يمكن للجهاز العصبي المركزي تعطيل الجسم بأكمله. أعلى قسم في الجهاز العصبي المركزي هو التكوينات تحت القشرية والقشرة الدماغية. ينظم هذا القسم علاقات الكائن الحي ككل. عند حدوث إصابات في الجهاز العصبي المركزي، يمكن بسهولة تعطيل هذا التنظيم.
الأجزاء الوسطى والسفلية من الجهاز العصبي المركزي هي النخاع المستطيل/النخاع الشوكي/الوسيط والمخيخ. تنظم هذه الأقسام أنظمة الجسم المتطور للغاية وأنشطة الأعضاء الفردية، وتتفاعل وتضمن سلامة الجسم البشري.
وبطبيعة الحال، فإن أهم الإصابات المؤلمة في الجهاز العصبي المركزي هي تلك التي يكون لها في بعض الأحيان عواقب وخيمة للغاية وغير مواتية. تنقسم إصابات الدماغ إلى مغلقة ومفتوحة.
إصابات الدماغ التي يمكن أن تلحق الضرر بالجهاز العصبي المركزي
يمكنهم بسهولة إثارة إصابات معقدة في الجهاز العصبي المركزي البشري. تنقسم إصابات الدماغ المغلقة إلى:
- كدمات.
- ارتجاجات.
- ضغط الدماغ.
في معظم الحالات، تكون أسباب ضغط الدماغ هي الأورام الدموية داخل الجمجمة. ومع ذلك، يمكن أن تحدث مثل هذه الإصابة أيضًا مع كسور الجمجمة المنخفضة. يمكن أن تؤثر هذه الإصابات بشكل كبير على عمل الجهاز العصبي المركزي.
تعتبر إصابات الدماغ المفتوحة (إصابات الدماغ المؤلمة) هي الأكثر خطورة. في كثير من الأحيان، تكون إصابات الدماغ المفتوحة مصحوبة بفقدان الوعي، حيث أن الدماغ يحتوي على مراكز الدورة الدموية والجهاز التنفسي، وبالتالي، عند الإصابة، يتوقف التنفس عادة، وبالتالي يتوقف نشاط القلب. لكن توقف التنفس واضطرابات عمل القلب يمكن أن يحدث أيضًا بشكل انعكاسي، دون إصابة العناصر الحيوية في الدماغ.
يمكن أن يسبب تلف الدماغ إصابات خطيرة جدًا في الجهاز العصبي المركزي. يمكن أيضًا أن يتطور التهاب الدماغ والتهاب السحايا مع مثل هذه الإصابات.
إصابات الحبل الشوكي
عادة، تحدث إصابات الحبل الشوكي عند إصابة العمود الفقري. أعراض إصابات هذا العضو الأكثر أهمية في الجهاز العصبي المركزي متنوعة تمامًا وتعتمد على مدى تعقيد ودرجة الضرر. يمكن أن يؤدي تلف الحبل الشوكي إلى إصابة الجهاز العصبي المركزي بأكمله بسهولة ويؤدي إلى عواقب غير مواتية مثل شلل الأطراف. يمكن أن يكون علاج مثل هذه الإصابات محافظًا أو جراحيًا.
إن إصابات الجهاز العصبي المركزي تكون دائما خطيرة للغاية، ويجب علاجها بعناية ولفترة طويلة، مع مراعاة جميع وصفات الطبيب تمامًا.
على عكس أجزاء الجسم الأخرى، لا ينتج الدماغ خلايا جديدة. بمجرد أن يتم قتل خلايا الدماغ بسبب المرض أو الإصابة، لا يمكن استعادتها. لذلك، في حالة تلف جزء أو جزء آخر من الدماغ الذي يتحكم في جزء معين من الجسم، فقد يفقد هذا الأخير وظائفه إلى الأبد. يمكن أن يؤثر المرض أو الإصابة على الوعي. وإذا أثرت على الدماغ، فقد تحدث اضطرابات في الذاكرة والعواطف والكلام والارتباك. يمكن أن يؤدي تلف الحبل الشوكي والأعصاب إلى الشلل وفقدان الإحساس أو الوظيفة الحركية. لذلك، مع إصابة الجزء السفلي من العمود الفقري، لا يتم استبعاد شلل الساقين.
أسباب إصابات الرأس والعمود الفقري أ. غالبًا ما يكون سبب الإصابة دليلاً على مدى خطورة الإصابة. في حالة الاصطدام الساحق (كما هو الحال في حادث سيارة)، تكون احتمالية الإصابة الخطيرة عالية جدًا.
هناك مواقف يكون من الضروري فيها افتراض وجود إصابات خطيرة. هذا:
السقوط من الارتفاع؛
أي إصابة من الغوص.
أي إصابة مرتبطة بضربة قوية على الرأس أو الجذع؛
أي إصابة تؤدي إلى جرح في الرأس أو الجذع؛
حادث سيارة؛
الإصابة نتيجة السقوط من السيارة؛
أي إصابة تنكسر فيها الخوذة الواقية التي يرتديها الشخص؛
انفجار وأكثر من ذلك بكثير.
علامات وأعراض إصابات الرأس والعمود الفقري
تشمل إصابات الرأس والعمود الفقري عادة ما يلي:
تغير في مستوى الوعي (النعاس،
ارتباك)؛
ألم شديد أو ضغط في الرأس أو الرقبة أو الظهر.
وخز أو فقدان الإحساس الخامسأصابع اليدين والقدمين؛
فقدان الوظائف الحركية لأي جزء من الجسم؛
كتل غير عادية على الرأس أو العمود الفقري.
خروج الدم أو السائل النخاعي من الأذنين أو الأنف.
نزيف حاد في الرأس أو الرقبة أو الظهر.
التشنجات.
صعوبة في التنفس؛
مشاكل بصرية؛
الغثيان أو القيء؛
الصداع المستمر.
الفرق في حجم التلاميذ الأيمن والأيسر.
فقدان التوازن؛
كدمات في منطقة الرأس، وخاصة حولها
عيون وآذان.
مثل هذه العلامات والأعراض، عند أخذها بمفردها، لا تعني دائمًا إصابة خطيرة في الرأس أو العمود الفقري، ولكن إذا كنت تشك في ذلك، فيجب عليك الاتصال بسيارة إسعاف.
الإسعافات الأولية لإصابات الرأس أو العمود الفقري. عند أدنى شك بوجود إصابة في الرأس أو العمود الفقري، اتصل بسيارة إسعاف وساعد الضحية (الشكل 15).
لضمان مجرى هوائي واضح، ادعم رأس الضحية ورقبتها في وضعها الأصلي. إذا بدأ بالتقيؤ، اقلبيه على جنبه
في حالة إصابات الدماغ الشديدة (كدمة الدماغ مع إصابة قحفية دماغية مغلقة أو تلفها مع إصابة مفتوحة)، هناك أيضًا الاضطرابات العصبية البؤرية الموصوفة أعلاه: الحركية والحسية والكلام والتغذية. في حالات مختلفة، قد تحدث خزل تشنجي أحادي أو نصفي، واضطرابات حساسية في طرف واحد فقط أو نقص الحس النصفي، وما إلى ذلك. في كثير من الأحيان، قد يعاني هؤلاء المرضى أيضًا من نوبات متشنجة عامة - صرع ما بعد الصدمة. في بعض الأحيان، يصاب الأشخاص الذين عانوا من إصابات الدماغ المؤلمة بتغيرات شخصية رد فعل غريبة: التفاهة، والاهتمام المفرط في أداء التفاصيل البسيطة للعمل والأنشطة اليومية، وعدم التسامح مع تصرفات الآخرين، والحقد، والقسوة، وعدم الاستقرار العاطفي. عند إجراء علاج إعادة التأهيل، يجب على موظفي قسم إعادة التأهيل أن يأخذوا في الاعتبار هذه الخصائص للمرضى الذين يعانون من عواقب إصابات الدماغ المؤلمة.
غالبا ما تسبب إصابات العمود الفقري عواقب وخيمة، لأنها تؤدي في 30 إلى 40٪ من جميع الحالات إلى تلف الحبل الشوكي. يمكن أن تتعطل وظائف الحبل الشوكي في حالة الإصابة، سواء بسبب إصابته المباشرة (حتى الكسر الكامل)، أو بسبب النزف الناتج في مادة الدماغ. غالبًا ما يتأثر العمود الفقري العنقي بالإصابات: عند ممارسة بعض الألعاب الرياضية أو حوادث السيارات وما إلى ذلك.
اعتمادا على مستوى وطبيعة تلف الحبل الشوكي، قد تحدث مجموعة متنوعة من الاضطرابات الحركية والحسية. يعد الشلل الرباعي أو الشلل النصفي السفلي التشنجي أكثر شيوعًا. السمة المميزة لإصابات النخاع الشوكي هي التطور السريع للاضطرابات الغذائية والحوضية الشديدة مع إضافة مضاعفات لاحقة (تصاعد عدوى المسالك البولية، والتقرحات المصابة، وما إلى ذلك). ولذلك، فإن نجاح أو فشل العلاج التصالحي لهؤلاء المرضى، وخاصة في المراحل الأولى من العلاج، يتحدد إلى حد كبير بجودة الرعاية المقدمة لهم والتنفيذ المستمر للتدابير الصحية العلاجية والوقائية.
في كل من الحرب ووقت السلم، يعد تلف الضفائر العصبية والأعصاب الطرفية أمرًا شائعًا. في معظم الحالات (ما يصل إلى 90٪ من جميع الإصابات)، تتلف جذوع الأعصاب في الأطراف العلوية. هذا أمر مفهوم: فالأيدي هي أعضاء العمل. في حالة إصابة الضفائر العصبية وجذوع الأعصاب الفردية، يحدث شلل جزئي محيطي (رخو) في معظم الحالات، ويلاحظ أيضًا فقدان الحواس في منطقة تعصيب الأعصاب التالفة. كما ذكرنا سابقًا، تهيمن أعراض فقدان الوظيفة على الصورة السريرية، ولكن في بداية المرض (وفي بعض الحالات في المراحل اللاحقة من المرض)، تتمثل أعراض التهيج في الألم وأحيانًا فرط الحساسية. يمكن أن يكون التهاب العصب في بعض الأعصاب الطرفية (الوسيط - في الطرف العلوي وعرق النسا - في الجزء السفلي) مصحوبًا باضطرابات تغذوية لاإرادية شديدة وألم شديد. يمكن أن تؤدي إصابة جذع العصب الوركي أو العصب المتوسط إلى متلازمة السببية: ألم حارق ومبرح في الطرف، مصحوبًا باضطرابات حسية غريبة في شكل فرط الاعتلال. في بعض الحالات، لا يتطابق موقع تلف الألياف العصبية الطرفية مع مكان الألم. ومن الأمثلة على ذلك ما يسمى بالألم "الوهمي": يشعر به المرضى في أجزاء غير موجودة من الطرف الذي تمت إزالته أثناء البتر.
يحتاج المرضى الذين يعانون من عواقب عمليات جراحة الأعصاب أيضًا إلى علاج إعادة تأهيل معقد في قسم إعادة التأهيل العصبي. يتم إجراء التدخلات الجراحية على الدماغ والحبل الشوكي لأورام الجهاز العصبي المركزي، وتمدد الأوعية الدموية الدماغية، والشلل الرعاش، وفي بعض الحالات الإصابات والسكتات الدماغية والعمود الفقري، وكذلك للتغيرات التنكسية التصنعية الشديدة في العمود الفقري، مصحوبة باعتلال عصبي مستمر. الاضطرابات وغير قابلة للعلاج المحافظ. عند الدخول إلى قسم إعادة التأهيل، يعاني مرضى جراحة الأعصاب من مجموعة متنوعة من الاضطرابات العصبية، والتي يرتبط ظهورها بالمرض نفسه وبعواقب الجراحة: تلف قسري في مادة الدماغ واضطرابات الدورة الدموية الحتمية في منطقة الجراحة. ملامح المظاهر السريرية لدى المرضى في فترة ما بعد الجراحة، وفقًا لـ V.L. Naidin (1972)، هي فقدان أكثر خطورة نسبيًا للوظائف والتطور السريع لحالات تشبه العصاب الوهني بعد العملية الجراحية، مما يخلق صعوبات إضافية أثناء العلاج. يحتاج مرضى جراحة الأعصاب إلى إجراءات إعادة تأهيل طويلة الأمد ومستمرة.
ديميدينكو تي دي، جولدبلات ف.
"إصابات الجهاز العصبي" وغيرها
- جميع أنواع إصابات الدماغ المؤلمة
- الأورام الدموية السحائية المؤلمة
- الأورام الدموية داخل المخ المؤلمة
- كسور عظام القبو وقاعدة الجمجمة
- إصابات الحبل الشوكي
- عواقب إصابات الدماغ والعمود الفقري الشديدة
إصابات في الدماغ - الأضرار الميكانيكية للجمجمة والتكوينات داخل الجمجمة - الدماغ والأوعية الدموية والأعصاب القحفية والسحايا.
إن تكرار إصابات الدماغ المؤلمة وشدة عواقبها يمنح المشكلة أهمية اجتماعية كبيرة. تعاني إصابات الدماغ المؤلمة في الغالب من أكثر المجموعات السكانية نشاطًا وأهمية اجتماعيًا ومهنيًا - الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. ويحدد هذا أيضًا خسائر اقتصادية كبيرة بسبب ارتفاع معدل الوفيات والإعاقة المتكررة للضحايا، فضلاً عن فقدان القدرة المؤقتة على العمل.
الأسباب الرئيسية لإصابات الدماغ المؤلمة- حوادث الطرق والسقوط والإصابات الصناعية والرياضية والمنزلية.
قد ينجم تلف الدماغ عن:
1) الضرر البؤري، وعادة ما يسبب كدمة (كدمة) في الأجزاء القشرية من الدماغ أو ورم دموي داخل الجمجمة.
2) تلف محور عصبي منتشر يشمل الأجزاء العميقة من المادة البيضاء.
أعراض إصابات الدماغ المؤلمة:
اعتمادا على ما إذا كانت الإصابة تحافظ على سلامة جلد الجمجمة وضيقه أو ما إذا كانت مكسورة، يتم تقسيم إصابات الدماغ المؤلمة إلى مغلقة ومفتوحة.
مغلق إصابات الدماغ المؤلمة تنقسم تقليديا إلى ارتجاج وكدمة وضغط. تقليديًا، تشمل هذه أيضًا كسرًا في قاعدة الجمجمة وشقوقًا في القبو بينما يكون الجلد سليمًا.
ل يفتح إصابات في الدماغ تشمل كسور عظام القحف، المصحوبة بإصابة الأنسجة الرخوة المجاورة، كسور قاعدة الجمجمة، المصحوبة بنزيف أو سيلان (من الأنف أو الأذن)، وكذلك جروح الأنسجة الرخوة في القحف. الرأس مع تلف الصفاق. إذا كانت الأم الجافية سليمة، يتم تصنيف الإصابة القحفية الدماغية المفتوحة على أنها غير مخترقة، وإذا تم انتهاك سلامتها، يتم تصنيفها على أنها مخترقة.
إصابات في الدماغبناءً على خطورتها، يتم تقسيمها إلى 3 مراحل:الخفيفة والمتوسطة والثقيلة. إصابات الدماغ المؤلمة الخفيفة تشمل الارتجاج وكدمات الدماغ الخفيفة. إلى شدة معتدلة - كدمات دماغية معتدلة. إلى كدمات شديدة - شديدة في الدماغ، وتلف محور عصبي منتشر وضغط على الدماغ.
ويتم التمييز بينهم بناءً على طبيعة تلف الدماغ الارتكاز(التي تنشأ بشكل رئيسي بسبب الميكانيكا الحيوية المضادة للصدمات الناتجة عن إصابة الرأس)، منتشر(يحدث بشكل رئيسي بسبب صدمة التسارع والتباطؤ) و إصاباتها مجتمعة.
قد تكون إصابات الدماغ المؤلمة معزول(لا توجد إصابات خارج الجمجمة)؛ مجموع(في نفس الوقت هناك تلف في عظام الهيكل العظمي و/أو الأعضاء الداخلية)، مجموع(تتأثر أنواع مختلفة من الطاقة في وقت واحد - الميكانيكية والحرارية والإشعاعية والكيميائية وما إلى ذلك).
وفقا لخصائص حدوث إصابات الدماغ المؤلمة، قد يكون هناك أساسي(عندما لا يكون تأثير الطاقة الميكانيكية ناتجًا عن أي اضطرابات دماغية سابقة مباشرة) و ثانوي(عندما يكون تأثير الطاقة الميكانيكية ناجما عن كارثة دماغية سابقة مباشرة تؤدي إلى سقوط المريض، على سبيل المثال أثناء نوبة صرع أو سكتة دماغية).
يمكن أن تستمر إصابات الدماغ المؤلمة للمرة الأولى أو بشكل متكرر، على سبيل المثال. تكون الأولى أو الثانية أو الثالثة الخ
أثناء إصابة الدماغ المؤلمة هناك:فترات حادة ومتوسطة وطويلة الأجل. يتم تحديد خصائصها الزمنية والمتلازمية في المقام الأول من خلال الشكل السريري لإصابة الدماغ المؤلمة، وطبيعتها، ونوعها، وعمرها، والخصائص السابقة للمرض والفردية للضحية، بالإضافة إلى جودة العلاج.
يتميز الارتجاج بثلاثة أعراض:فقدان الوعي، والغثيان أو القيء، وفقدان الذاكرة إلى الوراء. لا توجد أعراض عصبية بؤرية.
كدمة الدماغيتم تشخيصه في الحالات التي يتم فيها استكمال الأعراض الدماغية العامة بعلامات تلف الدماغ البؤري. إن الحدود التشخيصية بين الارتجاج وكدمة الدماغ وكدمة الدماغ الخفيفة تكون مائعة للغاية، وفي مثل هذه الحالة يكون المصطلح الأنسب هو “متلازمة الارتجاج والارتجاج” مما يدل على درجة خطورتها. يمكن أن تحدث كدمة الدماغ في موقع الإصابة وفي الجانب الآخر بسبب آلية التأثير المضاد. تتراوح مدة فقدان الوعي أثناء الارتجاج في معظم الحالات من عدة إلى عشرات الدقائق.
كدمة خفيفة في الدماغ. يتميز بفقدان الوعي لمدة تصل إلى ساعة واحدة بعد الإصابة والشكاوى من الصداع والغثيان والقيء. في الحالة العصبية، هناك ارتعاش إيقاعي للعين عند النظر إلى الجانبين (رأرأة)، وعلامات سحائية، وعدم تناسق ردود الفعل. قد تكشف الأشعة السينية عن كسور في قبو الجمجمة. هناك خليط من الدم في السائل النخاعي (نزيف تحت العنكبوتية).
كدمة دماغية متوسطة. ينطفئ الوعي لعدة ساعات. هناك فقدان ملحوظ للذاكرة (فقدان الذاكرة) للأحداث التي سبقت الإصابة، والإصابة نفسها، والأحداث التي تلتها. شكاوى من الصداع والقيء المتكرر. تم الكشف عن اضطرابات قصيرة المدى في التنفس ومعدل ضربات القلب وضغط الدم. قد تكون هناك اضطرابات عقلية. ويلاحظ علامات سحائية. تتجلى الأعراض البؤرية في شكل تفاوت في حجم حدقة العين، وضعف في النطق، وضعف في الأطراف، وما إلى ذلك. غالبًا ما يكشف تصوير القحف عن كسور في قبو وقاعدة الجمجمة. كشف البزل القطني عن نزيف تحت العنكبوتية كبير.
كدمة شديدة في الدماغ. يتميز بفقدان الوعي لفترات طويلة (يستمر لمدة تصل إلى أسبوع إلى أسبوعين). تم اكتشاف انتهاكات جسيمة للوظائف الحيوية (التغيرات في معدل النبض ومستوى الضغط وتكرار وإيقاع التنفس ودرجة الحرارة). تظهر الحالة العصبية علامات تلف في جذع الدماغ - حركات عائمة في مقل العيون، واضطرابات في البلع، وتغيرات في قوة العضلات، وما إلى ذلك. قد يتم الكشف عن ضعف في الذراعين والساقين يصل إلى الشلل وكذلك النوبات المتشنجة. عادة ما تكون الكدمات الشديدة مصحوبة بكسور في قبو وقاعدة الجمجمة ونزيف داخل الجمجمة.
ضغط الدماغيشير إلى تطور ورم دموي مؤلم، غالبًا ما يكون تحت الجلد أو تحت الجافية. يتضمن تشخيصهم في الوقت المناسب حالتين غير متكافئتين. في حالة أبسط، هناك "فترة خفيفة": يبدأ المريض الذي استعاد وعيه بعد مرور بعض الوقت في "التحميل" مرة أخرى، ويصبح لا مباليًا، وخمولًا، ثم ذهولًا. من الصعب جدًا التعرف على ورم دموي لدى مريض في غيبوبة عندما يمكن تفسير شدة الحالة، على سبيل المثال، بكدمة في أنسجة المخ. عادةً ما يكون تكوين الأورام الدموية داخل الجمجمة المؤلمة مع زيادة حجمها معقدًا بسبب تطور فتق خيمي - بروز الدماغ المضغوط بواسطة ورم دموي في ثقبة خيمة المخيخ التي يمر من خلالها جذع الدماغ. يتجلى ضغطه التدريجي على هذا المستوى من خلال تلف العصب الحركي للعين (تدلي الجفون، توسع حدقة العين، الحول) والشلل النصفي المقابل.
كسر في قاعدة الجمجمةيرافقه حتما كدمة في الدماغ بدرجات متفاوتة، تتميز باختراق الدم من تجويف الجمجمة إلى البلعوم الأنفي، إلى الأنسجة المحيطة بالحجاج وتحت الملتحمة، إلى تجويف الأذن الوسطى (أثناء تنظير الأذن، لون مزرق لطبلة الأذن أو تم الكشف عن تمزقها).
قد يكون النزيف من الأنف والأذنين نتيجة لصدمة موضعية، لذلك فهو ليس علامة محددة على وجود كسر في الجمجمة القاعدية. وبالمثل، فإن "أعراض النظارات" غالبًا ما تكون أيضًا نتيجة لإصابة محلية بحتة في الوجه. من العلامات المرضية، على الرغم من أنها ليست ضرورية، تسرب السائل النخاعي من الأنف (سيلان الأنف) والأذنين (سيلان أذني). تأكيد تسرب السائل النخاعي من الأنف هو "أعراض إبريق الشاي" - زيادة واضحة في سيلان الأنف عند إمالة الرأس للأمام، وكذلك اكتشاف الجلوكوز والبروتين في الإفرازات الأنفية، حسب محتواها في النخاع الشوكي. سائل. قد يكون كسر الهرم العظمي الصدغي مصحوبًا بشلل في أعصاب الوجه والقوقعة الدهليزية. وفي بعض الحالات، يحدث شلل الوجه بعد أيام قليلة فقط من الإصابة.
إلى جانب الأورام الدموية الحادة، يمكن أيضًا أن تكون إصابة الجمجمة معقدة بسبب تراكم الدم المتزايد بشكل مزمن فوق الدماغ. عادة في مثل هذه الحالات يكون هناك ورم دموي تحت الجافية. كقاعدة عامة، يتم إدخال هؤلاء المرضى - في كثير من الأحيان كبار السن الذين يعانون من ضعف الذاكرة، والذين يعانون أيضًا من إدمان الكحول - إلى المستشفى بالفعل في مرحلة التعويض عن طريق ضغط جذع الدماغ. عادة ما تكون إصابة الجمجمة التي حدثت منذ عدة أشهر ليست خطيرة، ويعاني المريض من فقدان الذاكرة.
علاج إصابات الدماغ المؤلمة:
الهدف الرئيسي من علاج إصابات الدماغ المؤلمة هو تقليل تلف الدماغ الثانوي، حيث لا يمكن علاج الضرر الأولي.
رعاية الطوارئ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى لإصابات الدماغ المؤلمة
تعتمد نتيجة إصابات الدماغ المؤلمة إلى حد كبير على المساعدة المبكرة المقدمة للضحية. يتم تقييم الحالة العصبية في هذه المرحلة. يحدث انخفاض ضغط الدم ونقص الأكسجة المرتبط بإصابات الدماغ المؤلمة في 50٪ من الحالات؛ انخفاض ضغط الدم يصاحب إصابات جهازية وقد يكون نتيجة لمضاعفات نزفية وانخفاض قوة الأوعية الدموية في حالة تلف جذع الدماغ. يحدث نقص الأكسجة مع تدمي الصدر أو مع انسداد الجهاز التنفسي (عادة الجزء العلوي). قد تكون أسباب الانسداد هي الغيبوبة وتراجع اللسان ودخول الدم والاستنشاق إلى الشعب الهوائية.
تهدف التدابير العلاجية إلى القضاء على انخفاض ضغط الدم ونقص الأكسجة. ينبغي اعتبار أي مريض يعاني من إصابة دماغية رضحية أن معدته ممتلئة، حيث يوجد خطر شفط محتويات المعدة إلى الشجرة الرغامية القصبية. يجب على الموظفين المدربين في مكان الحادث إجراء التنبيب الرغامي، مما يقلل معدل الوفيات في إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة، والبدء في إنعاش السوائل عن طريق الوريد. مؤشرات التنبيب الرغامي: انسداد مجرى الهواء العلوي، وفقدان المنعكسات الواقية للمجرى الهوائي العلوي (GCS)< 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ >30 في الدقيقة). يسلط بعض المؤلفين الضوء على مؤشرات مثل نقص الأكسجة (PaO2< 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 >45 ملم زئبق فن.).
تحدث إصابة الحبل الشوكي في 10% من حوادث المرور على الطرق. لتجنب إصابة العمود الفقري العنقي، يوصى بالتنبيب مع إبقاء الرأس في وضع محايد. يتم تسهيل التنبيب عن طريق إعطاء السكسينيل كولين (1 مجم / كجم) واليدوكائين (1.5 مجم / كجم IV). أثناء الإجراء، يتم استخدام طريقة جر الرأس عن طريق عمليات الخشاء على طول المحور الرأسي للجسم (الجر اليدوي في الخط)، مما يمنع فرط التمدد وحركة العمود الفقري في منطقة عنق الرحم، بينما مناورة سيليك (الضغط على غضروف الغدة الدرقية) يستخدم لمنع الطموح والقيء. أثناء النقل، يتم استنشاق الأكسجين المرطب بنسبة 100٪، ويتم توفير تهوية إضافية إذا لزم الأمر. يجب تثبيت رقبة الضحية بطوق صلب. يتم وضع الضحية على لوح خاص يتم ربطه بأحزمة تمنع حركة العمود الفقري أثناء النقل. يجب أن تكون لوحة التثبيت غير شفافة، مما يسمح بإجراء الدراسات اللازمة دون تحريك الضحية.
في مكان الحادث، يبدأ تصحيح صدمة نقص حجم الدم بالتسريب في الوريد لمحاليل مختلفة بعد قسطرة الوريد المحيطي، 500-1000 مل من محلول متساوي التوتر، أو 50-100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 10٪، أو 250-500 مل. يتم حقن المحلول الغروي في تيار. استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر لا يسبب زيادة في الضغط داخل الجمجمة. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يكون حجم التسريب في الوريد محدودًا لتجنب الوذمة الرئوية وزيادة النزيف وزيادة الضغط داخل الجمجمة مع ارتفاع حاد في ضغط الدم. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، لا يستخدم مانيتول. وفقا للعديد من الدراسات العشوائية مزدوجة التعمية، فإن ديكساميثازون وميثيل بريدنيزولون، الموصوفين في المراحل المبكرة من إصابات الدماغ المؤلمة بجرعات مناسبة، لا يحسن النتائج السريرية.
علاج المرضى الداخليين لإصابات الدماغ المؤلمة
تستمر الأنشطة التي تهدف إلى دعم التنفس والدورة الدموية. تتم إعادة تقييم الحالة العصبية وفقًا لـ GCS، وحجم ورد فعل حدقة العين للضوء، والحساسية والوظيفة الحركية للأطراف، ويتم تقييم الأضرار الجهازية الأخرى. يجب أن تهدف جهود المتخصصين إلى التشخيص السريع والإزالة الجراحية لضغط الدماغ.
يتم تشخيص الأورام الدموية داخل الجمجمة في 40٪ من حالات إصابات الدماغ المؤلمة. يعد تخفيف الضغط الجراحي المبكر خيارًا علاجيًا ضروريًا. مع اكتشاف نزيف كبير داخل الجمجمة عن طريق التصوير المقطعي، فإن التأخير في التدخل الجراحي خلال الساعات الأربع الأولى يزيد معدل الوفيات إلى 90٪. المؤشرات السريرية للجراحة هي الثالوث الكلاسيكي: ضعف الوعي، وتفاوت الحدقة، والشلل النصفي. ومع ذلك، فإن غياب هذه الأعراض لا يستبعد وجود ورم دموي. إن انخفاض درجة GCS أثناء الفحص العصبي المتكرر له أهمية تشخيصية. لوحظ وجود احتمال كبير للإصابة بالورم الدموي لدى المرضى المسنين، ومدمني الكحول، الذين يعانون من إصابات ناجمة عن السقوط، وكسر في عظام الجمجمة (خاصة في المناطق التي تمر فيها الأوعية السحائية والجيوب الوريدية).
في هذه المرحلة، إحدى أهم المهام هي التخفيض الجراحي للضغط داخل الجمجمة باستخدام بضع القحف لتخفيف الضغط. يعد إزاحة الهياكل المتوسطة للدماغ مؤشرًا أكثر موثوقية للتدخل الجراحي من حجم الورم الدموي. وفقًا لروبر، يرتبط إزاحة خط الوسط بمقدار 8 ملم بالغيبوبة. بمقدار 6 ملم - مع عمق مذهل. يشار إلى العملية لإزاحة هياكل خط الوسط بأكثر من 5 ملم، وزيادة الضغط داخل الجمجمة بأكثر من 25 ملم زئبق. فن.؛ انخفاض في CPP بمقدار 45 ملم زئبق. فن. كما أنه بمثابة مؤشر لحج القحف الضغط.
لغرض التقييم قبل الجراحة للمريض الذي يعاني من إصابة دماغية رضحية، ينبغي الانتباه إلى النقاط التالية:
– سالكية مجرى الهواء (العمود الفقري العنقي) ؛
- التنفس (التهوية والأكسجين)؛
– حالة نظام القلب والأوعية الدموية.
- اضرار جانبية؛
– الحالة العصبية (GCS);
- الأمراض المزمنة؛
– ظروف الإصابة (وقت الإصابة، مدة فقدان الوعي، تناول الكحول أو الأدوية عشية الإصابة).
من أجل منع بروز الفتق وخنق مناطق الدماغ التي تعاني من زيادة الضغط داخل الجمجمة، يتم إجراء العلاج الذي يهدف إلى تقليل الضغط داخل الجمجمة قبل تقديم المساعدة الجراحية العصبية. عادة، لتجنب زيادة الضغط داخل الجمجمة، يتم استخدام مانيتول بجرعة 0.25-1 جم / كجم من وزن الجسم بسرعة عن طريق الوريد في بالتنقيط لمدة 15-20 دقيقة. ويلاحظ انخفاض الذروة في الضغط داخل الجمجمة بعد 10-20 دقيقة من تناول الدواء. يدعم عدد من الدراسات فعالية الجرعات المنخفضة من المانيتول (0.25 جم/كجم) تحت السيطرة على الضغط داخل الجمجمة، خاصة في الحالات التي تتطلب تناولًا متكررًا. في بعض المستشفيات، لتقليل الضغط داخل الجمجمة لدى المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة، يتم استخدام محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر، مما يقلل بشكل كبير من إنتاج السائل النخاعي (CSF). عند استخدامه، لوحظ انخفاض في حجم أنسجة المخ وحجم تدفق الدم إلى الدماغ بدرجة أقل، ويكون تأثير تقليل الضغط داخل الجمجمة أقل ثباتًا من استخدام المانيتول. إن تناول بلعة من محاليل كلوريد الصوديوم المركزة بنسبة 7.5% و10% (حتى 6-8 مل/كجم) يقلل بشكل فعال من الضغط داخل الجمجمة ويسبب خطرًا أقل لاحتباس الصوديوم في الجسم مقارنة بالتناول بالتنقيط بكميات كبيرة (أي ما يعادل كمية الصوديوم) من أدوية ارتفاع ضغط الدم المعتدل 2-3٪ حلول. تم استخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 23.4% بنجاح لزيادة صهر المانيتول في الضغط داخل الجمجمة. كقاعدة عامة، يتم الجمع بين إدارة كلوريد الصوديوم مع الإدارة المتزامنة للفوروسيميد (يضاف 2 مل من فوروسيميد 1٪ إلى 200 مل من 10٪ كلوريد الصوديوم).
إدارة التخدير لإصابات الدماغ المؤلمة
قبل إدارة التخدير، تذكر المبادئ الأساسية للتخدير الأمثل لإصابات الدماغ المؤلمة.
1. ضمان التروية المثلى للدماغ.
2. الوقاية من نقص تروية الدماغ.
3. تجنب الأدوية التي تزيد من الضغط داخل الجمجمة.
4. الاستيقاظ السريع للمريض بعد الجراحة.
نظرًا لارتفاع خطر شفط محتويات المعدة، يجب استخدام تحريض الاصطدام (تحريض الفصل السريع) ومناورة سيليك لمنع الطموح. يتضمن تحريض التصادم ما يلي:
– الأكسجة المسبقة بأكسجين 100% لمدة 3-5 دقائق (مع الحفاظ على التنفس التلقائي)؛
- تحريض التخدير - مسكن مخدر (5 ميكروجرام/كجم فنتانيل)، مخدر وريدي (5-6 مجم/كجم ثيوبنتال صوديوم أو 2 مجم/كجم بروبوفول). تعتمد جرعات التخدير على عمق اضطراب الوعي وحالة ديناميكا الدم. كلما كانت اضطرابات الوعي وديناميكية الدم أكثر وضوحًا، انخفضت الجرعات المستخدمة. في المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة، ينبغي إعطاء الأفضلية للإيتوميدات (0.2-0.3 ملغم / كغم). لا يشار إلى ثيوبنتال الصوديوم والبروبوفول في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم.
– المعالجة المسبقة باستخدام الأردوين (10% من الجرعة المحسوبة) قبل 5 دقائق من تناول مرخيات العضلات مع بداية سريعة للعمل (ديتيلين). الزيادة في الضغط داخل الجمجمة الناجمة عن الديتيلين، على المدى القصير، والإدارة الفردية لهذا الدواء لا تؤثر على النتيجة. في المرضى الذين يعانون من شلل جزئي في الأطراف (في موعد لا يتجاوز يوم واحد بعد إصابة الدماغ المؤلمة)، قد يحدث فرط بوتاسيوم الدم الناجم عن الديتيلين. في مثل هذه الحالات، يجب استخدام مرخيات من النوع غير المستقطب؛
– مناورة سيليك (الضغط على الغضروف الدرقي)؛
– التنبيب الرغامي (تنظير الحنجرة يستمر أقل من 15 ثانية). يؤدي وضع المريض على طاولة العمليات مع رفع طرف الرأس بمقدار 30 درجة إلى تحسين التدفق الوريدي للدم من الدماغ.
تعتبر مسألة دعم التهوية أثناء التخدير مشكلة كبيرة. تجدر الإشارة إلى أن فرط التنفس أصبح منذ فترة طويلة وسيلة روتينية لعلاج المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة بسبب حقيقة أنه يسبب تضيق الأوعية الدموية لشرايين الدماغ والأم الحنون. فهو يساعد على تقليل تدفق الدم الدماغي وحجمه، وكذلك الضغط داخل الجمجمة.
العيوب المعروفة لهذه الطريقة هي نقص انسياب الدم/نقص التروية (في ظروف نقص انسياب الدم الموجودة مسبقًا) وتثبيط توصيل الأكسجين بسبب التحول نحو اليسار في منحنى تفكك الأوكسيهيموجلوبين. عند مقارنة المرضى الذين خضعوا لفرط التنفس مع انخفاض في PaCO2 إلى 24 ملم زئبق. الفن، مع المجموعة الضابطة، حيث تم تخفيض PaCO2 إلى 35 ملم زئبق. تم الكشف عن اختلاف كبير لصالح التهوية الطبيعية، إذا أخذنا في الاعتبار النتيجة السريرية بعد 3-6 أشهر من الإصابة. لقد ثبت أن فرط التنفس يمكن أن يكون له تأثير مفيد في المرضى الذين يعانون من زيادة تدفق الدم إلى الدماغ، وخاصة في المرضى الصغار الذين يعانون من أعراض الوذمة الدماغية السائدة مع وظيفة جذع الدماغ سليمة. إن تأثير خفض الضغط داخل المخ الناتج عن فرط التنفس لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض تدفق الدم الدماغي (المرحلة المتأخرة من إصابات الدماغ المؤلمة، المرحلة الحادة لدى كبار السن) يكون، إن لم يكن غائبًا تمامًا، فهو محدود للغاية. علاوة على ذلك، في مثل هذه الحالات، قد يكون لفرط التنفس تأثير ضار ويسبب مزيدًا من التدهور الموضعي لتدفق الدم في المخ، والذي قد يقع تحت العتبة الإقفارية. يوصى عادةً بمواصلة التهوية الميكانيكية في فترة ما بعد الجراحة، حيث يحدث الحد الأقصى لتورم الدماغ بعد 12-72 ساعة من الإصابة.
الطريقة الأمثل لدعم التخدير في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة ينبغي اعتبارها حقن ثيوبنتال الصوديوم بمعدل 4-5 ملغم / كغم / ساعة. هذه الطريقة مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة والغيبوبة.
في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة الخفيفة، يمكن إعطاء جرعات منخفضة من الأيزوفلورين أو الديسفلوران للحفاظ على التخدير. ينبغي للمرء أن يتذكر فقط الحاجة إلى فرط التنفس المعتدل عند استخدام هذه المسكنات الاستنشاقية. إيزوفلوران وديسفلوران بتركيز 1-1.5 MAC (الحد الأدنى للتركيز السنخي - التركيز السنخي لمخدر استنشاقي يمنع الحركات اللاإرادية للأطراف لدى 50٪ من المرضى استجابة لمحفز موحد (على سبيل المثال، شق الجلد) و لا يسبب زيادة ملحوظة في الضغط داخل الجمجمة، عند استخدام إنفلوران وديسفلوران على مدى فترة طويلة من الزمن، قد يتداخلان مع إعادة امتصاص السائل النخاعي.
يزيد أكسيد النيتروز من تدفق الدم إلى المخ وكمية الهواء في تجويف الجمجمة، لذا فإن استخدامه بشكله النقي في مثل هذه العمليات محدود، على الرغم من أن عددًا من العيادات تستخدم N2O مع تسريب ثيوبنتال الصوديوم. وهذا يجعل من الممكن تقليل معدل ضخ الأخير، وبالتالي ضمان الصحوة السريعة للمريض. عند العمل مع N2O في هذه الفئة من المرضى، يجب إجراء التهوية في وضع فرط التنفس المعتدل (PaCO2 = 32 مم زئبق) وإيقافها قبل إغلاق الأم الجافية.
للحفاظ على شلل عضلي، يتم استخدام مرخيات العضلات مع تأثير مضاد للاستقطاب (يفضل Vecuronium، ولكن Arduan يستخدم على نطاق واسع). يتم إعطاء المواد الأفيونية أثناء الجراحة لتخفيف الألم. لقد ثبت أن الفنتانيل والسوفنتانيل يمكن أن يزيدا الضغط داخل الجمجمة في إصابات الدماغ المؤلمة. إن الحفاظ على ضغط الدم عند مستوى كافٍ عند استخدام المواد الأفيونية يمنع زيادة الضغط داخل الجمجمة.
من النقاط المهمة أثناء العملية قبل وبعدها هو العلاج بالتسريب، والذي يختلف إلى حد ما في المرضى الذين يعانون من الوذمة الدماغية عن ذلك المقبول في التخدير العام والعناية المركزة، على الرغم من أن المبادئ العامة تظل كما هي. يجب أن يضمن العلاج بالتسريب ليس فقط استقرار الدورة الدموية، ولكن أيضًا CPP المناسب، ويمنع زيادة الضغط الوريدي في تجويف الجمجمة، ويحافظ على استقرار الأسمولية في بلازما الدم ضمن 300-310 ملي أسمول / كجم H2O ويمنع تطور كل من ارتفاع السكر في الدم ونقص السكر في الدم. يجب الحفاظ على ضغط التروية الدماغية عند 80-90 ملم زئبق. فن.
أثناء العمليات الجراحية لإزالة الأورام الدموية الحادة فوق الجافية وتحت الجافية، خاصة مع تخفيف الضغط السريع، هناك انخفاض كبير في ضغط الدم، والذي يمكن أن يتفاقم بسبب نقص حجم الدم الأولي والنزيف. مع الإصابات الجهازية، غالبا ما يكون المرضى يعانون من نقص حجم الدم، ويجب أن تهدف جهود الأطباء إلى تطبيع حجم حجم الدم. قد يتم إخفاء نقص حجم الدم عن طريق نقص الأكسجة، وهو تنشيط متعاطف استجابة لزيادة الضغط داخل الجمجمة. لتصحيح نقص حجم الدم الأولي، يتم نقل محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر حتى يعود ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وإدرار البول إلى المستوى الطبيعي. يجب الحفاظ على الهيماتوكريت عند مستوى لا يقل عن 30% لتجنب نقص تروية الدماغ. يعد محلول NaCl متساوي التوتر هو الدواء الرئيسي والوحيد في معظم الحالات للمرضى الذين يعانون من أمراض تجويف الجمجمة. في الوقت نفسه، من المهم أن نتذكر أن فرط حجم الدم يمكن أن يزيد من الوذمة الدماغية ويساهم في زيادة الضغط داخل الجمجمة.
يجب على طبيب التخدير أن يسعى جاهدا لإيقاظ المريض مبكرا بعد الجراحة مما يسمح بإجراء فحص عصبي مبكر. إن وجود الوعي في فترة ما بعد الجراحة يسهل إلى حد كبير مراقبة المريض ويسمح بالكشف المبكر عن تطور المضاعفات. الوعي هو أفضل معيار لتقييم حالة المريض في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، ولكن الاستيقاظ المبكر للمريض لا ينبغي أن يكون غاية في حد ذاته. إذا سمحت حالة المريض، يتم إجراء نزع الأنبوب في نهاية العملية. إلى جانب ديناميكيات الدم المستقرة ودرجة حرارة الجسم الطبيعية والتنفس الكافي، تعد استعادة وعي المريض معيارًا إلزاميًا لنزع الأنبوب المبكر. إذا كان من المتوقع حدوث زيادة في الوذمة الدماغية وزيادة في الضغط داخل الجمجمة وكان المقصود استخدام فرط التنفس لتقليلها، فلا ينبغي أن يكون هناك اندفاع لنزع الأنبوب.
يمكن تقييم نتيجة إصابة الدماغ المؤلمة في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد الإصابة. وفقًا لبنك بيانات غيبوبة الصدمات، فإن 67% من المرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفيات بسبب إصابات دماغية شديدة، يبقون على قيد الحياة (باستثناء إصابات الرأس الناتجة عن طلقات نارية). من بين هذه المجموعة من المرضى، أظهر 7٪ فقط تعافيًا جيدًا عند الخروج من المستشفى. وبالتالي، فإن جميع المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة يعانون من اضطرابات عصبية مختلفة.
التنبؤ بإصابات الدماغ المؤلمة.مع الارتجاج، فإن الغالبية العظمى من المرضى يتعافون تمامًا. تعتمد نتيجة كدمة الدماغ وإصابات الجمجمة المفتوحة على شدة إصابة الدماغ. في معظم الحالات، يحتفظ الناجون ببعض الأعراض الدماغية المتبقية. إزالة الورم الدموي في الوقت المناسب ينقذ حياة المرضى. في العديد من هذه الحالات لا توجد أعراض متبقية كبيرة. مع تلف شديد في الدماغ، يمكن أن يصل معدل الوفيات إلى 40-50٪.
