Soffocamento frequente mentre si mangia. Soffocamento da cibi o bevande: quando diventa pericoloso

Segni più pronunciati di disturbi della deglutizione si osservano nel cancro del terzo superiore dell'esofago. Tosse, soffocamento, soprattutto quando si assumono cibi liquidi, vomito si verificano ad ogni pasto. Nelle fasi successive della malattia, di solito III e IV, si osserva una diminuzione del peso corporeo, disidratazione e sintomi di complicanze: sanguinamento, tosse con espettorazione del cibo assunto, soffocamento durante la deglutizione, sintomi di mediastinite purulenta, ecc.

Il cancro dell'esofago, come altre malattie, può manifestarsi con sintomi atipici e procedere sotto le spoglie di maschere. In rari casi, esiste un decorso bisintomatico (ad un certo stadio) del cancro. Pertanto, il riconoscimento del cancro esofageo in base ai sintomi clinici in alcuni pazienti può causare difficoltà e pertanto l'esame radiografico dell'esofago è di particolare importanza.

Secondo Yu E. Berezov (1979), l'esame radiografico gioca un ruolo importante nella diagnosi precoce della malattia, tuttavia, una diagnosi corretta e quasi al 100% è garantita solo da qualifiche sufficienti del radiologo, perché anche quando si utilizza il attrezzature più moderne e sofisticate, il fattore decisivo è la qualifica del medico. Attualmente è consigliabile distinguere tra la radiodiagnosi del cancro invasivo (pronunciato) e del cancro pre-invasivo (piccolo) di dimensioni fino a 3 cm.

Secondo V. D. Ryndin e M. S. Dzhumanazarov (1981), in ogni quinto paziente con cancro esofageo, il tumore non viene rilevato durante il primo esame radiografico eseguito con l'insorgenza della disfagia. Tuttavia, va notato che anche il primo studio effettuato da un radiologo qualificato nelle condizioni della televisione a raggi X, di regola, con tumori più grandi di 3 cm, consente di stabilire una diagnosi di cancro e di chiarirne l'entità.

La diagnosi di piccolo cancro in tutti i casi dovrebbe essere completa: esame radiografico ed esofagofibroscopia con biopsia.

"Diagnostica a raggi X delle malattie del tratto gastrointestinale", V.B. Antonovich

Una delle manifestazioni gravi dell'incidente cerebrovascolare acuto sono i disturbi della deglutizione con alterata assunzione di cibo dal cavo orale all'esofago (disfagia orofaringea, orofaringea, "alta"), tradizionalmente considerati all'interno delle sindromi bulbari o pseudobulbari.

Gli ictus come causa di disturbi della deglutizione rappresentano il 25% di tutte le malattie neurologiche, principalmente infarti cerebrali (80%). Allo stesso tempo, la disfagia nel periodo acuto dell'ictus si osserva nel 64-94% dei casi, il più delle volte nei primi 3-10 giorni; nel periodo di recupero - nel 23-50% dei pazienti e circa l'11% dei pazienti in fase di riabilitazione necessita ancora di alimentazione tramite sonda. La mortalità tra i pazienti con ictus e disfagia è del 27-37%.

Il pericolo dei disturbi della deglutizione risiede nell'alto rischio di sviluppare complicanze respiratorie, polmonite da aspirazione, disidratazione dei tessuti e attivazione di processi catabolici dovuti alla malnutrizione.

Nel complesso, le infezioni del tratto respiratorio inferiore si sviluppano nel 12-30% dei pazienti con ictus. Nei pazienti con disturbi della deglutizione, la polmonite da aspirazione si sviluppa nel 30-48% dei casi. Uno dei modi principali in cui i microrganismi entrano nel sistema respiratorio è l'aspirazione del contenuto della cavità orale e del rinofaringe, che si osserva nel 40-50% dei pazienti con ictus e aumenta il rischio di sviluppare polmonite di 5-7 volte.

La presenza di disfagia in pazienti con ictus e polmonite sviluppata aumenta la mortalità di 2,5-3 volte. L'esame radiografico rivela manifestazioni di disfagia nei pazienti con ictus nell'80% dei casi e segni di aspirazione di cibo - nel 45-56%.

L'identificazione di segni fluoroscopici di diminuzione o assenza del riflesso faringeo aumenta di 12 volte il rischio di sviluppare malattie infettive del sistema respiratorio (IDDS) e il rischio di sviluppare disfagia persistente è strettamente associato al rilevamento di manifestazioni fluoroscopiche dell'ingresso del contenuto orale nel vestibolo della laringe o ritardata evacuazione del contenuto del cavo orale, nonché con presenza di eventuali segni clinici di disturbi della deglutizione.

La combinazione di esiti clinici come disfagia persistente, sviluppo di IDDS o segni fluoroscopici di aspirazione viene rilevata più spesso nei pazienti con contenuto orale che entra nella laringe, con la sua evacuazione ritardata, nei pazienti di età superiore a 70 anni e nei pazienti di sesso maschile.

Insieme all'aspirazione, il rischio di sviluppare polmonite aumenta in caso di depressione della coscienza e di ventilazione polmonare artificiale (ALV), nutrizione attraverso sondino nasogastrico, vecchiaia, localizzazione multipla di focolai ictus, infarto miocardico, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, precedenti malattie del sistema polmonare, diabete mellito, inibitori della pompa di gastroprotezione.

La gestione dei pazienti con polmonite in un’unità di terapia intensiva per pazienti colpiti da ictus riduce la mortalità a 30 giorni di 1,5 volte.

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare polmonite nei pazienti con ictus:

• Aspirazione.
• Oppressione della coscienza.
• Trovare su IVL.
• Alimentazione attraverso un sondino nasogastrico.
• Età anziana.
• Localizzazione multipla dei focolai ictus.
• Infarto miocardico.
• Ipertensione arteriosa.
• Fibrillazione atriale.
• Precedenti malattie del sistema polmonare.
• Diabete.
• Assunzione di inibitori della pompa protonica.

Allo stesso tempo, lo sviluppo della polmonite precoce (fino a 72 ore) è determinato dalla presenza di ictus precedenti, dalla gravità delle condizioni del paziente, dalla localizzazione delle lesioni nel tronco cerebrale o nel cervelletto e tardiva (dopo 72 ore) - dalla presenza di cardiodilatazione, pregressa patologia polmonare e coma.

Tutti i pazienti con ictus, indipendentemente dalla gravità della lesione, dovrebbero essere sottoposti a screening standardizzato per la disfagia, che riduce in modo statisticamente significativo il rischio di sviluppare polmonite nosocomiale e richiede protocolli standard per lo screening della disfagia nelle istituzioni.

La patogenesi dei disturbi della deglutizione è associata allo sviluppo della sindrome bulbare nel 13,5% dei casi, della sindrome pseudobulbare nel 31,2% e della sindrome da disturbo della formazione del bolo alimentare nel 55,3%. I segni di diverse sindromi possono essere combinati nello stesso paziente.

Negli ictus emisferici, si osservano disfagia più grave e complicanze respiratorie più frequenti con localizzazione bilaterale delle lesioni (rispettivamente nel 55,5 e 66,6% dei pazienti), meno spesso con l'emisfero destro (37,5 e 25%) e l'emisfero sinistro (23 e 15, 3%) localizzazione dei fuochi.

Il danno bilaterale alle vie cortico-nucleari è la causa dello sviluppo della sindrome pseudobulbare, la localizzazione del processo sul lato destro con il coinvolgimento delle strutture corticali e sottocorticali provoca un disturbo della componente gnostica della funzione di deglutizione e quella sinistra la localizzazione laterale provoca lo sviluppo di aprassia bucco-linguale, orale, che causa anche disturbi della deglutizione. Il danno al cervelletto può anche causare lo sviluppo di disfagia a causa della discordanza dei muscoli della lingua e della faringe.

Allo stesso tempo, la localizzazione emisferica destra del focus dell'ictus è combinata con una violazione predominante dell'inizio dell'atto di deglutizione, disturbi della fase faringea del processo di deglutizione, un alto rischio di aspirazione e un lento recupero del funzione di deglutizione (più di 2-3 settimane) sullo sfondo di lievi disturbi nel transito orale del bolo alimentare.

Gli ictus dell'emisfero sinistro sono accompagnati da violazioni della fase orale dell'atto di deglutizione con scarsa elaborazione del bolo alimentare, alterato transito del cibo nella cavità orale, alterato controllo della salivazione e sensazione di difficoltà nel muovere i muscoli delle labbra e della lingua con recupero più rapido, il più delle volte entro 1-3 settimane.

Negli ictus con danno bilaterale agli emisferi, vi è una violazione sia della fase orale che faringea della deglutizione con una predominanza di disfunzione orale e un recupero più lungo.

Negli ictus staminali si osserva una violazione isolata o combinata delle fasi orale e faringea della deglutizione con un aumento significativo del rischio di aspirazione e complicanze respiratorie e lento recupero.

Con la localizzazione emisferica (sopratentoriale) dei focolai ischemici, le aree colpite situate nella capsula interna, somatosensoriale primaria, corteccia motoria e motoria aggiuntiva, corteccia orbito-frontale, nuclei sottocorticali - putamen, nucleo caudato e più associate allo sviluppo della disfagia sono state le aree interessate. altri gangli della base, a differenza dei focolai situati nell'insula e nella corteccia temporo-parietale.

Allo stesso tempo, dopo aver corretto i dati tenendo conto della gravità dell'ictus secondo la scala NIHSS e del volume della lesione, la significatività statistica di questa relazione è rimasta solo per i focolai con danno alla capsula interna.

La presenza di disfagia nei pazienti con ictus aumenta i costi di trattamento e riabilitazione dei pazienti sopravvissuti di oltre 6 volte, tenendo conto della durata del recupero funzionale compromesso: la videofluoroscopia 6 mesi dopo l'ictus rivela segni subclinici di disturbi della deglutizione in oltre il 50% dei pazienti sopravvissuti.

Anatomia e fisiologia dell'atto della deglutizione

Le strutture afferenti che forniscono l'atto della deglutizione sono i recettori situati sulla mucosa della lingua, del palato, della faringe, delle fibre centripete e dei nuclei sensoriali delle coppie V, IX e X dei nervi cranici e dei nuclei motori efferenti di V, VII, IX , X e XII paia di nervi cranici e loro fibre centrifughe ai muscoli striati della lingua, delle guance, del palato molle, della faringe e del terzo superiore (parte cervicale) dell'esofago.

L'anello centrale sono i centri staminali della regolazione della deglutizione, che sono i nuclei della formazione reticolare del tronco encefalico e si trovano nelle sezioni dorsolaterali del midollo allungato su entrambi i lati sotto i nuclei del tratto solitario, i centri corticali della deglutizione situati nelle sezioni posteriori dei lobi frontali, i centri corticali di questi analizzatori sensoriali e motori nel giro pre e postcentrale, centri di prassi e gnosi nei lobi parietali (precuneo), meccanismi di memoria e iniziazione volitiva (isolotto, giro cingolato , corteccia prefrontale), così come le connessioni di tutte queste formazioni tra loro.

Fisiologicamente l'atto della deglutizione è un riflesso e si compone di 3 fasi (il danno al sistema nervoso provoca una violazione delle prime due fasi):

• orale (orale) - arbitrario,
• (oro) faringeo (faringeo, orofaringeo) - veloce, breve involontario;
• esofageo (esofageo) - involontario lento, prolungato.

I centri staminali della regolazione della deglutizione sono collegati ai centri respiratori e vasomotori della formazione reticolare, che garantiscono la trattenimento del respiro e l'aumento dell'attività cardiaca durante la deglutizione. I centri corticali della deglutizione attuano la regolazione volontaria dell'atto di deglutizione.

Manifestazioni cliniche dei disturbi della deglutizione

Il quadro clinico della sindrome disfagica è causato dalla paresi centrale o periferica dei muscoli della lingua, del palato molle e dei muscoli costrittori della faringe e si manifesta con i seguenti sintomi:

• difficoltà nella masticazione, deposito di cibo dietro la guancia terziaria;
• perdita di cibo dalla bocca mentre si mangia;
• sbavare o incapacità di deglutire la saliva;
• disturbi della deglutizione;
• rigurgito;
• soffocamento durante la deglutizione di saliva, cibo liquido o liquido;
• tosse o tosse prima, durante o dopo la deglutizione;
• cambiamento nella qualità della voce durante o dopo la deglutizione;
• difficoltà di respirazione, mancanza di respiro dopo la deglutizione.

Il quadro clinico olistico dei disturbi della deglutizione è determinato dall'argomento del processo patologico e può essere diverso a seconda della localizzazione emisferica o stelo della lesione, e può anche essere accompagnato da altri sintomi concomitanti "della porta accanto".

Con ictus corticali e sottocorticali (emisferici) ripetuti (compresi lacunari e "silenti") (in caso di lesioni bilaterali del tratto corticobulbare) - clinica sindrome pseudobulbare:

• violazione della funzione di masticazione e cedimento della mascella inferiore (paresi centrale dei muscoli masticatori);
• disfunzione della deglutizione nella fase orale (violazione della formazione del bolo alimentare e della sua promozione alla radice della lingua) a causa di movimenti alterati della lingua o della guancia (paresi centrale dei muscoli della lingua o della guancia);

sintomi associati:

• afasia (con ictus corticali nell'emisfero dominante);
• disartria (con ictus sottocorticali o ictus corticali nell'emisfero non dominante), causata dalla paresi centrale dei muscoli articolatori - lingua, palato molle, laringe, guance e labbra;
• riflessi dell'automatismo orale;
• risate e pianti violenti;
• aprassia buccolinguale (buccolinguale, orale);

Con tratti di stelo - clinica sindrome bulbare:

• soffocamento durante la deglutizione di saliva, cibo liquido o liquido, a causa dell'ingresso delle loro particelle nella laringe e nella trachea;
• rilevamento di residui solidi di cibo nelle tasche buccali, dovuti a paresi dei muscoli della lingua o della guancia;
• l'ingresso di cibo liquido o liquido nel naso, a causa della paresi dei muscoli del palato molle;
• difficoltà a deglutire cibi solidi a causa della paresi dei muscoli costrittori della faringe;
• nasolalia-nasale, tonalità di voce "nasale", dovuta alla sovrapposizione incompleta della cortina palatina dell'ingresso nella cavità nasofaringea;
• sensazione di nodo alla gola;
• disfonia: un cambiamento nella sonorità e nel timbro della voce, dovuto alla paresi delle vere corde vocali; la voce diventa rauca, rauca, la forza della fonazione diminuisce fino all'afonia, conservando solo il parlato sussurrato;
• disartria causata dalla paresi periferica dei muscoli della lingua, del palato molle, della laringe;
• disturbi del ritmo cardiaco sotto forma di tachicardia, ritmo respiratorio;

Sintomi dello sviluppo aspirazione:

• soffocamento o tosse dopo la deglutizione;
• mancanza di respiro o difficoltà a respirare, soffocamento dopo la deglutizione;
• cambiamento nella qualità della voce dopo la deglutizione - voce "bagnata", "gorgogliante", raucedine, perdita temporanea della voce;
• tosse volontaria modificata.

Più di 2/3 dei casi di aspirazione sono clinicamente impercettibili e vengono rilevati già nello stadio di polmonite da aspirazione (aspirazione “silenziosa”, “silenziosa”).

Esistono 3 tipi di aspirazione:

1) pre-deglutizione: l'aspirazione avviene durante la masticazione del cibo in preparazione alla deglutizione;

2) intraglottico: l'aspirazione avviene quando il cibo passa attraverso la faringe;

3) post-deglutizione - l'aspirazione avviene a causa del fatto che parte del cibo rimane nella parte posteriore della faringe ed entra nelle vie aeree quando si aprono con il primo respiro dopo la deglutizione.

Prima di iniziare a nutrire un paziente con ictus, è necessario valutare la funzione di deglutizione. Come risultato della valutazione dei predittori di aspirazione prima e dopo il test di deglutizione dell'acqua, viene determinato il rischio di aspirazione: alto - in caso di rilevamento di due o più predittori e basso - in presenza di un predittore; Non vi è alcun rischio di aspirazione se non vengono identificati questi predittori:

• prima del test: disartria; disfonia;
• tosse modificata e anormale;
• riflesso faringeo ridotto o assente;
• subito dopo aver ingerito acqua - tosse;
• entro 1 minuto dalla deglutizione dell'acqua - un cambiamento nella voce (chiedono di pronunciare il suono "a" in modo strascicato).

Metodi per lo studio della funzione della deglutizione

• clinico e anamnestico;
• clinico e neurologico;
• clinico e strumentale.

Metodo anamnestico

Le informazioni sulla violazione della deglutizione possono essere ottenute intervistando il paziente stesso, i suoi parenti o gli operatori sanitari, nonché le relazioni del personale medico.

È necessario prestare attenzione a salivazione incontrollata, perdita di liquidi dalla bocca, aprassia o scarsa coordinazione dei muscoli orofaringei, debolezza dei muscoli facciali, soffocamento, tosse, respiro corto o attacchi di soffocamento durante la deglutizione, difficoltà nell'iniziare la deglutizione, la natura del cibo che provoca disfagia, rigurgito nasale, cambiamenti nella qualità della voce dopo la deglutizione - la comparsa di un tono di voce nasale o "bagnato", lo stato della funzione respiratoria a riposo.

Allo stesso tempo, il paziente non può lamentare disturbi della deglutizione a causa della ridotta consapevolezza del fatto della disfagia o della ridotta sensibilità nella cavità orale o nella faringe, che richiede la determinazione del rischio di aspirazione mediante test oggettivi.

Studio clinico della funzione di deglutizione

Uno studio clinico consiste nell'effettuare un esame neurologico al fine di stabilire una diagnosi topica e clinica in generale e per determinare lo stato della funzione di deglutizione in particolare.

L'esame clinico dell'atto di deglutizione al letto del paziente costituisce la base per l'esame della funzione di deglutizione. Allo stesso tempo, la sicurezza del riflesso faringeo non è sempre un indicatore di una deglutizione sicura. In quasi la metà dei pazienti l'aspirazione non è accompagnata da manifestazioni clinicamente pronunciate - la cosiddetta aspirazione "silenziosa".

L'esame clinico dello stato della funzione di deglutizione comprende:

• esame del palato molle a riposo;
• esame del palato molle durante la fonazione;
• determinazione dei riflessi palatini e faringei;
• eseguendo un test di deglutizione.

Quando si esamina il palato molle a riposo, è necessario prestare attenzione alla deviazione dell'ugola palatina dalla linea mediana al lato sano e al cedimento della cortina palatina sul lato della paresi dei muscoli del palato molle.

Durante la fonazione, la mobilità della cortina palatina e dell'ugola del palato molle è determinata dalla pronuncia allungata dei suoni "a" ed "e". Allo stesso tempo, si osserva un aumento della deviazione dell'ugola palatina dalla linea mediana al lato sano e un ritardo o mancato serraggio della cortina palatina sul lato della paresi dei muscoli del palato molle.

Metodologia di ricerca riflesso palatale: con una spatola toccare a turno la mucosa del palato molle da due lati simmetricamente. L'irritazione della mucosa del palato molle provoca il sollevamento della cortina palatina, ugualmente pronunciato su entrambi i lati. L'assenza o il ritardo nel tensionamento della cortina palatina da un lato rispetto al lato opposto indica paresi o paralisi dei muscoli del palato molle (fenomeno del "backstage").

Metodologia per lo studio del riflesso faringeo: con una spatola toccare la mucosa della parete faringea posteriore a sua volta simmetricamente su entrambi i lati della linea mediana. L'irritazione della mucosa della parete faringea posteriore provoca deglutizione e talvolta anche movimenti di vomito o tosse. Una diminuzione della gravità o dell'assenza di questa risposta da un lato rispetto al contrario indica paresi o paralisi dei muscoli costrittori della faringe.

L'assenza bilaterale o la diminuzione simmetrica dei riflessi palatino e faringeo potrebbero non essere associati a una lesione cerebrale organica.

Sono state descritte e utilizzate numerose variazioni di campioni con valutazione della funzione di deglutizione. Se si sospetta un'aspirazione, viene eseguito un test di deglutizione (un test di deglutizione "a vuoto") sotto forma di deglutizione della saliva del paziente. Esistono altri test simili, quando al paziente viene somministrata una piccola quantità d'acqua in un cucchiaino, o un test con 3 cucchiaini d'acqua, che offrono da bere a turno e dopo ciascuno di essi si osserva la comparsa di segni di aspirazione (tosse, cambiamento nella sonorità della voce).

Se questi test hanno esito positivo, viene eseguito il test di deglutizione vero e proprio, che esiste in 2 versioni: un test di deglutizione acquoso e un test di deglutizione provocatorio.

Metodologia per condurre un test di deglutizione dell'acqua(The Water Swallowing Test): al paziente viene chiesto di deglutire 90 ml (variazioni in diverse cliniche - da 30 a 150 ml) di acqua da una tazza senza fermarsi. La comparsa entro un minuto di questa tosse o di una voce ruvida "umida" indica la presenza di disfagia.

Il test provocatorio della deglutizione è in due fasi, viene utilizzato meno spesso e aiuta a rivelare la forma latente della disfagia.

Metodologia per condurre un test provocatorio della deglutizione(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): in bolo attraverso un piccolo catetere nasale (diametro interno 0,5 mm) versare nella parte superiore della gola 0,4 ml di acqua distillata, poi altri 2 ml, che provocano la deglutizione involontaria. Il tempo di latenza viene misurato con un cronometro dal momento in cui viene introdotta l'acqua fino all'inizio del movimento di deglutizione, che si manifesta con un caratteristico movimento laringeo osservato visivamente.

Per confermare oggettivamente la disfagia viene eseguito anche un test di deglutizione con tempistica di deglutizione dell'acqua. In assenza di un riflesso faringeo, non è possibile eseguire completamente questo test, né diagnosticare l'aspirazione.

Il metodo per condurre un test di deglutizione "per un po'": Al paziente viene chiesto di bere 150 ml di acqua da un bicchiere il più velocemente possibile. In questo caso si registra il tempo di svuotamento del bicchiere e il numero di sorsi, quindi si calcola la velocità di deglutizione e il volume medio di un sorso. Una velocità di deglutizione inferiore a 10 ml/s indica la presenza di disfagia.

È possibile integrare il test della deglutizione con il cibo, quando al paziente viene offerto di deglutire un pezzetto di budino posto sulla parte posteriore della lingua.

Metodi strumentali per la valutazione della disfagia

Anche i metodi strumentali per la valutazione della disfagia e dell'aspirazione nei pazienti con ictus sono piuttosto numerosi:

• videofluoroscopia;
• fibroendoscopia transnasale;
• pulsossimetria;
• elettromiografia del gruppo muscolare sottomentoniero.

Videofluoroscopia(videofluoroscopia, videofluoroscopia della deglutizione con bario) è il gold standard per la valutazione della deglutizione, eseguita solitamente in proiezione laterale, consente di visualizzare tutte le fasi della deglutizione, mostrare il meccanismo della disfagia e identificare l'aspirazione "silenziosa".

Molto spesso, l'aspirazione si sviluppa a causa della disfunzione della deglutizione nella fase faringea, quando c'è un disturbo nella chiusura della laringe o nella paresi dei muscoli faringei. Lo scopo dello studio è determinare la consistenza del cibo che non causa disfagia e la postura o manovra che garantisce una deglutizione sicura per il paziente.

Tecnica di videofluoroscopia della deglutizione: il paziente si siede con un angolo di 45-90 ° e assorbe liquidi o cibo di varia consistenza, saturi di bario. Il tempo totale di studio è di 10-15 minuti. La registrazione può essere salvata e riprodotta al rallentatore per valutare la deglutizione e l'aspirazione delle vie aeree.

Tuttavia, la densità del bario differisce significativamente dalla densità del normale cibo, e quindi il passaggio del bario non può ancora valutare completamente il rischio di aspirazione con i prodotti convenzionali. Tuttavia, non esiste un protocollo standard per la quantità e la consistenza del bario applicato, la procedura di videofluoroscopia è relativamente complessa e richiede tempo ed è impossibile esaminare pazienti che hanno difficoltà a mantenere una posizione eretta.

Il gold standard non radiologico per la diagnosi funzionale dei disturbi della deglutizione e la valutazione delle cause morfologiche della disfagia è stato negli ultimi 25 anni fibroendoscopia transnasale(nasoendoscopia, valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione), che consente il monitoraggio video in tempo reale dell'atto della deglutizione e la registrazione di un'immagine video per la successiva analisi.

Tecnica di fibroendoscopia transnasale: un nasoendoscopio viene fatto passare attraverso il naso e posizionato a livello dell'ugola o del palato molle in modo tale da fornire una visione della faringe e della laringe. Lo studio è sicuro e può essere ripetuto tutte le volte che è necessario. Di conseguenza vengono valutate le caratteristiche anatomiche del faringe e della laringe, la fisiologia dell'atto della deglutizione, il passaggio del cibo dal cavo orale alla faringe, la presenza di aspirazione e la risposta alle manovre compensatorie.

La procedura di fibroendoscopia transnasale offre anche l'opportunità di determinare la consistenza del cibo che non causa disfagia e la postura o manovra che garantisce una deglutizione sicura per il paziente.

Il monitoraggio del grado di saturazione di ossigeno nel sangue durante i test di deglutizione al letto del paziente aumenta il valore predittivo positivo dello screening al 95% e consente di rilevare fino all'86% dei casi di aspirazione riducendo al minimo l'assunzione di liquidi orali: sono sufficienti 10 ml di acqua.

Principi di gestione di un paziente con ictus e disturbi della deglutizione

Lo standard di cura generalmente accettato per un paziente con ictus è una tempestiva valutazione della funzione di deglutizione. Lo screening per la disfagia deve essere eseguito il prima possibile dopo il ricovero del paziente (non appena le condizioni del paziente lo consentono), prima dell'inizio della somministrazione di farmaci per via orale, liquidi o cibo, ma non oltre 24 ore dopo il ricovero in ospedale.

Il monitoraggio dei disturbi della deglutizione deve essere effettuato quotidianamente durante l'intero periodo di ricovero. Molto spesso, in caso di ictus, la sicurezza della deglutizione viene ripristinata entro pochi giorni o diverse settimane (nella maggior parte dei casi, entro un periodo massimo di 3 mesi), il che è in gran parte dovuto alla riorganizzazione funzionale della corteccia motoria dell'emisfero non danneggiato. In futuro, se la disfagia persiste, i disturbi della deglutizione verranno valutati ogni 2-3 mesi nel primo anno, poi ogni 6 mesi.

La strategia per prevenire le complicanze e ripristinare la normale deglutizione comprende metodi diretti e indiretti.

Metodi diretti:

• ottimizzazione della posizione del paziente con ictus durante il pasto;
• modifica della consistenza di cibi e bevande;
• regole di deglutizione sicura;
• tecniche compensative durante la deglutizione.

Metodi indiretti:

• esercizi orofaringei riabilitativi;
• stimolazione delle strutture del cavo orale e della faringe:
• stimolazione elettrica transcutanea e intrafaringea;
• stimolazione termotattile;
• stimolazione magnetica transcranica delle zone di proiezione motoria del cavo orale e della faringe;
• agopuntura;
• terapia comportamentale.

Test di screening

I test di screening mirano alla valutazione precoce della disfagia al letto del paziente e possono essere eseguiti dai paramedici di un team dedicato all'ictus. Lo scopo del sondaggio è quello di:

• valutazione del livello di coscienza del paziente e della sua capacità di prendere parte all'esame, nonché una valutazione del grado di controllo posturale (capacità di sedersi in posizione eretta da solo o con un supporto), che generalmente determina la possibilità dell'alimentazione orale;
• monitoraggio dell'igiene orale e del grado di controllo della secrezione orale;
• osservazione di manifestazioni di violazioni della fase orofaringea della deglutizione (mancanza di respiro, tosse, voce "bagnata");
• valutazione della qualità della voce del paziente, della funzione muscolare e della sensibilità della cavità orale e delle parti iniziali della faringe, della capacità di tossire;
• se necessario, test di deglutizione dell'acqua (per valutare il rischio di aspirazione).

Esempi di test di screening utilizzati nella pratica mondiale:

• Schermo Rondine da comodino Massey (2002);
• Test di deglutizione a tempo e questionario (1998);
• Strumento di screening per la disfagia neurologica acuta (STAND) (2007);
• Valutazione standardizzata della deglutizione (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Schermata di deglutizione (GSS) (2007);
• Test di screening della deglutizione al capezzale di Toronto (TOR-BSST) (2009);
• Schermata per la disfagia da ictus del Bames-Jewish Hospital (BJH-SDS) (2014).

Non è definito un unico test generalmente accettato per tutte le cliniche, tuttavia, i test GSS e TOR-BSST hanno mostrato la massima sensibilità e specificità. Allo stesso tempo, l’utilizzo di 8 o 10 cucchiaini di acqua nel test aumenta la sensibilità del test TOR-BSST dal 79% quando si utilizzano 5 cucchiai al 92% e 96% quando si utilizzano rispettivamente 8 o 10 cucchiai.

In uno studio comparativo con la videofluoroscopia, il test di screening BJH-SDS ha mostrato una sensibilità e una specificità per rilevare la disfagia rispettivamente del 94 e 66%, e per rilevare l'aspirazione, del 90 e 50%.

Se a seguito dello screening vengono rilevati segni di disfagia, viene quindi eseguita una valutazione completa della deglutizione utilizzando il test ASHA per chiarire le cause, la natura (quale fase della deglutizione è disturbata) e la gravità delle violazioni. Allo stesso tempo, la valutazione prevede un controllo dettagliato delle fasi della deglutizione, dello stato motorio e sensoriale del cavo orale e l'analisi dei dati anamnestici. Se necessario, viene prescritto uno studio strumentale della funzione di deglutizione.

Controllo della nutrizione e regole di alimentazione per un paziente con disfagia

È necessario controllare la consistenza e il volume del cibo per migliorare il transito del bolo alimentare. È prassi normale modificare la consistenza del cibo e dei liquidi (è necessario il passaggio a cibi morbidi e liquidi densi), così come il divieto di assunzione di cibo per via orale per i pazienti più gravi. Tuttavia, se possibile, è preferibile l'alimentazione orale.

Per prevenire l'aspirazione nei pazienti con disturbi della deglutizione, sono necessarie la corretta organizzazione del processo di alimentazione e la scelta della consistenza del cibo. Allo stesso tempo, non esiste un’unica dieta per la disfagia. Gli standard per la modifica degli alimenti solidi e liquidi nei pazienti con ictus e disturbi della deglutizione variano da paese a paese.

Regole per l'alimentazione dei pazienti con ictus con disturbi della deglutizione:

• i pazienti con aspirazione esistente dovrebbero iniziare a mangiare solo dopo aver ricevuto istruzioni per prevenire l'aspirazione;
• è necessaria una revisione approfondita del cavo orale prima del pasto (per rimuovere i batteri accumulati sulla mucosa orale) e dopo la fine dell'alimentazione (il cibo rimanente può essere aspirato);
• necessità di controllare la necessità di utilizzare la protesi; denti e protesi dovrebbero essere puliti almeno 2 volte al giorno per garantire che la cavità orale sia pulita;
• l'alimentazione deve essere effettuata solo in posizione seduta (busto con un angolo di 90 °), con supporto sotto la schiena, se necessario il paziente può essere sostenuto con cuscini; non puoi nutrire un paziente bugiardo;
• mangiare dovrebbe essere fatto in un'atmosfera rilassata. Il paziente deve mangiare lentamente e senza farsi distrarre da conversazioni, TV, radio;
• è necessario osservare i sintomi della disfagia durante i pasti ed entro 30 minuti dopo aver mangiato; mentre entro 30-60 minuti, la posizione del corpo del paziente deve essere mantenuta verticale o vicina ad essa per garantire la pulizia esofagea e la secrezione gastrica e ridurre il reflusso;
• l'alimentatore dovrebbe essere all'altezza degli occhi del paziente;
• allo stesso tempo si può somministrare solo una piccola quantità di cibo, la frequenza di assunzione deve essere aumentata;
• durante l'alimentazione, il cibo viene deposto sul lato non interessato in piccole porzioni;
• durante l'alimentazione è necessario garantire l'inclinazione della testa in avanti, è impossibile inclinare la testa del paziente all'indietro;
• l'alimentazione viene effettuata con un cucchiaino e a bassa velocità (i pazienti con ictus dell'emisfero destro sono impulsivi e tendono a deglutire troppo velocemente);
• non è consigliabile utilizzare cucchiai e cucchiai di plastica in pazienti con aumento del riflesso del morso;
• è necessario insegnare al paziente a prendere il cibo e portarlo alla bocca con una mano o con entrambe le mani contemporaneamente. Se può usare un cucchiaio per mangiare, devi rendere il manico del cucchiaio più spesso - questo renderà più facile tenerlo (puoi usare un pezzo di tubo di gomma o creare un manico di legno);
• al momento della deglutizione del cibo, è necessario girare la testa nella direzione della lesione - verso i muscoli paretici della faringe o della lingua;
• è necessario assicurarsi che la deglutizione sia completata prima di offrire la porzione successiva;
• se il paziente non riesce ad assorbire il liquido, bisogna insegnargli a bere da un cucchiaio; è incoraggiata la deglutizione sicura da una tazza ampia o da un bicchiere;
• per stimolare la deglutizione si può utilizzare una cannuccia o una tazza con beccuccio lungo, che impedisce alla testa di inclinarsi all'indietro e riduce così il rischio di aspirazione;
• è necessario insegnare al paziente a portare il cibo o il liquido al centro della bocca, e non ai lati, e ad introdurre il cibo in bocca utilizzando le labbra e non i denti;
• è necessario insegnare al paziente a tenere le labbra chiuse e la bocca chiusa quando mastica o deglutisce il cibo. Se il labbro inferiore pende, si deve insegnare al paziente a sostenerlo con le dita;
• dopo aver mangiato, devi assicurarti che non rimangano pezzi di cibo in bocca: devi sciacquarti la bocca o pulirti la bocca con un tovagliolo. Se il paziente soffoca, è necessario dare la possibilità di tossire, mentre non dovrebbe essere bevuto, poiché il liquido penetra facilmente nelle vie respiratorie.

esigenze alimentari quando si alimentano pazienti con ictus con disturbi della deglutizione:

• il cibo dovrebbe apparire appetitoso;
• l'aggiunta di acido citrico al cibo migliora il riflesso della deglutizione migliorando il gusto e la stimolazione acida;
• il cibo dovrebbe essere sufficientemente caldo, poiché i pazienti con disfagia necessitano di molto tempo per mangiarlo. Se il paziente non sente il cibo caldo in bocca, il cibo deve essere somministrato a temperatura ambiente;
• gli alimenti solidi e liquidi dovrebbero essere offerti in momenti diversi, le bevande dovrebbero essere somministrate prima o dopo i pasti;
• sono meglio tollerati gli alimenti semirigidi: casseruola, yogurt denso, purè di frutta e verdura, cereali acquosi, gelatina, soufflé, polpette;
• è necessario selezionare la consistenza del cibo (cibo morbido, purea densa, purea liquida) e del liquido (consistenza di mousse, yogurt, gelatina densa, sciroppo, acqua). In tutti i liquidi si consiglia di aggiungere addensanti, come amido o gelatina alimentare. Va ricordato che con cibi o bevande più liquidi è più difficile bere un sorso sicuro (senza aspirazione). Zuppe o cibi solidi possono essere portati a una massa omogenea utilizzando un frullatore o un mixer;
• si consigliano frutta secca e prodotti a base di latte acido (kefir, yogurt), soprattutto per i pazienti costretti a letto con tendenza alla stitichezza;
• si consiglia di fornire al paziente una quantità sufficiente di sali di potassio (albicocche secche, uva passa, cavoli, patate, fichi) e magnesio (cereali di grano saraceno e avena);
• è necessario escludere dalla dieta gli alimenti che spesso provocano l'aspirazione - un liquido di normale consistenza (acqua, succhi, tè), o che si sbriciolano facilmente - pane, biscotti, noci;
• sono sconsigliati i pezzi di carne e gli agrumi, le cui fibre sono difficili da masticare;
• non è consigliabile mescolare cibo e bevande in una volta sola, è consigliabile bere prima o dopo i pasti.

In generale, una dieta speciale prevede 4 consistenze diverse: cibo liquido denso, frullato, tritato e morbido. Con una dieta morbida vengono escluse tutte le particelle alimentari dure, piccole e fibrose. Allo stesso tempo, la carne può avere 3 consistenze: tritata, tritata e macinata.

cibo tritatoè infatti semirigido ed è preferito alla purea in quanto ha strutture più fibrose per favorire la deglutizione.

cibo frullato Ha la consistenza di un budino e solitamente è più facile da deglutire rispetto a una dieta più convenzionale perché è sufficientemente denso da formare un bolo alimentare, stimola la sensibilità della mucosa orale e migliora la capacità di deglutizione. Allo stesso tempo, quando si somministra cibo frullato, esiste anche il rischio di aspirazione.

I pazienti che ricevono liquidi densi hanno un rischio minore di sviluppare aspirazione rispetto a quelli che hanno ricevuto cibo di consistenza liquida.

Esistono 4 tipi di consistenza liquida:

• consistenza della mousse (il liquido viene tenuto su una forchetta);
• la consistenza dello yogurt (il liquido scorre dalla forchetta in grosse gocce);
• la consistenza dello sciroppo (il liquido avvolge la forchetta, ma ne defluisce rapidamente);
• la consistenza dell'acqua (il liquido fuoriesce immediatamente dalla forchetta).

Nel periodo acuto di un ictus, la consistenza dei liquidi viene selezionata in base alle capacità del paziente. In questo caso, è preferibile utilizzare inizialmente un liquido denso per l'alimentazione (mousse, yogurt, gelatina, kefir), che è molto più facile da deglutire dell'acqua, poiché passa più lentamente attraverso l'orofaringe e lascia quindi più tempo per prepararsi. per l'inizio della deglutizione.

Poi gradualmente, man mano che viene ripristinata la funzione della deglutizione, si passa a liquidi più fluidi. Prima che il paziente ripristini la funzione di deglutizione, è necessario evitare liquidi di consistenza abituale (acqua, succhi, tè, latte). Se il paziente ha difficoltà a deglutire i liquidi, è possibile aggiungere liquidi al cibo solido e portare il cibo alla consistenza di una purea liquida. Non è consigliabile utilizzare cibi secchi: pane, biscotti, cracker, noci.

A causa del fatto che in generale i pazienti con ictus consumano quantità insufficienti di liquidi e sono caratterizzati da disidratazione, soprattutto i pazienti con aspirazione rilevata durante la videofluoroscopia, che ricevono liquidi densi e assumono diuretici, è necessario assumere una quantità sufficiente di liquidi durante il giorno.

Tecniche compensative

• cambiare la posizione della testa (rivolgendosi alla lesione - verso i muscoli paretici della faringe o della lingua) per ridurre la probabilità di aspirazione;
• piegare il mento verso lo sterno prima del momento della deglutizione del cibo, che aiuta a giustapporre l'epiglottide e la piega ariepiglottica e porta alla chiusura delle vie aeree durante la deglutizione;
• oltre a questa tecnica è possibile l'inclinazione anteriore simultanea del busto;
• doppia deglutizione: l'attuazione di un movimento di deglutizione ripetuto al fine di ridurre al minimo il reflusso dopo la deglutizione e prevenire una nuova aspirazione;
• tosse dopo la deglutizione - l'attuazione di movimenti di tosse dopo aver deglutito il cibo per prevenire l'aspirazione.

Esercizi di riabilitazione

• Agitatore di ricezione- in posizione supina alzare la testa per qualche secondo, ripetendo l'operazione per 20 volte. Aiuta a migliorare l'apertura dello sfintere esofageo superiore rafforzando il muscolo sopraioideo e riducendo così i residui di cibo nella faringe dopo la deglutizione;

• accoglienza di Mendelssohn- contrazione prolungata dei muscoli sopraioidei per garantire il sollevamento della laringe, l'apertura dello sfintere esofageo superiore e la chiusura delle vie aeree;

• toccare la punta della lingua con il palato molle con la bocca aperta e poi con quella chiusa (6-8 volte);
• tenendo saldamente la punta della lingua con i denti, effettuare un movimento di deglutizione (si dovrebbero avvertire tensione in gola e difficoltà all'inizio della deglutizione);
• deglutire una goccia d'acqua da una pipetta;
• se possibile: deglutire saliva, gocce d'acqua, succo o semplicemente imitazione dei movimenti di deglutizione (eseguire l'esercizio solo dopo aver consultato un medico);

• imitazione di movimenti familiari (6-8 volte): masticazione; tosse; movimenti di vomito; sbadigliare con la bocca spalancata, inspirando rumorosamente l'aria; sbadigliare con la bocca chiusa; l'immagine di un fischio senza suono, che tende la cavità orale; gargarismi; russare durante l'inspirazione e l'espirazione (imitazione di una persona che dorme); masticare e deglutire la semola; ingoiare un grosso pezzo; gonfia fortemente le guance e mantienile in questo stato per 5-6 secondi;

• pronuncia dei suoni (6-8 volte): pronunciare con fermezza i suoni vocalici “a”, “e”, “i”, “o”, “u”; ripetere alternativamente i suoni "e / y". I muscoli faringei dovrebbero irrigidirsi; pronunciare con fermezza i suoni "a" ed "e" (come se si spingesse); sporgendo la lingua, imita il suono "g"; pronunciare silenziosamente il suono "y", spingendo in avanti la mascella inferiore; quanto tempo ci vuole per espirare per emettere il suono “m”, chiudendo le labbra; toccando le dita sulla laringe durante un'espirazione, tira il suono "e" in basso o in alto; pronunciare più volte, tenendo con le dita la punta della lingua sporgente, i suoni “e / a” (separati da una pausa); tira fuori la lingua e, senza rimuoverla, pronuncia il suono "g" cinque volte.

Nuovi metodi terapeutici sono la stimolazione elettrica neuromuscolare dei muscoli faringei (transcutanea e intrafaringea), la stimolazione magnetica transcranica e il metodo del biofeedback.

L'uso della stimolazione elettrica dei muscoli faringei consente di aumentare di oltre 5 volte la probabilità di un pronunciato miglioramento clinico della funzione di deglutizione e di oltre 3 volte la probabilità di recupero della funzione di deglutizione con una diminuzione del 30% delle manifestazioni di aspirazione e una diminuzione di 5 volte del rischio di complicanze da aspirazione. Anche l’agopuntura e la terapia comportamentale contribuiscono in modo statisticamente significativo alla riduzione delle manifestazioni di disfagia.

La stimolazione magnetica transcranica per 20 minuti al giorno per 5 giorni ha migliorato il tempo di reazione della deglutizione, ha ridotto il numero di aspirazioni di liquidi e detriti alimentari, ma non ha avuto alcun effetto sul tempo di transito orofaringeo e sulla chiusura laringea.

Nutrizione enterale

I metodi enterali comprendono l'alimentazione mediante sondino nasogastrico o gastrostomia endoscopica percutanea. La nutrizione parenterale viene utilizzata se è impossibile ricorrere alla nutrizione enterale, se quest'ultima è controindicata o intollerante e deve essere limitata nel tempo.

L'alimentazione precoce attraverso un sondino nasogastrico migliora la sopravvivenza dei pazienti; pertanto si raccomanda l'inserimento del sondino nelle prime 48 ore dopo l'esordio dell'ictus. Tuttavia, l'alimentazione tramite sonda riduce solo parzialmente il rischio di sviluppare polmonite, che è associata ad un ricco contenuto di microrganismi nella cavità orale; eventuali violazioni della normale alimentazione contribuiscono allo sviluppo di infezioni del tratto respiratorio inferiore.

Il sondino nasogastrico è facile da installare, ma anche facilmente ostruibile, e può essere facilmente rimosso intenzionalmente dal paziente stesso o rimosso involontariamente in caso di cattivo fissaggio, durante il lavaggio, la vestizione del paziente o durante qualsiasi altro movimento, durante il vomito. In generale, lo spostamento del sondino nasogastrico si verifica nel 58-100% dei pazienti.

La rimozione del sondino nasogastrico può essere effettuata più precocemente nei pazienti con ictus emisferico rispetto ai pazienti con danno al tronco encefalico, che sono più giovani, con un esordio lieve della malattia e con un migliore recupero dello stato funzionale.

Se non è possibile ripristinare la sicurezza della deglutizione in tempi brevi (entro 3-4 settimane), è necessario organizzare la nutrizione enterale mediante gastrostomia endoscopica percutanea (preferibilmente quella chirurgica), che può essere ritardata di diverse settimane.

Esistono prove di una riduzione di 5 volte della mortalità entro 6 settimane con l'alimentazione mediante gastrostomia endoscopica percutanea rispetto all'alimentazione attraverso un sondino nasogastrico, associata all'uso di piccole porzioni di cibo. Quando è necessario un supporto nutrizionale a lungo termine (più di un mese), anche la gastrostomia endoscopica percutanea è preferibile rispetto al sondino nasogastrico perché è più conveniente.

Nei pazienti con riflesso faringeo ridotto, è possibile utilizzare l'alimentazione orofaringea periodica, in cui, prima di ogni pasto, la sonda viene inserita nella faringe attraverso la bocca, porzioni di cibo e integratori alimentari vengono somministrati ad una velocità non superiore a 50 ml/min, dopodiché la sonda viene rimossa e lavata con acqua.

Per la nutrizione enterale si utilizzano apposite miscele enterali ipercaloriche polisubstrato bilanciate in ragione di 2200-3000 kcal/giorno. Vengono utilizzate miscele di nutrison, nutrison power, nutricomp ADN standard, nei pazienti con diabete mellito - nutricomp ADN fibre e altri - 500-2000 ml / giorno (25-150 ml / h).

Le miscele enterali possono essere somministrate come unica via di alimentazione attraverso una sonda, così come la nutrizione mista entero-orale o entero-parenterale. In questo caso potete bere il composto con una cannuccia oppure versarlo in un bicchiere, come se beveste lo yogurt.

La nutrizione parenterale totale consiste nell'iniezione endovenosa di 500-1000 ml di una soluzione di aminoacidi al 10-15% (Infezol 40 e Infezol 100), 1000 ml di una soluzione di glucosio al 20% e 500 ml di una soluzione al 20% di 2- Emulsione grassa di terza generazione (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid e LipoPlus, SMOF Lipid, rispettivamente). Allo stesso tempo, glucosio e soluzioni contenenti glucosio possono essere somministrati non prima di 7-10 giorni dopo il ricovero del paziente, a condizione che i livelli di glucosio nel sangue siano stabili (non più di 10 mmol/l).

I sistemi di nutrizione parenterale tutto in uno (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) sono tecnologicamente più avanzati. Allo stesso tempo, un contenitore, che è una sacca a tre sezioni, contiene soluzioni di aminoacidi, emulsioni di glucosio e grassi in varie combinazioni e possono includere elettroliti. Questa tecnologia garantisce l'utilizzo di un set di infusione e di una pompa per infusione e una velocità stabile di somministrazione del contenuto.

Terapia antibiotica

La prescrizione profilattica di farmaci antibatterici nei pazienti con ictus è inaccettabile, poiché provoca la soppressione della crescita di microrganismi endogeni ad essi sensibili e la riproduzione di quelli resistenti, che in futuro richiederanno l'uso di antibiotici più costosi.

• un aumento della temperatura corporea superiore a 37 ° C;
• respirazione indebolita durante l'auscultazione dei polmoni e comparsa di mancanza di respiro;
• disturbo della tosse;
• cateterismo vescicale;
• formazione di piaghe da decubito.

Tenendo conto della percentuale maggiore di microflora gram-negativa, stafilococco e batteri anaerobici nell'eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti con forme gravi di ictus, ai primi segni di polmonite, prima di ottenere i risultati della determinazione della sensibilità agli antibiotici, ad ampio spettro antibiotici: devono essere prescritte cefalosporine della generazione I-IV (in combinazione con aminoglicosidi) o fluorochinoloni della generazione II-IV (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina), spesso in combinazione con metronidazolo o macrolidi moderni.

A causa dell’elevata oto e nefrotossicità degli aminoglicosidi di prima generazione, vengono utilizzati farmaci di seconda generazione. Gentamicina e tobramicina vengono prescritte alla dose di 3-5 mg/kg/die in 1-2 iniezioni per via parenterale. Il farmaco di riserva può essere l'aminoglicoside di terza generazione amikacina, che viene somministrato a 15-20 mg/kg/die in 1-2 iniezioni. Allo stesso tempo, gli aminoglicosidi non sono efficaci contro il pneumococco e sono inferiori ad altri antibiotici antistafilococcici efficaci in quanto più tossici.

È possibile la monoterapia con carbapenemi: imipenem - 0,25-1 g ogni 6 ore (fino a 4 g / die), meropenem - 0,5-2 g ogni 8-12 ore.

Forse l'uso combinato di ureidopenicilline antipseudomonas protette combinate (ticarcillina / acido clavulanico, piperacillina / tazobactam) con amikacina.

Nella maggior parte dei casi, con un’adeguata scelta degli antibiotici, la durata della terapia antibiotica è di 7-10 giorni. Con la polmonite atipica o l'eziologia stafilococcica, la durata del trattamento aumenta. Per la polmonite causata da enterobatteri Gram-negativi o Pseudomonas aeruginosa, il trattamento deve continuare per almeno 21-42 giorni.

Il soffocamento mentre si mangia è uno dei problemi che affrontano regolarmente le persone con malattie respiratorie. In particolare, coloro che soffrono di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Parleremo del motivo per cui si verifica il soffocamento e delle conseguenze che può portare in questo articolo.

BPCO o bronchite

Il termine BPCO viene utilizzato dalla medicina moderna per riferirsi a quella che nella vita di tutti i giorni chiamiamo bronchite cronica. Quindi, secondo la pneumologa Tamara Arbatskaya, la BPCO è un processo infiammatorio ricorrente, che si verifica prevalentemente nei bronchi grandi e medi. Secondo le statistiche, questa malattia colpisce dal 4 al 7% della popolazione.

“I bronchi di una persona affetta da BPCO – spiega il medico – sono ristretti, si perde la loro elasticità e quindi la capacità di funzionare normalmente. Inoltre, sono infiammati e periodicamente intasati di catarro. Di conseguenza, nei polmoni non entra abbastanza aria. È difficile per una persona respirare, i suoi movimenti respiratori diventano più frequenti. Pertanto, la BPCO porta a un’ostruzione polmonare irreversibile o parzialmente reversibile e a un’insufficienza respiratoria”.

Smettere di fumare

La BPCO può provocare frequenti raffreddori, reazioni allergiche, scarsa ecologia, condizioni di lavoro sfavorevoli. Questi ultimi includono, ad esempio, il lavoro in ambienti gassati o polverosi. Una delle principali cause della BPCO è il fumo. Le principali lamentele dei pazienti affetti da BPCO sono tosse e mancanza di respiro.

Cause di soffocamento

Nel nostro corpo tutto è organizzato in modo tale da prevenire fallimenti. Quindi, ad esempio, la deglutizione del cibo avviene sempre durante l'espirazione, mentre il palato molle e l'epiglottide bloccano l'accesso alle vie respiratorie. Si scopre che una persona sana si trova molto raramente di fronte al pericolo di soffocare mentre mangia.

Se una persona soffre di BPCO, allora tutto è diverso: sullo sfondo dell'infiammazione della parete dell'albero bronchiale, anche la trachea, che passa proprio dietro l'esofago, si infiamma. L'ingestione di cibo può causare irritazione e contrazione dei muscoli respiratori. Ciò, a sua volta, provoca un'inalazione riflessa e, di conseguenza, soffocamento o un attacco di tosse (se particelle di cibo cadono nella parte posteriore della gola). Inoltre, secondo il medico, l'inalazione riflessa può verificarsi anche semplicemente a causa di insufficienza respiratoria.

Sulle malattie della gola e dello stomaco

È impossibile ignorare il fatto che spesso nella BPCO, a causa della debole immunità, il processo infiammatorio si verifica anche nel tratto respiratorio superiore. In questo caso, i tessuti edematosi della gola possono diventare un ostacolo alla normale deglutizione del cibo e causare soffocamento. Può anche essere causato da malattie croniche del tratto gastrointestinale. Ciò è dovuto al reflusso del succo gastrico e all'irritazione delle zone riflesse delle vie respiratorie.

Le malattie della tiroide sono un altro motivo per soffocare mentre si mangia. Una ghiandola gravemente ingrandita è in grado di comprimere l'esofago e la trachea, il che porta nuovamente all'irritazione delle terminazioni nervose durante la deglutizione.

Cos'è la polmonite da aspirazione?

L'ingresso di cibo nelle vie respiratorie è un problema serio in pneumologia. Esiste anche la polmonite da aspirazione. Questo disturbo è causato dal cibo o da qualsiasi corpo estraneo intrappolato nei polmoni. Nel caso della BPCO, la polmonite da aspirazione si sviluppa rapidamente a causa del processo infiammatorio già esistente.

Grandi particelle di cibo che penetrano nelle vie respiratorie possono provocare una conseguenza ancora più grave: il blocco dei bronchi. Questa situazione minaccia l'atelettasia, cioè la compressione dell'intero polmone o del suo lobo. Fortunatamente, questi casi non si verificano spesso.

Mastichi più a lungo: vivi più a lungo!

La prevenzione del soffocamento può essere un trattamento tempestivo delle malattie respiratorie. Nel caso della BPCO, ciò è particolarmente vero in primavera e in autunno, quando la differenza di temperatura dell’aria può portare ad esacerbazioni della malattia. È inoltre necessario mangiare cibi non troppo caldi e non troppo freddi, masticandoli accuratamente.

Monete, chiodi, dentiere, lische di pesce: ciò che solo le persone non ingoiano! Di solito, durante la deglutizione, l'epiglottide - la cartilagine elastica della laringe - si chiude di riflesso, quindi il cibo e le bevande entrano nell'esofago e non nella trachea. Dopo la deglutizione, l'epiglottide si apre e la persona respira nuovamente. In condizioni avverse, un pezzo di cibo o un sorso di liquido scivola nella trachea: una persona soffoca. I medici chiamano questa aspirazione.

Il riflesso della tosse come meccanismo di difesa

Quando un corpo estraneo entra nella trachea, una persona di solito reagisce di riflesso con una forte tosse. Questo meccanismo di difesa del corpo, di regola, aiuta a liberarsi rapidamente dell'oggetto o del fluido nella trachea. La tosse è spesso accompagnata da una respirazione rumorosa. Se qualcosa interferisce nell'esofago, molti reagiscono anche con un riflesso della tosse. Tipica è la sensazione di nodo alla gola e difficoltà a deglutire.

Leggermente soffocato mentre mangi? Questo è molto probabilmente innocuo. Non appena il pangrattato scompare dalla trachea o la lisca del pesce si sposta verso lo stomaco, tutto ritorna rapidamente alla normalità. A volte, però, può essere pericoloso. Se il corpo estraneo non viene rimosso dalla trachea mediante tosse o altre misure, sussiste il rischio di soffocamento. Un oggetto di grandi dimensioni conficcato nella laringe può essere pericoloso per la vita. Può portare ad un arresto riflesso del cuore e della circolazione sanguigna.

Pronto soccorso in caso di emergenza

In questi casi è necessario agire rapidamente. Alcuni colpi forti alla schiena possono aiutare a rimuovere il corpo estraneo. Se la vittima ha il fiato corto, consultare immediatamente un medico! Fino a cinque volte si può applicare la seguente manovra: con entrambe le mani, pressione a scatti sullo stomaco (la cosiddetta compressione addominale superiore). Anche se le misure hanno successo, la vittima deve sottoporsi a una visita medica per escludere danni interni. Se la persona è incosciente e non respira, le compressioni toraciche e la respirazione artificiale dovrebbero essere avviate come principali misure di rianimazione.

Se soffochi spesso mentre mangi, dovresti assolutamente consultare un medico. I disturbi della deglutizione possono indicare determinate condizioni mediche. Questi includono il restringimento dell'esofago, il morbo di Parkinson o tumori benigni e maligni. Spesso questo accade dopo un ictus. Sono necessarie misure speciali, come la logopedia.

Le persone indebolite a volte non hanno la forza di schiarirsi la voce. Allora è facile perdere di vista il fatto che la persona sta soffocando. Alcuni medicinali possono anche influenzare il rischio di aspirazione. Gli operatori sanitari dovrebbero prestare attenzione ai possibili segni e consultare un medico con questa domanda. Ma anche se una persona sana avverte spesso una sensazione di disagio dopo la deglutizione, è meglio consultare uno specialista. Può succedere che particelle di cibo rimangano nella trachea e irritino i bronchi. O forse qualcosa è rimasto bloccato nell'esofago. È necessario consultare un medico anche in caso di ingestione di un oggetto frastagliato o tagliente.

Per evitare il soffocamento, mangiare lentamente e masticare accuratamente il cibo. Più grande è il pezzo ingerito, maggiore è il rischio di soffocamento.

Il soffocamento è un sintomo in cui il cibo entra nelle vie respiratorie, provocando a sua volta la tosse. Il soffocamento può essere suddiviso condizionatamente in base al "grado di gravità" in soffocamento da alimenti solidi e liquidi. Dal soffocamento va distinta la sensazione di "nodo alla gola" e la sensazione di costrizione alla gola, così come semplicemente il bisogno di tossire o una tosse forzata e irrefrenabile.

Cause

Le cause neurologiche più comuni di soffocamento risiedono nella sconfitta del nervo vago (sistema bulbare) in una qualsiasi delle sue parti (compresi i nuclei centrali), mentre l'innervazione dei muscoli della laringe si ferma o diminuisce, causando debolezza dei muscoli della laringe e previene il restringimento del lume durante i pasti. Naturalmente, le cause del soffocamento potrebbero non essere malattie neurologiche: ernia iatale, danno alla tiroide, esofagite da reflusso e altri, quindi è necessario visitare un terapista se questo sintomo è presente.

Le cause del danno al sistema bulbare possono essere le più diverse:

• (il soffocamento anche con il cibo liquido si verifica in quasi tutti i pazienti).
• (le forme generalizzate portano a questo sintomo in circa la metà dei casi).
• Ictus con lesioni prevalentemente nel bacino vertebrobasilare.
• Siringobulbia e siringomielia.
• Varie forme di amiotrofia.
• Lesione traumatica al cervello e/o al nervo vago.

Dovresti anche essere sempre consapevole delle cause non neurologiche del soffocamento. Questi includono neoplasie che possono portare a disfunzione dei muscoli della laringe, ernia dell'apertura esofagea del diaframma di grandi dimensioni, con conseguente reflusso alimentare, anomalie ereditarie nello sviluppo del tratto gastrointestinale e del tratto respiratorio. Nei bambini il soffocamento può anche essere dovuto a patologia perinatale, tecnica di alimentazione impropria.