Una terapia cognitiva bek per la depressione. Leggi online "terapia cognitiva per la depressione"

Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery
Terapia cognitiva per la depressione
(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Terapia cognitiva della depressione, 1979)

Questo libro è il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica degli autori. Presenta tecniche specifiche che aiutano a correggere le distorsioni cognitive del paziente e, in definitiva, aiutano a ridurre i sintomi depressivi. Il concetto di compiti a casa, o “autoterapia”, proposto dagli autori, apre una reale opportunità per espandere il processo terapeutico e portarlo oltre l’ambito delle sessioni terapeutiche. Il libro è rivolto sia agli psicoterapeuti che aderiscono alla tradizione cognitivo-comportamentale sia agli specialisti che cercano di ampliare i confini della conoscenza professionale.

Capitolo 1. Panoramica

Problema di depressione

L’importanza della psicoterapia nel trattamento della depressione

Definizione di terapia cognitiva

Nuove caratteristiche della terapia cognitiva

Modelli cognitivi: prospettiva storica

Modello cognitivo della depressione

Rivoluzioni cognitive: paradigmi scientifici e depressivi

Requisiti per un terapista cognitivo

Limiti della terapia cognitiva

"Insidie" della terapia cognitiva

Massimizzare gli effetti della terapia cognitiva

^ Capitolo 2. Il ruolo delle emozioni nella terapia cognitiva

Identificazione ed espressione delle emozioni

Il ruolo delle emozioni nella relazione terapeutica

Rilasciare le emozioni

^ Capitolo 3. La relazione terapeutica nel contesto della terapia cognitiva

Requisiti per un terapeuta

Interazione terapeutica

Collaborazione terapeutica

^ Capitolo 4. Struttura del colloquio terapeutico

Linee guida per il terapeuta

Struttura della terapia cognitiva

Capitolo 5. Prima intervista

Come iniziare un colloquio

Cerca per informazioni

Lamentela centrale come sintomo bersaglio

Obiettivi terapeutici del primo colloquio

Selezione dei sintomi target

^ Capitolo 6. Sessione per sessione: il consueto corso della terapia

Descrizione generale del corso

Storia della malattia

Capitolo 7. Tecniche comportamentali

Verso la modificazione cognitiva attraverso il cambiamento comportamentale.

Creare una routine quotidiana

Valutare abilità e divertimento

Tecnica del compito graduale

Prova cognitiva

Training di assertività e giochi di ruolo

^ Capitolo 8. Tecniche cognitive

Fondamento logico

Preparare il paziente alla terapia cognitiva

Tecnica di riattribuzione

Protocollo del pensiero disfunzionale

^ Capitolo 9. Lavorare con i sintomi target

Selezione dei sintomi e delle tecniche target

Sintomi affettivi

Sintomi motivazionali

Sintomi cognitivi

Sintomi comportamentali

Sintomi fisiologici

Contesto sociale dei sintomi

^ Capitolo 10. Metodi di lavoro con un paziente suicidario

Valutazione del rischio suicidio

Intento suicidario come continuum

Studio dei motivi del suicidio

Punta la bilancia contro il suicidio

Aumento dei desideri suicidari durante la terapia

^ Capitolo 11. Intervista con un paziente suicida

Capitolo 12. Credenze depressogene

Identificazione delle credenze disfunzionali

Modificazione della credenza

Le credenze come “bersaglio”

Modifica di "dovrebbe"

Credenze come “contratti personali”

Credenze come profezie che si autoavverano

Credenze disfunzionali ed errori cognitivi

Lasciar andare le convinzioni disfunzionali: possibili benefici e perdite

Il ruolo dell’azione nel cambiare le convinzioni

Il paziente come fonte di controargomentazioni

Revisione delle convinzioni basata sulla rivalutazione dei propri meriti

Esporre pregiudizi e credenze arbitrarie

Efficacia delle convinzioni a lungo e a breve termine

^ Capitolo 13. Compiti a casa come parte della terapia

Giustificazione della necessità di compiti a casa

Impostazione dei compiti

Tecniche per incoraggiare il completamento dei compiti

Individuare atteggiamenti disfunzionali nei confronti dei compiti

Creare una routine quotidiana

Pianificare attività divertenti

Pianificare attività che evochino un senso di abilità e maestria

Rapporti scritti e incarichi

Il ruolo del paziente nella progettazione dei compiti

Compiti speciali

Preparazione per possibili situazioni problematiche

Schema di assegnazione dei compiti

^ Capitolo 14. Difficoltà tecniche

Consigli per un terapista

Impostazioni controterapeutiche del paziente

Esempi di comportamento controterapeutico del paziente

^ Capitolo 15. Il problema del completamento della terapia e il problema della ricaduta

Preparazione alla fine della terapia

Le preoccupazioni del paziente riguardo all'imminente fine della terapia

Interruzione anticipata della terapia

^ Capitolo 16. Terapia cognitiva di gruppo nel trattamento della depressione

introduzione

considerazioni generali

Considerazioni cliniche

Aspetti formali

Conduzione di un percorso di terapia di gruppo

Esempi di tecniche terapeutiche tipiche

Studi empirici sull'efficacia della terapia cognitiva di gruppo

^ Capitolo 17. Terapia cognitiva e uso di antidepressivi

introduzione

Valutazione del paziente e diagnosi di depressione

Il ruolo della terapia cognitiva nell’aumentare l’aderenza del paziente al regime di trattamento

Applicazione

Letteratura

^ Questo libro è dedicato ai nostri bambini:

Roy, Judith e Alice Beck, Matthew Rush e Stephen Shaw

Prefazione
La monografia, che apre un nuovo approccio alla comprensione e alla psicoterapia della depressione, merita almeno un breve racconto sulla storia della sua creazione.

Questo libro rappresenta il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica. La sua nascita è stata possibile grazie agli sforzi di tantissime persone: medici, ricercatori, pazienti. Pur riconoscendo il contributo degli individui, suggerisco anche che la terapia cognitiva stessa sia un riflesso dei cambiamenti che hanno avuto luogo nelle scienze comportamentali per molti anni e che solo negli ultimi anni sono diventati una tendenza dominante. Tuttavia, non possiamo ancora valutare con precisione quale ruolo abbia giocato la cosiddetta “rivoluzione cognitiva in psicologia” nello sviluppo della terapia cognitiva.

Collocando questo libro in una prospettiva personale, vorrei rimandare il lettore al mio lavoro precedente, Depression ( Depressione; 1967), che costituì la prima approssimazione al modello cognitivo e alla terapia cognitiva della depressione e di altre nevrosi. Il mio prossimo lavoro è “Terapia Cognitiva e Disturbi Emotivi” ( Terapia cognitiva e disordini della sfera emotiva), pubblicato nel 1976, conteneva una descrizione dettagliata delle aberrazioni cognitive che caratterizzano ciascuna di queste nevrosi, una presentazione dettagliata dei principi generali della terapia cognitiva e un quadro più coerente per la terapia cognitiva della depressione.

Non mi è ancora del tutto chiaro da dove provengano le mie formulazioni riguardo alla terapia cognitiva per la depressione. Guardando indietro, capisco che le prime ipotesi erano già visibili nell'impresa che intraprese nel 1956 con l'obiettivo di sostanziare alcuni concetti psicoanalitici. Credevo nella verità delle formulazioni psicoanalitiche, ma ho sperimentato una certa “resistenza”, forse naturale per uno psicologo e psichiatra accademico che attribuisce così tanta importanza ai dati empirici. Ritenendo che fosse possibile sviluppare tecniche specifiche, ho condotto una serie di progetti di ricerca volti a confermare la correttezza della comprensione psicoanalitica della depressione. Un'altra motivazione, forse più convincente, è stata il desiderio di comprendere la configurazione psicologica della depressione al fine di sviluppare un regime di psicoterapia a breve termine volto ad eliminare la psicopatologia focale.

Sebbene i primi risultati della mia ricerca empirica sembrassero confermare l’esistenza di fattori psicodinamici della depressione, vale a dire l’ostilità retroflessiva, la cui espressione è il “bisogno di sofferenza”, gli esperimenti successivi hanno portato una serie di scoperte inaspettate che contraddicevano questa ipotesi, che spingeva mi porta ad una valutazione più critica della teoria psicoanalitica della depressione, e quindi dell'intera struttura della psicoanalisi. Alla fine sono giunto alla conclusione che i pazienti depressi non hanno affatto “bisogno di soffrire”. I dati sperimentali hanno indicato che un paziente depresso tende ad evitare comportamenti che potrebbero causare rifiuto o disapprovazione da parte degli altri; al contrario, si sforza di essere accettato dalle persone e di guadagnarsi la loro approvazione. Questa discrepanza tra i dati di laboratorio e la teoria clinica mi ha portato a rivalutare le mie convinzioni.

Più o meno nello stesso periodo, cominciai a rendermi conto, con mio dispiacere, che le speranze che avevo riposto nella psicoanalisi all'inizio degli anni '50 erano vane: i molti anni di psicoanalisi vissuti da molti dei miei studenti laureati e colleghi non avevano prodotto alcun risultato tangibile positivo. risultati: cambiamenti nel loro comportamento e nei loro sentimenti! Inoltre, lavorando con pazienti depressi, ho notato che gli interventi terapeutici basati sulle ipotesi di “ostilità retroriflettente” e “bisogno di sofferenza” spesso non portano altro che danno al paziente.

Pertanto, le osservazioni cliniche, gli studi sperimentali e correlazionali e i continui tentativi di spiegare i dati che contraddicevano la teoria psicoanalitica mi hanno portato a un completo ripensamento della psicopatologia della depressione e di altri disturbi nevrotici. Avendo scoperto che i pazienti depressi non avevano bisogno di soffrire, ho iniziato a cercare altre spiegazioni per il loro comportamento, che “sembrava” solo un bisogno di sofferenza. Mi sono chiesto: come si può altrimenti spiegare la loro implacabile autoflagellazione, la loro persistente percezione negativa della realtà e ciò che sembrava indicare la presenza di autoostilità, vale a dire i loro desideri suicidi?

Ricordando la mia impressione dei sogni "masochisti" dei pazienti depressi, che, di fatto, sono serviti come punto di partenza della mia ricerca, ho iniziato a cercare spiegazioni alternative per il fatto che il sognatore depresso si vede costantemente come un fallimento nei suoi sogni - o perde qualcosa di prezioso, o non riesce a raggiungere qualche obiettivo importante, o appare imperfetto, brutto, ripugnante. Mentre ascoltavo i pazienti descrivere se stessi e le loro esperienze, ho notato che sistematicamente interpretavano male i fatti in peggio. Queste interpretazioni, simili alle immagini dei loro sogni, mi hanno portato a credere che il paziente depresso avesse una percezione distorta della realtà.

Ulteriori ricerche sistematiche, compreso lo sviluppo e la sperimentazione di nuovi strumenti, hanno confermato questa mia ipotesi. Abbiamo scoperto che la depressione è caratterizzata da un atteggiamento globalmente pessimistico di una persona verso se stessa, il mondo esterno e il suo futuro. Man mano che si accumulavano dati che confermavano il ruolo principale delle distorsioni cognitive nello sviluppo della depressione, ho sviluppato tecniche speciali, basate sull'uso della logica, che rendono possibile correggere le distorsioni cognitive del paziente e, infine, portare ad una riduzione dei sintomi depressivi.

Attraverso diversi studi, abbiamo ampliato la nostra conoscenza su come i pazienti depressi valutano le loro esperienze attuali e le loro prospettive. Questi esperimenti hanno dimostrato che, in determinate condizioni, una serie di compiti completati con successo può svolgere un ruolo enorme nel cambiare il concetto di sé negativo del paziente e quindi eliminare molti dei sintomi della depressione.

Questi studi hanno permesso di integrare le tecniche sopra descritte per correggere le distorsioni cognitive con mezzi nuovi e molto potenti, come condurre esperimenti progettati per testare le convinzioni pessimistiche errate o esagerate del paziente, che alla fine hanno ampliato significativamente il processo terapeutico. I pazienti ora hanno l’opportunità di testare le loro interpretazioni e previsioni pessimistiche in situazioni di vita reale. Il concetto di compiti a casa, o “autoterapia” come lo chiameremo più tardi, ha aperto una reale opportunità per espandere il processo terapeutico oltre le sessioni terapeutiche.

Lo sviluppo della terapia cognitiva è stato influenzato dal movimento comportamentale. Il comportamentismo metodologico, che sottolinea l’importanza di porre problemi discreti e di descrivere procedure specifiche per risolverli, ha introdotto parametri completamente nuovi nella terapia cognitiva (molti autori hanno addirittura iniziato a chiamare il nostro approccio “terapia cognitivo-comportamentale”).

Questa monografia è in gran parte il risultato di quelle conferenze che si tenevano settimanalmente presso il Dipartimento di Psichiatria dell'Università della Pennsylvania, dove venivano discussi i problemi sorti nel trattamento di pazienti specifici: i partecipanti condividevano le loro esperienze tra loro e cercavano insieme modi per risolverli i problemi. Numerosi suggerimenti sono stati successivamente riassunti in una serie di manuali terapeutici, culminati nella presente pubblicazione. Il numero delle persone che hanno contribuito alla formazione e allo sviluppo delle nostre conoscenze è così grande che elencare anche solo i nomi principali occuperebbe troppo spazio. Siamo grati a tutti i partecipanti a queste conferenze e sono sicuro che capiscono molto bene quanto sia stato importante il ruolo che hanno avuto nella realizzazione di questo libro.

Vorrei ringraziare in particolare i nostri colleghi che ci hanno aiutato con materiali, suggerimenti e commenti nella preparazione delle linee guida terapeutiche che hanno preceduto questa monografia. I nostri aiutanti più attivi sono stati Marika Kovach, David Burns, Ira German e Stephen Hollon. Siamo anche estremamente grati a Michael Mahoney, che si è preso la briga di leggere e modificare il nostro manoscritto. Ringraziamo anche Sterling Moorey per la sua generosa assistenza nelle fasi finali della preparazione del libro.

Ci riteniamo obbligati a pagare un debito di gratitudine nei confronti di Ruth L. Greenberg, che ha collaborato con noi dall'inizio alla fine di questa impresa. Il suo contributo alla creazione di questo libro è così grande che è difficile per noi trovare parole per esprimere la nostra gratitudine.

Infine, offriamo i nostri più sinceri ringraziamenti alle dattilografe Lee Fleming, Marilyn Star e Barbara Marinelli.

In conclusione, qualche parola sul linguaggio “sessista”. Quando parliamo di “terapeuta” e “paziente” usiamo pronomi maschili (“lui”, “lui”), ma questo non significa in alcun modo che stiamo parlando solo di uomini. Abbiamo mantenuto l'uso tradizionale esclusivamente per comodità e semplicità.
^ Aaron T. Beck, maggio 1979

Capitolo 1. Panoramica
Problema di depressione
Secondo alcune fonti autorevoli, almeno il 12% della popolazione adulta è suscettibile a disturbi depressivi episodici, ma piuttosto gravi e quindi richiedenti trattamento (Schuyler, Katz, 1973). Negli ultimi 15 anni sono stati condotti centinaia di studi sistematici relativi al substrato biologico della depressione e alla farmacoterapia della depressione. Varie pubblicazioni, provenienti sia da fonti governative che dal settore privato, affermano che sono stati fatti dei passi avanti nella comprensione della psicobiologia della depressione e nel trattamento di questo disturbo con i farmaci.

Tuttavia, questo quadro generalmente roseo lascia i medici confusi. Nonostante i significativi progressi nel campo della farmacoterapia per la depressione, questa malattia è ancora diffusa. Inoltre, il numero di suicidi, considerato un indicatore della prevalenza della depressione, non solo non è diminuito, ma è aumentato negli ultimi anni. La sostenibilità di questo indicatore è particolarmente significativa dato l’enorme impatto degli sforzi volti a creare e sostenere centri di prevenzione del suicidio in tutto il Paese.

Il Rapporto Speciale sui Disturbi Depressivi del National Institute of Mental Health (Secunda, Katz, Friedman, 1973) afferma che la depressione rappresenta il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici e che il 15% degli adulti di età compresa tra 18 e 74 anni sperimenta sintomi depressivi ogni anno. In termini monetari, questo stato di cose è stimato dagli autori tra 3 e 9 milioni di dollari. E questi stessi autori sottolineano che “l’onere principale del trattamento dei disturbi depressivi (il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici) ricade sulle modalità terapeutiche psicosociali”.

Beck A., Rush A., Shaw B., Emery G. Terapia cognitiva per la depressione . San Pietroburgo: Pietro, 2002.

Questo libro è il risultato di molti anni di ricerca e di pratica clinica degli autori. Presenta tecniche specifiche che aiutano a correggere le distorsioni cognitive del paziente e, in definitiva, aiutano a ridurre i sintomi depressivi. Il concetto di compiti a casa, o “autoterapia”, proposto dagli autori, apre una reale opportunità per espandere il processo terapeutico e portarlo oltre l’ambito delle sessioni terapeutiche. Il libro è rivolto sia agli psicoterapeuti che aderiscono alla tradizione cognitivo-comportamentale sia agli specialisti che cercano di ampliare i confini della conoscenza professionale.

Contenuto

Prefazione
Capitolo 1. Panoramica
Problema di depressione
L’importanza della psicoterapia nel trattamento della depressione
Definizione di terapia cognitiva
Nuove caratteristiche della terapia cognitiva
Modelli cognitivi: prospettiva storica
Modello cognitivo della depressione
Rivoluzioni cognitive: paradigmi scientifici e depressivi
Requisiti per un terapista cognitivo
Limiti della terapia cognitiva
"Insidie" della terapia cognitiva
Massimizzare gli effetti della terapia cognitiva
Capitolo 2. Il ruolo delle emozioni nella terapia cognitiva
Identificazione ed espressione delle emozioni
Il ruolo delle emozioni nella relazione terapeutica
Rilasciare le emozioni
Capitolo 3. La relazione terapeutica nel contesto della terapia cognitiva
Requisiti per un terapeuta
Interazione terapeutica
Collaborazione terapeutica
Capitolo 4. Struttura del colloquio terapeutico
Linee guida per il terapeuta
Struttura della terapia cognitiva
Capitolo 5. Prima intervista
Come iniziare un colloquio
Cerca per informazioni
Lamentela centrale come sintomo bersaglio
Obiettivi terapeutici del primo colloquio
Selezione dei sintomi target
Capitolo 6. Sessione per sessione: il consueto corso della terapia
Descrizione generale del corso
Storia della malattia
Capitolo 7. Tecniche comportamentali
Verso la modificazione cognitiva attraverso il cambiamento comportamentale.
Creare una routine quotidiana
Valutare abilità e divertimento
Tecnica del compito graduale
Prova cognitiva
Training di assertività e giochi di ruolo
Raccomandazioni generali per l'uso delle tecniche comportamentali
Capitolo 8. Tecniche cognitive
Fondamento logico
Preparare il paziente alla terapia cognitiva
Tecnica di riattribuzione
Protocollo del pensiero disfunzionale
Capitolo 9. Lavorare con i sintomi target
Selezione dei sintomi e delle tecniche target
Sintomi affettivi
Sintomi motivazionali
Sintomi cognitivi
Sintomi comportamentali
Sintomi fisiologici
Contesto sociale dei sintomi
Capitolo 10. Metodi di lavoro con un paziente suicidario
Valutazione del rischio suicidio
Intento suicidario come continuum
Studio dei motivi del suicidio
Punta la bilancia contro il suicidio
Aumento dei desideri suicidari durante la terapia
Capitolo 11. Intervista con un paziente suicida
Capitolo 12. Credenze depressogene
Identificazione delle credenze disfunzionali
Modificazione della credenza
Le credenze come “bersaglio”
Modifica di "dovrebbe"
Credenze come “contratti personali”
Credenze come profezie che si autoavverano
Credenze disfunzionali ed errori cognitivi
Lasciar andare le convinzioni disfunzionali: possibili benefici e perdite
Il ruolo dell’azione nel cambiare le convinzioni
Il paziente come fonte di controargomentazioni
Revisione delle convinzioni basata sulla rivalutazione dei propri meriti
Esporre pregiudizi e credenze arbitrarie
Efficacia delle convinzioni a lungo e a breve termine
Capitolo 13. Compiti a casa come parte della terapia
Giustificazione della necessità di compiti a casa
Impostazione dei compiti
Tecniche per incoraggiare il completamento dei compiti
Individuare atteggiamenti disfunzionali nei confronti dei compiti
Creare una routine quotidiana
Pianificare attività divertenti
Pianificare attività che evochino un senso di abilità e maestria
Rapporti scritti e incarichi
Il ruolo del paziente nella progettazione dei compiti
Compiti speciali
Preparazione per possibili situazioni problematiche
Schema di assegnazione dei compiti
Capitolo 14. Difficoltà tecniche
Consigli per un terapista
Impostazioni controterapeutiche del paziente
Esempi di comportamento controterapeutico del paziente
Capitolo 15. Il problema del completamento della terapia e il problema della ricaduta
Preparazione alla fine della terapia
Le preoccupazioni del paziente riguardo all'imminente fine della terapia
Interruzione anticipata della terapia
Capitolo 16. Terapia cognitiva di gruppo nel trattamento della depressione
introduzione
considerazioni generali
Considerazioni cliniche
Aspetti formali
Conduzione di un percorso di terapia di gruppo
Esempi di tecniche terapeutiche tipiche
Studi empirici sull'efficacia della terapia cognitiva di gruppo
Capitolo 17. Terapia cognitiva e uso di antidepressivi
introduzione
Valutazione del paziente e diagnosi di depressione
Il ruolo della terapia cognitiva nell’aumentare l’aderenza del paziente al regime di trattamento
Applicazione
Letteratura

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Problema di depressione

Secondo alcune fonti autorevoli, almeno il 12% della popolazione adulta è suscettibile a disturbi depressivi episodici, ma piuttosto gravi e quindi richiedenti trattamento (Schuyler, Katz, 1973). Negli ultimi 15 anni sono stati condotti centinaia di studi sistematici relativi al substrato biologico della depressione e alla farmacoterapia della depressione. Varie pubblicazioni, provenienti sia da fonti governative che dal settore privato, affermano che sono stati fatti dei passi avanti nella comprensione della psicobiologia della depressione e nel trattamento di questo disturbo con i farmaci.

Tuttavia, questo quadro generalmente roseo lascia i medici confusi. Nonostante i significativi progressi nel campo della farmacoterapia per la depressione, questa malattia è ancora diffusa. Inoltre, il numero di suicidi, considerato un indicatore della prevalenza della depressione, non solo non è diminuito, ma è aumentato negli ultimi anni. La sostenibilità di questo indicatore è particolarmente significativa dato l’enorme impatto degli sforzi volti a creare e sostenere centri di prevenzione del suicidio in tutto il Paese.

Il Rapporto Speciale sui Disturbi Depressivi del National Institute of Mental Health (Secunda, Katz, Friedman, 1973) afferma che la depressione rappresenta il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici e che il 15% degli adulti di età compresa tra 18 e 74 anni sperimenta sintomi depressivi ogni anno. In termini monetari, questo stato di cose è stimato dagli autori tra 3 e 9 milioni di dollari. E questi stessi autori sottolineano che “l’onere principale del trattamento dei disturbi depressivi (il 75% di tutti i ricoveri psichiatrici) ricade sulle modalità terapeutiche psicosociali”.

L’importanza della psicoterapia nel trattamento della depressione

Il valore di una psicoterapia efficace per il trattamento della depressione è evidente e il nostro compito è definire chiaramente le indicazioni e le controindicazioni per il suo utilizzo, nonché stabilire il suo ruolo nel processo complessivo di trattamento di un paziente depresso. Poiché la psicoterapia viene utilizzata in una certa misura e in forme diverse nel trattamento di quasi tutti i pazienti depressi, è fondamentale definire forme specifiche di psicoterapia e valutare la loro efficacia in modo che il consumatore sappia se questo servizio costoso sta producendo risultati benefici. Esistono però altre ragioni per definire e sperimentare specifiche modalità psicoterapeutiche.

1. È chiaro che il trattamento farmacologico è molto più economico della psicoterapia, ma non tutti i pazienti depressi rispondono agli antidepressivi. Le stime più ottimistiche di numerosi studi controllati nel campo della farmacoterapia per la depressione sono che solo il 60-65% dei pazienti mostra un miglioramento significativo come risultato dell'uso dei triciclici convenzionali (vedi Beck, 1973, p. 86). Pertanto, per quel 35-40% dei pazienti depressi che non rispondono al trattamento farmacologico, dovrebbero essere utilizzate altre metodiche.

2. Molti dei pazienti che potrebbero trarre beneficio dal trattamento farmacologico rifiutano di assumere il farmaco per motivi personali oppure interrompono il trattamento iniziato a causa dello sviluppo di effetti collaterali.

3. A lungo termine, la dipendenza dalla droga può influenzare indirettamente la capacità del paziente di utilizzare i propri metodi psicologici per affrontare la depressione. L’ampia letteratura sull’attribuzione suggerisce che i pazienti che assumono farmaci tipicamente incolpano gli squilibri chimici per i loro problemi e attribuiscono i miglioramenti della loro condizione esclusivamente agli effetti dei farmaci (Shapiro & Morris, 1978). Di conseguenza, come mostra la ricerca socio-psicologica, il paziente non è più particolarmente propenso a impegnarsi o a sviluppare i propri meccanismi di coping con la depressione. La percentuale relativamente alta di pazienti precedentemente trattati con farmaci (circa il 50% nell'anno successivo al completamento della terapia) può supportare l'ipotesi di cui sopra.

Il semplice buon senso ci dice che un ciclo efficace di psicoterapia può essere più vantaggioso a lungo termine rispetto alla farmacoterapia l'esperienza psicoterapeutica ha valore educativo per il paziente. Il paziente sviluppa modi efficaci per superare la depressione, impara a riconoscere il suo approccio e ad adottare le misure necessarie e forse anche a prevenire la depressione.

Il fatto che i tassi di suicidio rimangano elevati nonostante l’uso diffuso di antidepressivi suggerisce che la farmacoterapia, sebbene sia una soluzione temporanea a una crisi suicidaria, non protegge il paziente da futuri tentativi di suicidio. La ricerca mostra che il nucleo psicologico del paziente con tendenze suicide è un sentimento di disperazione (o “aspettative negative generalizzate”). I risultati positivi del lavoro con i sentimenti di disperazione nei pazienti depressi ci convincono che la terapia cognitiva ha un “effetto antisuicidio” più sostenibile rispetto alla farmacoterapia (vedi Capitolo 10).

Definizione di terapia cognitiva

La terapia cognitiva è un approccio attivo, direttivo, strutturato e limitato nel tempo, utilizzato nel trattamento di vari disturbi psichiatrici (ad es. Depressione, ansia, fobie, dolore, ecc.). Questo approccio si basa sulla premessa teorica che le emozioni e il comportamento di una persona sono in gran parte determinati dal modo in cui struttura il mondo (Beck, 1967, 1976). Le idee di una persona (gli “eventi” verbali o figurativi presenti nella sua mente) sono determinate dai suoi atteggiamenti e dalle sue strutture mentali (schemi) formati come risultato dell’esperienza passata. Ad esempio, il pensiero di una persona che interpreta qualsiasi evento in termini di propria competenza o adeguatezza può essere dominato dal seguente schema: "Finché non raggiungo la perfezione in ogni cosa, sono un fallimento". Questo schema determina la sua reazione a una varietà di situazioni, anche a quelle che non hanno nulla a che fare con la sua competenza.

Le tecniche terapeutiche utilizzate in questo approccio si basano sul modello cognitivo della psicopatologia; Siamo convinti che la terapia non possa essere efficace senza una solida base teorica. Queste tecniche ci permettono di identificare, analizzare e correggere le concettualizzazioni errate e le credenze disfunzionali (schemi) del paziente. Il paziente impara a risolvere i problemi e a trovare vie d'uscita da situazioni che prima gli sembravano insormontabili, ripensandole e adattando il suo pensiero. Un terapista cognitivo aiuta il paziente a pensare e ad agire in modo più realistico e adattivo, eliminando così i sintomi angoscianti.

La terapia cognitiva utilizza una varietà di strategie cognitive e comportamentali. Le tecniche cognitive hanno lo scopo di identificare e verificare idee errate e costrutti mentali disadattivi. Durante la terapia, il paziente impara a eseguire operazioni altamente specifiche, vale a dire: 1) monitorare i suoi pensieri (idee) automatici negativi; 2) riconoscere le relazioni tra i propri pensieri, emozioni e comportamenti; 3) analizzare i fatti che confermano o confutano le sue idee; 4) sviluppare valutazioni e idee più realistiche; 5) identificare e modificare le credenze disfunzionali che lo predispongono alla distorsione dell'esperienza.

Vengono utilizzate varie tecniche verbali per comprendere quale logica si nasconde dietro le idee e i costrutti mentali particolari del paziente. Innanzitutto, al paziente vengono spiegati i meccanismi d'azione della terapia cognitiva, dopo di che gli viene insegnato a riconoscere, monitorare e registrare i suoi pensieri negativi in ​​uno speciale "Protocollo dei pensieri disfunzionali" ( Registrazione quotidiana dei pensieri disfunzionali) (vedi allegato). Quindi il paziente, insieme al terapeuta, analizza i pensieri e le esperienze registrate per stabilire il grado della loro logica, validità e adattabilità e per delineare modelli di comportamento positivi invece di quelli patologici. In questo modo si analizza, ad esempio, la tendenza del paziente ad assumersi la responsabilità di eventuali risultati negativi e l'incapacità di riconoscere i propri successi. La terapia si concentra su specifici “sintomi bersaglio” (ad esempio, impulsi suicidi). Identifichiamo e poi testiamo logicamente ed empiricamente i pensieri e le convinzioni che alimentano questi sintomi (ad esempio, "La mia vita non ha senso e non posso cambiare nulla").

Una delle componenti potenti del modello formativo della psicoterapia è che il paziente apprende gradualmente molte tecniche terapeutiche dal terapeuta. Ad un certo punto, si ritrova improvvisamente a svolgere il ruolo di terapeuta in relazione a se stesso, mettendo in discussione le proprie conclusioni o previsioni. Ecco solo alcuni esempi di domande che abbiamo visto: su quali fatti si basa la mia conclusione? Ci sono altre spiegazioni possibili? Quanto è grave questa perdita? Sta togliendo qualcosa di veramente importante dalla mia vita? Cosa c'è di sbagliato in me se uno sconosciuto pensa male di me? Cosa perderò se provo a far valere i miei diritti in modo più assertivo?

Tale auto-interrogatorio è essenziale per trasferire le tecniche cognitive dalle situazioni di intervista alle situazioni quotidiane. Aiuta il paziente a liberarsi dagli schemi di pensiero automatico stereotipati, un fenomeno che può essere chiamato "pensiero senza cervello".

Tecniche comportamentali vengono utilizzati nei casi di depressione maggiore non solo per modificare il comportamento, ma anche per identificare i concetti associati. Poiché i pazienti tipicamente richiedono queste tecniche più attive nelle prime fasi del trattamento, il materiale sulle strategie comportamentali (Capitolo 7) precederà la discussione sulle tecniche cognitive (Capitolo 8). Esempi di strategie comportamentali che utilizziamo includono: il Weekly Activity Schedule, in cui il paziente scrive ora per ora cosa dovrebbe fare in una settimana, la Mastery and Enjoyment Scale, dove valuta il completamento dei compiti presentati nel programma, e Graded Tasks, dove al paziente viene assegnato il compito di svolgere una serie di compiti che lo avvicinano ad un obiettivo che gli sembra irraggiungibile. Inoltre, vengono sviluppati compiti comportamentali speciali per aiutare il paziente a controllare e rivedere le sue convinzioni e idee disadattive.

Una domanda importante che il terapeuta deve affrontare è quale tipo di intervento dovrebbe essere utilizzato e quando quando si lavora con un particolare paziente. Come verrà discusso nei capitoli 7 e 8, sia le tecniche comportamentali che quelle cognitive hanno i propri meriti e applicazioni nella terapia cognitiva. È estremamente difficile per un paziente inibito e completamente assorbito da un'idea impegnarsi nell'introspezione, poiché non è in grado di spostare la sua attenzione da una cosa all'altra. In effetti, questa procedura può persino aumentare la sua ansia e perseverazione, mentre i metodi comportamentali che mobilitano il paziente verso un'attività costruttiva sono un'arma piuttosto potente nella lotta contro l'inerzia. Inoltre, l'esperienza di successo nel raggiungimento di uno specifico obiettivo comportamentale può servire come confutazione più convincente di delusioni come "Non sono capace di nulla".

Tuttavia, nonostante il fatto che i compiti comportamentali possano confutare più chiaramente gli errori credenze paziente, le tecniche cognitive possono essere il tipo ottimale di intervento quando si tratta di correggere le conclusioni imprecise del paziente su eventi specifici. Immagina una paziente che ha concluso che non piace ai suoi amici perché non l'hanno chiamata negli ultimi giorni. È chiaro che in questo caso è necessario verificare i processi “logici” che hanno portato il paziente a tale conclusione, considerare tutti i fatti e sviluppare spiegazioni alternative. Un compito comportamentale non aiuterà a risolvere questo problema cognitivo.

Senza osservare questi principi, una terapia coerente è impossibile. Man mano che il terapeuta acquisisce esperienza, può utilizzare un albero decisionale quando conduce i colloqui terapeutici. Invece di scegliere strategie a caso, puntando per così dire al cielo, sceglie la tecnica più appropriata per un sintomo specifico o un problema specifico.

Di norma, un ciclo di terapia cognitiva consiste di 15-25 sessioni, con intervalli settimanali tra di loro. Per i pazienti con depressione da moderata a grave, le interviste vengono generalmente condotte due volte a settimana per un minimo di 4-5 settimane e poi una volta a settimana per 10-15 settimane. Gli ultimi appuntamenti tra il paziente e il terapeuta nell'ambito di un ciclo terapeutico regolare avvengono solitamente ogni due settimane, dopodiché consigliamo al paziente una “terapia di richiamo”. Questi appuntamenti aggiuntivi possono avvenire su base regolare o a discrezione del paziente. Secondo le nostre osservazioni, il paziente medio si rivolge al terapeuta 3-4 volte l'anno dopo aver completato il ciclo terapeutico ufficiale.

Suggerimenti per un terapeuta su come strutturare una conversazione con un paziente depresso

Bilancia il tuo livello di attività con le esigenze del paziente

Un paziente depresso ha difficoltà a concentrarsi. Di conseguenza, spesso non riesce nemmeno a identificare il problema, per non parlare di risolverlo. Di conseguenza, ogni volta che sorge un problema, si sente confuso e impotente. A causa del suo atteggiamento cognitivo negativo, un paziente depresso di solito vede il silenzio del terapeuta come un segno di rifiuto e considera la mancanza di un periodo di tempo chiaramente definito per il trattamento come una prova che non migliorerà mai. Alla luce di quanto sopra, è ovvio che il metodo dell’intervista non strutturata non può essere utilizzato nel trattamento dei pazienti depressi, perché dà spazio a fantasie e interpretazioni negative.

A differenza dei tipi tradizionali di psicoterapia, in cui il paziente stesso sceglie l'argomento di discussione e il terapeuta ascolta semplicemente il paziente, riflettendo di tanto in tanto ciò che ha sentito, nella terapia cognitiva il terapeuta assume una posizione più attiva e mostra più iniziativa. Il terapista cognitivo agisce come guida, consigliere, educatore nello spirito di Socrate, indirizzando la conversazione e l'attenzione del paziente verso obiettivi specifici.

In genere, il terapeuta è più attivo nelle prime fasi della terapia. Regola il proprio livello di attività in base alle necessità di struttura del paziente. Nella depressione grave, molti pazienti non sono in grado di dare risposte dettagliate; rispondono alle domande del terapeuta con una parola o una breve frase. In questo caso, il terapeuta dovrebbe esserlo estremamente attivo per risvegliare il paziente e farlo uscire da uno stato depresso. In questo caso sono più efficaci affermazioni brevi, dirette e specifiche; Inoltre, il terapeuta deve ricercare risposte chiare e specifiche da parte del paziente alle sue domande.

Man mano che la depressione si attenua, il terapeuta riduce il suo livello di attività. Incoraggia il paziente a prendere l'iniziativa nel trattamento; per esempio, può chiedere al paziente di identificare il tema generale delle sue idee o di identificare quali ipotesi inespresse fa in situazioni specifiche. Tuttavia, a differenza di altri terapisti, il terapista cognitivo rimane attivo durante tutto il corso del trattamento e spesso assume la guida anche nelle fasi finali della terapia.

Tuttavia, anche il terapeuta cognitivo più attivo fa una pausa per qualche tempo dopo le sue domande e commenti, dando al paziente l'opportunità di raccogliere i suoi pensieri e formulare una risposta. La durata di queste pause viene impostata individualmente per ciascun paziente. Le pause non dovrebbero essere né troppo brevi né troppo lunghe. Se la pausa è prolungata, ciò può significare che il paziente è confuso e necessita di ulteriori istruzioni da parte del terapeuta. D’altra parte, i pazienti inibiti hanno bisogno di più tempo per organizzare i propri pensieri e produrre una risposta.

Il terapeuta deve bilanciare attentamente il grado della propria attività con i bisogni del paziente. Forse nessun altro aspetto della terapia cognitiva comporta tanti rischi o mette a dura prova l'abilità del terapeuta. Tipicamente, i pazienti depressi percepiscono positivamente l’attività del terapeuta e i suoi tentativi di strutturare la conversazione. Il paziente potrebbe pensare: “Il terapeuta mi sta parlando; A quanto pare gli piaccio." Inoltre, contatti terapeutici strutturati e mirati aiutano a superare la difficoltà di concentrazione sperimentata dalla maggior parte dei pazienti depressi. D'altra parte, una posizione eccessivamente attiva e direttiva del terapeuta può portare il paziente a credere che il terapeuta lo stia manipolando, che sia indifferente ai sentimenti e ai desideri del paziente, che sia più interessato a provare le sue tecniche che a aiutare la persona.

Le domande come strumento terapeutico primario

Come verrà mostrato di seguito, il terapeuta cognitivo formula la maggior parte delle sue affermazioni sotto forma di domande. L’uso delle domande è una caratteristica integrante della terapia cognitiva. In sostanza, anche una sola domanda, se colpisce nel segno, aiuta a richiamare l'attenzione del paziente su un determinato problema, consente di valutare la sua reazione a questo problema, ottenere informazioni dirette sul problema, delineare modalità per risolverlo e, infine, sollevare dubbi nel paziente sul problema, sulla correttezza delle conclusioni a cui è giunto una volta. Gli obiettivi dell’indagine possono essere formulati come segue.

1. Raccogliere le informazioni diagnostiche e biografiche necessarie.

2. Fatti un'idea della natura dei problemi psicologici del paziente.

3. Fatti un'idea della situazione di vita attuale del paziente, dei fattori di stress e del sistema di connessioni sociali.

4. Valutare il grado di resistenza allo stress del paziente, i suoi meccanismi di gestione dello stress, la sua capacità di introspezione e autostima oggettiva.

5. Tradurre reclami vaghi e vaghi nel linguaggio di problemi specifici e discreti. Ad esempio, un paziente si è lamentato: “Non so dove sto andando”. In precedenza le era stata diagnosticata una depressione esistenziale perché diceva costantemente che non si sentiva se stessa, che viveva come se interpretasse il ruolo di qualcun altro. Il terapeuta le chiese: “Quale problema specifico stai affrontando in questo momento?” Lei rispose: "Non posso decidere se rimanere una casalinga o tornare a scuola per perseguire la legge".

6. Avviare il processo decisionale discutendo approcci alternativi al problema.

7. Aiutare il paziente a fare una scelta. Un modo è valutare i pro e i contro di ciascuna alternativa e quindi eliminare in sequenza quelle meno preferite.

8. Incoraggiare il paziente a considerare le conseguenze del suo comportamento disadattivo: ad esempio, chiedere: "Cosa guadagni trascorrendo tutto il giorno a letto?"

9. Valutare i pro e i contro di forme di comportamento più adattive. Possibili domande: “Cosa hai da perdere se fai questo?” “Cosa guadagni se osi essere più persistente?”

10. Scopri quali pensieri, idee, idee, ecc. sono associati a emozioni spiacevoli o comportamenti disfunzionali?

11. Chiarire quale Senso il paziente si attacca a determinati eventi e situazioni.

12. Incoraggiare il paziente a considerare i criteri per le sue autovalutazioni negative (ad esempio, se si considera inutile, debole, incompetente). A tal fine, puoi porre al paziente le seguenti domande: Cosa pensi che significhi essere inutile? Quali qualità deve dimostrare una persona o cosa deve fare perché io la consideri senza valore? Quali di queste qualità e azioni noti in te stesso? Su quali basi qualcuno potrebbe essere considerato inutile? Potrebbe essere che tu abbia dei requisiti molto severi per te stesso e più indulgenti per gli altri? Puoi anche chiedere al paziente di elencare i criteri per essere “inutile” e poi chiedere se soddisfa qualcuno dei criteri elencati. Come risultato di questo tipo di domande, molti pazienti iniziano a rendersi conto della parzialità e dell’irrazionalità delle loro autovalutazioni.

13. Dimostrare al paziente che le sue conclusioni si basano sulla percezione selettiva di eventi negativi. Illustriamo questo problema concettuale con il seguente esempio. Una paziente depressa era piena di disprezzo per se stessa quando ha interrotto la sua dieta mangiando caramelle che le erano state offerte.

Paziente. Non riesco affatto a controllarmi.

Terapista. Su quale base dici questo?

P. Mi hanno offerto delle caramelle e non ho potuto rifiutare.

T. Mangiavi caramelle tutti i giorni?

P. No, una volta quando me lo hanno offerto.

T. Sei riuscito a fare qualcosa di costruttivo in termini di seguire la tua dieta nell'ultima settimana?

P. Ebbene, sono riuscita a vincere la tentazione che mi sorgeva ogni volta che entravo in un negozio e vedevo delle caramelle... E poi, non ho mangiato una sola caramella tranne quella che mi è stata offerta.

P. Circa cento a uno.

T. Quindi, se ti sei trattenuto in centinaia di occasioni e solo una volta non sei riuscito a resistere alla tentazione, significa che non puoi controllarti affatto?

P. Probabilmente no, almeno non del tutto. (sorride).

14. Attirare l'attenzione del paziente sulla sua tendenza a negare o svalutare le esperienze positive.

Paziente. Non ho fatto progressi nella terapia.

Terapista. Non vuoi solo stare meglio per poter lasciare l'ospedale e tornare al college?

P. Pensa, college! E se ci andassi tutti i giorni?

T. Perché dici così?

P. Lì ci sono solo persone sane.

T. E quando hai partecipato alla terapia di gruppo in ospedale, come ti sei sentito?

P. Mi sentivo a mio agio con queste persone perché erano pazze quanto me.

T. Hai la sensazione che ogni volta che riesci in qualcosa, svaluti i tuoi risultati?

15. Rivelare ed esplorare argomenti problematici a cui il paziente preferisce non pensare. È noto che nella depressione una persona spesso si sforza di “chiudere” rapidamente l'argomento che lo infastidisce. Ignora il problema perché lo schema concettuale dominante nella sua mente impone una conclusione del tutto definita, che, tuttavia, sembra inaccettabile per la persona. Pensa: “Questa è un'idea stupida e nevrotica. È meglio non pensarci." Sfortunatamente, le credenze errate persistono e continuano a influenzare il comportamento umano.

Interrogare il paziente invece di discutere con lui o dare istruzioni.

Domande tempestive e formulate con precisione consentono al paziente di isolare ed esplorare problemi, risultati e percezioni specifici. Una serie di domande può aiutare a ripensare molte cose, può risvegliare la curiosità, lo spirito di esplorazione e dare al paziente l’opportunità di considerare informazioni che prima sfuggivano alla sua attenzione. In questo senso, le domande aiutano a superare i limiti del pensiero depressivo.

È importante far capire al paziente cosa pensa su questo o quel problema e non dirgli cosa dovrebbe pensare.

La trascrizione dell'intervista riportata di seguito mostra come il terapeuta abbia utilizzato una serie di domande per incoraggiare il paziente a dare uno sguardo nuovo al suo comportamento disadattivo (il paziente giaceva a letto tutto il giorno).

Terapista. Qual è la probabilità che andrai a letto quando tornerai a casa?

Paziente. Penso al cento per cento.

T. Perché hai intenzione di sdraiarti?

P. Vorrei.

T. Perché hai questo desiderio?

P. Perché so che quando mi sdraierò mi sentirò meglio.

T. Quanto tempo ci vorrà perché tu ti senta meglio?

P. Un paio di minuti.

T. E cosa succede dopo?

P. Allora mi sentirò di nuovo male.

T. Come fai a sapere?

P. Con me è sempre così.

T. Sei sicuro?. Ti sei mai sentito meglio stando a letto per più di qualche minuto?

P. No, non la penso così.

T. Hai mai resistito a questo bisogno e ti sei sentito meglio?

P. Mi sento meglio quando faccio qualcosa.

T. Quindi, tornando alla tua voglia di sdraiarti. Perché hai bisogno di andare a letto?

P. Mi sentirò meglio.

T. Quali altri motivi vedi per sdraiarti?

P. Beh, in teoria, capisco che dopo mi sentirò peggio.

T. Allora, hai qualche motivazione per restare sveglio a letto e fare qualcosa di produttivo?

P. So che quando faccio qualcosa, mi sento meglio.

T. Perché?

P. Perché in questo momento sono distratto, non ho tempo per pensare a quanto mi sento male.

Subito dopo il colloquio, il terapeuta ha chiesto al paziente di valutare la sua motivazione. Il desiderio di tornare a letto è diminuito dal 100 al 5%, mentre il desiderio di portare a termine i compiti previsti dalla routine quotidiana precedentemente stabilita è aumentato dallo 0 al 50%.

Come puoi vedere, tutte le affermazioni del terapeuta sono formulate sotto forma di domande. Si noti inoltre che il terapeuta ha incoraggiato persistentemente il paziente a considerare il problema Entrambi partiti e hanno persino messo in dubbio la necessità di un’attività costruttiva. Il capitolo 10 fornisce un esempio di come un terapeuta utilizza puramente domande per scoprire cosa motiva la decisione di un paziente di suicidarsi e poi esplora la logica dietro tale decisione.

Come mostrano le nostre osservazioni, questo tipo di conversazione può essere successivamente riprodotta dal paziente sotto forma di dialogo interno. Alcuni pazienti lo fanno spontaneamente e addirittura “sentono” la voce del terapeuta; Inoltre, i singoli pazienti sono in grado di “vedere” il terapeuta che pone loro delle domande. Ad altri pazienti bisogna insegnare questi dialoghi interni. Hanno bisogno di riscaldarsi, ad esempio ascoltando la registrazione di una conversazione reale con un terapista, prima di potersi porre domande su se stessi.

Le domande sono uno strumento importante ed efficace per la correzione cognitiva. Ma, come ogni strumento, richiedono un uso abile. Il paziente può avere la sensazione che il terapeuta stia cercando di “catturarlo” o di “metterlo all’angolo” costringendolo a contraddirsi. Alcuni pazienti rispondono a domande aperte cercando di indovinare la risposta “giusta”. Il terapeuta dovrebbe formulare domande in modo tale da aiutare il paziente a riconoscere ed esplorare oggettivamente le sue idee e pensieri.