فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي. فرط الألدوستيرونية مجهول السبب - الأعراض والتشخيص وطرق العلاج

في بعض الأحيان يتم تحديد PHA مع متلازمة كون، وهي شكل واحد فقط من أشكال المرض - ورم غدي ينتج الألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية، والذي وصفه لأول مرة ج.و. كون في عام 1955

انتشار. في البداية، كانت متلازمة كون تعتبر مرضًا نادرًا. تم العثور على فرط الألدوستيرونية الأولي في حوالي 10٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي

ينقسم PHA إلى ورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون، وسرطان الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون، وفرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد، وتضخم الغدة الكظرية الأولي.

أسباب فرط الألدوستيرونية الأولي

في معظم الحالات، يكون سبب زيادة القشرانيات المعدنية في الجسم هو الإفراط في إنتاج الألدوستيرون، والذي يمكن أن يكون أوليًا أو ثانويًا ويتجلى عادة في ارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم.

تختلف مسببات PHA لكل شكل من أشكاله. غالبًا ما يكون سبب PGA (60-70٪ من الحالات) هو الورم الحميد المنتج للألدوستيرون - ورم حميد في المنطقة الكبيبية في قشرة الغدة الكظرية. الأورام الألدوستيرونية الثنائية والمتعددة نادرة (5-10٪)، وسرطان قشرة الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون أكثر ندرة.

طريقة تطور المرض. فرط صوديوم الدم يستلزم زيادة في الأسمولية في الدم وفرط إفراز فازوبريسين. ونتيجة لذلك، لوحظ زيادة في ضغط الدم - وهو أحد الأعراض الأساسية لمرض PHA. يؤدي نقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنيزيوم الدم إلى اضطرابات عصبية عضلية، وضعف إفراز الأنسولين (عادةً خفيف أو معتدل)، ونادرًا اضطرابات بصرية. يؤدي نقص بوتاسيوم الدم لفترة طويلة والقلاء الأيضي إلى تكوين "كلية نقص بوتاسيوم الدم".

أعراض وعلامات فرط الألدوستيرونية الأولية

نظام	شكاوي	العلامات الموضوعية للشكاوى (تحليل الشكاوى/الفحص/الاختبارات)
العلامات/الأعراض العامة	التعب السريع. الضعف العام الشديد، الحاد/المزمن	-
الجلد والزوائد الجلدية والدهون والعضلات تحت الجلد	ضعف العضلات الحاد/المزمن. تشنجات عضلية. تشنجات/تشنجات في كلا الساقين. أرتعاش العضلات	تورم الجفن الثنائي. وذمة محيطية
نظام القلب والأوعية الدموية	الصداع (بسبب ارتفاع ضغط الدم)	ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والانبساطي في كثير من الأحيان. لهجة النغمة الثانية على الشريان الأورطي
الجهاز الهضمي	عطش	العطاش (الثانوي، بسبب البوليوريا)
الجهاز البولي	التبول المفرط المتكرر، بما في ذلك في الليل	بوال. التبول أثناء الليل
الجهاز العصبي، والأعضاء الحسية	تنميل، ووخز في الأطراف. تشنجات في الأطراف السفلية. تشنجات الذراع الثنائية الحادة. عدم وضوح الرؤية الحادة/المزمنة	تنمل. نقص المنعكسات / انخفاض ردود الفعل الوترية العميقة. ردود أفعال ضعيفة. العجز الحركي المنتشر. الهزات العضلية أثناء الفحص. علامة Chvostek إيجابية. أعراض النزف تروسو إيجابي. تشنج رسغي. تصلب الأوعية الدموية في شبكية العين. علامات اعتلال الشبكية

تعاني الغالبية العظمى من المرضى من ارتفاع مستمر في ضغط الدم مع جميع السمات النموذجية لارتفاع ضغط الدم المصحوب بالأعراض. يتطور تضخم وزيادة الحمل في البطين الأيسر للقلب. في 30-40٪ من المرضى الذين يعانون من PHA، يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني ذا طبيعة أزمة، وفي بعض الحالات يصبح خبيثا. يتجلى نقص بوتاسيوم الدم كمتلازمة عصبية عضلية (50-75٪) في شكل ضعف عام في العضلات، وتعب، وضعف في الأطراف السفلية، وتشوش الحس، وآلام في العضلات، وتشنجات، وشلل نصفي أحادي أو قصير المدى (20-25٪). تترافق التغيرات في الوظيفة الأنبوبية الكلوية مع بوال، نقص اتزان البول، التبول أثناء الليل، عطاش والعطش. يعاني أكثر من نصف المرضى الذين يعانون من PHA من ضعف تحمل الكربوهيدرات بدون أعراض، والذي يصل في حوالي ربع المرضى إلى مستوى مرض السكري الخفيف.

إذا سلطنا الضوء على العلامات التشخيصية المهمة (المحددة) لفرط الألدوستيرونية الأولي، فهي كما يلي:

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعتدل أو الشديد، والذي غالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج التقليدي؛ من الممكن تضخم البطين الأيسر غير المتناسب.
• نقص بوتاسيوم الدم عادة ما يكون بدون أعراض. في بعض الأحيان، على خلفية نقص بوتاسيوم الدم الشديد، قد يعاني المرضى من التكزز والاعتلال العضلي والبوال والتبول أثناء الليل.
• يمكن دمجه مع هشاشة العظام.

الألدوستيروما (متلازمة كون)

متلازمة كون هي ورم غدي كظري منتج للألدوستيرون، حميد، قطره أقل من 2.5 سم ولونه مصفر في القسم بسبب ارتفاع نسبة الكوليسترول. يحتوي الورم الحميد على تركيز عالٍ جدًا من إنزيم الألدوستيرون سينثيتاز. في الآونة الأخيرة، وجد أن سبب الأورام المنتجة للألدوستيرون في 40٪ من الحالات هو طفرة معطلة في قناة البوتاسيوم KCJN5.

تضخم الغدة الكظرية مجهول السبب (فرط ألدوستيرونية ثنائي مجهول السبب)

هذه الحالة المرضية هي السبب الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرونية الأولي (60٪)، والتي تحدث في فئة عمرية أكبر من متلازمة كون. عادة ما يكون تضخم الغدة الكظرية ثنائيًا ويمكن أن يظهر على شكل تضخم عقيدي مجهري أو تضخم عقيدي كبير. الآلية الفيزيولوجية المرضية غير معروفة، ولكن لوحظ أن إفراز الألدوستيرون يستجيب بشكل فعال للغاية لزيادة مستويات الأنجيوتنسين II في الدم.

سرطان الغدة الكظرية

سرطان الغدة الكظرية هو مرض نادر، حيث يقوم الورم في أغلب الأحيان بتصنيع ليس فقط الألدوستيرون، ولكن أيضًا الكورتيكوستيرويدات الأخرى (الكورتيزول والأندروجينات والإستروجين). في هذه الحالة، يمكن أن يكون نقص بوتاسيوم الدم واضحًا جدًا ويرتبط بمستويات عالية جدًا من الألدوستيرون. يبلغ قطر الورم عادة 4.5 سم أو أكبر، مع وجود دليل على نمو غزوي موضعي. يوصى باعتبار مزيج ورم الغدة الكظرية الذي يزيد حجمه عن 2.5 سم مع مستويات مرتفعة من الألدوستيرون حالة شديدة الخطورة لسرطان الغدة الكظرية.

فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد

فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد هو مرض نادر جدًا في مرحلة الطفولة، ويتم تحديده وراثيًا. نتيجة لخلل وراثي، يتم التعبير عن إنزيم الألدوستيرون سينثيتيز في المنطقة الحزمية والمنطقة الكبيبية للغدد الكظرية، وبالتالي فإن إفراز الهرمونات من كلا المنطقتين يكون تحت سيطرة الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH). يحدد هذا الظرف العلاج الوحيد الممكن بالجلوكوكورتيكويدات. يتميز هذا المرض بظهوره في مرحلة الطفولة، وأمراض مماثلة لدى الأقارب، وزيادة إفراز 18-OH-كورتيزول و18-أوكسوكورتيزول.

تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي

بعد التحقق من تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي باستخدام الفحص الكيميائي الحيوي، يبدأ التشخيص الموضعي والتفريقي للأمراض المصحوبة بفرط الألدوستيرونية.

التصوير بالرنين المغناطيسي/المحسوب

باستخدام التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن اكتشاف العقيدات التي يزيد قطرها عن 5 ملم في الغدد الكظرية. نظرًا لأن تواتر الكشف عن أورام الغدة الكظرية يزداد مع تقدم العمر، فغالبًا ما يُطرح السؤال حول مدى استصواب جمع الدم الوريدي من أجل الألدوستيرون. يمكن للتصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف التغيرات التالية في الغدد الكظرية:

• في حالة تضخم الغدة الكظرية الثنائي، قد تتضخم كلتا الغدد الكظرية أو يكون حجمهما طبيعيًا؛
• مع تضخم العقيدات الكبيرة، قد يتم الكشف عن العقد في الغدد الكظرية.
• الورم الذي يبلغ قطره أكثر من 4 سم ليس نموذجيًا لمتلازمة كون ويشتبه في إصابته بالسرطان.
• يجب أن يؤخذ في الاعتبار دائمًا أنه في حالة المريض الذي يعاني من ارتفاع ضغط الدم الأساسي، يمكن اكتشاف ورم غير نشط هرمونيًا في الغدة الكظرية باستخدام التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي، أي. يعد التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي من طرق التشخيص المورفولوجي وليس الوظيفي، وبالتالي فإن نتائج دراسة الغدد الكظرية بهذه الطرق لا توفر معلومات حول وظيفة التكوينات المرضية المحددة.

سحب الدم من الأوردة الكظرية

يعد هذا الاختبار أحد الإجراءات القياسية المستخدمة للتمييز بين الورم الحميد الأحادي وتضخم الثنائي. في حالة تلف الغدد الكظرية من جانب واحد، يكون تركيز الألدوستيرون على جانب الورم أعلى بكثير (4 مرات أو أكثر). في عينات الدم التي يتم الحصول عليها من الغدد الكظرية، بالإضافة إلى الألدوستيرون، يتم أيضًا فحص محتوى الكورتيزول كمؤشر على الوضع المناسب للقسطرة: في الوريد المتدفق من الغدة الكظرية، يكون مستوى الكورتيزول أعلى بثلاث مرات من في الدم المحيطي. يجب إجراء الدراسة فقط في تلك المراكز السريرية التي يتجاوز عدد قسطرة الوريد الكظري فيها 20 عملية سنوياً، وإلا فإن نسبة فشل الدراسة هي 70%.

يشار إلى الدراسة في الحالات التالية:

• التغيرات الثنائية في الغدد الكظرية التي تم تحديدها بواسطة التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي؛
• فرط الألدوستيرونية الأولي في سن أكثر من 50 عامًا، عندما يُظهر التصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي للغدد الكظرية وجود ورم غدي واحد، لأنه مع تقدم العمر، يزداد عدد الأورام العرضية الكظرية بشكل حاد. في بعض المراكز السريرية، في هذه الحالة، يوصى بأخذ الدم من أوردة الغدد الكظرية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 35 عامًا، لأنه في سن أصغر، على خلفية فرط الألدوستيرونية الأولي، يعمل الورم الحميد أحادي الجانب دائمًا تقريبًا ;
• يمكن، من حيث المبدأ، إجراء العلاج الجراحي لورم الغدة الكظرية، ولا يكون المريض ضد إجراء عملية جراحية محتملة.

مسح النظائر المشعة

لا يتمتع اختبار الكوليسترول المسمى باليود بأي ميزة مقارنة بالتصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي.

لا ينبغي أن يتم تشخيص ورم الألدوستيرون أو تضخم الغدة الكظرية بناءً على مستويات الألدوستيرون المرتفعة فقط. ومع ذلك، في فرط الألدوستيرونية الأولي، ينخفض ​​نشاط الرينين. وفي حالات أكثر نادرة، يتم استخدام قيم العتبة 20 و 40 مرة).

عشية الاختبار، من الضروري التعويض عن نقص بوتاسيوم الدم. يجب إيقاف سبيرونولاكتون وإبليرينون وتريمتيرين ومدرات البول والمنتجات التي تحتوي على عرق السوس قبل 4 أسابيع من اختبار نشاط الرينين في البلازما. إذا كان غير مهم من الناحية التشخيصية، ويمكن علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني باستخدام فيراباميل أو الهيدرالازين أو حاصرات ألفا، فيجب إيقاف حاصرات بيتا ومنبهات ألفا 2 المركزية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قبل 4 أسابيع من إعادة الاختبار.

يعتبر إفراز الألدوستيرون البولي يوميًا لأكثر من 10-14 ميكروجرام (28-39 نانومول) على خلفية اختبار حمل الصوديوم علامة على فرط الألدوستيرون الأولي إذا تجاوز إفراز الصوديوم 250 مليمول / يوم. في اختبار المياه المالحة، تنخفض مستويات الألدوستيرون في البلازما إلى أقل من 5 نانوغرام٪ بعد التسريب؛ عندما تكون مستويات الألدوستيرون أكثر من 10 نانوجرام%، فمن المحتمل جدًا تشخيص فرط الألدوستيرون الأولي.

يعتمد تشخيص PHA، بسبب انخفاض خصوصية الأعراض السريرية، على طرق البحث المختبرية والفعالة. يتم تنفيذ التدابير التشخيصية على ثلاث مراحل: الفحص وتأكيد استقلالية فرط إفراز الألدوستيرون والتشخيص الموضعي مع التشخيص التفريقي للأشكال الفردية لـ PHA.

في مرحلة الفحص، يحتاج كل مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم إلى تحديد مستوى البوتاسيوم في الدم مرتين على الأقل. يجب أن يخضع المرضى الذين لديهم أحد الأعراض التالية لفحص أكثر تعمقًا: نقص بوتاسيوم الدم التلقائي. نقص بوتاسيوم الدم أثناء تناول مدرات البول. الفشل في إعادة مستويات البوتاسيوم إلى طبيعتها خلال 4 أشهر بعد التوقف عن مدرات البول. إن اكتشاف المستويات الطبيعية أو المرتفعة لنشاط الرينين في البلازما في مرحلة الفحص لدى مريض لا يتناول مدرات البول والأدوية الخافضة للضغط يستبعد عمليا PHA. إذا انخفض نشاط الرينين في البلازما، فإن التشخيص يساعد على تحديد نسبة الألدوستيرون في البلازما إلى نشاط الرينين في البلازما. وقيمته التي تزيد عن 20 تعتبر افتراضية، وأكثر من 30 تعتبر تشخيصية.

من أجل التأكد من استقلالية فرط إفراز الألدوستيرون، يتم إجراء اختبار بإعطاء 2 لتر من المحلول الفسيولوجي بالتنقيط في الوريد لمدة 4 ساعات، ويؤكد الحفاظ على تركيز الألدوستيرون في الدم عند مستوى 10 نانوجرام/ديسيلتر أو أكثر التشخيص. الألدوستيرونية. يلعب تاريخ العائلة وتحديد إفراز الألدوستيرون دورًا مهمًا في تشخيص فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويدات.

في التشخيص الموضعي لـ PHA، يتم استخدام الأشعة السينية بالكمبيوتر أو التصوير بالرنين المغناطيسي، مما يجعل من الممكن تصور الألدوستيرومات في شكل تكوينات انفرادية أحادية الجانب ذات كثافة منخفضة (0-10 وحدات) بمتوسط ​​قطر 1.6-1.8 سم فرط ألدوستيرونية مجهول السبب، حيث تبدو الغدد الكظرية طبيعية أو متضخمة بشكل متناظر، مع العقد أو بدونها.

الفحص الهرموني والعلامات التشخيصية

تحري

دواعي الإستعمال

• مقاومة العلاج الخافضة للضغط (على سبيل المثال، لا يستجيب المرضى لمجموعة من ثلاثة أدوية خافضة للضغط).
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني جنبا إلى جنب مع نقص بوتاسيوم الدم.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني يتطور قبل سن الأربعين.
• ورم الغدة الكظرية.

طريقة

• إذا لم يكن المريض مستعدًا بشكل خاص للاختبار، فيمكن الحصول على نتائج إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة، على وجه الخصوص:
• لا ينبغي أن يكون هناك أي قيود على تناول ملح الطعام في النظام الغذائي؛
• يجب إيقاف العلاج بالأدوية التي تؤثر على نتائج اختبارات الرينين والألدوستيرون خلال الفترة الموصى بها؛
• من المستحسن التحكم في ضغط الدم باستخدام دوكسازوسين (حاصرات ألفا) أو فيراباميل (حاصرات قنوات الكالسيوم الموصى بها).
• نسبة الألدوستيرون/الرينين:
• تشير قيمة المعامل العالية إلى فرط الألدوستيرونية الأولي:
• نشاط الألدوستيرون/البلازما رينين> 750؛
• نشاط الألدوستيرون/البلازما رينين> 30-50؛
• كلما ارتفعت قيمة المعامل، زاد احتمال تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي.
• لوحظت قيم سلبية كاذبة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن بسبب نشاط الرينين العالي جدًا.

اختبارات التحقق من التشخيص

الغرض الرئيسي من اختبارات التحقق هو إثبات استحالة قمع إفراز الألدوستيرون استجابة لتحميل الملح.

• قبل إجراء الاختبار، يجب أن يتبع المريض نظامًا غذائيًا منتظمًا، دون الحد من ملح الطعام؛
• يتم إعطاء المرضى تعليمات تشرح كيفية تضمين زيادة محتوى الملح في نظامهم الغذائي بما يصل إلى 200 مليمول / يوم لمدة 3 أيام؛
• إذا لزم الأمر، يمكنك وصف أقراص تحتوي على الملح.

مستوى الألدوستيرون في البول اليومي أقل من 10 ميكروغرام يزيل عمليا فرط الألدوستيرون الأولي.

اختبار قمع فلودروكورتيزون:

• وصف 100 ميكروغرام من فلودروكورتيزون كل 6 ساعات لمدة 4 أيام؛
• قياس مستويات الألدوستيرون في البلازما عند خط الأساس وفي اليوم الأخير من الاختبار؛
• يشير انخفاض مستويات الألدوستيرون في اليوم الرابع إلى فرط الألدوستيرون الأولي.

التشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية الأولي

يتم إجراء التشخيص التفريقي لـ PHA مع ارتفاع ضغط الدم المنخفض الرينين ، فرط ألدوستيرونية ثانوي ، فرط ألدوستيرونية كاذبة ، متلازمات ليدل وبارتر ، بعض الاضطرابات الخلقية في تخليق الستيرويد (نقص 17a-هيدروكسيلاز ، 110-هيدروكسيلاز) ، سرطان قشرة الغدة الكظرية .

بمجرد إنشاء التشخيص، يتم تحديد سبب فرط الألدوستيرونية من أجل اختيار العلاج الصحيح. الأسباب الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرون الأولي هي تضخم قشرة الغدة الكظرية والألدوستيروم. لسوء الحظ، فإن وجود أو عدم وجود كتل الغدة الكظرية لا يسمح لنا بتأكيد أو استبعاد وجود ورم الألدوستيروما بشكل لا لبس فيه. إذا أشارت بيانات الاختبارات المعملية إلى ورم ألدوستيروما، ولم يجد التشخيص الإشعاعي وجود ورم، يتم أخذ عينات الدم من الأوردة الكظرية. يتم تنفيذ هذا الإجراء المعقد في مركز متخصص يتمتع بخبرة واسعة في إجراء مثل هذه الاختبارات. في حالة الآفات الأحادية الجانب، فإن نسبة مستويات الألدوستيرون المصححة لمستويات الكورتيزول في الأوردة الكظرية المختلفة والتي تبلغ 4:1 تعتبر ذات أهمية تشخيصية.

هناك حالة نادرة ولكنها مهمة من فرط الألدوستيرونية الوراثي وهي فرط الألدوستيرونية المعتمدة على الجلوكوكورتيكويد. يتجلى في ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر في مرحلة الطفولة والمراهقة والشباب، وغالبًا ما لا يصاحبه نقص بوتاسيوم الدم ويمكن أن يؤدي إلى سكتات دماغية نزفية مبكرة. يحدث فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلايكورتيكويد بسبب عبور عدم التوازن بين جينات CYP11B1 (التي تشفر 11β-هيدروكسيلاز) وCYP11B2 (التي تشفر 18-هيدروكسيلاز). ونتيجة لذلك، يبدأ تنظيم التعبير عن 18-هيدروكسيلاز بواسطة المروج المعتمد على ACTH لجين CYP11B1. يمكن تشخيص هذا المرض من خلال وجود مستقلبات هجينة في البول - 18-أوكسوكورتيزول و18-هيدروكسي كورتيزول. بالإضافة إلى ذلك، يمكنك الاتصال بالسجل الدولي لفرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكورتيكويد من أجل التشخيص الجيني. يساعد القضاء على ارتفاع ضغط الدم الشرياني والاضطرابات الأيضية أثناء العلاج بالديكساميثازون أيضًا في إجراء التشخيص.

التسبب في الأعراض والعلامات

يُطلق على مجموعة الأعراض التي تتطور نتيجة لزيادة مستويات القشرانيات المعدنية في الدم أو زيادة حساسية الأنسجة المستهدفة لها اسم فرط الألدوستيرونية (الألدوستيرونية ، فرط القشرانيات المعدنية). هناك شكلين منه:

• فرط الألدوستيرونية الأولي، بما في ذلك اعتلالات الغدد الصماء في الطبقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية.
• فرط الألدوستيرونية الثانوي، مما يعقد مسار عدد من الأمراض غير الغدد الصماء بسبب تحفيز تخليق القشرانيات المعدنية على خلفية زيادة نشاط نظام الرينين أنجيوتنسين.

يصاحب فرط الألدوستيرونية الثانوي العديد من الأمراض التي تتطور فيها الوذمة المحيطية. يتم تحفيز إفراز الألدوستيرون في هذه الحالات من خلال آلية فسيولوجية تعمل بشكل طبيعي. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد، يتطور فرط الألدوستيرونية بسبب عدم كفاية تدمير الألدوستيرون في الكبد. يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي أيضًا في شكل اعتلال الكلية الذي يفقد الملح.

في الأمراض والحالات المذكورة أعلاه، لا يؤدي فرط الألدوستيرونية عادة إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ومع ذلك، فإن ارتفاع ضغط الدم الشرياني يصاحب دائمًا فرط ألدوستيرونية ثانوي ناتج عن الإفراط في إنتاج الرينين في تضيق الشريان الكلوي والأورام المفرزة للرينين (متلازمة بارتر). إن المعيار المختبري التشخيصي التفريقي الأساسي لفرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي هو مستوى الرينين في البلازما، والذي ينخفض ​​فقط في الحالة الأولى.

في فرط الألدوستيرونية، يُفرز البوتاسيوم في البول بكميات متزايدة، وينخفض ​​محتواه في السائل خارج الخلية. وهذا يحفز إطلاق البوتاسيوم من الخلايا، والذي يصاحبه دخول أيونات الهيدروجين إلى الخلايا، ويتطور القلاء على خلفية زيادة إفراز أيونات الهيدروجين في البول أثناء فرط الألدوستيرونية. يترافق الاستنزاف المعتدل لاحتياطيات البوتاسيوم في الجسم مع ضعف تحمل الجلوكوز ومقاومة العمل البيولوجي لـ ADH (فاسوبريسين). يؤدي نقص البوتاسيوم الشديد إلى تثبيط نشاط مستقبلات الضغط، والذي يظهر أحيانًا على شكل انخفاض ضغط الدم الانتصابي. على خلفية زيادة تخليق الألدوستيرون، غالبًا ما يتم تنشيط إنتاج القشرانيات المعدنية الأخرى، سلائف الألدوستيرون: ديوكسي كورتيكوستيرون، كورتيكوستيرون، 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون.

الشكاوى من فرط الألدوستيرونية - الضعف والتعب وفقدان القدرة على التحمل والتبول أثناء الليل - غير محددة وتسببها نقص بوتاسيوم الدم. مع نقص بوتاسيوم الدم الشديد، المصحوب بالقلاء والعطش والبوال (مع غلبة التبول أثناء الليل)، بالإضافة إلى تنمل الحس وأعراض تروسو و/أو شفوستيك. الصداع شائع.

زيادة تخليق القشرانيات المعدنية ليس لها أي علامات جسدية مميزة. ونادرا ما تتطور الوذمة الملحوظة للعين.

يتم تسجيل ارتفاع ضغط الدم لدى معظم المرضى.

اعتلال الشبكية معتدل، ونادراً ما يظهر نزيف في قاع العين.

يزداد حجم القلب قليلاً إلى اليسار.

بما أن نقص بوتاسيوم الدم يتطور في أغلب الأحيان أثناء العلاج بمدرات البول، فيجب إيقافها قبل 3 أسابيع من اختبار البوتاسيوم. بالإضافة إلى ذلك، لا ينبغي إثراء النظام الغذائي للمريض بالبوتاسيوم أو الصوديوم. إن اتباع نظام غذائي قليل الملح، بينما يساعد في الحفاظ على احتياطيات البوتاسيوم في الجسم، يمكن أن يخفي نقص بوتاسيوم الدم.

نظرًا لأن الأشخاص المعاصرين يستهلكون الكثير من الصوديوم في الملح (في المتوسط ​​120 مليمول/يوم)، فإن نقص بوتاسيوم الدم عادة لا يتم حجبه في النظام الغذائي العادي. وإذا تم اكتشاف نقص بوتاسيوم الدم لدى شخص لا يحد من استهلاك الملح أو حتى يضيف ملحًا إضافيًا إلى طعامه بانتظام، فسيتم استبعاد تشخيص فرط الألدوستيرونية دون بحث إضافي. عندما لا يكون هناك ثقة في أن الشخص الذي يتم فحصه يستهلك كمية كافية من الملح، يوصى بإضافة ما يصل إلى 1 جرام من الملح (1/5 ملعقة كبيرة) إلى كل وجبة من الوجبات الرئيسية لنظامه الغذائي المعتاد (بدون قيود). يتم فحص إلكتروليتات الدم في اليوم الخامس من هذا النظام الغذائي. إذا تم اكتشاف نقص بوتاسيوم الدم، يتم فحص نشاط الرينين في البلازما أولاً. عندما يكون نشاط الرينين طبيعيًا أو مرتفعًا لدى مريض لم يعالج بمدرات البول لأكثر من 3 أسابيع على الأقل، فإن احتمالية فرط الألدوستيرونية الأولي تكون منخفضة للغاية.

في المرضى الذين يعانون من نقص بوتاسيوم الدم وانخفاض مستويات الرينين في البلازما، من الضروري فحص مستوى الألدوستيرون في البول والدم، والذي يرتفع في فرط الألدوستيرونية.

الحالات والأمراض والمضاعفات المرتبطة بها

يتم سرد الحالات / الأمراض والمضاعفات المرتبطة بها أدناه.

• فرط الألدوستيرونية الأولي (الألدوستيروما).
• السكتة الدماغية النزفية.
• عدم انتظام ضربات القلب.
• فرط حجم الدم.
• الموت القلبي غير المتوقع.
• التسمم بجليكوسيدات القلب.
• تصلب الكلى الشرياني الحميد / الخبيث.
• كيس الكلى.
• كلوي المنشأ.
• السكري.
• متلازمة الشلل الدوري.
• تيتاني.
• اعتلال عضلي بالكهرباء.
• نقص بوتاسيوم الدم.
• اعتلال الكلية بنقص بوتاسيوم الدم.
• القلاء هو استقلابي ونقص بوتاسيوم الدم.
• فرط صوديوم الدم.
• نقص مغنيزيوم الدم.
• اضطرابات الكهارل الناجمة عن المخدرات.
• بيلة متساوية.

الأمراض والحالات التي يتم من خلالها التمييز بين فرط الألدوستيرونية

يتم إجراء التشخيص التفريقي للأمراض/الحالات التالية.

• متلازمة الكظرية التناسلية.
• متلازمة/مرض كوشينغ.
• متلازمة كوشينغ علاجي المنشأ.
• فرط الألدوستيرونية الثانوية.
• التسمم بمدرات البول.
• اضطرابات الكهارل الناجمة عن المخدرات.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الناجم عن المخدرات.
• اضطرابات المنحل بالكهرباء.
• الشلل الدوري نقص بوتاسيوم الدم.
• تناول جذور عرق السوس/حمض الجليسرهيزيك.
• الشلل الدوري العائلي.
• تضيق الشريان الكلوي.
• متلازمة المقايضة.

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي

يجب أن يأخذ علاج PHA في الاعتبار مسببات المتلازمة ويتضمن تصحيح ارتفاع ضغط الدم واضطرابات التمثيل الغذائي. من أجل تطبيع توازن البوتاسيوم، يتم وصف مضادات الألدوستيرون - سبيرونولاكتون أو إبليرينون.

يمكن علاج ورم ألدوستيروما الغدة الكظرية وتضخم الغدة الكظرية الأولي بالجراحة بنجاح. بالنسبة لفرط الألدوستيرونية مجهول السبب، يوصى بمواصلة العلاج المحافظ، وإذا لم يكن فعالًا، يمكن إجراء استئصال الكظر الكلي. يتم وصف ديكساميثازون للمرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية المكبوتة بالجلوكوكورتيكويد بجرعة معدلة بشكل فردي.

العلاج المحافظ لفرط الألدوستيرونية الأولي، بغض النظر عن المسببات، يتكون في المقام الأول من وصف نظام غذائي قليل الملح (يحتوي على أقل من 80 ملي مكافئ من الصوديوم). وهذا يقلل من فقدان البوتاسيوم في البول عن طريق تقليل كمية الصوديوم المتبادلة مع البوتاسيوم في الأنابيب البعيدة من الكلى. بالإضافة إلى ذلك، يساعد هذا النظام الغذائي على خفض ضغط الدم، لأنه يقلل من حجم الأوعية الدموية.

يتم استكمال العلاج الغذائي بالعلاج باستخدام سبيرونولاكتون، وهو خصم تنافسي لمستقبلات القشرانيات المعدنية. بعد تحقيق التأثير العلاجي، يتم تقليل جرعة السبيرونولاكتون إلى جرعة صيانة قدرها 100 ملغ / يوم. الزيادة المتوقعة في مستويات البوتاسيوم في الدم تحت تأثير العلاج بالسبيرونولاكتون هي 1.5 مليمول / لتر. تحدث الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون لدى 20% من المرضى على شكل اضطرابات في الجهاز الهضمي وضعف عام.

جنبا إلى جنب مع أو بدلا من السبيرونولاكتون، يمكن استخدام مدرات البول التي تحفظ البوتاسيوم، والتي تسد قنوات الصوديوم في الأنابيب الكلوية البعيدة. الجرعة الأولية من الأميلوريد هي 10 ملغ يوميا، وإذا لزم الأمر، يتم زيادتها بمقدار 10 ملغ / يوم بحد أقصى 40 ملغ / يوم. يكون التأثير الخافض لضغط الدم أكثر وضوحًا مع الألدوستيروم.

عندما تتم الإشارة إلى العلاج الجراحي لمتلازمة فرط الألدوستيرونية (ورم الغدد الصماء، وسرطان الغدة الكظرية، وفرط الألدوستيرونية الأولي، وما إلى ذلك)، فإن التحضير قبل الجراحة يتكون من تسوية البوتاسيوم وضغط الدم، الأمر الذي قد يتطلب علاجًا محافظًا (نظام غذائي وأدوية) لمتلازمة فرط الألدوستيرونية لمدة تصل إلى 1- 3 اشهر. يمنع هذا العلاج تطور نقص الألدوستيرونية بعد العملية الجراحية، لأنه على خلفيته يتم تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين، وبالتالي الطبقة الكبيبية للغدة الكظرية غير المصابة. تتم مراقبة مستويات البوتاسيوم في البلازما بانتظام أثناء الجراحة، حيث يتم في بعض الأحيان تثبيط وظيفة الغدة الكظرية المتبقية لدرجة أنه قد تكون هناك حاجة إلى علاج ببدائل الستيرويد الضخمة. لمنع ارتداد نقص القشرانيات المعدنية بعد الاستئصال الجراحي للأنسجة المصابة، يتم حقن الهيدروكورتيزون أثناء الجراحة بمعدل 10 ملغم / ساعة. بعد الجراحة، يتم وصف الجلايكورتيكويدات، ويتم تقليل الجرعة تدريجياً حتى يتم التخلص منها بالكامل خلال 2-6 أسابيع.

بعض المرضى، على الرغم من التحضير قبل الجراحة، يصابون بنقص الألدوستيرونية بعد الجراحة، وعادة ما يتم التخلص من أعراضه بتناول كمية كافية (بدون قيود) من الملح والسوائل. إذا لم يصحح العلاج الغذائي نقص الألدوستيرونية، تتم الإشارة إلى العلاج ببدائل القشرانيات المعدنية.

جراحة

يعد استئصال الغدة الكظرية بالمنظار حاليًا هو العلاج المفضل للورم الحميد المفرز للألدوستيرون ويرتبط بمعدل مضاعفات أقل بكثير من الجراحة المفتوحة. يختفي ارتفاع ضغط الدم الشرياني في 70% من الحالات، ولكن إذا بقي، يصبح من الممكن التحكم فيه بشكل أكبر باستخدام الأدوية الخافضة للضغط. يحدث تطبيع ضغط الدم بعد الجراحة لدى 50٪ من المرضى خلال الشهر الأول وفي 70٪ بعد عام.

لا يُنصح بالعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية مجهول السبب، حيث أن الإزالة الثنائية للغدد الكظرية لا تقضي على ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي

في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرون مجهول السبب، لا يتم ملاحظة الشفاء التام، ويتطلب المرضى علاجًا مستمرًا بمضادات الألدوستيرون.

في السنوات الثلاثين التي مرت منذ تقرير د. كون، تم وصف 400 حالة فقط من هذا المرض في الأدبيات.

يضمن نظام التنظيم المثالي لـ RAAS محتوى الصوديوم والماء الطبيعي في جسم الإنسان، ويتحكم في ديناميكا الدم وتوازن البوتاسيوم في الظروف البيئية المتغيرة. قد تكون الاضطرابات في هذا الجهاز التنظيمي نتيجة لأمراض العضو الذي ينتج العوامل التنظيمية، أو نتيجة لاضطرابات أخرى. في هذه الحالات، قد تكون التغيرات في تركيز الرينين والألدوستيرون والأنجيوتنسين ذات طبيعة تعويضية، ولكن مع تقدم المرض الأساسي، يمكن أن تتحول إلى عوامل مرضية وتكتسب أهمية ضارة مستقلة. قد تكون زيادة إفراز الألدوستيرون متورطة في التسبب في:

1. الاضطرابات التي تتميز في المقام الأول بفقدان البوتاسيوم.
2. حالات احتباس الصوديوم التدريجي ومتلازمة الوذمة.
3. الحالات التي تتميز بارتفاع ضغط الدم الشرياني.

فرط الألدوستيرونية الأولي له أهمية سريرية كبيرة.

تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي

من الواضح اليوم أن PHA عبارة عن مجموعة من الأمراض غير المتجانسة في المسببات المرضية والتشكل وعدد من الخصائص السريرية والمخبرية. في كثير من الأحيان، يتم تقسيم PHA وفقًا لمبدأ تصنيف الأمراض على النحو التالي.

الورم الحميد المنتج للألدوثيرون (APA). مسببات الألدوستيرون هي جزء من مشكلة الأورام. يتم اكتشاف APA في 60-80% من حالات PHA.

فرط الألدوستيرونية مجهول السببيمثل ما يقرب من 30٪ من حالات جميع أشكال PHA. يحدث هذا النوع من PHA بسبب تضخم الغدة الكظرية المنتشر أو البؤري، وعادةً ما يكون ثنائيًا. يحدث تضخم قشرة الغدة الكظرية نتيجة للتحفيز المفرط بواسطة عامل محفز للألدوستيرون افتراضي (غير معروف، ولكن مفترض) (من المحتمل أن يكون هرمون قشر الكظر، بيتا إندورفين، سيروتونين، وما إلى ذلك). هناك أيضًا افتراض بأن هذا النوع من فرط الألدوستيرونية هو نتيجة لفرط ألدوستيرونية ثانوي طويل الأمد. يؤدي العامل طويل الأمد الذي يحفز إفراز الألدوستيرون إلى تضخم المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية، وبالتالي يصبح إفراز الألدوستيرون مستقلاً.

يتميز IHA بدرجة أقل من استقلالية إفراز الألدوستيرون مقارنة بالألدوستيروم؛ حيث يظل بعض الاعتماد على نظام الرينين أنجيوتنسين. وبالتالي، هناك زيادة كبيرة في مستويات الألدوستيرون أثناء الاختبار الانتصابي، وهو ما لا يتم ملاحظته في حالة APA.

يقترح بعض المؤلفين إمكانية تحويل أشكال PHA. يعتبر الباحثون نتائج الدراسة النسيجية للغدد الكظرية لدى المرضى الذين يعانون من PHA لتأكيد هذه الفرضية: هناك حالات متكررة لوجود تكوين انفرادي على خلفية أنسجة الغدة الكظرية المتغيرة بشكل منتشر، والتي يمكن أن تتحول لاحقًا إلى ألدوستيرون مهيمن. إنتاج الورم الحميد مع قمع لاحق للأنسجة المحيطة.

فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد (GSH). تم وصف المرض لأول مرة من قبل د.ج. ساذرلاند في عام 1966. لا يتجاوز معدل الانتشار الحقيقي 3% في بنية PHA.

سرطان الغدة الكظرية. أورام الغدة الكظرية الخبيثة التي تنتج الألدوستيرون نادرة للغاية. لا يتجاوز تواتر الكشف عن هذا المرض في بنية جميع الأورام الخبيثة 0.05-0.2٪، وكسبب لـ PHA - لا يزيد عن 1٪. كقاعدة عامة، يتجاوز قطر التكوين الموصوف 5-6 سم، وبحلول وقت تشخيص المرض، حدث ورم خبيث بعيد.

الألدوستيرونية المكبوتة بالجلوكوكورتيكويد هي مرض وراثي جسمي سائد بسبب تكوين جين خيميري.

التسبب في فرط الألدوستيرونية الأولي

هناك ثلاث مجموعات من أعراض المرض: القلب والأوعية الدموية، والعصبية العضلية، والكلى. المظهر الأكثر ثباتًا وأهمية سريريًا لجميع أشكال PHA هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي قد يكون في المراحل المبكرة العرض الوحيد للمرض. يرجع نمط تطور ارتفاع ضغط الدم إلى زيادة إعادة امتصاص الصوديوم، وزيادة الأسمولية في الدم، وزيادة حجم الدم في الدورة الدموية، وحساسية الأوعية الدموية لعوامل قابضة الأوعية تحت تأثير الألدوستيرون. ومع ذلك، يقدم بعض المؤلفين دليلاً على التأثير الضاغط للستيرويدات الأخرى - ديوكسي كورتيكوستيرون، كورتيكوستيرون، 18-هيدروكسي كورتيزول، وفاسوبريسين. يتم تعيين دور معين في نشأة ارتفاع ضغط الدم الشرياني لانخفاض إنتاج البروستاجلاندين E2، الذي له تأثير خافض لضغط الدم. لا يقتصر الضرر الذي يلحق بنظام القلب والأوعية الدموية في PHA على الآثار الضارة لارتفاع ضغط الدم الشرياني. ترجع العملية المرضية جزئيًا إلى التأثير المباشر للقشرانيات المعدنية على عضلة القلب والأوعية الدموية والكلى. يعمل الألدوستيرون من خلال مستقبلات غشائية على الأنسجة العضلية الملساء، والتي تكمن وراء تكوين مقاومة الأوعية الدموية المتزايدة. بالإضافة إلى ذلك، تم الحصول على بيانات حول وجود مستقبلات القشرانيات المعدنية في القلب وإمكانية تداول الألدوستيرون في الدم ودخول عضلة القلب عبر الشرايين التاجية. هناك عامل إضافي يؤدي إلى تفاقم حالة الدورة الدموية وهو عدم توازن الكهارل المتأصل في PHA. قد يتطور القلاء الأيضي. يساهم نقص بوتاسيوم الدم في تعميق التغيرات التصنعية في عضلة القلب والعضلات الملساء والهيكل العظمي وهياكل الجهاز العصبي المركزي والمحيطي والمستقل.

أعراض وعلامات فرط الألدوستيرونية الأولية

ترتبط الشكاوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من PHA بزيادة ضغط الدم وعدم توازن الكهارل. الشكاوى الأكثر استمرارًا هي الصداع والضعف والتعب والتنمل في مختلف المواضع.

لوحظت أزمات ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل غير متكرر.

في فئة معينة من المرضى، يمكن أن يكتسب ارتفاع ضغط الدم الشرياني طبيعة خبيثة مع التطور السريع للمضاعفات. تثير الاضطرابات العصبية النباتية التي تتطور على هذه الخلفية حدوث أنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب وتؤدي إلى تفاقم مؤشرات الدورة الدموية.

غالبًا ما يتم ملاحظة المرضى الذين يعانون من PHA لفترة طويلة من قبل طبيب أمراض الكلى للتغيرات في تحليل البول: نقص إيزوستين بيلة، بيلة ليلية، بوال، وهي مظهر من مظاهر ما يسمى "الكلى كاليبينيك". التفاعل القلوي للبول بسبب فرط كاليوريا يساهم في التطور المتكرر لالتهابات المسالك البولية. نقص بوتاسيوم الدم هو سبب الاضطرابات الأيضية ويساهم في تطور مرض السكري الناجم عن انخفاض إفراز الأنسولين وانخفاض تخليق ومحتوى الجليكوجين في العضلات.

التشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية الأولي

يتضمن تشخيص PHA ما يلي:

1. إثبات وجود فرط الألدوستيرونية.
2. تأكيد استقلالية إفراز الألدوستيرون.
3. تحديد شكل PHA.

فرط الألدوستيرونية الثانوي

ينظم نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) العديد من العمليات الفسيولوجية في الجسم - حجم السائل خارج الخلية، وتكوين المنحل بالكهرباء، والتوازن الحمضي القاعدي، وما إلى ذلك. يمكن أن تكون العديد من الحالات المرضية، المختلفة في طبيعتها، مصحوبة بتغييرات في كل منها مكونات هذا النظام. فرط الألدوستيرونية الثانوي (SHA) هو حالة مرضية تحدث في الممارسة السريرية في كثير من الأحيان أكثر من فرط الألدوستيرونية الأولي. تجدر الإشارة إلى أن العديد من أمراض الأعضاء الداخلية - الكلى والقلب والكبد والجهاز الهضمي - يمكن أن تكون مصحوبة بفرط الألدوستيرونية.

أسباب فرط الألدوستيرونية الثانوي

مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني:

• ارتفاع ضغط الدم الخبيث والأوعية الدموية.
• التهاب الأوعية الدموية الناخر.
• أورام الكلى المنتجة للرينين.
• متلازمة إنتاج الرينين خارج الرحم.

بدون ارتفاع ضغط الدم الشرياني:

• الحد من الصوديوم في النظام الغذائي.
• أمراض الجهاز الهضمي مع متلازمة الإسهال.
• اعتلال الكلية الناجم عن الملح.
• فشل القلب الاحتقاني؛
• متلازمة الكلوية؛
• متلازمة المقايضة.

تشمل الأمراض التي تصاحب غالبًا ارتفاع ضغط الدم الشرياني على خلفية فرط الألدوستيرونية تضيق الشريان الكلوي وأورام الكلى المفرزة للرينين وبعض أمراض الكلى المزمنة. في بعض الحالات، قد تحدث أمراض الكلى نفسها بشكل خفي، وتهيمن على الصورة السريرية مظاهر نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني، مما قد يسبب تشخيصًا خاطئًا لـ PHA.

عادة ما يتم ملاحظة CHA مع ضغط الدم الطبيعي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الوذمة. في هذه الحالات، فرط رينين الدم هو رد فعل تعويضي استجابة لانخفاض حجم داخل الأوعية. الاستخدام المتكرر لمدرات البول في هذه الفئة من المرضى يساهم أيضًا في تنشيط RAAS. مع اعتلال الأنابيب الكلوية، هناك انخفاض في إفراز أيونات الهيدروجين. والنتيجة هي تحفيز RAAS، نقص بوتاسيوم الدم. في بعض الحالات المرضية، يعد فرط رينين الدم عاملاً تعويضيًا يقاوم النشاط المتزايد لموسعات الأوعية الدموية. من المعروف أن الفقدان الكبير والسريع للبوتاسيوم (على سبيل المثال، مع الإسهال الشديد) قد يكون مصحوبًا بانخفاض في مقاومة الشرايين المحيطية والحساسية لمثبطات الأوعية الدموية بسبب تحفيز تخليق البروستاجلاندين الموسع للأوعية. فرط رينين الدم في هذه الحالات يضمن ديناميكا الدم مستقرة.

ويلاحظ وضع مماثل مع متلازمة بارتر.

التشخيص المختبري

في الممارسة السريرية العامة، يمكن أن تكون الاختبارات المعملية البسيطة والتي يسهل الوصول إليها مفيدة. لزيادة محتوى معلومات الاختبار عند اكتشاف نقص بوتاسيوم الدم، يُنصح بالامتثال لعدة شروط:

• توقف عن مدرات البول قبل 3 أسابيع من الدراسة.
• في 3-4 أيام، قم بزيادة محتوى ملح الطعام في الطعام إلى 8-10 جم يوميًا، واستبعد تناول البوتاسيوم على شكل أدوية؛
• يُنصح بتكرار الدراسة 2-3 مرات.

في تحليل البول، يبحثون عن تفاعل قلوي، وميل إلى انخفاض الثقل النوعي، وبيلة ​​بروتينية عابرة، وبيلة ​​سكرية. من المحتمل ظهور علامات التهاب المسالك البولية.

في اختبار Zimnitsky، يمكن الكشف عن نقص الإيزوستين في البول والتبول أثناء الليل.

يمكن أن تساعد بيانات تخطيط القلب التي تشير إلى وجود نقص بوتاسيوم الدم في إنشاء تشخيص أولي لمرض PHA.

ارتفاع مستويات الألدوستيرون القاعدي- سبب وجيه للشك في PGA. يتميز HAV عادة بزيادة معتدلة في إفراز الألدوستيرون. وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن هذا المؤشر متغير للغاية.

أكثر إفادة هو تحديد إفراز الألدوستيرون البولي. يتم إجراء هذا الاختبار بعد 3 أيام من تناول ما لا يقل عن 10-12 جم من كلوريد الصوديوم يوميًا. يشير إفراز الألدوستيرون بمقدار 14 ميكروجرام/يوم أو أكثر، مع مراعاة إفراز الصوديوم في البول بما لا يقل عن 250 مليمول/لتر، إلى وجود PHA. ومع ذلك، هذه الطريقة ليست مفيدة بما فيه الكفاية.

انخفاض ARPيعطي أسباب جدية للاشتباه في PGA. يعد هذا اختبارًا تشخيصيًا أكثر ثباتًا من تحديد الألدوستيرون في الدم، خاصة أنه يسمح بالتمييز بين فرط الألدوستيرون الأولي والثانوي الناتج عن عوامل جسدية. تجدر الإشارة إلى أنه من الضروري الالتزام بشروط معينة لأخذ عينات الدم لاختبار ARP. 2-3 أسابيع قبل الدراسة، يتم إلغاء العلاج الخافضة للضغط (إذا لزم الأمر، يتم وصف الكلونيدين (كلونيدين) أو غيرها من الأدوية ذات التأثير المركزي). عند أخذ الدم للاختبار، يكون المريض في وضعية الاستلقاء، ويتم نقل الدم إلى أنبوب به مضاد للتخثر، ويتم طرده على الفور، ويتم تجميد البلازما وتسليمها إلى المختبر. قيم ARP العادية هي 0.5-1.9 نانوغرام / مل في الساعة.

تعتبر نسبة مستويات تركيز الألدوستيرون في البلازما (بيكوغرام/مل) وARP (نانوغرام/مل في الساعة) أكثر إفادة. تشير قيمة هذا المعامل التي تزيد عن 20 إلى احتمال كبير لـ PHA، وأكثر من 50 تشير إلى تشخيص PHA.

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي

تتعلق الوحدة الكاملة لآراء المؤلفين المختلفين فقط بتكتيكات علاج الورم الحميد المنتج للألدوستيرون - طريقة الاختيار هي استئصال الكظر من جانب واحد. يتم تقديم خطط إعداد مختلفة قبل الجراحة. مضاد الألدوستيرون الأكثر استخدامًا هو سبيرونولاكتون. الآن يتم إدخال أدوية أخرى في الممارسة السريرية - مضادات مستقبلات الألدوستيرون الانتقائية (الإبليرينون، وما إلى ذلك)، والتي تكون فعاليتها أعلى والآثار الجانبية أقل وضوحًا. ويوصى أيضا باستخدام مكملات البوتاسيوم. وبالتالي، فإن التحضير قبل الجراحة يشمل تصحيح ضغط الدم، واضطرابات الكهارل، والاضطرابات العصبية. يتكون العلاج الجراحي من استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد على جانب الغدة الكظرية المصابة باستخدام الوصول المفتوح أو باستخدام طريقة الجراحة الداخلية بالفيديو.

آراء المؤلفين المختلفين فيما يتعلق بأساليب علاج فرط الألدوستيرونية مجهول السبب بسبب تضخم الغدة الكظرية الثنائية ليست واضحة تمامًا. يميل معظم الباحثين إلى اعتبار العلاج الدوائي أكثر تبريرًا. كان العلاج المركب مع سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) وحاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم في مجموعات مختلفة مصحوبًا بالقضاء على اضطرابات الإلكتروليت في جميع المرضى وتطبيع ضغط الدم.

فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA، متلازمة كون) هو مفهوم جماعي يتضمن حالات مرضية متشابهة في الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية وتختلف في التسبب في المرض. أساس هذه المتلازمة هو الإنتاج المفرط لهرمون الألدوستيرون، الذي تنتجه قشرة الغدة الكظرية، المستقلة أو المستقلة جزئيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين.

التصنيف الدولي للأمراض-10	E26.0
التصنيف الدولي للأمراض-9	255.1
الأمراضDB	3073
ميدلاين بلس	000330
الطب الإلكتروني	ميد/432
مش	D006929

معلومات عامة

لأول مرة، تم وصف الورم الحميد الأحادي الجانب لقشرة الغدة الكظرية، والذي كان مصحوبًا بارتفاع ضغط الدم الشرياني، واضطرابات عصبية عضلية وكلوية، والذي يتجلى على خلفية فرط ألدوستيرونوريا، في عام 1955 من قبل الأمريكي جيروم كون. وأشار إلى أن إزالة الورم الحميد أدت إلى شفاء المريضة البالغة من العمر 34 عاما، ويطلق على المرض الذي تم تحديده اسم الألدوستيرونية الأولية.

في روسيا، تم وصف الألدوستيرونية الأولية في عام 1963 من قبل إس إم جيراسيموف، وفي عام 1966 من قبل بي.بي.

في عام 1955، اقترح فولي، أثناء دراسة أسباب ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، أن اضطراب توازن الماء والكهارل الذي لوحظ مع ارتفاع ضغط الدم هذا ناجم عن اضطرابات هرمونية. تم تأكيد العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم والتغيرات الهرمونية من خلال الدراسات التي أجراها R. D. Gordone (1995)، وM. Greer (1964)، وM. B. A. Oldstone (1966)، ولكن العلاقة بين السبب والنتيجة بين هذه الاضطرابات لم يتم تحديدها بشكل نهائي.

أظهرت الأبحاث التي أجراها آر إم كاري وآخرون في عام 1979 حول تنظيم الألدوستيرون بواسطة نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ودور آليات الدوبامين في هذا التنظيم أن إنتاج الألدوستيرون يتم التحكم فيه من خلال هذه الآليات.

بفضل الدراسات التجريبية التي أجراها K. Atarachi وآخرون على الفئران في عام 1985، وجد أن الببتيد الأذيني الناتريوتريك يمنع إفراز الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية ولا يؤثر على مستويات الرينين والأنجيوتنسين II وACTH والبوتاسيوم.

تشير البيانات البحثية التي تم الحصول عليها في الفترة 1987-2006 إلى أن الهياكل تحت المهاد تؤثر على تضخم المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية وفرط إفراز الألدوستيرون.

في عام 2006، كشف عدد من المؤلفين (V. Perrauclin وآخرون) عن وجود خلايا تحتوي على الفاسوبريسين في الأورام المنتجة للألدوستيرون. ويشير الباحثون إلى وجود مستقبلات V1a في هذه الأورام، والتي تتحكم في إفراز الألدوستيرون.

فرط الألدوستيرونية الأولي هو سبب ارتفاع ضغط الدم في 0.5-4% من الحالات من إجمالي عدد المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، وبين ارتفاع ضغط الدم الناتج عن الغدد الصماء، يتم اكتشاف متلازمة كون في 1-8% من المرضى.

نسبة حدوث فرط الألدوستيرونية الأولي بين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني هي 1-2٪.

1% من أورام الغدة الكظرية المكتشفة بالصدفة هي أورام ألدوستيروما.

تعد الأورام الألدوستيروما أقل شيوعًا عند الرجال منها عند النساء، ونادرًا ما يتم ملاحظتها عند الأطفال.

يتم اكتشاف تضخم الغدة الكظرية مجهول السبب كسبب لفرط الألدوستيرونية الأولي في معظم الحالات عند الرجال. علاوة على ذلك، عادة ما يتم ملاحظة تطور هذا النوع من فرط الألدوستيرونية الأولي في سن متأخرة عن أورام الألدوستيروما.

عادة ما يتم ملاحظة فرط الألدوستيرونية الأولي عند البالغين.

وتبلغ نسبة النساء إلى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 30-40 سنة 3:1، ونسبة الإصابة بالمرض متساوية عند الفتيات والفتيان.

نماذج

الأكثر شيوعًا هو تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي وفقًا لمبدأ علم الأمراض. ووفقاً لهذا التصنيف يتم تمييز ما يلي:

• الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (APA)، والذي وصفه جيروم كون ويسمى متلازمة كون. يتم اكتشافه في 30-50٪ من حالات المرض الإجمالية.
• فرط ألدوستيرونية مجهول السبب (IHA) أو تضخم عقيدي ثنائي صغير أو كبير في المنطقة الكبيبية، والذي يتم ملاحظته في 45 - 65٪ من المرضى.
• تضخم الغدة الكظرية الأولي من جانب واحد، والذي يحدث في حوالي 2٪ من المرضى.
• فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الأول (تثبيط الجلوكوكورتيكويد)، والذي يحدث في أقل من 2% من الحالات.
• فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الثاني (الجلوكوكورتيكويد غير القابل للتثبيط)، والذي يمثل أقل من 2% من جميع حالات المرض.
• السرطان المنتج للألدوستيرون، ويتم اكتشافه في حوالي 1% من المرضى.
• متلازمة الألدوستيرونكتوبيك، والتي تحدث مع الأورام المنتجة للألدوستيرون الموجودة في الغدة الدرقية أو المبيض أو الأمعاء.

أسباب التطوير

سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو الإفراط في إفراز الألدوستيرون، وهو الهرمون القشري المعدني الرئيسي في قشرة الغدة الكظرية البشرية. يعزز هذا الهرمون انتقال السوائل والصوديوم من قاع الأوعية الدموية إلى الأنسجة عن طريق تعزيز إعادة الامتصاص الأنبوبي لكاتيونات الصوديوم وأنيونات الكلور والماء والإفراز الأنبوبي لكاتيونات البوتاسيوم. نتيجة لعمل القشرانيات المعدنية، يزداد حجم الدم في الدورة الدموية ويزيد ضغط الدم النظامي.

1. تتطور متلازمة كون نتيجة لتكوين ورم الألدوستيرون، وهو ورم غدي حميد يفرز الألدوستيرون، في الغدد الكظرية. تم اكتشاف أورام ألدوستيروما متعددة (منعزلة) في 80-85% من المرضى. في معظم الحالات، يكون ورم الألدوستيروما أحادي الجانب، وفي 6 إلى 15٪ فقط من الحالات تتشكل أورام غدية ثنائية الجانب. حجم الورم في 80% من الحالات لا يتجاوز 3 ملم ويزن حوالي 6-8 جرام. إذا زاد حجم الألدوستيروما، هناك زيادة في الأورام الخبيثة (95٪ من الأورام الأكبر من 30 ملم تكون خبيثة، و 87٪ من الأورام ذات الحجم الأصغر تكون حميدة). في معظم الحالات، يتكون ورم الألدوستيروما الكظرية بشكل أساسي من خلايا المنطقة الكبيبية، ولكن في 20٪ من المرضى يتكون الورم بشكل أساسي من خلايا المنطقة الحزمة. لوحظ تلف الغدة الكظرية اليسرى في كثير من الأحيان 2-3 مرات، لأن الظروف التشريحية تؤهب لهذا (ضغط الوريد في "ملقط الأبهر المساريقي").
2. من المفترض أن يكون فرط الألدوستيرونية مجهول السبب هو المرحلة الأخيرة في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني المنخفض الرينين. يحدث تطور هذا الشكل من المرض بسبب تضخم عقدي صغير أو كبير في قشرة الغدة الكظرية. تنتج المنطقة الكبيبية من الغدد الكظرية المفرطة التنسج كميات زائدة من الألدوستيرون، ونتيجة لذلك يصاب المريض بارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم، وتنخفض مستويات الرينين في البلازما. والفرق الأساسي بين هذا الشكل من المرض هو الحفاظ على الحساسية للتأثير المحفز للأنجيوتنسين II في المنطقة الكبيبية المفرطة التنسج. يتم التحكم في تكوين الألدوستيرون في هذا الشكل من متلازمة كون عن طريق الهرمون الموجه لقشر الكظر.
3. في حالات نادرة، يكون سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو سرطان الغدة الكظرية، الذي يتشكل أثناء نمو الورم الحميد ويصاحبه زيادة في إفراز 17 كيتوستيرويدات في البول.
4. في بعض الأحيان يتم تحديد سبب المرض وراثيا الألدوستيرونية الحساسة للجلوكوكورتيكويد، والتي تتميز بزيادة حساسية المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية لهرمون قشر الكظر وقمع فرط إفراز الألدوستيرون بواسطة الجلايكورتيكويدات (ديكساميثازون). ينجم المرض عن التبادل غير المتكافئ لأجزاء من الكروماتيدات المتماثلة أثناء الانقسام الاختزالي لجينات إنزيم 11ب-هيدروكسيلاز والألدوستيرون الموجودة على الكروموسوم 8، مما يؤدي إلى تكوين إنزيم معيب.
5. وفي بعض الحالات ترتفع مستويات الألدوستيرون بسبب إفراز هذا الهرمون عن طريق الأورام خارج الغدة الكظرية.

طريقة تطور المرض

يتطور فرط الألدوستيرون الأولي نتيجة للإفراز المفرط للألدوستيرون وتأثيره المحدد على نقل أيونات الصوديوم والبوتاسيوم.

يتحكم الألدوستيرون في آلية التبادل الكاتيوني من خلال التواصل مع المستقبلات الموجودة في أنابيب الكلى والغشاء المخاطي المعوي والغدد العرقية واللعابية.

ويعتمد مستوى إفراز وإفراز البوتاسيوم على كمية الصوديوم المعاد امتصاصها.

مع فرط إفراز الألدوستيرون، يتم تعزيز إعادة امتصاص الصوديوم، مما يؤدي إلى فقدان البوتاسيوم. في هذه الحالة، فإن التأثير الفيزيولوجي المرضي لفقد البوتاسيوم يتجاوز تأثير الصوديوم المعاد امتصاصه. وبالتالي، يتم تشكيل مجمع من الاضطرابات الأيضية المميزة لفرط الألدوستيرونية الأولي.

يؤدي انخفاض مستويات البوتاسيوم واستنزاف احتياطياته داخل الخلايا إلى نقص بوتاسيوم الدم الشامل.

يتم استبدال البوتاسيوم في الخلايا بالصوديوم والهيدروجين، والذي، بالاشتراك مع إفراز الكلور، يؤدي إلى تطور:

• الحماض داخل الخلايا، حيث يوجد انخفاض في درجة الحموضة أقل من 7.35.
• قلاء خارج الخلية بنقص بوتاسيوم الدم ونقص كلور الدم، حيث توجد زيادة في الرقم الهيدروجيني فوق 7.45.

مع نقص البوتاسيوم في الأعضاء والأنسجة (الأنابيب الكلوية البعيدة، العضلات الملساء والمخططة، الجهاز العصبي المركزي والمحيطي) تحدث اضطرابات وظيفية وهيكلية. يتفاقم التهيج العصبي العضلي بسبب نقص مغنيزيوم الدم، والذي يتطور مع انخفاض إعادة امتصاص المغنيسيوم.

بالإضافة إلى نقص بوتاسيوم الدم:

• يمنع إفراز الأنسولين، لذلك يقلل المرضى من تحمل الكربوهيدرات.
• يؤثر على ظهارة الأنابيب الكلوية، لذلك تتعرض الأنابيب الكلوية للهرمون المضاد لإدرار البول.

نتيجة لهذه التغييرات في عمل الجسم، يتم تعطيل عدد من وظائف الكلى - تنخفض قدرة الكلى على التركيز، ويتطور فرط حجم الدم، ويتم قمع إنتاج الرينين والأنجيوتنسين II. تساعد هذه العوامل على زيادة حساسية جدار الأوعية الدموية لمجموعة متنوعة من عوامل الضغط الداخلي، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. بالإضافة إلى ذلك، يتطور الالتهاب الخلالي مع مكون مناعي والتصلب الخلالي، وبالتالي فإن الدورة الطويلة من فرط الألدوستيرونية الأولي تساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي المنشأ.

مستوى الجلايكورتيكويدات في فرط الألدوستيرون الأولي الناجم عن الورم الحميد أو تضخم قشرة الغدة الكظرية في معظم الحالات لا يتجاوز القاعدة.

في السرطان، تكتمل الصورة السريرية بضعف إفراز بعض الهرمونات (الجلوكوز أو القشرانيات المعدنية، والأندروجينات).

يرتبط التسبب في الشكل العائلي لفرط الألدوستيرون الأولي أيضًا بفرط إفراز الألدوستيرون، لكن هذه الاضطرابات تنتج عن طفرات في الجينات المسؤولة عن ترميز الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) وإنزيم الألدوستيرون الاصطناعي.

عادة، يحدث التعبير عن جين 11ب-هيدروكسيلاز تحت تأثير الهرمون الموجه لقشر الكظر، ويحدث جين إنزيم الألدوستيرون تحت تأثير أيونات البوتاسيوم والأنجيوتنسين-P. عندما تحدث طفرة (تبادل غير متكافئ أثناء عملية الانقسام الاختزالي لأجزاء الكروماتيدات المتماثلة لجينات إنزيم 11ب-هيدروكسيلاز والألدوستيرون المترجمة على الكروموسوم 8)، يتم تشكيل جين معيب، بما في ذلك المنطقة التنظيمية الحساسة لـ 5ACTH لجين 11ب-هيدروكسيلاز و تسلسل 3-نوكليوتيدات يشفر تخليق إنزيم الألدوستيرون سينثيتاز. ونتيجة لذلك، تبدأ المنطقة الحزمة لقشرة الغدة الكظرية، التي ينظم نشاطها بواسطة ACTH، في إنتاج الألدوستيرون، وكذلك 18-أوكسوكورتيزول، و18-هيدروكسي كورتيزول من 11-ديوكسيكورتيزول بكميات كبيرة.

أعراض

تترافق متلازمة كون مع متلازمات القلب والأوعية الدموية والكلى والعصبية العضلية.

تشمل متلازمة القلب والأوعية الدموية ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي قد يكون مصحوبًا بالصداع والدوار وألم القلب واضطرابات ضربات القلب. يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ورمًا خبيثًا، أو مقاومًا للعلاج التقليدي لارتفاع ضغط الدم، أو يمكن تصحيحه حتى مع جرعات صغيرة من الأدوية الخافضة للضغط. في نصف الحالات، يكون ارتفاع ضغط الدم ذو طبيعة أزمة.

يوضح الملف اليومي لارتفاع ضغط الدم انخفاضًا غير كافٍ في ضغط الدم ليلاً، وإذا تم انتهاك إيقاع الساعة البيولوجية لإفراز الألدوستيرون في هذا الوقت، يتم ملاحظة زيادة مفرطة في ضغط الدم.

في حالة فرط الألدوستيرونية مجهول السبب، تكون درجة الانخفاض الليلي في ضغط الدم قريبة من المعدل الطبيعي.

يؤدي احتباس الصوديوم والماء لدى المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي أيضًا إلى اعتلال الأوعية الدموية الناجم عن ارتفاع ضغط الدم وتصلب الأوعية الدموية واعتلال الشبكية في 50٪ من الحالات.

تتجلى المتلازمات العصبية العضلية والكلوية اعتمادًا على شدة نقص بوتاسيوم الدم. تتميز المتلازمة العصبية العضلية بما يلي:

• هجمات ضعف العضلات (لوحظ في 73% من المرضى)؛
• تشنجات وشلل تؤثر بشكل رئيسي على الساقين والرقبة والأصابع، وتستمر من عدة ساعات إلى يوم واحد وتتميز ببداية ونهاية مفاجئة.

لوحظ تنمل في 24٪ من المرضى.

نتيجة لنقص بوتاسيوم الدم والحماض داخل الخلايا في خلايا الأنابيب الكلوية، تحدث تغيرات ضمورية في الجهاز الأنبوبي للكلى، مما يثير تطور اعتلال الكلية الكاليوبنيك. تتميز المتلازمة الكلوية بما يلي:

• انخفاض وظيفة التركيز في الكلى.
• بوال (زيادة إدرار البول اليومي، تم اكتشافه في 72٪ من المرضى)؛
• (زيادة التبول في الليل)؛
• (العطش الشديد الذي يلاحظ عند 46% من المرضى).

في الحالات الشديدة، قد يتطور مرض السكري الكاذب الكلوي.

يمكن أن يكون فرط الألدوستيرونية الأولي أحادي الأعراض - بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم، قد لا يظهر على المرضى أي أعراض أخرى، وقد لا تختلف مستويات البوتاسيوم عن المعدل الطبيعي.

مع الورم الحميد المنتج للألدوستيرون، يتم ملاحظة نوبات الشلل العضلي وضعف العضلات في كثير من الأحيان أكثر من فرط الألدوستيرونية مجهول السبب.

يتجلى ارتفاع ضغط الدم في الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية في سن مبكرة.

التشخيص

يتضمن التشخيص في المقام الأول تحديد متلازمة كون بين الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني. معايير الاختيار هي:

• وجود الأعراض السريرية للمرض.
• بيانات اختبار بلازما الدم لتحديد مستويات البوتاسيوم. وجود نقص بوتاسيوم الدم المستمر، حيث لا يتجاوز محتوى البوتاسيوم في البلازما 3.0 مليمول / لتر. تم اكتشافه في الغالبية العظمى من حالات الألدوستيرونية الأولية، ولكن لوحظ وجود مستوى طبيعي من بوتاسيوم الدم في 10٪ من الحالات.
• بيانات تخطيط القلب التي يمكنها اكتشاف التغيرات الأيضية. مع نقص بوتاسيوم الدم، لوحظ انخفاض في الجزء ST، ويلاحظ انقلاب الموجة T، وتمتد فترة QT، ويتم الكشف عن موجة U المرضية واضطرابات التوصيل. التغييرات المكتشفة في مخطط كهربية القلب لا تتوافق دائمًا مع التركيز الحقيقي للبوتاسيوم في البلازما.
• وجود متلازمة بولية (مجموعة معقدة من اضطرابات التبول المختلفة والتغيرات في تكوين وبنية البول).

لتحديد العلاقة بين فرط ألدوستيرون الدم واضطرابات الإلكتروليت، يتم استخدام اختبار فيروشبيرون (يوصف فيروشبيرون 4 مرات في اليوم، 100 ملغ لمدة 3 أيام، مع تضمين 6 غرام على الأقل من الملح في النظام الغذائي اليومي). تعتبر زيادة مستوى البوتاسيوم بأكثر من 1 مليمول / لتر في اليوم الرابع علامة على فرط إنتاج الألدوستيرون.

للتمييز بين الأشكال المختلفة لفرط الألدوستيرونية وتحديد مسبباتها، يتم إجراء ما يلي:

• دراسة شاملة للحالة الوظيفية لنظام RAAS (نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون)؛
• التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي، والذي يسمح لنا بتحليل الحالة الهيكلية للغدد الكظرية؛
• الفحص الهرموني لتحديد مستوى نشاط التغييرات المحددة.

عند دراسة نظام RAAS، يتم إجراء اختبارات الإجهاد بهدف تحفيز أو قمع نشاط نظام RAAS. نظرًا لأن إفراز الألدوستيرون ومستوى نشاط الرينين في بلازما الدم يتأثران بعدد من العوامل الخارجية، قبل 10-14 يومًا من الدراسة، يتم استبعاد العلاج الدوائي الذي قد يؤثر على نتيجة الدراسة.

يتم تحفيز انخفاض نشاط الرينين في البلازما عن طريق المشي لمدة ساعة واتباع نظام غذائي يحتوي على نقص الصوديوم ومدرات البول. مع نشاط الرينين البلازمي غير المحفز في المرضى، يُفترض وجود ورم الألدوستيروما أو تضخم الغدة الكظرية مجهول السبب، لأنه مع الألدوستيرونية الثانوية، يخضع هذا النشاط لتحفيز كبير.

تشمل اختبارات قمع إفراز الألدوستيرون الزائد اتباع نظام غذائي عالي الصوديوم، وأسيتات ديوكسي كورتيكوستيرون، ومحلول ملحي متساوي التوتر في الوريد. عند إجراء هذه الاختبارات، لا يتغير إفراز الألدوستيرون في وجود الألدوستيرون، الذي ينتج الألدوستيرون بشكل مستقل، ومع تضخم الغدة الكظرية، يلاحظ قمع إفراز الألدوستيرون.

يُستخدم تصوير الأوردة الكظرية الانتقائي أيضًا باعتباره طريقة الأشعة السينية الأكثر إفادة.

لتحديد الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية، يتم استخدام الكتابة الجينومية باستخدام طريقة PCR. في فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الأول (تثبيط الجلوكوكورتيكويد)، يكون العلاج التجريبي بالديكساميثازون (بريدنيزولون) للقضاء على علامات المرض ذا قيمة تشخيصية.

علاج

يعتمد علاج فرط الألدوستيرونية الأولي على شكل المرض. يشمل العلاج غير الدوائي الحد من استخدام ملح الطعام (أقل من 2 جرام يوميًا) واتباع نظام لطيف.

يتضمن علاج الألدوستيروما والسرطان المنتج للألدوستيرون استخدام طريقة جذرية - الاستئصال الجزئي أو الكلي للغدة الكظرية المصابة.

لمدة 1-3 أشهر قبل الجراحة، يتم وصف المرضى:

• مضادات الألدوستيرون - سبيرونولاكتون المدر للبول (الجرعة الأولية هي 50 ملغ مرتين في اليوم، وبعد ذلك يتم زيادتها إلى جرعة متوسطة 200-400 ملغ / يوم 3-4 مرات في اليوم).
• حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين، والتي تساعد على خفض ضغط الدم حتى تعود مستويات البوتاسيوم إلى طبيعتها.
• أدوية السلوريتيك، والتي توصف بعد تطبيع مستويات البوتاسيوم لخفض ضغط الدم (هيدروكلوروثيازيد، فوروسيميد، أميلوريد). من الممكن أيضًا وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II ومضادات الكالسيوم.

بالنسبة لفرط ألدوستيرونية مجهول السبب، يكون العلاج المحافظ باستخدام سبيرونولاكتون مبررًا، والذي، عند حدوث ضعف الانتصاب لدى الرجال، يتم استبداله بأميلورايد أو تريامتيرين (تساعد هذه الأدوية على تطبيع مستويات البوتاسيوم، ولكنها لا تقلل من ضغط الدم، لذلك من الضروري إضافة أدوية السلوريتكس، وما إلى ذلك). .).

في حالة فرط الألدوستيرونية المكبوت بالجلوكوكورتيكويد، يوصف ديكساميثازون (يتم اختيار الجرعة بشكل فردي).

في حالة حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم، تتطلب متلازمة كون رعاية طارئة وفقًا للقواعد العامة لعلاجها.

وجدت خطأ؟ حدده وانقر فوق السيطرة + أدخل

النسخة المطبوعة

فرط الألدوستيرونية هو اضطراب في الغدد الكظرية ناجم عن الإفراط في إفراز الألدوستيرون، وهو أحد القشرانيات المعدنية النشطة. أعراضه الرئيسية هي زيادة ضغط الدم. مهمة الغدد الكظرية هي إنتاج عدد من الهرمونات المختلفة، بما في ذلك القشرانيات المعدنية. بمساعدة هذا الأخير، يتم تنظيم توازن الماء والملح. يلعب الألدوستيرون دورًا رئيسيًا في هذا. يؤدي كل من التوليف الزائد وغير الكافي للهرمون إلى اضطرابات في عمل الجسم. فرط الألدوستيرونية هي متلازمة تحدث عندما يكون هناك إنتاج مفرط للألدوستيرون.

فرط الألدوستيرونية

الألدوستيرون هو الأكثر نشاطًا بين القشرانيات المعدنية ويتم إنتاجه في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية. ويحدث إطلاقه في الدم بسبب انخفاض تركيز الصوديوم وارتفاع تركيز البوتاسيوم في الدم. أيضًا، يمكن أن يعمل ACTH، وبالطبع نظام الرينين أنجيوتنسين، كمحفز للتوليف.

يعمل الألدوستيرون بالآلية التالية:

• يرتبط الهرمون بمستقبلات القشرانيات المعدنية في الأنابيب الكلوية.
• وفي الوقت نفسه، يتم تحفيز تخليق بروتينات نقل أيونات الصوديوم ويتم إزالة الأخير من تجويف النبيب إلى الخلية الظهارية للنبيب الكلوي؛
• يزداد إنتاج البروتينات الناقلة لأيونات البوتاسيوم. يفرز البوتاسيوم من الخلايا الأنبوبية الكلوية إلى البول الأولي.
• تتم استعادة توازن الماء والملح.

تبدو الصورة مختلفة عندما يزداد إفراز الألدوستيرون بشكل غير مبرر لسبب أو لآخر. يعزز الهرمون زيادة إعادة امتصاص الصوديوم، مما يؤدي إلى زيادة محتوى أيونات الصوديوم في الدم. هذا يحفز إنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول ويسبب احتباس الماء. في الوقت نفسه، تفرز البول أيونات الهيدروجين والمغنيسيوم، والأهم من ذلك، أيونات البوتاسيوم، مما يؤدي تلقائيا إلى تطوير فرط صوديوم الدم ونقص بوتاسيوم الدم.

ويساهم كلا الانحرافين في زيادة مستمرة في ضغط الدم، حيث تتسبب الكورتيكوستيرويدات المعدنية الزائدة في ضرر مباشر لعضلة القلب والأوعية الدموية والكلى.

فرط الألدوستيرونية عبارة عن مجموعة معقدة من الأعراض الناتجة عن الإفراط في تخليق الألدوستيرون. علاوة على ذلك، فإن التوليف لا ينتج عن عمل المنشطات التقليدية وهو مستقل عمليا عن نظام الرينين أنجيوتنسين.

المسببات المرضية

فرط الألدوستيرونية الأولي هو سبب ارتفاع ضغط الدم في 10-15% من الحالات. عادة ما يصيب الأشخاص في منتصف العمر - 30-50 سنة، وخاصة النساء - بنسبة تصل إلى 70٪.

هناك فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي. في الحالة الأولى، يحدث الإفراط في إنتاج الألدوستيرون بسبب اضطرابات في عمل قشرة الغدة الكظرية ولا يعتمد على عوامل خارجية. في الحالة الثانية، يتم تحفيز تخليق الهرمونات بواسطة عامل خارجي - ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفشل القلب، وتليف الكبد.

أسباب المتلازمة متنوعة للغاية.

فرط الألدوستيرونية الأولي ينجم عن:

• متلازمة كون - ورم الغدة الكظرية المنتج للألدوستيرون، يمثل أكثر من 65٪ من الحالات.
• فرط ألدوستيرونية مجهول السبب - يتشكل بسبب تضخم عقدي صغير منتشر في قشرة الغدة الكظرية. يسبب 30-40% من حالات المرض. مسبباته لا تزال غير واضحة. ولكن على عكس الأشكال الأخرى من المرض، تظل المنطقة الكبيبية حساسة للأنجيوتنسين II. ينظم ACTH تخليق الألدوستيرون.
• تضخم الغدة الكظرية - من جانب واحد وثنائي.
• فرط الألدوستيرونية المعتمد على الجلوكورتيكويد هو مرض وراثي ناجم عن خلل جيني.
• يعتبر السرطان المنتج للألدوستيرون حالة نادرة جدًا، ولم يتم وصف أكثر من 100 حالة من هذا النوع؛
• فرط الألدوستيرونية الكاذب - يعتمد على خلل جيني خلقي يؤدي إلى تثبيط إنتاج الأنجيوتنسين I، وفي النهاية، إلى انخفاض الألدوستيرون.
• متلازمة إتسينكو-كوشينغ - زيادة الألدوستيرون ناتجة عن زيادة إفراز هرمون ACTH.
• النقص الخلقي أو الناجم عن المخدرات.

أسباب فرط الألدوستيرونية الأولي

يرتبط فرط الألدوستيرونية الثانوي بالمرض الأساسي، وهو سبب ظهوره:

• النشاط المفرط لنظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون - الحمل، والإفراط في تناول البوتاسيوم، وفقدان الصوديوم المرتبط بالنظام الغذائي، والإسهال، والأدوية، وانخفاض حجم الدم بسبب فقدان الدم، وما إلى ذلك.
• فرط الألدوستيرونية الثانوية العضوية – تضيق الشرايين، الورم.
• نقص صوديوم الدم الوظيفي، نقص حجم الدم، وما إلى ذلك؛
• اضطراب استقلاب الألدوستيرون في قصور القلب وأمراض الكلى وما إلى ذلك.

الفرق المميز بين فرط ألدوستيرونية الثانوي وفرط ألدوستيرونية الأولي هو أنه لا يسبب اضطرابات في توازن الكهارل، لأنه رد فعل طبيعي على الأداء المفرط لنظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون.

أسباب فرط الألدوستيرونية الثانوي

الأنواع والأعراض

اعتمادا على نوع المرض، تختلف الأعراض. العامل الحاسم هنا هو طريقة تنظيم تخليق وإفراز الألدوستيرون. وهكذا، في فرط الألدوستيرونية الأولي، يتم إنتاج الهرمون بشكل لا يمكن السيطرة عليه بسبب اضطراب في قشرة الغدة الكظرية، بينما في الشكل الثانوي، يتم تحفيز الإنتاج بواسطة RAAS. وبناء على ذلك، في الحالة الأولى هناك انتهاك لتوازن الماء والملح، ولكن في الثانية - لا. وهذا بالضبط ما يفسر الاختلاف في الصورة السريرية.

أساسي

يتميز فرط الألدوستيرونية الأولي بما يلي:

• – لوحظ في 100٪ من المرضى، على الرغم من أنه قد بدأ في الآونة الأخيرة ملاحظة مسار المرض بدون أعراض. يرتفع ضغط الدم باستمرار، وخاصة الضغط الانبساطي، الأمر الذي يؤدي بسرعة كبيرة إلى تضخم البطين الأيسر، وبالتالي إلى تغييرات في تخطيط القلب. وفي الوقت نفسه، يعاني 50٪ من المرضى من آفات الأوعية الدموية في قاع العين، و20٪ يعانون من ضعف البصر؛
• نقص بوتاسيوم الدم – 100% من المرضى. يؤدي نقص البوتاسيوم إلى خلل في العضلات والأنسجة العصبية. يتجلى هذا في شكل ضعف وإرهاق عضلي سريع يصل إلى حالات الشلل الكاذب والتشنجات.
• ويظهر التحليل زيادة في مستويات الألدوستيرون وانخفاض مستوى الرينين في 100 حالة من أصل 100. علاوة على ذلك، لا يتم تنظيم مستوى الهرمون؛
• لوحظ قلاء نقص كلوريد الدم - زيادة في مستوى الرقم الهيدروجيني في الدم بسبب تراكم المنتجات الأيضية القلوية.
• والبوال الليلي - 85 و 72٪ على التوالي، يحدث بسبب التغيرات في الأنابيب الكلوية الناجمة عن نقص بوتاسيوم الدم. ويصاحب الأعراض شعور دائم بالعطش.
• في 65٪ من الحالات لوحظ فرط صوديوم الدم - زيادة في تركيز أيونات الصوديوم مع انخفاض في تركيز البوتاسيوم - وهي ظاهرة طبيعية. ومع ذلك، فإن حساسية الأنابيب الكلوية لاحتباس الصوديوم، والتي يسببها الألدوستيرون، قد تنخفض بشكل ملحوظ. في غياب فرط صوديوم الدم، يكون سبب الاشتباه في وجود PHA هو إفراز البوتاسيوم في البول بما يتجاوز 40 ملي مكافئ / يوم؛
• في 51% من الحالات، يسبب ضغط الدم صداعًا مستمرًا.
• يمكن أن يسبب خلل الماء والكهارل أيضًا اضطرابات نفسية وعاطفية - المراق ومتلازمة الوهن وما إلى ذلك.

جميع الأعراض الموصوفة هي الأكثر شيوعًا لمتلازمة كون، وهو السبب الأكثر شيوعًا لـ RAH.

الحالات الأخرى أقل شيوعًا:

• فرط ألدوستيرونية مجهول السبب مع أعراض مماثلة يسمح لك بتنظيم إنتاج الألدوستيرون، حيث تظل المنطقة الكبيبية حساسة لعمل أنجيوتنسين II؛
• يتميز تضخم الثنائي بالحساسية للجلوكوكورتيكوستيرويدات: عند تناول الكورتيزون، يتم تطبيع استقلاب البوتاسيوم وينخفض ​​ضغط الدم.
• يصاحب فرط الألدوستيرونية الكاذب علامات نموذجية للـ PAH. ومع ذلك، لا توجد استجابة للدواء.

تشخيص المرض صعب للغاية. ليس فقط الأعراض الخارجية مهمة، ولكن الاستجابة لإدارة بعض الأدوية. وبالتالي، فإن تناول فيروشبيرون لمدة أسبوعين يعمل على تطبيع استقلاب البوتاسيوم ويقلل من ضغط الدم. ومع ذلك، فإن هذا التأثير نموذجي فقط لـ PHA. إذا كان غائبا، فإن التشخيص كان خاطئا.

أعراض وعلامات فرط الألدوستيرونية الأولية

ثانوي

ترتبط الصورة السريرية لـ HAV بقوة بأعراض المرض الأساسي. فرط الألدوستيرونية الثانوي هو نوع من الظواهر التعويضية وليس له أعراض مميزة خاصة به. الفرق الواضح بينه وبين PHA هو الحفاظ على توازن الماء والملح، مما يعني عدم وجود ارتفاع في ضغط الدم أو فرط صوديوم الدم أو نقص بوتاسيوم الدم.

في كثير من الأحيان يرتبط فرط الألدوستيرونية الثانوي بظهور الوذمة. يؤدي احتباس السوائل وتراكم الصوديوم إلى زيادة إفراز الألدوستيرون. في الواقع، في HAV، يكون تخليق الألدوستيرون مدفوعًا بفرط صوديوم الدم.

التشخيص

إن تشابه الأعراض وغموضها يجعل تشخيص المرض صعبا للغاية ويستغرق وقتا طويلا. إن المطلوب ليس مجرد البحث، سواء المختبري أو الآلي، ولكن أيضًا عددًا من الاختبارات الوظيفية ذات الطبيعة المختلفة. يتم التشخيص على عدة مراحل.

أساسي

تم تنفيذه من أجل استبعاد أو تأكيد PHA. للقيام بذلك، يتم تحديد مستوى البوتاسيوم في البلازما مرتين على الأقل في جميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. يتميز فرط الألدوستيرونية الأولي بانخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم بشكل مستمر - أقل من 2.7 ملي مكافئ / لتر، بغض النظر عن استخدام الأدوية الخافضة للضغط. في حالة فرط الألدوستيرونية المعيارية، يكون مستوى البوتاسيوم على خلفية زيادة مستويات الألدوستيرون أعلى من 3.5 ملي مكافئ / لتر.

تشخيص متلازمة PHA

في هذه المرحلة يتم فحص مستويات الهرمونات لتحديد السبب الحقيقي للمرض.

يتميز PHA الأولي بما يلي:

• انخفاض نشاط الرينين ليس مؤشرا بنسبة 100٪، لأن قصوره من حيث المبدأ هو سمة من سمات 25٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم، وخاصة كبار السن.
• ارتفاع تركيز الألدوستيرون في الدم أو زيادة إفراز منتجات تحلل الهرمونات في البول. علامة مميزة لـ 70٪ من المرضى. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مستوى الألدوستيرون يتناقص مع فرط حجم الدم ونقص بوتاسيوم الدم وما إلى ذلك.
• قد يوفر اختبار تحفيز حمل الصوديوم الاستجابة المطلوبة. يتم حقن المريض بـ 2 لتر من محلول كلوريد الصوديوم، مما يؤدي عادة إلى انخفاض تركيز الألدوستيرون بنسبة 50%. مع فرط الألدوستيرونية الأولي، لا يحدث مثل هذا النقص، لأن تخليق الهرمونات غير حساس للعوامل الخارجية. يتطلب إجراء الاختبار الحذر الشديد، لأن حمل الصوديوم يؤدي إلى تفاقم صحة المريض بشكل ملحوظ - يظهر الضعف واضطرابات ضربات القلب.

التشخيص التفريقي لفرط الألدوستيرونية

تحديد شكل تصنيفي

في هذه المرحلة يتم إجراء الاختبارات الوظيفية والدراسات البيوكيميائية للدم والبول:

• تعد الزيادة في تركيز 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون واحدة من أكثر العلامات الموثوقة لـ PHA. مرة أخرى، باستثناء الحالة الاصطلاحية، حيث يظل 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً.
• تعد المستويات العالية من منتجات تحلل الكورتيزون في البول أيضًا نموذجية لـ PHA.
• تعتمد الاختبارات الوظيفية على استجابة الجسم لبعض الأدوية والأحمال:
  • الحمل الانتصابي - 4 ساعات من المشي، بالاشتراك مع نظام غذائي قليل الملح لمدة 3 أيام، لا يحفز نشاط الرينين في الدم - ARP، وقد ينخفض ​​مستوى الألدوستيرون. يتبع نفس الاستجابة عند تناول أدوية السالوريتيك النشطة. يتم قياس Basal ARP في حالة الصيام بعد النوم ليلاً مع اتباع نظام غذائي لا يحتوي على أكثر من 120 ملي مكافئ / يوم من الصوديوم؛
  • اختبار سبيرونولاكتون - تناول سبيرونولاكتون لمدة 3 أيام (600 ملغ / يوم) لا يحفز نشاط الرينين ولا يؤثر بأي شكل من الأشكال على إنتاج الألدوستيرون.
  • اختبار مع كابتوبريل - مع الألدوستيرون، يتم الحفاظ على إيقاع الألدوستيرون اليومي بعد المشي وأثناء الراحة. غياب الإيقاع مؤشر على وجود ورم خبيث.
  • اختبار دوكسا - يتم إعطاء 10 ملغ من الدواء كل 12 ساعة لمدة 3 أيام. مع الألدوستيرون وفي معظم الحالات مع PHA مجهول السبب، ليس للدواء أي تأثير على تخليق الألدوستيرون.
• يصعب تشخيص PHA مجهول السبب بسبب حساسية الأنسجة الكلوية المحفوظة. مع هذا المرض، تكون جميع العلامات خفيفة، ولكن في الوقت نفسه تكون اختبارات التحفيز أقل فعالية مما هي عليه لدى الأشخاص الأصحاء: مستوى الألدوستيرون أقل، وتركيز 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون أقل بكثير، وينخفض ​​نشاط الرينين، ولكنه يزيد. بعد المشي.
• في حالة السرطان، فإن رد الفعل على الاختبارات غائب تماما.
• تم الكشف عن فرط ألدوستيرون الجلايكورتيكويد بالعلامات التالية: عدم فعالية العلاج الخافضة للضغط، وزيادة إفراز 18-أوكسوكورتيزول و18-هيدروكسي كورتيزول على خلفية مستويات البوتاسيوم الطبيعية في الدم، وعدم حدوث تغيير في مستويات الألدوستيرون أثناء الحمل الانتصابي. تجربة العلاج بالديكساميثازون أو البريدنيزولون تؤدي إلى نتائج سريعة ودائمة.
• لا يمكن تحديد الأشكال العائلية لـ PHA إلا باستخدام التشخيص الجيني.

طرق مفيدة

إذا كان من الممكن اعتبار PHA مثبتًا بناءً على المؤشرات البيوكيميائية، فسيتم وصف دراسات إضافية لتحديد توطين علم الأمراض:

• - يسمح لك بتحديد الورم الحميد المنتج للألدوستيرون بدقة تصل إلى 62%. بالإضافة إلى ذلك، تسمح لك الطريقة باستبعاد الأورام.
• CRT – دقة الكشف عن الورم الحميد هي 100%.
• الموجات فوق الصوتية - الحساسية 92٪. هذه هي واحدة من أكثر الطرق أمانا.
• تصوير وريد الغدد الكظرية - يتم هنا دراسة تدرج تركيز الألدوستيرون والرينين بمستويات مختلفة. الطريقة دقيقة ولكنها معقدة للغاية.
• الغدد الكظرية - الأكثر إفادة لتضخم العقيدات الصغيرة والكبيرة، وكذلك الأورام والأورام الغدية. يتم إجراء الاختبار على خلفية حصار الغدة الدرقية.

في الفيديو حول تشخيص فرط الألدوستيرونية:

علاج

العلاج الرئيسي لـ PHA هو الجراحة، وعادةً ما تتم إزالة الغدة الكظرية المصابة. لكن في بعض الحالات تكون هذه الطريقة غير مقبولة.

• وبالتالي، بالنسبة لتضخم ثنائي الجانب، لا تتم الإشارة إلى الجراحة إلا في حالة فشل العلاج الدوائي تمامًا.
• في شكل مجهول السبب من GPA، يوصف العلاج المحافظ.
• في حالة السرطان، يتم الجمع بين الجراحة والعلاج الكيميائي.
• لا يتطلب الشكل المعتمد على الجلايكورتيكويد التدخل الجراحي. يؤدي إعطاء الديكسوميثازون إلى تطبيع ضغط الدم تمامًا خلال 3-4 أسابيع.
• نادرًا ما يتطلب فرط الألدوستيرونية الثانوي علاجًا خاصًا به. هنا لا بد من القضاء على المرض الأساسي.

دواء

للعلاج المحافظ، يتم استخدام الأدوية التالية:

• أمينوغلوتيثيميد - 2-3 مرات في اليوم. يتم العلاج على خلفية مراقبة ضغط الدم، ومستوى الكورتيزول في البول - مرة واحدة على الأقل يوميًا، وهرمونات الغدة الدرقية، وما إلى ذلك؛
• سبيرونولاكتون – مرتين في اليوم، 50 ملغ. يمكن الجمع بين العلاج واستخدام مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم - وبهذه الطريقة يكون من الممكن منع الآثار الجانبية.
• سبيرونولاكتون – 1-2 مرات في اليوم 25-50 ملغ مع الأميلويد والتريامترين. في حالة نقص بوتاسيوم الدم الشديد، تتم إضافة مكملات البوتاسيوم. بعد تطبيع تركيز البوتاسيوم في البلازما، يتم تقليل الجرعة.

يمكن علاج فرط الألدوستيرونية الكاذب، وكذلك الشكل المعتمد على الجلوكورتيكويد، بجرعات صغيرة من الديكساميثازون.

تدخل جراحي

العملية معقدة للغاية وتتطلب تحضيرًا طويلًا - على الأقل 4 أسابيع. هدفه هو تقليل ADL، واستعادة مستويات البوتاسيوم الطبيعية في الدم ووظيفة RAAS.

ولهذا الغرض يصفون:

• أمينوجلوتيثيميد – 250 مجم 2-3 مرات يومياً. يتم زيادة الجرعة إذا كان العلاج غير فعال.
• سبيرونولاكتون – 50-100 ملغ 2-4 مرات في اليوم. يتم استخدام مزيج من سبيرونولاكتون وأميلوريد. إذا لم ينخفض ​​ضغط الدم، يمكن إعطاء الأدوية الخافضة للضغط.

الإجراء الأكثر شيوعًا هو استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد - إزالة الغدة الكظرية. تتم العملية عن طريق الدخول إلى تجويف البطن، من دونه ومن الخلف. هناك طرق أخرى - تناول الكحول عبر الشرايين، وبوابة تدفق الدم، لكنها اليوم ليست منتشرة على نطاق واسع.

في فترة ما بعد الجراحة، يتم إجراء العلاج البديل: يتم إعطاء 25-50 ملغ من الهيدروكورتيزون كل 4-6 ساعات لمدة 2-3 أيام. يتم تقليل الجرعة تدريجياً مع تحسن علامات قصور الغدة الكظرية.

التوصيات السريرية لهذا المرض عامة فقط. يجب اختيار العلاج بشكل فردي، مع الأخذ بعين الاعتبار الحالة العامة للمريض وخصائص جسمه. لا تضع المبادئ التوجيهية معايير لأنها لا تضمن النتائج.

ارتفاع ضغط الدم هو أحد أعراض العديد من الأمراض، مما يجعل التشخيص صعبا للغاية. شكاوى المرضى في هذه الحالة غير محددة، وبالتالي فإن مسألة الإحالة للبحث تظل مفتوحة. تساعد التوصيات في تحديد تلك المجموعات من المرضى الذين من المرجح أن يكونوا مصابين بـ PGA.

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني مراحل 1 و 2؛
• ارتفاع ضغط الدم، غير حساس للعلاج من تعاطي المخدرات.
• مزيج من ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم، بما في ذلك الناجم عن المخدرات.
• مزيج من ارتفاع ضغط الدم والورم الكظري العرضي.
• ارتفاع ضغط الدم بسبب تاريخ عائلي - تطور سابق لارتفاع ضغط الدم، أو وجود قريب مصاب بـ PHA، وما إلى ذلك.

كدراسة أولية للمرضى في هذه المجموعات، تمت الإشارة إلى تحديد نسبة الألدوستيرون-رينين. لتوضيح PGA، يوصى بإجراء اختبارات وظيفية.

يُطلب إجراء فحص بالأشعة المقطعية لاستبعاد السرطان.

يتم وصف الاختبارات الجينية للمرضى الذين يعانون من تطور مبكر للمرض - أقل من 20 عامًا، والذين لديهم أقارب مصابين بـ PHA، من أجل تحديد PHA المعتمد على الجلايكورتيكويد.

التنبؤ

وفقا للإحصاءات، يوفر التدخل الجراحي 50-60٪ من الشفاء التام لورم الغدة الكظرية. السرطان لديه تشخيص سيئ.

عندما يتم دمج الورم الحميد مع تضخم عقدي منتشر ومنتشر، لا يمكن تحقيق الشفاء التام. للحفاظ على الهدوء، يحتاج المرضى إلى علاج مستمر بالسبيرونولاكتون أو مثبطات تكوين الستيرويد.

وينطبق الشيء نفسه على المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الكظرية الثنائية.

فرط الألدوستيرونية هو اسم شائع لعدد من الأمراض التي تسبب نفس الصورة السريرية. عادة ما يختفي فرط الألدوستيرونية الثانوي مع المرض الأساسي. إن تشخيص علاج PHA ليس مشجعًا جدًا.

• ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعاني من فرط الألدوستيرونية الأولي؟

ما هو فرط الألدوستيرونية الأولي؟

تم وصف متلازمة فرط الألدوستيرونية الأولية من قبل كون (1955) فيما يتعلق بالورم الحميد المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (ورم الألدوستيرون)، والذي أدت إزالته إلى الشفاء التام للمريض. في الوقت الحالي، يوحد المفهوم الجماعي لفرط الألدوستيرون الأولي عددًا من الأمراض المتشابهة في الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية، ولكنها مختلفة في التسبب في المرض، والتي تعتمد على الإفراط والاستقلال (أو الاعتماد جزئيًا) على إنتاج نظام الرينين أنجيوتنسين للألدوستيرون بواسطة المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية، مصحوبة بارتفاع ضغط الدم الشرياني والوهن العضلي.

ما الذي يسبب فرط الألدوستيرونية الأولي؟

يمكن أن يكون سبب فرط الألدوستيرونية هو ورم غدي نشط هرمونيًا في قشرة الغدة الكظرية (ورم الألدوستيرون)، وتضخم ثنائي في المنطقة الكبيبية من قشرة الغدة الكظرية، وأورام غدية دقيقة متعددة في قشرة الغدة الكظرية. يمكن أن يتطور فرط الألدوستيرونية مع مرض الكلى المزمن وارتفاع ضغط الدم وبعض أورام الكلى.
قد يكون سبب فرط الألدوستيرونية هو الاستخدام طويل الأمد للأدوية (مدرات البول، المسهلات، وسائل منع الحمل).
لوحظت حالة عابرة من فرط الألدوستيرونية خلال المرحلة الأصفرية من الدورة الشهرية، أثناء الحمل، ومع تقييد الصوديوم في النظام الغذائي.

اعتمادًا على السبب، تختلف الممارسة السريرية:
1) الألدوستيرونية مع انخفاض إفراز الرينين:
أ) فرط الألدوستيرونية الأولي نتيجة ورم في الطبقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية (متلازمة كون)؛
ب) فرط الألدوستيرونية مجهول السبب (تضخم منتشر في قشرة الغدة الكظرية)؛
ج) فرط الألدوستيرونية المعتمد على الديكساميثازون (يتم تثبيطه بواسطة الجلوكوكورتيكويدات)؛
د) فرط الألدوستيرونية الناجم عن الأورام خارج الرحم.

2) الألدوستيرونية مع إفراز طبيعي أو متزايد للرينين (فرط الألدوستيرونية الثانوي):
أ) ارتفاع ضغط الدم الشرياني أعراض في أمراض الأوعية الدموية وأمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم.
ب) أورام الكلى المفرزة للرينين (ورم ويلمز)؛
ج) فرط الألدوستيرونية علاجي المنشأ والفسيولوجي:
- فرط الألدوستيرونية خلال المرحلة الأصفرية من الدورة الشهرية، أثناء الحمل.
- فرط الألدوستيرونية نتيجة تقييد الصوديوم في النظام الغذائي، والإفراط في تناول مدرات البول والملينات.
- الحالات المصحوبة بنقص حجم الدم (النزيف وتناول وسائل منع الحمل).

المرضية (ماذا يحدث؟) خلال فرط الألدوستيرونية الأولي

يرتبط التسبب في المرض بالإفراز المفرط للألدوستيرون. يتجلى تأثير الألدوستيرون في فرط الألدوستيرون الأولي من خلال تأثيره المحدد على نقل أيونات الصوديوم والبوتاسيوم. من خلال الارتباط بالمستقبلات الموجودة في العديد من الأعضاء والأنسجة الإفرازية (أنابيب الكلى والغدد العرقية واللعابية والغشاء المخاطي المعوي)، يتحكم الألدوستيرون وينفذ آلية التبادل الكاتيوني. في هذه الحالة، يتم تحديد مستوى إفراز وإفراز البوتاسيوم ويقتصر على حجم الصوديوم المعاد امتصاصه. فرط إنتاج الألدوستيرون، الذي يعزز إعادة امتصاص الصوديوم، يؤدي إلى فقدان البوتاسيوم، والذي في تأثيره الفيزيولوجي المرضي يتجاوز تأثير الصوديوم المعاد امتصاصه ويشكل مجموعة معقدة من الاضطرابات الأيضية التي تكمن وراء عيادة فرط الألدوستيرونية الأولية.

يؤدي الفقد العام للبوتاسيوم مع استنفاد احتياطياته داخل الخلايا إلى نقص بوتاسيوم الدم الشامل، كما أن إفراز الكلور واستبدال البوتاسيوم داخل الخلايا بالصوديوم والهيدروجين يساهم في تطور الحماض داخل الخلايا ونقص بوتاسيوم الدم والقلويات خارج الخلية.
يسبب نقص البوتاسيوم اضطرابات وظيفية وهيكلية في الأعضاء والأنسجة: الجزء البعيد من الأنابيب الكلوية، في العضلات الملساء والمخططة، في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي. يتفاقم التأثير المرضي لنقص بوتاسيوم الدم على الاستثارة العصبية والعضلية بسبب نقص مغنيزيوم الدم نتيجة لتثبيط إعادة امتصاص المغنيسيوم. عن طريق تثبيط إفراز الأنسولين، يؤدي نقص بوتاسيوم الدم إلى تقليل تحمل الكربوهيدرات، وعن طريق التأثير على ظهارة الأنابيب الكلوية، يجعلها مقاومة لتأثير الهرمون المضاد لإدرار البول. في هذه الحالة، يتم تعطيل عدد من وظائف الكلى، وقبل كل شيء، يتم تقليل قدرتها على التركيز. يسبب احتباس الصوديوم فرط حجم الدم، ويمنع إنتاج الرينين والأنجيوتنسين II، ويزيد من حساسية جدار الأوعية الدموية لمختلف عوامل الضغط الداخلية، وفي النهاية، يساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في فرط الألدوستيرون الأولي الناجم عن كل من الورم الحميد وتضخم قشرة الغدة الكظرية، فإن مستوى الجلايكورتيكويدات، كقاعدة عامة، لا يتجاوز القاعدة، حتى في الحالات التي لا تشمل فيها الركيزة المورفولوجية لفرط إفراز الألدوستيرون عناصر المنطقة الكبيبية فحسب، بل أيضًا أيضا المحزمة. تختلف الصورة بالنسبة للسرطانات، التي تتميز بفرط الكورتيزول الشديد المختلط، ويتم تحديد تباين المتلازمة السريرية من خلال غلبة بعض الهرمونات (الجلوكوز أو القشرانيات المعدنية، والأندروجينات). بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون سبب فرط الألدوستيرونية الأولي الحقيقي هو سرطان قشرة الغدة الكظرية المتمايز بشكل جيد مع الإنتاج الطبيعي للجلوكوكورتيكويدات.

التشريح المرضي.من الناحية الشكلية، هناك ما لا يقل عن 6 أشكال مختلفة من فرط الألدوستيرونية مع انخفاض مستويات الرينين:
1) مع ورم غدي في قشرة الغدة الكظرية مع ضمور القشرة المحيطة بها.
2) مع ورم غدي في قشرة الغدة الكظرية بالاشتراك مع تضخم عناصر الكبيبي و/أو المنطقة الحزمية والشبكية.
3) بسبب السرطان الأولي لقشرة الغدة الكظرية.
4) مع ورم غدي قشري متعدد.
5) مع تضخم معزول منتشر أو بؤري في المنطقة الكبيبية.
6) مع تضخم عقدي منتشر أو منتشر في جميع مناطق القشرة.
الأورام الغدية بدورها لها بنية متنوعة، كما هو الحال مع التغيرات في أنسجة الغدة الكظرية المحيطة. يتم تقليل التغيرات في الغدد الكظرية للمرضى الذين يعانون من أشكال غير ورم من فرط الألدوستيرونية منخفض الرينين إلى تضخم عقدي منتشر أو منتشر لواحدة أو اثنتين أو كل مناطق القشرة و / أو إلى ظاهرة واضحة من الورم الغدي، حيث يكون تضخم بؤري يرافقه تضخم الخلايا ونواتها، وزيادة في نسبة البلازما النووية، وزيادة أوكسجة السيتوبلازم وانخفاض محتوى الدهون فيه. من الناحية الكيميائية النسيجية، تتميز هذه الخلايا بالنشاط العالي لإنزيمات تكوين الستيرويد وانخفاض في محتوى الدهون السيتوبلازمية، ويرجع ذلك أساسًا إلى استرات الكولستريل. غالبًا ما تتشكل التكوينات العقدية في المنطقة الحزيمية، بشكل رئيسي من عناصر أجزائها الخارجية، والتي تشكل هياكل كاذبة أو سنخية. لكن الخلايا الموجودة في التكوينات العقدية لها نفس النشاط الوظيفي الذي تتمتع به خلايا القشرة المحيطة بها. تؤدي التغيرات المفرطة التصنع إلى زيادة بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف في كتلة الغدة الكظرية وإلى فرط إفراز الألدوستيرون بواسطة كلتا الغدتين الكظريتين. ويلاحظ هذا في أكثر من 30٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية وانخفاض نشاط الرينين في البلازما. قد يكون سبب هذا المرض هو عامل تحفيز الألدوستيرون من أصل الغدة النخامية المعزول في عدد من المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرون الأولي، على الرغم من عدم وجود دليل قوي على ذلك.

أعراض فرط الألدوستيرونية الأولية

المظاهر السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي تتكون من خلل شديد في توازن الكهارل، وخلل في وظائف الكلى، وارتفاع ضغط الدم الشرياني. إلى جانب الضعف العام والعضلي، والذي غالبًا ما يكون السبب الأول لزيارة الطبيب، يشعر المرضى بالانزعاج من الصداع والعطش وزيادة التبول، خاصة في الليل. تؤدي التغيرات في مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم إلى زيادة الاستثارة العصبية والعضلية وتسبب نوبات تشنج دورية متفاوتة الشدة. تتميز بالتنمل في مجموعات العضلات المختلفة، وارتعاش عضلات الوجه، وأعراض خفوستك وتروسو الإيجابية.
كقاعدة عامة، لا يتأثر استقلاب الكالسيوم. تحدث هجمات دورية من ضعف شديد في العضلات، تصل إلى عدم الحركة الكاملة للأطراف السفلية (الشلل الكاذب)، وتستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام. أحد الأعراض غير المباشرة ذات الأهمية التشخيصية هو الزيادة الكبيرة في الجهد الكهربائي في القولون. معظم أعراض فرط الألدوستيرونية (باستثناء ارتفاع ضغط الدم) غير محددة ويتم تحديدها عن طريق نقص بوتاسيوم الدم والقلاء.

الأعراض الرئيسية لفرط الألدوستيرونية وتكرارها بناءً على أعمال كون:
1) ارتفاع ضغط الدم – 100%؛
2) نقص بوتاسيوم الدم – 100%؛
3) قلاء نقص كلور الدم - 100٪؛
4) زيادة مستويات الألدوستيرون - 100%؛
5) انخفاض مستوى الرينين - 100%؛
6) البيلة البروتينية – 85%؛
7) نقص البول، مقاومة للفازوبريسين - 80٪؛
8) انتهاك أكسدة البول - 80٪؛
9) تغيير تخطيط القلب - 80%؛
10) زيادة مستوى البوتاسيوم في البول - 75%;
11) ضعف العضلات - 73%؛
12) التبول الليلي - 72%؛
13) فرط صوديوم الدم - 65%؛
14) انخفاض في تحمل الجلوكوز - 60٪؛
15) الصداع - 51%؛
16) اعتلال الشبكية - 50%؛
17) العطش - 46%؛
18) تنمل - 24٪؛
19) الشلل الدوري - 21٪؛
20) تكزز - 21٪؛
21) الضعف العام - 19%؛
22) آلام العضلات - 10%؛
23) الأشكال بدون أعراض - 6%؛
24) تورم -3%.

الجدير بالذكر هو المسار بدون أعراض للمرض في 6٪ من المرضى ونقص بوتاسيوم الدم في 100٪. ومع ذلك، فإن الأشكال المعيارية لفرط الألدوستيرونية الأولية معروفة حاليًا. تم أيضًا الإبلاغ عن متغيرات ضغط سوية سببية للمرض، والتي تحتفظ بجميع السمات الأخرى لفرط ألدوستيرونية أولي نموذجي. العرض الأكثر أهمية، والوحيد في المراحل المبكرة، هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني. هو السائد في الصورة السريرية لسنوات عديدة، ويمكن أن يخفي علامات فرط الألدوستيرونية. إن وجود ارتفاع ضغط الدم المنخفض الرينين (10-420٪ من جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم) يجعل التعرف على فرط الألدوستيرونية الأولي أمرًا صعبًا بشكل خاص. يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم مستقرًا أو مصاحبًا للنوبات. ويزداد مستواه مع مدة وشدة المرض، ولكن نادرا ما يلاحظ وجود مسار خبيث. لا يستجيب ارتفاع ضغط الدم للحمل الانتصابي، وأثناء مناورة فالسالفا، لا يرتفع مستواه في فرط الألدوستيرونية الأولي، على عكس ارتفاع ضغط الدم الناتج عن مسببات أخرى. إن تناول السبيرونولاكتون (فيروشبيرون، ألدكتون) بجرعة يومية قدرها 400 ملغ لمدة 10-15 يومًا يقلل من ارتفاع ضغط الدم مع إعادة مستويات البوتاسيوم إلى المستوى الطبيعي. يحدث هذا الأخير فقط في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي. إن غياب هذا التأثير يلقي ظلالاً من الشك على تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي، باستثناء المرضى الذين يعانون من أعراض حادة لتصلب الشرايين. يعاني نصف المرضى من اعتلال الشبكية، لكن مساره حميد، وعادةً ما لا توجد علامات تكاثر أو انحطاط أو نزف. ويلاحظ في معظم الحالات ارتفاع ضغط الدم في البطين الأيسر وعلامات الحمل الزائد على مخطط كهربية القلب. ومع ذلك، فإن فشل القلب والأوعية الدموية ليس نموذجيًا لفرط الألدوستيرونية الأولي.

تحدث التغيرات الوعائية الخطيرة فقط عندما يظل التشخيص غير واضح لفترة طويلة. على الرغم من أن نقص بوتاسيوم الدم وقلاء نقص بوتاسيوم الدم يكمنان وراء العديد من أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي، إلا أن مستويات البوتاسيوم في الدم قد تتقلب ومن الضروري تكرار الاختبار. يزداد محتواه بل ويعود إلى طبيعته مع اتباع نظام غذائي منخفض الملح على المدى الطويل وتناول السبيرونولاكتون. يعتبر فرط صوديوم الدم أقل شيوعًا بكثير من نقص بوتاسيوم الدم، على الرغم من زيادة استقلاب الصوديوم ومحتواه في الخلايا.
يرتبط غياب فرط صوديوم الدم الواضح والمستقر بانخفاض حساسية الأنابيب الكلوية لتأثير الألدوستيرون الذي يحتفظ بالصوديوم مع زيادة إفراز وإفراز البوتاسيوم. ومع ذلك، فإن هذا الحران لا يمتد إلى آلية التبادل الكاتيوني في الغدد اللعابية والعرقية والغشاء المخاطي المعوي. يتم إخراج البوتاسيوم بشكل رئيسي عن طريق الكلى وبدرجة أقل عن طريق العرق واللعاب والجهاز الهضمي. يؤدي هذا الفقد (70% من الاحتياطيات داخل الخلايا) إلى تقليل مستويات البوتاسيوم ليس فقط في البلازما، ولكن أيضًا في خلايا الدم الحمراء وخلايا العضلات الملساء والمخططة. إن إفرازه البولي الذي يتجاوز 40 ملي مكافئ / 24 ساعة يثير الشك في فرط الألدوستيرونية الأولي. تجدر الإشارة إلى أن المرضى غير قادرين على الاحتفاظ بالبوتاسيوم في الجسم، كما أن تناوله غير فعال، كما أن اتباع نظام غذائي غني بالصوديوم يجبر على إطلاق البوتاسيوم ويؤدي إلى تفاقم الأعراض السريرية. على العكس من ذلك، فإن النظام الغذائي الفقير بالصوديوم يحد من طرح البوتاسيوم، فيرتفع مستواه في الدم بشكل ملحوظ. يؤدي تلف نقص بوتاسيوم الدم في ظهارة الأنابيب الكلوية على خلفية قلاء نقص بوتاسيوم الدم العام إلى تعطيل عدد من وظائف الكلى وخاصة آليات الأكسدة وتركيز البول. "الكلى القلينية" غير حساسة للفازوبريسين الداخلي (والخارجي)، الذي يرتفع مستواه بشكل تعويضي وبسبب ارتفاع الأسمولية البلازمية. يعاني المرضى من بيلة بروتينية دورية خفيفة، بوال، بيلة ليلية، نقص تنسج الدم مع كثافة نسبية لأجزاء البول الفردية من 1008-1012. هناك حران في إدارة فازوبريسين. رد فعل البول غالبا ما يكون قلويا. في المراحل الأولى من المرض، قد يكون القصور الكلوي طفيفا. يتميز العطاش بتكوين معقد: تعويضي - استجابةً للبوال، مركزي - نتيجة لتأثير انخفاض مستويات البوتاسيوم على مركز العطش ومنعكس - استجابةً لاحتباس الصوديوم في الخلايا. الوذمة ليست من سمات فرط الألدوستيرونية الأولي، حيث أن كثرة البول وتراكم الصوديوم داخل الخلايا، وليس في النسيج الخلالي، لا يساهم في احتباس السوائل في الفراغات بين الخلايا.

جنبا إلى جنب مع هذا، يتميز فرط الألدوستيرونية الأولي بزيادة في حجم الأوعية الدموية وثباته مع إدخال محلول ملحي متساوي التوتر وحتى الألبومين. فرط حجم الدم المستقر مع الأسمولية العالية للبلازما يثبط نشاط الرينين في البلازما. تكشف الدراسات الكيميائية النسيجية عن اختفاء حبيبات الرينين في الخلايا الإفرازية للأسهر، وانخفاض نشاط الرينين في المتجانسات الكلوية وفي خزعات الكلى من المرضى. يعد انخفاض نشاط الرينين في البلازما غير المحفز أحد الأعراض الأساسية لفرط الألدوستيرونية الأولي في الألدوستيروما. تختلف مستويات إفراز الألدوستيرون وإفرازه بشكل كبير في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي، ولكنها تكون مرتفعة في معظم الحالات، وتكون مستويات الجلايكورتيكويدات والأندروجينات طبيعية. يكون مستوى الألدوستيرون وسلفه المباشر، 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون، أعلى في الأورام الألدوستيروما وأقل في المتغيرات المفرطة التنسج لفرط الألدوستيرونية الأولي.
نقص بوتاسيوم الدم على المدى الطويل يمكن أن يسبب انخفاض تدريجي في إفراز الألدوستيرون. وعلى النقيض من الأشخاص الأصحاء، فإن مستواه يتناقص بشكل متناقض مع الحمل الانتصابي (المشي لمدة 4 ساعات) والعلاج بالسبيرونولاكتون. هذا الأخير يمنع تخليق الألدوستيرون في الورم. في دراسة ما بعد الجراحة على المرضى الذين يتلقون فيروشبيرون لفترة طويلة، لم تستجب الأنسجة المنتجة للألدوستيرون التي تمت إزالتها لإضافة الأنجيوتنسين II والهرمون الموجه لقشر الكظر. هناك حالات معروفة من الألدوستيرون لا تنتج الألدوستيرون، بل 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون. لا يتم رفض احتمال تطور فرط الألدوستيرون الأولي بسبب زيادة إنتاج القشرانيات المعدنية الأخرى: الكورتيكوستيرون، DOC، 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون أو المنشطات غير المعروفة. يتم تحديد شدة فرط الألدوستيرونية الأولي من خلال شدة الاضطرابات الأيضية ومدتها وتطور مضاعفات الأوعية الدموية. بشكل عام، يتميز المرض بمسار حميد نسبيا.
مع تطور فرط الألدوستيرونية الثانوي، فإن مساره يعتمد بشكل وثيق على المرض الأساسي.

المضاعفات. تحدث المضاعفات بشكل رئيسي بسبب ارتفاع ضغط الدم والمتلازمات العصبية العضلية.
النوبات القلبية المحتملة والسكتات الدماغية واعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم والوهن العضلي الشديد. في بعض الأحيان يتم ملاحظة ورم خبيث في الورم.

تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي

معايير التشخيص:
1) مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومتلازمة الوهن العضلي.
2) فرط صوديوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، فرط بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم.
3) بوال، ايزو، ونقص البول. تفاعل البول قلوي.
4) زيادة مستوى الألدوستيرون في البلازما وإفرازه في البول.
5) زيادة في حجم الغدد الكظرية باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (التصوير المقطعي أو تصوير الأوعية)؛
6) علامات نقص بوتاسيوم الدم على تخطيط القلب.
لتوضيح التشخيص، يتم إجراء الاختبارات الوظيفية.

يتم إجراء اختبار الفيروشبيرون للمرضى الذين يتلقون كمية كافية من كلوريد الصوديوم (حتى 6 جم يوميًا). يتم تحديد المحتوى الأولي للبوتاسيوم في المصل، وبعد ذلك يتم وصف فيروشبيرون عن طريق الفم لمدة 3 أيام (400 ملغ/يوم). تؤكد زيادة محتوى البوتاسيوم بأكثر من 1 مليمول / لتر فرط الألدوستيرونية.

اختبار تحميل كلوريد الصوديوم. لمدة 3-4 أيام، يتلقى المريض ما لا يقل عن 9 غرام من كلوريد الصوديوم يوميا. مع فرط الألدوستيرونية، هناك انخفاض في البوتاسيوم في الدم.

اختبار مع فوروسيميد. يأخذ المريض 0.08 جرام من فوروسيميد عن طريق الفم، وبعد 3 ساعات يتم تحديد محتوى الرينين والألدوستيرون. تشير الزيادة في مستويات الألدوستيرون وانخفاض الرينين إلى فرط الألدوستيرون الأولي.
يتم التشخيص التفريقي للأمراض المصحوبة بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

مرض فرط التوتر. الأعراض العامة: الصداع، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، تضخم البطين الأيسر. الاختلافات: مع فرط الألدوستيرونية، هناك مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومتلازمة تشبه الوهن العضلي مع شلل عابر، وزيادة الألدوستيرون في بلازما الدم وإفرازه في البول، وتكوين كتلة أو تضخم في قشرة الغدة الكظرية.
ارتفاع ضغط الدم الشرياني من أصل كلوي. العلامات العامة: ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر. الاختلافات: مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني من أصل كلوي، لا توجد أعراض عصبية عضلية، ويلاحظ مقاومة الأدوية الخافضة للضغط من جانب ضغط الدم الانبساطي. يتم وضوح المتلازمة البولية (بيلة بروتينية، بيلة دموية). من الممكن زيادة مستويات الكرياتينين في الدم وتسريع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

علاج فرط الألدوستيرونية الأولي

يعتمد العلاج على أسباب فرط الألدوستيرونية. بالنسبة لفرط الألدوستيرونية الأولي، يوصى بالعلاج الجراحي (استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد أو ثنائي يتبعه علاج بديل). يتم التحضير قبل الجراحة باستخدام مضادات الألدوستيرون (فيروشبيرون) ومستحضرات البوتاسيوم. في حالة فرط ألدوستيرونية ثانوي، يتم إجراء علاج دوائي طويل الأمد باستخدام سبيرونو لاكتون، ومستحضرات البوتاسيوم، ومثبطات تخليق الجلايكورتيكويد (إيليبتن، أمينوجلوتيثياميد).
تخلق الألدوستيرونية مجهولة السبب وغير المحددة وضعًا بديلاً يتنازع فيه العديد من المؤلفين على استصواب العلاج الجراحي. حتى استئصال الغدة الكظرية الكلي لإحدى الغدة الكظرية واستئصال الغدة الكظرية الجزئي للأخرى، والقضاء على نقص بوتاسيوم الدم لدى 60٪ من المرضى، لا يوفر تأثيرًا ملحوظًا في انخفاض ضغط الدم. في الوقت نفسه، فإن السبيرونولاكتون، بالاشتراك مع نظام غذائي قليل الملح وإضافة كلوريد البوتاسيوم، يعمل على تطبيع مستويات البوتاسيوم وتقليل ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في هذه الحالة، لا يقتصر دور السبيرونولاكتون على القضاء على تأثير الألدوستيرون على مستوى الكلى ومستويات إفراز البوتاسيوم الأخرى فحسب، بل يمنع أيضًا عملية التخليق الحيوي للألدوستيرون في الغدد الكظرية. في ما يقرب من 40٪ من المرضى، يكون العلاج الجراحي فعالا تماما ومبررا. قد تكون الحجج المؤيدة لها هي التكلفة العالية للاستخدام مدى الحياة لجرعات كبيرة من السبيرونولاكتون (تصل إلى 400 ملغ يوميًا)، وفي الرجال حدوث العجز الجنسي والتثدي بسبب التأثير المضاد للاندروجين للسبيرونولاكتون، والتي لها بنية قريبة من المنشطات و قمع تخليق هرمون التستوستيرون وفقا لمبدأ العداء التنافسي. تعتمد فعالية العلاج الجراحي واستعادة التوازن الأيضي المضطرب إلى حد ما على مدة المرض وعمر المرضى ودرجة تطور المضاعفات الوعائية الثانوية.
ومع ذلك، حتى بعد الإزالة الناجحة للورم الألدوستيرومي، يظل ارتفاع ضغط الدم موجودًا لدى 25% من المرضى، ويعود عند 40% من المرضى بعد 10 سنوات.
مع حجم الورم الكبير، ومدة المرض الطويلة مع اضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة، قد تظهر نوبات نقص الألدوستيرونية (الضعف، والميل إلى الإغماء، ونقص صوديوم الدم، وفرط بوتاسيوم الدم) بعد فترة من الجراحة.
يجب أن يسبق العلاج الجراحي علاج طويل الأمد باستخدام السبيرونولاكتون (1-3 أشهر، 200-400 ملغ يوميًا) حتى تعود مستويات الإلكتروليت إلى طبيعتها ويتم التخلص من ارتفاع ضغط الدم. جنبا إلى جنب معهم أو بدلا منهم، يمكن استخدام مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم (تريامبور، أميلوريد).
يتم تعزيز التأثير الخافض لضغط الدم للسبيرونولاكتون في الألدوستيرونية الأولية بواسطة الكابتوبريل.
يؤدي تناول السبيرونولاكتون على المدى الطويل إلى تنشيط نظام الرينين أنجيوتنسين المكبوت إلى حد ما، خاصة مع تضخم الثنائي، وبالتالي يمنع نقص الألدوستيرونية بعد العملية الجراحية.
بغض النظر عن مسببات المرض، يجب أن يحتوي النظام الغذائي على كمية محدودة من ملح الطعام والأطعمة الغنية بالبوتاسيوم (البطاطا والمشمش المجفف والأرز والزبيب).