Qual è il pericolo dell'anestesia generale per un bambino. Informazioni importanti sull'anestesia nei bambini Tipi di anestesia locale nei bambini

Anestesiologia pediatrica si occupa della gestione pre, intra e postoperatoria dei bambini dalla nascita all’adolescenza. E sebbene molti farmaci e tecniche siano utilizzati sia in anestesia pediatrica che in quella adulta, ci sono molte differenze nei dettagli del loro utilizzo. I bambini sono anatomicamente e fisiologicamente diversi dagli adulti e varia anche la gamma di malattie a cui sono più suscettibili. Un'altra caratteristica è l'interazione con i genitori, poiché spesso è molto più difficile stabilire un contatto con la madre o il padre di un bambino che con un paziente adulto.

UN) Preparazione preoperatoria. A causa dello sviluppo incompleto del sistema immunitario, i bambini sono molto più suscettibili a malattie come infezioni del tratto respiratorio superiore, faringite, congiuntivite e otite media. Spesso questa è un'indicazione per l'intervento chirurgico (ad esempio con tonsillectomia o bypass della cavità timpanica).

infezioni tratto respiratorio superiore, risolti anche 2-4 settimane prima dell'intervento, possono aumentare la secrezione delle ghiandole mucose, causare ipossiemia e iperreattività delle vie aeree, aumentare il rischio di laringe e broncospasmo. Dovrebbero essere sempre valutate la durata e la durata dei sintomi di un'infezione del tratto respiratorio superiore spesso dipende da loro se rinviare l'operazione, oppure effettuarla comunque.

Anche per pianificazione della cura anestesiologicaè estremamente importante chiarire la modalità del parto (parto naturale o taglio cesareo, comprese le motivazioni di quest'ultimo), la data in cui è avvenuto il parto, il peso alla nascita, i ricoveri nei primi mesi di vita (compreso il reparto di terapia intensiva neonatale) ), informazioni su eventuali malattie genetiche, malformazioni del sistema cuore-vascolare e respiratorio. È inoltre necessario scoprire come il paziente ha subito l'anestesia in passato, per chiarire il peso dell'anamnesi familiare relativa all'anestesia (in particolare eventuali segni indicanti ipertermia maligna).

B) Anatomia delle vie respiratorie, farmaci anestetici e loro metabolismo. La forma delle vie respiratorie nei bambini è diversa da quella degli adulti. Negli adulti la forma è più cilindrica, mentre nei bambini è conica, si trovano più anteriormente e più in alto. Le cartilagini della laringe e dell'epiglottide sono più sottili e più soggette a collasso. Fino a cinque anni, il punto più stretto delle vie respiratorie nei bambini è la regione della cartilagine cricoide (negli adulti è il livello della glottide).

Nei bambini lingua abbastanza grande(rispetto alla cavità orale) e un occipite grande, che può causare alcune difficoltà nel dare al bambino la postura corretta per il supporto della ventilazione. Inoltre, i neonati presentano un numero ridotto di alveoli, una ridotta compliance polmonare e un aumento della rigidità toracica, che porta ad una diminuzione della capacità funzionale residua dei polmoni e ad una diminuzione delle riserve di ossigeno, che aumenta il rischio di ipossiemia e atelettasia durante i periodi di apnea. .

Scambio d'aria negli alveoli nei neonati e nei bambini è più intenso che negli adulti; il flusso sanguigno negli organi ricchi di sangue, cuore e cervello, aumenta. Questi due fatti portano al fatto che quando si usano farmaci per inalazione, i bambini affondano rapidamente nell'anestesia e ne escono rapidamente. La concentrazione alveolare minima raggiunge i suoi valori massimi nell'infanzia, diminuendo gradualmente con l'età.

Minuto gittata cardiaca nei neonati e nei bambini dipende principalmente dalla frequenza cardiaca e non dal volume sistolico. Nei bambini, il ventricolo sinistro è relativamente rigido e sottosviluppato e non è in grado di aumentare significativamente la gittata cardiaca. La frequenza cardiaca è più importante della pressione arteriosa media. La frequenza cardiaca è massima nei neonati, la norma è di 120-160 battiti al minuto. Quindi la frequenza cardiaca diminuisce gradualmente, raggiungendo 100-120 nei neonati e 80-100 nei bambini di età compresa tra 3 e 5 anni.

Termoregolazione nei bambini ha anche le sue caratteristiche. I neonati hanno un rapporto maggiore tra superficie corporea e peso e hanno anche una quantità ridotta di tessuto adiposo. Questi due fattori, uniti alla bassa temperatura della sala operatoria e ai farmaci inalati, aumentano il rischio di ipotermia. È importante monitorare la temperatura corporea, utilizzare speciali dispositivi di riscaldamento, come le coperte operatorie Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) e aumentare la temperatura dell'aria nella sala operatoria prima degli interventi nei bambini. L'ipotermia porta alla depressione respiratoria, ad un aumento del tempo di recupero dall'anestesia e ad un aumento della resistenza polmonare.

Anestesista bisogna anche ricordare la probabilità di sviluppare ipertermia, un forte aumento della temperatura corporea del paziente. La temperatura corporea elevata è uno dei segni di ipertermia maligna (ma di solito si sviluppa piuttosto tardi).

Ansia dovuta alla separazione dai genitori e paura davanti alla sala operatoria sono abbastanza comuni. Pertanto molti ospedali e centri ambulatoriali consentono la presenza dei genitori al momento dell'anestesia. I genitori dovrebbero rassicurare il bambino, fornendogli maggiore conforto psicologico prima di entrare in anestesia. In alcuni casi, nel periodo preoperatorio possono essere utilizzati sedativi (midazolam 0,5 mg/kg per via orale 30 minuti prima dell'intervento chirurgico). Tipicamente, questa premedicazione viene eseguita su bambini molto irrequieti o su bambini con gravi comorbilità (p. es., cardiopatia congenita). Inoltre, i pazienti irrequieti possono ricevere un’iniezione intramuscolare di ketamina.

V) Somministrazione dell'anestesia in un bambino durante un intervento chirurgico. Viene utilizzata l'attrezzatura standard per il monitoraggio dell'anestesia: pulsossimetro, elettrocardiografo a 3 o 5 canali, tonometro, capnografo, monitor della temperatura. L'introduzione all'anestesia viene effettuata utilizzando una miscela di ossigeno, ossido nitrico e farmaco per inalazione. Il sevoflurano più comunemente usato, fornisce l'introduzione più delicata all'anestesia, perché. non irrita le vie respiratorie e non provoca tosse. Dopo che il bambino si è addormentato, prima dell'intubazione viene posizionato un catetere endovenoso e inizia la somministrazione degli altri farmaci necessari (atropina, analgesici, propofol).

Importante utilizzare un tubo endotracheale dimensione corretta, perché un tubo troppo grande irrita le vie aeree, provocandone il rigonfiamento e aumentando la resistenza dopo l'estubazione. Pertanto, le tube senza cuffia sono più comunemente utilizzate nei bambini. Il volume di perdita dovrebbe essere 18-25 cm 2 aq. Arte. La dimensione del tubo è determinata dalla formula generale (4+età)/4 o dalla lunghezza della falange distale del mignolo del paziente. Dopo aver installato il tubo, è necessario ripararlo. Successivamente, gli occhi del paziente vengono coperti, lo stomaco viene decompresso, la biancheria intima morbida viene posta sotto il bambino per evitare la compressione dei tessuti molli durante una lunga permanenza in posizione supina.

Una delle più rilassanti muscolari comuni, la succinilcolina, è usata raramente nei bambini. E sebbene sia un rilassante muscolare depolarizzante affidabile in grado di fermare rapidamente il laringospasmo, nei bambini quando viene utilizzato, il rischio di iperkaliemia, rabdomiolisi, spasmo dei muscoli scheletrici e masticatori, disturbi del ritmo (inclusa bradicardia fino all'arresto cardiaco) aumenta notevolmente. Inoltre, il suo utilizzo può provocare ipertermia maligna.

Durante la manutenzione anestesia viene effettuata la somministrazione endovenosa di liquidi e preparati farmacologici (antibiotici, corticosteroidi, antiemetici, analgesici narcotici), la somministrazione di stupefacenti inalatori. Quando si somministrano liquidi per via endovenosa, dovresti prestare estrema attenzione, perché. il margine di errore è estremamente ridotto. La quantità di liquido somministrata dipende dal peso del paziente. Nella maggior parte dei casi si applica la regola 4-2-1: 4 ml/kg/ora per i primi 10 kg di peso + 2 ml/kg/ora per i successivi 10 kg + 1 ml/kg/ora per pesi superiori a 20 kg.

A neonati con ipovolemia si sviluppa ipotensione, ma non tachicardia. Inoltre, i neonati richiedono l'introduzione di una soluzione di glucosio, mentre i bambini più grandi possono limitarsi alla soluzione di Ringer o alla soluzione salina. L'eccesso di liquidi liberi che si accumula con la somministrazione incontrollata di soluzioni ipotoniche può portare a iponatriemia, convulsioni, coma e morte, soprattutto se si perdono liquidi ricchi di elettroliti (p. es., con vomito prolungato).

Di man mano che l'operazione si avvicina verso la fine iniziano i preparativi per l'uscita dall'anestesia e l'estubazione. Le dosi di analgesici narcotici vengono titolate, il paziente viene disconnesso dall'apparato e trasferito alla respirazione spontanea, se necessario vengono utilizzati antagonisti miorilassanti. L'intubazione è essenziale per ridurre il rischio di laringospasmo, sia mentre il paziente è ancora sotto anestesia sia dopo aver ripreso conoscenza (lo spasmo dei muscoli laringei può portare alla completa ostruzione delle vie aeree). L'estubazione più pericolosa avviene nella cosiddetta “seconda fase”, quando le vie aeree sono più sensibili e il paziente non si è ancora completamente ripreso dall'anestesia. Inoltre, la somministrazione endovenosa di lidocaina (1 mg / kg) aiuta a ridurre il rischio di laringospasmo.

Con lo sviluppo laringospasmo la ventilazione con una maschera respiratoria di solito porta ad un rapido sollievo. Con inefficienza viene introdotta la succinilcolina. Dopo il ripristino della pervietà delle vie aeree, quando il paziente comincia a respirare da solo, viene trasferito al reparto di risveglio continuando a monitorare la saturazione di ossigeno. Nel reparto di risveglio, al paziente viene somministrato ossigeno di mantenimento e gli organi vitali vengono monitorati.

Al giorno d'oggi, sempre più bambini fornire cure ambulatoriali, anche se più recentemente, il ricovero è stato effettuato in quasi tutti i casi. I criteri per la dimissione a casa sono i seguenti: assenza di sindrome dolorosa grave, assenza di nausea e vomito, capacità di muoversi, capacità di assumere cibo e liquidi. I neonati prematuri e i neonati meritano un’attenzione particolare. I bambini prematuri di età inferiore a 46 settimane dal concepimento hanno un rischio maggiore di sviluppare apnea notturna centrale a causa dell'immaturità del sistema nervoso centrale. Richiedono il monitoraggio della funzione respiratoria per 12 ore dopo il recupero dall'anestesia. Con un bambino di età compresa tra 46 e 60 settimane, il tempo di controllo necessario è di almeno sei ore, in presenza di malattie concomitanti del sistema nervoso, respiratorio e cardiovascolare, dovrebbe essere aumentato a 12 ore.

G) Sollievo dal dolore nei bambini. Molti farmaci utilizzati per alleviare il dolore negli adulti possono essere utilizzati anche nei bambini. Questi includono fentanil, morfina, codeina, ossicodone. Per la somministrazione orale nel periodo postoperatorio, l'ossicodone è stato utilizzato con successo. Il paracetamolo può essere utilizzato sotto forma di supposte rettali (30-40 mg/kg); se somministrato in anestesia riduce la necessità postoperatoria di analgesici narcotici. La codeina può essere utilizzata sia per via orale (eventualmente combinata con paracetamolo) che per via rettale, alla dose di 1 mg/kg ogni 6 ore (secondo necessità). Circa il 10% della popolazione è priva dell’enzima responsabile della conversione della codeina in morfina, quindi la sua efficacia non è universale.

Vale la pena ricordarlo se lo raggiungi adeguato sollievo dal dolore fallisce con la codeina. Al contrario, l’1-7% delle persone presenta una mutazione nel DNA che codifica il citrocromo-450 2d6. In questo gruppo di pazienti si riscontra una maggiore concentrazione di morfina nel plasma sanguigno, che richiede un aggiustamento verso il basso del dosaggio, soprattutto prima dell'adenotonsillectomia per insufficienza respiratoria.

e) Mangiare prima dell'intervento chirurgico. Le raccomandazioni dietetiche (niente per os, “niente per via orale”) differiscono tra adulti e bambini. Di norma, per ridurre il rischio di aspirazione e complicazioni polmonari, è vietato mangiare prima dell'intervento chirurgico. I neonati e i bambini sotto i tre anni, a causa delle peculiarità della fisiologia, tollerano più difficilmente la disidratazione, quindi il regime “niente per via orale” viene osservato per meno tempo per evitare il rischio di disidratazione. Ai neonati può essere somministrata acqua potabile pulita, pedialite (Abbott Laboratories, Columbus, OH) o succo di mela due ore prima dell'intervento chirurgico per accelerare lo svuotamento gastrico, ridurre il volume residuo gastrico e ridurre il rischio di aspirazione.

umano latte materno anch'essi rapidamente evacuati dallo stomaco nell'intestino, possono essere nutriti quattro ore prima dell'intervento. Nei bambini di età inferiore a 36 mesi, il latte animale e il latte artificiale possono essere assunti fino a sei ore prima dell'intervento. I bambini di età pari o superiore a 36 mesi non devono mangiare alimenti o liquidi grassi (come il latte) per almeno otto ore e possono bere piccole quantità di acqua pulita entro e non oltre due ore prima dell'intervento.

e) Complicazioni dell'anestesia in un bambino. La maggior parte delle complicazioni nella pratica pediatrica si sviluppano dagli organi respiratori, il più comune è il laringospasmo. Le condizioni che si sviluppano nel periodo perioperatorio sono il broncospasmo, la groppa postintubazione e l'edema polmonare postoperatorio. Il broncospasmo si sviluppa a causa della costrizione dei muscoli dei bronchi e dei bronchioli. I pazienti con vie aeree facilmente irritabili, ipersensibili, asma bronchiale e bambini che hanno avuto un'infezione del tratto respiratorio superiore poco prima dell'intervento chirurgico sono maggiormente a rischio. Clinicamente, il broncospasmo si manifesta con respiro sibilante, ipossiemia e incapacità di ventilare adeguatamente il paziente, nonostante le vie respiratorie libere (perché l'ostruzione avviene a livello dei bronchi e dei grandi bronchioli).

Per coppettazione Vengono utilizzati broncodilatatori inalatori e la somministrazione sottocutanea di terbutalina, un β2-agonista. Se il broncospasmo non può essere controllato, si può utilizzare l'isoproterenolo; è inoltre necessario proseguire l'introduzione di anestetici inalatori con potenziale effetto broncodilatatore.

« Groppa post-intubazione» colpisce soprattutto i bambini da uno a quattro anni di età, si manifesta con stridore inspiratorio e tosse grave, che si sviluppano dopo l'intervento chirurgico, accompagnati da intubazione tracheale. La causa è l'irritazione e il gonfiore causati dal tubo endotracheale, il più delle volte a livello dello spazio sottoglottico. Nella maggior parte dei casi, la condizione si risolve da sola. Un effetto positivo si ottiene anche dopo la somministrazione endovenosa di corticosteroidi o inalazioni con adrenalina racemica. Il rischio di groppa post-intubazione aumenta con l'utilizzo di un tubo di diametro troppo grande, con ripetuti tentativi di intubazione con traumi alle mucose, con ripetute manipolazioni del tubo endotracheale, con interventi prolungati e con alcune patologie del testa e collo.

Edema polmonare postoperatorio(Edema polmonare a pressione negativa) è una condizione pericolosa per la vita causata dall’ostruzione delle vie aeree. Di solito si sviluppa durante l'induzione o durante il recupero dall'anestesia in pazienti che spesso non presentano alcuna patologia del sistema cardiovascolare o respiratorio. Negli individui che hanno avuto in passato un episodio di ostruzione delle vie aeree, che ha richiesto un intervento medico, il rischio di edema postoperatorio aumenta al 10-15%.

fattori di rischio sono: la presenza di malattie delle vie respiratorie, difficoltà di intubazione, nonché interventi eseguiti sulla cavità nasale e sulla laringe. L'edema polmonare si sviluppa a seguito della creazione di un'elevata pressione negativa nel torace in presenza di ostruzione delle vie aeree (il più delle volte a livello della glottide con laringosiasmo). Come risultato della creazione di una pressione fortemente negativa nel torace, il liquido extracellulare viene trasudato negli alveoli.

La condizione si manifesta con un calo di saturazione ossigeno, ipossiemia, retrazione degli spazi intercostali. Il primo segno di edema è la comparsa di espettorato e un segreto schiumoso rosa nel lume del tubo respiratorio. A causa della presenza di liquido nei polmoni, all'auscultazione si sentono sibili e sibili. È anche possibile sviluppare tachicardia o bradicardia, ipertensione, sudorazione profusa. La radiografia del torace mostra infiltrati interstiziali e alveolari, nonché un "velo bianco" sul tessuto polmonare. I trattamenti comprendono ossigeno supplementare, ventilazione a pressione positiva di fine espirazione nei pazienti intubati e ventilazione spontanea con pressione positiva continua delle vie aeree nei pazienti estubati.

Nessuna prova ricevuta efficienza dell’uso quotidiano diuretici per il sollievo dell'edema polmonare postoperatorio, ma possono aiutare a compensare l'ipervolemia. L'obiettivo principale del trattamento è alleviare l'ipossiemia e ridurre la quantità di liquido nei polmoni. La condizione di solito si risolve abbastanza rapidamente dopo aver effettuato una diagnosi corretta, di solito entro 24 ore. La diagnosi precoce e il trattamento adeguato sono essenziali per prevenire lo sviluppo di complicanze tardive.

E) Indennità anestesiologica per vari interventi chirurgici nei bambini. Tonsillectomia e adenoidectomia. Nonostante la prevalenza di questa operazione, tutti i bambini sottoposti ad adenotonsillectomia corrono il rischio di sviluppare complicazioni a carico delle vie respiratorie. L'operazione deve essere eseguita dopo la risoluzione di tutti i sintomi delle infezioni virali, in caso di infezione acuta o infezione delle prime vie respiratorie è meglio posticipare l'operazione. Le complicanze gravi dell'adenotonsillectomia sono il sanguinamento postoperatorio, il laringospasmo e l'edema polmonare postoperatorio. Il sanguinamento dalle nicchie tonsillari richiede cure mediche immediate e controllo del sanguinamento, nella maggior parte dei casi in sala operatoria.

Questo dovrebbe sempre essere dato per scontato pazienti con il sanguinamento dall'orofaringe, lo stomaco si riempie di sangue, pertanto, per ridurre il rischio di un intervento chirurgico, è necessaria l'induzione dell'anestesia il più rapida possibile. Quindi, dopo l'intubazione e la protezione delle vie aeree, tutto il contenuto deve essere rimosso dallo stomaco durante l'estubazione per ridurre il rischio di aspirazione durante l'estubazione.

Shunt della cavità timpanica(installazione di tubi per timpanostomia): per l'anestesia vengono solitamente utilizzati farmaci inalatori, il mantenimento dell'anestesia è assicurato anche dall'introduzione di farmaci inalatori attraverso una maschera respiratoria. A seconda della patologia concomitante e della comodità della ventilazione del bambino attraverso una maschera, viene presa la decisione di installare un catetere endovenoso, attraverso il quale i farmaci possono essere successivamente somministrati.

Delirio risveglio: abbastanza comune durante l'infanzia, è un effetto collaterale del sevoflurano. Gli studi hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa di propofol dopo la sospensione del sevoflurano riduce il rischio di risveglio del delirio.

H) Punti chiave dell'anestesia pediatrica:
La frequenza cardiaca normale nei neonati è di 120-160 battiti / min, nei neonati 100-120 battiti / min, nei bambini di 3-5 anni 80-100 battiti / min.
La scelta della dimensione del tubo endotracheale viene effettuata secondo la formula (4 + età)/4.
Il regime standard di liquidi per via endovenosa nei bambini che seguono una dieta "niente per via orale" è calcolato come segue: 4 ml/kg/ora per i primi 10 kg di peso + 2 ml/kg/ora per i successivi 10 kg + 1 ml/ kg/ora con peso superiore a 20 kg.
I bambini prematuri di età inferiore a 46 settimane dal concepimento hanno un rischio maggiore di sviluppare apnea notturna centrale a causa dell'immaturità del sistema nervoso centrale. Richiedono il monitoraggio della funzione respiratoria per 12 ore dopo il recupero dall'anestesia. Con un bambino di età compresa tra 46 e 60 settimane, il tempo di controllo necessario è di almeno 6 ore, in presenza di malattie concomitanti del sistema nervoso, respiratorio e cardiovascolare, dovrebbe essere aumentato a 12 ore.
Con lo sviluppo del broncospasmo vengono utilizzati broncodilatatori per via inalatoria e terbutalina per via sottocutanea. Con la loro inefficacia, l'isoproterenolo viene utilizzato per via endovenosa.

Saggio

Argomento: "Anestesia nei bambini"

Apparecchi e attrezzature per l'anestesia generale

Macchine per anestesia

I requisiti classici per le macchine per anestesia per l'anestesia generale nei bambini sono quelli di garantire una resistenza respiratoria minima e la massima riduzione dello spazio morto. Nell'anestesia dei bambini dai 2 anni in su è possibile utilizzare praticamente qualsiasi apparecchio per anestesia con circuito respiratorio aperto e semichiuso [Trushin A.I., Yurevich V.M., 1989].

Quando si somministra l'anestesia ai neonati, è più sicuro utilizzare circuiti respiratori speciali. Il più comune è il circuito respiratorio semiaperto senza valvole secondo il sistema Ayre con varie modifiche. Con questo sistema, il connettore della macchina per anestesia è un tubo a forma di Y, di cui una diramazione è collegata al tubo endotracheale, l'altra alla fonte della miscela gas-narcotico e la terza (espirazione) all'atmosfera . Con un flusso della miscela gas-narcotico di 4–6 l/min, è sufficiente coprire il foro di espirazione con il dito per garantire l'inalazione e quando è aperto viene eseguita l'espirazione.

Nell'apparecchio di modificazione di Ries, un contenitore (500-600 ml) viene inserito sul tubo di espirazione sotto forma di un sacchetto di respirazione con un foro o un tubo di gomma aperto all'estremità opposta (Fig. 1). Allo stesso tempo, la ventilazione può essere effettuata con una mano, comprimendo la borsa e chiudendo e aprendo il tubo di gomma libero o il foro sulla borsa. Inoltre la porta aperta può essere collegata ad un lungo tubo che permette l'espulsione della miscela espirata dalla sala operatoria. L'industria nazionale produce un accessorio speciale per le macchine per anestesia, che fornisce l'anestesia lungo tale circuito. Per l'anestesia dei neonati si può utilizzare un circuito quasi semiaperto utilizzando apposite valvole non reversibili che separano i flussi inspiratorio ed espiratorio, come la valvola di Ruben. Quando viene fornito un flusso di gas di 2–2,5 volumi correnti (5 l/min per un neonato), questa valvola ha una resistenza molto ridotta, inferiore a 100 Pa (1 cm di colonna d'acqua).

Negli ultimi anni sono state prodotte macchine speciali per l'anestesia dei neonati e dei bambini piccoli. Non solo hanno meno spazio morto, consentono il mantenimento stabile e accurato dei parametri di ventilazione impostati (volumi correnti e minuti, rapporto inspiratorio-espiratorio, ecc.), liberano le mani dell'anestesista, ma forniscono anche il monitoraggio del sistema respiratorio del bambino.

Le macchine per anestesia destinate all'anestesia nei bambini dovrebbero essere dotate di maschere di tre dimensioni (preferibilmente in materiale plastico trasparente) con otturatori gonfiabili che aderiscano perfettamente e coprano solo la bocca e il naso.

Laringoscopi e tubi endotracheali

Per la laringoscopia è possibile utilizzare laringoscopi convenzionali con lame piccole, diritte o curve. Esistono anche laringoscopi speciali per bambini con quattro lame, due dei quali sono progettati per i neonati.

Molto spesso, nei bambini piccoli vengono utilizzati tubi endotracheali in plastica liscia o termoplastica. I tubi con polsini gonfiabili vengono utilizzati solo nei bambini più grandi. Occasionalmente utilizzano anche tubi rinforzati e tubi per l'intubazione bronchiale separata. A volte nei neonati vengono utilizzati tubi di Cole, in cui l'estremità distale è lunga 1-1,5 cm (la dimensione di un tubo per neonati) e il resto è molto più largo. Ciò impedisce al tubo di spostarsi in profondità nella trachea e nel bronco (Tabella 1).

Tabella 1. Dimensioni dei tubi endotracheali a seconda dell'età del bambino

Età	Diametro esterno del tubo, mm	Lunghezza del tubo (cm) all'intubazione		No. secondo la documentazione nazionale	No sulla scala Magill	No. sulla scala Charrière
		Attraverso la bocca	attraverso il naso
neonati	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 mesi	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0A-0	16-17
1 anno	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 anni	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 anni	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9"	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Per creare un microclima ottimale, i neonati e, soprattutto, i bambini prematuri vengono collocati dopo l'intervento in camere speciali - incubatrici che forniscono l'umidità, la temperatura e l'ossigenazione necessarie. Varie manipolazioni in questi bambini vengono eseguite su speciali tavoli di rianimazione, che forniscono anche riscaldamento.

Per il monitoraggio e il monitoraggio costante delle funzioni vitali del bambino, nella maggior parte dei casi vengono utilizzati gli stessi monitor degli adulti. Esistono anche monitor speciali adattati alle caratteristiche fisiologiche del corpo del bambino, la cui azione si basa su metodi non invasivi per il monitoraggio degli indicatori funzionali. Questi includono, in particolare, un dispositivo per la determinazione transcutanea della tensione parziale dei gas nel sangue TSM-222, monitor che monitorano costantemente la saturazione di ossigeno nel sangue - pulsossimetri, dispositivi che registrano le variazioni della frequenza cardiaca istantanea e pneumogrammi - cardiorespirografi, monitor per sistemi automatici senza sangue registrazione della pressione sanguigna - sfigmomanometri e altre apparecchiature simili

Principi generali dell'anestesia

I principi generali dell'anestesia sono gli stessi per adulti e bambini. In questa sezione vengono prese in considerazione solo le caratteristiche relative al contingente di bambini.

La maggior parte dei bambini dovrebbe essere operata in anestesia generale. Solo in rari casi, interventi chirurgici minori nei bambini più grandi possono essere eseguiti in anestesia locale. La combinazione dell'anestesia generale con vari tipi di anestesia locale può essere ampiamente utilizzata nei bambini.

Nell'arsenale dell'anestesista c'è una selezione abbastanza ampia di strumenti e schemi per l'anestesia. È importante determinare correttamente i componenti dell'anestesia che devono essere forniti in ciascun caso. È importante notare che nei neonati si dovrebbe scegliere un regime di anestesia più semplice con meno ingredienti iniettati. Altrimenti, con l'oppressione del respiro e della coscienza nella fase di risveglio, si ottiene una “equazione con molte incognite”, quando è difficile chiarire la causa di queste complicazioni.

In anestesiologia pediatrica, come negli adulti, vi è una tendenza verso un uso più frequente di metodi di anestesia non inalatori. Tuttavia, nella pratica pediatrica, l’anestesia non inalatoria viene utilizzata raramente nella sua forma pura. Più spesso parliamo di una combinazione di anestesia per inalazione con neuroleptanalgesia, ketamina, analgesici centrali, ossibutirrato di sodio e altri farmaci.

Preparazione per l'anestesia

La preparazione all'intervento chirurgico e all'anestesia può essere suddivisa in medica generale, psicologica e premedicazione.

La preparazione medica generale consiste nella possibile correzione delle funzioni compromesse e nell'igiene del bambino. È meglio se l'anestesista durante gli interventi chirurgici programmati non fa conoscenza con il bambino alla vigilia dell'operazione, ma subito dopo il ricovero e, insieme al medico curante, delinea un piano di trattamento.

Nei bambini piccoli, è importante scoprire l'anamnesi ostetrica (trauma alla nascita, encefalopatia) e familiare (i parenti hanno intolleranza a qualche farmaco).

È importante chiarire l’incidenza delle infezioni virali respiratorie acute, alle quali i bambini piccoli sono molto sensibili. La chirurgia elettiva non deve essere eseguita prima di 8-4 settimane dopo queste e altre malattie respiratorie. È necessario chiarire se ci sono violazioni delle vie aeree (adenoidi, setto nasale deviato, ecc.).

Quando si esamina il sistema cardiovascolare, è necessario scoprire se il bambino soffre di malformazioni congenite.

Il rischio di vomito e rigurgito è maggiore nei bambini che negli adulti. Se l'operazione è prevista per la mattina, il bambino non dovrebbe fare colazione. Nei casi in cui viene eseguito al secondo turno, al bambino può essere somministrato mezzo bicchiere di tè dolce 3 ore prima. Va ricordato che i bambini a volte nascondono dolci, biscotti e possono mangiarli prima dell'operazione.

La preparazione psicologica del bambino è molto importante. Va tenuta in considerazione la sofferenza di un piccolo paziente che si trova in un ambiente insolito e difficile. È meglio non ingannare il bambino, ma conquistarlo e spiegare la natura delle prossime manipolazioni, convincerlo che non si farà male, assicurargli che dormirà e non sentirà nulla. In alcune cliniche, ai bambini in età scolare viene consegnato un opuscolo colorato che li introduce alle imminenti manipolazioni.

La premedicazione nei bambini viene effettuata secondo gli stessi principi e per lo stesso scopo degli adulti. Attualmente, l’opportunità dell’uso dei farmaci m-colinolitici nei bambini piccoli è messa in discussione. Tuttavia, la maggior parte delle cliniche somministra l’atropina ai bambini piccoli. Molto più spesso e con maggiore efficacia rispetto agli adulti, la ketamina viene utilizzata in premedicazione. Secondo i nostri dati, la premedicazione con ketamina in combinazione con atropina e droperidolo o diazepam nel 95% dei casi dà un risultato buono e solo nello 0,8% insoddisfacente. È molto importante che tale combinazione fornisca non solo la premedicazione, ma anche l'induzione parziale dell'anestesia, ad es. I bambini entrano in sala operatoria quasi in uno stato di sonno narcotico.

Nella pratica pediatrica, i seguenti schemi di premedicazione sono più comuni: 1) atropina (0,1 mg/kg) + promedolo (0,1 mg/kg), 2) atropina (0,1 mg/kg) + ketamina (2,5 mg/kg).kg) + droperidolo (0,1 mg/kg), 3) atropina (0,1 mg/kg) + ketamina (2,5 mg/kg) + diazepam (0,2 mg/kg); 4) talamonale (0,1 ml per 1 anno di vita).

La via più comune di somministrazione dei farmaci è intramuscolare, sebbene i bambini abbiano un atteggiamento negativo nei confronti di essa. È possibile utilizzare la via endovenosa, ma la più benigna è la via reattiva, quando i complessi farmacologici vengono utilizzati sotto forma di clistere o in supposte.

La maggior parte degli interventi chirurgici oggi sono impensabili senza un’adeguata anestesia. Nonostante il fatto che l’anestesia generale sia utilizzata con successo in pediatria da molto tempo, i genitori temono la prospettiva di eseguirla su un bambino piccolo: temono i possibili pericoli e complicazioni dopo l’intervento chirurgico, sono preoccupati per le conseguenze per il bambino. I genitori dovrebbero essere consapevoli delle complessità della procedura e delle controindicazioni ad essa.

Alcune manipolazioni con un bambino non possono essere eseguite senza l'anestesia generale

L'anestesia generale è uno stato speciale del corpo in cui, sotto l'influenza di preparati speciali, il paziente cade nel sonno, si verifica una completa perdita di coscienza e la sensibilità viene disattivata. I bambini non tollerano alcuna manipolazione medica, quindi, durante le operazioni gravi, è necessario "spegnere" la coscienza del bambino in modo che non senta dolore e non ricordi cosa sta succedendo - tutto ciò può causare grave stress. Anche il medico ha bisogno dell'anestesia: distogliere l'attenzione dalla reazione del bambino può portare a errori e gravi complicazioni.

Il corpo del bambino ha le sue caratteristiche fisiologiche e anatomiche: il rapporto tra altezza, peso e superficie corporea cambia in modo significativo man mano che invecchia. Si consiglia ai bambini di età inferiore ai tre anni di somministrare i primi farmaci in un ambiente familiare e alla presenza dei genitori. È preferibile effettuare l'anestesia di induzione a questa età con l'aiuto di una speciale maschera giocattolo, distogliendo l'attenzione dalle sensazioni spiacevoli.

Esecuzione dell'anestesia con maschera per un bambino

Man mano che invecchia, il bambino tollera le manipolazioni con più calma - un bambino di 5-6 anni può essere coinvolto nell'anestesia di induzione - ad esempio, invita il bambino a tenere la maschera con le mani o a soffiare nella maschera dell'anestesia - dopo l'espirazione, seguirà una profonda inspirazione del farmaco. È importante scegliere il giusto dosaggio del farmaco, poiché il corpo del bambino reagisce in modo sensibile al superamento della dose: aumenta la probabilità di complicazioni sotto forma di depressione respiratoria e sovradosaggio.

Preparazione all'anestesia e test necessari

L'anestesia generale richiede che i genitori preparino attentamente il bambino. È necessario esaminare il bambino in anticipo e superare i test necessari. Di norma sono necessari un esame generale del sangue e delle urine, uno studio del sistema di coagulazione, un ECG e il parere di un pediatra sullo stato di salute generale. Alla vigilia dell'operazione è necessaria la consultazione con un anestesista, che eseguirà l'anestesia generale. Lo specialista esaminerà il bambino, chiarirà l'assenza di controindicazioni, scoprirà l'esatto peso corporeo per calcolare il dosaggio richiesto e risponderà a tutte le domande di interesse dei genitori. È importante assicurarsi che non ci sia naso che cola: la congestione nasale è una controindicazione all'anestesia. Un'altra importante controindicazione all'anestesia è la febbre per ragioni sconosciute.

Prima dell'anestesia generale, il bambino dovrebbe essere esaminato dai medici

Lo stomaco del bambino durante l'anestesia dovrebbe essere completamente vuoto. Il vomito durante l'anestesia generale è pericoloso: i bambini hanno le vie aeree molto strette, quindi la probabilità di complicazioni sotto forma di aspirazione del vomito è molto alta. I neonati e i bambini di età inferiore a un anno ricevono l’ultimo seno 4 ore prima dell’intervento. I bambini di età inferiore a 1 anno, allattati artificialmente, mantengono una pausa di fame di 6 ore. I bambini di età superiore ai 5 anni consumano l'ultimo pasto la sera prima ed è controindicato bere acqua naturale 4 ore prima dell'anestesia.

Come viene eseguita l'anestesia durante l'infanzia

L'anestesista cerca sempre di ridurre al minimo il disagio derivante dall'anestesia per il bambino. Per fare ciò, prima dell'operazione viene eseguita la premedicazione: al bambino vengono offerti sedativi che alleviano l'ansia e la paura. I bambini sotto i tre o quattro anni sono già in reparto e ricevono farmaci che li mettono in uno stato di semi-sonno e di completo rilassamento. È molto doloroso per i bambini piccoli sotto i 5 anni separarsi dai genitori, quindi è consigliabile stare con il bambino finché non si addormenta.

I bambini di età superiore ai 6 anni solitamente tollerano bene l’anestesia e arrivano coscienti in sala operatoria. Il medico porta una maschera trasparente sul viso del bambino, attraverso la quale vengono forniti ossigeno e un gas speciale, provocando l'anestesia nei bambini. Di norma, il bambino si addormenta entro un minuto dal primo respiro profondo.

L'introduzione all'anestesia avviene in modi diversi a seconda dell'età del bambino.

Dopo essersi addormentato, il medico regola la profondità dell'anestesia e monitora attentamente i segni vitali: misura la pressione sanguigna, monitora le condizioni della pelle del bambino e valuta il lavoro del cuore. Nel caso in cui l'anestesia generale venga eseguita su un bambino di età inferiore a un anno, è importante prevenire un eccessivo raffreddamento o surriscaldamento del bambino.

Anestesia per bambini di età inferiore a un anno

La maggior parte dei medici cerca di ritardare il più possibile il momento dell'introduzione dell'anestesia generale nel bambino fino a un anno. Ciò è dovuto al fatto che nei primi mesi di vita si verifica uno sviluppo attivo della maggior parte degli organi e sistemi (compreso il cervello), che in questa fase sono vulnerabili a fattori avversi.

Anestesia generale per un bambino di 1 anno

Ma in caso di necessità urgente, a questa età viene eseguita anche l'anestesia: l'anestesia farà meno danni dell'assenza del trattamento necessario. Le maggiori difficoltà nei bambini di età inferiore a un anno sono associate all'osservazione di una pausa affamata. Secondo le statistiche, i bambini di età inferiore a un anno tollerano bene l'anestesia.

Conseguenze e complicanze dell'anestesia nei bambini

L'anestesia generale è una procedura piuttosto seria che comporta un certo rischio di complicazioni e conseguenze, anche se si prendono in considerazione le controindicazioni. Si ritiene che l'anestesia possa danneggiare le connessioni neuronali nel cervello, contribuendo ad un aumento dell'attività intracranica. A rischio di conseguenze spiacevoli sono i bambini di età inferiore a 2-3 anni e più giovani, in particolare quelli con malattie del sistema nervoso. Tuttavia, va notato che tali sintomi nella maggior parte dei casi si sono sviluppati con l'introduzione di anestetici obsoleti e che gli anestetici moderni hanno effetti collaterali minimi. Nella maggior parte dei casi, i sintomi spiacevoli sono scomparsi qualche tempo dopo l’operazione.

I bambini sotto i 2-3 anni sono i più difficili da tollerare l'anestesia

Tra le possibili complicazioni, la più pericolosa è lo sviluppo di shock anafilattico, che si verifica quando si è allergici al farmaco iniettato. L'aspirazione del contenuto gastrico è una complicanza che si verifica più spesso negli interventi di emergenza quando non c'era tempo per un'adeguata preparazione.

È molto importante scegliere un anestesista competente che valuterà le controindicazioni, minimizzerà i rischi di sviluppare conseguenze spiacevoli, sceglierà il farmaco giusto e il suo dosaggio e agirà rapidamente anche in caso di complicanze.

L'anestesia generale è una procedura mediante la quale le reazioni autonomiche del paziente vengono soppresse, spegnendo la sua coscienza. Nonostante l'anestesia sia utilizzata da molto tempo, la necessità del suo utilizzo, soprattutto nei bambini, provoca molte paure e preoccupazioni tra i genitori. Qual è il pericolo dell'anestesia generale per un bambino?

Anestesia generale: è necessaria?

Molti genitori sono sicuri che l'anestesia generale sia molto pericolosa per il loro bambino, ma non possono dire esattamente cosa. Una delle paure principali è che il bambino non si svegli dopo l'operazione.. Tali casi sono effettivamente registrati, ma si verificano estremamente raramente. Molto spesso, gli antidolorifici non hanno nulla a che fare con loro e la morte avviene a seguito dell'intervento chirurgico stesso.

Prima di eseguire l'anestesia, lo specialista riceve il permesso scritto dai genitori. Tuttavia, prima di rifiutarsi di usarlo, dovresti riflettere attentamente, poiché in alcuni casi è necessario l'uso obbligatorio dell'anestesia complessa.

Di solito, l'anestesia generale viene utilizzata se è necessario spegnere la coscienza del bambino, proteggerlo dalla paura, dal dolore e prevenire lo stress che il bambino sperimenterà mentre è presente alla propria operazione, che può influenzare negativamente la sua psiche ancora fragile.

Prima di utilizzare l'anestesia generale, uno specialista identifica le controindicazioni e viene presa una decisione: ce n'è davvero bisogno.

Il sonno profondo indotto dai farmaci consente ai medici di eseguire interventi chirurgici lunghi e complessi. Di solito la procedura viene utilizzata in chirurgia pediatrica, quando il sollievo dal dolore è vitale., ad esempio, con gravi difetti cardiaci congeniti e altre anomalie. Tuttavia, l’anestesia non è una procedura così innocua.

Preparazione per la procedura

È più saggio preparare il bambino all'imminente anestesia in soli 2-5 giorni. Per fare questo, gli vengono prescritti ipnotici e sedativi che influenzano i processi metabolici.

Circa mezz'ora prima dell'anestesia, al bambino possono essere somministrati atropina, pipolfen o promedolo, farmaci che potenziano l'effetto dei principali farmaci anestetici e aiutano a evitare i loro effetti negativi.

Prima di eseguire la manipolazione, al bambino viene somministrato un clistere e il contenuto viene rimosso dalla vescica. 4 ore prima dell'intervento è completamente esclusa l'assunzione di cibo e acqua, poiché durante l'intervento può iniziare il vomito, in cui il vomito può entrare negli organi dell'apparato respiratorio e causare arresto respiratorio. In alcuni casi viene eseguita la lavanda gastrica.

La procedura viene eseguita utilizzando una maschera o un tubo speciale che viene inserito nella trachea.. Insieme all'ossigeno, dal dispositivo esce la medicina anestetica. Inoltre, gli anestetici vengono somministrati per via endovenosa per alleviare le condizioni di un piccolo paziente.

In che modo l'anestesia influisce su un bambino?

Attualmente la probabilità di gravi conseguenze per il corpo del bambino dovute all'anestesia è dell'1-2%. Tuttavia, molti genitori sono sicuri che l'anestesia avrà un effetto negativo sul loro bambino.

A causa delle peculiarità dell'organismo in crescita, questo tipo di anestesia nei bambini procede in modo leggermente diverso. Molto spesso, per l'anestesia vengono utilizzati farmaci clinicamente testati di nuova generazione, consentiti nella pratica pediatrica. Tali farmaci hanno un minimo di effetti collaterali e vengono rapidamente rimossi dal corpo. Ecco perché l'effetto dell'anestesia sul bambino, così come le eventuali conseguenze negative, sono ridotti al minimo.

Pertanto, è possibile prevedere la durata dell'esposizione alla dose utilizzata del farmaco e, se necessario, ripetere l'anestesia.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'anestesia facilita le condizioni del paziente e può aiutare il lavoro del chirurgo.

L'introduzione dell'ossido nitrico nel corpo, il cosiddetto "gas esilarante", porta al fatto che i bambini sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale molto spesso non ricordano nulla.

Diagnosi delle complicanze

Anche se un piccolo paziente è ben preparato prima dell'operazione, ciò non garantisce l'assenza di complicazioni associate all'anestesia. Ecco perché gli specialisti dovrebbero essere consapevoli di tutti i possibili effetti negativi dei farmaci, delle conseguenze pericolose comuni, delle cause probabili e dei modi per prevenirli ed eliminarli.

Il rilevamento adeguato e tempestivo delle complicanze insorte dopo l'uso dell'anestesia gioca un ruolo enorme. Durante l'operazione, così come dopo, l'anestesista deve monitorare attentamente le condizioni del bambino.

Per fare ciò, lo specialista tiene conto di tutte le manipolazioni eseguite e inserisce anche i risultati delle analisi in una scheda speciale.

La mappa dovrebbe includere:

• indicatori della frequenza cardiaca;
• frequenza respiratoria;
• letture della temperatura;
• la quantità di sangue trasfuso e altri indicatori.

Questi dati sono rigorosamente dipinti di ora in ora. Tali misure consentiranno di individuare tempestivamente eventuali violazioni e di eliminarle rapidamente..

Prime conseguenze

L'effetto dell'anestesia generale sul corpo del bambino dipende dalle caratteristiche individuali del paziente. Molto spesso, le complicazioni che sorgono dopo che il bambino ha ripreso conoscenza non sono molto diverse dalla reazione all'anestesia negli adulti.

Gli effetti negativi più comunemente osservati sono:

• la comparsa di allergie, anafilassi, edema di Quincke;
• disturbo del cuore, aritmia, blocco incompleto del fascio di His;
• aumento della debolezza, sonnolenza. Molto spesso tali condizioni scompaiono da sole dopo 1-2 ore;
• aumento della temperatura corporea. È considerato normale, tuttavia, se il segno raggiunge i 38 ° C, esiste la possibilità di complicazioni infettive. Individuata la causa di questa condizione, il medico prescrive antibiotici;
• nausea e vomito. Questi sintomi vengono trattati con antiemetici come Cerucal;
• mal di testa, sensazione di pesantezza e compressione alle tempie. Di solito non richiedono un trattamento speciale, tuttavia, con sintomi dolorosi prolungati, lo specialista prescrive antidolorifici;
• dolore nella ferita postoperatoria. Una conseguenza comune dopo l'intervento chirurgico. Per eliminarlo si possono utilizzare antispastici o analgesici;
• fluttuazioni della pressione sanguigna. Di solito osservato a seguito di una grande perdita di sangue o dopo una trasfusione di sangue;
• cadere in coma.

Qualsiasi farmaco utilizzato per l'anestesia locale o generale può essere tossico per i tessuti epatici del paziente e portare a disfunzione epatica.

Gli effetti collaterali dei farmaci utilizzati per l'anestesia dipendono dal farmaco specifico. Conoscendo tutti gli effetti negativi del farmaco, puoi evitare molte conseguenze pericolose, una delle quali è il danno al fegato:

• La ketamina, spesso utilizzata in anestesia, può provocare sovraeccitazione psicomotoria, convulsioni, allucinazioni.
• Ossibutirrato di sodio. Può causare convulsioni se usato in dosi elevate;
• La succinilcolina e i farmaci a base di essa spesso provocano bradicardia, che minaccia di fermare l'attività del cuore - asistolia;
• I rilassanti muscolari utilizzati per alleviare il dolore generale possono abbassare la pressione sanguigna.

Fortunatamente, le conseguenze gravi sono estremamente rare.

Complicazioni tardive

Anche se l'intervento chirurgico è andato senza complicazioni, non ci sono state reazioni ai mezzi utilizzati, ciò non significa che non ci sia stato un impatto negativo sul corpo dei bambini. Le complicazioni tardive possono comparire dopo qualche tempo, anche dopo diversi anni..

Gli effetti pericolosi a lungo termine includono:

• deterioramento cognitivo: disturbo della memoria, difficoltà nel pensiero logico, difficoltà di concentrazione sugli oggetti. In questi casi il bambino ha difficoltà a studiare a scuola, spesso è distratto, non riesce a leggere libri per molto tempo;
• sindrome da deficit di attenzione e iperattività. Questi disturbi si esprimono con eccessiva impulsività, tendenza a infortuni frequenti, irrequietezza;
• suscettibilità al mal di testa, attacchi di emicrania, che sono difficili da soffocare con antidolorifici;
• vertigini frequenti;
• la comparsa di contrazioni convulsive nei muscoli delle gambe;
• patologie lentamente progressive del fegato e dei reni.

La sicurezza e il comfort dell'intervento chirurgico, così come l'assenza di conseguenze pericolose, dipendono spesso dalla professionalità dell'anestesista e del chirurgo.

Conseguenze per i bambini di 1-3 anni

A causa del fatto che il sistema nervoso centrale nei bambini piccoli non è completamente formato, l'uso dell'anestesia generale può influire negativamente sul loro sviluppo e sulle condizioni generali. Oltre al disturbo da deficit di attenzione, il sollievo dal dolore può causare disturbi cerebrali, e portare alle seguenti complicazioni:

• Sviluppo fisico lento. I medicinali utilizzati in anestesia possono interrompere la formazione della ghiandola paratiroidea, responsabile della crescita del bambino. In questi casi, potrebbe rimanere indietro nella crescita, ma successivamente è in grado di raggiungere i suoi coetanei.
• Disturbo dello sviluppo psicomotorio. Questi bambini imparano a leggere tardi, è difficile ricordare i numeri, pronunciano le parole in modo errato e costruiscono frasi.
• crisi epilettiche. Queste violazioni sono piuttosto rare, tuttavia, si sono verificati diversi casi di epilessia dopo interventi chirurgici in anestesia generale.

È possibile prevenire le complicazioni

È impossibile dire con certezza se ci saranno conseguenze dopo l'operazione nei bambini, a che ora e come potranno manifestarsi. Tuttavia, puoi ridurre la probabilità di reazioni negative nei seguenti modi:

• Prima dell'operazione, il corpo del bambino deve essere completamente esaminato superando tutti gli esami prescritti dal medico.
• Dopo l'intervento chirurgico, dovrebbero essere utilizzati farmaci che migliorano la circolazione cerebrale, nonché complessi vitaminici e minerali prescritti da un neurologo. Molto spesso vengono utilizzate vitamine del gruppo B, piracetam e cavinton.
• Monitorare attentamente le condizioni del bambino. Dopo l'operazione, i genitori devono monitorarne lo sviluppo anche a distanza di tempo. Se compaiono delle deviazioni, vale la pena visitare nuovamente uno specialista per eliminare i possibili rischi.

Dopo aver deciso la procedura, lo specialista confronta la necessità di eseguirla con il possibile danno. Anche dopo aver appreso delle probabili complicazioni, non dovresti rifiutare le procedure chirurgiche: non solo la salute, ma anche la vita del bambino può dipendere da questo. La cosa più importante è stare attenti alla sua salute e non automedicare.

Le caratteristiche dell'anestesia nei bambini e nei neonati sono associate alle loro caratteristiche anatomiche, psicologiche e fisiologiche.

Caratteristiche anatomiche

Un bambino è un organismo in crescita e i rapporti tra peso, altezza e superficie corporea cambiano in modo significativo dalla nascita. Un neonato pesa circa 1/21 del peso di un adulto. Il valore più costante in un bambino dovrebbe essere considerato la superficie del corpo.

Le proporzioni del corpo di un bambino sono molto diverse da quelle di un adulto: testa grande e collo corto (spesso il mento raggiunge il secondo spazio intercostale), petto piccolo, arti piccoli con vene poco sviluppate.

Il sistema nervoso centrale si sviluppa solo con l'età. La mielinizzazione nei neonati non è completata: le fibre nervose sensoriali sono mielinizzate e la mielinizzazione delle fibre motorie non è completata. Il midollo spinale di un neonato raggiunge la III vertebra lombare e solo entro il 2o anno di vita assume una posizione corrispondente alla posizione negli adulti (I vertebra lombare), di cui bisogna tenere conto durante la puntura spinale.

Le differenze nel sistema respiratorio sono particolarmente importanti: il tratto respiratorio superiore dei bambini è stretto. La loro libera permeabilità è facilmente disturbata da un'abbondante secrezione di saliva, da una lingua grande, da tonsille ipertrofiche o da tessuto adenoideo. L'intubazione è più difficile che negli adulti, poiché la glottide nei bambini è obliquamente posteriore. Immediatamente sotto le corde vocali hanno un restringimento pronunciato nella regione della cartilagine cricoide. La membrana mucosa che ricopre la faringe nei bambini tende a svilupparsi a causa di traumi o iperidratazione.

Il torace del bambino è un classico esempio di "sottosviluppo": è piccolo, lo sterno è molle, le costole sono orizzontali. Ciò rende impossibile espandere il torace quando si respira nelle direzioni laterale e anteroposteriore. Il suo volume durante l'inspirazione aumenta solo a causa dei movimenti del diaframma. I movimenti del diaframma sono limitati a causa dell'addome relativamente grande, tipico anche dei bambini sani. I muscoli respiratori sono poco sviluppati.

Nei bambini sotto i 3 anni, i bronchi partono con lo stesso angolo dalla trachea (55 °), quindi, durante l'intubazione, il tubo può facilmente passare nel bronco destro e sinistro. Come negli adulti, lo spazio morto è di circa 2,5 ml per 1 kg di peso corporeo.

Il sistema cardiovascolare del bambino, che ha funzionato anche nel periodo prenatale, ha grandi riserve. Non ci sono processi degenerativi nel muscolo cardiaco, che sono spesso osservati negli adulti. Le funzioni del sistema cardiovascolare, disturbate per qualsiasi motivo, si normalizzano rapidamente dopo l'eliminazione del fattore che ha causato i cambiamenti.

La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica e diastolica sono molto variabili e differiscono non solo nelle diverse età, ma anche nei bambini della stessa fascia di età entro un intervallo molto ampio.

Il volume di sangue nei bambini supera il volume di sangue negli adulti in relazione al peso corporeo - rispettivamente 84 ml/kg nei bambini e 80 ml/kg negli adulti.

Il fegato e i reni completano lo sviluppo dopo la nascita di un bambino. Tuttavia, la funzionalità epatica, anche nei neonati, è altamente sviluppata. La funzione renale nei bambini piccoli è insufficiente. Il bambino è praticamente sull'orlo della "insufficienza renale", quindi, a causa di varie condizioni patologiche, i bambini si disidratano molto rapidamente e, al contrario, si iperidratano. Ciò porta a preferire la via orale di reintegro delle perdite idriche e con molta attenzione ad effettuare infusioni endovenose.

Nonostante le dimensioni relativamente grandi delle ghiandole surrenali, la produzione di glucocorticoidi nei bambini piccoli è trascurabile. Durante le prime 2 settimane, la reazione protettiva del corpo del bambino si basa sui glucocorticoidi ricevuti dalla madre. In futuro, la reazione della corteccia surrenale alla lesione si avvicina solo gradualmente alla reazione di un adulto. La midollare del surrene nei neonati secerne solo norepinefrina.

Peculiarità dell'anestesia pediatrica

L'età esatta in cui il bambino inizia a rispondere psicologicamente all'anestesia non è nota. Si può presumere che le percezioni mentali compaiano molto presto, in ogni caso è impossibile escludere l'impatto negativo sul sistema nervoso centrale dell'anestetizzato da fattori quali un intervento chirurgico senza anestesia, l'inalazione di vapori di etere.

All'età di 2-3 anni, i bambini reagiscono violentemente a tutti i momenti spiacevoli dell'anestesia e dell'intervento chirurgico ed è estremamente difficile stabilire un contatto psicologico con loro. A questa età, i metodi parsimoniosi di anestesia di induzione sono particolarmente indicati: cullare con l'aiuto di una maschera giocattolo, anestesia della base rettale.

Le reazioni mentali eccessive con l'età diminuiscono gradualmente fino alla normalità; Un bambino di 5 anni può essere portato già sveglio nella sala di anestesia e può partecipare attivamente all'induzione dell'anestesia: tenere la maschera con le mani (autonarcosi), soffiare nella maschera dell'anestesia (seguirà l'espirazione da un respiro profondo e attivo).

Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'apparato respiratorio causano cambiamenti nella ventilazione polmonare durante l'anestesia e l'intervento chirurgico nei bambini: il minimo aumento dello spazio morto e un aumento della resistenza respiratoria dovuto all'apparato causano rapidamente una brusca violazione della ventilazione alveolare se il bambino respira sul suo Proprio.

Quando si piange, si sforza, dopo l'introduzione dell'atropina, la frequenza cardiaca può raggiungere 170-190 al minuto. Nei bambini si osserva spesso la sinusite, ma i disturbi grossolani del ritmo sono rari. La predominanza del cuore destro viene registrata sull'elettrocardiogramma, passando gradualmente al levogramma.

La termoregolazione è la più imperfetta nei bambini. I neonati, soprattutto quelli prematuri, sono poichilotermici. Durante un funzionamento di 1-2 ore, la temperatura corporea può abbassarsi di 2°. Ciò può causare gravi scleroma nei neonati, poiché il loro grasso sottocutaneo ha un basso punto di fusione. Ancora più importante è la tendenza all'ipertermia osservata nei bambini. Ciò è particolarmente facilitato dall'uso di alte dosi di sostanze anticolinergiche in premedicazione, che riducono la perdita di calore con l'evaporazione.

Il consumo di ossigeno è particolarmente elevato: raggiunge i 7 ml per 1 kg di peso nei bambini contro i 4 ml per 1 kg negli adulti. Pertanto, qualsiasi ipossia può causare gravi cambiamenti nel corpo, che costringono i bambini all'uso di miscele gassose e narcotiche con un alto contenuto di ossigeno.

Preparare un bambino per un intervento chirurgico

Consiste nella preparazione psicologica, sanitario-profilattica e medica. Visitare il bambino alla vigilia dell'intervento, o almeno parlare (giocare) con lui prima dell'anestesia in casi di emergenza, migliora significativamente il decorso dell'induzione dell'anestesia.

Lo stomaco del bambino deve essere vuoto prima dell'anestesia, poiché il vomito e il rigurgito sono particolarmente pericolosi nei bambini a causa delle vie aeree strette e della tendenza al laringospasmo.

È necessario seguire le regole di alimentazione:

• l'ultima poppata dei neonati dovrebbe avvenire entro mezzanotte; 4 ore prima dell'intervento si può dare dell'acqua al bambino;
• i bambini sopra i 3 anni non possono mangiare dopo cena;
• se l'operazione è prevista dopo le 12, alle 7 del mattino puoi fare una colazione leggera. Nei casi in cui non vi è la certezza che lo stomaco sia vuoto, è necessario svuotarlo con una sonda;
• avvertire la madre del divieto di allattare prima dell'anestesia.

A tutti i bambini viene somministrato un clistere la sera prima dell'operazione.

Premedicazione e principi generali di dosaggio dei farmaci nei bambini

Le caratteristiche del metabolismo, l'escrezione di sostanze dal corpo del bambino e la discrepanza tra i rapporti tra peso, altezza e superficie corporea richiedono una scelta speciale di dosaggi di sostanze medicinali. È più appropriato utilizzare il "fattore di dose", che è un coefficiente calcolato sulla base del rapporto tra aumento di peso e superficie corporea alle diverse età. Moltiplicando la dose del farmaco, calcolata per 1 kg di peso adulto, per il "fattore dose", è possibile determinare in modo abbastanza accurato la dose singola di questa sostanza per il bambino.

Nella premedicazione nei bambini vengono spesso utilizzati anticolinergici, analgesici e barbiturici a breve durata d'azione. La morfina non è raccomandata. a causa di notevoli effetti collaterali. Nei bambini di età inferiore a 6 mesi la morfina dovrebbe essere severamente vietata. Nembutal nei bambini di età inferiore a 9 anni si consiglia di utilizzare per via rettale, diluendo la polvere in 10 ml di acqua e iniettando la soluzione 90 minuti prima dell'inizio dell'intervento. I colinolitici e gli analgesici vengono somministrati 45 minuti prima dell'intervento per via sottocutanea e 30 minuti per via intramuscolare.

Vengono utilizzati dosaggi relativamente piccoli di anticolinergici a causa del fatto che grandi dosi di essi possono contribuire allo sviluppo di ipertermia a causa di una forte diminuzione della sudorazione.

Si consiglia di includere nella premedicazione e nei preparati atarattici. Gli antistaminici vengono prescritti alla dose di 2,5 mg per anno di vita e somministrati per via intramuscolare 90 minuti prima dell'intervento chirurgico. Meprotan (Andaxin) viene somministrato per via orale alla dose di 50 mg per anno di vita 3 ore prima dell'intervento. Se la dose indicata non dà l'effetto desiderato, viene ripetuta un'ora prima dell'anestesia.

Caratteristiche delle macchine e degli strumenti per anestesia utilizzati nei bambini

Tra i sistemi semiaperti, viene spesso utilizzato il sistema Ayre o le sue modifiche. Il sistema è costituito da un connettore a forma di Y (nei bambini di età inferiore a 1 anno) o a forma di T, un'estremità del quale è collegata al tubo endotracheale e all'altra viene fornita una miscela gas-narcotico. Quando si esegue l'anestesia con respirazione spontanea, l'ipercapnia è prevenuta da un elevato flusso di miscela gas-narcotica: nei neonati - 1,5-2 l / min, nei bambini sotto 1 anno - 4 l / min, in 3 anni - 7 l / min , nei bambini di 9 anni - 10-12 l/min.

Nei neonati, il sistema Ayre può essere utilizzato non solo con un tubo endotracheale, ma anche con una maschera di dimensioni minime.

Quando l'anestesia viene effettuata in modo semiaperto si possono utilizzare anche valvole speciali, ma in questo caso è più consigliabile effettuare una ventilazione controllata dei polmoni, poiché la resistenza delle valvole è minima quando l'anestesia viene eseguita utilizzando Sistema Eyre.

La conduzione dell'anestesia in modo chiuso viene effettuata con l'aiuto di un sistema a pendolo o con l'aiuto di speciali attacchi circolatori. Quando si utilizza un sistema a pendolo, vengono utilizzati assorbitori piccoli per i bambini di età inferiore a 3 anni e assorbitori medi per i bambini più grandi. Due assorbitori di polvere identici e ben spurgati dovrebbero essere preparati per il lavoro. Quando l'assorbitore è riscaldato, deve essere cambiato per evitare di bruciare le vie respiratorie.

Una caratteristica del sistema di circolazione utilizzato nei bambini è che riduce al minimo lo spazio morto (maschera facciale minima, posizionando le valvole direttamente sul connettore - T) e fornisce una ventilazione forzata dello spazio della maschera. Per i bambini sotto i 6 anni si consiglia di utilizzare un sistema a pendolo e per i bambini più grandi un sistema di circolazione convenzionale, a condizione che le scatole delle valvole siano perfettamente funzionanti e le valvole siano realizzate con il materiale più leggero.

Gli strumenti per l'anestesia includono un laringoscopio con lame per neonati prematuri (lunghezza 75 mm), bambini sotto i 3 anni (lunghezza 100 mm) e bambini più grandi (lunghezza 150 mm). Nei neonati prematuri di tipo A è più conveniente utilizzare una lama diritta.

Nei neonati e nei bambini fino a 6 mesi è conveniente utilizzare tubi speciali con limitatori di tipo Cole. Fino a 7 anni vengono utilizzati tubi lisci; nei bambini più grandi, secondo le indicazioni, possono essere utilizzati tubi con polsini. Quando si scelgono i tubi, prima dell'intubazione vengono preparate tre dimensioni: un tubo, la cui dimensione corrisponde all'età del bambino, e due tubi di dimensioni adiacenti, più grandi e più piccole. Quando l'anestesia viene eseguita con il metodo endonasale, il tubo liscio viene preparato in numero inferiore rispetto all'anestesia endotracheale e il 20% più lungo.

Uno strumento obbligatorio per l'anestesia nei bambini è uno stetoscopio, che viene fissato con un cerotto adesivo nella zona dell'impulso cardiaco. Controllano l'attività cardiaca, specialmente durante l'induzione dell'anestesia. Si consiglia di utilizzare uno stetoscopio esofageo durante gli interventi al torace.

Quando si esegue l'anestesia nei bambini di età inferiore a un anno, è necessario anche un termometro e nei neonati prematuri e nei neonati viene riscaldata l'attrezzatura per il tavolo operatorio. Nelle sale di recupero, le cuvette vengono fornite con ossigeno umidificato.

La sala di anestesia e i reparti dovrebbero essere dotati di giocattoli facili da disinfettare.

Anestesia introduttiva

Nei bambini di età inferiore a 3 mesi, l'anestesia di induzione può essere eseguita con un metodo aperto. Il pianto del bambino, i movimenti delle braccia e delle gambe accelerano l'inizio dell'anestesia. È necessario adottare misure affinché l'anestesia in questo modo venga eseguita in una stanza separata (non disturbare gli altri bambini che verranno sottoposti a intervento chirurgico quel giorno). Trattenere il respiro durante l'induzione dell'anestesia per 10-15 secondi impone la cessazione dell'instillazione del farmaco fino al ripristino dei movimenti respiratori. Altrimenti, può svilupparsi una grave ipossia. Con questo metodo la durata del periodo introduttivo nei bambini è di 10-15 minuti. È necessario coprire gli occhi del bambino con una benda protettiva di gomma sottile e un tovagliolo per evitare danni alla cornea.

L'anestesia introduttiva con maschera-apparato nei bambini di questi gruppi viene effettuata utilizzando protossido di azoto (con ossigeno), ciclopropano (con ossigeno) o una miscela di ciclopropano, ossigeno e protossido di azoto (miscela Shane-Ashman), alotano e protossido di azoto. I pericoli dell'anestesia di induzione in questo caso sono associati alle caratteristiche degli anestetici utilizzati.

L'anestesia introduttiva nei bambini di età superiore a 6 mesi viene eseguita mediante anestesia endovenosa o rettale.

Caratteristiche dell'anestesia endovenosa di induzione nei bambini piccoli - il suo uso raro a causa delle difficoltà di venipuntura e della possibile depressione respiratoria, che rende difficile la saturazione con l'anestetico principale; l'uso di soluzioni meno concentrate di esenale e sodio tiopentale, somministrazione lenta di farmaci; interrompere la somministrazione dei farmaci quando compaiono i “bulbi oculari fluttuanti”, che indicano l’inizio dello stadio 2. L'anestesia di base viene effettuata introducendo nel retto narcolan o una soluzione di barbiturici, oppure introducendo supposte con barbiturici.

Il tiopental-sodio viene utilizzato in una soluzione al 5% in ragione di 25 mg per kg di peso corporeo. Il farmaco viene iniettato nel retto utilizzando un catetere. Il sonno narcotico avviene in pochi minuti. In un dosaggio simile vengono utilizzate supposte preparate con barbiturici. Quando si utilizza l'esenale, il dosaggio viene aumentato a 40 mg / kg.

Esecuzione di un periodo di manutenzione

Durante l'anestesia con maschera è necessario garantire la pervietà delle vie aeree libere con un condotto d'aria e l'estensione della testa.

Caratteristiche dell'anestesia endotracheale nei bambini

L'inserimento del tubo è più difficile nei bambini che negli adulti; il tubo restringe relativamente di più il lume della laringe; il pericolo del suo edema è molto maggiore che negli adulti; L'intubazione attraverso il naso è spesso accompagnata da sanguinamento, la probabilità di laringospasmo durante l'estubazione non è meno grande che durante l'intubazione.

L'intubazione è assolutamente indicata nei bambini con interventi intratoracici, nei bambini con ostruzione intestinale, con interventi intracranici e con interventi maggiori in posizione del bambino a pancia in giù. L'intubazione è preferibile per gli interventi importanti su viso, testa e collo; durante le operazioni in posizione laterale, così come sulla parte superiore dell'addome, con tonsillectomia eseguita in anestesia in posizione seduta, con pneumoencefalografia.

A causa dell'alto rischio di complicanze durante l'intubazione tracheale nei bambini, è controindicata nei piccoli interventi sugli arti, sul perineo durante la riparazione dell'ernia e nell'appendicectomia.

Caratteristiche dell'anestesia per l'intubazione tracheale

È più opportuno intubare in anestesia. Quando si utilizzano miorilassanti, la tecnica dell'anestesia di induzione non differisce dalla tecnica utilizzata negli adulti, ad eccezione di due punti: l'uso dell'anestesia di induzione prevalentemente per inalazione e grandi dosi di miorilassanti. La ditilina viene utilizzata a questo scopo alla dose di 2,5 mg per kg di peso del bambino.

È consigliabile intubare i bambini in una posizione "migliorata". Dopo l'intubazione, il tubo viene collegato alla macchina per anestesia e fissato con un cerotto adesivo o una benda. È necessario fissare il tubo e non il connettore, altrimenti il ​​tubo e l'adattatore potrebbero separarsi e il tubo potrebbe scivolare nella trachea.

L'estubazione viene eseguita dopo il ripristino della respirazione spontanea con molta delicatezza per non provocare laringospasmo. Dopo l'estubazione e fino al risveglio del bambino, viene inserita una via aerea orale.

Anestesia con l'uso di miorilassanti e ventilazione controllata dei polmoni

Questa tecnica è la più opportuna per tutti gli interventi importanti e assolutamente obbligatoria per gli interventi intratoracici. La disattivazione della respirazione spontanea nei bambini si ottiene anche con l'aiuto di miorilassanti. Tuttavia, il loro utilizzo dovrebbe essere più cauto, dato il maggior rischio associato all’intubazione tracheale e la difficoltà di determinare l’anestesia quando la respirazione esterna spontanea è disattivata.

I miorilassanti sono indicati per interventi nella cavità toracica, nella parte superiore dell'addome, per l'intubazione tracheale. Sono inoltre indicati per indurre apnea a breve termine durante broncografia, angiografia, riduzione di fratture e altre procedure simili. Indicazioni per l'uso di miorilassanti nei bambini sono il laringospasmo e la sindrome convulsiva. La tubarina (d-tubocurarina cloruro) ha un effetto curarizzante più forte nei bambini che negli adulti, quindi viene utilizzata a dosi più basse. Ditilin deve essere usato in dosi molto più grandi.

Nella maggior parte dei casi, i miorilassanti vengono somministrati per via endovenosa. Ditilina e pirolaxone possono essere utilizzati per via intramuscolare (broncoscopia, riposizionamento di fratture, gestione delle convulsioni), soprattutto nei bambini piccoli quando le vene sono poco sviluppate. La dose di miorilassanti quando somministrati per via intramuscolare deve essere triplicata. È più consigliabile utilizzare miorilassanti se usati per via intramuscolare in combinazione con ialuronidasi (20-40 unità).

L'esecuzione dell'anestesia con miorilassanti nei bambini richiede il monitoraggio continuo dello stato emodinamico, che rimane quasi l'unico criterio per la qualità dell'anestesia.

La ventilazione artificiale deve essere continuata fino al completo ripristino del tono muscolare. Pertanto, in tutti i casi di utilizzo di rilassanti antidepolarizzanti, al termine dell'anestesia, va somministrata la prozerina. Il calcolo viene effettuato in base alla dose di un adulto, tenendo conto del "fattore dose". Come negli adulti, la prozerina viene somministrata dopo un'iniezione preliminare di atropina durante il recupero della respirazione spontanea.

Periodo post-anestetico

È auspicabile svegliarsi il più presto possibile, soprattutto quando non è possibile un'assistenza infermieristica continua. Il bambino viene posto in un letto caldo su un fianco, impedendo l'aspirazione del vomito e la retrazione della lingua,

Nella prima ora ogni 15 minuti determinare il polso e la pressione. Quindi questi indicatori vengono determinati ogni ora per 4 ore, quindi dopo 4 ore durante il giorno. Nei bambini di età inferiore a un anno, la temperatura viene misurata ogni ora per 4 ore, quindi le misurazioni vengono effettuate ogni 4 ore. Ciò consente una diagnosi tempestiva dell'ipertermia.

Dopo interventi importanti, la compensazione delle perdite di sangue e acqua continua con una lenta infusione endovenosa di sangue o glucosio al 5% (8-10 ml al minuto).

Gli analgesici vengono utilizzati durante le prime 4 ore a metà dose, quindi durante il giorno alla dose di 0,75 mg per anno di vita del bambino. Dopo operazioni gravi e nei bambini deboli, viene eseguita l'ossigenoterapia. I neonati vengono posti in incubatrici riscaldate.

Con lo sviluppo dell'ipertermia, il Pyramidon viene somministrato per via intramuscolare alla velocità di 30-40 mg per anno di vita o viene effettuato un clistere con aspirina: 50 mg nei neonati e fino a 500 mg nei bambini più grandi. Con l'ipertermia più pronunciata e persistente, vengono somministrati inoltre antistaminici, il bambino viene soffiato con aria fredda. Applicare impacchi di ghiaccio, iniettare.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo