عمل طبيب الأنف والأذن والحنجرةفي العيادة يرتبط بالاحتفاظ بسجلات طبية معينة وفقًا لأمر وزارة الصحة رقم 1030 "بشأن الموافقة على نماذج التوثيق الطبي الأولي لمؤسسات الرعاية الصحية" والتعليمات المتعلقة بإجراءات تسجيل الزيارات للأطباء وطاقم التمريض في المؤسسات الطبية (كتاب وزارة الصحة رقم 08-14/9-14) ينظم عمل العاملين في المجال الطبي ويهدف إلى جعله أكثر كفاءة.
طبيبأي تخصص في مجال عمله هو منظم للرعاية الصحية، لذلك لا بد من معرفة بعض المعلومات عن التوثيق الطبي وقواعد تعبئته.
رئيسي وثيقةفي موعد العيادات الخارجية، يتم استخدام البطاقة الطبية للمريض الخارجي. وهو يعكس: بيانات جواز السفر، نتائج الفحوصات الطبية الوقائية السنوية، نتائج مراقبة المستوصف الديناميكي والفحص والعلاج، بيانات عن المراقبة الطبية والعلاج الحالي، معلومات عن الإعاقة المؤقتة لجميع الأمراض التي ذهب بها المريض إلى العيادة، سجلات المرضى الداخليين العلاج وغيرها من المعلومات الطبية عن المريض.
يتم الاحتفاظ بالسجلات بتسلسل زمني، يجب أن تكون واضحة وموجزة. أولاً يتم تحديد موعد الفحص أو البحث أو الاستشارة. عند تقديم المساعدة في المنزل، بالإضافة إلى التاريخ، يتم الإشارة أيضًا إلى الوقت. أثناء الفحص الوقائي، تتم الإشارة إلى "الفحص الوقائي من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة" قبل الموعد. فيما يلي وصف لحالة أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، ويتم التشخيص، ويتم تحديد مجموعة لتسجيل المستوصف وتقديم التوصيات.
لو مريضأثناء الفحص تم اكتشاف بعض الأدوية، يتم وضع ملاحظة حول ذلك على الجانب الأمامي من غلاف البطاقة الطبية. وفي هذه الحالة ينصح بتحويل المريض للفحص (الاستشارة) إلى طبيب الحساسية.
عند الاتصال مريضعند زيارة الطبيب فيما يتعلق بمرض ما، يتم إدخال شكاوى المريض وسجلاته وبيانات الفحص وطرق الفحص الإضافية (الاختبارات والصور الشعاعية وما إلى ذلك) في بطاقة العيادات الخارجية. كل هذا يسمح لنا بإثبات التشخيص الذي تم تحديده للمريض. تحتوي البطاقة أيضًا على ملاحظة حول الوضع (العيادة الخارجية، السرير)، والعلاج، وتاريخ الزيارة التالية للطبيب.
بجانب، في السجل الطبيتوجد ورقة للتشخيصات النهائية (المكررة) التي يتم كتابتها فيها. عند تشخيص مرض حاد، يشار إلى تاريخ إنشائه ويتم وضع علامة "+". بالنسبة للأمراض المزمنة، يتم إجراء تشخيص منقح مرة واحدة في السنة التقويمية ويتم تمييزه بعلامة "-". يتم وضع علامة "+" فقط في حالة تشخيص مرض مزمن يتم اكتشافه لأول مرة في الحياة.
إذا كان الشرط صحةإذا كان المريض في حالة تحتاج إلى إعفاء من أداء واجباته الرسمية، يتم إصدار شهادة عجز مؤقت عن العمل، ويبين السجل الطبي تاريخ الإعفاء وتاريخ ظهور المريض التالي عند الطبيب أو العامل النشط زيارة إلى منزله. يتم تناول قواعد تقييم القدرة على العمل وإعداد الوثائق الطبية ذات الصلة في فصل خاص.
في إحالة المريضبالنسبة للاستشفاء في المستشفى، يتم إدخال إدخال مماثل في بطاقة العيادات الخارجية يشير إلى التشخيص وتبرير الحاجة إلى الاستشفاء، ويتم ملء استمارة محاسبة خاصة.
على موعد في العيادات الخارجيةمن الضروري ملء استمارة إحصائية يتم فيها إدخال معلومات حول المريض والتشخيص المحدد. يتم إكماله بواسطة ممرضة.
بالإضافة إلى تلك المشار إليها وثائقعند تحديد مريض مزمن يحتاج إلى مراقبة مستوصف ديناميكي، يتم ملء استمارة تسجيل خاصة.
بواسطة نهاية يوم العمليقوم الطبيب بملء أعمدة اليوميات الإحصائية. جميع المستندات والسجلات الخاصة بالطبيب مصدقة بتوقيعه.
الشهادات والمقتطفات من السجلات الطبيةيتم إصدار المرضى فقط بناءً على طلبات رسمية من المؤسسات الطبية وهيئات التحقيق والمدعين العامين والسلطات (المادة 61. السرية الطبية "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي "بشأن حماية صحة المواطنين")، موقعة من الطبيب المعالج، رئيس القسم (المكتب) وكبير الأطباء أو نائبه. وفي هذه الحالة يجب وضع علامة على البطاقة ولصق نسخة ثانية من المستند الصادر.
لتحليل عمل المكتب(الأقسام) ككل ولتقييم أنشطة كل طبيب على حدة، يُنصح بالاحتفاظ بالسجلات التالية (مع نظام تسجيل لامركزي):
- التشغيل؛
- موجه إلى المستشفى؛
- المكالمات المنزلية؛
- أرسلت للتشاور؛
- إجرائية؛
- العمل التربوي الصحي؛
- إصدار وتمديد شهادات العجز عن العمل؛
- مادة الخزعة؛
- التعليقات على إدارة المرضى (بناءً على مراقبة إعداد بطاقات العيادات الخارجية).
إقرأ أيضاً:
|
حالة الأنف والأذن والحنجرة (طبيعية)
I. الوجه والأنف والجيوب الأنفية.
الفحص الخارجي والجس . الوجه متماثل، الأنف الخارجي غير مشوه، منطقة بروز الجيوب الأنفية على الوجه لا تتغير بصريا، وغير مؤلمة عند الجس.
يتنفس من خلال نصفي الأنف لا توجد صعوبة.
يشم . يميز الروائح.
تنظير الأنف الأمامي . دهليز الأنف حر، وصمامات الأنف ذات تكوين صحيح، والغشاء المخاطي وردي شاحب، ورطب إلى حد ما. يقع الحاجز في خط الوسط، والقارات الأنفية غير متضخمة، والممرات الأنفية حرة، ولا يوجد أي إفرازات.
تنظير الأنف الخلفي (تنظير البلعوم). قبو البلعوم الأنفي و choanae مجانيان. اللوزتين البلعوميتين غير متضخمتين (غائبتان عند البالغين). لا تتغير الأطراف الخلفية للمحار الأنفي، وتكون أفواه الأنابيب السمعية حرة. الغشاء المخاطي وردي شاحب، رطب، لا يوجد إفرازات.
فحص الاصبع اللوزة البلعومية غير متضخمة، ولا توجد تشكيلات تشغل مساحة.
ثانيا.البلعوم (البلعوم). تنظير البلعوم.
أ. تجويف الفم.
الغشاء المخاطي للشفاه وردي اللون. يفتح الفم جيداً. البلع أمر طبيعي. الأغشية المخاطية للثة والخدين ذات لون وردي شاحب ونظيفة. الأسنان مطهرة. اللسان نظيف ومتحرك بحرية. لا تتغير أرضية تجويف الفم. الحنك الصلب ذو تكوين طبيعي. لا يوجد رائحة الفم الكريهة.
ب. منطقة البلعوم.
البلعوم واسع ومتماثل. الحنك الرخو متحرك، واللهاة غير متضخمة. الأقواس الحنكية ذات التكوين الصحيح. لا يتم نطق الطيات المثلثية. اللوزتين الحنكيتين تكونان ضمن الأقواس، وسطحهما أملس، وأفواه الثغرات غير واسعة، ولا يوجد فيها أي إفرازات مرضية.
الخامس. البلعوم.
الغشاء المخاطي للجدار الخلفي وردي اللون ورطب إلى حد ما ولا يتم تكبير الجريبات اللمفاوية المفردة. الحواف الجانبية على كلا الجانبين ليست متضخمة.
لا يتم تحديد العقد الليمفاوية الإقليمية الموجودة في زوايا الفك السفلي بصريًا أو ملموسًا.
ثالثا الرقبة، البلعوم السفلي، الحنجرة.
أ. لا تتغير ملامح الرقبة بصريًا، ولا تقتصر الحركات في جميع الاتجاهات. الغدد الليمفاوية ليست واضحة. الجس على طول حزم الأوعية الدموية في الرقبة غير مؤلم، ولا تتضخم الغدة الدرقية.
ب. الحنجرة، الحنجرة.
التفتيش الخارجي. لا يتوسع الهيكل العظمي للحنجرة، وتكون أعراض "الطحن" إيجابية.
جس غير مؤلم.
تنظير الحنجرة غير المباشر (تنظير البلعوم السفلي).
البلعوم الحنجري.
اللوزة اللسانية غير متضخمة، والأودية والجيوب الكمثرية حرة. الغشاء المخاطي وردي ورطب.
الحنجرة.
لسان المزمار على شكل بتلة ومتحرك. الغضاريف الطرجهالية والطيات الطرجهالية المزمارية ذات شكل طبيعي، والمساحة بين الطرجهالية خالية. الطيات الدهليزية لم تتغير، سطحها أملس ووردي. الطيات الصوتية رمادية اللون، وسطحها أملس، وحوافها متساوية، وهي متحركة أثناء النطق ومغلقة تمامًا. عند التنفس، تكون المزمار مثلثة الشكل وحرة. المنطقة تحت المزمار مجانية. التنفس ليس صعبا، الصوت رنان.
الأذنين الرابعة (م و AS).
الفحص الخارجي والجس. الأذنين ذات شكل طبيعي. الجلد لا يتغير. جس المنطقة النكفية والزنمة غير مؤلم.
تنظير الأذن. القناة السمعية الخارجية مجانية. الكبريت بكميات صغيرة بالقرب من الجدار. لا يوجد أي إفرازات مرضية. الجلد ذو اللون الطبيعي. طبلة الأذن ذات لون رمادي-وردي. يتم نطق نقاط التعريف (عملية قصيرة للمطرقة، المقبض، المخروط الخفيف، الطيات الانتقالية الأمامية والخلفية).
السمع AD و AS – 6 أمتار ريال سعودي.
يتم إجراء دراسة وظيفية للمحلل الدهليزي إذا كان المريض يشكو من الدوخة وعدم التوازن.
| | | | 5 |
الاسم الأخير I.O. _____________________________________ رقم I/B ___________________________________________ ب/الورقة ____ تاريخ الميلاد: _________________ العمر ________________________________ مكان العمل والمنصب ________________________________________________________________ مكان الإقامة ________________________________________________________ تاريخ الدخول إلى المستشفى __________________________________________________ التشخيص عند القبول: ________________________________________________________________
شكاوي:
- على القبول:
- أثناء الإشراف:
قصة حياة ( سوابق المريض السيرة الذاتية ) : - الأمراض السابقة : ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ - الأمراض المزمنة : ________________________________________________________________ ______________________________________________________
- ب-ن بوتكين ()، فينيريش. الأمراض ()،tbcs() - عمليات نقل الدم: ________________________________________________________________________________ - الإصابات والعمليات: ______________________________________________________________________________ - التاريخ الوراثي: ________________________________________________________________________________ - تاريخ الحساسية: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
العادات السيئة:________________________________________________________________ - التاريخ النسائي:________________________________________________________________ تاريخ طبى ( سوابق المريض موربي ) : - بداية المرض: يعتبر نفسه مريضاً من _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ل ________________________________________________________________________ - الاتصال بالطبيب (التاريخ والمكان): _____________________________________________________________________________________________________ - العلاج المنجز، بما في ذلك. ومستقلة (التاريخ والمكان وفعاليتها): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
الحالة العامة:
الحالة العامة: ____________________________________________________________
نوع الجسم:____________________________________________________________________________
طول وزن:______________________
الحالة التغذوية-____________________________________________________________
الجلد والأغشية المخاطية المرئية -________________________________________________
الأنسجة الدهنية تحت الجلد -________________________________________________
وذمة محيطية -______________________________________________________________________________
الغدد الليمفاوية-________________________________________________________
الجهاز العضلي -______________________________________________________________________________
الجهاز المفصلي العظمي-____________________________________________________________
حالة الأنف والأذن والحنجرة:
- أنف (الفحص الخارجي، ملامسة الأنف الخارجي ومنطقة الجيوب الأنفية):________________________________________________________________________________________________________________________________ - تنظير الأنف (الدهليز الأنفي، الحاجز، لون الغشاء المخاطي، حالة الممرات الأنفية، القرينات، طبيعة الإفرازات وموقعها ): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - البلعوم. تجويف الفمحالة الغشاء المخاطي والأسنان. البلعوم(تنظير البلعوم): الحنك الرخو، الأقواس الحنكية، اللوزتين الحنكية - الحجم واللون والاتساق والطية المثلثية والثغرات ومحتوياتها عند الضغط على منطقة الأقواس الأمامية، اللوحة: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ حالة الغشاء المخاطي للبلعوم الخلفي الجدار: _______________________________________________________________________________ العقد الليمفاوية العنقية _____________________________________________________________________________ البلعوم القوسي (تنظير الأنف الخلفي): قبو البلعوم الأنفي، حالة القناة الصفراوية، اللوزتين البلعوميتين، فتحات الأنابيب السمعية: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
الجزء الحنجري من البلعوم (تنظير البلعوم السفلي) ؛ حالة اللوزتين اللسانيتين، والأودية، ولسان المزمار، والجيوب الكمثرية - الحنجرة- الصوت، التنفس: الفحص الخارجي، حالة غضاريف الحنجرة، إزاحتها، أعراض فرقعة: ________________________________________________________________________________________________________________ تنظير الحنجرة غير المباشر- حالة الغضاريف الطرجهالية والفضاء بين الطرجهالي والطيات الطرجهالية المزمارية والطيات الدهليزية والصوتية واللون وتماثل الحركات ودرجة الحركة وعرض المزمار والإغلاق أثناء النطق. الحيز تحت المزمار، الجزء المرئي من القصبة الهوائية: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ آذان(اليمين واليسار بشكل منفصل)؛ حالة الأذنية، منطقة الخشاء. عرض القناة السمعية الخارجية، طبلة الأذن - نقاط التحديد، اللون. الشيء المنفصل هو الشخصية. انثقاب الغشاء - الموقع والأبعاد. الأورام الحميدة، والتحبيبات، ونفاذية الأنابيب السمعية:
جواز السمع
|
الاذن اليمنى |
فِهرِس |
الأذن اليسرى |
|
ضجيج في الأذن |
||
|
من 6 متر |
كلام همس |
من 6 متر |
|
الكلام العامي |
||
|
خطاب بصوت عال |
||
|
تجربة ويبر |
||
|
الجنس – سلبي |
تجربة رينيه |
الجنس – سلبي |
|
عتاب – UDL |
تجربة شواباخ |
عتاب – UDL |
|
الجنس – سلبي |
تجربة جيلي |
الجنس – سلبي |
|
الجنس – سلبي |
تجربة فيديريكا |
الجنس – سلبي |
|
الموصلية الصوتية |
||
|
الهواء S128 |
||
|
قماش C128 |
||
|
الهواء S2048 |
استنتاج حول حالة محلل الصوت:
قياس الدهليز:
طبيعة الدوخة.
الرأرأة العفوية (+) (-)، خصائصها.
انحراف عفوي لليدين.
اختبار الاصبع.
اختبار الإصبع.
الاستقرار في وضعية رومبيرج.
اختبار التحريك اللاإرادي.
مشية مستقيمة.
مشية جانبية.
اختبار الناسور. استنتاج حول حالة الوظيفة الدهليزية:
حالة أجهزة الأنف والأذن والحنجرة:
تشخبص:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
خطة الفحص والعلاج: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
حضور الطبيب:_____________________________/___________________________/
نسخة أخرى من القالب (النموذج) للفحص من قبل المعالج:طبيب امراض جلدية مدفوع الأجرالفحص من قبل الطبيب المعالج
تاريخ الفحص: ______________________
الاسم الكامل. مريض:_______________________________________________________________
تاريخ الميلاد:____________________________
شكاويلألم خلف القص، في منطقة القلب، ضيق في التنفس، سرعة ضربات القلب، انقطاع في وظائف القلب، تورم الأطراف السفلية، الوجه، الصداع، الدوخة، ضجيج في الرأس، في الأذنين _________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________تاريخ المرض:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________معلومات عن الأمراض والإصابات والعمليات (فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والزهري والسل والصرع والسكري وغيرها): _______________________________________
تاريخ الحساسية:غير مثقل، مثقل ________________________________
_______________________________________________________________________________الحالة العامة مرضية، مرضية نسبيا، متوسطة، شديدة. وضع الجسم نشط، سلبي، قسري
نوع الجسم: وهن، وهن طبيعي، وهن مفرط______________
الطول __________ سم، الوزن __________ كجم، مؤشر كتلة الجسم ____________ (الوزن، كجم / الارتفاع، م²)
درجة حرارة الجسم: ________ درجة مئويةجلد: لون شاحب، وردي شاحب، رخامي، يرقاني، احمرار،
احتقان الدم، زرقة، زراق الأطراف، برونزي، ترابي، تصبغ _____________________
_______________________________________________________________________________
البشرة رطبة وجافة______________________________________________
طفح جلدي، ندوب، علامات تمدد الجلد، خدوش، سحجات، عروق عنكبوتية، نزيف، تورم ________________________________________________________________________________الغشاء المخاطي للفم: الوردي، احتقان _________________________________________
الملتحمة: وردي شاحب، مفرط الدم، يرقاني، بورسلين أبيض، متوذم،
السطح أملس ومفكك ___________________________________________الأنسجة الدهنية تحت الجلدتم التعبير عنها بشكل مفرط ومقتصد ومعتدل.
الغدد الليمفاوية تحت الجلد: غير محسوس، غير مكبر، موسع__________
_______________________________________________________________________________نظام القلب والأوعية الدموية. النغمات واضحة، عالية، مكتومة، مملة، إيقاعية، غير منتظمة، خارج الرحم. اللغط: لا يوجد، اللغط الانقباضي (الوظيفي والعضوي)، موضعي في القمة، بما في ذلك لغط بوتكين، فوق القص، على يمين القص ________________
_______________________________________________________________________________
ضغط الدم ________ و ________ ملم زئبق. معدل ضربات القلب ________ في الدقيقة.الجهاز التنفسي. ضيق التنفس غائب، شهيق، زفير، يحدث عندما _______________________________________. معدل التنفس: ________ في الدقيقة الواحدة. صوت القرع واضح، رئوي، باهت، مختصر، طبلي، محاصر، معدني ___________________________
______________. حدود الرئتين: هبوط أحادي الجانب، ثنائي الجانب، إزاحة الحدود السفلية لأعلى ______________________________ في الرئتين، أثناء التسمع، يكون التنفس حويصليًا، صعبًا، ضعيفًا على اليسار، اليمين، في الأجزاء العلوية والسفلية، على طول الأجزاء الأمامية والخلفية، السطح الجانبي _________________________________________. لا يوجد صفير، فردي، متعدد، فقاعات صغيرة إلى متوسطة إلى كبيرة، جاف، رطب، صفير، متقطع، راكد بطبيعته على اليسار، اليمين، على السطح الأمامي والخلفي والجانبي، في الأقسام العلوية والمتوسطة والسفلية _____________________
_________________________________. اللعاب_____________________________________.الجهاز الهضمي. رائحة الفم ____________________________________. اللسان رطب، جاف، نظيف، مغلف __________________________________________
البطن ____ متضخم بسبب الأنسجة الدهنية، الوذمة، نتوءات الفتق _____________________________________________، ناعم، غير مؤلم، مؤلم عند الجس ______________________________________________
أعراض تهيج الصفاق نعم أم لا ___________________________________________
يتضخم الكبد على طول حافة القوس الساحلي ___________________________________________،
____مؤلمة، كثيفة، ناعمة، سطح أملس، متكتل _______
_______________________________________________________________________________
الطحال ____متضخم____________، ____مؤلم. التمعج ____مضطرب ___________________________________.
التبرز ______ مرة واحدة في اليوم / الأسبوع، غير مؤلم، مؤلم، يتكون البراز، سائل، بني، بدون مخاط ودم ______________
____________________________________________________________________________الجهاز البولي. أعراض النقر على أسفل الظهر: سلبية، إيجابية على اليسار، على اليمين، على كلا الجانبين. التبول 4-6 مرات في اليوم، غير مؤلم، مؤلم، متكرر، نادر، التبول أثناء الليل، قلة البول، انقطاع البول، البول ذو لون القش الفاتح _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
تشخبص:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________تم التشخيص على أساس المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء استجواب المريض، وبيانات من التاريخ الطبي والمرض، ونتائج الفحص البدني، ونتائج الاختبارات الآلية والمخبرية.
خطة المسح(استشارات المتخصصين، تخطيط القلب، الموجات فوق الصوتية، FG، OAM، UBC، نسبة الجلوكوز في الدم، اختبار الدم البيوكيميائي): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________خطة علاجية:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________التوقيع _______________________ الاسم الكامل
للحصول على النسخة الكاملة من الوثيقة، انظر مرفق الرسالة
