تركيب عظم الفك، الطرق الجراحية لعلاج كسور الفك. فتح العظم البؤري

جهاز ف.ف. رودكو (1949). وتتكون من مشابك عظمية، يوجد في القناة برغي تثبيت، ومشابك عالمية، وقضبان مستقيمة ومقوسة (الشكل 9-10). يستخدم في علاج كسور الفك السفلي الخطية والمفتتة مع عدم وجود عدد كافٍ من الأسنان على الشظايا أو عدم وجودها. بعد كشف حافة الفك، يتم تطبيق المشابك العظمية

أرز. 9-10. جهاز ف.ف. رودكو

على كل شظية، مع التحرك مسافة 2 سم من فجوة الكسر، ثم يتم تقليل الشظايا وتوصيل المشابك العظمية بقضيب خارج الفم. يتم خياطة الجرح في طبقات.

يو.آي. اقترح فيرنادسكي استخدام قضيبين متوازيين لزيادة صلابة تثبيت الشظايا. أثناء العلاج، من الضروري تشديد برغي التثبيت بسبب ارتشاف العظم في منطقة المشابك العظمية. تتم إزالة الجهاز بعد 5-6 أسابيع.

الأجهزة: يو.آي. فيرنادسكي (1957)، يا.م. زبارزا (1957) ف.ب. تم تصميم Panchokhs (1961) على نفس المبدأ وتختلف عن جهاز Rudko في ميزات التصميم البسيطة للأجزاء الفردية. يحتوي كل جهاز على مشابك عظمية للشظايا، والتي يتم تثبيتها، باستخدام جهاز لولبي، على جسم الفك السفلي أعلى قليلاً من قاعدته، أو مشابك أو مفصلات عامة، والتي تنشئ نظامًا صلبًا واحدًا، يربط مشابك العظام عبر قضيب.

أجهزة EK (Ermolaev I.I. وKulagov S.I.، 1979) وA.A. Datsko (1988)، على عكس الأجهزة الموصوفة أعلاه، يتم تثبيتها على الأجزاء ليس باستخدام المشابك، ولكن بمساعدة إبر الحياكة التي يتم إدخالها في العظم باستخدام مثقاب أو مثقاب. لا يتطلب إدخال الأسلاك عبر الجلد هيكلة شظايا العظام، مما له تأثير مفيد على الشفاء اللاحق. بالإضافة إلى ذلك، فإن المساحة الإجمالية للأسلاك الملامسة للأنسجة العظمية أكبر من مساحة المشابك العظمية، وبالتالي نادرًا ما يحدث ارتشاف عظمي حول الأسلاك.

في جهاز EK، يتم إدخال إبرة حياكة واحدة أو أقل اثنتين في كل جزء من الفك السفلي على التوالي في مستوى أفقي ويتم دمجها باستخدام قضيب على شكل إطار ممدود وشرائط وصواميل.

أ.أ. طور Datsko 3 نماذج من الأجهزة التي يتم فيها إدخال المتحدث في أزواج في السطح الخارجي وقاعدة الفك السفلي، معززة بقضبان مقوسة، والتي بدورها يتم دمجها إما باستخدام قضبان مستقيمة مفصلية، أو باستخدام قوسين متوازيين من جهاز ومشابك Rudko، تم تحديثه بواسطة Yu.I. فيرنادسكي، أو على جسم معدني منحني حسب متوسط حجم الفك السفلي. يتضمن تصميم الأجهزة وحدة تشتيت الضغط.

تثبيت الشظايا باستخدام الأجهزة الثابتة
تم تطوير أول جهاز ثابت محلي لإصلاح الأجزاء التي بها عيب في الفك السفلي بواسطة V. F. Rudko في عام 1949. وفي وقت لاحق، ظهر جهاز Yu.I. Vernadsky (1957)، والذي تم تصميم مشابكه على شكل شوكة؛ جهاز Ya.M.Zbarzh (1957)، الذي يختلف تصميم المشابك والمفاصل عنه إلى حد ما عن الأجهزة السابقة؛ جهاز بانتشوخي (1961) مع جهاز لإعادة تحديد موضع الشظايا. تم تصميم أجهزة هؤلاء والعديد من المؤلفين الآخرين وفقًا لنفس المبدأ ولا تحتوي إلا على اختلافات طفيفة في تصميم الأجزاء الفردية. يحتوي كل جهاز على مشابك عظمية لكل قطعة، والتي يتم تثبيتها، باستخدام جهاز لولبي، على جسم الفك السفلي أعلى قليلاً من قاعدته؛ المشابك أو المفصلات العالمية التي تخلق نظامًا صلبًا واحدًا عن طريق ربط المشابك العظمية عبر قضيب.

يتكون جهاز رودكو من مشابك عظمية (مشابك) على شكل خطافات ومسمار ضغط في قناة كل خطاف، ومشابك عالمية تربط الخطافات بقضيب يحاكي استمرارية الفك السفلي (الشكل 6.34). تم استخدام هذا الجهاز، الذي تم إنشاؤه لتقويم العظام، لاحقًا لعلاج المرضى الذين يعانون من كسور خطية ومفتتة في الفك السفلي في حالة عدم وجود أسنان على الشظايا. من أجل تركيب عظم الفك السفلي المكسور، يتم استخدام مشابك عظمية ذات نهاية خطافية مدببة، مما يسهل إدخالها في الأنسجة من خلال شق صغير في الأنسجة الرخوة.
قبل العملية، يتم تحديد اتجاه فجوة الكسر وقاعدة الفك وموقع إدخال المشابك بالطلاء على جلد الوجه على مسافة 2 سم من فجوة الكسر. تحت التخدير التوصيلي والتسلل، يتم إجراء شق خطي أول بطول 1-1.5 سم في العظم على طول قاعدة الفك، ومن مركزه يتم إجراء شق ثانٍ في الجلد والأنسجة تحت الجلد (إلى العضلة الشدقية) بنفس الطول. مصنوعة للأعلى. نوصي بإجراء شق على شكل حرف T لأنه في كثير من الأحيان يتم ضغط الأنسجة الرخوة بين أطراف الجهاز والفك السفلي. يتم استخدام أداة غير حادة لدفع الأنسجة بعيدًا عن القاعدة وجزئيًا على السطح الداخلي للفك. باليد أو باستخدام الملقط، يتم إدخال خطاف المشبك العظمي في الجرح ونقل نهايته المدببة إلى السطح الداخلي لجسم الفك، مع التأكد من ملامسته لهذا السطح وقاعدة الفك. باستخدام مفتاح ربط، أحكم ربط برغي التثبيت حتى يلامس السطح الخارجي للفك بشكل محكم. إمساك جزء الفك بيدك، مع هز المشبك للتحقق من قوة تثبيته على العظم. يتم تثبيت الطرف الثاني على الفك بنفس الطريقة. إذا بقيت جروح صغيرة بالقرب من المشابك، يتم خياطةها. يتم وضع مشبك عالمي بقناة واسعة على الذراع الخارجي للمحطة، ويتم إدخال قضيب يربط المشابك العظمية في القناة الضيقة. بعد إعادة وضع الأجزاء (التحكم في استعادة العض)، يتم ربط الصواميل الموجودة على كل مشبك عالمي بإحكام. تتم تغطية الجروح الصغيرة والجلد حول المشابك العظمية بشاش اليودوفورم، والذي يتم استبداله كل يومين. إذا لزم الأمر، يتم تطبيق الغرز.

يتطلب الجهاز المطبق رعاية مستمرة ومعالجة دقيقة للأطراف والجلد المحيط بها بمحلول مطهر (محاليل اليود والكلورهيكسيدين وما إلى ذلك)، نظرًا لأن إصابة الأنسجة الرخوة والعظام ممكنة من خلال المساحة الشبيهة بالشق بين المشبك و الجلد. بعد 8-10 أيام من الجراحة، بسبب نقاط الاتصال للمناطق المدببة من المشابك العظمية مع العظم والحمل الزائد، يبدأ ارتشاف الأنسجة العظمية في هذه الأماكن وتحدث حركة المشابك العظمية. للتخلص منه، قم بربط مسامير التثبيت باستخدام مفتاح الربط. ومع ذلك، فإن ارتشاف الأنسجة العظمية الذي بدأ لا يتوقف، ويجب تشديد البراغي كل 5-6 أيام أو حتى أكثر من ذلك.

عادة تتم إزالة الجهاز بعد 4-5 أسابيع. في بعض الأحيان، إذا كان ارتشاف العظم شديدًا جدًا، تتشكل عيوب مستديرة الشكل في موقع المشابك، ويصبح الجهاز والشظايا متحركة ويجب إزالة الجهاز قبل الأوان. قبل إزالته، قم بتفكيك المشابك العامة والقضيب. تحت التخدير التسلل، يتم استئصال الندبات المتكونة حول الأطراف، ويتم فك الأطراف وإزالتها بحركة مقوسة، ويتم خياطة الجرح وتغطيته بملصق معقم.
من بين الأجهزة الثابتة، تبرز أجهزة EK [Ermolaev I.I., Kulagov S.I., 1979] وDatsko (1988)، التي تحتوي على إبر حياكة بدلاً من المشابك كعناصر ربط بالعظم. وهذا يميزها بشكل إيجابي عن أجهزة التثبيت سواء في طريقة إدخال عناصر التثبيت (الأسلاك) أو في تفاعل العظم مع جسم غريب ينقل إليه حمولة معينة. ومن المعروف أن الضغط الزائد على العظم يؤدي إلى ارتشافه. المساحة الإجمالية للأسلاك التي تمر عبر العظم أكبر من مساحة المشابك العظمية التي لها نقطة اتصال مع العظم، وبالتالي فإن الضغط على كل وحدة مساحة أقل ويحدث ارتشاف العظم حول الأسلاك نادرًا للغاية. غالبًا ما تكون أسباب ذلك هي انتهاك تقنية إدخال الإبر وارتفاع درجة الحرارة وحروق العظام.

في جهاز EK، يتم إدخال إبرة حياكة واحدة أو أقل اثنتين في كل جزء من الفك السفلي على التوالي في مستوى أفقي، ويتم دمجها باستخدام قضيب على شكل إطار ممدود وشرائط وصواميل.

قام A. A. Datsko بتطوير ثلاثة نماذج من الأجهزة التي يتم فيها إدخال إبر الحياكة في أزواج في السطح الخارجي وقاعدة الفك السفلي، معززة بقضبان مقوسة، ودمجها إما بمساعدة قضبان مستقيمة مفصلية، أو باستخدام قوسين متوازيين من جهاز ومشابك Rudko ، التي تم تحديثها بواسطة Yu.I Vernadsky ، أو على جسم معدني منحني وفقًا لمتوسط حجم الفك السفلي.

يتضمن تصميم الأجهزة وحدة تشتيت الضغط، والتي لم يستخدم المؤلف إمكانياتها، إذا حكمنا من خلال الوصف. حتى في حالة وجود عيوب في العظام، فقد فضل عملية رأب العظام المجانية المشكوك فيها على رأب عظام الأنسجة المحلية، والتي يمكن إجراؤها باستخدام جهاز تشتيت الضغط.

يتم استكمال جهاز Rudko بملحق خاص. يتكون من برغيين بخيوط متعددة الخيوط تتناسب مع قضبان الجهاز وغطاء توصيل بخيوط داخلية.

عندما تدور الأكمام، يتم ثمل الفوهة في وقت واحد على كلا البراغي، والتي تكون مصحوبة بتقارب قضبان الجهاز، وعندما يتم تأمينها بقضيب توصيل، يتم تحقيق استقرار الضغط بين الشظايا.

أثناء العلاج، يمكن ضبط مقدار ضغط الشظايا عن طريق تدوير الغلاف، حيث يتم عمل ثقوب في الجزء الأوسط منه. لمنع الفوهة من الانزلاق، يتم وضع وصلات الحد على القضبان. يتم تطبيق مشابك الجهاز على مسافة 2 - 3 سم من منطقة الكسر.

في الختام، تجدر الإشارة إلى تصريح I. L. Krupko بأن هياكل الضغط الداخلية تجعل من الممكن الحصول على عدم الحركة الكاملة للشظايا على طاولة العمليات تحت سيطرة العين. يتم استخدامها لعلاج الكسور الجديدة.

ومع ذلك، فإن هذه الطريقة هي خطوة واحدة ولا تسمح بمزيد من الصيانة لضغط الجرعات، ولكن، كما اتضح، ليس من الضروري.

دراسات تجريبيةأظهر أن الضغط "المستمر" لا يوفر عمليا أي انخفاض ملحوظ في وقت شفاء الكسر مقارنة بالضغط "أحادي المرحلة"، بشرط أن يتم تنفيذ الأخير بشكل صحيح.

وبالتالي، يجب إجراء عملية تركيب العظم "الضغط" مع الهياكل خارج الفم في الحالات التي يكون فيها من المستحيل استخدام طرق أبسط (للكسور المعقدة بسبب التهاب العظم والنقي المؤلم، للكسور غير الموحدة، لتأخر تكوين الكالس، المفصل الكاذب).

"التشغيلية السريرية
جراحة الوجه والفكين"، ن.م. الكسندروف

أنظر أيضا:

تسمى الطرق الجراحية لعلاج كسور الفك "تخليق العظام".

هناك تصنيفات مختلفة لتركيب العظم. بناءً على المتطلبات العملية، يتم تقسيمها إلى مفتوحة ومغلقة وبؤرية وخارجة عن البؤرة.

يُطلق على تخليق العظم المفتوح هذا الاسم لأن تثبيت الشظايا في هذه الحالة يتم من خلال تشريح الأنسجة الرخوة وكشف أطراف الشظايا في منطقة الكسر (يشمل التوليف المفتوح خياطة العظام وإطار بافلوف وما إلى ذلك). في عملية تركيب العظم المفتوح، من الممكن مقارنة الشظايا بدقة أكبر، وكذلك، إذا لزم الأمر، إزالة شظايا العظام السائبة وإزالة الأنسجة الرخوة المتداخلة بين الشظايا (العضلات والأنسجة الدهنية واللفافة). عيب تخليق العظم المفتوح هو انفصال الأنسجة الرخوة عن العظم (على وجه الخصوص، السمحاق)، مما يؤدي إلى تفاقم ظروف تكوين العظم غير المعقد بشكل كبير. يساهم هذا الأخير في نقص الأكسجة في الأنسجة، وهو سبب تكوين العظم الغضروفي في الغالب، حيث يمر الكالس بمرحلة غضروفية، وهو أمر غير معتاد بالنسبة للفك السفلي، ويتباطأ تكوين الكالس المتحجر الكامل خلال الإطار الزمني المحدد تحت.

بالإضافة إلى ذلك، تشمل عيوب هذه الطريقة وجود ندبات ما بعد الجراحة على جلد الوجه، واحتمال شلل جزئي في عضلات الوجه، وفي حالة تكوين ناسور ربط أو تفاعل التهابي آخر، الحاجة إلى التدخل المتكرر لإزالة جهاز التثبيت .

في حالة تركيب العظم المفتوح داخل الفم، يزداد خطر عدوى الجرح.

مع تركيب العظم المغلق، يتم تثبيت الشظايا دون قطع الأنسجة الرخوة في منطقة الكسر. يتضمن تركيب العظم المغلق استخدام أسلاك كيرشنر المتنوعة

الأجهزة وغيرها). في هذه الحالة، لا تتقشر الأنسجة الرخوة في منطقة الكسر من العظم، وبالتالي لا يتم تعطيل دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة بشكل أكبر. لا تحتوي هذه الطريقة على مضاعفات مشابهة لعملية تركيب العظم المفتوح، ومع ذلك، في بعض الحالات، قد يكون من الصعب تقليل الأجزاء النازحة وتنفيذ التدخل نفسه دون التحكم البصري.

يشير تركيب العظم البؤري إلى التدخلات الجراحية التي تعبر فيها أجزاء التثبيت الخاصة بالجهاز فجوة الكسر وتكون مجاورة لها (على سبيل المثال، خياطة العظام، سلك كيرشنر، اللوحات الصغيرة، إطار بافلوف، وما إلى ذلك).

في عملية تركيب العظم خارج البؤرة، توجد الأجهزة التي تثبت الشظايا خارج فجوة الكسر (على سبيل المثال، طريقة آدامز، جهاز رودكو) أو تعبرها فوق الأنسجة التكاملية السليمة - الغشاء المخاطي والجلد (الخياطة المحيطة، الأجهزة خارج الفم).

في ممارسة جراح الأسنان، هناك مجموعات من خيارات تركيب العظم: بؤرة مفتوحة، بؤرة مغلقة، بؤرة خارج البؤرة مغلقة، وبؤرة خارج البؤرة مفتوحة.

9.1. مؤشرات لاستخدام تخليق العظام

يتم استخدام تركيب العظم في الحالات التي لا تعطي فيها الطرق المحافظة لتثبيت شظايا الفك النتيجة المرجوة أو لا توفر تثبيتًا جيدًا.

1. كسور الفكين داخل الأسنان مع:

أ) عدم كفاية عدد الأسنان المستقرة على الشظايا؛

ب) إزاحة كبيرة للشظايا واستحالة إعادة وضعها دون تدخل جراحي.

2. كسور الفكين خلف الأسنان مع إزاحة الشظايا.

3. الكسر المرضي للفك الناتج عن مرض التهابي أو ورمي في الأنسجة العظمية.

4. الكسور الكبيرة والصغيرة المفتتة في الجسم وفروع الفك السفلي.

5. عيوب الجسم و فرع الفك مع الحفاظ على العملية اللقمية.

6. الحاجة إلى جراحة العظام والجراحة الترميمية.

ومع ذلك، يمكن إجراء بعض طرق تركيب العظم باستخدام التخدير التوصيلي والارتشاح.

9.2. فتح العظم البؤري9.2.1. تثبيت الشظايا باستخدام خياطة العظام

مؤشرات لتطبيق خياطة العظام: كسور جديدة في الفكين العلوي والسفلي، والعظم الوجني والقوس، والكسور ذات الشظايا التي يمكن اختزالها بسهولة.

موانع الاستعمال: وجود عملية التهابية متطورة في موقع الكسر (تسلل التهابي، خراج، فلغمون)، التهاب العظم والنقي المؤلم، إصابات طلقات نارية في الفكين، كسور مائلة ومتشظية في الفكين، كسور مع عيب عظمي.

المواد: لخياطة العظام، يتم استخدام أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ من الدرجات 1Х18Н9Т، EP-400، EYAT-1، التيتانيوم، التنتالوم أو خيوط النايلون بقطر 0.6-0.8 مم.

تقنية التراكب. يوصى مسبقًا بعمل جبائر مع حلقات ربط على أسنان كلا الفكين، والتي سيتم استخدامها أثناء الجراحة لإصلاح الأسنان في الموضع الصحيح (التحكم في الموضع الصحيح للشظايا)، وفي وقت لاحق - خلال الفترة الأولى أسبوع - كتثبيت إضافي في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

كسور/ الفك السفلي

يبدأ تطبيق خياطة العظام بتشريح الأنسجة الرخوة، مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص التشريحية في منطقة الجراحة. يتم عزل نهايات شظايا الفك ويتم تقشير السمحاق من الأسطح الدهليزية واللغوية. إذا كانت هناك شظايا عظام صغيرة، جلطات دموية، متداخلة بين نهايات شظايا الأنسجة الرخوة (الأنسجة الدهنية، العضلات، اللفافة، الأربطة)، تتم إزالتها.

بعد ذلك، تتم مقارنة الشظايا الموجودة في الجرح في الموضع الصحيح والتحكم في اللدغة التي يجب استعادتها. يتم تحديد المواقع (مع الأخذ في الاعتبار موقع قناة الفك السفلي وجذور الأسنان) ويتم حفر القنوات في الشظايا، مع تحريك مسافة 1.0-1.5 سم من فجوة الكسر في كلا الاتجاهين عادةً طرف وتدريبات أو شقوق بقطر لا يزيد كثيرًا عن سمك السلك. كيف

أرز. 9-1. خيارات تثبيت شظايا الفك السفلي باستخدام خياطة العظام (رسم بياني)

كقاعدة عامة، يتم إنشاء قناتين على كل قطعة يتم من خلالها تمرير السلك، مما يؤدي إلى إنشاء تعديلات مختلفة على خياطة العظام: على شكل حرف U، على شكل X، وما إلى ذلك (الشكل 9-1). نهايات السلك ملتوية بإحكام، ويتم قطع الفائض، ويتم ثني النهاية إلى العظم من الخارج (الشكل 9-2، انظر إدراج اللون).

بعد تطبيق طبقات العظام، يتم خياطة الجرح في طبقات، وإدخال الصرف المطاطي فيه لمدة 1-2 أيام.

في حالة الكسر الثنائي للفك السفلي، إذا كانت فجوة أحد الكسرين تقع خلف الأسنان، والثانية - داخلها مع تكوين جزء أصغر يحتوي على اثنين من الأسنان المستقرة على الأقل، فإن الشظايا داخل يمكن تثبيت الأسنان باستخدام جبيرة ملساء، ثم يتم وضع خياطة عظمية على الأجزاء الموجودة خارج الأسنان.

في بعض الحالات، يتم دمج خياطة العظام مع استخدام أسلاك كيرشنر لتعزيز تثبيت الشظايا.

تتم إزالة الغرز العظمية في حالة ظهور التهاب في منطقة الكسر (التهاب العظم والنقي المؤلم)، أو في حالة تشكل ناسور رباط.

الكسور! الفك العلوي

يتم تطبيق خياطة العظام في حالة تلف الفك العلوي اعتمادًا على نوعه. بالنسبة لكسور الفك العلوي من النوع العلوي (Le Fort I)، يتم عمل شقوق في منطقة القوس الوجني والخياطة الوجنية الأمامية على طول الحاجب، بعد حلاقة الشعر. بعد الكشف عن نهايات الشظايا، يتم حفر القنوات ببر، وتترك مسافة 1 سم من فجوة الكسر، ثم يتم تمرير سلك (أو رباط النايلون) من خلالها، ويتم إجراء إعادة الوضع

الشظايا، والتحكم في موضعها في الجرح والعض، قم بتحريف (أو ربط) أطراف السلك (الأربطة). يتم قطع الفائض، وترك نهاية بطول 0.5 سم، وهي مطوية حتى العظم. يتم خياطة الجروح وإدخال الصرف المطاطي لمدة يوم واحد.

بالنسبة لكسور الفك العلوي من النوع المعتدل (Le Fort II)، يتم عادةً وضع خياطة عظمية على الحافة تحت الحجاج.

يتم إجراء الشق على طول الحافة الهدبية للجفن السفلي، ويتم إعداد الأنسجة بعناية وتصل إلى الحافة تحت الحجاج. بعد ذلك، يتم تقشير السمحاق من الحافة تحت الحجاج وعلى الجدار السفلي للمدار. خطوة 1 سم في كلا الاتجاهين من فجوة الكسر، وحفر القنوات وإدخال السلك فيها. يتم إعادة وضع الشظايا، ويتم ملتوية أطراف السلك، وتقصيرها وثنيها حتى العظم، ويتم خياطة الجرح.

بالنسبة للكسور من النوع الأوسط والسفلي (Le Fort II وLe Fort III)، يمكن وضع خياطة عظمية في منطقة العرف الوجني. للقيام بذلك، يتم تشريح الغشاء المخاطي والسمحاق أسفل قوس دهليز الفم عند مستوى الأضراس، ويتم كشف الحافة الوجنية، ويتم حفر القنوات في الاتجاه الأمامي الخلفي على جانبي فجوة الكسر، إلى الذي يتم إدراج رباط. يمكن أيضًا إجراء التثبيت عند حافة الفتحة الكمثرية (Le Fort III).

مزايا خياطة العظام: يتم الحفاظ على الوظيفة الفسيولوجية للمضغ؛ من الممكن تناول الطعام المطحون بدلاً من الطعام السائل والحفاظ على نظافة الفم الطبيعية؛ لا توجد حالات مرضية في منطقة العملية اللقمية، وهو أمر لا يستبعد عند ارتداء الجبائر ذات الحلقات الخطافية والحلقات المطاطية لفترة طويلة.

9.2.2. تأمين الشظايا بألواح صغيرة ومسامير مثبتة على العظام

مؤشرات لتطبيق اللوحات المصغرة: أي كسور في الفكين، باستثناء تلك المنشقة بدقة. الاستخدام الأكثر فعالية للصفائح الصغيرة هو في حالة الكسور الكبيرة المفتتة والمائلة، وفي عيوب الجسم وفرع الفك السفلي مع الحفاظ على العملية اللقمية والعمليات الترميمية. يتم إجراء الجراحة تحت التخدير الموضعي أو التخدير مع التنبيب من خلال الممر الأنفي السفلي.

تتمثل ميزة الصفائح الصغيرة على خياطة العظام في أنه أثناء العملية يتم تقشير السمحاق من سطح واحد فقط (الدهليزي) من الفك، مما يقلل بشكل كبير

ضعف دوران الأوعية الدقيقة في منطقة الكسر. وهذا يضمن التثبيت القوي للشظايا.

لتثبيت شظايا الفك، يتم استخدام لوحات صغيرة ذات أشكال وأحجام مختلفة. وهي مصنوعة من التيتانيوم أو الفولاذ المقاوم للصدأ. يمكن أن يتراوح طول الألواح الصغيرة من 2 إلى 24 سم، وسمكها من 1 إلى 1.4 ملم. يبلغ قطر براغي تثبيت الألواح الصغيرة 2.0 و 2.3 ملم وطولها من 5 إلى 19 ملم.

طريقة تطبيق اللوحات المصغرة على الفك السفلي. بالاقتراب من منطقة تحت الفك السفلي، تنكشف نهايات شظايا الفك من الخارج على بعد 2-2.5 سم من فجوة الكسر.

يتم تثبيتها في الموضع الصحيح ويتم اختيار لوحة صغيرة بهذا الشكل والحجم بحيث يمكن تثبيتها على كل قطعة بمسامير أو ثلاثة براغي. بعد ذلك، يتم حفر القنوات في الفك، والتي من خلالها يتم تثبيت اللوحة الصغيرة على العظم بمسامير ذات قطر وطول مناسبين، ويتم خياطة الجرح في طبقات (الشكل 9-3، انظر إدراج اللون).

إذا لزم الأمر، يتم تطبيق لوحات صغيرة بنفس الطريقة على كلا الجانبين.

تُستخدم الألواح الصغيرة بشكل أقل تكرارًا في علاج كسور الفك العلوي. كقاعدة عامة، تتم الإشارة إلى الكسور ذات الأجزاء القابلة للاختزال بسهولة.

في حالة كسر لو فورت من النوع الأول، يتم تشريح الأنسجة الرخوة في مناطق المقطب والزاوية الخارجية العلوية للحجاج والقوس الوجني، ويتم هيكلة العظم والعثور على فجوات الكسر وتقليل الشظايا . بعد ذلك، يتم اختيار لوحة صغيرة وفقًا لشكلها وحجمها، ويتم ثنيها بحيث تتناسب بإحكام مع العظام ويتم تثبيتها بمسامير من خلال قنوات محفورة مسبقًا في الأجزاء.

في حالة كسر لو فورت II في الفك العلوي، يتم تشريح الأنسجة الرخوة على طول الحواف الهدبية للجفون السفلية لمنع حدوث تضخم لمفاوي لاحق، ويتم كشف الحواف تحت الحجاج، حيث يتم تقشير السمحاق بمقدار 1.5 سم على كلا الجانبين. من فجوة الكسر. ثم يتم الكشف عن فجوات الكسر في منطقة المقطب (الخياطة الأمامية الفكية) والعرف الوجني الوجني (الأماكن النموذجية التي تمر فيها فجوة الكسر). بعد إعادة تموضع الشظايا، يتم اختيار اللوحات الصغيرة وفقًا للشكل والحجم ويتم تثبيتها على العظم بواسطة البراغي. يتم خياطة الجروح وتصريفها.

في حالة الكسر من نوع Le Fort III، يتم تثبيت الشظايا باستخدام صفائح تقع على الجانب الأمامي الوحشي.

الفك العلوي والعملية السنخية في منطقة القواطع والرحى الأولى أو الضاحك الثاني.

إذا كانت اللوحات الصغيرة لا تزعج المرضى، فلا تتم إزالتها بعد دمج الأجزاء.

في الوقت الحالي، بدأوا في استخدام طريقة تركيب العظام باستخدام ألواح صغيرة ومسامير مع تطبيقها داخل الفم وتثبيتها على الجزء السنخي، نظرًا لعدم الحاجة إلى قطع الجلد والتدخل بحد ذاته منخفض الصدمة. بالإضافة إلى ذلك، فإن تثبيت الشظايا بلوحة صغيرة في الجزء العلوي من الفك السفلي (على مستوى الجزء السنخي، وليس على طول الحافة السفلية) يساهم في تجديد الشظايا بشكل أفضل. تنكشف فجوة الكسر من دهليز تجويف الفم. يتم تشريح الغشاء المخاطي مع السمحاق على طول قمة الجزء السنخي أو 3-5 ملم تحت هامش اللثة في وجود الأسنان. يتم اختيار لوحة صغيرة ذات الشكل المناسب وتعديلها بحيث يمكن تثبيت كل قطعة ببرغيين على الأقل. في نهايات الشظايا، يتم حفر الثقوب التي يتم فيها قطع الخيوط بنقرة. بعد ذلك، يتم تثبيت اللوحة الصغيرة بمسامير ويتم خياطة الجرح بإحكام.

9.2.3. تثبيت الشظايا باستخدام مواد بلاستيكية سريعة التصلب (وفقًا لماغاريل إي.ش.، 1965)

مؤشرات للاستخدام: كسور في منطقة الجسم وفرع الفك السفلي مع إزاحة الشظايا وبدون إزاحة الشظايا.

موانع الاستعمال:

كسر في عملية اللقمة في الفك السفلي.

الكسور المفتتة.

طريقة التطبيق. يتم كشف شظايا الفك السفلي من السطح الخارجي ومقارنتها بالموضع الصحيح. على السطح الدهليزي لشظايا العظام، 1.5 سم على جانبي فجوة الكسر، باستخدام بور وقاطع، قم بحفر أخدود بعرض 0.5 سم حتى عمق اللوحة القشرية، مما يخترق المادة الإسفنجية قليلاً. يشبه شكل الأخدود مخروطًا عكسيًا لتثبيت أكثر متانة للبلاستيك.

يتم خلط البلاستيك سريع التصلب، وبعد أن يأخذ حالة تشبه المطاط، يتم تعبئته في الخندق بعد تثبيت الأجزاء في الموضع الصحيح. بعد

بعد أن يبرد البلاستيك، تتم إزالة الفائض باستخدام قاطعة الطحن. يتم خياطة الجرح. حاليا، نادرا ما تستخدم هذه الطريقة.

9.2.4. استخدام الغراء العظمي (Golovin G.V.، Novozhilov P.P.، 1955).

غراء Osteoplast عبارة عن راتنجات إيبوكسي ريسورسينول معدلة مع حشوات عضوية (مسحوق الفيبرين، بلازما الدم المجففة، وجبة العظام، السوبر فوسفات، وجبة الفوسفور، معادن مسحوقية مختلفة) مع وقت معالجة في درجة حرارة الغرفة من 5 إلى 10 دقائق. يشتمل الغراء على مكونين: قاعدة ومثبت (محفز) للعظم. قبل الاستخدام، يتم تعقيم هذه المكونات في حمام مائي وتخلط بنسبة معينة (20-25 قطرة من المثبت لكل 2 مل من قاعدة العظام). في هذه الحالة، يحدث تفاعل طارد للحرارة، وتصل درجة حرارة الخليط إلى 60 درجة. يصبح سائلاً بسهولة ويتم تطبيقه بحرية على سطح العظم.

المنهجية. يتم كشف شظايا العظام من السطح الخارجي للفك وإعادة وضعها. على مسافة 1-1.5 سم من نهايات الشظايا، يتم عمل الشقوق باستخدام bur (Tsitsenovetsky M.A.، 1960)، ويتم عمل الأخدود (Malchikova L.P.، 1961) أو يتم عمل المنخفضات الصغيرة على شكل تتوافق ( تيخونوف إي إس، 1962). يتم تجفيف سطح الأجزاء بالهواء الدافئ وإزالة الشحوم بخليط الكحول والأثير (1: 1). يتم تطبيق غراء العظم على سطح العظم بسمك 2 مم، وطول 3-4 سم وعرض 1-1.5 سم، ويجب أن تبقى الشظايا بلا حراك لمدة 10-15 دقيقة حتى تتصلب، ثم يتم لصقها يتم خياطة الجرح. يحدث العلاج النهائي بعد 30-40 دقيقة.

عيوب استخدام غراء العظم هي نفسها عند استخدام خياطة العظام. بالإضافة إلى ذلك، في ظل الظروف الجراحية، من الصعب الحصول على سطح عظمي جاف تمامًا قبل وضع الغراء. حاليا، نادرا ما تستخدم هذه الطريقة.

9.2.5. تثبيت الأجزاء باستخدام دبابيس معدنية ذات خصائص محددة مسبقًا

الدبابيس مصنوعة من سلك النيكل والتيتانيوم (50.8 و 49.2٪) بقطر 1.6 مم. من مميزات سبيكة TN-1ХЭ أنها تصبح ناعمة وقابلة للتشوه بسهولة عند تبريدها بشكل كبير، ولكنها تستعيد شكلها الأصلي وصلابتها في درجة حرارة الغرفة.

الدبابيس لها أشكال مختلفة (Polenichkin V.K.، 1987) وتستخدم اعتمادًا على طبيعة الكسر (العرضي والمائل) وموقع الكسر.

تقنية التراكب. يتم الكشف عن نهايات شظايا الفك السفلي وتحريرها من السمحاق من الخارج. يتم حفر القنوات من خلال الابتعاد عن فجوة الكسر بمقدار 1-1.5 سم، ويجب أن تكون المسافة بين فتحات القناة أكبر من المسافة بين "أرجل التيلة". بعد ذلك، يتم تبريد العنصر الأساسي المحدد بتيار من الكلورو إيثيل، ويمتد، ويتم إدخال نهاياته إلى العمق الكامل في القنوات المحفورة للشظايا المختزلة مسبقًا. بعد التسخين، يستعيد الجزء الأساسي شكله الأصلي، وتؤدي نهاياته إلى ضغط وتثبيت الأجزاء.

الخصائص الإيجابية للطريقة: تقشير السمحاق من جانب واحد فقط، وإمكانية خلق ضغط، وغياب الهياكل خارج الفم الضخمة.

9.2.6. باستخدام أسلاك كيرشنر

في حالة وجود كسر في الفك السفلي في منطقة الجزء الجانبي من جسم الفك السفلي بشظايا يصعب تقليصها ولا يمكن تقليصها باليد، وكذلك تداخل الأنسجة الرخوة أو تكوين في حالة الكالس العظمي الأساسي، يمكن استخدام سلك كيرشنر لتثبيت الحركة. للقيام بذلك، بعد تعريض الشظايا من الخارج، تتم مقارنتها وتثبيتها بإبرة الحياكة، والتي يتم إدخالها في كل جزء على الأقل 3 سم.

في حالة كسور عملية اللقمة مع إزاحة الشظايا، يتم كشفها عن طريق الوصول من منطقة تحت الفك السفلي (الشكل 9-4، انظر إدراج اللون). بعد ذلك، يتم سحب فرع الفك إلى الأسفل وإظهار نهاية العملية اللقمية بحيث تكون منطقة الكسر واضحة للعيان. ويتم إدخال إبرة فيه لعمق أقل من طوله. تتم مقارنة الأجزاء، ويتم وضع إبرة الحياكة على السطح الخارجي للفرع ويتم ثني الطرف السفلي بزاوية 90 درجة. يتم استخدام البر لقطع أخدود يساوي طول إبرة الحياكة على طول السطح الخارجي لفرع الفك السفلي. يتم حفر قناتين في منتصف ونهاية الحضيض. بعد ذلك، خذ رباطًا سلكيًا وقم بطيه على شكل دبوس شعر، ويتم إدخال طرفيه في القناة العلوية على السطح الداخلي للفرع، مع ترك الحلقة بالخارج. ثم يتم إخراجهم على جوانب متقابلة من القطعة. يتم إدخال الطرف الطويل للإبرة في حلقة السلك وفي عملية اللقمة.

استنزاف، يتم تقليل الشظايا، ويتم وضع الإبرة في الأخدود ويتم غمر النهاية المنحنية القصيرة في القناة السفلية. لتثبيت إبرة الحياكة في الأخدود، يتم ملتوية نهايات رباط السلك فوقها. في هذه الحالة، يتم سحب حلقة السلك إلى الداخل وتضغط بإحكام على إبرة الحياكة إلى أسفل الأخدود. يتم خياطة الجرح طبقة بعد طبقة ثم يتم تصريفه.

بالنسبة للكسور في منطقة الذقن، يمكن استخدام سلك لتثبيت الشظايا مع رباط سلكي، مما يوفر تركيب العظم المضغوط (Nazarov M.S., 1966).

تقنية التراكب. يتم تشريح الأنسجة، ويتم كشف الشظايا وتقليلها. بعد ذلك، يتم إجراء تركيب العظم البؤري المفتوح باستخدام سلك كيرشنر، ونقله من قطعة إلى أخرى. يتم تقصير السلك بالكماشة، مع ترك الأطراف بارزة من العظم بطول 4-5 مم. يتم وضع حلقة سلكية عليها، وتكون نهاياتها ملتوية، وبالتالي تجميع الأجزاء معًا وإنشاء ضغط. بعد الدمج، تتم إزالة السلك والرباط جراحيًا.

9.2.7. مزيج من خياطة العظام والأسلاك

من أجل تثبيت أكثر متانة وموثوقية لشظايا الفك السفلي، تم اقتراح استخدام سلك كيرشنر مع خياطة العظام.

1. مزيج من خياطة العظام والأسلاك الموجودة في قاعدة الفك

طريقة التطبيق. يتم كشف ومقارنة أجزاء من الفك السفلي جراحيًا. في كل واحد منهم، على مسافة 1 سم من فجوة الكسر و 1.5 سم من قاعدة الفك، يتم عمل قناة واحدة. ثم يتم تمرير رباط واحد عبر كل قناة وإحضاره إلى المنطقة تحت الفك السفلي. في قاعدة الفك، يتم استخدام سنفرة لحفر أخدود بعمق 1 مم وطول 3 سم، لعبور فجوة الكسر. وفي نهايات هذا الخندق يتم عمل قنوات عمودية عمياء بعمق 3 مم. من مقطع من سلك كيرشنر، يتم ثني قوس بطول 3 سم وذراع منحني 2-3 مم. يتم وضع هذا الدعامة في الأخدود، ويتم إدخال الأذرع المنحنية في القنوات العمياء ويتم تثبيتها بغرزتين عظميتين عموديتين.

2. مزيج من خياطة العظام بسلكين

طريقة التطبيق. يتم كشف الشظايا وتقليلها. من خلال القنوات يتم حفرها، كما هو مبين أعلاه. يتم إدخال حلقات الأسلاك في كل منها من الخارج، والتي

يؤدي إلى الجرح. يتم إدخال قطعة من إبرة الحياكة بطول 3 سم في حلقات السلك، ويتم شد الأربطة والضغط على إبرة الحياكة على السطح الداخلي للفك. التراجع عن القنوات المصنوعة بمقدار 5-6 مم في اتجاهين متعاكسين من فجوة الكسر، وحفر القنوات العمياء إلى الطبقة الإسفنجية للفك. من الضروري التأكد من أن جميع الثقوب الأربعة تقع على نفس الخط المستقيم. يتم ثني دبوس من قطعة إبرة الحياكة، ويتم فصل أطراف الأربطة السلكية ويتم وضع دبوس بينهما بحيث تتناسب أطرافه المنحنية مع القنوات العمياء. يتم لف أطراف الأربطة وضغط الأجزاء بقوة على إبر الحياكة الموجودة على الأسطح الخارجية والداخلية للفك السفلي.

9.3. تركيب العظم البؤري المغلق

يتم استخدام تركيب العظم البؤري المغلق عندما يمكن تصغير الشظايا بسهولة باليد أو في كسور الفك دون إزاحة الشظايا.

9.3.1. طريقة سلك كيرشنر

تُستخدم أسلاك كيرشنر أيضًا كتركيب عظمي بؤري مغلق. يتم إدخالها في شظايا الفك باستخدام مثقاب أو مثقاب خاص منخفض السرعة Aoch-3 (M.A. Makienko، 1967) بحيث لا يقل طوله في كل جزء عن 3 سم.

كسور الفك السفلي

في حالة حدوث كسر في منطقة الجزء الجانبي من جسم الفك السفلي والذقن، قبل الجراحة، يتم رسم بروز فجوة الكسر وقاعدة الفك على الجلد. يتم إدخال الدبوس عند تقاطع الجزء الجانبي من الجسم والذقن. يتم ثقب الجلد بإبرة بزاوية 30 درجة عند نقطة الإدخال، ويصل السطح الخارجي للفك إلى ارتفاع 1 سم فوق قاعدته وتبدأ الإبرة في الدوران. بعد تثقيب الطبقة القشرية، يتم غرس العظام في المادة الإسفنجية ويتم تمرير السلك بالتوازي مع قاعدة الفك من قطعة إلى أخرى، مع التأكد من أن الشظايا في موضعها الصحيح في جميع الأوقات. يتم قضم نهاية الإبرة بحيث تكون مغطاة بالجلد. عند إدخال السلك، يجب أن يكون موجودا تحت قناة الفك السفلي. إذا تم اكتشاف إمكانية الحركة الدورانية للشظايا بعد التثبيت، فسيتم إدخال سلك ثانٍ - بالتوازي مع الأول أو بزاوية عليه من خلال الشظايا من جانب قاعدة الفك.

بالنسبة للكسور في منطقة زاوية الفك السفلي، يتم إدخال السلك إما من خلال قاعدة الفك وتوجيهه للأعلى والخلف، أو من خلال الحافة الخلفية للفرع في اتجاه أفقي. إذا كانت الحافة الخلفية للفرع رقيقة، لمنع الإبرة من الانزلاق، يتم استخدام سنفرة كروية أولاً لعمل قناة بعمق 3-4 مم ويتم إدخال الإبرة من خلالها.

عندما يتم كسر الفك السفلي في منطقة عملية اللقمة، يتم إدخال السلك من زاوية الفك السفلي وتمريره إلى الأعلى بشكل موازي للحافة الخلفية للفك السفلي حتى يتم إدخاله في عملية اللقمة.

كسور الفك العلوي

في حالة كسر Le Fort II أو Le Fort III في الفك العلوي، يتم إدخال السلك في العظم الوجني بزاوية 45 درجة تقريبًا باتجاه لجام الشفة العليا (الشكل 9-5). يمر السلك عبر العظم الوجني، ويعبر فجوة الكسر ويتقدم إلى العملية السنخية للفك العلوي المنخفض سابقًا.

يتم تنفيذ معالجة مماثلة على الجانب الآخر من الفك. يتم قضم الطرف البارز من إبرة الحياكة حتى تنتهي

تحت الجلد.

بعد حدوث التوحيد، يتم تشريح الجلد فوق السلك، ويتم عزل نهايته، وإمساكها بالملقط، وإزالتها من العظم عن طريق التدوير. يتم خياطة الجرح.

9.3.2. الخياطة المحيطة (خيار الطريقة السوداء)

يستخدم عندما تميل فجوة الكسر بشكل كبير في الاتجاه الأمامي الخلفي.

تقنية التراكب. قبل الجراحة، يتم رسم بروز فجوة الكسر على الجلد لتحديد مكان الخياطة المحيطة. يتم تنفيذ ربط الغرز المحيط بطريقة تمر عبر منتصف فجوة الكسر وتضغط على الكسر.

أرز. 9-5. تركيب عظمي لشظايا الفك العلوي باستخدام خياطة العظام (أ، ب) والسلك (ج)

كي في الاتجاه العمودي، مما يمنعها من التحرك في الاتجاه الطولي. يمكن استخدام هذه الطريقة بمفردها أو بالاشتراك مع استخدام جبيرة اللثة أو طقم أسنان.

9.4. تركيب العظم خارج البؤرة مغلقالفك الأسفل

9.4.1. تثبيت شظايا الفك السفلي باستخدام خياطة محيطة (بلاك، 1885).

مؤشرات لتطبيق خياطة المحيطة:

غياب الأسنان أو عدم وجود عدد كافٍ من الأسنان المستقرة على الشظايا؛

التهاب العظم والنقي الصدمة.

تقيح جرح العظام.

الكسر المرضي.

لتطبيق خياطة محيطة، استخدم سلكًا أو (يفضل) ضمدًا من النايلون يبلغ قطرها 0.6-0.8 مم، ويتم ذلك باستخدام إبرة مجوفة سميكة مقوسة بدون قنية.

تقنية التراكب. في حالة وجود كسر من جانب واحد في الفك السفلي، يتم وضع خياطة محيطة واحدة على كل جانب من فجوة الكسر، وتخرج منها بمقدار 1.5-2 سم، وواحدة أو اثنتين - على الجانب الآخر. يقومون بثقب الجلد والأنسجة في المنطقة تحت الفك السفلي على مستوى قاعدة الفك السفلي بمشرط، وإدخال إبرة مجوفة سميكة في الجرح ويشعرون بها. يتم إدخال الإبرة في دهليز الفم، بحيث تلامس السطح الشدق لجسم الفك. يتم إدخال الرباط من خلال التجويف الخارجي للإبرة، ويتم إخراجه إلى الدهليز ويتم الإمساك بالنهاية بمشبك (الشكل 9-6، أ). أخرج الإبرة من الفم. يتم إعادة إدخال الإبرة في جرح الجلد، ويتم الشعور بقاعدة الفك السفلي، وتنزلق على طول سطح اللسان، ويتم إدخالها إلى المنطقة تحت اللسان (الشكل 9-6، ب). يتم إدخال نهاية الرباط من خلال الطرف الخارجي للإبرة في منطقة تحت اللسان، ويتم إخراج الإبرة من الفم. قم بربط طرفي الرباط، مع التأكد من ملاءمته بشكل مريح للعظم، واربطهما فوق جبيرة أو طقم أسنان قابل للإزالة (الشكل 9-6، ج). يتم خياطة الجروح في منطقة تحت الفك السفلي.

عادة، يتم استخدام الخياطة المحيطة لتثبيت الشظايا في الفك الواحد في حالة الكسور المفردة أو المزدوجة أو الثنائية في الفك السفلي داخل الأسنان. حيث

أرز. 9-6. تمثيل تخطيطي لمراحل تركيب العظم لشظايا الفك السفلي باستخدام خياطة محيطة(الشرح في النص)

استخدام جبيرة أسنان مصنعة أو أسنان صناعية قابلة للإزالة للمريض. يتم وضع جبيرة سنية لثوية أو طقم أسنان قابل للإزالة على الجزء السنخي من الفك السفلي، والذي يتم تثبيته بعدة عقد من الأربطة (أو تكون ملتوية) على الشظايا. في الأسبوع الأول يجب على المريض تناول الطعام السائل (طاولة الأنبوب)، وبعد 8-12 يومًا يمكنه تناول الطعام اللين باستخدام الحركات النشطة للفك السفلي عند المضغ.

9.4.2. تثبيت الشظايا باستخدام خطافات موحدة على شكل حرف S.

استخدام الخطافات على شكل حرف S (Shvyrkov M.B.، Starodubtsev V.S.، Afanasyev V.V. وآخرون، 1999).

مؤشرات للاستخدام:

عدم توفر العدد المطلوب من الأسنان في الفك السفلي لتطبيق الجبائر السنية؛

التهاب اللثة من الدرجة الثانية إلى الثالثة.

تيجان منخفضة للأسنان.

لدغة عميقة

التهاب اللثة الضخامي.

يتم ثني الخطاف على شكل خطاف الصيد باستخدام سلك من الفولاذ المقاوم للصدأ 1X18H9T بمقطع عرضي 1.2-1.5 مم. يتميز بالجسم والانحناءات الصغيرة والكبيرة. يبلغ نصف قطر الانحناء الكبير 5-6 مم، وطوله نصف دائرة، والانحناء الصغير نصف قطره 1.5 مم، وطول الذراع المستقيمة 5 مم. يتم شحذ نهاية الانحناء الكبير مثل إبرة الحقن من أجل مرور حر ومنخفض الصدمة عبر الأنسجة. تختلف الخطافات في الحجم: يمكن أن تكون المسافة بين مراكز الانحناءات 30، 32، 34 ملم.

طريقة التطبيق. أولاً، يتم وضع جبيرة ذات حلقات ربط على أسنان الفك العلوي. عادة ما يستخدم التخدير الموضعي. يتم إمساك الخطاف بالملقط عند النقطة التي يمر فيها جسمه في الانحناء الصغير، ويتم سحب زاوية الفم للخلف ويتم إدخال الطرف المدبب للانحناء الكبير للخطاف في القبو السفلي من دهليز الفم ، وتوجيهه إلى الأسفل، والانزلاق على طول السطح الخارجي للفك.

يتم تقديم الخطاف قليلاً أسفل قاعدة الفك السفلي، ثم يتم تدويره حول المحور الطولي بمقدار 90 درجة، محدثاً انحناءً كبيراً تحت قاعدة جسم الفك السفلي. في نفس الوقت، ضعها في وضع عمودي (الشكل 9-7). من خلال الجلد، اضغط على قاعدة الانحناء الكبير للخطاف وأدخل لدغته على السطح الداخلي لجسم الفك السفلي، واسحب الخطاف لأعلى، وتحقق من وضعه المستقر.

يتم وضع الخطافات على شكل حرف S على مسافة 1.5 سم من فجوة الكسر. بعد تطبيق الخطافات، يتم إجراء الجر بين الفكين ويتم تثبيت الشظايا باستخدام حلقات مطاطية.

أرز. 9-7. تمثيل تخطيطي لمراحل تخليق العظم باستخدام خطافات على شكل حرف S(الشرح في النص)

بعد اكتمال العلاج، تتم إزالة الخطاف باستخدام حركات عكسية.

باستخدام السنانير القياسية(Shvyrkov M.B.، Starodubtsev V.S.، Afanasyev V.V.، 1975). مؤشرات للاستخدام:

عدم كفاية عدد الأسنان في كلا الفكين للتداخل؛

التهاب اللثة من الدرجة الثانية إلى الثالثة.

تيجان منخفضة للأسنان.

لدغة عميقة

التهاب اللثة الضخامي.

مساحات واسعة بين الأسنان.

أسنان مخروطية

الغياب التام للأسنان في وجود أطقم الأسنان القابلة للإزالة.

لتصنيع الخطافات القياسية، يتم استخدام سلك بقطر 1.2 مم مصنوع من الفولاذ المقاوم للصدأ بدرجة 1Х18Н9Т. تنحني على شكل حرف "L". حجم الذراع الطويلة للخطاف (الساق) هو 12-14 ملم، والقصير - 5-6 ملم. في نهاية الذراع القصيرة، يتم ثني الخطاف.

طريقة التطبيق. باستخدام سنفرة كروية الشكل، يتم حفر القنوات العظمية بانحدار طفيف في العملية السنخية للفكين العلوي والسفلي أعلى أو أسفل قمم جذور الأسنان في الفراغات بين الأسنان إلى الغشاء المخاطي في الجانب المقابل. يتم إدخال الخطاف الموحد بساقه في قناة النقب حتى الغشاء المخاطي، بينما يجب أن يكون الخطاف على مسافة 2-3 ملم من اللثة. اعتمادًا على موقع فجوة الكسر، يتم إدخال 8 إلى 10 خطافات قياسية. يتم وضع حلقات مطاطية على الخطافات ويتم إجراء الجر بين الفكين ويتم تثبيت الشظايا. بعد العلاج، تتم إزالة الخطافات الموحدة باستخدام ملاقط تشريحية.

الفك العلوي

9.4.3. طريقة Federspiel-Dingman-Erich (إعادة تموضع وتثبيت كسور الفك العلوي باستخدام غطاء من الجبس)مؤشرات للاستخدام:

كسور الفك العلوي القديمة من أي نوع مع شظايا يصعب مقارنتها؛

العمر المتقدم للمريض والأمراض المصاحبة الشديدة التي لا تسمح بإجراء عمليات مؤلمة وطويلة.

موانع الاستعمال:

كسر متزامن في قبو الجمجمة.

الحاجة إلى حج القحف.

الجزء الخلفي من رأس الضحية مسطح.

طريقة التطبيق. أولاً، يتم وضع جبيرة ملساء على أسنان الفك العلوي. بعد ذلك، يتم ثني سلك فولاذي بقطر 6-7 ملم على شكل قوس وتجربته على رأس المريض بحيث يكون القوس في مستوى الحاجب وعلى بعد 6-8 سم من الجبهة، أطراف السلك. يجب أن تلمس الصدغين فوق الأذنين تقريبًا. يتم ثني أطراف السلك (القوس) بزاوية 180 درجة لتكوين حلقات لمنع دورانه. بعد ذلك، يتم عمل غطاء من الجبس، حيث يتم "لصق" القوس السلكي المصنوع مسبقًا. بعد أن يتصلب الجبس، يتم ثقب الأنسجة الرخوة للخدين بإبرة مجوفة على مستوى الأضراس والضواحك من كلا الجانبين ويتم تمرير الأربطة النايلون أو المعدنية من خلال الإبر، والتي يتم تثبيتها في أحد طرفيها إلى جبيرة ناعمة - مشبك والآخر على شكل قوس سلكي، مما يؤدي إلى شل حركة شظايا الفك العلوي. إذا قمت بتحريك الحروف المركبة على طول القوس، فيمكنك تحقيق حركة الجزء المكسور النازح من الفك العلوي في الاتجاه المطلوب.

9.4.4. طريقة آدامز (ربط أجزاء من الفك العلوي بعظام الجمجمة السليمة)

مؤشرات للاستخدام: كسور جديدة في الفك العلوي مع شظايا قابلة للاختزال بسهولة.

غالبًا ما تستخدم طريقة آدامز في علاج كسور الفك العلوي. يمكن إجراء الجراحة تحت التخدير الموضعي (التوصيل والتسلل) أو التخدير العام. قبل العملية، يتم تطبيق جبيرة ملساء أو جبيرة مع حلقات ربط، بحيث تكون قمم خطافات التثبيت متجهة للأسفل وتقع في منطقة الأضراس، على أسنان الفك العلوي.

في حالة كسور الفك العلوي من النوع Le Fort II أو Le Fort III، يتم ثقب الجلد بمشرط من الجانبين في منطقة الزاوية التي تشكلها العمليات الأمامية والزمانية للعظم الوجني. خذ إبرة طويلة مجوفة وقم بتمريرها عبر الجرح على طول السطح الداخلي للعظم الوجني إلى دهليز الفم عند مستوى الأضراس العلوية الأولى. يتم إدخال رباط في تجويف الإبرة حتى يخرج إلى الدهليز ويتم إزالة الإبرة. يتم إعادة تمرير الإبرة عبر نفس الجرح، ولكن على طول السطح الخارجي للعظم الوجني

العظام، في دهليز الفم عند مستوى الأضراس الأولى. يتم إدخال الطرف الخارجي للرباط في تجويف الإبرة حتى يخرج إلى الدهليز، ثم يتم إخراج الإبرة من الفم. وهكذا، فإن الرباط يحيط بالعملية الزمنية للعظم الوجني على كلا الجانبين (الشكل 9-8). يتم إغلاق الجروح الجلدية بالخيوط.

بعد إعادة وضع أجزاء الفك العلوي، يتم تثبيت الأربطة على جبيرة أو حافة وجنيّة أو طقم أسنان قابل للإزالة على كلا الجانبين. إذا تم التثبيت على الحافة الوجنية، فسيتم استخدام خطاف معدني يتم إدخاله في الحافة المحددة. عند استخدام طقم أسنان قابل للإزالة، يتم إدخال الخطافات فيه باستخدام بلاستيك سريع التصلب، ويتم تثبيت الأربطة عليها.

بالنسبة لكسر الفك العلوي حسب نوع Le Fort I العلوي، يتم إجراء شق مقوس بطول 2 سم في منطقة الدرز الوجني الجبهي على طول فروة الحاجب. يتم تقشير السمحاق على المقاييس والسطح المداري للعظم الجبهي. يتم حفر ثقب في العظم بمقدار 1 سم فوق فجوة الكسر. يتم تمرير نهاية الرباط من خلال الفتحة المشكلة، وإزالتها من الحجاج، وباستخدام إبرة مجوفة، يتم نقلها إلى دهليز الفم من داخل العظم الوجني على مستوى الضرس الأول. يتم أيضًا تنفيذ الطرف الآخر من الرباط من داخل العظم الوجني، ولكن على مستوى الضاحك العلوي الأول. يتم إصلاح الأربطة بطريقة مماثلة. يتم خياطة الجروح الجلدية.

إذا تم إزاحة الأجزاء بشكل كبير وكان من المستحيل تقليلها يدويًا في وقت واحد، فسيتم استخدام M.B. اقترح شفيركوف استخدام الفك السفلي لمقارنة الشظايا. للقيام بذلك، يتم تثبيت الأربطة باستخدام حلقات مطاطية على جبيرة مع حلقات ربط تم تطبيقها مسبقًا على الفك السفلي. بهذه الطريقة، يتم إجراء إعادة الوضع القحفي الفكي العلوي للفك العلوي. بعد تطبيع اللدغة، تتم إزالة الحلقات المطاطية، ويتم ربط أطراف الأربطة بالجبيرة الفكية.

أرز. 9-8. تثبيت شظايا الفك العلوي باستخدام طريقة آدامز

بعد دمج الأجزاء، والتي يتم التحقق منها من خلال عدم قدرتها على الحركة عند التأرجح، يتم قطع الأربطة وإزالتها، مع مراعاة متطلبات التعقيم والمطهرات.

9.4.5. طرق الرؤية البليت

تُستخدم طرق التثبيت هذه نادرًا نسبيًا. وهي تمثل تثبيت شظايا الفك العلوي على عظام قبو الجمجمة باستخدام ثقوب نتوءية في العظام الجدارية مع كسر متزامن في الفك العلوي والعظم الأمامي في كتلة واحدة.

طريقة التطبيق. أولاً، يتم وضع جبيرة Tigerstedt ناعمة على أسنان الفك العلوي. يتم حلق الشعر الموجود على الجمجمة في المنطقة التي تتداخل فيها الثقوب. يتم إجراء التدخل الجراحي بشكل مشترك من قبل جراح الأعصاب وجراح الوجه والفكين. يتم إجراء شق مقوس في المنطقة الجدارية الصدغية، ويتم نزع سديلة على شكل لسان من العظام، من القاعدة إلى الأسفل، ويتم عزل فجوة الكسر من جانب واحد. وخلفه يتم وضع فتحتين للطحن على مسافة 1-2 سم عن بعضهما البعض. يتم تمرير الرباط من خلالهم باستخدام الدليل. يتم تمرير كلا الطرفين إلى دهليز الفم باستخدام إبرة مجوفة. يتم وضع السديلة في مكانها ويتم خياطة الجرح. ويتم إجراء تدخل جراحي مماثل على الجانب الآخر. بعد ذلك، يتم إجراء تصغير يدوي للشظايا وتثبيت أطراف الأربطة على جبيرة الفك العلوي. بعد الانتهاء من العلاج، تتم إزالة رباط السلك.

تعديل م.ب. شفيركوفا. اقترح المؤلف عمل ثقب واحد في الجمجمة، حيث يتم تثبيت خطاف على شكل حرف S مع ثنيات تقع بالنسبة لبعضها البعض بزاوية 90 درجة. يتم إدخال أحد طرفي الخطاف بين الأم الجافية والعظم الجداري، ويتم ضغط الطرف الثاني بإحكام على السطح الخارجي للعظم. يتم تثبيت رباط في هذه النهاية، ويتم تمريره إلى دهليز الفم بالطريقة الموضحة أعلاه. بعد الانتهاء من العلاج، يتم قطع أحد طرفي الرباط وإزالته من الفم. تتم إزالة الخطاف حسب المؤشرات.

تعديل البيبوس. الكمبيوتر. اقترح بيبوس (1971) للكسور المشتركة في الفك العلوي والعظم الأمامي تقوية الجزء عن طريق ربط الأربطة على التاج.

طريقة التطبيق. يتم إجراء شق مقوس للعظم في المنطقة الجدارية القذالية، ويتم تقشير قطعة من الأنسجة الرخوة. يتم إدخال الأربطة تحت الجلد من كلا الجانبين في دهليز تجويف الفم ويتم تثبيتها على جبيرة الأسنان. بعد إعادة وضع الأجزاء

يتم ملتوية أطراف الأربطة في الجرح الموجود على تاج الرأس، ويتم خياطة الجرح في طبقات.

هذه الطريقة غير مناسبة للاستخدام في المرضى الذين لديهم جمجمة على شكل بيضة.

9.4.6. باستخدام أسلاك كيرشنركسور الفك السفلي

1. في حالة كسور الذقن، يتم إدخال دبوس في العظم على مستوى الناب - الضاحك الأول، على ارتفاع 1 سم فوق قاعدته، ويتم ثقب العظم ويتم إخراج الدبوس إلى منطقة تحت اللسان. بعد ذلك، يتم دفع السلك حتى يتلامس مع عظم الجانب المقابل ويتم ثقب الفك. إذا قمت بإدخال سلكين متوازيين، يمكنك تحقيق تثبيت قوي في حالة وجود عيب في العظام.

2. استخدام أسلاك كيرشنر وفقًا لـ V.V. دونسكوي (1976) بكسر في الفك السفلي في منطقة زاويته. طريقة التطبيق: يتم إدخال سلك كيرشنر في الحافة الأمامية لفرع الفك السفلي في المنطقة خلف الرحى بالتوازي وعلى مستوى أعناق الأضراس على عمق 1.5-2 سم، ويتم ثني الطرف الحر للسلك على طول الأسنان السفلية في ظل ظروف إعادة وضع الشظايا وربطها بالأسنان بسلك ربط ( الشكل 9-9، انظر ملحق اللون).

كسور في الفك العلوي

3. كسور حديثة في الفك العلوي مع شظايا قابلة للاختزال بسهولة. في حالة كسر لو فورت II في الفك العلوي، بعد إعادة الوضع اليدوي للشظايا، يتم تمرير السلك في الاتجاه من عظم الوجني إلى الآخر عبر الحاجز الأنفي. في حالة عدم وجود تثبيت موثوق، يمكنك تحريك السلك الثاني بالتوازي مع السلك الأول أو في اتجاه مائل، كما هو الحال مع تركيب العظم البؤري المغلق.

4. كسور قديمة في الفك العلوي مع شظايا يصعب تصغيرها (التثبيت عبر اللفافة). يتم استخدام غطاء من الجبس مطبق مسبقًا مع حاجب مقوس. يتم تمرير الدبوس تحت العظم الوجني أسفل فجوة الكسر (Le Fort II) أو من خلال العظام الوجنية (Le Fort I) بحيث تبرز أطرافه فوق سطح الجلد من كلا الجانبين. يتم وضع حلقات مطاطية على هذه الأطراف وتوصيلها بالقوس باستخدام خطافات سلكية، مما يؤدي إلى إعادة الوضع في الاتجاه المطلوب وتثبيته لاحقًا.

9.5. أجهزة خارج الفم لتثبيت الشظايا

تنقسم الأجهزة الخارجية لتثبيت شظايا الفك إلى أجهزة ثابتة وديناميكية وفقًا لوظيفتها، وإلى نوع مشبك ونوع سلكي وفقًا لطريقة التثبيت على الفك.

بمساعدة الأجهزة الثابتة، من الممكن إجراء التثبيت الدائم (السلبي) فقط لشظايا الفك في موضع معين. بمساعدة الأجهزة الديناميكية، من الممكن إجراء، بالإضافة إلى التثبيت الدائم للشظايا، وضغطها (ضغطها)، وإلهائها (تمديدها) والحركة في اتجاه معين.

تحتوي بعض الأجهزة على مشابك خاصة (أطراف)، والتي عادة ما يتم تثبيتها على جسم الفك السفلي، وتغطي قاعدته. يتضمن تصميم الأجهزة الأخرى مكبرات صوت يتم إدخالها في سمك جسم الفك. باستخدام المشابك أو إبر الحياكة، يتم تثبيت الشظايا من خلال العناصر الوسيطة (الإطارات والأقواس وما إلى ذلك).

9.5.1. أجهزة ثابتة

أرز. 9-10. جهاز ف.ف. رودكو

9.5.2. الأجهزة الديناميكية. وتشمل هذه أجهزة الضغط وتشتيت الضغط

1. أجهزة الضغط

جهاز إس.آي. كاجانوفيتش (1964). عند تثبيت الجهاز، يتم إدخال إبرتين في كل جزء بزاوية، ويتم دمجهما في أزواج مع بعضهما البعض ثم مع نظام الضغط الخارجي. يؤدي تدوير المكسرات إلى ضغط الأجزاء وحملها.

جهاز م.م. سولوفيوفا وإي.ش. ماغاريلا (1966). إنه تعديل لجهاز V.F. رودكو، حيث يتم استخدام جهاز ضغط خاص لإنشاء ضغط للشظايا - حبل متصل بمشابك العظام.

جهاز أ.أ. كولماكوفا (1970). يتكون من برغيين، كل منهما به فتحتين. يتم تثبيت هذه البراغي في كل قطعة ثم يتم توصيلها باستخدام قضيبين ملولبين قصيرين يتم إدخالهما في الفتحات الموجودة في البراغي. من خلال تدوير الصواميل على القضبان، يتم إنشاء ضغط الشظايا.

2. أجهزة تشتيت الضغط

مؤشرات تخليق العظم باستخدام طريقة تشتيت الضغط:

كسور جديدة في الفك السفلي.

التوحيد البطيء للشظايا (بسبب ضعف تجميد الشظايا أو خصائص التجديد التعويضي لدى المريض) ؛

التهاب العظم والنقي الصدمة (قبل أو بعد استئصال الرحم) ؛

عيب في الفك السفلي (صدمة غير ناجمة عن طلق ناري، طلق ناري، بعد العملية الجراحية)؛

مفصل كاذب.

جهاز EK-1D (Ermolaev I.I. وKulagov S.I.، 1981). يتكون من المتحدث والشرائط والمكسرات. لتثبيت الأجزاء، يتم إدخال 1-3 إبر حياكة في سطحها الخارجي، والتي يتم تثبيتها بإطار مستقيم أو مقوس باستخدام الشرائط والمكسرات، مما يخلق هيكلًا صلبًا. يتم ربط الحبل بالإطار، مما يسمح بضغط أو تشتيت الأجزاء لمسافة تصل إلى 1.5 سم.

جهاز EKO-1 (Ermolaev I.I.، Kaganovich S.I.، Osipyan E.M.، 1981). يتكون من المتحدث والمفصلات وقضبان التوجيه والصواميل. يتم إدخال الإبر في أزواج بزاوية في كل جزء من أجزاء الفك السفلي. كل زوج من المتحدث يستخدم عناصر المفصلات

يتم تثبيتها على قضبان توجيه، والتي بدورها يتم تثبيتها بصواميل على عمودين محوريين بخيوط بطول كامل. ترتبط أعمدة المحاور بشكل تلسكوبي، وفي هذا المكان يتم تعليق زنبرك على شكل حدوة حصان، مما يخلق تشتيتًا مستمرًا. يمكن تحريك قضبان التوجيه بحرية على طول أعمدة المحور باستخدام صواميل الضغط والتشتيت. يتيح لك الجهاز التخلص من عيوب عظام الفك السفلي التي يصل حجمها إلى 2 سم.

جهاز إم.في. شفيركوفا، أ.خ. شمس الدينوف (1984). مؤشرات إضافية لاستخدام هذا الجهاز:

شفاء الكسور بشكل غير صحيح والكسور الملتئمة بالفعل لمدة تصل إلى 6 أشهر بعد الإصابة (نزوح الشظايا على طول الطول وتداخلها مع بعضها البعض)؛

التشوه الخلقي أو المكتسب في الفك السفلي.

يتضمن الجهاز:

إبر الحياكة ذات الخيط اللولبي، والتي يتم تقويتها في الفك السفلي؛

ألواح من أشكال مختلفة، تجمع بين إبر الحياكة في مجموعات؛

المكسرات التي ترتبط بها المتحدث.

الوصلات والصواميل التي تثبت الوصلات على الألواح؛

قضبان لولبية تربط أدوات التوصيل، ومن خلالها - شظايا الفك؛

المكسرات التي يتم من خلالها ربط الوصلات بالقضيب وتسبب ضغطًا وتشتيتًا لشظايا الفك السفلي.

اعتمادًا على حجم القطعة، يتم إدخال مجموعة أو مجموعتين من إبر الحياكة فيها، 2-4 قطع لكل منهما. يتم دمج مجموعات من إبر الحياكة مع شريط، واختيار الشكل الذي يعتمد على موقع إبر الحياكة، والذي، بدوره، يتم تحديده من خلال بنية العظم في موقع إدخال إبر الحياكة. يتم تثبيت الوصلات على الشرائح باستخدام الصواميل، التي يتم من خلالها تمرير قضيب لولبي، ويتم تثبيت الصواميل عليه، وبمساعدة الأخير يقومون بالضغط والتشتيت والتثبيت. يسمح لك الجهاز بإزالة عيوب الأنسجة العظمية حتى 10-15 سم (الشكل 9-11).

جهاز O.P تشوداكوفا. وهو يتألف من المشابك الطرفية (كما هو الحال في جهاز رودكو)، المثبتة على جسم الفك السفلي، والوصلات التي تثبت المشابك في فترة راحة طولية على قضيب مقوس. وهو يتألف من قوسين مسطحين متساويين يشكلان كتلة اختزال عند الوصلة، مما يضمن إعادة وضع الأجزاء في المستوى السهمي عندما يتم إزاحتها حتى 4 سم، ويتم تركيب جهاز ضغط بالقرب من أداة التوصيل.

أرز. 9-11. جهاز ضغط وتشتيت شفيركوف-شامسودينوف(الشرح في النص)

كتلة الهاء. يتيح لك الجهاز إزالة عيوب الفك السفلي حتى 2 سم (الشكل 9-12).

جهاز إلهاء الفك السفلي(آو/آسيف). يتكون من أدوات التوصيل المنزلقة ومنصتين. يتم وضعها على العظم ويتم تثبيتها بمسامير. يبرز الجزء الأخير من تحت الجلد، ويتم بمساعدته تشتيت الانتباه والضغط (الشكل 9-13).

أرز. 9-12. جهاز O.P تشوداكوفا

تُسمى الطرق الجراحية لعلاج كسور الفك “تركيب عظام الفك”، وهي تنقسم إلى مفتوحة ومغلقة؛ البؤري وخارج البؤرة.
مع تخليق العظم المفتوح للفكيتم إجراء التثبيت من خلال تشريح الأنسجة الرخوة وكشف أطراف الشظايا. في هذه الحالة، من الممكن مقارنتها بدقة، وإزالة شظايا العظام السائبة، وإزالة الأنسجة الرخوة الموجودة بين الشظايا (العضلات، الأنسجة الدهنية، اللفافة). عيب هذه الطريقة هو تقشير الأنسجة الرخوة من العظام، وتطور نقص الأكسجة في الأنسجة، وهو سبب تكون العظم الغضروفي، حيث يمر الكالس بمرحلة غضروفية، وهي غير نمطية بالنسبة للفك السفلي، وتشكيل من الكالس المتحجر الكامل خلال الإطار الزمني المحدد يتباطأ. تبقى أيضًا ندوب ما بعد الجراحة على الجلد، ومن الممكن حدوث شلل جزئي في عضلات الوجه، وقد تكون هناك حاجة للتدخل المتكرر لإزالة جهاز التثبيت.
مع تخليق العظم المغلق للفكيتم تثبيت الشظايا دون قطع الأنسجة الرخوة في منطقة الكسر. لا تتقشر الأنسجة الرخوة في منطقة الكسر من العظم، لذلك لا يتم تعطيل دوران الأوعية الدقيقة في الأنسجة بشكل أكبر. لا تحتوي هذه الطريقة على مضاعفات مشابهة لعملية تركيب العظم المفتوح، ولكن في بعض الأحيان يكون من الصعب تقليل الأجزاء النازحة وإجراء التدخل نفسه دون التحكم البصري.
مع تخليق العظم البؤريتعبر الأجهزة التي تربط الشظايا معًا فجوة الكسر وتكون مجاورة لها.
مع تخليق العظم خارج البؤرةتوجد الأجهزة التي تثبت الشظايا خارج فجوة الكسر أو تعبرها فوق الأنسجة الغشائية السليمة - الغشاء المخاطي والجلد.
في ممارسة جراح الأسنان، هناك مجموعة من الخيارات لتركيب عظام الفك: بؤري مفتوح، بؤري مغلق، بؤري مغلق، بؤري مفتوح.

مؤشرات لاستخدام تخليق العظام

يتم استخدام تركيب العظم في الحالات التي لا تعطي فيها الطرق المحافظة لتثبيت الأجزاء النتيجة المرجوة.
- كسور الفكين داخل الأسنان مع:
- عدم كفاية عدد الأسنان المستقرة على الشظايا؛
- إزاحة كبيرة للشظايا واستحالة إعادة وضعها دون تدخل جراحي.
- كسور الفكين خلف الأسنان مع إزاحة الشظايا.
- الكسر المرضي في الفك الناتج عن مرض التهابي أو ورمي في الأنسجة العظمية.
- الكسور الكبيرة والصغيرة المفتتة في الجسم وفروع الفك السفلي.
- عيوب الجسم و فرع الفك مع الحفاظ على العملية اللقمية.
- الحاجة إلى جراحة العظام والجراحة الترميمية.

فتح العظم البؤري

خياطة العظام

مؤشرات للتطبيق: والفك السفلي، والعظم الوجني والقوس، والكسور مع شظايا قابلة للاختزال بسهولة.
موانع الاستعمال:وجود عملية التهابية متطورة في موقع الكسر (ارتشاح التهابي، خراج، بلغمون)، التهاب العظم والنقي المؤلم، إصابات طلقات نارية في الفكين، كسور متناثرة ومائلة في الفكين، كسور مع عيب عظمي.
مادة: لخياطة العظام، يتم استخدام أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ من الدرجات 1Х18Н9Т، EP-400، EYAT-1، التيتانيوم، التنتالوم أو خيوط النايلون بقطر 0.6-0.8 مم.
لتطبيق خياطة العظام، يتم قطع الجلد وكشف أطراف الشظايا من الأسطح الدهليزية واللسانية، ويتم مقارنتها وتأمينها برباط سلكي يمر عبر ثقوب محفورة في العظم.

تجميد شظايا الفك السفلي: أ - صورة شعاعية للفك السفلي على اليمين، إسقاط جانبي (يتم تثبيت الشظايا بخياطة عظمية)؛ ب - خيارات لتثبيت شظايا الفك السفلي باستخدام خياطة العظام (رسم بياني)

تتم إزالة الغرز العظمية في حالة ظهور التهاب في منطقة الكسر (التهاب العظم والنقي المؤلم) أو في حالة تشكل ناسور رباط.
مميزات خياطة العظامهو الحفاظ على وظيفة المضغ، ونظافة الفم الطبيعية ممكنة، ولا تنشأ حالات مرضية في منطقة العملية اللقمية.

لوحات معدنية عظمية صغيرة

مؤشرات للتطبيق: أي كسور في الفكين، باستثناء الشظايا الصغيرة.
ميزة السجلات المصغرةقبل خياطة العظام هو أنه أثناء العملية يتم تقشير السمحاق من سطح واحد فقط (الدهليزي) من الفك، مما يقلل بشكل كبير من انتهاك دوران الأوعية الدقيقة في منطقة الكسر.
لشل حركة شظايا الفك، يتم استخدام لوحات صغيرة من مختلف الأشكال والأحجام. وهي مصنوعة من التيتانيوم أو الفولاذ المقاوم للصدأ. يمكن أن يتراوح طول الألواح الصغيرة من 2 إلى 24 سم، وسمكها من 1 إلى 1.4 ملم. يبلغ قطر براغي تثبيت اللوحات الصغيرة 2.0 و 2.3 ملم وطولها من 5 إلى 19 ملم.
لتطبيق الألواح الصغيرة، يتم قطع الجلد وإظهار أطراف الشظايا على بعد 2.0-2.5 سم من فجوة الكسر على السطح الدهليزي، ويتم مقارنتها وتأمينها بلوحة مثبتة بمسامير.

الأشعة السينية للفك السفلي على اليمين، الإسقاط الجانبي. يتم تثبيت الشظايا بألواح معدنية صغيرة

حاليًا، يتم تطبيق الألواح المصغرة باستخدام طريقة داخل الفم دون قطع الجلد.

المواد البلاستيكية سريعة التصلب (E.Sh. Magarill)

دواعي الإستعمال:. موانع الاستعمال: كسر في عملية اللقمة، والكسور المفتتة.
تقنية التطبيق:كشف شظايا الفك السفلي من السطح الخارجي ومحاذاتها في الموضع الصحيح. على سطحها الدهليزي، يتم حفر أخدود بعرض 0.5 سم لمدة 1.5 سم على جانبي فجوة الكسر حتى عمق اللوحة القشرية. شكل الحضيض يشبه مخروط معكوس. يتم تعبئة البلاستيك الشبيه بالمطاط في المزلق. بعد التصلب، تتم إزالة الفائض باستخدام قاطعة الطحن. يتم خياطة الجرح.

الغراء العظمي (G.V Golovin، P.P. Novozhilov)

مادة لاصقة Osteoplast عبارة عن راتنجات إيبوكسي ريزورسينول معدلة مع حشوات عضوية مع وقت معالجة في درجة حرارة الغرفة يتراوح من 5 إلى 10 دقائق. بعد وضع الغراء، يجب أن تبقى الشظايا بلا حراك لمدة 10-15 دقيقة حتى تصلب، وبعد ذلك يتم خياطة الجرح.

دبابيس معدنية ذات خصائص محددة مسبقًا (V.K. Polenichkin)

الدبابيس مصنوعة من سلك النيكل والتيتانيوم (50.8٪ و 49.2٪) بقطر 1.6 مم. تصبح هذه السبيكة ناعمة وسهلة التشوه عند تبريدها بدرجة كبيرة، ولكنها تستعيد شكلها الأصلي وصلابتها في درجة حرارة الغرفة.
للدبابيس أشكال مختلفة وتستخدم حسب نوع الكسر وموقعه. يتم تطبيقها على الأطراف المكشوفة لشظايا الفك السفلي. يتم حفر القنوات فيها، على مسافة 1.0-1.5 سم من فجوة الكسر؛ يجب أن تكون المسافة بين فتحات القناة أكبر من المسافة بين "أرجل الدعامة". يتم تبريد الدعامة باستخدام الكلورو إيثيل، ويتم تمديدها وإدخال أطرافها في القنوات المحفورة للأجزاء المختزلة مسبقًا. بعد التسخين، يستعيد الجزء الأساسي شكله الأصلي، وتؤدي نهاياته إلى ضغط وتثبيت الأجزاء.

المتحدث كيرشنر

دواعي الإستعمال: كسر جسم الفك السفلي في المنطقة الجانبية بشظايا يصعب تصغيرها وعدم القدرة على تصغيرها باليد، وتداخل الأنسجة الرخوة، وكسر عملية اللقمة مع إزاحة الشظايا، وكسور الذقن مجتمعة مع رباط الأسلاك.
لتطبيق الأسلاك، يتم كشف الشظايا وتقليلها. بعد ذلك، يتم تمرير الإبرة من جزء إلى آخر بما لا يقل عن 3 سم في كل منهما. يتم تقصير السلك بالكماشة، مع ترك الأطراف بارزة من العظم بطول 4-5 مم. بعد الدمج، تتم إزالة السلك.

مزيج من خياطة العظام والأسلاك

يستخدم لتثبيت أكثر متانة وموثوقية لشظايا الفك السفلي.

تركيب عظمي لشظايا الفك العلوي باستخدام خياطة العظام (أ، ب) والسلك (ج)

تركيب العظم البؤري المغلق

المتحدث كيرشنر

تُستخدم أسلاك كيرشنر أيضًا كتركيب عظمي بؤري مغلق. يتم إدخالها في الأجزاء باستخدام مثقاب أو مثقاب خاص منخفض السرعة Aoch-3 (M.A. Makienko) بحيث لا يقل طوله في كل جزء عن 3 سم.

التماس المحيطي (خيار الطريقة السوداء)

يستخدم عندما تميل فجوة الكسر بشكل كبير في الاتجاه الأمامي الخلفي.
يتم تنفيذ ربط الغرز المحيط بطريقة تمر عبر منتصف فجوة الكسر وتضغط الشظايا في الاتجاه الرأسي، مما يمنعها من التحرك في الاتجاه الطولي. يمكن استخدام هذه الطريقة بمفردها أو بالاشتراك مع استخدام جبيرة فوق اللثة أو طرف اصطناعي.

تركيب العظم خارج البؤرة مغلق

استخدام التماس المحيطي (أسود)

مراحل التركيب العظمي لشظايا الفك السفلي باستخدام الخياطة المحيطة

دواعي الإستعمال: غياب الأسنان أو عدم وجود عدد كاف من الأسنان المستقرة على الشظايا، التهاب العظم والنقي الصدمة، تقيح جرح العظام، الكسر المرضي. لتطبيق خياطة محيطة، استخدم سلكًا أو رباطًا من النايلون d = 0.6-0.8 مم، والذي يتم تنفيذه باستخدام إبرة مجوفة سميكة منحنية بدون قنية.
في حالة وجود كسر أحادي الجانب في الفك السفلي، يتم وضع خياطة محيطة على كل جانب من فجوة الكسر، وتبتعد عنها بمقدار 1.5-2.0 سم، وواحدة على الجانب الآخر.
عادة، يتم استخدام الخياطة المحيطة لتثبيت الشظايا في الفك الواحد في حالة الكسور المفردة أو المزدوجة أو الثنائية في الفك السفلي داخل الأسنان. في هذه الحالة، يتم استخدام جبيرة فوق اللثة أو طقم أسنان قابل للإزالة للمريض. يتم وضع جبيرة أسنان على الجزء السنخي من الفك السفلي، والتي يتم تثبيتها على الأجزاء بالغرز المحيطة. في الأسبوع الأول يجب على المريض تناول الطعام السائل، وبعد 8-12 يومًا يمكنه تناول الطعام اللين.

خطافات على شكل حرف S (M.B. Shvyrkov، V.S Starodubtsev، V.V. Afanasyev، إلخ)

مؤشرات لاستخدام السنانير على شكل S: عدم وجود العدد المطلوب من الأسنان في الفك السفلي لتطبيق جبائر الأسنان، المرحلة الثانية إلى الثالثة من التهاب اللثة، تيجان الأسنان المنخفضة، العضة العميقة، التهاب اللثة الضخامي.
يتم ثني الخطاف على شكل خطاف الصيد باستخدام سلك من الفولاذ المقاوم للصدأ 1X18H9T بمقطع عرضي 1.2-1.5 مم. يتميز: الجسم والانحناءات الصغيرة والكبيرة. يتم شحذ نهاية الانحناء الكبير مثل إبرة الحقن من أجل مرور حر ومنخفض الصدمة عبر الأنسجة. أولاً، يتم وضع جبيرة ذات حلقات ربط على أسنان الفك العلوي. يتم الإمساك بالخطاف باستخدام ملقط كلاب، ويتم إدخال الطرف المدبب للانحناء الكبير للخطاف في القوس السفلي من دهليز الفم، وتوجيهه إلى الأسفل، والانزلاق على طول السطح الخارجي للفك. وهو متقدم أسفل قاعدة الفك السفلي، ويدور حول المحور الطولي بمقدار 90 درجة، محدثاً انحناءً كبيراً تحت قاعدة جسم الفك السفلي. في نفس الوقت، أعطه وضعًا عموديًا وأدخل لدغته على السطح الداخلي لجسم الفك السفلي، واسحب الخطاف لأعلى، وتحقق من وضعه المستقر.

تمثيل تخطيطي لمراحل تركيب العظم في الفك السفلي باستخدام خطافات على شكل حرف S

توضع الخطافات على شكل حرف S على بعد 1.5 سم من فجوة الكسر. بعد وضع الخطافات، يتم إجراء الجر بين الفكين ويتم تثبيت الشظايا باستخدام حلقات مطاطية.
بعد اكتمال العلاج، تتم إزالة الخطاف باستخدام حركات عكسية.

خطافات موحدة (M.B. Shvyrkov، V.S Starodubtsev، V.V. Afanasyev)

دواعي الإستعمال:عدم وجود عدد كافٍ من الأسنان في كلا الفكين للتجبير، والتهاب اللثة من المرحلة الثانية إلى الثالثة، وتيجان الأسنان المنخفضة، والعضة العميقة، والتهاب اللثة الضخامي، والمساحات الواسعة بين الأسنان، والأسنان المخروطية، والغياب التام للأسنان في وجود أطقم أسنان قابلة للإزالة.
لصنع الخطافات، استخدم سلكًا يبلغ قطره 1.2 مم مصنوعًا من الفولاذ المقاوم للصدأ درجة 1Х18Н9Т. تنحني على شكل حرف "L". حجم الذراع الطويلة للخطاف (الساق) هو 12-14 ملم، والقصير - 5-6 ملم. في نهاية الذراع القصيرة، يتم ثني الخطاف.
لتطبيق خطافات خاصة، يتم استخدام سنفرة على شكل كرة لحفر القنوات في العملية السنخية للفك العلوي والسفلي فوق قمم جذور الأسنان في الفراغات بين الأسنان. يتم إدخال الخطاف الموحد مع الساق في قناة النقب حتى الغشاء المخاطي. يتم وضع حلقات مطاطية على الخطافات ويتم إجراء الجر بين الفكين ويتم تثبيت الشظايا. بعد توحيد الأجزاء، تتم إزالة الخطافات.

الأشعة السينية للفك السفلي، الإسقاط المباشر. تخليق العظم باستخدام خطافات موحدة

طريقة فيدرسبيل-دينجمان-إريك

دواعي الإستعمال: كسور قديمة في الفك العلوي من أي نوع مع شظايا يصعب مقارنتها.
موانع: كسر متزامن في قبو الجمجمة، والحاجة إلى بضع القحف، القفا المسطح للضحية.
أولاً، يتم وضع جبيرة ملساء على أسنان الفك العلوي. يتم ثني سلك فولاذي d = 6-7 مم على شكل قوس ويتم تجربته على رأس المريض بحيث يكون القوس في مستوى الحاجب وعلى مسافة 6-8 سم من الجبهة، ويجب أن تلامس أطراف السلك تقريبًا المعابد فوق الأذنين. يتم ثني أطراف السلك (القوس) بزاوية 180 درجة لتكوين حلقات. بعد ذلك، يتم عمل غطاء من الجبس، حيث يتم "لصق" القوس السلكي المصنوع مسبقًا. يتم ثقب الأنسجة الرخوة للخدين بإبرة مجوفة على مستوى الأضراس والضواحك من الجانبين، ويتم تمرير الأربطة النايلون أو المعدنية من خلال الإبر، والتي يتم تثبيتها في أحد طرفيها بمشبك جبيرة أملس والآخر إلى قوس سلكي، شظايا من الفك العلوي.

طريقة آدمز

دواعي الإستعمال:كسور جديدة في الفك العلوي مع شظايا قابلة للاختزال بسهولة.
قبل العملية، يتم تطبيق جبيرة ملساء أو جبيرة ذات حلقات ربط متجهة للأسفل وموجودة في منطقة الأضراس على أسنان الفك العلوي. في حالة كسور الفك العلوي من نوع لو فورت II أو لو فورت III، يتم تمرير الرباط حول القوس الوجني من الجانبين إلى دهليز الفم عند مستوى الأضراس العلوية الأولى ويتم تثبيته على الأسنان جبيرة.

في حالة وجود كسر في الفك العلوي من النوع العلوي، يتم تمرير الرباط من خلال فتحة في الحافة الخارجية للمحجر على ارتفاع 1 سم فوق فجوة الكسر. يتم تمرير أحد طرفي الرباط إلى دهليز الفم من داخل العظم الوجني عند مستوى الضرس الأول. والآخر موجود داخل العظم الوجني، ولكن على مستوى الضاحك العلوي الأول. يتم تثبيت الأربطة على جبيرة الأسنان.
إذا تم إزاحة الأجزاء بشكل كبير وكان من المستحيل تقليلها يدويًا في وقت واحد، فسيتم استخدام M.B. استخدم شفيركوف الفك السفلي لمقارنة الشظايا. للقيام بذلك، تم تثبيت الأربطة باستخدام حلقات مطاطية على جبيرة مع حلقات ربط تم تطبيقها مسبقًا على الفك السفلي.

طريقة الرؤية البليت

دواعي الإستعمال: كسور الفك العلوي مصحوبة بكسر في العظم الجبهي.
يتم استخدام هذه الطريقة عندما تكون هناك مؤشرات على بضع القحف. أولاً، يتم وضع جبيرة Tigerstedt ناعمة على أسنان الفك العلوي. يتم إجراء التدخل الجراحي بالاشتراك مع جراح الأعصاب. بعد إجراء شق مقوس في المنطقة الجدارية الصدغية، يتم فصل سديلة على شكل لسان عن العظم ويتم عزل فجوة الكسر من جانب واحد. وخلفه يتم وضع فتحتين للطحن على مسافة 1-2 سم عن بعضهما البعض. يتم تمرير رباط من خلالهم. يتم تمرير كلا الطرفين إلى دهليز الفم باستخدام إبرة مجوفة. يتم وضع السديلة في مكانها ويتم خياطة الجرح. ويتم تنفيذ عملية مماثلة على الجانب الآخر. بعد ذلك، يتم تثبيت الأجزاء وتثبيت أطراف الأربطة على جبيرة الفك العلوي.
م.ب. شفيركوفاقترح عمل ثقب واحد في الجمجمة، حيث يتم تثبيت خطاف على شكل حرف S. يتم إدخال أحد طرفي الخطاف بين الأم الجافية والعظم الجداري، ويتم ضغط الطرف الثاني بقوة على السطح الخارجي للعظم. يتم تثبيت رباط في هذه النهاية، والذي يتم تمريره إلى دهليز الفم بالطريقة الموصوفة أعلاه ويتم تثبيته على الجبيرة.
الكمبيوتر. العانةفي حالة الكسور المشتركة في الفك العلوي والعظم الأمامي، اقترح تقوية الجزء عن طريق ربط الأربطة على التاج. للقيام بذلك، يتم إجراء شق مقوس للعظم في المنطقة الجدارية القذالية، ويتم تقشير رفرف من الأنسجة الرخوة. يتم إدخال الأربطة تحت الجلد من كلا الجانبين إلى دهليز الفم وتثبيتها على جبيرة الأسنان. بعد إعادة وضع الشظايا، يتم لف أطراف الأربطة في الجرح الموجود على التاج، ويتم خياطة الجرح. هذه الطريقة غير مناسبة للاستخدام في المرضى الذين لديهم جمجمة على شكل بيضة.

المتحدث كيرشنر

في حالة كسر الفك السفلي في منطقة الذقن، يتم إدخال السلك في العظم على مستوى الناب، ويتم ثقب العظم وإخراجه إلى منطقة تحت اللسان، ثم يتقدم حتى يلامس العظم من الجانب الآخر والفك مثقوب. إذا قمت بإدخال سلكين متوازيين، يمكنك تحقيق تثبيت قوي في حالة وجود عيب في العظام.

باستخدام أسلاك كيرشنر وفقًا لـ V.V. دونسكوي مصاب بكسر في الفك السفلي في منطقة الزاوية. يتم إدخال سلك كيرشنر في الحافة الأمامية لفرع الفك السفلي في المنطقة خلف الرحى بالتوازي وعلى مستوى أعناق الأضراس على عمق 1.5-2.0 سم، ويتم ثني الطرف الحر للسلك على طول الأسنان السفلية تحت ظروف إعادة تموضع الشظايا وربطها بالأسنان بسلك ربط.
كسور جديدة في الفك العلوي مع شظايا قابلة للاختزال بسهولة. بالنسبة لكسر لو فورت II في الفك العلوي، يتم تمرير السلك من عظم الوجني إلى الآخر. يمكنك تمرير الإبرة الثانية بالتوازي مع الأولى أو في اتجاه مائل لتعزيز التثبيت.
كسور قديمة في الفك العلوي مع وجود شظايا يصعب تصغيرها. يتم استخدام غطاء من الجبس مع حاجب مقوس. يتم تمرير الدبوس تحت العظم الوجني أسفل فجوة الكسر (Le Fort II) أو من خلال العظام الوجنية (Le Fort I) بحيث تبرز أطراف الدبوس فوق سطح الجلد على كلا الجانبين. يتم وضع حلقات مطاطية على هذه الأطراف وتوصيلها بالقوس باستخدام خطافات سلكية، مما يؤدي إلى إعادة الوضع في الاتجاه المطلوب وتثبيته لاحقًا.

أجهزة خارج الفم لتثبيت الشظايا

تنقسم الأجهزة الخارجية لتثبيت شظايا الفك إلى أجهزة "ثابتة" و"ديناميكية". بالإضافة إلى ذلك، وفقا لطريقة التثبيت على الفك، يتم تقسيمها إلى "المشبك" و "تكلم".
توفر الأجهزة الثابتة التثبيت السلبي فقط للأجزاء. باستخدام الأجهزة الديناميكية، من الممكن إجراء التثبيت والضغط وتشتيت الأجزاء مع الحركة في اتجاه معين.
تحتوي بعض الأجهزة على مشابك (أطراف) يتم تثبيتها على جسم الفك السفلي، وتغطي قاعدته. وتشمل الأجهزة الأخرى الأسلاك التي يتم إدخالها في جسم الفك. يتم استخدامها لربط الشظايا.

أجهزة ثابتة

يستخدم في علاج الكسور الخطية والمفتتة في الفك السفلي مع عدم وجود عدد كافٍ من الأسنان على الشظايا. يتم تطبيق المشابك العظمية على كل قطعة من الشظايا، على بعد 2 سم من فجوة الكسر، ثم يتم تقليل الشظايا وتوصيل المشابك العظمية بقضيب خارج الفم.
يو.آي. برنادسكياقترح استخدام قضيبين متوازيين لزيادة صلابة التثبيت.
أجهزة Ya.M. زبارزا، ف.ب. بانتشوخيتم تصميمها على نفس المبدأ وتختلف عن جهاز Rudko في ميزات التصميم الصغيرة للأجزاء الفردية. يحتوي كل جهاز على مشابك عظمية للشظايا، والتي يتم تثبيتها على جسم الفك السفلي باستخدام جهاز لولبي.
الأجهزة EK (I.I. Ermolaev - S.I. Kulagov) و A.A. داتسكويتم تثبيتها على الشظايا باستخدام إبر الحياكة التي يتم إدخالها في العظم باستخدام المثقاب. لا يتطلب إدخال الأسلاك عبر الجلد هيكلة الأجزاء.

الأجهزة الديناميكية

وتشمل هذه أجهزة الضغط وتشتيت الضغط.
أجهزة الضغط
جهاز إس.آي. كاجانوفيتش. يتم إدخال اثنين من المتحدثين في كل جزء بزاوية، ويتم دمجهما في أزواج مع بعضهما البعض ثم مع نظام الضغط الخارجي. يؤدي تدوير المكسرات إلى ضغط الأجزاء وحملها.
جهاز م.م. سولوفيوفا وإي.ش. ماغاريلا- تعديل الجهاز V.F. رودكو، حيث يتم استخدام جهاز ضغط خاص (تالب) متصل بمشابك العظام لضغط الشظايا.
جهاز أ.أ. كولماكوفايتكون من برغيين، كل منهما به فتحتين. يتم تثبيت هذه البراغي في كل قطعة ثم يتم توصيلها باستخدام قضيبين ملولبين قصيرين يتم إدخالهما في الفتحات الموجودة في البراغي. من خلال تدوير الصواميل على القضبان، يتم إنشاء ضغط الشظايا.

أجهزة تشتيت الضغط

مؤشرات لتخليق العظام: كسور جديدة في الفك السفلي. تأخر توحيد الأجزاء. التهاب العظم والنقي الصدمة. عيب الفك السفلي. مفصل كاذب.
جهاز EK-1D (I.I. Ermolaev، S.I. Kulagov، 1981). يتكون من المتحدث والشرائط والمكسرات. لتثبيت الأجزاء، يتم إدخال 1-3 إبر حياكة في سطحها الخارجي ويتم تثبيتها بإطار. يتم ربط الحبل بالإطار، مما يؤدي إلى ضغط أو تشتيت الأجزاء على مسافة تصل إلى 1.5 سم.
جهاز EKO-1 (I.I. Ermolaev، S.I. Kaganovich، E.M. Osipyan). يتكون من المتحدث والمفصلات وقضبان التوجيه والصواميل. يتم إدخال الإبر في أزواج بزاوية في كل جزء من أجزاء الفك السفلي. يتم تثبيت كل زوج من المتحدث على قضبان مثبتة بالمكسرات على عمودين محوريين بخيوط بطول كامل. يتم تحريك قضبان التوجيه على طول أعمدة المحور باستخدام صواميل الضغط والتشتيت. يتيح لك الجهاز التخلص من عيوب عظام الفك السفلي التي يصل حجمها إلى 2 سم.
. يتم إدخال مجموعة أو مجموعتين من إبر الحياكة، 2-4 قطع لكل منهما، في الأجزاء. يتم توحيد مجموعات المتحدث بواسطة شريط يتم تثبيت الوصلات والقضيب اللولبي عليه ويتم تثبيت الصواميل عليه، والتي يتم من خلالها إجراء الضغط والتشتيت والتثبيت. يتيح لك الجهاز إزالة عيوب الأنسجة العظمية حتى 10-15 سم.

وتتكون من مشابك طرفية مثبتة على جسم الفك السفلي، ووصلات تثبت المشابك بالقضيب المقوس. يتيح لك الجهاز إزالة عيوب الفك السفلي حتى 2 سم.

مُشتت الفك السفلي (AO/ASIF)يتكون من أدوات التوصيل المنزلقة ومنصتين. يتم وضعها على العظم ويتم تثبيتها بمسامير. يبرز الجزء الأخير من تحت الجلد، ويتم بمساعدته تشتيت الانتباه والضغط.

مُشتت الفك السفلي (AO/ASIF)

موانع استخدام الأجهزة: المرضى الذين يعانون من مرض عقلي؛ استحالة المراقبة الديناميكية للمريض قبل إزالة الجهاز. أمراض الجلد البثرية. الحروق وعضة الصقيع في أنسجة منطقة الوجه والفكين.

المجموع:0
في تواصل مع 0
جوجل+ 0
نعم 0
فيسبوك 0