Когнитивно-поведенческое направление В настоящее время поведенческая психотерапия в чистом виде практически не встречается. Сформировавшаяся как систематический подход в конце 1950-х гг., поведенческая терапия базировалась на концепции бихевиоризма как приложение

Часть II. Когнитивно-бихевиоральное направление

Когнитивно-бихевиоральная терапия Общепризнано, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) при коррекции ПТСР является наиболее эффективной. Ее главной целью является формирование и укрепление способности к адекватным действиям, к приобретению навыков,

Когнитивно-бихевиоральная (когнитивно-поведенческая психотерапия) терапия – такой комплексный подход и других психологических сложностей, который сочетает в себе элементы и методы поведенческой терапии, подкреплённые когнитивной оценкой и переосмыслением.

Итак, если речь идёт о самой терапии, то сперва стоит затронуть основную проблематику когнитивно-бихевиорального подхода. Данное направление изучает восприятие личностью той или иной ситуации на основании своего мышления.

А способ мышления, в свою очередь, зависит от того, как человека «научили думать». Одним словом, если изложить вкратце подход сторонников упомянутого направления, то можно вспомнить народную мудрость: «не судите по себе». Личность воспринимает иных людей, взаимодействие с ними и жизнь вообще, исходя их способов своего мышления. А эти способы являются заложенными. И если они не эффективны, пессимистичны, неадекватны или деструктивны, то, соответственно, и поведение они спровоцируют такое же.

Рассмотрим примеры. Женщина жалуется на то, что не может устроить свою личную жизнь. При этом, её мать, сама перенёсшая личную трагедию постоянно внушает дочери, что «все мужчины ненадёжные, им только одно и нужно». Естественно, что, знакомясь с очередным молодым человеком, описываемая клиентка уже ищет «подвох», стремиться «раскусить» в чём же очередной избранник её подведёт. И что получается? В очередной раз «находит изъян». Восприятие мира и упомянутого спутника изначально деструктивно, естественно, что и к конструктивным отношениям оно привести не может.

Одним словом, если человек привык видеть себя «бедным-несчастным», то он и будет себя так вести. Если девочки с детства внушалось, что она толстая, некрасивая и никому не нужная, она так себя и ощущает, и ведёт. Если мальчику говорилось, что он глупый и «кончит жизнь на помойке», он боится пробовать, потому что внутренне уже готов принять поражение.

И это очень серьёзные вещи, которые можно назвать подсознательными установками и которые очень часто становятся серьёзным препятствием на пути к достижению цели, продвижению по службе, устройству семейного счастья и многому другому позитиву, которым наполнен окружающий мир.

Возвращаясь к первому примеру, допустим, что с помощью других методов, было выявлено ею самой, что модель её поведения исходит из чужого негативного опыта. Но, у кого научиться правильному и конструктивному поведению? Как перестать «видеть подвох даже там, где его ещё нет?» Когнитивно-поведенческая терапия направлена не на сам разбор проблематики и её проработку, а на изменении качества продуктивного мышления. Одним словом, клиента стараются научить «мыслить по-новому», взглянуть на привычные вещи с другой, позитивной стороны.

Помните, как в фильме «Служебный роман», на замечание о невозможности «раскусить» главного героя, он ответил, что как раз «кусать» его и не нужно. Наверное, это самый яркий пример. Научиться видеть позитивные стороны и перспективы, которые учат, в свою очередь, искать способы, дают развитие личности. В противном случае мы ищем себе оправдания.

Кто работает в подобном русле?

К основным бихевиоральным терапиям можно отнести:

Главный принцип когнитивно-бихевиористического подхода

Самым главным вопросом, который остаётся к рассмотрению, это как раз сам принцип научения упомянутому конструктивному мышлению. Изначальная модель Г. Айзенка сводилась к методу лечения психических расстройств прямым положительным подкреплением.

Например, у пациентов с сильным нарушением поведенческих реакций, был введён «метод жетонов». За то, что больной самостоятельно оделся, убрал или помылся, ему выдавался жетон, который можно было обменять на вкусности. Однако, такой прямой поведенческий подход резко критиковался многими специалистами, поскольку не учитывал при этом личностные переживания пациента и построение прочных закреплённых поведенческих схем было фактически похоже на дресировку.

Однако, начиная с 20-х годов прошлого века ряд исследователей доказывают важность когнитивной переработки окружающей действительности. То есть, человек не просто отвечает простым действием на раздражитель, он строит свою модель и вырабатывает своё отношение к окружающей действительности. А это отношение уже может расцениваться окружением как конструктивное или деструктивное.

Поэтому чистую бихевиоральную терапию встретить сложно, чаще применяются техники, базирующиеся на практике стимул – реакция. Однако, к ним обязательно присоединяется процесс переосмысления и построения отношения к происходящему, то есть – когнитивный процесс, порождая когнитивно-бихевиоральную терапию в различных вариациях.

Можно говорить о нескольких основных подходах, делающих ставку на большее или меньшее использование явных таких техник:

В виде примера чистой методики, использующий стимул и научение, изменяющее отношение к этому стимулу, можно предложить технику Вольпе по торможению страха. Упомянутая техника проходит в три этапа:

• выделение пугающих стимулов (например, поездка в метро, потому что там закрытое пространство, много людей, угнетающая обстановка и т.д.);
• обучение методу мышечной релаксации, которая погружает человека в состояние полного покоя и блаженства;
• поэтапное введение пугающего стимула на фоне отработанной релаксации. Например, сначала пациенту просто показывают картинки метро, контролируя состояние. Затем предлагают себя в нём представить, следя за тем, чтобы внешние проявления: пульс, потоотделение и другие признаки не выдавали состояние стресса, а клиент продолжал проводить релаксирующие мероприятия. И на окончательном этапе клиент с психотерапевтом могут спуститься в уже реальный метрополитен, без явных критических состояний человека.

Существует и противоположный подход, когда человека намеренно помещают в ситуацию значительной конфронтации, чтобы массированное переживание своих худших опасений, спровоцировало «прорыв» и резкое изменение закрепившихся методов.

Стоит отметить, что такие методы требуют большую мотивированность и стрессоустойчивость. Например, клиент, который склонен списывать свои неудачи на состояние здоровья ставится в ситуацию, когда ему прямо продуцируется, что он «больной немочь». Считается, что такое явное «упрощение» ситуации и её нагнетание могут вызвать внутренний протест, который и перевернёт всю деятельность и отношение к ней.

А. Бандура был сторонником нескольких других интересных подходов. Упомянутые подходы базировались на трёх принципах:

• социальное научение;
• наблюдение;

Например, на базе концепции социальных научений, клиенту предлагается действовать в трудной для него ситуации. Это позволяет моделировать возможные варианты поведения. Причём моделирование может быть в негативный и позитивный исход. А видеозапись позволяет взглянуть на свои реакции со стороны. Таким образом, снимается опасения за ситуацию в реальной жизни.

Например, ситуация страха перед руководителем и неумение отстоять свои права, предъявить свои успехи, может быть обыграна в различных вариациях. Например, что именно пугает в шефе: выругает, уволит. Хорошо, это случилось, что далее? Смена работы. Сейчас вам комфортно в офисе? Нет. Выход? Смена работы. То есть и в худшем случае, и в сложившейся обстановки выход один. Напряжение несколько уменьшается, так как оказывается «худший случай» равнозначен нынешнему. А если всё будет не так? И здесь клиент начинает моделировать.

Работа может проводиться в группе, поэтому клиент так же отслеживает модели других людей, примеряет их на себя, замечает свои же страхи и ошибки. В конечном итоге должна сформироваться проработанная модель поведения. Которая позволит клиенту с большей выгодой для себя и меньшим стрессом проходить подобные ситуации в реальной жизни.

Сильные и слабые стороны такого подхода

Заметим ещё раз, что в этих случаях мы не докапываемся до причин выработки такой поведенческой реакции, которые было бы необходимо выявить при работе в другой технике, мы не выявляем его детские страхи и комплексы, не изменяем отношения к родителям, не восполняем недостающие ощущения, прорабатывая базовые потребности. Мы просто работаем с конкретными навыками.

В этом и есть основной плюс и минус данного подхода. Острые травмирующие события зачастую настолько переиначиваются нашей психикой для возможности простого выживания и сохранения психического равновесия, что на глубинные изменения многие пациенты идут очень тяжело. А это выливается, во-первых, в длительность терапии, во-вторых, клиентам, пришедшим с определённой проблемой зачастую тяжело понять: как это относится к его детским страхам или иным переживаниям.

Одним словом, если человеку сложно или страшно общаться с руководителями, ему не совсем понятно зачем разбирать его тяжёлые отношения с доминантным и жестоким отцом. Куда понятнее проработать моделируемые, но такие «реально понятные» и «возможно встречаемые» ситуации. Тем более, что время самой терапии, как правило, в разы меньше.

Тем не менее, многие клиенты в последствии осознают, что дело не только в общении, например, с руководителем, а проблема более общая: «когда я хоть как-то зависим или в подчинении, я ничто». А это «аукается» и в личной, и в более масштабной общественной сфере, тогда он приходит к иной форме терапии, например психоанализу или символдраме. Но, наверное, в этом и смысл существования разных подходов: клиент выбирает ту, которая наиболее приемлема и продуктивна ему в данный момент.

Пояснительная записка

Когнитивное направление в психотерапии появилось в шестидесятые годы двадцатого века. Основателями это направления были Арон Бек и Альберт Эллис, работавшие независимо друг от друга, но пришедшие к близким результатам. Бихевиоральное направление появилось раньше и складывалось под влиянием теоретиков бихевиоризма. Отчёты об отдельных случаях успешного применения бихевиоральной психотерапии, были опубликованы ещё в середине двадцатых годов прошлого века, но основателем этого направления заслуженно считается Джозеф Вольпе, который первым начал систематически разрабатывать и применять этот подход. Вольпе считал себя последователем И. П. Павлова, и в начале сороковых годов воспроизвёл Павловские эксперименты, чтобы глубже разобраться в его идеях. В дальнейшем когнитивное и бихевиоральное направления стали сближаться как в теоретическом, так и в практическом плане. А. Бек стал использовать не только когнитивные, но и бихевиоральные методы, а Дж. Вольпе считал, что использует когнитивные. Выяснилось, что между их взглядами нет принципиальных противоречий, и бихевиоральные и когнитивные методы дополняют друг друга. Их общей теоретической основой являются представления о связи между мышлением, эмоциями и поведением и возможностями терапевтического воздействия, основанного на этих связях.

Постепенно сложилось единое когнитивно-бихевиоральное направление в психотерапии. Разные психотерапевты этого направления делают в своей работе акцент на бихевиоральных или на когнитивных методах, или на их сочетании. В отечественной литературе иногда встречается другой перевод того же названия - «Мыслительно-поведенческая терапия». Мы будем придерживаться термина «когнитивно-бихевиоральная терапия», указывающего на историческую связь с бихевиоризмом. Для краткости мы будем также использовать сокращение КБТ. Разные терапевты этого направления дают разработанным ими методам, по существу когнитивно-бихевиоральным, особые имена. Так Альберт Эллис называл свой метод «Рационально-эмоциональной поведенческой терапией». Арон Бек под термином «когнитивная терапия» подразумевал использование и когнитивных, и бихевиоральных методов. Собственные названия для своих систем предлагали Лазарус и Мейхенбаум, также крупные представители этого направления. Другими важными представителями когнитивно-бихевиоральной терапии являются Джудит Бек, Райан Мак Маллин и Роберт Лихи.

По числу практикующих терапевтов и по практическому значению когнитивно-бихевиоральная терапия сопоставима с психоанализом. Эти два направления долгое время были конкурентами и непримиримыми оппонентами. С середины восьмидесятых годов двадцатого века в мировой психотерапии проявилась сильная тенденция к объединению идей различных направлений – так называемый интегративный подход, стало возможным сочетать в работе психотерапевта психоаналитические, когнитивные, бихевиоральные и другие методы. Здесь следует отметить, что А. Бек и А. Эллис были сначала сертифицированными психоаналитиками, и психоанализ сыграл свою роль в формировании их взглядов.

Когнитивно –бихевиоральная терапия относится к числу ведущих направлений мировой психотерапии. Терапевтическая ценность этого направления, его широкие возможности подтверждены обширной практикой и являются общепризнанными. КБТ богата теоретическими идеями, имеет значительный интегративный потенциал, может применяться для помощи в широком спектре расстройств, в том числе при острых расстройствах. Всё это делает курс по КБТ необходимым для подготовки психотерапевта и психолога-консультанта.

Цели курса:

• Теоретическая подготовка специалиста в области когнитивно – бихевиоральной терапии.
• Отработка элементов практических навыков работы специалиста по когнитивной терапии.

Задачи курса:

• Дать слушателю профессиональные знания о теоретических концепциях и идеях когнитивной и бихевиоральной терапии.
• Дать профессиональные знания об основных видах практических методов терапевтического воздействия, используемых в когнитивной и бихевиоральной терапии.
• Дать слушателю возможность освоить методы профессионального мышления, разработанные в КБТ.
• Дать слушателю представление о терапевтическом процессе в КБТ: о его фазах, общей тактике, специфических задачах каждого этапа.
• На практических занятиях дать слушателю возможность получить личный опыт применения и прохождения когнитивной терапии.

В настоящем курсе когнитивные методы излагаются с позиций А. Бека, а бихевиоральные берутся как у Дж. Вольпе, так и у других исследователей.

В курсе сделан акцент на когнитивные методы. Они образуют его теоретический стержень. Бихевиоральным техникам и методам работы с детским опытом также уделяется серьёзное внимание. Основная особенность авторской концепции курса – наличие большого числа примеров взятых из практики. Каждая теоретическая концепция иллюстрируется конкретным примером – случаем из терапевтической практики. Применение каждого приёма также иллюстрируется конкретным случаем его применения.

В заданиях для студентов также используются конкретные случаи – с методологической точки зрения задания состоят в применении полученных теоретических знаний для анализа конкретных случаев.

Раздел первый. История возникновения и основные положения когнитивной терапии

Тема 1. Возникновение и основные теоретические положения КБТ.

Основатели когнитивной терапии. Связь между эмоциями, мышлением и поведением с точки зрения КБТ. Эксперимент Шехтера и Зингера.

Тема 2. Автоматические мысли и их роль в организации поведения и оценке ситуации.

Автоматические мысли, их свойства, их воздействие и феноменология. Их отличие от других видов клиентского материала. Их влияние на эмоции и поведение.

Раздел второй. Методы работы с автоматическими мыслями.

Тема 3. Методы выявления автоматических мыслей.

Затруднения при их выявлении и способы их преодолеть.

Тема 4. Критическая оценка и модификация автоматических мыслей.

Сократические вопросы. Когнитивные искажения. Адаптивный ответ на дисфункциональную автоматическую мысль.

Раздел четыре. Когнитивная концептуализация.

Тема 5. Когнитивная концептуализация как метод понимания клиентского случая в КБТ.

Диаграмма клиентского случая, её основные компоненты.

Тема 6. Базовые убеждения.

Связь между автоматическими мыслями и базовыми убеждениями. Основные группы базовых убеждений.

Тема 7. Промежуточные (компенсаторные) убеждения и компенсаторные стратегии поведения в теории А. Бека.

Тема8. Методы выявления базовых и промежуточных убеждений.

Тема 9. Терапевтическая работа с дисфункциональными убеждениями.

Методы работы с базовыми и промежуточными убеждениями.

Раздел пять. Процесс терапии в КБТ

Тема 10. Основные этапы работы с клиентом и связанные с ними проблемы.

Концептуализация затруднений клиента и терапевта.

Тема 11. Дидактический компонент КБТ.

Дневник автоматических мыслей. Домашние задания на разных этапах работы в КБТ.

Раздел шесть. Релевантный (формирующий) опыт.

Тема 12. Роль релевантного опыта в формировании дисфункциональных убеждений.

Терапевтическая работа с релевантным (формирующим) опытом в КБТ. Разновидности ресинтеза. Роль когнитивной концептуализации случая в работе с релевантным формирующим опытом.

Раздел семь. Бихевиоральная терапия

Тема 13. Бихевиоральные методы в КБТ.

Опыты И. П. Павлова и их историческая роль в формировании бихевиоральной (поведенческой) терапии. Основатели бихевиоризма и бихевиоральной терапии.

Метод систематической десенсибилизации в бихевиоральной терапии. Его разновидности. Моделирование и метод управления подкреплением в бихевиоральной терапии.

Раздел восемь. Работа с тревожными растройствами

Тема 14. Основные виды тревожных расстройств и методы работы с ними в КБТ.

Когнитивная модель панической атаки. Теоретическое понимание и методы лечения фобического расстройства в бихевиоральной терапии. Методы терапевтического воздействия в КБТ, их классификация по мишени воздействия.

Основные принципы когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия - с другой - оказывают друг на друга взаимное влияние. Как сказал Бандура (Bandura, 1978), поведение "двусторонне детерминировано". Теория КБТ гласит, что когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. КБТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное - в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг клиента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели (Hooley et al., 1986).

2. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин "когнитивные события " относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Хочу отметить, что это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Абельсон (Abelson, 1976), Лангер (Langer, 1978) и Торнгейт (Thomgate, 1976) говорят, что оно идет "по сценарию". Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывается, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, в этих-то случаях и "включается" внутренняя речь. В когнитивно- бихевиоральной теории считается, что ее содержание может оказывать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. В соответствии с теорией КБТ, когнитивные причины (так называемые "иррациональные" убеждения, когнитивные ошибки или особые мысли) не вызывают эмоциональных расстройств или неадаптивного поведения. Такой взгляд скорее считается упрощением, не соответствующим научным данным. Когнитивное - лишь часть сложной системы взаимодействующих процессов. Когнитивные события представляют собой только одну сторону совокупности когнитивного. Существуют еще и когнитивные процессы. Социальная, когнитивная и возрастная психология много сделали для описания когнитивных процессов, в частности, ошибки подтверждения, эвристического мышления и метакогниций. (Более полное описание этих когнитивных процессов можно найти в следующих источниках. Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)). Если говорить кратко, ошибка подтверждения имеет место в тех случаях, когда человек строго придерживается определенных взглядов на самого себя и на окружающий его мир, редко обращая внимания на факты, опровергающие правоту этих взглядов. Эвристическое мышление - это использование "привычного мышления" в случаях, когда необходимо принять решения в условиях неопределенности (например, описанное Тверским и Канеманом (Tversky & Kahneman, 1977) эвристическое мышление по принципу доступности и по принципу репрезентативности). Более того, эмоциональное состояние человека (например, депрессия, тревожность и т.д.) может повлиять на конкретные эвристические примеры из прошлого и по- своему их окрасить. Человек не просто реагирует на события, он опирается на разные готовые примеры из прошлого, в зависимости от своего настроения в данный момент. Таким образом, эмоции клиента влияют на то, какую информацию он выберет в качестве руководства к действию, какие сделает выводы и какие объяснения своему поведению предложит. Метакогниций - это процессы саморегуляции и их обдумывание. Психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность "замечать", "схватывать", "прерывать" и "отслеживать" свои мысли, чувства и поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что он сам их осуществил. И, наконец, КБТ подчеркивает ведущую роль когнитивных структур или схем. Исходно большая значимость приписывалась когнитивным событиям, но постепенно акцент переместился на схемы, концепция которых, как заметил Бартлетт (Bartlett, 1932), была позаимствована из теории обработки информации. Схемы - это когнитивная репрезентация прошлого опыта, оказывающая влияние на восприятие опыта сегодняшнего и помогающая систематизировать новую информацию (Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) говорят, что схемы более всего похожи на негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления (Meichenbaum, 1977).

3. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-бихевиорального психотерапевта является помощь клиентам в понимании того, как они строят и истолковывают реальность. В этом отношении КБТ работает в конструктивистском ключе. Психотерапевт также помогает клиентам увидеть, как они непреднамеренно отбирают из информационного потока только то, что подтверждает уже существующие у них представления о самих себе и об окружающем мире. Когнитивно-бихевиоральная теория поддерживает интерактивное представление о поведении (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Например, люди с хронической депрессией часто ведут себя так, что от них отворачиваются окружающие, и это лишний раз подтверждает сформировавшуюся у них убежденность в своей отверженности и показывает, что их страх одиночества имеет под собой почву. Поэтому когда больной депрессией утверждает, что его "никто не любит", это скорее точное описание, чем когнитивное искажение. Однако при этом он не понимает того, что сам невольно вызвал такое отношение к себе. Задачей психотерапевта в таком случае является помочь клиенту разорвать порочный круг. Поскольку КБТ стоит на конструктивистских позициях, она не считает, что существует "единственная реальность" или что задачей психотерапевта является обучить клиента или исправить его неправильные представления (такие, как ошибки мышления или иррациональные мысли). Скорее, КБТ признает существование "множественных реальностей", как в фильме Куросавы "Расемон". Общая задача клиента и психотерапевта состоит в том, чтобы понять, как клиент создает эти реальности и какой ценой он за это расплачивается. Более того, необходимо ответить на вопрос: хочет ли он платить своими эмоциями и отношениями с другими людьми? Что он теряет, продолжая придерживаться своих взглядов на самого себя и на мир? На эти вопросы отвечают не абстрактно, но экспериментируя с эмоциями во время психотерапевтических сеансов, создавая то, что Александер и Френч назвали "корректирующим эмоциональным опытом" (Alexander & French, 1946). Вместе с клиентом рассматриваются возможности изменения личностных построений и поведения. Кроме того, во время сеансов большое внимание уделяется рассмотрению препятствий, которые могут встать на пути изменений.

4. У сегодняшнего варианта КБТ есть разногласия с психотерапевтическими подходами, стоящими на позициях рационализма и объективизма. Как заметили Неймейер (Neimeyer, 1985) и Махони (Mahoney, 1988) при рационалистическом подходе клиент должен отслеживать и корректировать "неправильные" или "иррациональные" убеждения. Психотерапевт помогает ему выработать более правильный и объективный взгляд на реальность при помощи логического оспаривания, инструкций и сбора эмпирических доказательств, подвергающих неверные убеждения клиента проверке реальностью. В противоположность этому, КБТ, будучи феноменологически ориентированной отраслью психотерапии, старается исследовать мировоззрение клиента при помощи недирективных рефлексивных методов. Психотерапевт пытается посмотреть на мир глазами клиента, вместо того чтобы оспаривать или подвергать интерпретации его мысли. Основной способ достижения этой цели таков: психотерапевт "выбирает" из речи клиента ключевые слова и фразы и повторяет их с вопросительной интонаций, но не искажая смысла. Психотерапевт также может использовать полученную от клиента информацию о его прошлом и поведение во время психотерапевтических сеансов для того, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах.

5. КБТ придает большое значение процессам сотрудничества и открытия. Показателем хорошей работы психотерапевта является ситуация, когда клиент раньше него успевает предложить вариант ответа на какой-либо вопрос. Психотерапевт помогает клиенту собрать информацию (например, об изменениях проблемы в зависимости от ситуации), а затем спрашивает, что можно было сделать по-другому. Если клиент говорит: "Я не знаю", - психотерапевт вторит ему: "Я тоже не знаю. Давайте подумаем, как можно узнать". Говоря "мы", привлекая клиента к сотрудничеству, психотерапевт как бы предлагает клиенту разделить ответственность, давая ему силы самому работать над своей проблемой. Цель КБТ - помочь клиенту стать своим собственным психотерапевтом. Для того чтобы достичь этой цели, психотерапевт не должен быть дидактичным. При такой позиции психотерапевта клиент начинает экспериментировать со своими убеждениями, мнениями и предположениями, проверяя их правильность, постепенно переходя к экспериментам с новыми видами поведения. Некоторым пациентам нужен развернутый поведенческий тренинг (например, моделирование, репетиции, ролевые игры), прежде чем они смогут перейти к таким экспериментам.
6. Чрезвычайно важным для КБТ является предотвращение рецидивов. Его важность была исходно подчеркнута Марлаттом и Гордоном (Marian. & Gordon, 1985) при работе с алкоголиками и наркоманами, однако предотвращению рецидивов придается большое значение

В КБТ в целом. Психотерапевты вместе с клиентами рассматривают ситуации повьиценной степени риска, в которых может произойти рецидив, а также разбирают мысли и чувства клиента, могущие привести к срыву. С ними также производится работа во время психотерапевтических сеансов (например, см.: Meichenbaum, 1985). Когнитивно- бихевиоральные терапевты считают, что клиенты, как ученые, учатся на ошибках и неудачах. Без неудач не было бы движения вперед. Кратко говоря, психотерапевты помогают клиентам посмотреть на неудачи и разочарования как на уроки и испытания, а не как на катастрофы. Ког- нитивно-бихевиоральный психотерапевт служит проводником надежды, борясь с упадническим настроением и безнадежностью, беспомощностью и уязвимостью, с которыми клиенты к нему приходят (Frank, 1974). Он может даже сказать клиенту, что симптомы - это хороший знак, показывающий, что у клиента все в порядке с чувствами: "Принимая во внимание все, что Вам пришлось пережить, я не удивляюсь, что Вы подавлены (встревожены, разъярены). Я встревожился бы, если бы это было не так". Другими словами, для процесса изменения поведения существенно не то, что клиент подавлен, тревожен или разъярен (все это - нормальные реакции на превратности жизни), а скорее то, как он относится к этим эмоциональным реакциям. В когнитивно-бихе-виоральной терапии используется весь спектр приемов когнитивного реструктурирования: социальное сравнение, парадоксальные техники, рефрейминг и т.д.

7. Все эти техники эффективны только в контексте отношений сотрудничества. Отношения, сложившиеся между клиентом и психотерапевтом, чрезвычайно важны для достижения положительных результатов. Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) недавно сделали обзор литературы, в которой рассматриваются различные переменные, оказывающие влияние на результат психотерапии, и убедительно доказали, что отношения в процессе психотерапии оказывают гораздо большее влияние на ее результат, чем специальные технические факторы (соотношение 45% к 15%). Когнитивно-бихевиоралъные психотерапевты уделяют много внимания установлению и поддержанию отношений сотрудничества с клиентом. Для них очень важно, чтобы во время сеансов существовала атмосфера теплоты, эмпатии, эмоционального "созвучия", принятия и доверительности. Психотерапевтические отношения в идеале - образец для построения отношений вне кабинета психотерапевта. Отношения с психотерапевтом дают клиенту мужество меняться. Более того, как отмечают Мейхенбаум и Терк (Meichenbauin & Turk, 1987), такие отношения становятся важным фактором, помогающим преодолеть сопротивление клиента. Это чрезвычайно важно, поскольку в соответствии с имеющимися данными 70% пациентов отказываются от психотерапии после 4-го сеанса (Phillips, 1986). Как заметили Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990, р. 35), КБТ признает "нерасторжимость связи между психотерапевтическими техниками, личными качествами психотерапевта и его отношениями с клиентом. Очень часто психотерапия становится слишком дидактичной, больше напоминая элементарную логику. При таком подходе у клиента нет возможности понять свой взгляд на вещи и поэкспе-риментировать с новым отношением к ним, попробовать создать другое представление о реальности и обдумать его возможные последствия. Сотрудничество же в процессе психотерапии дает клиентам мужество предпринять подобные личностные и поведенческие эксперименты. Часто изменение отношения к самому себе становится результатом поведенческих изменений и их следствий.

8. Все это связано с большим эмоциональным напряжением. Эмоции играют в КБТ очень важную роль. По мнению Гринберга и Сафрана (Greenberg & Safran, 1986), эмоциям в психотерапии часто уделяют слишком мало внимания. КБТ же считает, что эмоции чрезвычайно важны для понимания когнитивных структур и схем клиентов. Так же, как Фрейд считал эмоции "королевской дорогой к бессознательному", мы считаем эмоции "королевской дорогой" к личностным схемам. Существует множество способов "достучаться" до эмоций клиента; здесь мы коснемся лишь использования переноса. В общении с психотерапевтом клиенты часто используют эмоциональные образцы, сформировавшиеся в общении со значимыми людьми в прошлом. Психотерапевт как участник-наблюдатель этих отношений обсуждает их с клиентом. Здесь единицей анализа становятся не автоматические мысли или способ мышления, а манера, в которой пациент взаимодействует с психотерапевтом. Психотерапевт вместе с клиентом исследует как возникающие в процессе психотерапии эмоции, так и разнообразные факторы, приведшие к сегодняшним эмоциональным проблемам. В двух словах. КБТ помогает клиенту осмыслить его поведение. В результате клиент начинает понимать, что он не сошел с ума, что его убеждения не являются патологическими, как говорят некоторые теоретики (Weiss & Sampson, 1986). Мы стараемся привести клиента к осознанию того, что наличие у него определенных убеждений вполне объяснимо в силу того, что ему пришлось пережить, но что на данный момент эти убеждения, будучи перенесенными на новые жизненные обстоятельства, превратились в помеху на пути к достижению его целей. Как говорят психотерапевты системной ориентации, решения проблем, находимые клиентом, часто сами являются частью проблем. КБТ считает, что осмысление происходящего клиентом должно оцениваться не с точки зрения его правильности, а с точки зрения его пригодности с учетом обстоятельств. Неймейер и Фей-ксас (Neimeyer & Feixas, 1990) заметили, что при конструктивистском подходе пригодность системы смыслов для адаптации интересует психотерапевта больше, чем ее правильность. Тейлор и Браун (Taylor & Brown, 1988) обнаружили, что мотивированное мышление (приверженность иллюзиям, отрицание существования проблемы, позитивный взгляд на себя и на окружающее) часто является адаптивным. Это кажется верным и по отношению к иллюзорным убеждениям, которые не выливаются в важные действия. Там, где бездействие не приносит вреда, мотивированное мышление может иметь адаптивный характер (Kunda, 1990). В когнитивно-бихевиоральной терапии не принято напролом атаковать убеждения клиента, поскольку это может привести к "застреванию" на них (Kmglansky, 1990). Психотерапевт, который хочет помочь клиенту изменить убеждения, должен идти "окольными путями". Есть разные способы сделать эмоционально окрашенные убеждения открытыми для перемен: можно сделать клиента своим соратником, уменьшить его защитные реакции, а можно показать ему его убеждения в преувеличенном виде, чтобы получить его реакцию. Процесс изменений обычно бывает насыщен "горячими" когнициями (Zajonc & Markus, 1984). "Холодные" когниции - предоставление информации, оспаривание, логика - редко помогают изменить убеждения, которых клиент упорно придерживается, и сопровождающее их поведение (Meichenbaum & Turk, 1987).

Поведенческая психотерапия – это, пожалуй, один из самых юных методов психотерапии, но наряду с этим она являет собой одну из преобладающих сегодня методик в современной психотерапевтической практике. Поведенческое направление в психотерапии выделилось в отдельный метод в середине 20 столетия. Данный подход в психотерапии опирается на различные поведенческие теории, концепции классического и оперантного обуславливания и принципы научения. Ключевая задача поведенческой психотерапии состоит в ликвидации нежелательных видов поведения и формировании полезных для навыков поведения. Наиболее эффективно использование поведенческих техник при лечении различных фобий, поведенческих нарушений и зависимостей. Другими словами, таких состояний, в которых можно обнаружить какое-то отдельное проявление в качестве так называемой «мишени» для дальнейшего терапевтического воздействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Сегодня когнитивно-поведенческое направление в психотерапии известно как одно из наиболее действенных методов оказания помощи при депрессивных состояниях и предупреждении суицидальных попыток субъектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники представляют собой актуальную в наше время методику, которая основывается на существенной роли в происхождении комплексов и разнообразных психологических проблем познавательных процессов. Мышление индивида выполняет основную функцию познания. Американский психиатр А. Т. Бек считается создателем когнитивно-поведенческого метода психотерапии. Именно А. Бек ввел такие фундаментально-концептуальные понятия и модели когнитивной психотерапии, как описание тревоги и , шкала безнадежности и шкала, служащая для измерения суицидальных идей. Данный подход базируется на принципе трансформации поведения индивида для раскрытия существующих мыслей и выявления таких мыслей, которые представляют собой источник проблем.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники используются для ликвидации негативно окрашенных мыслей, сотворения новых шаблонов мышления и методов анализа проблем, подкрепления новых утверждений. Такие техники содержат в себе:

— обнаружение желательных и ненужных мыслей с дальнейшим определением факторов их возникновения;

— проектирование новых шаблонов;

— использование воображения с целью визуализации согласования новых шаблонов с желательными поведенческими реакциями и эмоциональным благополучием;

— применение новых убеждений в реальной жизни и ситуациях, где главной целью будет принятие их в качестве привычного образа мышления.

Поэтому сегодня приоритетным направлением современной психотерапевтической практики считается когнитивно-поведенческая психотерапия. Обучение пациента навыкам контроля над собственным мышлением, поведением и эмоциями – является ее важнейшей задачей.

Основной акцент данного подхода психотерапии делается на том, что абсолютно все психологические проблемы личности происходят от направленности ее мышления. Отсюда следует, что совершенно не обстоятельства являются главным барьером на пути индивида к счастливой и гармоничной жизни, а личность сама собственным разумом вырабатывает отношение к происходящему, образуя в себе далеко не самые хорошие качества, например, панику. Субъект, который не способен адекватно оценить окружающих людей, значение событий и явлений, наделяя их качествами не свойственными им, всегда будет одолеваем различными психологическими проблемами, а его поведение будет обуславливаться сформированным отношением к людям, вещам, обстоятельствам и др. Например, в профессиональной сфере, если начальник у подчиненного пользуется непоколебимым авторитетом, то любая его точка зрения тут же будет принята подчиненным как единственно правильная, даже при условии того, что разум будет понимать парадоксальность такого воззрения.

В семейных отношениях влияние мыслей на индивида имеет более выраженные черты, чем в профессиональной сфере. Довольно часто большинство субъектов оказываются в ситуациях, при которых они опасаются какого-то немаловажного события, а затем после его наступления начинают понимать всю абсурдность собственных опасений. Такое случается вследствие надуманности проблемы. При столкновении с любой ситуацией впервые индивид производит ее оценивание, которое в дальнейшем в качестве шаблона отпечатывается в памяти и в дальнейшем, при воспроизведении аналогичной ситуации поведенческие реакции личности будут обусловлены существующим шаблоном. Именно поэтому индивиды, например, пережившие пожар, отдаляются на несколько метров от источника огня.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники базируются на обнаружении и последующих трансформациях внутренних «глубинных» конфликтов личности, которые оказываются доступными для ее осознания.

Когнитивно-поведенческая психотерапия сегодня считается практически единственным направлением психотерапии, которое подтвердило свою высокую результативность в клинических экспериментах и имеет фундаментальную научную базу. Сейчас даже создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, целью которой является выработка системы профилактики (первичной и вторичной) психоэмоциональных и психических нарушений.

Методы поведенческой психотерапии

Поведенческое направление в психотерапии концентрируется на трансформации поведения. Ключевое отличие данного метода психотерапии от других представляет собой, в первую очередь то, что терапией является любая форма научения новым шаблонам поведения, отсутствие которого несет ответственность за возникновение проблем психологического характера. Довольно часто обучение предполагает ликвидацию ошибочных способов поведения или их модификацию.

Одним из методов данного психотерапевтического подхода является аверсивная терапия, которая содержит в себе применение неприятных для индивида стимулов с целью снижения вероятности возникновения болезненного или даже опасного поведения. Чаще аверсивную психотерапию применяют в случаях, кода другие методы не показали результата и при тяжелой симптоматике, например, при опасных зависимостях, таких как алкоголизм и наркомания, неконтролируемых вспышках , аутодеструктивном поведении и др.

Сегодня аверсивная терапия рассматривается в качестве крайних нежелательных мер, прибегать к которым следует с осторожностью при этом, не забывая учитывать многочисленные противопоказания.

Данный вид терапии не применяется в качестве отдельного метода. Он используется только совместно с другими техниками, направленными на выработку замещающего поведения. Ликвидация нежелательного поведения сопровождается образованием желательного. Также аверсивную терапию не рекомендуется применять к индивидам, страдающим сильными страхами и к пациентам, которые в очевидной форме склонны к бегству от проблем или неприятных ситуаций.

Аверсивные стимулы следует применять только с согласия пациента, которому донесена суть предлагаемой терапии. Клиент должен иметь полный контроль над длительностью и интенсивностью раздражителя.

Еще одним методом поведенческой терапии является жетонная система. Смысл ее заключается в получении клиентом символических вещей, например, жетонов за любое полезное действие. Полученные жетоны индивид впоследствии может обменять на приятные и важные для него предметы или вещи. Такой метод довольно популярен в тюрьмах.

В поведенческой терапии также следует выделить такой метод, как мысленный «стоп», т.е. старания перестать думать о том, что может вызвать негативные эмоции, дискомфорт. Данный метод получил широкое распространение в современной терапии. Он заключается в произнесение пациентом про себя слова «стоп» в момент возникновения неприятных мыслей или болезненных воспоминаний. Этот метод применяется для ликвидации любых болезненных мыслей и тормозящих деятельность чувств, негативных ожиданий при различных страхах и депрессивных состояниях или позитивных при разнообразных зависимостях. Также данный прием может применяться и при потере родственников или других близких, провале карьеры и др. Он легко сочетается с другими техниками, не требует использования сложной аппаратуры и довольно не затратный по времени.

Кроме перечисленных методов также применяются и другие, например, обучение на моделях, поэтапное подкрепление и самоподкрепление, обучение приемам подкрепления, и самоинструкция, систематическая десенсибилизация, скрытое и целенаправленное подкрепление, тренинг самоутверждения, система штрафов, условно-рефлекторная терапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия обучение основным механизмам, принципам, приемам и техникам сегодня считается одним из приоритетных направлений современной психотерапии, так как она с одинаковой успешностью применяется во всевозможных областях человеческой деятельности, например, на предприятиях при работе с персоналом, в психологическом консультировании и клинической практике, в педагогике и других сферах.

Техники поведенческой психотерапии

Одной из довольно известных методик в поведенческой терапии считается техника наводнения. Ее суть лежит в том, что продолжительная экспозиция психотравмирующей ситуации ведет к интенсивному торможению, сопровождающемуся утерей психологической восприимчивости к влиянию ситуации. Клиент совместно с психотерапевтом оказывается в травмирующей ситуации, вызывающей страх. Индивид пребывает в условиях «наводнения» страхом до того периода, пока сам страх не начнет убавляться, что занимает, как правило, от одного часа и до полутора. В процессе «наводнения» индивид не должен засыпать или думать о постороннем. Ему следует полностью окунуться в страх. Сеансы «наводнения» можно проводить от трех и до 10 раз. Иногда данную технику можно использовать и при групповой психотерапевтической практике. Таким образом, техника «наводнения» представляет собой неоднократное воспроизведение тревожащих сценариев с целью уменьшения их «вероятной тревожности».

Техника «наводнения» имеет свои вариации. Так, например, она может проводиться в форме рассказа. В этом случае терапевт компонует рассказ, отражающий доминирующие страхи пациента. Однако данную технику следует проводить с особой осторожностью, так как в случае, когда травма, описанная в рассказе, превосходит возможности клиента совладать с ней, у него могут выработаться довольно глубокие нарушения психики, требующие незамедлительных лечебных мероприятий. Поэтому техники имплозии и наводнения используются крайне редко в отечественной психотерапии.

Также в поведенческой терапии можно выделить и несколько других популярных техник. Среди них широко применяется систематическая десенсибилизация, заключающаяся в обучении глубокому расслаблению мышц в состоянии стресса, жетонная система, представляющая собой использование стимулов в качестве вознаграждения за «правильные» действия, «экспозиция», при которой терапевт стимулирует пациента войти в ситуацию, порождающую у него страх.

Исходя из вышесказанного, следует сделать вывод, что основная задача психотерапевта в поведенческом подходе к психотерапевтической практике, заключается в воздействии на установки клиента, ход его мыслей и регулирование поведения для улучшения его самочувствия.

Сегодня в современной психотерапии довольно важным считается дальнейшее развитие и модифицирование когнитивно-поведенческих техник, их обогащение приемами других направлений. С этой целью была создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, основными задачами которой является развитие данного метода, объединение специалистов, оказание психологической помощи, создание различных обучающих курсов и психокоррекционных программ.