Malattia di Berzhe. Sindrome urinaria isolata Eliminazione di focolai di infezione, tonsillectomia

Nefropatia da IgA (morbo di Berger).È caratterizzato da microematuria torpida e macroematuria persistente sullo sfondo della SARS. La diagnosi differenziale può essere posta solo con la biopsia renale al microscopio ottico e con immunofluorescenza. La nefropatia da IgA è caratterizzata dalla fissazione granulare dei depositi di IgA nel mesangio sullo sfondo della proliferazione dei mesangiociti.

GN membranoproliferativo (MPGN) (mesangiocapillare). Si manifesta con la sindrome nefritica, ma è accompagnata da edema, ipertensione e proteinuria più pronunciati, nonché da un aumento significativo della concentrazione di creatinina nel sangue. Nella GNMP, si verifica una diminuzione prolungata (>6 settimane) della concentrazione della componente C3 del complemento nel sangue, in contrasto con la diminuzione transitoria della componente C3 del complemento nella GN acuta poststreptococcica. Per la diagnosi di GNMP è necessaria una nefrobiopsia.

Malattia della membrana basale sottile.È caratterizzato da microematuria torpida di natura familiare sullo sfondo delle funzioni renali preservate. Una biopsia rivela cambiamenti tipici nel tessuto renale sotto forma di un assottigliamento diffuso e uniforme della membrana basale glomerulare (‹200–250 nm in più del 50% dei capillari glomerulari).

nefrite ereditaria. Può apparire per la prima volta dopo ARVI o infezione da streptococco, anche sotto forma di ematuria macroscopica. Tuttavia, con la nefrite ereditaria, lo sviluppo della sindrome nefritica non è tipico e l'ematuria è persistente. Inoltre, le famiglie dei pazienti presentano solitamente lo stesso tipo di malattia renale, casi di insufficienza renale cronica, perdita dell'udito neurosensoriale. Il tipo di eredità dominante legata all'X più comune della nefrite ereditaria, le varianti autosomiche recessive e autosomiche dominanti sono meno comuni. La diagnosi presuntiva viene effettuata sulla base di un'analisi genealogica.

La diagnosi di nefrite ereditaria richiede la presenza di 3 su 5 segni:

1. ematuria in diversi membri della famiglia;

2. pazienti con insufficienza renale cronica in famiglia;

3. assottigliamento e/o disgregazione della struttura (splitting) della membrana basale glomerulare (GBM) mediante microscopia elettronica del nefrobioptato;

4. ipoacusia neurosensoriale bilaterale, determinata mediante audiometria;

5. patologia congenita della vista sotto forma di lenticono anteriore (raro in Russia).

Nella nefrite ereditaria, soprattutto nei ragazzi, la proteinuria progredisce nel corso della malattia, compare l'ipertensione e la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce. Questo non è tipico della GN acuta post-streptococcica, che si verifica con la graduale scomparsa della sindrome urinaria e il ripristino della funzione renale.

L'identificazione di una mutazione nel gene del collagene di tipo 4 (COL4A3 e COL4A4) conferma la diagnosi di nefrite ereditaria con il corrispondente complesso di sintomi della malattia.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale sullo sfondo della GN acuta poststreptococcica, è necessario escludere la GN rapidamente progressiva (RPGN), che si manifesta con un progressivo aumento della concentrazione di creatinina nel sangue in un breve periodo di tempo e NS. Nella GN acuta post-streptococcica, l'insufficienza renale acuta è di breve durata e la funzione renale viene rapidamente ripristinata. La GNRP associata alla poliangite microscopica è caratterizzata da segni di patologia sistemica e ANCA nel sangue.

Nel nostro Paese, una delle principali cause di insufficienza renale cronica è la glomerulonefrite, il cui decorso e prognosi, secondo i concetti moderni, dipendono dai meccanismi immuno-infiammatori del danno al tessuto renale. Con la deposizione predominante di immunocomplessi contenenti immunoglobuline A (IgA) nel mesangio dei glomeruli, si sviluppa la cosiddetta nefropatia da IgA (IgAN), o malattia di Berger. Questo tipo di glomerulonefrite è il più diffuso al mondo, con un'incidenza stimata di 5 casi ogni 100.000 abitanti. Nelle popolazioni europee, nordamericane e australiane, la sua frequenza raggiunge il 10-12% di tutte le glomerulonefriti e in quelle asiatiche fino al 30%. La nefropatia da IgA è la più comune in Giappone, dove rappresenta fino al 50% di tutti i casi di glomerulonefrite.

La nefropatia da IgA è stata descritta per la prima volta nel 1968 da Berger e Hinglais con il nome di "depositi intercapillari di IgA-IgG" sulla base di 55 casi di nefropatia con "deposizione idiopatica di IgA nel mesangio". I casi descritti in questo studio erano caratterizzati da un decorso relativamente favorevole con un raro sviluppo di ipertensione arteriosa e insufficienza renale. Ulteriore studio del selezionato Berger et al. la patologia ha mostrato l'eterogeneità di questo gruppo di nefriti e la possibilità di un decorso grave e rapidamente progressivo della malattia.

L'esordio della malattia si nota più spesso in giovane età. Il rapporto tra uomini e donne tra i malati è considerato pari a 2:1, in Giappone fino a 6:1.

L'eziologia e la patogenesi della malattia di Berger, nonostante studi costanti e attenti, non sono del tutto chiare. Insieme alle forme idiopatiche, la nefropatia da IgA è comune nelle malattie del tratto gastrointestinale (soprattutto celiachia, ma anche malattie infiammatorie intestinali, malattie del fegato), malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico (LES), artrite reumatoide, malattia di Bechterew), psoriasi, sarcoidosi, ecc. Come possibili fattori eziologici, infettivi (virus dell'epatite B, virus dell'herpes, Escherichia coli, funghi, bacillo di Koch, ecc.), cibo (glutine, alfa-lattoalbumina, beta-lattoalbumina, caseina, ecc.) e antigeni endogeni (per tumori del tessuto linfoide - linfogranulomatosi, linfoma). Esistono anche prove di una predisposizione genetica a sviluppare la malattia di Berger. Viene mostrata l'associazione della nefropatia da IgA con mutazioni autosomiche dominanti del cromosoma 6q22-23, viene descritta la relazione tra nefrite da IgA e antigene HLA BW35 e HLA-DR-4. È stata rivelata una connessione tra la progressione della nefropatia IgA e il polimorfismo del gene dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).

Patogenesi

È noto che nella nefropatia da IgA si osserva un aumento della concentrazione di complessi immunitari contenenti IgA, sia a seguito di un aumento della produzione di anticorpi, sia a seguito di una violazione della loro eliminazione. La principale ipotesi patogenetica attualmente prevalente è la glicosilazione e polimerizzazione anomala delle IgA con deposizione di immunocomplessi contenenti IgA anomale nei glomeruli, con attivazione dei leucociti e una cascata infiammatoria. Normalmente le IgA monomeriche circolano nel siero umano, mentre le forme polimeriche secrete dalle mucose praticamente non entrano in circolo. Questa ipotesi è supportata da numerosi studi. Nel 2003, Haddad E. et al. ha mostrato una diminuzione della sintesi di IgA monomeriche nelle mucose e un aumento della produzione di IgA polimeriche nel midollo osseo nella nefropatia da IgA. Sulla base di uno studio di Kar Neng Lai et al. È stato suggerito che l'IgAl sierica difettosa in galattosio e acidi sialici sia probabilmente prodotta dalle cellule linfoidi della mucosa, ma il meccanismo del suo trasferimento nel sangue rimane sconosciuto.

A causa del cambiamento nella struttura della molecola IgA, la sua eliminazione da parte delle cellule epatiche viene compromessa: sulle cellule epatiche è espresso il recettore dell'asialoglicoproteina ASGPR, che riconosce i residui finali del galattosio e catabolizza le IgA. Inoltre, il processo di formazione del complesso antigene-anticorpo soffre, anche a causa dell'interazione con il recettore Fc. Le IgA deglicosilate polimerizzano e acquisiscono affinità per le proteine ​​extracellulari: fibronectina, laminina, collagene di tipo IV. Come risultato di un cambiamento nel sito di legame C3 sulla molecola IgAl, il processo di attivazione del sistema del complemento viene interrotto. Le IgA insufficientemente glicosilate iniziano ad agire come un antigene: la produzione di IgA e IgG aumenta contro le IgA insufficientemente glicosilate. Inoltre, è stato dimostrato che le IgA non sufficientemente galattosilate dei pazienti con nefropatia da IgA aumentano significativamente l'apoptosi e la sintesi di NO da parte delle cellule mesangiali rispetto alle IgA sane. Il legame degli immunocomplessi da parte delle cellule mesangiali del glomerulo renale con la formazione di depositi di IgA porta all'attivazione del sistema del complemento, innesca la sintesi di varie citochine e fattori di crescita da parte delle cellule renali e circolanti, che porta a segni istopatologici caratteristici.

La nefropatia da IgA si riferisce alla glomerulonefrite mesangioproliferativa, cioè alla nefrite, in cui i cambiamenti proinfiammatori e profibrotici causati dall'attivazione del sistema del complemento e dalla produzione di citochine sono localizzati principalmente nel mesangio glomerulare. Questi cambiamenti sono caratterizzati dalla proliferazione delle cellule mesangiali dei glomeruli renali, dall'espansione del mesangio, dalla deposizione di complessi immunitari nel glomerulo mesangiale e nel subendotelio. Questa è la forma morfologica più comune della glomerulonefrite cronica, che unisce un intero gruppo di varianti della malattia.

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche della malattia di Berger in circa il 50% dei pazienti sono la sinfaringite macroematuria, cioè la macroematuria (spesso visibile ad occhio nudo) che si manifesta sullo sfondo di malattie respiratorie febbrili. È noto che l'esposizione ai raggi UV aggrava l'ematuria e può verificarsi anche dopo vaccinazioni, infezioni intestinali o esercizio fisico intenso. Alcuni pazienti riferiscono un dolore sordo nella regione lombare. Forse un aumento persistente o transitorio della pressione sanguigna (BP). L'insufficienza renale acuta transitoria (IRA) è rara e probabilmente causata da un'ostruzione tubulare causata da cilindri eritrocitari. Molto spesso, nel tempo, la funzione renale viene completamente ripristinata.

Nel decorso latente della nefropatia da IgA, che è molto più comune, si osserva microematuria (cioè eritrocituria con più di 3-4 eritrociti per campo visivo), spesso accompagnata da piccola proteinuria (PU) (meno di 0,5 grammi al giorno). Alcuni pazienti presentano artralgia, mialgia, sindrome di Raynaud, polineuropatia, iperuricemia.

Con lo sviluppo della sindrome nefrosica (PU superiore a 3 g / die, ipoalbuminuria, iperlipidemia), si osserva un aumento dell'edema ipooncotico, talvolta fino allo sviluppo di ascite e anasarca, ipovolemia. In tali situazioni, viene in primo piano la prevenzione delle complicanze: crisi nefrosica (chinina) con dolore addominale ed eritema cutaneo simile all'erisipela, shock ipovolemico, trombosi, infezioni gravi e insufficienza circolatoria.

Diagnosi e diagnosi differenziale

La diagnosi viene effettuata sulla base delle manifestazioni cliniche e dei risultati della diagnostica di laboratorio (principalmente la presenza di macro o microematuria). In una parte significativa dei pazienti, il contenuto di IgA nel siero del sangue aumenta con una predominanza delle sue forme polimeriche. Secondo la maggior parte dei ricercatori, l'entità del suo aumento non riflette il grado di attività della nefropatia e non influisce sulla prognosi. Tuttavia, in assenza di dati bioptici nel decorso latente della malattia, un aumento del livello di IgA nel siero del sangue superiore a 3,15 g/l è considerato un criterio diagnostico per la nefropatia da IgA. Esistono anche titoli elevati di IgA contenenti immunocomplessi. I livelli di complemento sono generalmente normali.

Il principale metodo diagnostico è una biopsia renale con uno studio morfologico della biopsia. La microscopia ottica del preparato ha rivelato un aumento del numero di cellule nel mesangio e un aumento della quantità di matrice extracellulare mesangiale. L'esame immunoistochimico rivela l'accumulo di IgA nel mesangio sotto forma di singoli granuli che si fondono tra loro, spesso in combinazione con C3 e IgG (Fig.).

La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente con patologia urologica accompagnata da ematuria: urolitiasi, tumori dei reni e delle vie urinarie, tubercolosi del sistema urinario, ecc. La cistoscopia per questa categoria di pazienti rimane il "gold standard" della diagnosi, sebbene il suo valore diagnostico nei pazienti giovani (fino a 40 anni) è basso, poiché il rischio di cancro della vescica in questa fascia di età è trascurabile. I moderni metodi di radiodiagnostica - ecografia, tomografia computerizzata a raggi X o risonanza magnetica consentono di visualizzare bene non solo il tratto urinario superiore, ma anche la vescica e presentano indubbi vantaggi rispetto alla cistoscopia in termini di tollerabilità e rischio di danni alla tratto urinario inferiore. Tuttavia, non escludono completamente un tumore della vescica e, nei pazienti ad alto rischio di sviluppo, dovrebbero essere integrati dalla cistoscopia.

La presenza di PU (più di 0,3 g/l), insieme alla comparsa di cilindri eritrocitari nel sedimento, è indicativa di una malattia glomerulare, tubulare o non renale. Distinguere la nefropatia IgA da altre nefropatie (malattia della membrana basale sottile, sindrome di Alport, ecc.) che si verificano con manifestazioni simili è talvolta possibile solo morfologicamente. Pertanto, in caso di malattia della membrana basale sottile, ereditata con modalità autosomica dominante, in assenza di depositi di IgA nel tessuto renale, si osserva un significativo assottigliamento della membrana basale glomerulare, misurato mediante microscopia elettronica. A favore della sindrome di Alport ereditaria legata all'X possono indicare la perdita dell'udito neurosensoriale, la deformità del cristallino e la leiomiomatosi.

È consuetudine distinguere due forme principali di nefropatia da IgA: la nefropatia da IgA primaria, o malattia di Berger, e la nefropatia da IgA secondaria, che è una conseguenza di altre malattie. Non è chiara la relazione tra la nefropatia da IgA e la vasculite emorragica (porpora di Schonlein-Genoch), in cui si osserva un quadro morfologico simile nei reni in combinazione con un aumento della nefropatia da IgA nel siero, e quindi alcuni autori presumono che la nefropatia da IgA sia una forma monoorganica di vasculite emorragica.

Esistono circa 30 malattie associate alla deposizione di IgA nei reni:

• porpora di Shenlein-Henoch;
• celiachia, comprese le forme subcliniche;
• colite ulcerosa non specifica;
• Morbo di Crohn;
• dermatite erpetiforme;
• psoriasi;
• fibrosi cistica;
• sarcoidosi;
• cancro ai polmoni;
• tumori intestinali;
• gammapatia IgA monoclonale;
• linfomi non Hodgkin;
• cancro al pancreas;
• infezioni causate da Micoplasma;
• toxoplasmosi;
• cirrosi epatica;
• epatite cronica;
• Epatite B;
• emosiderosi dei polmoni;
• crioglobulinemia;
• policitemia;
• Sindrome di Sjogren;
• artrite reumatoide;
• sclerodermia;
• mieloma multiplo;
• La malattia di Behçet;
• spondilite anchilosante (morbo di Bekhterev).

Gestione dei pazienti con nefropatia da IgA

Il decorso e la prognosi delle forme secondarie di nefropatia da IgA dipendono molto spesso dall'attività della malattia di base e il controllo su di essa consente di controllare il decorso della nefropatia.

La prognosi della nefropatia idiopatica da IgA è relativamente favorevole. L'insufficienza renale, che si sviluppa nel 15-30% dei pazienti entro 15 anni, progredisce lentamente. I fattori che peggiorano la prognosi sono:

• genere maschile;
• PU pronunciato (più di 1 g / giorno);
• insufficienza renale (creatinina sierica superiore a 150 µmol/l);
• la gravità dell'ematuria (più di 50-100 in p / sp);
• ipertensione arteriosa;
• la gravità dei cambiamenti morfologici nella biopsia (glomerulosclerosi, presenza di semilune, sinechie, depositi immunitari nelle anse capillari, gravità della proliferazione, cambiamenti nel tubulointerstizio: atrofia tubulare, fibrosi interstiziale, ecc.);
• disordini metabolici (iperuricemia, iperlipidemia);
• età;
• ereditarietà (trasporto del marcatore polimorfico DD I/D del gene ACE).

L'età avanzata all'esordio della malattia è associata a cambiamenti sclerotici e tubulointerstiziali più pronunciati. Vengono inoltre descritti i fattori che peggiorano la prognosi nei casi familiari della malattia di Berger (mutazioni autosomiche dominanti 6q22-23, polimorfismo del gene della beta2-glicoproteina 1, ICAM-1, sviluppo di nefropatia in una generazione).

Nel 20-50% dei casi può ripresentarsi dopo il trapianto di rene. In questo caso si ha una migliore sopravvivenza del trapianto rispetto ad altre nefropatie. Con la malattia di Berger non è raccomandato il trapianto da parenti stretti.

La variabilità delle manifestazioni cliniche e fisiopatologiche delle IgAN non consente ancora di trovare un approccio generalmente accettato al trattamento della malattia. La prognosi per ogni singolo paziente, anche tenendo conto dei fattori prognostici clinici e morfologici accertati, non è sempre ovvia.

Non esiste un approccio unico nemmeno per quanto riguarda l'opportunità di eliminare i focolai di infezione (tonsillectomia, appendicectomia). Tradizionalmente si ritiene che la tonsillectomia riduca il numero di episodi di ematuria macroscopica e talvolta anche il livello di PU e IgA sieriche. Tuttavia, molti ricercatori rispettabili mettono in dubbio i risultati di vecchi lavori che sostengono l’efficacia della tonsillectomia, poiché presentano gravi errori metodologici e non sono conformi ai moderni principi della medicina basata sull’evidenza. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che i dati sul possibile effetto positivo della tonsillectomia sulla progressione della malattia di Berger richiedono uno studio e una verifica completi al livello attuale.

Se le infezioni respiratorie o gastrointestinali acute provocano la comparsa o l'aggravamento dell'ematuria, si ritiene opportuno condurre un ciclo di terapia antibiotica, preferibilmente tenendo conto della sensibilità del probabile agente patogeno.

La necessità di un controllo completo dell’ipertensione arteriosa, preferibilmente con l’uso di ACE inibitori (ACE inibitori) o di antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ARB), è ormai fuori dubbio. È necessario mantenere il livello della pressione sanguigna al di sotto di 130/80 mm Hg. Arte. Oltre a controllare l’ipertensione, gli ACE inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB) hanno anche effetti antiproteinurici e antifibrotici. È possibile una terapia combinata con ACE inibitori e ARB per potenziare gli effetti ipotensivi e antiproteinurici.

Con ematuria isolata o sinfaringite in combinazione con una piccola PU e una funzione renale stabile, la terapia immunosoppressiva non è indicata. Gli ACE inibitori, gli ARB e il dipiridamolo possono essere utilizzati per scopi nefroprotettivi. Il dipiridamolo è stato proposto per il trattamento dei pazienti nefrologici grazie alla sua azione antipiastrinica. Inoltre, è stata dimostrata la capacità del dipiridamolo di ridurre moderatamente l'UR e l'ematuria, nonché di inibire il deterioramento della funzionalità renale. Negli ultimi anni, nuove proprietà nefroprotettive del dipiridamolo, compreso il suo effetto antiossidante, sono diventate oggetto di studio.

Con progressione più pronunciata, PU superiore a 1 g / die, ipertensione, funzionalità renale normale o moderatamente ridotta, insieme a questo, possono essere prescritti glucocorticosteroidi (GCS): prednisolone 60 mg / die secondo un regime alternato per 3 mesi, seguito da una valutazione dell'attività e una diminuzione graduale della dose con efficienza. Tuttavia, l'effetto degli immunosoppressori sul decorso delle forme lentamente progressive della malattia non è stato dimostrato. Idealmente, i corticosteroidi dovrebbero essere prescritti quando esiste una comprovata combinazione di segni clinici e istologici di infiammazione attiva (ad esempio, grave ematuria in combinazione con alterazioni proliferative e necrotizzanti nei glomeruli renali).

Solo ad alto rischio di progressione (PU superiore a 1-3,5 g/die) la somministrazione di corticosteroidi in modalità alternata ha causato una diminuzione della PU e la stabilizzazione della funzione renale. L'efficacia della terapia citostatica per il trattamento di questi tipi di malattia di Berger è stata dimostrata. La terapia pulsata con dosi ultra elevate di ciclofosfamide (CFA) ha mostrato una tossicità significativamente inferiore rispetto alla somministrazione orale, con la stessa efficacia di entrambi i regimi in termini di attività della malattia.

Con PU superiore a 3,5 g / die o sindrome nefrosica avanzata, è necessaria una terapia attiva con prednisolone in combinazione con citostatici, anche a dosi ultra elevate: la terapia con impulsi CFA viene eseguita alla dose di 1 g / m 2 di superficie corporea 1 volta in 3 settimane 2 go più in combinazione con prednisolone 0,5-1 mg/kg/die con controllo dinamico sull'efficacia del trattamento.

La ciclosporina può essere utilizzata quando il protocollo precedente è inefficace alla dose di 5 mg/kg di peso corporeo/giorno. Il suo utilizzo nella maggior parte dei casi consente di ridurre la concentrazione di PU e IgA nel siero ed è efficace nel raggiungere la remissione nella glomerulonefrite resistente al GCS o dipendente con sindrome nefrosica.

Il micofenolato mofetile non ha ancora trovato ampia applicazione nel trattamento dei pazienti affetti dalla malattia di Berger, pertanto, ad oggi, non sono stati ancora accumulati dati sufficienti per giudicare la sua efficacia nell'induzione e in monoterapia, nonché nel trattamento dei pazienti con una significativa diminuzione nella funzionalità renale. Tuttavia, se è impossibile continuare il trattamento con GCS e/o CFA, questo farmaco, usato per 1-2 anni alla dose iniziale di 2.000 mg al giorno e alla dose di mantenimento di 1.000 mg al giorno in 2 dosi, ha mostrato buoni risultati. tolleranza con un pronunciato effetto antiproteinurico e stabilizzazione dello stato funzionale dei reni.

L'efficacia dell'olio di pesce non è stata ancora dimostrata, anche se molte cliniche rinomate (Mayo Clinic e altre) includono alte dosi di acidi grassi polinsaturi nel trattamento dei loro pazienti per un lungo periodo. È stato dimostrato che gli acidi grassi omega-3 non possono ridurre l'PU, ma non è stato ancora stabilito se possano rallentare la progressione dell'IgAN.

Le statine sono ampiamente utilizzate per ridurre l’aumento del rischio cardiovascolare nei pazienti con malattia renale cronica, nonché per scopi nefroprotettivi. Il loro impatto sulla progressione del processo renale è dovuto non solo all'azione ipolipemizzante con diminuzione dell'infiltrazione dell'interstizio renale con lipidi modificati e inibizione dei processi sclerotici, ma anche a molteplici effetti pleiotropici (antipiastrinici, anti- infiammatorio, citostatico, antiproteinurico, ecc.).

Le raccomandazioni dietetiche sono sviluppate individualmente, tenendo conto delle caratteristiche del decorso della nefropatia in una determinata persona. Le raccomandazioni di una rigorosa limitazione dell'assunzione di sale (fino a 3-5 g / giorno) e di sostanze estrattive sono universali. Con una diminuzione della funzione di filtrazione (velocità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 60 ml / min / 1,73 m2), viene mostrata una moderata restrizione proteica - fino a 0,8-0,6 g / kg di peso corporeo / giorno, con sindrome nefrosica, l'assunzione di proteine ​​dovrebbe essere 1 g/kg di peso corporeo/giorno. I pazienti con obesità, ridotta tolleranza ai carboidrati e iperlipidemia dovrebbero limitare i carboidrati facilmente disponibili e i grassi animali. La cessazione del fumo non viene discussa. L'attività fisica comporta la limitazione delle occupazioni sportive traumatiche, ma per il resto, in assenza di ipertensione incontrollata, sindrome nefrosica o diminuzione rapidamente progressiva della funzione di filtrazione, non è limitata.

L’efficacia della terapia è testimoniata da:

• stabilizzazione e normalizzazione della funzione di escrezione di azoto dei reni;
• normalizzazione della pressione sanguigna;
• diminuzione delle PU e dell'ematuria fino alla normalizzazione dei test delle urine;
• con PU elevato - una diminuzione del suo livello inferiore a 0,5-1 g / giorno;
• con sindrome nefrosica - raggiungimento della remissione.

Anche dopo aver raggiunto la remissione della malattia, i pazienti dovrebbero essere sotto la supervisione di un nefrologo e terapista con il controllo degli indicatori di base almeno 2-4 volte l'anno e in caso di malattie intercorrenti.

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I. B. Kolina, Candidato di Scienze Mediche

Prima loro MGMU. I. M. Sechenov, Mosca

In senso lato, include tutti i cambiamenti quantitativi e qualitativi nelle urine e, in senso più stretto, i cambiamenti nel sedimento urinario: proteinuria, ematuria, leucocituria. Queste o quelle combinazioni di questi componenti dell'urina sono più spesso osservate (proteinuria con leucocituria, proteinuria con ematuria, ecc.), Meno spesso si osserva proteinuria o ematuria "isolata", quando altri segni sono assenti o sono espressi leggermente .

La sindrome urinaria è considerata uno dei segni più importanti di possibili disturbi del sistema urinario, nella cui essenza risiede una prova di laboratorio (staticamente affidabile) e una chiara deviazione dalla norma della composizione delle urine.

Le difficoltà nella diagnosi differenziale della sindrome urinaria sorgono principalmente quando questa è l'unica manifestazione del processo patologico. Se questa sindrome diventa l'unica manifestazione di malattia renale, in questi casi viene fatta una diagnosi: sindrome urinaria isolata. La sindrome urinaria isolata può verificarsi con malattie renali primarie e altre.

Ematuria

L'ematuria glomerulare isolata può verificarsi con glomerulonefrite primaria e secondaria, malattia vascolare renale, malattia tubulointerstiziale e necrosi papillare renale. C'è ematuria tubulare ed extrarenale, che si sviluppa con tumori maligni dei reni e delle vie urinarie, cisti renali, adenoma prostatico. L'ematuria si verifica nella nefropatia da IgA, nella malattia delle membrane sottili e, meno frequentemente, nella sindrome di Alport.

Nefropatia da IgA

La nefropatia da IgA può svilupparsi con il morbo di Crohn, l'adenocarcinoma dello stomaco e del colon, la bronchite obliterante, la dermatite erpetiforme, la micosi fungina, la spondilite anchilosante e la sindrome di Sjogren, in cui non è presente infiammazione nei glomeruli. Il segno patognomonico sono i depositi di IgA nel mesangio, che possono essere combinati con depositi di C3.

Le manifestazioni cliniche della nefropatia da IgA sono minime. L'ematuria macroscopica, che si verifica 24-48 ore dopo mal di gola, infezione gastrointestinale e intenso sforzo fisico, è la principale manifestazione della nefropatia. In alcuni pazienti, la microematuria viene rilevata durante un esame di routine. L'ipertensione arteriosa si verifica nel 20-30% dei pazienti e nel 10%.

La nefropatia IgA scorre da anni. L'insufficienza renale terminale si sviluppa entro 20 anni nel 30-50% dei pazienti. La prognosi è peggiore negli uomini anziani, con elevata proteinuria, insufficienza renale all'esordio della malattia, glomerulosclerosi e ialinosi delle arteriole. L'esame microscopico rivela depositi di IgA e C3 nel rene, espansione mesangiale dovuta all'accumulo di matrice e aumento del numero di cellule glomerulari, nei casi gravi, semilune, infiltrazione infiammatoria dell'interstizio e focolai di glomerulosclerosi.

Non esiste una cura. Nei casi più gravi (decorso rapidamente progressivo, nefrotico e) si raccomandano dosi elevate di immunosoppressori con la considerazione obbligatoria della malattia di base che ha portato allo sviluppo della nefropatia da IgA.

malattia delle membrane sottili

La malattia delle membrane sottili, una malattia ereditaria autosomica dominante, di solito inizia durante l'infanzia e si presenta con ematuria persistente o intermittente dopo infezioni respiratorie acute. Una caratteristica morfologica - una sottile membrana basale (meno di 275 nm nei bambini e meno di 300 nm negli adulti) - viene rilevata mediante microscopia elettronica. La prognosi è buona.

Sindrome di Alport

La sindrome di Alport è una nefropatia ereditaria. Il tipo di eredità è dominante, legata al cromosoma X. Si sviluppa più spesso negli uomini ed è caratterizzata da ematuria, proteinuria e insufficienza renale progressiva. Oltre al danno renale, il 60% dei pazienti presenta sordità neurosensoriale e il 15-30% dei danni oculari presenta lenticono anteriore bilaterale. Nelle donne eterozigoti la malattia si presenta in forma lieve senza insufficienza renale. L'esame microscopico rivela proliferazione mesangiale, nefrosclerosi focale segmentale, atrofia tubulare e cellule schiumose. La microscopia elettronica rivela una membrana basale deformata e ispessita. La progressione della sindrome negli uomini porta allo sviluppo, in cui sono indicati la dialisi e.

Proteinuria isolata

Proteinuria isolata senza alcuna malattia renale si riscontra nell'1-10% della popolazione. Può essere benigno o permanente.

Proteinuria isolata benigna

La proteinuria isolata benigna può avere le seguenti varianti:

• Proteinuria idiopatica transitoria - viene rilevata nei giovani con un singolo test delle urine durante gli esami preventivi (nella proteina ripetuta, di regola, è già assente).
• Proteinuria funzionale - si manifesta con febbre, ipotermia, sovraccarico emotivo, insufficienza cardiaca (presumibilmente dovuta all'aumento della pressione intraglomerulare e della permeabilità del filtro glomerulare).
• Proteinuria ortostatica - dovuta a una posizione eretta prolungata (di solito non supera i 2 g / die).

In tutte le varianti di proteinuria isolata benigna, una biopsia non rivela alcun cambiamento o rivela cambiamenti minori nel mesangio e nei podociti. La prognosi è favorevole.

Proteinuria isolata persistente

La proteinuria isolata permanente è caratterizzata dalla presenza costante di proteine ​​nelle urine, indipendentemente dalle condizioni esterne e dallo stato del soggetto. Una biopsia rivela un quadro morfologico di qualsiasi glomerulonefrite. Le più comuni sono la glomerulonefrite mesangioproliferativa e la glomerulosclerosi focale segmentale. La prognosi per questa sindrome è meno favorevole rispetto a quella della proteinuria isolata benigna. L'insufficienza renale cronica si sviluppa nel 20-30% dei pazienti entro 20 anni, ma solitamente non raggiunge lo stadio terminale.

La malattia della membrana basale sottile è una patologia ereditaria dell'apparato glomerulare dei reni. L'insorgenza della malattia è associata a una mutazione nei geni del collagene di tipo IV. La manifestazione principale è la microematuria, una piccola quantità di sangue nelle urine di un bambino. La malattia non influisce sulla funzione renale e non è soggetta a progressione, motivo per cui viene spesso chiamata "ematuria benigna familiare". È una delle cause più comuni di ematuria persistente (permanente) nei bambini.

Sintomi

La malattia della membrana basale sottile nei bambini è asintomatica, il principale segno clinico è la presenza costante di quantità microscopiche di sangue nelle urine del bambino. In questo caso, i reni funzionano normalmente, senza alcuna manifestazione del loro danno. In rari casi, può verificarsi un aumento a breve termine del contenuto di sangue nelle urine a causa di precedenti malattie del tratto respiratorio superiore.

Studi diagnostici

Se viene rilevata microematuria in un bambino, l'esame può essere effettuato in regime ambulatoriale o in un ospedale specializzato. La diagnosi della malattia della membrana basale sottile in un bambino viene effettuata da un urologo pediatrico o da un nefrologo pediatrico. Allo stesso tempo, la raccolta e la valutazione qualitativa della storia familiare sono estremamente importanti. In presenza di patologia nei familiari, il bambino viene sottoposto a biopsia renale con esame istologico della biopsia per valutare lo stato delle membrane basali dei glomeruli renali e confermare la diagnosi. Per differenziare la diagnosi, il medico specifica la presenza nell'anamnesi familiare di casi di perdita dell'udito, insufficienza renale e patologie della vista. Ciò elimina la sindrome di Alport e la nefropatia da IgA.

Conferma della diagnosi

Conclusione dell'urologo

I risultati degli ultrasuoni dei reni e delle ghiandole surrenali

I risultati dell'ecografia transaddominale degli organi pelvici

Risultati della nefrobiopsia

Metodi di trattamento

La malattia della membrana basale sottile nei bambini non è soggetta a progressione, tuttavia, si raccomanda di monitorare il bambino per tutta la vita con studi di monitoraggio regolari in regime ambulatoriale. Se viene riscontrato un caso di ematuria macroscopica (alto contenuto di sangue nelle urine) e sintomi di compromissione della funzionalità renale (edema, peggioramento degli esami del sangue e delle urine, ecc.), il bambino viene ricoverato nel reparto di nefrologia dell'ospedale pediatrico per un periodo di diagnosi approfondita e, se necessario, un ciclo di trattamento. La degenza media in ospedale è di circa due settimane. Il corso della terapia necessaria viene sviluppato su base individuale sulla base dei risultati degli studi. Il programma di trattamento solitamente comprende:

• dieta individuale, mirata a bilanciare i principali nutrienti;
• sollievo dell'infezione rilevata;
• terapia farmacologica stabilizzante e antiossidante di membrana mirata a prevenire la distruzione delle membrane cellulari;
• un ciclo di sedute in camera iperbolica (ossigenazione iperbolica), che contribuisce all'arricchimento di ossigeno del corpo del paziente. Questa procedura accelera il metabolismo e favorisce una rapida rigenerazione dei tessuti;
• terapia renoprotettiva, antiproteinurica, antisclerotica con ACE inibitori - una serie di misure volte a preservare la funzionalità renale.

Per ridurre il rischio di deterioramento delle condizioni del bambino, si raccomanda di limitare il suo contatto con persone affette da malattie infettive.

L'articolo è stato preparato sulla base delle raccomandazioni cliniche e degli standard per la fornitura di cure mediche approvati dal Ministero della Salute della Federazione Russa ed è esclusivamente a scopo informativo. Solo un medico durante una visita interna può stabilire una diagnosi e prescrivere un trattamento.