فرط الألدوستيرونية الأولي. فرط الألدوستيرونية: ما هو، أنواعه، أسبابه، أعراضه، تشخيصه وعلاجه

محتوى المقال

فرط الألدوستيرونية الأولي (متلازمة كون)- فرط إفراز هرمون الألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية، بغض النظر عن تحفيزه الخارجي. تم وصف مظاهر فرط الألدوستيرونية الأولي لأول مرة بواسطة ج. كون (1956).

المسببات والتسبب في فرط الألدوستيرونية الأولي

يمكن أن يكون سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو الورم الحميد والسرطان وتضخم ثنائي قشرة الغدة الكظرية. النوع الأكثر شيوعا هو الورم الحميد في قشرة الغدة الكظرية، والذي يحدث عادة عند النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 50 عاما. يعتبر فرط الألدوستيرون الأولي هو السبب في 1% من حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يؤدي الإفراز الزائد للألدوستيرون إلى زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب البعيدة للكلى. نتيجة لاحتباس الماء، يزداد حجم السائل خارج الخلية. في هذا الصدد، يتم تقليل إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب القريبة، مما يؤدي إلى بعض الاستقرار في حالة استقلاب الصوديوم في الجسم. ترتبط المظاهر الرئيسية لفرط الألدوستيرونية الأولي بزيادة في حجم السائل خارج الخلية - ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانخفاض نشاط الرينين في البلازما.
يزيد الألدوستيرون من إفراز البوتاسيوم والهيدروجين في الأنابيب البعيدة، والذي يمكن أن يزيد حتى عند استقرار استقلاب الصوديوم.

عيادة فرط الألدوستيرونية الأولية

المظهر السريري الرئيسي هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي يصاحبه أحيانًا انخفاض ضغط الدم الانتصابي. غالبًا ما يشكو المرضى من الصداع، وطنين الأذن، وعدم وضوح الرؤية، وقد تحدث اضطرابات دماغية وعائية نموذجية - نقص بوتاسيوم الدم، وفرط صوديوم الدم، والقلاء الأيضي. إن نقص بوتاسيوم الدم هو الذي يسبب مظاهر مهمة أخرى لهذه المتلازمة - ضعف العضلات، بوال، وخاصة في الليل، عطاش وتشوش الحس. مع نقص بوتاسيوم الدم الشديد، قد يتطور الشلل الدوري للأطراف وحتى التكزز. لا يصاحب انخفاض ضغط الدم الانتصابي المصاحب عدم انتظام دقات القلب المنعكس. مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم، تتطور التغيرات التصنعية في عضلة القلب، وتظهر عدم انتظام ضربات القلب، ولا سيما خارج الانقباض، وتزداد موجة U على تخطيط القلب. وذمة الأطراف غير شائعة. مع مسار طويل من المرض، يتطور تلف الكلى والقلب.

التشخيص والتشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية الأولي

يجب الاشتباه بفرط الألدوستيرونية الأولي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانبساطي دون وذمة وانخفاض مستويات الرينين في البلازما، والتي لا تزيد تحت تأثير المحفزات المختلفة، وخاصة مع زيادة الصوديوم الغذائي. يزداد إفراز الألدوستيرون في البول ولا يتناقص مع تحميل الصوديوم. تتميز بنقص بوتاسيوم الدم المستمر. يجب أن نتذكر أن نقص بوتاسيوم الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني يمكن أن يتطور بسرعة عند علاجهم بمدرات البول (الثيازيدات، فوروسيميد)، لذلك يجب تحديد مستوى البوتاسيوم في الدم قبل بدء العلاج. إذا بدأ العلاج بمدرات البول بالفعل، فيجب إيقافه ووصف كلوريد البوتاسيوم للمريض عن طريق الفم لمدة أسبوع إلى أسبوعين. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مستويات الرينين في البلازما منخفضة، في حوالي 1/4 من مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لا يعانون من فرط الألدوستيرونية. ومع ذلك، في هذه الحالة، فإنه يزيد تحت تأثير المحفزات المختلفة التي تقلل من حجم البلازما. إذا كانت هناك علامات مخبرية لفرط الألدوستيرونية، يتم إجراء التصوير المقطعي للغدد الكظرية لتوضيح الموقع المحتمل للورم الحميد.

يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني، القريب من الورم الخبيث، مع نقص بوتاسيوم الدم وفرط الألدوستيرونية. ومع ذلك، على عكس فرط الألدوستيرونية الأولي، يرتفع مستوى الرينين في البلازما. يصاحب تضخم الغدة الكظرية الأولي مع الألدوستيرون، على عكس الورم الحميد في الغدة الكظرية، نقص بوتاسيوم الدم بشكل أقل وضوحًا، وانخفاض إفراز الألدوستيرون ومستوى أعلى من نشاط الرينين في البلازما. الطريقة الموثوقة للتشخيص التفريقي هي التصوير المقطعي للغدد الكظرية.
تتميز الأورام الغدية القشرية الكظرية التي تفرز ديوكسي كورتيكوستيرون، على عكس الألدوستيرون، بمستويات الألدوستيرون البلازما طبيعية، على الرغم من انخفاض نشاط الرينين في البلازما. قد تترافق زيادة إفراز القشرانيات المعدنية مع خلل وراثي في ​​بعض الإنزيمات. يؤدي نقص 11-(3- و17-a-hydroxylases) إلى ضعف إفراز الهيدروكورتيزون مع زيادة في إطلاق ACTH وزيادة ثانوية في إنتاج deoxycorticosterone. مع نقص 17-a-hydroxylase، فإن التخليق الحيوي للـ يتم تعطيل الأندروجينات والإستروجين بواسطة كل من الغدد الكظرية والغدد التناسلية، ونتيجة لذلك، يتم انتهاك التخليق الحيوي للأندروجينات والإستروجين في تطور الخصائص الجنسية الثانوية. في هذه الحالات، يمكن تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم عن طريق تناول الجلوكوكورتيكويدات. لتوضيح التشخيص، يتم تحديد مستوى سلائف التخليق الحيوي للهيدروكورتيزون في الدم وفي البول. في بعض المرضى الذين يعانون من زيادة في وظيفة القشرانيات المعدنية ومستويات ACTH، يؤدي تناول الجلايكورتيكويدات إلى تحسين الحالة وغياب عيب الهيدروكسيليز.

فرط الألدوستيرونية الثانوييتطور استجابة لتنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين. تحدث هذه الحالة أثناء الحمل الطبيعي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني مع ميل إلى مسار خبيث، وخاصة ارتفاع ضغط الدم الوعائي، ومتلازمة الوذمة، وتليف الكبد، والمتلازمة الكلوية، وفشل القلب الاحتقاني. في هذه الحالات، زيادة إفراز الألدوستيرون يرجع إلى نقص حجم الدم الشرياني وانخفاض ضغط الدم.

فرط الألدوستيرونية هي حالة مرضية يتم تشخيصها بشكل متكرر إلى حد ما وتتطور على خلفية زيادة إفراز هرمون الغدة الكظرية مثل الألدوستيرون. يحدث هذا المرض غالبًا عند البالغين، ولكنه يمكن أن يؤثر أيضًا على الأطفال.

ستختلف عوامل الاستفزاز اعتمادًا على شكل المرض، بدءًا من الوراثة المثقلة وانتهاءً بمسار أمراض الغدد الصماء أو غيرها.

ستكون العلامات السريرية للأشكال الأولية والثانوية للمرض مختلفة. أساس الأعراض هو ضعف أداء القلب وضعف العضلات والنوبات والنمو.

يمكن لأخصائي الغدد الصماء فقط إجراء التشخيص الصحيح والتمييز بين أنواع الأمراض المختلفة، بناءً على بيانات من مجموعة واسعة من الفحوصات الآلية والمخبرية.

يمكن أن تكون أساليب العلاج إما محافظة أو جراحية، والتي تمليها بشكل مباشر نوع هذا المرض. على أية حال، فإن الافتقار إلى العلاج محفوف بالمضاعفات التي تهدد الحياة.

المسببات

فرط الألدوستيرونية عبارة عن مجموعة معقدة من المتلازمات ذات آليات حدوث مختلفة، ولكن أعراض مشابهة، تتطور بسبب زيادة إفراز الألدوستيرون.

وبما أن هناك فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي، فمن الطبيعي أن تكون العوامل المؤهبة مختلفة بعض الشيء.

يحدث النوع الأول من المرض في حالات نادرة للغاية على خلفية الاستعداد الوراثي. يمكن توريث الشكل العائلي بطريقة جسمية سائدة - وهذا يعني أنه لتشخيص مثل هذا المرض لدى الطفل، يكفي أن يرث الجين المتحور من أحد الوالدين.

الجزء المعيب هو إنزيم 18-هيدروكسيلاز، والذي يخرج لأسباب غير معروفة عن سيطرة نظام الرينين أنجيوتنسين ويتم تصحيحه بواسطة الجلايكورتيكويدات.

تشمل المحرضات النادرة لفرط الألدوستيرونية الأولي سرطان الغدد الكظرية.

ومع ذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، يحدث هذا البديل من مسار المرض بسبب تكوين ألدوستيروما - وهو ورم، وهو في الواقع ورم غدي منتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية. يتم تشخيص مثل هذا الورم في حوالي 70٪ من حالات الشكل الأولي لعلم الأمراض.

يتميز فرط الألدوستيرونية الثانوي بحدوث مرض آخر في جسم الإنسان، مما يعني أن الخلل في نظام الغدد الصماء في مثل هذه الحالات يعمل كمضاعفات.

يمكن أن تؤدي الحالات المرضية التالية إلى تطور نوع ثانوي من المرض:

• متلازمة المقايضة
• خلل التنسج وتضيق الشرايين في الكلى.
• تشكيل ورم رينيني في الكلى.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي ما يلي إلى فرط الألدوستيرونية الثانوي:

• نقص الصوديوم، والذي يحدث في كثير من الأحيان بسبب اتباع نظام غذائي صارم أو الإسهال المفرط.
• انخفاض في حجم الدورة الدموية - غالبًا ما يتم ملاحظة ذلك على خلفية فقدان الدم الشديد والجفاف.
• البوتاسيوم الزائد
• الاستخدام غير المنضبط لبعض الأدوية، وخاصة مدرات البول أو المسهلات.

تجدر الإشارة إلى أن مجموعة المخاطر الرئيسية هي الممثلات من الفئة العمرية من 30 إلى 50 عامًا. لكن هذا لا يعني أن المرض لا يحدث لدى فئات أخرى من المرضى.

تصنيف

يميز علماء الغدد الصماء الأنواع الرئيسية التالية من هذه الأمراض:

• فرط الألدوستيرونية الأولي- تعتبر واحدة من الاختلافات الأكثر شيوعا للمرض؛
• فرط الألدوستيرونية الثانوي- من مضاعفات الأمراض التي تؤثر سلباً على القلب والكبد والكلى.
• فرط الألدوستيرونية الكاذب- هو نتيجة لضعف إدراك الألدوستيرون بواسطة الأنابيب الكلوية البعيدة.

وفي الوقت نفسه، فإن فرط الألدوستيرونية الأولي له تصنيف خاص به، والذي يشمل:

• متلازمة كون.
• فرط ألدوستيرونية مجهول السبب - يتطور فقط على خلفية تضخم عقدي منتشر في قشرة الغدة الكظرية، وهو ثنائي. يتم تشخيصه لدى كل مريض ثالث تقريبًا يطلب المساعدة المؤهلة عند ظهور الأعراض؛
• تضخم الغدة الكظرية الأحادي أو الثنائي.
• فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكورتيكويد.
• سرطان إنتاج الألدوستيرون - في المجموع، لم يتم تسجيل أكثر من 100 مريض لديهم تشخيص مماثل؛
• فرط الألدوستيرونية الكاذب - هو نتيجة لضعف إدراك الألدوستيرون بواسطة الأنابيب الكلوية البعيدة.
• - قصور خلقي في قشرة الغدة الكظرية أو ناجم عن جرعة زائدة من المخدرات.

كشكل منفصل، يجدر تسليط الضوء على فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية - وهو الأكثر ندرة. من بين العوامل المثيرة للمرض، تحتل أمراض الغدد الصماء المكان الرئيسي، على سبيل المثال، المبيض والغدة الدرقية، وكذلك الجهاز الهضمي، وخاصة الأمعاء.

أعراض

كما ذكر أعلاه، فإن صورة الأعراض تختلف تبعا لنوع المرض. وهكذا، مع فرط الألدوستيرونية الأولي، لوحظ التعبير عن الأعراض التالية:

• زيادة قوة الدم - وهو أحد الأعراض التي لوحظت في جميع المرضى على الاطلاق، ولكن في الآونة الأخيرة لاحظ الأطباء مسار المرض بدون أعراض. يرتفع ضغط الدم باستمرار، وهذا يمكن أن يؤدي إلى تضخم البطين الأيسر للقلب. على خلفية هذا المظهر، يعاني نصف المرضى من تلف الأوعية الدموية في قاع العين، و 20٪ لديهم انخفاض في حدة البصر؛
• ضعف العضلات - مشابه للعلامة السابقة، وهي نموذجية بنسبة 100٪ من المرضى. بدوره، يصبح سببا في انخفاض الأداء، وتطوير حالة الشلل الكاذب والتشنجات؛
• تغير في لون البول – حيث يصبح غائماً لوجود كمية كبيرة من البروتين فيه. يشكل الصورة السريرية لـ 85% من الأشخاص؛
• زيادة في حجم البول اليومي - يحدث في 72٪ من المرضى.
• العطش المستمر
• الصداع المستمر.
• تطوير ؛
• القلق بلا سبب.

تجدر الإشارة إلى أن الأعراض المذكورة أعلاه تشير إلى الشكل الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرونية الأولي - متلازمة كون.

يتم عرض أعراض فرط الألدوستيرونية من النوع الثانوي:

• زيادة في ضغط الدم، وخاصة الانبساطي، والذي يؤدي مع مرور الوقت إلى ظهور الفشل الكلوي المزمن، واختلال وظائف الكلى وتلف جدران الأوعية الدموية.
• اعتلال الشبكية العصبي مما يؤدي إلى ضمور العصب البصري والعمى الكامل.
• نزيف في قاع العين.
• تورم شديد.

لا تظهر على بعض المرضى علامات ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفي حالات نادرة، يتم ملاحظة مسار منخفض الأعراض لمثل هذا المرض.

عند الأطفال، غالبًا ما يظهر فرط الألدوستيرونية قبل سن الخامسة ويتم التعبير عنه في:

• مظهر مشرق.
• زيادة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• التخلف في النمو البدني.
• الاضطرابات النفسية والعاطفية.

التشخيص

لا يهدف تنفيذ مجموعة كاملة من التدابير التشخيصية إلى إنشاء التشخيص الصحيح فحسب، بل يهدف أيضًا إلى التمييز بين أشكال مختلفة من المرض لدى النساء والرجال.

بادئ ذي بدء، يجب على طبيب الغدد الصماء:

• التعرف على التاريخ الطبي ليس فقط للمريض، ولكن أيضًا لأقاربه المقربين - لاكتشاف الأمراض التي قد تسبب فرط الألدوستيرون الثانوي أو تأكيد الطبيعة الوراثية للمرض؛
• جمع ودراسة تاريخ حياة الشخص؛
• فحص المريض بعناية - يهدف الفحص البدني إلى تقييم حالة الجلد وقياس ضغط الدم. وينبغي أن يشمل ذلك أيضًا فحصًا للعين لقاع العين؛
• مقابلة المريض بالتفصيل - لرسم صورة كاملة للأعراض عن مسار فرط الألدوستيرونية، والتي يمكن أن تشير في الواقع إلى نوع مساره.

يتضمن التشخيص المختبري لفرط الألدوستيرونية ما يلي:

• اختبار الدم البيوكيميائي.
• دراسة سريرية عامة للبول.
• قياس حجم البول اليومي.
• اختبارات PCR - لتشخيص الشكل العائلي للمرض؛
• اختبارات مع سبيرونولاكتون وهيبوثيازيد.
• اختبار "المسيرة"؛
• الاختبارات المصلية.

تعتبر الاختبارات الآلية التالية ذات قيمة أكبر:

بالإضافة إلى التشخيص الأساسي، يجب فحص المريض من قبل طبيب العيون، طبيب الكلى وطبيب القلب.

علاج

يتم تحديد تكتيكات علاج المرض حسب نوعه، ومع ذلك، هناك العديد من طرق العلاج المتأصلة في جميع أشكال فرط الألدوستيرونية. وتشمل هذه:

• الحفاظ على نظام غذائي لطيف يهدف إلى تقليل استهلاك ملح الطعام وإثراء القائمة بالأطعمة الغنية بالبوتاسيوم؛
• تناول مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم.
• حقن مستحضرات البوتاسيوم.

علاج فرط الألدوستيرونية الناجم عن تكوين ورم الألدوستيرون أو سرطان الغدد الكظرية يكون جراحيًا فقط. تتضمن العملية استئصال الجزء المصاب، الأمر الذي يتطلب أولاً استعادة توازن الماء والكهارل.

يتم التخلص من نقص تنسج قشرة الغدة الكظرية الثنائي بطريقة محافظة. من خلال استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات قنوات الكالسيوم.

يتم علاج الشكل المفرط التنسج من فرط الألدوستيرونية عن طريق استئصال الكظر الثنائي الكامل.

يُنصح المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرون الثانوي بالتخلص من المرض الأساسي والتناول الإلزامي للجلوكوكورتيكويدات.

المضاعفات المحتملة

بسبب التقدم السريع للعلامات السريرية، يؤدي فرط الألدوستيرونية في كثير من الأحيان إلى المضاعفات التالية:

• الفشل الكلوي المزمن.
• فقدان كامل للرؤية.
• مرض السكري الكاذب الكلوي.
• قلوب؛
• نقص تروية القلب.
• تدمير جدران الأوعية الدموية.
• تنمل.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث.

الوقاية والتشخيص

للتأكد من أن الرجل والمرأة والطفل لا يواجه مشاكل في تكوين مثل هذا المرض، من الضروري الالتزام بالتوصيات السريرية العامة التالية:

• الحفاظ على نمط حياة صحي.
• التغذية السليمة والمغذية.
• التشاور مع علماء الوراثة - وهذا أمر ضروري للأزواج الذين يقررون إنجاب الأطفال، لمعرفة احتمالية ولادة طفل مصاب بفرط الألدوستيرونية؛
• المراقبة السريرية المستمرة - مخصصة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.
• تناول الأدوية الموصوفة من قبل الطبيب فقط - مع الالتزام الصارم بالجرعة اليومية ومدة العلاج؛
• الخضوع لفحص وقائي كامل في مؤسسة طبية - للكشف المبكر عن الأمراض التي يمكن أن تؤدي إلى ظهور فرط الألدوستيرون الثانوي.

أما بالنسبة لتشخيص المرض، فإنه تمليه شدة المرض الأساسي ودرجة الضرر الذي يلحق بالأعضاء الداخلية، فضلا عن التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب.

يضمن التدخل الجراحي الجذري والعلاج الدوائي المناسب الشفاء التام. غالبًا ما تكون نتيجة سرطان الغدة الكظرية غير مواتية.

هل كل ما ورد في المقال صحيح من الناحية الطبية؟

أجب فقط إذا كان لديك معرفة طبية مثبتة

فرط الألدوستيرون الثانوي هو زيادة في إنتاج الألدوستيرون استجابة لتنشيط نظام الرينين-ألدوستيرون-أنجيوتنسين. إن شدة إنتاج الألدوستيرون لدى المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الثانوي لا تقل في معظم الحالات عن فرط الألدوستيرونية، ويزداد مستوى نشاط الرينين.

المسببات المرضية

تشمل السمات المرضية الرئيسية لفرط الألدوستيرون الثانوي التطور السريع لارتفاع ضغط الدم الشرياني، ومتلازمة الوذمة من أصول مختلفة، وأمراض الكبد والكلى مع ضعف التمثيل الغذائي وإفراز الشوارد والألدوستيرون.

خلال فترة الحمل، يتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي استجابة للاستجابة الفسيولوجية الطبيعية لزيادة مستويات الرينين في الدم ونشاط الرينين في البلازما لزيادة هرمون الاستروجين والتأثير المضاد للألدوستيرون للبروجستينات.

في ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تتطور الألدوستيرونية الثانوية نتيجة فرط إنتاج الرينين الأولي أو فرط إنتاجه بسبب انخفاض تدفق الدم الكلوي والتروية الكلوية. فرط إفراز الرينين الثانوي قد ينجم عن ضيق أحد أو كلا الشرايين الكلوية الرئيسية بسبب تصلب الشرايين أو تضخم العضلات الليفية.

يمكن أن يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي أيضًا في الأورام النادرة المنتجة للرينين والتي تنشأ من الخلايا المجاورة للكبيبات، أو تضخم المجمع المجاور للكبيبات (متلازمة بارتر)، والذي يصاحبه غياب التغيرات في الأوعية الكلوية والتحقق من العملية الحجمية في الكلى مع وجود من جانب واحد (مع نشأة الورم للمرض) زيادة في نشاط الرينين في الدم، مأخوذة بشكل انتقائي من الأوردة الكلوية. لتأكيد متلازمة بارتر، يتم إجراء خزعة الكلى (يتم الكشف عن تضخم المجمع المجاور للكبيبات).

تعتبر الزيادة في معدل إفراز الألدوستيرون أمرًا نموذجيًا للمرضى الذين يعانون من الوذمة من أصول مختلفة. وفي الوقت نفسه، لوحظت بعض الاختلافات في التسبب في فرط الألدوستيرونية الثانوي. على سبيل المثال، في حالة قصور القلب الاحتقاني، تكون الإشارات المحفزة للإفراز المفرط للألدوستيرون هي نقص حجم الدم الشرياني و/أو انخفاض ضغط الدم، وتعتمد درجة الزيادة في إفراز الألدوستيرون على شدة معاوضة الدورة الدموية. يمكن أن يؤدي تناول مدرات البول إلى تعزيز فرط الألدوستيرونية الثانوي عن طريق تقليل حجم الدم المنتشر، والذي يتجلى في نقص بوتاسيوم الدم والتطور اللاحق للقلاء.

أعراض

يتم تحديد المظاهر السريرية من خلال السبب الذي تسبب في هذه الحالة المرضية (ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، وذمة من أصول مختلفة). هناك صعوبات في تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني بسبب مقاومة العلاج القياسي. تشمل المظاهر السريرية لمتلازمة بارتر الجفاف ومتلازمة الاعتلال العضلي الشديد، والتي تتطور في مرحلة الطفولة. قد تحدث التشنجات نتيجة قلاء نقص بوتاسيوم الدم وقد يتأخر الطفل في النمو البدني. ضغط الدم لا يزيد.

التشخيص

هذا المرض عائلي بطبيعته، لذلك من الضروري الحصول على تاريخ عائلي شامل.

يعتمد التشخيص على تحديد الحالة المرضية التي تسبب فرط الألدوستيرون الثانوي، وانخفاض مستويات البوتاسيوم، وزيادة مستويات الألدوستيرون، وزيادة نشاط الرينين في البلازما. من الممكن حدوث قلاء نقص كلور الدم ونقص مغنيزيوم الدم. الاختبارات المصممة للتحقق من الإفراز المستقل للألدوستيرون تكون سلبية في فرط الألدوستيرون الثانوي.

يتضمن مجمع الفحص تدابير تهدف إلى تأكيد سبب فرط الألدوستيرونية الثانوي (تصوير الأوعية الكلوية، التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب لتصور الكلى، خزعة الكبد، اختبار الدم الكيميائي الحيوي، وما إلى ذلك).

يعتمد تأكيد تشخيص متلازمة بارتر على نتائج خزعة ثقبية واكتشاف تضخم الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى. ومن السمات المميزة أيضًا الطبيعة العائلية للمرض وغياب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد.

علاج

يشمل العلاج تدابير تهدف إلى القضاء على مظاهر المرض الأساسي وتقليلها. بالإضافة إلى ذلك، يوصى بالحد من تناول الصوديوم في النظام الغذائي واستخدام مضاد الألدوستيرون سبيرونولاكتون. يمكن السيطرة على ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم عن طريق وصف سبيرونولاكتون بجرعات 25-100 ملغ كل 8 ساعات. يمكن أن يؤدي استخدام سبيرونولاكتون على المدى الطويل لدى الرجال إلى تطور التثدي، وانخفاض الرغبة الجنسية والعجز الجنسي. إذا تم الكشف عن ورم منتج للرينين، تتم الإشارة إلى العلاج الجراحي.

فرط الألدوستيرونية هي متلازمة ناجمة عن فرط إفراز قشرانيات الغدة الكظرية الرئيسية، الألدوستيرون.

فرط الألدوستيرون الأولي هو متلازمة سريرية تتطور نتيجة للإفراط في إنتاج الألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية ويتجلى في ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) بالاشتراك مع نقص بوتاسيوم الدم.

فرط الألدوستيرونية الكاذب هو مجموعة من الأمراض التي تتميز بارتفاع ضغط الدم مع قلاء نقص بوتاسيوم الدم وانخفاض نشاط الرينين في البلازما غير المحفز. وهي تشبه فرط الألدوستيرون الكلاسيكي، ولكنها تختلف عنه في انخفاض مستوى الألدوستيرون في بلازما الدم.

فرط الألدوستيرونية الثانوي هو زيادة إنتاج الألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية بسبب محفزات لا تنشأ من الغدد الكظرية. يقلد الشكل الأساسي للمرض. السبب هو ارتفاع ضغط الدم والحالات المصحوبة بالوذمة (على سبيل المثال، قصور القلب، تليف الكبد مع الاستسقاء، المتلازمة الكلوية).

علم الأوبئة

يصل معدل انتشار فرط الألدوستيرونية إلى 25% بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، كما يوجد نقص بوتاسيوم الدم (أي فرط الألدوستيرونية الأولي "الكلاسيكي") في 41% فقط من الذين تم فحصهم.

يحدث فرط الألدوستيرونية الأولي عادةً بين سن 30 و40 عامًا، وهو أكثر شيوعًا عند النساء منه عند الرجال (نسبة 3:1). أحد أشكال فرط الألدوستيرونية الأولي، فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكوكورتيكويد، يتميز بظهوره في مرحلة المراهقة أو مرحلة الشباب.

تتطور الأشكال الوراثية لفرط الألدوستيرونية الكاذب (متلازمة ليدل) عند الأطفال في مرحلة ما قبل المدرسة.

يتم تحديد عمر ظهور فرط الألدوستيرونية الثانوي وانتشاره من خلال المرض الأساسي.

تصنيف

وينقسم فرط الألدوستيرونية إلى:

لفرط الألدوستيرونية الأولي:

- ورم الغدة الكظرية المفرد المنتج للألدوستيرون (ورم الألدوستيرون، متلازمة كون) (65٪ من الحالات)؛

- فرط الألدوستيرونية مجهول السبب الناجم عن تضخم عقدي صغير منتشر في قشرة الغدة الكظرية (30-40٪) ؛

- تضخم الغدة الكظرية من جانب واحد.

- فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلايكورتيكود هو مرض عائلي نادر ناجم عن خلل في جين 18-هيدروكسيلاز (1-3٪).

- سرطان إنتاج الألدوستيرون (0.7-1.2%)؛

– فرط الألدوستيرونية الكاذب :

- فرط الألدوستيرونية الكاذب من النوع 1 (زيادة القشرانيات المعدنية البديلة):

مرض ومتلازمة إيسينكو كوشينغ، متلازمة ACTH خارج الرحم.

الورم الحميد أو سرطان إفراز الكورتيكوستيرون. استمرار منطقة الجنين في قشرة الغدة الكظرية. تضخم الغدة الكظرية الخلقي (نقص 11b-هيدروكسيلاز، 17a-هيدروكسيلاز و18-ol-dehydrogenase)؛

- فرط الألدوستيرونية الكاذب من النوع 2 (ضعف استقلاب القشرانيات المعدنية أو ارتباطها بالمستقبلات):

النقص الخلقي أو علاجي المنشأ لـ 11b-hydroxysteroid dehydrogenase و/أو 5b-reductase;

مقاومة أدوية الجلايكورتيكويد (GCS): (خلل في مستقبلات الجلايكورتيكويد مع الإفراط في إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH) وديوكسي كورتيكوستيرون) ؛

— فرط الألدوستيرونية الكاذب من النوع 3 (اعتلال الأنابيب):

متلازمة جيتلمان (قلاء استقلابي نقص بوتاسيوم الدم، فرط المغنيسيوم ونقص مغنيزيوم الدم، انخفاض إفراز الكالسيوم)؛ متلازمة ليدل (مرض وراثي نادر مع الصورة السريرية لفرط الألدوستيرونية، ولكن مستويات الألدوستيرون منخفضة للغاية في الدم؛ ويعتمد على زيادة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب البعيدة بسبب طفرة في جين الوحدة الفرعية ب من الأميلوريد - قناة الصوديوم الحساسة)؛

فرط الألدوستيرونية الثانوي:

- تحفيز نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS):

فرط الألدوستيرونية الثانوي العضوي المقترن بارتفاع ضغط الدم (تضيق الشريان الكلوي، ورم الكلى المنتج للرينين - الورم الكلوي)؛

فرط ألدوستيرونية ثانوي وظيفي دون ارتفاع ضغط الدم (نقص صوديوم الدم، نقص حجم الدم، متلازمة بارتر (زيادة إفراز البوتاسيوم في البول، قلاء نقص بوتاسيوم الدم، فرط رينين الدم، فرط ألدوستيرونية، قلاء استقلابي، ضغط دم طبيعي أو منخفض)؛

- فرط الألدوستيرون الثانوي النسبي، الذي يتطور نتيجة لضعف استقلاب الألدوستيرون (الكلى، قصور القلب، تليف الكبد، المتلازمة الكلوية).

المسببات المرضية

الألدوستيرون هو هرمون القشرانيات المعدنية الرئيسي والأكثر نشاطًا الذي تفرزه المنطقة الكبيبية في قشرة الغدة الكظرية.

الألدوستيرون لديه أربع وظائف بيولوجية مهمة:

- يزيد من إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية.

- يزيد من إفراز البوتاسيوم.

— يزيد من إفراز بروتونات الهيدروجين.

- له تأثير مثبط للجهاز المجاور للكبيبات في الكلى، مما يقلل من إفراز الرينين.

فرط الألدوستيرونية الأولي

ويصاحب زيادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية زيادة في مستواه في الدم. يساهم احتباس الصوديوم في احتباس السوائل. بالإضافة إلى ذلك، زيادة تركيز الصوديوم يزيد من حساسية خلايا العضلات الملساء للشرايين للمواد الفعالة في الأوعية، بما في ذلك. للأنجيوتنسين II والكاتيكولامينات والبروستاجلاندين. كل هذا، إلى جانب الاستهلاك الزائد للملح، يساهم في الارتفاع المستمر في ضغط الدم (BP)، وخاصة الضغط الانبساطي. يساهم احتباس الصوديوم في الدم في تطور فرط حجم الدم، الذي يثبط إنتاج الرينين والأنجيوتنسين II، والذي يتم ملاحظته في المرضى الذين يعانون من فرط ألدوستيرونية أولي. بسبب قمع نشاط RAAS في فرط الألدوستيرون الأولي، لوحظ انخفاض متناقض في تركيز الألدوستيرون في الدم استجابة لتقويم العظام.

لقد ثبت أنه في حوالي 60٪ من الحالات، يحدث فرط الألدوستيرونية الأولي بسبب ورم غدي في قشرة الغدة الكظرية، والذي عادة ما يكون أحادي الجانب، ولا يزيد حجمه عن 3 سم (غير حساس للأنجيوتنسين II ولا يعتمد على إفراز ACTH).

الشكل الثاني الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرونية الأولي، فرط الألدوستيرونية مجهول السبب، يحدث في 30-40٪ من الحالات. يشير الاسم ذاته "مجهول السبب" إلى أن مسببات فرط الألدوستيرونية غير واضحة. هناك رأي مفاده أن فرط الألدوستيرونية مجهول السبب هو المرحلة الأخيرة من تطور ارتفاع ضغط الدم الأساسي منخفض الرينين. يرتبط تطور الألدوستيرونية مجهول السبب بتضخم عقيدي ثنائي صغير أو كبير في قشرة الغدة الكظرية. في المنطقة الكبيبية للغدد الكظرية المفرطة التنسج، يتم إفراز كمية زائدة من الألدوستيرون، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم وانخفاض مستويات الرينين في البلازما. الفرق الأساسي بين فرط الألدوستيرونية مجهول السبب هو الحساسية المحفوظة للمنطقة الكبيبية المفرطة التنسج للتأثير المحفز للأنجيوتنسين II. في هذه الحالة، يتم التحكم في تكوين الألدوستيرون بواسطة ACTH.

شكل نادر من فرط الألدوستيرونية الأولي هو فرط الألدوستيرونية المقترن بتضخم عقيدي صغير ثنائي في قشرة الغدة الكظرية. في هذه الحالة، يؤدي تناول الكورتيزون إلى انخفاض ضغط الدم وتطبيع استقلاب البوتاسيوم. في فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلايكورتيكويد، يتشكل إنزيم معيب نتيجة للعبور غير المتكافئ لجينات 11ب-هيدروكسيلاز وجينات إنزيم الألدوستيرون. عادة، يتم التعبير عن الجين المشفر لتخليق الألدوستيرون فقط في المنطقة الكبيبية، وفي هذه المنطقة فقط يتم تصنيع الألدوستيرون. نتيجة للطفرة، تكتسب المنطقة المتحزمة، وهي المنظم الرئيسي لوظيفتها ACTH، القدرة على تصنيع الألدوستيرون، بالإضافة إلى كميات كبيرة من 18-هيدروكسي كورتيزول و18-هيدروكسي كورتيزول.

نادرًا ما يكون الورم الخبيث في قشرة الغدة الكظرية هو سبب الألدوستيرونية الأولية.

فرط الألدوستيرونية الكاذب

يعتمد التسبب في فرط الألدوستيرونية الكاذب على نقص/عيب خلقي في إنزيم هيدروجيناز 11ب-هيدروكسيستيرويد، ونقص خلقي في P450c11، وبعض الأمراض الوراثية. متلازمة ليدل هي اضطراب وراثي جسمي سائد. وهو يعتمد على طفرة في الجين الذي يشفر الأجزاء b و/أو g من أنابيب الصوديوم الحساسة للأميلوريد في الكلى. وهذا يؤدي إلى تثبيط تخليق أنجيوتنسين I، وانتقاله إلى أنجيوتنسين II وانخفاض إفراز الألدوستيرون.

فرط الألدوستيرونية الثانوي

في فرط الألدوستيرونية الثانوي، تحدث زيادة إفراز الألدوستيرون بسبب عوامل خارج الغدة الكظرية (على سبيل المثال، زيادة نشاط الرينين في البلازما - ARP). الرابط الرئيسي في التسبب في فرط الألدوستيرونية الثانوي هو زيادة إفراز الرينين بواسطة خلايا الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى. تشمل الأسباب الأكثر شيوعًا لزيادة إفراز الرينين ما يلي:

- فقدان الصوديوم (تقييد كلوريد الصوديوم في النظام الغذائي، تناول مدرات البول، الإسهال، اعتلال الكلية الناتج عن إهدار الملح).

- انخفاض في حجم الدم المنتشر (CBV) (مع فقدان الدم والجفاف) أو إعادة توزيع السوائل خارج الخلية مع انخفاض حجم الدم في الأوعية الكبيرة أثناء المتلازمات الوذمية (المتلازمة الكلوية، تليف الكبد مع الاستسقاء، قصور القلب الاحتقاني)؛

- الحمل الطبيعي (من الممكن وجود مستويات عالية جدًا من ARP والألدوستيرون، خاصة في الثلث الثاني والثالث)؛

- الإفراط في تناول البوتاسيوم (التحفيز المباشر لإفراز الألدوستيرون)؛

- في حالات نادرة - فرط إفراز الرينين التلقائي (مع متلازمة بارتر أو أورام إفراز الرينين).

العلامات والأعراض السريرية

فرط الألدوستيرونية الأولي

تشمل المظاهر السريرية الرئيسية لفرط الألدوستيرونية الأولي ما يلي:

- متلازمة ارتفاع ضغط الدم - في ما يقرب من 100٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي (ارتفاع ضغط الدم بشكل مستمر، وخاصة ضغط الدم الانبساطي، أو طبيعة الأزمة لارتفاع ضغط الدم؛ ونتيجة لذلك، يتطور تضخم البطين الأيسر الشديد مع التغيرات المقابلة في تخطيط القلب). في 50٪ من المرضى هناك تلف في أوعية قاع العين، في 20٪ - ضعف البصر.

- صداع شديد مع ارتفاع ضغط الدم ونتيجة لجفاف الدماغ.

- تظهر علامات نقص بوتاسيوم الدم عادةً على شكل متلازمة ضعف التوصيل العصبي العضلي والإثارة. في هذه الحالة، يتطور ضعف العضلات، والتعب، وتشنجات العضلات، وفي الحالات الشديدة - شلل جزئي وشلل عضلي. تختلف شدة ضعف العضلات - من التعب المعتدل والتعب إلى حالات الشلل الكاذب. يمكن أن يكون ضعف العضلات منتشرًا على نطاق واسع أو يؤثر على مجموعات عضلية معينة، وغالبًا ما تكون الأطراف السفلية. أخطر مظاهر اعتلال عضلي نقص بوتاسيوم الدم والعصبي هو انحلال الربيدات. في فرط الألدوستيرونية المعتمدة على الجلايكورتيكود، على العكس من ذلك، لوحظ نوروكاليميا.

- القلاء الاستقلابي الناتج عن نقص بوتاسيوم الدم يمكن أن يظهر على شكل تنمل وأحيانا تكزز.

— متلازمة بوليوريك هو سبب التغيرات في وظيفة الأنابيب الكلوية في ظل ظروف نقص بوتاسيوم الدم. ونتيجة لذلك، يتطور بوال، isohyposthenuria، بيلة ليلية، وينشأ شعور بالعطش والعطاش.

- الاضطرابات النفسية والعاطفية ممكنة (عادةً ما تشمل متلازمات الوهن والقلق والاكتئاب ومتلازمة اعتلال الشيخوخة). وهي تعتمد على عدم توازن الماء والكهارل.

- ضعف تحمل الجلوكوز - في حوالي 50٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي (بسبب ضعف إفراز الأنسولين بواسطة خلايا البنكرياس البائية في ظل ظروف نقص بوتاسيوم الدم).

- احتمال انخفاض ضغط الدم الانتصابي وبطء القلب.

ولا تتواجد هذه العلامات دائمًا في نفس الوقت؛ غالبًا ما يتم ملاحظة مسار المرض قليل الأعراض أو حتى بدون أعراض.

الأنواع الأخرى من فرط الألدوستيرونية نادرة للغاية. وترد ميزاتها أدناه.

فرط الألدوستيرونية الثانوي

في فرط الألدوستيرونية الثانوي، ستكون الأعراض السريرية الرئيسية هي مظاهر المرض الأساسي، وليس فرط الألدوستيرونية. في بعض الأحيان يكون ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم والقلاء ممكنًا.

فرط الألدوستيرونية الكاذب

عادة ما يصاحب فرط الألدوستيرونية الكاذب ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم والقلاء.

تتميز متلازمة ليدل ببداية مبكرة (بين سن 6 أشهر و4-5 سنوات) مع جفاف شديد ونقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم التدريجي والعطاش وتخلف كبير في النمو البدني والعقلي للطفل.

فرط الألدوستيرونية الأولي

في تشخيص متلازمة فرط الألدوستيرونية، ينبغي التمييز بين ثلاث مراحل.

المرحلة الأولى هي فحص فحص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدملاستبعاد فرط الألدوستيرونية الأولي. في هذه الحالة، من الضروري تحديد مستوى البوتاسيوم في الدم مرتين على الأقل في جميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

يتميز فرط الألدوستيرونية بنقص حاد في بوتاسيوم الدم (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3.5 ميلي مكافئ/لتر).

المرحلة الثانية— تشخيص متلازمة فرط الألدوستيرون الأولي يتضمن دراسة مستوى الهرمونات: ARP والألدوستيرون في الدم أو مستقلبات الألدوستيرون في البول اليومي (ألدوستيرون-18-جلوكورونيد).

في فرط الألدوستيرونية الأولي، يتم العثور على ما يلي:

- انخفاض ARP. ومع ذلك، يمكن أن يكون سبب انخفاض نشاط الرينين في كثير من الأحيان تناول مدرات البول وموسعات الأوعية الدموية، التي تحفز إفراز الرينين. بالإضافة إلى ذلك، لوحظ انخفاض مستويات الرينين لدى 25% من مرضى ارتفاع ضغط الدم وكبار السن.

- مستويات مرتفعة من الألدوستيرون في الدم أو زيادة في إفراز مستقلبات الألدوستيرون (ألدوستيرون -18-جلوكورونيد) في البول يوميًا. ومع ذلك، في 30٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرون الأولي، يكون مستوى الألدوستيرون في الدم طبيعيًا. يجب أن نتذكر أن مستويات الألدوستيرون في الدم والبول تنخفض مع تقدم العمر، وكذلك مع فرط حجم الدم أو نقص بوتاسيوم الدم أو زيادة تناول الصوديوم.

إذا كانت نتائج البحث مشكوك فيها، فمن المستحسن إجراء اختبار التحفيز بحمل الصوديوم، على أساس زيادة حجم الدم. المريض في وضع أفقي. يؤدي إدخال 2 لتر من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 500 مل/ساعة عادة إلى انخفاض مستويات الألدوستيرون بنسبة 50% على الأقل من المستوى الأولي. تشير مستويات الألدوستيرون في البلازما التي تزيد عن 5-10 نانوجرام/ديسيلتر (أو 138-276 بمول/لتر) إلى إفراز الألدوستيرون المستقل، أي. حول فرط الألدوستيرونية الأولي.

المرحلة الثالثة— تحديد الشكل الأنفي لمتلازمة فرط الألدوستيرونية — ويشمل ما يلي:

- إجراء الاختبارات الدوائية، على سبيل المثال، اختبار مسيرة الإجهاد، الذي يقارن مستويات الألدوستيرون والرينين والبوتاسيوم في الدم بعد الراحة طوال الليل وبعد المشي لمدة 4 ساعات (للتشخيص التفريقي للورم والنشأة مجهول السبب لفرط الألدوستيرونية) . مع الألدوستيروم، أي. أصل الورم من فرط الألدوستيرونية، سيكون محتوى الألدوستيرون و ARP في الدم بعد الحمل أقل مما كان عليه قبل الحمل. في حالة فرط الألدوستيرونية مجهول السبب، سيبقى تركيز الألدوستيرون خلال هذه الفترات دون تغيير تقريبًا. في الأشخاص الأصحاء، استجابة للتمرين، هناك زيادة في مستويات ARP والألدوستيرون.

- تقييم مستويات 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون في البلازما. تعتبر المستويات المرتفعة من 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون علامة موثوقة على فرط الألدوستيرون الأولي. في فرط الألدوستيرونية مجهول السبب، يكون مستوى 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً.

- الكشف عن زيادة إفراز مستقلبات الكورتيزول في البول (18-هيدروكسي كورتيزول و18-هيدروكسي كورتيزول)، وهي سمة من سمات فرط الألدوستيرونية الأولي.

التشخيص الموضعييسمح لك بتحديد توطين وخصائص أورام الغدة الكظرية وتحديد تضخم الغدة الكظرية:

- الفحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية). هذه هي الطريقة الأكثر سهولة وأمانًا للتشخيص الموضعي. تبلغ حساسيتها 92٪، وعند إجراء الموجات فوق الصوتية أثناء العملية - أكثر من 96٪؛

- التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي للغدد الكظرية. تبلغ حساسية التصوير المقطعي لتشخيص الأورام الغدية المنتجة للألدوستيرون 62%، بينما تصل حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي إلى 100%؛

— التصوير الومضاني للغدد الكظرية باستخدام 131I-cholesterol. إن حساسية التصوير الومضي بالنظائر المشعة للغدد الكظرية مع 131I-6-beta-iodomethyl-19-norcholesterol (NP-59) قابلة للمقارنة مع حساسية التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي وتبلغ حوالي 90٪. ولكن خصوصية هذه الطريقة، بما في ذلك. عند تشخيص تضخم العقيدات الصغيرة والكبيرة من جانب واحد، فإنه يقترب من 100٪. إن التراكم غير المتماثل للنظائر المشعة في أنسجة كلتا الغدد الكظرية يجعل من الممكن التعرف على الورم الحميد المفرز للألدوستيرون. في فرط الألدوستيرونية مجهول السبب، بعد تناول NP-59، يتم ملاحظة امتصاصه المعتدل من قبل كلتا الغدد الكظرية بعد 72-120 ساعة، مما يجعل من الممكن تحديد توطين أورام الغدة الكظرية المختلفة مع ورم غدي يبلغ قطره 0.5 سم. وكذلك لتحديد تضخم العقدي المنتشر أو المنتشر في كل من الغدد الكظرية في فرط الألدوستيرونية مجهول السبب. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الحصار الأولي للغدة الدرقية إلزامي، لأنه يحتوي NP-59 على اليود المشع؛

— تصوير وريد الغدد الكظرية مع أخذ عينات دم انتقائية لدراسة تدرج تركيز الألدوستيرون والرينين في البلازما عند مستويات مختلفة من السرير الوريدي. هذه طريقة دقيقة للغاية ولكنها معقدة ومعقدة للتشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية الأولي.

تشخيص فرط الألدوستيرونية المعتمدة على الجلايكورتيكودمرتكز على:

- للكشف عن نوروكاليميا.

- الكشف عن زيادة تكوين وإفراز 18-أوكسوكورتيزول و18-هيدروكسي كورتيزول في البول.

— لا يوجد تغيير في محتوى الألدوستيرون أثناء اختبار مارس؛

- مقاومة العلاج الروتيني الخافضة للضغط.

- نتائج العلاج التجريبي بالديكساميثازون (2 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا لمدة 4 أسابيع) أو بريدنيزولون (5 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 4-6 أسابيع). تشير فعالية العلاج (اختفاء أعراض فرط الألدوستيرونية بعد 3-4 أسابيع) إلى فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلايكورتيكود.

من الممكن تشخيص الأشكال العائلية لفرط الألدوستيرونية فقط بمساعدة التشخيص الجيني:

- الشكل العائلي لفرط ألدوستيرونية أولي من النوع 1 (فرط ألدوستيرونية أولي يعتمد على الجلوكوكورتيكويد). الوراثة الجسدية السائدة. ازدواج الجينات الخيمرية نتيجة للتقاطع غير المتكافئ بين جين الشفة هيدروكسيلاز (CYP11B1) وجين سينسيز الألدوستيرون (CYP11B2) ؛

- شكل عائلي من فرط الألدوستيرونية الأولي من النوع 2. لا يوجد تعدد الأشكال لجين مستقبل الأنجيوتنسين II من النوع 1، أو جين MEN-1، أو جين إنزيم الألدوستيرون (GYP11B2)، أو الجين الكابت p53 أو الجين الكابت p16.

فرط الألدوستيرونية الثانوي

تترافق متلازمة فرط الألدوستيرون الثانوي مع نقص بوتاسيوم الدم والقلاء وارتفاع مستويات الرينين والألدوستيرون في بلازما الدم مع الحفاظ على قيم ضغط الدم الطبيعية. تحدث هذه المتلازمة في أمراض الكلى (التهاب الكلية، داء السيستين، متلازمة بارتر، اعتلالات الأنابيب التي تتميز بفقد الكالسيوم أو المغنيسيوم، الحماض الأنبوبي الكلوي).

فرط الألدوستيرونية الكاذب

يتم إنشاء التشخيص الأكثر دقة للأشكال الفردية لفرط الألدوستيرونية الكاذب باستخدام البحث الوراثي الجزيئي عن طريق الكشف عن الطفرات النموذجية أو عن طريق تحديد تسلسل الأحماض الأمينية المميزة للبروتينات المتغيرة.

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي بين الأشكال المختلفة لفرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي، وكذلك فرط الألدوستيرونية الكاذب (انظر أعلاه).

فرط الألدوستيرونية الأولي

العلاج الجراحي

طريقة العلاج الرئيسية للمرضى الذين يعانون من الألدوستيروما هي الجراحة. حاليًا، يتم استخدام الاستئصال بالمنظار للغدة الكظرية المصابة بشكل متزايد. قبل الجراحة، يلزم إعداد لمدة 4 أسابيع، بما في ذلك جرعات عالية من مضادات الألدوستيرون (سبيرونولاكتون). يتيح لك هذا العلاج خفض ضغط الدم وتطبيع مستويات البوتاسيوم في الجسم ووظيفة RAAS. إذا لم يكن هناك انخفاض كاف في ضغط الدم على خلفية مضادات الألدوستيرون، يتم اختيار العلاج الخافضة للضغط باستخدام الأدوية من جميع المجموعات تقريبا. ويعتقد أن أكثر ما يبرره من الناحية المرضية هو وصف مضادات الكالسيوم، التي تمنع التأثير المحفز للأنجيوتنسين II على تخليق الألدوستيرون عن طريق منع دخول الكالسيوم إلى الخلية. كما يتم استخدام مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم (تريامتيرين، أميلوريد) لتصحيح نقص بوتاسيوم الدم.

في حالة الاشتباه في تضخم الغدة الكظرية الثنائي، يوصى بالتدخل الجراحي فقط في الحالات التي لا يمكن فيها السيطرة على نقص بوتاسيوم الدم الشديد المصحوب بأعراض سريرية طبيًا باستخدام سبيرونولاكتون أو تريامتيرين أو أميلوريد. يهدف التحضير قبل الجراحة أيضًا إلى القضاء على آثار الألدوستيرون الزائد.

في فرط الألدوستيرونية الأوليبالاشتراك مع تضخم العقيدات الصغيرة أو الكبيرة الثنائية لقشرة الغدة الكظرية، يشار إلى العلاج الدوائي. إذا لم يكن فعالا، يتم إجراء استئصال الكظر الكلي الثنائي، يليه العلاج البديل المستمر بالكورتيكوستيرويدات.

بالنسبة لفرط الألدوستيرونية مجهول السبب، فإن العلاج المحافظ هو الطريقة المفضلة. لتصحيح ضغط الدم والقضاء على نقص بوتاسيوم الدم، يوصى بمضادات الألدوستيرون، وحاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ومدرات البول الموفرة للبوتاسيوم. فقط إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يوصى باللجوء إلى الجراحة.

بالنسبة لسرطان الغدة الكظرية المفرز للألدوستيرون، يوصى بالعلاج الجراحي مع العلاج الكيميائي (في حالة الاشتباه في وجود نقائل).

التحضير قبل الجراحة

كجزء من التحضير قبل الجراحة، يتم وصف المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي:

- أمينوغلوتيثيميد 250 ملغ 2-3 مرات / يوم (8-9 ساعات و16-18 ساعة) ؛ إذا لزم الأمر، فمن الممكن زيادة الجرعة بمقدار 250 ملغ / يوم كل أسبوع إلى الحد الأقصى للجرعة المسموح بها، ولكن ليس أكثر من 1000-1500 ملغ / يوم، لمدة 4 أسابيع. (يتم العلاج تحت مراقبة ضغط الدم، فحص الدم السريري، هرمونات الغدة الدرقية، مستوى الكورتيزول في البول اليومي مرة واحدة على الأقل كل 10-14 يومًا) أو

— سبيرونولاكتون عن طريق الفم 50-100 ملغ 2-4 مرات في اليوم، لمدة أسبوعين. (بعد تحقيق التأثير، من الممكن تقليل الجرعة إلى 50 ملغ 2-4 مرات في اليوم، عند هذه الجرعة يتم تناول الأدوية لمدة أسبوعين آخرين). في حالة الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون، من الممكن العلاج المركب مع جرعات أقل من السبيرونولاكتون ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم:

— سبيرونولاكتون شفويا 25-50 ملغ مرتين في اليوم، لمدة 4 أسابيع. + + أميلوريد 5-20 ملغ فموياً مرة واحدة يومياً، لمدة 4 أسابيع. أو تريامتيرين عن طريق الفم 50-100 ملغ 1-2 مرات في اليوم، لمدة 4 أسابيع. إذا استمر ارتفاع ضغط الدم أثناء تناول سبيرونولاكتون وأمينوغلوتيثيميد، تتم إضافة الأدوية الخافضة للضغط إلى العلاج، وبشكل أساسي حاصرات قنوات الكالسيوم: أملوديبين عن طريق الفم 5-10 ملغ 1-2 مرات في اليوم، 4 أسابيع، أو فيراباميل عن طريق الفم 40-80 ملغ 3-4 مرات / يوم، 4 أسابيع، أو ديلتيازيم عن طريق الفم 60-180 ملغ 1-2 مرات / يوم، 4 أسابيع، أو نيفيديبين عن طريق الفم 10-20 ملغ 2-4 مرات / يوم، 4 أسابيع، أو فيلوديبين عن طريق الفم 5-10 ملغ 1-2 مرات/يوم، 4 أسابيع. كابتوبريل 12.5-25 ملغ 3 مرات/يوم، 4 أسابيع، أو بيريندوبريل 2-8 ملغ فموياً مرة واحدة/يوم، 4 أسابيع، أو راميبريل 1.25-5 ملغ فموياً 1 مرة/يوم، 4 أسابيع، أو تراندولابريل 0.5- فموياً. 4 ملغ مرة واحدة في اليوم، 4 أسابيع، أو فوسينوبريل عن طريق الفم 10-20 ملغ مرة واحدة في اليوم، 4 أسابيع، أو كينابريل عن طريق الفم 2.5-40 ملغ مرة واحدة في اليوم، 4 أسابيع، أو إنالابريل عن طريق الفم 2.5-10 ملغ مرتين في اليوم، 4 أسابيع.

في حالة عدم الاستقرار الكافي لضغط الدم، من الممكن إضافة أدوية خافضة للضغط من فئات أخرى (يُنصح بإدارة المريض مع طبيب القلب).

العلاج في فترة ما بعد الجراحة

يشمل العلاج البديل في فترة ما بعد الجراحة: هيدروكورتيزون 25-50 ملغ في العضل كل 4-6 ساعات، 2-3 أيام، مع تخفيض الجرعة تدريجياً على مدى عدة أيام حتى يتم التوقف التام عن الدواء في حالة عدم وجود علامات قصور الغدة الكظرية.

العلاج المستمر في حالة عدم الحاجة أو عندما يكون العلاج الجراحي مستحيلا

من أجل العلاج الدائم لفرط الألدوستيرونية مجهول السبب وإذا كان العلاج الجراحي للورم الحميد أو سرطان الغدة الكظرية مستحيلاً، يوصف ما يلي:

- أمينوغلوتيثيميد 250 ملغ 2-3 مرات / يوم (8-9 ساعات و16-18 ساعة) ؛ إذا لزم الأمر، فمن الممكن زيادة الجرعة بمقدار 250 ملغ / يوم كل أسبوع إلى الحد الأقصى للجرعة المسموح بها، ولكن ليس أكثر من 1000-2500 ملغ / يوم، بشكل مستمر (يتم العلاج تحت مراقبة ضغط الدم، واختبار الدم السريري). وهرمونات الغدة الدرقية ومستوى الكورتيزول في البول اليومي على الأقل مرة واحدة كل 10-14 يومًا) أو

- سبيرونولاكتون شفويا 50 ملغ مرتين في اليوم بشكل مستمر (يتم العلاج تحت مراقبة مستويات البوتاسيوم في الدم كل أسبوعين ؛ يُنصح بوصف الحد الأدنى من الجرعات الفعالة من الأدوية). للوقاية من الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون، من الممكن استخدام العلاج المركب مع جرعات أقل من السبيرونولاكتون ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم:

- سبيرونولاكتون عن طريق الفم 25-50 ملغ 1-2 مرات في اليوم بشكل مستمر (يتم العلاج تحت مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم كل أسبوعين) + أميلوريد عن طريق الفم 5-20 ملغ 1 مرة في اليوم بشكل مستمر أو تريامتيرين 50 -100 ملغ فموياً 1-2 مرات يومياً بشكل مستمر. في حالة نقص بوتاسيوم الدم الشديد، تضاف مستحضرات البوتاسيوم إلى العلاج: كلوريد البوتاسيوم عن طريق الفم 40-100 ملي مكافئ / يوم (من حيث البوتاسيوم)، حتى يعود مستوى البوتاسيوم إلى طبيعته (يتم تحديد مستوى البوتاسيوم في الدم كل 2-3 أيام). أو سترات البوتاسيوم/بيكربونات البوتاسيوم عن طريق الفم 40-100 ملي مكافئ/يوم (من حيث البوتاسيوم)، حتى تعود مستويات البوتاسيوم إلى طبيعتها (يتم تحديد مستويات البوتاسيوم في الدم كل 2-3 أيام).

بعد تطبيع مستوى البوتاسيوم في الدم، يتم تخفيض جرعة البوتاسيوم: كلوريد البوتاسيوم عن طريق الفم 16-24 ملي مكافئ / يوم (من حيث البوتاسيوم)، على المدى الطويل، تحت مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم، أو سترات البوتاسيوم/بيكربونات البوتاسيوم عن طريق الفم 16-24 ملي مكافئ/يوم (من حيث البوتاسيوم) من حيث البوتاسيوم)، على المدى الطويل، تحت السيطرة على مستويات البوتاسيوم في الدم.

علاج GCS للأشكال المعتمدة على الجلايكورتيكويد من فرط الألدوستيرونية

لا يتطلب الشكل المعتمد على الجلايكورتيكويد من فرط الألدوستيرونية التدخل الجراحي. علاج هؤلاء المرضى بالديكساميثازون يؤدي إلى تطبيع ضغط الدم تمامًا بعد 3-4 أسابيع ويزيل الاضطرابات الهرمونية والتمثيل الغذائي (نقص بوتاسيوم الدم، فرط ألدوستيرونية، نقص برينين الدم). حدد جرعة دنيا من الكورتيزون، حيث تظل مستويات ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية: ديكساميثازون عن طريق الفم 2 ملغ مرة واحدة في اليوم، بشكل مستمر، أو بريدنيزولون عن طريق الفم 5 ملغ مرتين في اليوم، بشكل مستمر.

فرط الألدوستيرونية الكاذب

لعلاج فرط الألدوستيرونية الكاذب، يتم استخدام جرعات صغيرة من الديكساميثازون، والتي تقضي على جميع أعراض فرط قشر المعادن. كما أن تناول الأميلوريد أو السبيرونولاكتون يصحح أيضًا اضطرابات الإلكتروليت وارتفاع ضغط الدم.

الدواء المفضل في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة ليدل هو تريامتيرين: عن طريق الفم 50-100 ملغ 1-2 مرات في اليوم، بشكل مستمر.

ومع ذلك، فإن العلاج الجذري الوحيد للمرضى الذين يعانون من متلازمة ليدل اليوم هو زراعة الكلى.

فرط الألدوستيرونية الثانوي

يتم تحديد علاج فرط الألدوستيرونية الثانوي في كل حالة حسب المرض المحدد (علاج قصور القلب المزمن، تعويض تليف الكبد، وما إلى ذلك).

تقييم فعالية العلاج

تشمل معايير فعالية العلاج تسوية مستويات ضغط الدم، وتركيزات البوتاسيوم في الدم، ونتائج اختبارات الإجهاد (على سبيل المثال، اختبارات السير)، وتحقيق مستويات الرينين والألدوستيرون المناسبة للعمر، وغياب علامات تكرار الورم وفقًا للعمر. لطرق التشخيص الموضعية.

المضاعفات والآثار الجانبية للعلاج

جرعة زائدة من الأدوية التي تمنع التخليق الحيوي للستيرويدات في الغدد الكظرية يمكن أن تؤدي إلى تطور قصور الغدة الكظرية.

الأخطاء والواجبات غير المعقولة

إن استخدام مضادات الألدوستيرون يقلل من شدة المظاهر السريرية لفرط الألدوستيرون، لكن تأثيرها يستمر فقط خلال فترة العلاج وبعد فترة قصيرة منها.

لسوء الحظ، جرعات عالية من الأدوية تسبب تأثير مضاد للاندروجين (العجز الجنسي والتثدي لدى الرجال، وانخفاض الرغبة الجنسية، واعتلال الخشاء، وعدم انتظام الدورة الشهرية لدى النساء). لتقليل الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون، يمكن استخدام جرعات صغيرة من الأدوية مع مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم. جرعة زائدة من سبيرونولاكتون محفوفة ليس فقط بالظهور السريع للآثار الجانبية، ولكن أيضًا مع فرط بوتاسيوم الدم.

تنبؤ بالمناخ

يسمح العلاج الجراحي بالتعافي في 50-60% من الحالات المصابة بورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون.

مع فرط الألدوستيرونية الناجم عن ورم غدي واحد على خلفية تضخم عقدي منتشر أو منتشر في قشرة الغدة الكظرية، لا يمكن تحقيق الشفاء التام، كقاعدة عامة. لتحقيق الهدأة والحفاظ عليها في مثل هذه الحالات، يلزم العلاج المستمر تقريبًا بالسبيرونولاكتون، وفي بعض المرضى، بمثبطات تكوين الستيرويد.

مطلوب علاج مماثل للمرضى الذين يخضعون لعملية جراحية (استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد) لفرط الألدوستيرونية الناجم عن تضخم القشرة العقدية المنتشر أو الثنائي المنتشر.

الأدب

1. الغدد الصماء / إد. البروفيسور ب.ن. بودنار. - فينيتسا: نوفا كنيجا، 2007. - 344 ص.

2. بالابولكين إم. آي.، كليبانوفا إي. إم.، كريمينسكايا في. إم. التشخيص التفريقي وعلاج أمراض الغدد الصماء: الدليل. - م: الطب، 2002. - ص 653-668.

3. بورنستاين إس آر، ستراتاكيس كيه إيه، كروسوس جي بي. أورام قشرة الغدة الكظرية: أفكار حديثة حول المسببات المرضية والتشخيص والعلاج // المجلة الدولية للممارسة الطبية. - 2000. - العدد 11. - ص30-43.

4. بوشكوف ن.ب.، زاخاروف أ.ف.، إيفانوف ف.آي. الوراثة الطبية. - م.، 1984.

5. جاراجيسوفا أ.ر.، كالينين أ.ب.، لوكيانتشيكوف في.س. تشخيص وعلاج الكورتيزول المعدني // كلين. عسل. - 2000. - العدد 11. - ص4-8.

6. جاراجيسوفا أ.ر.، كالينين أ.ب.، لوكيانتشيكوف في.س. التصنيف والمسببات والتسبب في متلازمة القشرية المعدنية // كلين. عسل. - 2000. - العدد 10. - ص 4-7.

7. ديدوف الثاني، بالابولكين إم آي، ماروفا إي إم. وغيرها أمراض الغدد الصماء: دليل الأطباء / إد. أكاد. رامز آي. ديدوفا. - م: الطب، 2000. - ص353-358.

8. كالينين أ.ب.، تيشينينا آر.إس.، بوجاتيريف أو.بي. وغيرها من الاختبارات السريرية والكيميائية الحيوية في دراسة النتائج طويلة المدى للعلاج الجراحي لفرط الألدوستيرونية الأولي وورم القواتم. - م: مونيكي، 2000.

9. بافلينكو أ.ك.، فاديف في.في.، ميلنيتشينكو ج.أ. تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي // مشاكل الغدد الصماء. - 2001. - ت 47(2). — ج 15-25.

10. شيتينين ف.ف.، مايسترينكو ن.أ.، إيجييف ف.ن. أورام الغدد الكظرية / إد. د. فيدوروف. - م: ميد. الممارسة، 2002.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2017

فرط الألدوستيرونية الأولي (E26.0)

الغدد الصماء

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 18 أغسطس 2017
البروتوكول رقم 26

بي جي ايه- تشخيص جماعي يتميز بارتفاع مستويات الألدوستيرون، وهي مستقلة نسبيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين ولا تنخفض مع تحميل الصوديوم. تؤدي زيادة مستويات الألدوستيرون إلى اضطرابات القلب والأوعية الدموية، وانخفاض مستويات الرينين في البلازما، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واحتباس الصوديوم، وتسارع إفراز البوتاسيوم، مما يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم. من بين أسباب PHA الورم الغدي الكظري، وتضخم الغدة الكظرية الأحادي أو الثنائي، وفي حالات نادرة، GPH الوراثي.

الجزء التمهيدي

رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض:

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2013 (تمت المراجعة في 2017).

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

اي جي	-	ارتفاع ضغط الدم الشرياني
جحيم	-	الضغط الشرياني
أبا	-	الورم الحميد المنتج للألدوستيرون
أبرا	-	الورم الحميد المنتج للألدوستيرون والحساس للرينين
APF	-	الأنجيوتنسين المحول للإنزيم
آرس	-	نسبة الألدوستيرون-رينين
GZGA	-	فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكورتيكويد GPGA - فرط الألدوستيرونية المكبوتة بالجلوكوكورتيكويد
IGA	-	فرط الألدوستيرونية مجهول السبب
بي جي ايه	-	فرط الألدوستيرونية الأولي
بغن	-	تضخم الغدة الكظرية الأولي
RCC	-	تركيز الرينين المباشر
الموجات فوق الصوتية	-	الموجات فوق الصوتية

مستخدمي البروتوكول: الممارسين العامين، أطباء الغدد الصماء، الأطباء الباطنيين، أطباء القلب، الجراحين وجراحي الأوعية الدموية.

مستوى مقياس الأدلة:

أ	تحليل تلوي عالي الجودة، ومراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة مع احتمالية منخفضة للغاية (++) للتحيز، ويمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين
في	مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر منخفض (+) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين
مع	دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو التجارب المضبوطة دون التوزيع العشوائي مع خطر التحيز المنخفض (+)، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع خطر التحيز منخفض جدًا أو منخفض (+ أو +)، والتي لا يمكن توزيع نتائجها مباشرة على السكان المعنيين
د	سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء
جي بي بي	أفضل الممارسات السريرية

تصنيف

العلامات المرضية والسريرية والمورفولوجية لـ PHA (E. G. Biglieri، J. D. Baxter، التعديل).
· الورم الحميد المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (APA) - ورم الألدوستيرون (متلازمة كون) ؛
تضخم ثنائي الجانب أو ورم غدي في قشرة الغدة الكظرية:
- فرط الألدوستيرون مجهول السبب (IHA، فرط إنتاج الألدوستيرون غير المكبوت)؛
- فرط الألدوستيرونية غير المحدد (تثبيط إنتاج الألدوستيرون بشكل انتقائي).
- فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد (SHHA) ؛
· الورم الحميد المنتج للألدوستيرون والمثبط بالجلوكوكورتيكويد.
· سرطان قشرة الغدة الكظرية.
· فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية (المبيض، الأمعاء، الغدة الدرقية).

التشخيص

طرق التشخيص والأساليب والإجراءات

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق

: الصداع، وارتفاع ضغط الدم، وضعف العضلات، وخاصة في عضلات الساق، وتشنجات، وتنمل في الساقين، بوال، بيلة ليلية، عطاش. بداية المرض تدريجية، تظهر الأعراض بعد 40 عاما، وغالبا ما يتم تشخيصها في العقد الثالث والرابع من العمر.

الفحص البدني:
· ارتفاع ضغط الدم والمتلازمات العصبية والبولية.

البحوث المخبرية:
تحديد البوتاسيوم في مصل الدم.
· تحديد مستويات الألدوستيرون في بلازما الدم.
· تحديد نسبة الألدوستيرون-رينين (ARR).
في المرضى الذين لديهم APC إيجابي، قبل التشخيص التفريقي لأشكال PHA، يوصى بإجراء واحد من 4 اختبارات تأكيدية لـ PHA (A).

الاختبارات التي تؤكد PHA

التأكد اختبار PGA	المنهجية	تفسير	تعليقات
اختبار الصوديوم حمولة	زيادة تناول الصوديوم > 200 مليمول (~ 6 جم) يوميًا لمدة 3 أيام، تحت السيطرة على إفراز الصوديوم اليومي، والمراقبة المستمرة لمستوى بوتاسيوم الدم الطبيعي أثناء تناول مكملات البوتاسيوم. يتم تحديد إفراز الألدوستيرون اليومي في صباح اليوم الثالث من الاختبار.	من غير المحتمل أن يكون PGA عندما يكون إفراز الألدوستيرون اليومي أقل من 10 ملغ أو 27.7 نانومول (باستثناء حالات الفشل الكلوي المزمن، حيث ينخفض ​​إفراز الألدوستيرون). يكون تشخيص PHA محتملًا جدًا عندما يكون إفراز الألدوستيرون اليومي أكبر من 12 ملجم (> 33.3 نانومول) وفقًا لمايو كلينيك، و> 14 ملجم (38.8 نانومول) وفقًا لكليفلاند كلينك.	هو بطلان الاختبار في أشكال حادة من ارتفاع ضغط الدم، والفشل الكلوي المزمن، وفشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب أو نقص بوتاسيوم الدم الشديد. جمع البول اليومي غير مريح. يتم تقليل دقة التشخيص بسبب مشاكل مخبرية في طريقة المناعة الإشعاعية (18-أوكسو - جلوكورونيد الألدوستيرون هو مستقلب غير مستقر في بيئة حمضية). في الوقت الحالي، يتوفر مقياس الطيف الكتلي الترادفي HPLC وهو الأكثر تفضيلاً. في الفشل الكلوي المزمن، قد لا يتم ملاحظة زيادة إفراز 18-أوكسوجلوكورونيد الألدوستيرون.
اختبار المياه المالحة	وضعية الاستلقاء قبل ساعة واحدة من بداية الصباح (من 8:00 إلى 9.30) ضخ في الوريد لمدة 4 ساعات من 2 لتر من NaCI بنسبة 0.9٪. دم على الرينيوم والألدوستيرون والكورتيزون والبوتاسيوم عند النقطة القاعدية وبعد 4 ساعات. مراقبة ضغط الدم والنبض أثناء الاختبار.	من غير المرجح أن يكون مستوى الألدوستيرون بعد التسريب 10 نانوجرام/ديسيلتر. المنطقة الرمادية بين 5 و10 نانوجرام/ديسيلتر	هو بطلان الاختبار في أشكال حادة من ارتفاع ضغط الدم، والفشل الكلوي المزمن، وفشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب أو نقص بوتاسيوم الدم الشديد.
اختبار الكابتوبريل	يتلقى المرضى 25-50 ملغ من الكابتوبريل عن طريق الفم في موعد لا يتجاوز ساعة بعد الصباح يعلو. يتم أخذ عينات من الدم لـ ARP والألدوستيرون والكورتيزول قبل تناول الدواء وبعد 1-2 ساعة (كل هذا وقت جلوس المريض)	عادةً ما يقلل الكابتوبريل من مستويات الألدوستيرون بنسبة تزيد عن 30% من المستوى الأصلي. في حالة PHA، يظل الألدوستيرون مرتفعًا مع انخفاض ARP. في IHA، على عكس APA، قد يكون هناك انخفاض طفيف في الألدوستيرون.	هناك تقارير عن عدد كبير من النتائج السلبية الكاذبة والملتبسة.

الدراسات الآلية:

· الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية (لكن حساسية هذه الطريقة غير كافية خاصة في حالة التكوينات الصغيرة التي يقل قطرها عن 1.0 سم).
· الأشعة المقطعية للغدد الكظرية (دقة الكشف عن تكوينات الأورام بهذه الطريقة تصل إلى 95%). يسمح لك بتحديد حجم الورم وشكله وموقعه الموضعي وتقييم تراكم وغسل التباين (يؤكد أو يستبعد سرطان قشر الكظر). المعايير: تكون التكوينات الحميدة عادة متجانسة، وكثافتها منخفضة، وخطوطها واضحة؛
· التصوير الومضي باستخدام 131 كوليسترولول - المعايير: يتميز الألدوستيروما بالتراكم غير المتماثل للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية (في إحدى الغدد الكظرية)، على النقيض من تضخم العقيدات الصغيرة المنتشر الثنائي لقشرة الغدة الكظرية.
· قسطرة انتقائية للأوردة الكظرية وتحديد مستوى الألدوستيرون والكورتيزول في الدم المتدفق من الغدة الكظرية اليمنى واليسرى (يتم أخذ عينات الدم من كلا الوريدين الكظريين، وكذلك من الوريد الأجوف السفلي). المعايير: تعتبر زيادة نسبة الألدوستيرون/الكورتيزول بمقدار خمسة أضعاف تأكيدًا لوجود ورم الألدوستيروما.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين:
· التشاور مع طبيب القلب لاختيار العلاج الخافضة للضغط.
· التشاور مع طبيب الغدد الصماء لاختيار أساليب العلاج.
· استشارة جراح الأوعية الدموية لاختيار طريقة العلاج الجراحي.

خوارزمية التشخيص:(مخطط)




تعد ARS حاليًا الطريقة الأكثر موثوقية ويمكن الوصول إليها لفحص PHA. عند تحديد APC، كما هو الحال مع الاختبارات البيوكيميائية الأخرى، من الممكن الحصول على نتائج إيجابية وسلبية كاذبة. يعتبر ARS بمثابة اختبار يستخدم في التشخيص الأولي، في حالة وجود نتائج مشكوك فيها بسبب التأثيرات الخارجية المختلفة (تناول الأدوية، عدم الالتزام بشروط أخذ عينات الدم). يتم عرض آثار الأدوية والظروف المختبرية على ARS في الجدول 2.

الجدول 2. الأدوية ذات التأثير الأدنى على مستويات الألدوستيرون التي يمكن استخدامها للتحكم في ضغط الدم أثناء تشخيص مرض PHA

مجموعة المخدرات	الاسم الدولي غير المملوك للدواء	طريقة التطبيق	تعليق
غير ديهيدروبيريدين مانع الكالسيوم القنوات	فيراباميل، شكل طويل المفعول	90-120 ملغ. مرتين فى اليوم	يستخدم بمفرده أو مع الآخرين الأدوية من هذا الجدول
موسع للأوعية	* الهيدرالازين	10-12.5 ملغ. مرتين في اليوم مع معايرة الجرعة للتأثير	يوصف بعد فيراباميل، كما استقرار عدم انتظام دقات القلب المنعكس. وصف جرعات منخفضة يقلل من المخاطر الآثار الجانبية (الصداع ، رعشه)
حاصرات ألفا الأدرينالية المستقبلات	*برازوسين هيدروكلوريد	0.5-1 ملغ اثنان – ثلاثة مرات في اليوم مع معايرة الجرعة ليؤثر	السيطرة على انخفاض ضغط الدم الوضعي!

قياس نسبة الألدوستيرون-رينين:
أ. التحضير لتحديد APC

1. تصحيح نقص بوتاسيوم الدم ضروري بعد قياس البوتاسيوم في البلازما. لاستبعاد التشوهات والمبالغة في تقدير مستوى البوتاسيوم الحقيقي، يجب أن تستوفي عينات الدم الشروط التالية:
· يتم تنفيذها بطريقة الحقنة (الشفط غير مرغوب فيه)؛
تجنب الضغط على قبضة يدك؛
· سحب الدم في موعد لا يتجاوز 5 ثوان بعد إزالة العاصبة؛
· فصل البلازما لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد جمعها.
2. يجب على المريض ألا يحد من تناول الصوديوم.
3. توقف عن تناول الأدوية التي تؤثر على معاملات APC قبل 4 أسابيع على الأقل:
سبيرونولاكتون، تريامتيرين؛
· مدرات البول.
· منتجات جذور عرق السوس.
4. إذا كانت نتائج ARS أثناء تناول الأدوية المذكورة أعلاه غير تشخيصية، وإذا تمت السيطرة على ارتفاع ضغط الدم بأدوية ذات تأثير ضئيل على مستويات الألدوستيرون (انظر الجدول 2)، توقف لمدة أسبوعين على الأقل عن الأدوية الأخرى التي قد تؤثر على مستويات ARS :
· حاصرات بيتا، منبهات ألفا المركزية (كلونيدين، ميثيل دوبا)، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
· مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، مثبطات الرينين، حاصرات قنوات الكالسيوم ثنائية هيدروبيريدين.
5. إذا كان من الضروري السيطرة على ارتفاع ضغط الدم، يتم العلاج باستخدام أدوية ذات تأثير ضئيل على مستويات الألدوستيرون (انظر الجدول 2).
6. من الضروري الحصول على معلومات حول تناول وسائل منع الحمل عن طريق الفم والعلاج بالهرمونات البديلة، لأن الأدوية التي تحتوي على هرمون الاستروجين قد تقلل من تركيزات الرينين المباشرة، مما يؤدي إلى نتيجة إيجابية كاذبة لـ ARS. لا تقم بإلغاء موافق، استخدم مستوى ARP في هذه الحالة، وليس مستوى RCC.

ب. شروط التحصيل:
· التجميع في الصباح، بعد أن يكون المريض في وضع مستقيم لمدة ساعتين، بعد أن يكون في وضع الجلوس لمدة 5-15 دقيقة.
· أخذ العينات وفقا للفقرة أ. 1، يتطلب الركود وانحلال الدم تكرار أخذ العينات.
· قبل الطرد المركزي، والحفاظ على الأنبوب في درجة حرارة الغرفة (وليس على الجليد، منذ الظروف الباردة زيادة APP بعد الطرد المركزي)، وتجميد عنصر البلازما بسرعة.

ج. العوامل المؤثرة على تفسير النتائج:
· العمر > 65 سنة يؤثر على انخفاض مستويات الرينين، ويتم زيادة ARS بشكل مصطنع.
· الوقت من اليوم، النظام الغذائي الغذائي (الملح)، الفترة الزمنية من الوضعية؛
· الأدوية؛
· انتهاكات تقنيات أخذ عينات الدم.
· مستوى البوتاسيوم.
· مستوى الكرياتينين (يؤدي الفشل الكلوي إلى نتيجة إيجابية كاذبة لـ APC).

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

الجدول 3. الاختبارات التشخيصية لPHA

اختبار تشخيصي	ورم الغدة الكظرية		تضخم الغدة الكظرية
	أبا	أبرا	IGA	بغن
اختبار انتصابي (تحديد الألدوستيرون في البلازما بعد البقاء في وضع مستقيم لمدة ساعتين	النقصان أو عدم التغيير	يزيد	يزيد	النقصان أو عدم التغيير
18- سيروم الهيدروكورتي كوستيرون	> 100 نانوجرام/ديسيلتر	> 100 نانوجرام/ديسيلتر	< 100 нг/дл	> 100 نانوجرام/ديسيلتر
إفراز 18-هيدروكسي كورتيزول	> 60 ميكروغرام/يوم	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 ميكروغرام/يوم
إفراز رباعي هيدرو-18-هيدروكسي-كورتيزول	> 15 ميكروغرام/يوم	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
التصوير المقطعي للغدد الكظرية	عقدة على جانب واحد	عقدة على جانب واحد	تضخم الثنائي، ± العقد	من جانب واحد تضخم, ± العقد
قسطرة الأوردة الكظرية	التجانب	التجانب	لا جانبية	لا جانبية

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج (العيادة الخارجية)

تكتيكات العلاج على مستوى العيادات الخارجية: فقط في حالة التحضير قبل الجراحة (انظر مخطط إدارة المريض خطوة بخطوة):
1) وصفة طبية لمضاد الألدوستيرون - سبيرونولاكتون بجرعة أولية 50 مجم مرتين في اليوم مع زيادة أخرى بعد 7 أيام إلى جرعة متوسطة 200 - 400 مجم / يوم في 3 - 4 جرعات. إذا لم تكن فعالة، يتم زيادة الجرعة إلى 600 ملغ / يوم.
2) من أجل خفض ضغط الدم حتى تعود مستويات البوتاسيوم إلى طبيعتها، يمكن وصف حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين بجرعة 30-90 ملغ / يوم؛
3) تصحيح نقص بوتاسيوم الدم (مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم، مكملات البوتاسيوم)؛
4) يستخدم السبيرونولاكتون لعلاج IHA. في حالات ضعف الانتصاب لدى الرجال، يمكن استبداله بالأميلورايد* بجرعة 10 - 30 مجم / يوم مقسمة على جرعتين أو تريامتيرين حتى 300 مجم / يوم مقسمة إلى 2 - 4 جرعات. تعمل هذه الأدوية على ضبط مستويات البوتاسيوم، ولكنها لا تقلل من ضغط الدم، ولهذا السبب من الضروري إضافة أدوية السلوريتكس ومضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين II؛
5) في حالة PHPA، يوصف ديكساميثازون بجرعات مختارة بشكل فردي ضرورية للقضاء على نقص بوتاسيوم الدم، وربما بالاشتراك مع الأدوية الخافضة للضغط.
*يتم التقديم بعد التسجيل على أراضي جمهورية كازاخستان

العلاج غير الدوائي:
· الوضع: الوضع اللطيف.
< 2 г/сут.

العلاج من الإدمان(التحضير قبل الجراحة)

قائمة الأدوية الأساسية(احتمالية التطبيق 100%):

مجموعة المخدرات	الاسم الدولي غير المملوك للدواء	دواعي الإستعمال	مستوى الأدلة
مضادات الألدوستيرون	سبيرونولاكتون	التحضير قبل الجراحة	أ
مضادات الكالسيوم	نيفيديبين، أملوديبين	خفض وتصحيح ضغط الدم	أ
حاصرات قنوات الصوديوم	تريامتيرين أميلوريد	تصحيح مستويات البوتاسيوم	مع

قائمة الأدوية الإضافية (احتمالية استخدامها أقل من 100%): لا يوجد.

مزيد من إدارة:
· التحويل إلى المستشفى للعلاج الجراحي.

التدخل الجراحي: لا.

استقرار مستويات ضغط الدم.
· تطبيع مستويات البوتاسيوم.

العلاج (المرضى الداخليين)

التكتيكاتمعالجة المريض المقيم

جراحة(توجيه المريض)

العلاج غير الدوائي:
· الوضع: الوضع اللطيف.
النظام الغذائي: الحد من تناول ملح الطعام< 2 г/сут.

العلاج من الإدمان:

قائمة الأدوية الأساسية (احتمالية استخدامها 100%):

قائمة الأدوية الإضافية (احتمالية استخدامها أقل من 100%):

مزيد من إدارة: السيطرة على ضغط الدم لاستبعاد انتكاسات المرض، واستخدام الأدوية الخافضة للضغط مدى الحياة للمرضى الذين يعانون من IHA وHPHA، والمراقبة من قبل المعالج وطبيب القلب.

مؤشرات فعالية العلاج:
· السيطرة على ضغط الدم، وتطبيع مستويات البوتاسيوم في الدم.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء، مع الإشارة إلى نوع الاستشفاء

مؤشرات الاستشفاء المخطط له:

· للعلاج الجراحي.

مؤشرات الاستشفاء في حالات الطوارئ:
· أزمة ارتفاع ضغط الدم/السكتة الدماغية.
· نقص بوتاسيوم الدم الشديد.

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات اللجنة المشتركة المعنية بجودة الخدمات الطبية بوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان، 2017
   1. 1) فرط الألدوستيرونية الأولي. التوصيات السريرية. جراحة الغدد الصماء رقم 2 (3)، 2008، ص 6-13. 2) الغدد الصماء السريرية. دليل / إد. إن تي ستاركوفا. - الطبعة الثالثة، المنقحة. وإضافية - سانت بطرسبورغ: بيتر، 2002. - ص 354-364. - 576 ص. 3) الغدد الصماء. المجلد 1. أمراض الغدة النخامية والغدة الدرقية والغدد الكظرية. سان بطرسبورج. SpetsLit.، 2011. 4) الغدد الصماء. حرره ن. لافين. موسكو. 1999. ص 191-204. 5) التشخيص الوظيفي والموضعي في أمراض الغدد الصماء. إس بي. شوستوف، يو.ش. خاليموف، ج. تروفانوف. صفحة 211-216. 6) الأمراض الباطنية. ر. هاريسون. المجلد رقم 6. موسكو. 2005. ص. 519-536. 7) الغدد الصماء حسب ويليامز. أمراض قشرة الغدة الكظرية وارتفاع ضغط الدم الشرياني الغدد الصماء. هنري إم كروننبرغ، شلومو ميلميد، كينيث س. بولونسكي، بي ريد لارسن. موسكو. 2010. ص. 176-194. 8) التوصيات السريرية "الورم العرضي للغدة الكظرية (التشخيص والتشخيص التفريقي)." توصيات منهجية لأطباء الرعاية الأولية. موسكو، 2015. 9) اكتشاف الحالات وتشخيصها وعلاج المرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية الأولية: دليل الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء 10) جون دبليو فوندر، روبرت إم كاري، فرانكو مانتيرو، م. حسن مراد، مارتن رينكي، هيروتاكا شيباتا , مايكل ستواسر, وليام ف. يونغ الابن; إدارة الألدوستيرونية الأولية: اكتشاف الحالات وتشخيصها وعلاجها: دليل الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء. J كلين إندوكرينول ميتاب 2016؛ 101(5): 1889-1916. دوى: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM and MacDonald TM. دراسة عشوائية مزدوجة التعمية تقارن التأثير الخافض لضغط الدم للإبليرينون والسبيرونولاكتون في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ودليل على الألدوستيرونية الأولية. مجلة ارتفاع ضغط الدم، 2011، 29(5)، 980 12) Mulatero P، Rabbia F، Milan A، Paglieri C، Morello F، Chiandussi L، Veglio F. تأثيرات الدواء على نسبة نشاط الألدوستيرون/البلازما رينين في الألدوستيرونية الأولية. ارتفاع ضغط الدم. 2002 ديسمبر;40(6):897-902. 13) إجماع Pechère-Bertschi A، Herpin D، Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE على الألدوستيرونية الأولية، الجزء 7: العلاج الطبي للألدوستيرونية الأولية. آن إندوكرينول (باريس). 2016 يوليو;77(3):226-34. دوى: 10.1016/j.ando.2016.01.010. النشر الإلكتروني 2016، 14 يونيو.

معلومة

الجوانب التنظيمية للبروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول:

1) لورا بخيتزانوفنا دانياروفا - مرشحة للعلوم الطبية، أخصائية الغدد الصماء، رئيسة قسم الغدد الصماء في RSE في معهد البحث العلمي لأمراض القلب والأمراض الباطنة.
2) رايسوفا إيجول موراتوفنا - مرشح العلوم الطبية، رئيس القسم العلاجي في RSE في معهد البحث العلمي لأمراض القلب والطب الباطني.
3) سماجولوفا غازيزا أزماجيفنا - مرشحة للعلوم الطبية، رئيسة قسم الوقاية من الأمراض الباطنية وعلم الصيدلة السريرية في جامعة غرب كازاخستان الطبية الحكومية التي تحمل اسم م. أوسبانوف.

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:لا.

المراجعون:
بازاربيكوفا ريما بازاربيكوفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم الغدد الصماء في JSC "الجامعة الطبية الكازاخستانية للتعليم المستمر".

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 5 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود أساليب جديدة بمستوى من الأدلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.