Trattamento della sclerosi laterale amiotrofica. Trattamento sintomatico della sindrome di Bass

La sclerosi amiotrofica, o SLA (sclerosi laterale amiotrofica) è una malattia incurabile del sistema nervoso centrale. Durante il suo sviluppo, vengono colpiti i motoneuroni superiori e inferiori del midollo spinale, nonché il tronco encefalico e la corteccia. Tutto ciò porta alla paralisi e quindi alla completa atrofia muscolare.

Il concetto di sclerosi amiotrofica

Secondo l’ICD-10, la SLA è trattata come una malattia dei motoneuroni. In medicina, questa patologia è meglio conosciuta come malattia di Charcot.

Separatamente, possiamo distinguere la sindrome della sclerosi amiotrofica, che si verifica come conseguenza di un'altra malattia. Se la causa della sua comparsa è nota, il trattamento è mirato specificamente ad eliminarla.

Con lo sviluppo di questa anomalia, i motoneuroni vengono distrutti, il che porta alla mancanza di trasmissione del segnale alle cellule cerebrali. Pertanto, le cellule nervose non svolgono le loro funzioni e i muscoli del corpo umano si atrofizzano.

Il picco di incidenza principale si osserva nelle persone di età superiore ai 40 anni, ma la SLA può manifestarsi anche in età più giovane, soprattutto nelle persone con predisposizione ereditaria.

La SLA deve essere distinta dalla vasocostrizione cerebrale e dalla forma progressiva di encefalite trasmessa dalle zecche, poiché il metodo di trattamento dipende da questo.

Patogenesi

La sclerosi laterale amiotrofica è una malattia in cui i neuroni diventano vulnerabili e vengono gradualmente distrutti.

I motoneuroni sono le cellule più grandi del sistema nervoso e hanno processi lunghi. Il loro funzionamento richiede un notevole consumo energetico.

Ciascuno dei motoneuroni svolge una funzione importante nel corpo; è attraverso i suoi canali che vengono trasmessi gli impulsi che influenzano l’attività motoria di una persona. Queste cellule richiedono grandi quantità di calcio ed energia.

Se queste condizioni non sono soddisfatte, cioè i motoneuroni mancano di calcio, allora si verifica un processo patologico che porta a:

• effetti tossici sulle cellule cerebrali che si verificano a causa degli aminoacidi;
• processo ossidativo dannoso;
• interruzione dei motoneuroni;
• malfunzionamenti delle proteine ​​che formano determinate inclusioni;
• la comparsa di proteine ​​mutate;
• morte dei motoneuroni.

Epidemiologia

Questa malattia è molto rara e si verifica in 2 casi su 100.000 persone. Si tratta principalmente di adulti (dai 20 agli 80 anni). L’aspettativa di vita è bassa. Ad esempio, con la forma bulbare della SLA, le persone di solito vivono circa 3 anni e con la forma lombosacrale - 4 anni.

Solo il 7% di tutti i pazienti affetti da SLA supera la soglia dei cinque anni di aspettativa di vita.

Cause

Lo sviluppo della sclerosi amiotrofica può portare a:

• mutazione genetica ereditata;
• accumulo di proteine ​​anormali nel corpo, che può portare alla distruzione dei neuroni;
• una reazione patologica quando il sistema immunitario distrugge le cellule nervose nel suo corpo;
• accumulo di acido glutammico nel corpo, il cui eccesso distrugge anche i neuroni;
• angiodistonia. Il mancato rispetto del regime di lavoro e di riposo, lo stress frequente e una grande quantità di tempo trascorso al computer portano all'interruzione della regolazione nervosa dei vasi sanguigni, vale a dire all'angiodistonia.
• ingresso nel corpo di un virus che infetta le cellule nervose.

Le seguenti categorie di persone sono più suscettibili alla patologia:

• con predisposizione ereditaria alla SLA;
• uomini di età superiore ai 70 anni;
• avere cattive abitudini;
• hanno sofferto di malattie infettive in cui un virus si è insediato nel corpo e distrugge i neuroni;
• avere un cancro o una malattia dei motoneuroni;
• con parte dello stomaco rimossa;
• lavorare in ambienti in cui vengono utilizzati piombo, alluminio o mercurio.

Molti scienziati considerano la SLA un processo degenerativo, ma i fattori del suo sviluppo non sono stati ancora completamente studiati. Alcuni ricercatori sono convinti che la ragione risieda nell'ingresso di un virus filtrante nel corpo.

La sclerosi amiotrofica colpisce solo il sistema motorio umano, mentre le sue funzioni sensoriali rimangono invariate. Per questi motivi, lo sviluppo della SLA dipende da fattori quali:

1. La somiglianza del virus con una certa formazione nervosa.
2. Specifiche dell'afflusso di sangue alle aree del sistema nervoso centrale.
3. Circolazione linfatica nella colonna vertebrale o nel sistema nervoso centrale.

Sintomi della malattia

All'inizio della malattia vengono colpiti gli arti e poi altre parti del corpo. I muscoli di una persona si indeboliscono, portando alla paralisi.

In una fase iniziale della malattia sono presenti i seguenti segni caratteristici:

1. Le capacità motorie sono compromesse e i muscoli delle braccia diventano deboli.
2. Debolezza alle gambe.
3. Si verifica la caduta del piede.
4. Compaiono spasmi delle spalle, della lingua e delle braccia.
5. La parola è compromessa e appare difficoltà a deglutire.

A volte la SLA porta alla demenza.

Nelle fasi successive, una persona presenta sintomi di sclerosi amiotrofica come:

1. Mancanza di capacità di movimento.
2. Respirazione difficoltosa.

I sintomi della malattia dovrebbero essere divisi in due tipi:

1. Che si osservano con danno al motoneurone centrale:

• diminuzione dell'attività muscolare;
• aumento del tono muscolare;
• iperreflessia;
• riflessi patologici;

1. Il danno a un neurone periferico si manifesta con sintomi come:

• contrazioni muscolari;
• crampi con dolore;
• atrofia dei muscoli della testa e di altre parti del corpo;
• ipotonia muscolare;
• iporeflessia.

Sintomi rari

Va notato che la sclerosi amiotrofica si manifesta in modo diverso in ciascun paziente. Ci sono sintomi che possono verificarsi solo in alcuni, questi includono:

1. Disfunzione sensoriale. Ciò accade a causa di interruzioni della circolazione sanguigna, ad esempio il paziente potrebbe non sentire le sue braccia, semplicemente si abbassano.
2. Minzione compromessa, movimenti intestinali e funzionalità oculare.
3. Demenza.
4. Compromissione cognitiva che progredisce rapidamente. Allo stesso tempo, la memoria del paziente, le prestazioni cerebrali, ecc. diminuiscono.

Tipi

La sclerosi amiotrofica ha diverse forme:

• cerebrale;
• cervicotoracico;
• bulbare;
• lombosacrale.

Lombosacrale

Questa forma della malattia può svilupparsi in due varianti:

1. Inibizione dei motoneuroni periferici nel corno anteriore del midollo spinale lombosacrale. La debolezza muscolare appare in una, e poi nell'altra gamba, i riflessi e il tono diminuiscono, di conseguenza inizia il processo di atrofia. Allo stesso tempo, potresti sentire frequenti contrazioni alle gambe. Quindi la malattia si diffonde alle braccia e soprattutto. La persona ha difficoltà a deglutire, il linguaggio diventa poco chiaro, la voce cambia e la lingua diventa più sottile. La mascella inferiore inizia ad abbassarsi e compaiono problemi con la masticazione e la deglutizione del cibo.
2. La seconda variante del decorso della malattia comporta un danno simultaneo ai motoneuroni centrali e periferici, che forniscono il movimento delle gambe. Man mano che progredisce, si avverte una sensazione di debolezza agli arti, appare il tono muscolare, si verifica un'atrofia muscolare graduale e si verifica l'artrite. Quindi il processo si sposta alle mani, sono coinvolti anche i motoneuroni del cervello, il processo di masticazione e di parola viene interrotto, compaiono contrazioni nella lingua e sono possibili attacchi di risate o pianti involontari.

Forma cervicotoracica

Può verificarsi anche in due modi:

1. È interessato solo il motoneurone periferico. L'atrofia muscolare e la diminuzione del tono colpiscono solo una mano e solo dopo alcuni mesi l'altra. Le mani iniziano ad assomigliare alla zampa di una scimmia. Contemporaneamente a questi processi, i riflessi nelle gambe aumentano, ma senza atrofia. Poi c'è una diminuzione dell'attività muscolare nelle gambe e la parte bulbare del cervello è coinvolta nel processo patologico.
2. Danno simultaneo ai motoneuroni centrali e periferici. I muscoli delle braccia iniziano ad atrofizzarsi, il loro tono aumenta e allo stesso tempo si osserva un aumento dei riflessi e una diminuzione della forza nelle gambe. Successivamente, la regione bulbare viene danneggiata.

Forma bulbare

Con lo sviluppo di questa forma della malattia, i motoneuroni periferici vengono colpiti. Di conseguenza, l'articolazione viene interrotta, la voce cambia e i muscoli della lingua si atrofizzano. Se è interessato anche il motoneurone centrale, i riflessi faringei e mandibolari vengono interrotti e possono verificarsi risate o pianti involontari. I riflessi del vomito si intensificano.

Man mano che la malattia progredisce, si sviluppa la paresi con atrofia delle mani e aumentano i riflessi e il tono. La stessa cosa accade alle gambe.

Forma cerebrale

In questo caso, il motoneurone centrale è prevalentemente danneggiato. Paresi e aumento del tono compaiono in tutti i muscoli del tronco e degli arti, oltre a sintomi patologici della SLA. Oltre alla ridotta attività motoria, possono verificarsi anche disturbi mentali, disturbi della memoria, diminuzione dell'intelligenza, demenza e continui attacchi di aggressività dovuti all'incapacità di prendersi cura di se stessi.

Quadro clinico della SLA

La malattia progredisce molto rapidamente, la paresi porta all'incapacità di muoversi e prendersi cura di se stessi. Se nel processo patologico è coinvolto anche il sistema respiratorio, il paziente è infastidito dalla mancanza di respiro e dalla mancanza d'aria anche con il minimo sforzo. Nei casi avanzati, i pazienti non riescono a respirare da soli e sono costantemente sotto un ventilatore.

Nei pazienti affetti da SLA, l'impotenza si sviluppa rapidamente e in rari casi è possibile l'incontinenza urinaria. Poiché il processo di masticazione e deglutizione viene interrotto, perdono rapidamente peso e i loro arti possono diventare asimmetrici. C'è anche dolore, poiché la paresi rende difficile il movimento delle articolazioni.

La SLA porta anche a disturbi come aumento della sudorazione, pelle grassa del viso e cambiamenti nel suo colore. Non esiste una prognosi per la guarigione, ma l'aspettativa di vita media di una persona affetta da questa malattia va solitamente dai 2 ai 12 anni. La maggior parte dei pazienti muore entro 5 anni dalla diagnosi. Se ciò non accade, l'ulteriore sviluppo della SLA porta alla completa disabilità.

Diagnostica

Per poter effettuare una diagnosi accurata di SLA, è necessaria una combinazione di fattori quali:

1. Sintomi di danno al motoneurone centrale (tono muscolare, patologie delle mani e dei piedi, ecc.).
2. Segni di danno ai neuroni periferici, confermati dall'elettromiografia e dalla biopsia.
3. Progressione della malattia con il coinvolgimento di nuovi muscoli.

La cosa più importante per una terapia di successo è escludere altre malattie simili alla sclerosi amiotrofica.

All'inizio del trattamento della SLA, il medico raccoglie la storia medica completa del paziente, raccoglie i suoi reclami ed effettua un esame neurologico. Quindi al paziente viene prescritto:

• elettromiografia;
• risonanza magnetica;
• esami del sangue e delle urine;
• esame del liquido cerebrospinale;
• analisi genetica molecolare.

Viene eseguita anche l'EMG con ago, che indica danno muscolare e atrofia. è necessario per chiarire la diagnosi; può essere utilizzato per tracciare atrofia della corteccia motoria del cervello, degenerazione delle vie che collegano i neuroni centrali e periferici.

Quando si diagnostica la SLA, un esame del sangue mostra un aumento della creatina fosfochinasi, che viene rilasciata quando le fibre muscolari si rompono. L'esame del liquido cerebrospinale rivelerà livelli elevati di proteine ​​e i test molecolari potrebbero rivelare una mutazione nel gene del cromosoma 21.

Trattamento

Questo tipo di malattia non può essere curata; esistono alcuni tipi di farmaci che possono prolungare leggermente la vita del paziente. Una di queste sostanze è il Riluzolo. Viene assunto continuamente a 100 mg. In media, l'aspettativa di vita aumenta di 2-3 mesi. Di solito viene prescritto ai pazienti che soffrono della malattia da 5 anni e che possono respirare da soli. Questo farmaco ha un effetto negativo sul fegato.

Ai pazienti viene anche prescritta una terapia sintomatica. Ciò include farmaci come:

1. Sirdalud, Baclofen - per fascicolazioni.
2. Berlition, Carnitina, Levocarnitina - migliorano l'attività muscolare.
3. Fluoxetina, Sertralina - per combattere la depressione.
4. Vitamine del gruppo B – per migliorare il metabolismo nei neuroni.
5. Atromin, Amitriptilina - prescritti per sbavare.

Con l'atrofia dei muscoli della mascella, il paziente può avere difficoltà a masticare e deglutire il cibo. In questi casi il cibo dovrebbe essere frullato o preparato come soufflé, purea, ecc. Dopo ogni pasto è necessario pulire la bocca.

Nei casi in cui il paziente non riesce a deglutire, mastica il cibo a lungo e non riesce a bere abbastanza liquidi, gli può essere prescritta una gastrostomia endoscopica. Possono essere utilizzati anche metodi alternativi, come l’alimentazione tramite sonda o l’alimentazione endovenosa.

Se c'è un disturbo del linguaggio, quando una persona non riesce più a parlare chiaramente, macchine da scrivere speciali lo aiuteranno a comunicare con il mondo esterno. Dovresti anche monitorare le vene degli arti inferiori per prevenire la comparsa di trombosi lì. Se si verifica un'infezione, è necessario essere trattati immediatamente con antibiotici.

Per mantenere la mobilità, è necessario utilizzare scarpe ortopediche, solette, bastoni, deambulatori, ecc. Se la tua testa si abbassa, puoi acquistare supporti per la testa speciali. Nelle fasi successive della malattia, il paziente avrà bisogno di un letto funzionale.

Se una persona affetta da SLA ha difficoltà a respirare, gli vengono prescritti dispositivi di ventilazione intermittente non invasiva. Se il paziente non riesce più a respirare da solo, è indicata la tracheotomia o la ventilazione artificiale.

Cosa non usare

Con lo sviluppo della sclerosi laterale amiotrofica, l'uso di metodi di trattamento come:

1. Citostatici: peggiorano il processo di digestione e possono ridurre l'immunità.
2. Ossigenoterapia iperbarica: satura il sangue con ossigeno in eccesso.
3. Infusione con soluzione salina.
4. Farmaci ormonali che portano alla miopatia dei muscoli polmonari.
5. Aminoacidi ramificati che accorciano l'aspettativa di vita.

Esercizio fisico

Con questo tipo di malattia è molto importante mantenere il tono muscolare. Ciò richiede terapia occupazionale e terapia fisica.

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA, malattia dei motoneuroni, malattia di Charcot) è una patologia abbastanza rara del sistema nervoso in cui una persona sviluppa debolezza muscolare e atrofia, che inevitabilmente progredisce e porta alla morte. Hai già appreso le cause e il meccanismo di sviluppo della malattia dalla precedente, parliamo ora dei sintomi, dei metodi di diagnosi e di trattamento della SLA.

Sintomi della SLA

La progressiva debolezza muscolare delle gambe porta all'incapacità del paziente di muoversi autonomamente.

Per scoprire quali manifestazioni cliniche può avere la malattia di Charcot, dovresti capire cosa sono i motoneuroni centrali e periferici.

Il motoneurone centrale si trova nella corteccia cerebrale. Se è affetto, si sviluppa debolezza muscolare (paresi) in combinazione con un aumento del tono muscolare, si intensificano i riflessi, che vengono controllati con un martello neurologico durante l'esame, compaiono sintomi patologici (reazione specifica degli arti a determinate irritazioni, ad esempio, estensione del 1° dito durante l'irritazione della linea del bordo esterno del piede, ecc.).

Il motoneurone periferico si trova nel tronco encefalico e a vari livelli del midollo spinale (cervicale, toracico, lombosacrale), cioè sotto quello centrale. Con la degenerazione di questo motoneurone si sviluppa anche debolezza muscolare, ma è accompagnata da diminuzione dei riflessi, diminuzione del tono muscolare, assenza di sintomi patologici e sviluppo di atrofia dei muscoli innervati da questo motoneurone.

Il motoneurone centrale trasmette gli impulsi a quello periferico, che a sua volta trasmette gli impulsi al muscolo, e il muscolo si contrae in risposta a ciò. Nel caso della SLA, ad un certo punto la trasmissione dell'impulso viene bloccata.

Nella sclerosi laterale amiotrofica possono essere colpiti sia i motoneuroni centrali che quelli periferici, in varie combinazioni e a diversi livelli (ad esempio si ha degenerazione del motoneurone centrale e del motoneurone periferico a livello cervicale o del solo motoneurone periferico a livello lombosacrale) livello all’esordio della malattia). Questo è ciò che determina quali sintomi avrà il paziente.

Si distinguono le seguenti forme di SLA:

• lombosacrale;
• cervicotoracico;
• bulbare: con danno a un motoneurone periferico nel tronco encefalico;
• alto: con danno al motoneurone centrale.

Questa classificazione si basa sulla determinazione dei segni predominanti di danno a uno qualsiasi dei neuroni all'inizio della malattia. Man mano che la malattia continua ad esistere, perde il suo significato, perché nel processo patologico sono coinvolti sempre più motoneuroni a vari livelli. Ma tale divisione gioca un ruolo nello stabilire una diagnosi (è davvero SLA?) e nel determinare la prognosi per la vita (quanto tempo ci si aspetta che il paziente viva).

I sintomi comuni caratteristici di qualsiasi forma di sclerosi laterale amiotrofica sono:

• disturbi puramente motori;
• assenza di disturbi sensoriali;
• assenza di disturbi degli organi della minzione e della defecazione;
• progressione costante della malattia con la cattura di nuove masse muscolari fino alla completa immobilità;
• la presenza di crampi dolorosi periodici nelle parti del corpo colpite, sono chiamati crampi.

Forma lombosacrale

Con questa forma della malattia sono possibili due opzioni:

• la malattia inizia solo con un danno al motoneurone periferico situato nelle corna anteriori del midollo spinale lombosacrale. In questo caso, il paziente sviluppa debolezza muscolare in una gamba, poi appare nell'altra, i riflessi tendinei (ginocchio, Achille) diminuiscono, il tono muscolare nelle gambe diminuisce, si forma gradualmente atrofia (sembra una perdita di peso nelle gambe, come se “secca”). Allo stesso tempo, si osservano fascicolazioni nelle gambe: contrazioni muscolari involontarie di piccola ampiezza ("onde" di muscoli, muscoli "in movimento"). Quindi i muscoli delle braccia sono coinvolti nel processo, anche i loro riflessi diminuiscono e si forma l'atrofia. Il processo va più in alto: è coinvolto il gruppo bulbare dei motoneuroni. Ciò porta alla comparsa di sintomi come difficoltà di deglutizione, linguaggio offuscato e poco chiaro, tono di voce nasale e assottigliamento della lingua. Il soffocamento si verifica quando si mangia, la mascella inferiore inizia ad abbassarsi e compaiono problemi con la masticazione. Ci sono anche delle fascicolazioni sulla lingua;
• all'inizio della malattia vengono rivelati segni di danno simultaneo ai motoneuroni centrali e periferici che forniscono movimento alle gambe. In questo caso, la debolezza delle gambe è combinata con un aumento dei riflessi, un aumento del tono muscolare e un'atrofia muscolare. Compaiono i sintomi patologici del piede di Babinsky, Gordon, Schaeffer, Zhukovsky, ecc .. Quindi cambiamenti simili si verificano nelle mani. Quindi sono coinvolti anche i motoneuroni del cervello. Compaiono disturbi nel parlare, nella deglutizione, nella masticazione e nelle contrazioni della lingua. Si uniscono risate violente e pianti.

Forma cervicotoracica

Può anche debuttare in due modi:

• danno solo al motoneurone periferico: compaiono paresi, atrofia e fascicolazioni, diminuzione del tono in una mano. Dopo un paio di mesi compaiono gli stessi sintomi anche nell'altra mano. Le mani assumono l’aspetto di una “zampa di scimmia”. Allo stesso tempo, negli arti inferiori vengono rilevati riflessi aumentati e segni patologici del piede senza atrofia. A poco a poco, la forza muscolare nelle gambe diminuisce e la parte bulbare del cervello è coinvolta nel processo. E poi compaiono discorsi offuscati, problemi di deglutizione, paresi e fascicolazioni della lingua. La debolezza dei muscoli del collo si manifesta con l'abbassamento della testa;
• danno simultaneo ai motoneuroni centrali e periferici. Nelle braccia si osservano contemporaneamente atrofie e aumento dei riflessi con segni patologici della mano, nelle gambe si osservano aumento dei riflessi, diminuzione della forza e sintomi patologici del piede in assenza di atrofie. Successivamente, viene interessata la regione bulbare.

Aggiornamento: dicembre 2018

La sclerosi laterale amiotrofica, o malattia di Lou Gehrig, è una malattia rapidamente progressiva del sistema nervoso caratterizzata da danni ai motoneuroni nel midollo spinale, nella corteccia e nel tronco encefalico. Inoltre, i rami motori dei neuroni cranici (trigemino, facciale, glossofaringeo) sono coinvolti nel processo patologico.

Epidemiologia della malattia

La malattia è estremamente rara, circa 2-5 persone su 100.000 e si ritiene che siano colpiti più spesso gli uomini di età superiore ai 50 anni. La malattia di Lou Gehrig non fa eccezioni per nessuno; colpisce persone di diverso status sociale e di varie professioni (attori, senatori, premi Nobel, ingegneri, insegnanti). Il paziente più famoso fu il campione mondiale di baseball Loi Gering, da cui la malattia prese il nome.

In Russia, la sclerosi laterale amiotrofica è diventata molto diffusa. Attualmente il numero dei malati è di circa 15.000-20.000 nella popolazione. Tra i personaggi famosi in Russia che soffrono di questa patologia ci sono il compositore Dmitry Shostakovich, il politico Yuri Gladkov e l'artista pop Vladimir Migulya.

Cause della sclerosi laterale amiotrofica

La malattia si basa sull'accumulo di proteine ​​patologiche insolubili nelle cellule motorie del sistema nervoso, che portano alla loro morte. La causa della malattia è attualmente sconosciuta, ma esistono molte teorie. Le principali teorie includono:

• Virale: questa teoria era popolare negli anni '60 e '70 del XX secolo, ma non è mai stata confermata. Scienziati negli Stati Uniti e nell'URSS hanno condotto esperimenti sulle scimmie, iniettando loro estratti del midollo spinale di persone malate. Altri ricercatori hanno cercato di dimostrare la partecipazione alla formazione della malattia.
• Ereditaria – nel 10% dei casi la patologia è ereditaria;
• Autoimmune: questa teoria si basa sulla scoperta di anticorpi specifici che uccidono le cellule nervose motorie. Esistono studi che dimostrano la formazione di tali anticorpi sullo sfondo di altre malattie gravi (ad esempio, cancro ai polmoni o linfoma di Hodgkin);
• Genetica: il 20% dei pazienti presenta disturbi dei geni che codificano per l'importantissimo enzima Superossido dismutasi-1, che converte il Superossido, tossico per le cellule nervose, in ossigeno;
• Neuronale - Gli scienziati britannici ritengono che gli elementi gliali, cioè le cellule che garantiscono l'attività vitale dei neuroni, siano coinvolti nello sviluppo della malattia. Gli studi hanno dimostrato che se gli astrociti, che rimuovono il glutammato dalle terminazioni nervose, hanno una funzione insufficiente, la probabilità di sviluppare la malattia di Lou Gehrig aumenta di dieci volte.

Classificazione della sclerosi laterale amiotrofica:

Sintomi della sclerosi laterale amiotrofica

Qualsiasi forma della malattia ha la stessa insorgenza: i pazienti lamentano una crescente debolezza muscolare, una diminuzione della massa muscolare e la comparsa di fascicolazioni (spasmi muscolari).

Forma bulbare della SLA caratterizzato da sintomi di danno ai nervi cranici (9, 10 e 12 paia):

• Coloro che sono malati hanno un linguaggio e una pronuncia deteriorati e diventa difficile muovere la lingua.
• Nel corso del tempo, l'atto di deglutizione viene interrotto, il paziente soffoca costantemente e il cibo può fuoriuscire attraverso il naso.
• I pazienti avvertono una contrazione involontaria della lingua.
• La progressione della SLA è accompagnata da completa atrofia dei muscoli del viso e del collo, i pazienti mancano completamente di espressione facciale, non possono aprire la bocca o masticare il cibo.

Variante cervicotoracica La malattia colpisce principalmente gli arti superiori del paziente, simmetricamente su entrambi i lati:

• Inizialmente, i pazienti avvertono un deterioramento della funzionalità delle mani, diventa più difficile scrivere, suonare strumenti musicali ed eseguire movimenti complessi.
• Allo stesso tempo, i muscoli delle braccia sono molto tesi e i riflessi tendinei aumentano.
• Nel tempo, la debolezza si diffonde ai muscoli dell'avambraccio e della spalla, che si atrofizzano. L'arto superiore ricorda una frusta sospesa.

Forma lombosacrale di solito inizia con una sensazione di debolezza agli arti inferiori.

• I pazienti lamentano che è diventato più difficile per loro lavorare stando in piedi, camminare per lunghe distanze e salire le scale.
• Nel corso del tempo, il piede inizia a cedere, i muscoli delle gambe si atrofizzano e i pazienti non riescono nemmeno a stare in piedi.
• Appaiono riflessi tendinei patologici (Babinsky). I pazienti sviluppano incontinenza urinaria e fecale.

Indipendentemente da quale variante predomina nei pazienti all’inizio della malattia, il risultato è sempre lo stesso. La malattia progredisce costantemente, diffondendosi a tutti i muscoli del corpo, compresi quelli respiratori. Quando i muscoli respiratori falliscono, il paziente inizia ad aver bisogno di ventilazione artificiale e cure costanti.

Nella mia pratica, ho osservato due pazienti affetti da SLA, un uomo e una donna. Si distinguevano per il colore dei capelli rossi e per l'età relativamente giovane (fino a 40 anni). Esternamente erano molto simili: non c'era traccia di muscoli, un viso amichevole e la loro bocca era sempre leggermente aperta.

Tali pazienti muoiono nella maggior parte dei casi per malattie concomitanti (polmonite, sepsi). Anche con la cura adeguata, sviluppano piaghe da decubito (vedi), polmonite ipostatica. Rendendosi conto della gravità della loro malattia, i pazienti cadono in depressione, apatia e cessano di interessarsi al mondo esterno e ai loro cari.

Nel tempo, la psiche del paziente subisce forti cambiamenti. Il paziente che ho osservato per un anno si distingueva per la sua capricciosità, labilità emotiva, aggressività e mancanza di moderazione. L'esecuzione di test intellettuali ha mostrato una diminuzione del pensiero, delle capacità mentali, della memoria e dell'attenzione.

Diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica

I principali metodi diagnostici includono:

• MRI del midollo spinale e del cervello– il metodo è abbastanza informativo; rivela l’atrofia delle parti motorie del cervello e la degenerazione delle strutture piramidali;
• puntura cerebrospinale– di solito rivela livelli proteici normali o elevati;
• esami neurofisiologici– elettroneurografia (ENG), elettromiografia (EMG) e stimolazione magnetica transcranica (TCMS).
• analisi genetica molecolare– studi sul gene che codifica per la Superossido dismutasi-1;
• esame del sangue biochimico– rivela un aumento di 5-10 volte della creatina fosfochinasi (un enzima formato durante la disgregazione muscolare), un leggero aumento degli enzimi epatici (ALT, AST), accumulo di scorie nel sangue (urea, creatinina).

Cosa succede nella SLA

A causa del fatto che la SLA presenta sintomi simili ad altre malattie, viene fatta la diagnosi differenziale:

• malattie del cervello: tumori della fossa posteriore, atrofia multisistemica,
• malattie muscolari: miodistrofia oculofaringea, miotonia Rossolimo-Steinert-Kurshman
• malattie sistemiche
• malattie del midollo spinale: leucemia linfocitica o linfoma, tumori del midollo spinale, amiotrofia spinale, siringomielia, ecc.
• malattie dei nervi periferici: sindrome di Personage-Turner, neuromiotonia di Isaacs, neuropatia motoria multifocale
• miastenia grave, sindrome di Lambert-Eaton - malattie della giunzione neuromuscolare

Trattamento della sclerosi laterale amiotrofica

Il trattamento della malattia è attualmente inefficace. I medicinali e le cure adeguate per il paziente non fanno altro che prolungare l'aspettativa di vita senza garantire un completo recupero. La terapia sintomatica comprende:

• Riluzolo (Rilutek)– un farmaco ben collaudato negli Stati Uniti e in Gran Bretagna. Il suo meccanismo d'azione è quello di bloccare il glutammato nel cervello, migliorando così il funzionamento della superossido dismutasi-1.
• Interferenza dell'RNAè un metodo molto promettente per il trattamento della SLA, i cui creatori hanno ricevuto il Premio Nobel per la medicina. La tecnica si basa sul blocco della sintesi delle proteine ​​patologiche nelle cellule nervose e sulla prevenzione della loro successiva morte.
• Trapianto di cellule staminali– gli studi hanno dimostrato che il trapianto di cellule staminali nel sistema nervoso centrale previene la morte delle cellule nervose, ripristina le connessioni neurali e migliora la crescita delle fibre nervose.
• Rilassanti muscolari – eliminano gli spasmi muscolari e le contrazioni muscolari (Baclofen, Sirdalud).
• Anabolizzanti (Retabolil)– per aumentare la massa muscolare.
• Farmaci anticolinesterasici(Prozerin, Kalimin, Pyridostigmine) – prevengono la rapida distruzione dell’acetilcolina nelle sinapsi neuromuscolari.
• Vitamine del gruppo B(Neurorubin, Neurovitan), vitamine A, E, C: questi farmaci migliorano la conduzione degli impulsi lungo le fibre nervose.
• Antibiotici ad ampio spettro(cefalosporine di 3-4 generazione, fluorochinoloni, carbopenemi) – indicati per lo sviluppo di complicanze infettive, sepsi.

La terapia complessa include necessariamente l'alimentazione attraverso un sondino nasogastrico, il massaggio, la terapia fisica con un medico e la consultazione con uno psicologo.

Previsione

Purtroppo, la prognosi per la sclerosi laterale amiotrofica è sfavorevole. I pazienti muoiono letteralmente entro pochi mesi o anni; l’aspettativa di vita media per i pazienti è:

• solo il 7% vive più di 5 anni
• con debutto bulbare - 3-5 anni
• per lombare - 2,5 anni

Una prognosi più favorevole per i casi ereditari della malattia associata a mutazioni nel gene della superossido dismutasi-1.

La situazione in Russia è messa in ombra dal fatto che ai pazienti non vengono fornite cure adeguate, come dimostra il fatto che il Riluzote, un farmaco che rallenta il decorso della malattia, non è stato nemmeno registrato in Russia fino al 2011, e solo nello stesso anno la malattia stessa è stata inclusa nella lista "rara". Ma a Mosca ci sono:

• Fondo per aiutare i pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica presso il Mercy Center Marfo-Mariinsky
• Fondazione di beneficenza G.N.Levitsky per i pazienti affetti da SLA

Infine, vorrei aggiungere qualcosa sull'evento di beneficenza Ice Bucket Challenge che ha avuto luogo a luglio 2014. Aveva lo scopo di raccogliere fondi per sostenere i pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica ed è diventato piuttosto diffuso. Gli organizzatori sono riusciti a raccogliere più di 40 milioni di dollari.

L'essenza dell'azione era che una persona si è bagnata con un secchio di acqua ghiacciata e l'ha catturata in un video, oppure ha donato una certa somma di denaro a un'organizzazione di beneficenza. L'evento è diventato molto popolare grazie alla partecipazione di artisti, attori e persino politici famosi.

Malattia delle cellule dei motoneuroni, dal nome di Lou Gehrig, dal nome di Charcot, malattia dei motoneuroni: tutto questo è la sclerosi laterale amiotrofica, che è anche chiamata sclerosi laterale e le dà l'abbreviazione con cui è più o meno conosciuta: SLA. Perché più o meno e non, ad esempio, su larga scala? Perché oggi nel mondo ci sono circa 350mila persone affette da SLA. E la maggior parte non solo dei cittadini lontani dalla medicina, ma anche dei medici professionisti, hanno letto di una diagnosi del genere solo nei libri di testo, ma non hanno mai visto, tanto meno curato, un paziente affetto da SLA.

Solo dieci anni fa in Russia non esisteva assolutamente alcun programma per aiutare i pazienti affetti da questa incurabile patologia degenerativa del sistema nervoso centrale. Ricevettero una diagnosi deludente e furono rimandati a casa per morire dolorosamente per soffocamento, poiché nemmeno gli hospice disponevano delle condizioni e delle attrezzature adeguate per sostenere e prolungare la vita di questi pazienti.

La malattia è incurabile. E la sua origine è sicuramente sconosciuta. Cioè, chi, quando e perché può ammalarsi di SLA, i medici non possono dirlo. Si conoscono solo le statistiche mondiali: attualmente 350mila pazienti, di cui 8,5mila vivono in Russia. Circa due nuovi casi ogni 100.000 persone all’anno.

A proposito. È noto che la malattia colpisce persone dopo i 40 anni (per lo più sono noti casi di insorgenza precoce, ma i bambini non soffrono di sclerosi laterale amiotrofica). Inoltre, secondo le statistiche, gli uomini soffrono di SLA più spesso delle donne.

La maggior parte delle diagnosi vengono effettuate tra i 50 e i 70 anni. In media la durata della malattia è statisticamente pari a due anni e mezzo dalla diagnosi. Ma questi sono solo numeri. E poiché la diagnosi viene fatta quasi sempre un anno o più dopo l'esordio della malattia, si può parlare di cinque anni di vita con SLA rilevata. Solo il 5% dei pazienti vive più di dieci anni.

La malattia si diffonde lentamente, ma le conseguenze sono inevitabili. La corteccia cerebrale della testa è colpita, il midollo spinale subisce alterazioni degenerative, i nuclei dei nervi cranici cedono, destrutturando gradualmente il sistema muscolare. Come risultato della morte dei neuroni, il paziente sperimenta paralisi, completa atrofia del tessuto muscolare, insufficienza dei muscoli respiratori e soffocamento.

Importante! Per mantenersi in vita, i pazienti necessitano dell'assistenza costante di specialisti in vari campi e, nelle fasi finali della malattia, anche di attrezzature complesse e costose.

È necessaria un'assistenza speciale anche durante la diagnosi di questa malattia. Non tutti i medici hanno riscontrato questa malattia, soprattutto perché i suoi sintomi sono diversi e mutevoli.

Cause

Come già notato, le cause esatte di questa malattia non sono state ancora identificate. Esistono ipotesi sulle mutazioni genetiche che sono diventate la natura della malattia, molte di esse sono state addirittura scoperte, ma gli scienziati sospettano che ce ne siano molte di più di quelle attualmente conosciute.

Per classificare in qualche modo la malattia si distinguono due forme: sporadica e familiare.

La forma familiare può essere sospettata quando i parenti più anziani del paziente hanno una storia di demenza, morbo di Parkinson, depressione grave e tendenze suicide. I test genetici a volte aiutano a confermare questa ipotesi, ma non nel cento per cento dei casi.

La SLA sporadica si verifica da una fonte sconosciuta e per quale motivo.

Insorgenza della malattia

Di norma, dalle prime manifestazioni dei sintomi alla diagnosi della malattia passa circa un anno o un anno e mezzo. Queste sono statistiche mondiali. I primi sintomi sono vaghi e impercettibili, e sono così “innocui” che la stragrande maggioranza dei pazienti, anche quelli che conoscono una diagnosi come la SLA, sono sicuri di non avere comunque questa malattia.

Importante! Dopo la comparsa dei primi sintomi, le condizioni di una persona non peggiorano bruscamente solo perché inizialmente solo una parte dei neuroni viene danneggiata e le cellule sane e non danneggiate riprendono le loro funzioni. Ma gradualmente il danno si estende a un numero crescente di cellule, quelle sane smettono di far fronte alle loro funzioni e le condizioni del paziente peggiorano.

Sintomi

Quali sono i primi segni della sclerosi laterale amiotrofica? Ce ne sono molti e sono diversi. Inoltre, non tutto si manifesta necessariamente in tutti, e non necessariamente in un certo ordine. Ma ciascuno di questi sintomi, e soprattutto la manifestazione sequenziale o simultanea di molti di essi, dovrebbe avvisarti e richiedere una visita urgente dal medico.

Tavolo. Descrizione dei sintomi della SLA.

Manifestazione dei sintomi	Descrizione
	Uno dei sintomi iniziali e più comuni. I muscoli sotto la pelle si contraggono involontariamente, come un tic. Si verifica a causa delle contrazioni del tessuto muscolare. Inizialmente hanno una localizzazione ristretta, successivamente possono diffondersi su vaste aree.
	Quando i neuroni falliscono, il flusso di segnali da essi ai muscoli diminuisce. I muscoli smettono di funzionare completamente e si atrofizzano o “congelano”. La debolezza e la rigidità muscolare sono esacerbate da un'alimentazione scarsa o insufficiente, che è spesso osservata nei pazienti affetti da SLA a causa della compromissione della funzione di deglutizione. La debolezza muscolare porta alla perdita di equilibrio e difficoltà a camminare.
	Un altro sintomo comune a cui prestare attenzione. Lo spasmo inizia improvvisamente ed è accompagnato da un forte dolore. Può essere localizzato in qualsiasi parte del corpo. Di conseguenza, ciò porta anche a una ridotta attività motoria.
	Il dolore può essere avvertito non solo in caso di crampi muscolari, ma anche a causa di altri cambiamenti, ad esempio la compressione della pelle. La malattia SLA in sé non causa dolore; il dolore è causato solo dai suoi effetti collaterali individuali.
	L’affaticamento è associato all’atrofia muscolare. Una persona spende sempre più energia per mantenere la propria attività e, se non riceve una maggiore alimentazione, si stanca rapidamente e non può impegnarsi in alcuna attività.
	Si verifica quando i muscoli della laringe sono danneggiati. La deglutizione diventa difficile, quindi la qualità dell'assunzione di cibo e acqua cambia. La dieta diventa incompleta e inizia la disidratazione. Il paziente deve essere nutrito e abbeverato attraverso un tubo.
	Il sintomo deriva dalla difficoltà a deglutire. La saliva e il catarro si accumulano nella bocca e fuoriescono. Il paziente può anche non esserne consapevole e, se lo sente, non può farci nulla.
	Possono iniziare con soffocamento e tosse quando il cibo o la saliva entrano nel tratto respiratorio. In una fase grave della malattia, quando i muscoli respiratori sono praticamente paralizzati, il paziente necessita di dispositivi per la respirazione.
	Prima o poi, quando i muscoli della laringe praticamente smettono di funzionare, il paziente perde la capacità di parlare. Per qualche tempo, prima dell'inizio della paralisi, può scrivere e comunicare con i gesti, oltre a comunicare utilizzando un computer. Quindi tutto ciò che deve fare è stabilire un contatto visivo.
	Questi includono frequenti cambiamenti dello stato emotivo, perdita di memoria, difficoltà di comunicazione dovute all'incapacità di trovare (ricordare) parole, stati depressivi e aggressivi incontrollabili.

Importante! Secondo le statistiche, se i pazienti affetti da SLA non vengono aiutati ad affrontare i loro sintomi, la loro aspettativa di vita dal momento in cui compaiono i primi sintomi va da un anno e mezzo a cinque anni. Se il paziente riceve aiuto, la sua vita si allunga di anni e, in alcuni rari casi, la malattia stessa regredisce e scompare. Questi casi sono eccezionali, ma esistono. Si stanno studiando i pazienti guariti, cercando di scoprire il motivo per cui la malattia è regredita, ma finora senza successo.

Diagnosi di SLA

La difficoltà è che lo sviluppo della SLA inizia inosservato e si verifica individualmente, quindi i sintomi iniziali vengono ignorati dalla maggior parte dei pazienti e la diagnosi in una fase iniziale è difficile.

La SLA viene spesso identificata quando i pazienti cercano l’approvazione per altre diagnosi.

Di cosa lamentano i pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica nelle prime fasi della sua insorgenza?

A proposito. La malattia non è facile da diagnosticare, poiché la sua prevalenza non è diffusa, i sintomi iniziali sono relativamente lievi e possono essere segni di una serie di altre malattie. La SLA non presenta un sintomo o un insieme di sintomi specifici e la malattia può colpire ciascun paziente in modo diverso.

Se un pediatra, quando un paziente viene da lui con sintomi simili alla SLA, sospetta questa particolare malattia, scrive un rinvio a un neurologo. Successivamente il paziente verrà sottoposto a una serie di diversi tipi di esami, che vengono effettuati sia in ambito ambulatoriale che ospedaliero.

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA, “morbo di Charcot”, “morbo di Gehrig”, “malattia dei motoneuroni”) è una malattia neurodegenerativa progressiva idiopatica ad eziologia sconosciuta, causata da un danno selettivo ai motoneuroni periferici delle corna anteriori del midollo spinale e ai nuclei motori del tronco encefalico, così come i motoneuroni corticali (centrali) e le colonne laterali del midollo spinale.

Nonostante più di 100 anni di studi, la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) rimane una malattia mortale del sistema nervoso centrale. La malattia è caratterizzata da un decorso costantemente progressivo con danno selettivo ai motoneuroni superiori e inferiori, che porta allo sviluppo di amiotrofia, paralisi e spasticità. Ad oggi, le questioni relative all'eziologia e alla patogenesi rimangono poco chiare e pertanto non sono stati sviluppati metodi specifici per diagnosticare e trattare questa malattia. Numerosi autori hanno notato un aumento dell'incidenza della malattia tra i giovani (fino a 40 anni).

ICD-10 G12.2 Malattia dei motoneuroni

EPIDEMIOLOGIA

Sclerosi laterale amiotrofica debutta tra i 40 ed i 60 anni. L’età media di insorgenza della malattia è di 56 anni. La SLA è una malattia degli adulti e non viene osservato nelle persone di età inferiore a 16 anni. Gli uomini hanno una probabilità leggermente maggiore di ammalarsi(rapporto maschi-femmine 1,6-3,0:1).

La SLA lo è malattia sporadica e si verifica con una frequenza di 1,5 - 5 casi su 100.000 abitanti.
IN Il 90% dei casi di SLA sono sporadici, e dentro 10% - natura familiare o ereditaria come con autosomico dominante(principalmente) e con autosomico recessivo tipologie di eredità. Le caratteristiche cliniche e patologiche della SLA familiare e sporadica sono quasi identiche.

Attualmente l’età è il principale fattore di rischio affetti da SLA, il che è confermato da un aumento dell'incidenza dopo i 55 anni, e in questa fascia di età non si registrano più differenze tra uomini e donne. Nonostante l'affidabile collegamento tra SLA ed età, l'invecchiamento è solo uno dei fattori predisponenti allo sviluppo del processo patologico. La variabilità della malattia sia nelle diverse fasce di età che tra persone della stessa età suggerisce l'esistenza di alcuni fattori di rischio: carenza, o viceversa, la presenza di alcuni fattori neuroprotettivi, che attualmente comprendono: neurosteroidi o ormoni sessuali; fattori neurotrofici; antiossidanti.

Alcuni ricercatori notano un decorso particolarmente favorevole della malattia nelle giovani donne, che conferma l'indubbio ruolo degli ormoni sessuali, in particolare dell'estradiolo e del progestinico, nella patogenesi della sclerosi laterale amiotrofica. Ciò è confermato: dall'elevata incidenza della SLA negli uomini sotto i 55 anni (hanno un'esordio precoce e una rapida progressione della malattia rispetto alle donne); con l'inizio della menopausa, le donne si ammalano tanto spesso quanto gli uomini; casi isolati di sclerosi laterale amiotrofica durante la gravidanza. Ad oggi esistono solo pochi studi sullo stato ormonale dei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica e nessuno dedicato alla determinazione delle concentrazioni ormonali nei pazienti giovani.

EZIOLOGIA

L’eziologia della malattia non è chiara. Viene discusso il ruolo dei virus, dei disturbi immunologici e metabolici.

Il ruolo della mutazione nel gene è stato dimostrato nello sviluppo della SLA familiare superossido dismutasi-1(Cu/Zn-superossido dismutasi, SOD1), cromosoma 21q22-1, è stata rilevata anche la SLA associata al cromosoma 2q33-q35.

Le sindromi clinicamente indistinguibili dalla SLA classica possono derivare da:
Lesioni strutturali:
tumori parasagittali
tumori del forame magno
spondilosi del rachide cervicale
Sindrome di Arnold-Chiari
idromielia
anomalia artero-venosa del midollo spinale
Infezioni:
batterico - tetano, malattia di Lyme
virale: poliomielite, herpes zoster
mielopatia retrovirale
Intossicazioni, agenti fisici:
tossine: piombo, alluminio, altri metalli.
farmaci: stricnina, fenitoina
elettro-shock
radiazione a raggi X
Meccanismi immunologici:
discrasia plasmacellulare
Poliradicoloneuropatia autoimmune
Processi paraneoplastici:
paracarcinomatoso
paralinfomatoso
Disturbi metabolici:
ipoglicemia
iperparatiroidismo
tireotossicosi
carenza di acido folico,
vitamine B12, E
malassorbimento
Disturbi biochimici ereditari:
Difetto del recettore degli androgeni - malattia di Kennedy
deficit di esosaminidasi
Deficit di a-glucosidasi - Malattia di Pompe
iperlipidemia
iperglicinuria
metilcrotonilglicinuria

Tutte queste condizioni possono causare i sintomi riscontrati nella SLA e dovrebbero essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale.

PATOGENESI

Ad oggi non esiste un’ipotesi generalmente accettata per la patogenesi della sclerosi laterale amiotrofica. Secondo le idee moderne, lo sviluppo della SLA è causato dall'interazione di fattori provocatori ereditari ed esogeni. Molti cambiamenti patologici nei neuroni portano a presupporre un fattore eziologico multivariato.

I disturbi a livello cellulare nella malattia dei motoneuroni sono estesi e includono:
cambiamenti nel citoscheletro: disorganizzazione strutturale dei neurofilamenti, che porta all'interruzione del trasporto assonale
effetto tossico degli aggregati proteici intracellulari che influenzano il funzionamento dell'apparato mitocondriale e l'interruzione dell'assemblaggio secondario delle proteine ​​citoplasmatiche
attivazione microgliale e cambiamenti nel metabolismo dei radicali liberi e del glutammato.

Normalmente, SOD-1 inibisce l’enzima di conversione dell’IL-1b. Sotto l'influenza di quest'ultimo, si forma IL-1b, che avvia la morte dei neuroni dopo essersi legato al suo recettore di membrana. Il prodotto del gene difettoso SOD-1 non è in grado di inibire l'enzima di conversione dell'IL-1b; l'IL-b risultante induce la morte dei motoneuroni a vari livelli del sistema nervoso.

Le opinioni attuali sulla patogenesi della sclerosi laterale amiotrofica includono comprensione del ruolo principale dello stress ossidativo nello sviluppo di questa patologia.

Ipotetico che il perossido di idrogeno può fungere da substrato anomalo per la molecola SOD1 conformata. Di conseguenza, le reazioni perossidanti si intensificano e aumenta la produzione di radicali idrossilici tossici. Il ruolo significativo dello stress ossidativo nella patogenesi della SLA è confermato da studi biochimici, che hanno rivelato la presenza nei pazienti di numerosi sistemi di difesa antiossidanti, disfunzione mitocondriale, dismetabolismo del glutatione, eccitotossina del glutammato e meccanismi di trasporto del glutammato. Forse il danno ossidativo ai bersagli proteici (SOD1, proteine ​​del neurofilamento, alfa-sinuclene, ecc.) può facilitare e accelerare la loro aggregazione articolare e la formazione di inclusioni citoplasmatiche, che fungono da substrato per ulteriori reazioni ossidative patochimiche.

CLASSIFICAZIONE

In base alla localizzazione predominante del danno ai vari gruppi muscolari, si distinguono le seguenti forme di sclerosi laterale amiotrofica:
forma cervicotoracica(50% dei casi)
forma bulbare(25% dei casi)
forma lombosacrale(20 – 25% dei casi)
forma alta (cerebrale).(1 – 2%)

Una variante separata della SLA comprende le sindromi “ALS-plus”, che includono:
SLA combinata con demenza frontotemporale. Nella maggior parte dei casi è di natura familiare e rappresenta il 5-10% dei casi della malattia.
SLA, associata a demenza frontale e parkinsonismo, e associata a una mutazione del 17° cromosoma.

Classificazione nordamericana della SLA (Hudson A.J. 1990)
SLA sporadica
1. SLA classica
Debutti:
bulbare
cervicale
Petto
lombare
diffondere
respiratorio
2. Paralisi bulbare progressiva
3. Atrofia muscolare progressiva
4. Sclerosi laterale primaria
SLA familiare
1. Autosomico dominante

senza mutazione SOD-1 (mutazioni di altri geni, difetto genetico sconosciuto)
2. Autosomico recessivo
associato a mutazioni SOD-1
altre forme (sono noti un totale di 10 loci di collegamento)
3. Complesso SLA-parkinsonismo-demenza del Pacifico occidentale

Classificazione della SLA O.A. Khondkariana (1978)
Forme di SLA:
bulbare
cervicotoracico
lombosacrale
primario generalizzato
alto
Opzioni:
misto (classico)– danno uniforme al sistema nervoso centrale e al sistema nervoso centrale
segmentale-nucleare– lesione predominante del PMN
piramidale (forma alta di SLA)– lesione predominante della NMC

PATOMORFOLOGIA

Durante l'esame patomorfologico si riscontrano:
atrofia selettiva delle radici motorie anteriori e delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale, i cambiamenti più pronunciati si verificano nei segmenti cervicale e lombare
le radici sensoriali posteriori rimangono normali
nelle fibre nervose dei tratti corticospinali laterali del midollo spinale si osserva demielinizzazione, gonfiore irregolare, seguito dalla disintegrazione e morte dei cilindri assiali, che di solito si estende ai nervi periferici
in alcuni casi si nota atrofia del giro precerebrale del cervello, a volte l'atrofia colpisce le coppie VIII, X e XII dei nervi cranici, i cambiamenti più pronunciati si verificano nel nucleo del nervo ipoglosso
atrofia o assenza di motoneuroni, accompagnata da gliosi moderata senza segni di infiammazione
perdita di cellule piramidali giganti (cellule di Betz) della corteccia motoria
degenerazione del tratto piramidale laterale del midollo spinale
atrofia dei gruppi di fibre muscolari (come parte delle unità motorie)

CLINICA

Manifestazioni iniziali della malattia:
debolezza nelle parti distali delle braccia, goffaggine nei movimenti fini delle dita, assottigliamento delle mani e fascicolazioni (spasmi muscolari)
meno comunemente, la malattia esordisce con debolezza delle braccia prossimali e del cingolo scapolare, atrofia dei muscoli delle gambe in combinazione con paraparesi spastica inferiore
È anche possibile che la malattia inizi con disturbi bulbari - disartria e disfagia (25% dei casi)
crampi (contrazioni dolorose, spasmi muscolari), spesso generalizzati, si verificano in quasi tutti i pazienti affetti da SLA e spesso rappresentano il primo segno della malattia

Manifestazioni cliniche caratteristiche della SLA
La sclerosi laterale amiotrofica è caratterizzata da un danno combinato al motoneurone inferiore (periferico) e un danno al motoneurone superiore (tratto piramidale e/o cellule piramidali della corteccia motoria del cervello.
Segni di danno ai motoneuroni inferiori:
debolezza muscolare (paresi)
iporeflessia (diminuzione dei riflessi)
atrofia muscolare
fascicolazioni (contrazioni spontanee, rapide e irregolari dei fasci di fibre muscolari)
Segni di danno al motoneurone superiore:
debolezza muscolare (paresi).
spasticità (aumento del tono muscolare)
iperreflessia (aumento dei riflessi)
segni patologici del piede e della mano

Per la SLA nella maggior parte dei casi caratterizzato da asimmetria dei sintomi.

Si trovano nei muscoli atrofizzati o addirittura apparentemente intatti fascicolazioni(contrazioni muscolari), che possono manifestarsi in un gruppo muscolare locale o essere diffuse.

In un caso tipico, l'esordio della malattia avviene con la perdita dei muscoli tenari una delle mani con sviluppo di debolezza dell'adduzione (adduzione) e dell'opposizione del pollice (di solito in modo asimmetrico), che rende difficile la presa con il pollice e l'indice e porta a disturbi nel controllo motorio fine nei muscoli della mano. Il paziente ha difficoltà a raccogliere piccoli oggetti, ad allacciare bottoni e a scrivere.

Poi, man mano che la malattia progredisce, i muscoli dell'avambraccio sono coinvolti nel processo e la mano assume l'aspetto di una "zampa artigliata". Pochi mesi dopo, una lesione simile si sviluppa sull’altro braccio. L'atrofia, diffondendosi gradualmente, colpisce i muscoli della spalla e del cingolo scapolare.

Allo stesso tempo o più tardi Spesso si sviluppano danni ai muscoli bulbari: fascicolazioni e atrofia della lingua, paresi del palato molle, atrofia dei muscoli della laringe e della faringe, che si manifesta sotto forma di disartria (disturbi del linguaggio), disfagia (disturbi della deglutizione), e sbavando.

I muscoli dell'espressione facciale e della masticazione vengono solitamente colpiti più tardi rispetto ad altri gruppi muscolari. Man mano che la malattia progredisce, diventa impossibile sporgere la lingua, gonfiare le guance o tirare le labbra in un tubo.

A volte si sviluppa debolezza degli estensori della testa, a causa del quale il paziente non riesce a tenere la testa dritta.

Quando il diaframma è coinvolto nel processo Si osserva una respirazione paradossale (lo stomaco affonda durante l'inspirazione e sporge durante l'espirazione).

Le gambe sono solitamente le prime ad atrofizzarsi gruppi muscolari anteriori e laterali, che si manifestano con un “piede cadente” e un'andatura di tipo steppage (il paziente alza la gamba in alto e la lancia in avanti, abbassandola bruscamente).

!!! È caratteristico che l'atrofia muscolare sia selettiva.
Si osserva atrofia sulle mani:
tenara
ipotenar
muscoli interossei
muscoli deltoidi
Sono coinvolti i muscoli delle gambe eseguire la dorsiflessione del piede.
Nei muscoli bulbari Sono colpiti i muscoli della lingua e del palato molle.

Sindrome della piramide si sviluppa, di regola, in una fase iniziale della SLA e si manifesta con la ripresa dei riflessi tendinei. Successivamente si sviluppa spesso una paraparesi spastica inferiore. Nelle mani, l'aumento dei riflessi è combinato con l'atrofia muscolare, cioè. si osserva un danno combinato e simultaneo alle vie centrali (piramidali) e ai motoneuroni periferici, che è caratteristico della SLA. I riflessi addominali superficiali scompaiono man mano che il processo progredisce. Il sintomo di Babinski (quando la pianta del piede è irritata con striature, l'alluce si estende, le altre dita si aprono a ventaglio e si estendono) si osserva nella metà dei casi della malattia.

Potrebbero verificarsi disturbi sensoriali. Nel 10% dei pazienti si osserva parestesia nelle parti distali delle braccia e delle gambe. Il dolore, talvolta intenso, solitamente notturno, può essere associato a rigidità articolare, immobilità prolungata, spasmi dovuti ad elevata spasticità, crampi (spasmi muscolari dolorosi) e depressione. La perdita di sensibilità non è tipica.

Disturbi oculomotori non sono tipici e si verificano nelle fasi terminali della malattia.

!!! I disturbi degli organi pelvici non sono tipici, ma in fase avanzata possono verificarsi ritenzione urinaria o incontinenza.

Compromissione cognitiva moderata(diminuzione della memoria e delle prestazioni mentali) si verificano nella metà dei pazienti. Il 5% dei pazienti sviluppa una demenza di tipo frontale, che può essere combinata con la sindrome parkinsoniana.

!!! Una caratteristica della SLA è l'assenza di piaghe da decubito anche nei pazienti costretti a letto paralizzati.

Clinica delle principali forme della malattia
Forma cervicotoracica(50% dei casi):
caratterizzata da paresi atrofica e spastico-atrofica delle braccia e paresi spastica delle gambe
Forma bulbare:
si verifica nel 25% dei casi di SLA
Predominano i disturbi bulbari (paralisi del palato molle, della lingua, debolezza dei muscoli masticatori, disturbi del linguaggio, deglutizione, flusso continuo di saliva, disturbi respiratori negli stadi avanzati), si aggiungono manifestazioni pseudobulbari sotto forma di riso e pianto forzati, è possibile la ripresa del riflesso mandibolare
successivamente compaiono segni di danno agli arti
questa forma ha l'aspettativa di vita più breve: i pazienti muoiono per disturbi bulbari (per polmonite ab ingestis, insufficienza respiratoria), pur rimanendo spesso capaci di movimenti indipendenti
Forma lombosacrale(20 – 25% dei casi):
la paresi atrofica delle gambe si sviluppa con lievi sintomi piramidali
nelle fasi successive vengono coinvolti i muscoli delle braccia e quelli cranici
Forma alta (cerebrale).(1 – 2%):
manifestata da tetraparesi spastica (o paraparesi inferiore), sindrome pseudobulbare (risate e pianti violenti, rivitalizzazione del riflesso mandibolare) con segni minimi di danno ai motoneuroni periferici

Complicanze della SLA
paresi e paralisi degli arti, muscoli del collo (incapacità di sostenere la testa)
disturbi della deglutizione
disturbi respiratori, insufficienza respiratoria
polmonite da aspirazione
contratture degli arti
urosepsi
depressione
crampi multipli (spasmi muscolari dolorosi)
cachessia

Progressione dei disturbi del movimento finisce con la morte tra pochi (2-6) anni. A volte la malattia ha un decorso acuto.

DIAGNOSTICA

Diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica principalmente basato su analisi approfondita del quadro clinico della malattia. Uno studio EMG (elettromiografia) conferma la diagnosi di malattia dei motoneuroni.

La sclerosi laterale amiotrofica deve essere sospettata:
con lo sviluppo di debolezza e atrofia e possibilmente fascicolazioni (spasmi muscolari) nei muscoli della mano
con perdita di peso nei muscoli tenari di una delle mani con sviluppo di debolezza dell'adduzione (adduzione) e dell'opposizione del pollice (solitamente asimmetrico)
in questo caso si riscontra difficoltà nell'afferrare con il pollice e l'indice, difficoltà nel raccogliere piccoli oggetti, nell'allacciare i bottoni, nella scrittura
con sviluppo di debolezza nelle braccia prossimali e nel cingolo scapolare, atrofia dei muscoli delle gambe in combinazione con paraparesi spastica inferiore
se il paziente sviluppa disartria (problemi di linguaggio) e disfagia (problemi di deglutizione)
quando il paziente avverte crampi (contrazioni muscolari dolorose)

Criteri diagnostici per la SLA dell'Organizzazione Mondiale dei Neurologi (1998):
danno (degenerazione) del motoneurone inferiore, dimostrato clinicamente, elettrofisiologicamente o morfologicamente
danno (degenerazione) del motoneurone superiore secondo il quadro clinico
il progressivo sviluppo di segni soggettivi e oggettivi della malattia a un livello di danno al sistema nervoso centrale o la loro diffusione ad altri livelli, determinati dall'anamnesi o dall'esame

!!! In questo caso è necessario escludere altre possibili cause di degenerazione dei motoneuroni inferiori e superiori.

Criteri diagnostici per la SLA:
La SLA clinicamente definita viene diagnosticata:
in presenza di segni clinici di danno al motoneurone superiore (ad esempio paraparesi spastica) e al motoneurone inferiore a livello bulbare e ad almeno due livelli spinali (danni alle braccia, alle gambe)
O
in presenza di segni clinici di danno del motoneurone superiore a due livelli spinali e danno del motoneurone inferiore a tre livelli spinali
La SLA clinicamente probabile viene diagnosticata:
con danno ai motoneuroni superiori e inferiori ad almeno due livelli del sistema nervoso centrale
E
in presenza di sintomi di danno dei motoneuroni superiori superiori ai livelli di danno dei motoneuroni inferiori
SLA clinicamente possibile:
sintomi del motoneurone inferiore più sintomi del motoneurone superiore in 1 regione del corpo
O
sintomi dei motoneuroni superiori in 2 o 3 regioni del corpo, come SLA monomelica (manifestazioni di SLA in un arto), paralisi bulbare progressiva
Sospetto di SLA:
se ha sintomi dei motoneuroni inferiori in 2 o 3 regioni, come atrofia muscolare progressiva o altri sintomi motori

ATTENZIONE!!! Le regioni del corpo si dividono in:
orale-facciale
brachiale
crurale
toracico
tronco

Criteri per confermare la SLA:
fascicolazioni in una o più aree
combinazione di segni di paralisi bulbare e pseudobulbare
rapida progressione verso la morte nel giro di diversi anni
assenza di disturbi oculomotori, pelvici, visivi, perdita di sensibilità
distribuzione non miotomica della debolezza muscolare (p. es., sviluppo simultaneo di debolezza nei muscoli bicipite brachiale e deltoide; entrambi sono innervati dallo stesso segmento spinale, sebbene da nervi motori diversi)
nessun segno di danno simultaneo ai motoneuroni superiori e inferiori nello stesso segmento spinale
distribuzione non regionale della debolezza muscolare (ad esempio, se la paresi si sviluppa prima nel braccio destro, la gamba destra o il braccio sinistro sono solitamente ulteriormente coinvolti, ma non la gamba sinistra)
decorso insolito della malattia nel tempo (la SLA non è caratterizzata da insorgenza prima dei 35 anni di età, durata superiore a 5 anni, assenza di disturbi bulbari dopo un anno di malattia, indicazioni di remissione)

Criteri di esclusione dalla SLA
Per diagnosticare la sclerosi laterale amiotrofica è necessaria l'assenza di:
disturbi sensoriali, principalmente perdita di sensibilità (possibile parestesia e dolore)
disturbi pelvici - disturbi della minzione e della defecazione (la loro aggiunta è possibile nelle fasi finali della malattia)
deficit visivo
disturbi autonomi
morbo di Parkinson
Demenza di tipo Alzheimer
sindromi simili alla SLA

EMG(elettromiografia) aiuta a confermare dati e risultati clinici.
Cambiamenti caratteristici e risultati dell’EMG nella SLA:
fibrillazione e fascicolazioni nei muscoli degli arti superiori e inferiori o nelle estremità e nella zona della testa
diminuzione del numero di unità motorie e aumento dell’ampiezza e della durata del potenziale d’azione dell’unità motoria
velocità di conduzione normale nei nervi che innervano i muscoli leggermente colpiti e velocità di conduzione ridotta nei nervi che innervano i muscoli gravemente colpiti (la velocità deve essere almeno il 70% del valore normale)
normale eccitabilità elettrica e velocità di conduzione degli impulsi lungo le fibre dei nervi sensoriali

Diagnosi differenziale della SLA (sindromi simili alla SLA):
Mielopatia cervicale spondilogenica.
Tumori della regione craniovertebrale e del midollo spinale.
Anomalie craniovertebrali.
Siringomielia.
Degenerazione combinata subacuta del midollo spinale con carenza di vitamina B12.
Paraparesi spastica familiare di Strumpel.
Amiotrofie spinali progressive.
Sindrome post-polio.
Intossicazione da piombo, mercurio, manganese.
Deficit di esosaminidasi di tipo A negli adulti con gangliosidosi GM2.
Amiotrofia diabetica.
Neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione.
Malattia di Creutztfeldt-Jakob.
Sindrome paraneoplastica, in particolare con linfogranulomatosi e linfoma maligno.
Sindrome SLA con paraproteinemia.
Neuropatia assonale nella malattia di Lyme (borreliosi di Lyme).
Miopatia da radiazioni.
Sindrome di Guillain Barre.
Miastenia.
Sclerosi multipla.
ONMK.
Endocrinopatie (tireotossicosi, iperparatiroidismo, amiotrofia diabetica).
Sindrome da malassorbimento.
Fascicolazioni benigne, ad es. fascicolazioni che continuano per anni senza segni di danno al sistema motorio.
Neuroinfezioni (poliomielite, brucellosi, encefalite epidemica, encefalite trasmessa da zecche, neurosifilide, malattia di Lyme).
Sclerosi laterale primitiva.

TRATTAMENTO

Non esiste un trattamento efficace per la malattia. L'unico farmaco, l'inibitore del rilascio di glutammato riluzolo (Rilutek), ritarda la morte di 2-4 mesi. Viene prescritto 50 mg due volte al giorno.

La base del trattamento è la terapia sintomatica:
Fisioterapia.
Attività fisica. Il paziente deve mantenere l'attività fisica al meglio delle sue capacità. Man mano che la malattia progredisce, sorge la necessità di una sedia a rotelle e di altri dispositivi speciali.
Dieta. La disfagia crea il rischio che il cibo entri nelle vie aeree e talvolta è necessario nutrirsi attraverso un sondino o una gastrostomia.
Utilizzo di dispositivi ortopedici: collare cervicale, stecche varie, dispositivi per la presa di oggetti.
Per i crampi (spasmi muscolari dolorosi): chinino solfato 200 mg due volte al giorno o fenitoina (Difenin) 200-300 mg/giorno o carbamazepina (Finlepsin, Tegretol) 200-400 mg/giorno e/o vitamina E 400 mg due volte al giorno, così come preparati a base di magnesio, verapamil (Isoptin).
Per la spasticità: baclofene (Baclosan) 10 – 80 mg/giorno, o tizanidina (Sirdalud) 6 – 24 mg/giorno, nonché clonazepam 1 – 4 mg/giorno, o memantina 10 – 60 mg/giorno.
Quando sbava atropina 0,25 - 0,75 mg tre volte al giorno, o ioscina (Buscopan) 10 mg tre volte al giorno.
Se è impossibile mangiare a causa di una difficoltà di deglutizione, viene posizionato un tubo gastrostomico o viene inserito un tubo nasogastrico. La gastrostomia endoscopica percutanea precoce prolunga la vita dei pazienti in media di 6 mesi.
Per le sindromi dolorose utilizzare l'intero arsenale di analgesici. Compresi analgesici narcotici nelle fasi finali.
A volte qualche miglioramento temporaneo portare farmaci anticolinesterasici (neostigmina metil solfato - prozerina).
Cerebrolisina ad alte dosi(10-30 ml flebo IV per 10 giorni in cicli ripetuti). Esistono numerosi piccoli studi che dimostrano l’efficacia neuroprotettiva di Cerebrolysin nella SLA.
Antidepressivi: Sertalina 50 mg/die o Paxil 20 mg/die o Amitriptilina 75-150 mg/die (il farmaco è più economico, ma ha effetti collaterali più pronunciati; alcuni pazienti affetti da SLA lo preferiscono proprio a causa degli effetti collaterali - provoca secchezza delle fauci, riduce di conseguenza l'ipersalivazione (salivazione), che spesso affligge i pazienti affetti da SLA).
Quando si verificano problemi respiratori: la ventilazione artificiale negli ospedali, di regola, non viene eseguita, ma alcuni pazienti acquistano ventilatori portatili ed eseguono la ventilazione meccanica a casa.
Sono in corso sviluppi per l’uso dell’ormone della crescita, fattori neurotrofici nella SLA.
Recentemente si è assistito allo sviluppo attivo di trattamenti con cellule staminali.. Questo metodo promette di essere promettente, ma è ancora nella fase di esperimenti scientifici.

PREVISIONE

Sclerosi laterale amiotrofica è una malattia mortale. L’aspettativa di vita media dei pazienti affetti da SLA è di 3-5 anni, tuttavia, il 30% dei pazienti vive 5 anni e circa il 10-20% vive più di 10 anni dall’esordio della malattia.

Segnali prognostici sfavorevoli– vecchiaia e disturbi bulbari (dopo la comparsa di questi ultimi i pazienti vivono non più di 1–3 anni).

PREVENZIONE

Non esiste una prevenzione specifica.