يعد النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة من أخطر مضاعفات الولادة.
علم الأوبئة
معدل تكرار النزيف في فترة ما بعد الولادة هو 5-8٪.
النزيف خلال فترة المتابعة
أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة:
- انتهاك انفصال المشيمة وإطلاق المشيمة (الالتصاق الجزئي أو التصاق المشيمة، خنق المشيمة المنفصلة في الرحم)؛
- عيوب الإرقاء الوراثية والمكتسبة.
انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة
يتم ملاحظة انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة عندما:
- الارتباط المرضي للمشيمة، والتعلق الضيق، ونمو الزغابات المشيمية.
- انخفاض ضغط الدم الرحم.
- الشذوذات والسمات الهيكلية وتعلق المشيمة بجدار الرحم.
- خنق المشيمة في الرحم.
المسببات المرضية
غالبًا ما تساهم التشوهات، وملامح بنية المشيمة وتعلقها بجدار الرحم، في تعطيل انفصال المشيمة وإفرازها.
لفصل المشيمة، تعتبر منطقة التلامس مع سطح الرحم مهمة.
مع وجود مساحة كبيرة من التعلق، ومشيمة رقيقة أو جلدية نسبيًا (غشاء المشيمة)، فإن سمك المشيمة الضئيل يمنع انفصالها الفسيولوجي عن جدران الرحم. المشيمة، على شكل فصوص، وتتكون من فصين، مع فصيصات إضافية، يتم فصلها عن جدار الرحم بصعوبة، خاصة مع انخفاض ضغط الرحم.
قد يكون انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة بسبب موقع التصاق المشيمة؛ في الجزء السفلي من الرحم (مع موقع منخفض ومقدمة)، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، فوق العقدة العضلية في هذه الأماكن، تكون العضلات معيبة ولا يمكنها تطوير قوة الانكماش من الضروري فصل المشيمة. يحدث خنق المشيمة بعد انفصال المشيمة عندما يتم احتجازها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي من الرحم، وهو ما يتم ملاحظته غالبًا أثناء الانقباضات غير المتناسقة في المشيمة.
يمكن أن يكون ضعف إفراز مشيمة الولادة علاجيًا إذا لم تتم إدارة فترة ما بعد الولادة بشكل صحيح.
محاولة مبكرة لتحرير المشيمة، وتدليك الرحم، بما في ذلك، وفقًا لكريدي لازاريفيتش، وسحب الحبل السري، وإعطاء جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم، يعطل المسار الفسيولوجي للفترة الثالثة، والتسلسل الصحيح لانقباضات الرحم. أجزاء مختلفة من الرحم. أحد أسباب ضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة هو انخفاض ضغط الدم الرحمي.
مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، تكون تقلصات ما بعد الولادة إما ضعيفة أو غائبة لفترة طويلة بعد ولادة الجنين. ونتيجة لذلك، يتم انتهاك فصل المشيمة عن جدار الرحم وإطلاق المشيمة؛ وفي هذه الحالة من الممكن أن تكون المشيمة قد تعرضت للاختناق في إحدى زوايا الرحم أو الجزء السفلي من الرحم. تتميز فترة الخلافة بدورة طويلة.
الصورة السريرية
تعتمد الصورة السريرية لضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة على وجود مناطق من المشيمة المنفصلة. إذا لم تنفصل المشيمة طوال الوقت، فسيتم تحديد عدم وجود علامات انفصال المشيمة لفترة طويلة وغياب النزيف سريريًا.
والأكثر شيوعًا هو الانفصال الجزئي للمشيمة، عندما ينفصل قسم أو آخر عن الجدار، ويظل الباقي ملتصقًا بالرحم. في هذه الحالة، لا يكفي تقلص العضلات على مستوى المشيمة المنفصلة لضغط الأوعية ووقف النزيف من موقع المشيمة. الأعراض الرئيسية للانفصال الجزئي للمشيمة هي عدم وجود علامات انفصال المشيمة والنزيف. يحدث النزيف بعد دقائق قليلة من ولادة الطفل. يكون الدم سائلاً، ممزوجًا بجلطات مختلفة الأحجام، ويتدفق على شكل دفعات وبشكل غير منتظم. غالبًا ما يخلق احتباس الدم في الرحم والمهبل انطباعًا خاطئًا بتوقف النزيف أو غيابه، ونتيجة لذلك قد تتأخر التدابير الرامية إلى إيقافه. في بعض الأحيان يتراكم الدم في تجويف الرحم والمهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات بعد اكتشاف علامات خارجية لانفصال المشيمة. في الفحص الخارجي لا توجد علامات على انفصال المشيمة. يكون قاع الرحم عند مستوى السرة أو أعلى، ومنحرفاً نحو اليمين. تعتمد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض على درجة فقدان الدم وتتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تحدث الصدمة النزفية. الصورة السريرية لضعف إفراز المشيمة المختنق هي نفسها كما في حالة ضعف انفصال المشيمة عن جدار الرحم (يصاحبه أيضًا نزيف).
التشخيص
شكاوى من نزيف متفاوت الشدة. الفحوصات المخبرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة:
- فحص الدم السريري (Hb، الهيماتوكريت، خلايا الدم الحمراء)؛
- مخطط التخثر.
- في حالة فقدان الدم بشكل كبير، CBS، غازات الدم، مستوى اللاكتات في البلازما
- كيمياء الدم؛
- الشوارد في البلازما.
- تحليل البول.
بيانات الفحص البدني:
- عدم وجود علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- عند فصل المشيمة يدويًا عن طريق الالتصاق الفسيولوجي والمحكم للمشيمة (المشيمة adhaerens)، كقاعدة عامة، يمكنك إزالة جميع فصوص المشيمة يدويًا.
مع النمو المشيمي الحقيقي، من المستحيل فصل المشيمة عن الجدار دون انتهاك سلامتها. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية فقط عن طريق الفحص النسيجي للرحم، والذي تمت إزالته بسبب الاشتباه في انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد في فترة ما بعد الولادة.
طرق مفيدة. من الممكن تحديد نوع الارتباط المرضي بدقة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة أثناء الحمل والفصل اليدوي للمشيمة في فترة ما بعد الولادة.
الصدمة إلى قناة الولادة
يمكن أن يكون النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة شديدًا عند تلف الأوعية الدموية. يصاحب تمزق عنق الرحم نزيف عندما تنتهك سلامة الفرع النازل من الشريان الرحمي (مع تمزق عنق الرحم الجانبي). مع انخفاض ارتباط المشيمة والأوعية الدموية الواضحة لأنسجة الجزء السفلي من الرحم، حتى الإصابات البسيطة في عنق الرحم يمكن أن تؤدي إلى نزيف حاد. في حالة الإصابات المهبلية، يحدث النزيف نتيجة تمزق الدوالي، أ. المهبل أو فروعه. من الممكن حدوث نزيف مع وجود تمزقات عالية في القبو وقاعدة الأربطة الرحمية العريضة، وأحيانًا أ. الرحم عندما تمزق العجان يحدث نزيف من فروع أ. pudendae. التمزقات في منطقة البظر، حيث تتطور شبكة من الأوعية الوريدية، تكون مصحوبة أيضًا بنزيف حاد.
التشخيص
تشخيص النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة ليس بالأمر الصعب، باستثناء الأضرار التي لحقت بالفروع العميقة. المهبلية (النزيف يمكن أن يحاكي نزيف الرحم). حول الفجوة أ. المهبل قد يشير إلى وجود ورم دموي في الأنسجة الرخوة في المهبل.
تشخيص متباين
في التشخيص التفريقي، تؤخذ علامات النزيف التالية من تمزق الأنسجة الرخوة بعين الاعتبار:
- حدوث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل؛
- على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف ومنقبض بشكل جيد؛
- ليس لدى الدم وقت للتجلط ويتدفق خارج الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذي لون مشرق.
عيوب الإرقاء
ملامح النزيف مع عيوب الإرقاء هي عدم وجود جلطات في الدم المتدفق من الجهاز التناسلي. علاج وتكتيكات إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض المرحلة الثالثة من المخاض الهدف من العلاج هو وقف النزيف، والذي يتم عن طريق:
- فصل المشيمة وإفرازات المشيمة.
- خياطة تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة؛
- تطبيع عيوب الارقاء.
تسلسل التدابير في حالة احتباس المشيمة وغياب إفراز الدم من الأعضاء التناسلية:
- قسطرة المثانة (غالبًا ما تسبب زيادة في انقباضات الرحم وانفصال المشيمة)؛
- ثقب أو قسطرة الوريد الزندي، وإعطاء البلورات عن طريق الوريد من أجل تصحيح فقدان الدم المحتمل بشكل مناسب؛
- إدارة الأدوية المقوية لتوتر الرحم بعد 15 دقيقة من طرد الجنين (الأوكسيتوسين الرابع بالتنقيط 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) ؛
- عند ظهور علامات انفصال المشيمة، قم بتحرير المشيمة باستخدام إحدى الطرق المقبولة (Abuladze، Crede-Lazarevich)؛
- في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 20-30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل المقاولات، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وتفريغ المشيمة. إذا تم استخدام التخدير فوق الجافية أثناء الولادة، فسيتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة قبل زوال تأثير المخدر. إذا لم يتم استخدام مسكنات الألم أثناء الولادة، يتم إجراء هذه العملية على خلفية مسكنات الألم عن طريق الوريد (البروبوفول). بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم، يتم إعطاء أدوية إضافية لتوتر الرحم ويتم إجراء ضغط الرحم بكلتا اليدين عن طريق إدخال اليد اليمنى في القبو المهبلي الأمامي؛
- في حالة الاشتباه بوجود مشيمة ملتصقة حقيقية، يجب إيقاف محاولة الانفصال لتجنب النزيف الشديد وانثقاب الرحم.
تسلسل إجراءات النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض:
- قسطرة المثانة. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي عن طريق الحقن في الوريد.
- تحديد علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- إذا كانت هناك علامات إيجابية على انفصال المشيمة، تتم محاولة عزل المشيمة وفقًا لـ Crede-Lazarevich، أولاً دون تخفيف الألم، ثم على خلفية تخفيف الألم؛
- إذا لم يكن هناك أي تأثير للطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة.
في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري الاستمرار في إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم عن طريق الوريد ومن وقت لآخر، بعناية، دون ضغط مفرط، وإجراء تدليك خارجي للرحم والضغط على جلطات الدم منه. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق الخياطة الفورية واستعادة سلامة الأنسجة. يتم وضع الغرز على فواصل قناة الولادة الناعمة بعد تحرير المشيمة. الاستثناء هو تمزق البظر، والذي يمكن استعادة سلامته مباشرة بعد ولادة الطفل. يتم إيقاف النزيف المرئي من أوعية الجرح العجاني بعد بضع الفرج عن طريق وضع المشابك، وبعد إزالة المشيمة من الرحم - عن طريق الخياطة. إذا تم اكتشاف ورم دموي في الأنسجة الرخوة، يتم فتحه وخياطته. إذا تم تحديد وعاء ينزف، يتم ربطه. يتم تطبيع الإرقاء في حالة النزيف الناجم عن ضعف الإرقاء، يتم تصحيحه.
وقاية
الإدارة الرشيدة للولادة؛ استخدام التخدير الموضعي. الإدارة الدقيقة والصحيحة للمرحلة الثالثة من المخاض. القضاء على الشد غير المعقول للحبل السري للرحم.
النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة
علم الأوبئة
تبلغ نسبة حدوث النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة 2.0-5.0٪ من إجمالي عدد الولادات. بناءً على وقت حدوثه، يتم التمييز بين نزيف ما بعد الولادة المبكر والمتأخر. يعتبر نزيف ما بعد الولادة الذي يحدث خلال 24 ساعة بعد الولادة مبكرًا أو أوليًا، وبعد هذه الفترة يتم تصنيفه على أنه متأخر أو ثانوي.
يحدث النزيف خلال ساعتين بعد الولادة للأسباب التالية:
- احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.
- عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة.
- انخفاض ضغط الدم وني الرحم.
- إصابات قناة الولادة الناعمة.
- انقلاب الرحم (انظر الفصل الخاص بالصدمة)؛
لتحديد فهم عام لمسببات النزيف، يمكنك استخدام مخطط 4T:
- "الأنسجة" - انخفاض قوة الرحم.
- "لهجة" - انخفاض نغمة الرحم؛
- "الصدمة" - تمزق قناة الولادة الناعمة والرحم؛
- "جلطات الدم" - ضعف الإرقاء.
احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم
إن احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم يمنع تقلصها الطبيعي وضغطها على أوعية الرحم. قد يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم هو الالتصاق الجزئي الضيق أو تراكم فصيصات المشيمة. غالبًا ما يرتبط احتباس الأغشية بالإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة، على وجه الخصوص، مع التسارع المفرط في ولادة المشيمة. ويلاحظ أيضًا احتباس الأغشية أثناء العدوى داخل الرحم، عندما تتضرر سلامتها بسهولة، وليس من الصعب تحديد احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم بعد ولادتها. عند فحص المشيمة، يتم الكشف عن وجود خلل في أنسجة المشيمة، وغياب الأغشية، والأغشية الممزقة.
يمكن أن يؤدي وجود أجزاء من المشيمة في الرحم إلى الإصابة بالعدوى أو النزيف، سواء في المرحلة المبكرة أو المتأخرة من فترة ما بعد الولادة. في بعض الأحيان يحدث نزيف حاد بعد الخروج من مستشفى الولادة في الأيام 8-21 من فترة ما بعد الولادة (نزيف ما بعد الولادة المتأخر). إن اكتشاف خلل في المشيمة (المشيمة والأغشية)، حتى في حالة عدم وجود نزيف، يعد مؤشراً للفحص اليدوي وإفراغ تجويف الرحم.
تصنيف
انخفاض ضغط الدم الرحمي هو انخفاض في لهجة وانقباض عضلات الرحم. حالة عكسية. ونى الرحم هو فقدان كامل للون والانقباض. حاليا، يعتبر من غير المناسب تقسيم النزيف إلى منشط ومنخفض التوتر. تم قبول تعريف "النزيف منخفض التوتر".
الصورة السريرية: الأعراض الرئيسية لانخفاض ضغط الدم الرحمي;
- نزيف؛
- انخفاض لهجة الرحم.
- أعراض الصدمة النزفية.
في حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتم إطلاق الدم لأول مرة على شكل جلطات، عادة بعد التدليك الخارجي للرحم. الرحم مترهل ويمكن أن يصل الحد العلوي إلى السرة وما فوق. يمكن استعادة النغمة بعد التدليك الخارجي، ثم تنخفض مرة أخرى، ويستأنف النزيف. وفي غياب المساعدة في الوقت المناسب، يفقد الدم قدرته على التجلط. وفقا لكمية فقدان الدم، تظهر أعراض الصدمة النزفية (شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، وما إلى ذلك).
التشخيص
تشخيص النزيف منخفض التوتر ليس بالأمر الصعب. يجب إجراء التشخيص التفريقي مع إصابة الرحم والجهاز التناسلي.
علاج
الهدف من العلاج هو وقف النزيف. يجب أن يتم وقف النزيف في حالة انخفاض ضغط الدم بالتزامن مع إجراءات تصحيح فقدان الدم والإرقاء.
إذا كان فقدان الدم في حدود 300-400 مل بعد التأكد من سلامة المشيمة، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم، بينما يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) أو كاربيتوسين 1 مل (الوريد البطيء). ) الميزوبروستول (ميرولوت) 800-1000 ميكروغرام لكل مستقيم مرة واحدة. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.
إذا تجاوز فقدان الدم 400.0 مل أو إذا كان هناك عيب في المشيمة، تحت التخدير الوريدي أو التخدير فوق الجافية المستمر، يتم إجراء فحص يدوي للرحم، وإذا لزم الأمر، ضغط الرحم باليدين. للمساعدة في وقف النزيف، يمكن الضغط على الشريان الأورطي البطني على العمود الفقري من خلال جدار البطن. وهذا يقلل من تدفق الدم إلى الرحم. وبعد ذلك، يتم فحص نغمة الرحم باستخدام طرق خارجية ويستمر إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد.
في حالة نزيف 1000-1500 مل أو أكثر، يكون رد فعل المرأة الواضح على فقدان كمية أقل من الدم، أو الانصمام في أوعية الرحم أو فتح البطن ضروريًا. إن الخيار الأمثل في الوقت الحاضر، في حالة توفر الظروف، هو الانصمام لشرايين الرحم باستخدام الطريقة المقبولة عمومًا. إذا لم تكن هناك شروط لانصمام شرايين الرحم، يتم إجراء عملية فتح البطن.
كوسيلة وسيطة للتحضير للجراحة، يقترح عدد من الدراسات الدكاك داخل الرحم باستخدام بالون مرقئ. يتم عرض خوارزمية استخدام بالون مرقئ في الملحق. إذا كان هناك نزيف رحمي حاد، فلا يجب أن تضيعي الوقت في إدخال بالون مرقئ، بل انتقلي إلى فتح البطن، أو إلى الإمارات العربية المتحدة إن أمكن. أثناء عملية فتح البطن، في المرحلة الأولى، إذا كان هناك خبرة أو جراح أوعية دموية، يتم ربط الشرايين الحرقفية الداخلية (يتم عرض تقنية ربط الشرايين الحرقفية الداخلية في الملحق). إذا لم تكن هناك شروط، يتم وضع الغرز على أوعية الرحم أو يتم ضغط الرحم باستخدام الغرز المرقئية وفقًا لإحدى طرق B-Lynch، Pereira، Hayman. تشو، V.E. Radzinsky (انظر الملحق للتقنية). إذا كان الجزء السفلي ممدودًا فوق طاقته، يتم وضع غرز مشدودة عليه.
ويستمر تأثير الخياطة من 24 إلى 48 ساعة، وإذا استمر النزيف يتم إجراء عملية استئصال الرحم. أثناء فتح البطن، يتم استخدام آلة لإعادة ضخ الدم من الشقوق وتجويف البطن. يتيح تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء في الوقت المناسب تحقيق الإرقاء في معظم الحالات. في حالات النزيف المستمر والحاجة إلى التدخل الجذري، فإنها تساعد في تقليل شدة النزيف والحجم الإجمالي لفقد الدم. يعد تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء لوقف نزيف ما بعد الولادة شرطًا أساسيًا. فقط عدم وجود تأثير من التدابير المذكورة أعلاه هو مؤشر للتدخل الجذري - استئصال الرحم.
طرق الحفاظ على الأعضاء من الإرقاء الجراحي لا تؤدي إلى تطور المضاعفات بالنسبة للأغلبية. بعد ربط الشرايين الحرقفية والمبيضية الداخلية، يتم استعادة تدفق الدم في شرايين الرحم لدى جميع المرضى بحلول اليوم الرابع إلى الخامس، وهو ما يتوافق مع القيم الفسيولوجية.
وقاية
يتم إعطاء المرضى المعرضين لخطر النزيف بسبب انخفاض ضغط الدم الرحمي الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في نهاية المرحلة الثانية من المخاض.
في حالة عيوب الإرقاء الوراثية والخلقية، يتم وضع خطة لإدارة المخاض بالتعاون مع أخصائيي أمراض الدم. مبدأ العلاج هو إعطاء معلومات للمريض بالبلازما الطازجة المجمدة والجلوكوكورتيكويدات
يجب تحذير المرضى المعرضين لخطر النزيف من احتمال حدوث نزيف أثناء الولادة. في حالة وجود نزيف حاد، من الممكن استئصال الرحم. إذا أمكن، بدلاً من ربط الأوعية الدموية وإزالة الرحم، يتم إجراء انصمام الشرايين الرحمية. يُنصح بشدة بنقل دمك من تجويف البطن. في حالة تمزق الرحم وقناة الولادة الناعمة يتم إجراء الخياطة، وفي حالة اضطراب الإرقاء يتم إجراء التصحيح.
طرق العلاج
أثناء الولادة، يكون فقدان الدم الفسيولوجي 300-500 مل - 0.5٪ من وزن الجسم؛ للعملية القيصرية - 750-1000 مل؛ للعملية القيصرية المخططة مع استئصال الرحم - 1500 مل؛ لاستئصال الرحم في حالات الطوارئ - ما يصل إلى 3500 مل.
يتم تعريف نزيف الولادة الكبير على أنه فقدان أكثر من 1000 مل من الدم، أو> 15% من حجم الدم في الدورة الدموية، أو> 1.5% من وزن الجسم.
يعتبر النزيف الشديد الذي يهدد الحياة:
- فقدان 100% من حجم الدم خلال 24 ساعة، أو 50% من حجم الدم خلال 3 ساعات؛
- فقدان الدم بمعدل 15 مل/دقيقة، أو 1.5 مل/كغ في الدقيقة (لمدة تزيد عن 20 دقيقة)؛
- فقدان فوري للدم يزيد عن 1500-2000 مل، أو 25-35% من حجم الدم في الدورة الدموية.
تحديد حجم فقدان الدم
التقييم البصري هو ذاتي. التقليل من ذلك هو 30-50٪. يتم المبالغة في تقدير حجم أقل من المتوسط، ويتم التقليل من حجم الخسائر الكبيرة. في الأنشطة العملية، تحديد حجم الدم المفقود له أهمية كبيرة:
- استخدام وعاء القياس يجعل من الممكن مراعاة الدم الذي تم سفكه، لكنه لا يسمح بقياس الدم المتبقي في المشيمة (حوالي 153 مل). من الممكن عدم الدقة عندما يتم خلط الدم مع السائل الأمنيوسي والبول.
- الطريقة الوزنية - تحديد الفرق في كتلة المادة الجراحية قبل وبعد الاستخدام. يجب أن تكون المناديل والكرات والحفاضات ذات حجم قياسي. الطريقة لا تخلو من الأخطاء عند خلط السائل الأمنيوسي. الخطأ في هذه الطريقة هو في حدود 15٪.
- طريقة حمض الهيماتين - حساب حجم البلازما باستخدام النظائر المشعة، باستخدام خلايا الدم الحمراء الموسومة، وهي الطريقة الأكثر دقة ولكنها أكثر تعقيدًا وتتطلب معدات إضافية.
ونظرًا لصعوبة التحديد الدقيق لفقد الدم، فإن استجابة الجسم لفقد الدم لها أهمية كبيرة. إن أخذ هذه المكونات في الاعتبار أمر أساسي لتحديد حجم التسريب المطلوب.
التشخيص
بسبب زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وثاني أكسيد الكربون، تكون النساء الحوامل قادرات على تحمل فقدان كمية كبيرة من الدم مع الحد الأدنى من التغييرات في ديناميكا الدم حتى مرحلة متأخرة. لذلك، بالإضافة إلى مراعاة الدم المفقود، فإن العلامات غير المباشرة لنقص حجم الدم لها أهمية خاصة. تحتفظ النساء الحوامل بآليات تعويضية لفترة طويلة، ويمكنهن، مع العلاج المناسب، أن يتحملن فقدان كمية كبيرة من الدم، على عكس النساء غير الحوامل.
العلامة الرئيسية لانخفاض تدفق الدم المحيطي هي اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية، أو علامة البقعة البيضاء. ويتم إجراؤها عن طريق الضغط على قاعدة الظفر أو بروز الإبهام أو أي جزء آخر من الجسم لمدة 3 ثوان حتى يظهر اللون الأبيض مما يدل على توقف تدفق الدم الشعري. بعد الانتهاء من الضغط، يجب استعادة اللون الوردي في أقل من ثانيتين. تتم ملاحظة زيادة في وقت تعافي اللون الوردي لسرير الظفر لأكثر من ثانيتين عند ضعف دوران الأوعية الدقيقة.
يعد انخفاض ضغط النبض ومؤشر الصدمة علامة مبكرة على نقص حجم الدم مقارنة بضغط الدم الانقباضي والانبساطي الذي تم تقييمه بشكل منفصل.
مؤشر الصدمة هو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي، والذي يتغير مع فقدان الدم بمقدار 1000 مل أو أكثر. القيم الطبيعية هي 0.5-0.7. غالبًا ما يسبق انخفاض إنتاج البول أثناء نقص حجم الدم ظهور علامات أخرى لضعف الدورة الدموية. يشير إدرار البول الكافي لدى المريض الذي لا يتناول مدرات البول إلى تدفق دم كافٍ في الأعضاء الداخلية. لقياس معدل إدرار البول، يكفي 30 دقيقة:
- إدرار البول غير الكافي (قلة البول) - أقل من 0.5 مل/كجم في الساعة؛
- انخفاض إدرار البول - 0.5-1.0 مل/كجم في الساعة؛
- إدرار البول الطبيعي - أكثر من 1 مل/كجم في الساعة.
وينبغي أيضًا تقييم معدل التنفس وحالة الوعي قبل إجراء التهوية الميكانيكية.
تتطلب الرعاية المركزة لنزيف الولادة إجراءات منسقة، والتي ينبغي أن تكون سريعة، وإذا أمكن، متزامنة. يتم إجراؤه بالاشتراك مع طبيب التخدير والإنعاش على خلفية تدابير وقف النزيف. يتم إجراء العلاج المكثف (الإنعاش) وفقًا لنظام ABC: المسالك الهوائية (Aigway)، والتنفس (التنفس)، والدورة الدموية (Cigculation).
بعد تقييم التنفس، يتم ضمان إمدادات الأوكسجين الكافية: القسطرة الأنفية، قناع التهوية التلقائية أو الاصطناعية. بعد تقييم تنفس المريض وبدء استنشاق الأكسجين، يتم إصدار إخطار وتعبئة للعمل المشترك القادم لأطباء التوليد - أطباء أمراض النساء والقابلات والممرضات العاملات وأطباء التخدير والإنعاش وممرضات التخدير ومختبر الطوارئ وخدمة نقل الدم. إذا لزم الأمر، يتم استدعاء جراح الأوعية الدموية وأخصائيي تصوير الأوعية. في الوقت نفسه، يتم ضمان الوصول الوريدي الموثوق. يتم استخدام القسطرة الطرفية 14Y (315 مل/دقيقة) أو 16Y (210 مل/دقيقة).
في حالة انهيار الأوردة الطرفية، يتم إجراء عملية تشريح أو قسطرة للوريد المركزي. في حالة الصدمة النزفية أو فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول، يشار إلى قسطرة الوريد المركزي (ويفضل الوريد الوداجي الداخلي)، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام قسطرة متعددة الألومين، مما يوفر وصولاً إضافيًا إلى الوريد للتسريب ويسمح مراقبة ديناميكا الدم المركزية. في حالات اضطرابات تخثر الدم، يفضل الوصول عبر الوريد المرفقي. عند تركيب قسطرة وريدية، من الضروري أخذ كمية كافية من الدم لتحديد المعلمات الأولية لمخطط التخثر، وتركيز الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية، والسلوك. اختبارات التوافق لنقل الدم المحتمل. يجب إجراء قسطرة المثانة وتوفير الحد الأدنى من مراقبة معلمات الدورة الدموية: تخطيط القلب، وقياس التأكسج النبضي، وقياس ضغط الدم غير الجراحي. يجب توثيق جميع القياسات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار فقدان الدم. في العناية المركزة للنزيف الحاد، يلعب العلاج بالتسريب دورًا رائدًا.
الهدف من العلاج بالتسريب هو استعادة:
- حجم الدم المتداول.
- أكسجة الأنسجة.
- أنظمة الإرقاء.
- الاسْتِقْلاب.
في حالة حدوث انتهاك أولي للإرقاء، يهدف العلاج إلى القضاء على السبب. أثناء العلاج بالتسريب، يتم تحديد المزيج الأمثل من البلورات والغرويات، والتي يتم تحديد حجمها حسب كمية فقدان الدم.
سرعة إدارة الحلول أمر مهم. وينبغي تحقيق الضغط الحرج (60-70 ملم زئبقي) في أسرع وقت ممكن. يتم تحقيق قيم ضغط الدم المناسبة عندما يكون I.T > 90 مم زئبق. في حالة انخفاض تدفق الدم المحيطي وانخفاض ضغط الدم، قد يكون قياس ضغط الدم غير الجراحي دقيقًا؛ وفي هذه الحالات، يفضل قياس ضغط الدم الغزوي.
يتم إجراء الاستبدال الأولي لحجم الدم المنتشر بمعدل 3 لترات لمدة 515 دقيقة تحت مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم والتشبع واختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية وCBS للدم وإدرار البول. يمكن إجراء المزيد من العلاج إما بجرعات منفصلة تبلغ 250500 مل على مدى 10-20 دقيقة مع تقييم معلمات الدورة الدموية، أو مع المراقبة المستمرة للضغط الوريدي المركزي. تشير القيم السلبية للضغط الوريدي المركزي إلى نقص حجم الدم، ولكنها ممكنة أيضًا مع القيم الإيجابية للضغط الوريدي المركزي، وبالتالي فإن الاستجابة لحمل الحجم، والتي تتم عن طريق التسريب بمعدل 1020 مل / دقيقة لمدة 10 -15 دقيقة، أكثر إفادة. زيادة في الضغط الوريدي المركزي بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى قصور القلب أو فرط حجم الدم، وزيادة طفيفة في قيم الضغط الوريدي المركزي، أو غيابه، يشير إلى نقص حجم الدم. للحصول على ضغط تعبئة كافٍ لاستعادة تروية الأنسجة في الغرف اليسرى للقلب، قد تكون هناك حاجة إلى قيم عالية جدًا للضغط الوريدي المركزي (10-12 سم ماء وما فوق).
معيار التجديد المناسب لنقص السوائل في الدورة الدموية هو الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول كل ساعة. حتى يصل الضغط الوريدي المركزي إلى 12-15 سم من الماء. فن. ولم يصل حجم البول في الساعة إلى أكثر من 30 مل/ساعة، ويحتاج المريض إلى تكنولوجيا المعلومات.
المؤشرات الإضافية لكفاية العلاج بالتسريب وتدفق الدم في الأنسجة هي:
- تشبع الدم الوريدي المختلط، القيم المستهدفة 70٪ أو أكثر؛
- اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية إيجابي.
- القيم الفسيولوجية للدم CBS. تصفية اللاكتات: من المستحسن خفض مستواه بنسبة 50% خلال ساعة واحدة؛ هو - هي. استمر حتى يصبح مستوى اللاكتات أقل من 2 مليمول/لتر؛
- تركيز الصوديوم في البول أقل من 20 مول/لتر، نسبة أسمولية البول/بلازما الدم أكثر من 2، أسمولية البول أكثر من 500 ملي أوسمول/كجم - علامات استمرار ضعف التروية الكلوية.
أثناء العناية المركزة، تجنب فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كلس الدم، وزيادة حمل السوائل، والتصحيح الزائد للحماض باستخدام بيكربونات الصوديوم. استعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم.
مؤشرات لنقل الدم:
- تركيز الهيموجلوبين 60-70 جم/لتر؛
- فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول؛
- ديناميكا الدم غير المستقرة.
في المرضى الذين يزنون 70 كجم، جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بحوالي 10 جم / لتر والهيماتوكريت بنسبة 3٪. لتحديد العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء (ن) مع النزيف المستمر وتركيز الهيموجلوبين 60-70 جم / لتر، يكون الحساب التقريبي باستخدام الصيغة مناسبًا:
ن = (100x/15،
حيث n هو العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء،
- تركيز الهيموجلوبين.
أثناء نقل الدم، يُنصح باستخدام نظام يحتوي على مرشحات الكريات البيض، مما يساعد على تقليل احتمالية التفاعلات المناعية الناجمة عن نقل الكريات البيض. بديل لنقل خلايا الدم الحمراء: إعادة ضخ الدم أثناء العملية (نقل خلايا الدم الحمراء التي تم جمعها أثناء الجراحة وغسلها). الموانع النسبية لاستخدامه هي وجود السائل الأمنيوسي. لتحديد عامل الدم الموجب للريسوس عند الأطفال حديثي الولادة، يجب إعطاء الأم ذات العامل الريسوسي السلبي جرعة متزايدة من الغلوبولين المناعي البشري المضاد للريسوس Rho [D]، لأن استخدام هذه الطريقة قد يؤدي إلى ظهور خلايا الدم الحمراء الجنينية.
تصحيح الارقاء. أثناء علاج المريض المصاب بالنزيف، غالبًا ما تتأثر وظيفة الجهاز المرقئ بتأثير أدوية التسريب، مع اعتلال التخثر الناتج عن التخفيف والاستهلاك والخسارة. يكون اعتلال التخثر المخفف مهمًا سريريًا عندما يتم استبدال أكثر من 100٪ من حجم الدم المنتشر ويتجلى في انخفاض محتوى عوامل تخثر البلازما. في الممارسة العملية، من الصعب التمييز بين اعتلال التخثر المخفف ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. لتطبيع الإرقاء، يتم استخدام الأدوية التالية.
البلازما الطازجة المجمدة. مؤشرات نقل البلازما المجمدة الطازجة هي:
- APTT > 1.5 من المستوى الأولي مع استمرار النزيف؛
- نزيف من الدرجة الثالثة إلى الرابعة (صدمة نزفية).
الجرعة الأولية هي 12-15 مل/كجم، والجرعات المتكررة هي 5-10 مل/كجم. معدل نقل البلازما الطازجة المجمدة لا يقل عن 1000-1500 مل/ساعة؛ عندما تستقر معاملات التخثر، ينخفض المعدل إلى 300-500 مل/ساعة. يُنصح باستخدام البلازما الطازجة المجمدة التي خضعت لتخفيض الكريات البيض، ويُشار إلى الراسب البردي الذي يحتوي على الفيبرينوجين والعامل الثامن كعامل إضافي لعلاج اضطرابات الإرقاء بمحتوى الفيبرينوجين بمقدار 1 جم / لتر.
مركزات الثرومبو. يتم النظر في إمكانية نقل الصفائح الدموية في الحالات التالية:
- عدد الصفائح الدموية أقل من 50000/مم3 بسبب النزيف.
- عدد الصفائح الدموية أقل من 20-30.000/مم3 دون نزيف.
- مع المظاهر السريرية لنقص الصفيحات أو اعتلال الصفيحات (طفح جلدي). جرعة واحدة من تركيز الصفائح الدموية تزيد من مستويات الصفائح الدموية بنحو 5000/ مم3. عادة ما يتم استخدام وحدة واحدة/10 كجم (5-8 عبوات).
مضادات انحلال الفيبرين. يمنع حمض الترانيكساميك والأبروتينين تنشيط البلازمينوجين ونشاط البلازمين. إن مؤشر استخدام مضادات انحلال الفيبرين هو التنشيط المرضي الأولي لانحلال الفيبرين. لتشخيص هذه الحالة، استخدم اختبار تحلل جلطة الأيوجلوبولين مع التنشيط بواسطة الستربتوكيناز أو التحلل لمدة 30 دقيقة باستخدام تخطيط التجلط الدموي.
تركيز مضاد الثرومبين الثالث. عندما ينخفض نشاط مضاد الثرومبين III إلى أقل من 70%، تتم الإشارة إلى استعادة نظام مضاد التخثر عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة أو مركز مضاد الثرومبين III. يجب الحفاظ على نشاط مضاد الثرومبين III في حدود 80-100%. تم تطوير العامل المنشط المؤتلف VIIa لعلاج نوبات النزف لدى مرضى الهيموفيليا A وB. كعامل مرقئ تجريبي، تم استخدام الدواء بنجاح في مجموعة متنوعة من الحالات المرتبطة بالنزيف الحاد غير المنضبط. نظرًا لعدم كفاية عدد الملاحظات، لم يتم تحديد دور العامل المؤتلف VII A في علاج نزيف الولادة بشكل نهائي، ويمكن استخدام الدواء بعد الوسائل الجراحية والطبية القياسية لوقف النزيف.
شروط الاستخدام:
- خضاب الدم > 70 جم / لتر، الفيبرينوجين > 1 جم / لتر، الصفائح الدموية > 50000 / مم 3؛
- الرقم الهيدروجيني >7.2 (تصحيح الحماض)؛
- تدفئة المريض (يفضل ولكن ليس مطلوبا).
بروتوكول التطبيق المحتمل (وفقًا لـ Sobeszczyk وBreborowicz)؛
- الجرعة الأولية - 40-60 ميكروجرام/كجم عن طريق الوريد؛
- مع النزيف المستمر - جرعات متكررة من 40-60 ميكروجرام/كجم 3-4 مرات كل 15-30 دقيقة.
- عندما تصل الجرعة إلى 200 ميكروجرام/كجم ولا يكون هناك أي تأثير، فمن الضروري التحقق من شروط الاستخدام؛
- فقط بعد التصحيح يمكن إعطاء الجرعة التالية البالغة 100 ميكروجرام/كجم.
منبهات الأدرينالية. يستخدم للنزيف حسب المؤشرات التالية:
- النزيف أثناء التخدير الناحي والحصار الودي.
- انخفاض ضغط الدم عند تركيب خطوط وريدية إضافية.
- نقص الديناميكية، صدمة نقص حجم الدم.
بالتوازي مع تجديد حجم الدم المنتشر، من الممكن حقن بلعة من 5-50 ملغ من الإيفيدرين، 50-200 ميكروغرام من الفينيلفرين أو 10-100 ميكروغرام من الإبينفرين. من الأفضل معايرة التأثير عن طريق الحقن في الوريد:
- الدوبامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة) أو أكثر، الدوبوتامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، فينيلفارين - 1-5 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، الإبينفرين - 1-8 ميكروجرام / دقيقة .
استخدام هذه الأدوية يزيد من خطر تشنج الأوعية الدموية ونقص تروية الأعضاء، ولكن له ما يبرره في حالة حرجة.
مدرات البول. لا ينبغي استخدام مدرات البول الحلقية أو الاسموزية في الفترة الحادة أثناء الإصابة بـ IT. زيادة إنتاج البول الناتج عن استخدامها سوف يقلل من قيمة مراقبة إنتاج البول أو تجديد الحجم. علاوة على ذلك، فإن تحفيز إدرار البول يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. لنفس السبب، فإن استخدام المحاليل التي تحتوي على الجلوكوز أمر غير مرغوب فيه، لأن ارتفاع السكر في الدم الملحوظ يمكن أن يسبب إدرار البول التناضحي لاحقًا. يستخدم فوروسيميد (5-10 ملغ في الوريد) فقط لتسريع بداية تعبئة السوائل من الحيز الخلالي، والتي يجب أن تحدث بعد حوالي 24 ساعة من النزيف والجراحة.
الحفاظ على توازن درجة الحرارة. انخفاض حرارة الجسم يضعف وظيفة الصفائح الدموية ويقلل من معدل تفاعلات سلسلة تخثر الدم (10٪ لكل درجة مئوية انخفاض في درجة حرارة الجسم). بالإضافة إلى ذلك، فإن حالة الجهاز القلبي الوعائي، ونقل الأكسجين (تحول منحنى تفكك Hb-Ch إلى اليسار)، والتخلص من الأدوية عن طريق الكبد تزداد سوءًا. من الضروري تدفئة كل من السوائل الوريدية والمريض. يجب أن تبقى درجة الحرارة المركزية قريبة من 35 درجة.
موقف طاولة العمليات. في حالة فقدان الدم، فإن الوضع الأفقي للطاولة هو الأمثل. يعد وضع Trendelenburg العكسي خطيرًا نظرًا لاحتمال حدوث رد فعل انتصابي وانخفاض في الجهد المتوسط، وفي وضع Trendelenburg، تكون الزيادة في ثاني أكسيد الكربون قصيرة الأجل ويتم استبدالها بانخفاضها بسبب زيادة الحمل اللاحق. العلاج بعد توقف النزيف. بعد إيقاف النزيف، إ.ت. يستمر حتى تتم استعادة التروية الكافية للأنسجة.
الأهداف:
- الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي أكثر من 100 ملم زئبق. (مع ارتفاع ضغط الدم السابق أكثر من 110 ملم زئبق)؛
- الحفاظ على تركيز الهيموجلوبين والهيماتوكريت عند مستوى كافٍ لنقل الأكسجين؛
- تطبيع الإرقاء، وتوازن المنحل بالكهرباء، ودرجة حرارة الجسم (> 36 درجة)؛
- استعادة إدرار البول أكثر من 1 مل/كجم في الساعة؛
- زيادة في SV.
- التطور العكسي للحماض، وانخفاض تركيز اللاكتات إلى وضعها الطبيعي.
يقومون بالوقاية والتشخيص والعلاج للمظاهر المحتملة لفشل الأعضاء المتعددة. مع مزيد من التحسن في الحالة إلى معتدلة، يمكن التحقق من مدى كفاية تجديد حجم الدم المنتشر باستخدام اختبار انتصابي. يستلقي المريض بهدوء لمدة 2-3 دقائق، ثم يتم ملاحظة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُطلب من المريض الوقوف (خيار الوقوف أدق من خيار الجلوس على السرير). إذا ظهرت أعراض نقص تدفق الدم الدماغي، أي الدوخة أو الدوار، فيجب إيقاف الاختبار ووضع المريض في السرير. إذا لم تكن هناك أعراض محددة، تتم ملاحظة قراءات معدل ضربات القلب بعد دقيقة واحدة من الارتفاع. يعتبر الاختبار إيجابيًا عند زيادة معدل ضربات القلب إلى أكثر من 30 نبضة / دقيقة أو ظهور أعراض التروية الدماغية. ونظرًا للتباين البسيط، لا يتم أخذ التغيرات في ضغط الدم بعين الاعتبار. يمكن للاختبار الانتصابي اكتشاف وجود عجز في حجم الدم المنتشر بنسبة 15-20%. ليس من الضروري والخطير إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم في الوضع الأفقي وعلامات الصدمة.
أسباب ظهور النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة:
1. احتباس أجزاء من المشيمة
2. إصابات قناة الولادة الرخوة
3. انتهاك انقباض الرحم:
نزيف ناقص التوتر
نزيف واتوني
4. تطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
احتباس أجزاء من المشيمة.
يحدث مع الإدارة النشطة بشكل غير معقول للمرحلة الثالثة من المخاض.
قطع أنسجة المشيمة هي أجسام غريبة، وتتعطل انقباض الرحم، ولا تنقبض، وتتثاءب أوعية منطقة المشيمة.
التشخيص.
1) فحص الجزء الأمومي من المشيمة:
خلل في القماش
غياب الساقط (البلاتين)
2) وجود نزيف
(يدخل الدم من الأسفل - على شكل نبع)
التكتيكات الطبية:
إجراء الفحص اليدوي لتجويف الرحم
(تتم إزالة أجزاء المشيمة المحتجزة في تجويف الرحم).
إصابات قناة الولادة الناعمة.
أ) الأضرار التي لحقت عنق الرحم والمهبل والعجان:
1. يبدأ النزيف في المرحلة الثانية من المخاض ويستمر في المرحلة الثالثة من المخاض وفي بداية فترة ما بعد الولادة
2. جسم الرحم كثيف
3. تدليك الرحم لا يقلل من شدة النزيف.
4. الدم قرمزي
5. النزيف مستمر
6. عدم إضعاف عملية تخثر الدم
التشخيص.
التفتيش في المرايا.
التكتيكات الطبية:
خياطة العيب
ب) تمزق الرحم
التطور المميز للنزيف الهائل
التشخيص.
عملية الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم.
التكتيكات الطبية:
فتح البطن الفوري واستئصال حواف التمزق وخياطته.
إذا كان هناك خلل كبير،
التشريب النزفي الهائل لجدران الرحم ،
في حالة تلف حزم الأوعية الدموية
يتم إجراء بتر أو استئصال الرحم.
أثناء البتر، يتم قطع جسم الرحم على مستوى نظام التشغيل الداخلي.
يتم إجراء استئصال الرحم والأنابيب إذا كانت هناك علامات العدوى.
نزيف ناقص التوتر.
هذا هو النوع الأكثر شيوعا من نزيف الولادة في فترة ما بعد الولادة.
تبلغ نسبة حدوث النزيف منخفض التوتر 40-42٪ من إجمالي النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.
تتطور في 2-2.5٪ من حالات جميع الولادات.
هناك نوعان من اضطرابات انقباض الرحم:
1) أتوني
فقدان كامل للانقباض ونبرة الرحم
2) انخفاض ضغط الدم
ضعف جزئي في النغمة القاعدية والانقباض بدرجات متفاوتة من الشدة.
انخفاض ضغط الدم.
يتميز بانخفاض متقطع واستعادة النغمة القاعدية وانقباض الرحم.
وعلاوة على ذلك، فإن مرحلة الحد من انقباض غير ذات أهمية.
نقص التوتر هو استجابة عضل الرحم لتأثيرات الأدوية والمحفزات العقلية.
هذا هو قصور شديد وطويل الأمد في انقباض الرحم في فترة ما بعد الولادة المبكرة.
الوهن هو عدم قدرة الرحم على توفير الإرقاء الموثوق به وطويل الأمد.
يمكن التنبؤ بتطور النزيف منخفض التوتر.
يتعلق الأمر بـ:
1) انتهاك تنظيم الغدد الصماء العصبية لقانون الولادة
2) النقص العضوي أو الوظيفي لعضلات الرحم.
أسباب تطور النزيف منخفض التوتر:
1. التغيرات التصنعية والندبية والالتهابية في عضل الرحم:
العمليات الالتهابية الحادة والمزمنة في عضل الرحم
2. تشوهات الرحم
حيث يوجد نقص في عضلات الرحم أو جهاز المستقبلات العصبية الخاص به
3. الطفولة التناسلية
4. أورام الرحم
يتم استبدال جزء من عضل الرحم بأنسجة الورم
5. ندبات على الرحم بعد الجراحة
6. تمدد عضل الرحم مع:
استسقاء السلى
تعدد الولادات
فاكهة كبيرة
7. التفريغ السريع للرحم
(خاصة أثناء الجراحة - الولادة القيصرية)
8. التوطين المرضي للمشيمة
المشيمة المنخفضة
المشيمة المنزاحة
لأنها تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم في الجزء السفلي
9. شذوذ العمل:
ضعف العمل
العمل المفرط
اختلال العمل
مع هذا المرض، يتم استنفاد احتياطيات الطاقة وجهاز المستقبلات العصبية، ويتطور نقص الأكسجة في الأنسجة.
10) الاستخدام غير العقلاني لمضادات التشنج ومسكنات الألم وحتى مقويات الرحم (وهذا ما يسمى بالتفاعل المتناقض)
11) اعتلالات الغدد الصماء وتأخر الحمل
أنها تؤدي إلى تشكيل قصور المشيمة
يؤدي انتهاك توازن الغدد الصماء واستقلاب الماء والملح إلى انخفاض في انقباض الرحم
12) دخول المواد التجلطية إلى مجرى الدم العام،
والذي يحدث عندما:
سكتة الرحم المشيمية
انسداد السائل الأمنيوسي
جنين ميت
13) آثار مؤلمة ومؤلمة على الجسم مع:
تمزق الرحم
تمزق عنق الرحم
تمزق المهبل.
تتطور حالة خطيرة بشكل خاص عندما يتم الجمع بين عدة أسباب.
هناك خياران لتطوير النزيف منخفض التوتر:
الخيار 1.
يكون النزيف شديدًا منذ البداية
حجم كبير من فقدان الدم
الرحم مترهل ومنخفض التوتر
يتفاعل الرحم بشكل بطيء مع التدليك والمحفزات الباردة وإدارة الأدوية المقوية لتوتر الرحم
حيث:
نقص حجم الدم يتقدم بسرعة
قد تتطور الصدمة النزفية
وبعد ذلك - متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
التشخيص:
هناك صورة سريرية واضحة: ظهور نزيف بعد ظهور المشيمة.
الخيار 2.
فقدان الدم الأولي لا يكاد يذكر
التناوب المميز لفقدان الدم المتكرر مع استعادة مؤقتة للإرقاء
يتم إطلاق الدم في أجزاء صغيرة - 150-200 مل، والنزيف دوري
حجم الرحم ليس ثابتا
يستجيب الرحم للتدليك، فيقل حجمه، ويتوقف النزيف، ولكن بعد ذلك يتضخم الرحم ويستأنف النزيف.
لا تنقطع عملية تخثر الدم - تتشكل الجلطات ثم السائل
وبما أن النزيف دوري، فمن الممكن أن تتطور المرأة إلى تكيف مؤقت مع فقدان الدم
في هذا الصدد، يتم تفويت الفترة الأولية لنقص حجم الدم، وتشخيص النزيف منخفض التوتر في وقت غير مناسب.
ومع مرور الوقت، يتفاقم ضعف انقباض الرحم.
تتناقص الاستجابة للمحفزات الميكانيكية وغيرها بشكل تدريجي، ويزداد حجم فقدان الدم مع كل نزيف لاحق.
في مرحلة معينة، عندما يتم إطلاق الجزء التالي من الدم، تزداد حالة المرأة سوءًا بشكل حاد، وتتطور الصدمة النزفية وتتقدم.
علاج النزيف منخفض التوتر.
من الضروري استعادة انقباض الرحم الطبيعي.
المبادئ الأساسية لوقف النزيف منخفض التوتر:
1) يجب ألا تزيد جرعات مقويات الرحم المستخدمة عن متوسط جرعاتها العلاجية
2) لا يجوز تكرار استخدام التلاعبات الطبية (خاصة عمليات الفحص اليدوي لتجويف الرحم)
3) يجب أن يكون حجم التدخلات المستخدمة صغيرًا ويجب أن يشمل فقط الطرق الأكثر موثوقية وفعالية لوقف النزيف
في حالة الاستخدام المستمر للتدابير المحافظة طويلة الأمد، يزداد خطر الإصابة بالصدمة النزفية، والتي تكون ظروفها غير مواتية للغاية لإجراء العمليات الجراحية.
هناك مرحلتان في وقف النزيف منخفض التوتر:
1) الارقاء المحافظ
2) وقف النزيف جراحيا
السيطرة المحافظة على النزيف.
بحلول نهاية هذه المرحلة، يجب ألا يتجاوز حجم الحد الأقصى المسموح به لفقد الدم 700-750 مل.
إذا لم تخضع المرأة لمنع النزيف، فمن أجل إيقاف النزيف منخفض التوتر يتم استخدام ما يلي:
1. إفراغ المثانة
– يتم إجراء القسطرة له
2. تدليك الرحم الخارجي
3. انخفاض حرارة الجسم المحلي
وضع كيس من الثلج على أسفل البطن
4. ميثيلرغومترين – 1 مل
تيار في الوريد
تمييع في 20٪ الجلوكوز أو المياه المالحة. حل
5. مقويات الرحم:
التسريب على المدى الطويل
البروستاجلاندين 1-2 مل
أوكسيتاسين 5-10 وحدات لكل 400 مل من المحلول الملحي. حل
6. البروستاجلاندين
باستخدام إبرة طويلة تحت الغشاء المخاطي للجزء السفلي
7. عملية الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم وتدليك الرحم بقبضة اليد
تسلسل فحص جدران تجويف الرحم:
قاع الرحم
حائط أمامي
الجدار الأيمن
الجدار الخلفي
الجدار الأيسر للرحم.
النقاط الأربع الأولى هي أيضًا وسيلة لمنع تطور النزيف في فترة ما بعد الولادة.
وينبغي تطبيق هذه التدابير على جميع النساء في المخاض المعرضات للخطر.
إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، ويستمر النزيف وحجم فقدان الدم أكثر من 700-800 مل، تتم الإشارة إلى السيطرة الجراحية للنزيف.
التوقف الجراحي للنزيف.
يتم إجراء بتر الرحم فوق المهبل.
عندما يقترب فقدان الدم من 1.5 لتر، يتم إجراء عملية استئصال الرحم بدون الزوائد.
ربط الأوعية الدموية:
يتم استخدامه فقط في النساء البدائيات اللاتي لديهن نتائج غير مواتية للولادة.
في هذه الحالة، يتم ربط ما يلي:
الشرايين الرحمية في منطقة نظام التشغيل الداخلي
شرايين الأربطة المستديرة للرحم
شرايين المبيض
شرايين الرباط الرحمي العجزي.
تعتبر هذه الطريقة لوقف النزيف خطيرة، حيث يتطور نقص التروية وقد يحدث نخر الرحم.
بالإضافة إلى ذلك، تحدث تغيرات في بطانة الرحم، وقد يحدث فقدان لوظيفة الدورة الشهرية والإنجاب.
الطرق المؤقتة لوقف النزيف أثناء الانتقال من المرحلة الأولى إلى الثانية:
1) ضغط الشريان الأورطي البطني
يتم تقليل فقدان الدم
يتطور نقص الأكسجة ويتم استعادة انقباض الرحم
إذا توقف النزيف بعد هذا التلاعب، فيجب ملاحظة هذه المرأة أثناء المخاض لمدة ساعة واحدة وبحضور غرفة العمليات المنتشرة.
إذا لم يتم استئناف النزيف بعد ساعة، فسيتم تنفيذ تجديد حجم فقدان الدم فقط.
2) إدخال سدادة قطنية مبللة بالأثير في القبو الخلفي
يعتمد عملها على حدوث منعكس الغدة النخامية العنقية عند إطلاق الأوكسيتاسين.
كانت تستخدم سابقًا لغرض الإرقاء، ولكنها لم تعد تستخدم:
1. لقط بارامترات الأجزاء الجانبية للرحم
2. سدادة الرحم
وذلك لأنها لا تتوقف عن النزيف وتستغرق وقتًا.
بالإضافة إلى ذلك، عند التثبيت، قد يحدث تلف من المشابك:
الضفائر الوريدية
الحالب (يوجد تقاطع مزدوج للحالب مع الشريان الرحمي)
3. التماس حسب Lositskaya
ننظر إلى عنق الرحم في المرايا ونخيط الشفة الخلفية بخيوط القط
غالبًا ما يكون سبب النزيف الذي يحدث في أول ساعتين من فترة ما بعد الولادة هو انتهاك انقباض الرحم - حالته الناقص أو التوتري. معدل تكرارها هو 3-4٪ من إجمالي عدد الولادات.
على المدى "وهن"تشير إلى حالة الرحم التي يفقد فيها عضل الرحم قدرته على الانقباض تمامًا. انخفاض ضغط الدمتتميز بانخفاض النغمة وعدم قدرة الرحم على الانقباض.
المسببات. أسباب حالة انخفاض ضغط الدم والتوتر هي نفسها ويمكن تقسيمها إلى مجموعتين رئيسيتين: 1) حالات أو أمراض الأم التي تسبب انخفاض ضغط الدم أو ونى الرحم (تسمم الحمل، أمراض القلب والأوعية الدموية، الكبد والكلى والجهاز التنفسي والجهاز العصبي المركزي واضطرابات الغدد الصم العصبية والالتهابات الحادة والمزمنة وما إلى ذلك)؛ جميع الظروف القاسية للأم بعد الولادة، المصحوبة بضعف تروية الأنسجة والأعضاء، بما في ذلك الرحم (الصدمة، النزيف، الالتهابات الشديدة)؛ 2) الأسباب التي تساهم في الدونية التشريحية والوظيفية للرحم: تشوهات في موقع المشيمة، واحتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم، وانفصال المشيمة المبكر في مكانه الطبيعي، وتشوهات الرحم، والتصاق المشيمة وضيقها التعلق، أمراض التهابات الرحم (التهاب بطانة الرحم)، الأورام الليفية الرحمية، الحمل المتعدد، الجنين الكبير، التغيرات المدمرة في المشيمة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون تطور انخفاض ضغط الدم وونى الرحم مهيئًا لعوامل إضافية مثل تشوهات المخاض، مما يؤدي إلى مسار طويل أو سريع وسريع للمخاض؛ تصريف السائل الأمنيوسي في الوقت المناسب. استخراج الجنين السريع أثناء عمليات التوليد. وصف جرعات كبيرة من الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم؛ الإدارة النشطة بشكل مفرط للمرحلة الثالثة من المخاض. الاستخدام غير المعقول (في حالة المشيمة غير المنفصلة) لتقنيات مثل طريقة أبولادز، وجينتر، وكريد لازاريفيتش؛ التدليك الخارجي للرحم. سحب الحبل السري، الخ.
الصورة السريرية. قد يكون هناك نوعان مختلفان من النزيف السريري في فترة ما بعد الولادة المبكرة.
الخيار الأول:بعد ولادة المشيمة مباشرة، يفقد الرحم قدرته على الانقباض؛ إنه وني ولا يستجيب للمحفزات الميكانيكية ودرجة الحرارة والطبية. يكون النزيف منذ الدقائق الأولى غزيرًا بطبيعته ويضع المرأة بعد الولادة بسرعة في حالة صدمة. ونى الرحم الأولي هو ظاهرة نادرة.
الخيار الثاني:الرحم يرتاح بشكل دوري. تحت تأثير الأدوية التي تحفز العضلات، يتم استعادة لهجتها وانقباضها مؤقتا؛ ثم يعود الرحم مترهلاً من جديد؛ النزيف متموج. وتتناوب فترات تكثيفها مع توقف شبه كامل؛ يتم فقدان الدم في أجزاء من 100-200 مل. يعوض جسم الأم مؤقتًا فقدان الدم هذا. إذا تم تقديم المساعدة للمرأة بعد الولادة في الوقت المحدد وبكمية كافية، فسيتم استعادة نغمة الرحم ويتوقف النزيف. إذا تأخرت رعاية الولادة أو تم تنفيذها بشكل عشوائي، فإن قدرات الجسم التعويضية تستنزف. يتوقف الرحم عن الاستجابة للمنبهات، وتحدث اضطرابات مرقئية، ويصبح النزيف شديدًا، وتتطور الصدمة النزفية. النوع الثاني من الصورة السريرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هو أكثر شيوعًا من الأول.
علاج. تنقسم طرق مكافحة النزيف منخفض التوتر والتوتر إلى طبية وميكانيكية وجراحية.
تقديم المساعدة عندما يبدأ النزيف منخفض التوتر يتكون من مجموعة من التدابير التي يتم تنفيذها بسرعة ووضوح، دون إضاعة الوقت في الاستخدام المتكرر للوسائل والتلاعبات غير الفعالة. بعد إفراغ المثانة، ابدأي بالتدليك الخارجي للرحم من خلال جدار البطن. في الوقت نفسه، يتم إعطاء الأدوية التي تتقلص عضلات الرحم عن طريق الوريد والعضل (أو تحت الجلد). كمثل هذه العوامل، يمكنك استخدام 1 مل (5 وحدات) من الأوكسيتوسين، 0.5-1 مل من محلول ميثيلرغومترين 0.02٪. يجب أن نتذكر أن مستحضرات الشقران في جرعة زائدة يمكن أن يكون لها تأثير محبط على النشاط الانقباضي للرحم، ويمكن أن يؤدي الأوكسيتوسين إلى تعطيل نظام تخثر الدم. لا تنسى انخفاض حرارة الجسم المحلي (الثلج على المعدة).
إذا لم تؤد هذه التدابير إلى تأثير دائم، ووصل فقدان الدم إلى 250 مل، فمن الضروري، دون تأخير، البدء في الفحص اليدوي لتجويف الرحم، وإزالة جلطات الدم، وإجراء فحص لموقع المشيمة؛ إذا تم اكتشاف وجود مشيمة محتجزة، فقم بإزالتها وتحقق من سلامة جدران الرحم. عندما يتم إجراؤها في الوقت المناسب، توفر هذه العملية تأثيرًا موثوقًا به على عضلة القلب وتمنع فقدان المزيد من الدم. يشير عدم وجود تأثير أثناء الفحص اليدوي لتجويف الرحم في معظم الحالات إلى أن العملية أجريت متأخرة.
أثناء العملية، يمكن تحديد درجة ضعف الوظيفة الحركية للرحم. مع الحفاظ على وظيفة الانقباض، تشعر يد المشغل بقوة الانكماش؛ مع انخفاض ضغط الدم، هناك تقلصات ضعيفة، ومع ونى الرحم، لا توجد تقلصات، على الرغم من التأثيرات الميكانيكية والطبية. إذا حدث انخفاض ضغط الدم في الرحم أثناء العملية، قم بتدليك الرحم بقبضة اليد (بعناية!). الحذر ضروري لمنع الخلل في نظام تخثر الدم بسبب احتمال دخول كمية كبيرة من الثرومبوبلاتين إلى مجرى دم الأم.
لتعزيز التأثير الذي تم الحصول عليه، يوصى بوضع خياطة عرضية على عنق الرحم وفقًا لـ Lositskaya، ووضع سدادة مبللة بالأثير في منطقة القبو المهبلي الخلفي، وحقن 1 مل (5 وحدات) من الأوكسيتوسين أو 1 مل. (5 ملغ) من البروستاجلاندين F 2 o إلى عنق الرحم.
يتم تنفيذ جميع التدابير لوقف النزيف بالتوازي مع العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب لفقد الدم.
إذا لم يكن هناك أي تأثير من العلاج في الوقت المناسب (التدليك الخارجي للرحم، وإعطاء عوامل تقلص الرحم، والفحص اليدوي لتجويف الرحم مع تدليك خارجي داخلي لطيف) واستمرار النزيف (فقد الدم أكثر من 1000 مل)، فمن الضروري على الفور بدء التحويل. في حالة حدوث نزيف حاد بعد الولادة، يجب إجراء الجراحة في موعد لا يتجاوز 30 دقيقة بعد بداية اضطرابات الدورة الدموية (مع ضغط الدم 90 ملم زئبق). والعملية التي يتم إجراؤها بعد هذه الفترة، كقاعدة عامة، لا تضمن نتيجة إيجابية.
تعتمد الطرق الجراحية لوقف النزيف على ربط أوعية الرحم والمبيض أو إزالة الرحم.
يجب اللجوء إلى بتر الرحم فوق المهبل في حالة عدم وجود تأثير لربط الأوعية الدموية، وكذلك في حالات التصاق المشيمة الجزئي أو الكامل. يوصى بالاستئصال في الحالات التي يحدث فيها ونى الرحم نتيجة لتراكم المشيمة المنزاحة، مع تمزق عميق في عنق الرحم، في حالة وجود عدوى، وكذلك إذا كانت أمراض الرحم هي سبب اضطراب تخثر الدم.
تعتمد نتيجة مكافحة النزيف إلى حد كبير على تسلسل التدابير المتخذة والتنظيم الدقيق للمساعدة المقدمة.
علاج تسمم الحمل المتأخر. يعتمد حجم ومدة وفعالية العلاج على التحديد الصحيح للشكل السريري وشدة تسمم الحمل.
علاج الوذمة عند النساء الحوامل(مع تشخيص زيادة الوزن المرضية والوذمة العابرة من الدرجة الأولى من الشدة) يمكن إجراؤها في عيادة ما قبل الولادة. إذا لم يكن هناك تأثير من العلاج، وكذلك في حالة الوذمة من الدرجة الأولى والثالثة، تخضع النساء الحوامل للعلاج في المستشفى.
يتكون العلاج من خلق بيئة هادئة ووصف نظام غذائي نباتي يحتوي على البروتين. ليست هناك حاجة إلى قيود الملح والسوائل؛ يتم تنفيذ أيام الصيام مرة واحدة في الأسبوع: الجبن حتى 500 جرام والتفاح حتى 1.5 كجم. يوصى بتناول مدرات البول العشبية (شاي الكلى، عنب الدب)، والفيتامينات (بما في ذلك خلات توكوفيرول، وفيتامين C، وروتين). يوصى بتناول الأدوية التي تعمل على تحسين تدفق الدم الرحمي والكلوي (أمينوفيلين).
تشخيص اعتلال الكلية من الدرجة الأولى والثانيةيتطلب نهجا متكاملا. يتم تنفيذها فقط في ظروف ثابتة. يتم إنشاء نظام علاجي وقائي، مدعومًا بوصفة مغلي أو صبغة حشيشة الهر والنبتة الأم والمهدئات (سيبازون، نوزيبام). يمكن تعزيز التأثير المهدئ للمهدئات عن طريق إضافة مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).
النظام الغذائي لا يتطلب قيود صارمة على السوائل. يجب أن يكون الطعام غنيًا بالبروتينات الكاملة (اللحوم والأسماك المسلوقة والجبن والكفير وما إلى ذلك) والفواكه والخضروات. يتم تنفيذ أيام الصيام مرة واحدة في الأسبوع (خثارة التفاح والكفير وما إلى ذلك).
تعتمد شدة العلاج الخافضة للضغط على شدة تسمم الحمل. بالنسبة لاعتلال الكلية من الدرجة الأولى، يمكنك أن تقتصر على الإعطاء المعوي أو الوريدي لـ no-shpa، أمينوفيلين، بابافيرين، ديبازول؛ لاعتلال الكلية من الدرجة الثانية، يوصف ميثيل دوبا والكلونيدين.
لسنوات عديدة، تم استخدام كبريتات المغنيسيوم بنجاح لعلاج اعتلال الكلية - وهو علاج مثالي لعلاج تسمم الحمل، والذي له تأثير مهدئ وخافض للضغط ومدر للبول على أساس مرضي. إنه يثبط وظيفة الصفائح الدموية، وهو مضاد للتشنج ومضاد للكالسيوم، ويعزز إنتاج البروستاسيكلين، ويؤثر على النشاط الوظيفي للبطانة. اقترح D. P. Brovkin (1948) المخطط التالي للإعطاء العضلي لكبريتات المغنيسيوم: يتم إعطاء 24 مل من محلول 25٪ ثلاث مرات بعد 4 ساعات، آخر مرة بعد 6 ساعات. حاليًا، في حالة اعتلال الكلية من الدرجة الأولى، يتم إعطاء جرعات أصغر من كبريتات المغنيسيوم يتم استخدامها: مرتين في اليوم يتم إعطاء 10 مل من محلول 25٪ في العضل. بالنسبة لاعتلال الكلية من الدرجة الثانية، تعطى الأفضلية للطريق الوريدي لإعطاء الدواء: الجرعة الأولية من كبريتات المغنيسيوم في الساعة هي 1.25-2.5 جم من المادة الجافة، والجرعة اليومية هي 7.5 جم.
لتحسين تدفق الدم الرحمي المشيمي وتحسين دوران الأوعية الدقيقة في الكلى، يوصف العلاج بالتسريب (ريوبوليجلوسين، خليط الجلوكوز-نوفوكائين، هيموديز، المحاليل الملحية متساوية التوتر، ونقص بروتينات الدم - الزلال). الكمية الإجمالية للحلول المملوءة هي 800 مل.
يشمل مجمع المنتجات الطبية الفيتامينات C، B r B 6، E.
تعتمد فعالية العلاج على شدة اعتلال الكلية: مع الصف الأول، كقاعدة عامة، يكون العلاج فعالا؛ مع الدرجة الأولى، يتطلب الأمر جهدًا كبيرًا ووقتًا. إذا في غضون 2 أسابيع. إذا لم يكن من الممكن تحقيق تأثير دائم، فمن الضروري إعداد المرأة الحامل للتسليم.
المرحلة الثالثة من اعتلال الكليةيتم إجراؤها في وحدة العناية المركزة أو الجناح. تشير هذه المرحلة من تسمم الحمل، إلى جانب تسمم الحمل وتسمم الحمل، إلى أشكال حادة من تسمم الحمل. هناك دائمًا تهديد بانتقاله إلى المراحل التالية من تطور التسمم (تسمم الحمل، تسمم الحمل) وخطر على حياة الجنين. لذلك، يجب أن يكون العلاج مكثفًا ومثبتًا من الناحية المرضية وشاملًا وفرديًا.
أثناء عملية العلاج، يقوم الأطباء (طبيب التوليد والإنعاش) بتعيين وحل المهام الرئيسية التالية:
1) ضمان نظام وقائي؛
2) القضاء على تشنج الأوعية الدموية ونقص حجم الدم.
3) منع أو علاج نقص الأكسجة لدى الجنين.
يجب على المرأة أن تبقى في السرير. توصف لها المهدئات البسيطة: كلوزيبيد (إلينيوم)، سيبازون (سيدوكسين)، نوزيبام (تازيبام)، إلخ. لتعزيز التأثير المهدئ، تتم إضافة مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، بيبولفين، سوبراستين).
تتم إزالة تشنج الأوعية الدموية والقضاء على نقص حجم الدم بالتوازي. يبدأ العلاج عادة بالتنقيط في الوريد من كبريتات المغنيسيوم والريوبوليجلوسين. اعتمادا على المستوى الأولي لضغط الدم، تتم إضافة 30-50 مل من 25٪ كبريتات المغنيسيوم إلى 400 مل من ريوبوليجلوسين (عند ضغط الدم 110-120 ملم زئبق - 30 مل، 120-130 ملم زئبق - 40 مل، أكثر من 130 ملم) زئبق - 50 مل). متوسط معدل إعطاء المحلول هو 100 مل/ساعة. يتطلب إعطاء كبريتات المغنيسيوم عن طريق الوريد مراقبة دقيقة للمريض: تجنب الانخفاض الحاد في ضغط الدم، ومراقبة التثبيط المحتمل للانتقال العصبي العضلي (التحقق من ردود أفعال الركبة)، ومراقبة التنفس (احتمال اكتئاب مركز الجهاز التنفسي). لتجنب التأثيرات غير المرغوب فيها، بعد تحقيق نتيجة انخفاض ضغط الدم، يمكن تقليل معدل التسريب إلى جرعة صيانة قدرها 1 جرام من كبريتات المغنيسيوم المادة الجافة على مدى ساعة واحدة.
يتم الجمع بين العلاج بكبريتات المغنيسيوم مع وصفة طبية لمضادات التشنج وموسعات الأوعية الدموية (no-spa، papaverine، dibazol، aminophylline، methyldopa، apressin، clonidine، إلخ).
إذا لزم الأمر، استخدم الأدوية المضادة للعقدة (بنتامين، هيغرونيوم، إيميخين، إلخ).
للقضاء على نقص حجم الدم، بالإضافة إلى ريوبوليجلوسين، يتم استخدام الهيموديز، والمحاليل البلورية، وخليط الجلوكوز والجلوكوز نوفوكائين، والألبومين، والريوجلومان، وما إلى ذلك. يعتمد اختيار الأدوية وحجم التسريب على درجة نقص حجم الدم والتركيب الغروي الأسموزي والأسمولية في الدم، وحالة ديناميكا الدم المركزية، وظيفة الكلى المبلغ الإجمالي للحلول التي غرست لاعتلال الكلية المرحلة الثالثة هو 800-1200 مل.
يجب توخي الحذر عند إدراج مدرات البول في العلاج المعقد للأشكال الحادة من تسمم الحمل. توصف مدرات البول (لاسيكس) للوذمة المعممة وارتفاع ضغط الدم الانبساطي مع تجديد حجم البلازما في الدورة الدموية، وكذلك في حالات فشل البطين الأيسر الحاد والوذمة الرئوية.
تعتبر أدوية القلب (Korglukon)، والأدوية الموجهه للكبد (Essentiale) والفيتامينات Bj، وB6، وC، وE مكونًا ضروريًا لعلاج الأشكال الحادة من تسمم الحمل OPG.
تساعد المجموعة الكاملة من العوامل العلاجية على تصحيح نقص حجم الدم، وتقليل تشنج الشرايين المحيطية، وتنظيم استقلاب البروتين وأملاح الماء، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة في الأعضاء الحيوية للأم، ويكون لها تأثير إيجابي على تدفق الدم الرحمي المشيمي. إن إضافة جلسات الترنتال والسيجيتين والكوكربوكسيليز واستنشاق الأكسجين وجلسات الأوكسجين عالي الضغط تعمل على تحسين حالة الجنين.
لسوء الحظ، على خلفية الحمل الحالي، من المستحيل الاعتماد على القضاء التام على اعتلال الكلية الحاد، لذلك، من خلال إجراء العلاج المكثف، من الضروري إعداد المريض للولادة اللطيفة. لتجنب المضاعفات الشديدة التي يمكن أن تؤدي إلى وفاة الأم والجنين، وفي حالة عدم وجود تأثير واضح ودائم، تكون فترة العلاج 1-3 أيام. /
تاريخ تسمم الحمل,إلى جانب العلاج المكثف المعقد (كما هو الحال مع اعتلال الكلية في المرحلة الثالثة)، فإنه يشمل توفير الرعاية الطارئة لمنع تطور النوبات. تتكون هذه المساعدة من إعطاء عاجل عن طريق الوريد للدروبيريدول المضاد للذهان (2-3 مل من محلول 0.25٪) والديازيبام (2 مل من محلول 0.5٪). يمكن تعزيز التأثير المهدئ عن طريق الحقن العضلي 2 مل من محلول بروميدول 1٪ و 2 مل من محلول ديفينهيدرامين 1٪. قبل إعطاء هذه الأدوية، يمكنك إعطاء قناع قصير المدى من التخدير بالفلوروتان مع الأكسجين.
إذا كان العلاج المكثف المعقد فعالا، فإن تسمم الحمل من مرحلة تسمم الحمل ينتقل إلى مرحلة اعتلال الكلية من الدرجة الثانية والثالثة، ويستمر علاج المريض. إذا لم يكن هناك أي تأثير بعد 3-4 ساعات، فمن الضروري اتخاذ قرار بشأن ولادة المرأة.
تاريخ تسمم الحمل
تفويض متلازمة HELLP.يتم تحديد فعالية العلاج المكثف المعقد لمتلازمة HELLP إلى حد كبير من خلال تشخيصه في الوقت المناسب. كقاعدة عامة، من الضروري نقل المرضى إلى التهوية الميكانيكية، ومراقبة المعلمات المختبرية، وتقييم نظام تخثر الدم وإدرار البول. العلاج الذي يهدف إلى استقرار نظام مرقئ، والقضاء على نقص حجم الدم، والعلاج الخافضة للضغط مهم بشكل أساسي. هناك تقارير عن فعالية عالية في علاج متلازمة HELLP من خلال تبادل البلازما مع نقل البلازما الطازجة المجمدة ومثبطات المناعة والكورتيكوستيرويدات.
إدارة الولادة. تؤدي الولادة إلى تفاقم مسار تسمم الحمل وتفاقم نقص الأكسجة لدى الجنين. يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند اختيار وقت وطريقة التسليم.
فيلق من تسمم الحمل،يتكون من توفير رعاية الطوارئ والعلاج المعقد المكثف، الشائع لعلاج الأشكال الحادة من تسمم الحمل. الإسعافات الأولية لتطوير النوبات هي كما يلي:
1) يتم وضع المريضة على سطح مستو ورأسها مائل إلى الجانب.
2) باستخدام موسع الفم أو الملعقة، افتح الفم بعناية، ومد اللسان، وقم بتنظيف الجهاز التنفسي العلوي من اللعاب والمخاط؛
3) بدء التهوية المساعدة بقناع أو نقل المريض إلى التهوية الاصطناعية؛
4) يُعطى سيبازون (سيدوكسين) عن طريق الوريد - 4 مل من محلول 0.5٪ ويكرر الإعطاء بعد ساعة بكمية 2 مل، دروبيريدول - 2 مل من محلول 0.25٪ أو ديبراسين (بيبولفين) - 2 مل من محلول. محلول 2.5%
5) البدء بالتنقيط الوريدي لكبريتات المغنسيوم.
يجب أن تكون الجرعة الأولى من كبريتات المغنيسيوم صادمة: بمعدل 5 جرام من المادة الجافة لكل 200 مل من الريبوليجلوسين. تدار هذه الجرعة لمدة 20-30 دقيقة تحت سيطرة انخفاض ضغط الدم. ثم يتحولون إلى جرعة صيانة قدرها 1-2 جم / ساعة، ويراقبون بعناية ضغط الدم، ومعدل التنفس، وردود أفعال الركبة، وكمية البول المفرزة، وتركيز المغنيسيوم في الدم (إن أمكن).
يتم إجراء العلاج المعقد لتسمم الحمل المعقد بسبب المتلازمة المتشنجة وفقًا لقواعد علاج اعتلال الكلية من المرحلة الثالثة وتسمم الحمل مع بعض التعديلات. يجب استخدام المحاليل الغروانية كمحاليل للتسريب بسبب انخفاض الضغط الأسموزي الغرواني لدى هؤلاء المرضى. يجب ألا يتجاوز الحجم الإجمالي للتسريب 2-2.5 لتر / يوم. المراقبة الصارمة لإدرار البول بالساعة إلزامية. أحد عناصر العلاج المعقد لتسمم الحمل هو الولادة الفورية.
بوليهيدرامنيوس. مياه منخفضة
السائل الأمنيوسي هو وسط سائل يحيط بالجنين ويكون وسطا بينه وبين جسم الأم. خلال فترة الحمل، يحمي السائل الأمنيوسي الجنين من الضغط، ويسمح له بالتحرك بحرية نسبية، ويساهم في تكوين الوضع والعرض الصحيحين. أثناء الولادة، يوازن السائل الأمنيوسي الضغط داخل الرحم؛ ويعد القطب السفلي للكيس السلوي بمثابة محفز فسيولوجي للمستقبلات في منطقة الفم الداخلية. اعتمادًا على مدة الحمل، يتكون السائل الأمنيوسي من مصادر مختلفة. في المراحل المبكرة من الحمل، يؤدي سطح السلى بأكمله وظيفة إفرازية، ويتم التبادل لاحقًا إلى حد أكبر من خلال السطح السلوي للمشيمة. المواقع الأخرى لتبادل الماء هي رئتي الجنين وكليتيه. يتم الحفاظ على نسبة الماء والمكونات الأخرى للسائل الأمنيوسي بسبب التنظيم الديناميكي المستمر لعملية التمثيل الغذائي، وتكون شدتها خاصة بكل مكون. يحدث التبادل الكامل للسائل الأمنيوسي خلال 3 ساعات.
يعتمد حجم وتكوين السائل الأمنيوسي على مدة الحمل ووزن الجنين وحجم المشيمة. مع تقدم الحمل، يزداد حجم السائل الأمنيوسي من 30 مل في الأسبوع العاشر إلى أقصى قيمة في الأسبوع 38 ثم ينخفض بحلول الأسبوع 40 ليصل إلى 600-1500 مل عند الولادة، بمتوسط 800 مل.
المسببات. يمكن أن يصاحب استسقاء السلى مضاعفات مختلفة للحمل. يتم اكتشاف تعدد السوائل في أغلب الأحيان عند النساء الحوامل المصابات بعدوى مزمنة. على سبيل المثال، مثل التهاب الحويضة والكلية، والأمراض الالتهابية في المهبل، والتهابات الجهاز التنفسي الحادة، والتهابات محددة (الزهري، الكلاميديا، داء المفطورات، عدوى الفيروس المضخم للخلايا). غالبًا ما يتم تشخيص استسقاء السلى عند النساء الحوامل المصابات بأمراض خارج الأعضاء التناسلية (داء السكري، الحمل الناتج عن صراع العامل الريصي)؛ في حالة الحمل المتعدد، تشوهات الجنين (تلف الجهاز العصبي المركزي، الجهاز الهضمي، مرض الكلى المتعدد الكيسات، تشوهات الهيكل العظمي). هناك حالات تعدد السوائل الحادة والمزمنة، وغالبًا ما تتطور في الثلث الثاني والثالث من الحمل.
الصورة السريرية. تكون الأعراض واضحة تمامًا عندما تطوير polyhydramnios بشكل حاد.هناك توعك عام وألم وثقل في البطن وأسفل الظهر. قد يكون تعدد السوائل الحاد الناتج عن ارتفاع موضع الحجاب الحاجز مصحوبًا بضيق في التنفس وضعف وظيفة القلب.
كرونيجيس بوليهيدرامنيوسعادة لا يكون له أي مظاهر سريرية: تتكيف المرأة الحامل مع التراكم البطيء للسائل الأمنيوسي.
يعتمد التشخيص على تقييم الشكاوى والحالة العامة للنساء الحوامل وفحص التوليد الخارجي والداخلي وطرق الفحص الخاصة.
شكاويتنخفض النساء الحوامل (إن وجدت) إلى فقدان الشهية وضيق التنفس والشعور بالضيق والشعور بالثقل والألم في البطن وأسفل الظهر.
في بحث موضوعيهناك شحوب في الجلد، وانخفاض في طبقة الدهون تحت الجلد. في بعض النساء الحوامل، يزداد النمط الوريدي على البطن. محيط البطن وارتفاع قاع الرحم لا يتوافقان مع فترة الحمل، بل يتجاوزهما بشكل ملحوظ. الرحم متضخم بشكل حاد، متوتر، ذو قوام مرن وضيق، كروي الشكل. عند جس الرحم، يتم تحديد التقلب. وضع الجنين غير مستقر، وغالبًا ما يكون مستعرضًا، ومائلًا، وربما مقعديًا؛ عند الجس، يغير الجنين وضعه بسهولة، ومن الصعب جس أجزاء من الجنين، وأحيانًا لا يتم تحديدها على الإطلاق. يقع الجزء التقديمي مرتفعا، التصويت. يصعب سماع نبضات قلب الجنين وتكون مكتومة. في بعض الأحيان يتم التعبير عن النشاط الحركي المفرط للجنين. يتم المساعدة في تشخيص استسقاء السلى من خلال بيانات الفحص المهبلي: يقصر عنق الرحم، ويفتح نظام التشغيل الداخلي قليلاً، ويتم تحديد الكيس السلوي المتوتر.
من طرق البحث الإضافية هي معلوماتية وبالتالي إلزامية المسح بالموجات فوق الصوتية,السماح بإجراء قياس الجنين، وتحديد الوزن المقدر للجنين، وتوضيح عمر الحمل، وتحديد حجم السائل الأمنيوسي، وتحديد تشوهات الجنين، وتحديد توطين المشيمة، وسمكها، ومرحلة النضج، والإمكانيات التعويضية.
إذا تم تشخيص استسقاء السلى، فمن الضروري إجراء البحوث لتحديد سبب حدوثه. على الرغم من أن هذا ليس ممكنًا دائمًا، إلا أنه يستحق السعي لتحقيقه. توصف جميع الدراسات التي تهدف إلى تحديد (أو توضيح شدة) داء السكري والحساسية المتساوية بواسطة عامل Rh. توضيح طبيعة العيوب التنموية وحالة الجنين؛ الكشف عن وجود عدوى مزمنة محتملة.
يتم إجراء التشخيص التفريقي مع استسقاء السلى، الخلد المائي، الاستسقاء وكيس المبيض العملاق. يوفر المسح بالموجات فوق الصوتية مساعدة لا تقدر بثمن في هذا الصدد.
ملامح مسار الحمل. يشير وجود استسقاء السلى إلى درجة عالية من المخاطر لكل من الأم والجنين.
المضاعفات الأكثر شيوعا هي الإجهاضحمل. مع تعدد السوائل الحاد، والذي يتطور غالبًا قبل الأسبوع 28، يحدث الإجهاض. مع تعدد السوائل المزمن، يمكن لبعض النساء الاستمرار في الحمل حتى نهايته، ولكن في أغلب الأحيان ينتهي الأمر بالولادة المبكرة. من المضاعفات الأخرى، التي غالبًا ما تقترن بالتهديد بالإجهاض، تمزق الأغشية المبكر بسبب تغيراتها التنكسية.
يمكن أن يؤدي التمزق السريع للسائل الأمنيوسي إلى هبوط الحبل السري أو أجزاء صغيرة من الجنين، ويساهم في انفصال المشيمة الموجود بشكل طبيعي قبل الأوان.
غالبًا ما تتطور لدى النساء الحوامل المصابات بتعدد السوائل متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي.تبدأ النساء في وضعية الاستلقاء في الشكوى من الدوخة والضعف والطنين في الأذنين والبقع التي تومض أمام العينين. عند الانقلاب على الجانب تختفي الأعراض حيث يتوقف ضغط الوريد الأجوف السفلي ويزداد العائد الوريدي إلى القلب. مع متلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي، يتدهور تدفق الدم إلى الرحم ومجمع الجنين المشيمي، مما يؤثر على حالة الجنين داخل الرحم.
في كثير من الأحيان أثناء الحمل المعقد بسبب كثرة السوائل، لوحظ سوء تغذية الجنين.
إدارة الحمل والولادة. تخضع النساء الحوامل اللاتي يشتبه في إصابتهن بتعدد السوائل إلى المستشفى لتوضيح التشخيص وتحديد سبب تطوره. بعد تأكيد التشخيص، اختر التكتيكات لمزيد من إدارة الحمل.
إذا تم اكتشاف تشوهات في نمو الجنين تتعارض مع الحياة أثناء الفحص، تكون المرأة مستعدة لإنهاء الحمل عبر قناة الولادة الطبيعية. إذا تم الكشف عن العدوى، يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا المناسب، مع الأخذ في الاعتبار تأثير الأدوية على الجنين. إذا كان هناك عدم توافق إيزوسيرولوجي بين دم الأم والجنين، يتم الحمل وفقًا للتكتيكات المقبولة. بعد تحديد مرض السكري، يتم العلاج بهدف تعويضه.
في السنوات الأخيرة، كان هناك ميل للتأثير على كمية السائل الأمنيوسي من خلال التأثير على الجنين. الإندوميتاسين، الذي تتلقاه المرأة بجرعة 2 ملغم/كغم يومياً، يقلل من إدرار البول لدى الجنين وبالتالي يقلل من كمية السائل الأمنيوسي. وفي بعض الحالات، يلجأون إلى بزل السلى مع تفريغ الماء الزائد.
لسوء الحظ، فإن التدابير العلاجية التي تهدف إلى تقليل كمية السائل الأمنيوسي ليست فعالة دائمًا.
بالتوازي مع العلاج القائم على العوامل المسببة للأمراض، من الضروري التأثير على الجنين، والذي غالبًا ما يكون في حالة نقص الأكسجة المزمن مع سوء التغذية بسبب القصور. للقيام بذلك، استخدم الوسائل التي تعمل على تحسين الدورة الدموية الرحمية. وصف مضادات التشنج، والأدوية التي تعمل على تحسين الخواص الريولوجية للدم (ريوبوليجلوسين، ترينتال، الدقات)، والعمل على عمليات التمثيل الغذائي (الريبوكسين، السيتوكروم C)، ومضادات الأكسدة (أسيتات توكوفيرول، يونيثيول). العلاج بالأكسجين يعطي نتائج جيدة.
تحدث الولادة في وجود polyhydramnios مع مضاعفات. غالبًا ما يتم ملاحظة ضعف المخاض. يؤدي استسقاء السلى إلى تمدد ألياف عضلات الرحم بشكل مفرط وانخفاض انقباضها. تبدأ رعاية التوليد بفتح الكيس السلوي. يجب إجراء بضع السلى بعناية باستخدام أداة، ويجب إطلاق السائل الأمنيوسي ببطء لتجنب انفصال المشيمة وهبوط الحبل السري وأجزاء صغيرة من الجنين. بعد ساعتين من فتح الكيس الأمنيوسي، في حالة عدم وجود مخاض مكثف، يجب البدء بالعلاج المحفز للولادة. لمنع النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة، "مع الدفعة الأخيرة" من فترة الطرد، من الضروري إعطاء ميثيلرغومترين أو الأوكسيتوسين عن طريق الوريد. إذا تلقت المرأة في المخاض
تحفيز المخاض عن طريق إعطاء عوامل انقباض الرحم عن طريق الوريد، ثم يستمر في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.
مياه منخفضة.إذا كانت كمية السائل الأمنيوسي في فترة الحمل الكاملة أقل من 600 مل، فهذا يعتبر قلة السائل السلوي. إنه نادر جدًا.
المسببات. حتى الآن، مسببات قلة السائل السلوي غير واضحة. في ظل وجود قلة السائل السلوي، غالبا ما يتم ملاحظة متلازمة تأخر نمو الجنين، وربما في هذه الحالة هناك علاقة عكسية: في الجنين المتضخم، يتم انتهاك وظيفة الكلى، وانخفاض إدرار البول كل ساعة يؤدي إلى انخفاض في كمية السائل الأمنيوسي. . مع قلة السائل السلوي، تكون حركات الجنين محدودة بسبب ضيق المساحة. في كثير من الأحيان، تتشكل التصاقات بين جلد الجنين والسلى، والتي مع نمو الجنين تمتد على شكل حبال وخيوط. تتناسب جدران الرحم بشكل محكم مع الجنين، مما يؤدي إلى انحناءه، مما يؤدي إلى انحناء العمود الفقري وتشوهات الأطراف.
الصورة السريرية. عادة لا تكون أعراض قلة السائل السلوي واضحة. ولا تتغير حالة المرأة الحامل. تعاني بعض النساء من حركات جنينية مؤلمة.
التشخيص. لأنه يعتمد على التناقض بين حجم الرحم وعمر الحمل. وفي هذه الحالة من الضروري إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية، مما يساعد على تحديد الكمية الدقيقة للسائل الأمنيوسي، وتوضيح عمر الحمل، وتحديد حجم الجنين، وتحديد التشوهات المحتملة، وإجراء الفحص الجيني الطبي عن طريق خزعة الزغابات المشيمية. .
مسار الحمل. غالبًا ما يؤدي قلة السائل السلوي إلى الإجهاض. يحدث نقص الأكسجة وسوء التغذية وتشوهات في نمو الجنين.
غالبًا ما يأخذ المخاض مسارًا طويلًا، نظرًا لأن الأغشية الكثيفة، الممتدة بإحكام على الجزء المقدّم، تمنع فتح البلعوم الداخلي وتقدم الجزء المقدّم. تبدأ رعاية التوليد بفتح الكيس السلوي. بعد فتحه، من الضروري نشر القذائف على نطاق واسع حتى لا تتداخل مع فتح البلعوم الداخلي وتقدم الرأس. بعد ساعتين من بضع السلى، إذا لم يكن المخاض مكثفًا بدرجة كافية، يتم وصف العلاج المحفز للولادة.
غالبًا ما تكون فترات ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة مصحوبة بزيادة في فقدان الدم. أحد التدابير لمنع النزيف هو الإدارة الوقائية للميثيلرغومترين أو الأوكسيتوسين في نهاية الفترة الثانية.
يعتبر نزيف ما بعد الولادة هو فقدان أكثر من 500 مل من الدم عبر قناة الولادة المهبلية.
عادة، أثناء العملية القيصرية، يكون الأمر أكثر من ذلك، لذلك في مثل هؤلاء المرضى يعتبر نزيف ما بعد الولادة بمثابة فقدان أكثر من 1000 مل من الدم. يحدث فقدان الدم المفرط عادةً في فترة ما بعد الولادة المبكرة، ولكنه قد يزداد تدريجيًا خلال الـ 24 ساعة الأولى. وفي حالات نادرة يتم تسجيل تأخر الحمل بدءاً من اليوم الأول بعد الولادة. في بعض الأحيان يكون ذلك نتيجة لتطور فرعي للرحم، أو تمزق جرب المشيمة، أو احتباس أجزاء من المشيمة تنفصل بعد أيام قليلة من الولادة. يكون نزيف ما بعد الولادة معقدًا في 4٪ من الولادات.
أسباب النزيف بعد الولادة
يأتي الجزء الأكبر من الدم من الشرايين الحلزونية في عضل الرحم والأوردة الساقطة، والتي كانت في السابق تغذي وتصريف المساحة بين الزغابات في المشيمة. بما أن انقباضات الرحم الفارغ جزئياً تتسبب في انفصال المشيمة، يستمر النزيف حتى تنقبض عضلات الرحم حول الأوعية الدموية كربط تشريحي فسيولوجي. تؤدي عدم قدرة الرحم على الانقباض بعد انفصال المشيمة (تكنى الرحم) إلى نزيف حاد بعد الولادة من موقع المشيمة.
مسببات نزيف ما بعد الولادة
- الرحم ونى.
- إصابات قناة الولادة.
- احتباس أجزاء من المشيمة.
- انخفاض ارتباط المشيمة.
- انقلاب الرحم.
- اضطرابات تخثر الدم.
- انفصال المشيمة المبكر.
- انسداد السائل الأمنيوسي.
- وجود جنين ميت في الرحم.
- اعتلالات التخثر الخلقية
الرحم ونى
ترتبط معظم حالات نزيف ما بعد الولادة بونى الرحم (15-80٪ من الحالات).
العوامل المؤهبة لونى الرحم بعد الولادة
- تمدد الرحم بشكل زائد.
- تعدد الولادات.
- استسقاء السلى.
- فاكهة كبيرة.
- العمل لفترات طويلة.
- تحفيز المخاض.
- عدد كبير من الولادات في التاريخ (خمسة أو أكثر).
- المخاض السريع (مدة أقل من 3 ساعات).
- وصفة سلفات المغنيسيوم للعلاج.
- التهاب المشيماء والسلى.
- استخدام المسكنات التي تحتوي على الهالوجين.
- رَحِم
الصدمة إلى قناة الولادة
الصدمة أثناء الولادة هي السبب الثاني الأكثر شيوعًا للنزيف في فترة ما بعد الولادة. يمكن أن تحدث تمزقات شديدة في عنق الرحم والمهبل بشكل عفوي، ولكنها ترتبط في أغلب الأحيان باستخدام الملقط أو المستخرج الفراغي. يكون سرير الأوعية الدموية مكتظًا أثناء الحمل، لذلك يمكن أن يكون النزيف غزيرًا. غالبًا ما يتم تمزق مركز وتر العجان والمنطقة المحيطة بالإحليل والأنسجة الموجودة في منطقة العمود الفقري الإسكي على طول الجدران الخلفية الوحشية للمهبل. قد ينفجر عنق الرحم في كلا الزاويتين الجانبيتين أثناء التوسع السريع خلال المرحلة الأولى من المخاض. في بعض الأحيان تحدث تمزقات في جسم الرحم. إذا تم تمديد الشق بلا مبالاة إلى الجانبين أثناء العملية القيصرية في الجزء السفلي من الرحم، فقد يحدث تلف في الفروع الصاعدة لشرايين الرحم. عندما يتوسع إلى الأسفل، يمكن أن تتضرر الفروع العنقية للشريان الرحمي.
الاحتفاظ بأنسجة المشيمة
في كل مريضة ثانية تقريبًا تعاني من نزيف متأخر بعد الولادة، أثناء كشط الرحم بمكشطة كبيرة، يتم اكتشاف بقايا أنسجة المشيمة. يبدأ النزيف لأن الرحم لا يستطيع الانقباض بشكل طبيعي حول أنسجة المشيمة المتبقية.
موقع منخفض للمشيمة
تؤدي المشيمة المنخفضة إلى حدوث نزيف ما بعد الولادة بسبب وجود عضلات قليلة نسبيًا في الجزء السفلي من الرحم. لذلك، يصعب إيقاف النزيف من موقع المشيمة. في مثل هذه الحالات، يكون فحص قناة الولادة، وقسطرة المثانة، وإعطاء مقويات الرحم مثل بيتوسين، أو ميثيلرغومترين، أو PG كافيًا عادةً. إذا استمر النزيف، يوصى بالعلاج الجراحي.
اضطراب النزيف
تعد اضطرابات النزيف في الفترة المحيطة بالولادة عامل خطر كبير للنزيف، ولكنها لحسن الحظ نادرة جدًا.
يعاني المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الخثارية من متلازمة نادرة ذات مسببات غير معروفة، بما في ذلك فرفرية نقص الصفيحات، وفرفرية انحلالية اعتلال الأوعية الدقيقة، واضطرابات عصبية عابرة دورية، والحمى. خلال فترة الحمل، عادة ما يكون المرض قاتلا. يعد انسداد السائل الأمنيوسي أمرًا نادرًا، لكن معدل الوفيات بسبب هذه المضاعفات يصل إلى 80%. تتضمن الصورة السريرية اعتلال تجلط الدم الاستهلاكي المداهم وزيادة التشنج القصبي والانهيار الحركي الوعائي. نقطة الزناد هي اختراق كمية كبيرة من السائل الأمنيوسي في قاع الأوعية الدموية بعد تمزق الأغشية أثناء المخاض السريع أو السريع. يمكن أن تدخل كمية صغيرة من السوائل إلى قاع الأوعية الدموية أثناء الانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية. ثم يتم تحفيز تناول اعتلال التخثر بواسطة الثرومبوبلاستين الموجود في السائل الأمنيوسي. في فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، لا تعمل الصفائح الدموية بشكل صحيح أو يكون عمرها قصيرًا. ونتيجة لذلك، يتطور نقص الصفيحات وميل للنزيف. تعبر الأجسام المضادة IgG المنتشرة المضادة للصفيحات المشيمة وتسبب نقص الصفيحات لدى الجنين وحديثي الولادة. مرض فون ويلبراند هو اعتلال تجلط الدم الوراثي الذي يتميز بفترة نزيف طويلة بسبب نقص العامل الثامن. خلال فترة الحمل، لدى هؤلاء المرضى، ينخفض الميل إلى النزيف، مع زيادة مستوى العامل الثامن في الدم. وفي فترة ما بعد الولادة ينخفض تركيزه ويكون هناك خطر تأخر النزيف.
انقلاب الرحم
يحدث انقلاب الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض. معدل حدوثه هو 1: 20.000 مباشرة بعد انتهاء فترة الطرد، يكون الرحم في حالة وهن خفيف، ويتوسع عنق الرحم، ولم تنفصل المشيمة بعد. الإدارة غير السليمة للفترة الثالثة يمكن أن تؤدي إلى انقلاب الرحم علاجي المنشأ. يمكن أن يخرج الرحم بضغط غير كفؤ على قاع الرحم بينما يسحب الحبل السري في نفس الوقت حتى تنفصل المشيمة تمامًا (خاصة إذا كانت موجودة في قاع الرحم). يمر قاع الرحم عبر المهبل ويسبب تقلص عضلات العجان، والذي قد يكون مصحوبًا باستجابة وعائية مبهمية عميقة. يؤدي توسع الأوعية الناتج إلى زيادة النزيف وخطر صدمة نقص حجم الدم. إذا انفصلت المشيمة كليًا أو جزئيًا، فقد يؤدي ونى الرحم إلى نزيف غزير كجزء من الصدمة الوعائية المبهمية.
خطأ طبي
قد يكون سبب نزيف ما بعد الولادة المخفي هو الخياطة غير المناسبة بعد بضع الفرج. إذا كانت الغرزة الأولى التي تم وضعها في الزاوية العليا من الجرح لا تتطابق مع حوافها والشرايين المنقبضة، فقد يستمر النزيف، مما يؤدي إلى تكوين ورم دموي ينتشر نحو الفضاء خلف الصفاق. ثم تتطور الصدمة دون ظهور علامات نزيف خارجي. يمكن أن يحدث ورم دموي في الأنسجة الرخوة (عادةً الفرج) حتى في حالة عدم وجود تمزقات أو بضع الفرج أثناء المخاض ويؤدي إلى زيادة فقدان الدم.
التشخيص التفريقي للنزيف بعد الولادة
تحديد سبب نزيف ما بعد الولادة يتطلب اتباع نهج منهجي. لتشخيص ونى الرحم، من الضروري ملامسة قاعه من خلال جدار البطن. ومن ثم، من أجل الكشف عن التمزقات والنزيف، يتم فحص قناة الولادة بعناية. أثناء فحص الحوض، من الضروري استبعاد انقلاب الرحم والأورام الدموية في الحوض. إذا لم يتم تحديد السبب في هذه المرحلة، يتم إجراء فحص يدوي للرحم (إذا لزم الأمر، تحت التخدير العام). يتم ثني أصابع اليد اليمنى معًا وإدخالها من خلال عنق الرحم المفتوح إلى الرحم. يتم تحسس السطح الداخلي للرحم بعناية للكشف عن بقايا أنسجة المشيمة أو تمزقات الجدار أو الانقلاب الجزئي للرحم. إذا لم يكن من الممكن تحديد سبب نزيف ما بعد الولادة عن طريق الفحص اليدوي، فقد يكون اعتلال تجلط الدم.
علاج نزيف ما بعد الولادة وصدمة الولادة
القاعدة الأولى للتكتيكات الناجحة هي اختيار المرضى الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بنزيف ما بعد الولادة وتنفيذ التدابير الوقائية أثناء الولادة التي تهدف إلى تقليل احتمالية وفاة الأمهات. إذا كانت هناك عوامل مؤهبة لنزيف ما بعد الولادة (بما في ذلك تاريخ من نزيف ما بعد الولادة)، فيجب إجراء فحص لفقر الدم والأجسام المضادة غير النمطية للسماح بجمع الدم الخاص بالنوع. يجب البدء بإعطاء الدم عن طريق الوريد من خلال قسطرة كبيرة التجويف قبل الولادة، ويجب الاحتفاظ بعينة دم في المختبر لاختبار فصيلة الدم إذا لزم الأمر.
أثناء البحث التشخيصي عن سبب النزيف، من الضروري مراقبة المؤشرات الرئيسية لحالة الجسم. يجب تحضير واختبار عدة وحدات من الدم، بالإضافة إلى المحاليل البلورية (على سبيل المثال، محلول كلوريد الصوديوم أو محلول مركب كلوريد الصوديوم) المستخدمة للحفاظ على حجم الدم في الدورة الدموية. يجب أن يتجاوز حجم المحلول الملحي فقدان الدم بمقدار ثلاث مرات.
علاج ونى الرحم
إذا كان سبب نزيف ما بعد الولادة هو ونى الرحم، يوصى بالإعطاء السريع عن طريق الوريد لمحلول مخفف من الأوكسيتوسين (40-80 وحدة لكل 1 لتر من المياه المالحة) لزيادة نغمة الرحم.
إذا استمر الوهن واستمر النزيف من موقع المشيمة على خلفية ضخ الأوكسيتوسين، يتم إعطاء الإرغونوفين ماليات أو ميثيلرغومترين في العضل بجرعة 0.2 ملغ. يُمنع استخدام مستحضرات الشقران لارتفاع ضغط الدم الشرياني، لأنها تحتوي على تأثير قابض للأوعية، ونتيجة لذلك يمكن أن يرتفع ضغط الدم إلى مستويات خطيرة.
في مكافحة نزيف ما بعد الولادة الناجم عن ونى الرحم، يعتبر استخدام نظائرها PGF2a في العضل فعالاً للغاية. التناظرية 15-ميثيل-PGF2a (الهيمبات) لها تأثير أكثر وضوحًا لتوتر الرحم وتستمر لفترة أطول من سابقتها. يحدث التأثير المقوي لتوتر الرحم عند تناوله في العضل بجرعة 0.25 ملغ بعد 20 دقيقة، بينما يحدث عند تناوله في عضل الرحم بعد 4 دقائق.
إذا لم يكن هناك أي تأثير للعلاج، يتم إجراء ضغط ثنائي لجسم الرحم. على الرغم من عدم استخدام سدادات الرحم على نطاق واسع، إلا أن هذا التدخل يمكن أن يوقف نزيف ما بعد الولادة في بعض الأحيان ويتجنب الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، تم تطوير قسطرة بالونية كبيرة الحجم تؤدي نفس الوظيفة وتسمح بمزيد من التحكم في النزيف.
إذا استمر النزيف ولكن حالة المريضة مستقرة، يتم نقلها إلى قسم الأوعية الدموية، حيث يقوم أخصائيو الأشعة بوضع قسطرة وعائية في شرايين الرحم وحقن مادة متخثرة من خلالها للتحكم في تدفق الدم والنزيف.
المرحلة الأخيرة من المساعدة إذا كانت التدابير السابقة غير فعالة هي التدخل الجراحي. إذا كانت المريضة لا تخطط للولادة مرة أخرى، في حالة نزيف ما بعد الولادة المستعصي بسبب ونى الرحم، يتم إجراء استئصال الرحم فوق عنق الرحم أو استئصال الرحم بالكامل. إذا كانت المرأة مهتمة بالحفاظ على الوظيفة الإنجابية، يتم ربط الشرايين الرحمية القريبة من الرحم لتقليل ضغط النبض. يعتبر هذا الإجراء أكثر فعالية في السيطرة على النزيف من موقع المشيمة، كما أن تقنيته أبسط من تقنية ربط الشرايين الحرقفية.
علاج إصابات قناة الولادة
إذا ارتبط نزيف ما بعد الولادة بصدمة في قناة الولادة، يوصى بالتدخل الجراحي. عند خياطة التمزقات، يجب وضع الخياطة الأولى فوق الزاوية العليا للتمزق لالتقاط جميع الشرايين النازفة. يتطلب إصلاح التمزقات المهبلية إضاءة جيدة وتعريض موقع التمزق بالمنظار: يجب إمساك الأنسجة ووضعها جنبًا إلى جنب دون وجود مساحة ميتة. يتم ضمان الإرقاء الموثوق به من خلال خياطة مستمرة. يتم خياطة تمزقات عنق الرحم فقط إذا كان هناك نزيف نشط منها. بالنسبة للأورام الدموية الكبيرة والمنتشرة في قناة الولادة، يلزم التدخل الجراحي لإخلاء جلطات الدم والبحث عن الأوعية التي تتطلب الربط وضمان الإرقاء. تخضع الأورام الدموية المستقرة للمراقبة والعلاج المحافظ. يتشكل الورم الدموي خلف الصفاق عادة في الحوض. إذا لم يكن من الممكن إيقاف النزيف باستخدام الوصول المهبلي، فسيتم أيضًا إجراء ربط ثنائي للشرايين الحرقفية.
يتم منع الضرر أثناء العملية الجراحية للفرع الصاعد من الشريان الرحمي عند إزالة الجنين أثناء شق الرحم في الجزء السفلي من خلال تطبيق خياطة الأربطة من خلال عضل الرحم والرباط العريض أسفل مستوى الشق. عندما يتمزق الرحم، عادة ما يتم إجراء استئصال الرحم الكلي عن طريق البطن (يتم خياطة العيوب الطفيفة فقط).
علاج أجزاء المشيمة المحتبسة
إذا لم تنفصل المشيمة من تلقاء نفسها، يتم إجراء الانفصال اليدوي. في حالة النزيف الغزير، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة على الفور. وفي حالات أخرى، من المتوقع الانفصال المستقل خلال نصف ساعة. يتم تنفيذ الإجراء تحت التخدير العام. يجب إكمال الفصل اليدوي للمشيمة أو بقاياها عن طريق كشط الرحم بمكشطة كبيرة.
علاج انقلاب الرحم
عندما يكون الرحم مقلوبًا، يجب أن تكون الإجراءات سريعة. يصاب المريض بالصدمة، وبالتالي يحتاج إلى تجديد عاجل لحجم الدم عن طريق إعطاء بلورات في الوريد. تحتاج إلى الاتصال على الفور. عندما تكون حالة المريضة مستقرة، تتم إزالة المشيمة المنفصلة جزئيًا ومحاولة تصغير الرحم: يتم وضع الأصابع المثنية معًا في قاع الرحم ويتم ضبط الرحم من خلال المهبل على طول محور قناة الولادة. إذا لم يكن من الممكن تخفيضه، تتم المحاولة التالية بعد إعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد بجرعة 100 ميكروغرام أو تحت التخدير الوريدي (لإرخاء عضلات الرحم). بعد التخفيض وقبل إزالة الذراع من الرحم، يتم البدء بالتسريب من محلول الأوكسيتوسين المخفف. من النادر جدًا أن يكون من المستحيل إعادة وضع الرحم ويتم إجراء التدخل الجراحي. يتم إجراء شق عمودي من خلال الشفة الخلفية لعنق الرحم لتشريح حلقة الانكماش ويتم إدخال قاع الرحم في تجويف البطن. ثم يتم وضع الغرز على الرقبة.
علاج الانسداد مع السائل الأمنيوسي
الدعامة الأساسية لرعاية انسداد السائل الأمنيوسي هي دعم الجهاز التنفسي، وإدارة الصدمات، وتجديد عوامل التخثر. يتطلب هذا النوع من الانسداد إنعاشًا قلبيًا رئويًا عاجلاً مع تهوية ميكانيكية، وتجديد سريع لحجم الأوعية الدموية بمحاليل إلكتروليتية، ودعم مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي لنشاط القلب، وقسطرة المثانة (للتحكم في إدرار البول)، وتعويض نقص خلايا الدم الحمراء بخلايا الدم الحمراء، والتخلص من المرض. من اعتلال التخثر عن طريق إدارة الصفائح الدموية والفيبرينوجين ومكونات الدم الأخرى.
علاج اعتلال التخثر
إذا كان نزيف ما بعد الولادة مرتبطًا باعتلال تجلط الدم، يتم التخلص من هذا الاضطراب المحدد عن طريق تسريب منتجات الدم المناسبة الموضحة في الجدول. 10-1. في حالة نقص الصفيحات، يوصى بتسريب الصفائح الدموية؛ وفي حالة مرض فون ويلبراند، يوصى بتركيز العامل الثامن أو الراسب بالتبريد.
يوصف ضخ خلايا الدم الحمراء بعد نزيف حاد لتجديد عدد خلايا الدم الحمراء الكافية لتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة. وبالتالي، من الأفضل إجراء تقييم تعويض فقدان الدم بناءً على علامات الحرمان من الأكسجين، وليس على تركيز الهيموجلوبين. عندما يكون محتوى الهيموجلوبين حوالي 60-80 جم / لتر، لا توجد اضطرابات فسيولوجية كبيرة (الهيماتوكريت - 18-24٪). جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بمقدار 10 جم / لتر (الهيماتوكريت بنسبة 3-4٪).
قد يكون التجديد المعزز لفقد الدم (التجديد الكامل لحجم الدم المنتشر خلال 24 ساعة) مصحوبًا بنقص الصفيحات وإطالة زمن البروثرومبين ونقص فيبرينوجين الدم. نقص الصفيحات هو الاضطراب الأكثر شيوعًا، لذلك غالبًا ما يبدأ نقل الصفائح الدموية بعد انتهاء عملية نقل خلايا الدم الحمراء إذا تم الكشف عن انخفاض عدد الصفائح الدموية. عندما يطول زمن البروثرومبين ويكون هناك نقص فيبرينوجين الدم، يتم إعطاء البلازما الطازجة المجمدة.
تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراحويرجع ذلك إلى حقيقة أن هذا المرض هو السبب الرئيسي والمباشر للوفاة لدى 60-70٪ من النساء. ويترتب على ذلك أن نزيف ما بعد الولادة هو أحد أهم الأماكن في نظام وفيات الأمهات. بالمناسبة، تجدر الإشارة إلى أن الدور الرائد بين نزيف الولادة يشغله انخفاض التوتر، والذي يفتح بعد الولادة في الساعات الأربع الأولى.
أسباب محتملة
قد تكون الأسباب الرئيسية لنزيف منخفض التوتر المحتمل هي: ونى وانخفاض ضغط الدم في الرحم، وضعف تخثر الدم، وجزء من مكان الطفل الذي لم يترك تجويف الرحم، وإصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.
ما هو انخفاض ضغط الرحم
نقص ضغط الرحم هو حالة تنخفض فيها النغمة وقدرتها على الانقباض بشكل حاد. بفضل التدابير المتخذة وتحت تأثير العوامل التي تحفز الوظيفة الانقباضية، تبدأ العضلات في الانقباض، على الرغم من أن قوة رد الفعل الانقباضي في كثير من الأحيان لا تساوي قوة التأثير. لهذا السبب، يتطور نزيف منخفض التوتر.
وهن
ونى الرحم هو حالة تكون فيها الأدوية التي تهدف إلى تحفيز الرحم غير قادرة على التأثير عليه. جهاز الجهاز العصبي العضلي للرحم في حالة شلل. لا تحدث هذه الحالة كثيرًا، ولكنها يمكن أن تسبب نزيفًا حادًا.
إثارة عوامل النزيف
قد تكون أسباب النزيف الناقص التوتر والتوتري مختلفة. ومن الأسباب الرئيسية هو إرهاق الجسم، أي. يضعف الجهاز العصبي المركزي بسبب المخاض الطويل والمؤلم، ويضعف المخاض المستمر، بالإضافة إلى أن المخاض السريع واستخدام الأوكسيتوسين قد يكون السبب. وتشمل الأسباب الأخرى تسمم الحمل الشديد (اعتلال الكلية، تسمم الحمل) وارتفاع ضغط الدم. نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة خطير للغاية.
قد يكون السبب التالي هو دونية الرحم على المستوى التشريحي: ضعف نمو الرحم وتشوهاته؛ الأورام الليفية المختلفة. وجود ندبات على الرحم بعد العمليات السابقة. الأمراض الناجمة عن الالتهاب أو الإجهاض، والتي استبدلت جزءًا كبيرًا من الأنسجة العضلية بالنسيج الضام.
بالإضافة إلى ذلك، فإن عواقب النزيف منخفض التوتر المبكر هي: خلل في الرحم، أي. تمدده الشديد نتيجة استسقاء السلى، ووجود أكثر من جنين، إذا كان الجنين كبيراً؛ بريفيا وانخفاض تعلق المشيمة.
انخفاض ضغط الدم أو التكفير
يمكن أن يحدث نزيف ذو طبيعة منخفضة التوتر والتوتر نتيجة لمزيج من الأسباب المذكورة أعلاه. وفي هذه الحالة يصبح النزيف أكثر خطورة. استنادا إلى حقيقة أنه في الأعراض الأولى قد يكون من الصعب العثور على الفرق بين النزيف منخفض التوتر والنزيف الوخيم، سيكون من الصحيح استخدام التعريف الأول، وتشخيص ونى الرحم إذا كانت التدابير المتخذة غير فعالة.
ما هو سبب توقف النزيف؟
عادة ما يتم تفسير وقف النزيف الناجم عن انفصال المشيمة وولادة المشيمة بعاملين رئيسيين: تراجع عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية المشيمة. تؤدي زيادة تراجع عضل الرحم إلى ضغط والتواء الأوعية الوريدية وتراجع الشرايين الحلزونية إلى سمك عضلة الرحم. بعد ذلك، يبدأ تكوين الخثرة، والذي يتم تسهيله من خلال عملية تخثر الدم. يمكن أن تستمر عملية تكوين جلطة الدم لفترة طويلة، وأحيانا عدة ساعات.
يجب تخدير النساء في المخاض اللاتي يتعرضن لخطر كبير لنزيف نقص التوتر في وقت مبكر بعد الولادة بعناية، وذلك لأن الانقباضات المصحوبة بألم شديد تؤدي إلى تعطيل الجهاز العصبي المركزي والعلاقات الضرورية بين التكوينات تحت القشرية و، وفقا لذلك، القشرة الدماغية. ونتيجة لذلك، من الممكن حدوث انتهاك للمهيمن العام، والذي يصاحبه تغيرات معادلة في الرحم.
سريريًا، يتجلى هذا النزيف في حقيقة أنه يمكن أن يبدأ غالبًا في فترة ما بعد الولادة، ثم يتحول إلى نزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.
المتغيرات السريرية لانخفاض ضغط الدم
حدد M.A. Repina (1986) متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي. وفقا لهذه النظرية، في الخيار الأول، من البداية، يكون فقدان الدم هائلا. يصبح الرحم مترهلًا ومتوترًا ويظهر استجابة ضعيفة لإعطاء الأدوية التي تعزز تقلصه. يتطور نقص حجم الدم بسرعة، وتبدأ الصدمة النزفية، وغالبًا ما تحدث متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية.
في النسخة الثانية من النظرية، يكون فقدان الدم ضئيلًا، والصورة السريرية مميزة لحالة انخفاض ضغط الدم في الرحم: يتناوب فقدان الدم المتكرر مع تجديد قصير المدى لنبرة عضل الرحم ووقف مؤقت للنزيف نتيجة للعلاج المحافظ ( مثل إدخال عوامل مقلصة، والتدليك الخارجي للرحم). نتيجة لفقدان الدم المتكرر نسبيا، تبدأ المرأة في التعود مؤقتا على نقص حجم الدم التدريجي: ينخفض \u200b\u200bضغط الدم قليلا، ويظهر الجلد الشاحب والأغشية المخاطية المرئية، ويحدث عدم انتظام دقات القلب البسيط.
نتيجة لتعويض فقدان الدم الجزئي، غالبًا ما تمر بداية نقص حجم الدم دون أن يلاحظها أحد من قبل المتخصصين الطبيين. عندما يكون العلاج في المرحلة الأولى من انخفاض ضغط الدم الرحمي غير فعال، تبدأ وظيفتها الانقباضية الضعيفة في التقدم، وتصبح ردود الفعل على التأثيرات العلاجية قصيرة الأجل، وتزداد كمية فقدان الدم. في مرحلة ما، يبدأ النزيف في الزيادة بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى تدهور حاد في حالة المريض وتبدأ جميع علامات الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية في التطور.
يجب أن يكون تحديد مدى فعالية تدابير المرحلة الأولى سريعًا نسبيًا. إذا لمدة 10-15 دقيقة. إذا انقبض الرحم بشكل سيء ولم يتوقف النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة، فيجب إجراء فحص يدوي للرحم على الفور وتدليك الرحم بقبضة اليد. بناءً على الخبرة التوليدية العملية، فإن الفحص اليدوي للرحم في الوقت المناسب، وتنظيفه من جلطات الدم المتراكمة، ثم تدليكه بقبضة اليد يساعد على ضمان إرقاء الرحم بشكل صحيح ويمنع فقدان الدم الشديد.
معلومات مهمة تحدد الحاجة إلى فحص يدوي مناسب للرحم في حالة حدوث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يقدمها M. A. Repin في دراسته الخاصة "النزيف في ممارسة التوليد" (1986). ووفقا لملاحظاتها، بالنسبة لمن ماتوا بسببه، فإن الوقت التقريبي من بداية النزيف إلى الفحص اليدوي لتجويف الرحم يبلغ في المتوسط 50-70 دقيقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن حقيقة عدم وجود أي تأثير من هذه العملية واستمرار حالة انخفاض ضغط عضل الرحم لا تشير فقط إلى أن العملية قد أجريت في وقت متأخر، ولكن أيضًا إلى أن هناك توقعًا غير محتمل لوقف النزيف حتى مع استخدام وسائل أخرى. طرق العلاج المحافظة.
طريقة التثبيت حسب N. S. Baksheev
خلال المرحلة الثانية، من الضروري استخدام التقنيات التي تساهم على الأقل في تقليل تدفق الدم إلى الرحم، وهو ما يمكن تحقيقه عن طريق الضغط بالإصبع على الشريان الأورطي، أو تثبيت البارامتريوم، أو ربط الأوعية الكبيرة، وما إلى ذلك. اليوم، بين الطرق العديدة، والأكثر شعبية هي طريقة التثبيت وفقًا لـ N. S. Baksheev، والتي بفضلها كان من الممكن في كثير من الحالات إيقاف نزيف الرحم منخفض التوتر، مما ساعد بدوره على تجنب إجراء عملية جراحية لإزالة الرحم.
يتم استخدام طريقة N. S. Baksheev عندما لا يكون حجم فقدان الدم كبيرًا جدًا (لا يزيد عن 700-800 مل). يجب ألا تزيد مدة وجود المشابك على المعلمات عن 6 ساعات. وفي الحالات التي لا يتوقف فيها النزيف، على الأقل بكميات صغيرة، في حالة وجود المشابك المطبقة، من الضروري النظر في مسألة. إزالة الرحم في الوقت المناسب. وتسمى هذه العملية البتر فوق المهبل أو استئصال الرحم. تعد جراحة استئصال الرحم، التي يتم إجراؤها في الوقت المحدد، الطريقة الأكثر موثوقية لوقف نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة.
التدابير اللازمة وفي الوقت المناسب
هذا بسبب خطر اضطرابات النزيف. وبالتالي، عند مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحمي، وكذلك لاستعادة ديناميكا الدم، من الضروري مراقبة طبيعة جلطات الدم التي تتشكل لدى المريضة، والتي تتدفق من الجهاز التناسلي، وكذلك حدوث نزيف جلدي نمش، وخاصة في موقع الحقن.
إذا ظهرت أدنى أعراض نقص فيبرينوجين الدم، يبدأ العلاج الفوري للأدوية التي تزيد من خصائص تخثر الدم. وعندما يطرح السؤال في هذه الحالة عن وجوب عملية استئصال الرحم، فالمطلوب استئصال الرحم، وليس بتر الرحم. ويفسر ذلك حقيقة أن جذع عنق الرحم المتبقي ربما يكون بمثابة استمرار للعملية المرضية المرحة في حالة وجود اضطراب في تخثر الدم. ويجب أن يكون وقف النزيف منخفض التوتر في الوقت المناسب.
