Punti doloranti alla palpazione dell'addome. Algoritmo per la palpazione dell'addome

La palpazione è un metodo di esame di un paziente, che utilizza il senso del tatto delle dita. Il metodo integra i dati dell'esame e consente di identificare il dolore, la temperatura locale, l'umidità della pelle, la mobilità e la dimensione dei linfonodi. Tutte le strutture esterne, ossa, muscoli, articolazioni, vasi superficiali vengono esaminate mediante palpazione. Questo metodo determina la presenza di edema ed ematomi. Di particolare importanza nella diagnosi delle malattie è la palpazione del torace e dell'addome. Considera le caratteristiche di questo sondaggio.

La palpazione dell'addome è uno dei metodi principali per esaminare gli organi interni della cavità addominale. Utilizzando questo metodo, è possibile determinare alcuni cambiamenti patologici negli organi, nonché la loro posizione. Nella pratica clinica viene utilizzata la palpazione superficiale e profonda dell'addome.

Prima della palpazione è necessario sedersi alla destra del paziente, preferibilmente all'altezza del suo letto. Il paziente deve sdraiarsi senza tensione, su un cuscino basso, mettere le mani lungo il corpo, piegare le gambe alle ginocchia. Le mani di chi palpa dovrebbero essere calde, asciutte, con le unghie corte. La palpazione superficiale dell'addome determina:

Tensione dei muscoli che compongono la parete addominale anteriore;

Localizzazione del luogo del dolore;

Edema della parete addominale, obesità, ascite e flatulenza;

Eventuali sigilli nella parete addominale;

La divergenza dei muscoli retti dell'irritazione del peritoneo.

Utilizzando questo metodo si ottengono informazioni preliminari sullo stato degli organi interni.

Prima di iniziare la palpazione, al paziente viene chiesto di indicare il punto dolente. Durante l'esame è necessario che il paziente informi il medico quando avverte dolori e quando scompaiono. In un paziente sano, alla palpazione superficiale, non si manifesta alcuna sensazione dolorosa, l'eventuale tensione muscolare nella parete addominale è molto leggera e simmetrica su entrambi i lati.

Con la peritonite, la palpazione superficiale dell'addome provoca forte dolore e tensione muscolare su tutta la superficie della cavità addominale. In caso di appendicite acuta o colecistite, la palpazione locale provoca un forte dolore, che aumenta notevolmente quando la mano viene improvvisamente rimossa. Pertanto, viene determinato il noto sintomo di Shchetkin-Blumberg. Con l'aiuto della palpazione superficiale dell'addome si possono ottenere molti dati diagnostici per determinare l'aumento degli organi interni, la tensione dello stomaco o delle anse intestinali e la presenza di tumori.

La palpazione profonda dell'addome viene eseguita secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko. Questo metodo fu proposto alla fine del XIX secolo dal medico generico di Kiev V.P. Obraztsov e successivamente fu integrato dallo studente di Obraztsov, il terapeuta N.D. Strazhesko.

La palpazione profonda dell'addome viene eseguita in modo scorrevole. Il medico suggerisce al paziente di rilassare i muscoli della parete addominale. Durante l'espirazione, il medico immerge la mano nella cavità addominale fino a sentire la superficie dell'organo in esame. Quindi la mano scivola sulla superficie con la punta delle dita perpendicolare al proprio asse. I movimenti delle mani sono regolati dai movimenti respiratori. Utilizzando il metodo della palpazione profonda, è possibile ottenere i dati necessari su forma, dimensione, consistenza, mobilità, sensibilità degli organi interni situati nella cavità addominale.

La palpazione metodica profonda della cavità addominale viene eseguita nella sequenza generalmente accettata. Per prima cosa vengono palpati il ​​cieco, l'appendice, le parti destra e sinistra del colon, lo stomaco, la parte trasversale del colon, il fegato, il pancreas, la milza e i reni. Pertanto, ogni paziente viene esaminato mediante palpazione, indipendentemente dalla malattia che dovrebbe avere.

Il processo di palpazione dello stomaco e dell'intestino è importante in termini di studi diagnostici del corpo umano. Il monitoraggio degli organi digestivi viene effettuato come segue: nella prima fase, uno specialista qualificato sonda delicatamente il colon sigmoideo: questo è il punto di riferimento più comune e l'organo più accessibile per la palpazione. Successivamente, il medico procede allo studio dello stato del cieco e del colon trasverso. Le sezioni ascendente e discendente dell'organo di aspirazione sono piuttosto problematiche da sondare.

In pratica, in fase di palpazione, le dita devono essere accuratamente immerse sulla superficie della zona corporea e premute delicatamente sull'organo in esame (in direzione della parete addominale posteriore). Con l'aiuto dei movimenti di scorrimento è possibile determinare chiaramente i contorni, la densità, la presenza di varie neoplasie e anomalie. Toccando (sensando) il colon sigmoideo, si ha l'impressione che nel corpo umano ci sia un cilindro liscio, denso e mobile. La dimensione di tale "figura geometrica" ​​non supera lo spessore del pollice umano. I parametri di formazione sono direttamente correlati allo stato delle pareti, che sono densamente piene di gas e prodotti di decomposizione (masse fecali/fecali).

Nel corso del processo infiammatorio delle pareti infiltranti si verifica un notevole ispessimento della membrana. Le manifestazioni ulcerative formano una superficie irregolare e irregolare dell'organo di aspirazione. L'infiammazione acuta del colon sigmoideo è accompagnata dalla formazione di una consistenza densa di manifestazioni dolorose. A causa del denso trabocco di gas e contenuto liquido, si verifica un ritardo della motilità. Lo spasmo è palpabile sotto forma di cordone e cordone. Il paziente avverte un brontolio sistematico + falso bisogno di defecare (falsa diarrea).

In uno stato normale, il cieco è facilmente palpabile. Uno specialista può rilevare un cilindro moderatamente attivo nei movimenti fino a 3 cm e la sua mobilità nei disturbi patologici è significativamente aumentata. La consistenza interna è notevolmente compattata con coprostasi e infiammazione cronica. Il volume e la forma del cieco sono direttamente correlati al contenuto. In uno stato funzionale normale, l'intestino non rimbomba.

Il paziente deve ricordare che la presenza di dolore durante la palpazione nella regione del cieco indica lo sviluppo del processo patologico. L'organo digestivo richiede un trattamento sistematico e complesso.

In pratica, dopo aver esaminato il cieco (+ appendice), è possibile esaminare le parti meno accessibili dell'intestino crasso. La palpazione viene effettuata dal colon ascendente al trasverso e all'intestino discendente. La parte colica trasversale dell'organo di aspirazione viene palpata qualitativamente solo in caso di infiammazione cronica. Tono, consistenza, volume, forma dipendono dal tono e dal grado di tensione muscolare. Ad esempio, un processo infiammatorio di tipo ulcerativo costituisce seri prerequisiti per la trasformazione del colon trasverso. Allo stesso tempo, la muscolatura dell'organo si ispessisce in modo significativo, la sua configurazione cambia.

Ad oggi, la colite cronica e la percolite sono abbastanza comuni. Con questi disturbi, la parete dell'organo di aspirazione inizia a contrarsi dolorosamente. A causa della superficie irregolare, la palpazione è accompagnata da forti sensazioni di dolore. Ad esempio, con la pericolite, si perde la mobilità respiratoria e attiva.

La palpazione dell'addome permette di sentire il tumore dell'intestino, che spesso viene confuso con la patologia di vari organi. L'oncologia del cieco e del colon trasverso si distingue per la mobilità già nota. Il dolore si attiva durante l'atto della respirazione (i tumori sotto l'ombelico sono immobili). Sentire l'addome con enterocolite è accompagnato da un brontolio nell'ombelico. La malattia presenta segni e sintomi specifici: diarrea dolorosa (feci molli e viscide, dolore addominale, colon indurito). La palpazione dell'addome viene eseguita in combinazione con un esame digitale del retto (sigmoidoscopia + radiografia). Queste azioni consentono di prevedere la formazione del cancro del retto e la formazione di varie strutture sifilitiche. Sarà anche possibile determinare chiaramente la presenza di processi infiammatori, crepe, fistole, emorroidi e tutti i tipi di tumori. Lo specialista può avere una visione chiara del tono dello sfintere, del livello di riempimento dell'ampolla del colon. In alcuni casi, è razionale palpare gli organi vicini (il fondo della vescica, la ghiandola prostatica, l'utero con appendici). Ciò rivelerà una cisti ovarica, un tumore degli organi genitali, il grado di stitichezza, ecc.

Il meccanismo della procedura

La palpazione è l'ultima fase di un esame completo e obiettivo dell'addome. Il paziente dovrà tossire vigorosamente prima della procedura. In pratica, una persona con peritonite sviluppata riesce a farlo solo superficialmente (tenendo l'addome con le mani). È consentito fare un piccolo impatto sul divano, sul quale il paziente si trova in posizione supina. L'impulso di vibrazione provocherà la manifestazione del dolore nel tratto digestivo. Pertanto, è abbastanza facile stabilire la diagnosi di peritonite senza toccare la mano. Per rilevare sintomi di irritazione peritoneale, è consentito scuotere delicatamente il paziente, dopo aver afferrato le creste dell'ileo (o saltando su una gamba).

La procedura di palpazione inizia chiedendo al paziente di indicare chiaramente la zona in cui si sono formati i primi dolori (localizzazione primaria della malattia). Lo specialista deve monitorare attentamente le azioni del paziente stesso. In questo modo è possibile identificare le cause dell'irritazione del peritoneo. Il dolore diffuso di tipo viscerale nell'addome è facilmente determinabile con l'aiuto di movimenti circolari del palmo. Le mani dovrebbero essere calde.

La procedura inizia il più lontano possibile dal focus principale del dolore. Ciò aiuta a evitare dolori non pianificati all'inizio dello studio. I bambini, e talvolta i pazienti adulti, a volte non consentono un esame di qualità a causa del dolore.

Innanzitutto il medico deve eseguire una palpazione delicata ed accurata (superficiale). Uno specialista esperto si muove con delicatezza, metodo e coerenza. Le dita eseguono il numero minimo di movimenti. È severamente vietato palpare l'addome in modo casuale! La pressione sulla superficie del corpo non dovrebbe essere elevata. Altrimenti, ci sarà una tensione protettiva dei muscoli della cavità addominale. Il tocco del punto dolente dovrebbe essere effettuato finché il paziente non dice che fa davvero male.

Uno specialista qualificato può sempre determinare il grado di tensione nei muscoli della parete anteriore dell'addome. Il medico deve distinguere tra tensione muscolare volontaria e involontaria. Per determinare chiaramente questo fattore durante la palpazione, una persona fa un respiro profondo ed espira. Se l'attività muscolare persiste, ciò indica lo sviluppo di peritonite.

È razionale effettuare una palpazione più profonda se la peritonite non viene rilevata durante un esame superficiale. Ciò consente di rilevare varie formazioni tumorali, epatosplenomegalia, aneurisma aortico. È molto importante che il medico ricordi le dimensioni ottimali delle strutture normali per non confonderle con quelle maligne. Il dolore durante la palpazione dell'addome e dell'intestino ha due tipi:

1. dolore locale immediato: il paziente avverte un dolore acuto nel sito dello studio;
2. dolore indiretto (riflesso): le sensazioni di dolore si formano in un luogo diverso quando vengono palpate. Ad esempio, nel corso di un'appendicite acuta, il dolore si accumula nel punto McBurney nella parte sinistra della fossa iliaca. Questo sintomo si chiama "Rovsing" ed è un segno affidabile di irritazione peritoneale.

È facile eseguire la palpazione comparativa del paziente con muscoli addominali tesi. Per questo, al paziente, che è in posizione supina, viene chiesto di sollevare delicatamente la testa da un cuscino.

Il sintomo classico dell'irritazione del peritoneo parietale non è difficile da identificare. Per fare ciò, al momento dello studio, il medico deve rimuovere bruscamente la mano dalla superficie del corpo e osservare la reazione del paziente. Nella maggior parte dei casi, i pazienti sperimentano un aumento significativo del dolore. Questa classica tecnica di rilevamento è piuttosto rozza, alcuni studiosi la definiscono un metodo di studio barbarico.

Con lo sviluppo di varie patologie negli organi digestivi (ad esempio l'appendicite acuta), si osserva iperestesia della pelle nell'addome. È per questo motivo che se un paziente viene pizzicato o leggermente punto, si verificherà immediatamente una reazione dolorosa del corpo. Questo è un sintomo clinico abbastanza comune, ma la sua istituzione non è sufficiente per una diagnosi certa di appendicite acuta e altre malattie degli organi addominali.

Una parte integrante dello studio della palpazione è il leggero tocco sulla regione lombare (+ lati dell'addome) per determinare il grado di dolore in queste aree. Molto spesso, la pielonefrite e l'urolitiasi sono correlate a dolori acuti nell'addome (regione vertebrale-costale).

Nelle situazioni cliniche dubbie il solo esame non è sufficiente. Una valutazione accurata della dinamica della malattia viene stabilita dalla ripetuta palpazione dell'addome da parte dello stesso medico.

Varietà di sindromi dolorose

Cause del dolore nelle donne

Ad oggi la medicina individua due tipologie di cause fondamentali che influenzano il dolore alla palpazione. I fattori organici includono:

• processi infiammatori nel sistema genito-urinario (cisti, endometrite, fibromi);
• uso della spirale come contraccettivo;
• la formazione di varie formazioni patologiche;
• la presenza di infiammazione nella cistifellea (compresa appendicite, pielonefrite);
• forte dolore durante la gravidanza (distacco della placenta, aborto spontaneo).

Le ragioni funzionali sono le seguenti:

• fallimenti sistematici nei cicli durante le mestruazioni;
• allocazione di sanguinamento uterino;
• ovulazione + flessione dell'utero.

I processi infiammatori sono la ragione principale della comparsa del dolore durante la palpazione dello stomaco e dell'intestino. La malattia inizia con manifestazioni acute classiche ed è completata da vari segni di intossicazione del corpo, vale a dire:

1. L'endometrite è accompagnata da dolore doloroso all'addome. Puoi stabilire la loro manifestazione con una leggera palpazione. Il paziente avverte pesantezza nella zona delle appendici + compattazione dell'utero;
2. L'endometriosi è un disturbo patologico che colpisce l'utero e gli annessi. Si osserva un forte dolore alla palpazione della parte centrale dell'addome;
3. L'apoplessia ovarica è correlata all'ovulazione. In questo caso, parte del sangue entra nella cavità addominale a causa di un forte sforzo fisico;
4. Mioma uterino. La sindrome del dolore è localizzata nell'addome inferiore (spremitura degli organi vicini);
5. L'appendicite richiede un intervento medico tempestivo. Dolore alla palpazione nella regione dell'appendice;
6. La colecistite è un processo infiammatorio della cistifellea. Il dolore si trasmette chiaramente alla zona lombare e alla schiena;
7. La cistite è una lesione della vescica. Il dolore si osserva sia durante la palpazione che durante la minzione.

Cause del dolore negli uomini

Il dolore alla palpazione negli uomini è preceduto da una serie di fattori. Può essere sia infiammazione delle appendici, sia prostatite, cistite, varie formazioni. I medici identificano alcuni segni di dolore in cui è necessario ricoverare una persona. Se il dolore è concentrato nell'area della formazione dell'appendice, ciò indica il decorso dell'appendicite. Anche l'ernia inguinale e il suo pizzicamento sono pericolosi. In questo caso l'organo sporge semplicemente verso l'esterno e ha una copertura rigida. Il paziente avverte un forte dolore. Il dolore addominale è anche il risultato di un cibo di scarsa qualità. Pertanto, si forma un'ulcera peptica. Le principali cause di dolore negli uomini sono: diverticolite, malattia genito-urinaria, cistite, pielonefrite e ipotermia eccessiva.

In alcuni casi, i dolori acuti sono localizzati non solo sul lato destro, ma anche su quello sinistro. Molto spesso, la ragione principale risiede nella diffusione dell'infezione intestinale. In questo caso si osservano i principali sintomi dell'appendicite, che hanno una manifestazione parossistica. La sindrome del dolore spesso si intensifica durante il pasto.

Normalmente, il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca assoluta si trova 1-2 cm medialmente dal bordo sinistro dell'ottusità cardiaca relativa.

3. Determinare il limite superiore dell'ottusità cardiaca assoluta:

a) regolare il pessimetro da dito al limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa;

b) percuotere finché non appare un suono sordo;

c) segnare il bordo lungo il bordo esterno del dito, rivolto verso il suono chiaro.

Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del cuore si trova a livello della costola IV.

Standard "Tecnica per condurre l'auscultazione del cuore".

1. Spogliare il paziente fino alla vita.

2. Dare al paziente una posizione comoda (in piedi, seduto, in condizioni gravi - sdraiato).

3. Utilizzando un fonendoscopio, ascolta il cuore nel seguente ordine:

1 punto - valvola mitrale- in cima al cuore

2 punti - valvola aortica- nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno;

4 punti - valvola tricuspide- alla base del processo xifoideo dello sterno;

5 punti (punto Botkin-Erb) - valvola aortica- sul bordo sinistro dello sterno nel punto di attacco delle costole III-IV.

Gli indicatori sono normali.

Durante l'auscultazione in persone sane si sentono due toni:

Tono - sistolico, si verifica durante la sistole dopo una lunga pausa diagnostica,

II tono - diastolico, si verifica durante la diastole dopo una breve pausa.

Standard "Palpazione dell'addome".

Esistono due tipi di palpazione:

1. Palpazione approssimativa superficiale.

2 Palpazione metodica profonda e scorrevole secondo il metodo di Obraztsov e Strazhesko.

Regole per la palpazione dell'addome.

1. Il paziente assume una posizione supina con le gambe tese e le braccia lungo il corpo, la testa del paziente deve essere abbassata, i muscoli addominali devono essere il più rilassati possibile.

2 L'esaminatore dovrebbe trovarsi alla destra del paziente.

3. Le mani dell'esaminatore devono essere calde e asciutte.

4. La stanza dovrebbe essere calda e silenziosa.

Standard "Tecnica per la palpazione superficiale dell'addome".

1. Stendere il paziente sulla schiena con le gambe distese, posizionare le braccia lungo il corpo.

2 Posizionare il palmo della mano destra piatto sull'addome della regione iliaca sinistra del paziente.

3. Quattro dita leggermente piegate per esercitare una leggera pressione sulla parete addominale. Valutare il grado di tensione della parete addominale anteriore.

4. Trasferire la mano nella regione iliaca destra e palpare,

5. Palpare l'addome spostando gradualmente la mano fino all'epigastrio nelle aree simmetriche della metà sinistra e destra della parete addominale.

La palpazione superficiale approssimativa dell'addome rivela:

2. Dolore locale e generale;

3. Divergenza dei muscoli retti dell'addome, ernia della linea bianca e anello ombelicale;

4. Aumento degli organi addominali, tumori e altre formazioni patologiche.

Innanzitutto bisogna considerare la zona dell’addome. Assegnare le aree epigastrica - (1), mesogastrica - (2) e ipogastrica - (3) dell'addome. Nell'epigastrio si distinguono l'ipocondrio destro (1A), la regione epigastrica stessa (1B) e l'ipocondrio sinistro (1C). La regione mesogastrica è suddivisa nella regione dei fianchi destro e sinistro (2A e 2C) e nella regione ombelicale (2B). Nell'ipogastrio si distinguono le regioni iliache destra e sinistra (3A e 3C) e la regione sovrapubica (3B).

L'ispezione inizia nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena, quindi deve essere eseguita nella posizione verticale del paziente. Determina la forma dell'addome e le sue dimensioni. Normalmente l'addome è leggermente sporgente, le sue metà sono simmetriche, l'ombelico è retratto, gli archi costali sono leggermente visibili.

Una forte retrazione dell'addome avviene con un aumento del tono dei muscoli addominali, esaurimento.

Un aumento delle dimensioni dell'addome è spesso dovuto a quattro ragioni:

1) sviluppo eccessivo del grasso sottocutaneo nell'obesità;

2) gonfiore - flatulenza;

3) accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite);

4) gravidanza.

Per scoprire le ragioni dell'aumento generale dell'addome, i dati dell'esame devono essere integrati con percussioni e palpazione. Con l'obesità, la parete addominale è significativamente ispessita, l'ombelico è retratto. Con un ispessimento della parete addominale dovuto al suo rigonfiamento (anasarca), ha una consistenza pastosa (come una pasta) e rimane un foro nel punto della pressione con un dito.

Con l'ascite si nota una protrusione dell'ombelico, che non si verifica né con l'obesità né con la flatulenza. Inoltre, con l'ascite, la forma dell'addome cambia a seconda del cambiamento nella posizione del paziente. In posizione eretta l'addome acquista un aspetto pendulo per l'accumulo di liquido sottostante; in posizione distesa si appiattisce e assume la forma di “pancia di rana” per la sporgenza dei fianchi laterali con liquido ascitico.

Il modo più affidabile è la percussione dell'addome. Con l'ascite, l'immagine della percussione dipende dalla quantità di liquido ascitico nella cavità addominale. In particolare, con l'ascite intensa (scompensata), verrà determinato un suono sordo in tutti i reparti in qualsiasi posizione del paziente. Con l'accumulo parziale di liquido in posizione supina nelle sezioni superiori (area dell'ombelico), verrà determinato un suono timpanico e nelle sezioni posterolaterali un suono sordo. Con un cambiamento di posizione, cambieranno le aree dei suoni sordi e timpanici. Nella posizione verticale del paziente, la timpanite è determinata nelle sezioni superiori e l'ottusità in quelle inferiori. Con flatulenza su tutta la superficie dell'addome, viene determinato un suono timpanico, con obesità - un suono sordo-timpanico, indipendentemente dalla posizione del paziente.

Con la splancnoptosi (omissione degli organi interni), l'addome assume una forma particolare. Quindi, in posizione verticale, l'addome ricorda una borsa e, a differenza dell'ascite, durante la percussione si sente un suono timpanico nell'area della protrusione (con ascite - sordo).

In alcuni casi, con un restringimento significativo del piloro, è possibile rilevare la peristalsi visibile dello stomaco.

Quando si esamina la parete addominale stessa, si dovrebbe prestare attenzione alla presenza di varie eruzioni cutanee, cicatrici, una rete venosa pronunciata sulla pelle dell'addome, pigmentazione, ernie.

Le ernie possono essere localizzate in varie sedi dell'addome: ernie della linea bianca, ombelicali, inguinali. Di solito si rilevano meglio in posizione eretta, soprattutto sotto sforzo. È chiaro che i dati dell'esame dell'addome devono essere sempre integrati dalla palpazione.

Con l'esaurimento, sulla parete addominale è visibile una rete di sottili vene cutanee. Tuttavia, con una forte difficoltà nel deflusso del sangue attraverso la vena cava inferiore (trombosi, compressione da parte del tumore), così come attraverso la vena porta (trombosi, cirrosi epatica, compressione da parte di metastasi tumorali nelle porte del fegato ), nella parete addominale può essere presente una fitta rete di vene safene dilatate. Con la cirrosi epatica si può osservare una rete venosa pronunciata attorno all'ombelico - "la testa della Medusa" (caput medusae).

Possono esserci delle strie sulla pelle dell'addome: le strie si distendono - stiramento della pelle, che può essere osservato nell'obesità e durante la gravidanza nelle strie gravidarum.

La posizione delle cicatrici postoperatorie e la loro direzione indicano la natura dell'operazione.Le aree cutanee pigmentate di solito indicano un uso prolungato del calore in quest'area.

Quando si esamina l'addome, le caratteristiche dei movimenti respiratori della parete addominale sono di particolare importanza. Negli uomini la parete addominale è maggiormente coinvolta nella respirazione rispetto alle donne. La completa assenza di movimento della parete addominale durante la respirazione si osserva nella peritonite diffusa, mentre il suo ritardo locale in un'area limitata indica lo sviluppo di un processo infiammatorio locale (colecistite, appendicite).

PALPAZIONE ADDOMINALE

La palpazione dell'addome è il metodo più importante per l'esame fisico degli organi addominali. Per palpare l'addome, l'esaminatore si siede su una sedia alla destra del paziente. Il sedile della sedia dovrebbe essere allo stesso livello del letto o del divano. Il paziente giace sulla schiena con la testa bassa, le braccia sono distese lungo il corpo, i muscoli addominali devono essere rilassati, la respirazione è regolare, calma, meglio attraverso la bocca. Le mani del medico dovrebbero essere calde, le unghie tagliate corte. Innanzitutto viene eseguita una palpazione superficiale (approssimativa) dell'addome. Il suo obiettivo:

1) studiare il grado di tensione della parete addominale;

2) identificare i luoghi (aree) dolorosi;

3) determinare la presenza di sigilli, linfonodi, tumori o aperture erniari nella parete addominale.

Con la palpazione superficiale, il palmo della mano destra giace piatto con la punta delle dita leggermente piegata sullo stomaco del paziente. Delicatamente, senza alcuna pressione, si palpa la parete addominale con la polpa delle falangi terminali delle dita, spostando gradualmente il palmo da un punto all'altro. Solitamente si parte dalla regione iliaca sinistra, muovendo il palmo della mano in senso antiorario, si raggiunge la regione iliaca destra e quella inguinale, e poi lungo la linea mediana, procedendo dall'alto verso il basso (dall'epigastrio alla regione sovrapubica). La palpazione superficiale può essere effettuata anche in zone simmetriche dell'addome, partendo dall'alto. Normalmente l'addome è morbido, indolore in tutti i reparti.

METODICA PROFONDA, Palpazione Scivolata

DI MODELLO-STRAZHESKO

Dopo la palpazione superficiale dell'addome, viene eseguita una palpazione metodica profonda e scorrevole secondo Obraztsov-Strazhesko. V.P. I campioni hanno dimostrato per la prima volta che è possibile palpare gli organi addominali in persone sane. La palpazione metodica è chiamata perché viene eseguita in una certa sequenza.

La sequenza della palpazione degli organi addominali.

1. Colon sigmoideo.

2. Il cieco.

3. Ileo terminale.

4. Colon trasverso.

5. Due punti ascendenti.

6. Parte discendente del colon.

7. Curvatura grande e piccola dello stomaco.

8. Palpazione del piloro.

9. Palpazione del fegato.

10. Palpazione della milza.

11. Palpazione del pancreas.

Regole della palpazione:

1) posizionamento della mano: le dita della mano destra leggermente piegate sono poste parallele all'organo palpabile, per cui è necessario conoscerne chiaramente la topografia;

2) formazione di pieghe cutanee;

3) immersione graduale della mano durante l'espirazione in profondità nella cavità addominale;

4) Palpazione corretta: far scorrere i polpastrelli lungo la parete posteriore dell'addome e l'organo in esame.

Al momento di far scorrere le dita lungo l'intestino, ne vengono determinati il ​​diametro, la consistenza, la superficie, la mobilità, il dolore e il fenomeno del rimbombo. Nel secondo metodo di palpazione del colon sigmoideo, la mano che palpa viene inizialmente posizionata in modo tale che la superficie palmare della mano sia diretta verso l'ombelico. Durante l'inspirazione si crea una piega cutanea verso l'ombelico. Durante l'espirazione, la mano si immerge nella parete posteriore della cavità addominale, quindi la superficie dell'unghia delle dita scivola nella direzione della colonna iliaca, rotolando attraverso il colon sigmoideo.

In una persona sana, il colon sigmoideo è palpabile sotto forma di un cilindro liscio, denso e indolore largo 2-3 cm, che non ringhia a portata di mano, ha mobilità passiva entro 3-4 cm.

In un soggetto sano il cieco si presenta alla palpazione come un cilindro indolore di consistenza molle-elastica, largo 3-4 cm, dotato di moderata mobilità e solitamente rimbomba sotto la mano.

La parte finale dell'ileo può essere palpata per 10-12 cm.Se l'intestino è contratto o pieno di contenuto denso, si ha la sensazione di rotolare su un cilindro liscio e denso, grosso quanto un mignolo. Se la parete intestinale è rilassata e il contenuto è liquido, si sente un tubo a pareti sottili, la cui palpazione provoca un forte brontolio.

Palpazione del colon trasverso.

Prima della palpazione del colon trasverso è necessario individuare la maggiore curvatura dello stomaco. A questo scopo vengono utilizzati i seguenti metodi.

Metodo di palpazione a percussione. Usando la costola ulnare della mano sinistra raddrizzata, posizionata trasversalmente all'asse del corpo, il medico preme la parete addominale anteriore nel punto di attacco dei muscoli retti dell'addome alla parete toracica. La mano destra (palpante) è posizionata piatta sullo stomaco (la direzione della mano è longitudinale all'asse del corpo, le dita sono chiuse e rivolte verso la regione epigastrica, le punte delle dita sono a livello del bordo inferiore del fegato, il dito medio è sulla linea mediana). L'esplorazione con una flessione rapida e a scatti delle dita II-IV della mano destra, senza strapparle dalla superficie anteriore della parete addominale, produce colpi a scatti. Se c'è una quantità significativa di liquido nello stomaco, si ottiene un rumore di schizzi. Spostando la mano che palpa verso il basso di 2-3 cm ed eseguendo movimenti simili, si prosegue lo studio fino alla scomparsa del rumore dello spruzzo, questo livello rappresenta il confine della maggiore curvatura dello stomaco.

Metodo ausculto-percussivo. L'esaminatore con la mano sinistra posiziona uno stetoscopio (fonendoscopio) sulla parete addominale anteriore sotto il bordo dell'arco costale sinistro sul muscolo retto dell'addome, con la punta dell'indice della mano destra infligge colpi a scatti, ma non forti il bordo interno del muscolo retto dell'addome sinistro, discendendo gradualmente dall'alto verso il basso. Ascoltando con uno stetoscopio (fonendoscopio) i suoni di percussione sopra lo stomaco, segna il confine della transizione da un suono timpanico forte a uno sordo. La zona di cambiamento del suono della percussione corrisponderà al confine della maggiore curvatura dello stomaco.

Al momento della laminazione occorre determinare il diametro, la consistenza, la superficie, la mobilità, la dolorabilità dell'intestino e il fenomeno del rimbombo. In uno stato rilassato, il diametro dell'intestino può raggiungere 5-6 cm, in uno stato di contrazione spastica - fino a 2 cm e molto spesso 3-4 cm. Il colon trasverso ha una significativa mobilità passiva.

Palpazione della grande curvatura dello stomaco. Il contorno della grande curvatura dello stomaco è una linea curva con convessità verso il basso. Prima della palpazione della grande curvatura dello stomaco, è necessario determinarne il confine con uno dei tre metodi: 1) mediante palpazione a percussione; 2) metodo ausculto-percussivo; 3) con il metodo dell'ausculto-affricazione (vedi sopra).

Successivamente, il medico dà alla mano destra (palpante) la posizione necessaria per la palpazione. Lo mette sullo stomaco in direzione longitudinale in modo che le dita siano dirette verso la regione sottogastrica, il dito medio dovrebbe trovarsi sulla linea mediana anteriore, la linea della punta delle dita - sul confine della maggiore curvatura del ventre precedentemente riscontrata stomaco. Durante l'inspirazione, lo spazzolino viene spostato verso l'alto, verso la regione epigastrica, in modo che davanti alla punta delle dita si formi una piega cutanea. Successivamente al paziente viene chiesto di espirare e, approfittando del rilassamento della parete addominale, immergere le dita in profondità nella cavità addominale fino a quando non entrano in contatto con la colonna vertebrale. Dopo aver terminato l'immersione, fai scorrere la punta delle dita lungo la colonna vertebrale verso il basso. In questo caso dovresti avere la sensazione di scivolare giù dai gradini. Al momento dello scivolamento vanno determinate le seguenti caratteristiche della grande curvatura dello stomaco: spessore, consistenza, superficie, mobilità, dolorabilità.

La palpazione dell'addome consente di ottenere informazioni sulla localizzazione degli organi addominali, sulla loro forma, dimensione, consistenza e dolore.

Regole per la palpazione della parete addominale e degli organi addominali:

Il medico si siede alla destra del paziente su una sedia accanto a lui (e non sul letto), di fronte al paziente, osservando la sua reazione;

Il paziente giace su un letto duro (su un letto morbido, il busto si piega, il bacino cade, il rilassamento uniforme dei muscoli è difficile). La testa, insieme alle spalle, dovrebbero essere leggermente sollevate mentre si è sul cuscino. Le mani sono posizionate liberamente lungo il corpo. Le gambe sono estese o leggermente piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio con enfasi sotto i piedi o posizionando un rullo sotto le ginocchia;

Le mani del medico dovrebbero essere calde per non provocare una contrazione riflessa degli addominali, con le unghie corte. La mano del medico è posizionata sullo stomaco su dita leggermente piegate 2-3-4-5 (la base del palmo è sopra la parete addominale anteriore, il pollice non è coinvolto nella palpazione).

2. Palpazione della parete addominale anteriore.

Dovrebbe iniziare con superficiale, indicativo palpazione. Lo studio inizia con la regione iliaca sinistra, poi si sposta in una sezione simmetrica della regione iliaca destra e, risalendo gradualmente (di 2-3 cm), vengono palpate tutte le parti dell'addome. Puoi fare il giro dell'addome in senso antiorario, iniziando dalla regione iliaca sinistra e terminando nella regione iliaca destra. Successivamente, la palpazione viene eseguita lungo la linea mediana dalla regione epigastrica alla regione sovrapubica.

Con la palpazione superficiale, viene determinata la tensione della parete addominale, il suo dolore in una o nell'altra area, fegato o milza fortemente ingranditi, tumori di grandi dimensioni, divergenza dei muscoli retti dell'addome, protuberanze erniarie e formazioni simili a tumori situate superficialmente.

Di solito la mano che palpa non incontra alcuna resistenza, la parete addominale è morbida ed elastica. In patologia si avverte un aumento della tensione, mentre si distinguono resistenza e tensione muscolare (defanse musculaire), derivanti dalla contrazione dei muscoli addominali come manifestazione del riflesso visceromotorio.

resistenza Viene percepito come una leggera resistenza della parete addominale e si manifesta solo alla palpazione, diminuisce o scompare quando l'attenzione del paziente viene distratta ed è accompagnato da un leggero dolore. Si osserva solo in aree limitate corrispondenti alla posizione dell'organo interessato. Quindi, con un'ulcera duodenale, si nota resistenza nella regione epigastrica, con infiammazione della cistifellea - nell'ipocondrio destro.

Protezione muscolare associato all'infiammazione del peritoneo parietale ed è caratterizzato da una pronunciata tensione della parete addominale. Può essere locale (peritonite limitata) o diffusa, quando è interessato l'intero peritoneo ("addome a tavola") e la palpazione dell'addome è molto dolorosa.

2. Palpazione profonda, scorrevole, topografica, metodica, sviluppato da V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko, consente di determinare la posizione, le dimensioni, la forma, la consistenza degli organi addominali. L'essenza della tecnica sta nel fatto che il medico immerge le dita in profondità nell'addome, cercando di premere l'organo in esame contro la parete posteriore della cavità addominale o dell'osso per limitarne la mobilità e ottenere una sensazione più chiara. Durante la palpazione, la mano destra viene posizionata piatta sulla parete addominale anteriore perpendicolare all'asse della parte esaminata dell'intestino o al bordo dell'organo. Al paziente viene chiesto di respirare profondamente nella “pancia”. Durante l'inspirazione, il medico, muovendo la pelle, ottiene una piega cutanea (in modo da non limitare il movimento della mano). Durante l'espirazione, la mano viene immersa lentamente in profondità nella cavità addominale, senza dolore per il paziente, si avvicina alla parete addominale posteriore. Può essere penetrato gradualmente nella cavità addominale attraverso una serie di 3-5 respiri profondi. Successivamente, vengono fatte scorrere le dita sull'organo in esame. Nel momento in cui le dita scivolano dall'organo, sorge una sensazione che permette di giudicarne la localizzazione, la forma e la consistenza.

Viene eseguita una palpazione metodica profonda in ordine rigoroso: prima viene palpato il colon sigmoideo, poi il cieco, l'ileo terminale, il colon trasverso, il colon ascendente e discendente, lo stomaco, il pancreas, il fegato, la milza e i reni.

Colon sigmoideo palpato nella regione iliaca sinistra.

Primo modo. Quattro dita chiuse e leggermente piegate della mano destra sono poste perpendicolari all'asse del colon sigmoideo, che si trova obliquamente nella regione iliaca sinistra, mentre la base del palmo si trova sulla superficie esterna dell'ileo. Durante l'inalazione del paziente, si forma una piega cutanea spostandosi verso l'ombelico (allontanandosi da se stesso). Successivamente, durante l'espirazione, si sforzano di immergere la punta delle dita il più profondamente possibile nella cavità addominale in modo che si avvicinino alla parete posteriore. Successivamente, muovendo la mano dall'interno verso l'esterno e dall'alto verso il basso, scorrendo lungo la parete addominale posteriore, “rotolano” attraverso l'intestino. È in questo momento che viene fatta un'impressione tattile delle caratteristiche del segmento esplorato.

Il secondo modo. Quattro dita chiuse e leggermente piegate della mano destra sono poste perpendicolari all'asse del colon sigmoideo, con la base del palmo rivolta verso la linea mediana dell'addome. Durante l'inalazione del paziente, si forma una piega cutanea con un movimento verso se stessi. Successivamente, durante l'espirazione, la punta delle dita si immerge nella cavità addominale fino alla parete posteriore e, con la successiva inspirazione, solleva in qualche modo l'intestino fino alla cresta iliaca.

Il colon sigmoideo è palpabile nel 90-95% degli individui sani sotto forma di un cilindro liscio ed elastico, grosso quanto un pollice.

Nella patologia, l'intestino spasmodico può essere avvertito come denso, doloroso, talvolta pallinato o irregolare. Può essere gonfio, rimbombante. Con aderenze o cicatrici del mesentere, il colon sigmoideo può perdere mobilità.

Ceco. Quando si palpa il cieco situato nella regione iliaca destra, viene utilizzata la stessa tecnica della palpazione del colon sigmoideo, cambiando solo la direzione del movimento della mano esaminante. Il palmo è posto sulla superficie esterna dell'osso iliaco destro e la piega è allontanata da se stessa. L'intestino è premuto contro la parete addominale posteriore e l'ileo.

Il cieco è normalmente palpabile nel 79% dei casi sotto forma di cilindro liscio, leggermente espanso verso il basso, del diametro di 3-5 cm, indolore e mobile, rimbombante se premuto.

In patologia può essere estremamente mobile a causa dell'allungamento congenito del mesentere o immobile a causa dell'infiammazione attorno ad esso. L'infiammazione del cieco è accompagnata da gonfiore, aumento del brontolio, comparsa di dolore e compattazione. Con la tubercolosi e il cancro diventa molto denso, irregolare.

Colon trasverso. Quando si esamina il colon trasverso, viene utilizzata la palpazione bilaterale. Le mani del medico si trovano su entrambi i lati dei muscoli retti dell'addome a livello dell'ombelico, anche se è consigliabile trovare prima il bordo inferiore dello stomaco e ritirarsi da esso 2-3 cm verso il basso. Durante l'inspirazione, la piega si allontana da sé e le dita vengono gradualmente immerse nella cavità addominale durante l'espirazione. Raggiunta la parete posteriore della cavità addominale, mentre inspirano, scivolano lungo di essa, cercando di sentire l'intestino sotto le dita.

Il colon trasverso normale è palpabile in più della metà delle persone sane (nel 60-70%), sotto forma di un cilindro morbido largo 3-5 cm, indolore, che si sposta facilmente su e giù.

Nella colite, il colon trasverso viene palpato come fermo, contratto e dolente. Durante il processo canceroso, è ispessito e irregolare. Se sotto di esso c'è un restringimento o un'ostruzione della pervietà, il colon trasverso rimane liscio ed elastico, ma aumenta di volume, peristaltizza e rimbomba forte.

Colon ascendente. Per la palpazione della parte ascendente del colon, la mano sinistra viene posizionata sotto la parte bassa della schiena, mentre la mano destra viene posizionata nella parte laterale destra dell'addome, con la base del palmo rivolta verso l'esterno, con le dita rivolte verso l'ombelico. In sincronia con la respirazione del paziente, raccolgono una piega cutanea lontana da sé e immergono la mano nella cavità addominale fino a entrare in contatto con la mano sinistra e, inspirando, scivolano in direzione laterale finché non si avverte la sensazione di contatto con l'intestino .

La parte discendente del colon. Per la palpazione della parte discendente del colon, la mano sinistra viene posizionata sotto la parte bassa della schiena e la mano destra viene posizionata nella parte laterale sinistra dell'addome, con la base del palmo rivolta verso l'ombelico, con le dita rivolte verso l'esterno. In sincronia con la respirazione del paziente, raccolgono da sé una piega cutanea e immergono la mano nella cavità addominale fino a toccare la mano sinistra e, inspirando, scivolano in direzione mediale (verso l'ombelico) fino ad avvertire una sensazione di contatto con l'intestino si verifica.

Questi segmenti dell'intestino sono palpabili sotto forma di cilindri elastici e indolori.

Stomaco. La palpazione dello stomaco è molto difficile. V.P. Obraztsov credeva che una grande curvatura fosse palpabile solo nel 50-60% delle persone e una piccola solo con un pronunciato prolasso dello stomaco. Puoi palpare lo stomaco in posizione eretta e sdraiato.

Per palpare la grande curvatura è necessario individuare il bordo inferiore dello stomaco, utilizzando la palpazione a percussione o la percussione auscultatoria (vedi sezione "Percussione").

Palpazione dello stomaco prodotto nella regione epigastrica o mesogastrica, dato che la maggiore curvatura dello stomaco è definita come un rullo adagiato sulla colonna vertebrale e sui lati di essa. Pertanto, si palpa una grande curvatura dello stomaco lungo la linea mediana e su entrambi i lati di essa, durante l'inspirazione, spostando la pelle dell'addome verso l'alto, mentre espirando, immergendo la mano in profondità nella cavità addominale verso la parete posteriore dell'addome. Durante l'inspirazione, la grande curvatura dello stomaco scivola fuori da sotto le dita e dà la sensazione di una piega morbida e sottile situata su entrambi i lati della linea mediana 3-4 cm sopra l'ombelico. Quando lo stomaco è abbassato, si trova sotto l'ombelico.

Pancreas. La palpazione del pancreas viene eseguita con il paziente disteso dopo la pulizia dell'intestino con un clistere detergente e, se possibile, lavanda gastrica. Un pancreas normale può essere palpato molto raramente (con grave prolasso, parete addominale flaccida). In questi casi, la ghiandola viene palpata sotto forma di un cordone completamente immobile dello spessore di 1-2 cm, situato orizzontalmente sulla parete addominale posteriore nella parte superiore dell'addome.

La palpazione del pancreas può essere superficiale e profonda. Con la palpazione superficiale è possibile rilevare numerosi sintomi di pancreatite acuta. Si tratta di un dolore pronunciato nella parte destra e nella parte superiore dell'epigastrio, che talvolta si estende a sinistra. Il secondo giorno di malattia di solito appare la tensione muscolare. Talvolta è possibile individuare una sede di indolenzimento e tensione muscolare corrispondente alla proiezione del pancreas (sintomo di Kerte).

Con la palpazione profonda secondo Obraztsov-Strazhesko, di solito è possibile palpare solo un pancreas ingrossato e compattato. Per fare ciò, devi prima determinare il bordo inferiore dello stomaco, sopra il quale si trova il pancreas a 2-3 cm. Quindi, durante l'inspirazione, raccolgono la piega della pelle verso l'alto, mentre espirando penetrano in profondità nell'addome fino ad ottenere la sensazione della sua densa parete posteriore. Lasciando le dita nella stessa posizione durante il respiro successivo, producono un movimento di scorrimento dall'alto verso il basso. Un modo oggettivo per valutare lo stato del pancreas è determinare due sintomi premendo sui punti situati nella proiezione delle parti della ghiandola. Le bisettrici sono disegnate visivamente nei due quadranti superiori (dall'ombelico all'arco costale) e ciascuna è divisa in tre parti uguali.

All'incrocio del terzo inferiore e medio della bisettrice del quadrante destro o lungo la bisettrice 5-7 cm a partire dal punto dell'ombelico Desjardins (B)(chirurgo francese del XX secolo). Il dolore a questo punto si verifica con le malattie testa del pancreas.

All'incrocio tra il terzo medio e quello superiore della bisettrice del quadrante sinistro - Punto Mayo-Robson (G.)(chirurgo inglese dei secoli XIX-XX). Il dolore alla palpazione di questo punto è un segno di patologia della coda del pancreas.

Fegato. Lo studio viene effettuato nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena, la mano giace sul petto. In alcuni casi (p. es., ascite, flatulenza), è meglio eseguire la palpazione in posizione eretta. Allo stesso tempo, il paziente dovrebbe alzarsi, sporgersi leggermente in avanti e respirare profondamente.

Il fegato è palpato modo bimanuale. Per fare ciò, la mano sinistra copre l'arco costale destro (due costole inferiori), che limita l'espansione del torace durante l'inspirazione, contribuendo ad aumentare l'ampiezza del fegato in direzione verticale. Il palmo della mano destra lungo la linea emiclaveare è posto piatto sulla regione iliaca destra, le dita leggermente piegate, sulla stessa linea, sono poste parallelamente al bordo determinato del fegato. Durante l'inspirazione, una piega della pelle viene disegnata su se stessa, durante l'espirazione, le dita vengono immerse in profondità nell'addome, formando una sorta di "tasca". Con un successivo respiro profondo (che il paziente fa su richiesta del medico), il fegato, scendendo, scivola fuori dalla “tasca”, permettendo di determinare la posizione, la consistenza, il dolore del suo bordo inferiore. Se le dita fisse durante il periodo di inspirazione non incontrano il bordo del fegato, la mano deve essere gradualmente avanzata verso l'ipocondrio destro, ripetendo la manipolazione finché non entra in contatto con l'organo. Se il bordo del fegato si trova al di sotto dell'arco costale, non bisogna limitarsi alla palpazione solo lungo la linea emiclaveare, è necessario tracciarlo il più possibile a destra e a sinistra. In presenza di un fegato ingrossato e compattato, il suo bordo può essere determinato indipendentemente dalle fasi della respirazione.

Vengono valutate le seguenti proprietà del bordo del fegato:

- Localizzazione rispetto all'arco costale. In una persona sana, il bordo del fegato si trova lungo il bordo dell'arco costale.

- Consistenza e forma del bordo. In una persona sana, il fegato ha una consistenza morbida. Con ristagno di sangue nel fegato o nell'epatite, il suo bordo rimane morbido e appuntito. Con la cirrosi, il bordo diventa denso.

- Contorni dei bordi. Normalmente, il bordo è uniforme. In alcune malattie (tumore, cirrosi epatica allo stadio terminale), il bordo diventa irregolare, smerlato.

Valutato ove possibile condizione della superficie del fegato(liscio, piatto o irregolare) .

- Dolore al bordo del fegato appare con epatite, ristagno nel fegato, cancro, epatosi grassa, colangite acuta, attacco di colelitiasi, fenomeni di periepatite.

- Pulsazione del fegato può essere osservato con insufficienza della valvola tricuspide del cuore, insufficienza cardiaca congestizia nella circolazione sistemica.

Nel caso in cui il bordo del fegato non possa essere percepito chiaramente, è possibile utilizzarlo palpazione a scatti. Con le punte delle dita semipiegate della mano destra ripiegate insieme, si applicano colpi a scatti sulla parete addominale anteriore, partendo dal bordo dell'arco costale verso il basso fino a quando le dita avvertono la scomparsa della caratteristica resistenza determinata sopra il fegato.

Valutazione dello stato iniziano la cistifellea con palpazione del luogo della sua proiezione - Kerah indica(chirurgo tedesco XIX-XX secolo). Puoi determinare la localizzazione del punto Kerah nei seguenti modi:

a) questo è il punto di intersezione della linea condizionale tracciata lungo il bordo destro del muscolo retto dell'addome con l'arco costale (1 cm più in basso);

b) l'intersezione della bisettrice del quadrante superiore destro con l'arco costale destro (1 cm sotto);

c) il punto di intersezione della linea emiclavicolare destra con l'arco costale (1 cm sotto);

d) puoi tracciare una linea dall'ombelico all'inizio della linea ascellare anteriore; la sua intersezione con l'arco costale (1 cm sotto).

La pressione normale nel punto Kerah è indolore. Nelle malattie della cistifellea, il dolore è determinato dalla palpazione, che è particolarmente pronunciata nel tempo. inalazione (sintomo di Ker).

Segnali oggettivi che indicano patologia della colecisti e fegato, sono i seguenti sintomi.

Sintomo Lepinay ( scienziato del XIX secolo) è considerato positivo se si avverte dolore quando si tocca il punto Kerah indicato con il terzo dito.

Sintomo Ortner(Terapista austriaco) è considerato positivo se, picchiettando con il bordo della mano, si tocca prima l'arcata costale sinistra e poi quella destra dolore sul lato destro, particolarmente pronunciato durante l'inspirazione (durante l'espirazione il dolore può essere assente).

Sintomo Mussy(medico francese del XIX secolo) (= Il sintomo di Georgievskij\u003d sintomo frenico) è considerato positivo se si verifica dolore quando si preme un dito tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro (n. frenico).

Sintomo Murphy(chirurgo americano dei secoli XIX-XX). La mano sinistra afferra il corpo nell'area del fianco destro e dell'ipocondrio destro in modo che il pollice si trovi nel punto Kera (per busti di grandi dimensioni, puoi mettere le dita II-V della mano sinistra sulla parte anteriore costole inferiori del torace a destra). il bambino lo fa espirazione, e il pollice affonda immediatamente più in profondità. Dopodiché il bambino lo fa respiro, e se durante l'inspirazione si avverte dolore nel punto Kera, il sintomo di Murphy è positivo (il fegato e la cistifellea scendono durante l'inspirazione, e il pollice impedisce questo processo, che in caso di patologia della colecisti si manifesterà come sindrome dolorosa).

Esiste un'altra versione della tecnica: il palmo della mano destra viene posizionato sulla pelle dell'addome sotto l'arco costale destro (simile alla palpazione del bordo del fegato posizionando le falangi delle dita nella proiezione della cistifellea In futuro, il processo sarà simile a quello sopra descritto.

Sintomi di Boa(medico tedesco del XIX-XX secolo) diversi:

L'iperestesia nella regione lombare è un segno di colecistite;

Dolore con pressione sulla parte posteriore a destra della vertebra toracica VJII

Patologia della colecisti;

C'è un sintomo di Boas, che indica la patologia dello stomaco e del duodeno. Si premono o picchiettano con il bordo della mano i processi trasversali delle X-XII vertebre toraciche: la comparsa di dolore a sinistra dei processi spinosi è segno di ulcera sulla I piccola curvatura dello stomaco, a destra di loro - un'ulcera del piloro o del duodeno.

Milza. La milza viene esaminata con il paziente in posizione supina con le braccia e le gambe estese. Con la mano sinistra, appoggiando il palmo sulla regione delle costole VII-X sinistre, il medico limita, se possibile, la mobilità del torace. Il palmo della mano destra è posizionato piatto sull'addome, perpendicolare all'arco costale, in modo che l'indice e il medio si trovino approssimativamente nel punto di attacco della costola X all'arco costale. Durante la palpazione viene utilizzata la stessa tecnica della palpazione del fegato. All'ispirazione, una piega della pelle viene disegnata su se stessa. Durante l'espirazione, la mano viene immersa lentamente nell'ipocondrio sinistro e, lasciando le dita in posizione, chiedere al paziente di fare un respiro profondo. A questo punto sorge una certa sensazione tattile.

Se la milza non è palpabile nella posizione del paziente sulla schiena, lo studio viene effettuato nella posizione sul lato destro. Al paziente viene offerto di mettere le mani sotto la testa e piegare la gamba sinistra sulle articolazioni dell'anca e del ginocchio, raddrizzando la destra. Il medico ripete la palpazione secondo la stessa tecnica.

In una persona sana, la milza non è palpabile. Aumento la milza si osserva nelle malattie infettive acute, nelle malattie del sangue, nella malaria, nella cirrosi epatica. Nelle malattie infettive croniche, nelle malattie del sangue, la milza diventa densa, il bordo più spesso mantiene una forma arrotondata.

Reni. I reni si trovano sulla parete addominale posteriore e sono coperti dall'arco costale, quindi la loro palpazione in una persona sana è estremamente difficile. In una persona sana, è possibile palpare i reni in caso di forte perdita di peso o significativo indebolimento della stampa addominale.

Viene eseguita la palpazione del rene bimanualmente in due posizioni del paziente, orizzontale e verticale (secondo Botkin), aderendo ai principi generali della palpazione profonda.

Palpazione del rene orizzontale. Per la palpazione del rene destro, la mano sinistra viene posizionata con la superficie palmare sulla metà destra della regione lombare immediatamente sotto la XII costola. Quattro dita leggermente piegate della mano destra sono posizionate direttamente sotto l'arco costale verso l'esterno dal bordo del muscolo retto dell'addome. Ad ogni espirazione, il medico cerca di spostare le dita della mano destra verso la parete posteriore fino a sentire il contatto con le dita della mano sinistra. Con la mano sinistra il medico solleva anteriormente la regione lombare, avvicinando così il rene alla mano destra. Con la massima convergenza delle mani, al paziente viene offerto di fare un respiro molto profondo con lo stomaco. In questo momento, il rene scende, essendo sotto le dita della mano destra, che eseguono un movimento scorrevole verso il basso, sondano il polo inferiore dell'organo, meno spesso l'intero rene. La palpazione viene eseguita parallelamente alla colonna vertebrale. Il rene è palpabile sotto forma di una formazione densa ed elastica. Se il rene può essere tenuto tra le mani, è possibile valutare l'entità del suo spostamento.

Per la palpazione del rene sinistro, la mano sinistra del medico si sposta sotto la metà sinistra della parte bassa della schiena del paziente, la mano destra viene palpata secondo il metodo descritto.

Metodo di palpazione dei reni verticaleè stato proposto da S.P. Botkin. Il paziente è rivolto verso il medico, i muscoli addominali sono rilassati, il busto è leggermente inclinato in avanti. Il medico si siede direttamente di fronte al paziente. Viene utilizzata la stessa tecnica della posizione supina.

In posizione eretta, a causa della gravità e della pressione del diaframma discendente, i reni diventano più accessibili alla palpazione, ma la palpazione dettagliata è difficile a causa della tensione nella stampa addominale. Pertanto, la palpazione dei reni viene eseguita sia in posizione orizzontale che verticale.

A volte la palpazione del rene è possibile solo grazie a un metodo speciale - votazione (metodo di Guyon). Ai metodi sopra descritti della palpazione bimanuale convenzionale si aggiungono movimenti ritmici a scatti delle dita della mano sinistra. Si applicano colpi rapidi e brevi sulla regione lombare, nell'angolo tra l'arco costale e i muscoli lunghi della schiena, le dita della mano destra sentiranno le vibrazioni del rene.

Normalmente, i reni non sono palpabili. La palpazione dei reni rivela prolasso dei reni (nefroptosi). L'omissione dei reni può essere di diversa gravità:

I grado: viene sondato il polo inferiore del rene;

II grado - rene mobile, il rene si palpa nel suo insieme, ma non va oltre la linea della colonna vertebrale;

Grado III - rene errante, il rene è completamente palpabile e spostato nell'altra metà della cavità addominale (rispetto alla colonna vertebrale).

ingrossamento dei reni si trova nell'idronefrosi, nella policistosi, nei tumori (ipernefroma).

Vescia. Con un significativo accumulo di urina nella vescica, soprattutto negli individui con parete addominale sottile, la vescica viene palpata sopra il pube sotto forma di una formazione elastica e fluttuante. Con un trabocco significativo, il bordo superiore della vescica può essere palpato a livello dell'ombelico.

A accumulo di liquido libero nella cavità addominale svolgere palpazione ballottante (a scatti). in posizione supina. La mano sinistra viene posizionata piatta sulla superficie laterale della parete addominale e con le dita della mano destra vengono applicati colpi a scatti sulla parete addominale dal lato opposto. Se c'è del liquido nella cavità addominale, le vibrazioni del fluido e degli organi interni vengono trasmesse dall'altra parte ("sintomo dell'onda"). Se l'assistente mette la spazzola con il bordo al centro dell'addome, la trasmissione delle vibrazioni si interrompe.

Percussione addominale

Questo metodo viene utilizzato per determinare la sensibilità della parete addominale, per identificare il fluido libero nella cavità addominale, per stabilire i confini di percussione dello stomaco, del fegato e della milza.

Per determinare sensibilità della parete addominale utilizzare le percussioni mendeliane. Il dito medio della mano destra viene colpito bruscamente sui muscoli retti dell'addome. In presenza di un processo patologico nella cavità addominale (ulcera gastrica o duodenale, colite ulcerosa, ecc.), Il dolore si verifica nel sito dell'impatto. La ragione di ciò è l'aumentata sensibilità del foglio parietale del peritoneo nel luogo corrispondente all'organo malato.

definizione di percussione liquido libero nell'addome effettuato come segue. Nella posizione del paziente sdraiato sulla schiena condurre una percussione silenziosa dall'ombelico verso le parti laterali dell'addome. Se c'è del liquido libero nella cavità addominale, in posizione supina si sposta nelle sezioni laterali dell'addome e, quando si percuote su di esse, invece della timpanite, appare un suono sordo.

In piedi la percussione viene eseguita lungo le linee mediana e medioclavicolare dall'alto verso il basso. Nella posizione verticale, il fluido e, di conseguenza, la zona di opacità viene spostato nella regione sovrapubica e si trova orizzontalmente.

La quantità minima di liquido viene rilevata quando appare opacità tra l'ombelico e il pube nella posizione ginocchio-gomito del paziente.

La cavità addominale può contenere liquido incapsulato con lo sviluppo di peritonite limitata con formazione di aderenze o cisti. Sopra il liquido incapsulato durante la percussione, viene determinato un suono sordo. A differenza dell'ascite, un suono sordo con fluido incapsulato non cambia la sua localizzazione a seconda del cambiamento della posizione del corpo.

Percussione dello stomaco

Le condizioni per la percussione topografica dello stomaco non sono molto favorevoli. Usa percussioni silenziose.

Inizia la percussione dello stomaco linea mediana, percussivo dall'ottusità epatica alla comparsa di un suono timpanico. Poi via alle percussioni linea emiclaveare sinistra dall'alto verso il basso, dal chiaro suono polmonare al timpanico. Il cambiamento del tono della percussione corrisponde al bordo superiore dello stomaco. Percussioni finite arco costale sinistro, dall'alto verso il basso definiscono il bordo sinistro dello stomaco. Normalmente si trova lungo la linea ascellare anteriore, il bordo destro dello stomaco normalmente non va oltre la linea parasternale destra.

palpazione a percussione. Al paziente a stomaco vuoto viene chiesto di bere un bicchiere d'acqua e viene disposto come al solito per la palpazione della cavità addominale. Per spingere l'aria fuori dalla parte superiore dello stomaco e distribuirla uniformemente sul liquido, si consiglia di premere il lato ulnare della mano sinistra sul petto nella zona del processo xifoideo. Con quattro dita semipiegate della mano destra si applicano brevi colpi sulla linea mediana dell'addome, dal basso verso l'alto. L'aspetto del rumore degli schizzi corrisponde al bordo inferiore dello stomaco. Normalmente, il bordo inferiore dello stomaco negli uomini è 3-4 cm sopra l'ombelico, nelle donne - 1-2 cm.

percussione ascoltativa. Il metodo si basa sul fatto che durante la percussione dello stomaco, a causa della risonanza, il suono appare più forte che sull'intestino. Si posiziona uno stetofonendoscopio sulla regione epigastrica e contemporaneamente si esegue una percussione lungo la parete addominale anteriore a sinistra della linea mediana dal basso verso l'alto verso lo stomaco. La percussione viene eseguita silenziosamente, con un dito. L'aspetto di un suono forte corrisponde al bordo inferiore dello stomaco.

Lo stesso principio è alla base del metodo affricazione auscultatoria, solo al posto dei colpi di percussione si eseguono leggeri movimenti di graffio sulla superficie della pelle.

Per determinare il bordo inferiore dello stomaco, puoi utilizzare il metodo succussioni(scuotere). In questo caso, il rumore degli schizzi è causato dallo scuotimento della zona dello stomaco con quattro dita della mano destra piegate e divaricate. Per un migliore ascolto del rumore degli schizzi, è possibile dare da bere al paziente 1-2 bicchieri d'acqua.

Va tenuto presente che in una persona sana non viene causato alcun rumore di schizzi a stomaco vuoto e 7-8 ore dopo aver mangiato.

In condizioni patologiche si avverte rumore di schizzi a stomaco vuoto con restringimento del piloro o aumento della secrezione dello stomaco. L'assenza di schizzi 1-2 ore dopo aver mangiato indica un aumento della funzione motoria dello stomaco e il suo svuotamento accelerato.

Percussione intestinale

La percussione dell'intestino può rivelare un aumento del tono timpanico con flatulenza.

Forse la comparsa di ottusità sul tumore dell'intestino o il contenuto denso dell'intestino traboccante, se tra questa sezione dell'intestino e la parete addominale anteriore non ci sono sezioni del tratto gastrointestinale gonfie di gas.

Percussione del fegato

Primo modo. Il metodo a percussione consente di determinare i confini, le dimensioni e la configurazione del fegato. Le percussioni determinano i confini superiore e inferiore del fegato. Esistono due tipi di ottusità epatica: limiti superiori: ottusità relativa, che dà un'idea del vero limite superiore del fegato, e ottusità assoluta, cioè il bordo superiore dell'area della superficie anteriore del fegato, che è direttamente adiacente al torace e non è coperta dai polmoni. In pratica, si limitano a determinare solo i confini dell'ottusità assoluta del fegato, poiché la posizione del limite superiore dell'ottusità relativa del fegato non è costante e dipende dalle dimensioni e dalla forma del torace, dall'altezza del la cupola destra del diaframma. Inoltre, il bordo superiore del fegato è nascosto molto profondamente sotto i polmoni ed è difficile determinare il limite superiore dell'ottusità relativa del fegato. Infine, in quasi tutti i casi, l'ingrossamento del fegato avviene prevalentemente verso il basso, a giudicare dalla posizione del suo bordo inferiore.

Il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato. Usa percussioni silenziose. Percussione dall'alto verso il basso lungo linee verticali, come nel determinare i confini inferiori del polmone destro. I confini si trovano dal contrasto tra un suono polmonare chiaro e uno sordo proveniente dal fegato. Il bordo trovato è contrassegnato da punti sulla pelle lungo il bordo superiore del dito plessimetro lungo ciascuna linea verticale. Bene limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato situato lungo la linea parasternale destra sul bordo superiore della VI costola, lungo la linea emiclaveare destra sulla VI costola e lungo la linea ascellare anteriore destra sulla VII costola, cioè il limite superiore dell'assoluta ottusità del fegato corrisponde al posizione del bordo inferiore del polmone destro. Allo stesso modo è possibile stabilire la posizione del bordo superiore del fegato e dietro, tuttavia, di solito si limitano a determinare solo lungo le tre linee indicate.

Definizione limite inferiore di ottusità assoluta del fegato presenta qualche difficoltà per la vicinanza di organi cavi (stomaco, intestino), che danno timpanite elevata durante la percussione, nascondendo il suono epatico. Con questo in mente, dovresti usare la percussione più silenziosa o, ancora meglio, usare la percussione diretta con un dito secondo il metodo Obraztsov. La percussione del limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato secondo Obraztsov-Strazhesko inizia nella regione della metà destra dell'addome lungo la linea ascellare anteriore destra nella posizione orizzontale del paziente. Il plessimetro da dito viene posizionato parallelamente alla posizione prevista del bordo inferiore del fegato e ad una distanza tale da sentire un suono timpanico quando viene applicato un colpo (ad esempio, a livello dell'ombelico o al di sotto). Spostando gradualmente il dito del plessimetro verso l'alto, raggiungono il confine della transizione del suono timpanico ad assolutamente sordo. In questo punto, lungo ciascuna linea verticale (linea emiclaveare destra, linea parasternale destra, linea mediana anteriore), e con un aumento significativo del fegato e lungo la linea parasternale sinistra, viene tracciato un segno sulla pelle, ma il bordo inferiore del dito plessimetro

Quando si determina il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del fegato, il plessimetro da dito viene posizionato perpendicolarmente al bordo dell'arco costale sinistro a livello delle costole VIII-IX e percosso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale per il punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in uno sordo.

Normalmente, il limite inferiore dell'assoluta ottusità del fegato in posizione orizzontale di un paziente con forma normostenica del torace passa lungo la linea ascellare anteriore destra sulla costa X, lungo la linea emiclaveare lungo il bordo inferiore della arco costale destro, lungo la linea parasternale destra 2 cm sotto il bordo inferiore delle arcate costali destre, lungo la linea mediana anteriore 3-6 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo, sul confine del terzo superiore della distanza dal base del processo xifoideo all'ombelico, non si estende alla linea mediana posteriore a sinistra. La posizione del bordo inferiore del fegato normalmente può essere diversa a seconda della forma del torace e della costituzione umana, ma ciò si riflette principalmente solo a livello della sua posizione lungo la linea mediana anteriore. Quindi, con un torace iperstenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente sopra il livello indicato, e con un torace astenico è più basso, circa a metà strada dalla base del processo xifoideo all'ombelico. Nella posizione verticale del paziente si nota lo spostamento del bordo inferiore del fegato verso il basso di 1 - 1,5 cm. Con un ingrossamento del fegato, il confine della posizione del suo bordo inferiore viene misurato dal bordo dell'arco costale e dal processo xifoideo; il confine del lobo sinistro del fegato è determinato lungo la linea parasternale destra dal bordo dell'arco costale ea sinistra di questa linea (lungo l'arco costale).

I dati ottenuti dalla percussione del fegato permettono di determinare l'altezza e le dimensioni dell'ottusità epatica. Per fare ciò, le linee verticali misurano la distanza tra i due punti corrispondenti dei confini superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato. Questa altezza è normalmente di 10–12 cm lungo la linea ascellare anteriore destra, 9–11 cm lungo la linea emiclaveare destra e 8–11 cm lungo la linea parasternale destra (spesso strato di muscoli lombari, reni e pancreas), ma a volte è possibile sotto forma di una striscia larga 4-6 cm. Ciò evita l'erronea conclusione che il fegato sia ingrossato nei casi in cui è abbassato e fuoriesce da sotto l'arco costale destro, ed è anche leggermente ruotato anteriormente attorno al suo asse, quindi la fascia sonora sorda dietro si restringe.

Il secondo metodo (secondo Kurlov). Per valutare le dimensioni del fegato, M.G. Kurlov ha proposto di misurare l'ottusità epatica lungo tre linee.

Viene effettuata la prima misurazione lungo la linea emiclaveare destra. Sulla linea emiclavicolare, il dito-plessimetro viene posizionato parallelamente allo spazio intercostale, sopra il tessuto evidentemente polmonare, e percosso verso il basso. Il punto di transizione da un suono polmonare chiaro a uno sordo corrisponde al bordo superiore del fegato. Dopo aver segnato il confine del fegato lungo il bordo superiore del dito, il dito plesimetrico viene spostato verso il basso (al livello della cresta iliaca) e percosso verso l'alto lungo la linea emiclaveare. Il punto di transizione dal suono della percussione timpanica a quello sordo corrisponde al bordo inferiore del fegato. La dimensione del fegato lungo questa linea è normalmente di 9-10 cm.

Nelle due misurazioni successive, il punto superiore dell'ottusità epatica viene preso condizionatamente come intersezione della perpendicolare tracciata dal bordo superiore del fegato lungo la linea emiclaveare destra fino alla linea mediana del corpo.

Quando si determina la seconda dimensione del fegato, il plessimetro da dito viene posizionato a livello dell'ombelico (o sotto) lungo la linea mediana e percussione verso l'alto dalla timpanite fino a quando il tono della percussione diventa opaco. La seconda dimensione del fegato secondo Kurlov è 8-9 cm.

Viene determinata la terza dimensione del fegato lungo l'arco costale sinistro. Il plesimetro da dito viene posto perpendicolare all'arco costale a livello delle costole VIII-IX e percosso a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale fino al punto di transizione del suono timpanico (nella regione dello spazio di Traube) in un uno schietto. In una persona sana, questa dimensione è 7-8 cm.

Confini del fegato secondo Kurlov. Le frecce indicano la direzione dei movimenti di percussione o palpazione.