MEDICINALI CHE INFLUENZANO L'EMOPOSII.
Gli agenti antianemici vengono utilizzati per migliorare l'ematopoiesi ed eliminare i disturbi qualitativi dell'eritropoiesi.
L'anemia può svilupparsi a causa dell'insufficienza di vari fattori ematopoietici:
ferro (anemia da carenza di ferro);
ü alcune vitamine (carenti di B12, carenti di acido folico, carenti di E);
ü proteine (carenza proteica).
Inoltre, il ruolo dei disturbi ereditari dell'eritropoiesi, della carenza di rame e magnesio è molto significativo. Esistono anemie ipocromiche e ipercromiche. L'anemia ipercromica si verifica con una carenza di vitamine del gruppo B (acido folico - Bc e cianocobalamina - B12). Tutte le altre anemie sono ipocromiche. L’incidenza dell’anemia è elevata, soprattutto tra le donne incinte.
MEDICINALI ANTIANEMICI UTILIZZATI NELL'ANEMIA IPOCROMICA
Nella maggior parte dei casi, l'anemia ipocromica ha origine da carenza di ferro. La carenza di ferro può derivare da:
Assunzione insufficiente di ferro nel corpo del feto e del bambino;
Scarso assorbimento da parte dell'intestino (sindrome da malassorbimento, malattia infiammatoria intestinale, assunzione di tetracicline e altri antibiotici);
Perdita eccessiva di sangue (infestazione da vermi, sanguinamento nasale ed emorroidario);
Aumento del consumo di ferro (crescita intensiva, infezioni).
Il ferro è un componente essenziale di numerosi enzimi sia con struttura emica che non immina. Enzimi emici: - emo e mioglobina;
Citocromi (P-450);
Perossidasi;
Catalasi.
Enzimi non eminici: - succinato deidrogenasi;
Acetil-CoA deidrogenasi;
NADH deidrogenasi ecc.
Con una carenza di ferro, il contenuto di emoglobina diminuisce (l'indice di colore è inferiore a uno), così come l'attività degli enzimi respiratori nei tessuti (ipotrofia).
Il ferro viene assorbito nel duodeno, così come in altre parti dell'intestino tenue. Il ferro ferroso è ben assorbito. Il ferro ferrico ricevuto con il cibo sotto l'influenza dell'acido cloridrico dello stomaco si trasforma in ferro ferroso. Il calcio, i fosfati contenuti nel latte, soprattutto quello vaccino, l'acido fitico, le tetracicline impediscono l'assorbimento del ferro. La quantità massima di ferro (bivalente, che può entrare nel corpo al giorno, è di 100 mg).
Il ferro viene assorbito in due fasi:
Stadio I: il ferro viene catturato dalle cellule della mucosa, questo processo è supportato dall'acido folico.
Stadio II: trasporto del ferro attraverso la cellula della mucosa e rilascio nel sangue. Nel sangue, il ferro viene ossidato a trivalente, si lega alla transferrina.
Quanto più grave è l'anemia da carenza di ferro, tanto meno satura è questa proteina e maggiore è la sua capacità di legare il ferro. La transferrina trasporta il ferro agli organi dell'ematopoiesi (midollo osseo) o di deposito (fegato, milza).
Per il trattamento dei pazienti con anemia ipocromica vengono utilizzati farmaci prescritti sia per via orale che per iniezione.
All'interno vengono utilizzati principalmente preparati ferrosi, perché. viene assorbito meglio e risulta meno irritante per la mucosa.
A loro volta, i farmaci prescritti per via orale si dividono in:
1. Preparati di ferro organico:
lattato di ferro; - ferrocale;
emostimulina; - ferroplex;
Conferente; - ferrocerone;
Sciroppo di aloe con ferro; - ferramide.
2. Preparazioni di ferro inorganico:
solfato ferroso;
cloruro di ferro;
carbonato di ferro.
Il farmaco più conveniente ed economico è la preparazione di solfato ferroso (Ferrosi sulfas; tab. 0,2 (60 mg di ferro)) e polveri in capsule di gelatina 0,5 (200 mg di ferro)). In questa preparazione c'è un'alta concentrazione di ferro puro.
Oltre a questo farmaco, ce ne sono molti altri. LATTATO DI FERRO (Ferri lactas; in capsule di gelatina da 0,1-0,5 (1,0-190 mg di ferro)).
SCIROPPO DI ALOE CON FERRO (in flaconi da 100 ml) contiene soluzione di cloruro ferroso al 20%, acido citrico, succo di aloe. Utilizzare un cucchiaino per dose in un quarto di bicchiere d'acqua. Tra gli effetti indesiderati durante l'assunzione di questo farmaco, la dispepsia è frequente.
FERROKAL (Ferrocallum; una preparazione ufficiale combinata contenente 0,2 ferro ferroso, 0,1 fruttosio difosfato di calcio e cerebrolecitina in una compressa). Il farmaco viene prescritto tre volte al giorno.
FERROPLEX - confetto contenente solfato ferroso e acido ascorbico. Quest'ultimo aumenta notevolmente l'assorbimento del ferro.
FEFOL è una combinazione di ferro e acido folico.
I farmaci a lunga durata d'azione (TARDIFERON, FERRO - GRADUMET) sono considerati più moderni, realizzati utilizzando una tecnologia speciale su una sostanza plastica inerte simile a una spugna, dalla quale il ferro viene gradualmente rilasciato.
Esistono molti farmaci, puoi usarne qualsiasi, ma va ricordato che l'effetto terapeutico non si sviluppa immediatamente, ma dopo 3-4 settimane di assunzione del medicinale. Spesso sono necessari corsi ripetuti. Significa che effetti collaterali, principalmente associato all'effetto irritante degli ioni ferro sulla mucosa gastrointestinale (diarrea, nausea). Nel 10% dei pazienti si sviluppa stitichezza, poiché il ferro ferroso lega l'idrogeno solforato, che è un irritante naturale del tratto gastrointestinale. C'è colorazione dei denti. L'avvelenamento è possibile, soprattutto nei bambini (le capsule sono dolci, colorate).
Clinica dell'avvelenamento da ferro:
1) vomito, diarrea (le feci diventano nere);
2) la pressione sanguigna diminuisce, appare la tachicardia;
3) sviluppa acidosi, shock, ipossia, gastroenterocolite.
La lotta contro l'acidosi - lavanda gastrica (soluzione di soda al 3%). C'è un antidoto, che è un complesso. Questa è la DEFEROXAMINE (desferal), che viene utilizzata anche per l'avvelenamento cronico da alluminio. Viene prescritto per via orale, intramuscolare o endovenosa mediante flebo alla dose di 60 mg/kg al giorno. All'interno vengono assegnati 5-10 grammi. Se questo farmaco non è disponibile, TETACIN-CALCIUM può essere prescritto per via endovenosa.
Solo nei casi più gravi di anemia ipocromica, in caso di alterato assorbimento del ferro, si ricorre a farmaci per somministrazione parenterale.
FERKOVEN (Fercovenum) viene somministrato per via endovenosa, contiene ferro ferroso e cobalto. Quando somministrato, il farmaco provoca dolore lungo la vena, sono possibili trombosi e tromboflebiti, può comparire dolore dietro lo sterno e rossore al viso. il farmaco è altamente tossico.
FERRUM-LEK (Ferrum-lec; in fiale da 2 e 5 ml) è un farmaco straniero per somministrazione intramuscolare ed endovenosa contenente 100 mg di ferro ferrico in combinazione con maltosio. Le fiale per la somministrazione endovenosa contengono 100 mg di ferro saccarato. Il farmaco per iniezione intramuscolare non deve essere utilizzato per la somministrazione endovenosa.
Quando si prescrive il farmaco in vena, il farmaco deve essere somministrato lentamente, il contenuto della fiala deve essere prima diluito in 10 ml di soluzione isotonica.
Nel trattamento di pazienti con anemia ipercromica vengono utilizzati preparati vitaminici:
Vitamina B12 (cianocobalamina);
Vitamina Bc (acido folico).
La cianocobalamina è sintetizzata nel corpo dalla microflora intestinale e viene fornita anche con carne e latticini. Nel fegato, la vitamina B12 viene convertita nel coenzima cobamamide, che fa parte di vari enzimi riducenti, in particolare della reduttasi, che converte l'acido folico inattivo in acido folinico biologicamente attivo.
Pertanto, la vitamina B12:
1) attiva i processi di emopoiesi;
2) attiva la rigenerazione dei tessuti; La cobamamide, a sua volta, è necessaria per la formazione del desossiribosio e contribuisce a:
3) Sintesi del DNA;
4) completamento della sintesi eritrocitaria;
5) mantenimento dell'attività dei gruppi sulfidrilici nel glutatione, che protegge gli eritrociti dall'emolisi;
6) miglioramento della sintesi della mielina.
Per l'assimilazione della vitamina B12 dal cibo è necessario il fattore interno Castle nello stomaco. In sua assenza, nel sangue compaiono eritrociti immaturi - megaloblasti.
La preparazione della vitamina B12 CIANOCOBALAMINA (Cianocobalaminum; vol. in 1 ml amp. di soluzione allo 0,003%, 0,01%, 0,02% e 0,05%) - un mezzo di terapia sostitutiva, viene somministrato per via parenterale. Nella sua struttura, il farmaco ha gruppi di ciano e cobalto.
Il farmaco è mostrato:
Ø con anemia megaloblastica maligna di Addison-Birmer e dopo resezione dello stomaco, dell'intestino;
Ø con difilobotriosi nei bambini;
Ø con ileite terminale;
Ø con diverticolosi, sprue, celiachia;
Ø con infezioni intestinali prolungate;
Ø nel trattamento della malnutrizione dei neonati prematuri;
Ø con radicolite (migliora la sintesi della mielina);
Ø con epatite, intossicazione (favorisce la formazione di colina, che impedisce la formazione di grasso negli epatociti);
Ø con neurite, paralisi.
Viene utilizzato per l'anemia ipercromica e l'acido folico (vitamina Bc).La sua fonte principale è la microflora intestinale. Viene fornito con il cibo (fagioli, spinaci, asparagi, lattuga; albume, lievito, fegato). Nel corpo si trasforma in acido tetraidrofolico (folinico), necessario per la sintesi degli acidi nucleici e delle proteine. Questa trasformazione avviene sotto l'influenza delle reduttasi attivate dalla vitamina B12, dall'acido ascorbico e dalla biotina.
Particolarmente importante è l'effetto dell'acido folinico sulla divisione cellulare dei tessuti in rapida proliferazione: le membrane ematopoietiche e mucose del tratto gastrointestinale. L'acido folinico è necessario per la sintesi delle emoproteine, in particolare dell'emoglobina. Stimola l'eritro, la leuco e la trombopoiesi. Nella carenza cronica di acido folico si sviluppa anemia macrocitica, in acuta - agranulocitosi e aleukia.
Indicazioni per l'uso :
a) sempre insieme alla cianocobalamina nell'anemia megaloblastica di Addison-Birmer;
b) durante la gravidanza e l'allattamento;
c) nel trattamento di pazienti con anemia da carenza di ferro, poiché l'acido folico è necessario per il normale assorbimento del ferro e la sua inclusione nell'emoglobina;
d) con leucopenia non ereditaria, agranulocitosi, qualche trombocitopenia;
e) quando si prescrivono ai pazienti farmaci che inibiscono la flora intestinale che sintetizzano questa vitamina (antibiotici, sulfamidici), nonché farmaci che stimolano la funzione neutralizzante del fegato (farmaci antiepilettici: difenina, fenobarbital);
f) bambini nel trattamento della malnutrizione (funzione di sintesi proteica);
g) nel trattamento di pazienti con ulcera peptica (funzione rigenerativa).
FARMACI CHE STIMOLANO LA LEUCOPEISI
Gli stimolanti della leucopoiesi sono prescritti per vari tipi di leucopenia, agranulocitosi (con lesioni da radiazioni, gravi malattie infettive) e sono controindicati nei processi maligni del sistema ematopoietico.
NUCLEINATO DI SODIO (prodotto sotto forma di polveri. Viene prescritto 0,5-0,6 tre volte al giorno dopo i pasti. Il corso del trattamento dura 10 giorni. Stimola la leucopoiesi, aumenta l'attività dei fagociti, aumenta la resistenza del corpo. Praticamente non ce ne sono effetti collaterali.
PENTOXIL (in compresse da 0,2). METILURACILE (polveri, compresse 0,5 ciascuna, supposte con metiluracile 0,5 ciascuna, unguento metiluracile al 10% 25,0). Pentossile e metiluracile sono derivati della piridina. I farmaci hanno attività anabolica e anticatabolica. Accelerano i processi di rigenerazione, guarigione delle ferite, stimolano i fattori protettivi cellulari e umorali. È importante che i composti di questa serie stimolino l'eritropoiesi, ma soprattutto la leucopoiesi, che è la base per classificare questi farmaci nel gruppo degli stimolanti della leucopoiesi.
I farmaci sono indicati:
Con angina agranulocitica;
Con aleuchia tossica;
Con leucopenia a seguito della chemioterapia e della radioterapia dei malati di cancro;
Con ferite che guariscono lentamente, ulcere, ustioni, fratture ossee;
Con ulcera allo stomaco e ulcera duodenale;
Nelle malattie infettive che si manifestano con neutropenia e inibizione della fagocitosi, con forme lievi di leucopenia.
Il pentoxil non viene utilizzato localmente a causa del suo effetto irritante. Uno strumento più moderno si riferisce agli strumenti ottenuti utilizzando la tecnologia ricombinante.
A questo proposito, il mezzo migliore per stimolare vari germogli dell'ematopoiesi è il farmaco MOLGRAMOSTIMM (Molgramostimum) o LEUKOMAKS. È un fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi umani ricombinanti che attiva le cellule mieloidi mature, stimolando la proliferazione e la differenziazione delle cellule progenitrici del sistema emopoietico. Il farmaco porta ad un aumento del contenuto di granulociti, monociti e linfociti T. Dopo una singola iniezione di leukomax, questo effetto appare dopo 4 ore e raggiunge il picco dopo 6-12 ore. Leukomax migliora la fagocitosi dei neutrofili.
Il farmaco viene utilizzato per la prevenzione e la correzione della neutropenia:
In pazienti sottoposti a terapia mielosoppressiva (oncologia);
Nei pazienti con anemia aplastica;
Nei pazienti dopo trapianto di midollo osseo;
In pazienti con varie infezioni, inclusa l'infezione da HIV;
Nel trattamento di pazienti con retinite da citomegalovirus con ganciclovir.
MEDICINALI CHE INFLUENZANO IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE
GLICOSIDI CARDIACI
I glicosidi cardiaci (CG) sono composti vegetali complessi privi di azoto che hanno un effetto selettivo sul cuore, che si realizza principalmente attraverso un pronunciato effetto cardiotonico.
I preparativi di questo gruppo hanno un certo vantaggio:
Aumentano l'efficienza del miocardio, fornendo l'attività più economica e, allo stesso tempo, efficiente del cuore.
Di conseguenza, è giustificato l'uso di questi agenti per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca di varia eziologia.
Le piante contenenti glicosidi cardiaci (ce ne sono circa 400 in totale) comprendono innanzitutto diversi tipi di digitale.
Questa pianta ha preso il nome dai fiori, che sono simili a un ditale. Esistono molte digitali contenenti glicosidi cardiaci, ma ad oggi è stata studiata la struttura chimica di 13 glicosidi cardiaci di 37 specie di digitale.
Nella pratica medica, i preparati di glicosidi cardiaci ottenuti dalle seguenti piante di questo genere sono i più utilizzati:
Digitalis viola (rosso), Digitalis purpurea.
Glicoside cardiaco - digitossina.
Digitale lanosa, Digitalis lanata. Preparati di glicosidi cardiaci: digossina, celanide (isolanide, lantoside).
Inoltre, i glicosidi cardiaci possono essere ottenuti da altre piante:
Dai semi della liana perenne africana, Strophanthus gratus e Strophanthus Kombe) si ottiene la strofantina (rispettivamente -G o -K);
Il mughetto di maggio (Convallaria majalis) viene utilizzato per ottenere il farmaco corglicon contenente convallazide e convallatossina;
Dall'adonis vernalis si ottengono preparati (adonizide, un infuso dell'erba adonis) che comprendono la somma di glicosidi (cinarina, adonitossina, ecc.).La storia della scoperta dei glicosidi cardiaci è associata al nome del botanico inglese, fisiologo e professionista Withering, che per primo descrisse l'uso della digitale per il trattamento di pazienti affetti da edema.
Botkin definì l'erba digitale "una delle medicine più preziose a disposizione di un medico".
Nel 1865 E.P. Il pellicano descrisse per primo l'effetto dello strofanto sul cuore. Nel 1983, N.A. Bubnov per primo attirò l'attenzione dei medici sull'adone primaverile.
Attualmente vengono spesso utilizzate preparazioni chimicamente pure di glicosidi cardiaci isolati da piante.
Tutti i glicosidi cardiaci sono chimicamente correlati tra loro: sono composti organici complessi, la cui molecola è costituita da una parte non zuccherina (aglicone o genina) e da zuccheri (glicone). La base dell'aglicone è la struttura steroidea del ciclopentanoperidrofenantrene, associata ad un anello lattonico insaturo nella maggior parte dei glicosidi.
Il glicone (la parte zuccherina della molecola dei glicosidi cardiaci) può essere rappresentato da diversi zuccheri: D-digitossosio, D-glucosio, D-cimarosio, L-ramnosio, ecc. Il numero di zuccheri in una molecola varia da uno a quattro.
Il portatore della caratteristica azione cardiotonica dei glucosidi cardiaci è lo scheletro steroideo dell'aglicone (genina) e l'anello lattonico svolge il ruolo di un gruppo protesico (parte non proteica di molecole proteiche complesse).
Sebbene il residuo zuccherino (glicone) non abbia un effetto cardiotonico specifico, da esso dipendono la solubilità dei glicosidi cardiaci, la loro permeabilità attraverso la membrana cellulare, l'affinità per le proteine plasmatiche e tissutali, nonché il grado di attività e tossicità. Tuttavia, solo un’intera molecola di glicosidi cardiaci provoca un chiaro effetto cardiotropico.
Alcuni glicosidi cardiaci possono avere lo stesso aglicone ma residui zuccherini diversi; altri sono lo stesso zucchero ma agliconi diversi; i singoli glicosidi cardiaci differiscono dagli altri sia nella parte zuccherina che nell’aglicone.
Una struttura simile (ciclopentanperidrofenantrene) ha alcuni composti che fanno parte dei veleni di rospi e serpenti (nei paesi asiatici, le pelli di questi animali sono state a lungo utilizzate per scopi medicinali).
Quando si sceglie un glicoside cardiaco per uso terapeutico, non è importante solo la sua attività, ma anche la velocità di insorgenza dell'effetto, nonché la durata dell'azione, che dipende in gran parte dalle proprietà fisico-chimiche del glicoside, nonché dai metodi della sua amministrazione.
In base alle loro proprietà fisico-chimiche, i glicosidi cardiaci sono divisi in due gruppi: polari e non polari. L'appartenenza all'uno o all'altro gruppo di glicosidi cardiaci è determinata dal numero di gruppi polari (chetoni e alcol) contenuti nella molecola aglicone.
1. I glicosidi polari (strofantina, corglicon, convallatossina) contengono da quattro a cinque di questi gruppi.
2. Relativamente polare (digossina, celanide) - 2-3 gruppi ciascuno.
3. Non polare (digitossina): non più di un gruppo.
Più polare è la molecola dei glicosidi cardiaci, maggiore è la sua solubilità in acqua e minore è la sua solubilità nei lipidi. In altre parole, i glicosidi polari (idrofili), i cui principali rappresentanti sono la strofantina e il corglicon, sono scarsamente solubili nei lipidi e, pertanto, sono scarsamente assorbiti dal tratto gastrointestinale. Ciò determina la via parenterale (endovenosa) di somministrazione dei glicosidi polari.
L'escrezione dei glicosidi polari viene effettuata dai reni (idrofili) e pertanto, se la funzione escretoria dei reni è compromessa, la loro dose (per evitare il cumulo) deve essere ridotta.
I glicosidi cardiaci non polari sono facilmente solubili nei lipidi (lipofili); sono ben assorbiti nell'intestino, si legano rapidamente alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina.
Il principale rappresentante dei glicosidi non polari è la digitossina. La maggior parte della digitossina assorbita entra nel fegato e viene escreta nella bile, quindi riassorbita. Pertanto, l'emivita dei glicosidi non polari (ad esempio la digitossina) è in media di 5 giorni e l'effetto si interrompe completamente dopo 14-21 giorni. I glicosidi non polari vengono somministrati per via orale e, se è impossibile somministrarli per via orale (vomito), possono essere somministrati per via rettale (supposte).
I glicosidi cardiaci relativamente polari (digossina, isolanide) occupano una posizione intermedia. Pertanto, questi farmaci possono essere somministrati sia per via orale che per via endovenosa, cosa che nella pratica viene effettuata.
Meccanismo d'azione terapeutica dei glicosidi cardiaci (farmacodinamica dei glicosidi cardiaci) Quasi tutti i glicosidi cardiaci hanno quattro effetti farmacologici principali:
I. Azione sistolica dei glicosidi cardiaci.
L'azione clinica ed emodinamica dei glicosidi cardiaci è dovuta al loro effetto cardiotonico primario e risiede nel fatto che sotto l'influenza dei glicosidi cardiaci, la sistole diventa più forte, più potente, energica e più breve. I glicosidi cardiaci, aumentando le contrazioni di un cuore indebolito, portano ad un aumento della gittata sistolica. Allo stesso tempo, non aumentano il consumo di ossigeno del miocardio, non lo impoveriscono, ma aumentano anche le sue risorse energetiche. Pertanto, i glicosidi cardiaci aumentano l’efficienza del cuore. Questo effetto è chiamato effetto inotropo positivo (inos - fibra). I meccanismi biochimici molecolari d'azione dei glicosidi cardiaci sono associati al loro complesso effetto sulla bioenergetica del miocardio (miocardiociti). I glicosidi cardiaci sono in grado di combinarsi con recettori speciali sia nel miocardio che in altri tessuti, in particolare nel cervello. Nel miocardio, un tale recettore per i glicosidi cardiaci è l'ATPasi sodio-potassio di membrana.
Collegandosi al recettore e inibendo questo enzima, i glicosidi cardiaci modificano la conformazione delle parti proteiche e fosfolipidiche sia della membrana esterna dei cardiomiociti che della membrana del reticolo sarcoplasmatico. Ciò facilita l'ingresso degli ioni calcio dall'ambiente extracellulare e favorisce il rilascio di calcio ionizzato dai siti di deposizione intracellulare (reticolo sarcoplasmatico, mitocondri). Di conseguenza, i glicosidi cardiaci aumentano la concentrazione di ioni calcio biologicamente attivi nel citoplasma dei miocardiociti. Gli ioni di calcio eliminano l'effetto inibitorio delle proteine modulanti: tropomiosina e troponina, promuovono l'interazione di actina e miosina, attivano l'ATPasi della miosina, che divide l'ATP. Viene generata l'energia necessaria per la contrazione del miocardio. Inoltre, nel meccanismo dell'azione inotropa positiva dei glicosidi cardiaci, è probabilmente importante il loro aumento della funzione delle strutture adrenergiche del miocardio. Sull'ECG, un effetto inotropo positivo si manifesta con un aumento della tensione, un accorciamento dell'intervallo QRS.
II. Azione diastolica dei glicosidi cardiaci.
Questo effetto si manifesta dal fatto che quando i glicosidi cardiaci vengono somministrati a pazienti con insufficienza cardiaca, si osserva una diminuzione delle contrazioni cardiache, cioè si registra un effetto cronotropo negativo. Il meccanismo dell'effetto diastolico è multiforme, ma la cosa principale è che è una conseguenza di un effetto inotropo positivo: sotto l'influenza dell'aumento della gittata cardiaca, i barocettori dell'arco aortico e dell'arteria carotide sono più eccitati. Gli impulsi provenienti da questi recettori entrano nel centro del nervo vago, la cui attività aumenta. Di conseguenza, la frequenza cardiaca rallenta.
Pertanto, quando si utilizzano dosi terapeutiche di glicosidi cardiaci, le contrazioni sistematiche potenziate del miocardio vengono sostituite da periodi sufficienti di "riposo" (diastole), che contribuiscono al ripristino delle risorse energetiche nei cardiomiociti. L'allungamento della diastole crea condizioni favorevoli per il riposo, l'afflusso di sangue, che viene effettuato solo durante il periodo della diastole, e la nutrizione del miocardio, per un ripristino più completo delle sue risorse energetiche (ATP, creatina fosfato, glicogeno). Nell'ECG l'allungamento della diastole si manifesterà come un aumento dell'intervallo PP.
In generale, l'azione dei glicosidi cardiaci può essere caratterizzata dalla frase: la diastole si allunga.
Il meccanismo dell'azione diastolica dei glicosidi cardiaci è associato alla rimozione degli ioni calcio dal citoplasma con l'aiuto di una "pompa del calcio" (calcio-magnesio - ATPasi) nel reticolo sarcoplasmatico e alla rimozione degli ioni sodio e calcio all'esterno del cellula utilizzando un meccanismo di scambio nella sua membrana.
III. Azione dromotropica negativa.
Il prossimo effetto dei glicosidi cardiaci è associato al loro effetto inibitorio diretto sul sistema di conduzione del cuore e all'effetto tonico sul nervo vago.
Di conseguenza, la conduzione dell'eccitazione lungo il sistema di conduzione del miocardio viene rallentata. Questo è il cosiddetto effetto dromotropico negativo (dromos - corsa).
Il rallentamento della conduzione si verifica in tutto il sistema di conduzione, ma è più pronunciato a livello del nodo AV.
Come risultato di questo effetto, il periodo refrattario del nodo AV e del nodo seno è allungato. A dosi tossiche, i glicosidi cardiaci causano blocco atrioventricolare. Nell'ECG, un rallentamento nella conduzione dell'eccitazione influenzerà l'allungamento dell'intervallo PR.
IV. Azione batmotropica negativa.
A dosi terapeutiche, i glicosidi cardiaci riducono l'eccitabilità dei pacemaker del nodo sinusale (effetto batmotropico negativo), che è principalmente associato all'attività del nervo vago. Le dosi tossiche di farmaci in questo gruppo, al contrario, aumentano l'eccitabilità del miocardio (effetto batmotropico positivo), che porta alla comparsa di ulteriori focolai di eccitazione (eterotopici) nel miocardio ed extrasistole.
Va ricordato che sotto l'azione dei glicosidi cardiaci, ogni ione calcio viene scambiato con due ioni sodio, questi ultimi, grazie al lavoro della pompa potassio-sodio, vengono scambiati con ioni potassio. I glicosidi cardiaci aumentano il contenuto di calcio nel citosol, ma portano anche ad un aumento del sodio citosolico e ad una diminuzione del potassio, che provoca uno stato elettricamente instabile dei miocardiociti.
In una persona sana, sotto l'influenza di dosi terapeutiche di SG, i cambiamenti descritti non si verificheranno (a causa di reazioni compensatorie). Questi effetti si manifestano solo in condizioni di scompenso cardiaco, che possono verificarsi sullo sfondo di difetti valvolari, lesioni aterosclerotiche, intossicazione, esercizio fisico, infarto miocardico, ecc. In queste condizioni si verifica insufficienza cardiovascolare. Sotto l'influenza dell'SG in queste condizioni, un aumento della forza delle contrazioni del cuore e del suo volume minimo di sangue migliora l'emodinamica in tutto il corpo ed elimina le conseguenze dei suoi disturbi nei pazienti con insufficienza cardiaca:
Innanzitutto diminuisce la congestione venosa, che contribuisce al riassorbimento dell'edema;
Vengono ripristinate le funzioni disturbate degli organi interni (fegato, tratto gastrointestinale, reni, ecc.);
Si verifica un aumento della diuresi a causa della diminuzione del riassorbimento del sodio e della perdita di potassio nelle urine;
Il volume del sangue circolante diminuisce.
Di conseguenza, le condizioni di lavoro del cuore sono facilitate. Un migliore afflusso di sangue ai polmoni aiuta ad aumentare lo scambio di gas. L'apporto di ossigeno ai tessuti migliora, l'ipossia tissutale e l'acidosi metabolica vengono eliminate. Tutto ciò porta alla scomparsa della cianosi, della mancanza di respiro nel paziente, alla normalizzazione della pressione sanguigna, del sonno, dei processi di inibizione ed eccitazione nel sistema nervoso centrale.
I glicosidi cardiaci sono agenti cardiotonici. La loro azione deve essere distinta dai pacemaker (ad esempio adrenomimetici), sotto l'influenza dei quali l'ECG registrerà un aumento e un aumento della frequenza cardiaca. Sullo sfondo dei glicosidi cardiaci, con un aumento delle contrazioni cardiache, si nota una diminuzione di queste ultime.
FARMACOCINETICA DEI GLICOSIDI CARDIACI Meno polare è la molecola di glicoside, meglio si dissolve nei lipidi e viene assorbita dal tratto gastrointestinale e viceversa. Ecco perché:
ü la strofantina non viene praticamente assorbita dall'intestino;
ü digossina e celanide vengono assorbiti del 30%;
ü digitossina - assorbita al 100%. Le differenze nell'intensità dell'assorbimento dei glicosidi cardiaci dal tratto gastrointestinale determinano la scelta della via di somministrazione di questi farmaci nel corpo:
ü i glicosidi cardiaci polari vengono somministrati solo per via parenterale;
ü i glicosidi cardiaci non polari vengono somministrati per via orale;
ü relativamente polare - enterale e parenterale.
Nel plasma i farmaci di questo gruppo possono essere associati all'albumina o circolare allo stato libero. I glicosidi polari non sono praticamente associati alle proteine plasmatiche, mentre quelli non polari lo sono quasi interamente (la digitossina, ad esempio, si lega alle proteine per il 97%).
La frazione legata dei glicosidi non entra nel tessuto, ma il suo valore può essere inferiore al normale con una diminuzione del contenuto proteico nel plasma sanguigno (fegato, malattie renali), in presenza di endogeni (acidi grassi liberi) o esogeni ( butadione, sulfamidici, ecc.) agenti nel sangue .
I glicosidi cardiaci polari non penetrano nel tessuto connettivo, quindi la concentrazione di strofantina e digossina nel sangue aumenta nelle persone obese e negli anziani (la dose di mantenimento dovrebbe essere molto più bassa).
La frazione libera dei glicosidi cardiaci entra in quasi tutti i tessuti, ma soprattutto nel miocardio, nel fegato, nei reni, nei muscoli scheletrici e nel cervello. I farmaci particolarmente intensivi si accumulano nel miocardio. L'obiettivo principale dell'azione dei glicosidi cardiaci è dovuto all'elevata sensibilità dei tessuti cardiaci a questo gruppo di farmaci.
L'effetto cardiotropico si verifica dopo la creazione delle concentrazioni necessarie di glicosidi cardiaci nel miocardio. La velocità di sviluppo dell'effetto dipende sia dalla facilità di penetrazione dei principi attivi attraverso le membrane cellulari sia dal legame con le proteine plasmatiche. L'effetto della strofantina si sviluppa 5-10 minuti dopo la somministrazione, della digossina - dopo 30-40 minuti (con somministrazione endovenosa). Dopo la somministrazione orale, l'effetto della digossina si nota dopo 1,5-2 ore e della digitossina - dopo 1-1,5 ore. Quanto più e più fortemente i glicosidi cardiaci si legano alle proteine (la digitossina è particolarmente forte, la strofantina e la convallatossina sono molto facili), tanto più a lungo dura la loro azione.
La durata dell'effetto dei farmaci di questo gruppo è determinata anche dalla velocità della loro eliminazione. I glicosidi polari vengono escreti principalmente dai reni in forma invariata, mentre quelli non polari subiscono la biotrasformazione nel fegato.
Durante il giorno, non l'intera dose di glicoside cardiaco viene eliminata dall'organismo:
Strofantina e convallatossina - 45-60%;
Digossina e celanide - 30-33%;
Digitossina (all'inizio del trattamento) - 7-9%.
La maggior parte della dose somministrata (volume diverso per i diversi glicosidi) rimane nel corpo, motivo per cui si accumulano nel corpo durante iniezioni ripetute. Allo stesso tempo, più a lungo agiscono i glicosidi cardiaci, maggiore è il cumulo (accumulo di materiale, cioè l'accumulo del glicoside cardiaco stesso nel corpo). Il cumulo più pronunciato è stato notato durante l'uso della digitossina, che è associata a lenti processi di inattivazione ed escrezione della digitossina dal corpo (l'emivita è di 160 ore). Circa 7/8 della dose somministrata di strofantina viene escreta nelle prime 24 ore, pertanto, durante l'utilizzo, il cumulo è leggermente pronunciato.
I glicosidi cardiaci nel tratto gastrointestinale sono legati da agenti adsorbenti, astringenti e antiacidi. La massima biodisponibilità si osserva con ridotta motilità del tratto gastrointestinale e con condizioni di iperacido ed edema delle mucose si verifica una diminuzione dell'assorbimento dei farmaci.
Indicazioni per l'uso:
1. Come ambulanza per insufficienza cardiaca acuta. A questo scopo, è meglio prescrivere glicosidi ad azione rapida per via endovenosa (strofantina, corglicon, ecc.)
2. Con insufficienza cardiaca cronica. In questo caso, è più opportuno prescrivere glicosidi ad azione prolungata (digitossina, digossina).
3. I glicosidi cardiaci sono prescritti per alcuni tipi di aritmie atriali (sopraventricolari) (come seconda scelta per la tachicardia sopraventricolare, la tachicardia atriale e parossistica, nonché il flutter atriale). In questo caso, viene utilizzata l'influenza dei glicosidi cardiaci sul sistema di conduzione, di conseguenza, la velocità dell'impulso attraverso il nodo AV diminuisce.
4. A scopo profilattico, i glicosidi cardiaci vengono utilizzati nella fase di compensazione nei pazienti con malattie cardiache prima dell'imminente intervento chirurgico importante, prima del parto, ecc.
CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE DEI GLICOSIDI CARDIACI.
Ciascuno dei farmaci del gruppo SG presenta alcune differenze. Ciò vale per l'attività, la velocità di sviluppo dell'effetto, la sua durata e la farmacocinetica del farmaco.
In medicina vengono utilizzati preparati di diversi tipi di digitale: digitale viola (Digitalis purpurea), digitale lanosa (Digitalis lanata), digitale arrugginita (Digitalis ferruginea).
La DIGITOXIN (Digitoxinum; tab. 0,0001 e supposte rettali da 0,15 mg ciascuna) è un glicoside ottenuto da diversi tipi di digitale (D.purpurea, D.lanata). Polvere cristallina bianca, praticamente insolubile in acqua. Se assunto per via orale viene assorbito quasi completamente. Nel sangue, il farmaco è legato per il 97% alle proteine plasmatiche. A differenza di altri glicosidi cardiaci, la digitossina ha il legame proteico più forte. A questo proposito, il farmaco non inizia ad agire immediatamente. Dopo l'assunzione di una compressa di digitossina, l'effetto cardiotropico comincia a manifestarsi dopo due ore e raggiunge il massimo dopo 4-6-12 ore. Nel nostro Paese la digitossina viene prodotta solo in compresse e supposte, all'estero questo farmaco esiste anche sotto forma di soluzione iniettabile.
Nel fegato, la digitossina subisce la biotrasformazione. Di conseguenza, si formano fino a 24 metaboliti diversi, di cui 7 attivi. Elimina il farmaco molto lentamente - circa l'8-10% durante il giorno, quindi ha un'enorme capacità di accumulo. Ciò è dovuto ai lenti processi di inattivazione ed escrezione del farmaco dal corpo (l'emivita è di 160 ore). Pertanto, l'effetto pronunciato del farmaco si osserva entro 1-3 giorni e la durata dell'effetto terapeutico dopo la cessazione della somministrazione delle dosi di mantenimento è di 14-21 giorni. È il glicoside cardiaco ad azione più lenta e più lunga.
Indicazioni per l'uso:
1. Nell'insufficienza cardiaca cronica, soprattutto con tendenza alla tachicardia, ma sullo sfondo della somministrazione endovenosa di strofantina!
2. La digitossina può essere prescritta per prevenire lo sviluppo di insufficienza cardiaca in pazienti con difetti cardiaci compensati prima dell'imminente intervento chirurgico maggiore programmato, il parto.
Quando si prescrive la digitossina, come tutti i glicosidi cardiaci, è necessario essere consapevoli della possibilità di interazione di questo gruppo di farmaci con altri farmaci. Allo stesso tempo, numerosi farmaci (fenobarbital, farmaci antiepilettici, butadione), essendo induttori degli enzimi epatici microsomiali, possono ridurre l'effetto terapeutico della digitossina. Funzionano anche la rifampicina, l'isoniazide e l'etambutolo.
La chinidina, i FANS, i sulfamidici, gli anticoagulanti indiretti (come risultato dello spostamento dei glicosidi dalla connessione con le proteine plasmatiche) contribuiscono ad aumentare l'efficacia dei glicosidi cardiaci.
In pratica vengono utilizzati non solo preparati SG altamente purificati, ma anche preparati galenici e neogalenici (polveri, infusi, tinture, estratti) di piante contenenti glicosidi. Pertanto, viene utilizzata la polvere delle foglie di digitale viola o a fiore grande.
Quando si determina l'attività delle materie prime medicinali e di molti preparati SG, viene utilizzata la standardizzazione biologica. Molto spesso, l'attività dei glicosidi cardiaci è espressa in unità di azione della rana (ICE) e unità di azione felina (CED).
Un ICE corrisponde alla dose minima di un farmaco standard in cui provoca arresto cardiaco nella maggior parte delle rane, gatti e piccioni sperimentali. Quindi, la polvere frantumata delle foglie di digitale in base all'attività corrisponde alla seguente proporzione: un grammo di polvere di foglie è pari a 50-66 ICE o 10-13 KED. Durante la conservazione l'attività delle foglie diminuisce. Un grammo di digitossina equivale a circa 5000 KUD.
Il glicoside principale della digitale lanosa (D.lanata) è la DIGOSSINA (Digossina; tab. 0,25 mg, amp. 1 ml soluzione allo 0,025%, "Gedeon Richter", Ungheria). In termini di effetto sulla circolazione sanguigna, il farmaco è vicino ad altri glicosidi cardiaci, ma ha anche le sue caratteristiche farmacologiche:
1. Il farmaco è più debole della digitossina che si lega alle proteine plasmatiche. Essendo un glicoside cardiaco relativamente polare, è legato per il 10-30% (in media, 25%) alle albumine del sangue;
2. Se assunta per via orale, la digossina viene assorbita nell'intestino del 50-80%. Questo farmaco ha un periodo di latenza più breve rispetto alla digitossina. Se assunto per via orale, dura 1,5-2 ore, con somministrazione endovenosa - 5-30 minuti. L'effetto massimo si sviluppa se assunto per via orale dopo 6-8 ore e se somministrato per via endovenosa - dopo 1-5 ore. In termini di velocità dell'effetto, soprattutto se somministrato per via endovenosa, il farmaco si avvicina alla strofantina.
3. Rispetto alla digitossina, la digossina viene escreta dal corpo più velocemente (l'emivita è di 34-46 ore) e ha meno capacità di accumularsi nel corpo.
La completa eliminazione dal corpo si osserva dopo 2-7 giorni.
Indicazioni per l'uso:
1. Insufficienza cardiaca cronica (compresse).
2. Prevenzione dell'insufficienza cardiaca in pazienti con difetti cardiaci compensati durante interventi chirurgici maggiori, parto, ecc. (in compresse).
3. Insufficienza cardiaca acuta (il farmaco viene somministrato per via endovenosa).
4. Forma tachiaritmica di fibrillazione atriale, fibrillazione atriale parossistica, tachicardia parossistica sopraventricolare (compresse).
In generale, la digossina è un farmaco di media velocità e media durata d'azione.
CELANID (sinonimo: isolanide) è un farmaco molto vicino alla digossina, ottenuto anch'esso dalle foglie della digitale lanosa.
Celanide è prodotto in compresse da 0,00025 e fiale da 1 ml di una soluzione allo 0,02%. L'attività di un grammo del farmaco è 3200-3800 KED. Non ci sono differenze fondamentali.
STROPHANTHIN (Strophanthinum; fiale da 1 ml di soluzione allo 0,025%)
Glicoside cardiaco polare derivato dai semi della vite tropicale (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).
La strofantina non viene praticamente assorbita dal tratto gastrointestinale (2-5%) e viene somministrata solo per via endovenosa. Il farmaco praticamente non si lega alle proteine. L'effetto cardiotonico si sviluppa dopo 5-7-10 minuti e raggiunge il massimo dopo 30-90 minuti. Il farmaco viene escreto dai reni, l'emivita è di 21-22 ore e l'eliminazione completa si osserva dopo 1-3 giorni.
La strofantina è il glicoside cardiaco ad azione più rapida, ma anche il più breve.
La gravità dell'azione sistolica della strofantina è molto più significativa del suo effetto diastolico. Il farmaco ha effetti relativamente scarsi sulla frequenza cardiaca e sulla conduzione nel fascio di His. Praticamente non si accumula.
Indicazioni per l'uso:
1. Insufficienza cardiaca acuta, comprese alcune forme di infarto miocardico;
2. Forme gravi di insufficienza cardiaca cronica (II-III grado).
La Strofantin viene prescritta 0,5-1,0 ml per via endovenosa, molto lentamente (5-6 minuti) o flebo, pre-diluita in 10-20 ml di soluzione isotonica. Con un'introduzione rapida, la probabilità di shock è elevata. Il farmaco viene somministrato, di regola, 1 volta al giorno.
Dalle materie prime domestiche, vale a dire dalle foglie del mughetto, si ottiene il preparato KORGLIKON (Corgliconum; fiale da 1 ml di soluzione allo 0,06%), contenente la quantità di glicosidi.
Korglikon è molto vicino alla strofantina, ma inferiore a quest'ultima nella velocità d'azione. L'inattivazione del corglicon è leggermente più lenta, quindi, rispetto alla strofantina, ha un effetto più lungo e un effetto vagale più pronunciato. Il farmaco è prescritto per:
Insufficienza cardiaca acuta e cronica di II e III grado;
Con scompenso cardiaco con forma tachisistolica di fibrillazione atriale;
Per il sollievo degli attacchi di tachicardia parossistica.
I suddetti preparati di glicosidi cardiaci per uso parenterale devono essere somministrati per via endovenosa, poiché hanno un forte effetto irritante.
Le soluzioni accumulate di glicosidi (strofantina, corglicon, digossina) devono essere diluite in una soluzione isotonica di cloruro di sodio o glucosio, ma solo al 5% (non al 40%).
Si sconsiglia l'uso di soluzioni concentrate di glucosio (20-40%) in quanto possono inattivare parzialmente i glicosidi anche prima della somministrazione al paziente. Queste soluzioni concentrate possono avere un effetto dannoso sull'endotelio vascolare, contribuire alla loro trombosi, aumentare la pressione osmotica del plasma e ostacolare l'ingresso dei farmaci nei tessuti. È obbligatoria l'introduzione lenta, come indicato nella ricetta.
PREPARAZIONI Adone Erba della sorgente di Adone (Herba Adonis Vernalis) - Montenegrina o sorgente di Adone. I principi attivi di Adonis sono glicosidi, i principali dei quali sono CINARIN e ADONITOXIN.
Per la natura dell'azione, i glicosidi di adone sono vicini ai glicosidi della digitale, tuttavia, sono meno attivi in termini di effetto sistolico, hanno un effetto diastolico meno pronunciato, hanno un effetto minore sul tono vagale, sono meno stabili nel corpo, agiscono per poco tempo e non si accumulano. Ben assorbito nell'intestino. I preparati di Adonis hanno un effetto distintivo
Hanno un effetto calmante sul sistema nervoso centrale.
Indicazioni per l'uso:
1. Le forme più lievi di insufficienza cardiaca cronica.
2. Instabilità emotiva, cardioneurosi, distonia vegetativa, nevrosi lievi (come sedativi).
I preparati di Adonis sono solitamente prodotti sotto forma di galenico e nuovo galenico, fanno parte di miscele (ad esempio, adonizide nella composizione della miscela di Bekhterev).
Farmacologia terapeutica privata 215
B03. MEZZI ANTIANEMICI
B03A. FARMACI DI FERRO
Il ruolo fisiologico del ferro nel corpo umano
La funzione principale del ferro nel corpo è il trasporto di ossigeno e la partecipazione ai processi redox (con l'aiuto di dozzine di enzimi contenenti ferro). Il ferro fa parte dell'emoglobina, della mioglobina, dei citocromi. Oltre ai globuli rossi, molto ferro si trova nelle cellule cerebrali. Il ferro svolge un ruolo importante nei processi di rilascio energetico, nelle reazioni enzimatiche, nel garantire le funzioni immunitarie, nel metabolismo del colesterolo.
IN Il corpo umano riceve il ferro per via alimentare. Gli alimenti di origine animale contengono ferro in una forma facilmente digeribile. Anche alcuni alimenti vegetali sono ricchi di ferro, ma è più difficile per l’organismo assorbirlo. Si ritiene che il corpo assorba fino al 35% del ferro "animale". Si trova soprattutto nella carne di manzo, nel fegato di manzo, nel pesce (tonno), nella zucca, nelle ostriche, nella farina d'avena, nel cacao, nei piselli, nelle verdure a foglia verde, nel lievito di birra, nei fichi e nell'uvetta.
IN Il corpo di un adulto contiene circa 3–5 g di ferro; 2/3 di esso fanno parte dell'emoglobina. L'intensità ottimale dell'assunzione di ferro nel corpo umano è di 10-20 mg al giorno. Una carenza di ferro può svilupparsi se l’assunzione è inferiore a 1 mg/die. La soglia di tossicità del ferro umano è
200 mg/giorno
Classificazioni dei preparati di ferro
Classificazione del centralino telefonico
B: FARMACI DEL SISTEMA SANGUE E DELL'EMPOIESE B03 Farmaci antianemici B03A Preparati a base di ferro
B02AA Ferrous 2 + preparati orali B03AA02 Fumarato ferroso B03AA03 Gluconato ferroso B03AA07 Solfato ferroso
B03AB Ferro 3 + preparazioni orali B03AB05 Ferro poliisomaltosio B03AB09 Ferro succinilato proteico
B03AC Ferro 3 + preparati per somministrazione parenterale B03AC01 Dextriferone B03AC02 Saccarina ossido di ferro
B03AC06 Ferro 3 + destrano idrossido B03AD Preparati di ferro in combinazione con acido folico
216 N. I. Yabluchansky, V. N. Savchenko
Classificazione per struttura chimica
Utilizzato anche nella pratica clinica classificazione dei preparati di ferro per struttura chimica:
– Sali di ferro (bivalenti - più spesso e trivalenti - molto raramente):
solfato (ferroplex, ferrocal, ferrogradumet, tardiferon, sorbifer);
gluconato (ferronal);
cloruro (emofer);
fumarato (eferolo);
ascorbato;
lattato.
– Complessi di ferro ferrico con proteine e zuccheri (complesso di polimaltosio con idrossido di ferro - maltofer, ferlatum, ferrum lek).
– Farmaci combinati:
con sali di rame e manganese - totem;
con acido folico gyno-tardiferon, ferro-foglio;
con acido ascorbico sorbifer-durules, ferroplex.
Classificazione in base alla via di somministrazione dei preparati a base di ferro
– Preparazioni di ferro per somministrazione orale.
– Preparazioni di ferro per somministrazione parenterale (complesso di destrano con idrossido di ferro (III)).
Farmacocinetica
Il metabolismo del ferro nel corpo umano comprende i seguenti processi:
1. Assorbimento nell'intestino
Il ferro viene assorbito principalmente nel duodeno e nel digiuno prossimale. Nell'intestino umano vengono assorbiti circa 1-2 mg di ferro al giorno attraverso il cibo. Il grado di assorbimento del ferro dipende sia dalla sua quantità nel cibo consumato che dalla sua biodisponibilità.
2. Trasporto ai tessuti (transferrina)
Lo scambio di ferro tra i depositi tissutali viene effettuato da un trasportatore specifico: la proteina plasmatica transferrina, che è una globulina J3 sintetizzata nel fegato. La normale concentrazione plasmatica di transferrina è 250 mg/dl, che consente al plasma di legare 250-400 mg di ferro per 100 ml. Questo è vero
Farmacologia terapeutica privata 217
chiamata capacità totale di legare il ferro del siero (ITCC). Normalmente, la transferrina è satura di ferro del 20-45%.
3. Utilizzo da parte dei tessuti (enzimi mioglobina, eme, non eme)
Maggiore è la saturazione della transferrina con il ferro, maggiore è l'utilizzo del ferro da parte dei tessuti.
4. Deposizione (ferritina, emosiderina)
Nella molecola della ferritina, il ferro è localizzato all'interno dell'involucro proteico (apoferritina), che può assorbire Fe2+ e ossidarlo a Fe3+. La sintesi dell'apoferritina è stimolata dal ferro. Normalmente la concentrazione di ferritina nel siero è strettamente correlata alle sue riserve di deposito, mentre la concentrazione di ferritina, pari a 1 µg/l, corrisponde a 10 µg di ferro in deposito. L'emosiderina è una forma degradata di ferritina in cui la molecola perde parte del suo rivestimento proteico e si denatura. La maggior parte del ferro depositato è sotto forma di ferritina, tuttavia, all'aumentare della sua quantità, aumenta la sua parte sotto forma di emosiderina.
5. Escrezione e perdite
Le perdite fisiologiche di ferro con urine, sudore, feci, pelle, capelli, unghie non dipendono dal sesso e ammontano a 1-2 mg/die; nelle donne con metrorragia - 2-3 mg / giorno. Il fabbisogno giornaliero di ferro per gli uomini è di 10 mg, per le donne - 20 mg, durante la gravidanza, il parto, l'allattamento il fabbisogno giornaliero aumenta a 30 mg.
Effetti dell'uso di integratori di ferro
Gli effetti dell'uso dei preparati di ferro sono valutati mediante indicatori dell'emogramma:
– reticolocitosi (massimo nella prima settimana) - un indicatore della stimolazione del ferro del germe eritroide del midollo osseo rosso;
– un aumento del numero di globuli rossi;
– aumento del livello di emoglobina nel sangue;
– un aumento dell’indice di colore del sangue.
Indicazioni per l'uso
– Anemia da carenza di ferro (IDA):
diminuzione del ferro sierico inferiore a 14,3 µmol/l;
diminuzione dell'emoglobina inferiore a 100 g/l;
eritrociti inferiori a 4,0×10 12/l.
– Malattie infettive gravi acute e croniche (grande consumo di ferro per neutralizzare le tossine, fissazione del ferro nell'area dell'infiammazione, fagocitosi del ferro).
218 N. I. Yabluchansky, V. N. Savchenko
Funzionalità dell'applicazione
Ci sono due indicatori quando si sceglie una dose (Tabella 1) del farmaco: il contenuto totale di sali di ferro e il contenuto di ferro libero. Ad esempio, l'emostimulina contiene 240 mg di sale di ferro e solo 50 mg di ferro libero; ferroplex - 50 mg di sale, ferro libero - 10 mg. Quando si prescrivono preparati a base di ferro, la dose viene calcolata non dalla composizione salina, ma dal contenuto di ferro libero.
La dose minima giornaliera di ferro libero deve essere di almeno 100 mg. La dose giornaliera ottimale è 150-200 mg. La dose ottimale è ben tollerata e può essere aumentata a 300-400 mg (dose orale massima). Un ulteriore aumento della dose non porta ad un effetto positivo, poiché l’assorbimento non aumenta. L’intervallo di dosaggio terapeutico per il ferro è compreso tra 100 e 400 mg. La scelta dipende dalla tolleranza individuale del ferro, dalla gravità dell'anemia. Di solito la dose giornaliera è divisa in 3-4 dosi. Quando si prescrivono dosi elevate (più di 200 mg), è consigliabile suddividerle in 6-8 dosi, poiché si ritiene che la tollerabilità delle dosi elevate migliori con l'assunzione frazionata. Per migliorare la tolleranza e migliorare l'assorbimento dei preparati di ferro, si consiglia di assumere pancreatina, festal e altri preparati enzimatici un'ora prima dell'assunzione dei preparati di ferro. Se compaiono disturbi dispeptici durante l'assunzione di ferro prima dei pasti, può essere prescritto 2 ore dopo un pasto.
Il trattamento dell’anemia da carenza di ferro inizia sempre con la supplementazione di ferro. Solo con indicazioni speciali vengono trasferiti alla somministrazione parenterale. I risultati del trattamento vengono valutati in base ai cambiamenti nel contenuto dei reticolociti. Si ritiene che la crisi reticolocitaria compaia 3-7 giorni dall'inizio del trattamento con preparati a base di ferro. Il contenuto di reticolociti può aumentare fino al 10–20 ‰. La massima reazione reticolocitaria si verifica il 7-10° giorno dall'inizio del trattamento. Con un trattamento adeguato, l'aumento dell'emoglobina inizia da 5 giorni. La mancanza di crescita durante questo periodo non indica uno scarso assorbimento. Un aumento dell'emoglobina dell'1% al giorno, ovvero 0,15 g/giorno, è considerato normale. Il ripristino dei normali livelli di emoglobina con un trattamento adeguato dovrebbe richiedere fino a 3-6 settimane dalla sua insorgenza e la completa normalizzazione avviene dopo 2-3 mesi. Il ripristino delle riserve di ferro avviene dopo 4-6 mesi dall’inizio del trattamento e il ciclo di trattamento per l’anemia da carenza di ferro dovrebbe durare almeno 4-6 mesi.
Se entro un mese l'emoglobina non tende a riprendersi, è necessario analizzare l'intera tattica del trattamento e trarre delle conclusioni.
Dopo un ciclo di trattamento con preparati a base di ferro, si consiglia di ripetere i corsi 2-3 volte in sei mesi per consolidare l'effetto. In generale, il processo di trattamento dell’anemia dura circa 2 anni.
Farmacologia terapeutica privata | ||||||
Tabella 1 |
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Preparazioni di ferro per uso enterale | ||||||
Preparazioni complesse | ||||||
droghe | Nome | |||||
Ferroplex | ||||||
laureato | ||||||
Vitamina C | ||||||
Sorbifer | ||||||
prolungatum | ||||||
Aktiferina | ||||||
(capsule, gocce, | ||||||
Ferumaksin | ||||||
Tardyferon | Vitamina C | |||||
Mucoproteasi | ||||||
Vitamina C | ||||||
Ginotardiferone | Mucoproteasi | |||||
Acido folico | ||||||
Vitamina C | ||||||
Nicotinammide | ||||||
Vitamine del gruppo B | ||||||
FeSO4 | ||||||
pantotenico | ||||||
Vitamina C | ||||||
Nicotinammide | ||||||
Vitamine del gruppo B | ||||||
Acido folico | ||||||
Carbonato | Globigen | B12, tocoferolo | ||||
(capsule) | selenito di sodio | |||||
solfato di zinco | ||||||
Emoferone | Acido folico | |||||
ALLE 12 | ||||||
ammonio | ||||||
Ranferon-12 | Acido folico | |||||
(elisir) | B12, alcool etilico | |||||
Ranferon-12 | Vitamina C, B12 | |||||
Acido folico | ||||||
(capsule) | ||||||
solfato di zinco | ||||||
Gemsinerale TD | ALLE 12 | |||||
Acido folico | ||||||
Globiron N | Acido folico | |||||
B12, +B6 | ||||||
(capsule) | ||||||
Docusato di sodio | ||||||
Gluconato | Totem (fiale, | Gluconato di rame | ||||
gluconato di manganese | ||||||
Idrossido | Globiron | |||||
Globigen | Acido folico | |||||
Fallo di Maltofer | ||||||
polimal- | Maltofer – Aumento del contenuto di ferro nel corpo (anemia emolitica, emocromatosi). – Violazione dell'assorbimento del ferro - pseudo-carenza di ferro (anemia aplastica dovuta ad avvelenamento da piombo, ipotiroidismo, anomalia congenita della costituzione, ecc.). – Anemia dovuta a carenza di vitamina B 12 (anemia di Addison-Birmer). - Emoblastosi. Controindicazioni relative: – Malattie del tratto gastrointestinale (ulcera gastrica e duodenale, colite ulcerosa, enterite). – Malattie croniche del fegato e dei reni. – Malattie infiammatorie croniche. Possibili effetti collaterali e sintomi da sovradosaggio Reazioni allergiche. Le complicazioni causate dall'assunzione di integratori di ferro sono spesso associate ad un sovradosaggio e si dividono in: – Acuto: Relativo alla somministrazione enterale: disturbi dispeptici (nausea, vomito, stitichezza); stato collaptoide (cambiamento della permeabilità dei tessuti con l'introduzione di grandi dosi di ferro); coma e morte (soprattutto nei bambini); necrosi della mucosa intestinale con un unico appuntamento di grandi dosi di ferro per via orale; danno al fegato. Associati alla somministrazione parenterale: reazioni allergiche: più spesso sono possibili febbre, flebiti, linfoadenite, reazioni generalizzate, fino allo shock anafilattico; notato principalmente con l'uso di ferro destrano; il ferro saccarato non provoca reazioni anafilattiche (DIAR - reazioni anafilattiche indotte da destrano), perché non contiene destrano; dolore dietro lo sterno (massiccia assunzione di ferro negli organi che formano il sangue). Farmacologia terapeutica privata 221 arrossamento del collo e del viso; depigmentazione della pelle con uso prolungato; Blocco AV. - Cronico: si manifesta con una somministrazione eccessiva e prolungata di ferro - emocromatosi (deposizione di ferro negli organi e nei tessuti, soprattutto nel fegato e nel pancreas (fibrosi, diabete)). Ai primi segni di avvelenamento acuto o cronico con preparati a base di ferro, è necessario interrompere la somministrazione del farmaco e prescrivere anche agenti che rimuovono il ferro: catacina di calcio, disfera, deferossamina. Interazione con altre sostanze e farmaci L'assorbimento del ferro è inibito da: tannini contenuti nel tè, carbonati, ossalati, fosfati, acido etilendiamminotetraacetico (usato come conservante). Lo stesso effetto se assunto è causato dai farmaci: magnesio, calcio, idrossido di alluminio (antiacido - riduce la secrezione del succo gastrico, necessario per l'assorbimento del ferro), nonché antibiotici di alcuni gruppi: tetraciclina, cloramfenicolo e D- penicillamina (forma composti complessi che riducono l'assorbimento sia degli antibiotici che del ferro). Gli acidi ascorbico, citrico, succinico, malico, fruttosio, cisteina, sorbitolo, nicotinamide migliorano l'assorbimento del ferro. | |||||
Classificazione chimica anatomica terapeutica (ATC)È un sistema internazionale di classificazione dei farmaci. Il nome latino è Anatomico Terapeutico Chimico (ATC). Sulla base di questo sistema tutti i farmaci vengono suddivisi in gruppi in base al loro principale utilizzo terapeutico. La classificazione ATC ha una struttura chiara e gerarchica, che facilita la ricerca dei farmaci giusti.
Ogni farmaco ha una propria azione farmacologica. La corretta identificazione dei farmaci giusti è il passo principale per il successo del trattamento delle malattie. Per evitare conseguenze indesiderabili, prima di utilizzare determinati farmaci, consultare il proprio medico e leggere le istruzioni per l'uso. Prestare particolare attenzione alle interazioni con altri farmaci e alle condizioni d'uso durante la gravidanza.
- Aktiferrina (gocce orali)
- Aktiferrina (capsula)
- Aktiferrina (sciroppo)
- Actiferrina compositum (capsula)
- Argeferr (soluzione per somministrazione endovenosa)
- Askofol (compresse orali)
- Aeprin (soluzione per somministrazione endovenosa e sottocutanea)
- Venofer (soluzione per infusione)
- Hemofer (gocce orali)
- Hemofer (soluzione per somministrazione orale)
- Emofer (confetto)
- Gyno-Tardiferon (pillole orali)
- Ferro gluconato 300 (compresse orali)
- Fumarato ferroso 200 (compresse film)
- CosmoFer (Soluzione per somministrazione endovenosa e intramuscolare)
- Likferr100 (Soluzione iniettabile)
- Maltofer (gocce orali)
- Maltofer (soluzione iniettabile)
- Maltofer (soluzione per somministrazione orale)
- Maltofer (sciroppo)
- Maltofer (compresse masticabili)
- Maltofer Fall (compresse masticabili)
- Mircera (soluzione iniettabile)
- Monofer (soluzione per somministrazione endovenosa)
- Recordon (liofilizzato per soluzione per somministrazione sottocutanea)
- Neocormon (soluzione per somministrazione endovenosa e sottocutanea)
- Sorbifer Durules (compresse)
- Tardiferon (compresse orali)
- Ferinject (soluzione per somministrazione endovenosa)
- Feroplect (pillole, orale)
- Ferretab comp. (Capsula)
- Ferronal 35 (Sciroppo)
- Ferronat (sospensione orale)
- Ferrum Lek (soluzione per iniezione intramuscolare)
- Ferrum Lek (sciroppo)
- Ferrum Lek (compresse masticabili)
- Acido folico (compresse orali)
- Eferolo (capsula)
Gli agenti antianemici comprendono preparati a base di ferro, vitamina del gruppo B12, acido folico, eritropoietine.
Integratori di ferro - la base della terapia sostitutiva della carenza di ferro nel trattamento della sindrome anemica (pallore, affaticamento, mancanza di respiro, tachicardia, mal di testa).
Vengono utilizzati due gruppi di questi farmaci: quelli contenenti ferro ferroso e ferrico.
A causa del fatto che la maggior parte dei preparati a base di ferro ferroso sono ben assorbiti nell'intestino, vengono solitamente prescritti per via orale.
Allo stesso tempo, non viene assorbito più del 10-12% del ferro in essi contenuto. Con carenza di ferro, il tasso di assorbimento aumenta di 3 volte. La presenza di acido ascorbico e succinico, fruttosio, cisteina, ecc. Contribuisce ad aumentare la biodisponibilità del ferro, nonché l'utilizzo di matrici speciali in numerosi preparati che rallentano il rilascio di ferro nell'intestino.
L'assorbimento del ferro può diminuire sotto l'influenza di alcune sostanze contenute nel cibo (tannino del tè, acido fosforico, fitina, sali di calcio, ecc.), nonché con l'uso simultaneo di numerosi farmaci (tetracicline, Almagel®, Phosphalugel, calcio preparati, Levomicetina, penicillamina, ecc.). Non influenzano l'assorbimento del ferro ferrico.
La dose giornaliera ottimale per i preparati a base di ferro dovrebbe corrispondere alla dose giornaliera richiesta di ferro ferroso, che è di 5-8 mg / kg al giorno per i bambini sotto i 3 anni, 100-120 mg al giorno per gli adulti sopra i 3 anni e 200 mg al giorno per gli adulti. L'uso di dosi più piccole di farmaci non fornisce un effetto clinico adeguato.
Il ferro ferroso è molto spesso incluso nei preparati vitaminici complessi. Tuttavia, la dose di ferro in questo caso è trascurabile, quindi non possono essere utilizzate per trattare le condizioni di carenza di ferro.
Il solfato di ferro fa parte del farmaco Sorbifer durules (tabella., Cappotto coperto): contiene 320 mg di solfato di ferro, che corrispondono a 100 mg di Fe2+. Tardiferon (gabl. retard, rivestito. obol.) contiene 256,3 mg di solfato di ferro, che corrispondono a 80 mg di Fe2+. Hemofer prolongatum: il confetto contiene 325 mg di solfato di ferro, che corrispondono a 105 mg di Fe2+. Fsrrogradum: tab., copertina. obol., 105 mg (contiene 105 mg di solfato di ferro). Fenuli: mantello, (contiene 150 mg di solfato di ferro).
Il solfato di ferro in combinazione con l'acido ascorbico fa parte del farmaco Ferroplex; confetto (contiene 50 mg di solfato di ferro, che corrisponde a 10 mg di Fc2+). Il farmaco è usato nei bambini. La stessa composizione del farmaco Fenyuls 100.
Il polimaltosio idrossido di ferro (III) fa parte del farmaco Fsrrumlek; tab., 100 mg (contiene 100 mg Fe3+); sciroppo orale (flacone), 50 mg/5 ml, 100 ml (5 ml contengono 50 mg di Fe3+). Il complesso Fenyuls contiene ferro (III) idrossido polimaltosio 50 mg/ml.
Le indicazioni per i preparati orali di ferro sono l'anemia da carenza di ferro, la prevenzione della carenza di ferro.
Controindicazioni: ipersensibilità, emosiderosi, anemia emolitica, talassemia, anemia sideroahrestica, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, colite ulcerosa.
Effetti collaterali dei preparati orali di ferro: anoressia, sapore metallico in bocca, sensazione di pienezza allo stomaco, pressione epigastrica, nausea, vomito, stitichezza, colorazione brunastra dei denti, colorazione scura del khat.
I preparati a base di ferro sono incompatibili con i preparati contenenti il gruppo 5R; portare ad una diminuzione dell'assorbimento di ciprofloxacina, tetracicline (l'intervallo tra l'assunzione di solfato di ferro e questi farmaci dovrebbe essere di almeno 2 ore). Sali e ossidi di magnesio, alluminio e calcio interrompono l'assorbimento dei preparati di ferro.
I preparati di ferro parenterale sono prescritti solo per indicazioni particolari: patologia intestinale con malassorbimento (enterite grave, sindrome da malassorbimento, resezione dell'intestino tenue, ecc.); intolleranza assoluta ai preparati di ferro se assunti per via orale (nausea, vomito), che non consente di continuare ulteriori trattamenti; la necessità di una rapida saturazione del corpo con il ferro, quando si pianificano interventi chirurgici per i pazienti con anemia da carenza di ferro; trattamento con eritropoietina, quando il fabbisogno di ferro aumenta bruscamente, ma per un breve periodo (2-3 ore dopo la somministrazione di eritropoietina), a causa del suo consumo attivo da parte degli eritrociti.
Il complesso di idrossido di saccarosio di ferro (III) contiene Venofer® (soluzione per somministrazione endovenosa (amp.), 100 mg / 5 ml). Inserisci il farmaco per via endovenosa molto lentamente; il regime posologico è determinato individualmente e dipende dal grado di carenza di ferro, la dose singola media è di 50 mg il primo giorno, la dose giornaliera massima per gli adulti è di 200 mg, per i bambini di peso fino a 5 kg - 25 mg al giorno giorno, 5–10 kg - 50 mg al giorno. Ferro idrossido oligoisomaltosio (Monofer), ferro idrossido destrano (CosmoFer), ferro carbossimaltosio (Ferinject®).
Gli adulti non devono iniettare più di 100 mg di ferro al giorno per via parenterale; nei bambini, a seconda dell'età, la dose giornaliera massima è di 25-50 mg. I preparati a base di ferro per via parenterale richiedono un'attenta osservanza delle regole per la loro somministrazione. In precedenza, il farmaco viene sciolto in una soluzione isotonica di NaCl. La frequenza di utilizzo del farmaco è solitamente 1-3 volte a settimana.
Con la somministrazione parenterale di preparati di ferro, possono verificarsi reazioni:
- locale (flebite, spasmo venoso, scurimento della pelle nel sito di iniezione, ascessi post-iniezione);
- generali (ipotensione arteriosa, dolore retrosternale, parestesie, dolori muscolari, artralgie, febbre, ecc.).
A poco a poco, con la continuazione del trattamento, è possibile lo sviluppo dell'emosiderosi.
Il monitoraggio dell'efficacia della terapia è una componente essenziale dell'uso razionale dei farmaci contenenti ferro.
Nei primi giorni di trattamento viene effettuata una valutazione delle sensazioni soggettive, al 5-8o giorno è necessaria una crisi reticolocitaria (aumento del numero di reticolociti di 2-10 volte rispetto al valore iniziale). L'assenza di una crisi reticolocitaria indica una prescrizione errata del farmaco o una dose inadeguata. Nella 3a settimana - determinazione dell'aumento dell'Hb e del numero degli eritrociti. La normalizzazione del livello di Hb, la scomparsa dell'ipocromia avvengono solitamente entro la fine del primo mese di trattamento (con dosi adeguate di farmaci). Tuttavia, per saturare il deposito di ferro, si consiglia di utilizzare mezza dose di preparati contenenti ferro (circa 100 mg Fe2+ al giorno) per altre 4-8 settimane.
Se conservata in modo errato è possibile la sedimentazione, è necessario controllare le fiale prima dell'iniezione. Usare con cautela nelle malattie croniche del fegato e dei reni; possibile utilizzo durante la gravidanza.
Farmaceuticamente incompatibile con altri farmaci.
Controindicazioni: ipersensibilità, emosiderosi, anemia non associata a carenza di ferro, insufficienza coronarica, ipertensione, glomerulonefrite acuta, pielonefrite, epatite, insufficienza epatica e (o) renale.
cianocobalamina (vitamina B12) soluzione iniettabile, ha un'elevata attività biologica, è necessaria per la normale emopoiesi e la funzione del sistema immunitario. La vitamina B12 in stretta interazione con la vitamina C e l'acido folico è coinvolta nel metabolismo delle proteine, dei grassi e dei carboidrati. Le reazioni biochimiche che si verificano nel corpo con la partecipazione della vitamina B12 e dell'acido folico sono mostrate in Fig. 5.2.
Riso. 5.2. Reazioni biochimiche che si verificano nel corpo con la partecipazione della vitamina B 12e acido folico
La cianocobalamina è prescritta per l'anemia da carenza di vitamina B12. Controindicazioni: ipersensibilità, tromboembolia acuta, eritremia, eritrocitosi. Effetti collaterali: agitazione mentale, dolore al cuore, tachicardia, reazioni allergiche; se usato a dosi elevate - ipercoagulabilità, alterazione del metabolismo delle purine.
Per l'angina pectoris, usare con cautela e in dosi più piccole.
Incompatibile (in una siringa) con bromuro di tiamina, riboflavina.
Acido folico (Tabella acido folico, 0,001 g (Russia); tab., 1 mg). Indicazioni: anemia ipercromica macrocitica causata da carenza di acido folico. Controindicazioni: ipersensibilità. Effetti collaterali: reazioni allergiche. Avvertenze: la somministrazione di folati nell'anemia da carenza di vitamina B12 può causare una crisi reticolocitaria, peggiorare drasticamente le condizioni del paziente, ma non porta mai alla correzione dell'anemia e all'eliminazione dei disturbi neurologici, pertanto il trattamento dell'anemia megaloblastica poco chiara e della mancanza di informazioni sufficienti inizia con la nomina della vitamina B12.
Con la somministrazione simultanea di acido folico con farmaci antiepilettici (Difenin, Primidon, Fenobarbital), è possibile una diminuzione reciproca dell'efficacia clinica dei farmaci. Per scopi terapeutici, agli adulti vengono prescritti 5 mg al giorno, ai bambini - in dosi più piccole a seconda dell'età, la durata del ciclo di trattamento è di 20-30 giorni; per la prevenzione della carenza di acido folico nel corpo, la dose giornaliera è di 20-50 mcg, durante la gravidanza e l'allattamento - 300 mcg.
Epoetina beta (Recormon®) è un farmaco ricombinante identico all'eritropoietina umana. Dopo somministrazione endovenosa o sottocutanea, aumenta il numero di eritrociti, il livello di emoglobina, stimola l'eritropoiesi. Indicazioni: anemia di malattie croniche (renale nei pazienti in emodialisi, nei pazienti oncologici). Controindicazioni: ipersensibilità, età da bambini (fino a 2 anni), gravidanza, allattamento al seno. Effetti collaterali: aumento della LD, crisi ipertensiva con sintomi di encefalopatia (mal di testa, vertigini, debolezza, confusione, convulsioni tonico-cloniche, trombosi, progressione dell'aterosclerosi vascolare). È necessario monitorare settimanalmente la pressione sanguigna ed eseguire un emocromo completo, monitorare la funzionalità epatica, i livelli di potassio e fosfato nel sangue. L'azione è potenziata da preparati a base di ferro, acido folico e cianocobalamina.
Farmaci combinati. La combinazione di preparati di ferro con acido folico: ferro fumarato + acido folico (Ferretab® comp., Gino-Tardifsron®) o solfato di ferro + serina + acido folico (Aktiferrin compositum) è usata per trattare l'anemia da carenza di ferro con concomitante carenza di acido folico e in condizioni accompagnate da un aumentato fabbisogno di queste sostanze da parte dell'organismo, anche durante la gravidanza. Ciò vale anche per la combinazione di idrossido di ferro polimaltosio + acido folico (Maltofer foul).
La combinazione di solfato di ferro + acido folico + cianocobalamina (Ferro-Folgamma®) viene utilizzata per la combinazione ferro-folico-B, 2 - anemia da carenza causata da perdita di sangue cronica (sanguinamento gastrico, intestinale, sanguinamento dalla vescica, emorroidi, menometrorragia), nonché alcolismo cronico, infezioni, assunzione di anticonvulsivanti e contraccettivi orali, con anemia durante la gravidanza e l'allattamento.
Struttura chimica e proprietà. L'anemia perniciosa (morbo di Addison-Birmer) rimase una malattia mortale fino al 1926, quando per la prima volta fu usato il fegato crudo per curarla. La ricerca di un fattore antianemico contenuto nel fegato portò al successo e nel 1955 Dorothy Hodgkin decifrò la struttura di questo fattore e la sua configurazione spaziale utilizzando il metodo dell'analisi della diffrazione dei raggi X.
La struttura della vitamina B12 differisce dalla struttura di tutte le altre vitamine per la sua complessità e per la presenza di uno ione metallico nella sua molecola -
Cobalto. Il cobalto è legato da un legame di coordinazione con quattro atomi di azoto che costituiscono la struttura simile alla porfirina (chiamata nucleo corrin) e con l'atomo di azoto del 5,6-dimetilbenzimidazolo. Il nucleo della molecola contenente cobalto è una struttura planare con un nucleotide situato perpendicolare ad essa. Quest'ultimo, oltre al 5,6-dimetilbenzimidazolo, contiene ribosio e acido fosforico (il gruppo cianuro associato al cobalto è presente solo nei preparati vitaminici purificati; nella cellula è sostituito dall'acqua o da un gruppo ossidrile). A causa della presenza di cobalto e azoto ammidico nella molecola della vitamina, questo composto è stato chiamato Cobalamina.
Metabolismo. La vitamina B|2 contenuta negli alimenti nel succo gastrico si lega ad una proteina prodotta dalle cellule parietali della mucosa gastrica - una glicoproteina, chiamata fattore interno di Castle. Una molecola di questa proteina lega selettivamente una molecola di vitamina; più avanti nell'ileo, questo complesso interagisce con recettori specifici sulle membrane degli enterociti e viene assorbito mediante endocitosi. La vitamina viene quindi rilasciata nel sangue della vena porta. Con la somministrazione orale di alte dosi di cianocobalamina, questa può essere assorbita nell'intestino tenue per diffusione passiva senza la partecipazione del fattore intrinseco, ma questo è un processo lento. Nelle malattie dello stomaco, accompagnate da una violazione della sintesi del fattore interno, non si verifica l'assorbimento della cobalamina.
cianocobalamina, Utilizzato nella pratica medica, si trasforma negli enterociti Ossicobalamina, Essendo la forma di trasporto della vitamina. Il trasporto dell’ossicobalamina nel sangue è effettuato da due proteine specifiche: Transcobalamina I (p-globulina con peso molecolare pari a 120.000) e Transcobalamina I((3-globulina con un peso molecolare di 35.000). La seconda di queste proteine svolge un ruolo importante nel trasporto della vitamina, e la transcobalamina I funge da sorta di deposito circolante della vitamina. Nel fegato e nei reni, l'ossicobalamina viene convertito nelle sue forme coenzimatiche: Metilcobalamina(metil-B]2) ideossiadenosinacobalamina(d-adenosina-B12). I coenzimi vengono trasportati con il flusso sanguigno a tutti i tessuti del corpo
La vitamina viene escreta dal corpo attraverso le urine.
funzioni biochimiche. A Attualmente sono note circa 15 diverse reazioni regolate dalla vitamina B12, ma solo due di esse si verificano nelle cellule dei mammiferi: la sintesi della metionina dall'omocisteina (ovviamente
Non soddisfa i bisogni dell'organismo) e isomerizzazione del D-metilmalonil-CoA in succinil-CoA. Diamo un'occhiata a queste reazioni.
1. Nella prima reazione Partecipa Metil-B12, essendo Coenzima della metionina sintasi (omocisteina metiltransferasi). L'enzima trasferisce il gruppo metilico dal 5-metil-THPA all'omocisteina per formare metionina:
Con una diminuzione del contenuto di vitamina B12 nella dieta, la sintesi della metionina da parte della metionina sintasi diminuisce, ma poiché la metionina viene fornita con alimenti con una buona nutrizione, il metabolismo proteico non viene immediatamente disturbato. Allo stesso tempo, una diminuzione dell'attività della metionina sintasi porta all'accumulo di 5-metil-THPA (vedi schema), che si forma durante la riduzione di 5,10-metilene-THFA, cioè il pool di altri I coenzimi THPA sono esauriti. Pertanto, anche se il livello totale di folati è abbastanza sufficiente, si crea la loro deficienza funzionale: il contenuto di derivati formilici e metilenici del THFA diminuisce. Proprio questi derivati, o meglio i radicali monocarbonici che apportano, sono necessari per la sintesi dei precursori degli acidi nucleici. Questo fenomeno è stato nominato Sequestro Piscina TGFC.
La reazione descritta è un esempio di una stretta relazione tra due vitamine: acido folico e cobalamina. Pertanto, la somiglianza dei sintomi della malattia con la carenza di uno di essi non è sorprendente.
A metà degli anni ’90 è stata segnalata una forte associazione tra carenza di folati e aumento del rischio di infarto miocardico; tuttavia, il rischio individuale di attacco cardiaco è associato a livelli anormalmente elevati di omocisteina sierica. Ciò è spiegato dal fatto che gli individui con carenza di folato hanno un livello maggiore di cofattori. THFC Limita il flusso metabolico attraverso la reazione della metionina sintasi, seguita dall'accumulo di omocisteina, il substrato di questo enzima. È stato ipotizzato che l’omocisteina sia il metabolita responsabile del danno cardiaco, sebbene non sia noto il meccanismo della sua azione tossica.
2. Seconda reazione Richiede la partecipazione di un'altra forma di coenzima della vitamina - D-adenosina-B12. coenzima Incluso in Mutasi metilalonil-CoA. Le caratteristiche della catalisi di questo enzima sono la formazione di intermedi di reazione dei radicali liberi e un cambiamento nella valenza del cobalto. Il substrato per la sua azione è il metilmalonil-CoA, che si forma durante la carbossilazione del propionil-CoA (la reazione è discussa a pag. 50).
Questa reazione è molto importante nel metabolismo dell'acido propionico (più precisamente, propionolo-SKoA), che si forma durante l'ossidazione degli acidi grassi con un numero dispari di atomi di carbonio, la catena laterale del colesterolo, la scomposizione ossidativa degli aminoacidi: isoleucina, metionina e serina.
Ipovitaminosi. L'insufficienza di cobalamine si verifica a causa del loro basso contenuto negli alimenti durante una dieta vegetariana, e ancor di più durante il digiuno. Di particolare importanza è la violazione dell'assorbimento della vitamina nella gastrite a bassa acidità (in caso di ridotta formazione del fattore interno di Castello), la rimozione chirurgica dello stomaco o dell'ileo.
L'ipovitaminosi si manifesta con anemia megaloblastica maligna o anemia di Addison-Birmer. La malattia è anche chiamata anemia perniciosa. La compromissione della funzione ematopoietica è simile a quella osservata in caso di carenza di acido folico. Inoltre, le colonne posteriori e laterali del midollo spinale sono colpite a causa della ridotta sintesi della mielina; si notano anche cambiamenti degenerativi nel sistema nervoso periferico e nel cervello. I sintomi neurologici si riducono a parestesie, intorpidimento delle mani e dei piedi, andatura instabile, indebolimento della memoria fino alla confusione.
I disturbi ematopoietici nell'ipovitaminosi da cobalamina sono difficili da collegare direttamente a un difetto nelle funzioni del coenzima della vitamina B12. Tuttavia, se si tiene conto della stretta "collaborazione" di questa vitamina con l'acido folico, la patogenesi dell'anemia perniciosa diventa più comprensibile. Come già notato, in caso di carenza di vitamina B12, l'uso del 5-metil-THFA nella reazione di sintesi della metionina viene interrotto, per cui tutto l'acido folico cade gradualmente in una sorta di trappola (sequestrato), creando una carenza funzionale di i suoi derivati coenzimatici. Ciò spiega la violazione della biosintesi degli acidi nucleici e, di conseguenza, l'inibizione dell'ematopoiesi del midollo osseo.
Disturbi congeniti dell'assorbimento, trasporto e metabolismo della vitamina B12.
Anemia con difetto congenito nella formazione del fattore intrinseco di Castle. Ciò interrompe l'assorbimento della vitamina. Nel sangue, la sua concentrazione è significativamente ridotta. La somministrazione parenterale di preparati vitaminici è efficace.
Anemia megaloblastica in violazione dell'assorbimento della vitamina B12 nell'intestino. Il disturbo è dovuto a un difetto congenito nel meccanismo di rilascio della vitamina nel flusso sanguigno e nel suo legame con la transcortina (transcobalamina II). È interessante notare che l'assorbimento di lipidi e carboidrati non viene disturbato. Sono caratteristici la proteinuria persistente e l'aumentata escrezione di aminoacidi (valina, isoleucina, treonina e metionina).
Anemia dovuta a un difetto congenito delle transcobalamine. In assenza di transcobalamina II nel sangue, sin dalle prime settimane di vita del bambino si sviluppa una grave anemia. L'effetto terapeutico si ottiene mediante l'introduzione di megadosi di vitamina B12, 1000 volte superiori a quelle fisiologiche. Ovviamente, a tali concentrazioni di cobalamina, altre proteine assumono la funzione di trasporto.
Metilmalonatacidemia congenita. Con questa patologia c'è un alto livello di acido metilmalonico e la sua maggiore escrezione nelle urine. La metilmalonatacidemia può essere causata sia da un insufficiente apporto di vitamina Bp con il cibo, sia da disturbi congeniti del suo metabolismo.
La metilmalonatacidemia congenita si manifesta nel primo anno di vita del bambino con vomito persistente, chetoacidosi, neutropenia e trombocitopenia, ritardo psicomotorio e ridotta resistenza alle malattie infettive. Tuttavia, i megaloblasti nel sangue solitamente non vengono rilevati. La diagnosi si basa sulla determinazione di un'elevata concentrazione di acido metilmalonico nelle urine, nel plasma sanguigno o nel liquido cerebrospinale; il livello della vitamina nel sangue rimane normale, indicando un difetto congenito nella sua utilizzazione (ma non nell'assorbimento). La malattia ha un carattere familiare pronunciato.
I disordini metabolici nella metilmalonatacidemia possono influenzare diversi aspetti della funzione delle cobalamine, vale a dire:
l’istruzione potrebbe essere compromessa Coenzima Forme Vitamina - deossiadenosina-cobalamina, per cui la conversione del metil malonil-CoA in succinil-CoA è difficile e l'acido metilmalonico appare in eccesso nel sangue.
l’istruzione potrebbe essere compromessa Apoenzima Metilmalonil-CoA mutasi, che blocca anche la conversione di megilmalonil-CoA in succinil-CoA.
Difetto combinato Può colpire entrambe le forme coenzimatiche della vitamina - metil-B12 e d-adenosina-B1G. Ciò è accompagnato da ulteriori disturbi metabolici, cioè oltre ai disturbi metabolici dell'acido metilmalonico, viene compromessa anche la biosintesi della metionina dall'omocisteina bloccato, con conseguente omocistinuria e diminuzione del contenuto di metionina nel sangue e nei tessuti. I megaloblasti si trovano nel sangue, si notano cambiamenti degenerativi nel tessuto nervoso.
Accumulo di acido metilmalonico e Metilmolonil-Co A Inibisce la sintesi degli acidi grassi inerenti alla cellula. L'uso del metilmalonil-CoA da parte dell'acil sintasi (invece di malonil-CoA) Porta alla comparsa di acidi grassi dalla struttura insolita a catena ramificata; inoltre, accumulo nei tessuti Propionil-CoA(precursore del metil malonil-CoA non utilizzato) porta ad un aumento della formazione di
Acidi grassi di vanadio con un numero dispari di atomi di carbonio. Tutto ciò interrompe la biosintesi dei lipidi complessi nel tessuto nervoso, porta alla sua demielinizzazione e allo sviluppo di corrispondenti sindromi neurologiche gravi.
Il trattamento consiste nella riduzione dell'apporto proteico alimentare (o nelle diete a basso contenuto di isoleucina, treonina e metionina) e nella somministrazione aggiuntiva di omocisteina e colina, nonché di alte dosi di cobalamina.
Ipervitaminosi. L'introduzione della vitamina, anche mille volte, rispetto alla dose fisiologica, non ha avuto effetto tossico.
Valutazione della fornitura del corpo con vitamina B12. Per questa canzone viene utilizzata la determinazione del contenuto della vitamina nel siero del sangue o la determinazione dell'escrezione giornaliera di acido metilmalonico, che aumenta di decine e centinaia di volte con un basso apporto di cobalamina all'organismo. A volte viene utilizzato anche un metodo di carico che prevede la somministrazione parenterale di una vitamina marcata con cobalto. ALLE 12.
Fabbisogno giornaliero - Fonti alimentari. La sintesi delle cobalamine in natura è effettuata esclusivamente da microrganismi. Gli animali e le cellule vegetali non hanno questa capacità. Le principali fonti alimentari di vitamina sono fegato, carne (la cobalamina è 20 volte meno che nel fegato), frutti di mare (granchi, salmone, sardine), latte, uova. I vegetariani rigorosi, che escludono dal cibo non solo la carne, ma anche i latticini, prima o poi sviluppano un'anemia da carenza di BP.
Il fabbisogno giornaliero è di 3 mcg.
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