Талассемии - это гетерогенная группа наследственных расстройств, связанных с замедлением синтеза полипептидных цепей гемоглобина, но обычно с сохранением нормальной структуры.
В норме гемоглобин состоит из гема (железа) и глобина (белковой части). Глобин, в свою очередь, представлен комплексом из 4-х единиц — двух альфа и двух бета цепей. 98% гемоглобина здорового взрослого человека представлены гемоглобином А1 из цепей альфа2 и бета2.
Характеристика патологических форм гемоглобина:
- НbА2 имеет две альфа — и две сигма-цепи;
- HbF имеет две альфа — и две гамма-цепи;
- НbН имеет четыре бета-цепи;
- HbBart имеет четыре гамма-цепи;
- Hb Lepore имеет две альфа- и две гамма-сигма-цепи;
- НbЕ - аномальный с измененной бета-цепью. Болезнь НbЕ похожа на алассемию;
- β0 — отсутствие гемоглобина;
- β+ — несовершенный гемоглобин.
Наличие патологической формы гемоглобина ведет к невыполнению его функции — транспорту кислорода и углекислого газа, а также выпаданию его в осадок.
Бета-талассемия обусловлена мутациями в одном или обоих генах, кодирующих бета-глобиновые цепи.
Оседание альфа-глобиновых цепей обусловливает преждевременный апоптоз предшественников и повышенную продукцию сигма-глобиновых цепей, которые, объединяясь с альфа-глобиновыми цепями, формируют гемоглобин А2 (HbA2).
При альфа-талассемиях бета- и гамма-глобиновые цепи синтезируются в избытке.
При бета-талассемиях в избытке синтезируются альфа-глобиновые цепи.
Бета-талассемия подтверждается при электрофорезе гемоглобина; альфа-талассемия подтверждается методом сауз-вестерн блоттинга, который определяет один или оба альфа-глобиновых гена в 16-й хромосоме. Высокоэффективная жидкосная хроматография - метод выбора в диагностике талассемии.
Минимальная бета-талассемия
- Бессимптомное носительство.
- Морфология эритроцитов и электрофорез гемоглобина в норме.
- Выявляется снижение скорости синтеза бета-глобинов с повышением коэффициента альфа:бета цепи.
Носительство бета-талассемии
- В несложных при носительстве бета-талассемии уровень гемоглобина в норме или слегка понижен (11-12 г/дл), в то время как количество эритроцитов повышено (5–7млн./мкл). У большинства неанемичных пациентов с микроцитозом выявляется малая талассемия.
- Микроцитарная анемия с уровнем менее 9,3 г/дл практически исключает наличие малой талассемии.
- MCV менее 75 фл, в то время как более 30, может достигать 55 фл.
- Морфологическое выявление микроцитоза может быть затруднено.
- Отношение микроцитарных эритроцитов к гипохромным более 0,9, но менее 0,9 при железодефиците.
- MCHC выше 31%.
- Изменений в мазке крови меньше, чем при большой талассемии.
- Анизоцитоз выражен в меньшей степени, чем при железодефицитной анемии.
- Пойкилоцитоз от легкого до умеренного, более поражающий, чем при железодефицитной анемии, железодефицитная анемия с уровнем гемоглобина от 10 до 12 г/дл. Могут присутствовать многочисленные мишеневидные клетки и овальные формы.
- При малой бета-талассемии в мазке крови могут встречаться эритроциты с базофильными включениями.
- Число ретикулоцитов повышено (2 — 10%).
- в норме или слегка повышено; насыщенность сыворотки может быть повышена.
- и сывороточный в норме.
- Клетки костного мозга содержат окрашивающееся железо.
- Осмотическая хрупкость снижена.
- Электрофорез гемоглобина показывает гемоглобин А2 выше 4%; нормальные значения не отменяют диагноза.
Малая бета-талассемия
Более 50 форм малой бета-талассемии распознано путем генетического клонирования.
- Легкая или умеренная анемия. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика с железодефицитной анемией.
- MCV обычно менее 75, гематокрит выше 30; число эритроцитов часто повышено.
- Микроцитоз с эритроцитами > 4,5 млн./мл 3 указывает на возможную талассемию и исключает железодефицит.
- Уровень железа, ОЖСС и сывороточного ферритина в норме.
- При электрофорезе гемоглобина выявляется повышение гемоглобина А2 (НbА 2) — 3-6% и небольшое повышение гемоглобина F (HbF) — 2-10%. НbА 2 зачастую снижен при железодефиците, следовательно уровень А 2 может быть в норме при сопутствующих железодефиците и малой бета-талассемии, а диагноз носительства бета-талассемии не может быть поставлен до тех пор, пока не будет проведено лечение железодефицита.
Гемоглобин А2 (НbА2) и F при альфа-талассемии отсутствуют. Таким образом, нормальный электрофорез гемоглобина при отсутствии железодефицита предполагают наличие малой альфа-талассемии.
Промежуточная талассемия
- Примерно 2-10% пациентов страдают промежуточной талассемией; они могут быть гомозиготами сигма-бета, бета-0 или бета-плюс, имея или нет альфа-ген, или двойными гетерозиготами с анормальным Hb: S или Е.
- Клинические и лабораторные проявления выражены в меньшей степени, чем при большой талассемии, которая развивается в более позднем возрасте.
- Уровень гемоглобина обычно выше 6,5 г/дл.
Комбинация НbЕ и бета-талассемии дает широкий спектр клинических расстройств, варьирующих от талассемии до более мягких форм, не требующих трансфузий.
Большая талассемия (анемия Кули, анемия Средиземноморья)
Некотороые образцы электрофоретического имеют характерные особенности.
1. Классификация синдромов бета-талассемии:
- гомозиготная β0: НbА отсутствует; HbF и НbА2 присутствуют;
- гомозиготная β+: НbА, НbА2 и HbF все обнаруживаются;
- HbF — 10 — 90%; НbА снижен; НbА2 может быть в норме, низким или высоким.
6. Костный мозг при анемии Кули ячеистого строения, выявляются эритроидная гиперплазия и повышение железа.
7. Сывороточное железо и ОЖСС повышены. После 5-летнего возраста железо-связывающая способность сыворотки обычно полная.
Лабораторные данные при анемии Кули показывают гемолиз и дисфункцию печени, например, повышение сывороточной , и непрямого билирубина, появление уробилиногена в моче и кале; сывороточный и гемопексин (норма 0,5-2 мг/дл) сильно снижены или отсутствуют.
Дисфункция печени обусловливает нарушение синтеза V, VII, IX, XI факторов свертывания, протромбина, изменяются результаты . При большой талассемии время выживаемости эритроцитов понижено, а осмотическая хрупкость снижена, механическая хрупкость повышена.
Лабораторные данные при анемии Кули могут свидетельствовать об осложнениях:
- вторичный гиперспленизм — обычно развивается в возрасте 5-10 лет, обнаруживают, когда рекомендованная трансфузия становится более 250 мг/кг веса тела, при этом показана спленэктомия;
- гемосидероз — фиброз печени и цирроз; эндокринопатии с гипофункцией половых, щитовидных желез;
- заболевания костей, например, изменение черепа, рахит, остеопороз);
- сердечные заболевания.
- Протеинурия, гипостенурия, неспособность подкислять мочу, повышение уробилина и уробилиногена с окрашиванием мочи в темный цвет.
Носительство бета-талассемии присутствует у обоих родителей.
Пренатальная диагностика большой талассемии возможна с 16-й недели гестации. В 85% случаев проводят анализ ДНК амниотических клеток; остальные случаи могут быть диагностированы при определении соотношения α:β – цепей в фетальной крови (полученной путем фетоскопии).
Бета-талассемия was last modified: Август 14th, 2017 by Мария Салецкая
Накапливаясь в кожных покровах и в слизистых оболочках (слизистой полости рта, конъюнктиве глаза ), билирубин придает им характерный желтоватый оттенок. Наличие желтухи характерно для тяжелых форм заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Увеличение селезенки (спленомегалия
)
Селезенка является основным органом, обеспечивающим удаление из кровотока старых и поврежденных клеток крови. При талассемии основное число эритроцитов, образующихся в костном мозге и выделяющих в системный кровоток, имеют маленький размер и деформированную поверхность. Они не могут пройти через капилляры селезенки, в результате чего задерживаются и скапливаются в ней в больших количествах, обуславливая увеличение органа.
При длительной спленомегалии в селезенке начинают задерживаться не только деформированные эритроциты, но и другие, нормальные клетки крови (тромбоциты , лейкоциты ). Они не могут пройти через капилляры органа, так как те полностью заполнены и перекрыты эритроцитами. Результатом этого процесса является развитие гиперспленизма – патологического процесса, характеризующегося разрушением нормальных клеток крови в увеличенной селезенке.
Уратовый диатез
Одним из веществ, выделяемых в кровоток в процессе разрушения клеток крови, является пурин. Он входит в состав нуклеиновых кислот - ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты
) и РНК (рибонуклеиновой кислоты
), являющихся частью генетического аппарата клеток. Попавший в кровь пурин переносится в печень, где превращается в мочевую кислоту .
При повышении концентрации мочевой кислоты и ее солей (уратов ) в крови, они могут образовывать кристаллические соединения, оседающие в различных тканях организма, вызывая их повреждение.
Накопление мочевой кислоты и ее солей может проявляться:
- Повреждением суставов. В результате отложения солей мочевой кислоты на суставных поверхностях костей происходит их деформация, что проявляется болями при движениях. При длительном течении заболевания развивается деформация суставных хрящей и ограничение объема движений в пораженных суставах.
- Поражением почек. Ураты накапливаются в почечной ткани и разрушают ее, что может привести к почечной недостаточности.
- Образованием уратных камней. Кристаллы солей мочевой кислоты могут накапливаться и формировать камни в почках либо в мочевом пузыре. Клинически это проявляется болями в поясничной области, затрудненным и болезненным мочеиспусканием, а также склонностью к инфекциям мочеполовых органов.
Диагностика талассемии
Диагностикой и лечением талассемии занимается врач-гематолог, который, при необходимости, может привлекать специалистов из других областей медицины.Основными методами, применяемыми в процессе диагностики талассемии, являются:
- дополнительные лабораторные исследования;
- рентгенологическое исследование;
- ультразвуковое исследование;
- пункция костного мозга;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР ).
Общий анализ крови
Самый простой, быстрый и безопасный метод, позволяющий выявить отклонения в клеточном составе периферической крови.Процедура забора крови
Кровь берут утром, натощак. Забор крови для анализа производит медицинская сестра. С целью предотвращения инфицирования кожу кончика пальца (чаще безымянного на левой руке
) обрабатывают ватным тампоном, смоченным в 70% спирте, после чего специальной одноразовой игрой делают прокол на глубину 2 – 4 миллиметра. Первая капля удаляется ватным тампоном, после чего производится забор нескольких миллилитров крови.
Исследование крови в лаборатории
Часть полученной крови переносится на предметное стекло и окрашивается специальным красителем, после чего исследуется под микроскопом. Определяется количество эритроцитов (и других клеток крови
), их форма, размеры, окраска.
Другим вариантом является помещение исследуемого материала в специальный аппарат – гематологический анализатор, в котором автоматически производится количественный подсчет всех клеточных элементов крови. Данный метод более точно определяет количество клеток крови, но не дает информации об их форме и строении.
Изменения общего анализа крови при талассемии
| Показатель | Что обозначает | Норма | Изменения при талассемии |
| Форма эритроцитов | Образующиеся при талассемии «лишние» цепи глобина не используются в синтезе гемоглобина, а скапливаются в центре клетки, что при исследовании в световом микроскопе придает эритроциту характерный внешний вид мишени. | Эритроциты однородно красного цвета, круглые, все одинакового размера. | Эритроциты овальной или округлой формы, представляющие собой светлые клетки с темным пятном в центре (мишеневидные эритроциты ). |
| Размер эритроцитов | В результате нарушения образования гемоглобина развивается микроцитоз , характеризующийся образованием эритроцитов маленького диаметра. | 7,5 – 8,3 мкм. | 3 – 6 мкм. |
| Средний объем эритроцита ( MCV) | Данный показатель вычисляется гематологическим анализатором посредством деления суммы объемов всех клеточных элементов на количество эритроцитов. Дает более точную информацию, чем простое определение размеров эритроцитов при исследовании под микроскопом. У детей и у пожилых людей средний объем эритроцитов может быть несколько повышен, что не является отклонением от нормы. | 75 – 100 кубических микрометров (мкм 3 ). | Менее 70 мкм 3 |
| Количество эритроцитов | При талассемии образуется большое количество маленьких эритроцитов, однако большинство из них очень быстро разрушается в селезенке, следствием чего является снижение общего числа данных клеток в крови. | Мужчины (М ): 4,0 – 5,0 х 10 12 /л. | Менее 4,0 х 10 12 /л. |
| Женщины
(Ж
):
3,5 – 4,7 х 10 12 /л. | Менее 3,5 х 10 12 /л. | ||
| Общее количество гемоглобина | При талассемии синтез гемоглобина нарушен в различной степени (в зависимости от формы заболевания ), в результате чего общее его количество в периферической крови снижено. | М: 130 – 170 г/л. | В зависимости от формы заболевания может быть нормальным или сниженным, вплоть до 10 г/л. |
| Ж: 120 – 150 г/л. | |||
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах ( MCHC) | Высчитывается гематологическим анализатором и дает более точные данные о содержании гемоглобина именно в эритроцитах, а не в общем объеме крови. Вычисляется путем деления общего гемоглобина на показатель гематокрита. | 320 – 360 г/л. | Менее 300 г/л. |
| Количество тромбоцитов | При длительном течении заболевания может развиваться явление гиперспленизма, для которого характерно снижение количества всех клеток крови, в том числе и тромбоцитов. | 180 – 320 х 10 9 /л. | Нормальное или сниженное. |
| Количество лейкоцитов | При талассемии отмечается склонность к частым инфекционным заболеваниям, что характеризуется повышением концентрации лейкоцитов. Однако при развитии гиперспленизма их количество в крови может уменьшаться, поэтому при оценке данного лабораторного показателя следует учитывать общее состояние пациента. | 4,0 – 9,0 х 10 9 /л. | Варьирует в зависимости тяжести талассемии и общего состояния пациента. |
| Количество ретикулоцитов | Талассемия характеризуется усиленным процессом кроветворения в костном мозге, в результате чего в кровоток выделяется большое количество молодых форм эритроцитов. | М: 0,24 – 1,7%. | 2,5 – 4% и более. |
| Ж: 0,12 – 2,05%. | 3 – 5% и более. | ||
| Гематокрит | Данный показатель отображает отношение общего объема клеточных элементов крови к объему плазмы. Так как эритроциты являются основными клеточными элементами крови, снижение их количества и размеров при талассемии отразится на значении гематокрита. | М: 42 – 50%. | менее 32%. |
| Ж: 38 – 47%. | менее 38%. | ||
| Цветовой показатель | Отображает содержание гемоглобина в эритроцитах. При талассемии глобиновые цепи сконцентрированы в центре красных клеток крови, а количество нормального гемоглобина уменьшено, в результате чего цветовой показатель будет снижен. | 0,85 – 1,05. | 0,5 и ниже. |
| Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) | В сосудистом русле эритроциты находятся в «подвешенном» состоянии в плазме крови. Если поместить кровь в пробирку и добавить туда антикоагулянт (вещество, предотвращающее процессы свертывания крови ), то через некоторое время кровь разделится на два слоя - более тяжелые эритроциты осядут на дно пробирки, а более легкая плазма останется на поверхности. СОЭ определяется отрицательными зарядами на поверхности мембран эритроцитов, которые отталкиваются друг от друга, препятствуя оседанию клеток. При талассемии снижено как общее количество эритроцитов, так и их размеры, в результате чего СОЭ будет значительно увеличенной. | М: 3 – 10 мм/час. | более 10 мм/час. |
| Ж: 5 – 15 мм/час. | более 15 мм/час. |
Биохимический анализ крови
Данное исследование подразумевает определение наличия и концентрации определенных веществ в крови. Термин «биохимический анализ крови» включает несколько тысяч показателей, одновременная оценка которых невозможна и нецелесообразна. При каждом конкретном заболевании определяются лишь некоторые биохимические показатели, изменение которых может подтвердить или опровергнуть диагноз, а также дать врачу информацию о функционировании внутренних органов и состоянии обмена веществ в организме.За 24 часа до взятия крови необходимо исключить:
- выраженную физическую активность;
- прием большого количества жирной пищи;
- прием некоторых медикаментов (по возможности );
- употребление алкоголя и/или наркотических препаратов;
Забор крови для биохимического анализа производит медицинская сестра. Обычно кровь берут из поверхностной вены в локтевой области, однако при определенных обстоятельствах (при ожирении , когда невозможно определить расположение вены ) кровь могут брать из вены тыльной поверхности кисти.
Перед началом процедуры руку пациента перевязывают резиновым жгутом в области плеча (нарушается отток крови, вены руки переполняются кровью и становятся более заметными, что облегчает определение их расположения ).
Предварительно обработав место предполагаемого укола смоченным в спирте ватным тампоном, медсестра вводит в вену иглу, к которой присоединен пустой шприц. Игла должна вводиться по направлению к телу пациента, что соответствует направлению тока крови в вене (это предотвращает образование тромбов после процедуры ).
Вводя иглу в вену, медсестра постоянно оттягивает поршень шприца. Когда игла оказывается в вене (о чем свидетельствует появление в шприце крови темно-вишневого цвета
), с плеча пациента снимается жгут и в шприц набирается несколько миллилитров крови, после чего к месту укола прижимается ватный шарик со спиртом, и игла извлекается. Кровь переносится в пробирку и отправляется в лабораторию на анализ. Пациента просят посидеть в коридоре в течение 15 – 20 минут во избежание появления осложнений (головокружения, потери сознания
).
Биохимические показатели, определяемые при талассемии
| Показатель | Что обозначает | Норма | Изменения при талассемии |
| Уровень билирубина (общая фракция) | Общее количество билирубина в крови определяется путем сложения количества несвязанной и связанной форм. Данный показатель может быть повышен при усиленном распаде эритроцитов либо при заболеваниях печени и желчевыводящей системы, поэтому его определение носит ориентировочный характер и всегда должно сопровождаться определением отдельных фракций билирубина. | 0,5 – 20,5 мкмоль/л. | Чаще повышен, но может быть в пределах нормы. |
| Несвязанный билирубин | Данная фракция билирубина увеличивается при массивном разрушении эритроцитов в селезенке и в сосудистом русле, а также их предшественников (преимущественно эритробластов ) в красном костном мозге. | 4,5 – 17,1 мкмоль/л. | Всегда повышен, может достигать нескольких сотен микромоль в 1 литре крови. |
| Уровень сывороточного железа | Как упоминалось ранее, при талассемии количество железа в крови повышается за счет усиления процессов его всасывания в кишечнике, а также в результате переливания больших объемов донорской крови. | М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л. | Повышен при тяжелых формах заболевания, особенно в сочетании с увеличением селезенки и печени. |
| Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л. | |||
| Уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ ) | Данные вещества находятся в клетках печени (гепатоцитах ) в больших количествах. Увеличение их уровня в крови свидетельствует о разрушении гепатоцитов и выделении данных ферментов в кровь. Это может быть обусловлено развитием очагов кроветворения в печени либо токсическим действием свободного железа. | М: до 41 Ед/л. | При длительном течении заболевания может увеличиваться в десятки раз (в зависимости от степени поражения ткани печени ). |
| Ж: до 31 Ед/л. | |||
| Уровень мочевой кислоты | Повышение данного показателя свидетельствует об усиленном процессе распада клеток крови в селезенке. | 2,5 – 8,3 ммоль/л. | Может повышаться в несколько раз, особенно при развитии гиперспленизма. |
Дополнительные лабораторные исследования
Кроме общего и биохимического анализа часто проводятся другие лабораторные исследования крови, которые помогают определить выраженность талассемии и степень нарушения кроветворной функции костного мозга.В диагностике талассемии применяются:
- определение общей железосвязывающей способности плазмы;
- определение концентрации ферритина в сыворотке крови;
- определение уровня эритропоэтина.
Метод основан на способности трансферрина связывать и транспортировать железо в нетоксичной форме. В нормальных условиях лишь часть активных центров данного белка связана с железом, остальные же остаются свободными. С помощью этого механизма регулируется концентрация свободного железа - при ее увеличении железо связывается со свободными активными центрами трансферрина, превращаясь в нетоксичную форму.
Общая железосвязывающая способность плазмы отображает количество свободных активных центров трансферрина в крови. Кровь берется из вены с соблюдением всех правил, описанных ранее. Суть метода довольно проста - в пробирку с кровью добавляют заранее известное избыточное количество свободного железа. Часть железа связывается со свободными активными центрами трансферрина, остальное удаляется и с помощью специальных приборов определяется его количество. На основании полученных данных делаются выводы об ОЖСС.
Нормальные значения ОЖСС находятся в интервале от 45 до 77 мкмоль/л. При талассемии количество свободного железа в крови значительно превышает норму. Все активные центры трансферрина находятся в связанном состоянии и практически лишены способности связывать железо, в результате чего ОЖСС снижается.
Определение концентрации ферритина в сыворотке крови
Исследованиями последних лет установлено, что количество ферритина в плазме находится в прямой зависимости от количества свободного железа в организме - при его увеличении увеличивается и концентрация ферритина.
На основании описанного механизма разработано множество методов определения концентрации данного белка в крови. Одним из наиболее часто используемых является радиоиммунный анализ. Кровь для данного исследования берется из вены, утром, натощак (правила забора описаны выше ).
Суть метода заключается в следующем - на определенном твердом носителе фиксируется специальное вещество (антитело ), которое способно избирательно связываться с ферритином. К нему добавляется образец исследуемой крови, при этом весь ферритин связывается с данным веществом, образуя прочное соединение.
Следующим этапом является добавление в раствор других специфических антител, к которым прикреплена радиоактивная метка (чаще используется атом йода ). Свободные антитела связываются с ферритином и при удалении раствора задерживаются на твердом носителе.
Последним этапом является исследование в специальном гамма-счетчике, позволяющее определить количество радиоактивного йода на прикрепленных к ферритину антителах. На основании полученных данных делают выводы о концентрации ферритина в крови.
Норма ферритина в сыворотке крови зависит от пола и составляет:
- у мужчин – 20 – 250 мкг/л;
- у женщин – 10 – 125 мкг/л.
Определение уровня эритропоэтина
Суть метода заключается в определении количества эритропоэтина в плазме крови. С данной целью также можно применять радиоиммунный анализ. Техника и правила выполнения такие же, только вместо антител к ферритину используются специфические антитела к эритропоэтину.
Нормальная концентрация эритропоэтина в крови составляет 10 – 30 мМЕ/мл (международных миллиединиц в 1 миллилитре ). При талассемии данный показатель увеличен в несколько раз, что обусловлено избыточной продукцией эритропоэтина почками.
Рентгенологическое исследование
Простой метод исследования, позволяющий получить теневое изображение костей и внутренних органов человека. Суть метода заключается в способности рентгеновских лучей проходить через ткани организма и частично поглощаться ими. В результате этого процесса на специальной пленке образуются теневые проекции органов исследуемой области.Различные органы и ткани поглощают рентгеновские лучи с разной интенсивностью, в результате чего их теневые отображения на рентгеновской пленке будут более или менее четкими. Максимальной поглощающей способностью в организме человека обладает костная ткань, которая характеризуется наиболее светлыми участками на рентгеновских снимках. Воздух практически не поглощает рентгеновские лучи и определяется как наиболее темный участок на снимке.
При рентгенологическом исследовании больных талассемией можно выявить:
- Деформацию костей черепа. Отмечается их расширение и снижение плотности на рентгенограмме, что обусловлено разрастанием костномозгового вещества и уменьшением количества костной ткани.
- Деформацию длинных трубчатых костей. Проявляется уменьшением плотности костей, их утолщением и искривлением.
- Увеличение размеров селезенки и печени.
Противопоказаниями к выполнению рентгенологического исследования являются:
- ранний детский возраст;
- опухолевые процессы в организме;
- наличие металлических имплантатов в исследуемой области.
Ультразвуковое исследование
Данный метод абсолютно безопасен и безвреден, с его помощью можно быстро и точно определить размеры и форму внутренних органов.Метод основан на способности ультразвуковых волн (частота которых превышает 20 000 герц ) проходить через ткани организма и частично отражаться ими. Максимальная степень отражения ультразвука определяется на границе двух различных сред (например, воздуха и жидкости, воздуха и ткани органа, ткани органа и кости ). Таким образом возможно получить изображение внутренних тканей и органов, изучить их структуру, плотность и консистенцию.
Современные аппараты УЗИ довольно компактны и просты в применении, поэтому проведение исследования возможно прямо в кабинете врача. Пациент ложится на кушетку и оголяет исследуемую часть тела. На поверхность кожи наносится специальный гель, который заполняет микротрещины кожных покровов (содержащийся в них воздух может создать помехи при исследовании ), после чего к коже прикладывается датчик, излучающий ультразвук.
Отраженные ультразвуковые волны регистрируются специальным приемником, и после компьютерной обработки на экране появляется изображение исследуемого органа или области.
При диагностике талассемии проводится:
- УЗИ печени. Печень увеличена в размерах, повышенной плотности, неоднородной консистенции, с неровными краями. Могут отмечаться более плотные участки, соответствующие разрастанию рубцовой ткани.
- УЗИ селезенки. Селезенка значительно увеличена, неоднородной консистенции и повышенной плотности, переполнена кровью.
- УЗИ почек и мочевого пузыря. Позволяет выявить наличие камней, образующихся в результате повышенного выделения мочевой кислоты с мочой.
Пункция костного мозга
Данный метод позволяет детально изучить клеточный состав костного мозга, на основании которого можно сделать выводы о выраженности и характере процессов кроветворения.Забор материала для исследования проводится в стерильных условиях стерильными инструментами. Чаще всего костный мозг берут из грудины, однако возможна пункция и других плоских костей (костей таза, позвонков ).
После обработки места пункции раствором 70% спирта шприцом со специальной иглой прокалывают надкостницу и верхнюю часть кости. Иглу продвигают вглубь на 1 – 1,5 см, после чего производится забор 0,5 – 1 мл вещества костного мозга. Иглу извлекают, место пункции прикрывается стерильным пластырем. Полученный материал отправляется в лабораторию, где производится его окрашивание специальными красителями и исследование под микроскопом.
При исследовании пунктата костного мозга больных талассемией определяется выраженное увеличение количества клеток, в основном предшественников эритроцитов. Они имеют характерное строение и размер (маленькие светлые клетки со скоплением гемоглобина в центре ).
Полимеразная цепная реакция
С помощью данного метода можно выявить мутантный ген и хромосому, в которой он расположен, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз талассемии в 99,9% случаев.Принцип метода заключается в образовании большого количества копий определенного гена с последующим его изучением. Для исследования необходимо небольшое количество биологического материала, содержащего клетки (кровь, слюна, моча и т. д. ). Исследуемый материал помещается в пробирку, и к нему добавляется набор специальных ферментов и реактивов, которые активируют процесс удвоения строго определенного гена на определенной хромосоме, и только в том случае, если этот ген присутствует в генетическом аппарате клетки.
Другими словами, для того чтобы получить копии гена, кодирующего, например, образование а-цепи глобина, необходимо, чтобы он присутствовал в 16 хромосоме и не был деформирован. В этом случае специальные вещества распознают этот ген, присоединяться и копируют его, после чего процесс повторится множество раз. Если же данного гена в хромосоме нет (при а-талассемии ), никаких реакций не происходит.
По такому же принципу определяется наличие или отсутствие всех генов, отвечающих за образование различных цепей глобина. Это помогает установить форму талассемии и определить вероятность передачи заболевания потомкам.
Устранение осложнений талассемии
К сожалению, на современном этапе развития медицины не существует лекарства, способного избавить человека от этого недуга. Большие надежды подает метод пересадки стволовых кроветворных клеток (пересадки костного мозга
), однако его выполнение сопряжено с множеством трудностей и не всегда возможно. Вот почему целью лечения в большинстве случаев является устранение симптомов заболевания и предупреждение развития осложнений.Легкие формы талассемии часто не нуждаются в лечении. Таким пациентам рекомендуется профилактическая сдача общего анализа крови раз в полгода. При более тяжелых формах лечение следует начинать как можно раньше, так как недостаток кислорода в организме может привести к развитию необратимых изменений во внутренних органах.
Основными направлениями в лечении талассемии являются:
- повышение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови;
- устранение переизбытка железа;
- снижение уратового диатеза;
- хирургическое удаление селезенки;
- пересадка костного мозга.
Повышение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови
При тяжелых формах талассемии количество нормального гемоглобина может снижаться с первых дней жизни ребенка, что требует незамедлительного начала лечения.Единственным эффективным способом повышения количества эритроцитов и гемоглобина в крови является переливание донорской крови. Целевой уровень гемоглобина при этом составляет 100 – 120 г/л.
Показаниями к переливанию крови являются:
- подтвержденный (лабораторно ) диагноз талассемии;
- снижение общего гемоглобина ниже 70 г/л;
- задержка роста;
- деформация костей черепа;
- определение очагов экстрамедуллярного кроветворения.
Возможными побочными реакциями при переливании крови являются:
- повышение температуры тела;
- аллергические реакции;
- массивное разрушение эритроцитов (в результате переливания несовместимой крови );
- инфицирование реципиента (больного, которому переливается кровь ).
Методы повышения уровня эритроцитов и гемоглобина
| Название методики | Механизм лечебного действия | Способ применения | Оценка эффективности лечения |
| Переливание цельной донорской крови | Донорская кровь содержит все клетки крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и лимфоциты
). Эффектами переливания донорской крови являются:
| Цельная донорская кровь назначается довольно редко, ввиду множества побочных реакций. Единственным обоснованным показанием является развитие гиперспленизма с уменьшением количества всех клеток крови. Переливание крови производится 1 – 3 раза в месяц, в зависимости от формы и тяжести заболевания. За 1 раз может быть перелито 500 и более миллилитров крови. |
|
| Переливание эритроцитарной массы | Пациенту переливаются чистые (отмытые ) эритроциты. Лечебные эффекты такие же, как при переливании цельной крови, однако данный метод характеризуется значительно меньшим количеством осложнений, что обусловлено меньшим количеством чужеродных клеток, поступающих в организм. | В зависимости от показателей гемоглобина и клинической картины заболевания эритроциты переливают от 1 до 3 – 4 раз в месяц. Длительность лечения – пожизненная. | Критерии эффективности лечения такие же, как при переливании препаратов цельной крови. |
Устранение переизбытка железа в организме
Лечение перегрузки железом следует начинать одновременно с переливанием крови, чтобы предотвратить накопление железа в тканях (в этом случае выведение излишков железа из организма будет более длительным, а поражения органов более выраженными ).Медикаментозное лечение избытка железа в организме
| Название препарата | Механизм лечебного действия | Способ применения и дозы | Оценка эффективности лечения |
| Десферал (Дефероксамин) | Данный препарат обладает способностью связывать как свободное, так и входящее в состав ферритина и трансферрина железо. Образующиеся при этом комплексы нетоксичны и быстро выводятся из организма. | Назначается при повышении ферритина в сыворотке выше 1000 мкг/л. Препарат вводится внутривенно, капельно, в дозе 20 – 40 мг/кг/день, минимум 5 дней в неделю. Длительность лечения – пожизненная. | Критериями эффективности лечения являются:
|
| Эксиджад | Механизм действия такой же, как у десферала, однако данный препарат более избирательно фиксирует железо, практически не влияя на обмен других микроэлементов крови. | Принимать внутрь, 1 раз в сутки (желательно в одно и то же время ), за 30 минут до еды. Начальная доза 10 мг/кг, при необходимости может быть повышена до 30 мг/кг. Длительность лечения – не менее 1 года. | |
| Витамин С | Способствует выведению железа из организма. | Принимать внутрь, 2 – 3 раза в день. Рекомендуемая доза – 1 – 3 мг/кг/сутки. Не рекомендуется назначать одновременно с десфералом. | Критерии эффективности лечения такие же, как при приеме десферала. |
Снижение уратового диатеза
С целью снижения количества мочевой кислоты и ее солей в крови назначаются определенные медикаменты, снижающие скорость образования мочевой кислоты, либо способствующие ускоренному выведению ее из организма.Медикаментозное лечение уратового диатеза
| Название медикамента | Механизм лечебного действия | Способ применения и дозы | Оценка эффективности лечения |
| Аллопуринол | Противоподагрический препарат, применяемый для уменьшения количества уратов в крови. Основными эффектами являются:
| Внутрь, 3 раза в день, после еды. Начальная доза 70 – 130 мг. При необходимости доза может быть увеличена до 200 мг. Лечение длительное. | Критериями эффективности лечения являются:
|
| Бенемид | Урикозурический препарат, повышающий выделение мочевой кислоты с мочой. Кроме того повышает количество выделяемой в сутки мочи, что препятствует образованию камней в почках и мочевом пузыре. | Внутрь, после еды. Начальная доза – 0,5 г/сутки. Постепенно доза увеличивается, пока не нормализуется концентрация мочевой кислоты в крови (максимум 3 г/сутки ). Лечение пожизненное. | Критериями эффективности лечения являются:
|
Хирургическое удаление селезенки
При тяжелых формах талассемии селезенка может увеличиваться в несколько раз, обуславливая развитие множества осложнений. В таких случаях возможно удаление органа хирургическим путем (спленэктомия ), что устраняет или снижает выраженность некоторых проявлений заболевания.Показаниями к хирургическому удалению селезенки при талассемии являются:
- Развитие гиперспленизма.
- Выраженное разрушение эритроцитов в селезенке, требующее частых переливаний эритроцитарной массы.
- Значительное увеличение мочевой кислоты и ее солей в крови, не поддающееся медикаментозной терапии.
- Выраженная желтуха , обусловленная выделением большого количества билирубина из разрушаемых эритроцитов.
Операция выполняется под общим наркозом. Доступ чаще всего лапаротомический - производится разрез в области живота, сосуды селезенки вначале перевязываются, а затем перерезаются, и орган удаляется. Место разреза ушивают стерильными нитками и накладывают стерильную повязку, которую меняют каждый день. После операции рекомендуется исключить физические нагрузки в течение как минимум одного месяца.
Пересадка костного мозга
На сегодняшний день это единственный метод, способный полностью излечить больного талассемией. Суть метода заключается в полном разрушении всего костного мозга пациента и введении в освободившиеся костные полости донорского костного мозга. Если процедура увенчается успехом и донорский костный мозг приживется в организме реципиента, это обеспечит нормальный синтез глобиновых цепей, что устранит центральное звено в развитии талассемии.Проведение пересадки костного мозга включает множество этапов, основными из которых являются:
- Поиск донора. Является наиболее важным и трудоемким процессом, так как костный мозг донора должен максимально соответствовать костному мозгу реципиента по множеству критериев. Рекомендуется, чтобы донор и реципиент не состоял в близком родстве, однако если другого варианте нет – перед пересадкой костного мозга проводится его генетическое исследование (ПЦР ), с целью выявления малых форм талассемии, не проявляющихся клинически.
- Подготовка донора и забор костного мозга. После проведения многочисленных тестов на совместимость донор госпитализируется. В стерильной операционной под общим наркозом специальной иглой, подсоединенной к шприцу, прокалываются кости таза и бедренные кости, из которых производится забор определенного количества костного мозга. Общий объем полученного материала не должен превышать 2000 мл. На следующий день донор может быть выписан из больницы.
- Подготовка реципиента. Чтобы донорский костный мозг прижился, необходимо в первую очередь полностью разрушить собственный костный мозг. С этой целью в течение нескольких дней перед выполнением пересадки реципиент получает максимальные дозы сильнодействующих цитостатических препаратов (бусульфана, циклофосфана ), что в идеале должно привести к гибели абсолютно всех кроветворных клеток организма (включая экстрамедуллярные очаги кроветворения в селезенке и печени ). Иногда с этой же целью может применяться радиационное облучение тела реципиента.
- Введение костного мозга реципиенту. Введение костного мозга производится через катетер – специальную трубку, установленную в центральную вену реципиента (чаще подключичную ). Сам процесс довольно прост и мало чем отличается от обычного переливания крови.
- Наблюдение за реципиентом . Первые 3 – 4 недели пациенту требуются постоянные переливания всех компонентов крови и прием больших доз антибиотиков , так как предшествующая химиотерапия уничтожила почти все защитные функции организма. Если костный мозг приживется, то через несколько месяцев уровень гемоглобина и всех клеточных элементов в крови пациента начнет повышаться. При нормализации лабораторных данных пациент выписывается из больницы (в среднем через 6 – 8 недель после пересадки ). В течение первого года необходим ежемесячный контроль показателей крови, а в дальнейшем сдача общего анализа крови производится раз в полгода.
Клинические признаки разнообразны, зависят от формы талассемии. Чаще проявляются в детстве. Для таких детей характерны следующие симптомы:
- своеобразный “ башенный” череп (практически квадратной формы);
- сильно сплющенная переносица (седловидная);
- монголоидный разрез глаз (сужение глазной щели);
- увеличенная верхняя челюсть;
- увеличение печени и селезенки является ранним признаком заболевания. Они увеличиваются из-за внемозгового кроветворения и гемосидероза (избыточное отложение в тканях гемосидерина – пигмента, который образуется в результате распада гемоглобина);
- желтушность и бледность кожных покровов;
- язвы в области голеней;
- образование билирубиновых камней в желчных путях;
- водянка плода, как правило, несовместима с жизнью (избыточное скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга);
- отставание в физическом и половом развитии;
- слабость;
- повышенная утомляемость;
- снижение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям (вирусам гриппа, герпеса).
Формы
В зависимости от поражения цепей различают следующие формы заболевания.
- β-талассемия - в основе лежит поражение бета-цепей.
- α-талассемия - поражаются альфа-цепи:
- гетерозиготное носительство немого гена (α-th 2);
- гетерозиготное носительство манифестного гена (α-th 1);
- гемоглобинопатия Н;
- гомозиготная α-талассемия (водянка плода с HbBart’s).
- γ-талассемия – поражаются гамма-цепи.
- δ-талассемия – поражаются дельта-цепи.
- β- δ-талассемия – поражаются бета- и дельта-цепи.
- Талассемия, связанная со структурными нарушениями гемоглобина:
- Lepore-гемоглобинопатия;
- гемоглобинопатия Constant Spring (GS).
- гомозиготную форму, которая является результатом наследования гена данного заболевания от обоих родителей;
- гетерозиготную форму, которая развивается при наследовании только одного мутантного гена.
- Большая форма β-талассемии. Ей присущи осложнения, такие как:
- трофические язвы (язвенные дефекты кожи в результате нарушения местного кровообращения);
- цирроз печени (замещение нормальной ткани печени соединительной с дальнейшей перестройкой и нарушением функции печени);
- фиброз поджелудочной железы (разрастание соединительной ткани иногда с симптомами сахарного диабета). Характерны: задержка полового созревания, патологические переломы костей. Часто возникают воспаление легких (пневмония) и сепсис (заражение крови).
- Промежуточная форма β-талассемии имеет более доброкачественное течение, чем большая β-талассемия. Первые признаки заболевания проявляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Такие дети, как правило, не отстают в физическом развитии, их внешний вид не изменен. Основными осложнениями являются гиперспленизм (увеличение селезенки с усилением ее функции) и поражение костной системы.
- Малая β-талассемия характеризуется легкой анемией (снижение гемоглобина и красных клеток крови в единице объема крови).
- Минимальная β-талассемия (синдром Сильвестрони - Бьянко) протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при биохимико-генетическом исследовании семей с геном β-талассемии.
- тяжелую форму, которая заканчивается смертью больного еще в период новорожденности;
- хроническую форму средней тяжести: пациенты доживают до школьного возраста;
- хроническую форму с легким течением: больные доживают до зрелого возраста.
Причины
Причиной возникновения заболевания является мутация в гене, который отвечает за синтез цепей глобина. Мутированный ген может передаваться от одного родителя (гетерозиготное наследование) или обоих родителей (гомозиготное наследование).
У ребенка бета-цепи гемоглобина продуцируются в меньшем количестве, либо не синтезируются вообще. При этом продукция других цепей, составляющих глобин, продолжается. В результате образуются нестабильные белковые комплексы, которые разрушают клетки крови – эритроциты. Поэтому развивается анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови), и происходит отложение железа во внутренних органах.
Лечение талассемии
- При тяжелых формах (например, при большой β-талассемии) переливание цельной крови (кровь целиком, то есть жидкая часть в сочетании с белками и клетками крови) или эритроцитарной массы (отдельно эритроцитов) дают лишь временный эффект, кроме того, при них возрастает опасность гемосидероза (отложение пигмента, содержащего оксид железа).
- В настоящее время наиболее эффективным считается переливание размороженных, отмытых или фильтрованных эритроцитов, которые гораздо реже вызывают побочные реакции, с одновременным длительным введением хелатов железа.
- Хелат железа должен вводиться длительно (в течение нескольких часов) подкожно. Поэтому созданы специальные аппараты (помпы), которые фиксируются к одежде. Больной с тяжелой формой заболевания должен получать препарат 5 дней в неделю на протяжении всей жизни. Для того чтобы не произошло местного повреждения тканей, необходимо периодически менять места инъекций. При возникновении гемолитических кризов необходимо вводить глюкокортикоиды в небольших дозах.
- При больших размерах селезенки проводят ее удаление (спленоэктомия). Операцию не следует делать детям до 5 лет. Оптимальный возраст - 8-10 лет. Хороший эффект обычно наблюдается в течение первого года после удаления, затем снова возникает ухудшение. Также возрастает риск инфекционных заболеваний.
- В настоящее время наиболее предпочтительным считается пересадка (трансплантация) костного мозга. Это единственный метод радикального лечения талассемии. Однако найти подходящего донора обычно сложно.
- Больным следует соблюдать диету, употреблять продукты, которые содержат танин: чай, какао, а также орехи, сою. Эти продукты уменьшают всасывание железа.
- для улучшения функции печени необходимо назначение гепатопротекторов продолжительностью не менее месяца;
- назначение аскорбиновой кислоты (витамин С) способствует выведению железа из организма.
Осложнения и последствия
При тяжелой форме заболевания часто возникают осложнения в результате отложения гемосидерина в тканях. Развивается чаще всего цирроз печени, сахарный диабет на фоне поражения поджелудочной железы, а гемосидероз миокарда (кардиосклероз) приводит к застойной сердечной недостаточности и гибели ребенка.
Профилактика талассемии
- Первичная профилактика включает в себя пренатальную (дородовую) диагностику.
- Если отец и мать страдают талассемией, целесообразно исследование плода во время беременности на предмет заболевания талассемией с целью возможного своевременного прерывания беременности. Применяют два метода: фетоскопию и амниоцентез. С помощью них получают клетки плода (делают пункцию (прокол) через переднюю брюшную стенку, первый метод проводят под контролем УЗИ) и после проводят их медико-генетическое исследование. Данные методы считаются опасными, так как могут вызвать преждевременные роды, инфицирование и даже гибель плода.
- Родителям, у которых есть родственники с данной патологией, необходимо обратится до планирования беременности к генетику, чтобы тот назначил необходимое дородовое обследование.
Дополнительно
Заболевание, при котором нарушается синтез β-цепи глобина, называется β-талассемией: в данном случае из-за уменьшения количества β-цепей преобладают α-цепи.
При α-талассемии нарушается синтез α-цепи.
Описаны также случаи γ-, δ-талассемии. Однако чаще встречается β-талассемия.
В результате накопления избыточного количества неповрежденных α-цепей происходит повреждение мембраны и разрушение красных клеток крови и их предшественников. Это приводит к развитию неэффективного эритропоэза (процесс образования красных клеток крови - эритроцитов) и гемолизу (разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в кровь). При данной патологии развивается гипохромная анемия (снижение уровня гемоглобина в крови и, вследствие недостатка гемоглобина, снижение цветового показателя крови).
Талассемия - это не одна, а группа похожих болезней, передающихся по наследству и вызванных нарушенным синтезом белковой части гемоглобина. Заболевание достается ребенку с вероятностью в 100%, если один из родителей содержит измененный ген. Поэтому оно считается самой распространенной наследственной патологией.
Наибольшее число случаев зарегистрировано в странах, расположенных по берегам Средиземного моря, на африканском континенте, в Средней Азии, Индии. Среди населения Азербайджана каждый десятый имеет измененные гены.
Немного истории
Болезнь была впервые описана в 1925 году американскими врачами-педиатрами, которые при лечении эмигрантов из Италии выявили одинаковую клиническую картину у детей с тяжелым малокровием, увеличением печени и селезенки, изменениями костей.
Затем появились работы, описывающие более легкое течение болезни у взрослых пациентов. Термин «талассемия» предложили в 1936 году. Дословно он означает «болезнь морского побережья». Высказана мысль о связи патогенеза заболевания с нарушением синтеза глобиновых цепочек.
Почему разрушаются эритроциты?
Патогенез талассемии достаточно изучен. Первичные изменения начинаются с нарушенного синтеза гемоглобина, а именно белковых цепочек вещества. Известно, что гемоглобин, входящий в состав 90% массы эритроцитов, - единственное вещество, способное связывать молекулы кислорода и разносить их из легочной ткани по всему организму.
Его структура состоит из пигмента (гема), включающего железо, и набора из двух пар белковых цепочек. Их называют по типичному расположению аминокислот альфа- и бета-цепями. При нарушенном синтезе одного из типов полипептидов накапливается другой вид.
В результате разрушаются все клетки эритроцитарного ряда (сами эритроциты и их предшественники), из них выходит гемоглобин. Малокровие (анемия) развивается по гипохромному типу. Это подтверждается низким цветовым показателем.
«Виновниками» разрушений являются гены, ответственные за построение белковой части гемоглобина. Их мутация нарушает способность составлять необходимый набор аминокислот в цепи. Причину изменений связывают с возбудителем малярии - плазмодием. Доказаны его мутирующие способности. Талассемия по территории распространенности совпадает с эпидемическими зонами малярии.
Основные четыре цепочки белков, связывающие гем и влияющие на эритроциты
Дети могут получить болезнь путем наследования от родителей в двух видах:
- гомозиготном - ген-мутант передается от обоих родителей;
- гетерозиготном - ген болезни передается только от матери или отца, носителем может быть один из родителей.
Соответственно, называются формы талассемии.
При гетерозиготном носительстве выделяют:
- «немой» ген (α-th2);
- «манифестный» ген (α-th1).
Разновидности заболевания
Все виды заболевания связаны с кислородной недостаточностью, наступившей вследствие разрушения эритроцитов - единственных клеток, обеспечивающих газообмен в органах и тканях.
В зависимости от сбоя синтеза полипептидной цепочки различают:
- альфа-талассемию;
- бета-талассемию.
Наиболее распространена бета-талассемия. Она характеризуется избыточным накоплением α-цепочек глобина.
Выявлены также редкие формы болезни, которые названы гамма- и дельта-талассемией. В группу включены:
- некоторые гемоглобинопатии;
- гомозиготная альфа-талассемия с водянкой плода;
- смешанный вид β- и δ-талассемии, когда поражаются одновременно дельта- и бета-цепи.
Каждая форма имеет свои типичные клинические проявления и отличия. Но в зависимости от тяжести течения принято выделять:
- хроническую легкую - люди доживают до старости;
- хроническую среднетяжелую - пациенты не переживают детский возраст;
- тяжелую - ребенок погибает в период новорожденности.
Клинические проявления большой талассемии
Симптомы талассемии зависят по клинике и времени проявления от вида генной мутации.
Большая талассемия (болезнь Кули) развивается при гомозиготной передаче от родителей. Ее проявления заметны у детей сразу после рождения.
У новорожденного замечают:
- удлиненный вверх череп («башенный»);
- более развитую верхнюю челюсть;
- монголоидный тип лицевого скелета.
Типичная внешность и изменения структуры костей черепа используются в диагностике
К 12-месячному возрасту проявляется:
- расширенная носовая перегородка, «приплюснутый» нос;
- костные наросты на стопах;
- нарушенный прикус;
- желтушность кожи (в связи с поражением селезенки).
Кислородное голодание тканей приводит к органным нарушениям. При осмотре отмечаются:
- увеличение печени, край плотный на ощупь (развивается ранний цирроз);
- возникновение сердечной недостаточности (лишнее железо откладывается в миокарде и поражает сократимость сердечной мышцы);
- отставание в физическом и умственном развитии от сверстников.
У малыша развивается сахарный диабет из-за фиброзирования поджелудочной железы и печеночная недостаточность. В тяжелых случаях он живет не более одного года.
В старшем возрасте проявляются такие осложнения:
- трофические язвы на коже, вызванные локальными нарушениями кровообращения;
- частые переломы костей;
- повторные воспаления в легких;
- калькулезный холецистит;
- кардиосклероз;
- сепсис при контакте с инфекцией;
- нарушенное полового развитие.
Выделяют промежуточную форму β-талассемии с более доброкачественным течением. Она начинается у детей старшего возраста. Внешний вид ребенка не изменяется. Нет отставания в умственном и физическом развитии. Основные проявления вызываются увеличением селезенки и повышенной ломкостью костной ткани.
Клиника малой талассемии
Малая или гетерозиготная форма передается одним из родителей. Второй «здоровый» ген сглаживает повреждения. Симптомы талассемии могут длительно не проявляться или вызывать признаки, общие с другими заболеваниями:
- слабость, повышенную утомляемость;
- головные боли;
- головокружение.
При осмотре обращается внимание на следующее:
- бледность кожи с желтушным оттенком;
- возможно увеличение печени и селезенки.
У ребенка с малой формой резко увеличена восприимчивость к инфекциям, снижен иммунитет. Очень тяжело и часто протекают вирусные и кишечные инфекционные заболевания.
Во взрослом состоянии у женщины при беременности развивается водянка плода (повышение внутричерепного давления и скопление жидкости в желудочках мозга). Эта патология несовместима с жизнью ребенка, в случае нормальных родов ведет к тяжелым неврологическим и психическим отклонениям.
Минимальной β-талассемией называют синдром Сильвестрони - Бьянко. Эта форма заболевания протекает практически бессимптомно, обнаруживается случайно в семьях со случаями талассемии.
Диагностика
Диагностика талассемии должна начинаться с генетической консультации супругов перед зачатием ребенка. Во время беременности при необходимости проводят анализ амниотической жидкости. Уже на ранних сроках в эритроцитах плода можно обнаружить характерные изменения.
Порой внешний осмотр и выяснение семейного анамнеза позволяют заподозрить болезнь у ребенка без лабораторной диагностики.
В анализе крови выявляют:
- снижение уровня гемоглобина до 30–50 г/л при гомозиготном варианте и до 90 –110 г/л при гетерозиготном;
- низкий цветовой показатель (менее 0,5), который образуется малым насыщением клеток гемоглобином);
- рост ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) до 4%.
При просмотре окрашенного мазка под микроскопом обращают внимание на следующее:
- наличие слабо окрашенных (гипохромных) эритроцитов;
- изменение размеров и формы красных клеток, эритроциты приобретают формы овала, серпа, шара.
Одна из характерных разновидностей серповидных клеток - дрепаноциты.
Дрепаноциты образуются при любых гемоглобинопатиях, содержат особую разновидность (S гемоглобин), который может в условиях низкой концентрации образовывать полимеры и изменять форму оболочки клетки
Биохимические тесты показывают нарушенный обмен железа, как при :
- высокий уровень свободного билирубина;
- повышенную концентрацию железа в сыворотке;
- сниженную способность к связыванию железа.
Исследование особенностей гемоглобина проводят с помощью ацетат-целлюлозной пленки. Подобный анализ позволяет определить количественный уровень фракций. Гомозиготная бета-талассемия отличается увеличенным уровнем фетального гемоглобина (в норме он содержится у плода, а у взрослого человека всего до 1%), неспособного переносить кислород.
Использование метода полимеразной цепной реакции позволяет изучить строение полипептидных цепочек гемоглобина.
Генетический анализ выявляет мутацию в одиннадцатой паре хромосом при β-талассемии, другие специфические изменения, типичные для прочих форм.
Исследование пунктата костного мозга проводится для выявления повышенного содержания незрелых эритроцитов в виде сидеробластов.
Рентгенологическое исследование способствует обнаружению дефектов костной ткани:
- участков остеопороза (сниженной плотности);
- увеличенной массы костей черепа;
- поперечной исчерченности на мелких костях кистей и стоп;
- на рентгенограмме черепа при большой форме β-талассемии видно типичное игольчатое поражение надкостницы, которое называется симптомом «волосатого черепа».
Ультразвуковое исследование подтверждает увеличение печени и селезенки, помогает обнаружить камни в желчевыводящей системе.
Лабораторные данные более отчетливо выражены при β-талассемии. Другие формы болезни не дают четкой картины.
Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:
- железодефицитная анемия,
- серповидно-клеточная анемия,
- гемолитическая аутоиммунная анемия,
- наследственный микросфероцитоз.
Генетическая интерпретация видов бета-талассемии
Ученые-генетики выяснили интересную закономерность: люди имеют одинаковую мутацию генов, отвечающих за синтез гемоглобина, но клиника и степень выраженности заболевания у них отличаются.
Гены могут находиться в следующих состояниях:
- нормальные - характерны для здорового человека;
- поврежденные частично - «работает» неполно, из-за чего синтез полипептидных цепей недостаточен;
- разрушенные полностью - синтез останавливается.
По этому признаку виды талассемии делят на:
- минор - самая легкая форма, поврежден только один ген, внешне человек выглядит здоровым, по анализу крови можно предположить небольшую анемию;
- интермедиа - недостаток бета-цепей серьезно сказывается на синтезе, эритроциты недоразвиты, малокровие выражено с явными признаками, но организм еще может приспособиться, поэтому отсутствует необходимость в постоянных переливаниях крови;
- майор - мутации подверглись все гены, больному необходимы постоянные переливания крови по жизненным показаниям.
Генетические разновидности альфа-талассемии
По охвату мутацией генов, их локусов (определенных частей, отрезков), отвечающих за синтез альфа-цепочек полипептидов, предлагается выделение нескольких групп заболевания:
- мутация только в одном локусе - клинических проявлений нет;
- изменения двух (пары) локусов в одном или разных генах - анализ крови показывает снижение гемоглобина, уменьшение размера эритроцитов;
- поражение трех локусов - выражается в кислородной гипоксии органов, увеличении селезенки, возникновении Н гемоглобинопатии, образующийся гемоглобин нестоек, разлагаясь, вызывает гемолитическую анемию;
- мутация всех локусов - полностью прекращает синтез альфа-цепей, при подобной ситуации происходит внутриутробная гибель плода или ребенок умирает сразу после родов.
Генетические исследования подтвердили также неодинаковое значение пар генов, одна пара из двух является главной, а другая имеет второстепенную роль. Клинические проявления зависят от того, в какой паре произошла мутация.
Пересадка костного мозга считается наиболее результативным способом
Проблемы терапии
Лечение талассемии зависит от тяжести поражения эритропоэза, степени охвата генов процессами мутации. В настоящее время применяются следующие методы.
Диетический рацион направлен на снижение всасывания железа в кишечнике, рекомендуются орехи, какао, соя, чай.
Тяжелая форма требует регулярного переливания крови, эритроцитарной массы, размороженных и профильтрованных эритроцитов. Эффективность временная, возможны побочные эффекты, но главное - сохранить жизнь больному.
Терапия дополняется ежедневным устранением излишков железа с помощью введения (хелатов - специальных комплексов, повышающих действие лекарства). Для связывания железа назначается Десферал. Этот препарат предупреждает сидероз (патологическое состояние, вызванное отложением в тканях железа), но на уровень гемоглобина не влияет.
При возникновении резкого ухудшения состояния по аналогии с гемолитическими кризами показаны глюкокортикоиды в больших дозах.
Спленэктомия возможна при больших размерах селезенки детям после пятилетнего возраста. Наиболее оптимален возраст 8–10 лет. После удаления селезенки наступает период улучшения, но опасен риск присоединения инфекции.
Для трансплантации необходим донор, совпадающий по всем параметрам, лучше всего из близких родственников.
К симптоматическим средствам относятся препараты гепатопротекторного действия, большие дозы аскорбинки помогают вывести излишки железа из организма.
Все формы талассемии нуждаются в препаратах с фолиевой кислотой и витаминами группы В. На фоне присоединившейся инфекции, при беременности следует применять фолиевую кислоту в больших дозах, поскольку неэффективное кроветворения при талассемии значительно увеличивает ее потребление клетками.
Можно ли предупредить заболевание?
Талассемия считается до настоящего времени неизлечимым заболеванием. К мерам предупреждения относят дородовую диагностику для решения вопроса о наследовании признаков, своевременного прерывания беременности.
В родильном доме берется кровь из пяточки для экспресс-теста
Рожденный ребенок с легкой степенью болезни может прожить всю жизнь без тяжелых последствий. Но гарантировать именно эту форму патологии современная наука не может. Особенно следует подумать о целесообразности деторождения парам с гомозиготной наследственностью.
Методика исследования клеток плода во время беременности (забор осуществляется путем прокола матки через брюшную стенку) опасна возможным занесением инфекции и преждевременными родами. Поэтому лучше решать проблемы в медико-генетической консультации до плановой беременности.
Больных с талассемией ведут и наблюдают совместно гематологи, педиатры и терапевты.
Медицине известно множество заболеваний генетического характера, которые развиваются в результате своеобразного «стечения» обстоятельств. Когда оба родителя, носящие определенные неправильные гены, передают ребенку по наследству заболевание, оно именуется «генетическим». Таким заболеванием является и талассемия.
Что такое талассемия
Талассемия - генетическое заболевание, именуемое также гемоглобинопатией. Для заболевания характерно нарушение синтеза одной из составляющих гемоглобина - белковой части.
Гемоглобин (Hb) является основной составляющей красных кровяных телец - эритроцитов. Основной функцией кровяных телец является осуществление дыхательной функции организма путем транспортировки кровеносной системой кислорода (О2). Также эритроциты доставляют «отработанный» - углекислый газ обратно в легкие для его выведения из организма.
Строение молекулы гемоглобина позволяет производить транспортировку газов, однако, аномалии в его строении приводят к нарушению этой функции.
Гемоглобин состоит из двух частей: белковая составляющая и пигментная часть. Полипептидные цепочки, которые и формируют глобин (белковую составляющую), состоят из двух частей: две полипептидные цепи альфа и две бета-цепи. Таким образом, получается четыре составных части, слаженная работа которых позволяет эритроциту выполнять свои функции.
Генетическое заболевание обусловлено нарушениями в этих цепочках. Сбои в α-составляющих приводят к развитию заболевания альфа-талассемии. А нарушения в β-цепочке провоцирует возникновение бета-талассемии.
В обоих видах заболевания искажается процесс синтеза гемоглобина, что ведет к непродолжительной жизнедеятельности красных кровяных телец. В результате чего нарушается питание клеток и тканей организма кислородом. Развивается кислородное голодание. Ситуация крайне опасна и провоцирует возникновение патологий в органах и тканях человека.
Места локализации аномального гена
В зависимости от места расположения сбоя различают несколько видов заболевания:
- Альфа-талассемию, которая провоцирует нарушение в синтезе α-цепочек;
- Бета-талассемию;
- Дельта-талассемию.
- γ-талассемию;
- Талассемию, спровоцированую нарушением самой структуры гемоглобина.
Чаще всего диагностируется бета-талассемия. Вид заболевания разделяют на гомозиготную и гетерозиготную. По выраженности симптомов бета-талассемию делят на три формы:
- большая;
- малая;
- промежуточная.
Гомозиготная талассемия, или большая, развивается в случае, если и папа и мама ребенка являлись носителем неполноценного гена. Ее также называют анемия Кули. К первому году жизни ребенка с подобным геном обнаруживается ряд симптомов.
Гетерозиготная талассемия провоцируется наличием нездорового гена только у одного из родителей. Болезнь именуется «малой» из-за незначительности проявления и легкости течения. Случается, что симптоматика настолько слабо выражена, что остается практически незамеченной в течение всей жизни.
Промежуточная талассемия характеризуется неклассическим течением гомозиготной талассемии, при которой явные признаки, такие как выраженная гемолитическая анемия, отсутствуют. Человек может обходиться без гемотрансфузий.
Причины возникновения тяжелой формы
Возникновение бета-талассемии ведет к тому, что в крови человека преобладает «неправильный» бета-глобин в результате чего снижается продуцирование бета-цепей. Недостаток этих цепочек провоцирует возникновение излишнего количества альфа-цепочек, которые пагубно влияют на формирование и дальнейшую жизнеспособность эритроцитов.
В костном мозге человека погибает большинство молодых кровяных телец, а те, которые смогли выжить и полноценно вступить в кровоток, подвергаются риску уничтожения. Неполноценный гемоглобин в таких кровяных тельцах слаб и приводит к уязвимости эритроцитов. Также у таких кровяных клеток присутствует ослабленная оболочка - мембрана, которая быстро разрушается. Этот процесс носит название и приводит к анемии гомолитического типа.
Постоянная гипоксия организма приводит к задержкам развития больного ребенка.
Гомозиготная талассемия делится на три стадии в зависимости от характера симптомов и тяжести протекания:
- Тяжелая форма заболевания диагностируется рано. Способствуют этому ярко выраженные симптомы. Большинство больных детей не живут больше одного года.
- Среднетяжелая форма характеризуется менее агрессивными симптомами, что позволяет больному прожить в среднем до восьми лет.
- Форма, именуемая наиболее легкой, позволяет человеку дожить до взрослого возраста, однако, прогноз все же остается неутешительным.
Гомозиготная талассемия приводит к неспособности организма вырабатывать альфа-цепи гемоглобина, в результате чего фетальный гемоглобин у плода не синтезируется. Такая форма заболевания несовместима с жизнью и приводит к гибели плода либо развитию водянки, что несет за собой прерывание беременности.
Разновидности заболевания при нарушении бета-цепочек
Гены, которые контролируют выработку бета-цепочек, могут находиться в разном состоянии:
- Нормальный здоровый ген. У здоровых людей он находится в норме, что обеспечивает выработку правильных цепочек гемоглобина.
- Ген с частичными отклонениями. Такая патология позволяет организму вырабатывать нормальный гемоглобин, однако, он продуцируется в недостаточном количестве.
- Ген искажен настолько, что полностью препятствует формированию бета-цепей.
В зависимости от масштабов заболевания различают следующие виды бета-талассемии:
- Минорная талассемия. При таком виде заболевания поврежден только один ген. Симптоматика практически отсутствует. Может наблюдаться незначительная анемия. Помимо малокровия, человек не жалуется на состояние своего здоровья.
- При более серьезной патологии гена, отвечающего за синтез бета-цепей, наблюдается талассемия интермедиа. В результате нарушения процесса производства гемоглобина эритроциты формируются либо недоразвитыми, либо маленьких размеров. Переливания крови не являются необходимостью, однако, последующее состояние организма напрямую зависит от его способности жить при низком уровне гемоглобина.
- Бета-талассемию типа «майор» характеризует нарушением всех генов, отвечающих за синтез бета-цепей. Больные таким типом заболевания требуют регулярных переливаний крови. Такая процедура позволяет поддерживать жизнь пациента.
Симптомы заболевания с нарушениями бета-цепочек
Гомозиготная талассемия диагностируется либо сразу после появления ребенка на свет, либо в течение первых 10-12 месяцев жизни. Симптомы заболевания редко остаются незамеченными до начала второго года.
Однако в большинстве случаев нарушения развития приобретают массовый характер, что становится причиной диагностирования талассемии.
Диагностирование талассемии проводится при наличии следующих признаков:
- У больного ребенка наблюдается деформация черепа. Голова имеет квадратную, башенную, форму.
- Челюсть больших размеров, выступающая.
- Общие черты напоминают монголоидный типаж.
- Глаза, напротив, маленького размера.
- Переносица посажена глубоко, практически сплющена. Нос седловидной формы. Носовая перегородка со временем расширяется.
- Часто наблюдается нарушение прикуса.
- Кожа имеет неестественный цвет - желтушность кожного покрова вызвана анемией. Также встречается серый цвет дермы.
- Кроветворение, возникающее в печени и селезенке, приводит к увеличению данных органов. При распаде кровяных телец образуется гемосидерин, который накапливается в тканях.
- Уровень иммунитета очень низок. Дети, страдающие от гомозиготной талассемии, склонны к множеству заболеваний, поскольку защитная функция организма отсутствует. При легкой форме заболевания дети доживают до юношеского возраста, однако, вторичные половые признаки у них отсутствуют или задерживается их развитие.
- Отставание в росте спровоцировано нарушением структуры трубчатых костей. В результате патологии могут наблюдаться переломы.
- Возможно возникновение синовита суставов.
- В результате заболевания образовываются многочисленные язвы нижних конечностей.
- Гемосидероз приводит к возникновению цирроза печени, а также к патологиям поджелудочной железы, на фоне которых развивается сахарный диабет. Сердечная недостаточность также становится следствием избытка гемосидерина.
- Вследствие снижения иммунитета больной может страдать пневмонией, а также от кишечных инфекций и .
- Количество гемоглобина снижается до 30-50 г/л.
- В результате повышенного уровня железа развивается кардиосклероз.
Симптоматика по гетерозиготному типу заболевания
При гетерозиготном типе талассемии не всегда можно определить наличие заболевание. Это обусловлено вялотекущими симптомами, как правило, общего характера. Симптоматика часто напоминает ряд других заболеваний, притом, что больные часто не придают ей значения. Данный тип заболевания может провоцировать симптомы, схожие с другими заболеваниями, однако, истинной причиной будет талассемия, диагностика которой требует сдачи анализов.
Характерные для гетерозиготной талассемии симптомы:
- Больной жалуется на слабость и повышенную утомляемость. Возможно снижение работоспособности и частые апатии.
- Бледность кожи. Возможно незначительное проявление иктеричности склера.
- При обследовании обнаруживается незначительное увеличение селезенки.
- Анализ крови может показать кардинально разные результаты. Возможен нормальный уровень гемоглобина, но чаще всего он понижен. Анемия имеет гипохромный характер. Но снижение цветового показателя чаще всего незначительны.
- Часто встречается мишеневидность кровяных телец. Это может быть следствием железодефицитной анемии либо свинцовой интоксикации.
При диагностировании заболевания важным показателем становится наличие заболевания у членов семьи пациента.
Нарушение альфа-цепочек
Альфа-талассемию диагностируют при нарушении синтеза альфа-цепочек гемоглобина. На месте их возникает дополнительная бета-цепочка. Вследствие чего нарушается главная функция гемоглобина: кровяные тельца становятся неспособными транспортировать кислород в ткани клеток.
Симптоматика зависит от степени мутирования генов, которые получает ребенок от родителей. Гены, отвечающие за создание альфа-цепей, могут препятствовать их формированию в той или иной степени.
В зависимости от степени мутирования гена, заболевание альфа-талассемию разделяют на формы:
- При патологии только одного участка гена симптоматика слабо выражена Заболевание может остаться незамеченным.
- Поражение двух локусов несет за собой формирование чрезмерно малых по размеру эритроцитов и приводит к снижению уровня гемоглобина. Локусы могут быть поражены как в одном гене, так и в двух разных.
- Патология трех локусов ведет к невозможности качественного транспортирования кислорода по кровеносной системе. Часто отмечается увеличение в размерах селезенки.
- Если все локусы гена поражены, у плода полностью нарушается синтез альфа-цепей, что приводит к гибели еще в утробе либо к смерти сразу после рождения.
Диагностирование заболевания
Главным критерием при определении наличия талассемии у пациента являются показатели анализов.
Диагностика талассемии проводится на основе картины крови:
- Для большинства форм альфа-талассемии характерно снижение уровня гемоглобина. Показатель красных кровяных телец находится в пределах 50-30 г/л, что является ниже нормы.
- Цветной показатель в анализе крови находится на отметке 0,5, что критично.
- Анизоцитоз - выраженное изменение кровяных клеток, мишеневидность эритроцитов и базофильная зернистость.
- Сами кровяные тельца гипохромные.
- Наблюдается повышенный уровень ретикулоцитов.
- Завышены также биохимические показатели крови. Высокий уровень железа может привести к поражению сердечных мышц.
- Превышение уровня фетального гемоглобина в кровяных клетках (иногда составляет до 90%).
Лечение гемоглобинопатии
Лечение талассемии зависит от ее типа и характера течения заболевания.
Большая талассемия подразумевает под собой чрезмерное кроветворение в костных тканях. При данном виде заболевания пациент становится полностью зависимым от переливаний крови.
Лечение проводится в три этапа. На начальной стадии переливания осуществляются ударными темпами: за 14-21 день больной переносит от восьми до десяти переливаний. Результатом такого лечения становится повышение гемоглобина до 120-140 г/л.
Следующий этап - снижение частоты переливаний. Процедуру проводят каждые три недели в количестве 20 миллилитров на один килограмм веса. Целью этого процесса остается подержание уровня гемоглобина в пределах 100 г/л. Так, происходит подавление симптомов, вызванных заболеванием «анемия Кули».
Затем частоту переливаний определяют в зависимости от состояния больного и течения заболевания. Такая процедура не только улучшает общее самочувствие, но и положительно сказывается на скелете, состоянии селезенки и благотворно влияет на развитие ребенка.
Серьезным недостатком такого метода лечения считается накопление в организме железосодержащего пигмента. Ситуация приводит к увеличению печени, а также к нарушению усвоения клетками глюкозы.
Для устранения проблемы в лечение включают препарат Десферал, который вводят внутримышечно в определенном количестве. Оно зависит от того, сколько крови переливается пациент, а также от возраста ребенка. Часто лекарство сочетают с небольшими дозами аскорбиновой кислоты.
К улучшению состояния в большинстве случаев приводят именно описанные методы, однако, в последнее время широко практикуется трансплантация пациенту костного мозга, что также имеет положительные результаты.
Лечение гетерозиготного типа
При гетерозиготной талассемии экстренное лечение не требуется. Поскольку чаще всего уровень гемоглобина находится в пределах нормы, переливания таким больным не нужны.
Селезенка редко увеличивается до критических размеров, поэтому случаи удаления органы единичны.
Десферал применяется при повышении уровня железа. Также препарат способствует предупреждению сидероза.
Сидероз - заболевание, для которого характерно оседание в легких осадка в результате повышенного уровня железа.
Снижение уровня гемоглобина наблюдается при нарушениях иммунитета, а именно при его снижении. Также в группе риска находятся беременные женщины. В качестве лечения назначают фолиевую кислоту, дозировка которой определяется индивидуально.
Крайне опасно для больных с таким заболеванием применение железосодержащих препаратов. Введение в организм подобных лекарств может спровоцировать смерть у пациента, который до этого чувствовал себя нормально.
При талассемии диагностикой и назначением лечения занимаются врачи: терапевт и гематолог.
