اسم الشرايين التي توصل الدم إلى القصبات الهوائية. الشرايين القصبية

تنطلق مجموعتان من الفروع من الشريان الأورطي الصدري: الحشوية (rr. viscerales) والجدارية (rr. parietales) (الشكل 401).

401. مخطط هيكل الشرايين الوربية ومفاغرتها.

1 - ص. الظهرية.
2 - ص. النخاع الشوكي.
3 - أ. الوربي الأمامي.
4 - ص. الجلدي الوحشي
5 - أ. الصدري الباطن.
6- الشريان الأبهر.

الفروع الحشوية للشريان الأبهر الصدري: 1. الفروع القصبية (rr. bronchiales)، عددها 2-4، تنشأ من السطح الأمامي للشريان الأبهر عند مستوى أصل الشرايين الوربية الثالثة، تدخل من بوابات اليمين واليسار الرئتان، وتشكلان شبكة شريانية قصبية داخل الأعضاء تزود القصبات الهوائية بالدم، وسدى النسيج الضام للرئة، والغدد الليمفاوية المحيطة بالقصبات، وجدران فروع الشرايين والأوردة الرئوية، والتأمور والمريء. في الرئة، تتفاغر فروع الشعب الهوائية مع فروع الشرايين الرئوية.

2. فروع المريء (rr. esophagei) عددها 3-4 وطولها 1.5 سم وفروع رفيعة تصل إلى جدار الجزء الصدري من المريء. أنها تنشأ من الشريان الأورطي الصدري على مستوى ThIV - ThVIII. مفاغرة مع فروع الغدة الدرقية العلوية والسفلية، المنصفية، الشريان التاجي الأيسر للقلب والشرايين العلوية للحجاب الحاجز.

3. فروع التامور (rr. pericardiaci)، ترقيم 1-2، قصيرة ورقيقة، تبدأ من السطح الأمامي للشريان الأورطي وتزود الجدار الخلفي للتأمور بالدم. مفاغرة مع شرايين المريء والمنصف.

4. الفروع المنصفية (rr. المنصفية) غير مستقرة وتختلف في موضعها. غالبًا ما تكون شائعة مع فروع التامور. يقومون بتزويد الدم إلى الجدار الخلفي للتأمور والألياف والغدد الليمفاوية في المنصف الخلفي.

مفاغرة مع الشرايين السابقة.

الفروع الجدارية للشريان الأبهر الصدري: 1. الشرايين الوربية الخلفية (أأ. الوربية الخلفية)، التي يبلغ عددها 9-10 أزواج، تنشأ من الجدار الخلفي للشريان الأورطي وتقع في المساحات الوربية الثالثة إلى الحادية عشرة. الشريان الوربي الخلفي الأخير، تحت الضلعي (أ. تحت الضلعي)، يقع أسفل الضلع الثاني عشر ويتفاغر مع الشرايين القطنية. يستقبل الفراغان الوربيان الأول والثاني الدم من الشريان تحت الترقوة بسبب أ. الوربي العلوي. تكون الشرايين الوربية اليمنى أطول قليلاً من الشرايين اليسرى وتمتد تحت غشاء الجنب إلى زوايا الأضلاع خلف أعضاء المنصف الخلفي على طول السطح الأمامي للأجسام الفقرية. تعطي الشرايين الوربية الموجودة في رأس الأضلاع فروعًا ظهرية (العمود الفقري ص) إلى الجلد وعضلات الظهر والعمود الفقري والحبل الشوكي بأغشيته. من زوايا الأضلاع، تخترق الشرايين بين العضلات الوربية الخارجية والداخلية، الموجودة في الأخدود الساحلي. أمام الخط الإبطي الخلفي، بدءًا من الحيز الوربي الثامن وما دونه، تقع الشرايين في منتصف الحيز الوربي أسفل الضلع المقابل، وتعطي فروعًا جانبية للجلد وعضلات الجزء الجانبي من الصدر، ثم مفاغرة مع الفروع الوربية الأمامية للشريان الثديي الداخلي. من فروع الشرايين الوربية الرابع والخامس والسادس تمتد إلى الغدة الثديية.

توفر الشرايين الوربية العلوية الدم إلى الصدر، أما الثلاثة السفلية - فهي جدار البطن الأمامي والحجاب الحاجز. يغادر فرع من الشريان الوربي الأيمن الثالث إلى القصبة الهوائية اليمنى، وتبدأ الفروع التي تزود القصبة الهوائية اليسرى بالدم من الشرايين الوربية اليسرى I - V.

تنشأ شرايين المريء من الشرايين الوربية من الثالث إلى السادس.

2. تنشأ الشرايين الحجابية العلوية (aa. phrenicaesuperes) من الشريان الأورطي فوق فجوة الأبهر. أنها توفر الدم إلى الجزء القطني من الحجاب الحاجز وغشاء الجنب. يتفاغر مع الشرايين الوربية السفلية، مع فروع الشرايين الصدرية الداخلية والشريان الحجابي السفلي.

الشعيرات الدموية الرئوية، تندمج، وتشكل الشعيرات الدموية اللاحقة، والتي بدورها تشكل وريدتين في كل فص رئوي، وتقع على طول محيطها. يعد الموقع المحيطي أيضًا سمة من سمات الأوردة القطاعية، على عكس القصبات الهوائية والشرايين الموجودة في وسط الجزء.

الأوردة القطاعية في جذر الرئةتندمج في جذعين وريدي كبيرين: الأوردة الرئوية العلوية والسفلية. الوريد الرئوي السفلي على اليمين واليسار هو جامع لأوردة الفص السفلي. يتكون الوريد الرئوي العلوي الموجود على اليسار من اندماج الأوردة القطعية للفص العلوي، بينما يتلقى على اليمين أيضًا أوردة الفص الأوسط.

الجهاز الوريدي للرئتينأكثر تغيرا من الشرايين. وهذا ينطبق أيضًا على الجذوع الوريدية الرئيسية. وهكذا، يمكن للأوردة الرئوية العلوية والسفلية أن تندمج وتتدفق إلى الأذين الأيسر من خلال جذع مشترك؛ على العكس من ذلك، في بعض الأحيان يكون هناك تدفق منفصل إلى أذين الأوردة المناطقية الأربعة. تشمل عيوب النمو دخول الوريد الرئوي إلى الأذين الأيمن.
تم تطوير علاقات الإسقاط للشرايين والأوردة المحددة على مخطط الأوعية الدموية الرئوية بالتفصيل بواسطة V. Ya.

الشرايين القصبية. السمة المميزة للرئتين هي إمداد الدم المزدوج، مع تغذية القصبات الهوائية وحمة الرئة التي توفرها الشرايين القصبية، التي تنتمي إلى الدورة الدموية الجهازية.

الشرايين القصبيةيبدأ من الشريان الأورطي النازل عند مستوى الفقرة الصدرية الرابعة. هناك اثنان على اليسار، واحد على اليمين. يبدأ الشريان القصبي الأيمن في بعض الحالات بالشريان الوربي الثالث الأيمن.

دخول البوابة رئة، فرع الشرايين القصبية، ويتصل بالعديد من المفاغرات. ترافق فروع الشرايين القصبية القصبات الهوائية حتى القصيبات الطرفية.

الأوردة القصبيةوهي تتدفق إلى الوريد الأزيجوي على اليمين، وإلى الأوردة شبه الأميغية أو الأوردة الوربية على اليسار. تصب العديد من الأوردة القصبية الصغيرة في الأوردة الرئوية.
الشرايين القصبية والرئويةتشكيل نظام مفاغرة بين الدورة الدموية الجهازية والرئوية. تقع هذه المفاغرات بشكل رئيسي في منطقة القصيبات التنفسية وتحت غشاء الجنب وهي شرايين من النوع المغلق. يتم توجيه تدفق الدم في مفاغرة القصبات الهوائية من الدائرة الكبيرة إلى الدائرة الصغيرة ويزداد أثناء العمليات المرضية التي تسبب تعطيل تدفق الدم في الشريان الرئوي.

توسع الأوعية القصبيةويلاحظ مفاغرة قصبية رئوية في ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية وفي منطقة البؤر الالتهابية للحمة الرئوية.

الأوردة غير المسمى والوريد الأجوف العلوي

هذه السفن هي الأولى مقابلةمع تصوير الأوعية الدموية العامة، وتشير تغيراتها إلى وجود عملية مرضية أولية أو ثانوية في المنصف.

الأوردة اليمنى واليسرى مجهولة المصدرتتشكل عن طريق اندماج الأوردة الوداجية وتحت الترقوة المقابلة على مستوى المفاصل القصية الترقوية. يبلغ طول الوريد المجهول الأيسر حوالي 6 سم، أما الوريد الأيمن فيبلغ طوله حوالي 2.5 سم؛ هذا الأخير أكبر في القطر (د. ناجي).

الوريد الأجوف العلوييتشكل عند مستوى المفصل الضلعي القصي الأيمن الأول عن طريق اندماج الأوردة الاسمية اليسرى واليمنى ويمتد عموديًا إلى الأسفل. على مستوى الحافة السفلية للغضروف الضلعي الأيمن الثالث، يتدفق إلى الأذين الأيمن. يبلغ طول الوريد الأجوف العلوي حوالي 6-7 سم، وقطره 15-25 ملم.

الحافة اليمنى للوريد الأجوف العلوييمتد حوالي 0.5 سم إلى الخارج من الحافة اليمنى للقص. على الحافة الداخلية اليسرى للوريد، يمكن أن تظهر صور الأوعية الدموية انخفاضًا مقوسًا ناتجًا عن التصاق قوس الأبهر (A. N. Novikov، A. X. Trakhtenberg، S. Ya. Marmorshtein).

جدول محتويات موضوع "دراسة أوعية الرئتين وغرف القلب":

النزف الرئوي هو سعال الدم الذي يدخل إلى الجهاز التنفسي السفلي. يمكن أن يظهر على شكل نفث الدم (خطوط من الدم في البلغم أو بصق دم سائل في بعض الأحيان) أو نزيف، عندما يتم سعال الدم بشكل مستمر بكميات كبيرة. غالبًا ما يؤدي النزيف الشديد إلى الوفاة بسبب الاختناق.

المسببات

حتى القرن العشرين، كان يُعتقد أن متلازمة النزف الرئوي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بقول أبقراط الشهير: "... نخامة القيح يتبعها نخامة الدم، ونخامة كل هذا يتبعها الاستهلاك، والاستهلاك يتبعه الموت.. ".

وفي الوقت نفسه، يمكن أن يكون سبب النزف الرئوي، إلى جانب مرض السل، أكثر من 100 مرض في الرئتين والأوعية الدموية والأعضاء المنصفية، فضلاً عن الآفات الجهازية للنسيج الضام والدم وما إلى ذلك.

في إطار المشكلة قيد المناقشة، الاهتمام الرئيسي هو في الأمراض الجراحية للجهاز الرغامي القصبي. ومع ذلك، عند تشخيص المتلازمة النزفية، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار المزيد من الأمراض النادرة، والاعتراف بها في الوقت المناسب يمكن أن يؤثر بشكل كبير على تشخيص الحالة المرضية.

طريقة تطور المرض

في السابق، لم يكن لدى علماء أمراض الرئة أدنى شك في الدور الرائد للسرير الشرياني الرئوي في التسبب في النزيف من الجهاز التنفسي السفلي. ولهذا السبب يلجأ جراحو الصدر إلى ربط الشريان الرئوي عندما يتعذر إجراء التدخل الجذري. كان الانطباع الأول إيجابيا، لكن التكرار المتكرر للنزف أجبرنا على النظر في إمكانية تلف الهياكل الوعائية الأخرى، على سبيل المثال، الشرايين القصبية.

أظهرت بيانات تصوير الأوعية الدموية الموثوقة أنه في معظم الحالات تكون الشرايين الجهازية للرئة هي التي تسبب نفث الدم ونزيفًا هائلاً ومميتًا في بعض الأحيان في التدمير الجرثومي الحاد والمزمن للرئة وتوسع القصبات وخلل التنسج الكيسي وما إلى ذلك.

ومع ذلك، في حالة الغرغرينا الرئوية نتيجة للتدمير الكامل للهياكل القصبية الرئوية، فإن مصدر النزيف الحاد، كقاعدة عامة، هو فروع الشريان الرئوي وروافد الأوردة الرئوية. مع سرطان الرئة، يمكن أن تنزف كل من أوعية الدورة الدموية الرئوية والشرايين الجهازية.

يشمل مفهوم "الدورة الدموية الجهازية للرئتين" في المقام الأول الأوعية القصبية، وكذلك شرايين جدار الصدر، والمنصف، وتجويف البطن والأعضاء الأخرى التي تحمل الدم الشرياني إلى الرئتين.

تمتد هذه الأوعية من الشريان الأورطي وتوفر التغذية إلى الهياكل القصبية الرئوية. أنها توفر الدم إلى القصبات الهوائية، غشاء الجنب الحشوي، جدران الأوعية الرئوية، الأنسجة الخلالية، المريء، الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية والمنصفية، الهياكل العصبية، الأنسجة الكولاجينية للحويصلات الهوائية، إلخ. تنشأ الشرايين القصبية من الشريان الأورطي الصدري على مستوى IV -السادسة فقرات صدرية، إلا أن مواقع أفواهها قد تختلف.

كي. وصف سوسلوف (1895)، بناءً على دراسة أجريت على 113 جثة بشرية، 18 نوعًا مختلفًا من أصل الشرايين القصبية. وبتحليل البيانات التي تم الحصول عليها، خلص المؤلف إلى الأهمية الوظيفية لنظام الأوعية الدموية القصبية، مشيرًا إلى أن انخفاض عدد شرايين القصبات الهوائية هو مفتاح تواتر الأمراض الرئوية، “بالنسبة للرئة، تتلقى كمية أقل من الدم الحي الشرياني.. أقل قدرة على مكافحة المخاطر الخارجية المختلفة. يمكن أن يكون عدد وأنواع منشأ الشرايين القصبية متنوعًا للغاية.

تم وصف أعداد مختلفة من الشرايين القصبية. في أغلب الأحيان يكون مساويا لثلاثة: شريانان يزودان الدم إلى الرئة اليسرى، وواحد إلى اليمين. بالإضافة إلى الشريان الأورطي والأوعية الوربية، هناك مصادر إضافية للشرايين القصبية معروفة: الشرايين تحت الترقوة، والشرايين الصدرية الداخلية والشرايين الفقرية، والجذع الهضمي، والأجزاء الصدرية السفلية وتحت الحجابية من الشريان الأورطي. يمكن أن تنشأ الشرايين الملحقة لإمداد الدم إلى الهياكل القصبية الرئوية من الأوعية التأمورية والحجابية.

يكون موقع الجذوع الرئيسية لشرايين الشعب الهوائية على الشعب الهوائية الرئيسية أكثر ثباتًا. تتوضع أوعية الرئة اليمنى في الأنسجة المحيطة بالقصبات على السطح الأمامي للقصبة الهوائية الرئيسية اليمنى. توجد الشرايين المتجهة إلى الرئة اليسرى على السطح العلوي الخلفي للقصبة الهوائية اليسرى. يتوافق المسار الإضافي للشرايين القصبية مع تقسيم القصبات الهوائية إلى القصيبات الطرفية.

يتراوح قطر الشرايين القصبية عادة من 0.3 إلى 1.2 ملم ويزداد بشكل ملحوظ في بعض عيوب القلب الخلقية (مجمعات فالوت) وأمراض الرئة الالتهابية. تعتمد درجة تضخم الشرايين القصبية وفرط الأوعية الدموية الطرفية على مدة ونشاط العملية الالتهابية.

يرتبط السرير الوعائي القصبي ارتباطًا وثيقًا بالدورة الدموية الرئوية على مستوى الشعيرات الدموية وما قبل الشعيرات الدموية. تصل الوصلات ما قبل الشعرية بين الدورة الدموية الرئوية والقصبية إلى درجة كبيرة من التطور في حالات أمراض الرئة القيحية وعيوب القلب الخلقية والانسداد الرئوي.

تؤثر المفاغرة بين فروع الشرايين القصبية والرئوية بشكل كبير على ديناميكا الدم للدورة الدموية الرئوية، ويؤدي تلفها بسبب العملية المرضية إلى تطور النزف الرئوي.

علم الأوبئة

غالبًا ما يتم ملاحظة النزيف الرئوي عند الرجال (70٪) الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 60 عامًا. يعتمد تواتر هذه الحالة المرضية على مستوى تشخيص أمراض الرئة المختلفة، وتوقيت علاجها وملاءمته: كلما زادت أشكال تلف الرئة المتقدمة، زاد خطر الإصابة بالنزيف من الجهاز التنفسي السفلي.

وقاية

يمكن الوقاية من النزف الرئوي عن طريق العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض المحفوفة بحدوثه - آفات الرئة القيحية والأورام الخبيثة والسل.

تصنيف

أساس تصنيف النزف الرئوي هو المؤشر الذي يحدد التشخيص في المقام الأول. ومن وجهة النظر هذه، فمن المستحسن تقدير حجم فقدان الدم لكل وحدة زمنية. ولكن حتى مع الأخذ في الاعتبار عامل الوقت، فإن تفسير متلازمة النزف الرئوي متنوع للغاية.

الصف الأول (نفث الدم):

• أنا أ - 50 مل/يوم؛
• IB - 50-200 مل/يوم؛
• IB - 200-500 مل/يوم.

الدرجة الثانية (نزيف حاد):

• II أ - 30-200 مل/ساعة؛
• II ب - 200-500 مل/ساعة.

الدرجة الثالثة (النزيف الغزير):

• III أ - 100 مل أو أكثر دفعة واحدة (مصحوبة باضطرابات شديدة في التهوية الرئوية)؛
• ثالثا ب- انسداد حاد في القصبة الهوائية والاختناق بغض النظر عن كمية الدم المفقود.

التشخيص

تعتمد المظاهر السريرية للنزف الرئوي، وكذلك التكتيكات التشخيصية والعلاجية، على شدتها. مع نفث الدم (الدرجة الأولى)، فإن حالة المريض، كقاعدة عامة، لا تعاني. في حالة النزيف الشديد (الصف الثاني) أو النزيف الغزير (الصف الثالث)، يأتي الدم في الفم، وليس لدى المريض الوقت الكافي للسعال، وتظهر بسرعة علامات فشل الجهاز التنفسي - يتطور الاختناق بسبب شفط السائل النزفي إلى القصبات الهوائية للرئة السليمة.

في حالة النزف الرئوي من الدرجة الأولى (نفث الدم)، من الممكن إجراء فحص بالأشعة السينية (التصوير المقطعي في المقام الأول)، مما يجعل من الممكن تحديد سببه وتحديد مدى تلف الرئة. بعد ذلك، من الضروري إجراء تنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية.

في حالة الصف الثاني (نزيف رئوي هائل)، من الضروري استخدام طرق التشخيص الأكثر سرعة والأكثر إفادة، مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أنه في الساعات الأولى يكون معدل الوفيات في متلازمة النزف هو الأعلى. ولهذا السبب فإن الفحص بالمنظار له أهمية قصوى.

التشخيص الموضعي لمصدر النزيف (القطعة، الفص، الرئة) ممكن فقط عندما تنظير القصبة الهوائية في حالات الطوارئ. يمكن تحديد التوطين القطاعي لأوعية النزيف في حالة النزف الرئوي من الدرجة الأولى، والفصي - في الدرجة الثانية، وفي الدرجة الثالثة يمكن تحديد جانب النزيف فقط.

لا توجد موانع مطلقة لإجراء تنظير القصبة الهوائية. يمكن اعتبار موانع الاستعمال النسبية أشكالًا حادة من الجنف الحدابي وعمليات التشوه في منطقة الوجه والفكين وحالة نهائية. في حالة حدوث نزيف حاد من الجهاز التنفسي السفلي، من الضروري أن يقتصر على فحص القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية والبدء على الفور في التلاعب الطبي.

من الممكن تحديد مصدر النزيف وتوطينه بدقة فقط بمساعدة تصوير الشرايين القصبية، في كثير من الأحيان - تصوير الأوعية الدموية الرئوية، حيث يتم إجراء تباين الأوعية التالفة.

يتم إجراء قسطرة الشرايين القصبية عن طريق ثقب الشريان الفخذي وإدخال القسطرة إلى الوراء باستخدام تقنية Seldinger في الشريان الأورطي الصدري.

يتم البحث عن أفواه الشرايين القصبية على مستوى الفقرات الصدرية من الرابع إلى السادس، وفي أغلب الأحيان في الفجوة التي يحددها عمود الهواء في القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى. كقاعدة عامة، ليس من الصعب اكتشاف أفواه الشرايين القصبية اليمنى الموجودة على الجدار الجانبي الأيمن للشريان الأورطي. من الصعب فحص الشرايين القصبية اليسرى وجذع الشعب الهوائية المشترك، لأن هذه الأوعية تنشأ عادة من الجدار الأمامي للشريان الأورطي، ومن الصعب تثبيت المسبار عند أفواهها. من المستحسن أن يكون لديك لوحة من القسطرة ذات زوايا انحناء مختلفة وأطوال طرفية بعيدة. وهذا يساعد على تقليل عدد الدراسات الفاشلة.

قبل حقن عامل التباين، يلزم إجراء اختبار نوفوكائين (10 مل من محلول البروكايين بنسبة 0.5٪) لمنع تلف الحبل الشوكي وتقليل الألم عند دخول القسطرة إلى الشريان الوربي.

تنقسم العلامات الوعائية للنزف الرئوي إلى مباشرة وغير مباشرة. تشمل الأعراض المباشرة تسرب الدم المتناقض في ذروة النزيف وتجلط الدم في فروع الشريان القصبي في فترة ما بعد النزف مباشرة.

من بين الأعراض غير المباشرة للنزف الرئوي، والأكثر إفادة هو انتشار عامل التباين حول الشريان. في تصوير الأوعية الدموية، يتميز باختفاء ملامح الوعاء، والتشبع المفرط المحلي للأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية والأنسجة المحيطة بالقصبات باستخدام عامل التباين. على النقيض من التسرب، يكون الارتشاح حول الشرايين أقل كثافة وليس له حدود واضحة مع الأنسجة المحيطة.

من خلال تصوير الأوعية، من الممكن تحديد سبب النزيف، أي. المرض الأساسي. تشمل الأسباب النادرة للنزف الرئوي الناسور الأبهري الرئوي، وعادةً ما يكون مصحوبًا بنزيف حاد.

يعد تنظير القصبات وتصوير الأوعية من الطرق الرائدة للتشخيص الموضعي للنزيف الرئوي، والتي تتحول عادة إلى إجراءات علاجية مرقئية.

علاج

في عام 1976 في فرنسا، بناءً على استبيان لأخصائيي أمراض الرئة، تم التوصل إلى نتيجة حول حالة المشكلة. وقد ثبت أن النزيف الرئوي الضخم بدون علاج في معظم الحالات ينتهي بالوفاة. العلاج الدوائي والعلاج الجراحي لا يمنع الوفاة لدى 56٪ من المرضى. تؤدي الجراحة لعلاج نزيف الجهاز التنفسي السفلي المستمر إلى تقليل معدل الوفيات إلى 19%.

والخلاصة هي: «النزيف الحاد هو موت بلا علاج؛ الموت على الرغم من العلاج؛ الموت، والذي تم تجنبه بفضل العلاج..."

النزيف من أي أصل، وخاصة الرئة، حيث تضاف أحاسيس محددة (ضيق في التنفس، الاختناق، الخوف من الموت) إلى المظاهر العامة لفقد الدم، يمكن أن تخيف المريض وتصدم النفس. ولهذا السبب، إذا سمح الوقت، فمن الضروري تهدئته وإقناعه بعدم الخوف من سعال البلغم لتنظيف الشعب الهوائية.

إن إمكانيات تقديم الإسعافات الأولية للنزيف الرئوي خارج المستشفى محدودة، لذلك يجب إدخال المريض إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن، مع إعطائه وضعية “نصف الجلوس” أثناء النقل من أجل سعال الدم بشكل أفضل.

معاملة متحفظة

تهدف طرق العلاج من تعاطي المخدرات في المقام الأول إلى خفض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم الخاضع للرقابة) من أجل تهيئة الظروف لتجلط الدم في الأوعية النزفية (خاصة الشرايين القصبية).

كعوامل دوائية، يتم استخدام نيتروبروسيد الصوديوم بجرعة 0.25-5 ميكروغرام/(كجم × دقيقة) عن طريق الوريد، بروميد الآزاميثونيوم (بنتامين) - 0.5-1.0 مل من محلول 5٪ عن طريق الوريد، إيزوسوربيد ثنائي النترات (نيتروسوربيد) - 0.01 جم. تحت اللسان. إذا تبين أن مصدر النزيف هو الشريان الرئوي، فمن الممكن استخدام محلول أمينوفيلين (أمينوفيللين) بنسبة 2.4%، والذي يتم تخفيفه في 10 مل من سكر العنب بنسبة 40% ويتم حقنه ببطء في الوريد.

كطريقة مستقلة، فقد العلاج المحافظ للنزف الرئوي أهميته اليوم. حاليا، من بين مجموعة متنوعة من الإجراءات الطبية، اتخذت الإجراءات شبه الجراحية الدور الرائد.

العلاج الجراحي

إن تدهور حالة المرضى والنتيجة غير المواتية للنزيف الرئوي الهائل لا يرجع إلى فقدان الدم بقدر ما يرجع إلى فشل الجهاز التنفسي نتيجة لسحب الدم إلى الأجزاء السليمة من الرئتين وتطور الاختناق.

للوقاية من فشل الجهاز التنفسي وعلاجه، يتم استخدام تقنيات مختلفة تهدف إلى تعطيل الشجرة الرغامية القصبية وحماية الأجزاء السليمة من الجهاز التنفسي من تدفق الدم. في حالات النزيف الضخم، يُنصح باستخدام طرق تسمح بسحب الدم مباشرة من القصبات الهوائية. في مثل هذه الحالة، يكون تنظير القصبات الهوائية في حالات الطوارئ هو الأمثل.

في حالة النزف الرئوي المستمر، يسمح لك تنظير القصبات الهوائية بتحديد (تحديد) منطقة الوعاء النزفي عن طريق انسداد الشعب الهوائية بالمنظار، ووقف تدفق الدم إلى الشعب الهوائية واستعادة سالكيتها.

في حالة النزيف المستمر من الدرجة الأولى وخارج النوبة النزفية، يسمح لك تنظير الرغامى القصبي بتطهير البؤرة المرضية، وإطلاق الخراجات داخل الرئة وإفراغها في الجهاز التنفسي، أو عزل البؤرة المرضية لمنع عدوى الطموح للأجزاء السليمة من شجرة الرغامى القصبية .

في حالة انسداد الشعب الهوائية بالمنظار، يتم استخدام مادة البولي يوريثين ذات المسام الدقيقة (المطاط الرغوي)، والتي تتم معايرتها مع الأخذ في الاعتبار المستويات المحتملة للانسداد. يتم تشكيل السدادات الرغوية على شكل أسطوانات يتراوح طولها من 0.5 إلى 2.5 سم مع مقطع عرضي أكبر بمقدار 1.5-2 مرة من مستوى الانسداد المتوقع.

يتم إجراء الانسداد الانتقائي للقصبات الهوائية في حالات النزف الرئوي من الدرجة الأولى إلى الثانية على المستوى الفصي والقطاعي باستخدام منظار القصبات الهوائية المصنوع من الألياف الضوئية.

بالنسبة للدرجات IIB-IIIA، B، يتم استخدام منظار القصبات الصلب مع أنبوب بأكبر قطر ممكن (رقم 9-12). يقتصر التحكم البصري على القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية، ولكن إذا استمر النزيف الهائل في المرحلة الأولى، فإن هذه الكمية من المعلومات كافية تمامًا، والشيء الرئيسي هو تحديد الرئة النازفة.

ثم يتم توجيه الأنبوب نحو الدم الوارد إلى القصبات الهوائية الرئيسية، ويتم فصل نظام الإضاءة، ويتم إدخال السداد بشكل أعمى من خلال الأنبوب بالملقط، للتغلب على المقاومة. يشير الشعور بالفشل وسهولة حركة الملقط إلى اختراقه في القصبات الهوائية. يتم توصيل نظام إضاءة بالأنبوب، ويتم تصحيح موضع السدادة وتعقيم الشعب الهوائية في الجانب الآخر.

يؤدي انسداد القصبات الهوائية بالمنظار إلى إيقاف تدفق الدم إلى الشعب الهوائية ويضمن التهوية الكافية للأجزاء السليمة من الشجرة الرغامية القصبية. ومع ذلك، فإن هذا الإجراء ليس وسيلة للإرقاء النهائي. مطلوب انسداد الأوعية الدموية للأوعية النازفة (عادة الشرايين القصبية) أو جراحة عبر الصدر.

في أواخر الستينيات - النصف الأول من السبعينيات، تم تطوير الجوانب الفنية لقسطرة الشرايين القصبية وتباينها، وتمت دراسة علم الأوعية الدموية لأمراض الرئة بعمق. هذا جعل من الممكن إعادة تقييم أهمية اضطرابات الدورة الدموية القصبية الرئوية الإقليمية وإثبات جدوى استخدام طرق التدخلات العلاجية داخل الأوعية الدموية.

تمر القسطرة العلاجية والتشخيصية للشرايين القصبية بعدة مراحل متتالية:

• ثقب وقسطرة الشريان الفخذي.
• تقديم المسبار إلى الشريان الأورطي الصدري والبحث عن أفواه الشرايين القصبية؛
• دراسة التباين بالأشعة السينية.
• الارقاء داخل الأوعية الدموية.

يتم إنتاج انسداد الشرايين القصبية عن طريق الصمات غير القابلة للامتصاص. أحد شروط موثوقية الإرقاء داخل الأوعية الدموية، خاصة في المرضى الذين يعانون من تقيح رئوي مزمن معقد بسبب نزيف حاد من الجهاز التنفسي السفلي، هو استبعاد جميع الشرايين القصبية المشاركة في إمداد الدم إلى المنطقة المرضية.

خلاف ذلك، فإن خطر النزيف المتكرر يزيد بشكل كبير. غالبًا ما يحدث ذلك بسبب جامعي الشرايين القصبية وغير القصبية الشاذة. عندما نتحدث عن المصادر النظامية غير القصبية لإمداد الدم إلى الرئة، والتي يمكن أن تسبب نفث الدم المتكرر، فإننا نعني في المقام الأول الأوعية الوربية.

يجب أن يتم انسداد الشرايين الوربية إذا كشفت صور الأوعية الدموية عن علامات غير مشروطة لتغيراتها المرضية بسبب عملية داخل الرئة أو تم إنشاء اتصال جانبي مع شريان قصبي ينزف. في كثير من الأحيان، يحدث هذا الوضع في المرضى الذين يعانون من خراج الرئة المزمن، وأقل في كثير من الأحيان في التدمير البكتيري الحاد وسرطان الرئة المحيطي، معقد بسبب الالتهاب الرئوي نظير السرطاني.

اعتمادًا على شدة النزف الرئوي، يجب اتباع خوارزمية علاجية وتشخيصية محددة. تتضمن الخوارزمية انسداد الشعب الهوائية بالمنظار (تنظير القصبة الهوائية) وانسداد الأوعية الدموية داخل الشرايين القصبية كإجراءات رئيسية.

في حالة النزف الرئوي من الدرجة الأولى، يجب استخدام انسداد انتقائي للقصبات الهوائية القطاعية وتحت القطاعية باستخدام منظار القصبات الليفي البصري. في هذا المستوى، يتم إرسال مرضى المجموعة الفرعية ب، وكذلك المجموعات الفرعية أ و ب، إلى قسم جراحة الأوعية الدموية في حالة تكرار النزيف.

في الدرجات IB وIIA، بعد نجاح انسداد الأوعية الدموية، يمكن إحالة المرضى إلى قسم أمراض الرئة أو جراحة الصدر.

في حالة النزف الرئوي من الدرجة IIB وIII، يُنصح بنقل المريض إلى قسم جراحة الأوعية الدموية (تجاوز الأقسام الأخرى)، حيث يتم إجراء انسداد الشعب الهوائية بالمنظار والتدخلات داخل الأوعية الدموية في وقت واحد.

في حالة النزيف الغزير، يبدأ الإنعاش فورًا بجانب سرير المريض. المكون الرئيسي هو التنبيب الرغامي مع شفط الدم المستمر قبل إجراء تنظير القصبات الهوائية الصلب مع انسداد القصبات الهوائية الرئيسية أو الفصي.

يفترض تنظيم العمل في مؤسسة متخصصة إمكانية إجراء تنظير القصبة الهوائية الإنعاشي للمرضى الذين يعانون من نزيف حاد وغزير في جميع مراحل الرعاية.

يسمح انسداد الشعب الهوائية بالمنظار في 100٪ من الحالات بإيقاف تدفق الدم إلى الشجرة الرغامية القصبية، أي. القيام بأهم خطوة في منع دخول الدم إلى الرئة المقابلة والاختناق. تكون تقنيات الأوعية الدموية فعالة فقط في 88٪ من المرضى، وفي 12٪ قد تحدث انتكاسات مبكرة للنزف الرئوي.

المرضى الذين يعانون من تدمير بكتيري حاد للرئتين، بما في ذلك الغرغرينا، يجب أن يخضعوا لانسداد القصبات الهوائية بالمنظار الوقائي إذا تم اقتراح تنظير الجنبة مع استئصال النخر بالمنظار، حيث يحدث بالفعل نزيف رئوي هائل.

إذا كانت التدابير المحافظة والإجراءات الجراحية غير فعالة، يوصى بالتدخل الجراحي للمريض المصاب بنزيف رئوي.

جراحة

اعتمادًا على فترة النزيف وأسبابه، تنقسم العمليات إلى طارئة وعاجلة ومخطط لها.

يشار إلى عمليات الطوارئ (التي يتم إجراؤها خلال 24 ساعة من بداية النزيف) في حالات النزيف الشديد والغزير، إذا لم يتم استخدام طرق الإرقاء الجراحي أو ثبت عدم فعاليتها؛ مع استمرار النزيف الجنبي الرئوي في المرضى الذين يعانون من الناسور القصبي والدبيلة الجنبية، إذا كان الإرقاء داخل الأوعية الدموية مستحيلاً.

يتم إجراء العمليات الجراحية العاجلة (24 ساعة - 8 أيام) لسببين: العلاج المحافظ والجراحي لم يوفر الإرقاء المستقر؛ يحدد تطور المرض الأساسي (على سبيل المثال، الغرغرينا الرئوية) مدى خطورة حالة المريض، وتكون العناية المركزة المعقدة والإجراءات الجراحية غير فعالة.

يتم تنفيذ العمليات المخطط لها وفقًا للإشارات المقبولة في طب الرئة الجراحي وتهدف إلى علاج المرض الأساسي.

تحتوي الرئتان على إمداد دم مضاعف. تنشأ الشرايين القصبية عادة من الشريان الأبهر الصدري، ولكن في بعض الأحيان من الشرايين الوربية وتحت الترقوة والشرايين الفخرية الداخلية، وتقوم بتزويد القصبات الهوائية وأنسجة الرئة إلى مستوى القصيبات التنفسية. بعيدًا، يتم إمداد الفصيصات الرئوية عن طريق الشريان الرئوي، الذي من خلاله يدخل كل الدم تقريبًا من البطين الأيمن إلى الشعيرات الدموية السنخية.

تتبع الشرايين القصبية، الموجودة في النسيج الضام المحيط بالقصبات الهوائية، مسار الجهاز التنفسي وتنقسم إلى فروع معها، حتى النهاية البعيدة للقصيبات الطرفية. تشكل فروع الشرايين القصبية ضفائر شريانية في غلالة جدار الشعب الهوائية، وتخترق فروع هذه الضفائر الطبقة العضلية وتخترق الطبقة تحت المخاطية، حيث تتكسر إلى ضفائر شعرية رقيقة تغذي الغشاء المخاطي. الفروع الوريدية الممتدة من الشبكة الشعرية تخترق الطبقة العضلية وتصل إلى البرانية حيث تشكل الضفائر الوريدية. ومن خلال الأوردة الممتدة من هذه الضفيرة، يذهب الدم إلى الأوردة الرئوية.

وبالتالي، فإن الضفائر الشريانية والوريدية تقع في الخارج، وتقع الضفائر الشعرية في الداخل من طبقة العضلات. الدم المتدفق بين الضفائر يخترق طبقة العضلات. عندما تنقبض العضلات في الضفائر الشريانية، حيث يتوافق الضغط مع الضغط الموجود في الدائرة الجهازية، يتم الحفاظ على تدفق الدم، في حين يتم إعاقة التدفق إلى الضفائر الوريدية من الضفائر الشعرية. ونتيجة لذلك، هناك تورم في الغشاء المخاطي وتضييق تجويف فروع الشعب الهوائية. قد يفسر هذا جزئيًا حقيقة أنه في بعض الأحيان أثناء تنظير القصبات لدى الأشخاص الذين يعانون من شكل مزمن من الربو القصبي، يمكن رؤية الغشاء المخاطي الوذمي الزائد. تحت القصيبات الطرفية، لم تعد الشرايين القصبية موجودة، وتندمج الضفائر الشعرية الداخلية مع الشعيرات الدموية الرئوية.

ينقسم الشريان الرئوي إلى جذوع رئيسية أيمن وأيسر، والتي تنقسم إلى فروع وفقًا لتقسيم الشعب الهوائية، حتى الشرايين الطرفية التي تغذي الأسيني. الشرايين الطرفية هي الفروع الشريانية النهائية وتنقسم إلى الشعيرات الدموية التي تشكل شبكة في الحاجز بين الأسناخ.

ينشأ الجهاز الوريدي للرئتين من الأوردة التي تستنزف الدم من السرير الشعري. من خلال الاندماج، تشكل الأوردة التي تدخل في الحاجز بين الفصوص، وبالتالي، لا تتبع مسار الشعب الهوائية. تصب الأوردة الرئوية الرئيسية في الأذين الأيسر.

بالإضافة إلى ذلك، يتدفق الدم إلى الأوردة الرئوية من القصبات الهوائية الكبيرة وتشعب القصبة الهوائية على طول الجذوع الوريدية (أوردة القصبات الهوائية)، والتي تتدفق إلى الأوردة الرئوية بالقرب من جذر الرئة. تقوم الأوردة الرئوية أيضًا بتصريف الدم من غشاء الجنب الحشوي. تتفاغر الأوردة القصبية مع الأوردة الرئوية. من الممكن، ولكن لم يتم إثباته بشكل قاطع، أن الشرايين الطرفية، على الرغم من أنها لا تتفاغر مع بعضها البعض، يمكن أن تتصل بالأوردة الرئوية من خلال مفاغرة شريانية وريدية كبيرة نسبيًا. عادة، يكون حجم الدم الذي يمر عبر الشعيرات الدموية السنخية صغيرًا، لكنه يمكن أن يزيد في الأمراض بسبب تكوين مفاغرات ما قبل الشعيرات الدموية بين الشرايين والأوردة الرئوية وبين الشرايين القصبية والرئوية. تظهر هذه المفاغرة بشكل خاص في التليف الرئوي وتوسع القصبات وسرطان القصبات الهوائية. تحدث المفاغرة الشريانية الوريدية الرئوية أيضًا في تليف الكبد. ويعتقد أن تطورها يرجع إلى وجود مادة في الدورة الدموية والتي يتم تعطيلها عادة عن طريق الكبد. في المناطق الليفية، غالبًا ما تتوسع الشرايين القصبية بشكل ملحوظ. عادة ما ينشأ النزيف الشديد المصاحب لتوسع القصبات من الشرايين القصبية المتوسعة، حيث يكون الضغط فيها هو الضغط الشرياني في الدائرة الجهازية.

وتتمثل الأوعية الدموية في الرئتين بالشريان الرئوي وفروعه (الدورة الرئوية)، والشرايين القصبية (الدائرة الكبيرة). ينشأ الفرعان الأيمن والأيسر للشريان الرئوي من الجذع الرئوي ويحملان الدم الوريدي لتبادل الغازات. وهي مقسمة إلى أوعية داخل الفصوص مقطعية وتحت مقطعية وأصغر بكثير. نوع الانقسام هو في الأساس ثنائي التفرع ويتوافق مع تقسيم القصبات الهوائية. تمر الشرايين إلى الشعيرات الدموية المسبقة، والتي تقع بين القنوات السنخية وتؤدي إلى ظهور الشعيرات الدموية. يبلغ قطر الشعيرات الدموية السنخية 6 ميكرومتر. تشكل الشعيرات الدموية الشعيرات الدموية اللاحقة، والتي تتشكل منها الأوردة بعد ذلك. تنشأ الشرايين القصبية من الشريان الأبهر أو الشريان الوربي، وتحمل الدم الشرياني وتزود الرئتين بالدم. يمكن أن تنشأ الشرايين القصبية الإضافية من الشريان تحت الترقوة الأيمن، والجذع العنقي الأيمن، والشرايين الثديية الداخلية. العدد الإجمالي للشرايين القصبية هو من 2 إلى 6. في كثير من الأحيان هناك 4 شرايين قصبية - 2 في كل من القصبات الهوائية اليمنى واليسرى.
يصل قطر هذه الشرايين في البداية إلى 0.2-0.25 سم، وتتفاغر فروع عديدة من الشرايين القصبية مع شرايين الغدة الدرقية السفلية وشرايين المريء والمنصف. على مستوى الفروع الصغيرة، تتفاغر أنظمة الشرايين الرئوية والشعب الهوائية مع بعضها البعض، وتشكل شبكة واسعة من الوصلات الشريانية الشريانية.

الضغط الانقباضي في الجذع الرئوي هو 16-30 ملم زئبق. الفن الانبساطي - 5-14 ملم زئبق. فن. في الشرايين القصبية، يكون الضغط قريبًا من الضغط الأبهري وفي مرحلة الانقباض يكون 110-120 ملم زئبق. فن. هناك شبكتان من الشعيرات الدموية اللمفاوية في الرئتين - سطحية وعميقة. تقع الشبكة السطحية في غشاء الجنب الحشوي، وتقع الشبكة العميقة في حمة الرئة. كلتا الشبكتين مفاغرتان على نطاق واسع مع بعضهما البعض وتشكلان شبكة ليمفاوية شعرية واحدة. الشعيرات الدموية اللمفاوية داخل الفصيصات الرئوية وفيما بينها، حول القصيبات والأوعية الدموية، في الطبقة تحت المخاطية من القصبات الهوائية تشكل الضفائر اللمفاوية داخل الأعضاء والأوعية اللمفاوية للرئة.
بعد ذلك، تشكل الأوعية اللمفاوية جامعات، وعلى طول الأوعية الدموية داخل الرئة، يتم توجيهها إلى الغدد الليمفاوية داخل الأعضاء (القصبية الرئوية) وخارج الأعضاء.

أقطار الغدد الليمفاوية متغيرة للغاية - من 1 إلى 50 ملم. من الخارج، تتم تغطية العقدة الليمفاوية بمحفظة من النسيج الضام، والتي تمتد منها تربيقات رقيقة إلى الداخل. وهي تقسم الحمة اللمفاوية للعقدة إلى أجزاء، حيث يتم تمييز الطبقات القشرية والنخاعية. توجد في الطبقة القشرية عقيدات لمفاوية مستديرة مع غلبة الخلايا الليمفاوية البائية، وعلى حدود النخاع - الخلايا اللمفاوية التائية. يتم اختراق حمة العقدة الليمفاوية بأكملها عن طريق الجيوب الأنفية. الأوعية التي تحمل التدفق الليمفاوي إلى الجيب تحت المحفظة. ثم يمر اللمف عبر شبكة من الجيوب الأنفية ذات الحلقات الدقيقة في النخاع. تتكون هذه الشبكة من ألياف شبكية، وخلايا لمفاوية (خاصة من النوع B)، والبلاعم، والبلازما، وخلايا أخرى. يحدث تدفق اللمف من العقدة الليمفاوية من خلال الجيب البابي، حيث يتم توجيه الأوعية اللمفاوية إلى العقد أو القنوات الليمفاوية الأخرى.
أثناء مروره عبر نظام الخلايا الشبكية في الجيوب الأنفية للعقدة الليمفاوية، يتم ترشيح اللمف. يتم الاحتفاظ بجزيئات الخلايا الميتة، وجزيئات الغبار، وغبار التبغ، والخلايا السرطانية، وMVT.

تعتبر الغدد الليمفاوية أحد مكونات الجهاز المناعي وتلعب دورًا مهمًا في مكافحة مرض السل والمناعة المضادة للأورام. MVT، اعتمادًا على درجة المناعة المضادة للسل، يخضع للبلعمة الكاملة أو غير الكاملة في الغدد الليمفاوية. توجد الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية داخل الأعضاء في مواقع تقسيم القصبات الهوائية وترتبط ببعضها البعض عن طريق الأوعية اللمفاوية الداخلية. يختلف العدد الإجمالي للعقد الليمفاوية داخل الأعضاء بشكل كبير - من 4 إلى 25. كما يختلف أقطار العقد الليمفاوية بشكل كبير - من 1 إلى 26 ملم. هناك الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية والتشعب (القصبة الهوائية السفلية) والغدد الليمفاوية المجاورة للرغامى (القصبة الهوائية العلوية). تقع الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية خارج الأعضاء في منطقة جذور الرئتين، حول القصبات الهوائية والأوعية الرئيسية، في الرباط الرئوي وتتصل ببعضها البعض عن طريق الأوعية اللمفاوية الداخلية القصيرة.
تتدفق أيضًا الأوعية اللمفاوية للمريء والقلب والحجاب الحاجز إلى هذه العقد الليمفاوية.

من العقد الليمفاوية القصبية الرئوية خارج الأعضاء، يتم توجيه الأوعية اللمفاوية الصادرة بشكل رئيسي إلى العقد المتشعبة. في بعض الحالات، قد تفرغ الأوعية الصادرة مباشرة في القناة الصدرية، أو العقد الليمفاوية المجاورة للمريء، أو العقد الليمفاوية قبل الأبهرية. عدد الغدد الليمفاوية المتشعبة يتراوح من 1 إلى 14، وقطرها - من 3 إلى 50 ملم. تقع العقدة الليمفاوية الأكبر عادة تحت القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى. يتم توجيه الأوعية اللمفاوية الصادرة من العقد المتشعبة إلى الأعلى على طول القصبات الهوائية والقصبة الهوائية الرئيسية إلى العقد الليمفاوية المجاورة للرغامى. في معظم الحالات، تتدفق في وقت واحد إلى كل من العقد الليمفاوية المجاورة للرغامى اليمنى واليسرى، غالبًا إلى عنق الرحم، وأحيانًا إلى الجذع الوداجي الأيمن أو إلى الزاوية الوريدية اليمنى التي تتكون من التقاء الوريد الوداجي الداخلي الأيمن مع الأوردة تحت الترقوة. تقع الغدد الليمفاوية المجاورة للرغامى على اليمين واليسار في الزاوية المنفرجة بين القصبة الهوائية والقصبة الهوائية الرئيسية المقابلة لها وتمتد على شكل سلسلة على طول الحافة الجانبية للقصبة الهوائية حتى مستوى الشريان تحت الترقوة. ويتراوح عددها من 3 إلى 30، ويتراوح قطرها من 2 إلى 45 ملم على اليمين ومن 2 إلى 20 ملم على اليسار.

من العقد الليمفاوية المجاورة للرغامى اليمنى، ترتفع الأوعية اللمفاوية الصادرة إلى الرقبة وفي معظم الحالات تفرغ في الجذع الوداجي الأيمن أو الزاوية الوريدية اليمنى. وفي كثير من الأحيان، تتدفق إلى العقد الليمفاوية القريبة الأخرى أو مباشرة إلى القناة الصدرية. على اليسار، تتدفق الأوعية الليمفاوية الصادرة من الغدد الليمفاوية المجاورة للرغامى، كقاعدة عامة، إلى القناة الصدرية، وفي كثير من الأحيان إلى الغدد الليمفاوية الرغامية اليمنى. يدخل اللمف من الرئتين والشعب الهوائية من خلال العقد الليمفاوية في المنصف بشكل رئيسي من خلال القناة الصدرية وبكميات أقل من خلال الجذع اللمفاوي الأيمن إلى السرير الوريدي. ومع ذلك، مع انسداد المسارات اللمفاوية، وزيادة الضغط الوريدي أو التغيرات في الضغط داخل الصدر، من الممكن أيضًا حدوث تدفق لمفاوي رجعي دوري.