Il sanguinamento uterino durante la pubertà (IPB) è un sanguinamento anomalo causato da un rigetto endometriale anomalo nelle ragazze adolescenti con ridotta produzione ciclica di ormoni steroidei dal momento della prima mestruazione fino ai 18 anni di età. Costituiscono il 20-30% di tutte le malattie ginecologiche dell'infanzia.
Eziologia e patogenesi
Al centro della trasmissione manuale c'è una violazione del funzionamento ciclico del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. Di conseguenza, il ritmo della secrezione degli ormoni di rilascio, i cambiamenti di FSH e LH, la follicologenesi nelle ovaie è disturbato e, di conseguenza, si verifica il sanguinamento uterino.
Sullo sfondo dei cambiamenti disormonali nell'ovaio, iniziano la crescita e la maturazione di numerosi follicoli, che subiscono atresia. Nel processo di crescita nel corpo, si osserva un relativo iperestrogenismo, ad es. il livello di estrogeni non supera i livelli normali, ma il corpo luteo è assente, quindi l'utero è sotto l'influenza solo degli estrogeni. La disfunzione ormonale può anche portare alla persistenza di un follicolo, in relazione al quale il corpo luteo non si forma. Allo stesso tempo, il livello di estrogeni che influenzano l'endometrio è significativamente più alto del normale: iperestrogenismo assoluto.
Spesso nelle ovaie si formano cisti follicolari, meno spesso - cisti del corpo luteo. Indipendentemente dall'iperestrogenismo relativo o assoluto, la mucosa uterina non viene rigettata in modo tempestivo (nei giorni delle mestruazioni) e subisce una trasformazione iperplastica - si sviluppa iperplasia cistica ghiandolare. Non esiste una fase di secrezione nella mucosa, la sua crescita eccessiva porta alla malnutrizione e al rigetto. Il rigetto può essere accompagnato da sanguinamento abbondante o allungamento nel tempo.
Con sanguinamento uterino ricorrente durante la pubertà, è possibile l'iperplasia atipica.
L'interruzione della regolazione ormonale nelle ragazze con UTI è promossa da stress mentale e fisico, superlavoro, condizioni di vita sfavorevoli, ipovitaminosi, disfunzione della ghiandola tiroidea e (o) della corteccia surrenale. Sia le malattie infettive acute che quelle croniche (morbillo, pertosse, parotite, rosolia, infezioni virali respiratorie acute e tonsilliti croniche particolarmente frequenti) sono di grande importanza nello sviluppo del sanguinamento uterino durante il periodo puberale. Inoltre, possono essere importanti complicazioni nella madre durante la gravidanza, il parto, le malattie infettive dei genitori, l'alimentazione artificiale.
Sintomi
Il quadro clinico è la comparsa di secrezioni sanguinolente dal tratto genitale dopo un ritardo delle mestruazioni per un periodo compreso tra 14-16 giorni e 1,5-6 mesi. Simili irregolarità mestruali compaiono talvolta immediatamente dopo il menarca, talvolta durante i primi 2 anni. In 1/3 delle ragazze possono ripresentarsi. Il sanguinamento può essere abbondante e portare a debolezza e vertigini. Se tale sanguinamento continua per diversi giorni, può verificarsi una seconda volta una violazione della coagulazione del sangue come DIC, e quindi il sanguinamento si intensifica ancora di più. In alcuni pazienti, il sanguinamento può essere moderato, non accompagnato da anemia, ma continuare per 10-15 giorni o più.
Il sanguinamento uterino del periodo puberale non dipende dalla corrispondenza del calendario e dell'età ossea, nonché dallo sviluppo dei caratteri sessuali secondari.
Diagnosi di sanguinamento uterino durante la pubertà
Viene effettuato dopo l'emostasi sulla base della determinazione del livello e della natura dei cambiamenti nel sistema riproduttivo.
La diagnosi si basa sui dati anamnestici (mestruazioni ritardate) e sulla comparsa di secrezioni sanguinolente dal tratto genitale. La presenza di anemia e lo stato del sistema di coagulazione del sangue vengono determinati in uno studio di laboratorio (esame del sangue clinico, coagulogramma, compresa la conta piastrinica, tempo tromboplastico parziale attivato, tempo di sanguinamento e tempo di coagulazione; esame del sangue biochimico). Nel siero del sangue viene determinato il livello degli ormoni (FSH, LH, prolattina, estrogeni, progesterone, cortisolo, testosterone, TSH, T3, T4) e vengono eseguiti test diagnostici funzionali. Si consiglia di consultare uno specialista -, (condizione del fondo oculare, determinazione dei campi visivi cromatici). Nel periodo intermestruale si consiglia di misurare la temperatura basale. Con un ciclo mestruale monofase, la temperatura basale è monotona.
Per valutare la condizione delle ovaie e dell'endometrio, viene effettuato, con un imene indisturbato, utilizzando un sensore rettale.
Per coloro che sono sessualmente attivi, il metodo di scelta è l'uso di un trasduttore vaginale. L'ecogramma in pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà rivela una leggera tendenza all'aumento del volume ovarico nel periodo tra i sanguinamenti. Segni clinici ed ecografici di follicolo persistente: formazione eco-negativa di forma rotonda con un diametro da 2 a 5 cm, con contorni chiari in una o entrambe le ovaie.
Dopo aver fermato l'emorragia, è necessario determinare nel modo più accurato possibile la lesione predominante del sistema di regolazione della riproduzione. A questo scopo si valuta lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari e dell'età ossea, lo sviluppo fisico, si utilizza la radiografia del cranio con proiezione della sella turca; EcoEG, EEG; secondo le indicazioni - TC o MRI (per escludere un tumore ipofisario); ecografia delle ghiandole surrenali e della tiroide.
Si consiglia di eseguire l'ecografia, soprattutto con la dopplerometria, in dinamica, poiché è possibile visualizzare follicoli atresici e persistenti, un follicolo maturo, l'ovulazione e la formazione del corpo luteo.
Diagnosi differenziale il sanguinamento uterino del periodo puberale viene effettuato principalmente all'inizio e incompleto, che è facile da escludere utilizzando gli ultrasuoni. Il sanguinamento uterino durante la pubertà non è solo funzionale; possono anche essere sintomi di altre malattie. Uno dei primi posti è occupato dalla porpora trombocitopenica autoimmune idiopatica (malattia di Werlhof). Gli autoanticorpi contro le piastrine formati nel corpo distruggono i fattori più importanti dell'emocoagulazione e causano sanguinamento. Questa patologia congenita procede con periodi di remissione e peggioramento. Le ragazze affette dalla malattia di Werlhof soffrono di sangue dal naso fin dalla prima infanzia, sanguinamento da tagli e contusioni, dopo l'estrazione dei denti. La primissima mestruazione nei pazienti con la malattia di Werlhof si trasforma in sanguinamento, che funge da segno diagnostico differenziale. Sulla pelle dei pazienti, di regola, sono visibili più lividi e petecchie. L'anamnesi e l'aspetto dei pazienti aiutano a stabilire la diagnosi della malattia di Werlhof. La diagnosi viene chiarita sulla base degli esami del sangue: diminuzione del numero delle piastrine<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
Il sanguinamento uterino durante la pubertà può essere il risultato di alterazioni infiammatorie negli organi genitali interni, comprese lesioni tubercolari endometriali, cancro della cervice e del corpo uterino (raramente).
Trattamento
Il trattamento del sanguinamento uterino viene effettuato in 2 fasi. Nella 1a fase viene eseguita l'emostasi, nella 2a fase - terapia volta a prevenire la recidiva di sanguinamento e a regolare il ciclo mestruale.
Quando si sceglie un metodo di emostasi, è necessario tenere conto delle condizioni generali del paziente e della quantità di perdita di sangue. I pazienti con anemia lieve (livello di Hb >100 g/l, ematocrito >30%) e assenza di iperplasia endometriale secondo i dati ecografici vengono trattati con terapia emostatica sintomatica. Vengono prescritti agenti riducenti l'utero: ossitocina, farmaci emostatici (etamsilato, acido tranexamico, Askorutin). Un buon effetto emostatico si ottiene combinando questa terapia con la fisioterapia: correnti modulate sinusoidali applicate nella regione dei nodi simpatici cervicali (2 procedure al giorno per 3-5 giorni), nonché con l'agopuntura o l'elettropuntura.
Se la terapia emostatica sintomatica è inefficace, l'emostasi ormonale viene eseguita con preparati monofasici combinati estrogeni-gestageni (rigevidon, marvelon, regulon, ecc.), A cui viene prescritta 1 compressa ogni ora (non più di 5 compresse). Il sanguinamento di solito si interrompe entro 1 giorno. Quindi la dose viene gradualmente ridotta a 1 compressa al giorno. Il corso del trattamento viene continuato per 10 giorni (corso breve) o 21 giorni. Le perdite di tipo mestruale dopo la sospensione dell'uso di estrogeni-gestageni sono moderate e terminano entro 5-6 giorni.
Con sanguinamento prolungato e abbondante, quando sono presenti sintomi di anemia e ipovolemia, debolezza, vertigini, a livello di Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.
Contemporaneamente al trattamento conservativo o chirurgico, è necessario effettuare una terapia antianemica a tutti gli effetti: preparati a base di ferro (maltofer, fenyuls all'interno, venofer per via endovenosa); cianocobalamina (vitamina B12) con acido folico; piridossina (vitamina B6) all'interno, acido ascorbico (vitamina C), rutoside (rutina). In casi estremi (livello di Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
Al fine di prevenire il ripetersi di sanguinamento dopo l'emostasi completa sullo sfondo del trattamento sintomatico ed emostatico, è consigliabile condurre una terapia vitaminica ciclica: per 3 mesi dal 5 al 15 giorno del ciclo viene prescritto acido folico - 1 compressa 3 volte al giorno, acido glutammico - 1 compressa 3 volte al giorno, piridossina - soluzione al 5% di 1 ml per via intramuscolare, vitamina E - 300 mg a giorni alterni e dal 16° al 25° giorno del ciclo - acido ascorbico - 0,05 g 2-3 volte al giorno, tiamina (vitamina B1) - soluzione al 5% di 1 ml per via intramuscolare. Per regolare la funzione mestruale viene utilizzata anche l'elettroforesi endonasale di litio, piridossina, procaina e l'elettrosonno. La prevenzione del sanguinamento dopo l'emostasi ormonale consiste nell'assumere farmaci estrogeni-gestageni combinati monofasici (Novinet, Mercilon, Logest, Jess) - 1 compressa ciascuno, a partire dal 1 ° giorno del ciclo mestruale (per 21 giorni), o gestageni - didrogesterone (duphaston ) 10-20 mg al giorno dal 16° al 25° giorno per 2-3 mesi, seguiti da terapia vitaminica ciclica. I pazienti con processi iperplastici endometriali dopo il curettage, così come dopo l'emostasi ormonale, dovrebbero essere prevenuti dalle ricadute. Per fare questo, prescrivere preparati estro-progestinici o progestinici puri (a seconda dei cambiamenti nell'ovaio - atresia o persistenza del follicolo). Di grande importanza sono le misure di miglioramento generale, indurimento, buona alimentazione, igiene dei focolai di infezione.
La terapia adeguata e tempestiva e la prevenzione delle recidive del sanguinamento uterino durante la pubertà contribuiscono al funzionamento ciclico di tutte le parti del sistema riproduttivo.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo■ Esame fisico.
Confronto del grado di sviluppo fisico e pubertà secondo Tanner con gli standard di età.
La vaginoscopia e i dati dell'esame consentono di escludere la presenza di un corpo estraneo nella vagina, verruche, lichen planus, neoplasie della vagina e della cervice. Valutare le condizioni della mucosa vaginale, la saturazione degli estrogeni A.
- Segni di iperestrogenismo: piegamento pronunciato della mucosa vaginale, imene succoso, forma cilindrica della cervice, sintomo "pupilla" positivo, abbondanti striature di muco nelle secrezioni sanguigne.
– L’ipoestrogenemia è caratteristica della mucosa vaginale rosa pallido; la sua piegatura è debolmente espressa, l'imene è sottile, la cervice è subconica o conica, scarico di sangue senza mescolanza di muco.
■ Valutazione del calendario mestruale (menociclogramma). ■ Chiarimento delle caratteristiche psicologiche del paziente.
Ricerca di laboratorio
■ Esame del sangue generale con determinazione della concentrazione di emoglobina, |
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la conta piastrinica viene effettuata per tutte le pazienti con sangue uterino |
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durante la pubertà B. |
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■ Esame del sangue biochimico: studio della concentrazione di glucosio, |
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creatinina, bilirubina, urea, ferro sierico, trans- |
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ferrina nel sangue. |
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■ Emostasiografia (determinazione della trombosi parziale attivata |
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tempo di boplastina, indice di protrombina, attivato |
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puberale |
tempo di ricalcificazione) e la stima del tempo di sanguinamento consentono |
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T4 per chiarire la funzione della ghiandola tiroidea C ; estradiolo, |
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escludere patologie evidenti del sistema di coagulazione del sangue C. |
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■ Definizione nel sangue subunità β gonadotropina corionica |
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nelle ragazze sessualmente attive. |
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■ Lo studio della concentrazione degli ormoni nel sangue: TSH e liberi |
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sanguinamento |
testosterone, deidroepiandrosterone solfato, LH, FSH, inibitori |
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lin, peptide C per escludere la PCOS; 17-idrossiprogesterone, |
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testosterone, deidroepiandrosterone solfato, ritmo circadiano |
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secrezione di cortisolo per escludere un'iperplasia corticale congenita |
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ghiandole surrenali; prolattina (almeno 3 volte) per escludere l'iper- |
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prolattinemia; progesterone nel siero del sangue il 21 ° giorno (con |
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Reale |
ciclo mestruale di 28 giorni) o il 25° giorno (con ciclo mestruale di 32 giorni |
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(l'indice di massa corporea è pari a 25 kg/m2 e superiore). |
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ciclo mestruale) per confermare la natura anovulatoria |
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sanguinamento uterino. |
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■ Test di tolleranza ai carboidrati per PCOS e sovrappeso |
Ricerca strumentale
■ La microscopia di uno striscio vaginale (colorazione di Gram) e la PCR del materiale ottenuto raschiando dalle pareti della vagina vengono eseguite per diagnosticare la clamidia, la gonorrea, la micoplasmosi.
■ L'ecografia degli organi pelvici consente di chiarire le dimensioni dell'utero e le condizioni dell'endometrio per escludere gravidanza, malformazione uterina (utero bicornato, sella), patologia del corpo uterino e dell'endometrio (adenomiosi, fibromi uterini, polipi o iperplasia, adenomatosi e cancro dell'endometrio, endometrite, difetti dei recettori endometriali e sinechia intrauterina), valutare le dimensioni, la struttura e il volume delle ovaie, escludere cisti funzionali (cisti follicolari, del corpo luteo, che provocano disturbi mestruali in base al tipo di sanguinamento uterino, sia sullo sfondo di una riduzione della durata del ciclo mestruale e sullo sfondo di un ritardo preliminare delle mestruazioni fino a 2-4 settimane con cisti del corpo luteo) e formazioni volumetriche nelle appendici uterine UN.
■ L'isteroscopia diagnostica e il curettage della cavità uterina negli adolescenti sono usati raramente e vengono utilizzati per chiarire lo stato dell'endometrio quando vengono rilevati segni ecografici di polipi endometriali o del canale cervicale. UN.
Diagnosi differenziale
L'obiettivo principale della diagnosi differenziale del sanguinamento uterino durante la pubertà è chiarire i principali fattori eziologici che provocano lo sviluppo della malattia. Di seguito sono elencate le malattie da cui differenziarsi.
■ Complicanze della gravidanza nelle adolescenti sessualmente attive. Innanzitutto vengono chiariti i reclami e i dati anamnestici che consentono di escludere una gravidanza interrotta o un sanguinamento dopo un aborto, anche nelle ragazze che negano contatti sessuali. Il sanguinamento si verifica più spesso dopo un breve ritardo delle mestruazioni superiore a 35 giorni, meno spesso con una riduzione del ciclo mestruale inferiore a 21 giorni o in periodi prossimi alle mestruazioni previste. Nell'anamnesi, di regola, ci sono indicazioni di rapporti sessuali nel ciclo mestruale precedente. I pazienti riferiscono lamentele di ingorgo mammario, nausea. Sanguinamento, di solito
abbondante, con coaguli, con pezzi di tessuto, spesso dolorante. I test di gravidanza sono positivi (determinazione della subunità β della gonadotropina corionica nel sangue del paziente) C.
■ Difetti nel sistema di coagulazione del sangue (tabella). Per escludere difetti nel sistema di coagulazione del sangue, i dati dell'anamnesi familiare (tendenza al sanguinamento nei genitori) e l'anamnesi di vita (epistassi, tempo di sanguinamento prolungato con
Sanguinamento uterino durante la pubertà
manipolazioni chirurgiche, comparsa frequente e senza causa di petecchie ed ematomi). Il sanguinamento uterino, di regola, ha il carattere della menorragia, a partire dal menarca. Dati di esami (pallore della pelle, ecchimosi, petecchie, colorazione itterica dei palmi delle mani e del palato superiore, irsutismo, strie, acne, vitiligine, voglie multiple, ecc.) e metodi di ricerca di laboratorio (coagulogramma, emocromo completo, tromboelastogramma, determinazione di la concentrazione dei principali fattori della coagulazione del sangue) permettono di confermare la patologia del sistema emostatico.
Tavolo. Segni diagnostici di coagulopatia in pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertàA
Anormale |
Diagnosi presuntiva |
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risultato |
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Quantità |
Meno di 150 109 /l |
Trombocitopenia |
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piastrine |
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protrombina |
Più di 17 secondi |
Carenza di fattori della coagulazione: |
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fibrinogeno, II, VII, X |
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Parziale |
Carenza di fattori della coagulazione: |
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tromboplastina |
Più di 34 secondi |
Fattore di von Willebrand, II, V, |
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VIII, IX, X, XI, fibrinogeno |
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anomalie vascolari, |
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Tempo di sanguinamento |
Più di 9 minuti |
trombocitopatia (trombastenia |
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Glyantsman-Negeli) o malattia |
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von Willebrand |
■ Polipi della cervice e del corpo dell'utero. Il sanguinamento uterino è solitamente |
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aciclico, con intervalli brevi e leggeri; allocazione della mente |
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puberale |
rennye, spesso con bande di muco. L'ecografia spesso rivela gi- |
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l'adenomiosi è caratterizzata da dismenorrea grave, prolungata |
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perplasia endometriale (spessore dell'endometrio sullo sfondo del sanguinamento |
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10-15 mm) con formazioni iperecogene di varie dimensioni. Dia- |
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la gnosi è confermata dai dati dell'isteroscopia e del successivo istologico |
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studio logico della formazione endometriale remota A . |
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sanguinamento |
■ Adenomiosi. Sanguinamento uterino durante la pubertà sullo sfondo |
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imbrattando secrezioni sanguinolente con una caratteristica tinta marrone |
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tenkom prima e dopo le mestruazioni. La diagnosi è confermata dai risultati |
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Ecografia nella 1a e 2a fase del ciclo mestruale e isteroscopia (nei pazienti |
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pazienti con sindrome da dolore grave e in assenza di effetto |
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terapia farmacologica) A . |
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■ Malattie infiammatorie degli organi pelvici. Di regola, ma- |
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Reale |
il sanguinamento esatto è di natura aciclica, si verifica dopo |
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ipotermia, non protetta, soprattutto accidentale o |
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rapporto sessuale civico (promiscuità) in soggetti sessualmente attivi |
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germogli, sullo sfondo di esacerbazione del dolore pelvico cronico. Disturbato |
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dolore al basso ventre, disuria, ipertermia, profusa patologica |
leucorrea al di fuori delle mestruazioni, acquisendo un odore acuto e sgradevole |
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sfondo di sanguinamento. Evidenziato esame retto-addominale |
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ruzhivayut allargamento dell'utero ammorbidito, pastosità |
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tessuti nell'area delle appendici uterine; ricerca in corso, come |
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solitamente doloroso. Dati batteriologici |
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(microscopia di strisci con colorazione di Gram, esame delle secrezioni |
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vaginale per la presenza di un'infezione a trasmissione sessuale, con |
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grazie al potere della PCR, esame batteriologico del materiale proveniente dai posteriori |
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fornice vaginale) contribuiscono a chiarire la diagnosi B. |
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■ Lesione alla vulva o corpo estraneo nella vagina. |
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Per la diagnosi, i dati dell'anamnesi e i risultati dell'esame vulvo- |
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vaginoscopia B. |
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■ Sindrome dell'ovaio policistico. Per sanguinamento uterino |
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pubertà in pazienti con PCOS in via di sviluppo insieme |
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con denunce di mestruazioni ritardate, crescita eccessiva dei capelli, acne |
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sul viso, petto, spalle, schiena, glutei e cosce vi sono indicazioni di |
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menarca tardivo con irregolarità mestruali progressive |
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ciclo per tipo di oligomenorrea B. |
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■ Formazioni ovariche che producono ormoni. Sanguinamento uterino |
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la pubertà può essere il primo sintomo di estrogeni |
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producendo tumori o formazioni simili a tumori delle ovaie. |
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Il chiarimento della diagnosi è possibile dopo l'ecografia degli organi genitali con il |
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dividendo il volume e la struttura delle ovaie e la concentrazione di estrogeni |
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nel sangue venoso B. |
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■ Disfunzione della ghiandola tiroidea. Sanguinamento uterino |
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periodo puberale si verificano, di regola, in pazienti con malattia subclinica |
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ipotiroidismo clinico o clinico. I pazienti lamentano brividi |
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gonfiore, aumento di peso, perdita di memoria, sonnolenza, de- |
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pressione. In caso di ipotiroidismo, palpazione ed ecografia con determinazione del volume e |
puberale |
Permette di chiarire lo stato funzionale della ghiandola tiroidea |
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le caratteristiche strutturali della ghiandola tiroidea consentono di identificarla |
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aumento ed esame dei pazienti: presenza di pelle subicterica secca, |
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pastosità dei tessuti, gonfiore del viso, aumento della lingua, bradikar- |
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diyu, un aumento del tempo di rilassamento dei riflessi tendinei profondi. |
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determinazione del contenuto di TSH, T libero nel sangue B. |
sanguinamento |
■ Iperprolattinemia. Per escludere l'iperprolattinemia |
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vengono mostrate le cause del sanguinamento uterino durante la pubertà |
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esame e palpazione delle ghiandole mammarie con specificazione della natura della separazione |
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dai capezzoli, determinazione del contenuto di prolattina nel sangue, |
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radiografia delle ossa del cranio con studio mirato delle dimensioni e |
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sella turcica o risonanza magnetica cerebrale. Presa |
Reale |
mestruazioni per 4 mesi. |
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trattamento sperimentale con farmaci dopaminomimetici in pazienti con utero |
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sanguinamento durante la pubertà a causa di |
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iperprolattinemia, aiuta a ripristinare il ritmo e il carattere |
Sanguinamento uterino durante la pubertà
Indicazioni per consultare altri specialisti
■ Consultazione dell'endocrinologo C è indicato in caso di sospetta patologia tiroidea (sintomi clinici di ipotiroidismo o ipertiroidismo, ingrossamento diffuso o noduli della tiroide alla palpazione).
■ Consultazione dell'ematologo C è necessario all'inizio del sanguinamento uterino nel periodo puberale con menarca, indicazioni di frequenti epistassi, comparsa di petecchie ed ematomi, aumento del sanguinamento durante tagli, ferite e manipolazioni chirurgiche, quando viene rilevato un aumento del tempo di sanguinamento.
■ La consultazione con un fisiatra è indicata per il sanguinamento uterino del periodo puberale sullo sfondo di uno stato subfebbrile persistente a lungo termine, natura aciclica del sanguinamento, spesso accompagnato da dolore, in assenza di un agente infettivo patogeno nello scarico del tratto urogenitale, linfocitosi relativa o assoluta nell'esame del sangue generale, test della tubercolina positivo.
■ La consultazione di un terapeuta dovrebbe essere effettuata in caso di sanguinamento uterino durante la pubertà sullo sfondo di malattie sistemiche croniche, comprese malattie dei reni, del fegato, dei polmoni, del sistema cardiovascolare (CVS), ecc.
Indicazioni al ricoveroC
■ Sanguinamento uterino abbondante (profuso) che non si ferma con la terapia farmacologica.
■ Diminuzione pericolosa per la vita della concentrazione di emoglobina (sotto 70-80 g/l) e dell'ematocrito (sotto il 20%).
■ La necessità di trattamento chirurgico e trasfusione di sangue.
Per maggiori dettagli vedere.
Trattamento non farmacologico
Non ci sono dati che confermino la fattibilità della terapia non farmacologica nelle pazienti con sanguinamento uterino puberale, ad eccezione delle situazioni che richiedono un intervento chirurgico.
Terapia farmacologica
Gli obiettivi comuni per il trattamento farmacologico del sanguinamento uterino durante la pubertà sono A:
■ Arrestare l'emorragia per evitare la sindrome emorragica acuta.
■ Stabilizzazione e correzione del ciclo mestruale e dello stato dell'endometrio.
Terapia antianemica. |
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Vengono utilizzati i seguenti farmaci. |
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Nella prima fase del trattamento è consigliabile utilizzare inibitori |
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la transizione del plasminogeno in plasmina (tranexamico e aminocaproico |
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acidi). Il tasso di sanguinamento diminuisce a causa della riduzione |
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attività fibrinolitica del plasma sanguigno. Acido tranexamico |
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somministrato per via orale alla dose di 5 g 3-4 volte al giorno con abbondante sangue |
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finché l'emorragia non si ferma completamente. Possibilmente per via endovenosa |
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introduzione di 4-5 g del farmaco durante la prima ora, quindi gocciolamento |
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somministrazione di farmaci alla dose di 1 g / h per 8 ore.La dose giornaliera totale non dovrebbe |
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superare i 30 g A dosi elevate, il rischio di sviluppare |
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sindrome della coagulazione intravascolare e con l'uso simultaneo di |
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In assenza di estrogeni, la probabilità di complicanze tromboemboliche è elevata. |
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È possibile utilizzare il farmaco alla dose di 1 g 4 volte al giorno dal 1 al 4 |
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giorno delle mestruazioni, che riduce la quantità di perdita di sangue del 50%A. |
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Si osserva una significativa diminuzione della perdita di sangue nei pazienti con menorragia |
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somministrare con l'uso di FANS, COC monofasici e danazolo A. |
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Danazolo in pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà |
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il periodo viene utilizzato molto raramente a causa di reazioni collaterali pronunciate |
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capelli, acne e irsutismo) A . |
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FANS (ibuprofene, diclofenac, indometacina, nimesulide, ecc.) |
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influenzano il metabolismo dell'acido arachidonico, riducono la produzione |
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prostaglandine e trombossani nell'endometrio, riducendone il volume |
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perdita di sangue durante le mestruazioni del 30-38%A. ibupro- |
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l'asciugacapelli viene prescritto alla dose di 400 mg ogni 4-6 ore (dose giornaliera 1200- |
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3200 mg) nei giorni di menorragia. Tuttavia, un aumento della dose giornaliera può |
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può causare un aumento indesiderato del tempo di protrombina |
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e la concentrazione di ioni litio nel sangue. L'efficacia dei FANS è |
puberale |
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ny con iperprolattinemia, anomalie strutturali dei genitali |
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paragonabile all’efficacia dell’acido aminocaproico e dei COC. |
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Per migliorare l'efficacia della terapia emostatica opt |
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ravdan uso combinato di FANS e terapia ormonaleA |
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Tuttavia, questo tipo di terapia di combinazione è controindicata nel dolore. |
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organi e malattie della tiroide. |
sanguinamento |
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Contraccettivi orali a basso dosaggio con moderni |
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progestinici (desogestrel alla dose di 150 mcg, gestodene alla dose di 75 mcg, |
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dienogest alla dose di 2 mg) sono più spesso usati nei pazienti con profusione e |
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sanguinamento uterino aciclico. Etinilestradiolo in co- |
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il COC a doga fornisce un effetto emostatico e i progestinici - |
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stabilizzazione dello stroma e dello strato basale dell'endometrio. Fermare |
Reale |
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si consiglia il seguente schema: 1 compressa 4 volte al giorno per |
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il sanguinamento è stato prescritto solo con COCA monofasico. |
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– Esistono molti schemi per l'uso dei COC nell'emostasi |
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scopi in pazienti con sanguinamento uterino. Spesso consigliato |
4 giorni, poi 1 compressa 3 volte al giorno per 3 giorni, per- |
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quelle 1 compressa 2 volte al giorno, poi 1 compressa al giorno fino alla fine |
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2a confezione del farmaco. Al di fuori del sanguinamento per regolare |
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i COC del ciclo mestruale sono prescritti per 3-6 cicli |
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1 compressa al giorno (21 giorni di ricovero, 7 giorni di pausa). Durata- |
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L'efficacia della terapia ormonale dipende dalla gravità dell'iniziale |
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anemia da carenza di ferro e velocità di recupero del contenuto |
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emoglobina. L'uso dei COC in questa modalità è associato a |
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una serie di effetti collaterali gravi: aumento della pressione sanguigna, trombosi |
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lebitie, nausea e vomito, allergie. Inoltre, ci sono |
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difficoltà nella scelta della terapia antianemica appropriata. |
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COC monofasici alla dose di mezza compressa ogni 4 ore fino |
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l'inizio dell'emostasi completa, poiché la massima con- |
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la concentrazione del farmaco nel sangue viene raggiunta 3-4 ore dopo la somministrazione orale. |
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assumendo il farmaco e diminuisce significativamente nei successivi 2– |
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3 ore La dose totale di EE in questo caso varia da 60 a 90 mcg, che |
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più di 3 volte in meno rispetto a quello utilizzato tradizionalmente |
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schema di trattamento. Nei giorni successivi la dose giornaliera di COC viene ridotta - |
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mezza compressa al giorno. Quando la dose giornaliera viene ridotta a |
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1 compressa, si consiglia di continuare a prendere il farmaco, tenendo conto |
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concentrazione di emoglobina. Di norma, la durata del |
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il primo ciclo di assunzione dei COC non deve essere inferiore a 21 giorni, contando dal 1° |
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giorni dall’inizio dell’emostasi ormonale. Nei primi 5-7 giorni dal ricovero |
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LS può aumentare temporaneamente lo spessore dell'endometrio, che |
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regredisce senza sanguinamento con la prosecuzione del trattamento. |
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– In futuro, per regolare il ritmo delle mestruazioni e il profitto |
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recidiva di acido lattico del sanguinamento uterino i COC sono prescritti secondo |
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puberale |
schema standard (corsi di 21 giorni con pause di 7 giorni |
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corsi brevi (10 giorni ciascuno nella 2° fase del ciclo modulato |
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fra loro). In tutti i pazienti che assumono farmaci secondo quanto descritto |
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schema, il sanguinamento veniva interrotto entro 12-18 ore dall’intervento |
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inizio della somministrazione e buona tolleranza in assenza di effetti collaterali |
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effetti. L'uso dei COC non è patogeneticamente giustificato |
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sanguinamento |
o in modalità 21 giorni fino a 3 mesi). |
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Se è necessario fermare rapidamente una persona in pericolo di vita |
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sanguinamento, i farmaci di prima scelta sono coniugati |
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estrogeni infusi, somministrati per via endovenosa alla dose di 25 mg ogni 4-6 ore fino |
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arresto completo del sanguinamento, che avviene all'interno |
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i primi giorni. Può essere utilizzato sotto forma di compresse |
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Reale |
estrogeni coniugati alla dose di 0,625–3,75 mcg ogni 4– |
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6 ore per completare l'arresto del sanguinamento con una diminuzione graduale |
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dosi nei successivi 3 giorni fino a un dosaggio di 0,675 mg / die o |
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estradiolo secondo uno schema simile con una dose iniziale di 4 mg / die. Dopo |
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per fermare il sanguinamento vengono prescritti progestinici. |
Al di fuori del sanguinamento per regolare il ciclo mestruale |
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significa all'interno degli estrogeni coniugati alla dose di 0,675 mg / die |
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o estradiolo alla dose di 2 mg / die per 21 giorni con obbligo |
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l'aggiunta di progesterone per 12-14 giorni nella 2a fase può |
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ciclo duplicato. |
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In alcuni casi, soprattutto in pazienti con gravi effetti collaterali |
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reazioni, intolleranze o controindicazioni all'uso di |
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estrogeni, è possibile prescrivere solo progesterone. Cancellazione |
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la bassa efficacia di piccole dosi di progesterone sullo sfondo di pro- |
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fondere il sanguinamento uterino, principalmente nella 2a fase |
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ciclo mestruale con menorragia A. Pazienti con abbondante |
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il sanguinamento mostra alte dosi di progesterone (medro- |
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siprogesterone acetato alla dose di 5-10 mg, progesterone micronizzato |
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theron alla dose di 100 mg o didrogesterone alla dose di 10 mg), o ogni |
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2 ore in caso di sanguinamento pericoloso per la vita o da 3 a 4 volte al giorno |
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con emorragia abbondante, ma non pericolosa per la vita, da arrestare |
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sanguinamento. Dopo aver fermato i farmaci sanguinanti |
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vengono prescritte 2 volte al giorno, 2 compresse per non più di 10 giorni, dal |
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prolungare l'assunzione può causare risanguinamento. |
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La reazione di ritiro dei progestinici, di regola, si manifesta abbondantemente |
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secrezioni sanguinolente, che spesso richiedono l'uso di |
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emostasi sintomatica. Per regolare il ciclo mestruale |
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ciclo con menorragia, può essere prescritto medrossiprogesterone |
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chen alla dose di 5–10–20 mg al giorno, didrogesterone - alla dose di 10–20 mg al giorno |
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ki o progesterone micronizzato - alla dose di 300 mg al giorno; |
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25° giorno del ciclo mestruale (con menorragia ovulatoria). |
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ki nella seconda fase (con insufficienza della fase luteale), o in |
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dose di 20, 20 e 300 mg / die, rispettivamente, il tipo di farmaco dal 5 al |
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Nelle pazienti con sanguinamento uterino anovulatorio, la progressione |
puberale |
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trogeni B. |
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si consiglia di prescrivere tagen nella 2a fase del ciclo mestruale |
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sullo sfondo dell'uso costante di estrogeni. È possibile utilizzare |
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progesterone in forma micronizzata in una dose giornaliera |
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200 mg per 12 giorni al mese in condizioni di esposizione continua |
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Serve il sanguinamento continuo sullo sfondo dell'emostasi ormonale |
sanguinamento |
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indicazione all'isteroscopia per chiarire la condizione |
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endometrio. |
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Tutti i pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà |
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È dimostrato che i preparati a base di ferro prevengono lo sviluppo di ferro- |
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anemia da carenza. Dimostrato di essere altamente efficace |
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solfato ferroso in combinazione con acido ascorbico alla dose di 100 mg |
Reale |
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ferro ferroso al giorno A . Dose giornaliera di solfato ferroso |
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selezionato tenendo conto della concentrazione di emoglobina nel sangue. Criteri- |
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Mangio la corretta selezione di preparati a base di ferro in caso di carenza di ferro |
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l'anemia è lo sviluppo di una crisi reticolocitaria (aumento di |
Sanguinamento uterino durante la pubertà
3 volte o più il numero di reticolociti 7-10 giorni dopo l'inizio della somministrazione). La terapia antianemica viene effettuata per almeno 1-3 mesi. I sali di ferro devono essere usati con cautela nei pazienti
con comorbilità del tratto gastrointestinale.
Chirurgia
Il curettage del corpo e della cervice (separato) è obbligatorio sotto il controllo di un isteroscopio nelle ragazze è molto raro. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono A:
■ sanguinamento uterino acuto e abbondante che non si ferma sullo sfondo della terapia farmacologica;
■ disponibilità di cliniche e Segni ecografici di polipi endometriali e/o
canale cervicale.
Se è necessario rimuovere una cisti ovarica (cisti endometrioide, follicolare dermoide o corpo luteo che persiste per più di 3 mesi) o chiarire la diagnosi in pazienti con formazione volumetrica nelle appendici uterine, è indicata la laparoscopia diagnostica e terapeutica.
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
■ È necessario fornire riposo al paziente, con forti emorragie: riposo a letto. deve essere chiarito un'adolescente ha bisogno di un esame obbligatorio da parte di un ostetrico-ginecologo e, in caso di forti emorragie, di ricovero nel reparto ginecologico di un ospedale nei primi giorni di sanguinamento.
■ Si consiglia di condurre conversazioni durante le quali spiegare le cause del sanguinamento, cercare di fermare il sentimento di paura e incertezza sull'esito della malattia. La ragazza, data la sua età, deve spiegare l'essenza della malattia e insegnarle la corretta attuazione delle prescrizioni mediche. La maggior parte delle adolescenti risponde alla terapia farmacologica e sviluppa cicli ovulatori completi e periodi normali entro il primo anno.
A pazienti con sanguinamento uterino durante il periodo puberale nell'ambito di una terapia mirata a inibire la formazione di PCOS durante la prima 3-5 anni dopo il menarca, la recidiva del sanguinamento uterino è estremamente rara. La prognosi del sanguinamento uterino nel periodo puberale associato alla patologia del sistema emostatico o alle malattie croniche sistemiche dipende dal grado di compensazione dei disturbi esistenti. Le ragazze che rimangono in sovrappeso e presentano sanguinamenti uterini ricorrenti tra i 15 e i 19 anni di età dovrebbero essere incluse nel gruppo a rischio di sviluppare il cancro dell’endometrioA.
Le complicanze più gravi del sanguinamento uterino puberale sono la sindrome da perdita di sangue acuta, che, tuttavia, raramente porta alla morte in ragazze somaticamente sane, e la sindrome anemica, la cui gravità dipende dalla durata e dall'intensità del sanguinamento uterino puberale. La mortalità nelle ragazze adolescenti con sanguinamento uterino durante la pubertà è più spesso dovuta a disturbi acuti di più organi a seguito di grave anemia e ipovolemia, complicazioni della trasfusione di sangue intero e dei suoi componenti, sviluppo di disturbi sistemici irreversibili sullo sfondo di carenza cronica di ferro anemia nelle ragazze con sanguinamento uterino prolungato e ricorrente.
Vikhlyaeva E.M. Guida alla ginecologia endocrina. - 3a ed. - M.: MIA, 2002.
Gurkin Yu.A. Ginecologia degli adolescenti. - San Pietroburgo. : Folio, 2000. Kokolina V.F. Ginecologia da bambini. - M.: MIA, 2001.
Kulakov V.I., Uvarova E.V. Principi standard per l'esame e il trattamento di bambini e adolescenti con malattie ginecologiche e disturbi dello sviluppo sessuale. - M.: Triada-X, 2004.
Sanguinamento uterino durante la pubertà
Sanguinamento uterino durante la pubertà (IPB) - disturbi funzionali che si verificano durante i primi tre anni dopo il menarca, a causa di deviazioni nell'attività coordinata dei sistemi funzionali che mantengono l'omeostasi, manifestati in una violazione delle correlazioni tra loro quando esposti a un complesso di fattori.
SINONIMI
Sanguinamento uterino durante la pubertà, sanguinamento uterino disfunzionale, sanguinamento uterino giovanile.
CODICE ICD-10
N92.2 Mestruazioni abbondanti durante la pubertà (sanguinamento abbondante con l'inizio delle mestruazioni, sanguinamento ciclico puberale - menorragia, sanguinamento aciclico puberale - metrorragia).
EPIDEMIOLOGIA
La frequenza dell'UIP nella struttura delle malattie ginecologiche dell'infanzia e dell'adolescenza varia dal 10 al 37,3%.
La trasmissione manuale è un motivo comune per cui le ragazze adolescenti visitano un ginecologo. Rappresentano inoltre il 95% di tutti i sanguinamenti uterini durante la pubertà. Molto spesso, il sanguinamento uterino si verifica nelle ragazze adolescenti durante i primi tre anni dopo il menarca.
SELEZIONE
È consigliabile effettuare lo screening della malattia mediante test psicologici tra pazienti sani, in particolare studenti eccellenti e studenti di istituzioni con un alto livello di istruzione (palestre, licei, classi professionali, istituti, università). Il gruppo a rischio per lo sviluppo dell'UIE dovrebbe includere ragazze adolescenti con deviazioni nello sviluppo fisico e sessuale, menarca precoce, mestruazioni abbondanti con menarca.
CLASSIFICAZIONE
Non esiste una classificazione internazionale dell’ICIE ufficialmente accettata.
A seconda dei cambiamenti funzionali e morfologici nelle ovaie, si distinguono:
- sanguinamento uterino ovulatorio;
- sanguinamento uterino anovulatorio.
Nella pubertà, il sanguinamento aciclico anovulatorio è più comune a causa dell'atresia o, meno comunemente, della persistenza dei follicoli.
A seconda delle caratteristiche cliniche del sanguinamento uterino, si distinguono i seguenti tipi.
- Menorragia (ipermenorrea) - sanguinamento uterino in pazienti con ritmo mestruale preservato, con una durata di secrezione di sangue superiore a 7 giorni e perdita di sangue superiore a 80 ml. In tali pazienti si osserva solitamente un piccolo numero di coaguli di sangue in caso di sanguinamento abbondante, comparsa di disturbi ipovolemici nei giorni mestruali e segni di anemia da carenza di ferro da moderata a grave.
- Polimenorrea: sanguinamento uterino che si verifica sullo sfondo di un ciclo mestruale regolare e abbreviato (meno di 21 giorni).
- La metrorragia e la menometrorragia sono sanguinamenti uterini che non hanno ritmo, che spesso si verificano dopo periodi di oligomenorrea e sono caratterizzati da un aumento periodico del sanguinamento sullo sfondo di sanguinamento scarso o moderato.
A seconda del livello di concentrazione di estradiolo nel plasma sanguigno, la trasmissione manuale è suddivisa nei seguenti tipi:
- ipoestrogenico;
- normoestrogenico.
A seconda delle caratteristiche cliniche e di laboratorio dell'ICIE, si distinguono forme tipiche e atipiche.
EZIOLOGIA
La MKPP è una malattia multifattoriale; il suo sviluppo dipende dall'interazione di un complesso di fattori casuali e dalla reattività individuale dell'organismo. Quest'ultimo è determinato sia dal genotipo che dal fenotipo, che si forma nel processo di ontogenesi di ogni persona. Come fattori di rischio per l'insorgenza di UTI, vengono spesso chiamate condizioni come psicogenia acuta o stress psicologico prolungato, condizioni ambientali sfavorevoli nel luogo di residenza, ipovitaminosi. I fattori scatenanti dell’ICIE possono anche essere la malnutrizione, l’obesità e il sottopeso. Questi fattori avversi sono più correttamente considerati non come fenomeni causali, ma provocatori. Il ruolo principale e più probabile nel verificarsi di sanguinamento appartiene a vari tipi di sovraccarico psicologico e trauma psicologico acuto (fino al 70%).
PATOGENESI
Lo squilibrio dell'omeostasi negli adolescenti è associato allo sviluppo di reazioni non specifiche agli effetti dello stress, ad es. alcune circostanze (infezioni, fattori fisici o chimici, problemi socio-psicologici), che portano alla tensione delle risorse adattative dell'organismo. Come meccanismo per l'attuazione della sindrome generale di adattamento, viene attivato l'asse principale della regolazione ormonale: "ipotalamo-ipofisi-surrene". Una normale risposta adattativa a un cambiamento nell'ambiente esterno o interno del corpo è caratterizzata da un'interazione multiparametrica equilibrata di componenti regolatori (centrali e periferici) ed effettori dei sistemi funzionali. L'interazione ormonale dei singoli sistemi fornisce correlazioni tra loro. Sotto l'influenza di un complesso di fattori, che nella loro intensità o durata superano le consuete condizioni di adattamento, queste connessioni possono essere interrotte. Come risultato di tale processo, ciascuno dei sistemi che forniscono l'omeostasi inizia a funzionare in una certa misura in modo isolato e le informazioni afferenti in arrivo sulla loro attività vengono distorte. Ciò, a sua volta, porta all’interruzione delle connessioni di controllo e al deterioramento dei meccanismi effettori di autoregolamentazione. E, infine, la bassa qualità a lungo termine dei meccanismi di autoregolamentazione del sistema, per qualsiasi motivo più vulnerabile, porta ai suoi cambiamenti morfologici e funzionali.
Il meccanismo della disfunzione ovarica risiede in una stimolazione inadeguata della ghiandola pituitaria da parte del GnRH e può essere direttamente correlato sia a una diminuzione della concentrazione di LH e FSH nel sangue, sia a un aumento persistente del livello di LH o a cambiamenti caotici nella secrezione. delle gonadotropine.
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico della MPP è molto eterogeneo. Le manifestazioni dipendono dal livello al quale si sono verificate le violazioni (centrali o periferiche) dell'autoregolazione.
Se non è possibile determinare il tipo di UA (ipo, normo o iperestrogenica) o se non esiste correlazione tra dati clinici e di laboratorio, si può parlare della presenza di una forma atipica.
Con un decorso tipico di MKPP, il quadro clinico dipende dal livello degli ormoni nel sangue.
- Tipo iperestrogenico: esteriormente questi pazienti sembrano fisicamente sviluppati, ma psicologicamente possono rilevare l'immaturità nei giudizi e nelle azioni. Le caratteristiche della forma tipica includono un aumento significativo delle dimensioni dell'utero e della concentrazione di LH nel plasma sanguigno rispetto alla norma di età, nonché un aumento asimmetrico delle ovaie. La maggiore probabilità di sviluppare un tipo iperestrogenico di MKPP è all'inizio (11-12 anni) e alla fine (17-18 anni) della pubertà. Le forme atipiche possono verificarsi fino a 17 anni.
- Il tipo normoestrogenico è associato allo sviluppo armonioso delle caratteristiche esterne secondo l'antropometria e al grado di sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie. La dimensione dell'utero è inferiore alla norma di età, quindi, più spesso con tali parametri, i pazienti vengono definiti di tipo ipoestrogenico. Molto spesso, questo tipo di UIP si sviluppa in pazienti di età compresa tra 13 e 16 anni.
- Il tipo ipoestrogenico è più comune nelle ragazze adolescenti rispetto ad altre. Di solito, tali pazienti hanno un fisico fragile con un ritardo significativo rispetto alla norma di età nel grado di sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie, ma un livello piuttosto elevato di sviluppo mentale. L'utero è significativamente indietro in volume rispetto alla norma in tutte le fasce d'età, l'endometrio è sottile, le ovaie sono simmetriche e superano leggermente i valori normali in volume.
Il livello di cortisolo nel plasma sanguigno supera significativamente i valori standard. Nel tipo ipoestrogenico la trasmissione manuale avviene quasi sempre in una forma tipica.
DIAGNOSTICA
Criteri per fare una diagnosi di MPP:
- la durata della secrezione sanguinolenta dalla vagina è inferiore a 2 o superiore a 7 giorni in un contesto di accorciamento (meno di 21-24 giorni) o allungamento (più di 35 giorni) del ciclo mestruale;
- perdita di sangue superiore a 80 ml o soggettivamente più pronunciata rispetto alle normali mestruazioni;
- la presenza di sanguinamento intermestruale o postcoitale;
- assenza di patologia strutturale dell'endometrio;
- conferma del ciclo mestruale anovulatorio durante l'inizio del sanguinamento uterino (il livello di progesterone nel sangue venoso nei giorni 21-25 del ciclo mestruale è inferiore a 9,5 nmol / l, temperatura basale monofasica, assenza di un follicolo preovulatorio secondo all'ecografia).
Durante una conversazione con i parenti (preferibilmente con la madre), è necessario scoprire i dettagli della storia familiare del paziente.
Valutano le caratteristiche della funzione riproduttiva della madre, l'andamento della gravidanza e del parto, l'andamento del periodo neonatale, lo sviluppo psicomotorio e i tassi di crescita, scoprono le condizioni di vita, le abitudini alimentari, le malattie e gli interventi pregressi, annotano dati sullo stress fisico e psicologico , stress emotivo.
ESAME FISICO
È necessario condurre un esame generale, misurare l'altezza e il peso corporeo, determinare la distribuzione del grasso sottocutaneo e annotare i segni delle sindromi ereditarie. Viene determinata la conformità dello sviluppo individuale del paziente con le norme di età, compreso lo sviluppo sessuale secondo Tanner (tenendo conto dello sviluppo delle ghiandole mammarie e della crescita dei capelli).
Nella maggior parte dei pazienti con ICPP si può osservare un chiaro aumento (accelerazione) dell'altezza e del peso corporeo, ma in base all'indice di massa corporea (kg/m2) si nota un sottopeso relativo (ad eccezione dei pazienti di età compresa tra 11 e 18 anni). .
L'eccessiva accelerazione del tasso di maturazione biologica all'inizio della pubertà è sostituita da un rallentamento dello sviluppo nelle fasce di età più anziane.
All'esame è possibile rilevare sintomi di anemia acuta o cronica (pallore della pelle e mucose visibili).
Irsutismo, galattorrea, ingrossamento della tiroide sono segni di patologia endocrina. La presenza di deviazioni significative nel funzionamento del sistema endocrino, così come nello stato immunitario dei pazienti con infezioni delle vie urinarie, può indicare un disturbo generale dell'omeostasi.
È importante analizzare il calendario mestruale (menociclogramma) della ragazza. Secondo i suoi dati, si può giudicare la formazione della funzione mestruale, la natura del ciclo mestruale prima del primo sanguinamento, l'intensità e la durata del sanguinamento.
L'esordio della malattia con il menarca è più spesso notato nella fascia di età più giovane (fino a 10 anni), nelle ragazze di 11-12 anni dopo il menarca prima del sanguinamento, si osservano più spesso mestruazioni irregolari e nelle ragazze di età superiore a 13 anni, cicli mestruali regolari. Il menarca precoce aumenta la probabilità di infezioni delle vie urinarie.
Molto caratteristico è lo sviluppo del quadro clinico della MKPP con atresia e persistenza dei follicoli. Con persistenza dei follicoli, simile a quella mestruale o più abbondante delle mestruazioni, il sanguinamento si verifica dopo un ritardo della mestruazione successiva di 1-3 settimane, mentre con atresia dei follicoli il ritardo va da 2 a 6 mesi e si manifesta con scarsa e scarsa sanguinamento prolungato. Allo stesso tempo, diverse malattie ginecologiche possono avere lo stesso schema di sanguinamento e lo stesso tipo di irregolarità mestruali. Individuare perdite di sangue dal tratto genitale poco prima delle mestruazioni e immediatamente dopo può essere un sintomo di endometriosi, polipo endometriale, endometrite cronica, GPE.
È necessario chiarire lo stato psicologico del paziente con l'aiuto di test psicologici e la consultazione con uno psicoterapeuta. È stato dimostrato che i segni dei disturbi depressivi e delle disfunzioni sociali svolgono un ruolo importante nel quadro clinico delle forme tipiche di ICIE. La presenza di una relazione tra stress e metabolismo ormonale nei pazienti suggerisce la possibilità del primato dei disturbi neuropsichiatrici.
Anche la visita ginecologica fornisce informazioni importanti. Quando si esaminano gli organi genitali esterni, le linee di crescita dei peli pubici, la forma e le dimensioni del clitoride, le grandi e piccole labbra, l'apertura esterna dell'uretra, le caratteristiche dell'imene, il colore delle mucose del vestibolo del vaginale, viene valutata la natura delle secrezioni dal tratto genitale.
La vaginoscopia consente di valutare le condizioni della mucosa vaginale, la saturazione di estrogeni ed escludere la presenza di un corpo estraneo nella vagina, verruche genitali, lichen planus, neoplasie della vagina e della cervice.
Segni di iperestrogenismo: piegamento pronunciato della mucosa vaginale, imene succoso, cervice cilindrica, sintomo "pupilla" positivo, abbondanti striature di muco nelle secrezioni sanguigne.
Segni di ipoestrogenemia: la mucosa vaginale è rosa pallido, la piega è debolmente espressa, l'imene è sottile, la cervice è subconica o conica, scarico di sangue senza muco.
RICERCA DI LABORATORIO
I pazienti con sospetta MPP conducono i seguenti studi.
- Esame del sangue generale con determinazione del livello di emoglobina, conta piastrinica, reticolociti. Un emostasiogramma (APTT, indice di protrombina, tempo di ricalcificazione attivato) e una valutazione del tempo di sanguinamento permetteranno di escludere una patologia grossolana del sistema di coagulazione del sangue.
- Determinazione sierica della βhCG nelle ragazze sessualmente attive.
- Microscopia a striscio (colorazione di Gram), esame batteriologico e diagnostica PCR di clamidia, gonorrea, micoplasmosi, ureaplasmosi nel raschiamento delle pareti vaginali.
- Analisi del sangue biochimica (determinazione di glucosio, proteine, bilirubina, colesterolo, creatinina, urea, ferro sierico, transferrina, calcio, potassio, magnesio) attività della fosfatasi alcalina, AST, ALT.
- Test di tolleranza ai carboidrati per sindrome dell'ovaio policistico e sovrappeso (indice di massa corporea 25 o superiore).
- Determinazione del livello degli ormoni tiroidei (TSH, T4 libero, anticorpi contro la perossidasi tiroidea) per chiarire la funzione della ghiandola tiroidea; estradiolo, testosterone, DHEAS, LH, FSH, insulina, Speptide per escludere la PCOS; 17-OP, testosterone, DHEAS, ritmo circadiano del cortisolo per escludere la CAH; prolattina (almeno 3 volte) per escludere l'iperprolattinemia; progesterone sierico il 21° giorno del ciclo (con un ciclo mestruale di 28 giorni) o il 25° giorno (con un ciclo mestruale di 32 giorni) per confermare la natura anovulatoria del sanguinamento uterino.
Nella prima fase della malattia all'inizio della pubertà, l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi porta al rilascio periodico di LH (in primo luogo) e FSH, la loro concentrazione nel plasma sanguigno supera i livelli normali. Nella tarda pubertà, e soprattutto in caso di sanguinamento uterino ricorrente, la secrezione di gonadotropine diminuisce.
METODI DI RICERCA STRUMENTALE
A volte vengono eseguite radiografie della mano sinistra e del polso per determinare l’età ossea e prevedere la crescita.
Alla maggior parte dei pazienti con ICPP viene diagnosticato un anticipo dell’età biologica rispetto all’età cronologica, soprattutto nelle fasce di età più giovani. L'età biologica è un indicatore fondamentale e versatile del tasso di sviluppo, che riflette il livello dello stato morfofunzionale dell'organismo sullo sfondo dello standard della popolazione.
La radiografia del cranio è un metodo informativo per diagnosticare i tumori della regione ipotalamo-ipofisaria che deformano la sella turcica, valutando la dinamica del fluido cerebrospinale, l'emodinamica intracranica, i disturbi dell'osteosintesi dovuti a squilibrio ormonale e precedenti processi infiammatori intracranici.
L'ecografia degli organi pelvici consente di chiarire le dimensioni dell'utero e dell'endometrio per escludere una gravidanza, le dimensioni, la struttura e il volume delle ovaie, le malformazioni uterine (bicorne, utero a sella), la patologia del corpo dell'utero e dell'endometrio (adenomiosi , MM, polipi o iperplasia, adenomatosi e cancro dell'endometrio, endometrite , sinechia intrauterina), valutare le dimensioni, la struttura e il volume delle ovaie, escludere cisti funzionali e formazioni volumetriche nelle appendici uterine.
L'isteroscopia diagnostica e il curettage della cavità uterina negli adolescenti sono usati raramente e vengono utilizzati per chiarire lo stato dell'endometrio quando vengono rilevati segni ecografici di polipi endometriali o del canale cervicale.
L'ecografia della tiroide e degli organi interni viene eseguita secondo le indicazioni in pazienti con malattie croniche e malattie endocrine.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
L'obiettivo principale della diagnosi differenziale del sanguinamento uterino nel periodo puberale è il chiarimento dei principali fattori eziologici che provocano lo sviluppo dell'UIP.
La diagnosi differenziale dovrebbe essere fatta con una serie di condizioni e malattie.
- Complicanze della gravidanza nelle adolescenti sessualmente attive. Reclami e dati anamnestici che consentono di escludere una gravidanza interrotta o un sanguinamento dopo un aborto, anche nelle ragazze che negano contatti sessuali. Il sanguinamento si verifica più spesso dopo un breve ritardo superiore a 35 giorni, meno spesso con una riduzione del ciclo mestruale inferiore a 21 giorni o in periodi prossimi alle mestruazioni previste. Nell'anamnesi, di regola, ci sono indicazioni di rapporti sessuali nel ciclo mestruale precedente. I pazienti notano ingorgo delle ghiandole mammarie, nausea. Lo scarico del sangue, di regola, è abbondante di coaguli, con pezzi di tessuto, spesso dolorosi. I risultati dei test di gravidanza sono positivi (determinazione della βhCG nel siero del paziente).
- Difetti del sistema di coagulazione del sangue (malattia di Willebrand e deficit di altri fattori dell'emostasi plasmatica, malattia di Werlhof, malattia di Glanzmann, Bernard-Soulier, tromboastenia di Gaucher). Per escludere difetti nel sistema di coagulazione del sangue, vengono accertati i dati dell'anamnesi familiare (tendenza al sanguinamento nei genitori) e l'anamnesi della vita (epistassi dal naso, tempo di sanguinamento prolungato durante interventi chirurgici, comparsa frequente e senza causa di petecchie ed ematomi). Il sanguinamento uterino che si è sviluppato sullo sfondo di malattie del sistema emostatico, di regola, ha il carattere di menorragia con menarca. Dati degli esami (pallore della pelle, ecchimosi, petecchie, giallo dei palmi delle mani e del palato superiore, irsutismo, strie, acne, vitiligine, voglie multiple, ecc.) e metodi di ricerca di laboratorio (emostasiogramma, emocromo completo, tromboelastogramma, determinazione del principali fattori della coagulazione) consentono di confermare la presenza di patologia del sistema emostatico.
- Altre malattie del sangue: leucemia, anemia aplastica, anemia sideropenica.
- Polipi della cervice e del corpo dell'utero. Il sanguinamento uterino, di regola, è aciclico con brevi intervalli leggeri, le secrezioni sono moderate, spesso con filamenti di muco. In uno studio ecografico, viene spesso diagnosticata l'HPE (lo spessore dell'endometrio sullo sfondo del sanguinamento è di 10-15 mm), con formazioni iperecogene di varie dimensioni. La diagnosi è confermata dai dati dell'isteroscopia e dal successivo esame istologico della formazione endometriale rimossa.
- Adenomiosi. Per la trasmissione manuale sullo sfondo dell'adenomiosi, sono caratteristici la dismenorrea grave, le macchie prolungate con una tinta marrone prima e dopo le mestruazioni. La diagnosi è confermata dai dati ecografici nella 1a e 2a fase del ciclo mestruale e dall'isteroscopia (in pazienti con dolore severo e in assenza dell'effetto della terapia farmacologica).
- PID. Di norma, il sanguinamento uterino è di natura aciclica, si verifica dopo ipotermia, rapporti sessuali non protetti in adolescenti sessualmente attivi, sullo sfondo di esacerbazione del dolore pelvico cronico, secrezione. I pazienti lamentano dolore al basso ventre, disuria, ipertermia, abbondante leucorrea patologica al di fuori delle mestruazioni, acquisendo un forte odore sgradevole sullo sfondo del sanguinamento. Durante l'esame retto-addominale, si palpa un utero ammorbidito ingrossato, si determina la pastosità dei tessuti nell'area delle appendici uterine, l'esame è solitamente doloroso. I dati degli studi batteriologici (microscopia dello striscio di Gram, diagnosi PCR delle perdite vaginali per la presenza di malattie sessualmente trasmissibili, coltura batteriologica del fornice vaginale posteriore) contribuiscono a chiarire la diagnosi.
- Lesione alla vulva o corpo estraneo nella vagina. Per la diagnosi è necessario chiarire i dati anamnestici ed effettuare la vulvovaginoscopia.
- PCOS. Con l'ICPP nelle ragazze con PCOS, insieme ai reclami di mestruazioni ritardate, crescita eccessiva dei capelli, semplice acne su viso, petto, spalle, schiena, glutei e fianchi, ci sono indicazioni di menarca tardivo con disturbi mestruali progressivi come l'oligomenorrea.
- Formazioni che producono ormoni. Le infezioni delle vie urinarie possono essere il primo sintomo di tumori che producono estrogeni o di tumori ovarici. La verifica della diagnosi è possibile dopo aver determinato il livello di estrogeni nel sangue venoso e nell'ecografia degli organi genitali con chiarificazione del volume e della struttura delle ovaie.
- Funzione tiroidea compromessa. Le IVU si verificano, di regola, in pazienti con ipotiroidismo subclinico o clinico. I pazienti con trasmissione manuale sullo sfondo dell'ipotiroidismo lamentano brividi, gonfiore, aumento di peso, perdita di memoria, sonnolenza e depressione. Nell'ipotiroidismo, la palpazione e l'ecografia con la determinazione del volume e delle caratteristiche strutturali della ghiandola tiroidea possono rivelare il suo aumento e l'esame dei pazienti - presenza di pelle subekterica secca, gonfiore del viso, glossomegalia, bradicardia, aumento del rilassamento momento dei riflessi tendinei profondi. Per chiarire lo stato funzionale della ghiandola tiroidea è possibile determinare il contenuto di TSH, T4 libera nel sangue venoso.
- Iperprolattinemia. Per escludere l'iperprolattinemia come causa dell'MKPP, è necessario esaminare e palpare le ghiandole mammarie con chiarimenti sulla natura della secrezione dai capezzoli, determinare il contenuto di prolattina nel sangue venoso, un esame a raggi X delle ossa del viene mostrato il cranio con uno studio mirato delle dimensioni e della configurazione della sella turca o della risonanza magnetica del cervello.
- Altre malattie endocrine (morbo di Addison, morbo di Cushing, forma post-puberale di CAH, tumori surrenali, sindrome della sella vuota, variante mosaico della sindrome di Turner).
- Malattie sistemiche (epatopatie, insufficienza renale cronica, ipersplenismo).
- Cause iatrogene (errori nell'assunzione di farmaci contenenti ormoni sessuali femminili e glucocorticoidi, uso a lungo termine di dosi elevate di FANS, agenti antipiastrinici e anticoagulanti, farmaci psicotropi, anticonvulsivanti e warfarin, chemioterapia).
È necessario distinguere tra uTC e sindrome del sanguinamento uterino negli adolescenti. La sindrome del sanguinamento uterino può essere accompagnata quasi dagli stessi attributi clinici e parametrici del caso della trasmissione manuale. Tuttavia, la sindrome da sanguinamento uterino è caratterizzata da segni fisiopatologici e clinici specifici, che devono essere presi in considerazione quando si prescrivono misure terapeutiche e profilattiche.
INDICAZIONI PER LA CONSULTAZIONE DI ALTRI SPECIALISTI
La consultazione con un endocrinologo è necessaria se si sospetta una patologia della tiroide (sintomi clinici di ipo o ipertiroidismo, ingrossamento diffuso o noduli della tiroide alla palpazione).
Consultazione di un ematologo - al debutto della trasmissione manuale con menarca, indicazioni di frequenti epistassi, comparsa di petecchie ed ematomi, aumento del sanguinamento durante tagli, ferite e manipolazioni chirurgiche, identificazione di un aumento del tempo di sanguinamento.
Consultazione di un fisiatra - con MKPP sullo sfondo di febbre lieve persistente a lungo termine, natura aciclica del sanguinamento, spesso accompagnata da dolore, assenza di un agente infettivo patogeno nello scarico del tratto urogenitale, linfocitosi relativa o assoluta in l'esame del sangue generale, risultati positivi del test della tubercolina.
Consultazione di un medico di medicina generale - con trasmissione manuale sullo sfondo di malattie sistemiche croniche, comprese malattie dei reni, del fegato, dei polmoni, del sistema cardiovascolare, ecc.
Per tutti i pazienti affetti da UIE è indicata la consultazione di uno psicoterapeuta o di uno psichiatra per correggere la condizione, tenendo conto delle caratteristiche della situazione psicotraumatica, della tipologia clinica e della reazione dell'individuo alla malattia.
ESEMPIO DI FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
N92.2 Mestruazioni abbondanti durante la pubertà (sanguinamento abbondante da menarca o menorragia puberale
o metrorragia puberale).
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Gli obiettivi generali del trattamento del sanguinamento uterino durante la pubertà sono:
- interrompere l'emorragia per evitare la sindrome emorragica acuta;
- stabilizzazione e correzione del ciclo mestruale e dello stato dell'endometrio;
- terapia antianemica;
- correzione dello stato mentale dei pazienti e malattie concomitanti.
INDICAZIONI AL RICOVERO
I pazienti vengono ricoverati in ospedale nelle seguenti condizioni:
- sanguinamento uterino abbondante (profuso) che non viene interrotto dalla terapia farmacologica;
- diminuzione pericolosa per la vita dell'emoglobina (inferiore a 70-80 g / l) e dell'ematocrito (inferiore al 20%);
- la necessità di trattamento chirurgico e trasfusione di sangue.
TRATTAMENTO MEDICO
Nelle pazienti con sanguinamento uterino nella prima fase del trattamento, è consigliabile utilizzare inibitori della transizione del plasminogeno in plasmina (acido tranexamico o acido aminocaproico). I farmaci riducono l'intensità del sanguinamento riducendo l'attività fibrinolitica del plasma sanguigno. L'acido tranexamico si somministra per via orale alla dose di 4-5 g durante la prima ora di terapia, poi 1 g ogni ora fino alla completa cessazione del sanguinamento. Forse somministrazione endovenosa di 4-5 g del farmaco per 1 ora, quindi somministrazione a goccia di 1 g all'ora per 8 ore. La dose giornaliera totale non deve superare i 30 g. Quando si assumono dosi elevate, aumenta il rischio di sviluppare la sindrome della coagulazione intravascolare e con l'uso simultaneo di estrogeni esiste un alto rischio di complicanze tromboemboliche. È possibile utilizzare il farmaco alla dose di 1 g 4 volte al giorno dal 1° al 4° giorno delle mestruazioni, il che riduce la quantità di perdita di sangue del 50%.
È stato dimostrato in modo affidabile che con l'uso di FANS, COC monofasici e danazolo, la perdita di sangue nei pazienti con menorragia è significativamente ridotta. Danazolo viene utilizzato molto raramente nelle ragazze con trasmissione manuale a causa di gravi reazioni avverse (nausea, ingrossamento della voce, perdita di capelli e aumento dell'untuosità, acne e irsutismo). I FANS (ibuprofene, nimesulide) sopprimendo l'attività di COX1 e COX2 regolano il metabolismo dell'acido arachidonico, riducono la produzione di PG e trombossani nell'endometrio, riducendo la quantità di perdita di sangue durante le mestruazioni del 30-38%.
L'ibuprofene viene prescritto 400 mg ogni 4-6 ore (dose giornaliera - 1200-3200 mg) nei giorni della menorragia. La nimesulide viene prescritta 50 mg 3 volte al giorno. Un aumento del dosaggio giornaliero può causare un aumento indesiderato del tempo di protrombina e un aumento dei livelli sierici di litio.
L'efficacia dei FANS è paragonabile a quella dell'acido aminocaproico e dei COC.
Per aumentare l'efficacia della terapia emostatica è giustificato e consigliabile prescrivere contemporaneamente FANS e terapia ormonale. L'eccezione sono i pazienti con iperprolattinemia, anomalie strutturali degli organi genitali e patologie della ghiandola tiroidea.
La metilergometrina può essere prescritta in associazione con l'etamsilato, ma in presenza o sospetto di polipo endometriale o MM è meglio astenersi dal prescrivere la metilergometrina a causa della possibilità di aumento delle secrezioni sanguigne e dolore al basso ventre.
Come metodi alternativi, è possibile utilizzare la fisioterapia: automammonizzazione, vibromassaggio della zona peripapillare, elettroforesi con cloruro di calcio, galvanizzazione della regione dei gangli simpatici cervicali superiori, stimolazione elettrica della cervice con correnti pulsate a bassa frequenza, terapia locale o laser, agopuntura.
In alcuni casi viene utilizzata la terapia ormonale. Indicazioni per l'emostasi ormonale:
- mancanza di effetto della terapia sintomatica;
- anemia di grado moderato o grave sullo sfondo di sanguinamento prolungato;
- sanguinamento ricorrente in assenza di malattie organiche dell'utero.
I COC a basso dosaggio contenenti progestinici di terza generazione (desogestrel o gestodene) sono i farmaci più comunemente usati nelle pazienti con sanguinamento uterino profuso e aciclico. L'etinilestradiolo come parte dei COC fornisce un effetto emostatico e i progestinici stabilizzano lo stroma e lo strato basale dell'endometrio. Per arrestare il sanguinamento vengono utilizzati solo COC monofasici.
Esistono molti schemi per l'uso dei COC a fini emostatici nelle pazienti con sanguinamento uterino. Il più popolare è il seguente: 1 compressa 4 volte al giorno per 4 giorni, poi 1 compressa 3 volte al giorno per 3 giorni, poi 1 compressa 2 volte al giorno, poi 1 compressa al giorno fino alla fine della seconda confezione della confezione. farmaco. Al di fuori del sanguinamento per regolare il ciclo mestruale Il ciclo COC è prescritto per 3 cicli 1 compressa al giorno (21 giorni di ricovero, 7 giorni di riposo). Durata la terapia ormonale dipende dalla gravità dell'anemia da carenza di ferro iniziale e dalla velocità di recupero del livello emoglobina. L'uso dei COC in questa modalità è associato a una serie di effetti collaterali gravi: aumento della pressione sanguigna, tromboflebiti, nausea, vomito, allergie.
L’elevata efficienza dell’uso di COC monofasici a basso dosaggio (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 compressa ogni 4 ore fino a completa emostasi. Questa designazione si basa su evidenza che la concentrazione massima di COC nel sangue viene raggiunta 3-4 ore dopo la somministrazione orale farmaco e diminuisce significativamente nelle successive 2-3 ore.La dose emostatica totale di etinilestradiolo con questa varia da 60 a 90 mcg, che è inferiore alla dose utilizzata tradizionalmente. Nei giorni successivi viene effettuata una diminuzione dose giornaliera del farmaco 1/2 compressa al giorno. Di norma, la durata del primo ciclo COC non dovrebbe essere inferiore a 21 giorni, contando dal primo giorno dall'inizio dell'emostasi ormonale. I primi 5-7 giorni di assunzione dei COC possono un aumento temporaneo dello spessore dell'endometrio, che regredisce senza sanguinamento con la prosecuzione del trattamento.
In futuro, al fine di regolare il ritmo delle mestruazioni e prevenire il ripetersi del sanguinamento uterino, il farmaco prescritto secondo lo schema standard per l'assunzione di COC (corsi di 21 giorni con pause di 7 giorni tra di loro). In tutti i pazienti, assumendo il farmaco secondo lo schema descritto, è stata osservata una buona tolleranza in assenza di effetti collaterali. Se è necessario arrestare rapidamente un paziente con emorragia pericolosa per la vita con farmaci di prima scelta di prima scelta sono estrogeni coniugati, somministrati per via endovenosa alla dose di 25 mg ogni 4-6 ore fino al completo arresto sanguinamento se si verifica durante il primo giorno. Può essere utilizzato sotto forma di compresse estrogeni coniugati a 0,625-3,75 mcg ogni 4-6 ore fino all'arresto completo del sanguinamento con un graduale riduzione della dose nei successivi 3 giorni a 1 compressa (0,675 mg) al giorno o preparati contenenti estrogeni naturali (estradiolo), secondo uno schema simile con una dose iniziale di 4 mg al giorno. Dopo che l'emorragia si è fermata vengono prescritti progestinici.
Al di fuori del sanguinamento, per regolare il ciclo mestruale si prescrive 1 compressa da 0,675 mg al giorno per 21 giorni a partire dal aggiunta obbligatoria di gestageni entro 12-14 giorni nella seconda fase del ciclo simulato.
In alcuni casi, soprattutto in pazienti con gravi reazioni avverse, intolleranza o controindicazioni l'uso di estrogeni, è possibile la nomina di progestinici.
Nei pazienti con sanguinamento abbondante, dosi elevate di progestinici (medrossiprogesterone 5-10 mg, progesterone micronizzato 100 mg o didrogesterone 10 mg) ogni 2 ore o 3 volte al giorno per un giorno fino cessazione del sanguinamento. Per la menorragia, il medrossiprogesterone può essere prescritto alla dose di 5-20 mg al giorno per il secondo fase (nei casi con NLF) oppure 10 mg al giorno dal 5° al 25° giorno del ciclo mestruale (nei casi di menorragia ovulatoria).
Nelle pazienti con sanguinamento uterino anovulatorio è consigliabile prescrivere progestinici nella seconda fase. ciclo mestruale sullo sfondo dell'uso costante di estrogeni. È possibile utilizzare micronizzato progesterone alla dose giornaliera di 200 mg 12 giorni al mese in associazione a una terapia estrogenica continua. Ai fini del successivo regolazione del ciclo mestruale gestageni (progesterone naturale micronizzato 100 mg 3 volte al giorno, didrogesterone 10 mg 2 volte al giorno) viene prescritto nella seconda fase del ciclo per 10 giorni. Il sanguinamento continuo sullo sfondo dell'emostasi ormonale è un'indicazione per l'isteroscopia con lo scopo di chiarimento dello stato dell'endometrio.
A tutti i pazienti con infezioni del tratto urinario viene mostrata la nomina di preparati a base di ferro per prevenire e prevenire lo sviluppo anemia da carenza di ferro. È stata dimostrata l'elevata efficienza dell'uso del solfato di ferro in combinazione con l'acido ascorbico. acido, fornendo al paziente 100 mg di ferro ferroso al giorno (Sorbifer Durules ©).
La dose giornaliera di solfato ferroso viene selezionata tenendo conto del livello di emoglobina nel siero del sangue. Come criterio corretta selezione e adeguatezza della ferroterapia per l'anemia sideropenica, presenza di una crisi reticolocitaria, quelli. Aumento di 3 o più volte del numero di reticolociti nel 7-10° giorno di assunzione di un preparato contenente ferro.
La terapia antianemica viene prescritta per un periodo di almeno 1-3 mesi. I sali di ferro devono essere usati con cautela pazienti con comorbilità del tratto gastrointestinale. Inoltre, Fenyuls può essere un'opzione.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.
CHIRURGIA
Viene eseguito il curettage separato della mucosa del corpo e della cervice sotto il controllo di un isteroscopio nelle ragazze molto raramente. Le indicazioni per il trattamento chirurgico possono includere:
- sanguinamento uterino acuto e abbondante che non si ferma sullo sfondo della terapia farmacologica;
- la presenza di segni clinici ed ecografici di polipi endometriali e/o del canale cervicale.
Nei casi in cui è necessario rimuovere una cisti ovarica (endometrioide, follicolare dermoide o cisti gialla) corpo persistente per più di tre mesi) o chiarire la diagnosi in pazienti con formazione volumetrica nell'area appendici uterine, è indicata la laparoscopia terapeutica e diagnostica.
TEMPI APPROSSIMATIVI DI INABILITÀ AL LAVORO
In un decorso semplice, la malattia non causa disabilità permanente. Eventuali periodi di invalidità da 10 a 30 giorni possono essere dovuti alla gravità delle manifestazioni cliniche anemia da carenza di ferro sullo sfondo di sanguinamento prolungato o abbondante, nonché necessità di ricovero ospedaliero per emostasi chirurgica o ormonale.
ULTERIORE GESTIONE
I pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà necessitano di un monitoraggio dinamico costante 1 volta al mese fino alla stabilizzazione del ciclo mestruale, quindi è possibile limitare la frequenza degli esami di controllo a 1 volta al 3–6 mesi L'ecografia degli organi pelvici deve essere eseguita almeno 1 volta in 6-12 mesi.
Elettroencefalografia dopo 3-6 mesi. Tutti i pazienti dovrebbero essere formati sulle regole per mantenere un calendario mestruale. e valutare l'intensità del sanguinamento, che consentirà di valutare l'efficacia della terapia. I pazienti devono essere informati sull’opportunità della correzione e del mantenimento del peso corporeo ottimale (come in
carenza e sovrappeso), normalizzazione del regime di lavoro e riposo.
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
Per prevenire l'insorgenza e il trattamento efficace del sanguinamento uterino durante la pubertà, sono necessari quanto segue:
- normalizzazione del regime di lavoro e di riposo;
- buona alimentazione (con l'inclusione obbligatoria della carne nella dieta, in particolare quella di vitello);
- tempra ed educazione fisica (giochi all'aria aperta, ginnastica, sci, pattinaggio, nuoto, danza, yoga).
PREVISIONE
La maggior parte delle ragazze-gli adolescenti rispondono favorevolmente al trattamento farmacologico, e durante il primo anno lo hanno fatto si formano cicli mestruali ovulatori a pieno titolo e mestruazioni normali. Previsione per cambio manuale, associato alla patologia del sistema emostatico o alle malattie croniche sistemiche, dipende dal grado di compensazione dei disturbi esistenti. Ragazze, mantenere il peso corporeo in eccesso e avere ricadute di infezioni del tratto urinario l’età compresa tra 15 e 19 anni dovrebbe essere inclusa nel gruppo a rischio di sviluppare il cancro dell’endometrio.
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Da questo articolo imparerai: cos'è il sanguinamento uterino, il meccanismo di sviluppo della patologia. Le sue caratteristiche distintive, le ragioni principali dell'apparenza. Sintomi tipici e metodi diagnostici, trattamento e prognosi per il recupero.
Data di pubblicazione dell'articolo: 07/05/2017
Ultimo aggiornamento articolo: 06/02/2019
Il sanguinamento uterino è una complicanza ginecologica con la caratteristica principale: il rilascio di sangue dall'utero, che si verifica sullo sfondo di disturbi ormonali nel corpo (questi sono sanguinamenti disfunzionali) o cambiamenti nella struttura dei tessuti uterini (sanguinamenti organici) .
Cosa succede in patologia? Sotto l'influenza di disturbi ormonali (mancanza o eccesso di progesterone, estrogeni, disfunzione della corteccia surrenale, ghiandola tiroidea), lo strato interno dell'utero (endometrio) aumenta notevolmente di dimensioni. Poiché è penetrato da molti vasi sanguigni, il suo aumento, il suo rigetto prematuro e irregolare provoca un abbondante sanguinamento disfunzionale (normalmente, un piccolo strato viene escreto regolarmente, al momento delle mestruazioni).
Apporto di sangue al sistema riproduttivo femminile. Clicca sulla foto per ingrandirla
Interventi chirurgici, malattie endocrine, lesioni portano alla comparsa di cambiamenti strutturali nell'utero (cicatrici, polipi, fibromi, oncologia) e patologie vascolari (debolezza delle pareti vascolari). Questa combinazione provoca sanguinamento uterino organico.
Questa condizione nel 95% è una grave complicazione della patologia di base (mioma, malattia del fegato), pericolosa per le sue conseguenze. Il sanguinamento costante e lieve minaccia lo sviluppo di anemia (anemia), un'abbondante perdita di sangue (a causa di lesioni, rottura) può portare alla rimozione dell'utero, shock emorragico e morte.
Il sanguinamento uterino acuto deve essere fermato, farlo in un reparto di terapia intensiva chirurgica o in un ospedale ginecologico (il numero di decessi è del 15%).
La prognosi per il trattamento del sanguinamento uterino cronico dipende dal background ormonale generale del corpo e dalle malattie concomitanti, di solito questo sintomo può essere completamente eliminato, questo viene fatto dal ginecologo curante.
I pazienti con patologia sono registrati per tutta la vita.
Il meccanismo di sviluppo del sanguinamento uterino
Le funzioni delle ovaie sono controllate dal sistema ipotalamo-ipofisi del cervello. Per la normale maturazione dell'ovulo, il suo rilascio dall'ovaio, la fecondazione o l'escrezione, è necessario un intero elenco di ormoni.
Fisiologia del ciclo mestruale normale. Clicca sulla foto per ingrandirla Il sanguinamento uterino si sviluppa con la loro produzione eccessiva o insufficiente.
- Gli ormoni FSH (follicolo-stimolante) e LH (luteinizzante) sono responsabili della formazione del corpo luteo (ghiandola ovarica temporanea) e della maturazione del follicolo (uovo non fecondato). Con la loro carenza o eccesso, il follicolo non matura o matura, ma non lascia l'ovaio (non esiste la fase di ovulazione).
- Poiché non esiste una fase di ovulazione, il corpo luteo non si forma o non matura (si tratta di processi ormonalmente dipendenti).
- A questo punto, la quantità di progesterone (un ormone che regola il ciclo mestruale e la funzione ovarica) si riduce nel corpo, ma aumenta la quantità di estrogeni (responsabili dell'aumento dello strato endometriale dell'ovulo fecondato).
- Sotto l'influenza dell'iperestrogenia compaiono disturbi vascolari, l'endometrio cresce intensamente, in modo irregolare, in uno spesso strato e viene espulso in modo irregolare (disturbi del ciclo).
- Il rigetto straordinario avviene a strati (sotto l'influenza dei meccanismi di compensazione del progesterone e della riduzione degli estrogeni) ed è accompagnato dal sanguinamento dall'endometrio rimasto nella cavità uterina e dai vasi aperti.
- L'iperestrogenismo prolungato è un fattore di rischio e un fattore scatenante per lo sviluppo di cambiamenti strutturali nell'utero, la comparsa di polipi, fibromiomi e neoplasie. Cominciano a sanguinare quando aumentano di volume, vengono danneggiati o feriti in qualsiasi modo.
- Il sanguinamento strutturale (organico) comprende danni dovuti a rottura meccanica, diminuzione del tono uterino, solitamente molto pesante.
La natura del sanguinamento dipende in gran parte dalla viscosità e dalla velocità della coagulazione del sangue, dalla capacità dei vasi all'interno dell'utero di contrarsi. Può essere abbondante, non abbondante, prolungato nel tempo (fino a diverse settimane), può fermarsi da solo, ma deve essere ripetuto dopo un po'.
Cause
Le cause del sanguinamento uterino sono disturbi ormonali e cambiamenti nella struttura dell'organo.
Le patologie e condizioni più comuni a fronte delle quali può verificarsi il sanguinamento:
| Tipo di sanguinamento | Cause |
|---|---|
| Sanguinamento uterino sullo sfondo dei cambiamenti della struttura dei tessuti (organici) | Lesioni dovute a procedure mediche (aborto) Interruzione spontanea della gravidanza (aborto spontaneo) o sua minaccia Gravidanza extrauterina Aderenza alla placenta o difetti nella sua posizione durante la gravidanza Parto patologico e difficile Deformità postpartum, diminuzione del tono uterino Danno meccanico (rottura del tessuto) endometriosi Cancro cervicale Corionepitelioma (neoplasia nella cavità uterina) Malattia del fegato Patologie vascolari (aterosclerosi, vasculite) |
| Sanguinamento dovuto a disturbi ormonali della regolazione del ciclo mestruale (disfunzionale) | Cisti solitarie o ovaie policistiche  Ovaie policistiche. Clicca sulla foto per ingrandirla Malattia della tiroide (tireotossicosi) Malattie dell'ipofisi (morbo di Itsenko-Cushing) Malattie infettive e infiammatorie (cervicite, Infezioni sessuali (gonorrea) Pubertà L'uso di contraccettivi orali stress nervoso Avitaminosi, anemia cambiamento climatico |
A che età si verifica il sanguinamento?
Possono verificarsi sanguinamenti disfunzionali uterini dovuti a disturbi ormonali:
- All'età di 12-18 anni (giovanile, 20% dei casi). Le cause più comuni di disturbi ormonali durante questo periodo sono stress, carenza vitaminica, cattiva alimentazione, traumi fisici, disfunzione tiroidea, malattie infettive (morbillo, varicella, rosolia).
- All'età di 18-45 anni (riproduttiva, fino al 5%). La causa del sanguinamento sono i processi infiammatori (colpite, cervicite), stress, cattiva alimentazione, contraccettivi orali.
- All'età di 45-55 anni (climaterico, 15%), una diminuzione regolare della produzione di ormoni sessuali, lo sviluppo di neoplasie benigne (polipi) e maligne (cancro cervicale) portano a disturbi.
Il sanguinamento organico si verifica nelle donne in età riproduttiva e in menopausa (nel 95%), nei bambini e negli adolescenti, la causa più comune è il danno meccanico ai tessuti.
Sintomi
Il sanguinamento uterino di qualsiasi tipo è un sintomo pericoloso, il loro aspetto è motivo di trattamento. Il trattamento di emergenza richiede una perdita di sangue acuta (emorragia improvvisa e abbondante), accompagnata da sintomi gravi (debolezza, caduta di pressione, aumento della frequenza cardiaca, perdita di coscienza, disabilità), a volte forte dolore all'addome. In questo caso, la vita di una persona dipende dalla fornitura tempestiva di assistenza.
Con sanguinamenti lievi ma frequenti, i sintomi non sono così pronunciati, anche se la debolezza e l'anemia progressiva peggiorano gradualmente la qualità della vita e riducono la capacità lavorativa. Il paziente sviluppa affaticamento, vertigini, diminuzione della pressione sanguigna.
Il sanguinamento è caratterizzato dalla fuoriuscita di una qualsiasi quantità di sangue (non necessariamente abbondante):
- tra un ciclo e l'altro o durante le mestruazioni;
- durante la menopausa, dopo un'assenza costante di mestruazioni per più di 12 mesi;
- dopo interventi medici e parto, in combinazione con febbre alta e dolore addominale.
Segni tipici di sanguinamento uterino:
- sanguinamento;
- abbassare la pressione sanguigna;
- aumento della frequenza cardiaca;
- debolezza;
- aumento della fatica;
- sonnolenza;
- vertigini;
- mal di testa;
- pallore della pelle.
Con una grande perdita di sangue, i sintomi principali si sostituiscono abbastanza rapidamente, la condizione è complicata dalla perdita di coscienza, shock emorragico. Con sanguinamento prolungato e incessante (dopo un aborto) in combinazione con febbre alta (fino a 40 ° C) e dolori acuti all'addome, possono svilupparsi complicazioni postoperatorie purulente e sepsi (infezione purulenta generale).
Un piccolo sanguinamento uterino porta lentamente allo sviluppo di anemia da carenza di ferro. Dopo una diminuzione dei valori di emoglobina inferiori a 50 G/l, la condizione è complicata da disturbi metabolici e dello scambio di gas, dallo sviluppo di insufficienza cardiaca e altre patologie.
Sintomi di anemia Allo stesso tempo, progredisce la malattia di base, contro la quale il sanguinamento si è manifestato come sintomo, portando alla comparsa di polipi, fibromi e altre neoplasie. Ma la complicanza più pericolosa per la vita è il pericolo di perdita di sangue acuta.
Come distinguere dalle mestruazioni
Con quali segni distinguere il sanguinamento uterino dalle mestruazioni, soprattutto se la scarica coincideva con il ciclo:
- Il ciclo delle mestruazioni è interrotto.
- Gli intervalli tra i sanguinamenti aumentano (fino a 1,5 mesi) o diminuiscono (meno di 20 giorni).
- Le allocazioni possono essere abbondanti o moderatamente abbondanti, magre.
- Durare più di 7 giorni.
- Con le secrezioni sanguinolente vengono escreti grandi pezzi dell'endometrio.
Il risultato può essere uno shock emorragico (dovuto alla perdita di sangue) e, se il sangue non viene interrotto in tempo, la morte a causa della perdita di sangue.
Diagnostica
Per diagnosticare la patologia che ha provocato la comparsa del sanguinamento uterino, a volte è necessaria tutta una serie di metodi:
Il ginecologo raccoglie informazioni sulla patologia ed esegue un esame esterno, le seguenti informazioni entrano nell'anamnesi:
- sulla natura ciclica delle mestruazioni;
- data di inizio e fine dell'ultima mestruazione;
- sullo sviluppo fisico e sull'età;
- risultati della consultazione dell'endocrinologo, neurologo.
Per confermare la diagnosi:
- utilizzando gli ultrasuoni (ultrasuoni) degli organi pelvici e l'isteroscopia, traggono conclusioni sulla condizione delle ovaie e sullo strato interno dell'utero - l'endometrio, identificano patologie concomitanti (miomi, polipi), controllano il processo di ovulazione;
- per determinare la dimensione delle ovaie nel periodo tra le mestruazioni, viene prescritto un ecogramma;
- tracciare un grafico della temperatura basale (cambiamenti della temperatura corporea sotto l'influenza della produzione di ormoni sessuali durante il ciclo);
- per escludere la patologia dell'ipofisi e dell'ipotalamo, vengono eseguite l'ecoencefalografia, la radiografia, la risonanza magnetica o la TC del cervello;
- con l'aiuto degli ultrasuoni viene controllata la condizione delle ghiandole surrenali e della tiroide;
- in laboratorio controllano il profilo ormonale (donano il sangue per LH, FSH, estrogeni, progesterone, prolattina);
- determinare il livello di altri ormoni (TSH, T3, T4, cortisolo, testosterone);
- emocromo generale (emoglobina, conta dei globuli bianchi);
- fattori della coagulazione (indice di protrombina, coagulogramma, conta piastrinica nell'emocromo, tempo di sanguinamento e coagulabilità);
- analisi di uno striscio dalla vagina e dalla cervice per la presenza di un processo infiammatorio, microflora patogena o cellule tumorali;
- parte dell'endometrio viene esaminata per verificare la presenza di cellule tumorali.
Sulla base di questi studi, si giunge a una conclusione sulle cause del sanguinamento uterino nelle donne.
Ultrasuoni degli organi pelvici. Clicca sulla foto per ingrandirla Metodi di trattamento
Arrestare il sanguinamento è vitale, soprattutto quando la perdita di sangue è acuta e pericolosa per la vita, nell'85% dei casi ciò si può fare (nel 15% la patologia termina con la morte).
Il trattamento di qualsiasi emorragia viene effettuato in ospedale, la perdita di sangue acuta richiede misure di pronto soccorso di emergenza e una chiamata in ambulanza.
- Ferma il sangue.
- Ricostituire il sanguinamento.
- Eliminare la causa del sintomo.
- Prevenire il ripetersi di sanguinamento.
Usano la terapia farmacologica, metodi di infusione per ripristinare i volumi di sangue e metodi chirurgici, questi ultimi vengono utilizzati se l'emorragia non si ferma con i farmaci.
Come prestare il primo soccorso
Come aiutare prima dell'arrivo dei medici:
Terapia farmacologica
| Gruppo di droga | Nome | Che effetto fa |
|---|---|---|
| Agenti omeostatici (emostatici) | Etamzilat, dicinone, acido aminocaproico, ossitocina, menadione | Aumenta la coagulazione del sangue e la conta piastrinica, influenza il tono delle pareti uterine, ne provoca la contrazione, elimina il sanguinamento |
| Preparati a base di progesterone | noretisterone, levonorgestrel | Aumentare la quantità di progesterone, interrompere l'emorragia quando i farmaci omeostatici sono inefficaci |
| Contraccettivi orali e gestageni | Didrogesterone, Janine, Regulon | Contengono combinazioni di estrogeni e gestageni, smettono di sanguinare più lentamente rispetto ai preparati a base di progesterone, quindi sono più spesso utilizzati per prevenire le ricadute (recidiva) |
| vitamine | Rutina (P), ascorbico, acido folico (B9), altre vitamine del gruppo B (B6, B12) | Aumenta il tono e rafforza i vasi sanguigni |
| Preparati di ferro | Maltofer, totem, tardiferon, | Ripristina i livelli di emoglobina |
Le cause e il trattamento del sanguinamento uterino dipendono direttamente l'uno dall'altro: identificando e curando la malattia di base, è possibile eliminare definitivamente le conseguenze potenzialmente letali.
Metodi di infusione
I metodi di infusione (trasfusione) vengono utilizzati per ripristinare il volume dei liquidi persi, il numero di globuli rossi e piastrine.
Trattamenti chirurgici
Viene utilizzato se non è possibile arrestare il sanguinamento uterino in altri modi (le condizioni del paziente peggiorano, l'emoglobina scende sotto i 70 g / l, il volume del sangue diminuisce rapidamente).
Le procedure vengono eseguite su una sedia ginecologica, è consentita l'introduzione dell'anestesia locale o generale. Con l'aiuto di strumenti ginecologici (dilatatori), viene aperto l'accesso alla cavità uterina, prima dell'operazione, lo stato dello strato interno viene determinato utilizzando un isteroscopio (un dispositivo ottico in un tubo che viene inserito nella cavità uterina).
Prevenzione
La prevenzione del risanguinamento consiste nell'osservare diverse regole:
- eliminazione obbligatoria della causa sottostante del sintomo;
- esami regolari (almeno 2 volte l'anno);
- contattare un ginecologo se compaiono cambiamenti nel ciclo mestruale e altri segnali di allarme;
- prescrivere e assumere contraccettivi orali solo su raccomandazione e sotto la supervisione del medico curante;
- pianificazione della gravidanza;
- alimentazione e stile di vita sani;
- eliminazione delle situazioni stressanti.
Previsione
Nell'85% dei casi i farmaci smettono di sanguinare in un periodo da 3 a 7 giorni, i metodi chirurgici consentono di farlo quasi istantaneamente, per 2-3 giorni rimangono solo effetti residui (piccole macchie).
Il 15% dei sanguinamenti non possono essere fermati e terminano con la morte. Ciò è dovuto ad una combinazione di numerosi fattori e cause del sintomo (malattia di base progressiva a lungo termine, comorbidità, sviluppo di complicanze maligne, trattamento tardivo).
Il sanguinamento è una delle patologie ginecologiche più comuni (dal 20%), le donne in menopausa (15%) e le ragazze minorenni (12-18 anni, 20%) hanno maggiori probabilità di soffrirne.
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