16357 0
بالنسبة لسرطان القولون، يتراوح مدى الاستئصال، اعتمادًا على موقع الورم، من الاستئصال البعيد للقولون السيني إلى استئصال القولون، أي استئصال القولون السيني. إزالة القولون بأكمله. الأكثر شيوعًا هي الاستئصال البعيد للقولون السيني، والاستئصال الجزئي للقولون السيني، واستئصال النصف الأيسر من القولون، واستئصال القولون المستعرض، واستئصال النصف الأيمن من القولون (الشكل 1)، والاستئصال الجزئي للقولون. تختلف هذه العمليات عن بعضها البعض في حجم استئصال القولون، وتشريح الأوعية المقطوعة، وبالتالي المنطقة التي تمت إزالتها من ورم خبيث لمفاوي.
أرز. 1. مخطط استئصال الأمعاء الغليظة لسرطان التوطين المختلفة: أ - استئصال القولون السيني. ب - استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر. ج - استئصال النصف الأيمن. د - استئصال القولون المستعرض .
الاستئصال البعيد للقولون السينييتكون من استئصال الثلثين البعيدين من القولون السيني والثلث العلوي من المستقيم مع ربط الأوعية السيني والمستقيم العلوي. تتم استعادة القولون عن طريق تشكيل مفاغرة السيني المستقيمي.
الاستئصال الجزئي للقولون السيني- استئصال الجزء الأوسط من القولون السيني مع ربط الأوعية السيني وتشكيل مفاغرة.
استئصال النصف الأيسريتضمن إزالة النصف الأيسر من القولون (النصف السيني والنازل والبعيد من القولون المستعرض) مع ربط وتقاطع الأوعية المساريقية السفلية وتشكيل مفاغرة مستعرضة مستقيمية.
استئصال القولون المستعرضيتضمن ربط وتقاطع شريان القولون الأوسط عند قاعدته وتشكيل مفاغرة.
استئصال نصف القولون الأيمنيتكون من إزالة الأعور مع الجزء البعيد من اللفائفي (10-15 سم) والقولون الصاعد والثلث القريب من القولون المستعرض مع ربط وتقاطع الأوعية اللفائفية القولونية وشريان القولون الأيمن والفرع الأيمن من الوسط الشريان المغص. تتم استعادة استمرارية الأمعاء عن طريق تشكيل مفاغرة اللفائفي المستعرض.
استئصال القولون الكلي- إزالة القولون بأكمله، باستثناء الجزء البعيد من القولون السيني، وتشكيل مفاغرة اللفائفي السيني. في هذه الحالة، يتم عبور جميع الأوعية الرئيسية التي تغذي القولون.
إذا تأثرت العقد الليمفاوية، يجب إجراء عمليات استئصال ممتدة. وهكذا، بالنسبة لسرطان القولون السيني في أي مكان في هذه الحالات، يشار إلى استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر مع ربط الشرايين والأوردة المساريقية السفلية وتشكيل مفاغرة مستعرضة مستقيمية. بالنسبة لسرطان القسم النازل أو الثنية اليسرى، تتم الإشارة إلى الاستئصال الجزئي الفرعي البعيد للقولون مع ربط جذع ليس فقط الأوعية المساريقية السفلية، ولكن أيضًا شريان القولون الأوسط مع مزيد من تكوين مفاغرة تصاعدية مستقيمية.
في نفس الحالة، ولكن مع توطين الورم في الجانب الأيمن، تتم الإشارة إلى الاستئصال الجزئي الفرعي القريب للقولون مع ربط الشرايين اللفائفية القولونية والمغص الأيمن والشرايين المغصية الوسطى وتشكيل مفاغرة اللفائفي السيني. عندما يتم تحديد الورم في الثلث الأوسط من القولون المستعرض ووجود نقائل لمفاوية، يجب أن يتراوح مدى الاستئصال من الاستئصال الجزئي إلى استئصال القولون مع مفاغرة اللفائفي المستقيمي. إذا كان الورم موجودًا في الثنية اليمنى أو اليسرى من القولون، فسيتم إجراء عملية استئصال النصف الأيمن أو الأيسر النموذجي، على التوالي. إذا تأثرت الغدد الليمفاوية، تتم الإشارة إلى الاستئصال الجزئي الفرعي القريب أو البعيد للقولون، على التوالي.
عندما ينمو ورم القولون إلى الأعضاء المجاورة (المثانة والأمعاء الدقيقة والمعدة وغيرها)، يجب استخدام العمليات المشتركة. تسمح التقنيات الجراحية الحديثة وخصائص التخدير والعناية المركزة بالاستئصال المتزامن لأي عضو في البطن ومساحة خلف الصفاق. يساعد استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية على التمييز بشكل أفضل بين نمو الورم الحقيقي والالتهاب المحيط بالبؤرة للأعضاء المجاورة.
في السنوات الأخيرة، إلى جانب استئصال الأمعاء، تم استخدام إزالة النقائل البعيدة بشكل متزايد، ولا سيما استئصال الكبد بأحجام وتقنيات مختلفة (ما يسمى بالاستئصال الخلوي الكامل). يجب أيضًا استخدام عمليات الاستئصال الملطفة (الاستئصال الخلوي غير المكتمل) في حالة عدم وجود موانع، ومحاولة تجنب جراحة الأعراض كلما أمكن ذلك (تكوين فغر القولون أو مفاغرة تجاوزية).
يجب أن تكتمل عمليات استئصال القولون بتكوين مفاغرة مع استعادة الممر المعوي الطبيعي. يكون ذلك ممكنًا إذا تم استيفاء الشروط التالية: التحضير الجيد للأمعاء، وإمداد الدم بشكل جيد إلى الأجزاء المفاغرة، وغياب التوتر المعوي في منطقة المفاغرة المقصودة.
عند تشكيل المفاغرة، يتم قطع الغرز المزدوج الأكثر استخدامًا على نطاق واسع بإبرة غير مؤلمة. ومن الممكن أيضًا استخدام خيارات أخرى: الخياطة الميكانيكية الأساسية، والخياطة الميكانيكية المصنوعة من مادة قابلة للامتصاص أو المعدن مع ذاكرة الشكل، والخياطة اليدوية ذات الصف الواحد، وما إلى ذلك. إذا لم تكن هناك ثقة في موثوقية مفاغرة القولون، فيجب إجراء فغر القولون القريب. يتم تشكيلها.
في حالة حدوث مضاعفات الورم أثناء العمليات العاجلة على الأمعاء غير المستعدة، ينبغي إعطاء الأفضلية للعلاج متعدد المراحل. في المرحلة الأولى، من المستحسن ليس فقط القضاء على المضاعفات التي نشأت، ولكن أيضا إزالة الورم نفسه، في المرحلة الثانية، من المستحسن استعادة الممر المعوي الطبيعي. تشمل طرق العلاج الجراحي هذه عملية فون ميكوليتش-راديتسكي مع تشكيل فغر القولون مزدوج الماسورة وعملية هارتمان - تشكيل فغر القولون أحادي البرميل وخياطة الجزء البعيد من القولون بإحكام. تتم استعادة الممر المعوي الطبيعي بعد 2-6 أشهر من عودة حالة المريض إلى طبيعتها.
سافيليف ضد.
الأمراض الجراحية
مع الحفاظ على تصنيف أنواع استئصال الأمعاء الدقيقة، ألاحظ أن عمليات الاستئصال على شكل إسفين وحتى قطعي لجدار القولون يتم إجراؤها بشكل أقل تكرارًا، نظرًا لأن المؤشرات الأكثر شيوعًا لهذه العملية هي الأورام الخبيثة التي تتطلب عمليات استئصال واسعة النطاق مع إزالة المسالك الليمفاوية الإقليمية وجامعاتها.
يتم تحديد ملامح استئصال القولون من خلال السمات الطبوغرافية التشريحية لموقعه فيما يتعلق بالطبقة الخلفية من الصفاق، والجهاز الرباطي، والثرب الأكبر، والأعضاء المجاورة، وكذلك ميزات إمدادات الدم (وجود قوس ريولان، حلقات وعائية في الزوائد الدهنية، إمداد دموي مقطعي بشكل صارم إلى الجدار) ومحتويات مصابة للغاية، خاصة في النصف الأيسر. تخلق هذه الميزات بعض الصعوبات في مرحلة تعبئة الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء، حيث أن ربط الجذع الشرياني الرئيسي يستلزم إيقاف إمداد الدم إلى جزء كبير من الأمعاء وإزالته القسرية، ويمكن ربط الزائدة الدهنية تؤدي إلى نخر جزء صغير من جدار الأمعاء المخصص لتكوين مفاغرة، ويتطور هذا النخر بعد الجراحة.
تم وصف مهام المساعد عند تطبيق أنواع مختلفة من المفاغرات التي تكمل عملية الاستئصال، أو عند إزالة الأطراف المقطوعة من الأمعاء على جدار البطن في شكل ناسور القولون ذو الماسورة الواحدة أعلاه. يتم تحديد ميزات المساعدة أثناء استئصال القولون من خلال ميزات تعبئة أجزائه المختلفة.
فيما يلي الأنواع النموذجية لاستئصال القولون: استئصال القولون السيني، واستئصال القولون المستعرض، واستئصال نصف القولون الأيمن والأيسر، واستئصال الزاوية اللفائفية الأعورية كنسخة مختصرة من استئصال نصف القولون الأيمن.
استئصال القولون السيني.هذه العملية، بسبب الموقع الحر داخل الصفاق للقولون السيني، وحركته وهندسة الشرايين السينية، تشبه إلى حد كبير أسلوبها في استئصال الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة، يتم إجراء استئصال جدار الأمعاء على شكل إسفين (إغلاق الناسور، ورم واحد، وما إلى ذلك)، والاستئصال القطاعي والاستئصال الشامل للأمعاء.
على الرغم من الموقع الحر للقولون السيني، فإنه غالبًا ما يندمج مع الصفاق الجداري، وزوائد الرحم عند النساء، وبسبب طبيعة العملية المرضية، مع الأعضاء الأخرى المحيطة. غالبًا ما تشتمل هذه الالتصاقات على وسادات دهنية.
عادةً ما يتم دمج مساريق القولون السيني في الطبقة الجدارية من الصفاق. تبدأ عملية تحريك الأمعاء بتشريح هذه الالتصاقات.
ومهام المساعد هي:
سحب حافة شق جدار البطن إلى الخارج (إلى اليسار) بقوة باستخدام مرآة عميقة؛
سحب حلقات الأمعاء الدقيقة وسطيًا (إلى اليمين) لكشف السطح الإنسي لمساريق القولون السيني؛ ويتم تنفيذ هذه التقنية باستخدام مناديل شاش كبيرة؛
إزالة الأمعاء من الحوض وسحبها للأعلى بينما يعمل الجراح على مساريقها؛
المساعدة في ربط الأوعية الدموية وتشريح المساريق وجدار الأمعاء نفسه وخياطة العيب المساريقي تشبه المساعدة في استئصال الأمعاء الدقيقة. عادة ما تكون الحافة المساريقية للأمعاء مخفية بشكل أعمق في الأنسجة الدهنية للمساريق من نفس حافة الأمعاء الدقيقة، لكن جدار القولون السيني أرق، ويجب أن يكون المساعد حريصًا جدًا على عدم فتح تجويفه.
تنتهي العملية إما بمفاغرة، أو جلب كلا الطرفين إلى جدار البطن (وفقًا لميكوليتش، وفقًا لجريكوف)، أو خياطة الطرف غير الفموي بإحكام ("التوصيل") وإحضار الطرف الفموي إلى جدار البطن على شكل فتحة الشرج أحادية الماسورة - استئصال الانسداد (وفقًا لهارتمان).
استئصال القولون المستعرض.لتعبئة الأمعاء، من الضروري قطع الرباط المعدي القولوني. تشبه تقنية هذه المرحلة تشريح هذا الرباط عند تحريك الانحناء الأكبر للمعدة (انظر الفصل 7)، ومع ذلك، من الضروري هنا الحفاظ على جذعي الشرايين المعوية الظهارية وربط فروعها الثربية فقط. عند تنفيذ هذه المرحلة، يقوم المساعد بسحب المعدة، مما يؤدي إلى إزاحة الانحناء الأكبر جنبًا إلى جنب مع الشرايين المعدية الشحمية إلى الأعلى، والأمعاء المتحركة إلى الأسفل. للقيام بذلك، من المناسب إدخال أصابعك في الجراب الثربي من خلال نافذة مصنوعة في الجزء اللاوعائي من الرباط المعدي القولوني (الشكل 81). في الوقت نفسه، يقوم المساعد بتمديد الرباط قليلاً ويظهر للجراح الفروع الثربية البارزة للأوعية المعدية المعوية، وفي الوقت نفسه يحمي مساريق القولون المستعرض من التلف، مما يؤدي إلى إزاحته إلى الأسفل.
81. يساعد في تعبئة القولون المستعرض .
يتم إدخال يد المساعد في الجراب الثربي، ويتم دفع المعدة لأعلى باستخدام المرآة.
إذا لم تتم إزالة الجزء المجاور من الثرب الأكبر أثناء استئصال الأمعاء، فسيتم فصله عن الأمعاء بنفس الطريقة التي يتم بها عند تعبئة الانحناء الأكبر للمعدة لاستئصال السرطان (انظر الفصل 7). ). عند تعبئة مساريق القولون المستعرض، يقوم المساعد برفع القولون إلى أعلى، وتمتد قليلا وتصويب مساريقه. وفي هذه الحالة يجب على الجراح أن يرى بوضوح جذع الشريان القولوني الأوسط. يقوم المساعد بدفع حلقات الأمعاء الدقيقة إلى الأسفل بحيث لا تتداخل مع العمل باستخدام مناديل الشاش الكبيرة.
إذا تم إجراء استئصال القولون المستعرض كمرحلة من الاستئصال المشترك لسرطان المعدة، فلن يتم عبور الرباط المعدي القولوني ولا يتم فصل الثرب الأكبر عن الأمعاء في هذه المنطقة.
تنتهي عملية استئصال القولون المستعرض بمفاغرة وخياطة عيب القولون المتوسط.
استئصال نصف القولون الأيمن.يتم إجراء استئصال النصف الأيمن من القولون مع إزالة اللفائفي الطرفي، الذي يرتبط إمداد الدم به بـ. اللفائفي القولوني.
إجراءات المساعد أثناء تعبئة الأمعاء هي كما يلي:
يقوم بسحب حافة شق جدار البطن إلى الخارج بينما يقوم الجراح بتشريح الطبقة الجدارية من الصفاق على طول الحافة الخارجية للأعور والقولون الصاعد؛
بما أن الجدار الخلفي الوحشي للأمعاء معزول عن المظلة، فإنه يساعد إذا لزم الأمر في الإرقاء ويوضع مناديل شاش كبيرة في قاع الأمعاء المعبأة؛
عند تعبئة الثنية الكبدية للقولون (الشكل 82)، فإنها تدفع الفص الأيمن من الكبد تحت الحجاب الحاجز بمساعدة مرآة كبدية، وتمسك المشبك الذي يطبقه الجراح على رباط القولون الحجابي أثناء تقاطعه و حتى ربطه، يحمي المرارة والرباط الكبدي من التلف، عن طريق إزاحة المثانة تحت الكبد وتمديد الرباط قليلاً بحيث يكون مرئيًا بوضوح للجراح، ويحمي الجزء النازل ("حدوة الحصان") و وخاصة الجزء الأفقي السفلي من الاثني عشر الموجود خلف الصفاق من التلف. عندما يتم توطين الورم في منطقة الثنية الكبدية، قد تنشأ صعوبات فنية خطيرة أثناء فصل الورم المتسلل من هذه التكوينات ومن الوريد البابي وروافده اليمنى، وكذلك من فروع العلوي الشريان المساريقي. ويجب على المساعد أن يبين بوضوح هذه التشكيلات للجراح؛
82. يساعد في تحريك الثنية الكبدية للقولون.
يتم دفع الفص الأيمن للكبد تحت الحجاب الحاجز. يقوم أحد المساعدين بإمساك المشبك المطبق على رباط المغص الحجابي.
عند ربط وعبور شريان القولون الأيمن، يقوم المساعد بسحب الأمعاء إلى الأعلى، وإزاحتها إلى الخارج أو إلى الداخل، اعتمادًا على ما إذا كان هذا التلاعب يتم قبل أو بعد تحريك الأمعاء؛ وفي جميع الأحوال يجب عليه كشف الجيب المساريقي العلوي، وتحريك جذر المساريقا للأمعاء الدقيقة إلى الأسفل وإلى اليسار وإزالة الأمعاء الدقيقة نفسها بمناديل الشاش، كما يظهر للجراح بشكل واضح جذع شريان القولون الأوسط ;
مع التعبئة الواسعة للجزء الإنسي (بالنسبة للقولون الصاعد) من الطبقة الخلفية من الصفاق الجداري والغدد الليمفاوية الإقليمية، يمكن للحالب الأيمن أن يتحرك مع الطبقة البريتونية للأمام والداخل؛ يجب على المساعد رؤية الحالب وإظهاره للجراح والتأمين ضد التلف العرضي؛
عند تعبئة اللفائفي الطرفي، يقوم المساعد بتحرير هذا الجزء من الأمعاء وتصويبه، وسحبه إلى الداخل، والأعور إلى الخارج؛ مساعدة المساعد أثناء تقاطع اللفائفي ومساريقه هي نفسها أثناء استئصال الأمعاء الدقيقة ؛
اعتمادًا على طول الجزء الذي تمت إزالته من القولون المستعرض، تتم أيضًا إزالة جزء من الثرب الأكبر معه؛ تصرفات المساعد هي نفسها أثناء استئصال القولون المستعرض؛
عند خياطة جذع القولون بإحكام، وأحيانًا جذع الأمعاء الدقيقة، عند تشكيل مفاغرة اللفائفي المستعرض "من النهاية إلى الجانب" أو "من جنب إلى جنب"، تكون تصرفات المساعد نموذجية.
لتشكيل مفاغرة، من الضروري تحرير جزء من الجدار الأمامي للقولون المستعرض، والذي يتم تحقيقه عن طريق فصل الثرب الأكبر عنه طوال مفاغرة المستقبل. مساعدة المساعد في هذه المرحلة من العملية هي نفسها عند فصل الثرب من أجل استئصال المعدة.
عند خياطة الطبقة الخلفية من الصفاق، والتي تمثل في بعض الأحيان صعوبات كبيرة، يجب على المساعد التأكد من تقريب الأنسجة التي يتم خياطةها من بعضها البعض وإزالة الحلقات المتداخلة من الأمعاء الدقيقة.
استئصال الزاوية اللفائفية.تقتصر تعبئة القولون خلال هذه العملية على تعبئة الأعور والجزء الأولي من القولون الصاعد، والذي يتم خياطةه بإحكام بعد التقاطع.
تتم تعبئة اللفائفي الطرفي كما هو الحال في استئصال الدم. يتم إجراء مفاغرة مع القولون المستعرض أو مع القولون الصاعد، على سطحه الأمامي المغطى بالصفاق. تتبع مهام المساعد خلال هذه العملية المراحل المذكورة. يجب عليه أن يزود الجراح برؤية أصل أ. اللفائفي القولوني من أ. colicac dextrae - وذلك لتضميد الأول وعدم إتلاف الثاني.
عند تعبئة الأعور مع الزائدة الدودية، في بعض الأحيان يكون من الضروري عند النساء فصلها عن الزوائد اليمنى للرحم. إذا كان هناك ارتشاح يمتد وسطيًا من الأعور، فيجب على المساعد رؤية وحماية الحالب والأوعية الحرقفية من التلف العرضي.
استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر.في هذه العملية، يتم أيضًا إزالة معظم أو نصف القولون السيني. يختلف استئصال النصف الأيسر من القولون عن الجانب الأيمن في عدم إزالة الأمعاء الدقيقة، وربط شريان القولون الأيسر وتعبئة الثنية الطحالية للقولون.
ترتبط الصعوبات التقنية في هذه المرحلة بالموقع المرتفع للثنية الطحالية تحت الحجاب الحاجز، وقرب الطحال نفسه والانحناء الأكبر للمعدة، فضلاً عن العيار الكبير للفروع الثربية للشريان المعدي الظهاري الأيسر، الطبقة الدهنية السميكة من الرباط المعدي القولوني والثرب الأكبر. يبقى خطر تلف الحالب قائما.
تنشأ مهام المساعد من سمات العملية التي تميزها عن استئصال نصف القولون في الجانب الأيمن. المرحلة الأكثر صعوبة، والتي تعد أيضًا المرحلة الأساسية، هي تحريك الثنية الطحالية، خاصة إذا كان هناك ورم قريب مع ارتشاح الأنسجة المحيطة. من أجل مساعدة الجراح بشكل صحيح، يجب على المساعد سحب القوس الساحلي بقوة بمرآة وإمساك المشابك المطبقة على الرباط الطحالي القولوني، على الفروع الثربية للشريان المعدي الظهاري الأيسر، حتى يتم ربطها.
يجب على المساعد أيضًا سحب الانحناء الأكبر للمعدة إلى الأعلى، وتحويل الحلقات المعوية إلى الوسط وإلى الأسفل قليلاً.
تنتهي العملية بمفاغرة أو يتم إجراء استئصال انسدادي من نوع هارتمان مع تشكيل فغر مستعرض أحادي البرميل.
| |
تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية بطبيعتها ولا يمكن تطبيقها دون استشارة الطبيب.
استئصال نصف القولونهي عملية جراحية لإزالة النصف الأيمن أو الأيسر من الأمعاء الغليظة.هذه هي العملية الأكثر شيوعًا لسرطان القولون. بالإضافة إلى مؤشرات الأورام، يمكن إجراء استئصال الدم لأمراض أخرى: التهاب القولون التقرحي غير المحدد مع النزيف، ومرض كرون، وداء السلائل الشائع، وداء الرتج مع المضاعفات، وانسداد الأمعاء.
عندما يتم تحديد التركيز المرضي في اللفائفي الطرفي، في الأعور، في القولون الصاعد، في النصف الأيمن من القولون المستعرض، استئصال النصف الأيمن.
إذا كان المرض موجودًا في الجزء الأيسر من القولون المستعرض، في القولون النازل، في الجزء العلوي من القولون السيني، استئصال النصف الأيسر.
لماذا تتم إزالة نصف الأمعاء بالضبط؟
لماذا، حتى مع وجود ورم خبيث صغير يقع بعيدا عن الخط الأوسط للقولون، هل من المعتاد إزالة نصف الأمعاء بالكامل؟ لماذا لا يكفي استئصال المنطقة المصابة بالورم فقط؟
ويرجع ذلك إلى عدة أسباب ذلك:
التحضير الأولي للجراحة
تعتبر عملية استئصال نصف القولون لعلاج سرطان الأمعاء عملية جذرية يتم إجراؤها لأسباب تتعلق بإنقاذ الحياة. ولا يتم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من نقائل بعيدة متعددة. موانع الاستعمال المطلقة تشمل أيضًا:
- حالة خطيرة عامة.
- تعويض قصور القلب.
- شكل حاد من مرض السكري مع مضاعفات متعددة.
- فشل الكلى والكبد.
- مرض معدي حاد.
استعدادا لعملية جراحية معينة نطاق الفحصأنا:
- اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية.
- تحليل البول.
- دراسة نظام التخثر.
- دراسة توازن المنحل بالكهرباء.
- علامات الأمراض المعدية (فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والزهري).
- الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
- التصوير بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية لتجويف البطن.
- الفحص من قبل الطبيب المعالج والمتخصصين في وجود مرض مزمن.
غالبًا ما يصاحب فقر الدم والإرهاق وضعف استقلاب الماء والملح أمراض السرطان. ومع ذلك، فإن هذه الشروط ليست موانع لاستئصال الدم. ويمكن تعديلها أثناء التحضير قبل الجراحة. سيؤدي هذا إلى تأخير العملية إلى حد ما، لكنه سيسمح لك بالتعامل معها بأقل قدر من خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.
يمكن إعطاء هؤلاء المرضى نقل الدم أو خلايا الدم الحمراء لعلاج فقر الدم، ونقل المحاليل الملحية لاختلال توازن الكهارل، ومحاليل البلازما والأحماض الأمينية للإرهاق ونقص ألبومين الدم. توصف أيضًا الأدوية الأيضية التي تعمل على تحسين عمليات التمثيل الغذائي في الأنسجة.
إذا كانت هناك علامات على خلل في وظائف القلب، يتم العلاج لتحسين ديناميكا الدم (توصف جليكوسيدات القلب لفشل القلب، والأدوية المضادة لاضطراب النظم لتصحيح عدم انتظام ضربات القلب، والأدوية الخافضة للضغط لتطبيع ضغط الدم).
يتم فحص مرضى السكري من قبل طبيب الغدد الصماء، ويتم اختيار أنظمة العلاج بالأنسولين الأكثر ملاءمة لتصحيح مستويات السكر في فترة ما بعد الجراحة.
من الضروري أيضًا الحصول على أقصى قدر ممكن من التعويض عن فشل الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. يوصى بشدة بالإقلاع عن التدخين.
يتم فحص الرجال المصابين بورم البروستاتا الحميد من قبل طبيب المسالك البولية.
إذا كان لديك الدوالي أو تاريخ من التهاب الوريد الخثاري، فمن الضروري ضمادات مرنة للأطراف قبل الجراحة.
يجب أن تكون تغذية المرضى قبل استئصال نصف القولون كاملة وتتكون من الأطعمة التي تحتوي على بروتينات وفيتامينات سهلة الهضم (اللحوم المسلوقة والحساء المهروس والجبن والبيض ومهروس الفواكه والخضروات والعصائر). لا يُسمح بالأطعمة الغنية بالألياف (الخضار والفواكه النيئة والبقوليات والخبز الأسمر والمكسرات).
يعد التحضير النفسي ضروريًا أيضًا؛ حيث يتم شرح جوهر العملية والمضاعفات المحتملة وقواعد السلوك في فترة ما بعد الجراحة للمريض. يجب على المريض أيضًا أن يتدرب على تلبية احتياجاته الفسيولوجية في وضع الاستلقاء.
عشية العملية
من النقاط المهمة جدًا عند تحضير أي عمليات على الأمعاء تطهيرها من محتوياتها عشية العملية وكذلك قمع الميكروبات المسببة للأمراض.
تستخدم العيادات المختلفة مخططات مختلفة لتحضير الأمعاء قبل الجراحة. عادة، قبل يومين من العملية المجدولة، يتم وصف ملين ملحي (محلول كبريتات المغنيسيوم) عدة مرات في اليوم، فقط الطعام السائل، وفي المساء حقنة شرجية مطهرة.
في اليوم السابق للعملية، يُسمح فقط بوجبة إفطار خفيفة أو ملين ملحي مرتين أو غسل الأمعاء. يعد الغسل طريقة أكثر حداثة لتطهير القولون، وهو فعال ومريح للغاية. جوهرها هو تناول 3-4 لترات من المحلول التناضحي المتوازن الخاص عشية العملية. أساس الحل هو الأدوية مثل Macrogol، Fortrans، Colite، Golitel. وهي متوفرة في أكياس مخصصة للتخفيف بالماء.
بالإضافة إلى ذلك، عشية العملية، يتم إعطاء المريض مضاد حيوي غير قابل للامتصاص مرة أو عدة مرات في اليوم لقمع البكتيريا المعوية - نيومايسين، كاناميسين، إريثروميسين.
تمارس بعض العيادات إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل ساعة واحدة من الجراحة (سيفوكسيتين أو ميترونيدازول).
في يوم الجراحة، يجب ألا تأكل أو تشرب.
تقدم العملية
يتم إجراء عملية استئصال الدم تحت التخدير العام. عادةً ما يكون هذا هو التخدير التنبيبي باستخدام مرخيات العضلات.
1. قطع.يتم إجراء شق مجاور للمستقيم في خط الوسط أو الجانب الأيمن أو الأيسر. يجب أن يوفر الشق أقصى قدر من الوصول إلى المجال الجراحي، وإذا أمكن، لا يعطل وظيفة الضغط في البطن.
2. مراجعة تجويف البطن.يتم تحديد قابلية التشغيل، ووجود أمراض أخرى في تجويف البطن، ووجود النقائل، ومدى الاستئصال.
3. تعبئة الأمعاء.
لاستئصال نصف القولون الأيمنتتم تعبئة جزء من اللفائفي (طوله 10-15 سم)، والأعور، والقولون الصاعد والقولون المستعرض (النصف الأيمن). تعني تعبئة الأمعاء قطعها عن إمداد الدم عن طريق ربط الأوعية ومنحها القدرة على الحركة عن طريق عبور المساريق وفصلها بشكل صريح عن الأنسجة خلف الصفاق في الأماكن التي لا يغطيها الصفاق.
في الصورة على اليسار: استئصال نصف القولون في الجانب الأيمن، في الصورة على اليمين: استئصال نصف القولون في الجانب الأيسر
لاستئصال النصف الأيسريتم إجراء عملية مماثلة مع القولون المستعرض والقولون النازل والقولون السيني. يتم أيضًا قطع الرباط المعوي الحجابي الأيمن لإسقاط النصف الأيمن من القولون بسلاسة وإنشاء مفاغرة.
4. الاستئصال المباشر.يتم تطبيق مشبكين على القولون المستعرض، حيث يتم تقسيم القولون بينهما. يتم إدخال الجزء المستأصل من القولون إلى الجرح وإزالته كتلة مع المساريق وجزء من الثرب الأكبر والأنسجة خلف الصفاق والغدد الليمفاوية الإقليمية. تتم معالجة الأطراف المتقاطعة من الأمعاء بمطهر.
5. إنشاء مفاغرة.من خلال استئصال نصف القولون الأيمن، يتم إجراء مفاغرة بين اللفائفي والقولون المستعرض بطريقة جنبًا إلى جنب أو من طرف إلى جانب. عندما تتم إزالة النصف الأيسر من الأمعاء، يتم إجراء مفاغرة نهاية إلى نهاية بين القولون المستعرض والقولون السيني. يتم خياطة جدران الأمعاء بخياطة من صفين أو ثلاثة صفوف أو بآلة خياطة خاصة.
6. يتم تركيب الصرف في موقع مفاغرة. يتم خياطة الجرح.
ليس من الممكن دائمًا إجراء العملية في وقت واحد. في المرضى المصابين بالضعف والضعف، خاصة عند إجراء عملية استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر، غالبًا ما يتم تطبيق ورم حشوي (ناسور سيني اصطناعي) أو فغر القولون. يعد ذلك ضروريًا لتحويل محتويات الأمعاء إلى الخارج لتقليل الحمل على مفاغرة. بعد شفاء مفاغرة، يتم خياطة فغر القولون.
بالنسبة للسرطان المعقد بسبب انسداد الأمعاء، يتم إجراء عملية من ثلاث مراحل: المرحلة الأولى - تطبيق فغر القولون التفريغ، المرحلة الثانية - استئصال الدم بعد التحضير، المرحلة الثالثة - خياطة فغر القولون.
فترة ما بعد الجراحة
بعد العملية يبقى المريض في وحدة العناية المركزة لعدة أيام تحت المراقبة المستمرة. التغذية خلال هذه الفترة تكون بالحقن فقط. يتم وضع مسبار عبر الأنف إلى الأمعاء فوق المفاغرة، حيث يتم من خلاله شفط محتويات الأمعاء.
في اليوم الثاني يسمح للمريض بالنهوض والمشي لمنع الالتصاقات. الشرب مسموح به في هذا الوقت.
من اليوم الثالث يُسمح بتناول الطعام السائلبدون سموم - مغلي الخضار والمرق والحساء المهروس وعصيدة السميد السائلة. يبقى المريض على هذا النظام الغذائي لمدة 6-7 أيام. يتم استخدام دوفالاك وكبسولات زيت الخروع والفازلين لتسييل البراز.
النظام الغذائي يتوسع تدريجيا. إذا كانت الدورة مواتية، يتم إخراج المريض في الأيام 14-16. ومع ذلك، تبقى القيود الغذائية لفترة طويلة. تستمر فترة التكيف المبكر والاضطرابات الوظيفية الواضحة للأمعاء بعد الجراحة لمدة تصل إلى شهرين، وتستمر فترة التكيف الكامل لمدة تصل إلى 4-6 أشهر، وأحيانًا تصل إلى عام.
استئصال نصف القولون بالمنظار
استئصال نصف القولون بالمنظار- هذه عملية تماثلية لعملية جراحية مفتوحة، ولكن يتم إجراؤها باستخدام معدات التنظير الحديثة، دون إجراء شقوق كبيرة في جدار البطن.
ميزة الجراحة بالمنظار هي أنها تحدث مع إصابة أقل في الأنسجة وتكون فترة التعافي أسرع. هذه الطريقة مفضلة أكثر للمرضى الضعفاء.
بعد 4-5 ثقوب، يتم إدخال منظار البطن والمبزل مع الأدوات في تجويف البطن. لا تختلف المراحل الرئيسية للعملية عن تلك ذات الطريقة المفتوحة. مع الطريقة التنظيرية، تكون الخياطة أكثر شيوعًا باستخدام أجهزة خياطة خاصة، والتي يتم إدخالها أيضًا من خلال ثقوب في جدار البطن.
أثناء استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر، لإنشاء مفاغرة من طرف إلى طرف، يتم إدخال جزء واحد من الجهاز في تجويف جذع القولون، ويتم إدخال الجزء الثاني من خلال فتحة الشرج في الجذع السيني. يتم إنشاء خياطة دائرية، وبعد ذلك تتم إزالة الجهاز عن طريق الشرج.
تتم إزالة جزء الأمعاء المراد إزالته من تجويف البطن من خلال شق يبلغ طوله 3-4 سم.
في بعض الأحيان لا يمكن إجراء عملية تنظيرية بحتة. في حالة وجود أورام كبيرة أو استحالة إجراء مفاغرة داخل تجويف البطن لسبب ما، يقوم الجراحون بتوسيع الشق بالمنظار، ويتم إخراج الأمعاء إلى الجرح ويتم إجراء مفاغرة بطريقة مفتوحة. تعتبر طريقة التدخل هذه مجتمعة.
مضاعفات ما بعد الجراحة
المضاعفات المبكرة:
- نزيف.
- فشل تفاغري.
- التهاب الصفاق.
- شلل جزئي معوي مع تطور انسداد معوي مشلول.
- مضاعفات الانصمام الخثاري.
مضاعفات متأخرة:
- مرض لاصق.
- فتق ما بعد الجراحة.
- القرحة المفاغرة.
- تضيق الأمعاء.
- اضطرابات في حركة الأمعاء.
نظرًا لأن مرضى السرطان غالبًا ما يدخلون الجراحة وهم ضعفاء بالفعل، فإن فترة التعافي تكون صعبة جدًا بالنسبة لهم. وغالبًا ما يكون الأمر أكثر تعقيدًا بسبب الحاجة إلى العلاج الكيميائي. ولذلك فإن الرعاية والدعم النفسي للعائلة والأصدقاء مهم جدًا هنا.
في فترة التكيف المبكرة، عادة ما يتم ملاحظة فقدان الوزن، وفقر الدم، وضعف وظيفة الأمعاء (الإمساك، والإسهال أو تناوبهما)، واضطرابات عسر الهضم، ومظاهر نقص الفيتامينات، والاضطرابات العصبية الوهنية. ومع ذلك، يمكن تصحيح كل هذه الاضطرابات باستخدام طرق طبية وغير دوائية. الإشراف الطبي المنتظم مهم هنا.
عادة، بعد ستة أشهر، تبدأ فترة التكيف المستقر: يتكيف الجسم مع ظروف الهضم الجديدة، ويهدأ المريض نفسياً، ويعتاد تماماً على النظام الغذائي ونظام الأكل الجديد. هناك زيادة في وزن الجسم، وتطبيع المؤشرات الفسيولوجية.
إذا لم تكن هناك نقائل بعيدة خلال خمس سنوات، يعتبر المريض قد شفي بشكل جذري.
دواعي الإستعمال:وجود عملية مرضية في الأجزاء الوسطى من القولون المستعرض: السرطان، والأورام الحميدة مع الأورام الخبيثة، وما إلى ذلك (الشكل 18 - حدود الاستئصال، رسم تخطيطي).
أرز. 18. استئصال القولون المستعرض (رسم بياني).
أ - حدود الاستئصال وتطبيق المفاغرة الصاعدة من طرف إلى طرف في حالة النقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية:
ب - حدود الاستئصال وتطبيق نهاية transversotransversoanastomol على الحصان في حالة عدم وجود نقائل:
1 - شريان القولون الأوسط. 2 - شريان القولون الأيمن. 3- القولون اللفائفي
أرز. 19. الاستئصالالقولون المستعرض. مراحل العملية: أ - تقاطع الثرب الأكبر مع المقص في منطقة الأوعية الدموية (مع الاستئصال الشامل، تتم إزالة الثرب مع الأمعاء)؛ 6 - تقاطع الرباط المعدي القولوني مع ربط الأوعية الدموية. ج - تشريح مساريق القولون المستعرض مع ربط شريان القولون الأوسط. يمثل الخط المنقط حدود تقاطع الأمعاء.
عملية:فتح البطن المتوسط مع مراجعة تجويف البطن.
عند اتخاذ قرار بشأن استئصال القولون المستعرض، فمن المستحسن أن تبدأ العملية بإزالة الثرب الأكبر من أجل تسهيل المزيد من التلاعب. للقيام بذلك، يتم رفع الثرب الأكبر وعلى طول منطقة الأوعية الدموية بالقرب من الأمعاء، يتم قطعها بمقص من القولون المستعرض على طول كامل من اليمين إلى الانحناءات اليسرى (الشكل 19، أ). بعد ذلك، يتم قطع الرباط المعدي القولوني إلى أجزاء بين المشابك وربطه بالحرير (الشكل 19.6).
من أجل حركة أفضل ومفاغرة أكثر حرية لأطراف القولون المستعرض بعد استئصاله، يتم أيضًا قطع الرباط الكبدي القولوني بين المشابك الموجودة على اليمين، والرباط القولوني الحجابي على اليسار، وبالتالي يتم تعبئة كلا انحناءات القولون .
يتم عبور مساريق القولون المستعرض بين المشابك في أجزاء، قدر الإمكان من جدار الأمعاء وضمادات بالحرير. في حالة السرطان، ينبغي للمرء أن يسعى لإزالة الغدد الليمفاوية على طول الأوعية.
يتم ربط شريان القولون الأوسط بشكل منفصل برباطين حريريين بالقرب من نقطة الأصل من الشريان المساريقي العلوي ويتم عبورهما (الشكل 19، ج). في حالة السرطان، يُنصح بربط الشريان والوريد في بداية العملية، وكذلك ربط الأمعاء بشريط شاش أعلى وأسفل الورم من أجل منع حدوث ورم خبيث دموي وزرعي أثناء التلاعب بالأمعاء.
في حالة وجود عمليات حميدة في القولون المستعرض، فمن المستحسن الحفاظ على شريان القولون الأوسط، وعبور وربط فقط فروعه التي تذهب مباشرة إلى الجزء المراد إزالته من الأمعاء.
بالنسبة لسرطان الثلث الأوسط من القولون المستعرض في حالة عدم وجود نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية (المرحلة I-IIA)، يعتبر استئصال الأمعاء مع الورم إلى اليمين واليسار مع تركها مقبولاً. لا يتم ربط شريان القولون الأوسط، ولكن يتم ربط فروعه فقط [Bronshtein B.L., 1956]. يجب أن يكون خط تقاطع الأمعاء على بعد 5 سم على الأقل من حواف الورم [Demin V. N„ 19641. قبل استئصال القولون المستعرض، يتم تسييج تجويف البطن بسدادات قطنية من الشاش. يتم تطبيق المشابك المعوية الصلبة على الجزء الذي تمت إزالته من القولون المستعرض على جانبي الورم (من الانحناءات اليمنى واليسرى)، ويتم تطبيق المشابك الناعمة على الأطراف المتبقية من الأمعاء فيما بينها عبر الأمعاء بالكهرباء سكين أو مشرط وإزالتها. تتم معالجة أطراف الأمعاء بمحلول كحول اليود بنسبة 3٪.
يتم استعادة سالكية القولون عن طريق تطبيق مفاغرة نهاية إلى نهاية مع خيوط حريرية متقطعة ذات صف مزدوج وفقًا للتقنية المعتادة (الشكل 20). عند شد الأطراف المفاغرة للقولون المستعرض من أجل تطبيق المفاغرة بحرية، يوصى بتعبئة كلا الثنيين عن طريق القطع بين المشابك الموجودة على اليمين رباط القولون الكبدي، وعلى اليسار رباط القولون الحجابي. إذا كان لا يزال هناك توتر في الأطراف المفاغرة للأمعاء، فمن المستحسن إزالة الثنية اليسرى والقولون النازل، ثم تطبيق مفاغرة السيني المستعرضة.
بعد إجراء مفاغرة، يتم خياطة النافذة الناتجة في المساريق بغرز حريرية متقطعة بحيث لا تدخل حلقات الأمعاء الدقيقة أو تنضغط.
أرز. 20. مفاغرة نهاية إلى نهاية. مراحل العملية
أ - تطبيق الغرز الحريرية المصلية العضلية المتقطعة على الجدار الخلفي للمفاغرة (الصف الخارجي من الغرز)؛ ب-تطبيق الغرز المتقطعة من خلال جميع طبقات الجدار الخلفي للمفاغرة (الصف الداخلي من الغرز)؛ ج-تطبيق الغرز المتقطعة على الجدار الأمامي للمفاغرة (الصف الداخلي من الغرز)؛ د-تطبيق الغرز الحريرية المتقطعة المصلية العضلية على الجدار الأمامي للمفاغرة (الصف الخارجي من الغرز). خياطة حواف مساريق القولون المستعرض.
يتم خياطة الجزء المتبقي من القولون المستعرض بغرز حريرية متقطعة حتى حواف الرباط المعدي القولوني.
لتفريغ المفاغرة، خاصة مع عدم كفاية تحضير الأمعاء، يوصى بتطبيق فغر الأعور باستخدام الطريقة الموضحة أعلاه. يتم خياطة جرح البطن في طبقات.
استئصال القولون المستعرض
تقنية التشغيل.في موقع الاستئصال المقصود، يتم قطع الرباط المعدي القولوني، ويتم ربط وتقطيع مساريق القولون المستعرض. يجب أن يتم ربط المساريق بعناية حتى لا يحدث أي ضرر. القولونيات الوسطية وفروعها تغذي الأجزاء المتبقية من الأمعاء. يتم تثبيت الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء من جانب والآخر بجبائر معوية ساحقة، ويتم وضع خيوط الحرير على الأجزاء المتبقية من الأمعاء على طول الحواف الحرة والمساريقية. يتم عبور الأمعاء على طول حافة اللب الساحق ويتم إزالة الدواء. يتم جلب طرفي الأمعاء لبعضهما البعض باستخدام خيوط التثبيت.ثم يبدأ مفاغرة. يتم تطبيق خياطة الأوتار الهامشية المستمرة على الشفاه الخلفية للمفاغرة (الشكل 8). يتم استخدام نفس الخيط لتطبيق خياطة الفراء على الشفاه الأمامية للمفاغرة. بعد الانتهاء من تطبيق خياطة مستمرة، يتم ربط خيوط البداية والنهاية وقطع نهاياتها. بعد ذلك، يتم تطبيق الغرز المصلية العضلية المتقطعة أولاً على الجزء الخلفي ثم على الجدار الأمامي للمفاغرة. يتم خياطة الثقب الموجود في مساريق القولون المستعرض والرباط المعدي القولوني بغرز منفصلة متقطعة.
التين. 8. تطبيق خياطة مستمرة على الشفاه الخلفية للمفاغرة. تطبيق خياطة الفراء على الشفاه الأمامية للمفاغرة. وضع الغرز المتقطعة على الجدار الأمامي للمفاغرة وخياطة الثقوب في الرباط المعدي القولوني والمساريقا للقولون المستعرض.
بالنسبة للآفات الواسعة في القولون المستعرض، يتم إجراء الاستئصال على عدة مراحل. أولاً، يتم استئصال القولون المستعرض وإخراج الطرف المقرب (الفتحة الشرجية الطبيعية)، ويتم خياطة الطرف المبعد بإحكام. في المرحلة الثانية، يتم استعادة سالكية القولون عن طريق مفاغرة جنبًا إلى جنب بين القولون الصاعد والقولون السيني. المرحلة الثالثة تتلخص في إغلاق فتحة الشرج.
استئصال النصف الأيسر من القولون
يتم إجراء استئصال انحناء المغص الأيسر والقولون النازل والجزء الأولي من القولون السيني في أغلب الأحيان للأورام الخبيثة.هناك عدة طرق لاستئصال هذا الجزء من القولون. في حالة وجود ورم غير مصحوب بانسداد معوي، يشار إلى الاستئصال المتزامن للنصف الأيسر من القولون. في المرضى الضعفاء الذين يعانون من أعراض انسداد معوي، من الأفضل إجراء العملية على مرحلتين أو ثلاث مراحل.
استئصال النصف الأيسر من القولون في وقت واحد
بعد تحديد منطقة القولون المتغيرة بشكل مرضي، تبدأ التعبئة. للقيام بذلك، يتم سحب حلقات الأمعاء الدقيقة إلى الوسط وتسييجها باستخدام منصات شاش كبيرة. تتم إزالة القولون السيني من داخل الجرح وسحبه إلى الداخل. يتم تشريح الصفاق الجداري بالمشرط على بعد 1 سم من المكان الذي يمر فيه من الجدار الجانبي للبطن إلى القولون النازل. ويستمر الشق البريتوني صعوداً حتى انحناء المغص الأيسر. ثم، باستخدام أداة، كما هو الحال أثناء استئصال الجزء الأيمن من القولون، يتم تقشير القولون النازل من الوسط والأمام. في هذه الحالة، ينبغي للمرء أن يتذكر مرور الحالب وسطيًا من القولون النازل. تعبئة الأمعاء في منطقة انحناء المغص الأيسر، فمن الضروري عبور الرباط المغص الحجابي. للقيام بذلك، يتم سحب الزاوية العلوية من الجرح للأعلى وللخارج، ويتم سحب انحناء المغص الأيسر للأسفل، في محاولة للإمساك برباط المغص الحجابي بين الإصبعين الثاني والثالث. يتم تطبيق مشبك مرقئ منحني على الرباط الموجود فوق الأصابع ويتم قطعه بالمقص. يتم بعد ذلك تقسيم الثلث الأيسر من الرباط المعدي القولوني وربطه بين المشابك. بعد ذلك، تتم إزالة النصف الأيسر المعبأ من القولون إلى الجرح على طول الطول من القولون المستعرض إلى القولون السيني (الشكل 9).
الشكل 9. تحريك القولون النازل. شق الصفاق الجداري. عزل الأمعاء. تشريح الرباط القولوني الحجابي.
بعد ذلك، يبدأون بربط مساريق منطقة القولون المراد استئصالها. للقيام بذلك، يتم سحب الجزء الأيسر الذي تمت إزالته من القولون إلى الأمام وإلى الخارج بحيث تكون الطبقة الجدارية المنفصلة من الصفاق مع الأوعية التي تمر تحتها مرئية بوضوح. يتم إدخال قطعة شاش كبيرة في الحيز خلف الصفاق خلف الأمعاء. يتم جمع القولون المستعرض والقولون السيني معًا بحيث يكونان على اتصال، ويتم تحديد منطقة الأمعاء المراد استئصالها. على طول الخط المقصود، والذي يجب أن يتوافق تمامًا مع موقع الاستئصال المستقبلي، يتم ربط الصفاق المنفصل مع الأوعية المارة. يتم ربط الجذع الرئيسي لشريان القولون الأيسر بمعزل عن طريق الحرير القوي. بين صفين من الحروف المركبة، يتم قطع المساريق المشكلة بالمقص. ثم يتم استئصال الثلث الأيسر من الثرب الأكبر. بعد تعبئة الأمعاء، يتم سحبها إلى اليمين ويتم خياطة حواف الصفاق الجداري المقطوع بغرز معوية متقطعة.
يتم تطبيق جبيرة ناعمة وساحقة على الأطراف القريبة والبعيدة من الأمعاء المعبأة. قبل تطبيق العضلة العاصرة الناعمة، يتم فحص حالة تدفق الدم إلى الأجزاء المتبقية من الأمعاء. بين اللب المطبق، يتم عبور الأمعاء من جهة والأخرى وإزالة الدواء. ثم يبدأون في تطبيق مفاغرة نهاية إلى نهاية. للقيام بذلك، يتم جمع جذع القولون المستعرض والقولون السيني معًا بواسطة العضلة العاصرة الناعمة حتى يتلامسا وعلى طول الحواف، فوق العضلة العاصرة، يتم تثبيتهما بغرزتين، بينهما سلسلة من الغرز العضلية المصلية المتقطعة يتم وضعها. يتم خياطة الشفتين الخلفية للمفاغرة بخياطة الخيوط المتشابكة، والشفتين الأمامية بخياطة الفراء (الشكل 10).
التين. 10. خياطة الصفاق الجداري لجدار البطن الخلفي. مفاغرة نهاية إلى نهاية بين القولون المستعرض والقولون السيني.
بعد ذلك، تتم إزالة العضلة العاصرة الناعمة ويتم وضع سلسلة من الغرز العضلية المصلية المتقطعة على الجدار الأمامي للمفاغرة. يتم خياطة حواف المساريق للقولون المستعرض والقولون السيني بغرز منفصلة متقطعة. بعد ذلك، بعد التحقق من مفاغرة المفاغرة، يتم غمرها في تجويف البطن.
استئصال القولون السيني
استئصال القولون السيني في وقت واحدغالبًا ما يتم استخدام شق جدار البطن في الجزء السفلي المتوسط أو المائل المستعرض، وفي كثير من الأحيان - شبه اليسرى أو عبر المستقيم. تتم إزالة حلقة القولون السيني المراد إزالتها في الجرح الجراحي ويتم تسييج تجويف البطن بالمناديل. تتم تعبئة القولون السيني داخل الجدار دون تغيير. يتم عبور المساريق ويبدأ مفاغرة. يُنصح بإجراء مفاغرة من طرف إلى طرف، والتي يتم إجراؤها بشكل أسرع وتعطي نتائج جراحية أفضل من الأنواع الأخرى من المفاغرة. في هذه الحالة، يمكن إجراء المفاغرة بطريقة مفتوحة أو مغلقة.
مفاغرة مفتوحة.يتم ضغط الأمعاء المتحركة من جانب والآخر بمشابك سحق داخل الأنسجة السليمة. التراجع عنهم بمقدار 2-2.5 سم، وتطبيق الإسفنج الناعم مع أشرطة مرنة عليها. يتم عبور الأمعاء تحت اللب الساحق ويتم إزالة الدواء. يتم جمع الأطراف القريبة والبعيدة للأمعاء معًا ويبدأ مفاغرة. للقيام بذلك، فوق العضلة العاصرة، يتم خياطة جدار الأمعاء بغرزتين، حيث يتم وضع سلسلة من الغرز المصلية العضلية المتقطعة. بعد ذلك، يتم إجراء خياطة مستمرة من خلال جميع طبقات الأمعاء، أولاً على الجزء الخلفي ثم على الشفاه الأمامية للمفاغرة. يتم ربط أطراف الخيوط وقطعها. يتم وضع الصف الثاني من الغرز المصلية العضلية الحريرية المتقطعة على الجدار الأمامي للمفاغرة. يتم خياطة النافذة في الميزوسيجما باستخدام خيوط الخيوط المتقطعة (الشكل 11).
التين. 11. تطبيق الصف الأول من الغرز المتقطعة على الجدار الخلفي للمفاغرة. تطبيق خياطة مستمرة على الشفاه الأمامية للمفاغرة. تطبيق سلسلة من الغرز المتقطعة على الجدار الأمامي للمفاغرة.
مفاغرة مغلقة.تتم تعبئة منطقة القولون السيني المراد إزالتها بنفس الطريقة الموضحة أعلاه. يتم وضع جبيرتين على ركبتي الأمعاء داخل الجدار غير المتغير ويتم تسييج تجويف البطن بالمناديل. يتم عبور الأمعاء بين اللب وإزالة الدواء ومسح الغشاء المخاطي بكرات الشاش وتشحيمه بالكحول اليود. يتم ملامسة كلا جزأين الأمعاء وتثبيت حوافهما بغرز التثبيت، حيث يتم وضع الصف الأول من الغرز الحريرية العضلية المتقطعة على الجدار الخلفي للمفاغرة.
ثم يتم تدوير العضلة العاصرة بمقدار 180 درجة حول محورها، مما يجمع الجدران الأمامية لأجزاء الأمعاء، والتي يتم تطبيق الغرز المصلية العضلية المتقطعة عليها، وكذلك على الجدار الخلفي للمفاغرة. تتم إزالة كلا العضلة العاصرة ويتم خياطة الغشاء المصلي العضلي للأمعاء عند زوايا المفاغرة بغرز إضافية. بعد ذلك، يتم تطبيق خياطة مستمرة على كل من نصفي مفاغرة، ويتم خياطة النافذة الموجودة في مساريق القولون السيني.
الجزء العملي
الاختبارات المواضيعية
1. الكارسينويد ينتج:أ) القمع
ب) 5-هيدروكسي تريبتامين ل
ب) الألدوستيرون
د) حمض الهيدروكلوريك
د) السيروتونين
2. عادة ما يتم ملاحظة داء الرتج:
أ) في المريء
ب) في المعدة
ب) في الاثني عشر
د) في اللفائفي
د) في القولون
3. في أغلب الأحيان، يتم تحديد داء الرتج في الأمعاء:
أ) صاعد
ب) القولون المستعرض
ب) أعمى
د) السيني
د) على التوالي
4. يمكن أن يكون داء الرتج في القولون معقدًا بسبب:
أ) النزيف
ب) الانسداد الكاذب للأمعاء
ب) التهاب الرتج
د) التهاب الصفاق
د. كل ما ورداعلاه
5. الطريقة الأكثر موثوقية لتشخيص سلائل القولون
يكون:
أ) الفحص الفلوري مع إعطاء الباريوم عن طريق الفم
ب) تنظير الري
ب) تنظير القولون
د) فحص البراز بحثاً عن مخاط مخفي
6. بالنسبة لمرض هيرشبرونغ ليس له قيمة تشخيصية:
أ) تنظير الري
ب) دراسة مرور الباريوم عبر القولون
ب) قياس قوة العضلة العاصرة الداخلية للمستقيم
د) الخزعة حسب سوينسون
د) تنظير القولون
7. سلائل القولون أكثر عرضة للإصابة بالأورام الخبيثة:
أ) البلاستيك المفرط
ب) زغبي
ب) غدي
د) غدية متعددة
د) مؤشر الورم الخبيث هو نفسه في جميع الحالات
8. الأعراض التالية مميزة لمرض هيرشبرونغ:
الانتفاخ
آلام البطن الدورية
غثيان
أ) 1،2،3 ب) 1،3،4 ج) 2،3،4،5 د) 1،2،4 ه) كل شيء صحيح
10. أي من الظروف المذكورة تؤثر على طبيعة التدخل الجراحي لسرطان القولون؟
عمر المريض
وجود علم الأمراض المصاحب
انتشار عملية السرطان
بيانات الأشعة السينية والمنظار
وجود مضاعفات سرطان القولون
أ) 1,2,5 6) 2,3,5 ج) 2,3,4 د) 1,3,5 د) 1,4,5
المهام الظرفية
1. لاحظ المريض ألمًا مؤلمًا متوسطًا خلال الأشهر الثلاثة الماضية.ألم في المنطقة الحرقفية اليمنى، والانتفاخ، وزيادة الهادر
الأمعاء والضعف والحمى المنخفضة الدرجة. لقد أزعجني الإمساك لمدة شهر تقريبًا، يليه براز رخو مع مخاط وآثار داكنة
دم. منذ ثلاثة أيام اشتدت آلام البطن بشكل ملحوظ وأصبحت
التشنج في الطبيعة، توقفت الغازات عن الهروب. حالة المريض
شديد، النبض 94 نبضة / دقيقة. البطن منتفخ، ناعم عند الجس، مؤلم في المنطقة الحرقفية اليمنى، حيث تكون غير نشطة
تسلل كثيف. التمعج هو الرنين. كشف التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن عن وجود عدة أفقيات
مستويات السائل، أوعية كلويبر. يرجى الإشارة إلى التشخيص السريري الصحيح:
2. مريض يبلغ من العمر 67 سنة كان يعاني من الضعف والنقصان
فقدان الشهية، وألم دوري في النصف الأيمن من البطن، وأكثر
المنطقة الحرقفية، وفقدان الوزن، وتناوب حركات الأمعاء المتكررة والإمساك.
يظهر فحص الدم فقر الدم. تم العثور على دم مخفي في البراز. يكشف تنظير الري عن وجود عيب في الحشو يبلغ 2 × 3 سم، مع وجود حدود غير مستوية درنية للأعور.
ما هو تشخيصك؟
3. في مريض يبلغ من العمر 60 عامًا، بناءً على الصورة السريرية للمرض والتاريخ الطبي، تم الاشتباه بوجود ورم في القولون. يتم إعداد المريض للتنظير الري. وكشفت الدراسة عن وجود تضيق في القولون الصاعد، والذي لا يمكن من خلاله تمرير معلق الباريوم بشكل رجعي. لا توجد علامات سريرية أو شعاعية لانسداد معوي حاد. التكتيكات؟
4. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 60 عامًا يعاني من أعراض انسداد معوي جزئي، وتم علاجه بالتدابير التحفظية. يكشف تنظير الري عن منطقة من التضيق الدائري المتناظر في القسم النازل من القولون، والتي لها حدود واضحة ويبلغ طولها حوالي 10 سم، ويتم الحفاظ على تضاريس الغشاء المخاطي، ويتم تقويم الطيات، وتجميعها، في أماكن استمراريتها تتعطل بسبب العيوب الصغيرة الفردية. تكون حركة المنطقة المصابة محدودة، والجدار صلبًا، ويتوسع الجزء السفلي من الأمعاء غير المتغيرة، ويتباطأ تقدم معلق الباريوم. ما هو مرض القولون الذي يمكن التفكير فيه بناءً على الصورة المنطقية R؟
5. مريضة عمرها 46 سنة اشتكت من براز رخو مخلوط بمخاط ومخاط
الدم والضعف العام والحمى. أثناء التنظير السيني، على خلفية تورم الغشاء المخاطي وغياب نمط الأوعية الدموية، يتم تحديد نزيف التلامس، ويكون سطح الغشاء المخاطي خشنًا، وتقرحات واضحة وقرحة؛ الاندماج مع بعضها البعض. يكشف فحص الأشعة السينية باستخدام حقنة الباريوم الشرجية عن تضييق التجويف، وتنعيم الإرهاق، وعدم وضوح الملامح، وتكوين نتوءات تشبه الشويكة. ما هو تشخيصك؟
معايير الإجابات على المهام
ورم الأعور، معقد بسبب انسداد الأمعاء
ورم الأعور
إعطاء الباريوم عن طريق الفم
اضطراب وظيفي في القولون على شكل تشنج مستمر
التهاب القولون التقرحي غير النوعي
مراجع
أستوبينكو ف. الدليل العملي للأمراض الجراحية // م: 1984. المجلد-2، ص380.
إيجيف ف.ن. خياطة مستمرة أحادية الصف للمفاغرة في جراحة البطن. م: ميد. يمارس. 2002. 100 ص.
إريوخين آي. وجراحة الأمعاء. دليل للأطباء. م: 1999. 143 ص.
كريموف ش. الأمراض الجراحية // م: طشقند، 1994. ص420.
كوريبانوف ف. طرق جديدة لجراحة القولون ومنطقة الشرج. م: موسكو، 1998. 70 ص.
كوزين م. الأمراض الجراحية // م: 1990، -س. 526-541
ليتمان I. جراحة البطن // بودابست، 1970، ص 566.
تسجيل الدخول أ.س. وغيرها من الأمراض المعوية// م: -أدلة الأطباء 2000، ص624.
ماسكين س.س. وغيرها من خيوط الصف الواحد في جراحة القولون والمستقيم: المؤتمر الجمهوري الرابع. مع الدولي. المشاركة في أمراض المستقيم. مينسك، 2001. ص 266-268.
ميخائيلوفا إي.في. وغيرها من الفجوات المعوية: القضايا الحالية للجراحة الحديثة. خلاصة. علمي conf. موسكو، 2000. ص 127-128.
