Che può danneggiare la parete dello stomaco. Rottura dello stomaco

Il livido addominale è una lesione grave che si verifica molto spesso. In media, rappresenta fino al 4% del numero totale di lividi. Allo stesso tempo, sono classificati come tra i più gravi, poiché la probabilità di morte è elevata. Le statistiche sui decessi per infortunio dicono che le lesioni addominali occupano la terza posizione, seconda solo alle lesioni craniocerebrali e in termini di numero di morti. Un livido può essere causato da una caduta, un incidente, un disastro naturale o una rissa.

La contusione della parete addominale anteriore secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD 10 suggerisce che il codice classificatore è S30.1. Questa è una lesione alla parete addominale. La sezione S30 comprende le aree lombari, pelviche e lombari.

Cause

I lividi della parete addominale anteriore sia nei bambini che negli adulti sono chiamati addominali dal personale medico. Si distinguono per un gran numero di possibili disturbi funzionali e perdita di integrità anatomica.

Molto spesso, le lesioni addominali nei bambini e negli adulti sono lesioni di tipo chiuso, che rappresentano circa l'85% del numero totale. Il danno aperto è solo del 15% e le cause principali includono quanto segue:

1. Cadute dall'alto, compreso l'atterraggio con la parete addominale su superfici o elementi taglienti.
2. Varie ferite da armi da fuoco o da acciaio freddo (coltello).

Le conseguenze di tali ferite possono essere diverse: sanguinamento, prolasso d'organo. Se quest'ultimo è presente, non è consentito reimpostare gli organi da soli, per non danneggiare la vittima.

Esistono molte altre cause di lesioni addominali contundenti chiuse, le principali includono:

1. Esposizione a fattori iatrogeni, compresi effetti e rischi terapeutici.
2. Incidenti che possono verificarsi sul lavoro.
3. Cadere su vari oggetti: duri e contundenti.
4. Scioperi.
5. Ingestione di sostanze chimiche aggressive, tra cui acidi e alcali, e oggetti con spigoli vivi.

Sintomi

Le principali caratteristiche della contusione addominale comprendono un gran numero di lesioni gravi, la necessità di un intervento postoperatorio e la presenza di complicanze conseguenti e un alto tasso di mortalità.

I segni di lesioni aperte e chiuse sono fondamentalmente diversi. Queste differenze includono:

1. Meccanismo di ricevuta.
2. La gravità della condizione.
3. Metodi per la diagnosi del danno e il successivo trattamento.
4. Il risultato finale.

Tutto ciò porta al fatto che i sintomi di danno di diversa natura vengono considerati separatamente. I sintomi possono essere i seguenti:

1. Lesione alla parete addominale. Sono caratterizzati da gonfiore e dolore. Il dolore si intensifica durante gli starnuti e la tosse, con un improvviso cambiamento della posizione del corpo e durante i movimenti intestinali.
2. Rotture di fascia e muscoli. I sintomi sono sostanzialmente gli stessi, ma il dolore addominale è più pronunciato.
3. Rottura dell'intestino tenue. Le manifestazioni principali sono vomito, polso rapido e sensazione di tensione muscolare.
4. Rottura del colon. I segni sono simili alla lesione sopra descritta, ma la comparsa di shock dovuto al dolore è più comune e potrebbe esserci anche emorragia interna.
5. Lesioni addominali chiuse. Una conseguenza comune è emorragia interna, svenimento, bassa pressione sanguigna, pelle pallida, rottura della vescica.
6. . Si tratta di lesioni primarie e secondarie, queste ultime solitamente osservate nei bambini. C'è forte dolore e sanguinamento spontaneo. Ci sono anche sintomi di shock doloroso.
7. Lesioni al pancreas. Potrebbe trattarsi di un livido, una commozione cerebrale o una rottura.
8. . Si osservano dolore nella regione lombare, sangue nelle urine e aumento della temperatura corporea.

Con qualsiasi tipo di lesione ci sono lividi e contusioni dei tessuti molli.

Primo soccorso

Un livido della parete addominale richiede necessariamente cure primarie. Quando si fornisce il primo soccorso per i lividi addominali, procedere come segue:

1. Il paziente deve trovarsi in una posizione comoda.
2. Devi mettere qualcosa di leggero e freddo sullo stomaco.
3. Se non ci sono segni visibili di lesione, i sintomi vengono chiariti per somministrare alla persona un antidolorifico. È consentita l'iniezione di ketorolac o di una soluzione di metamizolo al 50%. Per le lesioni aperte, è possibile utilizzare antidolorifici narcotici, ad esempio la trimeperidina.
4. Dopo aver prestato le cure primarie, il paziente viene rapidamente portato alla struttura medica più vicina oppure viene chiamata un'ambulanza.

Le specifiche del primo soccorso non differiscono a seconda di come è stata ricevuta la lesione, ad esempio in un incidente o in una caduta dall'alto.

Diagnosi e trattamento

Una contusione della parete addominale anteriore può avere gravità variabile. La difficoltà principale è l'assenza di ferite esterne e sanguinamenti. Si osserva una perdita di sangue interna, che peggiora le condizioni del paziente e complica la diagnosi iniziale. In ogni caso, in presenza di lesioni addominali chiuse e aperte, è necessario un intervento chirurgico immediato.

I metodi terapeutici di diagnosi e trattamento vengono selezionati immediatamente dopo la diagnosi iniziale. Permettono di fermare o prevenire il sanguinamento degli organi interni e la possibilità di peritonite. Ulteriore trattamento è spesso chirurgico.

La diagnostica presuppone quanto segue:

1. Esami del sangue e delle urine.
2. Elettrocardiogramma.
3. Radiografia per determinare l'entità del danno.
4. Esame ecografico per determinare la presenza di sanguinamento.
5. TAC.
6. Tecnica di cateterizzazione se vi è il sospetto di rottura della vescica.
7. Laparoscopia.

Il trattamento del trauma addominale aperto e chiuso differisce. Eventuali ferite aperte richiedono necessariamente un intervento chirurgico tempestivo. Le ferite penetranti vengono trattate a seconda della lesione dell'organo. Le lesioni non penetranti richiedono un intervento chirurgico e l'irrigazione dell'area. Dopo l'operazione, le strutture non vitali vengono asportate e vengono applicate suture.

La chirurgia clinica di altre lesioni prevede quanto segue:

1. I metodi di trattamento chirurgico sono richiesti per rotture fasciali e muscolari, contusioni
2. Grandi ematomi vengono aperti in anestesia locale. Infine, applicare una benda compressiva sterile.
3. Le lesioni agli organi richiedono un intervento chirurgico rapido e trasfusioni di sangue.
4. Ai pazienti viene prescritto riposo a letto, terapia fisica e terapia infusionale.
5. Durante il periodo postoperatorio vengono prescritti antibiotici e analgesici.

Complicazioni e conseguenze

La contusione della parete anteriore e dello stomaco può avere una serie di complicazioni:

1. Sviluppo di peritonite.
2. Emorragia interna, che porta ad un forte deterioramento della condizione. Possibile morte per massiccia perdita di sangue.
3. Sepsi addominale.
4. Shock settico.
5. Insufficienza enterale.

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Danni allo stomaco

Nei bambini si osservano lividi o lacerazioni del rivestimento sieromuscolare dello stomaco, di solito in combinazione con altre lesioni agli organi interni e, estremamente raramente, rotture penetranti isolate.

Il quadro clinico in questi casi è caratterizzato da shock grave e rapido sviluppo di peritonite acuta. L'intossicazione aumenta rapidamente. Il vomito è spesso misto a sangue. La radiografia rivela gas libero nella cavità addominale.

La contusione gastrica isolata e le rotture della membrana sieromuscolare hanno un quadro clinico incerto. Le condizioni generali nelle prime ore dopo l'infortunio possono essere gravi, ma i sintomi dello shock vengono rapidamente eliminati dalla terapia. Il vomito si verifica 1-2 volte. Reclami di dolore nella regione epigastrica. La palpazione dolorosa e la percussione spesso non escludono danni agli organi interni, il che costituisce un'indicazione per una laparotomia di prova.

Trattamento. In caso di rotture penetranti, viene prescritta una laparotomia urgente parallelamente alle misure anti-shock. La rottura riscontrata della parete dello stomaco viene suturata con una sutura a doppia fila allo stesso modo delle rotture della membrana sieromuscolare. L'operazione si completa con la somministrazione immediata di antibiotici e la sutura ermetica della cavità addominale.

Periodo postoperatorio con rottura gastrica isolata, di solito non è grave. Al bambino viene prescritta la nutrizione parenterale per 2-3 giorni, antibiotici ad ampio spettro (5-7 giorni) e terapia fisica (campo UHF). L'alimentazione orale con alimenti liquidi viene prescritta dal 3o giorno dopo l'intervento e viene effettuata in porzioni frazionate, ampliando gradualmente la dieta. Vengono trasferiti al tavolo generale entro la fine della 3a settimana.

Danno intestinale

Le lesioni intestinali (91 osservazioni) nei bambini si verificano principalmente a causa di un colpo diretto all'addome, durante incidenti di trasporto e in caso di caduta dall'alto. La causa della rottura intra-addominale del retto, di regola, è una caduta su un oggetto appuntito con il perineo, e nei neonati e nei bambini - procedure mediche inette: termometria rettale, inserimento di un tubo di uscita del gas, punta del clistere. Le lesioni concomitanti si osservano relativamente spesso.

Si consiglia di suddividere tutti i danni in base alla natura delle violazioni in tre gruppi principali:

1) lividi accompagnati da emorragia (ematoma) nella parete intestinale, abrasioni e lacerazioni delle membrane sierose e muscolari (senza aprire il lume dell'organo);

2) rotture penetranti nel lume intestinale, con danno in un'area limitata o lungo l'intera circonferenza (rottura completa);

3) separazione dell'intestino dal mesentere. Inoltre, è necessario tenere conto della posizione del danno (duodeno, intestino tenue o crasso). Ciascuno di questi gruppi ha alcune caratteristiche del quadro clinico e della tattica chirurgica.

Il quadro clinico è più tipico delle rotture intestinali penetranti. Ciò è dovuto al fatto che il contenuto intestinale viene versato nella cavità addominale e si sviluppa rapidamente il complesso dei sintomi della peritonite acuta. Tuttavia, in alcuni bambini, la perforazione intestinale può essere coperta o di piccole dimensioni, il che porta ad uno sviluppo ritardato dei fenomeni peritoneali. Se si verifica un danno all'intestino senza aprire il lume (livido, separazione dal mesentere), i sintomi dell'infiammazione acuta del peritoneo possono manifestarsi in un secondo momento e solo in caso di necrosi della parete dell'intestino ferito. Tutto ciò porta ad alcune difficoltà diagnostiche.

Il primo e più consistente segno di danno intestinale è il dolore addominale. La localizzazione del dolore non può servire da guida chiara al danno anatomico dell'intestino. Nelle prime ore dopo l'infortunio, il bambino è solitamente in stato di shock. Le condizioni generali sono gravi. I disturbi emodinamici sono chiaramente espressi (polso frequente con riempimento debole, diminuzione della pressione sanguigna). Il bambino è pallido, adinamico, resiste lentamente all'esame e cerca di scegliere per sé la posizione più “vantaggiosa”. A volte la pelle diventa blu e i lineamenti del viso si affinano. Nei casi più lievi, l’aspetto del bambino non allarma il chirurgo. Il vomito accompagna quasi sempre la lesione intestinale. Può essere una tantum, ma con lo sviluppo della peritonite

si verifica di nuovo. La temperatura corporea è subfebbrile, ma raggiunge presto livelli elevati.

I dati più preziosi per la diagnosi si ottengono durante l'esame, la percussione e la palpazione dell'addome. Il dolore alla palpazione della parete addominale anteriore (nelle prime ore dopo la lesione sopra il sito della lesione, successivamente, quando si è sviluppata la peritonite, in tutto l'addome) è uno dei sintomi precoci e permanenti del danno intestinale. In questo momento, puoi determinare chiaramente la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore

I dati ottenuti dalla percussione dell'addome sono meno importanti che dalle rotture degli organi parenchimali.Il medico nota dolore durante la percussione, a volte timpanite sulla parte più convessa dell'addome, meno spesso - ottusità nei punti inclinati. La scomparsa dell'ottusità epatica non è un segno costante di danno intestinale.Il sintomo di Shchetkin-Blumberg può essere determinato in modo affidabile nei bambini più grandi e solo in caso di sviluppo di peritonite.

Quando un bambino viene ricoverato tardi (dopo 6-12 ore), si possono individuare chiari sintomi di peritonite generale e un progressivo peggioramento delle condizioni generali. L'esplorazione rettale digitale talvolta aiuta a chiarire la diagnosi di peritonite (sfintere atonico, dolore nella zona del recesso retto-uterino o retto-vescicale).

Gli esami del sangue clinici di solito mostrano anemia moderata e leucocitosi con uno spostamento a sinistra nella formula

Di particolare importanza per la diagnosi è l'indagine radiografica della cavità addominale in posizione verticale (se le condizioni generali lo consentono) o in posizione successiva. Il gas libero nella cavità addominale è un segno assoluto di rottura di un organo cavo, ma l'assenza di gas non dà il diritto di rifiutare questa diagnosi.

Quadro clinico rottura della parte retroperitoneale del duodeno dipende dalla natura del danno. Se la lesione al duodeno è combinata con una rottura dello strato posteriore del peritoneo parietale, il contenuto dell'intestino penetra rapidamente nella cavità addominale e si sviluppa un quadro di peritonite acuta.

Un decorso diverso si osserva in assenza di danno al peritoneo parietale: nelle prime ore dopo la lesione prevalgono i fenomeni di shock, oppure per qualche tempo la condizione generale rimane relativamente soddisfacente. Quindi il bambino inizia a lamentare un aumento del dolore nella parte superiore dell'addome, a destra dell'ombelico. Appare il vomito, la temperatura corporea sale a livelli subfebbrili. Il polso è frequente, il riempimento debole, la pressione sanguigna diminuisce. Il quadro clinico di un "acuto addome” si sviluppa gradualmente. In rari casi i sintomi non sono espressi in modo sufficientemente chiaro e solo in questi casi l'aumento dell'intossicazione e l'aumento del dolore addominale (dovuto allo sviluppo del flemmone retroperitoneale) consentono di considerare provata una laparotomia di prova.

L'esame radiografico (fotografie della cavità addominale) non fornisce un aiuto significativo nella diagnosi, poiché di solito non viene rilevato gas libero. Talvolta, all'ombra del fegato, più vicino alla linea mediana, è possibile individuare una piccola macchia di schiarimento senza confini netti.

Danni all'intestino tenue con rotture penetranti nei bambini è accompagnato da shock, sintomi di peritonite e talvolta sanguinamento intra-addominale. Il bambino è ricoverato in ospedale in gravi condizioni e necessita di immediate misure di rianimazione. Tipicamente, la terapia antishock attiva porta ad un certo miglioramento delle condizioni generali.

Se i sintomi di shock al momento del ricovero del bambino sono meno pronunciati, si verifica una rottura completa dell'intestino subito dopo l'infortunio (2 -3 ore) vengono rilevati sintomi crescenti di peritonite. I raggi X in questi casi rivelano quasi sempre gas libero nella cavità addominale.

Le contusioni dell'intestino tenue sono spesso asintomatiche, ma gli ematomi sottomucosi esistenti o la trombosi vascolare possono successivamente portare alla necrosi della parete dell'organo, alla sua perforazione e allo sviluppo della peritonite.

Le separazioni del tubo intestinale dal mesentere sono accompagnate da un quadro clinico di sanguinamento intraddominale e vengono solitamente rilevate solo durante una laparotomia di prova. Se un bambino con un intestino lacerato non riceve assistenza chirurgica tempestiva, nei primi 1-2 giorni dopo l'infortunio, si verifica cancrena nell'ansa intestinale privata dell'afflusso di sangue e si verifica la peritonite.

Danni al colon ha un quadro clinico simile a quello osservato nei bambini con trauma all'intestino tenue.

Il quadro clinico della rottura intra-addominale del retto è in gran parte determinato dalla natura del danno e dall'età del bambino. I pazienti più anziani vengono ricoverati nelle prime ore dopo l'infortunio in condizioni gravi, con sintomi di shock, che il più delle volte è associato alla presenza di una lesione combinata (fratture, contusioni, ecc.). I bambini lamentano un forte dolore nell'area della ferita perineale e nel basso addome. Le condizioni generali, che migliorano leggermente dopo le misure anti-shock, peggiorano presto, i dolori addominali si intensificano, compare il vomito e la temperatura corporea aumenta. La palpazione della parete addominale è dolorosa nell'addome inferiore, vengono determinati i sintomi dell'irritazione peritoneale. Il fluido libero solitamente non viene rilevato.

Esaminando la ferita esterna, potresti avere l'impressione che sia poco profonda. Il sangue rilasciato dall'ano suggerisce un danno all'intestino. Con l'esame digitale del perretto, la diagnosi di solito non viene specificata, poiché la rottura è localizzata relativamente in alto, ma dietro il dito compaiono coaguli di sangue e feci. Se si sospetta un danno intra-addominale al retto, è controindicato un clistere detergente, poiché il liquido somministrato può infettare ulteriormente la cavità addominale.

L'esame radiografico della cavità addominale aiuta la diagnosi nei casi in cui le radiografie semplici rivelano gas libero sotto il diaframma, tuttavia, l'assenza di questo sintomo non serve come base per rifiutare una sospetta diagnosi di lesione rettale, poiché in alcuni casi la perforazione può essere coperto.

I bambini nei primi mesi di vita la cui perforazione rettale si è verificata durante procedure mediche vengono solitamente ricoverati nella clinica chirurgica in condizioni estremamente gravi, associate alla malattia di base esistente (forma acuta della malattia di Hirschsprung, enterocolite, sepsi, ecc.) e progressiva. peritonite. Dai documenti di accompagnamento e dalle conversazioni con il personale medico dell'ospedale di maternità o del reparto pediatrico (da cui è stato inviato il paziente), di solito è emerso che le condizioni generali del bambino sono peggiorate improvvisamente durante il clistere o subito dopo l'inserimento del tubo del gas. All'inizio c'era una forte ansia, seguita da letargia. Il bambino ha rifiutato il seno della madre e ha vomitato. La temperatura del corpo è aumentata a 38-39 °C.

Quando esaminato nel reparto chirurgico, si attira l'attenzione sulla natura adinamica del bambino. L'addome è gonfio, c'è gonfiore delle parti inferiori, che si estende allo scroto nei ragazzi o ai genitali esterni nelle ragazze. La palpazione della parete addominale anteriore è dolorosa; la percussione rivela timpanite in tutte le parti (a volte si rileva liquido nelle aree inclinate).

La diagnosi è confermata dall'esame radiografico: sulle radiografie di rilievo è visibile una quantità significativa di gas libero. Le anse intestinali sono collassate, nei luoghi in pendenza si osserva un imbrunimento (accumulo di liquidi).

Trattamento. Una diagnosi accertata di danno intestinale è un'indicazione diretta per il trattamento chirurgico d'urgenza dopo una preparazione intensiva a breve termine (recupero dallo shock).

Nei casi non chiari, l'osservazione attiva del bambino viene effettuata per 2-6 ore e, se è impossibile escludere un danno, la questione viene risolta a favore di una laparotomia di prova.

Se un bambino viene ricoverato in condizioni gravi, con sintomi di shock, e quindi una diagnosi definitiva è impossibile, allora il trattamento inizia con misure anti-shock. La terapia intensiva, che può essere efficace per i danni intestinali isolati, è una preparazione all'intervento chirurgico. Dopo che le condizioni generali migliorano, la diagnosi diventa più ovvia e il bambino viene sottoposto a laparotomia.

Anestesia: anestesia endotracheale con respirazione controllata. È necessaria un'adeguata trasfusione di sangue, la cui quantità dovrebbe superare la perdita di 0,1-0,3 l (a seconda dell'età).

Tecnica chirurgica del danno intestinale. Viene eseguita una laparotomia mediana superiore dal processo xifoideo all'ombelico. L'assenza di versamento nella cavità addominale non indica l'assenza di danni al tratto gastrointestinale. In questi casi, l'audit viene effettuato con particolare attenzione e coerenza. È necessario prestare particolare attenzione alla possibile presenza di un ematoma retroperitoneale, caratteristico delle rotture duodenali. Questa lesione rivela spesso colorazione biliare del peritoneo e lieve enfisema.

Gas e liquido sanguigno mescolati al contenuto intestinale rilasciati durante l'apertura del peritoneo indicano un danno all'organo cavo. In questi casi, il versamento esistente viene rimosso mediante un'aspirazione elettrica e l'intestino viene ispezionato. L'ulteriore trattamento chirurgico è determinato dai cambiamenti patologici riscontrati.

Il danno al duodeno viene rilevato incidendo il peritoneo sopra l'ematoma, dividendo il mesentere imbevuto di sangue del colon o il legamento gastrocolico. Il foro nell'intestino viene suturato con una sutura a doppia fila. Strappi e schiacciamenti estesi non sono indicazioni per la resezione dell'area danneggiata.

Le rotture dell'intestino tenue di solito hanno la membrana mucosa rivolta verso l'esterno e sanguinano poco. Le suture (due file) vengono applicate in direzione trasversale per prevenire il restringimento del lume. In caso di rotture circolari, di un difetto di grandi dimensioni o di più ferite vicine tra loro, viene eseguita una resezione intestinale all'interno dei tessuti sani e viene creata un'anastomosi termino-terminale.

Anche la separazione dell'ansa intestinale dal mesentere e le estese emorragie nella parete dell'organo con alterato afflusso di sangue sono indicazioni per la resezione. Una valutazione errata della vitalità dell'intestino in caso di contusioni può portare alla necessità di ripetute operazioni gravi.

Le rotture trovate del colon vengono suturate con suture a tre file. In caso di rottura circolare o schiacciamento dell'intestino, le condizioni generali del bambino solitamente non consentono una resezione immediata. È necessario rimuovere le sezioni danneggiate dell'intestino, creando un ano innaturale.

In caso di lesione intraperitoneale del retto, le anse intestinali vengono spostate verso l'alto e verso destra, quindi vengono delimitate con tovaglioli e la parte danneggiata del retto viene tirata nella ferita. Le pareti della ferita vengono suturate con suture a tre file. La cavità pelvica viene lavata con una soluzione di novocaina con antibiotici.

L'operazione viene completata suturando saldamente la cavità addominale dopo un'infusione una tantum di antibiotici (dose giornaliera per età). In caso di intervento chirurgico tardivo o in presenza di peritonite, un drenaggio del capezzolo viene inserito nella cavità addominale attraverso una puntura separata per l'infusione di antibiotici nel periodo postoperatorio. Il tamponamento è indicato molto raramente - in presenza di flemmone che si è sviluppato in connessione con una rottura diagnosticata tardivamente della parte retroperitoneale del duodeno. In caso di lesioni al retto attraverso il perineo danneggiato, la ferita di quest'ultimo viene suturata saldamente a strati.

Trattamento postoperatorio richiede misure terapeutiche attive nei primi 1-3 giorni. Per le rotture penetranti vengono prescritte la nutrizione parenterale e le trasfusioni giornaliere di sangue o plasma. A tutti i bambini vengono somministrati antibiotici (attraverso il drenaggio - 3-4 giorni, per via sottocutanea - 5-7 giorni), farmaci cardiaci. È indicata l'anestesia epidurale prolungata (4-5 giorni). Per prevenire la polmonite vengono eseguiti ossigenoterapia ed esercizi di respirazione. Le suture vengono rimosse in 8-9 giorni. Se il percorso non è complicato, da questo momento in poi è consentito camminare. La dieta è abituale per i pazienti sottoposti a resezione intestinale. Tutti i bambini vengono sottoposti a un ciclo di fisioterapia antinfiammatoria e antiaderente.

In caso di rimozione del colon, il passaggio posteriore innaturale formato viene chiuso 3-4 settimane dopo che le condizioni generali del bambino si sono completamente normalizzate.

Sono lesioni rare (0,9-5,1% del totale delle lesioni agli organi addominali). Le lesioni combinate allo stomaco, alla milza, al fegato, al colon, al duodeno e al pancreas si osservano più spesso di quelle isolate.

Le lesioni, di regola, sono localizzate sulla parete anteriore dello stomaco, nelle sezioni cardiaca, antrale, curvatura maggiore e minore, tuttavia, attraverso le ferite non sono rare, quindi, durante l'intervento chirurgico, revisione della parete posteriore dello stomaco è obbligatorio.

La relativa rarità delle lesioni gastriche durante un trauma addominale chiuso può essere spiegata in una certa misura con la protezione delle costole.

Meccanismo di lesione chiusa: forte colpo con un oggetto duro sulla parte superiore della parete addominale anteriore; compressione dell'organo tra la colonna vertebrale e l'oggetto traumatico; un brusco spostamento improvviso dello stomaco rispetto al luogo di fissazione dell'apparato legamentoso in caso di caduta da una grande altezza al momento dell'atterraggio. L'entità e l'entità del danno allo stomaco dipendono dalla direzione e dalla forza del colpo, nonché dal riempimento dello stomaco al momento della lesione (se lo stomaco è pieno, il danno è più esteso).

Con una lesione addominale chiusa, è possibile una rottura completa della parete dello stomaco e una rottura incompleta quando è presente un danno solo agli strati sierosi o muscolari o a entrambi gli strati mentre la mucosa gastrica è intatta. In entrambi i casi si possono rilevare rotture ed ematomi dell'apparato legamentoso dello stomaco. Con una lesione lieve - un livido della parete dello stomaco - si osservano solo emorragie sotto la membrana sierosa e le sue rotture.

Clinica e diagnostica. Il quadro clinico è determinato dalla natura, dalla posizione della lesione e dal tempo trascorso dalla lesione. I sintomi della peritonite nelle prime ore non sono chiaramente espressi, il che complica la diagnosi, soprattutto in caso di shock.

Quadro clinico delle lesioni gastriche aperte non diverso da quelli chiusi. I classici sintomi di un “addome acuto” si manifestano solo dopo che il paziente si è ripreso da una condizione grave. Il vomito con sangue (in presenza di altri segni) è considerato un sintomo patognomonico, ma questo sintomo si verifica nel 20-30% dei pazienti.

Con rotture complete della parete, l'esame radiografico fornisce dati chiari: gas libero nella cavità addominale, scomparsa della vescica gastrica o sua deformazione. Tuttavia, lo studio è senza dubbio limitato dalle condizioni del paziente e dalle lesioni concomitanti.

Nei casi in cui non vi è alcuna rottura completa della parete dello stomaco, ma solo rotture della membrana sierosa, ematomi sottosierosi, ematomi dell'apparato legamentoso, è leader la clinica del sanguinamento intra-addominale.

Se l'intervento per un livido e una rottura incompleta della parete dello stomaco e dei suoi legamenti non viene eseguito in modo tempestivo, il quadro clinico della malattia si sviluppa in un modo unico: un periodo di shock, un periodo di benessere immaginario e peritonite.

A causa del fatto che spesso è piuttosto difficile effettuare una diagnosi precoce di danno gastrico con metodi clinici, soprattutto in caso di lesioni multiple e combinate (lesione cerebrale traumatica, colonna vertebrale, bacino, costole), con il minimo sospetto di una catastrofe allo stomaco, anche in condizioni gravi, è consigliabile utilizzare metodi di ricerca strumentale (laparocentesi e laparoscopia).

Trattamento. È sospettato in uno studio clinico? danno allo stomaco oppure viene stabilito durante laparocentesi e laparoscopia, indipendentemente dalla natura del danno (rottura della membrana sierosa, ematoma della parete, ecc.), la tattica chirurgica è chiara: laparotomia urgente.

Prima dell'intervento è consigliabile inserire un tubo nello stomaco e svuotarlo. L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale utilizzando rilassanti.

Dopo la revisione dello stomaco (parete anteriore, posteriore), se viene rilevata una rottura completa della parete dello stomaco, l'operazione si riduce all'escissione economica dei bordi della ferita dello stomaco e alla sutura con una sutura in seta a doppia fila, seguita da coprire il difetto gastrico suturato con un omento peduncolato.

In caso di rotture estese delle pareti dello stomaco e di sue avulsioni nella regione pilorica o cardiaca, che si osservano abbastanza raramente, anche la sutura deve essere limitata.

Le indicazioni per la resezione dovrebbero essere limitate, come confermato dai chirurghi sovietici durante la Grande Guerra Patriottica, quando anche con ferite da arma da fuoco allo stomaco, caratterizzate da una significativa zona di distruzione, la resezione nelle fasi delle cure mediche veniva eseguita estremamente raramente.

L'eccezione sono i casi di restringimento del piloro, scoperti dopo la sutura di una ferita gastrica, quando l'operazione può essere ampliata (resezione).

Dovresti prestare molta attenzione agli ematomi della parete dello stomaco e al suo apparato legamentoso con transizione alla parete dello stomaco. Tali ematomi possono portare a disturbi circolatori profondi nella parete dello stomaco, allo sviluppo di necrosi e alla perforazione. Gli ematomi della parete dello stomaco e del suo apparato legamentoso devono essere rimossi, l'emorragia deve essere fermata e la parete dello stomaco suturata. Gli interventi per danni allo stomaco vengono completati suturando saldamente la parete addominale e introducendo drenaggi e irrigatori attraverso ulteriori punture della parete addominale nell'ipocondrio e nelle regioni iliache. Questi drenaggi vengono utilizzati per la dialisi peritoneale e la somministrazione di antibiotici. Se i drenaggi funzionano, vengono lasciati per 2 giorni con l'introduzione della soluzione Ringer-Locke. Dopo l'intervento chirurgico, viene inserita nello stomaco una sonda Miller-Abbott permanente a doppio lume.

Nel periodo postoperatorio viene prescritto il digiuno per 2 giorni. Il 3° giorno il paziente può bere, il 4° giorno, se il decorso è regolare, viene prescritta una dieta delicata (gelatina, semolino liquido, uova, tè, succhi). Nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, i liquidi vengono somministrati per via endovenosa (soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di glucosio al 5%, preparati proteici) e sangue e sostituti del sangue vengono trasfusi secondo le indicazioni. La durata della dialisi peritoneale, dell’intubazione gastrica e della somministrazione di liquidi dipende dalla natura della lesione, dal tempo trascorso dalla lesione e dall’intervento chirurgico, dalla presenza di lesioni concomitanti alla cavità addominale e dalle condizioni del paziente.

Risultati. Previsione esiti dopo intervento chirurgico per lesioni gastriche molto difficile.

Secondo le statistiche nazionali, il tasso di mortalità per lesioni gastriche chiuse raggiunge il 41-46%

Va notato che la mortalità per lesioni gastriche è dovuta al fatto che la lesione gastrica è raramente isolata. Lesioni addominali multiple e traumi combinati (craniocerebrali, colonna vertebrale, torace, pelvi) aggravano la condizione e peggiorano la prognosi.

In caso di contusioni, ematomi, rotture incomplete della parete dello stomaco e lesioni isolate, la prognosi è più favorevole (ripristino delle prestazioni, assenza di disturbi).

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Il danno allo stomaco è osservato abbastanza raramente. La loro quota è del 5% del numero totale di lesioni agli organi addominali. Il trauma gastrico isolato è raro; nella maggior parte dei casi è accompagnato da danni agli organi vicini (pancreas, milza, fegato, duodeno, colon).

Il meccanismo della lesione chiusa: un forte colpo alla parte superiore della parete addominale anteriore con un oggetto duro, un brusco spostamento improvviso dello stomaco rispetto al punto di fissazione dell'apparato legamentoso quando cade da una grande altezza in questo momento di atterraggio, compressione dell'organo tra la colonna vertebrale e l'oggetto traumatico. L'entità e l'entità del danno allo stomaco dipendono dalla direzione e dalla forza dell'impatto, nonché dal riempimento dello stomaco (a stomaco pieno, il danno dovuto all'impatto idrodinamico è più esteso).

Classificazione

Sono noti i seguenti tipi di lesioni gastriche chiuse:

• lividi ed ematomi della parete dello stomaco;
• rotture incomplete e complete della parete dello stomaco;
• separazione della parte cardiaca dello stomaco;
• separazione del piloro, duodeno;
• schiacciamento della parete dello stomaco.

In caso di lesione addominale chiusa è possibile una rottura della parete dello stomaco - completa e incompleta, quando vengono danneggiati solo gli strati sierosi e/o muscolari mentre la mucosa è preservata. Con rotture incomplete della parete dello stomaco ed ematomi sottosierosi, può verificarsi una necrosi secondaria di tutti gli strati della parete, seguita dalla perforazione e dalla rottura completa dello stomaco. Con rotture complete, il danno alla parete anteriore dello stomaco si verifica più spesso lungo la curvatura minore e nell'area del piloro. Meno comunemente si verificano separazioni del cardias e della parete posteriore. Quando la parete dello stomaco è completamente rotta, il rivestimento solitamente sanguina e si gonfia. In entrambi i casi si possono rilevare rotture ed ematomi dell'apparato legamentoso dello stomaco. Quando la parete dello stomaco è contusa, si osservano solo emorragie sotto la membrana sierosa o mucosa e rotture della mucosa.

Segni clinici, diagnosi

Il quadro clinico è determinato dalla natura, dalla localizzazione del danno e dal tempo trascorso dalla lesione. I sintomi peritoneali nelle prime ore dopo l'infortunio non sono chiaramente espressi, il che complica la diagnosi, soprattutto in caso di shock. Nella maggior parte dei casi, le lesioni gastriche chiuse vengono scoperte durante l'intervento chirurgico per la peritonite.

Con rotture incomplete ed ematomi della parete dello stomaco, si osserva dolore nella regione epigastrica di varia intensità ed è possibile vomito con sangue. I sintomi dell'irritazione peritoneale sono lievi. I sintomi classici di un addome acuto vengono rilevati solo dopo che il paziente si è ripreso da una condizione grave. Nei casi in cui non vi è alcuna rottura completa della parete dello stomaco, ma solo rotture della membrana sierosa, ematomi sottosierosi, ematomi dell'apparato legamentoso, predomina il quadro clinico del sanguinamento intra-addominale. In caso di contusioni, lacrime della parete dello stomaco, ematomi sottosierosi, si distinguono tre periodi: shock, benessere immaginario e necrosi secondaria (peritonite). Nel primo periodo può svilupparsi uno shock grave. Dopo che il paziente è uscito dallo shock, inizia un periodo di condizioni relativamente soddisfacenti. Il paziente è disturbato solo da un dolore moderato nella regione epigastrica. Il terzo periodo può concludersi con una stenosi cicatriziale o, come accennato in precedenza, con una necrosi secondaria della parete gastrica e una perforazione.

Una rottura completa della parete dello stomaco si manifesta con un dolore "a pugnale", caratteristico della perforazione di un organo addominale cavo. Una rottura della parete posteriore dello stomaco è accompagnata da un dolore acuto e bruciante nella cavità addominale che si irradia alla schiena.

Quando la parete dello stomaco si rompe, la peritonite si sviluppa abbastanza rapidamente. La diagnosi di perforazione della parete dello stomaco è facilitata dall'esame radiografico, che può rivelare gas libero nella zona addominale, la scomparsa della bolla d'aria dello stomaco o la sua deformazione. Tuttavia, l'esame radiografico non è sempre possibile a causa della gravità delle condizioni del paziente. A causa del fatto che spesso è piuttosto difficile diagnosticare il danno gastrico basandosi solo su dati clinici, soprattutto in caso di lesioni multiple e combinate, è consigliabile, anche con il minimo sospetto di una "catastrofe" nell'addome, utilizzare metodi di ricerca strumentale ( laparocentesi, laparoscopia).

Trattamento

Se si sospetta un danno gastrico durante un esame clinico o se la diagnosi viene stabilita durante la laparoscopia, indipendentemente dalla natura del danno (rottura della membrana sierosa, ematoma sottosieroso), la tattica chirurgica è chiara: laparotomia urgente.

Dopo la revisione delle pareti anteriore e posteriore dello stomaco, se viene rilevata una rottura completa, l'operazione si riduce alla rimozione dei coaguli di sangue, all'escissione economica dei bordi della ferita allo stomaco e alla sutura nella direzione trasversale rispetto all'asse dello stomaco stomaco con una sutura a doppia fila, seguita dalla copertura del difetto suturato con un omento sulla gamba (Fig. 53-8).

Riso. 53-8. Fasi della sutura di una ferita gastrica: a - escissione dei bordi della ferita gastrica; b - sutura nella direzione trasversale rispetto all'asse dello stomaco.

In caso di estese rotture delle pareti dello stomaco e delle sue rotture nella regione pilorica o cardiaca, che si osservano abbastanza raramente, si dovrebbe limitare anche la sutura. Le indicazioni alla gastrectomia dovrebbero essere limitate. In casi eccezionali, se la sutura della ferita può portare a una grave deformazione dello stomaco, l'ambito dell'intervento chirurgico può essere ampliato. Se la ferita è localizzata sulla piccola curvatura, in prossimità della parte cardiaca, è necessario sezionare il legamento epatogastrico in sede avascolare, legare e mobilizzare l'arteria gastrica, ciò che consente di isolare la parete gastrica, e suturare il danno all'arteria gastrica. il muro con una sutura a doppia fila. Per qualsiasi lesione alla parete anteriore dello stomaco, del duodeno o del pancreas, è necessario incidere ampiamente il legamento gastrocolico ed esaminare la parete posteriore dello stomaco, del pancreas e del duodeno. Se la ferita è localizzata nel fondo dello stomaco, occorre incidere anche il legamento gastrosplenico per ispezionare la parete posteriore. I vasi sanguinanti dello strato sottomucoso vengono fasciati e la ferita viene suturata in direzione trasversale con suture a doppia fila. La ferita può essere peritonizzata dall'omento peduncolato.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata agli ematomi sottosierosi della parete dello stomaco e dei suoi legamenti, che possono causare disturbi circolatori con lo sviluppo di necrosi secondaria e perforazione. Gli ematomi della parete dello stomaco e il suo apparato legamentoso devono essere rimossi, l'emorragia deve essere arrestata in modo affidabile e la ferita della parete dello stomaco viene suturata con una sutura a doppia fila. L'operazione si completa introducendo drenaggi e irrigatori nella cavità addominale attraverso ulteriori punture della parete addominale. Nello stomaco viene lasciato un sondino nasogastrico.

È difficile prevedere i risultati dopo un intervento chirurgico per danno gastrico. La prognosi per lividi e lesioni della parete dello stomaco è favorevole. In caso di rottura completa della parete dello stomaco, l'esito dipende dall'entità del danno, dai tempi dell'intervento chirurgico, dal danno concomitante agli organi vicini e dalla presenza di lesioni associate. Per gli interventi eseguiti 6 ore o più dopo l'infortunio, la mortalità, secondo varie fonti, varia dal 18 al 45%. L'alto tasso di mortalità è dovuto al fatto che il trauma gastrico è raramente isolato. Lesioni multiple agli organi addominali e allo spazio retroperitoneale, traumi combinati peggiorano significativamente la prognosi.

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Le lesioni sottocutanee allo stomaco sono rare e si verificano a causa di una forza esterna (un colpo con un oggetto duro nella regione epigastrica, una caduta dall'alto sullo stomaco sul terreno o sull'acqua, l'impatto di un'auto contro un muro, essere investiti dalle ruote di un'auto, ecc.). Lo stomaco, come sai, si trova in profondità nella cavità addominale. Nonostante si trovi accanto ad altri organi (intestino tenue e crasso, fegato, milza, pancreas, rene), le lesioni isolate e chiuse allo stomaco sono più comuni di quelle combinate.
Dei 63 casi citati in letteratura da N.P. Alekseeva (1949) e Yu.M. Bitsko (1951), le lesioni sottocutanee isolate dello stomaco e in combinazione con lesioni ad altri organi ammontavano a: solo stomaco - 44 pazienti; stomaco e fegato-4; stomaco e duodeno - 2; stomaco e intestino tenue - 4; stomaco, duodeno e fegato - 1; stomaco, duodeno, pancreas-1; stomaco, pancreas, fegato - 1; stomaco, pancreas - 1; intestino tenue-1; stomaco, pancreas, milza - 1; stomaco, milza - 1 paziente.
N. N. Milostanov e R. A. Geshvanter (1960) hanno studiato 33 pazienti con danni agli organi cavi dell'addome. Di questi, 29 avevano lesioni all'intestino tenue e 4 allo stomaco. D. A. Vasilenko (1956) di 37 persone con lesioni chiuse al tratto gastrointestinale osservò solo 1 paziente con una rottura incompleta dello stomaco. E. I. Fidrus (1961) su 284 pazienti con lesioni del tratto gastrointestinale chiuso operati per un lungo periodo osservò 9 pazienti con lesioni gastriche chiuse (3,1%). Di questi, 6 avevano lesioni isolate e 3 combinate; 2 avevano una rottura spontanea dello stomaco (stenosi del pilorico dovuta ad ulcera con dilatazione acuta dello stomaco). V.I. Akimov e Z.M. Kantor (1963) osservarono danni agli organi interni in 205 su 717 pazienti con trauma addominale. Di questi, 4 persone (2%) hanno avuto una rottura gastrica.
MI Nikiforov (1958) ha notato lesioni gastriche solo in 2 pazienti su 101 con danno chiuso al tratto gastrointestinale.
L'esito di una lesione addominale è influenzato, oltre che dalla forza del colpo, dalla sua direzione, dalle caratteristiche topografico-anatomiche e fisiologiche degli organi addominali. Pertanto, la forma dello stomaco e la sua posizione nella cavità addominale cambiano quando lo stomaco è pieno di cibo, liquidi e gas e dipende anche dal grado di riempimento degli organi vicini e dalla posizione del corpo umano.
Sono stati descritti casi di rottura spontanea dello stomaco in persone sane (A.F. Osipov, 1955).
Pertanto, Murfield osservò un paziente con una rottura dello stomaco dopo aver preso la soda. Durante l'operazione è stato scoperto un buco lungo più di 5 cm, ma non sono stati rilevati cambiamenti patologici nella parete dello stomaco.
Anche altri fattori contribuiscono alla rottura gastrica, in particolare un trauma improvviso quando i muscoli addominali sono rilassati. La risposta alla lesione (contrazione dei muscoli addominali) dipende dallo sviluppo fisico del paziente, dall'età e dalle malattie pregresse.
Lesioni sottocutanee allo stomaco si osservano sotto forma di lividi, incomplete (lacerazioni di singoli strati delle pareti) e rotture complete. Il livido è accompagnato da emorragia (in misura maggiore o minore) nello spessore delle pareti dello stomaco.
Le rotture delle membrane sierose e mucose, dello strato muscolare possono essere di vario grado e profondità. Questi danni sono detti parziali. In alcuni casi, tutti gli strati dello stomaco si rompono. Tale divario è chiamato completo. Con una tale rottura dello stomaco, la ferita può essere lineare o irregolare.
La rottura può verificarsi ovunque nello stomaco, ma è più comune nella parete anteriore, nella grande curvatura e nel piloro. L'avulsione completa dello stomaco è stata descritta da A. P. Schwartz, P. N. Alekseeva, P. N. Petrov, V. M. Zverev, S. M. Yanovsky e T. F. Dzhamalova, ecc.
Presentiamo un tipico caso di rottura completa del piloro dello stomaco dovuta a lesione.
Loader P., 28 anni, è stato ricoverato all'ospedale regionale lamentando dolori addominali acuti. Mentre caricavo i tronchi sulle piattaforme, ho ricevuto inaspettatamente un colpo da un tronco del peso di 600-800 kg nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro. Al momento dell'impatto, è stato premuto contro la parete della piattaforma e ha avvertito un dolore acuto (“un colpo di pugnale”) nella regione epigastrica. Apparve una debolezza generale, il paziente non poteva alzarsi e giaceva sulla schiena con le gambe portate allo stomaco. Non ho perso conoscenza. Sulla scena dell'incidente, alla vittima è stata somministrata un'iniezione di 1 ml di soluzione di morfina all'1%. Il dolore si è leggermente attenuato, ma poi si è intensificato di nuovo e il paziente è stato mandato in ospedale 4,5 ore dopo aver subito l'infortunio.
All'esame è stata rilevata un'abrasione cutanea di 8X15 cm nella zona dell'ipocondrio destro, l'addome non partecipa all'atto della respirazione. La parete addominale è bruscamente tesa. Non c'è ottusità epatica; c'è ottusità in entrambe le regioni iliache. Con un leggero scuotimento della parete addominale, si esprime chiaramente un suono di schizzi. La lingua è secca. Polso 120 battiti al minuto, riempitura debole, ritmica. Temperatura 36,8°. Pressione sanguigna 105/65 mmHg. Arte. Le condizioni generali sono gravi. Con una diagnosi di rottura gastrica sottocutanea, il paziente è stato operato. Durante l'operazione si scoprì una rottura circolare completa del piloro, come se fosse stato attraversato con uno strumento tagliente. Il contenuto gastrico e una piccola quantità di sangue entrano nella cavità addominale dalle aperture. Si osservano emorragie subsierose nel mesentere, nel pancreas e lontano dal sito di rottura sullo stomaco. La resezione gastrica è stata eseguita nella modifica di Finsterer. Il risultato è la guarigione.
In questo paziente la diagnosi di danno gastrico è stata fatta correttamente, ma è stato commesso un errore nel prestare il primo soccorso sul posto. Al paziente è stata somministrata un'iniezione di morfina, a seguito della quale il dolore si è attenuato per un po', e ciò ha causato un ritardo di 4,5 ore nel ricovero in ospedale.
S. M. Yanovsky e T. F. Dzhamalova (1958) operarono un paziente di 32 anni con avulsione sottocutanea della parte pilorica dello stomaco e schiacciamento della parte orizzontale superiore del duodeno.
V.P. Kozlov (1966) operò un paziente con una lesione addominale e durante l'operazione scoprì una rottura circolare completa del duodeno e della sua parte orizzontale inferiore.
Nel paziente da noi operato e nei pazienti descritti da S. M. Yanovsky e T. F. Dzhamalova, N. P. Alekseeva, la diagnosi di rottura gastrica è stata fatta correttamente, poiché sono stati presi in considerazione il meccanismo della lesione e i sintomi clinici pronunciati.
P. N. Petrov (1960) descrisse un caso di rottura trasversale completa dello stomaco e del duodeno con separazione del dotto biliare comune a seguito di una lesione addominale chiusa.
In alcuni pazienti, subito dopo una lesione addominale, i sintomi della lesione gastrica sono lievi (emorragia nella parete, rottura delle mucose o delle sierose). Il dolore appare solo dopo 5-6 ore e si intensifica gradualmente. I sintomi dei lividi gastrici sono meno evidenti rispetto alle rotture parziali e sono più pronunciati con rotture complete e avulsioni della parte cardiaca dello stomaco o della parte orizzontale inferiore del duodeno. Di solito, i pazienti notano la vera causa della malattia - la lesione - e il luogo in cui è stata applicata la forza d'impatto maggiore.
La maggior parte dei pazienti con rottura gastrica avverte dolore di varia intensità nell'addome e vomito, che può essere sanguinante se la mucosa è danneggiata. Si possono osservare lividi e abrasioni di varie dimensioni sulla pelle dell'addome nella zona del livido. Lo stomaco non partecipa all'atto della respirazione, la parete addominale è tesa. Con la rottura completa, l'ottusità epatica può scomparire. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo. Caratterizzato da tachicardia pronunciata con polso di basso riempimento, a temperatura normale. La respirazione è superficiale e frequente. Un importante metodo di ricerca è la fluoroscopia della cavità addominale, che può rilevare gas libero sotto il diaframma e un'elevata posizione della sua cupola, che indica una rottura completa della parete dello stomaco.
M. F. Kamaev ritiene che il vomito precoce mescolato con sangue puro sia patognomonico per la diagnosi di danno gastrico, così come la presenza di sintomi osservati con un'ulcera gastrica perforata.
I sintomi di una lesione traumatica allo stomaco non solo assomigliano a quelli di un'ulcera gastrica perforata, ma spesso causano una diagnosi errata di ulcera gastrica o duodenale perforata.
A.V. Ilyashenko e V.P. Rubetskaya menzionano 3 pazienti a cui era stato assegnato un intervento chirurgico con una diagnosi di "ulcera gastrica perforata", ma durante quest'ultimo è stata riscontrata una rottura gastrica in tutti loro.
Quando il paziente entra tardi nel reparto chirurgico, i sintomi caratteristici scompaiono, se ne sovrappone un altro, che indica lo sviluppo della peritonite, e le condizioni per una corretta diagnosi diventano ancora più difficili.
Il trattamento della rottura gastrica può essere solo chirurgico, nel qual caso è necessario suturare le aree danneggiate della parete dello stomaco. Le ferite allo stomaco a seguito di un trauma possono presentare bordi lacerati, contusi e schiacciati, che devono essere asportati e quindi suturati.
In caso di schiacciamento delle pareti, ampie rotture e separazioni dello stomaco dal duodeno, si esegue la resezione gastrica.
La diagnosi di danno chiuso al duodeno è difficile e la rottura viene raramente riconosciuta prima dell'intervento chirurgico. Ma anche durante l'intervento chirurgico, una rottura retroperitoneale del duodeno potrebbe non essere notata dal chirurgo. In questo caso, potrebbe non esserci versamento nella cavità addominale. In alcuni casi si osserva gonfiore della parete intestinale. La bile appare attraverso il peritoneo sotto forma di macchie giallo-verdi. Il mesentere del colon trasverso può essere saturo di bile. Spesso viene rilevato un ematoma retroperitoneale e talvolta un enfisema retroperitoneale sotto forma di bolle di gas che emergono dal lume dell'intestino rotto.
Il paziente S., 25 anni, è stato portato in ospedale in stato di ebbrezza alcolica. Durante lo scontro è stato preso a calci nell'ipocondrio destro. Si notano ferite contuse alle sopracciglia e al labbro superiore. Ci sono chiari segni di trauma addominale contusivo.
Diagnosi: “rottura intestinale sottocutanea?”
L'intervento chirurgico è stato eseguito 4 ore dopo l'infortunio. Laparotomia mediana in anestesia intratracheale con etere e ossigeno. Quando si esamina la cavità addominale a destra, viene determinato un ematoma retroperitoneale, che si estende verso il basso, lungo la colonna vertebrale. Non è stato riscontrato alcun danno agli organi interni. La cavità addominale è cucita strettamente. Il 2° giorno le condizioni del paziente erano pessime e si manifestavano disturbi emodinamici. È stata eseguita una puntura addominale e sono stati prelevati 25 ml di liquido emorragico. Viene prescritta una laparotomia ripetuta, durante la quale un liquido verdastro è visibile nello spazio retroperitoneale attraverso lo strato posteriore del peritoneo. Quando lo spazio retroperitoneale viene aperto, vengono rilasciati la bile e il contenuto gastrico. Nella parte discendente retroperitoneale del duodeno è stato riscontrato uno spazio semicircolare di 2,5 cm, il foro è stato suturato e drenato attraverso un'ulteriore incisione nella regione lombare destra, cavità pelvica. Ileostomia. Il 4° giorno si è formata una fistola duodenale. Peritonite. L'ottavo giorno il paziente morì. All'autopsia: flemmone necrotico retroperitoneale. Trombosi dei rami dell'aorta addominale, polmonite bilaterale.
In questo paziente è stato commesso un errore durante l'intervento: non è stata riconosciuta la rottura retroperitoneale del duodeno.
Presentiamo la nostra osservazione quando una lesione addominale minore ha causato una rottura retroperitoneale del duodeno. Inizialmente, non c'erano sintomi pronunciati di danno intestinale, poiché al paziente era stata erroneamente somministrata un'iniezione di morfina e pantopon.
Il paziente D., 22 anni, fu ricoverato il 18 maggio 1963 in uno degli ospedali con una diagnosi di contusione addominale. In fabbrica, alle 12 di sera, il paziente cadde e si ferì la parte superiore dell'addome su un pezzo grezzo. Sono rimasta tutta la notte al pronto soccorso della fabbrica. Si avvertiva un leggero dolore all'ipocondrio destro, che diminuiva dopo la somministrazione di Pantopon e poi di morfina.
Ricoverato in ospedale alle 7:15. Era pallido. Giaceva sul fianco sinistro con le gambe portate allo stomaco. La lingua è secca. Nausea e vomito. Polso 112 battiti al minuto. Pressione arteriosa 130/70 mmHg. Arte. L'addome era retratto, la regione addominale non partecipava alla respirazione. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo.
È stata diagnosticata la rottura di un organo cavo (intestino). L'intervento ha rivelato una piccola quantità di bile nella cavità addominale, una significativa imbibizione del mesentere del colon trasverso con la bile e la presenza di una grande quantità di bile visibile attraverso il peritoneo vicino al duodeno. Dopo la dissezione dello strato parietale del peritoneo, sono state scoperte due rotture del ramo discendente del duodeno (una misura 0,3X0,3 cm e l'altra misura metà della circonferenza dell'intestino). Gli strappi vengono chiusi con due file di punti. I tamponi sono stati applicati retroperitonealmente nell'area della rottura attraverso un'ulteriore incisione nella regione lombare destra. La cavità addominale è cucita strettamente.
Il periodo postoperatorio è proceduto senza complicazioni. Il paziente è stato dimesso dall'ospedale in buone condizioni.
Schmorell (1930) fornisce un esempio di reazione lieve durante una lesione traumatica al duodeno.
Il riconoscimento della rottura retroperitoneale del duodeno è particolarmente difficile. Questa lacuna è rara, per cui il chirurgo non sempre presume la possibilità che ciò accada nella persona operata. Durante l'intervento chirurgico, tali pazienti non hanno liquido nella cavità addominale, ma dopo un attento esame è possibile rilevare un ematoma retroperitoneale sulla destra. A volte si osserva enfisema con piccole bolle di gas nel tessuto retroperitoneale e colorazione giallo-verde del peritoneo posteriore con bile. Per illustrare tale danno, presentiamo le nostre osservazioni.
Il paziente K., 30 anni, è stato ricoverato all'ospedale distrettuale il 2° giorno di malattia lamentando dolori addominali acuti, vomito, ritenzione di gas, mancanza di feci e sete grave. Il giorno prima, dopo aver bevuto una grande quantità di alcol, era stato picchiato per strada. Sono tornato a casa da solo. Secondo il paziente soffre di ulcera peptica da molti anni e associa la sua attuale malattia a questa. Le condizioni generali sono gravi, il paziente è eccitato, geme per il dolore e corre qua e là. Faccia con lividi. L'addome è gonfio e alla palpazione è molto doloroso ovunque. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è nettamente positivo. Non c'è ottusità epatica. La lingua è secca. Polso 125 colpi al minuto, riempitura debole. Pressione arteriosa 115/75 mmHg. Arte.
Diagnosi preoperatoria dell'ulcera gastrica perforata. Quando si apre la cavità addominale, è stata rilevata una rottura del duodeno nel punto della sua transizione nel digiuno e nella peritonite. Durante l'esplorazione della cavità addominale, il paziente ha smesso di respirare ed è deceduto. La sezione ha rivelato una rottura dell'intestino nella posizione indicata e una peritonite.
Come si può vedere dall'anamnesi, nel formulare la diagnosi i medici hanno commesso degli errori, non attribuendo importanza ai dati anamnestici sulla rissa alla quale il paziente ha partecipato mentre era ubriaco. Inoltre il chirurgo, avendo deciso di operare, non ha preparato il paziente all'intervento (somministrazione di liquidi, farmaci cardiaci).
Durante l'operazione le misure di rianimazione non sono state applicate completamente.
È opportuno sottolineare che le lesioni traumatiche in genere, compresi gli organi addominali, possono verificarsi in stato di ebbrezza. In questi casi, durante l'esame del paziente, il medico può sottovalutare i sintomi mascherati dall'intossicazione e per diverse ore non può decidere di operare, e durante questo periodo lo sviluppo della peritonite cambia il quadro della malattia e le difficoltà della diagnosi aumentano ancora di più. . Nel caso di uno stato di incoscienza, è molto difficile ottenere dati oggettivi: identificare segni di danno agli organi cavi e parenchimali.
La fretta durante l'operazione e la violazione delle regole per un esame approfondito della cavità addominale possono portare a gravi errori.
Un paziente di 4 anni è stato investito da un'auto. Nessuno ha visto l'accaduto; è stato trovato disteso sulla strada. Il ragazzo ha detto che l'auto gli è passata sullo stomaco. Durante l'esame della vittima in un ospedale cittadino, i medici hanno ipotizzato danni agli organi interni e hanno eseguito un'operazione durante la quale sono stati scoperti un ematoma retroperitoneale, lacerazioni nella parte parietale del peritoneo e sangue liquido nella cavità addominale. Non è stato riscontrato alcun danno agli organi cavi o parenchimali. La cavità addominale è stata suturata saldamente. Il risultato è la guarigione. Quattro anni dopo, il bambino fu operato per un'enorme ernia diaframmatica, formatasi a seguito della lacerazione dell'intera metà sinistra del diaframma.
Dall'anamnesi risulta chiaro che l'ospedale ha correttamente diagnosticato e determinato le indicazioni per l'intervento chirurgico. Tuttavia, durante l'operazione non è stato eseguito un esame approfondito della cavità addominale.
La mortalità dopo l'intervento chirurgico per rottura duodenale rimane elevata. E. S. Kerimova riporta rotture del duodeno dovute a trauma addominale contusivo in 10 pazienti (di cui 9 deceduti).
Secondo N. S. Androsov, su 35 pazienti con rotture sottocutanee della parte retroperitoneale del duodeno, la morte si è verificata in 17. Le cause della morte sono state: shock - in 8, peritonite - in 7 e fistola duodenale - in 2 pazienti.
Nel 1944, Johnson riferì che la morte si verificò nel 50% dei casi (52 vittime) e più della metà dei sopravvissuti ebbero complicazioni (16 persone). La rottura duodenale non è stata rilevata alla prima laparotomia nel 19% di questi pazienti. Cohn, Hawthorne e Trobese dal 1943 al 1952 riassunsero i dati della letteratura e descrissero 25 casi di rotture retroperitoneali del duodeno. La mortalità in questo gruppo di pazienti è stata del 20% e il 20% dei sopravvissuti ha avuto complicanze postoperatorie.
Dal 1952, Sosuke e Meyer (1964) raccolsero materiali da altri 48 casi di rotture retroperitoneali del duodeno a seguito di trauma addominale contusivo (sulla base di resoconti della stampa medica): il 19% dei pazienti morì e tra quelli che sopravvissero, il 69% complicazioni sviluppate; Il 15% dei pazienti con rotture duodenali non è stato operato affatto oppure la rottura non è stata rilevata durante la laparotomia. La maggior parte di loro morì.
A. Ya. Yakovlev, N. F. Davydkin e V. T. Urlin (1965) riportarono un raro intervento eseguito in due fasi (con esito positivo) per rottura retroperitoneale del duodeno.
Errori nella diagnosi possono verificarsi in caso di grave trauma addominale combinato con sintomi di contusione cerebrale e shock.
Il paziente S., 7 anni, fu portato in ospedale il 19 agosto 1964 in stato di incoscienza. Ha riportato ferite traumatiche cadendo da una motocicletta. Inizialmente veniva diagnosticata una lesione craniocerebrale chiusa (sindrome commovente, emorragia subaracnoidea), contusione addominale con ematoma retroperitoneale, shock moderato, pressione arteriosa 100/60 mm Hg. Art., polso 100 battiti al minuto, riempimento debole.
La ragazza era pallida, letargica, portava le gambe allo stomaco, afferrandole periodicamente lo stomaco con la mano. L'addome era coinvolto nella respirazione ed era morbido e indolore alla palpazione. A destra dell'ombelico c'è un'abrasione e un livido. È stato effettuato un trattamento intensivo per shock e trauma cranico.
Dopo 10-12 ore le condizioni del paziente cominciarono a peggiorare bruscamente, il pallore della pelle aumentò, il polso era debole e la pressione sanguigna era di 60/30 mm Hg. Arte. Alla percussione dell'addome non è stata rilevata ottusità.
L'addome è morbido, ma molto doloroso alla palpazione. Si sospettava sanguinamento intraperitoneale e danni agli organi addominali.
Le condizioni della ragazza hanno continuato a peggiorare, nonostante una serie di misure adottate (trasfusioni endovenose, intraarteriose di sangue e poliglucina, puntura lombare, antibiotici, vitamine, farmaci cardiaci, ecc.). Il chirurgo ha ordinato un'operazione. Prima dell'intervento sono state eseguite una fluoroscopia del torace e una fluoroscopia di sondaggio della cavità addominale. I campi polmonari sono trasparenti. Non è stato trovato gas o liquido libero nella cavità pleurica. Il cuore è normale. Il livello del gas libero e del liquido è stato rilevato a destra sotto la cupola del diaframma. A sinistra nell'ipocondrio era presente un arco intestinale con livello di gas e liquidi.
Entro la fine del 2° giorno (dopo 20 ore) di degenza ospedaliera, è stata eseguita una laparotomia mediana in anestesia endotracheale con protossido di azoto in una condizione estremamente grave del paziente. Dalla cavità addominale è stato rimosso più di 1 litro di liquido torbido misto a bile e odore fecale. Depositi fibrino-purulenti sono stati riscontrati sul peritoneo e sull'intestino tenue. È stata riscontrata una rottura circolare completa del digiuno a una distanza di 10 cm dal legamento di Treitz. È stata eseguita un'anastomosi termino-terminale. La bile e il contenuto intestinale continuavano a fluire nella ferita dall'angolo in alto a destra. Durante l'ispezione è stata rilevata una rottura circolare completa nel ramo orizzontale inferiore del duodeno. L'intestino è stato cucito da un capo all'altro in due strati. La cavità addominale viene drenata e suturata. La morte è avvenuta subito dopo l'operazione.
Il paziente ha riportato un grave infortunio. Nelle prime ore hanno prevalso i fenomeni di trauma cranico e di shock. I segni di danno al digiuno e al duodeno erano lievi e i medici non attribuivano la dovuta importanza a questi sintomi. È stata eseguita una radiografia del cranio e molto tardi è stata eseguita una fluoroscopia del torace e dell'addome. La fluoroscopia ha rivelato gas libero nella cavità addominale; durante questo periodo la diagnosi di "peritonite generale" era fuori dubbio.
Va ricordato che le lesioni sottocutanee al duodeno sono meno comuni delle lesioni allo stomaco. Più spesso si osservano rotture nei punti in cui la parte fissa dell'intestino passa alla parte libera (il punto in cui il duodeno passa nel digiuno).