العضلات القابضة:
I. المنطقة الممتدة من أطراف الأصابع إلى منتصف السلامية الوسطى هي منطقة من الأضرار المعزولة للأوتار المثنية العميقة
II. من المنتصف إلى الثنية الراحية البعيدة أو إلى رأس عظام المشط منطقة الخطر - أدنى انخفاض في حجم الوتر = الانكماش، وتكوين ندبة سريعة جدًا.
III. قبل بداية القناة الرسغية، قبل الرباط الرسغي – تكون الأوتار أكثر حرية، ولا توجد قنوات عظمية ليفية.
IV من الرباط الرسغي إلى الطية الراحية القريبة - منطقة النفق الرسغي (9 أوتار مثنية + العصب المتوسط) - تحدث متلازمة النفق الرسغي.
V. من الطية الراحية القريبة إلى منتصف الساعد - منطقة الأوتار المثنية المعزولة عن بعضها البعض.
تصنيف إصابات الأوتار:
1. فيما يتعلق بالجلد:
أ. مفتوح
ب.مغلق
2. عن طريق التوطين:
أ. المثنيات
ب.الباسطات
3. حسب المناطق:
أ.5 للثنيات
ب.5 للباسطات
4. حسب الحجم:
ب.غير مكتمل
5. للإصابات المصاحبة للعظام والمفاصل والأربطة والأعصاب والجلد:
أ. معزولة
ب. هيكل متعدد
6. حسب الوقت:
أ.فريش (أول 24 ساعة)
ب. قديمة (حتى التئام الجروح - 10-14 يومًا)
ج. قديم (> أسبوعين)
7. حسب الخطورة:
أ- الضرر الجانبي
ب. الضرر المائل
ج
د- وجود خلل في الأوتار
توجد أوتار الأصابع II-V على مستوى الكتائب القريبة، والأوتار المثنية العميقة موجودة في شق الثنيات السطحية وترتبط بقاعدة الكتائب البعيدة. يتم ربط الثنيات السطحية II-V بواسطة أرجلها بالجوانب الجانبية للكتلة الوسطى.
أ – الأربطة الحلقية (A1-A5)
ج – الأربطة الصليبية (C1-C3)
دور الكتلة - لا يوجد شراع جلدي
ملامح الأضرار التي لحقت الأوتار والأصابع:
1) إزاحة الأوتار بمقدار 3-4 سم، وتعتمد القيمة على مستوى الضرر ووضع الأصابع وقت الإصابة
2) الانزلاق الحر، وجود المهبل الزليلي
2 أنواع من إزاحة مخروط الوتر
أ) في لحظة الانحناء الحاد للأصابع، قبضة. جسم حاد، عند تمديده، يتحرك الجزء البعيد بعيدًا عن الجرح في الاتجاه البعيد
ب) في لحظة التمدد - يكون الجزء البعيد بالقرب من الجرح، ويتحرك الجزء المركزي متبعًا العضلة المنقبضة التي ضمرت
استعادة استمرارية الوتر:
1. التماس الأساسي، الثانوي المبكر، الثانوي المتأخر – داخل البرميل ( غير قابل للحذفوحذف)
2. تبديل الأوتار ( مبكر\أثناء PHO\ و تأخير\بعد التئام الجروح\)
3.تجميل الأوتار ( مبكر\أثناء PHO\ و مؤجل\أيام الأسبوع\)
علاج الإصابات الحديثة - عملية ربط الجرح وخياطة الوتر التالف أثناء ذلك أول 24 ساعةبعد الإصابة.
متطلبات منظمة الصحة العالمية:
1.تشريح الأنسجة الرخوة على طول الخطوط المحايدة للأصابع
2. الاستئصال الاقتصادي للغاية للأنسجة، فقط الأنسجة غير القابلة للحياة بشكل واضح
3. فحص شامل لجميع التشكيلات التالفة، والإرقاء الشامل
4. إلزامية إغلاق الجرح (خياطة، بلاستيك) دون شد على حواف الجرح
مباشرة بعد عملية PSO، من الضروري إجراء عمليات إعادة البناء الأولية على جميع المناطق التشريحية المتضررة.
متطلبات التماس:
·بسيط
·سهل الفعل
لا يتداخل مع الدورة الدموية
· الحد الأدنى لعدد مثير من الحزم
· دقيقة الأنسجة على السطح
· عقد ينتهي
· لا ينبغي أن تندلع
يجب استعادة الغمد الزليلي فوق الوتر
موانع للخياطة:
وجود جرح قديم أو قيحي أو مسحوق
· عدم توفر الظروف الطبية (غرفة عمليات نظيفة، مواد خياطة، جراح ماهر)
عدم توفر الظروف اللازمة للمراقبة المستمرة للمرضى بعد الجراحة
وحدات داخل البرميل.
أنا منطقة. خياطة داخل الجذع بطول كافٍ للقطعة أو غمر عبر العظم مع تثبيت الخيوط على كتيبة الظفر
أ. ترك على الأوتار العميقة
ب.على السطح – إزالة
أ. الوصول للتوجيه في المنطقة المتضررة وفحص جميع الهياكل المتضررة
ب. الترميم المتزامن لجميع الهياكل
المنطقة الرابعة. الترميم التفاضلي للثني العميق والسطحي للأصابع والأوتار المثنية لليد مع تشريح إلزامي للنفق الرسغي
للأضرار القديمة
1. المرحلة الثانوية مبكرة (حتى شهر واحد)، متأخرة (1-3 أشهر)
2. رأب الأوتار (فقط مع الأربطة الحلقية السليمة) مرحلة واحدة، مرحلتان (الأول: تركيب طرف اصطناعي من السيليكون من 6 أشهر إلى سنة واحدة؛ الثاني: التغيير إلى وتر تلقائي)
3. تبديل الوتر (إعادة ترتيب نقاط الارتباط لاستعادة الوظيفة المفقودة)
إصابات الأوتار الباسطة (الحدود هي نفسها)
I. خياطة مغمورة عبر العظم إلى السلامية البعيدة
II. خياطة الحزمة المركزية في الامتداد الكامل للمفصل بين السلاميات
III. خياطة الأوتار مع الحفاظ على المفاصل البينية لمنع الإزاحة الجانبية
IV.تشريح الرباط الرسغي الظهري والقناة الليفية للأوتار المتضررة، وخياطة كل وتر، وترميم الرباط الرسغي الظهري (لا يتم ترميم القنوات)
وظائف الأعصاب
1. حساس (الألم، درجة الحرارة، اللمس)
2. الغذائية
3. المحرك
العصب المتوسط:
"مخلب القرد"
· منطقة الحساسية الخارجية الأول والثاني والثالث والشعاع. IV، I و II لا ينحني عند محاولة ضغط الأصابع في القبضة، وضمور عضلات الرانفة، وأنا لا أعارض الآخرين.
العصب الزندي:
"مخلب مخالب"
الجانب الخامس والزندي من الأصابع الرابعة، ضمور العضلات السفلية، ضعف إبعاد الأصابع، خصوصية إبعاد الإصبع الخامس
العصب الكعبري:
اليد المعلقة، منطقة التعصيب الذاتي - صندوق السعوط التشريحي، الثني السلبي للأصابع عند محاولة تقويم الأصابع
الأعراض إذا تأثر الثلث السفلي من الكتف، إذا كان أقل - لا
الاضطرابات الغذائية للأعصاب المتوسطة والزندية:
فرط التقرن
انخفاض التعرق
تخفيض درجة الحرارة
القروح الغذائية
تشوه صفائح الظفر
أنواع خيوط الأعصاب
أثناء العملية، يتم عزل العصب بمقدار 2-3 سم، ويتم استئصال منطقة الكدمات بشفرة حلاقة حادة، ويتم تطبيق الغرز دون أي شد.
1.epineural – غرز مفردة على الظهارة 6 8 D
2.الحزمي – حول العصب، حول العصب، بين الحزمي، داخل الحزمي
3. في حالة انبساط 3 سم – الجراحة التجميلية للعصب من ن. Suralis، مع أقل – تبديل العصب، والهاء في الجهاز
كسور في عظام اليد
1) حسب طبيعة الضرر
أ. معزولة
ب.متعددة
ج. هيكل متعدد
د. مجتمعة
2) فيما يتعلق بالأنسجة الرخوة
أ.مغلق
ب. مفتوح
ج. الأسلحة النارية
د-غير سلاح ناري
3) تلف الهياكل التشريحية - العظام والأوتار والأعصاب والأوعية الدموية
4) التوطين – عظم المشط، الداني، الأوسط، السلامي البعيد
5) حسب مستوى الضرر
أ. المشاش الداني
ب. الميتافيزيقا القريبة
ج.الجسم الداني
د. الميتافيزيقا البعيدة
ه. المشاش البعيدة
6) على طول خط الكسر
أ. غير كاملة (مثقبة، هامشية)
1. عرضية
3. حلزوني
4. طولية
5.مطحون
6. كسر منطمر أو مع انطباع بالسطح المفصلي
7) عن طريق الإزاحة
أ. مع خلع جزئي وخلع السلاميات مع النزوح
ب- لا يوجد تعويض
مبادئ علاج كسور العظام
1. مقارنة دقيقة للشظايا (أحجام العظام الصغيرة)
2. تحقيق الاستقرار والتثبيت الموثوق لشظايا العظام طوال فترة اندماج العظام في وضع مفيد وظيفيًا، ويعتبر التثبيت هو المفتاح لعلاج الكسور
3. الوظيفة، مما يضمن حرية الحركة لجميع الأصابع السليمة؛ في وقت مبكر (من 2-3 أيام بعد المفاصل المتضررة والمجاورة) جرعات التمارين والعلاج بالتمارين الرياضية
4. صدمة التخفيض المغلق
5. الفردية
6. تعقيد العلاج – اختلاف طرق وأساليب العلاج في مراحل العلاج المختلفة
شروط علاج الكسور الأنبوبية:
1. موقف مفيد وظيفيا
2. تثبيت الشعاع التالف فقط (عظم الإصبع وعظم السنع في الساعد، والباقي مجاني)
3. التثبيت قصير المدى (لتجنب الالتصاقات)
من المهم القضاء ليس فقط على ------------، ولكن أيضًا على الإزاحات الدورانية. تبدو الأصابع. إلى العظم الزورقي.
مؤشرات لجراحة الكسور:
1. كسر مغلق غير مستقر في اليد مع إزاحة
2. كسر داخل المفصل مع النزوح
3. النزوح الثانوي لشظايا العظام بعد إعادة وضعها
4. الكسور المفتوحة مع النزوح
5. الكسور المفتوحة متعددة الهياكل في العظام والأوتار
6. التئام الكسور بشكل خاطئ والتئامها بخلل وظيفي
7. المفصل الكاذب، تأخر التوحيد، كسر عدم الالتحام
العلاج الجراحي للكسور:
1) داخل النقي
2) خارج النقي
3) الإبر العابرة للعظم
4) تركيب العظم خارج البؤرة
5) تجميل العظام
خوارزمية التدخل الجراحي لكسر متعدد الهياكل:
2. الترميم المتسلسل للعظام والأوتار والأعصاب وخياطة الجروح وتطعيم الجلد
إدارة ما بعد الجراحة للمرضى:
1) في وقت مبكر - العلاج بالتمرينات، مسكن، مزيل للاحتقان، مضاد للجراثيم
2) العلاج المتأخر – العلاج المهني والميكانيكي، العلاج بالتمارين الرياضية، التدليك
انكماش دوبوترين- 1.6-19.2% من السكان، مسار تدريجي تدريجي، في 67% من الحالات - ضعف كبير في النشاط المهني. المضاعفات - 27%، 58% - الانتكاسات.
تقلص دوبويترين هو تغير في الندبة في اللفافة التي تغطي الأوتار وتقصير الوتر الراحي، مما يؤدي إلى عدم القدرة على مد اليد.
المسببات: وراثي، صدمة، عصبية.
عوامل الخطر: الاستعداد الوراثي، والكحول، والتدخين، والسكري، والشيخوخة، وإصابات اليد.
انحطاط الخلايا الليفية إلى خلايا ليفية عضلية ← عديدات السكاريد المخاطية الحمضية ← تكاثر الخلايا الليفية ← انحطاط السفاقات الراحية إلى عقيدات ← حبال قصيرة ← انثناء الأصابع.
عن طريق التوطين:
1) مشترك
2) ثنائي المحلي
3) أحادي
حسب سرعة العملية:
1) سريع
2) سريع
3) بطيء
شكل الكف والإصبع
الدرجة الأولى: سماكة تحت الجلد (تندب) لا تتداخل
الدرجة الثانية: امتداد سلبي محدود يصل إلى 30 درجة، محدودية طفيفة في الوظائف
الدرجة الثالثة: امتداد سلبي محدود 30 درجة -90 درجة، محدودية كبيرة في الوظيفة، صعوبة في الميل
الدرجة الرابعة: >90 درجة، تظهر الأوتار، وتحفر الأصابع في راحة اليد
الى العيادة: تعب، ألم مؤلم في اليدين، تنميل في الأصابع، تصلب في الصباح
فترة أولية: العقد تحت الجلد في راحة اليد، ضمور البنكرياس، ضمور الطية، ندبات تلتحم الجلد بالأنسجة الكامنة، ثم - تقلصات المفاصل السنعية السلامية... ثم ضمور الجلد، البنكرياس.
الحلقة المفرغة: الندبة ← الدورة الدموية ← نقص الأكسجة ← التليف
العلاج المحافظ غير فعال!
العلاج الجراحي
1. بضع الصفاق
2. الاستئصال الجزئي لداء السفاقة الراحية
3.المجموع الفرعي....
4. بضع الصفاق الأنزيمي
5. بضع الصفاق بالإبرة
6.الهاء
استئصال السفاق الجزئي، استئصال السفاق الجزئي، استئصال السفاق الكامل.
استئصال الصفاق الكلي: شق، تحرير الوتر، استئصال التليف، تثبيت كل شيء. تصل نسبة انتكاسات المرض إلى 25% في الحالات الشديدة من المرض.
استئصال الصفاق الجزئي: عند الدرجتين الثانية والثالثة – المناطق فقط.
بضع الصفاق: تقاطع حبال الصفاق الراحية بدون استئصال.
بضع الجلد الجلدي، بضع الجلد بالإبرة– بدون استئصال شق + تعبئة الدهون. الأنسجة الدهنية هي مصفوفة للتعافي لمدة 3-4 أيام. التكرار أثناء الجراحة = 28-46%
طريقة الجرعات إلتهاء– أولاً، يتم استعادة الطول والأنسجة الرخوة ← التثبيت ← تطوير الحركات ← استئصال السفاق ← رأب الجلد.
تعتبر إصابات الأوتار مشكلة شائعة، خاصة مع الإصابات المفتوحة. من غير المرجح أن تؤثر الإصابات المغلقة على الأوتار. علاوة على ذلك، حتى إصابة طفيفة في الإصبع يمكن أن تؤدي إلى إصابة الأوتار، لأنها تقع بالقرب من الجلد.
أنواع إصابات الأوتار في منطقة اليد
قد تكون الإصابات:
- بخصوص الباسطات والعضلات القابضة للأصابع.
- مفتوحة ومغلقة.
- تنشأ نتيجة الصدمات أو الحركات غير الناجحة.
- مع تمزق الأنسجة الكامل أو الجزئي.
إنشاء التشخيص
في وجود جروح مفتوحة، التشخيص ليس صعبا. يمكن تحديد طبيعة ومدى الضرر أثناء الفحص البصري. وإذا تمزقت الأوتار يمكن رؤية أطرافها بالعين المجردة. مع الإصابات المغلقة، يكون التشخيص معقدًا إلى حد ما ويتطلب استخدام طرق إضافية. يستخدم التشخيص بالموجات فوق الصوتية بشكل أساسي لتأكيد التشخيص.
العلامات الرئيسية لتمزق الوتر هي:
- عدم القدرة على ثني الإصبع المصاب، وقلة النشاط الحركي.
- جرح عميق في راحة اليد أو الرسغ.
من المستحيل دمج الأوتار بدون جراحة؛ استعادة الأوتار المثنية للإصبع. وذلك لأن العضلات سوف تنقبض، وبالتالي تمنع الوتر من التلامس المستمر.
عمليةيتم إجراؤها في الحالات التالية:
- إصابة مفتوحة.
- تمزق الأوتار (مفتوح أو تحت الجلد).
- وجود الضرر القديم.
بفضل إمكانيات الجراحة الحديثة، ترميم وتر اليديمكن إجراؤها دون أي قيود تقريبًا، حتى بالنسبة للنساء الحوامل والأطفال الصغار.
كيف تسير عملية التعافي؟
من الأفضل البدء بإجراءات استعادة الأنسجة فورًا، في الأيام القليلة الأولى بعد الإصابة. استعادة أوتار الأصابع بعد التمزقيتطلب مساعدة مؤهلة باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية. بفضل استخدام مجهر التشغيل وطرق عالية الدقة أثناء العملية يتم تحقيق ما يلي:
- الحد الأدنى من التدخل.
- الحد الأدنى من خطر حدوث مضاعفات.
- إمكانية استعادة العصب التالف.
- تحقيق التثبيت الأمثل واتصال الأنسجة الموثوق به.
توقيت العملية مهم جدا. كلما تم تنفيذ الإصابة في وقت مبكر، كلما زاد احتمال الشفاء التام. خلاف ذلك، تتطور التغيرات التنكسية، والتغلب عليها سوف يتطلب تدخلا أكثر جدية وجراحة اليد.
إذا تمزق الوتر من العظم، يتم تثبيته في المكان الصحيح ويتم وضع خياطة. بعد ذلك، يجب تثبيت الطرف حتى تتاح للأنسجة فرصة النمو معًا في الموضع الصحيح. وعادة ما يتم استخدام جبيرة لهذا الغرض. إذا كان التمزق غير كامل، فقد يكون تثبيت الطرف بدون جراحة فعالاً. الشرط الرئيسي هو التوتر الكافي للوتر في حالة ثابتة.
فترة التعافي بعد العملية الجراحية
تشمل عملية إعادة التأهيل عدة نقاط:
- القضاء على حركة المنطقة المصابة (يتم استخدام قالب الجبس لهذا الغرض).
- دورة العلاج الطبيعي.
- تمارين علاجية مع زيادة تدريجية في الحمل.
التمارين ضرورية لتطبيع الدورة الدموية في اليد وتقوية العضلات وتطوير حركات اليد واستعادة المهارات الحركية. فقط إذا تم اتباع جميع نقاط خطة التعافي، سيتم استعادة القدرة على الحركة وجميع الوظائف بالكامل.
يمكن إجراء العملية في عيادة حديثة تابعة للمستشفى السريري المركزي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم في موسكو. حجز الموعد وأي معلومات مطلوبة متاح عبر الهاتف أو على موقع العيادة الإلكتروني.
يتعلق الاختراع بالطب، وبالتحديد طب الرضوح - جراحة العظام وجراحة اليد والجراحة المجهرية. يتم استخدام أوتار الثنيات السطحية للإصبعين الرابع والخامس، والتي يتم قطعها من مكان ارتباطها البعيد وفي منطقة تقاطع الوتر العضلي. يتم تحريك أحد الأوتار أو كليهما على طول الطول بين هذه النقاط جنبًا إلى جنب مع الوتر، وفي المنطقة من الثلث السفلي من الساعد إلى منتصف النفق الرسغي جنبًا إلى جنب مع الحزمة الوعائية الزندية، مع الحفاظ على الاتصالات الموجودة بين الوتر والسفن. بعد إزاحة الحزمة الوعائية الزندية إلى الخارج، يتم استخدام طعم وتر لاستبدال عيب الوتر المفقود، مما يستعيد وظيفة الثني النشطة في حالة التدمير الدائم لغمد الوتر.
يتعلق الاختراع بالطب، أي الجراحة وطب الرضوح وجراحة العظام وجراحة اليد وجراحة الأوعية الدموية والجراحة المجهرية. استعادة وظيفة الأصابع بعد تلف الأوتار المثنية على المدى الطويل بعد الإصابة أو في الفترة الحادة في حالات التدمير الشديد للقنوات الليفية العصبية والوتر نفسه يتطلب جراحة تجميلية للوتر (A. M. Volkova. جراحة اليد. 1991. - ر1- ص147-148). الطريقة المقبولة عمومًا هي استئصال الوتر المثني العميق التالف داخل الغمد الزليلي واستبدال العيب بطعم ذاتي للوتر من المثنية السطحية لنفس الإصبع، ووتر الراحية الطويلة أو العضلات الأخمصية، وأوتار الباسطة الطويلة. أصابع القدم (يو. يو. كولونتاي وآخرون. إصابات اليد المفتوحة كييف، 1983، ص 115-117). هناك طريقة أخرى لاستعادة الأوتار المثنية في حالة الإصابات القديمة أو في الحالات الحديثة، عندما يكون من المستحيل، لسبب ما، إجراء خياطة الوتر أو رأب الوتر على مرحلة واحدة، وهي رأب الوتر على مرحلتين، عندما يتم استئصال أطراف الوتر التالف على طول الإصبع أو اليد بأكملها ووضعها في العيب الناتج. يتم تشكيل كبسولة من النسيج الضام ذات جدران ناعمة حول الطرف الاصطناعي، حيث يتم إدخال طعم ذاتي للوتر بالحجم المناسب، بعد 3-4 أشهر، نتيجة للجراحة المتكررة ويتم تطبيق غرزتين (L.H. Schneider, J.M. Hunter. وتر المثني - إعادة البناء المتأخر، // د.ب. جرين (محرر ) "جراحة اليد الجراحية"، 1993. - المجلد 2 - ص 1886-1893). العيب الرئيسي لكلتا الطريقتين الموصوفتين لتطعيم الأوتار هو نقص إمدادات الدم إلى طعم الوتر، ونتيجة لذلك، تحدث إعادة تكوين الأوعية الدموية مع نخر لا مفر منه لجزء من الكسب غير المشروع، وتشكيل التصاقات الندبية اللازمة لحياته على طول طوله بالكامل، وبالتالي الحد من انزلاقه. لقد تم إثبات ميزة استخدام الأوتار الوعائية على الأوتار غير الوعائية لتطعيم الأوتار من خلال الدراسات التجريبية على الأرانب (M. Moriyfma. تطعيم الأوتار الوعائية في الأرانب // J. of Reconst. Microsurg., V. 8. - N. 2) - 1992. - P 83-91) وفي الرئيسيات (D.I. Singer et al. دراسة مقارنة لطعوم الأوتار الوعائية وغير الوعائية لإعادة بناء الوتر المثني في المنطقة 2: دراسة تجريبية على الرئيسيات. // J. Hand Surg. 1989. 14أ، ص55-63). كنموذج أولي، استخدمنا الطريقة التي اقترحها J. جيم جيمبرتو وآخرون. (الوتر المثني للجزيرة المتوسطة الأوعية الدموية: مفاهيم وتقنيات جديدة لجراحة إنقاذ الوتر المثني // Plast. and Reconstr. Surg.، Vol. 89، N. 6، P. 1135 - 1147)، والذي يتكون من استخدام اللوحات الوترية الموردة بالدم ل إصلاح وتر الساق. تُستخدم أوتار العضلات القابضة السطحية للإصبعين الرابع والخامس كمواد مانحة، والتي يتم تعبئتها على مستوى القناة الرسغية جنبًا إلى جنب مع الحزمة الوعائية الإبيتينونية والزندية، ويتم قطعها بشكل قريب على مستوى الوصل العضلي الوتري وبعيدًا عند مستوى الوصل العضلي الوتري. مستوى المرفق. يتم بعد ذلك ربط الحزمة الزندية القريبة من أصل الأوعية الدموية في الوتر. بعد فتح قناة جويون، وتعبئة الجذع البعيد للحزمة الوعائية الزندية، يتم تدوير السديلة 180 درجة ويتم استخدام الوتر ليحل محل الوتر الآخر المفقود. العيوب الرئيسية لهذه الطريقة هي: 1. الحاجة إلى ربط أحد الأوتار المصدران الرئيسيان لإمداد الدم إلى اليد 2. يحدث إمداد الدم إلى السديلة مع تدفق الدم الرجعي، أي في الاتجاه المعاكس للاتجاه الطبيعي، على وجه الخصوص، وهذا يمكن أن يعيق التدفق الوريدي من السديلة. يحدث انحناء أو التواء لا مفر منه في عنيق الأوعية الدموية بمقدار 180 درجة، مما قد يعطل تدفق الدم فيها، خاصة في الجزء الوريدي منها. 4. عند تدوير السديلة، تظهر منطقة الميزوتون مع الأوعية الدموية تقريبًا في منطقة المفاصل السنعية السلامية ويخلق هنا فائضًا من الأنسجة الرخوة، والتي، عند خياطة الجرح الجلدي، يجب ضغطها بإحكام، مما يعيق تدفق الدم في الأوعية التي تمر عبرها يتم تدوير منطقة الوتر المغطاة بالغشاء الزليلي (كما هو معروف، على الأصابع الثلاث السلاميات، باستثناء الإصبع الصغير، فإن الغشاء الزليلي يغطي كلا الوترين من مستوى عنق عظم المشط و أقصى) تبين أنه الجزء القريب من سديلة الوتر، والمنطقة القريبة غير المغطاة بالغشاء الزليلي تقع في المنطقة، حيث يجب أن يكون المهبل الزليلي. وهذا يساهم في تكوين التصاقات على الإصبع بين قسم الوتر الذي كان في موقع انتقال العضلة إلى الوتر، ويؤدي الآن وظائف غير عادية تتمثل في "العلاقات المنزلقة" مع الغمد الليفي والعظام و المفاصل. النتيجة التقنية للاختراع هي استعادة وظيفة الثني النشطة للأصابع في حالة التدمير الدائم لغمد الوتر والوتر نفسه في المنطقة الثانية، سواء نتيجة الإصابة أو المرض أو التدخلات الجراحية، والتي تستمر تكون مشكلة صعبة في جراحة اليد. في كثير من الأحيان، يؤدي فقدان الجهاز المنزلق للإصبع والمحاولات المتكررة لإعادة بنائه بالطرق التقليدية إلى تكوين تقلصات في المفاصل السليمة للإصبع، وفقدان الأمل التام في عودة الوظيفة المفقودة من قبل المريض وخيبة الأمل الجراح في جراحة اليد بشكل عام، والجراحة الترميمية للأوتار المثنية بشكل خاص. الهدف: تحقيق تقليل عدد المضاعفات من خلال طريقة جديدة للجراحة التجميلية للأوتار المثنية الرقمية. تتيح طريقة الجراحة التجميلية للأوتار المثنية تحقيق الهدف باستخدام الطرق التقنية التالية: يتم تعبئة الحزمة الوعائية الزندية في الثلث السفلي من الساعد جنبًا إلى جنب مع الوتر المثني السطحي للإصبع الرابع، في حالة وجود أوتار مانحين اللازمة لإعادة البناء، ثم يتم الحفاظ على الوتر المثني السطحي للإصبع الخامس، والأنسجة الرخوة الموجودة بين الأوتار والحزمة الزندية. يمتد الجزء الرئيسي من الأوعية التي تغذي الدم إلى الأوتار المثنية السطحية في الثلث السفلي من الساعد من الحزمة الوعائية الزندية لمسافة 3-4 سم، في المنطقة التي تدخل فيها الأوتار إلى القناة الرسغية (J.C. Guimberteau et al. جزيرة متوسطة الأوعية الدموية). الوتر المثني: مفاهيم وتقنيات جديدة لجراحة إنقاذ الوتر المثني // Plast and Reconstr.، Vol. 89، N. 6، P. 1135-1147). بعد إزاحة الحزمة الزندية جانبيًا بحوالي 1 سم، دون ربطها، وقطع الوتر على مستوى الوصل العضلي الوترى وقطع الارتباط البعيد للثنية السطحية، يتم إزاحة الوتر بحرية إلى أقصى حد، مما يسمح له بالتحرك يستخدم لاستبدال أي خلل في الوتر المثني العميق. الجزء البعيد من الوتر المانح مغطى بالزليلي. في الحالات التي يكون فيها من الضروري استعادة العضلات القابضة للإصبع الرابع أو الخامس، فمن الممكن استخدام العضلات القابضة السطحية لنفس الأصابع كمواد مانحة. المثال السريري رقم 1: المريض B-in S.V، المولود عام 1972، في مايو 1993، أصيب في كلتا العضلة القابضة للإصبع الثاني من اليد اليمنى على مستوى الثلث القريب من السلامية القريبة. تم إجراء خياطة طارئة على الوتر المثني العميق، وتم استئصال العضلة المثنية السطحية. لم تتم استعادة انزلاق المثنية مرتين: في نوفمبر 1994 وسبتمبر 1995، تم إجراء تحلل العضلة المثنية العميقة، وفي الحالة الأخيرة، كان تحريك الوتر مصحوبًا بجراحة تجميلية للجزء الليفي من المهبل. في غضون 6 أسابيع بعد آخر عملية لتحلل الوتر، تم استعادة الحركات النشطة بشكل طبيعي، ولكن بعد ذلك تمزق الوتر نتيجة للإجهاد. في 13 ديسمبر 1995، تم إجراء عملية جراحية: جراحة تجميلية للوتر المثني العميق IIp. رفرف مزود بالدم من الوتر المثني السطحي IVp. على الحزمة الوعائية الزندية. تقدم العملية: نهج برونر عند نقطتين مع انتقال الشق إلى راحة اليد، وفتح قناة الرسغ على طول الطية الرانفية، وانتقال الشق إلى الطية البعيدة للمعصم ثم على طول المحور الطولي للساعد على طول الخط المقابل لوتر العضلة المثنية للرسغ الزندي. تم استئصال الوتر المثني العميق الممزق لقسمين على طول القناة العظمية الليفية. بعد الفصل المتسلسل للأنسجة الرخوة، تم عزل الحزمة الوعائية الزندية في الثلث البعيد من الساعد وتعبئتها من الداخل، ثم تم تعبئة الوتر المثني السطحي 4 من الخارج دون إزعاج اتصالات الأنسجة الرخوة بينهما، الوتر وتم تعبئة الحزمة الوعائية ككتلة واحدة من جميع الجوانب. من طريقة برونر تم كشف غمد الوتر بمقدار 4 نقاط، وفتح بشق عرضي على مستوى الحافة القريبة من الرباط A4، وبعد ثني السلامية الوسطى للإصبع، تم عبور ساقي العضلة المثنية السطحية من شق الغمد. تم إجراء بضع الوتر المستعرض للوتر المثني السطحي الرابع على مستوى تقاطع الوتر العضلي. وهكذا بقيت السديلة الوترية متصلة بالأنسجة المحيطة بها فقط من خلال المساريقا عند مستوى مدخل النفق الرسغي. يتم خياطة النهاية البعيدة لسديلة الوتر بخياطة قفل بونيل إلى السلامية البعيدة غرزتين، والنهاية القريبة بخياطة بولفرتافت إلى الوتر المثني العميق غرزتين في الثلث البعيد من الساعد. تم إجراء جراحة تجميلية للرباط A2 المفقود وفقًا لليستر، باستخدام طعم من الشبكية الباسطة. التخثر. خياطة جرح الجلد. تتم استعادة الحركات النشطة حاليًا بشكل أسرع من الطرق التقليدية لتطعيم الأوتار. المثال السريري رقم 2: المريضة B-lina S.T. مواليد 1945 تم إدخاله إلى قسم جراحة اليد في 12 يناير 1996 مع تشخيص التلف المزمن في أوتار كلا العضلة القابضة لليد اليمنى الرابعة على مستوى المفصل بين السلاميات القريب. حدثت الإصابة بتاريخ 16/08/95. لم يتم علاج المريض من قبل. يتم الحفاظ على الحركات السلبية في المفاصل السلامية للإصبع بشكل كامل، ولا توجد حركات نشطة في هذه المفاصل. تم إجراء العملية في 18 يناير 1996. كان العيب بين نهايات الوتر المثني العميق 4 سم؛ وتقرر إجراء إصلاح الوتر باستخدام طعم وتر مزوّد بالدم من الوتر المثني السطحي من الإصبع التالف. يتم عزل الوتر المثني السطحي في الثلث السفلي من الساعد، مع الحفاظ على اتصالاته مع الحزمة الوعائية الزندية وتعبئة الحزمة نفسها. يتم بعد ذلك تقسيم الوتر على مستوى تقاطع الوتر العضلي وتعبئته على راحة اليد دون المساس بسلامة الوتر. بعد خياطة الطرف البعيد من الكسب غير المشروع، يتم حمله تحت الأربطة المحفوظة للغمد الليفي، وبدون شد على الميزوتونون، الذي يوجد في سمكه في الثلث السفلي من الساعد أوعية للوتر، يتم تثبيته مع خياطة بونيل إلى مكان تعلق الوتر المثني العميق، السلامية البعيدة. في الساعد، يتم خياطة النهاية القريبة من الكسب غير المشروع والوتر المثني العميق بخياطة بولفرتافت، ويتم خياطة العضلة المثنية السطحية القريبة من هذا الخيط. في فترة ما بعد الجراحة، تم إجراء تجبير الثني الديناميكي وفقًا لكلاينرت. تتم استعادة الحركات النشطة في مفاصل الأصابع قبل الموعد المحدد.
المناطق 3، 4، 5.
- الجراحة التجميلية على مرحلتين (خاصة مع التندب الشديد).
- إصلاح في مرحلة واحدة باستخدام غرز الوتر.
- تبديل الوتر المثني السطحي.
- تبديل الوتر المثني العميق والخياطة من طرف إلى جانب.
الإصبع الأول
مبادئ مشابهة لأصابع السلامية الثلاثة
نظرًا لوجود وتر مثني واحد فقط، لا يمكن "التبديل" من الوتر المثني العميق إلى السطحي.
يمكن إجراء تبديل الوتر المثني السطحي للإصبع الثالث أو الرابع.
- للتعافي، يُنصح بالوصول إلى المنطقة 1.
- عند إجراء إصلاح على مرحلتين، يمكن استخدام الوتر المثني السطحي بدلاً من طعم الوتر.
إصلاح الوتر المثني في مرحلة واحدة
في بعض الحالات يمكن إجراؤها في الأسابيع الثلاثة الأولى بعد الإصابة إذا لم يكن هناك ندبات أو عدوى، وكان الجرح نظيفا، وهناك مجموعة كاملة من الحركات السلبية، وليس هناك أي تورم.
عرضة للالتصاقات، لذلك يفضل إجراء عملية رأب الأوتار على مرحلتين.
إصلاح الوتر المثني على مرحلتين
اختيار المريض
- هذه العملية صعبة حتى بالنسبة للجراحين ذوي الخبرة.
- مع الخبرة، تقل مؤشرات الترميم على مرحلتين!
- لا يوجد سبب لإجراء ذلك في المرضى الذين يعانون من قدرات تعليمية مشكوك فيها، وعدم كفاية الحافز وانتهاكات النظام. لن تكون العملية فعالة، وقد تكون النتيجة أسوأ مما لو لم يتم إجراؤها على الفور.
مؤشرات لرأب الأوتار على مرحلتين
- تمنع عملية اللصق الواضحة إمكانية إجراء تحلل الوتر.
- الانتعاش في المناطق 1 و 2.
- تلف الوتر المثني على مستوى كسر السلامية وخلل في جدار غمد الوتر (عادةً ما يكون مغلقًا).
- قطع الوتر المثني والحاجة إلى إصلاح الأربطة الحلقية. من المستحيل إصلاح الأوتار والأربطة في وقت واحد، حيث سيتم تشكيل التصاق الندبة.
- الغياب الخلقي.
تأكد من وزن خيار المراقبة دون تدخل؛ يعد بتر أو إيثاق المفصل في المفصل السلامي البعيد في كثير من الحالات هو الخيار الأمثل للعلاج الجراحي (استعادة الوظيفة بشكل أسرع وأكثر موثوقية).
خطة رأب العظم على مرحلتين
المرحلة 1
- مراجعة الأوتار (+/- محاولة تحلل الوتر).
- استئصال الوتر المثني العميق.
- إذا لزم الأمر، يتم استعادة الأربطة الحلقية.
- زرع مباعد وتر من السيليكون (بيضاوي) أو قضيب وتر (أسطواني) في غمد الوتر المتبقي.
- تتشكل كبسولة ندبة ناعمة حول غرسة السيليكون، والتي تعمل كغمد وتر جديد، مما يسمح لطعم الوتر بالانزلاق.
- يتم خياطة مباعد الوتر بشكل أقصى (وليس قريبًا)، ويتحرك للأمام والخلف مع ثني سلبي وتمديد الإصبع.
- ابدأ علاج اليد لاستعادة النطاق الكامل للحركة السلبية.
- نطاق الحركة:
- يجب على المريض استعادة النطاق السلبي الكامل للحركة قبل إجراء المرحلة الثانية.
- في أفضل الأحوال، بعد المرحلة الثانية - رأب الأوتار، ستتمكن من الحصول على سعة من الحركات النشطة المقابلة لسعة الحركات السلبية بعد المرحلة الأولى قبل إجراء رأب الأوتار (أحيانًا أقل قليلاً).
- يتم تنفيذ المرحلة الثانية بعد استعادة السعة الكاملة للحركات السلبية، عادة بعد 4-6 أشهر من المرحلة الأولى.
المرحلة 2
- تتم إزالة مباعد الوتر من غمد الوتر الجديد.
- يتم إدخال طعم الوتر في غمد الوتر الجديد.
- يتم خياطته بشكل أقصى بنفس طريقة إعادة إدخال الوتر المثني العميق.
- يتم إجراء التثبيت القريب وفقًا لـ Pulvertaft، عن طريق إدخال الكسب غير المشروع ثلاث مرات في شق الطرف القريب من الوتر.
- هناك العديد من المصادر المانحة المحتملة لترقيع الأوتار.
- تبدأ الحركات النشطة الخاضعة للرقابة فورًا بعد الجراحة، ويكون الحمل محدودًا لمدة ثلاثة أشهر لحماية الوتر الذي تم إصلاحه.
ميزات الموافقة المستنيرة لرأب العظم على مرحلتين
وينبغي مناقشة الخطة الجراحية بالتفصيل. يُنصح بإحالة المريض إلى معالج اليد حتى يتمكن من وصف مسار العلاج بالتفصيل بعد الجراحة.
احتمالية التعافي الكامل لوظيفة الإصبع منخفضة.
سيستغرق شفاء الجروح من 2 إلى 3 أسابيع بعد المرحلة الأولى، ثم يلزم العلاج باليد لاستعادة السعة الكاملة للحركات السلبية.
تتم مناقشة مصدر طعم الوتر (والندبات والعواقب المحتملة في موقع الجهة المانحة - خاصة إذا تم استخدام الباسطات في إصبع القدم) مع المريض.
من الأفضل إجراء المرحلة الثانية بعد 4-6 أشهر من المرحلة الأولى. من الممكن وجود فترة أطول (بدون توصيات محددة) بين المرحلتين الأولى والثانية، ما لم يفشل مباعد الوتر.
بعد المرحلة الثانية، ستكون هناك حاجة لإعادة التأهيل لمدة ثلاثة أشهر.
مصادر ترقيع الأوتار
تتم مناقشة المشكلة مع المريض قبل الجراحة أثناء عملية الحصول على الموافقة المستنيرة.
وتر راحي طويل
- توجد العضلة الراحية الطويلة في حوالي 85% من السكان.
- اختبار لتحديد وجود العضلة الراحية الطويلة:
- المس إصبعك الصغير بإصبعك الأول.
- ثني معصمك بالمقاومة.
- تقع العضلة الراحية الطويلة على الجانب الزندي من العضلة الكعبرية المثنية للرسغ.
- تأكد من أن العصب المتوسط، الموجود أيضًا على الجانب الزندي من العضلة الكعبرية المثنية للرسغ، ليس محسوسًا، ولكنه أعمق وبدون ارتباط باللفافة الراحية.
- الحصول على طعم وتر الراحية الطويلة:
- تعبئة الوتر من الأنسجة الأساسية بالمقص.
- باستخدام متجرد وتر حاد، قم بقطع وتر الراحية الطويلة على مستوى تقاطع الوتر العضلي.
- بدلا من ذلك، يمكنك إدخال أطراف المقص تحت وتر العضلة الراحية الطويلة على مستوى الرسغ. مع ثني معصمك، ارفع الوتر بالمقص لتطبيق الشد. تحديد وتر الراحية الطويلة بشكل قريب وتقسيمه على مستوى عضلة بارس باستخدام مشرط ضيق (رقم 11) من خلال شق إضافي صغير.
وتر بلانتاريس
- العضلة الأخمصية موجودة في حوالي 80٪ من الناس.
- الوتر الأخمصي طويل ويمكن استخدامه على إصبعين لإصلاح عيب من طرف الإصبع إلى راحة اليد، أو على إصبع واحد لإصلاح عيب من طرف الإصبع إلى الرسغ.
- يتم تحديد وجود أو عدم وجود العضلات عن طريق الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة.
- الحصول على طعم وتر أخمصي:
- تحديد المساحة الأمامية والوسطى لوتر العرقوب.
- قم بعمل شق بطول 5 سم في هذه المنطقة.
- بالقرب من وتر العرقوب، يوجد الوتر الأخمصي في الأمام قليلاً.
- قم باستخراج العضلة الأخمصية بشكل قريب، باستخدام خطافات مسننة ذات أطراف حادة لنشر حواف الجرح. وهذا سيجعل الاختيار اللاحق أسهل.
- تقسيم الوتر الأخمصي بشكل أقصى.
- قم بتمرير متجرد الوتر بسلاسة فوق الوتر وقم بتأمين الوتر بشكل أقصى باستخدام مشبك الأوعية الدموية.
- حرك المتعرية بسلاسة في الاتجاه البعيد، وسحب الوتر بمشبك وأداء حركات تذبذبية نصف دائرية. انتقل إلى الجزء القريب من الساق واعبر الوتر عند مستوى تقاطع الوتر العضلي مع النهاية الحادة للمتعرية.
اصبع القدم الباسطة
للحصول على طعم بطول كافٍ، يمكن استخدام الوتر الباسط لأصابع القدم الثاني والثالث والرابع.
قد تندمج الأوتار الفردية البعيدة عن مفصل الكاحل.
إيصال:
- قم بعمل شق عرضي صغير على الأوتار الباسطة الرقمية القريبة من المساحات بين الرقمية.
- ابحث عن الوتر واستخدم متجرد الأوتار لفصله حتى مفصل الكاحل.
- قم بعمل شق عرضي آخر وقم بإدخال الوتر في الجرح.
- باستخدام أداة تعرية الأوتار، قم بفصل الوتر وصولاً إلى الجزء العضلي من الساق.
- تجنب التخفيضات الطولية على ظهر القدم.
إعادة بناء الأربطة الحلقية
لا يمكنك إصلاح الوتر والأربطة في نفس الوقت. ويجب أن يتم ذلك على مرحلتين.
المواد المانحة
- إزالة الأوتار.
- عند إصلاح أربطة متعددة، يتم تحقيق طول التطعيم المطلوب عن طريق حصاد العضلات المثنية الطويلة من خلال شق صغير على مستوى المعصم.
- طعم الأوتار
- الرباط الشبكي الباسط
تقنية إصلاح الرباط الحلقي
خياطة ما تبقى من الرباط الحلقي. إذا توفرت الكفة المقبولة من بقايا الرباط، فيمكن خياطة الطعم مباشرة إليه جنبًا إلى جنب أو تمرير الوتر من خلاله.
من خلال قناة تصل إلى العظام. إذا لم يكن هناك أي بقايا من الرباط، يتم حفر قنوات صغيرة في السلامية لتمرير الخيط.
ساق الوتر المثني السطحي. إذا تم الحفاظ على الملحق المحيطي، يمكن خياطة عنيقات الوتر المثني السطحي إلى بقايا الرباط A2 أو خياطتها عبر العظم من خلال قناة في العظم.
طريقة التغليف. يتم لف حلقة الكسب غير المشروع حول الكتائب عدة مرات. إنه انتعاش قوي جدًا، لكنه مكتنز قليلاً.
- الرباط A2: قم بتمرير الحلقة أسفل الجهاز الباسط واستخدم حلقة مزدوجة.
- الرباط A4: ضع الحلقة فوق الجهاز الباسط.
- يتطلب التنفيذ بعض البراعة؛ ويجب الحرص على عدم احتجاز الحزم الوعائية العصبية في الحلقة.
- لالتفاف واحد من السلامية، مطلوب 6-8 سم من التطعيم الوتر. لإجراء التشابك المزدوج عند استعادة الرباط A2 بطول 10 ملم، يلزم تطعيم بطول 12-16 سم.
29431 2
مؤشرات لرأب الأوتار وأنواعها.
أظهرت الممارسة السريرية بشكل مقنع أن الخياطة الثانوية للأوتار المثنية على طول اليد لا تعطي نتائج جيدة، لأن تطور عمليات الندبة يمنع حركات الوتر المخيط. لهذا السبب، وكذلك بسبب الانبساط بين نهايات الوتر، في الحالات التي يمر فيها أكثر من 4 أسابيع منذ الإصابة، تتم الإشارة إلى عملية رأب الوتر.
المبدأ الأساسي للجراحة التجميلية للأوتار المثنية للإصبع هو إزالة أطراف الوتر التالف واستبدالها بطعوم وتر، وتحريك منطقة خياطة الوتر إلى ما وراء القنوات العظمية الليفية. ولا يمكن ضمان نجاح هذا التدخل إلا في حالة استيفاء الشروط الأربعة التالية:
1) مجموعة كاملة من الحركات السلبية في مفاصل الأصابع؛
2) الحفاظ على الأربطة الحلقية الداعمة للوتر.
3) الحد الأدنى من الندبات على طول القنوات العظمية.
4) بشرة كاملة.
اعتمادا على استيفاء هذه الشروط، يمكن التمييز بين ثلاث مجموعات رئيسية من المرضى: ذوي الظروف المواتية وغير المواتية وغير المواتية للغاية لإجراء جراحة رأب الأوتار.
توجد ظروف مواتية لإجراء الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من إصابات مزمنة بعد الجروح المقطوعة، والتي تم خياطةها دون تدخل على الأوتار وتم شفاءها دون تقيح. في هذه الحالة، تحتفظ المفاصل بوظيفة سلبية كاملة، ولا تتضرر الأربطة الحلقية التي تدعم الأوتار.
تنشأ الظروف غير المواتية لرأب الأوتار إذا كان المرضى قد خضعوا بالفعل لخياطة الوتر (رأب الأوتار) أو إذا شفى الجرح بالتقيح. ومع ذلك، مع تغيرات الأنسجة الندبية واسعة النطاق على طول القنوات الليفية العظمية، يتم الحفاظ على وظيفة المفاصل والأربطة الداعمة للأوتار.
في ظل ظروف غير مواتية للغاية، تضاف التقلصات المستمرة (عادةً الانثناء) في مفاصل الأصابع، وتلف الأربطة الحلقية، وتغيرات الندبات في الجلد إلى تغيرات الأنسجة الندبية المنتشرة على طول القنوات العظمية الليفية. في بعض الأحيان يتم دمج هذه التغييرات المرضية في الأنسجة مع كسور مدمجة بشكل غير صحيح (أو غير مدمجة) في كتائب الإصبع مع انحناء محورها.
من الواضح أن الجراح لديه فرصة جيدة للنجاح من خلال عملية رأب الأوتار في مرحلة واحدة في ظل ظروف مواتية. يتم تقليل هذه الفرص بشكل كبير في ظل ظروف غير مواتية وتغيب تمامًا في المواقف غير المواتية للغاية. ولهذا السبب ليس لدى الجراح بديل في المجموعة الأخيرة: يمكنه فقط إجراء إعادة بناء الأوتار على مرحلتين. علاوة على ذلك، خلال المرحلة الأولى من العملية، تتحول الظروف غير المواتية للغاية (أو غير المواتية) إلى ظروف مواتية.
رأب الأوتار بمرحلة واحدة. في عملية رأب الأوتار على مرحلة واحدة، يقوم الجراح بإجراء ما يلي بشكل تسلسلي:
— استئصال نهايات الأوتار التالفة على طول القناة الليفية العظمية.
— أخذ طعم الوتر؛
— إدخال الكسب غير المشروع في القناة العظمية الليفية وتثبيته على السلامية البعيدة للإصبع وعلى الطرف المركزي للوتر على الساعد.
يجب إجراء عملية رأب الأوتار مع الحد الأدنى من الصدمة للأنسجة، بما في ذلك الأوتار السليمة المجاورة.
من الممكن رفض عملية رأب الأوتار في حالة الإصابات المزمنة للمفصل في المنطقة الأولى والحفاظ على وظيفة المفصل المفصلي، عندما تكون الطريقة الأبسط والأكثر فعالية لحل المشكلة هي إيثاق الوتر (إيثاق المفصل) في المفصل بين السلاميات البعيد. هناك طريقة أخرى وهي الجراحة التجميلية على مرحلتين لـ SGS مع الحفاظ على SPS.
تقنية التشغيل. غالبًا ما يتم إجراء استئصال نهايات الأوتار التالفة باستخدام ثلاث طرق: على طول الإصبع، في الجزء الأوسط من اليد (في أغلب الأحيان على طول الأخدود الراحي البعيد) وفي الثلث السفلي من الساعد (الشكل 27.2.22) ). إذا لزم الأمر، يمكن الجمع بين هذه الوصول.
أرز. 27.2.22. مخططات الوصول (أ، ب، ج) التي يمكن استخدامها للجراحة التجميلية للأوتار المثنية للأصابع.
القاعدة الأكثر أهمية في هذه المرحلة من العملية هي تشريح جدار القناة العظمية إلى الحد الأدنى وفقط بين الأربطة الحلقية. إذا تضررت هذه الأخيرة، فمن الضروري إجراء الجراحة التجميلية الخاصة بهم. قد تنشأ صعوبات كبيرة عند إزالة الأطراف المركزية لـ SGS في الجرح القريب على الساعد. والسبب في ذلك ليس فقط تكوين الندبات في منطقة النفق الرسغي، ولكن أيضًا وجود عضلات قطنية قوية. إذا لم يفتح الجراح النفق الرسغي (وهذا يتم فقط في حالة الإصابات داخل المنطقة الرابعة من اليد)، فإن الجر على الطرف المركزي من SGS من الوصول إلى الساعد يؤدي إلى تمزق العضلات القطنية وإلى تمزق كبير. نزيف في الأنسجة (وبالتالي تندبها اللاحق).
لقد أظهرت الممارسة أنه في حالة تلف واحدة أو اثنتين من أجهزة SGS، فلا داعي للقيام بذلك. يتم عزل الطرف المركزي من SGS على مستوى المشط في الاتجاه القريب ويتم قطعه، ويتم تمرير الطعم الوتر إلى قناة قريبة يتم تشكيلها باستخدام العربة. ثم يتم تثبيت الطرف المركزي للطعم على الطرف المركزي لـ SGS المتقاطع على الساعد. مع هذا النهج، لا يؤدي التطعيم، الذي يحتوي على مقطع عرضي صغير جدًا، إلى ضغط التكوينات التشريحية في النفق الرسغي، في حين يتم تقليل معدلات الإصابة بالأمراض في هذه المرحلة من العملية بشكل كبير. تعتبر هذه التقنية أكثر ملاءمة إذا تمت إزالة الأوتار السطحية التالفة من النفق الرسغي.
أخذ طعم الوتر. تم توضيح خصائص المصادر المختلفة لطعوم الأوتار وتقنية حصادها في الفصل. 14. في الممارسة العملية، يختار الجراح بين وتر الراحية الطويلة (في حالة تلف أوتار إصبع واحد قصير) وأوتار أصابع القدم الباسطة الطويلة.
من المهم التأكيد على أنه لا ينبغي استخدام طريقة نقل المفصل من الإصبع السليم المجاور، لأن هذا هو أسوأ اختيار للمواد البلاستيكية. أسباب ذلك واضحة: يتم أخذ الوتر من المنطقة "الحرجة" (!) لإصبع سليم، مما يؤدي إلى تفعيل الآلية المرضية المتمثلة في منع بقاء GHS على إصبع المتبرع مع ندوب تشكلت حديثًا؛ يتم انتهاك توازن الأوتار المثنية والباسطة.
يتم تثبيت الكسب غير المشروع في منطقة السلامية البعيدة بأي طريقة توفر القوة الكافية. في منطقة الساعد، يفضل التثبيت باستخدام Pulvertaft أو طرق أخرى على مسافة لا تقل عن 3 سم من مدخل النفق الرسغي (بأصابع مستقيمة). ويمكن ضمان ذلك في ظل الشروط التالية:
— يجب إزالة العاصبة من الثلث العلوي من الساعد؛
- يجب أن تكون اليد في الوضع الفسيولوجي المتوسط؛
— بعد التثبيت النهائي للطعم، يجب أن تتخذ الأصابع وضعًا بحيث يكون الإصبع الزندي الأكبر في وضع ثني أكبر (الشكل 27.2.23).
أرز. 27.2.23. رسم تخطيطي لموقع الأصابع بعد رأب الأوتار مع طول الكسب غير المشروع المحدد بشكل صحيح (الشرح في النص).
نظرًا لأن الثني الكامل للإصبع يتطلب جهدًا كبيرًا، كما أن العضلات تضعف دائمًا بعد فترة طويلة من عدم النشاط، فمن المستحسن خياطة الطرف المركزي لمفصل الإصبع التالف (من جانب إلى آخر). " الموضة) إلى الطرف المركزي للمفصل المشترك المقابل. في هذه الحالة، يجب أن يكون مستوى المفاغرة 1.5-2 سم الأقرب إلى موقع خياطة SGS مع الكسب غير المشروع.
قبل إغلاق الجرح، يتم لف مناطق مفاغرة الأوتار، إن أمكن، بالعضلات، مما يقلل من تثبيتها الندبي اللاحق على الأوتار المجاورة وعلى الجلد.
رأب الأوتار على مرحلتين. دواعي الإستعمال. من المعروف أن عملية رأب الأوتار في مرحلة واحدة لا جدوى منها في الحالات التالية:
- مع تقلصات مفصلية شديدة في مفاصل الأصابع.
- مع تغيرات ندبية واسعة النطاق في الجلد، عندما لا تكون الأنسجة الرخوة الموجودة على السطح الراحي للأصابع كافية لاستعادة الأوتار التالفة؛
— مع ما يصاحب ذلك من إصابات في الهيكل العظمي (الكسور والمفاصل الكاذبة في الكتائب، وما إلى ذلك) مع تشوه في تجويف القنوات العظمية الليفية؛
- مع عيوب واسعة النطاق في الأنسجة الرخوة (ندبات واسعة النطاق) في الثلث السفلي من الساعد، وكذلك على طول الرسغ والمشط؛
- مع تكرار العمليات غير الناجحة على الأوتار المثنية.
من الممكن إجراء عملية رأب الأوتار في مرحلة واحدة، لكن فرص الحصول على نتائج جيدة تقل بشكل حاد في ظل الظروف التالية:
- إذا تم إجراء عملية جراحية واحدة على الأقل على الأوتار (الخياطة الأولية، رأب الأوتار)؛
- إذا كان التئام الجروح معقدا بسبب التقوية العميقة؛
— إذا كان الجراح يخطط لإجراء جراحة تجميلية SGS مع الحفاظ على SPS؛
- في حالة تلف الأربطة الحلقية للإصبع.
في النهاية، يتخذ الجراح القرار بشكل فردي، ولكن في جميع الحالات المذكورة أعلاه، يفضل المتخصصون ذوو الخبرة إجراء العلاج الجراحي على مرحلتين. وفي ظل الظروف الأولية غير المثالية، فإنه يوفر مستوى أعلى من الضمان المهني للحصول على نتيجة جيدة.
المرحلة الأولى. قضبان. للزرع في القنوات العظمية الليفية للأصابع، يتم استخدام قضبان لها المتطلبات التالية:
1) يجب أن تتوافق أبعاد المقطع العرضي للقضيب مع أبعاد المقطع العرضي للوتر التالف؛
2) يجب أن يكون القضيب مرنًا بدرجة كافية حتى لا يتعارض (في فترة ما بعد الجراحة) مع حركات الأصابع؛
3) يجب أن يكون القضيب مصنوعًا من مادة خاملة بيولوجيًا حتى لا يسبب تفاعلًا التهابيًا مفرطًا للأنسجة المحيطة.
في ممارستنا، نستخدم قضبان كلوريد البولي فينيل ذات مقطع عرضي بيضاوي بخمسة أحجام قياسية (الشكل 27.2.24):
6.0x3.5 ملم؛ 5.5x3.5 ملم؛ 5.0x3.0 مم؛ 4.5x2.3 ملم؛ 4.0 × 2.5 ملم
أرز. 27.2.24. الأحجام المستعرضة القياسية لقضبان كلوريد البولي فينيل (الشرح في النص).
يتم تحديد مدة فترة الزرع من خلال عاملين رئيسيين: 1) توقيت تكوين كبسولة النسيج الضام حول القضيب و 2) مدة فترة استعادة النطاق الكامل للحركات السلبية في مفاصل الأصابع ( في وجود تقلصات).
أظهرت الدراسات النسيجية أن كبسولة النسيج الضام الناضجة نسبيًا حول القضيب تتشكل بحلول نهاية الشهر الثاني بعد الجراحة. ويتأثر شكلها بثلاثة عوامل رئيسية: 1) صدمة الأنسجة الجراحية؛ 2) رد فعل الأنسجة تجاه الزرعة و 3) التأثير المهيج للحركات. بعد شهرين، يحدث سماكة تدريجية للكبسولة مع تشكيل نتوءات زغبية. بمرور الوقت، يزداد حجم الزغابات تدريجيًا. هذا سمح لنا أن نستنتج أن الحد الأدنى لفترة زرع القضبان يجب أن يكون شهرين. وفي وقت لاحق، تتدهور نوعية الكبسولة.
المعيار الثاني الأكثر أهمية لطول فترة زرع القضيب هو فترة استعادة النطاق الكامل للحركات السلبية في مفاصل الأصابع. يتم حل هذه المشكلة باستخدام تقنية خاصة لتطوير الحركات (انظر القسم 27.2.6)، والتي غالبًا ما تتطلب وقتًا طويلاً جدًا. من الممكن التخطيط للمرحلة الثانية من العملية فقط بعد أن تصبح الحركات السلبية في مفاصل الأصابع ليس فقط ممتلئة بالحجم، ولكنها أيضًا حرة بدرجة كافية.
تقنية زرع القضبان. مخطط التشغيل:
- وصول؛
— استئصال نهايات الأوتار التالفة وتشكيل قناة عظمية ليفية.
— (القضاء على التقلصات في مفاصل الأصابع)؛
— إدخال القضيب في القناة العظمية الليفية وتثبيت نهايتها البعيدة؛
- (رأب الأربطة الحلقية) ؛
- إيقاف النزيف وغسل الجرح بمحلول مضاد حيوي وإغلاقه.
- (تطعيم الجلد المتقاطع)؛
— تثبيت الطرف المركزي للقضيب؛
- تصريف وإغلاق الجرح في الساعد.
تتم إزالة نهايات الأوتار التالفة وفق القواعد العامة مع الحفاظ الأقصى على جدران غمد الوتر والأربطة الحلقية. وفقا للمؤشرات، يتم القضاء على تقلصات مفاصل الأصابع (التصحيح، بضع المحفظة، وما إلى ذلك).
بعد ذلك، يتم زرع قضيب في القناة الليفية العظمية. يتم تثبيت نهايته المحيطية بخياطة مغمورة قوية على الأنسجة الكثيفة في منطقة المفصل السلامي البعيد. في هذه الحالة، يجب أن تكون عقدة الخيط موجودة في عمق الجرح.
يُنصح بتثبيت نهاية القضيب بحيث يتم الحفاظ على الجزء البعيد من SGS في موقع ارتباطه بالكتائب البعيدة. خلال المرحلة الثانية من العملية، يسمح ذلك بتثبيت أكثر موثوقية لطعم الوتر.
وفقا للمؤشرات، يتم تنفيذ رأب الأربطة الحلقية. يجب أن يسبق الإغلاق اللاحق للجرح إزالة العاصبة والسيطرة الدقيقة على النزيف في الجرح باستخدام مخثر ثنائي القطب. بعد هذا الإجراء، يتم غسل القنوات العظمية بمحلول يحتوي على مضادات حيوية (يبدأ إعطاؤها عن طريق الوريد في بداية العملية).
هناك اختلاف كبير في تقنية إغلاق جروح الأصابع واليد وهو تطبيق خياطة مزدوجة الصف. يتم تطبيق صف عميق باستخدام الخيط رقم 6/0-7/0 بحيث لا يوجد حتى الحد الأدنى من المساحة الحرة بالقرب من القضيب. الحل الناجح لهذه المهمة الأكثر أهمية يضمن إلى حد كبير التئام الجروح بشكل لاحق غير معقد.
إذا لم يكن هناك ما يكفي من الأنسجة الرخوة (لتطبيق سلسلة عميقة من الغرز)، يتم استخدام الأنسجة من سديلة الجلد النازحة (من الإصبع المجاور) أو يتم إجراء تبديل العضلات القطنية.
الطبقة الثانية - غرز الجلد - يتم تطبيقها باستخدام التقنيات التقليدية.
إن تثبيت الطرف المركزي للقضيب بنهاية الوتر المقابل في الساعد ليس إجراءً مطلوبًا بشكل صارم، ولكن يتم إجراؤه بواسطة معظم الجراحين. إن تطبيق مفاغرة "الوتر القضيبي" يحل مشكلتين رئيسيتين. أولاً، استعادة السلسلة الحركية تجعل الحركات النشطة للإصبع ممكنة (إلى حد محدود في إطار نظام إدارة المريض بعد العملية الجراحية). يؤدي ذلك إلى تحسين الحالة الوظيفية للعضلة وبالتالي تسريع فترة إعادة التأهيل بعد استبدال القضيب بطعوم وتر.
ثانيا، عند إجراء المرحلة الثانية من العملية، من الأسهل اكتشاف نهايات الأوتار المقابلة للإصبع.
يجب أن تكون منطقة تثبيت القضيب على الأوتار على مسافة لا تزيد عن 5-6 سم من مدخل النفق الرسغي. للتثبيت، يتم تطبيق 1-2 الغرز.
من المهم أن نلاحظ أنه عند إغلاق الجرح على الساعد، يجب تغطية سطح القضبان بعناية بأنسجة ناعمة، ويجب تصريف الجرح بشكل كاف.
أظهرت الممارسة أن خطر الإصابة بمضاعفات معدية يزداد بشكل ملحوظ إذا تم زرع أكثر من قضيبين في منطقة النفق الرسغي. لذلك، فإن المبدأ الأكثر أهمية في المرحلة الأولى من العملية هو عدم وجود اتصال مباشر في جرح الغرستين المتجاورتين.
من المهم استخدام القاعدة التالية لتثبيت الغرسات. من أجل رأب الأوتار على إصبع واحد أو إصبعين، يمكن تركيب قضبان على طول الوتر بالكامل: من المفصل بين السلاميات البعيد إلى الثلث السفلي من الساعد. مع وجود عدد أكبر من الأصابع التالفة، يتم وضع كل من القضبان الإضافية فقط على مستوى المشط، مع مراعاة القواعد المذكورة أعلاه لإغلاق الجرح (الشكل 27.2.25).
أرز. 27.2.25. رسم تخطيطي لترتيب القضبان عند غرسها على عدة أصابع من اليد (الشرح في النص).
في نهاية العملية، يتم وضع الأصابع في الأوضاع التالية: 1) في حالة تقلصات الثني في مفاصل الأصابع أو في حالة عدم وجود تقلصات، يتم تثبيت الأصابع في وضع ممتد مع ثني راحي (30 درجة) في مفصل المعصم 2) في حالة التقلصات الباسطة في مفاصل الإصبع، يتم ثني المفاصل المقابلة.
وفي جميع الأحوال يجب الحفاظ على الدورة الدموية الكافية في الجلد في جميع مناطق الأصابع واليد.
هذا الأخير ليس ممكنًا دائمًا مع التقلصات المستمرة في المفاصل السنعية السلامية ويتطلب نهجًا خاصًا (انظر القسم 27.10).
المرحلة الثانية. تقنية التشغيل. إن استبدال القضيب بطعوم وتر، كقاعدة عامة، لا يمثل صعوبات فنية ويتم تنفيذه من طريقتين صغيرتين: في منطقة المفصل السلامي البعيد وفي الثلث السفلي من الساعد (الشكل 27.2.26) ).
أرز. 27.2.26. مخطط لمراحل استبدال القضيب المزروع بطعوم وترية.
أ — خطوط الوصول؛ ب - إزالة القضيب وإدخال الكسب غير المشروع؛ ج- تثبيت الكسب غير المشروع.
تم العثور على الطرف البعيد للقضيب في أنسجة الإصبع، مخيط برباط طويل ويتم إخراجه إلى الجرح في الساعد. في وقت واحد (أو بالتتابع) يتم إدخال طعم وتر في القناة. يتم إيلاء اهتمام خاص للتثبيت القوي للنهاية البعيدة للكسب غير المشروع، والذي يعد فصله في فترة ما بعد الجراحة من المضاعفات المتكررة. يجب إعطاء الأفضلية لخياطة الوتر غير القابلة للإزالة، والتي هي أكثر موثوقية.
عند تثبيت طعم وتر على مستوى الساعد، من الضروري استئصال الأنسجة المتندبة المجاورة مباشرة لمنطقة خياطة الوتر.
تتم إدارة ما بعد الجراحة للمرضى وفقًا للمبادئ العامة.
المضاعفات. أخطر مضاعفات المرحلة الأولى من العملية هو تقيح الجرح. إن زيادة خطر الإصابة بمضاعفات معدية عند زرع أجسام غريبة كبيرة الحجم (قضبان) في أنسجة اليد تتطلب الامتثال لعدد من القواعد.
وأهمها ما يلي:
— الالتزام الصارم بقواعد التعقيم والتعقيم أثناء التدخل؛
— استخدام خيارات آمنة نسبيًا لوضع القضبان في أنسجة اليد؛
- خياطة الجروح على الأسطح المكشوفة للقضبان دون تشكيل مساحات "ميتة".
- غسل الجروح بالمضادات الحيوية.
- وقف النزيف بشكل خاص.
— راحة كاملة للأصابع واليد خلال أول 10-12 يومًا بعد الجراحة وتحميل محدود على القضبان بعد ذلك؛
- العلاج بالمضادات الحيوية الكاملة في فترة ما بعد الجراحة.
تبين الممارسة أنه عندما يتطور التقيح، فإن إزالة القضيب أمر لا مفر منه، وغالبا ما تكون المحاولات المتكررة اللاحقة لاستعادة الأوتار غير ناجحة.
من المضاعفات الشائعة الأخرى التهاب الغشاء المفصلي، أو الالتهاب العقيم للأنسجة المحيطة بالقضيب، مع تفاعل نضحي واضح. ترددها يمكن أن يكون 8-16٪. يمكن أن يتحول التهاب الغشاء المفصلي إلى تقيح.
في أغلب الأحيان، يحدث التهاب الغشاء المفصلي مع حركات مفرطة للإصبع الذي تم إجراء العملية عليه. لذلك ينصح بالالتزام بالقواعد التالية لمنع تهيج الأنسجة المحيطة بالقضيب المزروع:
- يجب أن يكون عدد حركات الأصابع (الإيجابية والسلبية) في حده الأدنى ويتم تنفيذها في إطار خطة إعادة التأهيل الفردية؛
— خلال الفترة بأكملها بين العمليتين، يجب أن تبقى اليد دافئة، ويمنع التبريد المفاجئ وانخفاض حرارة الجسم.
يمكن تشخيص انفصال القضبان في موقع الارتباط البعيد من خلال عدم وجود حركات نشطة للإصبع (إذا تم تطبيق الخياطة أيضًا على الساعد)، أو من خلال الصور الشعاعية عند استخدام قضبان مصنوعة من إضافات ظليلة للأشعة.
تجدر الإشارة إلى أنه يمكن تسجيل موضع قضبان البولي فينيل كلورايد بدقة حتى على الصور الشعاعية التقليدية بسبب كثافتها الكافية. إذا تمزق القضيب، تتم الإشارة إلى عملية جراحية متكررة.
تعد تمزقات طعم الأوتار بعد المرحلة الثانية من الجراحة أكثر شيوعًا منها بعد عملية رأب الأوتار في مرحلة واحدة ويمكن أن تصل إلى 7.6% و1.1% على التوالي. في 75٪ من الحالات، يحدث التمزق في منطقة المفصل السلامي البعيد خلال شهرين بعد بدء حركات الأصابع النشطة.
تعتمد أساليب العلاج على مقدار وظيفة الإصبع المتبقية وقد تتضمن تكرار الجراحة.
خيارات خاصة لرأب الأوتار على مرحلتين. يمكن أن يكون زرع قضبان البوليمر جزءًا من التدخلات الترميمية المعقدة الأخرى. على وجه الخصوص، عند نقل أصابع القدم إلى اليد، فإن إدخال قضيب في قناة الوتر المثنية يخلق فرصًا أكثر ملاءمة لاستعادة الوظيفة لاحقًا. يؤدي هذا أيضًا إلى زيادة استقرار شظايا العظام أثناء عملية تركيب العظم ويبسط إلى حد كبير إدارة فترة ما بعد الجراحة.
عند زرع اللوحات المعقدة في الثلث السفلي من الساعد، يمكن تمرير قضبان البوليمر عبر أنسجة التطعيم للمرحلة الثانية اللاحقة من تطعيم الوتر. يُنصح بهذا في المقام الأول في الحالات التي يكون فيها أنسجة السرير المستقبلي البعيدة والقريبة من السديلة مشوهة.
في و. أرخانجيلسكي، ف. كيريلوف
