Il materiale è stato preparato da Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

L'evento centrale del 28° Congresso Europeo sull'Ipertensione Arteriosa e la Prevenzione Cardiovascolare è stata la prima presentazione di una nuova versione delle raccomandazioni congiunte per la gestione dell'ipertensione arteriosa (HTN) della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Ipertensione. Il testo del documento sarà pubblicato il 25 agosto 2018, contemporaneamente alla presentazione ufficiale al Congresso della Società Europea di Cardiologia, che si svolgerà dal 25 al 29 agosto 2018 a Monaco di Baviera. La pubblicazione del testo integrale del documento darà sicuramente luogo ad analisi e confronti approfonditi con le raccomandazioni delle società americane, presentate nel novembre 2017, che hanno cambiato radicalmente i criteri diagnostici dell’ipertensione e i livelli target di pressione arteriosa (PA). Lo scopo di questo materiale è fornire informazioni sulle principali disposizioni delle raccomandazioni europee aggiornate.

La registrazione completa della riunione plenaria, in cui sono state presentate le raccomandazioni, può essere visualizzata sul sito web della Società Europea per AH all'indirizzo www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Classificazione dei livelli di pressione arteriosa e determinazione dell'ipertensione

Gli esperti della Società Europea di Ipertensione hanno mantenuto la classificazione dei livelli di pressione sanguigna e la definizione di ipertensione e raccomandano di classificare la pressione sanguigna come ottimale, normale, normale alta e di identificare i gradi 1, 2 e 3 di ipertensione (classe di raccomandazioni I, livello di evidenza C) (Tabella 1).

Tabella 1. Classificazione della pressione sanguigna clinica

Il criterio per l'ipertensione secondo le misurazioni cliniche della pressione arteriosa è rimasto un livello di 140 mm Hg. e superiore per la pressione sistolica (PAS) e 90 mm Hg. e superiore - per diastolico (DBP). Per le misurazioni della pressione arteriosa domiciliare, la pressione sistolica pari a 135 mmHg è stata ritenuta un criterio per l'ipertensione. e superiori e/o DBP 85 mm Hg. e più in alto. Secondo il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa, i valori limite diagnostici per la pressione arteriosa media giornaliera erano, rispettivamente, 130 e 80 mm Hg, di giorno - 135 e 85 mm Hg, di notte - 120 e 70 mm Hg (Tabella 2).

Tabella 2. Criteri diagnostici per l'ipertensione secondo misurazioni cliniche e ambulatoriali

Misurazione della pressione sanguigna

La diagnosi di ipertensione continua a basarsi sulle misurazioni cliniche della pressione arteriosa, incoraggiando l’uso di misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa e sottolineando il valore complementare del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) e delle misurazioni domiciliari della pressione arteriosa. Per la misurazione della PA ambulatoriale e non presidiata, è riconosciuto che attualmente non esistono prove sufficienti per raccomandarne un uso clinico diffuso.

I vantaggi dell'ABPM includono: rilevamento dell'ipertensione da camice bianco, valore prognostico più forte, valutazione dei livelli di pressione arteriosa durante la notte, misurazione della pressione arteriosa nella vita reale del paziente, capacità aggiuntiva di identificare fenotipi della pressione arteriosa prognosticamente significativi, ampie informazioni in un singolo test, inclusi brevi variabilità della PA a termine. I limiti dell’ABPM includono il costo elevato e la disponibilità limitata dello studio, nonché i possibili disagi per il paziente.

I vantaggi della misurazione della PA a domicilio includono il rilevamento dell'ipertensione da camice bianco, il rapporto costo-efficacia e la disponibilità diffusa, la misurazione della PA in contesti di routine quando il paziente è più rilassato rispetto allo studio medico, la partecipazione del paziente alla misurazione della PA, la possibilità di essere ripetuta per lunghi periodi del tempo e valutazione della variabilità “giorno per giorno”. Lo svantaggio del metodo è la possibilità di ottenere misurazioni solo a riposo, la probabilità di misurazioni errate e la mancanza di misurazioni durante il sonno.

Come indicazioni per l'esecuzione di misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa (ABPM o pressione arteriosa domiciliare) si raccomanda quanto segue: condizioni in cui esiste un'alta probabilità di ipertensione da camice bianco (ipertensione di stadio 1 quando misurata clinicamente, un aumento significativo della pressione arteriosa clinica senza danno agli organi bersaglio associata ad ipertensione), condizioni in cui l'ipertensione latente è altamente probabile (pressione arteriosa normale elevata mediante misurazione clinica, pressione clinica normale in un paziente con danno d'organo o rischio cardiovascolare complessivo elevato), ipotensione posturale e postprandiale in pazienti che non ricevono e ricevono terapia antipertensiva , valutazione dell'ipertensione resistente , valutazione del controllo della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, eccessiva risposta della pressione arteriosa all'esercizio fisico, variabilità significativa della pressione arteriosa clinica, valutazione dei sintomi che indicano ipotensione durante la terapia antipertensiva. Un'indicazione specifica per l'esecuzione dell'ABPM è la valutazione della pressione arteriosa notturna e la diminuzione notturna della pressione arteriosa (ad esempio, se si sospetta ipertensione notturna in pazienti con apnea notturna, malattia renale cronica (IRC), diabete mellito (DM), ipertensione endocrina, disfunzione autonomica ).

Screening e diagnosi dell'ipertensione

Per diagnosticare l’ipertensione, come primo passo si consiglia la misurazione clinica della pressione arteriosa. Quando viene rilevata ipertensione, si raccomanda di misurare la pressione arteriosa durante le visite di follow-up (tranne nei casi di aumento della pressione arteriosa di grado 3, soprattutto nei pazienti ad alto rischio), o di eseguire misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa (ABPM o automonitoraggio della pressione arteriosa). pressione arteriosa (PAS)). Ad ogni visita devono essere effettuate 3 misurazioni con un intervallo di 1-2 minuti, una misurazione aggiuntiva deve essere eseguita se la differenza tra le prime due misurazioni è superiore a 10 mmHg. Il livello di pressione sanguigna del paziente viene preso come la media delle ultime due misurazioni (IC). La misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa è raccomandata in una serie di situazioni cliniche, come l'identificazione dell'ipertensione da camice bianco o dell'ipertensione latente, la quantificazione dell'efficacia del trattamento e l'identificazione degli eventi avversi (ipotensione sintometica) (IA).

Se viene rilevata ipertensione da camice bianco o ipertensione occulta, si raccomandano interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio cardiovascolare, nonché un monitoraggio regolare utilizzando la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa (IC). Nei pazienti con ipertensione da camice bianco, il trattamento farmacologico dell'ipertensione può essere preso in considerazione in presenza di danno d'organo bersaglio correlato all'ipertensione o di rischio cardiovascolare elevato/molto elevato (IIbC), ma l'uso routinario di farmaci ipotensivi non è indicato (IIIC).

Nei pazienti con ipertensione latente, si deve prendere in considerazione la terapia farmacologica antipertensiva per normalizzare la pressione arteriosa ambulatoriale (IIaC) e nei pazienti in trattamento con pressione arteriosa ambulatoriale non controllata, l'intensificazione della terapia antipertensiva a causa dell'alto rischio di complicanze cardiovascolari (IIaC).

Per quanto riguarda la misurazione della pressione arteriosa, la questione del metodo ottimale per misurare la pressione arteriosa nei pazienti con fibrillazione atriale rimane irrisolta.

Figura 1. Algoritmo per lo screening e la diagnosi dell'ipertensione.

Classificazione dell'ipertensione e stratificazione in base al rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari

Le Raccomandazioni mantengono l’approccio alla determinazione del rischio cardiovascolare complessivo mediante SCORE, tenendo conto del fatto che nei pazienti con ipertensione, questo rischio aumenta significativamente in presenza di danno d’organo bersaglio associato all’ipertensione (in particolare ipertrofia ventricolare sinistra, CKD). Tra i fattori che influenzano la prognosi cardiovascolare nei pazienti con ipertensione sono stati aggiunti il livello di acido urico (più precisamente, restituito), la menopausa precoce, fattori psicosociali ed economici e una frequenza cardiaca a riposo di 80 battiti/min o più. Il danno asintomatico agli organi bersaglio associato all'ipertensione comprende la malattia renale cronica moderata con velocità di filtrazione glomerulare (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

L'elenco delle malattie accertate del sistema cardiovascolare è integrato dalla presenza di placche aterosclerotiche negli studi di imaging e dalla fibrillazione atriale.

È stato introdotto un approccio per classificare l’ipertensione in base agli stadi della malattia (ipertensione), tenendo conto del livello di pressione arteriosa, della presenza di fattori di rischio che influenzano la prognosi, del danno d’organo bersaglio associato all’ipertensione e delle condizioni di comorbilità (Tabella 3 ).

La classificazione copre l’intervallo di pressione sanguigna dall’ipertensione normale alta all’ipertensione di grado 3.

Ci sono 3 fasi di ipertensione (ipertensione). Lo stadio dell'ipertensione non dipende dal livello della pressione sanguigna, ma è determinato dalla presenza e dalla gravità del danno agli organi bersaglio.

Stadio 1 (non complicato) - Potrebbero esserci altri fattori di rischio, ma non vi è danno agli organi terminali. In questa fase, i pazienti con ipertensione di grado 3 sono classificati ad alto rischio, indipendentemente dal numero di fattori di rischio, così come i pazienti con ipertensione di grado 2 con 3 o più fattori di rischio. La categoria di rischio moderato-alto comprende pazienti con ipertensione di stadio 2 e 1-2 fattori di rischio, nonché ipertensione di stadio 1 con 3 o più fattori di rischio. La categoria di rischio moderato comprende pazienti con ipertensione di grado 1 e 1-2 fattori di rischio, ipertensione di grado 2 senza fattori di rischio. I pazienti con pressione arteriosa normale alta e 3 o più fattori di rischio corrispondono a un rischio basso-moderato. I restanti pazienti sono stati classificati a basso rischio.

Lo stadio 2 (asintomatico) implica la presenza di danno asintomatico agli organi bersaglio associato all'ipertensione; Stadio 3 della malattia renale cronica; DM senza danno d'organo bersaglio e presuppone l'assenza di malattie cardiovascolari sintomatiche. Lo stato degli organi bersaglio corrispondenti allo stadio 2, con pressione sanguigna normale alta, colloca il paziente nel gruppo a rischio moderato-alto, con pressione sanguigna aumentata di 1-2 gradi nella categoria ad alto rischio, 3 gradi in quella ad alto rischio. -categoria di rischio molto elevato.

Lo stadio 3 (complicato) è determinato dalla presenza di malattie cardiovascolari sintomatiche, stadio CKD 4 o superiore e diabete con danno agli organi bersaglio. Questa fase, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna, colloca il paziente nella categoria a rischio molto elevato.

Si raccomanda la valutazione del danno d’organo non solo per determinare il rischio, ma anche per il monitoraggio durante il trattamento. I cambiamenti nei segni elettro- ed ecocardiografici dell'ipertrofia ventricolare sinistra e della GFR durante il trattamento hanno un alto valore prognostico; moderato - dinamica dell'albuminuria e indice caviglia-braccio. I cambiamenti nello spessore dello strato intima-mediale delle arterie carotidi non hanno significato prognostico. Non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni sul valore prognostico della dinamica della velocità dell'onda di polso. Non ci sono dati sul significato della dinamica dei segni di ipertrofia ventricolare sinistra secondo la risonanza magnetica.

È stato enfatizzato il ruolo delle statine nel ridurre il rischio cardiovascolare, inclusa una maggiore riduzione del rischio nel raggiungimento del controllo della pressione arteriosa. La terapia antipiastrinica è indicata per la prevenzione secondaria e non è raccomandata per la prevenzione primaria nei pazienti senza malattie cardiovascolari.

Tabella 3. Classificazione dell'ipertensione per stadio della malattia, tenendo conto del livello di pressione sanguigna, della presenza di fattori di rischio che influenzano la prognosi, del danno d'organo bersaglio associato all'ipertensione e delle condizioni di comorbidità

Stadio dell'ipertensione	Altri fattori di rischio, POM e malattie	Pressione sanguigna normale alta	AH 1° grado	AH 2 gradi	AH 3 gradi
Fase 1 (non complicata)	Non ci sono altri FR	A basso rischio	A basso rischio	Rischio moderato	Alto rischio
		A basso rischio	Rischio moderato	Rischio moderato - alto	Alto rischio
	3 o più RF	Rischio basso-moderato	Rischio moderato - alto	Alto rischio	Alto rischio
Stadio 2 (asintomatico)	AH-POM, insufficienza renale cronica allo stadio 3 o diabete senza POM	Rischio moderato - alto	Alto rischio	Alto rischio	Rischio alto-molto alto
Fase 3 (complicata)	CVD sintomatica, CKD ≥ stadio 4 o	Rischio molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto

POM - danno d'organo bersaglio, AG-POM - danno d'organo bersaglio associato a ipertensione, RF - fattori di rischio, CVD - malattie cardiovascolari, DM - diabete mellito, CKD - malattia renale cronica

Inizio della terapia antipertensiva

I cambiamenti dello stile di vita sono raccomandati per tutti i pazienti con ipertensione o pressione sanguigna normale-alta. Il momento di inizio della terapia farmacologica (contemporaneamente ad interventi non farmacologici o ritardato) è determinato dal livello di pressione arteriosa clinica, dal livello di rischio cardiovascolare, dalla presenza di danno agli organi bersaglio o di malattie cardiovascolari (Fig. 2). Come in precedenza, si raccomanda l’inizio immediato della terapia farmacologica antipertensiva per tutti i pazienti con ipertensione di grado 2 e 3, indipendentemente dal livello di rischio cardiovascolare (IA), e il livello di pressione arteriosa target deve essere raggiunto entro e non oltre 3 mesi.

Nei pazienti con ipertensione di stadio 1, le raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita dovrebbero iniziare con la successiva valutazione della loro efficacia nel normalizzare la pressione arteriosa (IIB). Nei pazienti con ipertensione di grado 1 ad alto/molto alto rischio cardiovascolare, con malattia cardiovascolare, malattia renale o evidenza di danno d'organo, la terapia farmacologica antipertensiva è raccomandata in concomitanza con l'inizio di interventi sullo stile di vita (IA). Un approccio più deciso (IA) rispetto alle Linee Guida del 2013 (IIaB) è l’approccio che prevede l’avvio di una terapia farmacologica antipertensiva in pazienti con ipertensione di stadio 1 con rischio cardiovascolare basso-moderato senza malattie cardiache o renali, senza segni di danno agli organi bersaglio in assenza di normalizzazione della pressione arteriosa dopo 3-6 mesi dalla strategia iniziale di cambiamento dello stile di vita.

Una nuova disposizione delle Raccomandazioni 2018 è la possibilità di terapia farmacologica in pazienti con pressione arteriosa normale alta (130-139/85-89 mm Hg) in presenza di un rischio cardiovascolare molto elevato per la presenza di malattie cardiovascolari, soprattutto coronariche malattie cardiache (CHD). ) (IIbA). Secondo le Linee Guida del 2013, la terapia farmacologica antipertensiva non era indicata nei pazienti con pressione arteriosa normale-alta (IIIA).

Uno dei nuovi approcci concettuali nella versione 2018 delle raccomandazioni europee è una tattica meno conservativa per il controllo della pressione arteriosa negli anziani. Gli esperti suggeriscono livelli di pressione arteriosa limite più bassi per iniziare la terapia antipertensiva e livelli di pressione arteriosa target più bassi nei pazienti anziani, sottolineando l'importanza di valutare l'età biologica del paziente piuttosto che quella cronologica, tenendo conto della fragilità, della capacità di prendersi cura di sé e della tollerabilità della malattia. terapia.

Nei pazienti anziani in buona salute (anche quelli di età > 80 anni), si raccomanda la terapia antipertensiva e cambiamenti dello stile di vita quando la pressione sistolica è ≥ 160 mmHg. (IA). Il grado di raccomandazione e il livello di evidenza sono stati aumentati (a IA rispetto a IIbC nel 2013) per la terapia farmacologica antipertensiva e i cambiamenti dello stile di vita nei pazienti anziani “robusti” (> 65 anni, ma non più di 80 anni) con livelli di PAS nell’intervallo di 140-159 mm Hg, a condizione che il trattamento sia ben tollerato. Se la terapia è ben tollerata, la terapia farmacologica può essere presa in considerazione anche nei pazienti anziani fragili (IIbB).

Va tenuto presente che il raggiungimento da parte del paziente di una certa età (anche 80 anni o più) non costituisce motivo per non prescrivere o sospendere la terapia antipertensiva (IIIA), purché ben tollerata.

Figura 2. Inizio dei cambiamenti dello stile di vita e della terapia farmacologica antipertensiva a diversi livelli di pressione arteriosa clinica.

Note: CVD – malattie cardiovascolari, IHD – malattia coronarica, AH-POM – danno agli organi bersaglio associato ad AH

Target livelli di pressione sanguigna

Nel presentare il loro atteggiamento nei confronti dei risultati dello studio SPRINT, di cui si è tenuto conto negli Stati Uniti nella formulazione dei nuovi criteri per la diagnosi dell'ipertensione e dei livelli target di pressione arteriosa, gli esperti europei sottolineano che la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa senza la presenza di un medico il personale non è stato precedentemente utilizzato in nessuno degli studi clinici randomizzati, che sono serviti come base di prove per prendere decisioni sul trattamento dell’ipertensione. Quando si misura la pressione sanguigna senza la presenza di personale medico, non si verifica l'effetto camice bianco e, rispetto alla misurazione convenzionale, il livello di pressione sistolica può essere inferiore di 5-15 mmHg. Si ipotizza che i livelli di PAS nello studio SPRINT possano corrispondere a livelli di PAS misurati di routine di 130-140 e 140-150 mmHg. in gruppi di terapia antipertensiva più e meno intensiva.

Gli esperti riconoscono che esistono prove evidenti di benefici derivanti dall’abbassamento della pressione sistolica al di sotto di 140 e persino di 130 mmHg. Vengono presentati i dati di un’ampia meta-analisi di studi clinici randomizzati (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), che hanno mostrato una significativa riduzione del rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari maggiori associate all’ipertensione con una diminuzione della pressione sistolica per ogni 10 mm Hg al livello iniziale 130-139 mmHg. (cioè quando il livello di pressione sistolica è inferiore a 130 mm Hg durante il trattamento): rischio di malattia coronarica del 12%, ictus - del 27%, insufficienza cardiaca - del 25%, eventi cardiovascolari maggiori - del 13%, morte per qualsiasi motivo – dell’11%. Inoltre, anche un’altra meta-analisi di studi randomizzati (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) ha dimostrato una riduzione del rischio di esiti cardiovascolari maggiori quando si raggiungeva una PAS inferiore a 130 o una PAD inferiore 80mmHg rispetto ad una diminuzione meno intensa della pressione sanguigna (i livelli medi di pressione sanguigna erano 122,1/72,5 e 135,0/75,6 mmHg).

Tuttavia, gli esperti europei forniscono anche argomentazioni a sostegno di un approccio conservativo per raggiungere i livelli di pressione arteriosa:

il beneficio incrementale derivante dall'abbassamento della pressione arteriosa diminuisce man mano che diminuiscono i livelli di pressione arteriosa target;
Il raggiungimento di livelli pressori più bassi durante la terapia antipertensiva è associato a una maggiore incidenza di eventi avversi gravi e all'interruzione della terapia;
Attualmente, meno del 50% dei pazienti in terapia antipertensiva raggiunge i livelli target di PAS<140 мм рт.ст.;
L’evidenza a favore del beneficio di obiettivi pressori più bassi è meno convincente in diverse importanti sottopopolazioni di pazienti con ipertensione: gli anziani, quelli con diabete, insufficienza renale cronica e CAD.

Di conseguenza, le raccomandazioni europee del 2018 indicano come obiettivo primario il raggiungimento di un livello di pressione arteriosa target inferiore a 140/90 mmHg. in tutti i pazienti (IA). Se la terapia è ben tollerata si consiglia di ridurre la pressione arteriosa a 130/80 mmHg. o inferiore nella maggior parte dei pazienti (IA). Un livello target di PAD dovrebbe essere considerato inferiore a 80 mmHg. in tutti i pazienti con ipertensione, indipendentemente dal livello di rischio o dalle condizioni di comorbilità (IIaB).

Tuttavia, lo stesso livello di pressione sanguigna non può essere applicato a tutti i pazienti con ipertensione. Le differenze nei livelli target di PAS sono determinate dall’età del paziente e dalle condizioni di comorbidità. Vengono proposti obiettivi di PAS inferiori a 130 mmHg. o inferiore - per i pazienti con diabete (soggetti ad attento monitoraggio degli eventi avversi) e malattia coronarica (Tabella 4). Nei pazienti con una storia di ictus, considerare un target di PAS pari a 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabella 4. Livelli target di PAS in sottopopolazioni selezionate di pazienti con ipertensione

Note: DM – diabete mellito, IHD – malattia coronarica, CKD – malattia renale cronica, TIA – attacco ischemico transitorio; *- attento monitoraggio degli eventi avversi; **- se rinviato.

Un riepilogo delle Raccomandazioni del 2018 per gli intervalli target per la PA ambulatoriale è presentato nella Tabella 5. Una nuova disposizione importante per la pratica clinica reale è la designazione del livello al di sotto del quale la PA non dovrebbe essere ridotta: per tutti i pazienti è 120 e 70 mmHg.

Tabella 5. Intervalli target della PA clinica

Età, anni	Intervalli target per PAS in ufficio, mmHg.
Età, anni					Colpo/
	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120
	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato
	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato
Intervallo target di DBP clinico,

Note: DM – diabete mellito, IHD – malattia coronarica, CKD – malattia renale cronica, TIA – attacco ischemico transitorio.

Quando si discutono i target pressori ambulatoriali (ABPM o ABPM), è necessario tenere presente che nessuno studio clinico randomizzato con endpoint concreti ha utilizzato ABPM o ABPM come criterio per modificare la terapia antipertensiva. I dati sui livelli target di pressione arteriosa ambulatoriale sono ottenuti solo dall'estrapolazione da studi osservazionali. Inoltre, le differenze tra i livelli di pressione arteriosa ambulatoriale e quelli ambulatoriali diminuiscono man mano che diminuiscono i livelli di pressione arteriosa ambulatoriale. Pertanto, la convergenza della pressione arteriosa nelle 24 ore e in ufficio si osserva a un livello di 115-120/70 mm Hg. Possiamo supporre che il livello target della PAS in ufficio sia 130 mm Hg. corrisponde approssimativamente a un livello di pressione sistolica nelle 24 ore di 125 mm Hg. con il livello ABPM e SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Insieme ai livelli target ottimali di pressione arteriosa ambulatoriale (ABPM e SBP), rimangono aperte le domande sui livelli target di pressione arteriosa nei pazienti giovani con ipertensione e basso rischio cardiovascolare, il livello target di DBP.

Cambiamenti nello stile di vita

Il trattamento dell’ipertensione comprende cambiamenti dello stile di vita e terapia farmacologica. Molti pazienti necessiteranno di una terapia farmacologica, ma i cambiamenti dello stile di vita sono importanti. Possono prevenire o ritardare lo sviluppo dell’ipertensione e ridurre il rischio cardiovascolare, ritardare o eliminare la necessità di terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione di stadio 1 e potenziare gli effetti della terapia antipertensiva. Tuttavia, i cambiamenti dello stile di vita non dovrebbero mai costituire motivo per ritardare la terapia farmacologica nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Lo svantaggio principale degli interventi non farmacologici è la bassa compliance del paziente e il suo declino nel tempo.

I cambiamenti consigliati nello stile di vita con un comprovato effetto di riduzione della pressione sanguigna includono: limitazione del sale, consumo non più che moderato di alcol, consumo elevato di frutta e verdura, perdita e mantenimento del peso corporeo ed esercizio fisico regolare. Inoltre, è obbligatoria una forte raccomandazione a smettere di fumare. Il fumo di tabacco ha un effetto pressorio acuto che può aumentare la pressione arteriosa ambulatoriale diurna. Smettere di fumare, oltre ad avere effetti sulla pressione sanguigna, è importante anche per ridurre il rischio cardiovascolare e prevenire il cancro.

Nella versione precedente delle linee guida, i livelli di evidenza per gli interventi sullo stile di vita erano stratificati in base agli effetti sulla pressione arteriosa e su altri fattori di rischio cardiovascolare e sugli endpoint concreti (esiti cardiovascolari). Nelle Linee Guida del 2018, gli esperti hanno indicato un livello combinato di prove. Per i pazienti con ipertensione si raccomandano i seguenti cambiamenti nello stile di vita:

Limitare l'assunzione di sale a 5 g al giorno (IA). Una posizione più stringente rispetto alla versione del 2013, dove si raccomandava un limite a 5-6 g al giorno;
Limitare il consumo di alcol a 14 unità a settimana per gli uomini, 7 unità a settimana per le donne (1 unità corrisponde a 125 ml di vino o 250 ml di birra) (IA). Nella versione del 2013 il consumo di alcol era calcolato in grammi di etanolo al giorno;
Dovrebbe essere evitato il consumo eccessivo di alcol (IIIA). Nuova posizione;
Aumento del consumo di verdure, frutta fresca, pesce, noci, acidi grassi insaturi (olio d'oliva); consumo di latticini a basso contenuto di grassi; basso apporto di carne rossa (IA). Gli esperti hanno sottolineato in particolare la necessità di aumentare il consumo di olio d'oliva;
Controllare il peso corporeo, evitare l'obesità (indice di massa corporea (BMI) > 30 kg/m2 o circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini e superiore a 88 cm nelle donne), mantenere un BMI (20-25 kg/m2) e una vita sani circonferenza (meno di 94 cm negli uomini e meno di 80 cm nelle donne) per ridurre la pressione arteriosa e il rischio cardiovascolare (IA);
Attività fisica aerobica regolare (almeno 30 minuti di attività fisica dinamica moderata per 5-7 giorni alla settimana) (IA);
Disassuefazione dal fumo, misure di sostegno e assistenza, indirizzamento dei pazienti a programmi di cessazione dal fumo (IB).

Rimangono interrogativi sul livello ottimale di assunzione di sale per ridurre il rischio cardiovascolare e il rischio di morte e sugli effetti di altri interventi non farmacologici sugli esiti cardiovascolari.

Strategia per il trattamento farmacologico dell’ipertensione

Le nuove Raccomandazioni mantengono 5 classi di farmaci come terapia antipertensiva di base: ACE inibitori (ACEI), bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB), beta bloccanti (BB), calcio antagonisti (CA), diuretici (tiazidici e tazide-simili (TD), come clortalidone o indapamide) (IA). Allo stesso tempo vengono indicati alcuni cambiamenti nella posizione del BB. Possono essere prescritti come farmaci antipertensivi in presenza di situazioni cliniche specifiche, come insufficienza cardiaca, angina pectoris, pregresso infarto miocardico, necessità di controllo del ritmo, gravidanza o pianificazione di gravidanza. La bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/min) è inclusa come controindicazione assoluta ai BB e la broncopneumopatia cronica ostruttiva è esclusa come controindicazione relativa al loro utilizzo (Tabella 6).

Tabella 6. Controindicazioni assolute e relative alla prescrizione dei principali farmaci antipertensivi.

Classe di farmaci	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative
Diuretici		Ipercalcemia in gravidanza Ipokaliemia
Betabloccanti	Asma bronchiale Blocco atrioventricolare 2-3 gradi Bradicardia (frequenza cardiaca<60 ударов в минуту)*	Sindrome metabolica Alterata tolleranza al glucosio Atleti e pazienti fisicamente attivi
AA diidropiridinici		Tachiaritmie Insufficienza cardiaca (ICC con LVEF bassa, FC II-III) Grave gonfiore iniziale degli arti inferiori*
AA non diidropiridinici (verapamil, diltiazem)	Blocco senoatriale e atrioventricolare di gradi elevati Grave disfunzione ventricolare sinistra (LVEF<40%) Bradicardia (frequenza cardiaca<60 ударов в минуту)*
	Gravidanza Storia di angioedema Iperkaliemia (potassio >5,5 mmol/l)
	Gravidanza Iperkaliemia (potassio >5,5 mmol/l) Stenosi dell'arteria renale bilaterale	Donne in età fertile senza contraccezione affidabile*

Note: LVEF – frazione di eiezione ventricolare sinistra, FC – classe funzionale. * – Le modifiche rispetto alle raccomandazioni del 2013 sono evidenziate in grassetto.

Gli esperti hanno posto particolare enfasi sull'avvio della terapia con 2 farmaci per la maggior parte dei pazienti. L’argomentazione principale a favore dell’utilizzo della terapia di combinazione come strategia iniziale è la preoccupazione fondata che, prescrivendo un farmaco con la prospettiva di un’ulteriore titolazione della dose o aggiungendo un secondo farmaco alle visite successive, la maggior parte dei pazienti rimarrà in monoterapia non sufficientemente efficace per un periodo prolungato. di tempo.

La monoterapia è considerata accettabile come terapia iniziale per i pazienti a basso rischio con ipertensione di stadio 1 (se la pressione sistolica<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

L’aderenza del paziente al trattamento è considerata una delle componenti più importanti per il successo del controllo della pressione arteriosa. A questo proposito, le combinazioni di due o più farmaci antipertensivi combinati in un'unica compressa presentano vantaggi rispetto alle combinazioni libere. Le nuove Raccomandazioni del 2018 hanno aumentato la classe e il livello di evidenza per l’inizio della terapia da una doppia combinazione fissa (la strategia della “compressa singola”) alla IV.

Le combinazioni raccomandate rimangono combinazioni di bloccanti RAAS (ACEI o ARB) con CB o TD, preferibilmente in un'unica compressa (IA). Si noti che altri farmaci delle 5 classi principali possono essere utilizzati in combinazione. Se la duplice terapia è inefficace, deve essere prescritto un terzo farmaco antipertensivo. La tripla combinazione di bloccanti RAAS (ACE inibitori o ARB), AK con TD (IA) mantiene le sue priorità come base. Se con la tripla terapia non si raggiungono i livelli pressori target, si raccomanda l’aggiunta di piccole dosi di spironolattone. Se è intollerante, si possono usare eplerenone, o amiloride, o alte dosi di TD, o diuretici dell'ansa. Alla terapia possono essere aggiunti anche beta o alfa bloccanti.

Tabella 7. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione non complicata (può essere utilizzato anche per pazienti con danno d'organo bersaglio, malattia cerebovascolare, diabete mellito e aterosclerosi periferica)

Fasi della terapia	Droghe	Appunti
	ACEI o ARB AK o TD	Monoterapia per pazienti a basso rischio con pressione sistolica<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 anni) e pazienti con astenia senile
	ACEI o ARB
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa) + spironolattone, se intollerante, un altro farmaco	ACEI o ARB AK + TD + spironolattone (25-50 mg una volta al giorno) o un altro diuretico, alfa o beta bloccante	Questa situazione è considerata ipertensione resistente e richiede il rinvio ad un centro specializzato per ulteriori esami.

Le Raccomandazioni presentano approcci alla gestione dei pazienti ipertesi con condizioni di comorbidità. Quando l’ipertensione è associata alla CKD, come nelle precedenti Raccomandazioni, si indica l’obbligo di sostituire i TD con diuretici dell’ansa quando il GFR scende al di sotto di 30 ml/min/1,73 m2 (Tabella 8), nonché l’impossibilità di prescrivere due bloccanti RAAS (IIIA). La questione della “individualizzazione” della terapia viene discussa in base alla tollerabilità del trattamento, agli indicatori di funzionalità renale e agli elettroliti (IIaC).

Tabella 8. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con CKD

Fasi della terapia	Droghe	Appunti
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Terapia iniziale Doppia combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACEI o ARB AK o TD/TPD (o diuretico dell'ansa*)	L'uso di un beta-bloccante può essere preso in considerazione in qualsiasi fase della terapia in situazioni cliniche specifiche, come insufficienza cardiaca, angina pectoris, pregresso infarto miocardico, fibrillazione atriale, gravidanza o pianificazione di una gravidanza.
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACEI o ARB (o diuretico dell'ansa*)
Tripla combinazione (preferibilmente 1 compressa) + spironolattone** o altro farmaco	ACEI o ARB+AC+ TD + spironolattone** (25-50 mg una volta al giorno) o altro diuretico, alfa o beta bloccante
- se eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - attenzione: la somministrazione di spironolattone è associata ad un alto rischio di iperkaliemia, soprattutto se eGFR basale<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

L'algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con la malattia coronarica (CHD) ha caratteristiche più significative (Tabella 9). Nei pazienti con storia di infarto miocardico si raccomanda di includere nella terapia i bloccanti BB e RAAS (IA); in presenza di angina la preferenza deve essere data a BB e/o AK (IA).

Tabella 9. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con malattia coronarica.

Fasi della terapia	Droghe	Appunti
Terapia iniziale Doppia combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACEI o ARB BB o AK AK+TD o BB	Monoterapia per pazienti con ipertensione di stadio 1, molto anziani (>80 anni) e “fragili”. Considerare di iniziare la terapia se la pressione sistolica ≥ 130 mmHg.
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	Tripla combinazione dei farmaci sopra indicati
Tripla combinazione (preferibilmente 1 compressa) + spironolattone o altro farmaco	Aggiungere lo spironolattone (25-50 mg una volta al giorno) o un altro diuretico, alfa o beta bloccante alla tripla combinazione	Questa situazione è considerata ipertensione resistente e richiede il rinvio ad un centro specializzato per ulteriori esami.

Una scelta ovvia di farmaci è proposta per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica (ICC). Nei pazienti con CHF e bassa FE, si raccomanda l'uso di ACE inibitori o ARB e BB, nonché, se necessario, diuretici e/o antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (IA). Se la pressione sanguigna target non viene raggiunta, viene presa in considerazione la possibilità di aggiungere AK diidropiridinici (IIbC). Poiché nessun singolo gruppo di farmaci si è dimostrato superiore nei pazienti con frazione di eiezione conservata, possono essere utilizzate tutte e 5 le classi di agenti antipertensivi (IC). Nei pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra, si raccomanda di prescrivere bloccanti RAAS in combinazione con AK e TD (I A).

Follow-up a lungo termine dei pazienti con ipertensione

Una diminuzione della pressione sanguigna si sviluppa entro 1-2 settimane dall'inizio della terapia e continua nei successivi 2 mesi. Durante questo periodo è importante programmare una prima visita per valutare l'efficacia del trattamento e monitorare l'evoluzione degli effetti collaterali dei farmaci. Il successivo monitoraggio della pressione arteriosa deve essere effettuato al 3° e al 6° mese di terapia. La dinamica dei fattori di rischio e la gravità del danno agli organi bersaglio dovrebbero essere valutati dopo 2 anni.

Particolare attenzione è stata posta all'osservazione dei pazienti con pressione normale-alta e ipertensione da camice bianco, per i quali si è deciso di non prescrivere la terapia farmacologica. Dovrebbero essere esaminati annualmente per valutare la pressione sanguigna, i cambiamenti nei fattori di rischio e i cambiamenti nello stile di vita.

In tutte le fasi del monitoraggio del paziente, è necessario valutare l’aderenza al trattamento come motivo principale dello scarso controllo della pressione arteriosa. A tal fine si propone di svolgere attività a più livelli:

Livello medico (fornire informazioni sui rischi dell’ipertensione e sui benefici della terapia; prescrivere la terapia ottimale, compresi i cambiamenti dello stile di vita e la terapia farmacologica combinata combinata in un’unica pillola quando possibile; aumentare l’empowerment e il feedback del paziente; interazione con farmacisti e infermieri).
Livello del paziente (monitoraggio indipendente e remoto della pressione sanguigna, uso di promemoria e strategie motivazionali, partecipazione a programmi educativi, auto-adattamento della terapia secondo semplici algoritmi per i pazienti; supporto sociale).
Livello della terapia (semplificazione dei regimi terapeutici, strategia “one pill”, utilizzo di pacchetti calendario).
Livello del sistema sanitario (sviluppo di sistemi di monitoraggio; sostegno finanziario per l’interazione con infermieri e farmacisti; rimborso dei pazienti per combinazioni fisse; sviluppo di una base informativa nazionale per le prescrizioni di farmaci accessibile a medici e farmacisti; aumento della disponibilità di farmaci).

Opportunità in espansione per l’uso del monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 e dell’automonitoraggio della pressione arteriosa nella diagnosi dell’ipertensione
Introduzione di nuovi intervalli di pressione arteriosa target in base all’età e alle comorbilità.
Ridurre il conservatorismo nella gestione dei pazienti anziani e senili. Per selezionare le tattiche per la gestione dei pazienti anziani, si propone di concentrarsi non sull'età cronologica, ma sull'età biologica, che comporta la valutazione della gravità dell'astenia senile, della capacità di auto-cura e della tollerabilità della terapia.
Introduzione di una strategia “one pill” per il trattamento dell’ipertensione. Viene data preferenza alla prescrizione di combinazioni fisse di 2 e, se necessario, 3 farmaci. Per la maggior parte dei pazienti si consiglia di iniziare la terapia con 2 farmaci in 1 compressa.
Semplificazione degli algoritmi terapeutici. Nella maggior parte dei pazienti, si dovrebbe dare la preferenza alle combinazioni di un bloccante del RAAS (ACEI o ARB) con un CCB e/o un TD. I BB dovrebbero essere prescritti solo in situazioni cliniche specifiche.
Maggiore attenzione alla valutazione dell’aderenza del paziente al trattamento come motivo principale dell’insufficiente controllo della pressione arteriosa.
Aumentare il ruolo degli infermieri e dei farmacisti nell’educazione, nel monitoraggio e nel supporto dei pazienti con ipertensione come componente importante della strategia complessiva di controllo della pressione arteriosa.

La registrazione della riunione plenaria del 28° Congresso Europeo sull'Ipertensione Arteriosa e la Prevenzione Cardiovascolare con la presentazione delle raccomandazioni è disponibile all'indirizzo http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Cardiologia, Centro Nazionale di Ricerca Medica omonimo. V.A. Almazov" del Ministero della Sanità russo.

Yulia Viktorovna Kotovskaya - Dottoressa in scienze mediche, professoressa, vicedirettrice del lavoro scientifico dell'OSP Centro clinico e di ricerca gerontologica russa dell'Istituto educativo di bilancio dello Stato federale di istruzione superiore Università medica nazionale di ricerca russa che prende il nome. N.I. Ministero della Sanità Pirogov della Russia

Orlova Yana Arturovna – Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Formazione Clinica Multidisciplinare, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca intitolata a M.V. Lomonosov, Direttore. Dipartimento delle malattie associate all'età del Centro educativo e di ricerca medica dell'Università statale di Mosca intitolato a M.V. Lomonosov.

Attualmente, l'ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di malattie come l'infarto del miocardio e l'ictus, che determinano principalmente alti tassi di mortalità nella Federazione Russa. Nonostante circa l’85% dei pazienti sia consapevole della propria malattia, solo il 68% assume farmaci, solo il 25% viene trattato efficacemente e solo il 20% dei pazienti controlla i livelli di pressione sanguigna target. Questo è ciò che spiega la diffusa prevalenza della malattia. Nel 2018, l'Organizzazione Mondiale della Sanità prevede di rivedere gli indicatori di controllo della pressione arteriosa e la loro corrispondenza con la gravità dell'ipertensione: se ora il primo grado di ipertensione parte da 140-159 e 90-99 mmHg, allora l'OMS raccomanda di ridurre questi valori a 130 -139 e 85-89 mmHg.

Definizione

L'ipertensione è una malattia cronica del sistema cardiovascolare, il cui sintomo principale è l'ipertensione arteriosa sistematica, non associata alla presenza di processi patologici in altri organi. I valori soglia normali della pressione arteriosa sono 120 – 129 e/o 80 – 84 mmHg; attualmente si distingue anche il concetto di ipertensione da ufficio: misurazione della pressione arteriosa a casa con un indicatore di 130 e 85 mmHg.

Nel meccanismo dell'aumento della pressione sanguigna si distinguono due gruppi di cause e fattori: neurogenico e umorale. Quelli neurogeni hanno un effetto attraverso il sistema nervoso simpatico, influenzando il tono delle arteriole, e quelli umorali sono associati ad un aumento del rilascio di sostanze biologicamente attive che hanno un effetto pressorio.

Classificazione

La classificazione della pressione arteriosa presentata è attualmente utilizzata per le persone di età superiore ai 18 anni:

La pressione sanguigna ottimale è inferiore a 120 e 80 mmHg.
La pressione sanguigna normale è compresa tra 120 e 129 e/o tra 80 e 84 mmHg.
Pressione sanguigna normale alta 130 - 139 e/o 85 - 89 mmHg.
Ipertensione di 1° grado, pressione sanguigna 140 - 159 e/o 90 - 99 mmHg.
Ipertensione di stadio 2: pressione sanguigna 160 - 179 e/o 100 - 109 mmHg.
Ipertensione di stadio 3: pressione sanguigna superiore a 180 e/o 110 mmHg.
Ipertensione sistolica isolata; pressione arteriosa superiore a 140 e inferiore a 90 mmHg.

Nelle situazioni in cui la pressione sistolica e diastolica non appartengono alla stessa categoria, il grado viene impostato su un valore più alto. Si distingue anche l'ipertensione arteriosa sintomatica (secondaria).

Consiglio! La diagnosi può essere fatta solo dopo aver misurato la pressione due volte su ciascun braccio con un intervallo di 5 minuti, escludendo i fattori che aumentano la pressione sanguigna almeno 30 minuti prima del test.

Va notato che i parametri dell'alta pressione sanguigna sono piuttosto condizionali, poiché esiste una connessione diretta tra il livello di pressione e il rischio di malattie cardiovascolari, a partire dagli indicatori di 115 e 75 mmHg. Per valutare il livello di pressione su ciascun braccio, sono necessarie almeno due misurazioni con una pausa di 1 minuto. Se c'è una differenza nei valori superiore a 5 mmHg. è necessaria una misurazione aggiuntiva. Il minimo di tre risultati viene preso come risultato finale. Per determinare correttamente i risultati, è necessario soddisfare alcune condizioni di definizione, vale a dire:

Evitare caffè, tè e alcol un'ora prima del test;
Smetti di fumare in 30 minuti;
Cancellazione dei farmaci - simpaticomimetici, comprese gocce oculari e nasali;
Mancanza di stress fisico ed emotivo.

La pressione sanguigna viene misurata dopo un riposo di cinque minuti. Il paziente è seduto su una sedia in una posizione comoda, le gambe non sono incrociate, la mano è all'altezza del cuore e giace sul tavolo in uno stato rilassato.

Diagnostica

L'esame e la diagnosi differenziale per l'ipertensione arteriosa comprendono i seguenti studi:

Raccolta di informazioni sulla storia della malattia attuale e sui reclami del paziente. Si acquisiscono informazioni sui sintomi del danno d'organo bersaglio e sulla predisposizione ereditaria;
Misurazione ripetuta della pressione sanguigna: la diagnosi viene posta quando la pressione sanguigna è elevata dopo averla misurata due volte in due visite diverse.
L'esame obiettivo comprende l'antropometria: misurazione della circonferenza della vita, altezza, peso corporeo, calcolo dell'indice di massa corporea. Viene inoltre eseguita l'auscultazione del cuore e delle arterie principali e viene conteggiato il polso nelle arterie radiali per rilevare l'aritmia.
Ricerca di laboratorio. Nella prima fase vengono effettuati i seguenti esami: analisi generale del sangue e delle urine, glicemia a digiuno, colesterolo totale, lipoproteine ad alta e bassa densità, trigliceridi, Potassio, Sodio. Secondo le indicazioni, nella seconda fase vengono misurati la clearance della creatinina, la velocità di filtrazione glomerulare, il livello di acido urico, le proteine nelle urine (microalbuminuria), l'urina di Nechiporenko, ALT, AST, test di tolleranza al glucosio orale.
La diagnostica strumentale comprende l'elettrocardiografia con prove da sforzo, l'ecocardiografia per chiarire i parametri morfologici del danno miocardico, la scansione duplex delle arterie brachiocefaliche, la determinazione della velocità dell'onda del polso, l'indice caviglia-braccio, l'esame ecografico dei reni, l'esame del fondo, la radiografia del torace, 24- monitoraggio orario della pressione arteriosa, valutazione del rischio cardiovascolare generale mediante scale specializzate.

Trattamento

L’obiettivo principale della terapia conservativa è ridurre al minimo il rischio di complicanze e danni agli organi bersaglio. A questo scopo si riduce la pressione sanguigna a un valore normale, si correggono i fattori di rischio esogeni, si previene o rallenta il decorso e la progressione del danno agli organi bersaglio e si correggono le malattie concomitanti esistenti.

Queste misure sono raccomandate per tutti i pazienti, fornendo così la prevenzione primaria nei pazienti con pressione arteriosa normale-alta e riducendo la necessità di terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione arteriosa. Le raccomandazioni cliniche per i cambiamenti dello stile di vita includono i seguenti aspetti principali:

Limite giornaliero di assunzione di sale da cucina a 3-5 grammi al giorno.
Rifiuto di bere bevande contenenti alcol (la dose massima di alcol a settimana è di 140 g per gli uomini e 80 g per le donne).
Normalizzazione della dieta e del comportamento alimentare: dividere i pasti 5-6 volte al giorno in piccole porzioni con un rapporto razionale tra proteine, grassi e carboidrati.
Ridurre l’indice di massa corporea a numeri fisiologici.
Aumentare l'attività fisica.
Smettere di fumare prodotti del tabacco.

Trattamento farmacologico

La selezione di un farmaco antipertensivo viene effettuata su base individuale. Nel moderno trattamento dell'ipertensione vengono utilizzati 5 gruppi di farmaci:

Inibitori dell'enzima di conversione dell'adenosina (ACE). Rallenta lo sviluppo e la progressione degli organi bersaglio, ad esempio l'ipertrofia del ventricolo sinistro del miocardio, la proteinuria, riduce la microalbuminuria e rallenta il declino della funzione di filtrazione dei reni;
Bloccanti del recettore dell'angiotensina 2. Più efficace nei pazienti con aumentata attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il numero degli effetti collaterali è ridotto rispetto agli ACE inibitori, ma l’effetto è più lieve e meno pronunciato;
Bloccanti dei canali del calcio. Rallenta la corrente intracellulare del calcio nei vasi periferici, riducendo così la sensibilità dei vasi sanguigni alle ammine. Esistono due gruppi di BCA: diidroperidine e non diidroperidine. I primi hanno un pronunciato effetto selettivo sulla muscolatura liscia vascolare e non causano una diminuzione della funzione contrattile del miocardio. Le non diidroperidine hanno effetti inotropi e dromotropici sul muscolo cardiaco;
Beta-bloccanti: riducono la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache, nonché la secrezione di renina, riducendo così il carico sul cuore;
Diuretici. Riducono il volume del sangue circolante e il flusso sanguigno volumetrico minimo, il che riduce il precarico sul cuore e riduce la gravità dell'ipertensione arteriosa.

Ciascuno di questi gruppi di farmaci ha le proprie indicazioni e controindicazioni e può essere utilizzato come monoterapia o come parte di un trattamento farmacologico complesso.

Importante! Non provare a combinare i farmaci da solo, poiché ciò potrebbe causare una serie di effetti collaterali. Per identificare correttamente la causa della malattia e prescrivere farmaci, consultare un medico.

Le combinazioni più razionali sono ACE inibitori + diuretico; Betabloccanti + diuretici; Calcioantagonista + betabloccante.

Le combinazioni irrazionali che portano ad un aumento degli effetti collaterali dei farmaci comprendono una combinazione di farmaci della stessa classe, nonché le seguenti combinazioni: ACE inibitori + diuretico risparmiatore di potassio; beta bloccante + calcioantagonista non diidroperidina.

In alcuni casi, in presenza di patologie somatiche possono essere prescritti farmaci di altri gruppi, ad esempio agenti antipiastrinici, anticoagulanti e statine.

In alcuni casi, il trattamento chirurgico può essere raccomandato se i principali componenti della terapia sono inefficaci o in casi avanzati con danno agli organi bersaglio. Si raccomanda la denervazione a radiofrequenza delle arterie renali, che porta ad una diminuzione stabile della pressione arteriosa ambulatoriale.

Conclusione

Pertanto, l’ipertensione arteriosa è una delle condizioni patologiche più comuni tra la popolazione. È necessario monitorare periodicamente i valori della pressione sanguigna, nonché visitare regolarmente un terapista e, se esiste il rischio di ipertensione o ipertensione già formata, seguire le raccomandazioni del medico curante sull'assunzione di farmaci e sul monitoraggio della pressione sanguigna, nonché essere monitorato da un cardiologo.

Linee guida nazionali per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa

Società scientifica tutta russa di cardiologia (VNOK), sezione dell'ipertensione arteriosa

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introduzione
Nella Federazione Russa l’ipertensione rimane uno dei problemi medici più urgenti. Ciò è dovuto al fatto che l’ipertensione arteriosa (AH), che determina in gran parte un’elevata morbilità e mortalità cardiovascolare, è caratterizzata da una diffusa prevalenza e, allo stesso tempo, dalla mancanza di un adeguato controllo su scala di popolazione. Anche nei paesi con un elevato livello di assistenza sanitaria, questa cifra oggi non supera il 25-30%, mentre in Russia la pressione sanguigna (PA) è adeguatamente controllata solo nell’8% dei pazienti.
Studi di popolazione su larga scala condotti in tutto il mondo hanno chiaramente dimostrato l’importanza di un trattamento efficace dell’ipertensione nel ridurre il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare, e hanno inoltre permesso di quantificare l’impatto sulla prognosi del rapporto tra pressione arteriosa e pressione arteriosa. altri fattori di rischio. Sulla base di questi dati, sono state sviluppate nuove classificazioni dell’ipertensione arteriosa, sono stati determinati i livelli target necessari e sufficienti di riduzione della pressione arteriosa durante la terapia antipertensiva e sono stati stratificati i livelli di rischio per lo sviluppo di complicanze cardiovascolari nei pazienti con ipertensione. Come risultato di studi clinici prospettici multicentrici, sono stati formulati i principi della terapia non farmacologica e farmacologica, regimi terapeutici ottimali, anche in popolazioni speciali di pazienti. Su questa base, gli esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e della Società Internazionale dell’Ipertensione Arteriosa (ISH) hanno preparato delle linee guida per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento dell’ipertensione arteriosa (raccomandazioni WHO-ISH, 1999).
Queste raccomandazioni per la gestione dei pazienti con ipertensione sono state sviluppate dagli esperti della Sezione sull'ipertensione arteriosa del Comitato scientifico panrusso sulla base di standard internazionali, tenendo conto della prevalenza dell'ipertensione in Russia, delle tradizioni mediche locali, della terminologia specifica, condizioni economiche e sociali fattori. Sono destinati ai professionisti direttamente coinvolti nella gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa. Le raccomandazioni contengono sezioni sulla diagnosi moderna e sulla classificazione dell'ipertensione, comprese le regole per misurare la pressione sanguigna, gli standard per stabilire e formulare una diagnosi e determinare lo stadio della malattia, che è importante non solo per sviluppare tattiche per la gestione di un particolare paziente, ma anche per migliorare la qualità dei dati statistici nazionali riguardanti la patologia in esame. La raccomandazione fornisce informazioni sulla stratificazione del rischio dei pazienti in base ai livelli di pressione arteriosa, alla presenza di altri fattori di rischio e alle condizioni concomitanti, cosa nuova nella nostra pratica clinica. Infine, vengono forniti algoritmi specifici per la gestione del paziente tenendo conto del livello di rischio cardiovascolare, vengono discussi i principi della terapia farmacologica, nonché le misure per il trattamento delle forme gravi di ipertensione e delle relative condizioni di emergenza.
Tabella 1. Diagnosi di ipertensione secondaria (metodi per specificare una forma specifica)

Modulo AG	Metodi diagnostici di base
*Renale*
Ipertensione renovascolare	Renografia per infusione
	Scintigrafia renale
	Studio Doppler del flusso sanguigno nei vasi renali
	Aortografia
	Determinazione separata della renina durante la cateterizzazione delle vene renali
Glomerulonefrite cronica	Biopsia renale
Pielonefrite cronica	Urografia per infusione
	Colture di urina
*Endocrino*
Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn)	Test con ipotiazide e veroshpiron
	Determinazione dei livelli di aldosterone e dell'attività della renina plasmatica
	Tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali
Sindrome o malattia di Cushing	Determinazione del livello di cortisolo nel sangue
	Determinazione del livello di escrezione di ossicorticosteroidi nelle urine
	Prova con desametasone
	Imaging delle ghiandole surrenali e dell'ipofisi (ecografia, tomografia computerizzata)
Feocromocitoma	Determinazione del livello delle catecolamine e dei loro metaboliti nel sangue e nelle urine
	Visualizzazione del tumore (CT - tomografia computerizzata, NMR - nucleare
	risonanza magnetica, scintigrafia)
Ipertensione emodinamica
Coartazione dell'aorta	Ecografia Doppler, aortografia
AH nelle lesioni organiche del sistema nervoso	Individualmente come prescritto da uno specialista
Ipertensione iatrogena	Diminuzione della pressione sanguigna quando si interrompe il farmaco (se possibile)

Definizione e classificazione dell'ipertensione
Il termine “ipertensione” (HTN), che secondo la decisione dell’OMS corrisponde al concetto di ipertensione essenziale utilizzato in altri paesi, è stato proposto da G.F. Lang. L'ipertensione è solitamente intesa come una malattia cronica, la cui manifestazione principale è la sindrome dell'ipertensione arteriosa, che non è associata alla presenza di processi patologici in cui l'aumento della pressione sanguigna è dovuto a cause note (ipertensione arteriosa sintomatica).
La diagnosi di ipertensione durante l'esame di pazienti con ipertensione viene effettuata in una sequenza rigorosa, raggiungendo determinati obiettivi.
Dichiarazione di ipertensione – è necessario confermare la presenza di ipertensione.
Secondo criteri internazionali unificati (secondo WHO-IOG, 1999), l'ipertensione arteriosa è definita come una condizione in cui la pressione sanguigna è pari a 140 mm Hg. Arte. o superiore e/o pressione sanguigna - 90 mm Hg. Arte. o superiore nelle persone che lo sono non stanno attualmente ricevendo terapia antipertensiva.
L'accuratezza della misurazione della pressione sanguigna e, di conseguenza, la diagnosi corretta dipende dal rispetto delle regole per la misurazione della pressione sanguigna.

Tabella 2. Definizione e classificazione dei livelli di pressione sanguigna (WHO-IOG, 1999)

Categoria	Pressione sanguigna (mmHg)	AGGIUNGI (mm Hg)
*Pressione sanguigna normale*
Ottimale	< 120	< 80
Normale	< 130
Alto normale	130-139	85-89
*Ipertensione arteriosa*
Ipertensione 1° grado ("lieve")	140-159	90-99
*Sottogruppo: borderline*	140-149	90-94
Ipertensione di grado 2 (“moderata”)	160-179	100-109
Ipertensione di grado 3 ("grave")	io 180	e 110
Ipertensione sistolica isolata	e 140	< 90
*Sottogruppo: borderline*	140-149	< 90

Tabella 3. Distribuzione dei pazienti con ipertensione in base al livello di rischio per la valutazione quantitativa della prognosi

*Livello di pressione sanguigna (mm Hg)*
Altri fattori di rischio più anamnesi	Grado 1 (ipertensione lieve o ADD 90-99 ADD 140-159	Grado 2 (ipertensione moderata (BP 160-179 o BP 100- 109	ADS di grado 3 (ipertensione grave).í 180 o AGGIUNGI Ћ 110
I. HD I senza altri fattori di rischio	a basso rischio	rischio medio	Alto rischio
II. HD I + 1-2 fattori di rischio	rischio medio	rischio medio	Rischio molto alto
III. HD I + 3 o più fattori di rischio o HD II e diabete	alto rischio	alto rischio	Rischio molto alto
IV. HD III e DM con nefropatia	rischio molto elevato	rischio molto elevato	Rischio molto alto
Livelli di rischio (rischio di ictus o infarto miocardico in 10 anni): Basso rischio = inferiore al 15%; rischio medio = 15-20%; alto rischio = 20-30%; rischio molto alto = 30% o superiore.

Regole per misurare la pressione sanguigna
Per misurare la pressione sanguigna, sono importanti le seguenti condizioni:
1. Posizione del paziente

Seduto con enfasi, comodo;
mano sul tavolo, fissa;
il polsino è all'altezza del cuore, 2 cm sopra il gomito.

2. Circostanze

Non bere caffè per 1 ora prima del test;
non fumare per 15 minuti;
è escluso l'uso di simpaticomimetici, compresi colliri e colliri;
a riposo dopo 5 minuti di riposo.

3. Attrezzatura

Polsino. È necessario selezionare la misura del bracciale adeguata (la parte in gomma deve essere almeno 2/3 della lunghezza dell'avambraccio e almeno 3/4 della circonferenza del braccio).
Il tonometro deve essere controllato ogni 6 mesi; la posizione della colonnina di mercurio o dell'ago del tonometro deve essere a zero prima di iniziare la misurazione.

4. Rapporto di misurazione

Per valutare i livelli di pressione sanguigna, è necessario effettuare almeno 3 misurazioni con un intervallo di almeno 1 minuto, se la differenza è superiore a 5 mm Hg. Arte. vengono effettuate ulteriori misurazioni. Come valore finale viene presa la media delle ultime 2 misurazioni.
Per diagnosticare la malattia è necessario effettuare almeno 3 misurazioni con una differenza di almeno 1 settimana.

5. La misurazione effettiva

Gonfiare rapidamente il bracciale fino a un livello di pressione di 20 mm. rt. Arte. superamento della pressione sistolica (per scomparsa del polso).
Ridurre la pressione della cuffia a una velocità di 2–3 mmHg. Arte. in 1 secondo.
Il livello di pressione al quale appare 1 suono di Korotkoff corrisponde alla pressione sanguigna sistolica.
Il livello di pressione al quale i suoni scompaiono (fase 5 dei suoni di Korotkoff) viene considerato come pressione diastolica.
Se i toni sono molto deboli, dovresti alzare la mano, piegarla e raddrizzarla più volte; quindi la misurazione viene ripetuta. Non applicare troppa pressione sull'arteria con la membrana del fonendoscopio.
Inizialmente, dovresti misurare la pressione su entrambe le braccia.
Successivamente, vengono effettuate le misurazioni sul braccio dove la pressione sanguigna è più alta.
Nei pazienti di età superiore a 65 anni, affetti da diabete mellito e in terapia antipertensiva, la misurazione deve essere effettuata anche in piedi dopo 2 minuti.

Misurazione della pressione sanguigna a domicilio
I valori della pressione arteriosa normale e i criteri per la classificazione dell’ipertensione sono stati introdotti sulla base della pressione arteriosa misurata durante una visita dal medico. La pressione arteriosa misurata a domicilio può essere un valido complemento al monitoraggio dell’efficacia del trattamento, ma non può essere equiparata ai dati ottenuti in clinica e richiede l’uso di standard diversi. L’uso dei dispositivi automatici e semiautomatici per uso domestico attualmente disponibili che misurano la pressione sanguigna sulle dita e sull’avambraccio dovrebbe essere evitato a causa dell’imprecisione dei valori di pressione arteriosa ottenuti.

Classe di farmaci	Letture assolute	Letture relative	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative
Diuretici	Insufficienza cardiaca	Diabete	Gotta	Dislipidemia
	Pazienti anziani			Attività sessuale preservata negli uomini
	Ipertensione sistolica
b-bloccanti	Angina pectoris	Cuore	Asma e cronica	Dislipidemia
	Precedente infarto	fallimento	Bronchite ostruttiva	Atleti e pazienti fisicamente attivi.
	miocardio	Gravidanza	Blocco delle vie cardiache UN
	Tachiaritmie	Diabete		Malattie vascolari periferiche
ACE inibitori	Insufficienza cardiaca		Gravidanza
	Disfunzione ventricolare sinistra		Iperkaliemia
	Precedente infarto miocardico
	Nefropatia diabetica
Antagonisti del calcio	Angina pectoris	Lesioni periferiche vasi	Blocco delle vie cardiache B	Cuore congestizio
	Pazienti anziani			Fallimento V
	Ipertensione sistolica
UN -bloccanti adrenergici	Ipertrofia prostatica	Tolleranza al glucosio compromessa		Ipotensione ortostatica
		Dislipidemia
Antagonisti dell'angiotensina II	Tosse durante l'assunzione di ACE inibitori	Insufficienza cardiaca	Gravidanza
			Stenosi bilaterale dell’arteria renale
			Iperkaliemia
a - Blocco atriventricolare di 2 o 3 gradi
b - Blocco atrioventricolare 2 o 3 gradi per verapamil o diltiazem
c - Verapamil o diltiazem

Monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24
Il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa ambulatoriale non sostituisce le misurazioni una tantum, ma fornisce importanti informazioni sullo stato dei meccanismi di regolazione cardiovascolare, in particolare identifica fenomeni come la variabilità pressoria giornaliera, l'ipotensione notturna, la dinamica della pressione arteriosa nel tempo e la uniformità dell’effetto ipotensivo dei farmaci antipertensivi o della terapia di combinazione. Allo stesso tempo, i dati provenienti dalle misurazioni della pressione arteriosa nelle 24 ore hanno un valore prognostico maggiore rispetto alla misurazione una tantum. Questo metodo è importante per formulare una diagnosi in caso di variabilità insolita della pressione arteriosa durante le visite dal medico, se si sospetta “ipertensione da camice bianco”, e può anche fornire un aiuto significativo nella scelta della terapia. Allo stesso tempo, il metodo del monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24, sebbene assolutamente informativo, non è attualmente generalmente accettato per stabilire la diagnosi di ipertensione e non dispone di standard per la valutazione dei risultati.
Dopo aver stabilito la presenza di ipertensione, il paziente deve essere esaminato per determinare l'eziologia della malattia. L'ipertensione viene diagnosticata quando si esclude l'ipertensione sintomatica.
Successivamente, vengono determinati lo stadio della malattia e il livello di rischio individuale. In questa fase della diagnosi, viene formulata la diagnosi di un particolare paziente e viene valutato il suo gruppo a rischio, che determina l'ulteriore approccio alla gestione del paziente. Pertanto, l'esame di un paziente con ipertensione pone i seguenti compiti:

Esclusione dell'ipertensione sintomatica o identificazione del suo tipo.
Determinare la presenza di lesioni degli organi bersaglio e quantificarne la gravità, che è importante per determinare lo stadio della malattia.
Determinazione della gravità dell'ipertensione in base al livello di pressione sanguigna.
Individuazione della presenza di altri fattori di rischio per malattie cardiovascolari e condizioni cliniche che possono influenzare la prognosi e il trattamento, classificando il paziente in un particolare gruppo di rischio.
L'esame prevede 2 fasi.
La prima fase è la ricerca obbligatoria, che viene eseguita per ciascun paziente quando viene rilevata l'ipertensione. Questa fase comprende metodi di screening per la diagnosi dell'ipertensione secondaria, metodi di base per l'identificazione del danno d'organo bersaglio eseguiti per tutte le forme di ipertensione, nonché la diagnosi delle più importanti condizioni cliniche concomitanti che determinano il rischio di complicanze cardiovascolari.
1. Raccolta della storia
Un paziente con ipertensione di nuova diagnosi richiede un’anamnesi approfondita, che dovrebbe includere:
Storia familiare di ipertensione, diabete mellito, disturbi lipidici, malattia coronarica (CHD), ictus o malattia renale.
Durata dell'esistenza dell'ipertensione e livelli di aumento della pressione sanguigna nell'anamnesi, nonché i risultati dei farmaci antipertensivi precedentemente utilizzati, la presenza di una storia di crisi ipertensive.
Dati sulla presenza nell'anamnesi e nei sintomi attuali di malattia coronarica, insufficienza cardiaca, malattie del sistema nervoso centrale, lesioni vascolari periferiche, diabete mellito, gotta, disturbi del metabolismo lipidico, malattie bronco-ostruttive, malattie renali, disturbi sessuali e altre patologie, come nonché informazioni sui farmaci utilizzati per trattare queste malattie, in particolare quelli che possono aumentare la pressione sanguigna.
Individuazione di sintomi specifici che darebbero motivo di assumere il carattere secondario dell'ipertensione.
Nelle donne: anamnesi ginecologica, connessione tra aumento della pressione sanguigna e gravidanza, menopausa, assunzione di contraccettivi ormonali e terapia ormonale sostitutiva.
Una valutazione approfondita dello stile di vita, compreso il consumo di cibi grassi, sale da cucina, bevande alcoliche, fumo e attività fisica, e dati sui cambiamenti del peso corporeo nel corso della vita.
Caratteristiche personali e psicologiche, nonché fattori ambientali che potrebbero influenzare il decorso e l'esito del trattamento dell'ipertensione, compreso lo stato civile, la situazione lavorativa e familiare, il livello di istruzione.

2. Ricerca oggettiva

È necessario condurre uno studio obiettivo completo, che dovrebbe includere i seguenti elementi importanti:

misurazione dell'altezza e del peso con calcolo dell'indice di massa corporea (peso in chilogrammi diviso per il quadrato dell'altezza in metri);
valutazione dello stato del sistema cardiovascolare, in particolare, dimensione del cuore, presenza di rumori patologici, manifestazioni di insufficienza cardiaca (respiro sibilante nei polmoni, edema, dimensioni del fegato), rilevamento del polso nelle arterie periferiche e sintomi di coartazione dell'aorta (nei pazienti di età inferiore a 30 anni la pressione sanguigna deve essere misurata alle gambe);
identificazione di rumori patologici nella proiezione delle arterie renali, palpazione dei reni e identificazione di altre formazioni occupanti spazio.

3. Studi di laboratorio e strumentali (obbligatori)

Test generale delle urine (almeno 3).
Potassio, glucosio a digiuno, creatinina, colesterolo totale nel sangue.
ECG.
Radiografia del torace.
Esame del fondo.
Ultrasuoni dei reni.

Se in questa fase dell'esame il medico non ha motivo di sospettare la natura secondaria dell'ipertensione (o può già essere diagnosticata con sicurezza, ad esempio la malattia del rene policistico) e i dati disponibili sono sufficienti per determinare il gruppo a rischio del paziente e, di conseguenza, tattiche di trattamento, quindi l'esame può essere completato.
La seconda fase è facoltativa (studi aggiuntivi

Esami speciali per rilevare l'ipertensione secondaria.

Se si sospetta una natura secondaria dell'ipertensione vengono eseguiti studi mirati per chiarire la forma nosologica dell'ipertensione e, in alcuni casi, la natura e/o la localizzazione del processo patologico. Nella tabella La tabella 1 fornisce i principali metodi per chiarire la diagnosi per varie forme di ipertensione sintomatica. I metodi diagnostici più informativi in ciascun caso sono evidenziati in grassetto.

Ulteriori studi per valutare i fattori di rischio associati e il danno agli organi bersaglio vengono eseguiti nei casi in cui possono influenzare la gestione del paziente:
Spettro lipidico e trigliceridi.
L’ecocardiografia come metodo più accurato per la diagnosi dell’IVS. L'LVH non viene rilevato su un ECG e la sua diagnosi influenzerà la decisione sulla prescrizione della terapia.

Se un paziente soffre di ipertensione, è necessario determinare lo stadio della malattia. In Russia, rimane rilevante l’uso di una classificazione della malattia in 3 stadi, basata sul danno agli “organi bersaglio” (OMS, 1962). Va notato che una serie di punti riguardanti la base per stabilire lo stadio della malattia sono stati significativamente modificati rispetto alla vecchia classificazione, dettata da una significativa espansione delle idee sull'interazione dell'ipertensione con altri fattori.
L'ipertensione di stadio 1 presuppone l'assenza di cambiamenti negli "organi bersaglio" rilevati con i metodi di esame di cui sopra.
L'ipertensione di stadio II comporta la presenza di uno e/o più cambiamenti negli organi bersaglio:

Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, radiografia, ecocardiografia).
Proteinuria e/o leggero aumento della concentrazione di creatinina (0,13–0,2 mmol/l).
Evidenza ecografica o radiologica della presenza di aterosclerosi delle arterie carotide, iliaca e femorale e dell'aorta.
Angiopatia retinica.

L'ipertensione di stadio III viene diagnosticata in presenza di uno e/o più dei seguenti segni:

Accidente cerebrovascolare acuto (ACVA) (ictus ischemico o emorragia cerebrale) o storia di incidente cerebrovascolare dinamico.
Precedente infarto miocardico, angina esistente e/o insufficienza cardiaca congestizia.
Insufficienza renale (concentrazione di creatinina plasmatica > 0,2 mmol/l).
Patologia vascolare
aneurisma dissecante;
obliterazione dell'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori con manifestazioni cliniche.
Retinopatia ipertensiva di grado elevato (emorragie o essudati, gonfiore del capezzolo del nervo ottico).

L'inserimento dello stadio III della malattia in questa classificazione non riflette tanto l'evoluzione della malattia nel tempo e il rapporto di causa-effetto tra ipertensione e patologia cardiaca esistente (in particolare l'angina), ma indica piuttosto la gravità delle patologie strutturali e disturbi funzionali del sistema cardiovascolare. La presenza delle suddette manifestazioni da parte di organi e apparati colloca automaticamente il paziente in un gruppo a rischio più grave e richiede quindi di stabilire lo stadio più grave della malattia, anche se i cambiamenti in questo organo non sono, secondo il parere del medico, un fattore determinante. complicanza diretta dell’ipertensione. Allo stesso tempo, in questa classificazione non viene preso in considerazione il livello di aumento della pressione, il che rappresenta il suo svantaggio significativo.

Determinazione della gravità dell'ipertensione
Oggi sta diventando sempre più importante la classificazione dell'ipertensione e, di conseguenza, dell'ipertensione, effettuata sulla base della presa in considerazione del livello di pressione sanguigna. Gli esperti dell’OMS-ITF hanno preferito i termini “grado” 1, 2 e 3 ai termini “stadio”, poiché la parola “stadio” implica una progressione nel tempo, il che, come già notato, non è sempre vero. La classificazione dei livelli di pressione sanguigna negli adulti di età superiore ai 18 anni è presentata nella tabella. 2. I termini “lieve”, “moderato” e “grave” delle versioni precedenti delle Linee guida OMS-ITF sono gli stessi dei gradi 1, 2 e 3, rispettivamente. Il termine precedentemente ampiamente utilizzato “ipertensione borderline” è diventato un sottogruppo dell’ipertensione di grado 1.
Se il valore di ADC o ADD rientra in 2 categorie adiacenti contemporaneamente, il paziente deve essere classificato in una categoria superiore. Quando si formula una diagnosi di ipertensione, è opportuno indicare non solo lo stadio della malattia, ma anche il grado di gravità. Inoltre, data la sua importanza per la prognosi, si raccomanda di indicare la presenza di danno d'organo bersaglio clinicamente significativo.
Esempi di formulazione della diagnosi (le formulazioni obbligatorie sono indicate in grassetto, altri punti sono indicati a discrezione del medico, ma sono auspicabili).
Stadio II dell'ipertensione . Livello di gravità 2. Ipertrofia ventricolare sinistra.
Livello di gravità 3. IHD. Angina pectoris II stadio. classe
Ipertensione, stadio II. Livello di gravità 1. Aterosclerosi dell'aorta, arterie carotidi.
Stadio III dell'ipertensione. Livello di gravità 3. Obliterazione dell'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori. Claudicatio intermittente.
Distribuzione dei pazienti per livello assoluto di rischio di malattie cardiovascolari
La decisione di gestire un paziente con ipertensione arteriosa dovrebbe essere presa non solo sulla base dei livelli pressori, ma anche tenendo necessariamente conto della presenza di altri fattori di rischio e di patologie concomitanti, quali diabete mellito, patologia dell'organo bersaglio, cardiopatie-lesioni vascolari e renali. È inoltre necessario tenere conto di alcuni aspetti della situazione personale, clinica e sociale del paziente. Per valutare l’impatto cumulativo di diversi fattori di rischio rispetto al rischio assoluto di grave danno cardiovascolare in futuro, gli esperti dell’OMS-IOG hanno proposto la stratificazione del rischio in quattro categorie (rischio basso, moderato, alto e molto alto – Tabella 3). Il rischio in ciascuna categoria è stato calcolato sulla base dei dati sul rischio medio di morte per malattie cardiovascolari a 10 anni, sul rischio di ictus non fatale e di infarto miocardico secondo i risultati dello studio Framingham. Per determinare il gruppo a rischio, è necessario conoscere lo stadio della malattia, il grado di aumento della pressione sanguigna e i principali fattori elencati di seguito.

I. Fattori che influenzano la prognosi di un paziente con ipertensione e utilizzati per determinare il gruppo a rischio.
Fattori di rischio

Livelli di ADS e ADD (gradi 1–3)
Uomini > 55 anni
Donne > 65 anni
Fumare
Colesterolo totale > 6,5 mmol/l
Diabete
Casi di manifestazioni precoci di patologia cardiovascolare in una storia familiare (ictus o infarto prima dei 50 anni)

Danno agli organi bersaglio

Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ecocardiografia, radiografia). Proteinuria e/o aumento della concentrazione di creatinina (1,2-2,0 mg/dL)
Evidenza ecografica o radiologica della presenza di placca aterosclerotica (arterie carotidi, iliache e femorali, aorta)
Restringimento generalizzato o generale delle arterie retiniche

Patologia clinica concomitante

Patologia dei vasi cerebrali

Ictus ischemico
Emorragia cerebrale
Accidente cerebrovascolare transitorio

Patologia cardiaca

Infarto miocardico
Angina pectoris
Rivascolarizzazione dei vasi coronarici

Patologia renale

Nefropatia diabetica
Insufficienza renale (concentrazione di creatinina plasmatica > 2,0 mg/l)
Patologia vascolare
Aneurisma dissecante
Patologia delle arterie con sintomi clinici

Retinopatia ipertensiva di alto grado

Emorragie o essudati
Papilledema

II. Altri fattori che influenzano negativamente la prognosi di un paziente con ipertensione.

Riduzione del colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (HDL).
Elevato colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL).
Microalbuminuria nel diabete mellito
Tolleranza al glucosio compromessa
Obesità
Stile di vita sedentario
Aumento dei livelli di fibrinogeno

Il ruolo di questi fattori è attualmente considerato significativo, ma non vengono utilizzati per la stratificazione del rischio e la loro valutazione è facoltativa.

Trattamento
Obiettivi della terapia
L’obiettivo principale del trattamento di un paziente con ipertensione è raggiungere il massimo grado di riduzione del rischio complessivo di morbilità e mortalità cardiovascolare. Ciò implica affrontare tutti i fattori di rischio reversibili identificati come il fumo, il colesterolo alto e il diabete mellito, un trattamento appropriato delle malattie concomitanti, nonché la correzione dell’ipertensione stessa. L'attività del medico nel trattamento di un paziente con ipertensione dovrebbe aumentare tenendo conto del numero e della gravità del rischio, della presenza di patologie concomitanti e del grado complessivo di rischio di gravi malattie cardiovascolari, secondo la Tabella. 3.
Poiché la relazione tra rischio cardiovascolare e pressione arteriosa è lineare, l’obiettivo della terapia antipertensiva dovrebbe essere quello di ridurre la pressione arteriosa a livelli definiti “normali” o “ottimali” (Tabella 2). Per i pazienti giovani e di mezza età, nonché per i pazienti con diabete, è consigliabile ridurre la pressione sanguigna al di sotto di 130/85mmHg Art., e per i pazienti anziani è consigliabile il raggiungimento di valori pressori normali almeno elevati (inferiori a 140/90 mm Hg).

Principi generali di gestione del paziente

Se il paziente è classificato ad alto o altissimo rischio, dovrebbe essere prescritta una gestione farmacologica immediata per l’ipertensione e altri fattori di rischio o comorbilità.
Poiché il gruppo di pazienti a rischio medio è estremamente eterogeneo in termini di livelli di pressione arteriosa e natura dei fattori di rischio, la decisione sul momento di inizio della terapia farmacologica spetta al medico. È accettabile monitorare la pressione sanguigna per diverse settimane (fino a 3-6 mesi) per prendere una decisione sulla prescrizione della terapia farmacologica. Dovrebbe essere iniziato quando la pressione arteriosa rimane superiore a 140/90 mm Hg. Arte.
Nel gruppo a basso rischio, dovrebbe essere effettuata l'osservazione a lungo termine del paziente (6-12 mesi) prima di decidere se prescrivere una terapia farmacologica. La terapia farmacologica in questo gruppo viene prescritta quando la pressione sanguigna rimane a 150/95 mm Hg. Arte. e più in alto.

Nella figura è presentato uno schema pratico per la gestione di un paziente con ipertensione di grado 1-2.
Si raccomandano cambiamenti dello stile di vita per tutti i pazienti, compresi quelli in terapia farmacologica, soprattutto in presenza di alcuni fattori di rischio. Loro permettono:

ridurre i livelli di pressione sanguigna in ogni singolo paziente;
ridurre la necessità di farmaci antipertensivi e massimizzarne l'efficacia;
influenzare altri fattori di rischio esistenti;
effettuare la prevenzione primaria dell’ipertensione e ridurre il rischio di concomitanti disturbi cardiovascolari a livello di popolazione.

Loro includono:

Smettere di fumare
Perdita di peso
Ridurre il consumo di alcol
Aumento dell'attività fisica
Ridurre l'assunzione di sale
Un cambiamento globale nella dieta (aumento del consumo di alimenti vegetali, riduzione del consumo di grassi saturi, aumento di potassio, calcio e magnesio nella dieta).

Principi di terapia farmacologica

utilizzare basse dosi di farmaci antipertensivi nella fase iniziale del trattamento, iniziando con il dosaggio più basso del farmaco per ridurre gli effetti collaterali avversi. Se si ha una buona risposta ad una dose bassa di questo farmaco, ma il controllo della pressione arteriosa è ancora insufficiente, è consigliabile aumentare il dosaggio di questo farmaco se è ben tollerato;
utilizzare combinazioni efficaci di piccole dosi di farmaci antipertensivi per massimizzare la riduzione della pressione arteriosa con effetti collaterali minimi. Ciò significa che se un farmaco risulta inefficace, si preferisce aggiungere una piccola dose di un secondo farmaco piuttosto che aumentare il dosaggio di quello originale. In questo contesto, l’uso di dosi fisse basse in combinazioni, sempre più utilizzate nel mondo, è conveniente e promettente;
effettuare la sostituzione completa di una classe di farmaci con un'altra classe di farmaci in caso di scarsa efficacia o scarsa tollerabilità senza aumentarne il dosaggio o aggiungere un altro farmaco;
utilizzare farmaci ad azione prolungata che forniscono un'efficace riduzione della pressione sanguigna per 24 ore con una singola dose giornaliera. Ciò riduce la gamma delle fluttuazioni della pressione sanguigna, migliora la qualità del controllo della malattia e contribuisce in misura maggiore a ridurre il rischio cardiovascolare.

Attualmente, una qualsiasi delle 6 principali classi di farmaci antipertensivi presentate nella Tabella 1 può essere utilizzata per iniziare il trattamento dei pazienti con ipertensione. 4. La scelta di un farmaco specifico è influenzata da molti fattori, tra i quali i più importanti sono i seguenti:

fattori di rischio esistenti per il paziente;
la presenza di danni agli organi bersaglio, manifestazioni cliniche di malattie cardiovascolari, malattie renali e diabete mellito;
la presenza di malattie concomitanti che possono promuovere o limitare l'uso di un farmaco antipertensivo di una classe o dell'altra;
reazioni individuali dei pazienti ai farmaci di varie classi;
la probabilità di interazione con farmaci che il paziente utilizza per altri motivi;
il costo del trattamento e, in relazione a questo, la sua disponibilità.

Altri farmaci
L'uso di farmaci ad azione centrale come clonidina, reserpina, metildopa è raccomandato come terapia di riserva, poiché presentano un numero piuttosto elevato di effetti collaterali. Più promettenti come farmaci di scelta quando si inizia il trattamento per un paziente con ipertensione sono i nuovi farmaci di questo gruppo - agonisti dei recettori dell'imidazolina - moxonidina e rilmenidina, che causano significativamente meno effetti collaterali.
Se, per ragioni di costo del trattamento, si utilizzano farmaci neurotropi come prima linea, è necessario ridurne le dosi e utilizzare combinazioni con altri farmaci antipertensivi (diuretici).
Anche l'uso di vasodilatatori diretti (idralazina, minoxidil) è sconsigliato come terapia di prima linea.

Terapia combinata
L'uso di farmaci delle classi principali nelle dosi raccomandate per la monoterapia garantisce una riduzione della pressione sanguigna in media di 7-3 mm Hg. Arte. per la sistolica e 4–8 mmHg. Arte. per la pressione diastolica. Inoltre, una diminuzione della pressione sanguigna a valori normali con la monoterapia può essere ottenuta solo nel 30% dei pazienti (risultati dello studio NOT, 1998).
Pertanto, la maggior parte i pazienti vengono trattati con la terapia di combinazione, che provoca una riduzione più efficace della pressione sanguigna rispetto alla monoterapia (2 volte o più).
Combinazioni di farmaci efficaci

diuretico e b-bloccante.
diuretico e ACE inibitore (o antagonista AII).
calcioantagonista (diidropiridina) e b-bloccanti.
calcioantagonista e ACE inibitore.
a-bloccanti e b-bloccanti.
Farmaco ad azione centrale e diuretico.

Combinazioni efficaci utilizzano farmaci di classi diverse per ottenere effetti complementari combinando farmaci con diversi meccanismi d’azione riducendo al minimo le interazioni che limitano la riduzione della pressione sanguigna.

Sorveglianza dinamica

Il raggiungimento e il mantenimento dei livelli target di pressione arteriosa richiede il monitoraggio dinamico del paziente con il monitoraggio del rispetto delle raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita, la regolarità della terapia antipertensiva e la sua correzione in base all'efficacia e alla tollerabilità del trattamento. Durante l’osservazione dinamica sono cruciali il raggiungimento di un contatto individuale tra paziente e medico e un sistema di educazione del paziente che aumenti la suscettibilità del paziente al trattamento.
Dopo l’inizio della terapia per un paziente iperteso è necessaria una visita di follow-up (non più di 1 mese dopo) per monitorare l’adeguatezza del trattamento, la presenza di effetti collaterali e la corretta aderenza alle raccomandazioni da parte del paziente.
Se viene raggiunto il controllo della pressione arteriosa, vengono prescritte ulteriori visite dal medico per monitorare l'efficacia della terapia e i fattori di rischio una volta ogni 3 mesi nei pazienti ad alto e altissimo rischio e una volta ogni 6 mesi nei pazienti a rischio medio e basso.
Se la terapia non è sufficientemente efficace o la sensibilità al farmaco diminuisce, questo viene sostituito o viene aggiunto un altro farmaco, con successivo monitoraggio non più di 1 mese dopo.
Se non si riscontra un effetto antipertensivo adeguato, è possibile aggiungere un 3° farmaco (uno dei farmaci in questo caso dovrebbe essere un diuretico) con successivo monitoraggio.
Nei pazienti ad alto e altissimo rischio il trattamento può iniziare immediatamente con l'uso di 2 farmaci e gli intervalli tra le visite per la titolazione della dose e l'intensificazione della terapia devono essere ridotti.
In caso di cosiddetta “ipertensione resistente” (se durante la terapia con 3 farmaci a dosi submassimali non si ottiene una riduzione della pressione arteriosa inferiore a 140/90), è necessario assicurarsi che non vi siano ragioni oggettive di resistenza (non diagnosticata ipertensione secondaria, mancato rispetto da parte del paziente del regime farmacologico o delle raccomandazioni sullo stile di vita, ad esempio, assunzione eccessiva di sale, assunzione concomitante di farmaci che indeboliscono l'effetto della terapia, misurazione errata della pressione arteriosa (dimensione del bracciale inadeguata). In caso di ipertensione veramente resistente ipertensione, il paziente deve essere indirizzato per il trattamento a un reparto specializzato.

Con la normalizzazione stabile della pressione sanguigna (nel corso di un anno e il rispetto dei cambiamenti dello stile di vita nei pazienti appartenenti a gruppi a basso e medio rischio, è possibile una riduzione graduale del numero e della dose dei farmaci utilizzati. Quando si riduce la dose o si riduce il numero di farmaci utilizzati, la frequenza delle visite dal medico dovrebbe essere aumentata per assicurarsi che non vi sia un aumento della pressione sanguigna.
Trattamento dell'ipertensione arteriosa in gruppi separati di pazienti. ipertensione negli anziani

I risultati di studi randomizzati hanno dimostrato gli effetti positivi del trattamento nei pazienti anziani con ipertensione sistolico-diastolica classica, nonché nei pazienti con ipertensione sistolica isolata fino a 80 anni di età. Gli effetti assoluti del trattamento nei gruppi di età più avanzata richiedono chiarimenti.
Anche il trattamento dell’ipertensione nei pazienti anziani dovrebbe iniziare con cambiamenti dello stile di vita. Limitare il sale da cucina e ridurre il peso in questo gruppo ha un effetto antipertensivo significativo.
La dose iniziale di tutti i farmaci nei pazienti anziani deve essere dimezzata e durante l'osservazione si deve prestare attenzione alla possibilità di ipotensione ortostatica. È necessario prestare cautela quando si utilizzano farmaci che causano una significativa vasodilatazione, come gli alfa-bloccanti, i vasodilatatori diretti e alte dosi di diuretici..
Quando si sceglie un farmaco, viene data preferenza ai diuretici, soprattutto nell'ipertensione sistolica, nonché a piccole dosi di beta-bloccanti. I farmaci alternativi sono i calcioantagonisti a lunga durata d’azione o gli ACE inibitori.

Gravidanza

L'ipertensione durante la gravidanza è definita dal livello assoluto della pressione sanguigna (ad esempio, > 140/90 mm Hg o superiore) o dall'aumento della pressione sanguigna rispetto al livello prima del concepimento o durante il primo trimestre (ad esempio, un aumento con pressione sanguigna ≤ 25 mm Hg e/o aumento della pressione sanguigna ≤ 15 mm Hg). L'ipertensione nelle donne in gravidanza si divide in ipertensione cronica o ipertensione secondaria.

Con la preeclampsia, la pressione sanguigna aumenta oltre 170/110 mmHg. Arte. richiede misure terapeutiche per ridurlo al fine di proteggere la madre dal rischio di ictus o eclampsia. I farmaci utilizzati per abbassare rapidamente la pressione sanguigna includono nifedipina, labetololo e idralazina. L'uso del solo solfato di magnesio per il trattamento dell'ipertensione grave nelle donne in gravidanza è inefficace.

Per il trattamento continuo dell'ipertensione arteriosa nelle donne in gravidanza, farmaci antipertensivi come B -bloccanti, in particolare atenololo (associato a ritardo della crescita fetale in condizioni di uso prolungato durante la gravidanza), metildopa, labetololo, doxazosina, idralazina, nifedipina.
Il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione nelle donne in gravidanza è la metildopa.
I seguenti farmaci non sono raccomandati durante la gravidanza: gli ACE inibitori, che hanno un effetto teratogeno, e gli antagonisti dei recettori AII, i cui effetti sono probabilmente simili a quelli degli ACE inibitori. I diuretici devono essere usati con cautela poiché potrebbero ridurre ulteriormente il volume plasmatico già alterato.

Alcuni aspetti del trattamento dell’ipertensione nelle donne

I principi generali di terapia, prognosi ed efficacia dei singoli farmaci non presentano differenze di genere significative.
Le donne che assumono contraccettivi orali hanno maggiori probabilità di sviluppare ipertensione, soprattutto in combinazione con l'obesità, nelle fumatrici e in età avanzata. Se si sviluppa ipertensione durante l’assunzione di questi farmaci, è necessario interromperli.
L’ipertensione non è una controindicazione alla terapia ormonale sostitutiva nelle donne in postmenopausa. Tuttavia, quando si inizia la terapia ormonale sostitutiva, la pressione sanguigna deve essere monitorata più spesso, poiché potrebbe aumentare.

Lesioni vascolari del cervello
Nelle persone con una storia di ictus o accidente cerebrovascolare transitorio, il rischio di ulteriori manifestazioni simili è molto elevato (fino al 4% all'anno). La terapia antipertensiva riduce il rischio di ictus del 29%. La riduzione della pressione arteriosa deve essere effettuata gradualmente fino al raggiungimento dei livelli minimi tollerabili. Monitorare la possibilità di ipotensione ortostatica.

Ipertensione in combinazione con malattia coronarica

La combinazione di ipertensione e malattia coronarica aumenta notevolmente il rischio di gravi complicanze e mortalità.

I beta-bloccanti e gli ACE inibitori devono essere utilizzati come terapia antipertensiva in assenza di controindicazioni. Possono essere utilizzati anche i bloccanti dei canali del calcio, ad eccezione di quelli ad azione breve.

Nei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico (IM), devono essere utilizzati beta-bloccanti senza attività simpaticomimetica intrinseca e ACE inibitori, soprattutto in presenza di insufficienza cardiaca (HF) o disfunzione sistolica.
Se i beta-bloccanti sono inefficaci, intolleranti o presentano controindicazioni, vengono utilizzati verapamil o diltiazem.
In generale, in questa categoria di pazienti, dovrebbero essere evitati i farmaci che causano una rapida diminuzione della pressione sanguigna, soprattutto accompagnata da tachicardia riflessa.

Insufficienza cardiaca congestizia

I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e ipertensione corrono un rischio particolarmente elevato di morte per malattie cardiovascolari.
L'uso di ACE inibitori in pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sinistra riduce significativamente la mortalità in questo gruppo di pazienti ed è preferibile. Se gli ACE inibitori sono intolleranti, possono essere utilizzati gli antagonisti dei recettori AII.
Si consiglia di utilizzare i diuretici secondo le indicazioni in combinazione con ACE inibitori.
Negli ultimi anni è stata dimostrata la fattibilità e l’efficacia dell’uso dei beta-bloccanti nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia.

Malattie renali

L'ipertensione arteriosa è un fattore decisivo nella progressione dell'insufficienza renale di qualsiasi eziologia e un adeguato controllo della pressione arteriosa ne rallenta lo sviluppo.
Tutte le classi di farmaci e le loro combinazioni possono essere utilizzate per trattare l’ipertensione nelle malattie renali. Esistono prove che gli ACE inibitori e i calcio antagonisti abbiano un effetto nefroprotettivo indipendente. Quando i livelli di creatinina plasmatica sono superiori a 0,26 mmol/l, l’uso degli ACE inibitori deve essere effettuato con cautela.
Nei pazienti con insufficienza renale e proteinuria la terapia antipertensiva deve essere effettuata in modo più aggressivo. Nei pazienti con perdita proteica > 1 g/die, viene fissato un livello di pressione arteriosa target più basso (125/75 mm Hg) rispetto ai pazienti con proteinuria meno grave (130/80 mm Hg).

Diabete

L’incidenza dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete è 1,5–2 volte superiore rispetto alle persone senza diabete. La presenza sia del diabete mellito che dell'ipertensione merita particolare attenzione, poiché entrambe le patologie sono fattori di rischio per molte lesioni macro e microvascolari, portando ad un aumento del rischio di malattia coronarica, insufficienza cardiaca congestizia, lesioni vascolari cerebrali e periferiche, nonché morte. associato a patologia cardiaca.
È stato dimostrato che interventi non farmacologici come la perdita di peso migliorano la resistenza all’insulina e la pressione arteriosa nei pazienti diabetici con ipertensione. La modifica unidirezionale dello stile di vita è raccomandata per le fasi iniziali del trattamento sia dell’ipertensione che del diabete mellito, o della loro combinazione.
Per i pazienti con diabete di qualsiasi età, il livello target di pressione arteriosa è fissato a un valore non superiore a 130/85 mmHg. Arte.
Nella scelta del farmaco si dà la preferenza agli ACE inibitori, soprattutto in presenza di proteinuria, calcioantagonisti e basse dosi di diuretici.
Nonostante i possibili effetti negativi sul flusso sanguigno periferico e la capacità di prolungare l'ipoglicemia e mascherarne i sintomi, l'uso dei beta-bloccanti è raccomandato nei pazienti con ipertensione e diabete, soprattutto in combinazione con malattia coronarica e precedente infarto miocardico, poiché il loro uso migliora la prognosi di questi pazienti (studio UKPDS, 1998) .
Durante il monitoraggio del trattamento, è necessario essere consapevoli della possibile ipotensione ortostatica.

Pazienti con asma bronchiale e malattie polmonari croniche ostruttive

I betabloccanti, anche quelli topici (timololo), sono controindicati nei pazienti di questo gruppo.
Gli ACE inibitori vanno usati con cautela; in caso di tosse possono essere sostituiti con antagonisti dei recettori AII.
I farmaci usati per trattare l’ostruzione bronchiale spesso portano ad un aumento della pressione sanguigna. I più sicuri a questo riguardo sono il sodio cromoglicato, l'ipratropio bromuro e i glucocorticoidi per via inalatoria.

Condizioni di emergenza nell'ipertensione (crisi ipertensiva, encefalopatia ipertensiva)
Tutte le situazioni in cui è necessaria una rapida diminuzione della pressione sanguigna in un modo o nell'altro sono divise in due grandi gruppi.
1. Condizioni che richiedono un trattamento di emergenza (abbassamento della pressione sanguigna entro i primi minuti e ore utilizzando farmaci somministrati per via parenterale).

Il trattamento di emergenza richiede un aumento della pressione sanguigna che porta alla comparsa o al peggioramento dei sintomi degli organi bersaglio: angina instabile, infarto miocardico, insufficienza ventricolare sinistra acuta, aneurisma aortico dissecante, eclampsia, ictus, papilledema. Una riduzione immediata della pressione arteriosa può essere necessaria anche in caso di lesioni del sistema nervoso centrale, in pazienti postoperatori a rischio di sanguinamento, ecc.

I farmaci parenterali per il trattamento delle crisi includono quanto segue:
Vasodilatatori

nitropruside di sodio (può aumentare la pressione intracranica)
nitroglicerina (preferita per l'ischemia miocardica)
enalapril (da preferire in presenza di insufficienza cardiaca)

Farmaci antiadrenergici

esmololo
fentolamina (se si sospetta un feocromocitoma)

Diuretici (furosemide)
Gangliobloccanti

Neurolettici (droperidolo)
La pressione arteriosa deve essere ridotta del 25% del valore basale nelle prime 2 ore e a 160/100 mmHg. Arte. nelle successive 2-6 ore. La pressione sanguigna non deve essere ridotta troppo rapidamente per evitare un'ischemia del sistema nervoso centrale, dei reni e del miocardio. Misurazione della pressione arteriosa a livelli superiori a 180/120 mmHg. Arte. dovrebbe essere eseguito ogni 15-30 minuti.

2. Condizioni che richiedono una diminuzione graduale della pressione sanguigna nell'arco di diverse ore.
Di per sé, un forte aumento della pressione sanguigna, non accompagnato dalla comparsa di sintomi da altri organi, richiede un intervento obbligatorio, ma non così urgente e può essere interrotto mediante somministrazione orale di farmaci ad azione relativamente rapida (betabloccanti, calcioantagonisti (nifedipina), clonidina, ACE inibitori a breve durata d'azione, diuretici dell'ansa, prazosina).
Il trattamento di un paziente con una crisi ipertensiva semplice può essere effettuato in regime ambulatoriale. E solo se il quadro della crisi ipertensiva persiste o il suo decorso è complicato, il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Le condizioni che richiedono un intervento relativamente urgente includono l’ipertensione maligna(ZAG).
Questa sindrome è intesa come uno stato di pressione sanguigna estremamente elevata (di solito la pressione sanguigna supera i 120 mm Hg) con lo sviluppo di cambiamenti pronunciati nella parete vascolare, che portano all'ischemia dei tessuti e alla disfunzione degli organi, in particolare al gonfiore della cavità ottica capezzolo nervoso. L’attivazione di molteplici sistemi ormonali è coinvolta nello sviluppo della PAH, che porta ad un aumento della natriuresi, dell’ipovolemia, nonché al danno endoteliale e alla proliferazione delle SMC intimali. Tutti questi cambiamenti sono accompagnati da un ulteriore rilascio di vasocostrittori e da un aumento ancora maggiore della pressione sanguigna. La malignità del decorso è possibile sia con l'ipertensione che con l'ipertensione sintomatica.
La sindrome ZAG si manifesta solitamente con la progressione dell'insufficienza renale, diminuzione della vista, perdita di peso, sintomi del sistema nervoso centrale, cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue, fino alla sindrome DIC e all'anemia emolitica.
Nei pazienti affetti da PAH è necessaria una combinazione di 3 o più farmaci.
Nel trattamento dell'ipertensione grave, si dovrebbe ricordare la possibilità di un'eccessiva escrezione di sodio, soprattutto con la somministrazione intensiva di diuretici, che è accompagnata da un'ulteriore attivazione del sistema renina-angiotensina e da un aumento della pressione sanguigna.
Un paziente con un decorso maligno di ipertensione dovrebbe essere ricoverato in ospedale e ancora una volta esaminato specificatamente per la possibilità di ipertensione secondaria.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Incertezza della diagnosi e necessità di studi speciali (solitamente invasivi) per chiarire la natura dell'ipertensione.
Difficoltà nella scelta della terapia farmacologica in fase preospedaliera (crisi frequenti, ipertensione resistente al trattamento).

Indicazioni per il ricovero d'urgenza

Crisi ipertensiva che non si risolve nella fase preospedaliera.
Crisi ipertensiva con manifestazioni pronunciate di encefalopatia ipertensiva.
Complicanze dell'ipertensione che richiedono terapia intensiva e controllo medico costante (ictus, emorragia subaracnoidea, deficit visivo acuto, edema polmonare).

Conclusione
Lo sviluppo e l'implementazione diffusa di raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell'ipertensione sono finalizzati principalmente a garantire che i risultati della ricerca scientifica possano essere pienamente applicati nella pratica e portare effettivamente a un miglioramento della salute della popolazione. La pubblicazione di queste raccomandazioni può diventare parte di un programma nazionale per migliorare la qualità della diagnosi e del controllo dell’ipertensione arteriosa, il cui obiettivo principale è ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare associata all’ipertensione arteriosa. Gli obiettivi delle raccomandazioni erano anche quello di integrare l'esperienza mondiale nel trattamento di questa condizione patologica e le conquiste nazionali attualmente disponibili sul problema dell'ipertensione e, inoltre, un tentativo di standardizzare la terminologia nazionale, allineandola a quella internazionale. uno, ma senza cambiare i concetti tradizionali.
Lo scopo di questo documento è fornire al medico praticante informazioni sui risultati degli studi epidemiologici e clinici, sulla base dei quali vengono formulati i moderni principi di gestione del paziente e di valutazione della prognosi. Allo stesso tempo, le raccomandazioni non regolano tanto l'attività del clinico quanto gli presentano sani principi per la gestione dei pazienti, senza escludere affatto la possibilità di prendere decisioni individuali in base alle caratteristiche cliniche del paziente o alle condizioni sociali . A quel Allo stesso tempo, senza escludere una valutazione soggettiva di una specifica situazione clinica, le raccomandazioni invitano i professionisti a utilizzare l'esperienza globale nelle loro attività, limitando la possibilità di prendere decisioni basate solo sull'esperienza personale e su giudizi soggettivi. Solo utilizzando queste raccomandazioni nella pratica clinica quotidiana sarà possibile contare sull’effetto reale della loro attuazione.

Letteratura
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A. V. Bilchenko

Il 9 giugno, al Congresso della Società Europea per lo Studio dell’Ipertensione Arteriosa (ESH), è stata presentata una bozza delle nuove Linee Guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione arteriosa (AH), che apporteranno cambiamenti significativi nell’approccio all’ipertensione arteriosa (AH). trattamento dei pazienti con ipertensione.

Definizione e classificazione dell'ipertensione

Gli esperti ESH/ESC hanno deciso di lasciare invariate le raccomandazioni precedenti e classificare la pressione arteriosa (PA), a seconda del livello registrato durante la misurazione “ambulatoriale” (cioè misurata da un medico durante una visita clinica), in “ottimale”, “ normale” ", "normale alta” e 3 gradi di ipertensione (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). In questo caso, l’ipertensione è definita come un aumento della pressione arteriosa sistolica (PAS) “office” ≥ 140 mmHg. Arte. e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) ≥ 90 mm Hg. Arte.

Tuttavia, data l’importanza della misurazione della PA “fuori sede” e le differenze nei livelli di PA nei pazienti che utilizzano metodi di misurazione diversi, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) includono una classificazione dei livelli di PA di riferimento per la classificazione dell’ipertensione utilizzando l’automisurazione “domiciliare” e il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (AMAD) (Tabella 1).

L’introduzione di questa classificazione rende possibile la diagnosi dell’ipertensione sulla base della misurazione della pressione arteriosa fuori sede, nonché di varie forme cliniche di ipertensione, in primis “ipertensione mascherata” e “normotensione mascherata” (ipertensione da camice bianco).

Diagnostica

Per porre diagnosi di ipertensione si consiglia al medico di rimisurare la pressione arteriosa “in studio” utilizzando un metodo che non ha subito modifiche, oppure di valutare la misurazione della pressione arteriosa “fuori sede” (automisurazione domiciliare o AMBP) se ciò è organizzativamente ed economicamente fattibile. Pertanto, sebbene per lo screening dell’ipertensione sia raccomandata la misurazione ambulatoriale, per formulare la diagnosi è possibile utilizzare metodi di misurazione della PA fuori ambulatorio. Si consiglia di effettuare la misurazione della PA fuori sede (automisurazione domiciliare e/o ABPM) in determinate situazioni cliniche (Tabella 2).

Inoltre, l'AMBP è consigliato per valutare i livelli di pressione arteriosa notturna e il grado della sua riduzione (nei pazienti con apnea notturna, diabete mellito (DM), malattia renale cronica (IRC), forme di ipertensione endocrina, disturbi della regolazione autonomica, ecc. .).

Quando si effettua uno screening con misurazioni ripetute della pressione arteriosa “ambulatoriale”, a seconda del risultato ottenuto, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) propongono un algoritmo diagnostico che utilizza altri metodi di misurazione della pressione arteriosa (Fig. 1).

Dal punto di vista degli esperti ESH/ESC, la questione su quale metodo di misurazione della pressione sanguigna utilizzare nei pazienti con una forma permanente di fibrillazione atriale rimane irrisolta. Inoltre, non vi sono prove provenienti da ampi studi comparativi che suggeriscano che qualsiasi metodo di misurazione della PA fuori dallo studio sia superiore alla misurazione della PA in studio per prevedere eventi cardiovascolari maggiori durante la terapia.

Valutazione e riduzione del rischio cardiovascolare

La metodologia per la valutazione del rischio CV totale non è cambiata ed è presentata in modo più completo nelle Linee guida ESC per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (2016). Si propone di utilizzare la scala europea di valutazione del rischio SCORE per valutare il rischio nei pazienti con ipertensione di stadio 1. Tuttavia, è indicato che la presenza di fattori di rischio non presi in considerazione dalla scala SCORE può influenzare significativamente il rischio CV totale in un paziente con ipertensione.

Sono stati aggiunti nuovi fattori di rischio, come i livelli di acido urico, la menopausa precoce nelle donne, fattori psicosociali e socioeconomici e la frequenza cardiaca a riposo (HR) >80 battiti/min (Tabella 3).

La valutazione del rischio CV nei pazienti ipertesi è influenzata anche dalla presenza di danno d’organo bersaglio (TOD) e di malattie CV diagnosticate, diabete o malattie renali. Non sono stati riscontrati cambiamenti significativi riguardo al rilevamento del POM nei pazienti con ipertensione nelle raccomandazioni ESH/ESC (2018).

Come in precedenza, vengono offerti test di base: studio elettrocardiografico (ECG) in 12 derivazioni standard, determinazione del rapporto albumina/creatinina nelle urine, calcolo della velocità di filtrazione glomerulare in base al livello di creatinina plasmatica, fundoscopia e una serie di metodi aggiuntivi per un rilevamento più dettagliato del POM, in particolare ecocardiografia per la valutazione dell'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), ecografia per valutare lo spessore del complesso intima-media delle arterie carotidi, ecc.

Va ricordato che la sensibilità del metodo ECG per rilevare l'LVH è estremamente bassa. Pertanto, quando si utilizza l’indice Sokolov-Lione, la sensibilità è solo dell’11%. Ciò significa un gran numero di risultati falsi negativi nell'identificazione dell'IVS se, con un risultato ECG negativo, non viene eseguita l'ecocardiografia per calcolare l'indice di massa miocardica.

È stata proposta una classificazione degli stadi dell'ipertensione, tenendo conto del livello di pressione arteriosa, della presenza di POM, di malattie concomitanti e del rischio CV totale (Tabella 4).

Questa classificazione consente di valutare un paziente non solo in base al livello di pressione arteriosa, ma soprattutto in base al suo rischio CV totale.

Si sottolinea che nei pazienti con livelli di rischio moderati e elevati, la sola riduzione della pressione arteriosa non è sufficiente. Sono tenuti a prescrivere statine, che riducono ulteriormente il rischio di infarto miocardico di un terzo e il rischio di ictus di un quarto quando la pressione sanguigna è controllata. È stato inoltre notato che benefici simili sono stati ottenuti con l’uso delle statine in pazienti a rischio inferiore. Queste raccomandazioni ampliano significativamente le indicazioni per l’uso delle statine nei pazienti con ipertensione.

Al contrario, le indicazioni all’uso dei farmaci antiaggreganti piastrinici (in primis acido acetilsalicilico a basso dosaggio) sono limitate alla prevenzione secondaria. Il loro utilizzo è raccomandato solo per i pazienti con diagnosi di malattie CV e non è raccomandato per i pazienti ipertesi senza malattie CV, indipendentemente dal rischio totale.

Inizio della terapia

Gli approcci all’inizio della terapia nei pazienti con ipertensione hanno subito cambiamenti significativi. La presenza di un rischio CV molto elevato in un paziente richiede l'inizio immediato della farmacoterapia anche con pressione arteriosa normale-alta (Fig. 2).

L'inizio della farmacoterapia è raccomandato anche per i pazienti anziani di età superiore a 65 anni, ma non oltre i 90 anni. Tuttavia, l'interruzione della farmacoterapia con farmaci antipertensivi non è raccomandata dopo che i pazienti hanno raggiunto i 90 anni, se la tollerano bene.

Livello di pressione sanguigna target

I cambiamenti nei livelli target della pressione arteriosa sono stati discussi attivamente negli ultimi 5 anni e sono stati effettivamente avviati durante la preparazione delle linee guida del Comitato congiunto statunitense per la prevenzione, diagnosi e trattamento dell’alta pressione sanguigna (JNC 8), pubblicate nel 2014. Gli esperti che hanno preparato le Linee guida JNC 8 hanno concluso che gli studi osservazionali hanno mostrato un aumento del rischio cardiovascolare anche con SBP ≥115 mmHg. Art., e in studi randomizzati con farmaci antipertensivi, il beneficio è stato effettivamente dimostrato solo dalla riduzione della PAS a valori ≤150 mmHg. Arte. .

Per affrontare questo problema, è stato avviato lo studio SPRINT, in cui sono stati inclusi mediante randomizzazione 9.361 pazienti ad alto rischio CV con SBP ≥130 mmHg. Arte. senza SD. I pazienti sono stati divisi in due gruppi, in uno dei quali la pressione sistolica è stata ridotta a valori normali<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Di conseguenza, il numero di eventi CV maggiori è stato inferiore del 25% nel gruppo di terapia intensiva. I risultati dello studio SPRINT sono diventati la base di evidenza per le raccomandazioni americane aggiornate pubblicate nel 2017, che stabiliscono livelli target per la riduzione della pressione sistolica<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% nei prossimi 10 anni.

Gli esperti dell'ESH/ESC sottolineano che nello studio SPRINT le misurazioni della pressione sanguigna sono state effettuate utilizzando un metodo diverso dai metodi di misurazione tradizionali, vale a dire: la misurazione è stata effettuata durante una visita in clinica, ma il paziente stesso ha misurato la pressione sanguigna con un dispositivo automatico .

Con questo metodo di misurazione, il livello della pressione sanguigna è inferiore di circa 5-15 mm Hg rispetto a una misurazione della pressione sanguigna “in ufficio” effettuata da un medico. Art., di cui occorre tenere conto nell'interpretazione dei dati dello studio SPRINT. Infatti, il livello di PA raggiunto nel gruppo di terapia intensiva nello studio SPRINT corrisponde a circa un livello di PAS di 130-140 mmHg. Arte. durante una misurazione della pressione sanguigna “in ufficio” presso uno studio medico.

Inoltre, gli autori delle Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) fanno riferimento a un’ampia meta-analisi ben condotta che ha mostrato un beneficio significativo derivante dalla riduzione della pressione sistolica di 10 mm Hg. Arte. con PAS iniziale 130-139 mm Hg. Arte. (Tabella 5).

Risultati simili sono stati ottenuti in un’altra meta-analisi, che ha mostrato anche un beneficio significativo derivante dalla riduzione della PAD<80 мм рт. ст. .

Sulla base di questi studi, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) stabiliscono un livello target per ridurre la pressione sistolica per tutti i pazienti con ipertensione<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Tuttavia, altri esperti europei propongono un algoritmo per raggiungere i livelli target di pressione sanguigna, in base al quale viene raggiunto il livello di PAS<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Inoltre, viene fissato il livello target del DBP<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

La divisione dei pazienti in gruppi introduce alcuni chiarimenti sui livelli target di PAS. Pertanto, nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni, si raccomanda di raggiungere livelli target di PAS compresi tra 130 e<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Si raccomanda inoltre uno stretto controllo per raggiungere la PAS target.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica si raccomanda un controllo meno rigoroso della pressione arteriosa per raggiungere un target di pressione sistolica compreso tra 130 e 130<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Ottenere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti rimane una sfida. Nella maggior parte dei casi nei paesi europei, la pressione sanguigna è controllata in meno del 50% dei pazienti. Tenendo conto dei nuovi livelli target di pressione arteriosa, dell’inefficacia della monoterapia nella maggior parte dei casi e della diminuzione dell’aderenza del paziente al trattamento in proporzione al numero di compresse assunte, è stato proposto il seguente algoritmo per ottenere il controllo della pressione arteriosa (Fig. 3): .

L’ipertensione può essere diagnosticata sulla base non solo delle misurazioni della pressione arteriosa “in ufficio” ma anche “fuori sede”.
Inizio della farmacoterapia con pressione arteriosa normale-alta nei pazienti con rischio CV molto elevato, così come nei pazienti con ipertensione di grado 1 e basso rischio CV, se i cambiamenti dello stile di vita non portano al controllo della pressione arteriosa. Inizio della farmacoterapia nei pazienti anziani se la tollerano bene.
Impostazione di un livello di PAS target<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Un nuovo algoritmo per ottenere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti.

Letteratura

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MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA

MOSCA 2013

ELENCO ABBREVIAZIONI E CONVENZIONI

AH – ipertensione arteriosa BP – pressione sanguigna

AHP - farmaci antipertensivi AHT - terapia antipertensiva AA - calcioantagonisti

ACS - condizioni cliniche associate ACTH - ormone adrenocorticotropo AO - obesità addominale ARP - attività della renina plasmatica BA - asma bronchiale β-AB - beta-bloccante ARB - bloccante del recettore AT1

VNOK – Società scientifica panrussa dei cardiologi GB – ipertensione essenziale HC – crisi ipertensiva

LVH – ipertrofia ventricolare sinistra DBP – pressione arteriosa diastolica DLP – dislipidemia

EOH - Società Europea di Ipertensione Arteriosa ESC - Società Europea di Cardiologia IAAH - ipertensione ambulatoriale isolata

ACEI – inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina IHD – malattia coronarica ICAH – ipertensione arteriosa clinica isolata MI – infarto del miocardio

LVMI - indice di massa miocardica del ventricolo sinistro BMI - indice di massa corporea

ISAH - ipertensione arteriosa sistolica isolata CT - tomografia computerizzata LV - ventricolo sinistro del cuore MAU - microalbuminuria IM - ictus cerebrale

MRA - angiografia con risonanza magnetica MRI - risonanza magnetica MS - sindrome metabolica IGT - ridotta tolleranza al glucosio OB - stile di vita ACS - sindrome coronarica acuta WC - circonferenza vita

TC – colesterolo totale POM – danno agli organi bersaglio

RAAS – sistema renina-angiotensina-aldosterone LVR – raggio ventricolare sinistro

RMOAG – Società Medica Russa per l’Ipertensione Arteriosa della Federazione Russa – Federazione Russa SBP – pressione arteriosa sistolica DM – diabete mellito

SCAD - automonitoraggio della pressione arteriosa GFR - velocità di filtrazione glomerulare

ABPM – monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 OSAS – sindrome delle apnee ostruttive del sonno CVD – malattie cardiovascolari CVD – complicanze cardiovascolari TG – trigliceridi

LVTS – spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro TIA – attacco ischemico transitorio IMT – spessore intima-media US – esame ecografico FC – classe funzionale RF – fattore di rischio

BPCO – malattia polmonare cronica ostruttiva CRF – insufficienza renale cronica Colesterolo HDL – colesterolo lipoproteico ad alta densità

Colesterolo LDL – colesterolo lipoproteico a bassa densità CHF – insufficienza cardiaca cronica CVD – malattie cerebrovascolari ECG – elettrocardiogramma EchoCG – ecocardiografia

MDRD – Modificazione della dieta nella malattia renale SCORE – Valutazione del rischio coronarico sistemico


	INTRODUZIONE
	CONCETTI FONDAMENTALI E DEFINIZIONI
2.1. Definizioni
2.2. Determinazione del grado di aumento della pressione sanguigna
2.3. Fattori che influenzano la prognosi. Valutazione del sistema cardiovascolare generale (totale).
	rischio vascolare

	pazienti con ipertensione
2.5. Formulazione della diagnosi
	DIAGNOSTICA
3.1. Regole per misurare la pressione sanguigna
3.1.1.Metodi per misurare la pressione sanguigna
3.1.2.Posizione del paziente
3.1.3.Condizioni per la misurazione della pressione sanguigna
3.1.4.Attrezzatura
3.1.5 Frequenza di misurazione della pressione arteriosa
3.1.6.Tecnica di misurazione
3.1.7.Metodo di autocontrollo della pressione arteriosa
3.1.8.Metodo di monitoraggio della pressione sanguigna nelle 24 ore
3.1.9 Indicazioni cliniche per l'uso di ABPM e SCAD in diagnostica

3.1.10. d.C. centrale
3.2. Metodi d'esame
3.2.1.Raccolta dell'anamnesi sulla RF
3.2.2.Esame fisico

3.2.3. Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali
3.2.4. Indagine per valutare lo stato del POM

	CVD, CVD e malattia renale cronica in pazienti con ipertensione.
	TATTICHE DI GESTIONE DEI PAZIENTI CON AH
4.1. Obiettivi della terapia
4.2. Principi generali di gestione del paziente
4.2.1.Misure per cambiare stile di vita
4.3. Terapia farmacologica
4.3.1.Scelta del farmaco antipertensivo
4.3.2 Confronto tra tattiche farmacoterapeutiche mono e combinate
4.4. Terapia per la correzione dei fattori di rischio e delle malattie associate
	MONITORAGGIO DINAMICO
	CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO DI AH IN GRUPPI SEPARATI DI PAZIENTI
6.1. Ipertensione da camice bianco
6.2. Ipertensione "mascherata".
6.3. Ipertensione negli anziani
6.4. Ipertensione nei giovani
6.5. Ipertensione e sindrome metabolica (SM)
6.6. Ipertensione e diabete mellito (DM)
6.7. Ipertensione e malattie cerebrovascolari (CVD)
6.8. AH e cardiopatia ischemica
6.9. AH e CHF
6.10. Aterosclerosi, arteriosclerosi e malattia delle arterie periferiche
6.11. Ipertensione e danni renali
6.12. ipertensione nelle donne
6.13. Ipertensione in combinazione con malattie polmonari
6.14. Ipertensione e sindrome delle apnee ostruttive (OSA)
6.15. Fibrillazione atriale (FA)
6.16. Disfunzione sessuale (SD)
6.17. Ipertensione refrattaria
6.18. Ipertensione maligna (MAG)
	DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE FORME SECONDARIE DI AH

7.1. Classificazione dell'ipertensione secondaria
7.2. Ipertensione associata a patologia renale
7.2.1.AH nella glomerulonefrite cronica (CGN)
7.2.2.AH nella pielonefrite cronica (CP)
7.2.3.AH nella nefropatia diabetica (DN)
7.3. Ipertensione con danno alle arterie renali
7.4. Ipertensione endocrina
7.4.1.Feocromocitoma (PC)
7.4.2.AH nell'iperaldosteronismo primario
7.5. Ipertensione con danno ai grandi vasi arteriosi
7.5.1.Aortoarterite aspecifica
7.5.2.Coartazione dell'aorta
8. EMERGENZE
8.1. Crisi ipertensiva complicata
8.2. Crisi ipertensiva semplice
9. AUMENTARE LA CONSAPEVOLEZZA DEI PAZIENTI CON HTN SUI PROBLEMI
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DELL'IPERTENSIONE
10. CONCLUSIONE

1. INTRODUZIONE

L’ipertensione arteriosa (AH) è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari (infarto miocardico, ictus, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca cronica), cerebrovascolari (ictus ischemico o emorragico, attacco ischemico transitorio) e renali (malattia renale cronica). Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, presentate nelle statistiche ufficiali come malattie del sistema circolatorio (CVD), sono le principali cause di mortalità nella Federazione Russa e rappresentano oltre il 55% dei decessi per tutte le cause.

Nella società moderna si registra una prevalenza significativa dell'ipertensione, che secondo studi stranieri ammonta al 30-45% tra la popolazione adulta e secondo studi russi a circa il 40%. Nella popolazione russa la prevalenza dell'ipertensione tra gli uomini è leggermente più alta, in alcune regioni raggiunge il 47%, mentre tra le donne la prevalenza dell'ipertensione è di circa il 40%.

2. CONCETTI FONDAMENTALI E DEFINIZIONI

2.1. Definizioni.

Con il termine “ipertensione arteriosa” si intende la sindrome da aumento della pressione arteriosa sistolica (PAS) > 140 mm Hg. Arte. e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) > 90 mm Hg. Arte. Queste soglie di pressione arteriosa si basano sui risultati di studi randomizzati e controllati (RCT) che dimostrano la fattibilità e il beneficio del trattamento volto a ridurre questi livelli di pressione arteriosa in pazienti con “ipertensione” e “ipertensione sintomatica”. Il termine “ipertensione” (HD), proposto da G.F. Lang nel 1948, corrisponde al termine “ipertensione essenziale” usato all’estero. L'ipertensione viene solitamente intesa come una malattia cronica in cui all'aumento della pressione sanguigna non è associato l'identificazione di cause evidenti che portino allo sviluppo di forme secondarie di ipertensione. L'ipertensione predomina tra tutte le forme di ipertensione, la sua prevalenza supera il 90%. Poiché l’ipertensione è una malattia che presenta diverse varianti cliniche e patogenetiche nel suo decorso, in letteratura viene utilizzato il termine “ipertensione arteriosa” al posto del termine “ipertensione”.

2.2. Determinazione del grado di aumento della pressione sanguigna.

La classificazione dei livelli di pressione sanguigna nelle persone di età superiore ai 18 anni è presentata nella Tabella 1. Se i valori di PAS e PAD rientrano in categorie diverse, il grado di ipertensione viene valutato in base alla categoria superiore. Risultati del monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore (ABPM) e 7

l’automonitoraggio della pressione arteriosa (SBP) può aiutare nella diagnosi di ipertensione, ma non sostituisce le misurazioni ripetute della pressione arteriosa in una struttura medica. I criteri per diagnosticare l'ipertensione sulla base dei risultati delle misurazioni ABPM, SBP e della pressione arteriosa effettuate da un medico sono diversi, i dati sono presentati nella Tabella 2. Particolare attenzione dovrebbe essere posta ai valori di soglia della pressione arteriosa ai quali viene diagnosticata l'ipertensione. quando si esegue SBP - SBP ≥ 135 mm Hg. e/o PAD ≥ 85 mm Hg.

I criteri per l'ipertensione sono in gran parte arbitrari, poiché esiste una relazione diretta tra i livelli di pressione sanguigna e il rischio di malattie cardiovascolari (CVD), questa relazione inizia con valori relativamente bassi - 110-115 mm Hg. Arte. per TRISTE

e 70-75 mmHg. Arte. per DBP.

U Nelle persone di età superiore ai 50 anni, il livello di PAS è un migliore predittore di complicanze cardiovascolari (CVC) rispetto a PAD, mentre nei pazienti giovani

viceversa. Nelle persone anziane e senili			prognostico aggiuntivo
L’aumento della pressione del polso (la differenza tra PAS e PAD) è di valore.
Tabella 1. Classificazione dei livelli di pressione sanguigna (mm Hg)



Ottimale

Normale

Alto normale

Ipertensione di 1° grado

Ipertensione di 2° grado

Ipertensione di 3° grado

Isolato
ipertensione sistolica*

* L'ISAG dovrebbe essere classificato in 1°, 2°, 3° grado. in base al livello della pressione arteriosa sistolica.

Tabella 2. Livelli di soglia della pressione arteriosa (mm Hg) per la diagnosi dell'ipertensione arteriosa secondo vari metodi di misurazione

	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)

Ufficio AD

Pressione arteriosa ambulatoriale

Giorno (sveglio)

Sonno notturno)

Indennità giornaliera

Nelle persone con un livello di pressione sanguigna normale elevato durante una visita dal medico, è consigliabile eseguire l'ABPM e/o l'ABPM per chiarire il livello di pressione sanguigna al di fuori di un'organizzazione medica,

UN anche l'osservazione dinamica.

2.3. Fattori che influenzano la prognosi. Valutazione del rischio cardiovascolare generale (totale).

Il valore della pressione sanguigna è il fattore più importante, ma non l'unico, che determina la gravità dell'ipertensione, la sua prognosi e le tattiche di trattamento. Di grande importanza è la valutazione del rischio cardiovascolare complessivo (CVR), il cui grado dipende dal valore della pressione arteriosa, dalla presenza o assenza di fattori di rischio associati (RF), dal danno subclinico agli organi bersaglio (POD) e dalla presenza di fattori di rischio cardiovascolare. , malattie cerebrovascolari e renali (Tabella 3). Livelli elevati di pressione sanguigna e fattori di rischio aumentano reciprocamente la loro influenza reciproca, il che porta ad un aumento del grado di rischio cardiovascolare, superando la somma dei suoi singoli componenti.

Tabella 3. Stratificazione del rischio nei pazienti con ipertensione arteriosa

Altri fattori	Pressione sanguigna (mmHg)
	AH 1° grado	AH 2 gradi	AH 3 gradi
asintomatico	TRISTE 140-159 o	TRISTE 160-179 o	PAS ≥ 180 o
danno d'organo -
obiettivi o
associato
malattie
Altri fattori	A basso rischio	Rischio medio	Alto rischio
nessun rischio
1-2 fattori di rischio	Rischio medio	Alto rischio	Alto rischio

3 o più fattori	Alto rischio	Alto rischio	Alto rischio

Subclinico	Alto rischio	Alto rischio	Rischio molto alto
POM, CKD 3a. O

CVD, CVD, CKD≥4	Molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto
Arte. o SD con POM
o fattori

*BP = pressione arteriosa, AH = ipertensione arteriosa, CKD = malattia renale cronica, DM = diabete mellito; PAD = pressione sanguigna diastolica, PAS = pressione sanguigna sistolica

Negli individui con un livello di pressione sanguigna normale elevato durante una visita dal medico e valori di pressione sanguigna elevati al di fuori di un'organizzazione medica (ipertensione mascherata), l'aumento del livello di pressione sanguigna viene preso in considerazione nel calcolo del fattore di rischio cardiovascolare. I pazienti con pressione clinica elevata (ambulatoriale) e pressione esterna normale ("ipertensione da camice bianco"), soprattutto se non sono affetti da diabete mellito (DM), POM, CVD o CKD, hanno un rischio inferiore rispetto ai pazienti con ipertensione persistente e stessi indicatori della pressione arteriosa clinica.

Tabella 4. Fattori di rischio che influenzano la prognosi utilizzati per stratificare il rischio cardiovascolare complessivo

Fattori di rischio

Età maschile(≥55 anni negli uomini, ≥65 anni nelle donne)

Dislipidemia da fumo(ciascuno degli indicatori presentati del metabolismo lipidico viene preso in considerazione)

Colesterolo totale >4,9 mmol/L (190 mg/dL) e/o Colesterolo lipoproteico a bassa densità >3,0 mmol/L (115 mg/dL) e/o

Colesterolo lipoproteico ad alta densità negli uomini<1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Trigliceridi >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glicemia a digiuno 5,6–6,9 mmol/L (102–125 mg/dL) Tolleranza al glucosio compromessa 7,8 -11,1 mmol/l Obesità (IMC ≥ 30 kg/m2)

Obesità addominale(circonferenza vita: ≥102 cm negli uomini, ≥88 cm nelle donne) (per i caucasici)

Storia familiare di malattia cardiovascolare precoce (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Danno subclinico agli organi bersaglio Pressione del polso (nelle persone anziane e senili) ≥60 mm Hg.

Segni elettrocardiografici di LVH (indice Sokolov-Lyon SV 1 +RV 5-6 >35

mm; Indice di Cornell (RAVL +SV3) ≥ 20 mm per le donne, (RAVL +SV3) ≥ 28 mm per gli uomini; Prodotto Cornell (RAVL +SV3) mm x QRS ms > 2440 mm x ms

Segni ecocardiografici di LVH [Indice LVMM: >115 g/mq 2 per gli uomini,

95 g/m2 nelle donne (BSA)]a*

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Raccomandazioni europee per l'ipertensione arteriosa. Linee guida cliniche per l'ipertensione arteriosa Linee guida cliniche per l'ipertensione

Classificazione dei livelli di pressione arteriosa e determinazione dell'ipertensione

Misurazione della pressione sanguigna

Screening e diagnosi dell'ipertensione

Classificazione dell'ipertensione e stratificazione in base al rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari

Inizio della terapia antipertensiva

Target livelli di pressione sanguigna

Cambiamenti nello stile di vita

Follow-up a lungo termine dei pazienti con ipertensione

Definizione

Classificazione

Diagnostica

Trattamento

Trattamento farmacologico

Conclusione

Linee guida nazionali per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa

Società scientifica tutta russa di cardiologia (VNOK), sezione dell'ipertensione arteriosa

URL

A. V. Bilchenko

Definizione e classificazione dell'ipertensione

Diagnostica

Valutazione e riduzione del rischio cardiovascolare

Inizio della terapia

Livello di pressione sanguigna target