بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. فقر الدم اللاتنسجي عند البالغين

بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH) هي مرض نادر (يتيم) ذو صورة سريرية متنوعة. يعد فقدان بروتين GPI-AP، بسبب الطفرة الجسدية على سطح الخلية، رابطًا رئيسيًا في التسبب في المرض. يعد انحلال الدم والتخثر وقلة الكريات من المظاهر السريرية المميزة. المعيار الذهبي للتشخيص هو قياس التدفق الخلوي. يعد زرع الخلايا الجذعية والعامل البيولوجي إيكوليزوماب من أحدث خيارات العلاج.

الطرق الحديثة لتشخيص وعلاج بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية

بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (APG) هي مرض نادر (يتيم) ذو مظاهر سريرية متنوعة. يعد فقدان البروتين GPI-AP، بسبب الطفرة الجسدية على سطح الخلية، هو اللاعب الرئيسي في التسبب في المرض. انحلال الدم والتخثر وقلة الكريات هي أعراض مميزة. المعيار الذهبي للتشخيص هو قياس التدفق الخلوي. تعتبر زراعة الخلايا الجذعية والعامل البيولوجي إيكوليزوماب من أحدث طرق العلاج.

بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية (PNH) هي مرض نادر (يتيم). يبلغ معدل الوفيات بسبب PNH حوالي 35٪ خلال 5 سنوات من بداية المرض. ولسوء الحظ، تظل معظم الحالات دون تشخيص. تتنوع المظاهر السريرية ويمكن ملاحظة المرضى بتشخيصات مثل فقر الدم اللاتنسجي، وتجلط الدم مجهول السبب، وفقر الدم الانحلالي، وفقر الدم المقاوم (متلازمة خلل التنسج النقوي). متوسط ​​عمر المرضى هو 30-35 سنة.

الرابط الرئيسي في التسبب في المرض هو فقدان بروتين GPI-AP (بروتين غليكوزيل-فوسفاتيديلينوسيتول) على سطح الخلية بسبب طفرة جسدية. يعتبر هذا البروتين بمثابة مرساة، وفي حالة فقدانه، لا يمكن لبعض البروتينات المهمة أن تلتصق بالغشاء. تفقد العديد من البروتينات قدرتها على الانضمام، والتي تستخدم لتشخيص PNH عن طريق النمط المناعي (كريات الدم الحمراء CD59 -، الخلايا المحببة CD16 -، CD24 -، الوحيدات CD14 -). تسمى الخلايا التي تظهر عليها علامات غياب البروتينات المدروسة باستنساخ PNH. يجب أن تتفاعل كل هذه البروتينات مع بروتينات النظام المكمل، وخاصة مع C3b وC4b، مما يؤدي إلى تدمير المجمعات الأنزيمية للمسارات التكميلية الكلاسيكية والبديلة، وبالتالي إيقاف التفاعل المتسلسل المكمل. يؤدي غياب البروتينات المذكورة أعلاه إلى تدمير الخلايا عند تنشيط النظام التكميلي.

هناك ثلاث متلازمات سريرية رئيسية في PNH: الانحلالي، التخثر، قلة الخلايا. قد يعاني كل مريض من متلازمات واحدة أو اثنتين أو الثلاث متلازمات. الشكل "الكلاسيكي" هو مظهر من مظاهر المرض في شكل انحلال دموي حاد ± تخثر. هناك شكل منفصل من مزيج من PNH وفشل نخاع العظم (PNH + فقر الدم اللاتنسجي، PNH + متلازمة خلل التنسج النقوي)، عندما لا تكون هناك مظاهر سريرية واضحة، ولكن هناك علامات مختبرية غير مباشرة لانحلال الدم. أخيرًا، هناك شكل ثالث تحت الإكلينيكي، حيث لا توجد علامات سريرية ومخبرية لانحلال الدم، ولكن هناك فشل في نخاع العظم واستنساخ PNH صغير (أقل من 1٪).

يرتبط انحلال الدم إلى حد كبير بغياب بروتين CD59 (مثبط غشاء التحلل التفاعلي (MIRL)) على سطح خلايا الدم الحمراء. يحدث انحلال الدم في PNH داخل الأوعية الدموية، لذلك قد يظهر بول داكن (بيلة هيموسيديرينية) وضعف شديد. تشير الاختبارات المعملية إلى انخفاض في الهابتوجلوبين (رد فعل دفاعي فسيولوجي أثناء انحلال الدم)، وزيادة في هيدروجيناز اللاكتات (LDH)، واختبار إيجابي للهيموجلوبين الحر في البول (بيلة دموية)، وانخفاض في الهيموجلوبين مع زيادة لاحقة في الخلايا الشبكية، و زيادة في جزء البيليروبين غير المنضم. يتم استخدام اختبار هيم (انحلال خلايا الدم الحمراء عن طريق إضافة بضع قطرات من الحمض إلى عينة الدم) واختبار السكروز (إضافة السكروز ينشط النظام التكميلي) لتشخيص PNH.

ويعتقد حاليا أن انحلال الدم يحدث بشكل شبه مستمر، ولكن لديه فترات من التكثيف. تؤدي كمية كبيرة من الهيموجلوبين الحر إلى سلسلة من المظاهر السريرية. يرتبط الهيموجلوبين الحر بشكل فعال بأكسيد النيتريك (NO)، مما يؤدي إلى ضعف تنظيم قوة العضلات الملساء، وتنشيط الصفائح الدموية وتجميعها (ألم في البطن، وعسر البلع، والعجز الجنسي، والتخثر، وارتفاع ضغط الدم الرئوي). يؤدي الهيموجلوبين الحر غير المرتبط بالهابتوغلوبين إلى إتلاف الكلى (تنخر الأنابيب الحاد، اعتلال الكلية الصباغي) وبعد بضع سنوات يمكن أن يؤدي إلى الفشل الكلوي. البول الداكن في الصباح يرجع إلى تنشيط النظام المكمل الناتج عن الحماض التنفسي أثناء النوم. إن غياب البول الداكن لدى بعض المرضى مع وجود علامات مخبرية أخرى لانحلال الدم (زيادة LDH) لا يتعارض مع التشخيص ويفسر بربط الهيموجلوبين الحر بالهابتوغلوبين وأكسيد النيتريك وإعادة امتصاص الهيموجلوبين في الكلى.

يتم تشخيص تجلط الدم لدى 40% من المرضى وهو السبب الرئيسي للوفاة؛ وتجلط الدم في أوردة الكبد (متلازمة بود تشياري) والانسداد الرئوي أكثر شيوعًا. يتميز تجلط الدم في PNH بخصائصه الخاصة: فهو غالبًا ما يتزامن مع نوبات انحلال الدم ويحدث على الرغم من العلاج المضاد للتخثر واستنساخ PNH صغير. يناقش الأساس الفيزيولوجي المرضي للتخثر تنشيط الصفائح الدموية بسبب نقص CD59، وتنشيط بطانة الأوعية الدموية، وضعف انحلال الفيبرين، وتكوين الجسيمات الدقيقة، وإطلاق الدهون الفوسفاتية في الدم نتيجة لتنشيط النظام التكميلي. يشير عدد من المؤلفين إلى زيادة في D-dimers وألم في البطن باعتبارهما المتنبئين الرئيسيين بتجلط الدم.

التسبب في متلازمة فشل نخاع العظم في PNH غير واضح. في نخاع العظم، تتعايش الخلايا الجذعية الطبيعية (GPI+) والخلايا ذات الطفرة (GPI-). غالبًا ما يتم ملاحظة ظهور استنساخ PNH صغير (أقل من 1٪) في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي ومتلازمة خلل التنسج النقوي.

المعيار الذهبي لتشخيص PNH هو التنميط المناعي لخلايا الدم المحيطية لوجود استنساخ PNH. تشير نتيجة الدراسة إلى حجم استنساخ PNH في كريات الدم الحمراء (CD 59 -)، والخلايا المحببة (CD16 -، CD24 -) والوحيدات (CD14 -). طريقة تشخيصية أخرى هي FLAER (المسمى بالفلورسنت أيروليسين السم غير النشط)، وهو أيروليسين سام بكتيري موسوم بعلامات الفلورسنت التي ترتبط ببروتين GPI وتبدأ انحلال الدم. ميزة هذه الطريقة هي القدرة على اختبار جميع خطوط الخلايا في عينة واحدة، أما عيبها فهو استحالة الاختبار بعدد قليل جدًا من الخلايا المحببة، وهو ما يلاحظ في فقر الدم اللاتنسجي.

يمكن تقسيم العلاج إلى علاج صيانة، والوقاية من تجلط الدم، وكبت المناعة، وتحفيز تكون الكريات الحمر، وزرع الخلايا الجذعية، والعلاج بالعوامل البيولوجية. يشمل العلاج الصيانة عمليات نقل خلايا الدم الحمراء، وإعطاء حمض الفوليك، وفيتامين ب 12، ومكملات الحديد. يعتمد معظم المرضى الذين يعانون من الشكل "الكلاسيكي" من PNH على عمليات نقل الدم. نادرًا ما يتم ملاحظة داء ترسب الأصبغة الدموية، مع تلف القلب والكبد، في المرضى الذين يعانون من PNH، حيث يتم ترشيح الهيموجلوبين في البول. تم وصف حالات داء هيموسيديريا الكلى.

يتم الوقاية من تجلط الدم باستخدام الوارفارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، ويجب أن يكون مستوى INR عند مستوى 2.5-3.5. لا يعتمد خطر تجلط الدم على حجم استنساخ PNH.

يتم إجراء كبت المناعة باستخدام السيكلوسبورين والجلوبيولين المناعي المضاد للخلايا الثيموسية. خلال انحلال الدم الحاد، يتم استخدام بريدنيزولون في دورة قصيرة.

زرع الخلايا الجذعية هو الطريقة الوحيدة التي توفر فرصة العلاج الكامل. ولسوء الحظ، فإن المضاعفات والصعوبات في اختيار المتبرعين المرتبطة بالزرع الخيفي تحد من استخدام هذه الطريقة. معدل وفيات المرضى الذين يعانون من PNH بعد زرع خيفي هو 40٪.

منذ عام 2002، تم استخدام عقار إيكوليزوماب، وهو عامل بيولوجي، في جميع أنحاء العالم. الدواء عبارة عن جسم مضاد يمنع مكون C5 في النظام التكميلي. أظهرت تجربة الاستخدام زيادة في البقاء على قيد الحياة، وانخفاض انحلال الدم والتخثر، وتحسين نوعية الحياة. .

الحالة السريرية للمتغير "الكلاسيكي" من PNH.

المريض د، 29 سنة. شكاوى من الضعف والصلبة الصفراء والبول الداكن في الصباح وفي بعض الأيام يكون البول أصفر ولكنه غائم ورائحة كريهة. في مايو 2007، ظهر البول الداكن لأول مرة. وفي سبتمبر 2007، تم فحصها في مركز أبحاث أمراض الدم (HSC) في موسكو. بناءً على وجود اختبار هيم واختبار السكروز إيجابي، يتم اكتشاف 37٪ (المعيار - 0) في الدم لاستنساخ كريات الدم الحمراء ذات النمط المناعي CD55-/CD59-، بيلة هيموسيديرينية، فقر الدم، كثرة الخلايا الشبكية في الدم حتى 80 ٪ (المعيار - 0.7-1٪)، فرط بيليروبين الدم بسبب البيليروبين غير المباشر، تم التشخيص: PNH، حمض الفوليك الثانوي وفقر الدم بسبب نقص الحديد.

تم تكثيف انحلال الدم أثناء الحمل في عام 2008. في يونيو 2008، في الأسبوع 37، تم إجراء عملية قيصرية بسبب انفصال المشيمة الجزئي والتهديد بنقص الأكسجة لدى الجنين. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب الفشل الكلوي الحاد ونقص بروتينات الدم الشديد. على خلفية العلاج المكثف، تم حل الفشل الكلوي الحاد في اليوم الرابع، وعاد تعداد الدم إلى طبيعته، وتم تخفيف متلازمة الوذمة. وبعد أسبوع ترتفع درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية، والضعف، والقشعريرة. تم تشخيص التهاب بطانة الرحم. كان العلاج غير فعال، وتم إجراء استئصال الرحم والأنابيب. كانت فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب فشل الكبد مع متلازمات ركود صفراوي، انحلال الخلايا، التهاب اللحمة المتوسطة، نقص بروتينات الدم الشديد، ونقص الصفيحات. وفقا لبيانات الموجات فوق الصوتية، تم تشخيص تجلط الأوردة الأصلية للكبد والوريد البابي. تم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا ومضاد التخثر، وإدارة أدوية حماية الكبد، والبريدنيزولون، والعلاج البديل بـ FFP، وEMOLT، ومركزات الثرومبو.

تم إدخالها مرة أخرى إلى مركز أبحاث الدولة بسبب تجلط الدم في الأوردة البابية والأوردة الأصلية للكبد، وتجلط الدم في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي، وتطور المضاعفات المعدية، وزيادة الاستسقاء بسرعة. أدى العلاج المكثف المضاد للتخثر والعلاج بالمضادات الحيوية إلى إعادة استقناء جزئي للوريد البابي وأوردة الكبد، كما لوحظ انخفاض في الاستسقاء. وبعد ذلك، تم إعطاء المريض الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - كليكسان - لفترة طويلة.

حاليًا، وفقًا لمؤشرات المختبر، لا يزال المريض يعاني من انحلال الدم - انخفاض في الهيموجلوبين إلى 60-65 جم / لتر (طبيعي 120-150 جم / لتر)، كثرة الخلايا الشبكية تصل إلى 80٪ (طبيعي - 0.7-1٪)، و زيادة في مستوى LDH إلى 5608 وحدة / لتر (طبيعي -125-243 وحدة / لتر)، فرط بيليروبين الدم يصل إلى 300 ميكرومول / لتر (طبيعي - 4-20 ميكرومول / لتر). النمط المناعي للدم المحيطي - القيمة الإجمالية لاستنساخ PNH لكرات الدم الحمراء هي 41% (طبيعي - 0)، الخلايا المحببة - FLAER-/CD24- 97.6% (طبيعي - 0)، الخلايا الوحيدة - FLAER-/CD14- 99.3% (طبيعي - 0) ) . يتم إجراء العلاج البديل المستمر باستخدام خلايا الدم الحمراء المغسولة (2-3 عمليات نقل كل شهرين)، وحمض الفوليك، ومكملات الحديد، وفيتامين ب12. نظرًا للمخاطر العالية جدًا للتخثر، يتم إجراء العلاج بالوارفارين (INR – 2.5). تم إدخال المريض في السجل الوطني لبابوا غينيا الجديدة للتخطيط للعلاج باستخدام عقار إيكوليزوماب.

حالة سريرية لمزيج من فقر الدم اللاتنسجي و PNH.

المريض إ، 22 سنة. شكاوى من الضعف العام وطنين الأذن ونزيف اللثة وكدمات في الجسم وفقدان الوزن 3 كجم وارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة.

تكون بداية المرض تدريجية، حوالي سنة واحدة، حيث تبدأ الكدمات بالظهور على الجسم. منذ ستة أشهر بدأ نزيف اللثة وازداد الضعف العام. وفي أبريل 2012، تم تسجيل انخفاض في الهيموجلوبين إلى 50 جم/لتر. وفي مستشفى المنطقة المركزية، لم يكن للعلاج بفيتامين ب 12 ومكملات الحديد أي تأثير إيجابي. في قسم أمراض الدم بالمستشفى الجمهوري السريري - فقر الدم الوخيم، HB - 60 جم ​​/ لتر، قلة الكريات البيض 2.8 × 10 9 / لتر (طبيعي - 4.5-9 × 10 9 / لتر)، قلة الصفيحات 54 × 10 9 / لتر (طبيعي - 180-320 × 10 9 /لتر)، زيادة في LDH - 349 وحدة / لتر (الطبيعي 125-243 وحدة / لتر).

وفقا لخزعة شفط نخاع العظم، هناك انخفاض في نسب الخلايا كبيرة النواة. التنميط المناعي للدم المحيطي - القيمة الإجمالية لاستنساخ كريات الدم الحمراء PNH هي 5.18%، الخلايا المحببة - FLAER-/CD24- 69.89%، الوحيدات - FLAER-/CD14- 70.86%.

تلقى المريض عمليات نقل خلايا الدم الحمراء ثلاث مرات. ويجري حاليًا النظر في إمكانية زراعة الخلايا الجذعية الخيفي أو العلاج البيولوجي.

أ.ف. كوستيرينا، أ.ر. أحمديف، م.ت. سافينوفا

جامعة كازان الطبية الحكومية

المستشفى الجمهوري السريري التابع لوزارة الصحة بجمهورية تتارستان، قازان

آنا فالنتينوفنا كوستيرينا - مساعدة في قسم العلاج في المستشفى بجامعة كورك

الأدب:

1. Luzzatto L. بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. أمراض الدم 2000 // برنامج تعليم أمراض الدم التابع للجمعية الأمريكية. - 2000. - ص 28-38.

2. باركر سي، أوميني إم، ريتشاردز إس وآخرون. آل. لمجموعة المصالح الدولية PNH. تشخيص وإدارة بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية // الدم. - 2005. - المجلد. 106 رقم 12. - ص 3699-709.

3. هيلمان بي، لويس إس إم، بيسلر إم، لوزاتو إل، داسي جي في التاريخ الطبيعي لبيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية // N. Engl. جيه ميد. - 1995. - المجلد. 333، رقم 19. - ص 1253-8.

4. برودسكي آر إيه، موخينا جي إل، لي إس وآخرون. آل. تحسين الكشف وتوصيف بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية باستخدام الهيموغلوبين الفلوري // صباحا. جيه كلين. باثول. - 2000. - المجلد. 114، رقم 3. - ص 459-66.

5. Hall C.، Richards S.، Hillman P. الوقاية الأولية باستخدام الوارفارين تمنع تجلط الدم في بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH) // الدم. - 2003. - المجلد. 102، رقم 10. - ص 3587-91.

6. كيلي آر جيه، هيل أ، أرنولد إل إم وآخرون. آل. علاج طويل الأمد باستخدام الإكوليزوماب في بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية: فعالية مستدامة وتحسين البقاء على قيد الحياة // الدم. - 2011. - المجلد. 117، رقم 25. - ص 6786-92.

بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH) هي مرض مكتسب يتجلى في فقر الدم الانحلالي المستمر، وبيلة ​​الهيموجلوبين الانتيابية أو المستمرة، وانحلال الدم داخل الأوعية. تتميز ندرة هذا النوع من فقر الدم الانحلالي بحقيقة أن PNH يصيب شخصًا واحدًا من بين كل نصف مليون شخص، معظمهم من الشباب.

أسباب المرض غير معروفة حاليا. من المفترض أن يحدث ذلك بسبب حدوث استنساخ غير طبيعي لخلايا الدم الحمراء المعرضة لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية. وفي المقابل، فإن نقص خلايا الدم الحمراء هو نتيجة للعيوب الهيكلية والكيميائية الحيوية في أغشيةها. ومن المعروف أن بيروكسيد الدهون يتم تنشيطه في الغشاء المعيب، مما يعزز التحلل السريع لخلايا الدم الحمراء، بالإضافة إلى ذلك، تشارك الحيوانات المستنسخة غير الطبيعية للخلايا المحببة والصفائح الدموية في العملية المرضية. الدور الرئيسي في حدوث مضاعفات التخثر من PNH ينتمي إلى تدمير خلايا الدم الحمراء داخل الأوعية الدموية وبدء تخثر الدم عن طريق العوامل التي تم إطلاقها خلال هذه العملية. PNH، كقاعدة عامة، يبدأ تدريجيا ويستمر بشكل مزمن مع الأزمات الدورية. تنجم الأزمات عن العدوى الفيروسية والتدخلات الجراحية والضغط النفسي والعاطفي والحيض واستخدام عدد من الأدوية والأطعمة.

أعراض بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية

أعراض PNH أثناء الأزمات:

• ألم الانتيابي في تجويف البطن.
• ألم في منطقة أسفل الظهر.
• يرقان الجلد والصلبة. ارتفاع الحرارة؛ عجين الوجه
• لون البول أسود، وخاصة في الليل.
• انخفاض حاد في ضغط الدم.
• تضخم عابر للطحال.
• توقف إخراج البول.

وفي بعض الحالات، تنتهي الأزمة الانحلالية بالوفاة.

أعراض PNH خارج الأزمة:

• ضعف عام؛
• لون البشرة شاحب مع لون اليرقان.
• فقر دم؛
• الميل إلى تجلط الدم. بول دموي؛ ضغط دم مرتفع؛ تضخم الكبد. ضيق التنفس؛ نبض القلب؛ الأمراض المعدية المتكررة.

التشخيص

• اختبار الدم: فقر الدم (الطبيعي، نقص الصباغ لاحقًا)، قلة الكريات البيض المعتدلة ونقص الصفيحات، مستوى الحديد في الدم ينخفض ​​بشكل ملحوظ.
• فحص البول: تلطيخ أسود، بيلة هيموغلوبينية، بيلة هيموسيديرينية، بيلة بروتينية. اختبار البنزيدين في البول جريجيرسن إيجابي.
• اختبار هام المحدد إيجابي.
• اختبار هارتمان المحدد إيجابي.
• ثقب نخاع العظم: تضخم في السلالة الحمراء المكونة للدم، ولكن في الحالات الشديدة يمكن ملاحظة نقص تنسج نخاع العظم وزيادة في كمية الأنسجة الدهنية في نخاع العظم.

علاج بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية

علاج PNH هو عرضي ويتكون بشكل رئيسي من عمليات نقل الدم البديلة، والتي يعتمد حجمها وتكرارها على "الاستجابة" لهذه التدابير. في علاج PNH، يتم استخدام ميثاندروستينولون بجرعة 30-50 ملغ / يوم لمدة 2-3 أشهر على الأقل. تتم مكافحة نقص تنسج النخاع العظمي عن طريق الاستخدام الوريدي للجلوبيولين المناعي المضاد للخلايا الثيموسية بجرعة 150 ملغ / يوم لمدة 4 إلى 10 أيام. يوصى بتناول مكملات الحديد لكل نظام غذائي بجرعات صغيرة. في بعض الأحيان يكون للكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية تأثير جيد. نقص تنسج النخاع العظمي مع تطور مضاعفات التخثر هي مؤشرات لزراعته. تم وصف حالات معزولة للشفاء من PNH، وفي بعض الحالات تكون مدة المسار الإيجابي للمرض عدة عقود.

الأدوية الأساسية

هناك موانع. مطلوب استشارة متخصصة.

Catad_tema أمراض الدم - مقالات

التصنيف الدولي للأمراض 10: D61.1، D61.2، D61.3، D61.8، D61.9

سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2014 (تتم المراجعة كل عامين)

بطاقة تعريف: 121.KR

الجمعيات المهنية:

• الجمعية الوطنية لأمراض الدم

موافقة

الجمعية الروسية لأخصائيي أمراض الدم

متفق

المجلس العلمي لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي__ __________201_

معايير الجودة

مستوى الأدلة

التدابير التشخيصية

إجراء فحص الدم السريري المتقدم

تم إجراء الدراسات المورفولوجية والكيميائية الخلوية لتحضير نخاع العظم

تم إجراء دراسة وراثية خلوية لخلايا نخاع العظم

تم إجراء دراسة مورفولوجية (نسيجية) لتحضير نخاع العظم

تم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية و/أو التصوير المقطعي المحوسب للصدر والدماغ

معايير الجودة المبنية على الحدث (الدلالي، المحتوى، العملية).

تم إجراء دراسة مورفولوجية و/أو نسيجية و/أو وراثية خلوية قياسية لعينة نخاع العظم

تم إجراء العلاج المثبط للمناعة (في حالة عدم وجود موانع)

تم إجراء كتابة HLA للأشقاء

تم إجراء الاستشارة في مركز زراعة الأعضاء خلال 3 أشهر من لحظة تحديد مسار العلاج الحراري

معايير تقييم الجودة المؤقتة

تم إجراء العلاج المثبط للمناعة خلال شهر واحد بعد التأكيد النسيجي و/أو الوراثي الخلوي للتشخيص (في حالة عدم وجود موانع طبية)

تم تقييم المعلمات السريرية والدموية أثناء العلاج مرتين على الأقل في الأسبوع حتى يتم تحقيق الاستجابة الدموية الكاملة

تم إجراء دراسة مورفولوجية لتحضير نخاع العظم مع تقييم تكون الدم في نخاع العظم بعد الانتهاء من البرنامج العلاجي

تم إجراء دراسة وراثية خلوية قياسية لتحضير نخاع العظم (دراسة لا تقل عن 20 طورًا استوائيًا) و/أو دراسة نخاع العظم باستخدام التهجين الفلوري (في حالة أن الدراسة الوراثية الخلوية لم تكن مفيدة لتحديد التشوهات المميزة لمتلازمة خلل التنسج النقوي)

تم تحديد استنساخ بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية باستخدام قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية كل 6-12 شهرًا، وتم تقييم العلامات السريرية والمخبرية لانحلال الدم

تم إجراء دراسة مورفولوجية و/أو نسيجية و/أو وراثية خلوية قياسية قبل المرحلة التالية من العلاج

تم إجراء دورة متكررة من الجلوبيولين المضاد للخلايا الثيموسية ونمط HLA (لتحديد مدى توفر المتبرعين بنخاع العظم الخيفي، إذا لم تكن هناك استجابة بعد 3-6 أشهر)

فهرس

1. Kokhno A.V.، Pimenova M.A.، Parovichnikova E.N.، Domracheva E.V. S. V. G. الكشف عن تشوهات النمط النووي الخفية في متلازمة خلل التنسج النقوي. / S. V. G. Kokhno A. V.، Pimenova M. A.، Parovichnikova E. N.، Domracheva E. V. // أمراض الدم ونقل الدم – 2014. – ت59 – رقم 1 – 25-28 ص.

1. كولاجين أ.د. فقر الدم اللاتنسجي / كولاجين أ.د. / إد. كفا. ليسوكوف آي. – – نوفوسيبيرسك: العلوم، 2008. المجلد. العلم.
2. ميخائيلوفا إي. بروتوكول العلاج البرنامجي للمرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي: العلاج المثبط للمناعة المشترك / إد. في جي سافتشينكو. موسكو: براكتيكا، 2012. – 135-150 ص.
3. أفابل إم جي. التطور النسيلي في فقر الدم اللاتنسجي. / M. G. Afable، R. V Tiu، J. P. Maciejewski // أمراض الدم صباحا. شركة نفط الجنوب. الهيماتول. تعليم. البرنامج – 2011. – ت. 2011 – 90-5 ص.
4. Bacigalupo A. استراتيجيات العلاج للمرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي الوخيم. / أ. باسيجالوبو // زراعة نخاع العظم. – 2008. – T.42 ملحق 1 – رقم SUPPL.1 – S42 – S44с.
5. بورويتز إم جي. مبادئ توجيهية لتشخيص ومراقبة بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية والاضطرابات ذات الصلة عن طريق قياس التدفق الخلوي. / M. J. Borowitz، F. E. Craig، J. A. Digiuseppe، A. J. Illingworth، W. Rosse، D. R. Sutherland، C. T. Wittwer، S. J. Richards // قياس الخلايا B. Clin. سايتوم. – 2010. – ت78 – رقم 4 – 211 – 30 ص.
6. Kulagin A. القيمة النذير لوجود استنساخ بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية في مرضى فقر الدم اللاتنسجي الذين عولجوا بكبت المناعة المشترك: نتائج دراسة استطلاعية من مركزين / A. Kulagin، I. Lisukov، M. Ivanova، I. Golubovskaya، I. Kruchkova، S. Bondarenko، V. Vavilov، N. Stancheva، E. Babenko، A. Sipol، N. Pronkina، V. Kozlov، B. Afanasyev // Br. جي هيماتول. – 2014. – ت164 – رقم 4 – 546 – ​​554 ص.
7. مارش جي سي دبليو. مبادئ توجيهية لتشخيص وعلاج فقر الدم اللاتنسجي / J. C. W. Marsh، S. E. Ball، J. Cavenagh، P. Darbyshire، I. Dokal، E. C. Gordon-Smith، J. Keidan، A. Laurie، A. Martin، J. Mercieca، S. B. كيليك، آر ستيوارت، جي إيه إل يين // بر. جي هيماتول. – 2009. – ت147 – رقم 1 – 43 – 70 ص.
8. مارش جي سي دبليو. مبادئ توجيهية لتشخيص وإدارة فقر الدم اللاتنسجي. / جي سي دبليو مارش، إس إي بول، جيه كافيناغ، بي داربيشاير، آي دوكال، إي سي جوردون سميث، جيه كيدان، إيه لوري، إيه مارتن، جي ميرسييكا، إس بي كيليك، آر ستيوارت، جي إيه إل ين / / ر. جي هيماتول. – 2009. – ت147 – رقم 1 – 43 – 70 ص.
9. مارش جي سي دبليو. إدارة مريض فقر الدم اللاتنسجي المقاوم: ما هي الخيارات؟ J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj – 2014. – T. 122 – 3561–3567 ص.
10. Scheinberg P. الجلوبيولين المضاد للخلايا الثيموسية للخيول كعلاج إنقاذ بعد الجلوبيولين المضاد للخلايا الثيموسية في الأرانب لعلاج فقر الدم اللاتنسجي الوخيم / P. Scheinberg، D. Townsley، B. Dumitriu، P. Scheinberg، B. Weinstein، O. Rios، C. O. Wu، N. S. Young // Am . جي هيماتول. – 2014. – ت89 – رقم 5 – 467 – 469 ص.
11. شاينبيرج ب. كيف أعالج فقر الدم اللاتنسجي المكتسب. / P. Scheinberg، N. S. Young // الدم – 2012. – ت. 120 – رقم 6 – 1185–96 ص.
12. يونغ ن.س. وبائيات فقر الدم اللاتنسجي // فشل نخاع العظم. سيندر. - 1–46 ثانية.
13. يونغ ن.س. مشكلة الاستنساخ في فقر الدم اللاتنسجي: لغز الدكتور دامشيك، راحة // الدم. – 1992. – ت 79. – رقم 6. – 1385 – 1392 ص.
14. يونغ ن.س. الآليات الفيزيولوجية المرضية في فقر الدم اللاتنسجي المكتسب. // أمراض الدم صباحا. شركة نفط الجنوب. الهيماتول. تعليم. برنامج. – 2006. – 72-77 ص.
15. يونغ ن.س. العلاقة بين فقر الدم اللاتنسجي و PNH. //كثافة العمليات. جي هيماتول. – 2002. – ت. 76 ملحق 2. – 168-172 ص.
16. Zeng Y. الفيزيولوجيا المرضية المعقدة لفقر الدم اللاتنسجي المكتسب. / Y. Zeng، E. Katsanis // كلين. إكسب. إيمونول. – 2015. – ت180 – رقم 3 – 361 – 70 ص.
17. Vinogradova M.A. المضاعفات المعدية لدى مرضى فقر الدم اللاتنسجي / Vinogradova M.A. - موسكو: أطروحة للحصول على درجة مرشح العلوم الطبية / مؤسسة الدولة "مركز أبحاث أمراض الدم التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية"، 2009.

الملحق أ1. تكوين فريق العمل

فويتسيخوفسكي ف.طبيب، بلاغوفيشتشينسك

فوبيلينا ن.مستشفى GBUZ تامبوف السريري الإقليمي الذي يحمل اسم. في دي بابينكو"، تامبوف

تلفزيون جابونوفا.مرشح للعلوم الطبية، نائب المدير العام لمركز أبحاث أمراض الدم التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية التابع لوزارة الصحة الروسية، موسكو

جولوبيفا إم.. "مركز أمراض الدم بالمدينة" في مؤسسة الرعاية الصحية للميزانية البلدية "GKP رقم 5"، بيرم

كابورسكايا ت.س.مرشح للعلوم الطبية، رئيس قسم أمراض الدم، إيركوتسك وسام وسام الشرف من المستشفى السريري الإقليمي، إيركوتسك،

كلياسوفا ج.دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس المختبر العلمي والسريري لعلم الأحياء الدقيقة، مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية، مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة في روسيا، موسكو،

كونستانتينوفا تي إس.رئيس قسم أمراض الدم، مركز أمراض الدم الإقليمي، مستشفى سفيردلوفسك السريري الإقليمي رقم 1، يكاترينبورغ،

كولاجين أ.د.دكتوراه في العلوم الطبية، نائب كبير الأطباء في عيادة المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية التي سميت باسمها. أكاد. آي بي. بافلوف" وزارة الصحة الروسية، معهد أبحاث سانت بطرسبرغ لأمراض الدم وزراعة الأعضاء لدى الأطفال الذي سمي على اسمه. آر إم جورباتشوفا،

لابين ف.مرشح للعلوم الطبية، رئيس قسم أمراض الدم، مستشفى ياروسلافل السريري الإقليمي، ياروسلافل

ميخائيلوفا إي.دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، باحث رئيسي في قسم العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة الدموية واكتئاب المكونة للدم، المؤسسة الفيدرالية لميزانية الدولة، المركز العلمي لأمراض الدم التابع لوزارة الصحة في روسيا، موسكو،

باروفيتشنيكوفا إي.ن.دكتوراه في العلوم الطبية، رئيس القسم العلمي والسريري للعلاج الكيميائي لداء الأرومة الدموية والاكتئاب المكون للدم وزراعة نخاع العظام، مركز أبحاث أمراض الدم التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية التابعة لوزارة الصحة الروسية، موسكو،

بلوسكيخ م. GBUZ PC "مستشفى بيرم السريري الإقليمي"، بيرم

سافتشينكو ف.أكاديمي، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، المدير العام لمركز أبحاث أمراض الدم التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية التابع لوزارة الصحة الروسية، موسكو،

سامويلوفا أو إس.مرشح للعلوم الطبية، رئيس قسم أمراض الدم، مستشفى نيجني نوفغورود السريري الإقليمي. N. A. سيماشكو، نيجني نوفغورود،

سكريبكينا إن إس.طبيب أمراض الدم GAUZ JSC "مستشفى آمور السريري الإقليمي"بلاغوفيشتشينسك,

تيكونوفا تي إس. OGBUZ "مستشفى بيلغورود السريري الإقليمي في سانت يواساف"، بيلغورود

ترويتسكايا ف.مرشح للعلوم الطبية، رئيس القسم العلمي والسريري للعلاج الكيميائي للأورام الدموية الخبيثة واكتئاب المكونة للدم، مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة في روسيا، موسكو،

أوستينوفا إي.ن.مرشح للعلوم الطبية، باحث في قسم العلاج الكيميائي للأورام الدموية الخبيثة واكتئاب تكون الدم، مؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية مركز أبحاث أمراض الدم التابع لوزارة الصحة الروسية، موسكو،

تشاجوروفا تي في.مؤسسة الرعاية الصحية التابعة لميزانية الدولة "مستوصف الأورام الإقليمي"، بينزا

أخصائيو أمراض الدم.

أخصائيو الأورام؛

المعالجين المتخصصين.

منهجية جمع الأدلة

الطرق المستخدمة لجمع واختيار الأدلة: البحث في قواعد البيانات الإلكترونية.

وصف الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة: قاعدة الأدلة للتوصيات هي المنشورات المدرجة في مكتبة كوكرين، وقواعد بيانات EMBASE وMEDLINE. وكان عمق البحث 10 سنوات.

مستويات الأدلة	وصف
	تحليلات تلوية عالية الجودة، أو مراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs)، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ذات خطر التحيز المنخفض جدًا
	التحليلات الوصفية جيدة الإدارة، والتحليلات المنهجية، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض خطر التحيز
	التحليلات التلوية، المنهجية، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات المخاطر العالية للتحيز
	مراجعات منهجية عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية. مراجعات عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية مع خطر منخفض جدًا للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية
	دراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية التي أجريت بشكل جيد مع خطر معتدل للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية
	دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب مع وجود خطر كبير للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية
	الدراسات غير التحليلية (على سبيل المثال: تقارير الحالة، سلسلة الحالات
	رأي الخبراء

الطرق المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها:

إجماع الخبراء؛

الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:

المراجعات المنهجية مع جداول الأدلة.

وصف الطرق المستخدمة لتحليل الأدلة:

عند اختيار المنشورات كمصادر محتملة للأدلة، يتم فحص المنهجية المستخدمة في كل دراسة للتأكد من صحتها. وتؤثر نتيجة الدراسة على مستوى الأدلة المخصصة للنشر، مما يؤثر بدوره على قوة التوصيات الناتجة عنها.

يعتمد الفحص المنهجي على عدة أسئلة رئيسية تركز على سمات تصميم الدراسة التي لها تأثير كبير على صحة النتائج والاستنتاجات.

لا شك أن عملية التقييم يمكن أن تتأثر بالعامل الذاتي. لتقليل التحيز المحتمل، تم تقييم كل دراسة بشكل مستقل، أي. عضوين مستقلين على الأقل في مجموعة العمل. تمت مناقشة أي اختلافات في التقييمات من قبل المجموعة بأكملها. وإذا كان من المستحيل التوصل إلى توافق في الآراء، فقد تم إشراك خبير مستقل.

جداول الأدلة:

تم استكمال جداول الأدلة من قبل أعضاء مجموعة العمل.

الأساليب المستخدمة لصياغة التوصيات:

إجماع الخبراء.

نقاط الممارسة الجيدة (GPPs):

تحليل إقتصادي:

لم يتم إجراء أي تحليل للتكلفة ولم تتم مراجعة منشورات اقتصاديات الدواء.

تقييم الخبراء الخارجيين؛

تقييم الخبراء الداخليين.

	وصف
	تحليل تلوي واحد على الأقل، أو مراجعة منهجية، أو RCT مصنفة 1++، قابلة للتطبيق مباشرة على المجموعة السكانية المستهدفة وإظهار قوة النتائج، أو مجموعة من الأدلة التي تتضمن نتائج الدراسة التي تم تقييمها بـ 1+، والتي تنطبق بشكل مباشر على المجموعة السكانية المستهدفة، وتُظهر قوة النتائج بشكل عام
	مجموعة من الأدلة تتكون من نتائج الدراسة المصنفة 2++، والتي تنطبق بشكل مباشر على المجموعة السكانية المستهدفة وتظهر قوة النتائج بشكل عام، أو أدلة استقرائية من الدراسات المصنفة 1++ أو 1+
	مجموعة من الأدلة تتكون من نتائج الدراسة المصنفة 2+، والتي تنطبق مباشرة على السكان المستهدفين، وتوضح قوة النتائج بشكل عام؛ أو أدلة استقرائية من الدراسات المصنفة 2++
	أدلة المستوى 3 أو 4؛ أو أدلة استقرائية من الدراسات التي تم تصنيفها 2+

وقد خضعت مسودة التوصيات هذه لمراجعة النظراء من قبل خبراء مستقلين طُلب منهم التعليق في المقام الأول على مدى وضوح تفسير الأدلة التي تقوم عليها التوصيات.

تم تلقي تعليقات من أطباء الرعاية الأولية والمعالجين المحليين فيما يتعلق بوضوح التوصيات وتقييمهم لأهمية التوصيات كأداة عمل في الممارسة اليومية.

تم أيضًا إرسال نسخة أولية إلى مراجع غير طبي للتعليق عليها من وجهة نظر المريض.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2015

بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية [مارشيافافا-ميشيلي] (D59.5)

أمراض الدم

معلومات عامة

وصف قصير

مُستَحسَن
نصيحة إختصاصية
RSE في RVC "المركز الجمهوري"
تطوير الرعاية الصحية"
وزارة الصحة
والتنمية الاجتماعية
جمهورية كازاخستان
بتاريخ 9 يوليو 2015
البروتوكول رقم 6

تعريف:
بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH)هو مرض دم جهازي نادر ومكتسب ويهدد الحياة ويتطور ويتميز بانحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية وفشل نخاع العظم وزيادة خطر حدوث مضاعفات التخثر والفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الرئوي. .

اسم البروتوكول:بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية عند البالغين

رمز البروتوكول:

كود التصنيف الدولي للأمراض-10:
D59.5 - بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية.

تاريخ تطوير البروتوكول: 2015

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
* - الأدوية المشتراة كجزء من عملية الاستيراد لمرة واحدة؛
AA - فقر الدم اللاتنسجي.
آه - ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
ضغط الدم - ضغط الدم.
آلات - ألانين أمينوترانسفيراز.
ACaT - ناقلة أمين الأسبارتات.
فيروس نقص المناعة البشرية - فيروس نقص المناعة البشرية.
GGTP - ناقلة الببتيداز غاماجلوتاميل.
ELISA - المقايسة المناعية للإنزيم.
CT - التصوير المقطعي.
نازعة هيدروجين اللاكتات LDH؛

MDS - متلازمة خلل التنسج النقوي.
MPO - الميلوبيروكسيديز.
NE - استريز النفتيل؛
CBC - تعداد الدم الكامل.
PNH - بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية.
sPNH - بيلة الهيموجلوبين الانتيابي تحت الإكلينيكي.
BMT - زرع نخاع العظم.
الموجات فوق الصوتية دوبلر الموجات فوق الصوتية.
USDG - الموجات فوق الصوتية دوبلر.
الموجات فوق الصوتية - فحص الموجات فوق الصوتية.
EF - الكسر القذفي؛
FGDS - تنظير المعدة والأمعاء الليفي.
RR - معدل التنفس.
الموارد البشرية - معدل ضربات القلب.
تخطيط القلب - تخطيط كهربية القلب.
EchoCG - تخطيط صدى القلب.
NMRT - التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي النووي؛
القرص المضغوط - مجموعة التمايز؛
HLA - نظام مستضد الكريات البيض البشرية.
خضاب الدم - الهيموجلوبين.
حزب التحرير - الهيماتوكريت.
آر - الصفائح الدموية.

مستخدمي البروتوكول:المعالجين، الممارسين العامين، أطباء الأورام، أطباء أمراض الدم.

مستوى مقياس الأدلة.

مستوى الأدلة خصائص الدراسات التي شكلت أساس التوصيات أ تحليل تلوي عالي الجودة، أو مراجعة منهجية للتجارب السريرية العشوائية (RCTs)، أو تجربة معشاة ذات شواهد كبيرة مع احتمالية منخفضة جدًا للتحيز (++)، يمكن تعميم نتائجها على مجموعة سكانية مناسبة. في مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع خطر منخفض (+) للتحيز، نتائج والتي يمكن تعميمها على السكان المناسبين. مع دراسة أترابية أو دراسة الحالات والشواهد أو تجربة مضبوطة بدون عشوائية مع خطر تحيز منخفض (+)، يمكن تعميم نتائجها على مجموعة سكانية مناسبة، أو تجربة معشاة ذات شواهد مع خطر تحيز منخفض جدًا أو منخفض (++) أو +)، والتي لا يمكن تعميم نتائجها مباشرة على السكان المعنيين. د وصف سلسلة الحالة أو دراسة غير المنضبط أو رأي الخبراء

تصنيف

التصنيف السريري:

هناك 3 أشكال رئيسية من PNH.
1. الشكل الكلاسيكيتتميز بالعلامات السريرية والمخبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية دون وجود علامات على أمراض أخرى مرتبطة بفشل نخاع العظم (فقر الدم اللاتنسجي (AA)، متلازمة خلل التنسج النقوي (MDS)، التليف النقوي مجهول السبب).
2. تشخيص PNH في المرضى الذين يعانون من AA (أأ/بينغ)،حركة الديمقراطيين الاشتراكيين (MDS/PNG)ونادرا جدا مع التليف النقوي (التليف النقوي مجهول السبب/PNH)،عندما تكون هناك علامات سريرية و/أو مخبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية في هذه الأمراض، ويتم تحديد استنساخ الخلايا ذات النمط الظاهري PNH في الدم المحيطي.
3. شكل تحت الإكلينيكيالأمراض ( AA/sPNH، MDS/sPNH، التليف النقوي مجهول السبب/sPNH)، تم تشخيصه في المرضى الذين ليس لديهم علامات سريرية ومخبرية لانحلال الدم، ولكن في وجود استنساخ بسيط للخلايا ذات النمط الظاهري PNH (عادةً<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

عزل الشكل تحت السريري للـ PNH ليس له أهمية سريرية مستقلة، ولكنه ضروري لضمان مراقبة هؤلاء المرضى بسبب احتمال زيادة حجم الاستنساخ وتطور انحلال الدم، والذي يمكن أن يهيمن بين المظاهر السريرية ويتطلب العلاج المناسب. مُعَالَجَة.
مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن الشكل تحت الإكلينيكي للـ PNH في AA و/أو MDS ليس له أهمية سريرية مستقلة.

شكل PNG كلاسيكي.
المرضى الذين يعانون من PNH الكلاسيكي عادةً ما يعانون من انحلال الدم الوخيم داخل الأوعية الدموية مع زيادة مستويات هيدروجين اللاكتات في المصل (LDH) وكثرة الخلايا الشبكية وانخفاض مستويات الهابتوجلوبين. مع هذا النوع من PNH، لا توجد علامات شكلية محددة لأمراض نخاع العظم الأخرى (AA، MDS، التليف النقوي) كما أن تشوهات النمط النووي ليست مميزة

PNH على خلفية متلازمات فشل نخاع العظم (AA/PNH، MDS/PNH).
في المرضى الذين يعانون من AA/PNH وMDS/PNH، يتم تشخيص العلامات السريرية والمخبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية. في مراحل مختلفة من تطور المرض، قد تسود أعراض فشل نخاع العظم أو انحلال الدم داخل الأوعية الدموية، وفي بعض الحالات يكون هناك مزيج من الاثنين معا. على الرغم من حقيقة أنه في المرضى الذين يعانون من استنساخ PNH صغير، عادة ما يحدث المرض مع الحد الأدنى من الأعراض ويتم ملاحظة العلامات المختبرية لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية فقط، إلا أن المراقبة ضرورية (مرتين في السنة). ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه مع مرور الوقت، يمكن توسيع الاستنساخ مع تطور انحلال الدم الشديد وارتفاع خطر حدوث مضاعفات التخثر.

الشكل تحت السريري للـ PNH (AA/sPNH، MDS/sPNH).
المرضى الذين يعانون من PNH تحت الإكلينيكي ليس لديهم أي علامات سريرية أو مخبرية لانحلال الدم. لا يمكن اكتشاف مجموعات صغيرة من الخلايا التي تعاني من نقص GPIAP إلا باستخدام قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية. يمكن تشخيص الشكل تحت السريري للـ PNH على خلفية الأمراض التي تتميز بضعف وظيفة نخاع العظم، وخاصة AA وMDS. من المهم جدًا مراقبة هؤلاء المرضى بعناية لتحديد علامات انحلال الدم والتوسع النسيلي، حيث أن 15-17٪ من المرضى. مع AA / PNH تحت الإكلينيكي يتطور مع مرور الوقت، الشكل الانحلالي لـ AA / PNH.

التشخيص

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية:
الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:
· فحص الدم العام (عد الخلايا الشبكية في اللطاخة)؛
· التنميط المناعي للدم المحيطي لتحديد النسبة المئوية لكريات الدم الحمراء PNH من الأنواع الأول والثاني والثالث باستخدام قياس التدفق الخلوي.
· فحص الدم البيوكيميائي (البيليروبين الكلي، البيليروبين المباشر، LDH)؛
· اختبار كومبس.
· الميلوجرام.

فحوصات تشخيصية إضافية يتم إجراؤها في العيادات الخارجية:



· تحديد تركيز حمض الفوليك وفيتامين ب12.
· مخطط التخثر.
الفحص الوراثي الخلوي القياسي لنخاع العظام.
· تحليل البول العام
· ELISA لعلامات التهاب الكبد الفيروسي.
· ELISA لعلامات فيروس نقص المناعة البشرية.
· ELISA لعلامات فيروسات مجموعة الهربس.
· HLA - الكتابة.
· تخطيط القلب.
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الكبد والطحال والبنكرياس والمرارة والغدد الليمفاوية والكلى عند النساء - الحوض.

قائمة الحد الأدنى من الفحوصات التي يجب إجراؤها عند الإحالة إلى المستشفى المخطط لها:
· فحص الدم العام (عد سرطان الدم والصفائح الدموية والخلايا الشبكية في اللطاخة)؛
· المايلوغرام.
· فصيلة الدم وعامل Rh
· فحص الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي، الألبومين، البيليروبين الكلي، البيليروبين المباشر، الكرياتينين، اليوريا، ALaT، ASaT، GGTP، الجلوكوز، LDH، بروتين سي التفاعلي، الفوسفاتيز القلوي).
· اختبار كومبس.
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والطحال.
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض – للنساء.

الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) التي يتم إجراؤها على مستوى المستشفى:

اختبار الدم العام (عد سرطان الدم والصفائح الدموية والخلايا الشبكية في اللطاخة) ؛
- النمط المناعي للدم المحيطي لتحديد النسبة المئوية لخلايا الدم الحمراء PNH من الأنواع الأول والثاني والثالث باستخدام قياس التدفق الخلوي؛
- فحص الدم البيوكيميائي (البيليروبين الكلي، البيليروبين المباشر، LDH)؛
- اختبار كومبس
- الميلوجرام.
- الفحص الوراثي الخلوي القياسي لنخاع العظام.
- ELISA لعلامات التهاب الكبد الفيروسي.
- ELISA لعلامات فيروس نقص المناعة البشرية.
- ELISA لعلامات فيروسات مجموعة الهربس.
· الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
فحوصات تشخيصية إضافية يتم إجراؤها على مستوى المستشفى:
· تحديد مستوى الهابتوجلوبين.
· فصيلة الدم وعامل Rh.
· فحص الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي، الألبومين، البيليروبين الكلي، البيليروبين المباشر، الكرياتينين، اليوريا، ALaT، ACaT، الجلوكوز، LDH، GGTP، بروتين سي التفاعلي، الفوسفاتيز القلوي).
· استقلاب الحديد (تحديد مستوى الحديد في الدم، وإجمالي قدرة ربط الحديد في المصل ومستوى الفيريتين)؛
· تحديد تركيز حمض الفوليك وفيتامين ب12؛
· مخطط التخثر.
· HLA - الكتابة.
· تحليل البول العام.
· تحديد مستوى الهيموسيدرين في البول.
· اختبار Reberg-Tareev (تحديد معدل الترشيح الكبيبي)؛
· تخطيط القلب.
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن (الكبد والطحال والبنكرياس والمرارة والغدد الليمفاوية والكلى عند النساء - الحوض.
الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
· دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين والأوردة.
· تخطيط صدى القلب.
· FGDS (توسع أوردة المريء)؛
مراقبة ضغط الدم اليومية.
· مراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة.

التدابير التشخيصية التي يتم تنفيذها في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:
· جمع الشكاوى والتاريخ الطبي.
· الفحص البدني.

معايير التشخيص للتشخيص:

الشكاوى والسوابق:
- ضعف؛
- التعب السريع.


- زيادة النزيف.

سوابق المريض: يجب عليك الانتباه إلى:
- الضعف على المدى الطويل.
- التعب السريع.
- الأمراض المعدية المتكررة.
- هجمات حادة من الألم في منطقة أسفل الظهر.
- سواد البول، وخاصة في الليل وفي الصباح.
- متلازمة بود خياري (تخثر الوريد الكبدي)؛
- تخثر التعريبات المختلفة.
- زيادة النزيف.
- ظهور طفح جلدي نزفي على الجلد والأغشية المخاطية.
- تسجيل المستوصف لـ AA أو MDS.

الفحص البدني[ 8 ]:
- مزيج من شحوب واصفرار الجلد.
- الطفح الجلدي النزفي - نمشات، كدمات من توطين مختلف؛
- ضيق في التنفس؛
- عدم انتظام دقات القلب.
- تضخم الكبد.
- تضخم الطحال.

البحوث المخبرية:
في حالة الاشتباه في PNH، يسمح قياس التدفق الخلوي بإجراء تشخيص دقيق. التدفق الخلوي هو الأسلوب الأكثر حساسية وغنية بالمعلومات.
· تحليل الدم العام:عادة ما يكون عدد الخلايا الشبكية مرتفعا، وتظهر مسحات الدم المحيطية أن خلايا الدم الحمراء لا تختلف شكليا عن الطبيعية. بسبب انحلال الدم، غالبًا ما توجد الخلايا الأرومية الطبيعية في الدم، ويلاحظ تعدد الألوان. نتيجة لفقدان الحديد بشكل كبير في البول، فإن المرضى الذين يعانون من PNH هم أكثر عرضة للإصابة بنقص الحديد، ومن ثم تأخذ خلايا الدم الحمراء المظهر المميز لـ IDA - نقص الصباغ مع ميل إلى كثرة الكريات البيض والصفائح الدموية غالبا ما يتم تقليل. يمكن ملاحظة قلة الكريات الشاملة بدرجات متفاوتة من الشدة. ومع ذلك، على عكس فقر الدم اللاتنسجي، يحدث كثرة الخلايا الشبكية عادة مع قلة الكريات.
· كيمياء الدم:تزداد كمية البيليروبين والهيموجلوبين الحر والميثيموجلوبين في مصل الدم. هناك علامات على انحلال الدم داخل الأوعية الدموية، أي انخفاض أو عدم وجود هابتوغلوبين، وزيادة في LDH، وزيادة مستوى الهيموجلوبين الحر والحديد في البول. يتم ملاحظة انخفاض مستويات الهابتوجلوبين باستمرار في انحلال الدم داخل الأوعية الدموية ولكنه يحدث أيضًا في حالات انحلال الدم خارج الأوعية الدموية، وخاصة انحلال الدم المزمن. وبما أن الهابتوجلوبين هو أيضًا كاشف الطور الحاد، فإن انخفاضه الحاد أو غيابه هو الأكثر إفادة.
· في البول:قد يتم الكشف عن بيلة دموية وبروتينية. العلامات الثابتة ذات الأهمية التشخيصية هي بيلة دموية واكتشاف المخلفات الدموية في البول.
· الدراسة المورفولوجية:تم الكشف عن تضخم كرات الدم الحمراء في نخاع العظام. غالبًا ما يتم اكتشاف نقص تنسج النخاع العظمي وانخفاض محتوى الخلايا الحديديّة والأرومات الحديديّة.
· التنميط المناعي:علامة مبكرة وموثوقة للنمط الظاهري PNH هي التعبير عن البروتينات المرتبطة بـ GPI: يتم تحديد التعبير عن CD14 وCD48 على الخلايا الوحيدة، CD16 وCD66b - على الخلايا المحببة، CD48 وCD52 - على الخلايا الليمفاوية، CD55 وCD59 - على كريات الدم الحمراء، CD55، CD58.

دراسات مفيدة:
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن:زيادة في حجم الكبد والطحال.
· دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين والأوردة:وجود تخثر في الشرايين والأوردة
· تخطيط كهربية القلب:ضعف توصيل النبضات في عضلة القلب.
· إيكو سي جي:علامات قصور القلب (HF)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي لكامل الجسم:الكشف عن تجلط الدم (الدماغي، البابي، الخ)
· الأشعة المقطعية للجزء الصدري:التغيرات التسللية في أنسجة الرئة، علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
· مجموعة التركيز: الدوالي في المريء.
· تصوير التنفس: اختبار وظائف الرئة.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
· طبيب لتشخيص وعلاج الأوعية الدموية بالأشعة السينية - تركيب قسطرة وريدية مركزية من مدخل محيطي (PICC)؛
· أخصائي أمراض الكبد - لتشخيص وعلاج التهاب الكبد الفيروسي.
· طبيب أمراض النساء - الحمل، غزارة الطمث، غزارة الطمث، التشاور عند وصف وسائل منع الحمل عن طريق الفم مجتمعة؛
· طبيب أمراض جلدية وتناسلية - متلازمة الجلد رقم 1.
· أخصائي الأمراض المعدية - الاشتباه في وجود عدوى فيروسية.
· طبيب القلب - ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، وفشل القلب المزمن، واضطرابات ضربات القلب والتوصيل.
· طبيب أعصاب الحوادث الدماغية الحادة والتهاب السحايا والتهاب الدماغ وسرطان الدم العصبي.
· جراح أعصاب - حادث وعائي دماغي حاد، ومتلازمة الخلع.
· أخصائي أمراض الكلى (أخصائي أمراض الكلى) - الفشل الكلوي.
· طبيب الأورام - الاشتباه في وجود أورام صلبة.
طبيب الأنف والأذن والحنجرة - لتشخيص وعلاج الأمراض الالتهابية في الجيوب الأنفية والأذن الوسطى.
· طبيب عيون - ضعف البصر وأمراض التهابات العين وزوائدها.
· طبيب المستقيم - الشق الشرجي، التهاب محيط المستقيم.
· طبيب نفسي - ذهان.
· طبيب نفساني - الاكتئاب، فقدان الشهية، وما إلى ذلك؛
· جهاز الإنعاش - علاج الإنتان الشديد، الصدمة الإنتانية، متلازمة الإصابة الرئوية الحادة مع متلازمة التمايز والحالات النهائية، تركيب القسطرة الوريدية المركزية.
· طبيب روماتيزم - متلازمة سويت.
· جراح الصدر - ذات الجنب النضحي، استرواح الصدر، الفطار الوجني الرئوي.
· أخصائي نقل الدم - لاختيار وسائط نقل الدم في حالة وجود اختبار إيجابي غير مباشر لمضاد الجلوبيولين، وعمليات نقل الدم غير الفعالة، وفقدان الدم بشكل كبير وحاد؛
· طبيب المسالك البولية - الأمراض المعدية والتهابات الجهاز البولي.
· طبيب أمراض السل - اشتباه في مرض السل.
· الجراح - المضاعفات الجراحية (المعدية والنزفية)؛
· جراح الوجه والفكين - الأمراض المعدية والالتهابية في نظام الوجه والفكين.

تشخيص متباين

تشخيص متباين.
يتم التشخيص التفريقي مع أنواع أخرى من فقر الدم الانحلالي، ومع البديل السيتوبيني للـ PNH - مع فقر الدم اللاتنسجي.

فقر الدم بسبب نقص ب-12.في كثير من الأحيان تكون هناك حاجة للتشخيص التفريقي للـ PNH، الذي يحدث مع قلة الكريات الشاملة وانحلال الدم، وفقر الدم الناجم عن نقص B12 مع متلازمة انحلال الدم. في كل من هذه الأمراض، انحلال الدم واضح تماما. يتم عرض الاختلافات بين هذه الأمراض في الجدول:

طاولة. الاختلافات التشخيصية التفريقية بين فقر الدم الناجم عن نقص B12 و PNH.

علامات	فقر الدم بسبب نقص B12 مع متلازمة الانحلالي	PNH مع قلة الكريات الشاملة
الجوهر الأنفي	فقر الدم الناجم عن ضعف تكوين خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين بسبب نقص فيتامين ب 12	البديل من فقر الدم الانحلالي المكتسب - انحلال الدم داخل الأوعية، PNH
البول الأسود	-	+
ظهور الهيموسيدرين والهيموجلوبين في البول	-	+
زيادة محتوى الهيموبين الحر في الدم	-	+
مؤشر لون الدم	زيادة (فقر الدم المفرط)	انخفاض (فقر الدم الناقص الصباغ)
محتوى الحديد في الدم	طبيعي أو زيادة طفيفة	مخفض
النوع الضخم الأرومات من تكون الدم (حسب الميلوجرام)	صفة مميزة	ليس مطابقا
العدلات المفرطة في الدم المحيطي	صفة مميزة	ليس مطابقا

فقر دم لا تنسّجي.من الضروري التمييز بين AA و PNH عندما يكون فقر الدم اللاتنسجي مصحوبًا بتطور متلازمة الانحلال الدموي. ومن المعروف أن بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية تتجلى في فقر الدم والميل إلى نقص الكريات البيض ونقص الصفيحات. وبالتالي، يمكن أن يكون الوضع التشخيصي معقدًا للغاية عندما تكون أعراض كلا المرضين متشابهة جدًا. يجب التأكيد هنا على أن الأعراض الرئيسية لبيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية هي بيلة هيموسيديرين وبيلة ​​​​هيموجلوبينية، بالإضافة إلى ارتفاع مستوى الهيموجلوبين الحر في البلازما. هذه الأعراض غير موجودة في فقر الدم اللاتنسجي. ويرد في الجدول التشخيص التفريقي لهذين المرضين.

طاولة. الاختلافات التشخيصية التفريقية بين AA مع انحلال الدم و PNH.

علامات	AA مع انحلال الدم	بي إن جي
خروج بول داكن اللون (أسود) بشدة، خاصة في الليل	-	+
ألم في البطن ومنطقة أسفل الظهر	-	+
تخثر الأوعية الدموية الطرفية في الأطراف والكلى وغيرها من التوطين	-	+
تضخم الطحال	-	+
كثرة الشبكيات	-	+
ارتفاع مستوى الهيموجلوبين الحر في الدم	-	+
عدم تنسج النخاع العظمي	صفة مميزة	يحدث هذا نادرًا، وفي أغلب الأحيان يكون هناك تضخم في السلالة الحمراء المكونة للدم
تضخم الأنسجة المكونة للدم في عينة خزعة تريفين	-	+
بيلة هيموسيديرينية وبيلة ​​​​هيموجلوبينية	-	+

فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي. بسبب وجود بيلة الهيموجلوبين وبيلة ​​هيموسيديرين في المرضى، فمن الضروري التفريق بين PNH مع فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي. الاختلافات التشخيصية التفريقية الرئيسية:
· في حالة فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي، تكون اختبارات السكروز والهيما سلبية، وفي حالة مرض مارشيافافا-ميشيلي - إيجابية؛
· في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي مع الهيموليزينات الدافئة، يسبب مصل المريض انحلال الدم لخلايا الدم الحمراء للمتبرع.

علاج

أهداف العلاج:
تحقيق الهدوء والحفاظ عليه (انظر الفقرة 15 - مؤشرات فعالية العلاج).

تكتيكات العلاج:
العلاج غير الدوائي:
الوضع الثاني:الأمن العام.
نظام عذائي:لا ينصح مرضى قلة العدلات باتباع نظام غذائي محدد ( مستوى الأدلة ب).

العلاج من الإدمان.
يتم عرض الخوارزمية العامة لعلاج المرضى الذين يعانون من PNH، اعتمادًا على شكل المرض وشدة انحلال الدم، في الشكل.

خوارزمية العلاج للمرضى الذين يعانون من PNH.


علاج الإكليزوماب.
إكوليزوماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة متوافق مع البشر ويرتبط بمكون C5 من المكمل. وهذا يمنع انقسام C5 إلى C5a وC5b، وبالتالي يمنع تكوين السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (عبر C5a) وMAC (عبر C5b).
حاليًا، قامت تجربة متعددة المراكز، عشوائية، مزدوجة التعمية، خاضعة للتحكم الوهمي، TRIUMPH، بتقييم فعالية الإكليزوماب في تثبيت مستويات الهيموجلوبين وتقليل الاعتماد على نقل الدم لدى 87 مريضًا يعتمدون على نقل الدم مع PNH على مدى 6 أشهر من العلاج.
شملت الدراسة مرضى تزيد أعمارهم عن 18 عامًا والذين خضعوا لما لا يقل عن 4 عمليات نقل دم للوسائط المحتوية على كريات الدم الحمراء خلال العام الماضي، مع استنساخ كريات الدم الحمراء PNH من النوع الثالث بنسبة 10٪ على الأقل، ومستوى الصفائح الدموية لا يقل عن 100 ألف / ميكرولتر. وزيادة في LDH بمقدار ³1.5 طبيعي. تلقى جميع المرضى لقاحًا مضادًا للمكورات السحائية قبل بدء العلاج.
وكانت النتيجة الرئيسية للدراسة هي استقرار مستويات الهيموجلوبين لدى 49٪ من المرضى الذين يتلقون عقار إيكوليزوماب (ص).<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
قدمت نتائج هذه الدراسة الأساس لموافقة إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) على عقار إيكوليزوماب لعلاج PNH المعتمد على نقل الدم مع انحلال الدم.
دراسة أجراها ر. هيلمان وآخرون. والدراسات المستقبلية اللاحقة لها بعض القيود التي تجعل من الصعب استقراء نتائجها لجميع المرضى الذين يعانون من PNH، والتي تم تفصيلها في تقرير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ومراجعة كوكرين التي أجراها أرتورو مارتي كارفاخال:
· تمت دراسة الفعالية فقط في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا.
· البيانات المتعلقة بالمرضى المسنين محدودة أيضًا (15 مريضًا فقط في الدراسة تجاوزوا 65 عامًا)؛
· شملت الدراسة فقط المرضى الذين يعتمدون على نقل الدم والذين يعانون من انحلال الدم.
· العدد القليل من المرضى الذين يعانون من نوبات التخثر والتكرار العالي لوصف العلاج الوقائي المضاد للتخثر لا يسمحان لنا بتقييم تأثير عقار إيكوليزوماب على خطر حدوث مضاعفات التخثر والتوصية بعدم استخدام مضادات التخثر في المرضى الذين يتلقون عقار إيكوليزوماب. الانخفاض النسبي في تواتر نوبات التخثر أثناء العلاج الوقائي المضاد للتخثر والعلاج بالإكوليزوماب هو 81٪؛
· لم يتم التحقق من صحة استبيان جودة الحياة المستخدم للمرضى الذين يعانون من PNH ولا يمكن ربط التحسن في نوعية الحياة إلا بزيادة مستويات الهيموجلوبين.
· فترة مراقبة قصيرة.
· تمت الدراسة برعاية الشركة المصنعة للدواء.
· لا توجد بيانات حول تأثير عقار إيكوليزوماب مقارنة مع الدواء الوهمي على البقاء على قيد الحياة بشكل عام، وخطر التحول إلى سرطان الدم النخاعي المزمن ومتلازمة خلل التنسج النقوي. ظهرت زيادة في إجمالي البقاء على قيد الحياة في دراسة واحدة فقط مع التحكم التاريخي (الفترة من 1997 إلى 2004). في عام 2013، تم نشر بيانات من ثلاث دراسات مستقبلية أجريت على 195 مريضًا يعانون من PNH وانحلال الدم وأظهرت معدل بقاء على قيد الحياة بنسبة 97.6٪ في 36 شهرًا، ولكن لم يتم إجراء مقارنة مع مجموعة العلاج الوهمي.
· البيانات المتعلقة باستخدام إيكوليزوماب لدى النساء الحوامل محدودة. يزيد الحمل من حدوث مضاعفات شديدة تهدد الحياة للـ PNH. هناك احتمال كبير أن يعبر الإكليزوماب حاجز الدم المشيمي وحليب الثدي. ونظرًا لندرة المرض، لا توجد حاليًا دراسات خاضعة للرقابة حول فعالية عقار إيكوليزوماب عند النساء الحوامل. تم وصف حالتين من وصف إيكوليزوماب للنساء الحوامل من 4 و 5 أسابيع من الحمل مع حالات حمل لاحقة غير معقدة وولادة أطفال أصحاء.
· حتى مع العلاج طويل الأمد، والذي يستمر حوالي 30 شهراً، فإن حوالي 18% من المرضى يظلون معتمدين على نقل الدم. أحد التفسيرات المحتملة لهذه الظاهرة هو مشاركة جزء C3 من المكمل في عمليات انحلال الدم داخل الأوعية الدموية، والتي لا يتم تثبيطها بواسطة الإكوليزوماب.

قد يوصى بإدراج عقار إيكوليزوماب في برنامج العلاج للفئات التالية من المرضى الذين يعانون من PNH الكلاسيكي الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا:
الاعتماد على نقل الدم بسبب انحلال الدم المزمن ( مستوى الأدلة أ);
وجود مضاعفات التخثر ( مستوى الأدلةد);
الحمل في المرضى الذين يعانون من PNH ( مستوى الأدلةد).

عند تحديد مؤشرات العلاج بالإكوليزوماب، لا ينبغي أن تؤخذ مستويات LDH وحدها بعين الاعتبار.

طريقة الإدارة والجرعة من إكليزوماب
يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد، بالتنقيط، لمدة 25-45 دقيقة - للبالغين.
يتضمن مسار العلاج دورة أولية مدتها 4 أسابيع تليها دورة صيانة. الدورة الأولية هي 600 ملغ من الدواء مرة واحدة في الأسبوع لمدة 4 أسابيع. علاج الصيانة - 900 ملغ في الأسبوع الخامس، يليه 900 ملغ من الدواء كل (14 ± 2) يومًا.

انحلال الدم "اختراق".
يعد نظام العلاج بالإكوليزوماب القياسي كافيًا للحصار الكامل والمستقر لانحلال الدم بوساطة المكمل. في بعض المرضى، بسبب
خصوصيات استقلاب الدواء أو أثناء الالتهابات قد يتطور انحلال الدم "الاختراقي". في هذه الحالة تظهر علامات انحلال الدم خلال 2-3 أيام
قبل الإدارة التالية للإكوليزوماب. قد يصاب المرضى ببيلة الهيموجلوبين، وعودة الأعراض الأصلية (ضيق في التنفس، وضعف، وتشنج العضلات الملساء، وما إلى ذلك)، والحاجة إلى عمليات نقل الدم، وزيادة مستوى LDH، والخلايا الشبكية، وانخفاض مستوى الهابتوغلوبين. يتضمن علاج انحلال الدم الاختراقي تقليل الفترة الفاصلة بين تناول إيكوليزوماب إلى 12 يومًا أو زيادة الجرعة إلى 1200 مجم لمدة 1-2 إدارة.

الوقاية والعلاج من عدوى المكورات السحائية.
أثناء العلاج باستخدام إيكوليزوماب، من الضروري مراقبة ظهور أعراض العدوى ووصف المضادات الحيوية على الفور لعلاج الالتهابات البكتيرية. إذا تم تشخيص الإصابة بالمكورات السحائية، يتم إلغاء الإدارة التالية للدواء.
تشير آلية عمل عقار إيكوليزوماب إلى زيادة خطر الإصابة بعدوى المكورات السحائية ( النيسرية السحائية) على خلفية استخدامه (مستوى الأدلة ب).
يجب تطعيم جميع المرضى ضد المكورات السحائية قبل أسبوعين من بدء الدواء، وكذلك إعادة التطعيم بعد 2.5-3 سنوات من العلاج. اللقاح المتقارن رباعي التكافؤ الأكثر تفضيلاً هو ضد الأنماط المصلية A وC وY وW135. إذا كان العلاج العاجل بالإكوليزوماب ضروريًا لدى مريض غير مُطعم، فيمكن البدء بالعلاج على خلفية العلاج الوقائي المناسب بالمضادات الحيوية، والذي يجب أن يستمر لمدة أسبوعين بعد التطعيم ضد عدوى المكورات السحائية.

علاج الأعراض.
عند العلاج باستخدام إيكوليزوماب، يشمل علاج الأعراض إعطاء حمض الفوليك (5 ملغ / يوم)، وفيتامين ب 12 (لعلاج النقص)، ومكملات الحديد (لعلاج النقص)، ومضادات التخثر (الوارفارين، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) لمضاعفات التخثر، ونقل الدم. المنتجات اعتمادا على الأعراض السريرية، والترطيب أثناء تطور أزمة الدم الانحلالي. يجب وصف مكملات الحديد بحذر بسبب احتمال زيادة انحلال الدم.

العلاج المضاد للتخثر.
بعد حدوث الجلطة، قد يوصى بالعلاج طويل الأمد (مدى الحياة) بمضادات التخثر (مشتقات الكومارين أو الهيبارين). يتطلب علاج متلازمة بود تشياري أن يكون المريض في قسم جراحي متخصص لعلاج الجلطات الموضعية والجهازية. يمكن الإشارة إلى العلاج المضاد للتخثر للوقاية الأولية من تجلط الدم في حالات مختارة عندما يتم اكتشاف استنساخ PNH في ≥ 50٪ من الخلايا المحببة وفي وجود مخاطر إضافية لمضاعفات التخثر، باستثناء المرضى الذين يعانون من عدم تنسج النخاع العظمي.

دعم نقل الدم.
مؤشرات لنقل مكونات الدم:

تعليق / كتلة كريات الدم الحمراء.
· فيما يتعلق بتعليق/كتلة كريات الدم الحمراء، من الضروري الاختيار حسب فصيلة الدم وعامل Rh؛
· بالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ من عمليات نقل الدم المتعددة، فمن المستحسن اختيار المستضدات التالية: Kell، Duffy، Kidd، MNSs؛
· مباشرة قبل نقل معلق/كتلة كريات الدم الحمراء، من الضروري إجراء اختبار التوافق مع الأمصال القياسية؛
· القيم العتبية التي عندها تعتبر الحاجة إلى نقل تعليق / كتلة خلايا الدم الحمراء: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· يتم حساب الحد الأقصى لحجم تعليق/كتلة كرات الدم الحمراء بالصيغة التالية: Hb (g/dL) x4 x وزن المتلقي (كجم).

تركيز الصفائح الدموية.
· يجب اختيار تركيز الصفائح الدموية حسب فصيلة الدم وعامل Rh.
· نقل الصفائح الدموية المركزة لمنع النزيف ويتم ذلك على مستوى Tr<10 тыс кл/мкл;
· ينصح المرضى الذين يعانون من الحمى الحموية ونزيف الأغشية المخاطية بإجراء نقل تركيز الصفائح الدموية على مستوى Tr<20 тыс кл/мкл;
· عند التخطيط لتدخل جراحي للمريض، يوصى بإجراء نقل تركيز الصفائح الدموية على مستوى Tr<50 тыс кл/мкл;
· الجرعة العلاجية من الصفائح الدموية الموصى بها للبالغين: 3×1011 خلية/لتر بحجم 200-300 مل.

تقييم فعالية نقل الدم:
وقف النزيف.
تحديد مستوى الصفائح الدموية في اليوم التالي - مستوى Tr المستمر<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
· إذا تم استبعاد جميع أسباب نقص الصفيحات، فمن الضروري إجراء اختبار لوجود الأجسام المضادة للكريات البيض.
· إذا تم الكشف عن الأجسام المضادة، فيجب إجراء نقل الصفائح الدموية من متبرع متوافق مع HLA.

البلازما الطازجة المجمدة.
نظرًا لأن FFP يحتوي على مكمل، فإن عمليات نقله يمكن أن تؤدي إلى تطور انحلال الدم لدى المرضى الذين يعانون من PNH. يُنصح بتجنب عمليات نقل FFP في PNH.

العلاج الدوائي المقدم في العيادات الخارجية:
- قائمة الأدوية الأساسية مع الإشارة إلى نموذج الإصدار (مع احتمالية الاستخدام بنسبة 100٪):

الأدوية المضادة للأورام والأدوية المثبطة للمناعة
. إكوليزوماب* 300 ملغ، مركز لمحلول التسريب، 10 ملغ/مل.

· فيلجراستيم، محلول للحقن 0.3 ملغم/مل، 1 مل؛
· أوندانسيترون محلول للحقن 8 ملغم/4 مل.

العوامل المضادة للبكتيريا
أزيثروميسين، قرص/كبسولة، 500 ملغ؛
· أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك، أقراص مغلفة بالفيلم، 1000 ملغ؛
· موكسيفلوكساسين، أقراص، 400 ملغ؛
أوفلوكساسين، أقراص، 400 ملغ؛
· قرص سيبروفلوكساسين 500 ملغم؛
· ميترونيدازول، أقراص، 250 ملغم، جل أسنان 20 غرام؛
· إريثرومايسين أقراص 250 ملغ.

· أنيدولافونجين، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن، 100 ملغ/قارورة؛



· كلوتريمازول محلول للاستخدام الخارجي 1% 15 مل؛

فلوكونازول، كبسولة/قرص 150 ملغ.

أسيكلوفير، أقراص 400 ملغ، هلام في أنبوب 100000 وحدة 50 غرام؛


فامسيكلوفير أقراص 500 ملغ.

المحاليل المستخدمة لتصحيح الاضطرابات في الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي

· دكستروز، محلول للتسريب 5% 250 مل؛
· كلوريد الصوديوم محلول للتسريب 0.9% 500 مل.

· الهيبارين، محلول للحقن 5000 وحدة دولية/مل، 5 مل؛ (لغسل القسطرة)

· ريفاروكسابان أقراص.
حمض الترانيكساميك، كبسولة/قرص 250 ملغ؛

أمبروكسول، محلول للإعطاء عن طريق الفم والاستنشاق، 15 ميلي غرام لكل 2 ميلي لتر، 100 ميلي لتر؛

· أتينولول، أقراص 25 ملغ؛



· دروتافيرين، قرص 40 ملغ؛


ليفوفلوكساسين، أقراص، 500 ملغ؛

ليزينوبريل، قرص 5 ملغ؛
· ميثيل بريدنيزولون، أقراص، 16 ميلي غرام؛

· أوميبرازول، كبسولة 20 ملغ؛

بريدنيزولون، أقراص، 5 ملغ؛
· سمكتيت ثنائي الأوكتاهدرا، مسحوق لتحضير المعلق للإعطاء عن طريق الفم 3.0 جم؛

· توراسيميد، أقراص 10 ملغ؛
· الفنتانيل، نظام علاجي عبر الجلد 75 ميكروغرام / ساعة؛ (لعلاج الآلام المزمنة لدى مرضى السرطان)

العلاج الدوائي المقدم على مستوى المرضى الداخليين:
- قائمة الأدوية الأساسية مع الإشارة إلى نموذج الإصدار (مع احتمالية الاستخدام بنسبة 100٪):

· إكوليزوماب* 300 ملغ، مركز لمحلول التسريب 10 ملغ/مل.

- قائمة الأدوية الإضافية مع الإشارة إلى نموذج الإصدار (احتمالية الاستخدام أقل من 100%):

الأدوية التي تضعف التأثير السام للأدوية المضادة للسرطان
. فيلجراستيم، محلول للحقن 0.3 ميلي غرام لكل ميلي لتر، 1 ميلي لتر؛
. أوندانسيترون، محلول للحقن 8 ملغم/4 مل.

العوامل المضادة للبكتيريا
· أزيثروميسين، قرص/كبسولة، 500 ميلي غرام، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للتسريب في الوريد، 500 ميلي غرام؛
أميكاسين، مسحوق للحقن، 500 ملغم/2 مل أو مسحوق لمحلول الحقن، 0.5 غرام؛
· أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك، أقراص مغلفة بالفيلم، 1000 ميلي غرام، مسحوق لمحلول للإعطاء في الوريد والعضل 1000 ميلي غرام + 500 ميلي غرام؛
· فانكومايسين، مسحوق/ليوفيليسات لمحلول التسريب 1000 ملغ؛
· جنتاميسين، محلول للحقن 80 ملغم/2 مل 2 مل؛
· إيميبينيم، مسحوق سيلاستاتين لمحلول التسريب، 500 ميلي غرام/ 500 ميلي غرام؛
· كوليستيميثات الصوديوم*، ليوفيليزات لتحضير محلول التسريب، مليون وحدة/زجاجة؛
· قرص ميترونيدازول 250 ملغم، محلول للتسريب 0.5% 100 مل، جل أسنان 20 غرام؛
ليفوفلوكساسين، محلول للتسريب 500 ملغم/100 مل، أقراص 500 ملغم؛
لينزوليد، محلول للتسريب 2 ملغم/مل؛
· ميروبينيم، lyophilisate/مسحوق لمحلول الحقن 1.0 جم؛
موكسيفلوكساسين أقراص 400 ملغم محلول للتسريب 400 ملغم/250 مل
· أوفلوكساسين، أقراص 400 ملغ، محلول للتسريب 200 ملغ/100 مل؛
· بيبيراسيلين، مسحوق تازوباكتام لمحلول الحقن 4.5 جم؛
تيجيسيكلين*، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن 50 ملغ/زجاجة؛
تيكارسيلين/حمض الكلافولانيك، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للتسريب 3000 مجم/200 مجم؛
سيفيبيم، مسحوق لمحلول الحقن 500 ملغ، 1000 ملغ؛
· سيفوبيرازون، مسحوق سولباكتام لمحلول الحقن 2 جم؛
· سيبروفلوكساسين، محلول للتسريب 200 ملغم/100 مل، 100 مل، أقراص 500 ملغم؛
· إريثرومايسين، أقراص 250 ملغ؛
· إرتابينيم lyophilisate لتحضير محلول للحقن الوريدي والعضلي 1 جم.

الأدوية المضادة للفطريات
· أمفوتيريسين ب*، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن، 50 ميلي غرام لكل قارورة؛
· أنيدولوفونجين، مسحوق مجفف بالتجميد لمحلول الحقن، 100 ملغ/قارورة؛
فوريكونازول، مسحوق لمحلول التسريب 200 ميلي غرام لكل زجاجة؛
فوريكونازول، أقراص، 50 ملغ؛
· إيتراكونازول، محلول فموي 10 ملغم/مل 150.0؛
· Caspofungin، lyophilisate لإعداد محلول للتسريب 50 ملغ.
· كلوتريمازول، كريم للاستخدام الخارجي 1% 30 جم، محلول للاستخدام الخارجي 1% 15 مل؛
· ميكافونجين، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 50 ملغ، 100 ملغ؛
· فلوكونازول، كبسولة/قرص 150 ملجم، محلول للتسريب 200 ملجم/100 مل، 100 مل.

الأدوية المضادة للفيروسات
· الأسيكلوفير، كريم للاستخدام الخارجي، 5٪ - 5.0، قرص - 400 ملغ، مسحوق لمحلول التسريب، 250 ملغ؛
· فالاسيكلوفير، أقراص، 500 ملغ؛
· فالغانسيكلوفير، أقراص، 450 ملغ؛
· ganciclovir*، lyophilisate لمحلول التسريب 500 ملغ؛
فامسيكلوفير أقراص 500 ملغ رقم ​​14.

الأدوية المستخدمة لالتهاب الرئة
· سلفاميثوكسازول/تريميثوبريم، مركز لمحلول التسريب (80 مجم + 16 مجم)/مل، 5 مل؛
· سلفاميثوكسازول/تريميثوبريم أقراص 480 ملغ.

أدوية إضافية مثبطة للمناعة:
· ديكساميثازون، محلول للحقن 4 ملغم/مل 1 مل؛
· ميثيل بريدنيزولون، أقراص 16 ملغ، محلول للحقن 250 ملغ؛
بريدنيزولون محلول للحقن 30 ملغ/مل 1 مل قرص 5 ملغ.

المحاليل المستخدمة لتصحيح اضطرابات الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي والتغذية الوريدية
· الزلال، محلول للتسريب 10٪، 100 مل؛
· الزلال، محلول للتسريب 20٪ 100 مل؛
· ماء للحقن، محلول للحقن 5 مل؛
· دكستروز، محلول للتسريب 5% - 250 م، 5% - 500 مل؛ 40% - 10 مل، 40% - 20 مل؛
· كلوريد البوتاسيوم، محلول للإعطاء في الوريد 40 ميلي غرام لكل ميلي لتر، 10 ميلي لتر؛
· جلوكونات الكالسيوم، محلول للحقن 10%، 5 مل؛
· كلوريد الكالسيوم، محلول للحقن 10% 5 مل؛
· سلفات المغنسيوم محلول للحقن 25% 5 مل;
· مانيتول، محلول للحقن 15% -200.0؛
· كلوريد الصوديوم، محلول للتسريب 0.9% 500 مل؛
· كلوريد الصوديوم، محلول للتسريب 0.9% 250 مل؛
· كلوريد الصوديوم، كلوريد البوتاسيوم، محلول خلات الصوديوم للتسريب في زجاجة 200 مل، 400 مل؛
· كلوريد الصوديوم، كلوريد البوتاسيوم، محلول خلات الصوديوم للتسريب 200 مل، 400 مل؛
· كلوريد الصوديوم، كلوريد البوتاسيوم، محلول بيكربونات الصوديوم للتسريب 400 مل؛
ل-ألانين، ل-أرجينين، جلايسين، ل-هيستيدين، ل-آيسولوسين، ل-ليوسين، ل-ليسين هيدروكلوريد، ل-ميثيونين، ل-فينيل ألانين، ل-برولين، ل-سيرين، ل-ثريونين، ل-تريبتوفان ، L-تيروزين، L-فالين، ثلاثي أسيتات الصوديوم، جليسيروفوسفات الصوديوم بنتي هيدرات، كلوريد البوتاسيوم، سداسي هيدرات كلوريد المغنيسيوم، الجلوكوز، ثنائي هيدرات كلوريد الكالسيوم، خليط مستحلب زيوت الزيتون وفول الصويا للحقن: حاويات من ثلاث غرف 2 لتر
· نشا هيدروكسي إيثيل (خماسي النشا)، محلول للتسريب 6٪ 500 مل؛
· مجمع الأحماض الأمينية، مستحلب للتسريب يحتوي على خليط من زيوت الزيتون وفول الصويا بنسبة 80:20، محلول من الأحماض الأمينية مع الشوارد، محلول سكر العنب، مع إجمالي محتوى السعرات الحرارية 1800 سعرة حرارية 1500 مل حاوية ثلاثية الأقسام .

الأدوية المستخدمة للعلاج المكثف (أدوية مقويات القلب لعلاج الصدمة الإنتانية، مرخيات العضلات، قابضات الأوعية الدموية، وأدوية التخدير):
· أمينوفيلين، محلول للحقن 2.4%، 5 مل؛
أميودارون، محلول للحقن، 150 ميلي غرام في 3 ميلي لتر؛
· أتينولول، أقراص 25 ملغ؛
· بيسيلات أتراكوريوم، محلول للحقن، 25 ملغم/2.5 مل؛
الأتروبين، محلول للحقن، 1 ملغم/مل؛
· ديازيبام، محلول للاستعمال العضلي والوريدي 5 ملغم/مل 2 مل؛
· الدوبوتامين*، محلول للحقن 250 ملغم/50 مل؛
· الدوبامين، محلول/مركز لتحضير محلول للحقن 4%، 5 مل؛
· الأنسولين البسيط.
· الكيتامين، محلول للحقن 500 ملغم/10 مل؛
· المورفين محلول للحقن 1% 1 مل.
· النورإبينفرين*، محلول للحقن 20 ملغم/مل 4.0؛
· بروميد البيكورونيوم، مسحوق مجفف بالتجميد للحقن 4 ملغ؛
· بروبوفول، مستحلب للإعطاء في الوريد 10 ميلي غرام لكل ميلي لتر 20 ميلي لتر، 10 ميلي غرام لكل ميلي لتر 50 ميلي لتر؛
· بروميد روكورونيوم، محلول للإعطاء عن طريق الوريد 10 ميلي غرام لكل ميلي لتر، 5 ميلي لتر؛
· ثيوبنتال الصوديوم، مسحوق لتحضير محلول للإعطاء عن طريق الوريد 500 ملغ؛
· فينيليفرين، محلول للحقن 1% 1 مل؛
· الفينوباربيتال، أقراص 100 ملغ؛
الجلوبيولين المناعي الطبيعي البشري، محلول للتسريب؛
· إبينفرين محلول للحقن 0.18% 1 مل.

الأدوية التي تؤثر على نظام تخثر الدم
· حمض الأمينوكابرويك، محلول 5% - 100 مل؛
· مركب تخثر مضاد للتثبيط، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول الحقن، 500 وحدة دولية؛
الهيبارين، محلول للحقن 5000 وحدة دولية/مل، 5 مل، هلام في أنبوب 100000 وحدة دولية 50 غرام؛
· اسفنج مرقئ مقاس 7*5*1, 8*3;
نادروبارين، محلول للحقن في محاقن مملوءة مسبقاً، 2850 وحدة دولية مضاد Xa/0.3 مل، 5700 وحدة دولية مضاد Xa/0.6 مل؛
· إنوكسابارين، محلول للحقن في محاقن 4000 مضاد لـ Xa IU/0.4 مل، 8000 مضاد لـ Xa IU/0.8 مل.

أدوية أخرى
بوبيفاكايين، محلول للحقن 5 ميلي غرام لكل ميلي لتر، 4 ميلي لتر؛
ليدوكائين محلول للحقن 2% 2 مل.
· البروكايين، محلول للحقن 0.5%، 10 مل؛
· محلول عادي من الجلوبيولين المناعي البشري للإعطاء عن طريق الوريد 50 ملغم/مل - 50 مل؛
· أوميبرازول، كبسولة 20 ملغ، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 40 ملغ؛
فاموتيدين، مسحوق مجفف بالتجميد لتحضير محلول للحقن 20 ملغ؛
أمبروكسول، محلول للحقن، 15 ميلي غرام في 2 ميلي لتر، محلول للإعطاء عن طريق الفم والاستنشاق، 15 ميلي غرام في 2 ميلي لتر، 100 ميلي لتر؛
أملوديبين، قرص/كبسولة 5 ملغ؛
· أسيتيل سيستئين، مسحوق لمحلول تناوله عن طريق الفم، 3 جم؛
· ديكساميثازون قطرة للعين 0.1% 8 مل.
ديفينهيدرامين، محلول للحقن 1% 1 مل؛
· دروتافيرين، محلول للحقن 2%، 2 مل؛
· كابتوبريل، أقراص 50 ملغ؛
· كيتوبروفين، محلول للحقن 100 ملغم/2 مل؛
لاكتولوز، شراب 667 جم/لتر، 500 مل؛
· الكلورامفينيكول، سلفاديميثوكسين، ميثيلوراسيل، مرهم تريميكاين للاستخدام الخارجي 40 جرام؛
ليزينوبريل، قرص 5 ملغ؛
· ميثيلوراسيل، مرهم للاستخدام الموضعي في أنبوب 10٪ 25 جرام؛
· نافازولين، نقط للأنف 0.1% 10 مل؛
· نيسيرجولين، lyophilisate لتحضير محلول الحقن 4 ملغ؛
· بوفيدون اليود، محلول للاستخدام الخارجي 1 لتر؛
· السالبوتامول، محلول البخاخات 5 مجم/مل-20 مل؛
· مسحوق smectitedioctahedral لتحضير المعلق للإعطاء عن طريق الفم 3.0 جم ؛
· سبيرونولاكتون، كبسولة 100 ملغ؛
· توبراميسين، قطرة للعين 0.3% 5 مل؛
· توراسيميد، أقراص 10 ملغ؛
ترامادول، محلول للحقن 100 ملغم/2 مل؛
ترامادول، محلول فموي (قطرات) 100 ميلي غرام لكل 1 ميلي لتر 10 ميلي لتر؛
· الفنتانيل، نظام علاجي عبر الجلد 75 ميكروغرام / ساعة (لعلاج الألم المزمن لدى مرضى السرطان)؛
· حمض الفوليك، أقراص، 5 ملغ؛
· فوروسيميد، محلول للحقن 1% 2 مل؛
· الكلورامفينيكول، سلفاديميثوكسين، ميثيلوراسيل، مرهم تريميكاين للاستخدام الخارجي 40 جرام؛
· الكلورهيكسيدين، محلول 0.05% 100 مل؛
· كلوروبيرامين محلول للحقن 20 ملغم/مل 1 مل.

العلاج الدوائي المقدم في مرحلة الطوارئ:لا يتم تنفيذها.

أنواع أخرى من العلاج:
أنواع أخرى من العلاج المقدمة في العيادات الخارجية:لا تنطبق.

أنواع أخرى من الخدمات المقدمة على المستوى الثابت:

زرع نخاع العظم (مستوى الأدلة ب)
مؤشرات BMT في PNH تشبه فقر الدم اللاتنسجي الوخيم.
في حين أن الإكوليزوماب يساعد في السيطرة على انحلال الدم داخل الأوعية الدموية والمضاعفات المرتبطة بالـ PNH، وخاصة الاعتماد على نقل الدم، فإن زرع النخاع العظمي الخيفي (BMT) يظل الطريقة الجذرية الوحيدة لتحقيق علاج لهذا المرض. ومع ذلك، يرتبط BMT بارتفاع معدل الوفيات. وهكذا، في دراسة بأثر رجعي على 26 مريضًا يعانون من PNH من إيطاليا والذين تلقوا BMT، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 42٪، واحتمال البقاء على قيد الحياة لمدة عامين في 48 مريضًا تلقوا BMT من شقيق مطابق لـ HLA، وفقًا لـ السجل الدولي لزراعة نخاع العظم بنسبة 56%. بغض النظر عن المؤشرات التي يتم من خلالها إجراء زرع النخاع العظمي، فإن حدوث المضاعفات يظل مرتفعًا للغاية. تبلغ نسبة حدوث مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف في المرضى الذين يعانون من PNH 42-54٪، ونصف المرضى يصابون بمرض الكبد الانسدادي الوريدي، أو عدم التطعيم أو الرفض، بالإضافة إلى ذلك، يظل خطر توسع استنساخ PNH قائمًا. BMT والمضاعفات المرتبطة بها تؤثر سلبا على نوعية حياة المرضى.

أنواع أخرى من العلاج المقدمة أثناء الرعاية الطبية الطارئة:لا تنطبق.

ملامح إدارة المرضى الحوامل.
ويرتبط الحمل في PNH بمستويات عالية من وفيات الأمهات والأطفال (11.6٪ و 7.2٪ على التوالي).
حاليًا، تم وصف حالات معزولة فقط من العلاج بالإكوليزوماب أثناء الحمل والتي كانت لها نتائج إيجابية للأم والجنين. لا توجد آثار ماسخة للدواء. خلال فترة الحمل، لا ينبغي وقف العلاج بالإكليزوماب. إذا لم تكن المريضة قد تلقت من قبل عقار إيكوليزوماب، فيمكن وصف الدواء أثناء الحمل. في هذه الحالة، يجب أن يستمر العلاج بالإكليزوماب لمدة 3 أشهر بعد الولادة. في حالات انحلال الدم الاختراقي أثناء الحمل، قد تكون هناك حاجة لتعديل جرعة الدواء (على سبيل المثال، العلاج الصيانة 900 ملغ في الأسبوع).

تدخل جراحي:
التدخل الجراحي المقدم في العيادات الخارجية:لا يتم تنفيذها.

التدخل الجراحي المقدم في المرضى الداخليين:
مع تطور المضاعفات المعدية والنزيف الذي يهدد الحياة، يخضع المرضى للتدخلات الجراحية لمؤشرات الطوارئ.

مزيد من إدارة:
أثناء العلاج باستخدام إيكوليزوماب، يوصى بإجراء الاختبارات المعملية التالية: تعداد الدم الكامل مع تحديد الخلايا الشبكية، LDH، كرياتينين الدم، الببتيد الناتريوتريك B في الدماغ (إن أمكن)، D-dimer، حديد المصل، الفيريتين، اختبار مضاد الجلوبيولين المباشر. تتم مراقبة حجم استنساخ PNH بناءً على نتائج قياس التدفق الخلوي شديد الحساسية.
في المرضى الذين يتلقون إيكوليزوماب، لوحظت زيادة ذات دلالة إحصائية في حجم استنساخ PNH. في دراسة TRIUMPH، زاد استنساخ كريات الدم الحمراء من النوع الثالث PNH من 28.1% إلى 56.9% على مدار 26 أسبوعًا، بينما لم يتغير في مجموعة الدواء الوهمي. إذا تم إيقاف عقار إيكوليزوماب، فإن مراقبة حجم استنساخ PNH، ومستوى الخلايا الشبكية، والهابتوغلوبين، وLDH، والبيليروبين، وD-dimers ضروري للكشف في الوقت المناسب عن انحلال الدم والوقاية من المضاعفات المحتملة.

مؤشرات فعالية العلاج:
لم يتم بعد تطوير نظام محدد لتقييم الاستجابة للعلاج في PNH. عند تقييم تأثير العلاج، يتم أخذ ما يلي بعين الاعتبار:
· المظاهر السريرية - الضعف.
· مستوى الهيموجلوبين.
· الحاجة إلى نقل مكونات الدم.
نوبات التخثر.
· نشاط انحلال الدم (مستوى الخلايا الشبكية، LDH، الهابتوجلوبين).

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

اسفنجة مرقئ

أزيثروميسين

الزلال البشري

امبروكسول

أميكاسين

حمض أمينوكابرويك

الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية+أدوية أخرى (المستحلبات الدهنية + دكستروز + معادن متعددة)

أمينوفيلين

أميودارون

أملوديبين

أموكسيسيلين

الأمفوتريسين B

أنيدولافونجين

مركب تخثر مضاد للتثبيط

أتينولول

أتراكوريوم بيسيلات

الأتروبين

أسيتيل سيستئين

الأسيكلوفير

بوبيفاكايين

فالاسيكلوفير

فالجانسيكلوفير

فانكومايسين

الماء للحقن

فوريكونازول

جانسيكلوفير

الجنتاميسين

الهيبارين الصوديوم

نشا هيدروكسي إيثيل

ديكساميثازون

سكر العنب

الديازيبام

ديفينهيدرامين

الدوبوتامين

الدوبامين

دروتافيرين (دروتافيرينوم)

إيميبينيم

الغلوبولين المناعي الطبيعي للإنسان

ايتراكونازول

كلوريد البوتاسيوم (كلوريد البوتاسيوم)

غلوكونات الكالسيوم

كلوريد الكالسيوم

كابتوبريل

كاسبوفونجين

الكيتامين

كيتوبروفين

حمض clavulanic

كلوتريمازول

كوليستيميثات الصوديوم

مجمع من الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية

تركيز الصفائح الدموية (CT)

لاكتولوز

ليفوفلوكساسين

يدوكائين

ليزينوبريل

لينزوليد

كبريتات الماغنيسيوم

مانيتول

ميروبينيم

ميثيل بريدنيزولون

ميثيلوراسيل (ديوكسوميثيلتتراهيدروبيريميدين)

ميترونيدازول

ميكافونجين

موكسيفلوكساسين

مورفين

نادروبارين الكالسيوم

أسيتات الصوديوم

هيدروكربونات الصوديوم

كلوريد الصوديوم

نافازولين

نيسيرجولين

النورإبينفرين

أوميبرازول

أوندانسيترون

أوفلوكساسين

بروميد البيكورونيوم

بيبيراسيلين

البلازما الطازجة المجمدة

البوفيدون - اليود

بريدنيزولون

البروكايين

البروبوفول

ريفاروكسابان

بروميد روكورونيوم

السالبوتامول

سمكتيت ثنائي السطوح

سبيرونولاكتون

سولباكتام

سلفاديميثوكسين

سلفاميثوكسازول

تازوباكتام

تيجيسيكلين

تيكارسيلين

ثيوبنتال الصوديوم

توبراميسين

توراسيميد

ترامادول

حمض الترانيكساميك

تريميكاين

تريميثوبريم

فاموتيدين

فامسيكلوفير

فينيليفرين

الفينوباربيتال

الفنتانيل

فيلغراستيم

فلوكونازول

حمض الفوليك

فوروسيميد

الكلورامفينيكول

الكلورهيكسيدين

الكلوروبيرامين

سيفيبيم

سيفوبيرازون

سيلاستاتين

سيبروفلوكساسين

إيكوليزوماب

إنوكسابارين الصوديوم

الإبينفرين

الاريثروميسين

كتلة خلايا الدم الحمراء

تعليق كريات الدم الحمراء

إرتابينيم

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات دخول المستشفى:
مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· تشخيص PNH حديثا.
· مضاعفات التخثر.
· الأزمة الانحلالية.
قلة العدلات الحموية.

مؤشرات الاستشفاء المخطط له:
· الفحص وتحديد أساليب العلاج الإضافية.
زرع نخاع العظم الخيفي.

وقاية

إجراءات إحتياطيه:لا.

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات مجلس خبراء المركز الإقليمي لحقوق الإنسان التابع لوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2015
   1. المراجع: 1. شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية بين الكليات (SIGN). التوقيع 50: دليل مطور المبادئ التوجيهية. ادنبره: تسجيل؛ 2014. (منشور التوقيع رقم 50). . متاح على الرابط: http://www.sign.ac.uk 2. Kulagin A.D., Lisukov I.A., Ptushkin V.V., Shilova E.R., Tsvetaeva N.V., Mikhailova E. A. المبادئ التوجيهية السريرية الوطنية لتشخيص وعلاج بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية، أمراض الدم الأورام 2/2014 ص.20-28 3. باركر سي، أومين إم، ريتشاردز إس وآخرون. تشخيص وإدارة بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. الدم 2005; 106:3699-709. 4. دي لاتور آر بي، ماري جي واي، سالنوبات سي وآخرون. بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية: التاريخ الطبيعي للفئات الفرعية للمرض. الدم 2008; 112:3099-106. 5. Brodsky R. A. كيف أعالج بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. الدم 2009; 113:6522–7. 6. Movalia M. K.، Weitz I.، Lim S. H.، Illingworth A. حدوث استنساخ PNH عن طريق الكود التشخيصي باستخدام قياس التدفق الخلوي عالي الحساسية. الدم (ملخصات الاجتماع السنوي ASH) 2011؛ 118:1033. 7. Wanachiwanawin W.، Siripanyaphinyo U.، Piyawattanasakul N.، Kinoshita T. دراسة أترابية لطبيعة استنساخ بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية وطفرات PIG-A في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي. يورو جي هيماتول 2006; 76:502-9. 8. أمراض الدم. أحدث كتاب مرجعي. تحت رئاسة التحرير العامة لدكتور في العلوم الطبية. البروفيسور ك.م. عبد القادروفا. موسكو: دار نشر إكسمو؛ سانت بطرسبرغ: دار نشر سوفا، 2004؛ 294-299. 9. بورويتز إم جيه، كريج إف إي، ديجيوسيبي جيه إيه وآخرون. مبادئ توجيهية لتشخيص ومراقبة بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية والاضطرابات ذات الصلة عن طريق قياس التدفق الخلوي. قياس الخلايا B كلين سيتوم 2010؛ 78(4):211-30. 10. شوبرت جيه، ألفارادو إم، أوسيتشوسكي بي وآخرون. تشخيص بيلة الهيموجلوبين الليلي الانتيابي باستخدام النمط المناعي لخلايا الدم المحيطية. بر J هيماتول 1991؛ 79: 487-92 11. Okorokov A. N. تشخيص أمراض الأعضاء الداخلية، المجلد 4، تشخيص أمراض جهاز الدم. دار النشر: م: المؤلفات الطبية 2001. ص67، ص100، ص163. 12. Gardner A، Mattiuzzi G، Faderl S، Borthakur G، Garcia-Manero G، Pierce S، Brandt M، Estey E. مقارنة عشوائية للوجبات الغذائية المطبوخة وغير المطبوخة في المرضى الذين يخضعون للعلاج التعريفي مغفرة لسرطان الدم النخاعي الحاد. J كلين أونكول. 10 ديسمبر 2008؛ 26(35):5684-8. 13. كار إس إي، هاليداي V. التحقيق في استخدام النظام الغذائي لقلة العدلات: دراسة استقصائية لأخصائيي التغذية في المملكة المتحدة. J هوم نوتر النظام الغذائي. 28 أغسطس 2014. 14. Boeckh M. النظام الغذائي لقلة العدلات – ممارسة جيدة أم أسطورة؟ زراعة نخاع الدم بيول. سبتمبر 2012؛ 18(9):1318-9. 15. تريفيليو، إس، هيلينوفسكي، آي، جيل، إم وآخرون. التساؤل عن دور النظام الغذائي لقلة العدلات بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم. زراعة نخاع الدم بيول. 2012; 18:1387-1392. 16. ديميل، د.، ديمينغ، ب.، لوبيناتشي، ب.، وجاكوبس، إل.إيه. تأثير النظام الغذائي لقلة العدلات في العيادات الخارجية: دراسة تجريبية. منتدى OncolNurs. 2006; 33: 337-343 17. هيلمان بي، هول سي، مارش جي سي وآخرون. تأثير الإكوليزوماب على متطلبات انحلال الدم ونقل الدم لدى المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. إن إنجل جي ميد 2004؛ 350:552-9. 18. Hillmen P., Young N. S., Schubert J. et al. مثبط المكمل إيكوليزوماب في بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية N Engl J Med 200;355:1233–43. 19. برودسكي ر. أ.، يونغ إن. إس.، أنطونيولي إي. وآخرون. دراسة المرحلة الثالثة متعددة المراكز لمثبط المكمل إيكوليزوماب لعلاج المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. الدم 2008; 111 (4): 1840–7. 20. كيلي آر جيه، هيل إيه، أرنولد إل إم وآخرون. علاج طويل الأمد باستخدام الإكوليزوماب في بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية: فعالية مستدامة وتحسين البقاء على قيد الحياة 2011 . 117:6786-92. 21. Hillmen P., Muus P., Roth A. et al. السلامة على المدى الطويل وفعالية العلاج المستمر بالإكليزوماب في المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية Br J Haemotol 2013;162(1):62-73. 22. Dmytrijuk A، Robie-Suh K، Cohen MH، Rieves D، Weiss K، Pazdur R. تقرير إدارة الغذاء والدواء: إيكوليزوماب (سوليريس) لعلاج المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية طبيب الأورام. سبتمبر 2008؛ 13(9):993-1000. 23. Martí-Carvajal AJ، Anand V، Cardona AF، Solà I. Eculizumab لعلاج المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. مراجعة نظام قاعدة بيانات كوكرين. 30 أكتوبر 2014؛ 10:CD010340. 24. كيلي آر، أرنولد إل، ريتشاردز إس، هيل إيه، بومكين سي، هانلي جيه، لوغني إيه، بوشامب جيه، كورسيجارا جي، روثر آر بي، تشالمرز إي، فايف إيه، فيتزسيمونز إي، ناكامورا آر، جايا إيه، ريسيتانو إيه إم، Schubert J، Norfolk D، Simpson N، Hillman P. إدارة الحمل في بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية على الإكوليزوماب على المدى الطويل. المجلة البريطانية لأمراض الدم.2010؛ 149:446-450. 25. ريسيتانو صباحا. بيلة الهيموغلوبين الليلية الانتيابية والنظام المكمل: رؤى حديثة واستراتيجيات جديدة مضادة للتكملة Adv Exp Med Biol. 2013; 735: 155-72. 26. بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH). توصيات من جمعية تشخيص وعلاج أمراض الدم والأورام، 2012. www.dgho-onkopedia.de 27. Hall C., Richards S., Hillmen P. الوقاية الأولية باستخدام الوارفارين تمنع تجلط الدم في بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH). الدم 2003; 102:3587-91. 28. سانتاروني إس، باسيجالوبو أ، ريسيتانو إيه إم وآخرون. زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم لعلاج بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية: نتائج طويلة المدى لدراسة بأثر رجعي نيابة عن Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). هيماتولوجيكا 2010؛ 95:983-8. 29. ساسو آر، مارش جيه، سيفريسكا إل وآخرون. زرع نخاع العظم لعلاج بيلة الهيموغلوبين الدموية الليلية الانتيابية. بر J هيماتول 1999؛ 104:392-6. 30. دي لاتور آر بي، شريزنماير إتش، ماري جي-واي. وآخرون. زرع الخلايا الجذعية لعلاج بيلة الهيموجلوبين الانتيابي الليلي: دراسة مشتركة مستمرة لمجموعة AAWP EBMT والجمعية الفرنسية لأمراض الدم (EBMTabstract 316). زراعة نخاع العظم 2009؛ 43 (ملحق 1): 57-8. 31. ارميتاج J. O. زراعة نخاع العظم. إن إنجل جي ميد 1994؛ 330:827-38. 32. بينافيدس لوبيز E. التوسع النسيلي PNH بعد زرع نخاع العظم: تقرير حالة. هيماتولوجيكا 2011؛ 96:524. 33. Fraser C. J., Bhatia S., Ness K. et al. تأثير مرض الكسب غير المشروع المزمن مقابل المضيف على الحالة الصحية للناجين من زراعة الخلايا المكونة للدم: تقرير من دراسة الناجين من زراعة نخاع العظم 2006؛ 108:2867–73. 34. Bieri S.، Roosnek E.، Helg C. et al. نوعية الحياة والتكامل الاجتماعي بعد SCT المكونة للدم الخيفي. زراعة نخاع العظم 2008؛ 42:819-27.

معلومة

قائمة مطوري البروتوكول مع تفاصيل التأهيل:

1) كيمايكين فاديم ماتيفيتش - مرشح العلوم الطبية، JSC "المركز العلمي الوطني للأورام وزراعة الأعضاء"، رئيس قسم أمراض الأورام وزراعة النخاع العظمي.
2) أنطون أناتوليفيتش كلودزينسكي - مرشح العلوم الطبية، المركز العلمي الوطني للأورام وزراعة الأعضاء JSC، أخصائي أمراض الدم في قسم أمراض الأورام وزراعة النخاع العظمي.
3) رامازانوفا رايجول موخامبيتوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ JSC "الجامعة الطبية الكازاخستانية للتعليم المستمر"، رئيس دورة أمراض الدم.
4) جاباسوفا سولي تيليمباييفنا - RSE في RSE "المعهد الكازاخستاني لأبحاث الأورام والأشعة"، رئيس قسم داء الأرومة الدموية.
5) كاراكولوف رومان كاراكولوفيتش - دكتور في العلوم الطبية، أستاذ، أكاديمي MAI RSE في معهد أبحاث الأورام والأشعة الكازاخستاني، كبير الباحثين في قسم داء الأرومة الدموية.
6) تاباروف أدليت بيريكبولوفيتش - رئيس قسم الإدارة المبتكرة لـ RSE في RSE "مستشفى إدارة المركز الطبي لرئيس جمهورية كازاخستان"، عالم الصيدلة السريرية، طبيب أطفال.
7) رابيلبيكوفا جولميرا كوربانوفنا، دكتوراه في العلوم الطبية. JSC "المركز العلمي الوطني للأمومة والطفولة" - رئيس قسم التوليد رقم 1.

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:غائب.

المراجعون:
1) أفاناسييف بوريس فلاديميروفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية، مدير معهد أبحاث أورام الأطفال وأمراض الدم وزراعة الأعضاء الذي يحمل اسم ر.م. جورباتشوفا، رئيس قسم أمراض الدم ونقل الدم وزراعة الأعضاء، معهد ميزانية الدولة للتعليم المهني العالي، جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى التي سميت باسمها. آي بي. بافلوفا.
2) رخيمبيكوفا جولنار أياببيكيزي - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، المركز الطبي العلمي الوطني JSC، رئيس القسم.
3) بيفوفاروفا إيرينا ألكسيفنا - طبيبة، ماجستير في إدارة الأعمال، كبيرة أطباء أمراض الدم المستقلين في وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات و/أو عند توفر طرق تشخيص و/أو علاج جديدة ذات مستوى أعلى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

في هذه المجموعة من المرضى ليس هناك ميل عائلي لفقر الدم، ولا توجد تشوهات خلقية مصاحبة ولا اضطرابات في فترة حديثي الولادة. يمكن أن يحدث فقر الدم اللاتنسجي في أي عمر عند الأطفال والبالغين، وفي بعض الأحيان يمكن أن يرتبط بتسمم أو عدوى معينة، ولكن في كثير من الأحيان لا يتم ملاحظة هذا الارتباط ومن ثم يعتبر فقر الدم "مجهول السبب".

تتمتع بعض الأدوية، مثل 6-ميركابتوبورين، والميثوتريكسيت، والسيكلوفوسفامين، والبوسولفان، بقدرة يمكن التنبؤ بها وتعتمد على الجرعة لتثبيط نخاع العظم. إذا استمر هذا الاكتئاب، فإنه سيؤدي إلى عدم تنسج النخاع العظمي، والذي عادة ما يختفي بسرعة بعد التوقف عن تناول الدواء. تدمر هذه الأدوية خلايا نخاع العظم الطبيعية من خلال نفس الآلية التي تمنع بها نمو خلايا سرطان الدم. تمت دراسة المبادئ البيوكيميائية لعملهم جيدًا. يقع الضرر الإشعاعي الذي يصيب نخاع العظم أيضًا ضمن هذه الفئة.

يمكن للأدوية الأخرى، مثل الكينين والكلورامفينيكول والفينيل بوتازون ومضادات الاختلاج المستخدمة في الجرعات العلاجية العادية، أن تسبب عدم تنسج نخاع العظم العميق لدى عدد قليل جدًا من الأشخاص، ولا يمكن التنبؤ بهذا عدم التنسج مقدمًا. وغالبا ما يكون لا رجعة فيه ويموت ما يقرب من نصف المرضى. التسمم بالمبيدات الحشرية مثل الـ دي.دي.تي وبعض المذيبات العضوية يقع ضمن هذه الفئة أيضًا. غالبًا ما يكون من غير الواضح ما إذا كان من الممكن ربط فقر الدم بدواء معين. الشرط الضروري لمثل هذا الارتباط هو تناول الأدوية خلال الأشهر الستة الماضية. وأكثر هذه المواد شهرة ودراسة هو الكلورامفينيكول. يقع هذا الدواء على رأس قائمة العوامل المسببة المعروفة في مجموعة المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي المكتسب الذي وصفه سكوت وآخرون، وفي نفس مجموعات الأطفال المرضى حسب شهيدي. لاحظ جورمان 16 حالة في سيدني على مدى 8 سنوات يعتقد أن المرض فيها مرتبط باستخدام الكلورامفينيكول. الإصابة المطلقة بفقر الدم اللاتنسجي المكتسب المميت في المجموعات السكانية التي ليس لديها تعرض معروف لأي دواء خطير وتعرض معروف لمجموعة متنوعة من الأدوية، بما في ذلك الكلورامفينيكول.

العلاج بالكلورامفينيكول يزيد من احتمالية الإصابة بفقر الدم اللاتنسجي بمقدار 13 مرة، ولكن من الواضح أيضًا أن هذه الزيادة ضئيلة. بالنسبة للأدوية الأخرى، يكون الخطر أقل. ومع ذلك، توصي لجنة سلامة الأدوية في المملكة المتحدة بأنه بالنسبة لجميع الأمراض غير حمى التيفوئيد والتهاب السحايا المستدمية النزلية، يجب استخدام الكلورامفينيكول بشكل نظامي فقط بعد أن تشير الاختبارات السريرية الدقيقة وعادةً ما تكون الاختبارات المعملية إلى أن مضادًا حيويًا آخر لن يكون كافيًا. ولا ينبغي أبدًا استخدامه بشكل منهجي لعدوى بسيطة.

آلية تطور فقر الدم اللاتنسجي تحت تأثير الكلورامفينيكول غير واضحة. لا يرتبط حدوث فقر الدم اللاتنسجي بالجرعة أو مدة العلاج، ولا يمكن تفسيره بعدم كفاية الإفراز لدى الأفراد المعرضين للإصابة. في المختبر، يمكن إثبات تثبيط تخليق الحمض النووي في خلايا نخاع العظم الطبيعية، ولكن فقط بتركيزات الدواء التي تتجاوز تلك المستخدمة في الجسم الحي. وقد اقترح أنه يمكن استهلاك كميات صغيرة من الكلورامفينيكول في حليب الأبقار المعالجة من التهاب الضرع وأن هذه الكميات الصغيرة قد تؤدي إلى حساسية نخاع العظم للجرعات العلاجية اللاحقة. وكان من المفترض أيضًا أن هناك تآزرًا غير مكتشف بعد مع أدوية أخرى، والتي ربما تكون غير ضارة إذا تم استخدامها بمفردها. عند مناقشة مسببات عدم تنسج الكريات الشاملة المميت الناجم عن الكلورامفينيكول، تجدر الإشارة إلى أن نسبة كبيرة من المرضى الذين يتلقون هذا الدواء يعانون من كبت نقي العظم مختلف تمامًا وقابل للعكس ويعتمد على الجرعة. في 10 من 22 مريضًا يتلقون الكلورامفينيكول، تم العثور على فجوات كبيرة متعددة في كريات الدم الحمراء في نخاع العظم، والتي غالبًا ما كانت مصحوبة بانخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء والخلايا الشبكية. تختفي هذه التغييرات بعد أسبوع من إيقاف الدواء. ويبدو أن تطورها يتم تسهيله عن طريق زيادة الجرعات، وتأخر إزالة البلازما، وتسريع تكون الكريات الحمر. يمكن رؤية نفس الفجوات مع نقص الفينيل ألانين أو الريبوفلافين.

فيما يتعلق بمسببات حالات عدم التنسج الأخرى الناجمة عن الأدوية، كان هناك دائمًا إغراء لتولي عمل الآليات المناعية، ربما مثل الدواء. ومع ذلك، لم يتم إثبات هذه الآليات قط. فقط في حالة سريرية واحدة، وهي مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف لدى الرضع غير الأكفاء مناعيًا الذين تلقوا عمليات نقل الدم، تم تحديد الأصل المناعي لفقر الدم اللاتنسجي. إن تطور تفاعل تأقاني حاد بعد إعادة التعرض العرضي لمادة الـ دي.دي.تي لدى مريض حساس يشير أيضًا إلى وجود آلية مناعية. اقترح نيوويج ثلاثة تفسيرات لعدم التنسج الناجم عن المخدرات: أ) تأثير مباشر وسام على خلايا نخاع العظم، على سبيل المثال، بعد التعرض المهني المزمن للبنزين. ب) الحساسية الحقيقية، والتي تحدث مظاهرها بسرعة بعد ملامسة جرعة صغيرة؛ ج) الاتصال لفترات طويلة بجرعات كبيرة، أي "حساسية الجرعات العالية". هذا هو الشكل الأكثر شيوعا. يشرح المؤلف هذا في المقام الأول من خلال تلف أغشية الخلايا. يمكن أيضًا الاشتباه في وجود استعداد وراثي، كما يتضح من حالة خلل التنسج الدموي بعد التعرض للكلورامفينيكول في التوائم المتماثلة. نُشرت مؤخرًا مقالات مراجعة عن فقر الدم اللاتنسجي الناجم عن المخدرات في مجلة لانسيت.

تنشأ مشاكل مماثلة فيما يتعلق بالعدوى الفيروسية التي تسبق تطور فقر الدم اللاتنسجي. تمت دراسة هذه الظاهرة جيدًا في التهاب الكبد المعدي. تطور فقر الدم اللاتنسجي لدى 5 مرضى تتراوح أعمارهم بين 4 إلى 19 سنة بعد 1-7 أسابيع من ظهور التهاب الكبد. وقد تم وصف عدد من الحالات المماثلة، بما في ذلك 3 حالات كتبها شوارتز وآخرون. لاحظ هؤلاء المؤلفون أنه في حالات التهاب الكبد المعدي، غالبًا ما يكون هناك انخفاض مؤقت في عدد الخلايا المحببة والصفائح الدموية والهيموجلوبين وأن التغيرات التدريجية التي تؤدي إلى عدم تنسج النخاع العظمي في عدد صغير جدًا من المرضى قد تمثل استمرارًا للعملية بأكملها، ربما اعتمادًا على الاستعداد الوراثي. هنا يمكنك أن ترى تشبيهًا بالتسمم بالكلورامفينيكول. تم وصف قلة الكريات الشاملة مع نقص تنسج نخاع العظم العابر أيضًا بالارتباط مع عدد من حالات العدوى التي تسببها فيروسات الحمض النووي الريبي، بما في ذلك فيروسات الحصبة الألمانية وفيروسات الأنفلونزا الدقيقة وفيروسات نظير الأنفلونزا وفيروسات النكاف وفيروسات الحصبة. تتسبب حالتان من العدوى الفيروسية التجريبية في الفئران، أي MVH-3 وسلالة ترينيداد من التهاب الدماغ الخيلي الفنزويلي، في قلة الكريات الشاملة ونقص تنسج نخاع العظم، ويمكن زراعة الفيروس من نخاع العظم. كما هو الحال مع الأسباب الأخرى لفقر الدم اللاتنسجي، يفترض وجود عملية مناعية ذاتية.

في ما يقرب من نصف حالات فقر الدم اللاتنسجي المكتسب، لا يمكن العثور على تاريخ للإصابة السابقة الخطيرة أو التعرض لعوامل سامة. نشر وولف مادة كبيرة تتضمن 334 حالة من قلة الكريات الشاملة المكتسبة، وفي 191 حالة، أي 57.2%، تم التعرف على فقر الدم على أنه مجهول السبب.

في مادة جورمان، كان العدد النسبي للمرضى الذين يعانون من فقر الدم مجهول السبب أقل، أي 28 من أصل 104، الذين عانوا من عدم التنسج المكتسب. في 5 من 17 حالة وفقًا للشهيدي وفي 5 من 9 حالات وفقًا لديسبوزيتو، كان فقر الدم مجهول السبب. ولم يتضح بعد ما إذا كانت الأمراض في هذه الحالات ناجمة عن الإصابة بفيروس غير معروف. يبدو أن بعض الحالات مجهولة السبب على الأقل تندرج ضمن مجموعة خاصة يمكن تسميتها بمقدمات سرطان الدم أو سرطان الدم في الطور اللاتنسجي.

يصف ميهلهورن وآخرون 6 أطفال تم تشخيصهم بدليل قوي لا جدال فيه على فقر الدم اللاتنسجي تتراوح أعمارهم بين سنة و11 شهرًا و6 سنوات، ولكن جميع هؤلاء الأطفال أصيبوا لاحقًا بسرطان الدم الليمفاوي الحاد في عمر 9 أسابيع إلى 20 شهرًا. كان لدى هؤلاء المرضى الستة سمة مشتركة واحدة - استجابة علاجية أسرع من المعتاد للعلاج بالكورتيكوستيرويد الأولي مقارنة بفقر الدم اللاتنسجي. لاحظ جورمان نفس الشيء، ولاحظنا أيضًا هذا التأثير في حالة واحدة تطور فيها سرطان الدم الليمفاوي الحاد بعد 3 أشهر. تختلف هذه الاستجابة السريعة لقلة الكريات الشاملة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات وحدها بشكل ملحوظ عن عدم الاستجابة المعتاد في حالات فقر الدم اللاتنسجي الأخرى. تجدر الإشارة إلى أنه تم وصف تحول مماثل لسرطان الدم في فقر الدم اللاتنسجي الناجم عن البنزين والكلورامفينيكول.

أعراض فقر الدم اللاتنسجي المكتسب

يتميز فقر الدم اللاتنسجي المكتسب بنفس الأعراض والعلامات الموضوعية تقريبًا مثل الشكل الدستوري، ولكن لا يوجد تصبغ وقصر القامة والشذوذات الخلقية في الهيكل العظمي أو الأعضاء الداخلية. النطاق العمري الذي يحدث فيه المرض هو أوسع، مع استثناء محتمل لعدم التنسج الناجم عن الكلورامفينيكول، حيث تقع "ذروة" الحد الأقصى لحدوث المرض بين السنة الثالثة والسابعة. 43% من المرضى الذين يعانون من الشكل المكتسب من المرض في ملخص وولف الكبير: و67% في المادة الموجزة الكبيرة لجورمان لديهم تاريخ من الاتصال، يتكرر أحيانًا، عادة خلال الأشهر الستة السابقة، مع الأدوية أو المواد الكيميائية المعروفة بأنها تؤهب للإصابة بالمرض. فقر دم لا تنسّجي.

وصف نيومان وآخرون 14 طفلاً يعانون من قلة الكريات الشاملة مجهول السبب، وأشاروا إلى أنه بالإضافة إلى العلامات الرئيسية الثلاثة - فقر الدم والحمى والفرفرية، كانت هناك علامات سلبية مهمة، أي غياب تضخم الكبد الطحال وتضخم العقد اللمفية وتقرحات الفم واليرقان. ومع ذلك، يمكن ملاحظة فرفرية الغشاء المخاطي للفم ونزيف اللثة. في بعض الأحيان قد يكون هناك اعتلال عقد لمفية التهابي مرتبط بالإنتان الموضعي.

إذا تطور لدى الطفل بول أحمر، فيجب افتراض تطور بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية.

التشخيص المختبري

صورة الدم المحيطي هي نفسها تقريبًا كما في الشكل الدستوري، لكن قلة العدلات أعمق، وتقترب أحيانًا من ندرة المحببات. بالإضافة إلى ذلك، هناك عدم تنسج أكثر وضوحًا في النخاع العظمي، والذي يتكون بالكامل تقريبًا من مناطق دهنية خالية من الخلايا الهيمية. إن 5-90% من أسلاف الكريات الحمر التي لا تزال موجودة في نخاع العظم تظهر عليها تغيرات ضخمة الأرومات وعلامات أخرى لخلل تكون الكريات الحمر. في المرضى الذين يعانون من كبت نقي العظم العكسي المرتبط بالجرعة الناجم عن الكلورامفينيكول، لوحظ تفريغ سلائف الكريات الحمر والنقوي في نخاع العظم، على غرار ما يمكن رؤيته مع نقص الفينيل ألانين. قد يكون مستوى الهيموجلوبين الجنيني مرتفعًا بنفس القدر كما هو الحال في الأشكال الدستورية، ولكن بشكل أقل دائمًا. يُعتقد أن المستويات الأعلى من 400 ميكروجرام (أو 5%) تشير إلى تشخيص أفضل للأمراض المكتسبة، لكن تحليل الحالات الأحدث التي تم علاجها في نفس المعهد لم يؤكد هذه النتائج، ربما بسبب استخدام طريقة مختلفة.

إن البيلة الأمينية، التي لوحظت في حوالي نصف المرضى الذين يعانون من الشكل البنيوي، غائبة ولا يوجد تأخر في عمر العظام.

يعاني أكثر من نصف المرضى البالغين الذين يعانون من هذا المرض من قلة اللمفاويات ونقص غاما غلوبولين الدم مع مستويات IgG دون الطبيعية.

انحلال الدم المصاحب، بما في ذلك بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية. يعاني بعض المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي من قصر عمر خلايا الدم الحمراء. يشير هذا إلى أن خلل كريات الدم الحمراء لا يكون في بعض الأحيان كميًا فحسب، بل نوعيًا أيضًا. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة زيادة العزل في الطحال. عادة ما يتم استبعاد كثرة الشبكيات، التي ينبغي أن تكون موجودة، بسبب عدم تنسج النخاع العظمي. في بعض الحالات، يتم تقليل محتوى الهابتوجلوبين. أحد أسباب انحلال الدم في هذا المرض هو متلازمة غير عادية تجمع بين بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية (PNH) وفقر الدم اللاتنسجي. ينبغي افتراض هذه المتلازمة عندما يكون المريض المصاب بفقر الدم اللاتنسجي يعاني من زيادة البيليروبين أو كثرة الخلايا الشبكية العفوية. يتم تأكيد التشخيص عن طريق اختبار انحلال الدم الحمضي (ASH) لـ PNH، بالإضافة إلى اختبارات بيلة دموية. في بعض الحالات، لا يمكن اكتشاف PNH إلا من خلال فحص المجموعة الأكثر حساسية من خلايا الدم الحمراء، أي الخلايا الشبكية وخلايا الدم الحمراء الشابة، والتي يتم الحصول عليها عن طريق سحب الطبقة الموجودة أسفل جلطة الكريات البيض والصفائح الدموية بعناية بعد الطرد المركزي لـ 20-35 مل من الدم في 500 غ.

عادةً، في هذه المتلازمة، يتم اكتشاف PNH على خلفية فقر الدم اللاتنسجي، غالبًا بعد استعادة تكون الكريات الحمر إلى حد ما. في العديد من الحالات، لوحظ التسلسل العكسي، أي فشل نخاع العظم الشديد أو المميت الذي تم تطويره على خلفية PNH. قام لويس ودايز باختبار جميع مرضاهم المصابين بفقر الدم اللاتنسجي بشكل منهجي ووجدوا أن 7 من 46 (15٪) لديهم معايير مختبرية للـ PNH. قام اثنان منهم بعد ذلك بتطوير صورة نموذجية للـ PNH. عند تناول هذه المسألة من وجهة نظر مختلفة، وجد الباحثون أن ما لا يقل عن 15 من 60 مريضًا يعانون من PNH ظهرت عليهم في البداية علامات عدم التنسج. عادةً ما يكون PNH مرضًا يصيب الرجال البالغين. ومع ذلك، يبدو أن الشكل الذي يحدث مع عدم التنسج يحدث في سن أصغر وقد يؤثر على الأطفال. لاحظ جاردنر 11 مريضًا، من بينهم تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 25 عامًا، ومريضين تتراوح أعمارهم بين 7 و9 سنوات. وكان هذان الصبيان. استمر فقر الدم اللاتنسجي لمدة عامين و 5 سنوات قبل تشخيص PNH.

من السمات المثيرة للاهتمام لهذه المتلازمة المركبة أن فقر الدم اللاتنسجي يمكن أن يكون من نوع فانكوني، ويمكن الحصول عليه بعد ملامسة الكلورامفينيكول والمهدئات والمبيدات الحشرية ومبيدات الأعشاب وغيرها من المواد، أو يمكن أن يكون مجهول السبب. يعتقد لويس ودايز أن العلاقة الأساسية هي بين عدم تنسج النخاع العظمي والـ PNH، وليس بين العوامل المسببة التي تسبب تلف النخاع العظمي والـ PNH. يقترح كلا المؤلفين، وكذلك غاردنر وبلوم، أنه خلال فترة عدم التنسج، تحدث طفرة جسدية في الخلايا الجذعية لنخاع العظم، مما يؤدي إلى ظهور استنساخ ثانوي لخلايا الدم الحمراء المرضية المتأصلة في PNH، والتي تبدأ في التكون يتم إنتاجه أثناء تجديد نخاع العظم اللاحق. يجب أن نضيف أنه على الرغم من أن الخلل المميز في PNH يتركز في كريات الدم الحمراء، إلا أن الخلايا المحببة تتغير أيضًا. تُظهر طريقة نافذة الجلد انخفاضًا في نشاط البلعمة ونشاط الفوسفاتيز القلوي. في المقابل، في فقر الدم اللاتنسجي غير المصحوب بمضاعفات، عادة ما يزداد نشاط الفوسفاتيز القلوي في الخلايا المحببة.

علاج

العلاج من حيث المبدأ هو نفس علاج فقر الدم اللاتنسجي البنيوي، ولكن من الضروري التأكد من إيقاف أي اتصال مع الدواء أو العامل السام، إذا كان معروفًا. يمكن أن يؤدي التعرض المتكرر إلى انتكاسة مميتة لدى المرضى الذين نجوا من أول نوبة عدم تنسج، ويمكن أن يؤدي حتى إلى صدمة الحساسية القاتلة.

تشمل التدابير الداعمة أيضًا عمليات نقل الدم عندما يكون فقر الدم شديدًا بدرجة كافية لإحداث الأعراض، وعادةً عند مستوى الهيموجلوبين 4-6 جم٪. لا تستخدم كتلة خلايا الدم الحمراء لعلاج النزيف الواضح فحسب، بل ينبغي للمرء أن يسعى جاهداً لزيادة المستوى إلى 8-9 جم٪. يؤدي ارتفاع مستوى الهيموجلوبين إلى تثبيط أكثر شدة لتكوين الكريات الحمر. يتم علاج نزيف نقص الصفيحات عن طريق الحقن السريع للبلازما الغنية بالصفائح الدموية أو مركزات الصفائح الدموية (4 وحدات / م 2). وينبغي تجنب الحقن العضلي. يجب ملاحظة العقيم الصارم خلال جميع الإجراءات ويجب علاج الالتهابات بقوة بالمضادات الحيوية المبيدة للجراثيم. نظرًا لأن قلة العدلات عادة ما تكون شديدة بشكل خاص في الأشكال المكتسبة من فقر الدم اللاتنسجي، خلال مرحلة قلة العدلات، يمكنك استخدام نظام خاص لقلة العدلات: شطف الفم بمحلول 0.1٪ من الهبتان 4 مرات يوميًا بعد الوجبات (مصنوع من مطهر نقي بدون منظفات وأصباغ). ); تشحيم الخياشيم بمرهم ناسبتين 3 مرات في اليوم. حمام يومي. قم بتليين اللثة باستخدام جل أسنان هيتان 1٪ مرتين يوميًا (بدلاً من تنظيف أسنانك بالفرشاة). عندما يكون المرضى في المستشفى، يكون هناك حاجة إلى نوع من العزل بحاجز قابل للعكس لتقليل خطر الإصابة بالبكتيريا الدقيقة في المستشفى. يجب تجنب العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية الوقائية تمامًا لأنه يزيد من القابلية للإصابة بالعدوى الفطرية والمقاومة للمضادات الحيوية. قد تتجلى العدوى الأولية في زيادة الميل إلى النزيف. مع الإصابة بالعدوى، لا ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية فحسب، بل يزداد أيضًا الميل النزفي لعدد معين من الصفائح الدموية.

الأندروجينات. يتم إجراء العلاج النوعي بالأندروجينات + الكورتيكوستيرويدات بنفس الطريقة المستخدمة في الأشكال الدستورية، أي أوكسي ميثالون عن طريق الفم - 4-5 مجم / كجم يوميًا + بريدنيزولون 5 مجم مرتين يوميًا عند الأطفال الذين يصل وزنهم إلى 20 كجم، 5 مجم 3 مرات مرة واحدة. يومياً لأوزان الجسم من 20 إلى 40 كجم و 4 مرات يومياً لأوزان الجسم أكثر من 40 كجم. الفرق هو أنه في الأشكال المكتسبة من فقر الدم، يتم تحقيق التأثير في نسبة مئوية أقل من المرضى، وتكون الاستجابة للعلاج أبطأ، لكن الهدأة لدى المرضى القابلين للعلاج تستمر بعد توقف الأندروجين والكورتيكوستيرويدات. في فقر الدم فانكوني، يتكرر فشل نخاع العظم بسرعة بعد التوقف عن هذا العلاج. بل تمت الإشارة إلى أنه يمكن استخدام هذا الظرف في الحالات الصعبة عند التمييز بين الشكل المكتسب والشكل الدستوري.

كانت النتائج الأولى للعلاج بالأندروجينات والمنشطات مثيرة للإعجاب للغاية. من بين 17 طفلاً مصابين بفقر الدم اللاتنسجي المكتسب (سام في 12 حالة، مجهول السبب في 5 حالات)، كان 10 منهم يعانون من كثرة الخلايا الشبكية المستمرة، والتي بلغت ذروتها بنسبة 5-15٪ بعد 1-7 أشهر من العلاج المشترك بالأندروجينات والكورتيكوستيرويدات. ومن بين هؤلاء الأطفال، نجا 9، وارتفعت مستويات الهيموجلوبين لديهم لاحقًا. وقد لوحظ كثرة الخلايا الشبكية العابرة دون ردود فعل أخرى في 3 أطفال. تم تفسير التناقض بين توقيت ظهور كثرة الخلايا الشبكية والزيادة في الهيموجلوبين لدى هؤلاء المرضى عن طريق انحلال الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن خلايا الدم الحمراء، التي تتشكل في المرحلة المبكرة من تجديد نخاع العظم، تكون ناقصة الصباغ مع مستوى طبيعي من الحديد في المصل وزيادة محتوى البروتوبرفيرين الحر في خلايا الدم الحمراء، مما يشير إلى وجود كتلة خلوية في تخليق الهيموجلوبين. . وقد لوحظ الحد الأقصى للزيادة في الهيموجلوبين بعد 2-15 شهرًا من بدء علاج الأندروجين. عند دراسة ديناميكيات نخاع العظم في المرحلة المبكرة من العلاج، تم العثور على مجموعات من الخلايا الشبكية تنضج وتتحول إلى بؤر كرات الدم الحمراء لدى هؤلاء المرضى الذين يطورون فيما بعد استجابة للعلاج. في جميع المرضى الذين يعانون من زيادة الهيموجلوبين، كانت هناك أيضًا زيادة في عدد الخلايا المجزأة إلى أكثر من 1500 لكل 1 ميكرولتر، لكن استجابة الصفائح الدموية كانت أقل وضوحًا ووصلت فقط إلى 25.000-90.000 لكل 1 ميكرولتر. عادة، يزداد عدد العدلات المجزأة بشكل أبطأ من مستوى الهيموجلوبين، ويزداد عدد الصفائح الدموية بشكل أبطأ. تراوحت المدة الإجمالية لعلاج الأندروجين لدى هؤلاء المرضى من 2 إلى 15 شهرًا، وبعد التوقف عن العلاج، ظلوا في حالة هدوء إلى أجل غير مسمى. كان اثنان من المرضى الذين استجابوا بشكل إيجابي للعلاج يعانون من عدم تنسج مجهول السبب، وكان 8 منهم يعانون من عدم تنسج سام. من بين المرضى الذين لم يستجيبوا، كان 3 منهم مجهول السبب و4 لديهم أشكال سامة من عدم التنسج. اقترح الباحثون أن العلاج طويل الأمد بجرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات قد يضعف وظيفة نخاع العظم بسبب زيادة كمية الأنسجة الدهنية في نخاع العظم.

حصل Desposito et al على نتائج مماثلة باستخدام الأندروجينات + المنشطات. في 5 من 9 أطفال مصابين بفقر الدم اللاتنسجي المكتسب، كان هناك تحسن واضح في أمراض الدم، والذي تبين أنه مستقر. كان لدى طفلين شكل مجهول السبب و3 كان لديهم شكل سام. (من بين المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج، كان 3 منهم مصابين بفقر الدم مجهول السبب وواحد مصاب بفقر الدم السام). وقد لوحظت نسب توقيت مماثلة. زاد عدد الصفائح الدموية بشكل ملحوظ بعد 9 إلى 17 شهرًا فقط من بدء العلاج، وحتى ذلك الحين وصل إلى 50000 فقط في مريض واحد و100000 لكل 1 ميكرولتر في مريضين، في حين كان الهيموجلوبين والخلايا المجزأة طبيعية. توقف العلاج بعد 7-11 شهرا. في 4 من كل 5 مرضى، انخفضت مستويات الهيموجلوبين مؤقتًا لمدة 1-3 أشهر. وتمت متابعة المرضى لمدة 1 إلى 3 سنوات. خلال هذا الوقت لم يكن لديهم أي انتكاسات.

ووفقا لهذين التقريرين، لوحظت استجابة إيجابية في ما يزيد قليلا عن نصف الأطفال، وكان العلاج فعالا في كل من أشكال فقر الدم اللاتنسجي مجهول السبب والسامة. ومن بين المرضى الذين يعانون من أشكال سامة، ربما كان تواتر التفاعلات أعلى قليلاً.

وحتى ظهور آخر هذه المقالات، كان الانطباع هو أن المرضى نادرًا ما يبقون على قيد الحياة دون علاج الأندروجين. ويعزى تحسن البقاء على قيد الحياة الذي لوحظ في أحدث تقريرين إلى التقدم في علاج الأعراض، بما في ذلك المضادات الحيوية وعمليات نقل الصفائح الدموية. على وجه الخصوص، تلقي الورقة البحثية التي أعدها هاين وآخرون ضوءًا جديدًا على التاريخ الطبيعي للمرض ويبدو أنها تسد الفجوة بين المرضى المعالجين بالأندروجين والمرضى الخاليين من الأندروجين (في 30 من 33 مريضًا كانت مسببات فقر الدم سامة وليست مجهولة السبب، وهو ما قد يفسر التشخيص الأكثر ملاءمة). أشار جورمان، في مراجعة أجريت على 104 أطفال مصابين بفقر الدم اللاتنسجي المكتسب من بوسطن وسيدني، إلى أن إجمالي البقاء على قيد الحياة كان 34% مع العلاج المشترك بالأندروجين والكورتيكوستيرويد و19% مع الكورتيكوستيرويد أو الرعاية الداعمة وحدها.

التقارير الأحدث، بما في ذلك النتائج من نفس مستشفى بوسطن للأطفال، كانت أقل إرضاءً. كان معدل الوفيات 70-80٪ على الرغم من الأندروجينات والكورتيكوستيرويدات والرعاية الداعمة. منحنى البقاء على مرحلتين. يموت العديد من مرضى المرحلة المبكرة بسبب الالتهابات والنزيف خلال الأشهر الستة الأولى. حاليًا، يتم التشكيك في فعالية الأندروجينات في المرضى الذين يعانون من عدم تنسج مكتسب شديد.

علامات النذير. وفقا لعمل جورمان، يبدو أن التشخيص يكون أسوأ في فقر الدم اللاتنسجي بعد العدوى، وخاصة التهاب الكبد المعدي، أو بعد دورة قصيرة واحدة من الكلورامفينيكول. يكون التشخيص أفضل في الحالات مجهولة السبب، وكذلك في المرضى الذين يعانون من فقر الدم، وهو ما يمكن تفسيره بتناول مضادات الاختلاج أو دورات متكررة من الكلورامفينيكول. لقد تم اقتراح أن النخاع العظمي للطفل الذي يصاب بفقر الدم اللاتنسجي بعد دورة قصيرة واحدة غالبًا ما يكون أكثر اكتئابًا من الطفل الذي يحدث قلة الكريات الشاملة لديه فقط عن طريق دورات متكررة من الدواء. من المعروف أنه عند الأطفال الذين يعانون من نقص شديد في الخلايا في نخاع العظم، تتم الإشارة إلى تشخيص شديد بشكل خاص من خلال عدد الخلايا الليمفاوية في نخاع العظم الذي يزيد عن 85٪، وعدد العدلات أقل من 200 في 1 ميكرولتر أو الصفائح الدموية أقل من 20000. في 1 ميكرولتر. بناءً على هذه البيانات، اقترح هاميت وآخرون أن عدم التنسج الشديد بعد التهاب الكبد يجب اعتباره مؤشرًا لزراعة نخاع العظم مبكرًا نظرًا لحقيقة أن حوالي 10٪ فقط من المرضى من هذا النوع يبقون على قيد الحياة مع العلاج المداوم + الأندروجينات والمنشطات.

زرع نخاع العظم . وبسبب فشل علاجات الأندروجين في علاج فقر الدم اللاتنسجي المكتسب الشديد، تحول الباحثون إلى إمكانية زراعة نخاع العظم. بعد الحقن الوريدي لنخاع العظم من التوائم المتماثلة، حدث تعافي سريع لوظيفة نخاع العظم في 5 من أصل 10 حالات. إذا لم يتوفر متبرعون توأم متطابقون، فإن العائق الرئيسي هو احتمال رفض الكسب غير المشروع، أو مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف، في حالة بقائه على قيد الحياة. ومع ذلك، بين الأشقاء الطبيعيين، هناك فرصة واحدة من كل 4 للعثور على متبرع متوافق نسيجيًا، ويتم اختياره باستخدام كتابة HL-A وثقافة الخلايا الليمفاوية المختلطة لتحديد مواقع التوافق النسيجي المتبقية. تقلل هذه الاحتياطات من مشكلة عدم توافق الكسب غير المشروع، ولكنها لا تحلها بشكل كامل. لتقليل احتمالية الرفض أو القضاء عليها، يلزم علاج إضافي مثبط للمناعة، مثل جرعة عالية من سيكلوفوسفاميد قبل زرع نخاع العظم ودورة من الميثوتريكسيت بعد الزرع. قبل محاولة هذا الإجراء العلاجي، من الضروري إجراء علاج داعم واسع النطاق، بما في ذلك رعاية المريض في بيئة معقمة، ونقل الكريات البيض والصفائح الدموية خلال الأيام الأولى الحرجة، بالإضافة إلى وجود فريق طبي يتمتع بخبرة واسعة. يصف توماس وآخرون تقنية جمع نخاع العظم ومعالجته وتسريبه. 24 مريضًا (بما في ذلك 8 أقل من 14 عامًا) يعانون من فقر الدم اللاتنسجي الوخيم (14 حالة فقر دم مجهول السبب، 4 حالات فقر دم بعد التهاب الكبد، 4 - ناجم عن الأدوية، 1 - PNH، 1 - فقر دم فانكوني)، الذين لم يستجيبوا للعلاج التقليدي العلاج، تلقى عمليات زرع من الأشقاء متطابقة في HL-A. في 21 مريضًا، لوحظ تجديد سريع لنخاع العظم، والذي كان في معظم الحالات، كما تم تحديده باستخدام العلامات الجينية، بسبب الخلايا المانحة. في 4 مرضى تم رفض عملية الزرع وماتوا. توفي أربعة مرضى بسبب مرض ثانوي، ويعيش 11 شخصًا مع عمليات زرع فعالة. وتراوحت فترة المراقبة من 141 يومًا إلى 823 يومًا. عاد عشرة مرضى إلى نمط حياة نشط طبيعي. هذه النتائج التي حصل عليها مجموعة من الباحثين من مدينة سياتل، دفعت آخرين إلى استخدام هذه الطريقة. في التين. يوضح الشكل 25 نتيجة أول عملية زرع في المملكة المتحدة، والتي أجراها فريق زراعة نخاع العظم في مستشفى رويال مارسدن. من الممكن أن هذه هي الطريقة التي سيتم بها مواصلة العلاج للمرضى الأفراد الذين يعانون من علامات إنذار سيئة عندما يطلبون المساعدة لأول مرة.

أنواع مختلفة من العلاج. في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاجات الأخرى ولديهم نخاع العظم الخلوي، تتم الإشارة إلى استئصال الطحال. ومع ذلك، لم يتم تأكيد التأثير المتوقع لهذه العملية في مجموعة كبيرة من الحالات، وبما أن استئصال الطحال خطير جدًا لدى هؤلاء المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات، فلا يوصى به بشكل عام. الاستثناء المحتمل هو المرضى الذين يعانون من عنصر انحلال الدم ومع عزل خلايا الدم الحمراء المكتشفة في الطحال. لقد ثبت أن استئصال الطحال يزيد من متوسط ​​العمر المتوقع للصفائح الدموية لدى المرضى الذين يعانون من عدم تنسج الدم والذين توقفوا عن الاستفادة من نقل الصفائح الدموية.

بالنسبة لفقر الدم اللاتنسجي، فقد تم اقتراح إعطاء الراصة الدموية النباتية عن طريق الوريد، لكن البيانات التي تم جمعها حتى الآن لا تدعم الافتراضات حول جدوى هذه الطريقة. يمنع استخدام العلاج بالحديد وكذلك العلاج بالكوبالت الذي يسبب الغثيان والقيء وتضخم الغدة الدرقية. حمض الفوليك وفيتامين ب 12 غير فعالين حتى في المرضى الذين يعانون من تغيرات ضخمة الأرومات.

مجلة المرأة www.