 ملم) - في المرة القادمة، تم تحديد معالم الإرقاء ومستوى المنشطات الجنسية في اليوم الثالث بعد ثقب الجريبات عبر المهبل (في المجموعتين الأولى والثانية) أو في اليوم الثالث بعد الإباضة في مجموعة المقارنة (المرحلة 3). تم إجراء الدراسة الرابعة بعد 7-8 أيام من نقل الجنين إلى تجويف الرحم (المرحلة 4).

المعالجة الإحصائية لنتائج البحوث. تم خلال الدراسة استخدام الأساليب الإحصائية العامة لتقدير متوسط ​​القيم والأخطاء المعيارية للعلامات اللاشعورية في المجموعات، وعلامات الحالة الهرمونية، ومؤشرات الإرقاء. ولإجراء تحليل مقارن للمؤشرات الكمية، تم استخدام معيار غير معلمي - اختبار مان ويتني يو؛ لمقارنة المجموعات على أساس نوعي، وتم استخدام المعيار٪ إحصائيا

واعتبر الفرق كبيرا عند مستوى الأهمية ص<0,05. Для оценки корреляционной связи был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (г5). Показатели коэффициента Спирмена оценивались по шкале английского статистика Чеддока: слабая корреляция - от 0,1 до 0,3; умеренная - от 0,3 до 0,5; заметная - от 0,5 до 0,7; высокая - от 0,7 до 0,9; сильная - от 0,9 до 1,0. Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ 81аШйса 10.0 и стандартные математические таблицы М8Ехсе1.

نتائج البحث والمناقشة

الطفرات وتعدد أشكال جينات الجهاز المرقئ لدى مرضى العقم والنساء الخصبات

نتيجة للفحص الجيني للمرضى الذين يعانون من العقم، تم تحديد وتيرة عالية لنقل الطفرات وتعدد الأشكال لجينات نظام الإرقاء - 98٪ (294 مريضا). الأشكال المتعددة الأكثر شيوعًا لمثبط منشط البلازمينوجين (PA11) وجين إنزيم ميثيلين تتراهيدروفولات المختزل (MTNR). يتم عرض تواتر نقل الطفرات المختلفة وتعدد أشكال جينات الجهاز المرقئ في المرضى الذين يعانون من العقم في الشكل 1.

م.البروثرومبين م.فيبريونوجين ن.

□ متماثل الزيجوت ■ متغاير الزيجوت

الشكل 1 - انتشار الطفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء لدى مرضى العقم (العدد = 294)، النسبة المئوية

في المرضى الذين يعانون من الخصوبة (العدد = 99)، تم العثور على حمل الطفرات وتعدد الأشكال لجينات نظام الإرقاء بنسبة 100٪. في هذه المجموعة، ساد أيضًا تعدد الأشكال PA11 وتعدد الأشكال الجيني MTNRC. يتم عرض تواتر نقل الطفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء لدى النساء الخصبات في الشكل 2.

م. البروثرومبين م. الفيبرينوجين

او 10 20 30 40 50 60 70

يا متماثل الزيجوت ومتغاير الزيجوت

الشكل 2 - انتشار الطفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء لدى النساء الخصبات (العدد = 99)، النسبة المئوية

لا يحتوي التكرار الإجمالي لنقل الطفرات وتعدد أشكال جينات الجهاز المرقئ في مجموعة المرضى الذين يعانون من العقم على فروق ذات دلالة إحصائية عن انتشار طفرات جينات الجهاز المرقئ لدى النساء الخصبات (ع = 0.08). الأكثر شيوعًا كانت تعدد أشكال مثبط منشط البلازميوجين ومختزل ميثيلين تتراهيدروفولات، بما في ذلك متغير النقل المتزامن. ومع ذلك، إذا كان حمل تعدد الأشكال المثبط لمنشط البلازمينوجين لا يتجاوز متوسط ​​تكرار التوزيع في مجموعة النساء الخصبات (ع = 0.33 للمتغير المتخالف وp = 0.55 للمتماثل الزيجوت)، فإن الشكل المتغاير من إنزيم ميثيلين تتراهيدروفولات المختزل كان تعدد الأشكال الجيني في مجموعة المرضى الذين يعانون من العقم أكثر شيوعًا منه في النساء الخصبات (ع = 0.007)، ولم يتم الحصول على فروق ذات دلالة إحصائية في انتشار المتغير المتماثل (ع = 0.34). بين المرضى الذين يعانون من العقم والنساء الخصبات، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في نقل تعدد أشكال جين الفيبرينوجين سواء في متغيرات متخالف (ع = 0.12) أو متماثل (ع = 0D4). لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في توزيع طفرات لايدن والبروثرومبين في مجموعة المرضى الذين يعانون من العقم والنساء الخصبة (ع = 0.42 لطفرة ليدن V و P = 0.25 لطفرة البروثرومبين).

الخصائص السريرية، تعدد أشكال جينات التخثر، لدى المرضى الخاضعين لبروتوكولات التلقيح الصناعي (المرحلة المستقبلية من الدراسة)

كان متوسط ​​عمر المرضى في المجموعة الأولى 31.5 ± 0.39 سنة، في المجموعة الثانية - 30.57 ± 0.43 سنة، في المجموعة الثالثة كان عمر المرضى 31.64 ± 0.7 سنة. في الوقت نفسه، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في هذا المؤشر بين المجموعتين (ص|.2 =0.54; Р,.з=0.45; Р2-з=0.09). بواسطة

مؤشر كتلة الجسم أيضًا لم يكشف عن فروق ذات دلالة إحصائية بين المرضى في جميع مجموعات الدراسة: كان هذا المؤشر في المجموعة الأولى 23.1±0.29 كجم/م2، في المجموعة الثانية - 22.8±0.34 كجم/م2، وفي المجموعة الثالثة - 23.01 ±0.31 كجم/م2 (ص.2=0.4ب; ص.3=0.06; ص2-з=0.09).

عند تحليل عمر الحيض لدى النساء في مجموعات الدراسة، تم الحصول على البيانات التالية: في المجموعة الأولى 13.32±0.12 سنة، في المجموعة الثانية - 13.11±0.15 سنة، في مجموعة المقارنة - 13.23±0.23 سنة. وفي الوقت نفسه، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين (ع، 2 = 0.09؛ ع، ض = 0.19؛ ع 2.3 = 0.45).

في مرضى المجموعة الأولى، حدث العقم الأولي في 44٪ من الحالات (44 مريضا)، في المجموعة الثانية - في 55.7٪ من الحالات (39 شخصا)، وفي المجموعة الثالثة - في 42.9٪ (15 امرأة). عند تحليل هذا المؤشر، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين (p!.2 = 0.22؛ p._ z = 0.31؛ p 2-z = 0.06). ولوحظ العقم الثانوي في المجموعة الأولى في 56٪ من الحالات (56 امرأة)، في المجموعة الثانية - في 44.3٪ (31 مريضا) وفي 57.1٪ (20 مريضا) في المجموعة الثالثة. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين (p.2 = 0.06؛ p b3 = 0.4؛ p 2.3 = 0.08). عند تحليل مدة العقم، لم يتم الحصول على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين: كان متوسط ​​مدة العقم في المجموعة الأولى 4.9 ± 0.32 سنة، في المجموعة الثانية - 4.5 ± 0.32 سنة وفي المجموعة الثالثة - 5.42 ± 0 .57(ص

2 = 0.20؛ з = 0.21؛ з 2.з = 0.06).

كان مؤشر FSH في المجموعة الأولى 7.78 ± 0.25 وحدة دولية / لتر، في المجموعة الثانية - 6.44 ± 0.22 وحدة دولية / لتر، وفي مجموعة المقارنة كان متوسط ​​القيمة 7.18 ± 0.39 وحدة دولية / لتر. وفي الوقت نفسه، وجدت فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين الثانية والأولى، وكذلك المجموعة الثانية ومجموعة المقارنة (P1.2=0.00، p2.3=0.04)؛ لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعة الأولى ومجموعة المقارنة (ع ω = 0.12). كان عدد الجريبات الغارية في المبيض الأيمن: 6.08±0.29؛ 9.34±0.44؛ 6.06 ± 0.62 في المجموعة الأولى والثانية والمجموعة المقارنة على التوالي. وفي الوقت نفسه، وجدت فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين الثانية والأولى، وكذلك المجموعة الثانية ومجموعة المقارنة (p!.2=0.00، p2.3=0.00)؛ لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعة الأولى ومجموعة المقارنة (ع = 0.5). في المبيض الأيسر، تم الكشف عن مؤشرات مماثلة: 6.08 ± 0.27؛ 8.9 ± 0.41؛ 6.09 ± 0.60 في مجموعات الدراسة على التوالي. ولوحظت فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين الثانية والأولى، وكذلك المجموعة الثانية ومجموعة المقارنة (pb2 = 0.00، p2.3 = 0.00)، ولم يتم الحصول على فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعة الأولى ومجموعة المقارنة (ع) 1_3 = 0، 5).

كان معدل النقل لمختلف أشكال طفرات الإرقاء 100٪، عند تحليل مدى انتشار أنواع الطفرات وتعدد الأشكال لجينات نظام الإرقاء في جميع المجموعات الثلاث من المرضى، لم يتم الحصول على فروق ذات دلالة إحصائية في أي من أنواع الطفرات. وتعدد أشكال جينات نظام مرقئ. وبناء على ذلك، عند تحفيز الإباضة الفائقة في برنامج الإخصاب في المختبر، يكون لدى المرضى نفس الخطر الوراثي للإصابة بمضاعفات التخثر.

التغييرات في معالم نظام مرقئ أثناء تحفيز الإباضة اعتمادا على عدد البصيلات المتنامية

كان متوسط ​​عدد البويضات التي تم الحصول عليها أثناء ثقب المبيض عبر المهبل في المجموعة الأولى 6.5 ± 0.2؛ في المجموعة الثانية - 15.58 ± 1.62 ( ع = 0.00). تم تقييم معلمات الإرقاء باستخدام المؤشرات التالية: aPTT، وقت البروثرومبين، MHO، الفيبرينوجين، D-dimer.

أثناء برنامج التلقيح الاصطناعي، ظلت معلمات aPTT وزمن البروثرومبين وMHO ضمن القيم الطبيعية ولم تختلف بين مجموعات الدراسة، ومع ذلك، يمكن ملاحظة الميل إلى انخفاض طفيف في معلمات الإرقاء هذه أثناء برنامج التلقيح الصناعي.

عند تقييم تركيز الفيبرينوجين، تم الكشف عن زيادته خلال برنامج الإخصاب في المختبر. تم العثور على أعلى مستوى من الفيبرينوجين، خارج النطاق الطبيعي، في المجموعة الثانية من النساء التي تمت دراستها عندما تم تقييمه في اليوم الثالث بعد ثقب البصيلات عبر المهبل واسترجاع البويضات، وكذلك في اليوم 7-8 بعد النقل من الأجنة إلى تجويف الرحم. علاوة على ذلك، قبل استرجاع البويضات، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين مجموعات الدراسة، وبعد جمع البويضات ونقل الأجنة، تم تحديد زيادة في تركيز الفيبرينوجين في جميع المجموعات، وكانت أكثر وضوحًا في المجموعتين الثانية والأولى (الجدول 1). في الوقت نفسه، تم إنشاء علاقة إيجابية ضعيفة بين عدد البصيلات التي تنمو عند التحفيز وتركيز الفيبرينوجين في المجموعة التي تم الحصول على 11 بويضة أو أكثر - r = 0.31 (ع = 0.01).

الجدول 1 - تركيز الفيبرينوجين في جميع مراحل برنامج التلقيح الاصطناعي في مجموعات الدراسة، جم/لتر ___

تركيز الفيبرينوجين المجموعة 1 (ن = 100) المجموعة 2 (ن = 70) المجموعة 3 (ن = 35) مستوى أهمية الاختلافات، ع

بي-2 ص 1-3 ص 2-3

قبل التحفيز 2.93 ± 0.06 3.04 ± 0.08 2.88 ± 0.07 0.26 0.81 0.18

7-8 أيام من بداية التحفيز 3.05±0.07 3.12±0.10 2.87±0.08 0.70 0.31 0.16

اليوم الثالث بعد الثقب 3.92±0.1 4.37±0.14 3.11±0.08 0.01* 0.00* 0.00*

7-8 أيام بعد النقل 3.98±0.09 4.39±0.09 3.36±0.13 0.00*0.00*0.00*

تم العثور على أهم التغييرات في تقييم الإرقاء في مؤشر D-dimer، وهو أحد علامات تكوين الخثرة. تم تحقيق أول زيادة في D-dimer في مرحلة تحفيز الإباضة كجزء من البرنامج

في التخصيب في المختبر، وكان مستوى D-dimer في مجموعات المرضى الذين خضعوا للتحفيز يختلف بشكل كبير إحصائيا عن هذا المؤشر في مجموعة المرضى دون تحفيز (المجموعة الثالثة)، ولكن لا يوجد اعتماد على مستوى D-dimer على تم العثور على عدد من البصيلات المتنامية. وفي اليوم الثالث بعد تلقي البويضات، لوحظ ارتفاع في تركيز D-dimer، خاصة في المجموعة الثانية، لكن المؤشر ظل ضمن القيم الطبيعية. تم العثور على أعلى مستويات D-dimer عندما تم تحديده في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم، بينما في المجموعة الثانية كان مستوى D-dimer أعلى من القيم المعيارية (الجدول 2)، تم العثور على علاقة ضعيفة بين تركيز D-dimer وعدد البويضات المستلمة في هذه المرحلة في المجموعة الثانية من الدراسة r = 0.24 (p = 0.02).

الجدول 2 - مستوى D-dimer في جميع مراحل برنامج التلقيح الاصطناعي في مجموعات الدراسة، ملغم/مل_

قيمة D-dimer المجموعة 1 (ن = 100) المجموعة 2 (ن = 70) المجموعة 3 (ن = 35) مستوى أهمية الاختلافات، ع

ر.-2 ر.ص.2-3

قبل التحفيز 115.48 ± 5.68 109.32 ± 4.45 117.17 ± 7.16 0.79 0.57 0.43

7-8 أيام من بداية التحفيز 162.47±9.64 163.69±8.62 119.95±6.76 0.76 0.00* 0.00*

اليوم الثالث بعد الثقب 297.54±26.14 360.79±26.40 122.51±b.38 0.00* 0.00* 0.00*

7-8 أيام بعد النقل 458.42±24.5 888.61±54.01 197.73±14.93 0.00* 0.00* 0.00*

وهكذا، من خلال تقييم معايير الإرقاء أثناء برنامج الإخصاب في المختبر وتحفيز الإباضة الفائقة، تم اكتشاف ميل نحو تغيرات مفرطة التخثر في خصائص الدم، والتي تزداد بعد جمع البيض وتستمر بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم. . تم العثور على فرط تخثر الدم الأكثر وضوحًا عندما تم الحصول على أكثر من 11 بويضة في كل ثقب جريب.

ديناميات مستويات الستيرويد الجنسي أثناء تحفيز الإباضة اعتمادًا على عدد البصيلات المتنامية

قبل بدء التحفيز الهرموني، كان للإستراديول تركيز منخفض في الدم المحيطي ولم يختلف بين جميع مجموعات الدراسة. عندما تم تحفيز الإباضة، زاد تركيز الاستراديول في الدم بسبب إنتاجه بواسطة الخلايا الحبيبية للبصيلات النامية؛ في الدراسة الحد الأقصى

تم العثور على مستويات استراديول في المجموعة التي لديها أكبر عدد من البصيلات النامية. بعد ثقب البصيلات عبر المهبل، يحدث انخفاض طفيف في تركيز الاستراديول في الدم، وذلك بسبب الأضرار المؤلمة التي لحقت بالبصيلات، ونقص إمدادات الغدد التناسلية وبداية تكوين الجسم الأصفر في الموقع من البصيلات المثقوبة. بعد إجراء مزيد من التقييم لتركيز استراديول بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم، تم العثور أيضًا على انخفاض في إنتاج استراديول بواسطة المبيضين، وهو ما يمكن تفسيره من خلال اللوتين التدريجي للبصيلات وغياب العوامل الخارجية المحفزة. وظيفة المبيض. يتم عرض التغييرات في تركيزات استراديول خلال بروتوكول التلقيح الصناعي في الشكل 3.

1887* *** 865** ***

قبل التحفيز 7-8 أيام، اليوم الثالث بعد 7-8 أيام

تحفيز ثقب النقل

■المجموعة 1 - المجموعة 2 المجموعة 3

الشكل 3 - التغيرات في تركيز الاستراديول في جميع مراحل برنامج التلقيح الصناعي في مجموعات الدراسة، pmol/l (p).2,**p1-z, ***p2-z<0,05)

عند إجراء تحليل الارتباط الذي حدد العلاقة بين عدد البصيلات النامية ومستوى الاستراديول، تم العثور على ارتباطات إيجابية ذات دلالة إحصائية في المجموعتين الأولى والثانية من الدراسة. كان معامل سبيرمان في المجموعة الأولى: r = 0.25 عند تحديد مستوى استراديول في الأيام 7-8 من بداية التحفيز (ع = 0.01)؛ r = 0.29 عند تقييم تركيز استراديول بعد ثقب الجريبات (ع = 0.00) و r = 0.45 عند تحديد استراديول في الدم في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم (ع = 0.00). وفي المجموعة الثانية، كان معامل سبيرمان: r=0.30؛ r = 0.43 و r = 0.67 عند تحديد العلاقة بين عدد البصيلات وتركيز الاستراديول في نفس المراحل كما في المجموعة الأولى (ع)<0,05).

يظل تركيز البروجسترون قبل بدء التحفيز الهرموني للإباضة وأثناء تنفيذه منخفضًا، وهو ما يتوافق مع التغيرات الفسيولوجية الطبيعية في مستوى المنشطات الجنسية أثناء

تشكيل بصيلات المهيمنة. بعد تلقي البويضات، يتم تشكيل الجسم الأصفر في موقع كل جريب؛ وبناء على ذلك، يزداد تركيز هرمون البروجسترون الداخلي بشكل ملحوظ، وهو ما تؤكده نتائج الدراسة. علاوة على ذلك، يظل تركيز هرمون البروجسترون مرتفعًا، وذلك بسبب وظيفة الجسم الأصفر المتكون، خاصة في مجموعة الدراسة، حيث تم الحصول على أكثر من 11 بويضة، وبالتالي يتم تشكيل عدد أكبر من الجسم الأصفر. وتظهر التغييرات في مستويات هرمون البروجسترون في الشكل 4.

المجموعة 1 - المجموعة 2 - المجموعة 3 ^ ««»57.12* ***

تحفيز ثقب النقل

الشكل 4 - التغيرات في تركيز البروجسترون في جميع مراحل برنامج التلقيح الصناعي في مجموعات الدراسة، نانوجرام/مل (* Pi-2، ** Pi-3، *** rg-z<0,05)

عند تحديد العلاقة بين عدد البصيلات النامية ومستوى هرمون البروجسترون، وجد ارتباط إيجابي ضعيف بين عدد البصيلات ومستوى هرمون البروجسترون، المحدد في اليوم الثالث بعد البزل (r = 0.18 في المجموعة الأولى وr = 0.25 في المجموعة الثانية ( ر<0,05)); обнаружена слабая положительная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, но только во второй группе г=0,41 (р<0,05).

كشف تحليل الارتباط الذي تم إجراؤه للكشف عن اعتماد التغيرات في المعالم الرئيسية لمخطط الدم على مستوى المنشطات الجنسية في كل مرحلة من مراحل الفحص أنه في المراحل الأولى والثانية والثالثة من العمل، لم يتم الحصول على أي ارتباط بين تركيزات الاستراديول والبروجستيرون ومعلمات التخثر (ص = 0) في جميع المجموعات الثلاث من المرضى الذين شملتهم الدراسة.

عند تحليل الارتباط بين تركيز الاستراديول في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة ومعلمات aPTT وزمن البروثرومبين MHO والفيبرينوجين الذي تم تقييمه خلال نفس الفترة من برنامج التلقيح الصناعي في المجموعة الأولى، لم يتم العثور على ارتباط إيجابي ضعيف ذو دلالة إحصائية. (r = 0) العلاقة بين مؤشر D-dimer ومؤشر الاستراديول هي r = 0.26 (p = 0.01)، نفس البيانات تمامًا.

تم الحصول عليها من تركيز البروجسترون وD-dimer - r = 0.20 (ع = 0.04) ولم يتم العثور على علاقة بين مستوى البروجسترون والمعلمات الأخرى لمخطط التخثر. عند تحليل هذه المعلمات في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم في المجموعة الثانية من الدراسة، لم يتم العثور على ارتباط بين مستوى الاستراديول والبروجستيرون ومعلمات aPTT وزمن البروثرومبين وMHO (r = 0) ). تم إنشاء علاقة إيجابية معتدلة بين تركيز الفيبرينوجين ومستوى استراديول - ص = 0.51 (ع = 0.00)؛ قيمة الفيبرينوجين ومستوى البروجسترون r = 0.38 (ع = 0.00)، وكذلك بين مستوى استراديول وتركيز D-Dimer - r = 0.32 (ع = 0.01)؛ مستوى هرمون البروجسترون وتركيز D-dimer r = 0.45 (ع = 0.00). عند البحث عن ارتباط بين المعلمات المدروسة في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة في المجموعة الثالثة، لم يتم العثور على ارتباط بين مستويات المنشطات الجنسية ومعلمات aPTT وMHO وزمن البروثرومبين والفيبرينوجين (r = 0). تم العثور على علاقة إيجابية معتدلة بين مستوى D-dimer وتركيز البروجسترون r = 0.42 (p = 0.01).

معدلات الحمل ونتائج الأشهر الثلاثة الأولى لدى المرضى من مجموعات المقارنة

عند تحليل تكرار الحمل نتيجة لعلاج العقم باستخدام طرق التخصيب في المختبر ونقل الأجنة المحفوظة بالتبريد إلى تجويف الرحم، تم الحصول على البيانات التالية: في المجموعة الأولى حدث الحمل في 53٪ من الحالات (53 مريضة - مجموعة فرعية (الشكل 1 أ)، في المجموعة الثانية - في 70٪ (49 شخصًا - المجموعة الفرعية 2 أ) وفي مجموعة المقارنة - في 60٪ (21 مريضًا - المجموعة الفرعية 3). كان تكرار فقدان الحمل في المجموعة الفرعية 1أ 16.9% (9 مريضات) من جميع حالات الحمل التي حدثت في هذه المجموعة، في حين تعرضت مريضتان للإجهاض التلقائي في 6-7 أسابيع؛ تم تشخيص المرضى السبعة المتبقين على أنهم يعانون من عدم تطور الحمل خلال 5-7 أسابيع. كان تكرار فقدان الحمل في المجموعة الفرعية 2أ 12.2% (6 نساء) من جميع حالات الحمل التي حدثت في هذه المجموعة، في حين تعرضت مريضة واحدة للإجهاض التلقائي في 5 أسابيع؛ تم تشخيص المرضى المتبقين بالحمل غير المتطور في 5-7 أسابيع. بلغت خسائر الحمل في المجموعة الفرعية Za 8.6% (3 نساء) من جميع حالات الحمل التي حدثت في هذه المجموعة، في حين تعرضت مريضة واحدة لإجهاض تلقائي في الأسبوع السابع؛ تم تشخيص حالتين من الحمل غير المتطور في 5-6 أسابيع. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في وتيرة فقدان الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى بين المجموعات الفرعية

(Pi.-2a= 0.25، p 1a.3a = 0.37، p 2a.3a=0.42).

وأظهرت نتائج النمط النووي لعمليات الإجهاض أن التردد

بلغت نسبة الاضطرابات الوراثية للأجنة بين جميع حالات الحمل غير النامية 71.4%. تم إنشاء متغيرات مختلفة لعلم أمراض الكروموسومات في شكل مزيج غير صحيح من الكروموسومات أو انتهاك لعددها، مما أدى إلى حقيقة أن منتجات الحمل هذه كانت غير قابلة للحياة.

تقييم مقارن للتغيرات في معالم نظام مرقئ والحالة الهرمونية لدى المرضى الذين يعانون من الحمل نتيجة للعلاج بالتخصيب في المختبر وفي غيابه

عند مقارنة المرضى الحوامل وغير الحوامل من المجموعة الأولى، الذين تم الحصول على ما لا يزيد عن 10 بويضات لكل ثقب (في المتوسط ​​6.5 ± 0.2)، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية (P> 0.05) في جميع معايير الإرقاء والهرمون المستويات في اختبارات الدم التي أجريت قبل التحفيز، في الأيام 7-8 بعد بدء تحفيز الإباضة، في اليوم الثالث بعد الحصول على البيض أثناء ثقب الجريب (P>0.05). عند تحليل العوامل المدروسة في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية (p>0.05) في مستوى aPTT وMHO وزمن البروثرومبين والفيبرينوجين بين المجموعات الفرعية، ومع ذلك، كان تركيز D-dimer، استراديول و كان هرمون البروجسترون في الدم أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة الفرعية من المرضى الذين يعانون من الحمل ويختلف بشكل ملحوظ إحصائيا عن نفس المعلمات في المجموعة الفرعية من المرضى غير الحوامل (ع)<0,05).

تحليل التغيرات في بارامترات الدم المدروسة لدى المرضى الحوامل وغير الحوامل في المجموعة الثانية من الدراسة، في المرضى الذين لديهم 11 بويضة أو أكثر تم الحصول عليها أثناء ثقب (في المتوسط ​​15.58 ± 1.62)، تم العثور على بيانات مماثلة: لا توجد دلالة إحصائية الاختلافات بين معلمات مخطط التخثر وتركيز الهرمونات الجنسية في الاختبارات التي أجريت قبل بدء التحفيز وفي الأيام 7-8 من بداية تحفيز الإباضة، وكذلك في اليوم الثالث بعد الحصول على البويضات أثناء ثقب الجريبات (P>0.05) . عند تقييم المؤشرات في الأيام 7-8 بعد النقل، تم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية (ص<0,05) по показателю АЧТВ (в подгруппе беременных пациенток уровень АЧТВ был ниже), уровню фибриногена и Д-димера (концентрация этих параметров в крови была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью), а также по значению эстрадиола и прогестерона (концентрация обоих гормонов выше в подгруппе беременных пациенток); по значению протромбинового времени и MHO статистически значимых различий между подгруппами не получено (р>0,05).

عند مقارنة المؤشرات بين النساء الحوامل والمرضى دون حمل في مجموعة المقارنة (نقل الأجنة من الحفظ بالتبريد)، تم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية فقط بين مستويات استراديول والبروجستيرون عند تحليلها في الأيام 7-8 بعد النقل (ع).<0,05), концентрация гормонов была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью. По всем остальным параметрам статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05).

عند مقارنة مستويات الاستراديول والبروجستيرون في الدم في الأيام 7-8 بعد نقل الأجنة، وجد أن تركيزهما أعلى في المرضى الذين يعانون من الحمل في جميع مجموعات الدراسة الثلاث. حيث أن المريضات في المجموعتين الأولى والثانية من الدراسة خضعن لتحفيز هرموني لوظيفة المبيض وتحتوي كل واحدة منهن على عدة الجسم الأصفر، فقد ارتفع مستوى الاستراديول والبروجستيرون في بداية الدورة.

تجاوز الحمل المعايير الفسيولوجية. ويصاحب الزيادة في تركيز كل من الاستراديول والبروجستيرون تغيرات في خصائص الدم نحو تشوهات مفرطة التخثر، وهو ما تم تأكيده في هذه الدراسة. وبناء على ذلك، تم العثور على التغيرات الأكثر وضوحا في فرط تخثر الدم في المرضى الذين يعانون من الحمل نتيجة لبرنامج التلقيح الصناعي، وأكثر وضوحا عند الحصول على عدد أكبر من البصيلات، الأمر الذي يتطلب مراقبة معلمات الإرقاء أثناء الحمل.

خاتمة

أثبتت الأبحاث في السنوات الأخيرة أنه خلال برنامج التلقيح الاصطناعي، يحدث التنشيط المرضي لنظام مرقئ، مما يؤثر على عملية الزرع، ويمكن أن يعطل تطور مجمع الجنين المشيمي منذ لحظة الحمل ويؤدي إلى مسار معقد للحمل المستحث . لا يوجد نهج موحد لاستخدام العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من أو بدون أهبة التخثر الخلقية أثناء برامج الإخصاب في المختبر.

هدفت هذه الدراسة إلى تحسين طرق تصحيح حالات التخثر في برامج الإخصاب في المختبر على أساس دراسة التغيرات في نظام مرقئ أثناء تحفيز الإباضة اعتمادا على استجابة المبيض في المرضى الذين يعانون من طفرات وتعدد الأشكال في جينات نظام مرقئ.

وجدت الدراسة أنه بغض النظر عن حدوث تجلط الدم الوراثي، فإن التغيرات في المعالم الرئيسية لنظام مرقئ الدم، مما يؤدي إلى تكوين تغيرات مفرطة التخثر في الدم أثناء برامج الإخصاب في المختبر مع تحفيز الإباضة، ناتجة عن النمو المتزامن للتخثر. عدة بصيلات المهيمنة. تتشكل هذه التغيرات في الدم بعد الحصول على البويضات أثناء ثقب الجريبات وتزداد بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم.

1. لا تختلف النساء المصابات بالعقم في تكرار حدوث الطفرات وتعدد أشكال جينات الجهاز المرقئي عن النساء الخصبات دون تاريخ إجهاض. الأشكال المتعددة الأكثر شيوعًا هي مثبط منشط البلازمينوجين ومختزل ميثيلين تتراهيدروفولات، حيث كان تكرارها 82% و60.8% في المرضى الذين يعانون من العقم و82.8% و48.5% في النساء الخصبات. في مجموعة المرضى الذين يعانون من العقم، كان معدل انتشار الشكل المتغاير من تعدد الأشكال لجين MUTI أعلى بشكل ملحوظ إحصائيًا (52.6%).

2. بين مستوى استراديول واستجابة المبيضين لتحفيز الإباضة في اليوم الثالث بعد الوخز (ص = 0.43) و7-8 أيام بعد النقل

الأجنة في تجويف الرحم (ص = 0.67) هناك علاقة مباشرة، يتم التعبير عنها عند تلقي 11 بويضة أو أكثر.

3. يعتمد مستوى البروجسترون بشكل مباشر على استجابة المبيضين لتحفيز الإباضة في اليوم الثالث بعد الثقب (ص = 0.25) و7-8 أيام بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم (ص = 0.41)، معظم وضوحا مع تلقي 11 بويضة أو أكثر.

4. تعتمد تركيزات الفيبرينوجين و D-dimer بشكل مباشر على مستوى الاستراديول والبروجستيرون في اليوم الثالث بعد ثقب البصيلات عبر المهبل وبعد 7-8 أيام من نقل الأجنة عند تلقي 11 بويضة أو أكثر في بروتوكول التلقيح الصناعي.

5. عندما يحدث الحمل نتيجة التلقيح الاصطناعي، يرتفع تركيز الفيبرينوجين إلى 4.62 جم/لتر، وD-dimer إلى 1030.35 ملجم/مل، والاستراديول إلى 3641.79 بمول/لتر والبروجستيرون إلى 75.44 نانوجرام/مل بحلول اليوم 7-8 بعد نقل الأجنة إلى تجويف الرحم لدى المرضى الذين حصلوا على بويضة واحدة أو أكثر أثناء ثقبها.

6. في النساء المصابات بطفرات وتعدد أشكال جينات نظام الإرقاء، لا تتطور تغيرات مفرطة التخثر في الدم أثناء تحفيز الإباضة الفائقة قبل مرحلة ثقب البصيلات عبر المهبل.

7. تحدث تغيرات مفرطة التخثر في الدم بعد ثقب الجريبات عندما يتم الحصول على 11 بويضة أو أكثر في المرضى الذين يعانون من طفرات وتعدد الأشكال في جينات نظام الإرقاء.

المرحلة الأولى (الإعدادية)

1. جمع سوابق المريض - تحديد عوامل الخطر لمضاعفات التخثر والإجهاض وتحديد المؤشرات وموانع برامج العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (التلقيح الاصطناعي والطرق الأخرى).

2. الفحص وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 107 ن بتاريخ 30 أغسطس 2012.

3. تحديد الطفرات وتعدد الأشكال الرئيسية لجينات نظام الإرقاء: طفرة العامل الخامس ليدن، طفرة البروثرومبين G20210A، تعدد الأشكال 455 جم/أ في جين الفيبرينوجين، تعدد الأشكال C677T في جين ميثيلين تتراهيدروفولات المختزل (MTHFR)، تعدد الأشكال 4G/5G في الجين المانع لمنشط البلازمينوجين (PAI1).

4. تحديد مستوى الهوموسيستين في الدم (في وجود طفرة MTHFR) - الجرعة الوقائية أو العلاجية من حمض الفوليك nofl6op.

5. استشارة طبيب أمراض الدم حسب المؤشرات

6. تقييم شامل لاحتياطي المبيض - اختيار بروتوكول التحفيز الأمثل في برنامج التلقيح الاصطناعي.

المرحلة الثانية (برنامج التلقيح الصناعي - تحفيز الإباضة)

عند تحفيز الإباضة، ليس من الضروري تقييم معلمات نظام مرقئ؛ لا توجد مؤشرات لوصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

المرحلة الثالثة (برنامج التلقيح الاصطناعي – ثقب البصيلات)

بعد ثقب الجريبات (إذا تم تلقي 10 بويضات أو أقل) في اليوم الثالث - تحديد مستوى الاستراديول والبروجستيرون في الدم، فحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض: تقييم حجم المبيضين، حجم المبيض، بطانة الرحم سمك ومستوى السوائل في الحوض - اختيار العلاج لفترة ما بعد النقل، لا توجد مؤشرات لاستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

بعد ثقب الجريبات (في حالة تلقي 11 بويضة أو أكثر) في اليوم الثالث - تحديد مستوى الاستراديول والبروجستيرون في الدم، تصوير التخثر، الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض: تقييم حجم المبيضين، حجم المبيض وسمك بطانة الرحم ومستوى السوائل في الحوض - اختيار فترة العلاج بعد النقل، ووصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

المرحلة الرابعة (برنامج التلقيح الاصطناعي - نقل الأجنة/الأجنة إلى تجويف الرحم)

بعد 7-8 أيام من نقل الأجنة (بغض النظر عن عدد البويضات التي تم الحصول عليها في كل ثقب): تحديد مستوى الاستراديول والبروجستيرون في الدم، مخطط التخثر - تعديل جرعة أدوية العلاج بعد النقل، إذا تم تلقي 10 بويضات أو أقل لكل ثقب - قرار بشأن الحاجة إلى وصف LMWH، إذا تم تلقي 11 بويضة أو أكثر في كل ثقب، استمر في العلاج بأدوية LMWH وتعديل الجرعة.

المرحلة الخامسة (تحديد حقيقة الحمل) - فحص الدم

موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في اليوم الرابع عشر بعد نقل الأجنة

إلى تجويف الرحم:

إذا كانت النتيجة سلبية، قم بإلغاء علاج فترة ما بعد النقل، وقم بزيارة للتحكم بالموجات فوق الصوتية بعد الحيض لاختيار العلاج التصالحي.

إذا كانت النتيجة إيجابية، استمر في تناول جميع الأدوية في فترة ما بعد النقل، بما في ذلك الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (إذا تم وصفه مسبقًا)، ومراقبة الموجات فوق الصوتية بعد 24-30 يومًا من نقل الأجنة إلى تجويف الرحم.

وفقا لبيانات الموجات فوق الصوتية، يتم إثبات حقيقة الحمل - عدد البويضات المخصبة، والتوطين، والامتثال لفترة التوليد لتطور الحمل. في حالة الحمل خارج الرحم - الاستشفاء في مستشفى يعمل على مدار 24 ساعة، إذا كان هناك شك في عدم تطور الحمل - مراقبة بالموجات فوق الصوتية بعد 5-6 أيام، إذا تم تأكيد التشخيص - تحويل لتنظير الأجنة مع إخلاء البويضة لاحقًا. في حالة الحمل داخل الرحم، يتم إجراء فحص الدم للهرمونات: الاستراديول والبروجستيرون، وتحديد معايير الإرقاء بغرض تصحيح العلاج الهرموني والعلاج بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، والإحالة لتسجيل الحمل في مركز الفترة المحيطة بالولادة في مكان الإقامة.

1. مياسينا إ.ه. متلازمة فرط تحفيز المبيض في برامج التخصيب في المختبر / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalova. - مجلة أورال الطبية. -2010. - رقم 3.- ص74-76.

2. أوبوسكالوفا ت. تكرار نقل الطفرات الجينية لنظام مرقئ في المرضى الذين يخططون للتلقيح الاصطناعي / T.A. أوبوسكالوفا، م.ك. كيسيليفا، إ.ه. ماياسينا، ب.أ. أسكيروف. - نشرة الطب السريري رقم 1. مجموعة أعمال موظفي المؤسسة البلدية المستقلة “GKB رقم 40”. - 2011. - ص162.

3. كفاشنينا إي.في. أخذ الطفل إلى المنزل ■ - معايير تقييم جودة تقنية التلقيح الصناعي، تقييم مجموعة من النساء الحوامل / E. V. Kvashnina، R. A. Askerov، E. N. Mayasina.

مشاكل الإنجاب. - 2012. - رقم 2. - ص68-71.

4. مياسينا إ.ه. نقل الطفرات في جينات نظام الإرقاء لدى المرضى الذين يخططون للتخصيب في المختبر / E. N. Mayasina، T. A. Oboskalova. - مجلة أورال الطبية. - 2012. - العدد 6. - ص54-57.

5. مياسينا إ.ه. ملامح التغيرات في نظام مرقئ في المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الخلقية في قنوات التخصيب في المختبر / E. N. Mayasina، T. A. Oboskalova. - نشرة العلوم الأكاديمية الطبية الأورال. - 2013. - العدد 3. - ص75-79.

6. مياسينا إ.ه. نقل الطفرات الجينية لنظام مرقئ في المرضى الذين يخططون للتخصيب في المختبر / E.H. ماياسينا، ت.أ. أوبوسكالوفا، آي جي. بورتنوف. - أطروحات الندوة العلمية والعملية لعموم روسيا "الإمكانات الإنجابية لروسيا: قراءات الأورال. تناقضات الحياة اليومية. - 2013. - ص 17-18.

7. مياسينا إ.ه. انتشار الطفرات في جينات الجهاز المرقئ لدى مرضى العقم والنساء الخصبات (تحليل مقارن) / E.H. ماياسينا، ت.أ. أوبوسكالوفا، إ.س. فوروشنا، را. أسكيروف، إي. ضيق. - نشرة العلوم الأكاديمية الطبية الأورال. - 2014. - رقم 4 (50). - ص 50 - 56.

8. باتشماكوفا إن.في. تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض في تنفيذ التكنولوجيا الإنجابية المساعدة لدى النساء ذوات الخلفية في أمراض الغدد الصماء / N. V. Bachmakova، O. S. Dubrovina، T. V. Lisovskaya، O. A. Melkozerova، E. N. Maysina، and L. B. Sentiurina. - الغدد الصماء النسائية. - 2014.

- رقم 30. - ص25-29.

قائمة الاختصارات

MTHFR - اختزال ميثيلين تتراهيدروفولات

PAI 1 - مثبط منشط البلازمينوجين

APTT - تنشيط زمن الثرومبوبلاستين الجزئي

ART - تقنيات الإنجاب المساعدة

GnRH - الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية

الحقن المجهري - حقن الحيوانات المنوية داخل البويضة داخل الهيولى

MHO - نسبة التطبيع الدولية

LMWH - الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

PT - زمن البروثرومبين

PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل

OHSS - متلازمة فرط تحفيز المبيض

FSH - الهرمون المنبه للجريب

HCG - موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية

أطفال الأنابيب - التخصيب في المختبر

كمخطوطة

ماياسينا إيلينا نيكولاييفنا

الأساليب الحديثة للوقاية من مضاعفات التخثر في برامج الإخصاب في المختبر لدى المرضى الذين يعانون من طفرات في جينات نظام الإرقاء

14/01/01 - أمراض النساء والتوليد

تم التوقيع للنشر بتاريخ 04/03/2015 بتنسيق 60x84 7.6 Conv. pech.l. 1.0. التوزيع 100 نسخة. الأمر رقم 177. طُبع في مطبعة المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي التابعة لاتحاد USMU التابع لوزارة الصحة الروسية، إيكاترينبرج، شارع. ريبينا، 3.

الإرقاء هو نظام في الجسم مسؤول عن التوقف الطبيعي للنزيف وتخثر الدم. يعتمد عمل الإرقاء على حالة جدران الأوعية الدموية وعدد الصفائح الدموية في الدم وبعض العوامل الأخرى.

يمكن أن تؤدي الطفرات المختلفة في جينات الإرقاء إلى أمراض نمو الجنين المرتبطة بالاضطراب وغير ذلك الكثير. أنها تسبب الإجهاض المزمن والإجهاض المتأخر وغيرها من العواقب السلبية، لذلك من المهم إجراء فحص في الوقت المناسب.

في أي الحالات يكون اختبار الطفرات الجينية للإرقاء ضروريًا؟

تعتبر الطفرات (تعدد الأشكال) للجينات ظاهرة شائعة إلى حد ما، لذا ينصح بإجراء الاختبارات في عدة حالات:

1. إذا اختارت المرأة الطريقة المثلى لمنع الحمل الهرموني أو خضعت للعلاج بالهرمونات البديلة. سيسمح لك الفحص باختيار طريقة آمنة وعدم الإضرار بقدرتك على الحمل في المستقبل.
2. إذا قامت المرأة باستشارة الطبيب بشأن العقم أو الإجهاض المستمر. يمكن الإشارة إلى الطفرات في جينات الإرقاء من خلال محاولات متعددة غير ناجحة في التلقيح الاصطناعي، أو التسمم المتأخر، أو تأخر نمو الجنين، أو التسمم المتأخر، وما إلى ذلك. وحتى إحدى هذه العلامات تكفي لوصف الفحص.
3. إذا كانت هناك حالات تجلط الدم قبل سن 50 سنة. وينطبق هذا بشكل خاص على الرجال الذين يدخنون والأشخاص الذين أصيب أقاربهم بحالات تجلط الأوردة العميقة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية.

الآن هناك طريقة أخرى للحصول على مادة للتحليل: تستخدم بعض العيادات مسحة من الخد، مما يسمح لك بالحصول على الخلايا الظهارية من الجزء الخلفي من الخد. هذه الطريقة غير مؤلمة على الإطلاق وسريعة جدًا، وهي فرصة لإجراء الفحص دون إزعاج، حتى للأشخاص الذين يخافون من الحقن. بعد إجراء الفحوصات المخبرية، يتم تحديد موعد للتشاور مع طبيب أمراض الدم الذي سيشرح النتائج بالتفصيل.

يتم إجراء التحليل باستخدام طريقة PCR (تفاعل البلمرة المتسلسل)، ويتم تحديد النتيجة باستخدام عينات التحكم.

عند إجراء الاختبارات المعملية، يؤخذ في الاعتبار أن مستوى تخثر الدم يرتفع دائما بشكل طفيف أثناء الاختبار، وهذا ليس علم الأمراض. ومع ذلك، فإن وجود الطفرات يعزز هذه العملية، وبداية تجلط الدم يمكن أن تسبب ضررا كبيرا لجسم الأم والطفل.

وللتحقق مما إذا كانت الطفرة موروثة، يوصى بإجراء اختبار جيني. هذا إجراء مكلف، مما يجعل من الممكن تحديد احتمالية حدوث انحرافات أخرى في نظام مرقئ لدى الأحفاد. يوصف هذا النوع من الاختبارات بالضرورة للأشخاص الذين سبق أن أصيبوا بحالات تجلط الدم في أسرهم. ولا بد من دق ناقوس الخطر: فالطفرة التي لم يتم تحديدها في الوقت المناسب يمكن أن تؤدي إلى وفاة الجنين أو عيوب خطيرة في نموه الجسدي والعقلي.

هل يمكن إكمال الحمل بنجاح والنمو الطبيعي للجنين إذا تم تحديد أي طفرات في جينات الإرقاء؟ نعم، تساعد الطرق الطبية الحديثة في مكافحة زيادة تخثر الدم ومنع قصور المشيمة وتشوهات الجنين. في هذه الحالة يوصف حمض الفوليك الذي يمنع تكوين جلطات الدم والفيتامينات الخاصة وأدوية أخرى مختلفة. إذا اتبعت التوصيات الطبية بدقة، فإن فرصة الحمل بطفل سليم والولادة الناجحة دون مضاعفات تزيد إلى 95٪.

الكشف عن الاضطرابات في نظام مرقئ ليس حكما بالإعدام على المريض. هناك أدوية خاصة يمكنها منع تجلط الدم وتقليل عواقب تشوهات الكروموسومات.

حتى لو فشلت المرأة في مواصلة حملها حتى نهايته عدة مرات، بعد بدء العلاج المناسب، يمكن زيادة فرص النجاح بشكل كبير.

لقد أتاح التقدم في أساليب البحث المختبري الحصول على المعلومات الأكثر دقة حول صحة مجموعة الكروموسومات والانحرافات المحتملة. يتيح لك الطب الآن "إجراء" العملية برمتها، وتصحيح أي انحرافات على الفور. إذا اتصلت بالمتخصصين في الوقت المناسب واستفدت من المساعدة المهنية، فيمكن تقليل خطر حدوث عيوب في النمو.

لقد تعلمت ما هو أهبة التخثر، ولماذا تكون جلطات الدم خطيرة، وكيف يرتبط أهبة التخثر بالحمل. اليوم - المزيد عن الاختبارات الجينية - الجينات، وطفرات الإرقاء، وما هي الاختبارات الأخرى التي يجب إجراؤها.

أهبة التخثر الوراثية (الجينية) هي اضطرابات في خصائص الدم وبنية الأوعية الدموية الناجمة عن العيوب الوراثية. يتم توريث أهبة التخثر الوراثية من أحد الوالدين أو كليهما. قد يكون هناك جين واحد أو عدة جينات. قد يحدث النقل في مرحلة الطفولة، أثناء الحمل، طوال الحياة، أو لا يحدث أبدًا.

... الجينات - أي منها بالضبط؟
جين البروثرومبين (العامل الثاني، G20210A)
جين MTHFR (MTHFR، C677T)
جين العامل السابع (G10976A)
جين بروتين سكري الصفائح الدموية IIIa (T1565C، Leu33Pro)
جين بروتين سكري الصفائح الدموية I b (VNTR)
جين الفيبرينوجين (G-455A)
طفرة ليدن (جين العامل الخامس، G1691A)
جين منشط البلازمينوجين (PAI-I، 675 5G/4G)
جين منشط البلازمينوجين الأنسجة PLAT (C-7351T)
جين العامل الحادي عشر (C22771T)
جين عامل هاجمان (F XII, C46T)

عن البعض منهم
والأكثر أهمية من الناحية التنبؤية هي جين البروثرومبين (العامل الثاني، G20210A)، وجين MTHFR (MTHFR، C677T)، وجين العامل الخامس لايدن (G1691A).

جين البروثرومبينيعد نظام تخثر الدم أحد العناصر المهمة، لأنه في عملية انهيار البروثرومبين يتم تشكيل جلطة دموية. مع حدوث طفرات في هذا الجين، يمكن أن تكون كمية البروثرومبين أعلى بعدة مرات من المعدل الطبيعي. وحتى الحامل غير المتجانس للجين المتغير سيكون معرضًا لخطر كبير لحدوث مضاعفات. وفقا للإحصاءات، فإن حوالي 3٪ من الناس يحملون هذا تعدد الأشكال الجيني. يعد طفرة جين البروثرومبين عامل خطر لحدوث مضاعفات مثل قصور المشيمة الجنينية، وموت الجنين، وتقييد نمو الجنين، وانفصال المشيمة.

جين ميثيلين تتراهيدروفولات المختزل (MTHFR)مسؤول عن وظيفة الإنزيم الرئيسي في دورة حمض الفوليك. يؤدي تعطيل هذا الجين إلى زيادة مستويات الهوموسيستين، وهو عامل قوي في تطور مجموعة كاملة من المضاعفات. تعتبر العلاقة بين وجود طفرة متماثلة الزيجوت في هذا الجين وعيب الأنبوب العصبي في الجنين مثبتة. ومع ذلك، فإن تنفيذ هذا المرض لا يحدث فقط بسبب الاستعداد الوراثي، ولكن أيضًا إلى حد كبير بسبب انخفاض حالة حمض الفوليك. وهذا هو، حتى مع الأخذ بعين الاعتبار الاستعداد الوراثي الواضح، هناك إمكانية لتحويل الوضع في اتجاه إيجابي بمساعدة العلاج التصحيحي. على وجه الخصوص، اتباع نظام غذائي مناسب وتناول جرعات كافية من حمض الفوليك قبل (!) وأثناء الحمل المبكر يمكن أن يقلل بشكل كبير من المخاطر العالية في البداية.

جين العامل الخامس (ليدن).المسؤولة عن عامل تحويل الثرومبين من البروثرومبين. عندما يكون هذا الجين متعدد الأشكال، يتم استبدال أحد الأحماض الأمينية بآخر (أرجينين بالجلوتامين)، مما يؤدي في النهاية إلى فرط تخثر الدم المستقر. يبلغ معدل انتشار المتغير المتغاير الزيجوت من طفرة جين ليدن حوالي 6%؛ وتعد تعدد الأشكال المتماثلة نادرًا للغاية. يزيد وجود طفرة ليدن من احتمالية فقدان الحمل المبكر 3 مرات أكثر من المعتاد. قصور المشيمة الجنينية، متلازمة تقييد نمو الجنين، تسمم الحمل، قصور المشيمة يتطور نتيجة لتجلط الأوعية المشيمية بأحجام مختلفة.

جين العامل السابع– التخثر، هو منشط لعوامل أخرى (IX وX)، أي أنه يؤدي بشكل مباشر إلى تكوين خثرة - جلطة دموية. معدل انتشار تعدد الأشكال مرتفع جدًا - يصل إلى 20٪ بين السكان.

جين الفيبرينوجينهو المسؤول عن انتقال الفيبرينوجين إلى الفيبرين (خيوط كثيفة متشابكة على شكل شبكة) عند تلف الوعاء. إذا حدث طفرة في هذا الجين فإن ذلك يغير وظيفته، أي أن التعبير عن الجين يزداد ويصبح الفيبرينوجين أكبر بكثير. وبالتالي، كلما كان "الإطار" أكبر، كلما زاد تكوين جلطات الدم بشكل مباشر.

جين بروتين سكري الصفائح الدموية IIIaيشارك في عملية التصاق الصفائح الدموية. مع حدوث طفرة في هذا الجين، تحدث عملية الالتصاق (الالتصاق ببعضها البعض) بنشاط كبير وتلتصق الصفائح الدموية ببعضها البعض وبخيوط الفيبرين، لتشكل العديد من جلطات الدم في الأوعية. تكمن خصوصية طفرة هذا الجين في أنها تؤدي إلى تفاقم الأشكال المتعددة الأخرى بشكل كبير، ولا سيما طفرة ليدن.

الجين المنشط للبلازمينوجين النسيجيينظم PAI 1 عمل نظام منع تخثر الدم. عند تلف هذا الجين، يعمل الجهاز الذي يذيب جلطات الدم بنشاط أقل، وهذا يزيد من خطر تكوينها. يزيد تعدد أشكال هذا الجين من خطر الإصابة بأشكال حادة من تسمم الحمل بنسبة 2-3 مرات. يصل معدل انتشار تعدد أشكال الجينات PAI 1 إلى 8٪.

ما المضاعفات التي قد تنشأ؟
يمكن لأشكال مختلفة من أهبة التخثر الوراثية أن تسبب العديد من الحالات والمضاعفات المرضية:

• العقم. يشير هذا إلى كل من الفشل الفعلي للحمل وما يسمى بـ “العقم مجهول المصدر”، والذي من بين خياراته حدوث الحمل فعليًا وإنهائه لاحقًا في وقت قصير جدًا. يتوافق هذا الوضع مع انتهاك عملية الزرع - عدم قدرة الجنين على الانغماس في الغشاء المخاطي للرحم وتكوين تدفق الدم.
• متلازمة تقييد النمو داخل الرحم
• انفصال المشيمة الموجودة بشكل طبيعي
• الولادة المبكرة
• وفاة الجنين قبل الولادة
• فشل التلقيح الاصطناعي

وهذه ليست القائمة بأكملها..
في الواقع، أهبة التخثر هي إما عامل مهيمن أو متآزر مع آليات أخرى (غير تجلطية) تؤدي إلى تطور متلازمة فقدان الجنين.
بطبيعة الحال، فإن وجود أهبة التخثر الوراثية لا يؤدي بالضرورة إلى مضاعفات؛ العديد من النساء، دون مشاكل كبيرة، وتصحيح المخدرات، وحتى دون أن يعرفن أنهن حاملات لجينات الإرقاء "الخاصة"، يدخلن بهدوء تام في الحمل، ويلدن ويلدن. أطفال أصحاء. ولكن لا يمكن إنكار أنهم معرضون للخطر أيضًا. والمخاطرة، كما تعلمون، شيء من هذا القبيل - يمكنك أن تكون محظوظا، وربما العكس. ولمنع هذا "على العكس من ذلك" يتم منع المضاعفات قبل الحمل وخلاله.

من الذي يحتاج إلى اختبار التخثر الوراثي؟

يوصى بإجراء الاختبارات الجينية الجزيئية للكشف عن أهبة التخثر الوراثية في الحالات التالية:

1. تاريخ عائلي معقد. إذا سجل الأقارب حالات مضاعفات الأوعية الدموية (أو بالأحرى التخثر) تحت سن 50 عامًا - السكتات الدماغية والنوبات القلبية وتجلط الأوردة العميقة وتجلط الدم المساريقي والانسداد الرئوي وأي حالات وفاة مفاجئة غير معروفة.
2. أي تاريخ للإصابة بتجلط الدم لدى المريض.
3. تاريخ الولادة المعقد. إذا كان لديك تاريخ من متلازمة تقييد نمو الجنين، أو قصور المشيمة، أو انفصال المشيمة، أو وفاة ما قبل الولادة، أو حالتين أو أكثر من حالات توقف نمو الجنين، أو تسمم الحمل.
4. محاولات التلقيح الاصطناعي الفاشلة.
5. مع زيادة ثابتة أو عرضية في مستوى الأجسام المضادة للفوسفوليبيد أو الهوموسيستين.
6. ومن المستحسن عند التخطيط للعلاج الهرموني، وخاصة على المدى الطويل، وفي التحضير للتدخلات الجراحية.

ما هي الاختبارات التي تقيم عمل الإرقاء؟

التحليل الرئيسي هو التحليل الوراثي الجزيئي الذي يدرس تعدد أشكال جينات الإرقاء.
يحدد التحليل بشكل كامل حالة كل جين مسؤول عن عمل نظام مرقئ. يتيح لك ذلك وصف العلاج المناسب في مرحلة التخطيط، وضبط نظامك الغذائي واتخاذ عدد من التدابير الوقائية، مما يقلل بشكل كبير من مخاطر مضاعفات التخثر.
يتم إجراء الاختبار مرة واحدة في العمر، لأن نتيجته لن تتغير أبدًا! انها الجينات :)
يمكن الحصول على المادة الوراثية (DNA) من أي خلية تحتوي على نواة. بالتأكيد تحتوي كل نواة على معلومات وراثية. أسهل طريقة للحصول على الخلايا هي كشط الشدق، أي جمع الخلايا من الغشاء المخاطي للفم. سريع وغير مؤلم.

الاختبارات الإضافية التي تقيم عمل نظام مرقئ مع مرور الوقت هي اختبار الدم العام، ومخطط الدم، وتجميع الصفائح الدموية. تظهر هذه الاختبارات حالة الإرقاء في وقت التبرع بالدم. وبمساعدتهم، يتم تحديد تكتيكات الإدارة، وتحديد الحاجة إلى العلاج، وتقييم نتيجة العلاج، وتعديل جرعات الدواء، وما إلى ذلك.

ملاحظة.
كم مرة قالوا للعالم سأكررها مرة أخرى)
من الصحيح أن تبحث عن إجابات لأسئلتك في المنتديات والمجلات والمدونات وما إلى ذلك. لهذا السبب نكتب - نحن نحاول!
التشخيص الذاتي، والإدارة الذاتية للحمل، والتطبيب الذاتي وجميع الممارسات "المستقلة" الأخرى خاطئة.

لا يمكنك استخدام المهام المخصصة لأشخاص آخرين، حتى لو كان الوضع هو نفسه تمامًا - فهذا طريق فاشل! سواء بمفردك أو بناءً على النصيحة، يمكنك وصف اختبارات معينة لنفسك - لا يزال بإمكانك أن تفهم أن هذا لن يجلب أي ضرر كبير، باستثناء الضرر المالي. لكن العلاج ليس كذلك. قطعا لا. طبعا لأ. حتى لو شرب العالم كله هذه الحبة.

الحاجة إلى العلاج والأدوية والجرعات ومدة العلاج - فقط الطبيب المعالج!عليك أن تتذكر هذا، أو الأفضل أن تكتبه. وألصق النشرة في مكان ظاهر.

أنا مقتنع بأن الموعد "المباشر" شخصيًا فقط هو الذي يسمح للطبيب بتقييم الوضع بشكل مناسب دون إغفال الفروق الدقيقة. بعد كل شيء، تنسيق الرسائل، غالبًا ما توفر منتديات الرسائل القصيرة معلومات غير كاملة، ومشوهة إلى حد ما، ومن زاوية معينة. وتبين أن التوصية القياسية التي تبدو بريئة غير فعالة، أو الأسوأ من ذلك أنها تؤدي إلى عواقب غير مرغوب فيها.

الأطباء الأكفاء وذوي الخبرة واللباقة والمهذبين - موجودون. صحيح) الثقة المتبادلة هي مفتاح النجاح. بعد كل شيء، الهدف واحد مشترك! ابحث عن طبيبك "الخاص بك"، واطرح الأسئلة، واحصل على الإجابات. تحملي وتثمري وأنجبي العديد من الأطفال الأصحاء! وسنكون سعداء أن نشكر بعضنا البعض.