يمكن العثور على اتصالات غير طبيعية بين الأوعية الدموية في الرئتين في حالات مكتسبة مختلفة. تم اكتشاف تحويلة من اليمين إلى اليسار بين الشرايين والأوردة الرئوية في تليف الكبد (متلازمة الكبد الرئوي)، وتضيق التاجي، والصدمات النفسية، وداء الشعيات، ومتلازمة فانكوني، وسرطان الغدة الدرقية النقيلي.
يمكن أن تتطور المفاغرة بين الشرايين القصبية والشرايين الرئوية مع التحويل من اليسار إلى اليمين في أمراض القصبات الرئوية المزمنة، مثل توسع القصبات. السبب الرئيسي للشذوذات الرئوية الشريانية الوريدية عند الأطفال هو توسع الشعريات النزفي الوراثي.
انتشار
تمثل الشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية مرضًا سريريًا نادرًا. عند تشريح الجثة، تم العثور عليهم في 3 من أصل 15000 عملية تشريح أجريت. تستقبل العيادات الصغيرة مريضًا واحدًا في المتوسط سنويًا.
تحدث التشوهات الشريانية الوريدية في الرئتين بتكرار متساوٍ عند الأولاد والبنات، ولكن في فترة حديثي الولادة يتم ملاحظة هذا المرض في كثير من الأحيان عند الأولاد. في حوالي 10٪ من الحالات، يتم اكتشاف المرض عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال، ويزداد تشخيص الأمراض مع تقدم العمر. يرتبط ما يقرب من 70٪ من الحالات الشاذة الشريانية الوريدية الرئوية بتوسع الشعريات النزفي الوراثي (HHT). من ناحية أخرى، فإن 15-35٪ من المرضى الذين يعانون من توسع الشعريات النزفي الوراثي لديهم تشوهات في الشرايين والأوردة الرئوية.
المسببات المرضية
مسببات الشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية لا تزال غير معروفة. أنشأت الدراسات الوراثية الجزيئية الحديثة ما لا يقل عن ثلاثة مواقع كروموسومية مسؤولة عن حدوث التشوهات الشريانية الوريدية. الأساس الجيني للمرض هو خلل في إندوجلين الخلايا البطانية، وهو عامل النمو الأساسي الذي يحدد البروتين (TGF-β). تم تحديد ما لا يقل عن 16 طفرة في جين TGF-β endoglin (NGT type 1)، المعينة للكروموسوم 9q3. يتميز موضع آخر، موجود على الكروموسوم 12، بطفرة في جين كيناز-1 (ALK-1) الشبيه بمستقبلات الخلايا البطانية (NGT النوع 2). تم اكتشاف أكثر من 12 طفرة نقطية في هذا الجين. تتم حاليًا دراسة الارتباط بين طفرة في جين ALK-1 والتطور المشترك لارتفاع ضغط الدم الرئوي وتوسع الشعريات النزفي الوراثي.
من المفترض أن يكون الموقع الثالث (جين مستقبل TGF-β II) موجودًا على الكروموسوم 3p22.
وقد أكد عدد من الدراسات العلاقة بين المظاهر المظهرية لتوسع الشعريات النزفي الوراثي مع عدم التجانس الوراثي. لذلك، ج.ن. بيرج وآخرون. أظهر ارتفاع معدل انتشار التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية في توسع الشعريات النزفي الوراثي (29.2٪) المرتبط بطفرات جين الإندوجلين. تم توفير بيانات مماثلة من قبل شوفلين وآخرين، مما يؤكد ارتفاع معدل انتشار التشوهات الرئوية الشريانية الوريدية (41٪) في وجود طفرات في جين الإندوجلين.
تؤدي أمراض هذه الجينات إلى ظواهر الأوعية الدموية المختلفة: ضعف تكوين الأوعية الدموية، وتحريض تخليق الخلايا البطانية، وتعطيل التفاعل بين الخلايا والمصفوفة والعوامل الخارجية المؤهبة لتلف الأوعية الدموية. ك.أ. مكاليستر وآخرون. من المعتقد أن الإندوجلين غير الطبيعي يدمر الخلايا البطانية، ويعطل إعادة تشكيل الأوعية الدموية ويساهم في تطور التشوهات الشريانية الوريدية.
يعتقد بعض الباحثين أن التشوهات الشريانية الوريدية تنتج عن ضعف تكوين الحلقات الشريانية الطرفية، مما يؤدي إلى توسعها وترقق جدران الأكياس الشعرية. يعتقد مؤلفون آخرون أن التشوهات الشريانية الوريدية في الرئتين تنشأ من ضعف انفصال الحاجز الوعائي، الذي يفصل بين الضفائر الشريانية والوريدية وعادة ما يكون مفاغرا أثناء نمو الجنين. من الممكن أن تنشأ اتصالات شريانية وريدية صغيرة متعددة نتيجة لضعف نمو الشعيرات الدموية أثناء نمو الجنين. السيد. يعتقد هالز أن التشوهات الشريانية الوريدية الكيسية تتطور من خلال التوسع التدريجي للضفائر الصغيرة. بسبب ظهور ضفيرة كيسية كبيرة، تخضع الضفائر الصغيرة لتطور عكسي، حيث يختفي تدفق الدم الرئيسي فيها. بعد ذلك، قد تتمزق الجدران الرقيقة للضفيرة الملتوية الرئيسية (الكيس)، مما يؤدي إلى تكوين ناسور شرياني وريدي كيسي واحد.
علم الأمراض
تم العثور على ما يقرب من 63-70٪ من الناسور الشرياني الوريدي الرئوي في الفصوص السفلية للرئتين. أظهرت دراسة كبيرة تعتمد على البيانات المرضية لـ 350 مريضًا يعانون من ناسور شرياني وريدي أن 75% من الحالات لديهم آفات أحادية، و36% من المرضى لديهم تشوهات وعائية متعددة، نصفهم يعانون من آفات ثنائية. في 81% من الحالات، كان الناسور الشرياني الوريدي يصيب غشاء الجنب، وفي 19% كان تحت الجنبة بالكامل.
ويتراوح حجم الشذوذات الشريانية الوريدية من 1 إلى 5 سم في القطر، ولكنها تصل في بعض الحالات إلى 10 سم. وقد تم وصف الشذوذات الشريانية الوريدية التي تظهر على شكل رأس قنديل البحر. ويشار إلى التشوهات الشريانية الوريدية المجهرية باسم توسع الشعريات. يعاني ما بين 7 إلى 10% من المرضى من تشوهات مجهرية منتشرة مع تشوهات شريانية وريدية رئوية كبيرة مرئية شعاعيًا. السيد. وصف هالز حالة تم فيها العثور على عدة مئات من آفات الضفيرة الشكل، التي يتراوح قطرها من 1 إلى 10 ملم، منتشرة في جميع أنحاء الرئة.
يتم تصنيف التشوهات الشريانية الوريدية بنسبة 80-90٪ على أنها بسيطة - عندما يتصل أحد الشرايين المغذية بوريد تصريف واحد. التشوهات الشريانية الوريدية المعقدة - عندما يكون هناك اثنان أو أكثر من الشرايين المغذية أو الأوردة النازفة. توسع الشعيرات الصغيرة في معظم الحالات هو من النوع المعقد. الشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية في 95٪ من الحالات تنشأ من فروع الشريان الرئوي وفي كثير من الأحيان من الشرايين الجهازية. تم وصف الحالات التي تكونت فيها التشوهات الشريانية الوريدية في الرئتين من إمدادات الدم الرئوية والجهازية. يحدث تصريف الناسور الشرياني الوريدي عادةً في الأذين الأيسر، ولكن قد يحدث تصريف غير طبيعي إلى الوريد الأجوف السفلي أو الوريد المجهول.
الشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية من وجهة نظر التشريح المرضي لها الخصائص المميزة التالية. الأول هو أن القنوات الوعائية رقيقة الجدران (مثل ورق البردي) ومبطنة بطبقة رقيقة من البطانة. والثاني هو أن السدى، الذي يتكون من النسيج الضام، غير متصل بأنسجة الرئة المحيطة. ثالثًا، يتم ضغط جدار التكوين الشرياني الوريدي بالأنسجة الليفية والألياف المرنة.
هناك ثلاثة أنواع نموذجية من التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية:
1) كيس وعائي واحد كبير.
2) كتل ضفيرية ذات قنوات متوسعة.
3) الاتصالات المباشرة المتوسعة والمتعرجة في كثير من الأحيان بين الشريان والوريد. في حالات نادرة، قد يحدث تجلط الدم وتكلس الشذوذ الشرياني الوريدي.
الصورة السريرية
تجدر الإشارة إلى أن الثالوث الكلاسيكي لأعراض الشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية الموصوفة سابقًا في الأدبيات في شكل ضيق في التنفس وزرقة وسماكة الكتائب الطرفية لوحظ فقط في 10٪ من الحالات.
يمكن أن تختلف أعراض المرض بشكل كبير. في بعض المرضى، قد تكون الصورة السريرية للمرض غائبة تماما. في الحالات الشديدة، يتجلى المرض على شكل زرقة شديدة وفشل القلب الاحتقاني وفشل الجهاز التنفسي الحاد.
المظاهر السريرية تعتمد على حجم الشذوذ الشرياني الوريدي. عادة، لا تكون التكوينات المفردة التي يقل قطرها عن 2 سم مصحوبة بأي أعراض. في معظم الأحيان، يتم ملاحظة أعراض المرض مع تشوهات منتشرة متعددة.
العلامة الأكثر تميزًا للشذوذات الشريانية الوريدية الرئوية هي ضيق التنفس. يكون ضيق التنفس أكثر شيوعًا عند المرضى الذين يعانون من ناسور شرياني وريدي كبير ومتعدد، وفي جميع المرضى تقريبًا يقترن بسماكة السلاميات الطرفية للأصابع. لاحظ عدد من الأطباء مظهرًا مميزًا عندما يكون ضيق التنفس غير مهم، ويكون الزرقة وسماكة الكتائب الطرفية للأصابع واضحة تمامًا.
يعاني بعض المرضى من ضيق التنفس (تحسن التنفس عند الانحناء للأمام). ويعتقد أن هذه الظاهرة ترتبط بانخفاض تدفق الدم من خلال التحويلات الشريانية الوريدية. يمكن أيضًا ملاحظة انقطاع التنفس أثناء متلازمة الكبد الرئوي والانسداد الرئوي وبعد إزالة جزء من الرئة.
يحدث نفث الدم في كثير من الأحيان، ولكنه ليس من أعراض المرض، ولكنه أحد مضاعفاته. حتى نفث الدم الغزير نادرًا ما ينتهي بالوفاة.
عندما تقترن التشوهات الشريانية الوريدية مع توسع الشعريات النزفي الوراثي، قد يكون هناك نزيف في الأنف يحدث مع صدمة طفيفة للأغشية المخاطية الأنفية. من المهم أن نلاحظ أن نزيف الأنف يمكن أن يظهر في وقت أبكر بكثير من توسع الشعريات. قد يحدث أيضًا نزيف من توسع الشعريات في الجلد والجهاز الهضمي. عادة ما يكون النزيف خارج الرئة مصحوبًا بفقر الدم.
قد تحدث أعراض مثل ألم الصدر، والسعال، والصداع النصفي، وطنين في الأذنين، والدوخة، والشفع، واضطراب الكلام، والإغماء. ترتبط العديد من هذه الأعراض بنقص الأكسجة في الدم وكثرة الحمر واضطرابات الأوعية الدموية الدماغية.
عند التسمع، في ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدية فوق الرئتين، يتم سماع ضجيج أو طنين في المنطقة التي يتم تحديد مكان التكوين فيها. يتم سماع الضجيج بشكل أفضل أثناء الشهيق، وتختلف شدته حسب وضعية جسم المريض. لذلك، عندما يقع الشذوذ في الفص الأيمن السفلي من الرئة، يكون الضجيج مسموعًا بوضوح عندما يكون المريض مستلقيًا على الجانب الأيمن.
دراسات مفيدة
عادة ما تكون اختبارات وظائف الرئة طبيعية في المرضى الذين يعانون من تشوهات في الشرايين والأوردة. تمت زيادة التهوية الدقيقة أثناء الراحة وفقًا لقياس التنفس بشكل معتدل. في معظم المرضى، يتم تحديد نقص الأكسجة في الدم (paO2
الأشعة السينية الصدر
المظهر الكلاسيكي للشذوذ الشرياني الوريدي الرئوي على الأشعة السينية للصدر هو كتلة متجانسة بيضاوية الشكل، قطرها 1-5 سم، وعادة ما تظهر في الفصوص السفلية للرئتين. تم العثور على مثل هذه التشكيلات في 98٪ من المرضى. في المرضى الذين يعانون من حالات شذوذ شرياني وريدي متعددة، كقاعدة عامة، يتم تحديد من 2 إلى 8 تشكيلات، ولكن قد يكون هناك أكثر من ذلك بكثير. يُظهر التصوير الشعاعي حالة من التشوهات الشريانية الوريدية المتعددة (22 آفة، 20 منها تم انصمامها لاحقًا). في المرضى الذين يعانون من توسع الشعيرات الدموية الدقيقة، عادة ما تكون الأشعة السينية للصدر طبيعية أو قد تظهر نمطًا وعائيًا معززًا.
على التصوير المقطعي، يمكنك تصور الشريان المغذي، الذي يبلغ قطره 4-7 ملم ونادرًا ما يصل إلى 20 ملم. ينشأ هذا الشريان شعاعيًا من منطقة جذر الأبهر. في بعض الحالات، يظهر الوريد النازف خلف الأذين الأيسر.
ديناميكا الدم الرئوية
في المرضى الذين يعانون من التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية، عادة ما يكون الضغط في الدورة الدموية الرئوية طبيعيا. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن توسع الشعريات النزفي الوراثي يمكن أن يسبب في كثير من الأحيان تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في كثير من الأحيان يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي مع هذا المرض في مرحلة الطفولة المبكرة. في توسع الشعريات النزفي الوراثي، يكون ارتفاع ضغط الدم الرئوي مطابقًا سريريًا ونسيجيًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي مجهول السبب. في رسالة من ج.ر. دراسة Gossage على الشذوذات الوعائية الرئوية، من 84 مريضا، 8 منهم يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. تراوح متوسط ضغط الشريان الرئوي لدى هؤلاء المرضى من 36 إلى 50 ملم زئبق، وتراوحت مقاومة الأوعية الدموية الرئوية من 730 إلى 1160 داين×س×سم5 (مع نطاق طبيعي من 60-150 داين×س×سم5).
إن نشأة ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من تشوهات الأوعية الدموية الرئوية غير واضح وربما يرتبط بنقص الأكسجة المزمن في الدم. في توسع الشعريات النزفي الوراثي، يرتبط تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بطفرة في جين ALK-1.
قد يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي أيضًا في المرضى الذين يعانون من تشوهات شريانية وريدي بعد استئصال أو انصمام ناسور شرياني وريدي كبير.
المضاعفات
فيما يلي المضاعفات المختلفة التي قد تحدث عند المرضى الذين يعانون من التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية:
- التشنجات.
- صداع شقِّي؛
- الحوادث الوعائية الدماغية العابرة.
- السكتات الدماغية الوعائية.
- خراج الدماغ.
- نقص الأكسجة.
- تدمي الصدر.
- نزيف رئوي.
- ارتفاع ضغط الشريان الرئوي؛
- فشل القلب الاحتقاني؛
- كثرة الخلايا الحمراء؛
- فقر دم؛
- التهاب الشغاف.
المضاعفات الأكثر شيوعًا للتشوهات الشريانية الوريدية هي تلف الجهاز العصبي المركزي، والذي يمثل 30٪. الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي، وفقا ل R.I. يتجلى وايت وآخرون في السكتات الدماغية (18٪)، والنوبات الإقفارية العابرة (37٪)، وخراج الدماغ (9٪)، والصداع النصفي (43٪)، والنوبات المرضية (8٪). السبب الرئيسي للمضاعفات الدماغية الوعائية هو الانسداد المتناقض من خلال تحويلة شريانية وريدي. يمكن أن تحدث جلطات الدم أيضًا في الموقع، وهو ما يسهله كثرة الحمر. يمكن أن يحدث الانسداد المعدي مع تطور خراج دماغي في وجود التهاب في الناسور الشرياني الوريدي. ويلاحظ أن الانسداد المتناقض يحدث إذا تجاوز قطر الشريان المغذي 3 ملم.
تشمل المضاعفات النادرة جدًا ولكنها قد تكون خطيرة تدمي الصدر والنزيف الرئوي. يحدث تدمي الصدر بسبب تمزق شذوذ شرياني وريدي تحت الجنبة، بينما يحدث النزف الرئوي عندما تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريانية الوريدية في تجويف القصبات الهوائية أو تمزق توسع الشعريات داخل القصبة.
ويلاحظ كثرة الحمر وفقر الدم في 25 و 17٪ من الحالات على التوالي.
قياس جزء التحويلة
جزء التحويلة هو مقدار النتاج القلبي الذي يتم تحويله من اليمين إلى اليسار ولا يتجاوز عادة 5٪. يتم قياس جزء التحويلة باستخدام طريقة خاصة، مع تحديد paO2 وSaO2 بعد 15-20 دقيقة من استنشاق الأكسجين بنسبة 100%. تزداد نسبة التحويلة بشكل كبير في المرضى الذين يعانون من التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية وتتراوح من 9.5 إلى 42%، بمتوسط 20%.
تخطيط صدى القلب على النقيض
يعد تخطيط صدى القلب التبايني طريقة حساسة للغاية في تشخيص التحويلات داخل الرئة وهو أكثر إفادة من طريقة تحديد جزء التحويلة. يتم إجراء الدراسة باستخدام تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد. عند تصور الأذينين الأيمن والأيسر في إسقاط الغرف الأربع، يتم حقن 5-10 مل من المحلول الملحي في الوريد المحيطي كعامل تباين. عادة، يدخل التباين بسرعة إلى الأذين الأيمن ويختفي في حالة عدم وجود تحويلات داخل القلب. في حالة حدوث تحويلة داخل القلب، يتم رؤية التباين في دورة قلبية واحدة في القلب الأيسر ومرة أخرى في الأذين الأيمن. في حالة وجود تحويلات شريانية وريدية في الرئتين، يظهر التباين المحقون في الأذين الأيسر بعد حوالي 3-8 دورات قلبية (الوقت اللازم لمرور التباين عبر الأوعية الرئوية).
التصوير الومضاني لنضح النويدات المشعة
التصوير الومضاني للرئة بالنويدات المشعة هو وسيلة مساعدة لتشخيص التشوهات الشريانية الوريدية. يسمح التباين المحقون (عادة 99mTc) برؤية السرير الشعري للرئتين. ومع ذلك، إذا كانت التحويلة كبيرة ولها شعيرات دموية متوسعة، فلن يكون هناك تراكم لمواد التباين. ويتراكم هذا الأخير في أعضاء أخرى مثل الدماغ أو الكلى.
الاشعة المقطعية
التصوير المقطعي المحوسب هو وسيلة حساسة للغاية لتشخيص التشوهات الشريانية الوريدية، لأنه يسمح للمرء بتقييم الهندسة الوعائية للأوعية الدموية. من حيث محتوى المعلومات، فإن الطريقة قابلة للمقارنة بتصوير الأوعية الدموية الرئوية. نظرًا لأن هذه الطريقة غير جراحية، فمن المستحسن استخدامها لتحديد الحالات الشاذة في الأوعية الدموية الرئوية لدى الأطفال، بالإضافة إلى كونها طريقة تشخيصية لفحص توسع الشعريات النزفي الوراثي.
التصوير بالرنين المغناطيسي
لم تتم دراسة محتوى المعلومات للطريقة المعتمدة على الرنين المغناطيسي بشكل كامل. وفقًا لمعظم الباحثين، فإن هذه الطريقة مفيدة لتحديد الحالات الشاذة الكبيرة، ولكنها غير حساسة عند تشخيص الآفات الشريانية الوريدية الصغيرة.
تصوير الأوعية الرئوية
على الرغم من إدخال تقنيات غنية بالمعلومات في الممارسة السريرية، إلا أن تصوير الأوعية الرئوية يظل "المعيار الذهبي" في تشخيص التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية. هذه الطريقة ضرورية بشكل خاص في الحالات التي يُفترض فيها إمكانية العلاج الانسدادي للشذوذ الوعائي. مثال نموذجي للتشخيص الوعائي للشذوذ الشرياني الوريدي الذي تم الاشتباه به سابقًا في الأشعة السينية للصدر
خوارزمية لتشخيص التشوهات الرئوية الشريانية الوريدية
ينبغي الاشتباه في التشوه الشرياني الوريدي الرئوي في حالة ظهور العلامات التالية:
1) عقيدات واحدة أو أكثر عند فحص الأشعة السينية؛
2) توسع الشعيرات الجلدي المخاطي.
3) أسباب غير مفسرة لضيق التنفس، نفث الدم، نقص الأكسجة، كثرة الحمر، سماكة الكتائب الطرفية، زرقة، انسداد دماغي، خراج الدماغ.
هناك خوارزمية بسيطة لتحديد المرضى الذين يعانون من تشوهات الأوعية الدموية الرئوية. تم اقتراح هذه الخوارزمية بواسطة J.R. Gossage وعرض في التعديل. إذا تم الكشف عن تغييرات مشبوهة على الأشعة السينية للصدر لدى المرضى الذين يعانون من الشكاوى المذكورة أعلاه، فمن الممكن إجراء تخطيط صدى القلب على النقيض من ذلك دون تقييم جزء التحويلة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن تحديد جزء التحويلة في مرحلة الطفولة يكون أقل إفادة منه عند البالغين. من ناحية أخرى، فإن تخطيط صدى القلب على النقيض من ذلك يجعل من الممكن استبعاد أو تأكيد وجود تحويلات داخل القلب، والتي يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان عند الأطفال ولا يتم تشخيصها سريريًا. إذا كان الاختبار إيجابيًا وفقًا لتخطيط صدى القلب بالتباين، فيتم الإشارة إلى تصوير الأوعية الرئوية الانتقائي. وفقًا لج.ر. Gossage، يعد تخطيط صدى القلب بالتباين أفضل اختبار فحص متاح وحساس للغاية لتشخيص التشوهات الشريانية الوريدية الرئوية.
علاج
من المهم أن نلاحظ أن التشوهات الوعائية الرئوية تتطور مع تقدم العمر، وفي المسار الطبيعي للخلل، عادة ما يكون تشخيص المرض غير مناسب، خاصة عندما يقترن بتوسع الشعريات النزفي الوراثي.
طريقة العلاج الرئيسية هي الاستئصال الجراحي للشذوذ الوعائي أو الانصمام. يعتبر الانصمام الخثاري لأوعية الإمداد للشذوذ الشرياني الوريدي هو الحل الأمثل. يصاحب العلاج بالصمة انخفاض ملحوظ في حدوث المضاعفات. يتم استخدام أنواع مختلفة من الحلزونات والأيفالون (البولي فينيل) والبالونات القابلة للإزالة كمواد صميّة. بالنسبة للنواسير الشريانية الوريدية الكبيرة (> 7-10 ملم)، يتم استخدام مجموعة من مواد الإغلاق (ملف + بالون). المضاعفات بعد العلاج بالسدادات نادرة وترتبط بشكل رئيسي بالانسداد المتناقض بسبب انسداد الأوعية الدموية الصعب تقنيًا.
يشار إلى العلاج الوقائي المضاد للبكتيريا من التهاب الشغاف المعدي لجميع المرضى الذين يعانون من التشوهات الشريانية الوريدية في الرئتين.
وبالتالي، فإن التشوهات الشريانية الوريدية للأوعية الرئوية تمثل مشكلة مهمة في طب الأطفال. إن الكشف عن الحالات الشاذة وتصحيحها في الوقت المناسب سيمنع حدوث مضاعفات خطيرة للمرض ويقلل من الإعاقة والوفيات بين المرضى.
- يحدث الناسور الشرياني الوريدي في 6-10% من الحالات بعد أخذ خزعة الكلى.
- في حالات نادرة جدًا، يمكن أن يحدث الناسور الشرياني الوريدي تلقائيًا
- يؤدي اختراق الضرر إلى تكوين مفاغرة
- يحدث تدفق الدم المستمر من خلال مفاغرة على طول التدرج الضغط
- غالبًا ما يقترن بتكوين تمدد الأوعية الدموية الكاذب.
أي طريقة لتشخيص الناسور تختار: التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي المحوسب، الموجات فوق الصوتية، تصوير الأوعية
طريقة الاختيار
- فحص الموجات فوق الصوتية دوبلر اللون.
ماذا سيظهر فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية مع جرعة القولون والمستقيم في حالة حدوث مضاعفات الخزعة؟
- عند فحص الشريان الوارد، يلاحظ انخفاض في المقاومة المحيطية وزيادة في تدفق الدم في مرحلة الانبساط
- يتميز الناسور الشرياني الوريدي بوجود فسيفساء ملونة حول الأوعية الدموية، والتي تحدث بسبب اهتزاز الأنسجة واضطراب تدفق الدم
- في بعض الحالات، قد يكون ضغط التعريبات المختلفة هو الأساس
- في بعض الأحيان يكون من الممكن تصور التحويلة الشريانية الوريدية المرضية بوضوح
- تتغير طبيعة تدفق الدم الوريدي في الكلى، بحيث لا يمكن تمييزه عن الشرياني
- يتم إجراء التحليل الكمي عن طريق قياس السرعة الحجمية لتدفق الدم في مناطق الأوعية الدموية القريبة والبعيدة من مفاغرة (انتبه: قد يكون وجود فروع جانبية موجودًا).
في أي الحالات يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي لأوعية الكلى؟
- يتم دائمًا اكتشاف الامتلاء المبكر للوريد الكلوي في المرحلة الشريانية عن طريق الصدفة
- تتم الإشارة إلى إجراء MRA في وضع التصوير الديناميكي المعزز بالتباين إذا لم يكن من الممكن إجراء تشخيص بعد فحص الموجات فوق الصوتية دوبلر الملون.
- من الضروري إجراء الدراسة في وضع المعالجة السريعة للبيانات.
هل يتم إجراء تصوير الأوعية لأوعية الكلى بعد أخذ خزعة؟
- طريقة التقييم الديناميكي والتصور لحالة الشريان الوارد والوريد النازف
- تزداد احتمالية الكشف عن الأمراض عند استخدام ثاني أكسيد الكربون (على سبيل المثال، عند تقييم تدفق الدم في الكلى بعد الزرع)
- ويمكن أيضًا استخدام هذه الطريقة للأغراض العلاجية (الانصمام).
المظاهر السريرية للناسور الكلوي
الأعراض النموذجية:
- في 80% من الحالات، يكون الناسور الشرياني الوريدي بدون أعراض
- تعتمد طبيعة ونوع الأعراض على مكان الناسور وقطره
- قد يؤدي تصريف كميات كبيرة من الدم إلى الفشل الكلوي
- نزيف
- بول دموي
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني
- الحجم الزائد يمكن أن يؤدي إلى فشل القلب.
ناسور شرياني وريدي بعد خزعة الكلى. فحص الموجات فوق الصوتية دوبلر الملون للكلية المزروعة بعد أخذ خزعة. تحويلة شريانية وريدية ذات فسيفساء ملونة مميزة ناتجة عن اهتزازات الأنسجة. 
صورة (صور) الأوعية الأولية والتصوير (الصور) المستهدفة للتحويلة الشريانية الوريدية المرضية قبل الانصمام. الشريان (السهم)، الوريد (السهم المتشعب).
مبادئ العلاج
- الانصمام
- مؤشرات العلاج الجراحي للناسور الشرياني الوريدي نادرة للغاية.
بالطبع والتشخيص
- يحدث الانسداد التلقائي في 95% من الحالات
- بعد الانصمام، في معظم الحالات مع الناسور الشرياني الوريدي، يلاحظ التحسن والانتعاش. انخفاض خطر حدوث مضاعفات.
ماذا يريد الطبيب المعالج أن يعرف؟
- توطين التحويلة المرضية
- حجم إفرازات الدم المرضية.
ما هي الأمراض التي لها أعراض مشابهة للناسور الشرياني الوريدي بعد خزعة الكلى
تمدد الأوعية الدموية الكاذبة
يتم تحديده عادةً عند إجراء الإجراءات التشخيصية لتحديد التحويلة الشريانية الوريدية المرضية
تسمح الموجات فوق الصوتية في الوضع B بتحديد التكوين ناقص أو عديم الصدى
تسمح الموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة بتصور مناطق الدوامة الملونة لحركة الدم
إذا لم تكن هناك تحويلة شريانية وريدية، فسيتم رؤية تدفق دم نابض ذو طبيعة غير متناسقة في الشريان الوارد
لم يتم تحديد سرعة تدفق الدم الحجمي.
الناسور الشرياني الوريدي هو اتصال مرضي مباشر بين الشريان والوريد، ومن خلاله تدخل كمية كبيرة من الدم الشرياني إلى الجهاز الوريدي. يتطور الناسور الشرياني الوريدي المؤلم عندما تتضرر سلامة جدار الأوعية الدموية نتيجة لصدمة: إصابة بطلق ناري، أو جرح بسلاح بارد، أو صدمات حادة، وما إلى ذلك. ومن بين الناسور الشرياني الوريدي المكتسب، تكون النواسير المؤلمة هي الأكثر شيوعًا [Petrovsky B.V., Milonov O.B., مالوف ج. وآخرون، 1970].
يتشكل الناسور الشرياني الوريدي عادة في المناطق التي يقع فيها الشريان والوريد بالقرب من الناحية التشريحية، على سبيل المثال، في الرقبة أو الفخذ أو الإبط. يحدث تكوين الناسور الشرياني الوريدي المؤلم بسبب إعادة هيكلة مرضية غريبة لجدران الأوعية المتشكلة، تسمى "تورد" الشرايين و"تصلب الشرايين" للأوردة. تحدث عادةً بعد 2-4 سنوات من إصابة الأوعية الدموية كدليل على قصور الأوعية الدموية الموضعي. الأسباب المباشرة التي تحدد إعادة الهيكلة الهيكلية لجدران الأوعية الدموية هي اضطرابات الدورة الدموية، مما تسبب في تغيرات في الحمل الوظيفي وحالة الشعيرات الدموية الوعائية. التغيرات في الشريان الوارد غير مواتية بشكل خاص (ترقق الجدران، وانحطاط الأنسجة المرنة، والتضخم خارج الخلية).
التصلب) [موسكالينكو يو.د. وآخرون، 1972].
يعتمد تصنيف الناسور الشرياني الوريدي المؤلم على الخصائص التشريحية. في الوقت نفسه، يتم تقسيمهم عادة إلى مفاغرة الشرايين الوريدية(الاتصال المباشر بين الشريان والوريد جنبًا إلى جنب) و الفن نفسهالنواسير الممزقة(الاتصال بين الشريان والوريد من خلال قناة). بدورها، يمكن أن تكون طرفية (مركزية، محيطية، شبه طرفية) ومتعددة (الشكل 7.69).
في حالة الناسور الشرياني الوريدي، يندفع جزء من الدم الشرياني، بسبب اختلاف الضغط في الشرايين والأوردة، عبر الناسور الناتج إلى الجهاز الوريدي. يعتمد حجم الدم الذي يتم تفريغه عبر الناسور بشكل مباشر على قطره. مع قطر مفاغرة كبير، يتم تداول كمية صغيرة فقط من الدم على طول المسار الطبيعي للشريان، في حين يندفع الجزء الرئيسي منه إلى النظام الوريدي. في هذه الحالة، ينقسم الدم الشرياني الذي يدخل إلى الجهاز الوريدي إلى تيارين، يتم إرسال أحدهما إلى الجزء المركزي من الوريد، والثاني إلى الطرف المحيطي. وفي الطرف المحيطي يمتد تدفق الدم فقط إلى الصمامات، مما يمنع دخوله إلى المناطق البعيدة. يخترق الدم الشرياني بحرية الجزء المركزي من الوريد. وهكذا، مع الناسور الشرياني الوريدي
أرز. 7.69.المتغيرات التشريحية للنواسير الشريانية الوريدية (أ، ب). 340
هناك تصريف مستمر للدم الشرياني في الجهاز الوريدي. وتتكون الدائرة الثالثة للدورة الدموية: القلب - الشريان - الناسور - الوريد - القلب. ونتيجة لذلك، يتم إعادة هيكلة ديناميكا الدم المركزية، والتي تتجلى في اضطرابات الدورة الدموية العامة، بما في ذلك: 1) زيادة في حجم الدم. 2) زيادة في النتاج القلبي. 3) انخفاض في إجمالي المقاومة الطرفية. 4) زيادة في حجم القلب. 5) تطور قصور القلب.
كلما كان الناسور أكبر، كانت هذه التغييرات أكثر وضوحًا. يحدث التعويض عن الاضطرابات نتيجة لزيادة معدل ضربات القلب وتوسع تجاويف القلب وانخفاض المقاومة المحيطية [Ivanitskaya M.A. وآخرون، 1970؛ مالوف جي ايه، 1970؛ مكرتشيان أ.، 1977]. بالإضافة إلى التغييرات الموصوفة، هناك عدد من التغييرات الأخرى المرتبطة، على وجه الخصوص، بزيادة الضغط الوريدي في منطقة الناسور، مما يؤدي إلى توسع الأوردة وتلف الصمامات الوريدية واضطرابات التغذية. بالإضافة إلى ذلك، في حالة النواسير الشريانية الوريدية طويلة الأمد، من الممكن حدوث تلف في الأوعية الرئوية بسبب فيضانها بالدم، مما يؤدي في النهاية إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي [Mkrtchyan A., 1977].
الأحاسيس الذاتية التي يواجهها المرضى الذين يعانون من ناسور شرياني وريدي مؤلم متنوعة للغاية. يمكن أن تكون هذه الظواهر المرتبطة بانتهاك الدورة الدموية الشريانية (الألم والضعف والشعور بخدر الأطراف، وما إلى ذلك)، والظواهر المرتبطة بضعف التدفق الوريدي (وذمة الطرف، وتوسع الأوردة السطحية، واضطرابات التغذية، وما إلى ذلك). ). في كثير من الأحيان هناك أعراض عامة مرتبطة بخلل القلب (التعب، وضيق في التنفس، والخفقان، وألم في القلب، وما إلى ذلك) [Malov G.A. وآخرون، 1970؛ حيوان أليف-
رووفسكي بي في، ميلونوف أو بي، 1970؛ ماركيلوف سي. وآخرون، 1988].
يكشف الفحص الموضوعي عن العلامات ومجموعاتها المميزة للناسور الشرياني الوريدي. التورم في المنطقة المرضية أمر نادر الحدوث. ومع ذلك، فهو نموذجي فقط في الحالات التي يكون فيها اتصال مباشر بين الشريان والوريد (الموصل الشرياني الوريدي)، وهو الوريد الذي يتوسع بشكل حاد بسبب تدفق الدم المرضي. عند تسمع منطقة الناسور الشرياني الوريدي، يتم سماع نفخة وعائية مستمرة، تزداد أثناء الانقباض. تتوافق نقطة الحد الأقصى لكثافة الضوضاء، كقاعدة عامة، مع موقع مفاغرة. جنبا إلى جنب مع الضوضاء، من الأعراض المميزة هي الهزات الانقباضية، التي يحددها الجس. تقل شدة الاهتزاز من المركز إلى المحيط. تتميز النواسير الشريانية الوريدية أيضًا بأعراض النبض البطيء، والذي يتمثل في تباطؤه بمقدار 10-15 نبضة / دقيقة بعد تثبيت الشريان الوارد. وفي الوقت نفسه هناك زيادة في ضغط الدم بمقدار 5-10 ملم زئبق. ويعتمد التغير في النبض المحيطي على حالة الناسور وزمن وجوده. في معظم المرضى، بعيدًا عن مستوى الآفة الوعائية، يُلاحظ أيضًا تغير في درجة حرارة الجلد. في الوقت نفسه، في المراحل المبكرة من تطور الناسور، تنخفض درجة حرارة الجلد، وهو ما يفسره عدم كفاية إمدادات الدم الشرياني إلى الأجزاء البعيدة من الطرف. في المراحل اللاحقة من المرض، قد ترتفع درجة الحرارة بل وتصبح أعلى مقارنة بالطرف المقابل. وأخيرا، يتميز الناسور الشرياني الوريدي بتمدد الأوردة، والذي يحدث نتيجة لزيادة الضغط الوريدي بسبب التدفق المستمر للدم الشرياني من خلال مفاغرة الأوعية الدموية في الجهاز الوريدي.
بادئ ذي بدء، يتعلق هذا بالأوردة المشاركة بشكل مباشر في تكوين المفاغرة الشريانية الوريدية، ومن ثم تلف الصمامات الوريدية والجهاز الوريدي السطحي. في الوقت نفسه، في بعض الأحيان يمكن الخلط بين توسع الشبكة الوريدية تحت الجلد وبين الدوالي الأولية، مما يؤدي إلى تكتيكات غير صحيحة للعلاج الجراحي. مع القصور الشديد في الصمامات الوريدية، يمكن ملاحظة نبض الأوردة الصافنة المتوسعة. يمكن للتغيرات التي تحدث في الأوردة أن تتراجع مع العلاج الجراحي للناسور الشرياني الوريدي في الوقت المناسب. تؤدي انتهاكات التدفق الوريدي مع الناسور الشرياني الوريدي إلى تغيرات غذائية راكدة.
يتجلى ذلك من خلال زيادة تورم الأجزاء البعيدة من الطرف، وفي مراحل لاحقة - من خلال تطور التغيرات الغذائية (التصبغ، التقرن المفرط للجلد، وتشكيل القرحة الغذائية، وما إلى ذلك). التغيرات الغذائية الراكدة قادرة أيضًا على عكسها مع العلاج في الوقت المناسب للنواسير الشريانية الوريدية.
وينبغي التأكيد على أن المسار طويل الأمد للناسور الشرياني الوريدي معقد ليس فقط بسبب التغيرات في ديناميكا الدم الإقليمية، ولكن أيضا بسبب تطور مضاعفات شديدة من القلب وأوعية الدورة الدموية الرئوية. كما هو مذكور أعلاه، تؤدي التغيرات في القلب إلى تطور قصور القلب، والذي يتطور ضده أحيانًا التهاب الشغاف الإنتاني. يمكن أن يؤدي الحمل الزائد لأوعية الدورة الدموية الرئوية إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي [Ivanitskaya M.A. وآخرون، 1970؛ مالوف ج. وآخرون، 1970؛ مكرتشيان أ.، 1977].
تشخبصعادة لا تمثل النواسير الشريانية الوريدية المؤلمة ذات الصورة السريرية الواضحة أي صعوبات. يتم التشخيص
بناءً على البيانات الطبية وشكاوى المرضى وبيانات الفحص الموضوعي. اعتمادًا على الموقع، قد تحتوي الصورة السريرية لتمدد الأوعية الدموية على ميزات معينة. وهكذا، الدوالي من الأوردة الصافن، والقرحة الغذائية مع تمدد الأوعية الدموية الشريانية الوريدية هي الأكثر شيوعا لتوطينها في منطقة أوعية الأطراف السفلية. يتم التعبير عن التورم بوضوح في وجود تمدد الأوعية الدموية بين الأوعية الكبيرة المترجمة بشكل سطحي نسبيًا (الشريان السباتي والأوعية الفخذية). الأمر نفسه ينطبق على النبض على التكوين المرضي والنفخة الانقباضية. عندما يتم توطين تمدد الأوعية الدموية الكبيرة في منطقة الشرايين السباتية، إلى جانب الأعراض المحلية، تتميز الأعراض الجهازية الواضحة: الخفقان، والضوضاء في الرأس؛ من الممكن حدوث ضيق في التنفس وزرقة.
مع الأخذ في الاعتبار تنوع المضاعفات بعد إصابات الأوعية الدموية، بما في ذلك إمكانية الجمع بين الناسور الشرياني الوريدي وتمدد الأوعية الدموية الشريانية، يجب إجراء دراسة تصوير الأوعية الدموية في جميع الحالات قبل الجراحة. فهو يجعل من الممكن التحديد الدقيق لموقع الناسور، ونوعه وشكله، وطبيعة ومدى تلف الأوعية الدموية، بالإضافة إلى خصائص الدورة الدموية الجانبية. تسمح بيانات تصوير الأوعية للجراح بوضع خطة جراحية مثالية. في الظروف الحديثة، بديل للفحص الوعائي في تشخيص الناسور الشرياني الوريدي هو المسح المزدوج بالألوان بالموجات فوق الصوتية، والذي من الممكن في بعض الحالات تحديد موقع الناسور وتقييم معالم تدفق الدم من خلاله. بالإضافة إلى ذلك، اعتمادًا على الموقف المحدد، يتم استخدام طرق بحث مفيدة أخرى. على وجه الخصوص، تسمح لنا أبحاث النظائر المشعة بإنشاء
حقيقة وجود ناسور شرياني وريدي، وكذلك تحديد كمية الإفرازات الشريانية الوريدية [Petrovsky B.V., Milonov O.B., 1970; مالوف ج. وآخرون، 1970؛ ماركيلوف إس. وآخرون، 1988].
الطريقة الجراحية هو العلاج الرئيسي وربما الوحيد في علاج الناسور الشرياني الوريدي المؤلم. على الرغم من أنه تم اقتراح العديد من طرق العلاج الجراحي حتى الآن، إلا أن جراحة الناسور المؤلمة تظل واحدة من أصعب أقسام جراحة الأوعية الدموية. ترتبط الصعوبات بتنوع وتعقيد المتغيرات التشريحية وخصوصية اضطرابات الدورة الدموية التي نشأت.
عند اتخاذ قرار بشأن توقيت التدخل الجراحي، ينبغي التركيز على درجة ضعف الدورة الدموية الإقليمية وديناميكا الدم العامة. ومن الضروري أيضا أن نأخذ في الاعتبار أن تصريف الدم على المدى الطويل يؤدي إلى تغيرات تشريحية حادة في جدار الأوعية التي تشكل الناسور، مما يزيد بشكل كبير من حجم التدخل الجراحي، وبالتالي تفاقم النتائج الفورية والطويلة الأجل للعلاج الجراحي .
يجب إجراء عملية جراحية للنواسير التي تؤدي إلى فشل القلب في أسرع وقت ممكن، دون انتظار تكوينها، بينما في الحالات الأخرى يمكن تأجيل علاجها الجراحي لمدة 2-3 أشهر.
مؤشر التصحيح الجراحي هو وجود ناسور شرياني وريدي مؤلم. يجب اعتبار الحالة العامة الخطيرة للغاية للمريض بسبب الأمراض المصاحبة موانع للجراحة. يعتبر قصور القلب الشديد والتهاب الشغاف من موانع الاستعمال النسبية. في هؤلاء المرضى، من الضروري إجراء العلاج المحافظ من أجل إخراجهم من حالة خطيرة قبل الجراحة. إذا لم يكن الأمر كذلك
يعطي النتيجة المرجوة خلال 15-30 يوما، وتجرى العملية حسب المؤشرات الحيوية.
يجب أن يكون الوصول أثناء العمليات، بغض النظر عن حجم التدخل الجراحي، واسعًا، مما يسمح بالتعرض الجيد للأطراف الواردة والصادرة من الأوعية. بعد الإرقاء الدقيق، وتعرض الأوعية وكيس تمدد الأوعية الدموية، يتم تحديد حجم التدخل الجراحي اعتمادًا على درجة التغير في جدار الأوعية التي تشكل الناسور الشرياني الوريدي.
أبسط تدخل هو عندما تكون هناك قناة واحدة تربط الشريان والوريد. في هذه الحالة، يمكن استخدام عملية ربط الناسور الشرياني الوريدي. تكمن الصعوبة الرئيسية في هذه الحالة في العثور على الناسور نفسه وعزله، والذي غالبًا ما يكون محصورًا في الأنسجة الندبية. ينبغي تطبيق الأربطة في أقرب وقت ممكن من جدار الأوعية الدموية المنفصلة، مع تجنب انحباس جدار الأوعية الدموية نفسه. يتم تقييم الحاجة إلى الاستئصال الإلزامي للناسور نفسه بشكل مختلف من قبل مؤلفين مختلفين. يعتقد العديد من المؤلفين أن هذا غير مبرر في معظم الحالات [Petrovsky B.V., Milonov O.B., 1970; ماركيلوف سي. وآخرون، 1988].
ينشأ موقف أكثر تعقيدًا عندما يكون هناك اتصال مباشر بين جدران الشريان والوريد، خاصة مع النواسير الموجودة منذ فترة طويلة، والتي تتميز بتطور توسعات تمدد الأوعية الدموية بشكل كبير في الأوعية التي تشكلها. في الحالات الأبسط، بعد فصل الشريان والوريد، يتم إجراء الغرز الوعائية الجانبية. يتم فصل الأوعية، كقاعدة عامة، عن طريق الجدار الوريدي. ولمنع تكرار المرض، غالبًا ما يتم وضع العضلات أو اللفافة بين الشريان والوريد. في حالات الناسور الممتد أو وجود تمدد الأوعية الدموية، يتم استخدام طرق مختلفة لفصل الشريان والوريد عن وصلاتهما.
أرز. 7.70.خيار العلاج الجراحي للناسور الشرياني الوريدي المؤلم.
البلاستيك التالي مع الأنسجة الذاتية أو التصحيح الاصطناعي (الشكل 7.70). في الحالات الأكثر صعوبة، من الممكن استخدام إدراجات مختلفة لاستبدال عيوب الشرايين الناتجة.
العمليات المقترحة للقضاء على سالكية الأوعية الدموية (الرباط)، وكذلك العمليات الملطفة، ليست منتشرة حاليًا في علاج الناسور الشرياني الوريدي المؤلم.
أظهر تحليل نتائج العمليات أنه بعد إجراء التدخلات الجراحية بشكل مناسب، كقاعدة عامة، يتم القضاء على اضطرابات الدورة الدموية المحلية و
تراجع التغيرات المرضية الموجودة في المرضى. في الوقت نفسه، تم الحصول على أفضل النتائج بعد العمليات التي حافظت على تدفق الدم الشرياني والوريدي - ربط الناسور الشرياني الوريدي وخياطة الأوعية الدموية الجانبية بعد فصل الأوعية الدموية الشريانية والوريدية.
الأدب
Ivanitskaya M.A.، Moskalenko Yu.D.، Rushanov I.I.ديناميات تغيرات الأشعة السينية في القلب مع النواسير الشريانية الوريدية للأوعية الطرفية قبل وبعد الجراحة // أمراض القلب. - 1970. - ت10، رقم 2. - ص67-72.
مالو جي إل، ماتفيفا إيه آي، ليتفينوف إيه بي، موسكالينكو يو.دي.تحديد النظائر المشعة لكمية إفراز الدم في الناسور الشرياني الوريدي // ميد. راديوول. - 1975. - ت20، رقم 10. - ص3-8.
ماركيلوف إس، تسوي أو جي، أوتيميسوف أ.أ.علاج تمدد الأوعية الدموية الشريانية الوريدية لفترة طويلة // كلين. هير. - 1988. - العدد 7. - ص63-64.
مكرتشيان أ.العلاج الجراحي للناسور الشرياني الوريدي المؤلم في جانب قصور القلب // الدورة الدموية. - 1977. - ت 10. رقم 1. - ص 37-41.
موسكالينكو يو دي، زنجرمان إل إس، روشانوف آي آي.حالة السرير الوعائي في النواسير الشريانية الوريدية طويلة الأمد قبل وبعد الجراحة // فيستن. هير. - 1972. - ت 109، رقم 12. - ص 43-47.
بتروفسكي بي.في.، ميلونوف أو.بي.جراحة تمدد الأوعية الدموية الطرفية. - م: الطب 1970. - 273 ص.
– اضطراب في مرور محتويات القناة الهضمية نتيجة تكون التصاقات ندبية خشنة في تجويف البطن. يحدث علم الأمراض لأسباب مختلفة، ولكن في أغلب الأحيان يكون نتيجة للتدخل الجراحي. يتميز المرض بألم شديد وانتفاخ غير متماثل وقيء وعدم القدرة على إخراج الغازات والبراز وزيادة تدريجية في علامات التسمم. يتكون التشخيص من إجراء مسح شعاعي لأعضاء البطن والموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي. تعتمد التكتيكات على شكل المرض ووقت ظهوره؛ وكقاعدة عامة، يتم تنفيذ عملية متكررة.
معلومات عامة
انسداد الأمعاء اللاصق هو انتهاك لحركة الكتل الغذائية والعصارات الهضمية عبر الأمعاء المرتبطة بتكوين الالتصاقات. هذا مرض شائع إلى حد ما، وهو مشكلة خطيرة في الجراحة وأمراض الجهاز الهضمي، ويحتل حوالي 30-40٪ من جميع أنواع انسداد الأمعاء. ويظهر في كثير من الأحيان بالتساوي في كل من الرجال والنساء، بغض النظر عن العمر. زادت أهمية المرض بشكل كبير في الآونة الأخيرة بسبب الزيادة في عدد وحجم التدخلات الجراحية على أعضاء البطن. وفقا للعديد من المؤلفين، فإن ما يقرب من 40٪ من جميع العمليات تكون مصحوبة بظهور التصاقات، في حين يتم إجراء ما يصل إلى 60٪ من جميع عمليات فتح البطن بسبب انسداد الأمعاء اللاصق.
أسباب انسداد الأمعاء اللاصق
يمكن أن تكون أسباب تكوين الالتصاقات إصابات مؤلمة، ونزيف في تجويف البطن، ونقص تروية الجهاز الهضمي، والأجسام الغريبة، والآثار السلبية للسموم، والعمليات القيحية في تجويف البطن (التهاب الصفاق، والخراج الزائدي، وما إلى ذلك)، والتدخلات الجراحية يتم خلالها تجفيف الصفاق (غالبًا ما تكون هذه عمليات استئصال الزائدة الدودية وعمليات أمراض الرحم والزوائد) والاستعداد الوراثي.
يتم تفسير آلية تكوين الالتصاقات من خلال اضطراب في عمليات ارتشاف العناصر الالتهابية واستبدالها بالنسيج الضام. ومن المعروف أن الصفاق استجابة للإصابة وأي تأثير ينتج الإفرازات التي لها خصائص لاصقة. تتشكل ألياف النسيج الضام من خلاياها، ويتساقط الفيبرين تدريجياً، والذي يجب امتصاصه بعد اكتمال عملية الشفاء. إذا لم يحدث هذا، فإنه ينمو مع الكولاجين والألياف المرنة والأوعية - لذلك يتم تشكيل الالتصاقات.
أعراض انسداد الأمعاء اللاصق
ينقسم انسداد الأمعاء اللاصق إلى ثلاثة أنواع: الانسدادي والخنقي والمدمج (مع وجود علامات ميكانيكية وديناميكية: يتطور عادة عندما تتشكل الالتصاقات بين بؤرة الالتهاب في تجويف البطن والحلقات المعوية). هناك أيضًا أشكال من الأمراض شديدة الحدة والحادة والمزمنة، والتي تختلف في سرعة التطور وشدة وشدة الأعراض.
يحدث النوع الانسدادي من علم الأمراض بسبب ضغط الحلقات المعوية عن طريق الالتصاقات، لكنها لا تعطل إمدادات الدم والتعصيب. تظهر الأحاسيس المؤلمة فجأة، وترتبط بزيادة التمعج وهي ذات طبيعة انتيابية. يعتمد الوقت الذي يظهر فيه القيء مع الصفراء والخضراء على مستوى الانسداد: كلما ارتفع الانسداد، كلما تطور القيء بشكل أسرع. يعاني المريض من انتفاخ منتظم واضطراب الغازات وحدوث الإمساك. يمكن للطبيب رؤية حركات الأمعاء من خلال جدار البطن والكشف عن الأصوات المتزايدة.
يتميز الخنق بالضغط على المساريقا المعوية ويعقده نخر الجهاز الهضمي. تتطور العلامات السريرية بشكل حاد ومفاجئ: ألم شديد في البطن دون تحديد موضع واضح، شحوب الجلد، لا يستطيع المريض العثور على وضعية مريحة، ويرفض تناول الطعام. قد يؤدي النخر المعوي إلى تراجع الأعراض، ولكن لفترة قصيرة فقط. القيء يكون خاليًا من الشوائب، وهو ذو طبيعة انعكاسية ويحدث بسبب صدمة للمساريق. تدريجيا، يحدث تأخير في مرور الغازات والبراز. تزداد علامات التسمم بسرعة (زيادة معدل ضربات القلب، والتغيرات في ضغط الدم، والضعف، والدوخة، والجفاف، وما إلى ذلك). في البداية يكون البطن ليناً، لكن الألم يسبب توتراً في عضلات البطن. التمعج غير مرئي للعين المجردة.
عادةً ما يكون انسداد الأمعاء اللاصق أحد مضاعفات العمليات الجراحية، ويمكن أن يتطور في أوقات مختلفة. في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق الشديد، يتم تسجيل علم الأمراض في الأيام الأولى بعد الجراحة. الحالة الخطيرة للمرضى والعلامات الواضحة لعلم الأمراض الأساسي تخفي أعراض الانسداد. يشعر المرضى بالانزعاج من آلام التشنج الدورية والقيء. يتطور الانتفاخ غير المتماثل تدريجيًا. الجس مؤلم، ولمس العضلات يسبب زيادة الألم. لا يوجد كرسي.
يتطور الانسداد اللاصق أحيانًا بعد 5-13 يومًا من الجراحة وتحسن الحالة العامة، أو 3-4 أسابيع. في هذه الحالة، يتم ملاحظة أعراض مميزة للمرض: ألم دوري شديد، والقيء المتكرر الممزوج بالصفراء، وتورم البطن بشكل غير متماثل، والتمعج المرئي، وزيادة أصوات الأمعاء. تزداد الأعراض تدريجيًا ويختفي البراز المستقل وتتفاقم حالة المريض بشكل حاد.
إذا تطور المرض بعد فترة طويلة من إجراء العملية الجراحية، يقال أنه انسداد معوي لاصق متأخر. يتميز علم الأمراض بالظهور المفاجئ لألم التشنج والقيء المتكرر والقلق الشديد والوضع القسري للمريض. لا تمر الغازات والبراز من تلقاء نفسها. البطن منتفخ بشكل غير متماثل ، ولمسه يزيد من نوبات الألم ، ويكون التمعج في الحلقات المعوية واضحًا. تظهر على المريض بسرعة علامات التسمم.
تشخيص انسداد الأمعاء اللاصق
يمكن الاشتباه في انسداد الأمعاء اللاصق بناءً على العلامات السريرية وتاريخ الجراحة السابقة على أعضاء البطن. تعتبر طرق التشخيص الرئيسية إشعاعية: مسح التصوير الشعاعي لتجويف البطن وبعد مقارنة الأمعاء بتعليق كبريتات الباريوم. تتيح هذه الدراسات تحديد انتفاخ الحلقات المعوية، وكؤوس كلويبر (مناطق منتفخة في الجهاز الهضمي تحتوي على سائل وغازات)، وتغميق الجزء السفلي من البطن، واحتباس التباين في الحلقات الفردية، وما إلى ذلك.
في السنوات الأخيرة، تم استخدام تنظير البطن والموجات فوق الصوتية للبطن والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي بشكل متزايد كطرق تشخيصية. فهي تساعد طبيب الجهاز الهضمي والجراح على تحديد سبب المرض، وكذلك شدة ونوع الضرر.
علاج الانسداد المعوي اللاصق
تعتمد الإجراءات العلاجية على نوع المرض ووقت ظهوره، وكذلك الحالة العامة للمريض والأمراض المصاحبة له. علاج الانسداد المعوي اللاصق المبكر يجب أن يبدأ بالطرق المحافظة التي تسمح باستعادة وظائف الجهاز الهضمي وغالباً ما تكون تحضيرات قبل الجراحة. من المهم جدًا حساب الفترة المسموح بها للعلاج المحافظ بشكل صحيح، وإذا لم تكن هناك نتائج إيجابية، فقم بإجراء الجراحة على الفور.
عندما يتم تسجيل العلامات المبكرة للمرض، يتم وصف التغذية الوريدية (الوريدية) لجميع المرضى، بالإضافة إلى التدابير التي تعمل على تحسين حركية الأمعاء، ومنع تطور التسمم وتطبيع الحالة العامة. إذا ظهرت أعراض المرض بعد 2-3 أيام من العملية الجراحية على خلفية شلل جزئي معوي والتهاب الصفاق، فمن الضروري القضاء على المكون الباريكي للانسداد: لهذا الغرض، يتم حقن التريميكاين في الفضاء فوق الجافية. في الوقت نفسه، يتم وصف غسل المعدة، الحقن الشرجية سيفون، محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر والنيوستيجمين عن طريق الوريد. يتم تنفيذ جميع الإجراءات المذكورة أعلاه في دورات (حوالي 2-3) خلال 24 ساعة. في غياب الديناميكيات الإيجابية، يتم إجراء عملية فتح البطن بعد 5-6 ساعات من تعيين العلاج.
في حالة الاشتباه في انسداد الخنق المبكر، تتم الإشارة إلى العلاج المحافظ على المدى القصير، تليها الجراحة تليها العلاج الداعم والرعاية. علاج الانسداد المتأخر دائمًا ما يكون جراحيًا؛ يمكن أن يسبب التأخير تغيرات نخرية في جدران الأمعاء. قبل الإجراء الجراحي، يتم إجراء الاستعدادات: غسل المعدة، وإجراء حقنة شرجية سيفون، وإدارة البروسيرين. إذا هدأ الألم بعد 2-3 ساعات واختفت علامات المرض، يتم ترك المريض في القسم تحت الملاحظة ويتم وصف العلاج المضاد للالتصاق. بخلاف ذلك، يتم إجراء عملية جراحية على الفور لفصل الالتصاقات، أو إجراء مفاغرة مجازة، أو استئصال جزء من الأمعاء (يتم اختيار نوع التدخل بشكل فردي).
إذا تم نقل المريض إلى المستشفى في حالة خطيرة، يوصف العلاج المكثف للقضاء على علامات التسمم، ويتم إعطاء الحد الأدنى من التحضير قبل الجراحة، وتبدأ العملية الجراحية على الفور.
الوقاية والتشخيص من انسداد الأمعاء اللاصق
تتكون الوقاية من انسداد الأمعاء اللاصق من إجراء عملية دقيقة ومنع جفاف الصفاق واستخدام الأدوية الجافة وإخلاء الدم والأجسام الغريبة في الوقت المناسب. بعد الجراحة، العلاج الطبيعي له تأثير جيد: UHF، الكهربائي، وكذلك العلاج الطبيعي والنظام الغذائي. إن تشخيص انسداد الأمعاء اللاصق مع التشخيص في الوقت المناسب والعلاج العقلاني مواتٍ، ولكن احتمال انتكاسة علم الأمراض مرتفع.
